非特異的な経過により自然閉鎖した黄斑円孔の2症例坂井博明山本聡一郎江内田寛佐賀大学医学部眼科学講座CTwoCasesofSpontaneousAtypicalIdiopathicMacularHoleClosureHiroakiSakai,SoichiroYamamotoandHiroshiEnaidaCDepartmentofOphthalmology,SagaUniversityFacultyofMedicineC目的：後部硝子体.離を認めないまま，硝子体牽引力や方向が変化した影響で自然閉鎖したと考えられた黄斑円孔のC2症例を報告する．症例1：50歳，女性．近医より左眼黄斑円孔の加療目的で紹介受診した．左眼にCStage2の円孔を認めた．硝子体牽引の方向が変化したことで後部硝子体.離が起こらないまま円孔は閉鎖し，.胞が拡大し，分層円孔様に変化した可能性が考えられた．症例2：73歳，女性．右眼眼球癆の経過観察中，左眼にCStage1Bの黄斑円孔を生じた．耳側の硝子体牽引力が変化したことで後部硝子体.離が起こらないまま円孔は閉鎖し，.胞が拡大し，分層円孔様に変化した可能性が考えられた．結論：硝子体接着部の網膜の形態変化から硝子体牽引力や方向が変化したことで円孔が閉鎖した可能性が考えられた．黄斑円孔は後部硝子体.離が起きていない場合でも非特異的な自然閉鎖が得られることがあるため，症例によっては慎重な経過観察も選択肢となりうる．CPurpose：ToCreportCtwoCcasesCofCidiopathicCmacularhole（MH）inCwhichCtheCholeCspontaneouslyCclosedCwithCnoposteriorvitreousdetachment,yethadchangesofvitreoustractionvectorandpower.Case1：A50-year-oldfemalepresentedwithmetamorphopsiainherlefteyeafterbeingdiagnosedwithMHatalocalclinicandsubse-quentlyCreferredCtoCourChospitalCforCtreatment.CAtCinitialCpresentation,CopticalCcoherencetomography（OCT）Crevealedapartial-thickness（Stage2）MHinherlefteye,whichsubsequentlyspontaneouslyclosedandbecamealamellar-likeCholeCwithCnoCposteriorCvitreousCdetachment.CCase2：AC73-year-oldCfemaleCpresentedCwithCphthisisCbulbiinherrighteye.Afollow-upOCTexaminationrevealedafoveal-detachment（Stage1B）MHinherlefteye,whichCsubsequentlyCspontaneouslyCclosedCandCbecameCaClamellar-likeCholeCwithCnoCposteriorCvitreousCdetachment.CConclusion：MorphologicalchangesoftheretinaandvitreousbodyadhesioninourtwocasessuggestchangesofvitreoustractionvectorandpowercausedspontaneousMHclosure.Insuchcases,carefulfollow-upisoneoption,asspontaneousMHclosurecansometimesoccurwithoutposteriorvitreousdetachment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（10）：1412.1416,C2022〕Keywords：黄斑円孔，自然閉鎖，硝子体牽引，後部硝子体.離．macularhole,spontaneousclosure,vitreoretinaltraction,posteriorvitreousdetachment.Cはじめに黄斑円孔は自然閉鎖を認めることがあり，特発性黄斑円孔の自然閉鎖率はCGassの分類のCStage1ではC50％，StageC2以上ではC4.11.5％程度とされており，Stage3，4ではC20例ほどの報告に留まっている1.4）．自然閉鎖の機序として後部硝子体.離，円孔底でのグリア細胞の増殖，Muller細胞による架橋，黄斑上膜による収縮があげられる5.8）．Stage1，2の黄斑円孔は後部硝子体.離後に自然閉鎖することが多く，黄斑円孔の自然閉鎖は一般に硝子体牽引の解除による1,5）．今回，後部硝子体.離を認めないまま硝子体牽引力や方向が変化した影響で自然閉鎖し，分層円孔様に変化したと考えられた特発性黄斑円孔のC2症例を経験したため報告する．CI症例［症例1］50歳，女性．左眼の歪視を主訴に近医眼科を受診し，左眼黄斑円孔，右眼硝子体黄斑牽引症候群を認め，精査加療目的で佐賀大学医〔別刷請求先〕坂井博明：〒849-8501佐賀市鍋島C5-1-1佐賀大学医学部眼科学講座Reprintrequests：HiroakiSakai,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SagaUniversityFacultyofMedicine,5-1-1Nabeshima,Saga849-8501,JAPANC1412（120）3カ月後10カ月後図1症例1のOCT，enfaceOCT所見OCTの後部硝子体膜を矢頭（△）で示す．Ca,b：Stage2の全層円孔．Cc：黄斑円孔周囲の.胞（＊）と中央の.胞の間に.胞壁がある．Cd：円孔周囲に同心円状の複数の.胞を形成している．Ce,f：ELM・ONLの架橋を認めた．Cg：硝子体付着部の網膜の形態（円孔弁の角度）が変化している．Ch：中央にC1個の.胞を認める．Ci,j：円孔は自然閉鎖．網膜.胞内腔が拡大し分層円孔様に変化している．Ck：円孔弁の角度がさらに変化している．l：中央の.胞が拡大している．