———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLS進めると無理なく入る(図1b).総涙小管では前方へ屈曲して涙?へ接続する2)ので,涙?まで入るときは注意する.③成人では,涙?へ挿入したブジーなどの傾きは,鼻涙管の傾斜角度と一致しないことが多い.約70%の症例で鼻涙管はブジーより前方へ向かう(図はじめに後天性涙道閉塞は涙?洗浄(以下,涙洗)をくり返しても決して治らない.早期症例であれば涙道内視鏡を用いた低侵襲外来手術で涙を止めることができるが,晩期変化が進行してしまえば,専門家によるむずかしい手術が必要になることが多い.漫然とした涙洗通院で様子をみるうちに早期治療を逸しないよう心がけたい.これから涙道手術に取り組もうとする一般眼科医に向けて,後天性涙道閉塞の診断の基礎と治療の概略を解説する.I基礎編1.涙道の構造の最重要ポイント涙道の構造全体については,すでに簡単に紹介した教科書1)があるので省略する.ここでは,涙道にモノを差し込む操作に最低限必要となる初歩知識について解説した.①上涙点から涙?へはスムーズに連絡しているが,下涙点からは,下涙小管と総涙小管の接続部分で上方へ屈曲する2).したがって,ブジー,涙道内視鏡,チューブは上涙点からのほうが涙?へ入りやすい(図1a).②涙小管水平部は深部の涙?へ向かって斜め後方へ走る.したがって涙洗針は涙点に挿入した後,やや後方へ先端を向けるとスムーズに通水する.涙点プラグや涙道内視鏡の挿入などで涙点を大きく拡張する場合も,拡張針をやや後方へ向けながら(41)???*ToruSuzuki:鈴木眼科クリニック〔別刷請求先〕鈴木亨:〒808-0102北九州市若松区東二島4丁目7-1鈴木眼科クリニック特集●眼科臨床医のための眼形成・眼窩外科あたらしい眼科24(5):579~585,2007後天性涙道閉塞の診断と治療?????????????????????????????????????????????????????????????????????鈴木亨*図1涙道の構造a:右の涙道.総涙小管が涙?に開く口を内総涙点とよぶ.軟部組織だけみると涙?と鼻涙管は区別できず,上顎骨のnasolacrimalcanalに潜り込む部分を鼻涙管としている.鼻涙管開口部のポケットにチューブが引っ掛かりやすい症例があることに注意.b:上からみた右の涙道の冠状断面.c:ブジーなどの挿入角度は眼窩上縁で制限を受けるので,涙?の後壁に突き当たる.acb鼻涙管の走行方向ブジーブジーブジー涙?涙小管前涙?稜後涙?稜ポケット内総涙点涙?鼻涙管———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24,No.5,20071c).盲目的操作では,ブジーなどは鼻涙管まで挿入できないと考えたほうがよい.2.涙道閉塞の病型涙小管水平部から内総涙点までに閉塞病変があるものを涙小管閉塞症,涙?内から鼻涙管開口部までに閉塞病変のあるものを鼻涙管閉塞症とする(図2).涙点が硬く癒着している症例は涙小管閉塞症の重症例であることが多く,涙点狭窄の症例では涙道内にも狭窄があることが多い.3.涙小管の閉塞様式涙小管閉塞症で最も多いのは内総涙点に膜様組織が生じた病型で,初期のものでは膜はクモの巣のごとく,あるいは障子紙のように柔らかいのでブジーや涙道内視鏡などで簡単に穿破できて涙?へ入れる.晩期になると膜は厚く硬くなり,簡単には穿破できなくなる.総涙小管の近位や涙小管水平部に生じた閉塞は一般に硬いため,一般眼科医では治療できない.特に涙小管水平部閉塞では専門家の手術でも再開通(recanalization)することはできない場合が多く,この点に注目して図3に示したような涙小管閉塞症の重症度分類とむずかしい手術手技を提案した報告3)もある.また,一部の抗癌剤の投与患者で涙点から涙小管水平部にかけての閉塞が急速に発症,進行することが知られており4),癌治療を行う総合病院の眼科では重要チェックポイントとなる.4.後天性鼻涙管閉塞症における鼻涙管の閉塞様式後天性鼻涙管閉塞症は涙?