学部附属病院（以下，当院）を紹介受診した．初診時，矯正視力は右眼（1.2C×sph.12.0D（cyl.1.0DAx40°），左眼（0.5C×sph.9.0D（cyl.1.0DAx180°）で左眼にStage2の全層円孔を認めた（図1a～c）．円孔径は最短径でC184Cμm，円孔底でC351Cμm，光学的眼軸長測定にて左眼の眼軸長は27.37Cmmであった．光干渉断層計（opticcoherencetomog-raphy：OCT）RS-3000Advance2（ニデック）の網膜内層レベルのCenface画像で網膜内に同心円状に広がる複数の.胞を認めた（図1d）．なおCenface画像の網膜内層の基準面は内網状層（innerplexiformClayer：IPL）と内顆粒層（innernuclearlayer：INL）の境界面であり，enface画像を構築したスラブ幅はC42Cμmである．後部硝子体.離による円孔の自然閉鎖を期待し，まずは経過観察とした．3カ月後，外境界膜（externallimitingmembrane：ELM）・外顆粒層（outernuclearlayer：ONL）の架橋を認め，左眼矯正視力はC0.7に改善がみられた（図1e～g）．EnCfaceOCTで同心円状に広がる複数の.胞は中央に一つの.胞へと変化を認めた（図1h）．10カ月後，後部硝子体.離およびCMullerCcellCconeC（MCC）の分離は認めないまま円孔は自然閉鎖し，左眼矯正視力はC0.9まで改善を認めた（図1i～k）．OCTでは網膜.胞内腔が拡大し分層円孔様に変化を認めた（図1j,k）．EnfaceOCTでは円孔周囲に同心円状に複数の.胞を形成していたが，.胞が融合し中央に一つの.胞となり，その形態の変化を認めた（図1l）．［症例2］73歳，女性．前医で右眼黄斑円孔に対し，右眼硝子体手術・白内障手術を施行後に右眼内炎をきたし，複数回の手術が施行され，右眼は眼球癆となっていた．当院へはセカンドオピニオン目的で受診となった．初診時，右眼視力は手動弁（矯正不能），左眼矯正視力は（1.2C×sph＋0.5D）であった．右眼眼球癆の経過観察中に，左眼矯正視力C0.5と低下を認め，左眼にCStage1Bの黄斑円孔を生じた（図2a～c）．円孔径は最短径でC351Cμm，円孔底でC643Cμm，光学的眼軸長測定装置にて左眼の眼軸長はC21.52Cmmであった．EnCfaceOCTで網膜内に同心円状に広がる複数の.胞を認めた（図2d）．右眼が黄斑円孔手術後に眼球癆となった経緯もあり，左眼の黄斑円1カ月後5カ月後図2症例2のOCT，enfaceOCT所見OCTの後部硝子体膜を矢頭（.）で示す．Ca～c：Stage1Bの外層円孔．Cd：円孔周囲に同心円状の複数の.胞を形成している．Ce,f：ELM・ONLの架橋を認めた．Cg：耳側の硝子体付着部に.胞（☆）を形成．鼻側の.胞は吸収された．Ch：耳側にC1個の.胞を認める．Ci,j：円孔は自然閉鎖．網膜.胞内腔が拡大し分層円孔様に変化している．k：.胞前壁が裂けている．l：中央.耳側に.胞を形成している．孔の積極的な手術希望がなく，まずは経過観察とした．1カ月後，ELM・ONLが架橋し，左眼矯正視力はC0.6に改善がみられた（図2e～g）．enCfaceOCTで同心円状に広がる複数の.胞は耳側に一つの.胞へと変化を認めた（図2h）．5カ月後，後部硝子体.離およびCMCCの分離は認めないまま円孔は自然閉鎖し，左眼矯正視力はC0.7まで改善を認めた（図2i）．OCTでは網膜.胞内腔が拡大し分層円孔様に変化を認めた（図2j,k）．EnfaceOCTでは円孔周囲に同心円状の.胞を形成していたが，自然閉鎖に伴い中央.耳側に一つの.胞となり，その形態の変化を認めた（図2l）．CII考按後部硝子体.離を認めないまま円孔が自然閉鎖した機序について検討した．流体力学モデルでは，黄斑や視神経乳頭以外の後部硝子体.離が進行すると，黄斑への硝子体牽引による張力は増加すると考えられている9）．そのため黄斑の後部硝子体.離が起こらないまま経過した場合，張力の観点では円孔の自然閉鎖は起こりにくくなる．しかし，2症例で自然閉鎖が起こった要因を考察すると，硝子体の牽引力や方向が変化したことで円孔が自然閉鎖した可能性が考えられた．硝子体牽引の方向と黄斑円孔の関係について，黄斑円孔では健常眼や黄斑上膜眼と比して硝子体と視神経乳頭の接着が観察されることが多く，遠心性の硝子体牽引が黄斑円孔の形成に影響を与えている可能性が考えられている10）．しかし，黄斑円孔の閉鎖に硝子体牽引方向の変化が影響したとの報告は見られない．円孔形成時の硝子体牽引については，サッケード運動時の後部硝子体ポケット内の液化した硝子体の移動や硝子体皮質の収縮などの機序により牽引がかかると考えられており，硝子体の牽引力・方向には後部硝子体ポケットの形態も影響している11,12）．今回のように円孔の形成後も黄斑の後部硝子体.離が起きないまま経過した場合，これらの因子が硝子体牽引の変化を起こし，円孔の閉鎖にも影響する可能性が考えられた．円孔が自然閉鎖した機序を考察する．なお，後述する垂直方向の牽引とは網膜に対して垂直な方向を，水平方向とは網膜接線方向をさす．症例C1では硝子体付着部の網膜の形態（円孔弁の角度）が変化したことから，硝子体牽引のベクトルのうち垂直方向成分が減少し，水平方向成分が増加した可能性が考えられた（図3）．abc図3症例1のOCT所見円孔弁に近似した直線を緑の直線で示す．RPEおよびCRPEに平行な直線をともに黄色の直線で示す．円孔弁の角度は円孔弁に近似した直線とCRPEに平行な直線がなす赤の円弧で示す角度をさす．円孔弁の角度から推測される硝子体牽引のベクトルをC.で示す．Ca：初診時OCTの拡大図．Cb：3カ月後COCTの拡大図．円孔弁の角度の変化から硝子体牽引のベクトルのうち垂直方向成分が減少し，水平方向成分が増加した可能性が考えられた．Cc：10カ月後COCTの拡大図．円孔弁の角度から硝子体牽引のベクトルのうち，水平方向成分がさらに増加した可能性が考えられた．ここで円孔弁の角度とは，円孔弁に近似した直線と網膜色素上皮（retinalpigmentCepithelium）に平行な直線がなす角度をさす（図3）．経時的に円孔弁の角度が変化しており，円孔弁の角度の変化から硝子体牽引のベクトルが変化した可能性を考えた．