から鼻涙管開口部までどの位置でも起こるが,手術中に骨鼻涙管内の膜性鼻涙管を摘出して閉塞組織を調べた研究5)があり,その発生機序から進行様式までが推察されている.鼻涙管粘膜は涙小管と異なって上皮層の下に海綿体様の組織を有する(上皮下結合組織層).この層に原因不明の炎症で浮腫が生じ,鼻涙管内腔で上皮同士が接近して癒着することで鼻涙管閉塞症が発症する.発症後1年以内の早期(earlyphase)であれば閉塞組織内に上皮細胞が残存しており,(42)図2涙小管閉塞症(上段:a~e)と鼻涙管閉塞症(下段:f~j)a:内総涙点の膜形成.b:総涙小管の近位での閉塞症例.c:一方の涙小管水平部遠位での閉塞症例.d:両方の涙小管水平部に及ぶ閉塞症例.e:涙小管水平部近位のみの閉塞症例.f:涙?下端での閉塞症例.g:涙?内癒着で涙?スペースが小さい症例.h:下方ほど内腔が細くなる下部鼻涙管閉塞症(すり鉢状狭窄).i:涙?から鼻涙管に狭窄リングと拡張部分をくり返す症例(数珠状狭窄).j:下部鼻涙管が拡張している下部鼻涙管閉塞症(下部拡張型).このうちa(内総涙点の膜形成)のDSIと,f(涙?下端での閉塞)のDSIまたはDCRについては一般眼科医でも成績良好.edcbajihgf———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24,No.5,2007???上皮下結合組織層の消炎によって鼻涙管粘膜の再生の可能性があるが,2~3年までには上皮細胞は消失して上皮下の線維化が進行した時期(latephase)となり粘膜再生は期待できなくなる(表1).つまり涙洗通院などの保存的治療を続けることで,鼻涙管そのものの再建はますますむずかしくなるといえる.II術前編1.問診おもに流涙の発症時期について問診することが重要である.罹病期間の長さと閉塞組織の状態がある程度関係しており,有効な治療法が異なる.特に鼻涙管閉塞症に関しては,流涙発症後3年を超えるとシリコーンチューブ留置術では治りにくい6)ことが明らかにされており,問診が治療方針の決定に参考となる.2.スクリーニング検査a.細隙灯検査まず細隙灯検査でドライアイやアレルギー性結膜炎,結膜弛緩症などの有無を調べ,それらの治療を優先する.また,涙液メニスカスの高さ(TMH)の観察は,涙道治療の経過観察に大変に役立つ.閉塞病変が涙点に近いほどTMHは高くなり,ドライアイが合併していれば涙道閉塞があってもTMHは高くならないことに注意する.b.涙洗涙洗では通水の有無そのものよりも,逆流する症例において上下交通の有無を知ることがポイントである(図4).下涙点から通水して上涙点から水が帰ってくれば,少なくとも上下の涙小管ループは開存しており,水平部閉塞がないことが証明される.この場合は,一般眼科医でも治療できる病型である可能性があるので精密検査へと進む.しかし上下交通がない場合は閉塞が水平部に及んでおり本格的な涙道手術の適応となるので,それ以上(43)表1鼻涙管閉塞症の病期分類罹病期間病期(phase)閉塞組織の病理変化~1年1~3年3年~EarlyIntermediateLate上皮下の炎症と上皮の癒着上皮下の消炎と部分的な線維化線維化の進行と上皮細胞の消失罹病期間は流涙が発症してからの経過年数.EarlyphaseのうちにDSIを済ませたい.LatephaseではDCRが必要となる.図3涙小管閉塞症の重症度分類(矢部分類)Grade1:ブジーが涙点から10mm以上入る.Grade2:ブジーが5mm以上は余裕で入る.Grade3:ブジーを無理に押し込んでも5mm以下しか入らない.10mm,5mmの基準は覚えやすいので便利であるが,あくまでも目安として考えたほうがよい.実践的な感覚では,涙洗で上下交通があればGrade1,上下交通がなければGrade2,涙洗針がうまく入らなければGrade3と判断してかまわない.Grade1のみが一般眼科医でもDSIで成績良好.その他は専門家による涙小管形成術の適応.Grade1Grade2Grade3ブジーブジーブジー図4涙洗での観察ポイント涙洗では涙小管水平部閉塞の有無の判定が最重要.