なお，図に示した牽引のベクトルは円孔弁の角度から推測したものである．ベクトルが変化した過程に関して，まず円孔が形成された際に，それまで網膜にかかっていた垂直方向の牽引が弱まり，垂直方向成分のベクトルが減少した．さらに円孔弁の形態の変化から，垂直方向への牽引のベクトルが経時的に水平方向のベクトルに変化した可能性が考えられる（図3）．以上により，硝子体牽引の垂直方向成分のベクトルが減少したことで網膜外層に伝わる垂直方向の牽引も弱まり，ELM・ONLの架橋が生じ（図1c,g），その後網膜外層が閉鎖した（図1k）．また，水平方向へ硝子体牽引の方向が変化したことで網膜内層に伝わる牽引力も変化し，円孔周囲の.胞と中央の.胞間の.胞壁に張力がかかり，.胞壁が裂け，.胞同士が融合し，分層円孔様になったと考えられた（図1c,g）．硝子体の牽引方向が変化した要因として，硝子体の収縮や後部硝子体の液化による後部硝子体ポケットの形態変化などが考えられる．症例C2はCOCT，enfaceOCTで示すように，黄斑の耳側に.胞が形成されていることから，耳側へ強い牽引がかかった可能性が推測された（図2c,d,g,h）．円孔の形成過程で黄斑に.胞が形成された場合，硝子体による垂直方向への牽引は減弱する．本症例では，耳側へ強い牽引がかかったことにより耳側に.胞が形成された．それにより網膜内層に対する垂直方向への牽引が弱まったことで鼻側の.胞が吸収されたと考えられる（図2c,g）．さらに網膜外層に伝わる垂直方向の牽引も弱まったことにより，ELM・ONLの架橋を生じ，その後網膜外層の閉鎖が起こったと考えられた．耳側に強い牽引がかかった要因として，症例C1と同様に硝子体の収縮や後部硝子体ポケットの形態変化，後部硝子体.離が耳側優位に起こった可能性などが考えられる．今回は網膜内層レベルのCenCfaceOCTに関しても検討を行った．EnCfaceOCTで円孔周囲に観察される.胞は，硝子体の牽引によって細胞間質圧が低下し，血管内の漿液が流入して形成される可能性が考えられている13）．それと関連して黄斑の.胞は滲出性と牽引性でCenCfaceOCTでの形態が異なっており，滲出性の.胞が花弁状の比較的不規則な形態を呈するのに対し，牽引性の.胞は同心円状に形成され，同心円状の.胞は牽引による影響が考えられている14）．2症例のCenCfaceOCTで観察された.胞形態の変化は，硝子体牽引の方向が関連していると考えられる．まず症例C1では垂直方向の硝子体牽引がかかることによってCZ-shapeのCMuller細胞の配列と一致した同心円状の.胞が形成された．その後，牽引が水平方向へ変化したことで，.胞壁が裂け，.胞同士が融合して中央に一つの.胞へ変化したと考えられた（図1d,h,i）．症例C2では同心円状の.胞が形成されていたが，垂直方向の牽引が弱まったことで同心円状の複数の.胞は吸収され，耳側方向への牽引が強まったことで耳側優位に一つの.胞が形成されたと考えられる（図2d,h,i）．今回のC2症例のようにCOCTとCenfaceOCTを照らし合わせることで，硝子体牽引の変化が類推できる可能性があり，黄斑円孔の経過観察においてCenCfaceOCTが有用であると考えられる．硝子体接着部の網膜の形態変化から硝子体牽引力や方向が変化した影響で黄斑円孔が自然閉鎖した可能性が考えられた．黄斑円孔は後部硝子体.離が起きていない場合でも，非特異的な自然閉鎖が得られることがあるため，患者によっては慎重な経過観察も選択肢となりうる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）GassJD：IdiopathicCsenileCmacularChole.CItsCearlyCstagesCandpathogenesis.ArchOphthalmolC106：629-639,C19882）FreemanCWR,CAzenCSP,CKimCJWCetal：VitrectomyCforCthetreatmentoffull-thicknessstage3or4macularholes.ResultsCofCaCmulticenteredCrandomizedCclinicalCtrial.CTheCVitrectomyCforCTreatmentCofCMacularCHoleCStudyCGroup.CArchOphthalmolC115：11-21,C19973）EzraCE,CGregorZJ：SurgeryCforCidiopathicCfull-thicknessCmacularhole：two-yearCresultsCofCaCrandomizedCclinicalCtrialCcomparingCnaturalChistory,Cvitrectomy,CandCvitrecto-myCplusCautologousserum：Moor.eldsCMacularCHoleCStudyCGroupCRAeportCno.C1.CArchCOphthalmolC122：224-236,C20044）LiangX,LiuW：Characteristicsandriskfactorsforspon-taneousclosureofidiopathicfull-thicknessmacularhole.JOphthalmol：e4793764,C20195）PrivatE,TadayoniR,GaucherDetal：ResidualdefectintheCfovealCphotoreceptorClayerCdetectedCbyCopticalCcoher-encetomographyineyeswithspontaneouslyclosedmacu-larholes.AmJOphthalmolC143：814-819,C20076）MilaniP,SeidenariP,CarmassiLetal：Spontaneousreso-lutionCofCaCfullCthicknessCidiopathicCmacularhole：fundusCauto.uorescenceCandCOCTCimaging.CGraefesCArchCClinCExpOphthalmolC245：1229-1231,C20077）Garcia-PousM,Udaondo-MireteP,Amselem-GomezLetal：SpontaneousresolutionofidiopathicmacularholetypeIV：opticalCcoherenceCtomographyCfollow-up.CArchCSocCEspOftalmolC81：229-232,C20068）LewisH,CowanGM,StraatsmaBR：Apparentdisappear-anceofamacularholeassociatedwithdevelopmentofanepiretinalCmembrane.CAmCJCOphthalmolC102：172-175,C19869）DiMicheleF,TatoneA,RomanoMRetal：AmechanicalmodelofposteriorvitreousdetachmentandgenerationofvitreoretinalCtractions.CBiomechCModelCMechanobiolC19：C2627-2641,C202010）SebagCJ,CWangCMY,CNguyenCDCetal：VitreopapillaryCadhesionCinCmacularCdiseases.CTransCAmCOphthalmolCSocC107：35-44,C200911）MoriCK,CKannoCJ,CGehlbachCPLCetal：MontageCimagesCofCspectral-domainCopticalCcoherenceCtomographyCinCeyesCwithidiopathicmacularholes.OphthalmologyC119：2600-2608,C201212）SpaideRF：Measurementoftheposteriorprecorticalvit-reousCpocketCinCfellowCeyesCwithCposteriorCvitreousCdetachmentandmacularholes.RetinaC23：481-485,C200313）MatetCA,CSavastanoCMC,CRispoliCMCetal：EnCfaceCopticalCcoherenceCtomographyCofCfovealCmicrostructureCinCfull-thicknessmacularhole：amodeltostudyperifovealMul-lercells.AmJOphthalmolC159：1142-1151,C201514）GovettoCA,CSarrafCD,CHubschmanCJPCetal：DistinctiveCmechanismsCandCpatternsCofCexudativeCversusCtractionalCintraretinalcystoidspacesasseenwithmultimodalimag-ing.AmJOphthalmolC212：43-56,C2020＊＊＊
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非特異的な経過により自然閉鎖した黄斑円孔の2 症例
2022年10月31日 月曜日初診から32 年後に眼感染症網羅的PCR 検査にて診断に 至ったHSV-2 壊死性ヘルペス性網膜症の1 例
2022年10月31日 月曜日《原著》あたらしい眼科39（10）：1408.1411，2022c初診から32年後に眼感染症網羅的PCR検査にて診断に至ったHSV-2壊死性ヘルペス性網膜症の1例大場絢加＊1海老原伸行＊1,2山口昌大＊1春日俊光＊1,3田部陽子＊4保坂好恵＊5村上晶＊1＊1順天堂大学医学部眼科学講座＊2順天堂大学医学部附属浦安病院眼科＊3順天堂大学医学部附属練馬病院眼科＊4順天堂大学医学部臨床検査医学講座＊5順天堂大学医学部臨床検査部遺伝子検査室CACaseofHSV-2NecrotizingHerpeticRetinopathyDiagnosedbyComprehensivePCRTestforOcularInfectionsThirty-TwoYearsAftertheInitialEpisodeAyakaOba1）,NobuyukiEbihara1,2）,MasahiroYamaguchi1）,ToshimitsuKasuga1,3）,YokoTabe4）,YoshieHosaka5）CandAkiraMurakami1）1）DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversitySchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversityUrayasuHospital,3）DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversityNerimaHospital,4）DepartmentofClininalLaboratoryMedicine,JuntendoUniversitySchoolofMedicine,5）DepartmentofClinicalLaboratory,JuntendoUniversityHospitalC目的：発症からC32年後に眼感染症網羅的CPCR検査により診断に至った壊死性ヘルペス性網膜症の報告．症例：4歳発症，32年間両眼に再発する原因不明のぶどう膜炎として加療されていた．虹彩炎のほか，右眼には網膜血管炎・血管閉塞，線維性増殖膜，網膜裂孔を認めた．35歳時に右網膜.離を発症，硝子体手術で復位した．36歳時右眼ぶどう膜炎再発時に前房水CPCR検査を施行したところ，単純ヘルペスウイルス（herpessimplexvirus：HSV）2型を検出し，バラシクロビル内服で炎症は改善した．結論：32年間診断がつかなかった壊死性ヘルペス性網膜症を眼感染症網羅的CPCR検査を用いることによって診断することができた．眼感染症網羅的CPCR検査は診断に有効なことが確認できた．本症例では出産時の垂直感染が疑われた．CPurpose：Toreportacaseofnecrotizingherpeticretinopathydiagnosedbycomprehensivepolymerasechainreaction（PCR）testingCforCocularCinfectionsCthatCoccurredCatC32CyearsCpostCdiseaseConset.CCase：ThisCstudyCinvolvedCaC36-year-oldCpatientCwhoChadCundergoneCtreatmentCforCrecurrentCbilateralCuveitisCofCunknownCoriginCsincehewas4yearsold（i.e.,for32years）.Inaddition,iritis,retinalvasculitis/vascularocclusion,.brousproliferat-ingmembranes,andretinaltearswereobservedinhisrighteye.Attheageof35,retinaldetachmentoccurredinhisrighteye,yetitwase.ectivelytreatedbyvitrectomy.Attheageof36,whenuveitisrecurredinhisrighteye,PCRoftheanteriorchamber.uidwasperformed,andherpessimplexvirustype2（HSV-2）wasdetected.Conclu-sion：HSV-2necrotizingherpeticretinopathy,whichhadgoneundiagnosedfor32years,wasultimatelydetectedbyacomprehensivePCRtestforocularinfections,thusshowingthatcomprehensivePCRtestingforocularinfec-tionsise.ectiveforthediagnosisofHSV-2.Inthiscase,transmissionofthediseaseatbirthwassuspected.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（10）：1408.1411,C2022〕Keywords：眼感染症網羅的CPCR検査，HSV-2，壊死性ヘルペス性網膜症，性器ヘルペス，垂直感染．compre-hensivePCRtestforocularinfections,HSV-2,uveitis,necrotizingherpeticretinopathy,genitalinfection.Cはじめに目［単純ヘルペスウイルス（herpessimplexvirus：HSV）1，眼感染症網羅的ポリメラーゼ連鎖反応（polymerasechainHSV-2，水痘・帯状疱疹ウイルス（varicella-zostervirus：reaction：PCR）検査は前房水や硝子体液の微量検体で多項VZV），EBウイルス（Epstein-Barrvirus：EBV），サイト〔別刷請求先〕大場絢加：〒113-8421東京都文京区本郷C2-1-1順天堂大学医学部眼科学講座Reprintrequests：AyakaOba,DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversitySchoolofMedicine,2-1-1Hongo,Bunkyo-ku,Tokyo113-8421,JAPANC1408（116）メガロウイルス（cytomegalovirus：CMV），ヒトヘルペスウイルス（humanCherpesvirus：HHV）6,ヒトCT細胞白血病ウイルス（humanCT-cellCleukemiaCvirustype1：HTLV-1），トキソプラズマ，梅毒］の検出が可能である．眼感染症網羅的CPCR検査は先進医療としてC2013年に承認され（HTLV-1,トキソプラズマなど一部先進医療適応外の項目あり），順天堂大学医学部附属順天堂医院（以下，当院）では2019年から施行している．2018年C9月.2021年C5月まで62検体のうち当院における前房水CPCRの陽性率はC21％だった．その内訳としてはCVZVがC5眼と最多だった．その他では，HSV-1陽性C2眼，HSV-2陽性C1眼，EBV陽性C1眼，CMV陽性C2眼，HHV-6陽性C1眼，トキソプラズマ陽性C1眼であった．今回，発症からC32年後に診断に至ったCHSV-2壊死性ヘルペス性網膜症について報告する．CI症例患者：36歳，男性．主訴：右眼の霧視．既往歴：4歳時に右眼ぶどう膜炎発症，その後もC32年間，原因不明のぶどう膜炎として加療されていた．この数年以内に虹彩毛様体炎・網膜子体炎で，右眼はC7回，左眼はC4回再発しており，それぞれステロイドの点眼・内服，結膜下注射などで加療されていた．ぶどう膜炎に伴う眼圧上昇時は眼圧下降点眼液も併用された．35歳時に右眼裂孔性網膜.離を発症し，検体採取を含む硝子体切除術，水晶体再建術，トリアムシノロンCTenon.下注射を施行されたが，前房水・硝子体液の通常のCPCR検査ではCHSV-1（C.），VZV（C.），CMV（C.）であった．現病歴：36歳時に右眼の霧視が再び出現し当院を受診，豚脂様角膜後面沈着物，前房炎症，硝子体混濁の再発，眼圧上昇を認め，右眼ぶどう膜炎再発と診断した．初診時所見：視力は右眼（0.7C×.0.5D（cyl.0.75DCAx135°），左眼（1.2×＋1.25D（cyl.1.25DAx65°），眼圧は右眼はC27CmmHg，左眼はC11CmmHgであった．右眼は豚脂様角膜後面沈着物，前房中炎症細胞（＋），硝子体混濁を認め，右眼ぶどう膜炎の再発と診断した．虹彩後癒着や虹彩萎縮，隅角異常所見は認めなかった．右眼上耳側には線維性増殖膜を，左眼の上耳側には円孔周囲のレーザー痕，下耳側には網膜周辺の萎縮巣を認めた．全身検査結果：血液検査では，血算・生化学は正常，梅毒・結核・肝炎・HIVなどの感染の既往歴は認めなかった．HSVやCVZVなど一般の血清抗ウイルス抗体価は既感染を示す以外に有意な所見は認めなかった．胸部CX線写真に異常はなかった．経過：今回の右眼ぶどう膜炎再発前より右眼にブロムフェナクナトリウム点眼液，両眼にラタノプロスト，ドルゾラミド塩酸塩とチモロールマレイン酸塩の合剤を使用していたため，0.1％ベタメタゾン点眼，虹彩後癒着予防にトロピカミドとフェニレフリン塩酸塩の合剤を上記点眼に追加した．