排膿の有無は治療方針と関係がない.対側の涙点から水が漏れ出る様子を顕微鏡下に観察する.?———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.24,No.5,2007の精密検査は必要なく専門家への紹介を検討する.ただし,逆流がはっきりしない場合でも,涙道内視鏡検査では涙小管水平部の狭窄や鼻涙管開口部で狭窄がみられることもあり,涙洗ですべての涙道通過障害がスクリーニングできるとは限らない.c.ブジー涙小管閉塞症では,ブジーを涙道に挿入して突き当たったところが閉塞部付近と考えてよい.しかし鼻涙管閉塞症では,図1cでわかるようにブジーの突き当たりが閉塞部である確証はなく,閉塞部より近位の随伴狭窄病変や正常な涙?後壁のこともあるので十分注意する.また,総涙小管遠位での閉塞では,ブジーで突き当たった部位に骨様感触があれば涙?内が癒着した鼻涙管閉塞症,骨との間に軟部組織が介在する感触であれば涙小管閉塞症の可能性が高い(図5).3.涙道精密検査(涙道精査)スクリーニング検査で涙道の通過障害を調べた後,その原因を調べて手術方針を検討するためには涙道精査が必要である.涙道精査は客観的な術後評価方法の一つでもあり,術後にも必要である.a.涙道造影検査伝統的な重要検査であり,涙道内視鏡検査のできない施設では唯一の涙道精査方法となるが,本稿では省略する.b.涙道内視鏡検査7)涙道内視鏡を用いれば,涙道内の様子をモニターに拡大して直接観察できるので,術前のみならず術中にも有用である(図6).表2にあげたように閉塞の病型によって治療方針などが異なり,術前や術中に涙道内腔の状態を詳細に知ることは重要である.また,涙道は粘膜の管であるので感染性があると考えるべきで,検査前には血液検査で肝炎ウイルス程度は検索して内視鏡検査による院内感染の予防に努める必要がある.(44)図5鼻涙管閉塞症か涙小管閉塞症か?ブジーの感触が曖昧な症例もあって,術中と術前の診断が一致しないこともある.また,総涙小管に涙?粘膜組織が入り込んでいる症例も多く,内視鏡所見でも術前には確定できない場合がある.ブジーブジーコツコツ♪トントン♪総涙小管閉塞涙?内癒着「涙小管閉塞症」「鼻涙管閉塞症」図6涙道内視鏡と検査の様子a:ファイバーテック社(東京)の涙道内視鏡.2002年に「涙道ファイバースコープ」という商品名で,涙道の検査と治療を行う目的のもとに薬事認可を受けた.b:涙道内視鏡検査の様子.涙道内麻酔(キシロカイン?点眼液で涙洗する)が必要だが,注射は不要.涙点は拡張するが切開不要.検査だけなら時間は1分以内.外来で施行する.ab———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.24,No.5,2007???c.CT(コンピュータ断層撮影)やMRI(磁気共鳴画像)などの画像診断涙道から発生する腫瘍はきわめて稀であるが,副鼻腔の術後?胞などが涙道の問題に関与している場合は少なくないので画像診断は有用である.III手術編1.シリコーンチューブ留置術(siliconeintubation)涙道の閉塞を何らかの方法でrecanalizationさせた後に一時的ステントを留置し,涙道再建を期待する方法である.ステントは一定期間の後に抜去してその後の再発の様子を観察するが,一般に経過とともに再発症例が増え通院期間は長期にわたる.涙道ステントとしては伝統的にシリコーンチューブが主流であったが,最近では衛生面などの理由からポリウレタン製のチューブを選択する術者が増えてきた.手術の進め方にはつぎの2種類がある.a.涙管チューブ挿入術皮膚切開を行わずに閉塞部をブジーなどで穿破し,チューブを涙点から挿入する方法である.従来すべて盲目的操作に頼りながら進めていた手術方法で,涙小管閉塞症の治療法とされていた.現在ではヌンチャク型シリコーンチューブや鼻内視鏡,涙道内視鏡の導入によって成績が向上し,涙?炎を伴うような鼻涙管閉塞症に対しても適応があると考えられるようになった.わが国ではdirectsiliconeintubation(DSI)8)の通称でよばれて広く行われるようになったが,内視鏡の使用状況には施設によってばらつきが大きく,まだ盲目的操作に頼る伝統的な手法も生き残っている.涙洗で上下交通のある涙小管閉塞症Grade1や,流涙発症後1年以内の早期鼻涙管閉塞症に対して有効である.閉塞組織が柔らかい場合,涙道内視鏡で見ながら軽くプロービングするだけで閉塞は簡単に穿破される〔内視鏡直接穿破法(directendoscopicprobing:DEP)〕9).その向こう側に涙道内腔(お迎えの穴)が確認できる場合は,閉塞した管がrecanalizationできたと考えてチューブを留置する.どの閉塞病型でも,涙?や鼻涙管内では単一腔内に2本のチューブが不具合なく留置されなければならない.鼻内視鏡で鼻内を観察して鼻涙管開口部からチューブが正しく出ていても,約20%の症例で涙道内ではチューブの粘膜下挿入などの不具合がある10).特に鼻涙管閉塞症では術後経過に直接関係するので,チューブの不具合の確認と修正は不可欠である.慢性涙?炎を伴う症例では,涙?に涙石が見られることがある.小さな涙石は涙道内視鏡下に鼻涙管を経由して下鼻道まで排出できる場合があるが,無理な涙石排出操作の結果,眼窩蜂巣炎様の急性症状を起こしたとの学会発言もある(文献未作成).術前の涙道精査で涙石が見られる場合はDSI以外の方法を検討するのが無難である.(45)表2涙道内の様子と手術方針涙小管閉塞症手術Grade1Grade2Grade3鼻涙管閉塞症DSI→だめなら涙小管形成涙小管形成DCRしてJonestube移植など手術Ⅰ器質的閉塞がないもの1)涙?結石,停留チューブ2)白色の綿花様混濁物涙石やチューブの摘出混濁物の内視鏡下洗浄Ⅱ器質的閉塞1.閉塞組織が柔らかい症例はまずDSI(Earlyphase症例,クモの巣状閉塞7))2.閉塞組織が硬い症例はDCR(Latephase症例が中心となる)1)涙?下端の閉塞2)涙?内癒着,数珠状狭窄3)下部鼻涙管閉塞症鼻外法,鼻内法,初心者可鼻外法,鼻内法,上級者向き鼻外法,鼻内法,下鼻道法,上級者向き———————————————————————-Page6???あたらしい眼科Vol.24,No.5,2007b.涙小管形成術皮膚を切開して涙?を開け,顕微鏡下に涙?内腔を直視しながら進める方法11)である.DSIで対応できなかった涙小管閉塞症に対して適応がある.涙?を開けることで,直視下に内総涙点の厚い膜を剪刀やメスで切開することができるだけでなく,内総涙点から小川拡張針やピッグテールプローブを挿入して涙小管水平部を逆行性に探索できるので,症例によっては水平部近位に限局した硬い閉塞を穿破できる場合もある.矢部分類Grade1~2程度では涙小管形成術が奏効することが多いが,Grade3に相当するような重症例では涙小管の再建は困難であるのが実情で,DCRを併用したより専門的な手術が適応となる場合が多い.2.涙?鼻腔吻合術(DCR)涙?の一部や鼻涙管の閉塞のrecanalizationを諦め,閉塞部よりも上方の眼窩内壁に骨窓を作製し,涙?から鼻腔への吻合を作る手術方法である.本来は鼻涙管閉塞症や狭窄症の治療法であるが,涙小管形成術の際に,その成績を保証するため鼻涙管に異常がなくてもDCRを追加施行する考え方もある12).その吻合口はリノストミーとよばれるが,正しく手術すればリノストミーは術後早期に安定するものが多い.リノストミーの安定後は再発も少ないため,シリコーンチューブ留置術に比較して通院も短期となる.リノストミーを作る方法には,皮膚切開の後に顕微鏡下に骨窓を作製して涙?と鼻粘膜を縫合する方法(鼻外法)13)と,皮膚は切開せず鼻内から内視鏡下に骨窓を作製して涙?と鼻粘膜は縫合しない方法(鼻内法)14)がある.鼻内法は慣れれば短時間で終了するので術中は医師と患者の双方に低負担となるが,術後早期において,リノストミーの肉芽形成や鼻粘膜癒着のため鼻内処置の手間がかかる症例がある.また,下部鼻涙管閉塞症に対しては骨窓を作らず内視鏡下にDCRする方法も一般化してきている(DCR下鼻道法,下部鼻涙管鼻腔吻合術15)).おわりに一般眼科医の守備範囲は早期症例のDSIと涙?