前房水を採取し，眼感染症網羅的CPCR検査である感染性図1右眼バラシクロビルの投与前（a）と投与後（b）a：投与前．強い硝子体混濁とともに，周辺網膜の血管閉塞と萎縮，上耳側から耳側にかけて線維性増殖膜を認めた．Cb：投与後．線維性増殖膜，血管白線化，閉塞性血管炎は残るが，硝子体混濁は著明に改善した．図2右眼フルオレセイン蛍光造影写真網膜血管の閉塞，滲出斑・線維性増殖膜の過蛍光を認めた．静注3分36秒．図3最終診察時の眼底写真右眼上耳側には線維性増殖膜・血管閉塞を，左眼の上耳側には円孔周囲のレーザー痕，下耳側には網膜周辺の血管閉塞と萎縮巣，下鼻側にはわずかに硝子体混濁を認める．ぶどう膜炎キット（DirectCstripPCR）を施行したところ，HSV-2が陽性であった．バラシクロビル内服C3,000Cmg/日を開始した．その後右眼の炎症は改善し，視力は（0.9）に改善した．図1に右眼のバラシクロビル投与前後の眼底写真を示す．バラシクロビル投与前には強い硝子体混濁，周辺網膜の血管閉塞と萎縮，線維性増殖膜を認めた．右眼フルオレセイン蛍光造影写真は硝子体混濁が強く詳細不明であった．バラシクロビル投与後には硝子体混濁は著明に改善した．図2に示すバラシクロビル投与後の右眼フルオレセイン蛍光造影写真では，長年の繰り返す炎症による網膜血管閉塞や萎縮，線維性増殖膜は残るが，硝子体混濁は認めない．バラシクロビルはC3,000Cmg/日をC21日間内服，その後C1,500Cmg/日内服に減量して合計C49日で終了した．3カ月後には再度の前房水CPCR検査にてCHSV-2陰性が確認できた．CII考按急性網膜壊死（acuteCretinalnecrosis：ARN）の臨床所見に類似するが，経過に合致しないものに壊死性ヘルペス性網膜症という概念がある1,2）．1994年に米国ぶどう膜炎学会によって，ARNと壊死性ヘルペス性網膜症の診断基準が定められた3）．のちに日本でも厚生労働省研究班によってCARNの診断基準が定められた4,5）．ARNが抗ウイルス治療未治療では急性に進行するのに対して，壊死性ヘルペス性網膜症は慢性の経過をたどる．HSV-2による年少者CARNの報告はある6.8）．本症例はARNの診断基準は満たさないが，発症からC32年後に診断に至るまで診断がつかず，再発，炎症を繰り返し，壊死性網膜裂孔からの網膜.離を発症するという慢性の経過をたどっており，HSV-2による壊死性ヘルペス性網膜症と考えられた．壊死性ヘルペス性網膜症の治療の基本は，全身の抗ウイルス薬投与と抗炎症療法である2）．症例数が少ないため，網膜症に対する定型的な治療方針は確立されていないが，個々の症例報告が壊死性ヘルペス性網膜症の治療方針の指針となっている9）．本症例はバラシクロビル内服のみでぶどう膜炎は改善したが，硝子体混濁や網膜血管閉塞も認めていたので，ステロイド全身投与やアスピリン内服の併用も効果があったと考える．32年間診断がつかなかった壊死性ヘルペス性網膜症を，眼感染症網羅的CPCRによりCHSV-2を検出することで診断することができた．壊死性ヘルペス性網膜症の診断・治療に眼感染症網羅的CPCRが有効であることが確認できた．原因不明のぶどう膜炎に関しては積極的に眼感染症網羅的CPCRを施行することによって，速やかな原因究明，治療が施されることが推奨される10）．とくに壊死性ヘルペス性網膜症はPCR検査を用いないと正しい診断ができない11）．本症例でももっと早く原因がわかっていれば続発性の網膜.離は防ぐことができたかもしれない．48年間診断がつかなかった既報の壊死性ヘルペス性網膜症2）と本症例では，数年の間隔をあけて僚眼に発症したこと，周辺に網膜萎縮病変を認めたこと，経過中に裂孔原性網膜.離を発症したこと，PCR検査で診断に至ったこと，バラシクロビル内服で寛解したことなどの共通点を認めた．壊死性ヘルペス性網膜症は高率に裂孔原性網膜.離を発症し，片眼性が多いが，およそC10.30％の症例では経過中または数年の間隔をあけて僚眼に病変が出現する2）．相違点としては，既報ではC3回網膜.離を繰り返していたが，本症例では網膜.離の再発は認めなかったこと，既報では眼トキソプラズマ症との合併の可能性も否定できなかったが，本症例では血清抗トキソプラズマ抗体は陰性であったこと，また既報ではバラシクロビル内服に加えてステロイド内服もしていたが，本症例ではバラシクロビル内服のみで奏効したことである．本症例では母親が出産時性器ヘルペスに罹患しており，垂直感染が疑われた．ヘルペスウイルスの母親から新生児への垂直感染のC85％が出産時の産道感染である12）．先天性ヘルペス感染症はCHSV-1による感染がC15.30％，HSV-2による感染がC70.85％であり13），HSV-2による感染が多いとされている．既報でも乳幼児の角膜炎やぶどう膜炎の原因として垂直感染からのCHSV-2の報告を認めており14），年少者のぶどう膜炎診療においては念頭におくべきである．文献1）藤川亜月茶，北岡隆：健常人に発症したヘルペスウイルス初感染による壊死性ヘルペス性網膜症のC1例．臨眼C63：C1341-1345,C20092）福田泰子，高瀬博，菅本良治ほか：初診からC48年後に診断された壊死性ヘルペス性網膜症のC1例．臨眼C63：1353-1357,C20093）HollandCGN,CtheCExecutiveCCommitteeCofCtheCAmericanCUveitisSociety：StandardCdiagnosisCcriteriaCforCtheCacuteCretinalCnecrosisCsyndrome.CAmCJCOphthalmolC117：663-667,C19944）TakaseCH,COkadaCAA,CGotoCHCetal：DevelopmentCandCvalidationCofCnewCdiagnosticCcriteriaCforCacuteCretinalCnecrosis.JpnJOphthalmolC59：14-20,C20155）高瀬博：急性網膜壊死．