下端(46)での閉塞例のDCRと考えてよい.実際の外来では,涙道閉塞が疑われれば涙洗で上下交通の有無をみて,その後の方針を振り分ける.上下交通がなければ涙小管水平部の閉塞で,その手術はむずかしいため専門家への紹介を考えるのが無難である(涙小管形成術and/orDCRなどの適応).水平部にさえ閉塞がなければDSIで対応できる可能性があるので,感染症検索のための採血とDSI予約をする.予約再来にて涙道内視鏡を用いて涙道精査とDSIを同時に試み,DSIが困難な状況がわかれば他の方法(自分でDCRできる症例か,専門家に依頼すべき症例か)を検討する.涙道精査をせずに,ブジーの触診だけをたよりにDSIまで行うことは危険である.ブジーの突き当たった場所が閉塞病変でなかった場合は医原性涙道粘膜裂孔を作り,そこへチューブが誤挿入される結果,抜去のむずかしい停留チューブ症例となる場合もある16).涙道内視鏡が使えない場合は,術前に涙道造影検査で閉塞部位を確かめることが必要である.安全と確実が体表から見えない涙道の治療の最重要ポイントであることは,涙道内視鏡のなかった過去の論文11)に書かれたときから変わっていない.文献1)鈴木亨:涙道.眼科プラクティス,6巻眼科臨床に必要な解剖生理(大鹿哲郎編),p69-75,文光堂,20052)TuckerNA,TuckerSM,LinbergJVetal:Theanatomyofthecommoncanaliculus.???????????????114:1231-1234,19963)矢部比呂夫:涙小管閉塞の分類と術式選択.臨眼50:1716-1717,19964)加藤秀紀,尾本聡,久保寛ほか:ドセタキセルによって涙道閉塞をきたした3例.臨眼58:1463-1466,20045)StevenAM,JVLinberg:Pathologyofnasolacrimalobstruction.LacrimalSurgery,ContemporaryIssuesinOphthalmology(5)(edbyJohnVL),p169-202,ChurchillLivingstone,NewYork,19886)鈴木亨,野田佳宏:鼻涙管閉塞症のシリコーンチューブ留置術の手術時期.眼科手術20:305-309,20077)鈴木亨:涙道ファイバースコピーの実際.眼科45:2015-2023,20038)栗橋克明:DirectSiliconeIntubation(DSI)による内視鏡的・顕微鏡的涙道形成術.ダクリオロジー,p151-183,メディカル葵出版,19989)鈴木亨:内視鏡を用いた涙道手術(涙道内視鏡手術).眼———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.24,No.5,2007???(47)科手術16:485-491,200310)井上康,杉本学,藤井一弘ほか:慢性涙膿炎に対する涙道内視鏡を用いたシリコーンチューブ留置再建術.臨眼58:735-739,200411)中村泰久:安全確実なシリコンチューブ留置.臨眼50:1458-1460,199612)OliverJ:Longstandingcanalicularobstruction.ColorAtlasofLacrimalSurgery,p158-174,ButtereorthHeine-mann,Oxford,200213)佐々木次壽:涙?鼻腔吻合術鼻外法.眼科47:425-430,200514)原吉幸:涙?鼻腔吻合術鼻内法.眼科診療プラクティス5(3):98-99,200215)SasakiT:Nasolacrimalductobstructionclassi?edbydac-ryoendoscopeandtreatedwithinferiormeataldacryorhi-notomy:PartⅡ.Inferiormeataldacriorinotomy.???????????????140:1070-1074,200516)鈴木亨:涙道内視鏡を利用した停留チューブの治療経験.眼科47:1241-1248,2005