臨眼62：1149-1154,C20206）KingJ,ChungM,DiLoretoDAJr：A9year-oldgirlwithherpessimplexvirustype2acuteretinalnecrosistreatedwithintravitrealfoscarnet.OcularImmunolIn.ammC15：C395-398,C20077）GroseC：AcuteCretinalCnecrosisCcausedCbyCherpesCsim-plexCvirusCtypeC2Cinchildren：reactivationCofCanCundiag-nosedlatentneonatalherpesinfection.SeminPediatrNeu-rolC19：115-118,C20128）VenincasaCVD,CEmanuelliCA,CLengCTCetal：AcuteCretinalCnecrosissecondarytoherpessimplexvirustype2inneo-nates.COphthalmicCSurgCLasersCImagingCRetinaC46：499-501,C20159）IttnerCEA,CBhakhriCR,CNewmanT：NecrotisingCherpeticretinopathies：aCreviewCandCprogressiveCouterCretinalCnecrosiscasereport.ClinExpOptomC99：24-29,C201610）高瀬博，中野聡子，杉田直ほか：我が国の感染性ぶどう膜炎診断目的の眼内液polymerasechainreaction施行状況に関する実態調査．日眼会誌123：764-770,C201911）ScheepersCMA,CLecuonaCKA,CRogersCGCetal：TheCvalueCofCroutineCpolymeraseCchainCreactionCanalysisCofCintraocu-lar.uidspecimensinthediagnosisofinfectiousposterioruvetitis.Scienti.cWorldJC2013：1-8,C201312）PinnintiSG,KimberlinDW：Managementofneonatalher-pessimplexvirusinfectionandexposure.ArchDisChildFetalNeonatalEdC99：240-244,C201413）SauerbreiCA,CWutzlerP：HerpesCsimplexCandCvaricella-zostervirusinfectionduringpregnancy：currentconceptsofprevention,diagnosisandtherapy.Part1：Herpessim-plexvirusinfections.MedMicrobiollmmunolC196：89-94,C200714）InodaCS,CWakakuraCM,CHirataCJCetal：StromalCkeratitisCandCanteriorCuveitisCdueCtoCherpesCsimplexCvirus-2CinCaCyoungchild.JpnJOphthalmolC45：618-621,C2001＊＊＊
アカントアメーバ角膜炎19 眼の治療期間と予後
2022年10月31日 月曜日《原著》あたらしい眼科39（10）：1403.1407，2022cアカントアメーバ角膜炎19眼の治療期間と予後田中万理＊1佐々木香る＊1嶋千絵子＊1出田真二＊2髙橋寛二＊1＊1関西医科大学眼科学教室＊2出田眼科病院CDurationofTreatmentandPrognosisin19EyeswithAcanthamoebaKeratitisMariTanaka1）,KaoruAraki-Sasaki1）,ChiekoShima1）,ShinjiIdeta2）andKanjiTakahashi1）1）DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,2）IdetaEyeHospitalCアカントアメーバ角膜炎（AK）の長期治療遂行に必要な平均的な治療期間と予後について検討する．対象は，AKと診断されたC18例C19眼．男性C11例，女性C7例，平均年齢C32C±14.8歳．病期は初期群がC8眼，進行群（移行期＋完成期）がC11眼であり，発症前にステロイド点眼，アシクロビル眼軟膏が投与されていたものは各々C13眼，8眼であった．平均.爬回数は初期群C2.6回，進行群C3.3回と有意差なく，進行群では表層角膜切除がC3眼に施行されていた．治療期間の中央値は初期群でC3カ月，進行群ではC5カ月であったが，進行群のうち約半数でC1年前後と長期の治療期間であった．最終矯正視力で（0.8）以上を得たものは初期群では転帰不明のC1例を除いたC7例（100％）で，進行群でもC8眼（73％）であった．進行群の視力不良例では血管侵入をきたしていた．これらの治療期間と予後を伝えたうえで，患者の希望にあわせた治療の選択が必要であると思われた．CPurpose：ToCinvestigateCtheCaverageCtreatmentCdurationCandCprognosticCinformationCrequiredCtoCcarryCoutClong-termCtherapyCofCAcanthamoebakeratitis（AK）C.CMethods：ThisCstudyCinvolvedC19CeyesCofC18CAKcases（11males,7females；meanage：32C±14.8years）C.Ofthose19eyes,8were‘early-stage’AKand11were‘advanced-stage’AK.Priortodiseaseonset,13eyesweretreatedwithsteroideyedrops,while8weretreatedwithacyclovireyeointment.Results：Intheearly-stageandadvanced-stagegroups,themeannumberofperforationswas2.6MandC3.3M,Crespectively,CwithCnoCsigni.cantCdi.erence,CandCtheCmedianCtreatmentCperiodCwasC3CmonthsCandC5Cmonths,Crespectively.CHowever,Capproximately50％CofCtheCadvanced-stageCeyesCunderwentCaClongerCtreatmentCperiodCofCaboutC1Cyear.CFinalCcorrectedCvisualCacuityof（0.8）orCbetterCwasCachievedCinC7patients（100％）inCtheCearly-stagegroup（excludingC1CpatientCwithCanCunknownoutcome）C,CandCinC8eyes（73％）inCtheCadvanced-stageCgroup.CInCtheCadvanced-stageCgroup,C8eyes（73％）hadCvascularCinvasion.CConclusion：InCpatientsCa.ictedCwithCAK,itisnecessarytoinformthemabouttreatmentdurationandprognosisinordertoselecttheoptimaltherapy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（10）：1403.1407,C2022〕Keywords：アカントアメーバ角膜炎，角膜感染症，角膜表層切除，治療期間，治療予後．AcanthamoebaCkerati-tis,cornealinfection,super.cialkeratectomytreatment,duration,treatmentprognosis.Cはじめにわが国でアカントアメーバ角膜炎（Acanthamoebakerati-tis：AK）が初めて報告されて以来1），多くの症例報告がなされてきた2）．一般的にCAKの治療は長期間に及ぶとされている．これまで，治療期間や最終視力について明記された症例報告はいくつかみられ，石川ら3）や，佐々木ら4）をはじめとする初期症例の報告では，治療期間はC1.5カ月程度とされている．また，移行期以降の症例については，住岡ら5）や武藤ら6）の報告で，治療期間はC2.55カ月までと幅が広く，そのC56％がC6カ月以上の治療期間を要している．このようなAK角膜炎の長期に及ぶ治療期間は，患者の社会生活を損ない，精神的負担，経済的負担は重いと推測される．一般的にCAKの治療には，まず角膜.爬とともに薬物治療が行われ，治療抵抗性の場合や重症例では角膜移植などの外科的加療が選択されるが，アカントアメーバはシスト，栄養体とその形態を変化させるため，投薬が奏効したかどうかの判別は臨床所見からはむずかしく，外科的治療の時期決定がむずかしい．〔別刷請求先〕田中万理：〒573-1010枚方市新町C2-5-1関西医科大学眼科学教室Reprintrequests：MariTanaka,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,2-5-1Shin-machi,HirakataCity,Osaka573-1010,JAPANCかかる状況において，治療に対する患者の前向きな姿勢を維持するため，また治療方針決定に際して患者の意思も尊重するためには，治療期間および予後を明言することが必要と考えられる．しかし，多数例を解析して病期別に治療期間について，明言した報告はない．そこで，今回，18例C19眼のCAKの自験例を介入のない後ろ向き観察研究として，初期群と，移行期と完成期を合わせた進行群のそれぞれの平均治療期間を明確にするべく予後とともに検討した．CI対象および方法対象はC2007年C11月.2019年C9月に，関西医科大学眼科・永田眼科医院・JCHO星が丘医療センター眼科で培養・塗抹・PCR・臨床所見にてCAKと診断されたC18例C19眼で，年齢はC17.64歳（平均C32C±14.8歳），男性11例，女性7例であった．石橋らの分類1）に従い，2人の医師により患者情報なしにカルテ記載と前眼部写真によって，初期群と進行群に分類した．治療期間は病勢が安定し抗アメーバ薬点眼（0.02％クロルヘキシジン点眼）がC1日C2回となった時期までとし，最終受診時の視力を最終視力とした．なお，本研究は関西医科大学倫理審査の承認（No.2020225：多施設共同研究）を得て行った．また，ヘルシンキ宣言に則り行った．CII結果病期は偽樹枝状病変を示す初期群がC8眼，進行群はC11眼に分類された．初期群および進行群の症例一覧を表1,2に示す．治療はいずれの群でも，0.02％クロルヘキシジン点眼，0.1％ピマリシン眼軟膏，角膜.爬（一部表層切除）による加療を基本とし，AKの診断が確定したのち必要に応じてステロイド点眼を併用した．発症前にステロイド点眼が投与されていたものはC13眼，アシクロビル眼軟膏が投与されていたものはC8眼であった．平均.爬回数は初期群，進行群の順に2.6回，3.3回であり，進行群では外科的加療として表層角膜切除がC3眼（症例C7，10，11）に施行されていた（2例は治療開始後C6カ月目，1例はC10カ月目に施行）．治療期間の中央値は初期群ではC3カ月であったのに対し，進行群ではC5カ月であり，有意に長いことがわかった（paired-tCtestCp＝0.0095）．また，進行群の約半数でC1年前後（12C±2カ月）に及んだ．.爬回数の平均値については初期群（2.2回）と進行群（3.3回）で有意差は認めなかった（p＝0.8452）が，進行群では.爬後に角膜混濁の増強を認めた（図3）．最終矯正視力が（0.8）以上であったものは，初期群ではC100％，進行群ではC73％であった．進行群のなかで矯正視力が（0.8）以下であった症例では，角膜内に多数の血管侵入を認めていた．初期群と進行群の代表症例を示す．［初期群代表例：症例1］20代女性．主訴：右眼痛，充血，流涙．既往歴：特記事項なし．現病歴：普段から頻回交換型ソフトコンタクトレンズ（softcontactlens：SCL）を装用していた．20XX年C9月初旬より主訴が出現．近医を受診した．0.1％フルオロメトロン点眼，0.1％ヒアルロン酸点眼，1.5％レボフロキサシン点眼で治療開始したが，症状改善しないため発症C10日後に関西医科大学附属病院（以下，当院）を紹介受診した．経過：初診時に偽樹枝状病変を認め，初期CAKと判断した（図1）．0.02％クロルヘキシジン点眼，0.1％ピマリシン眼軟膏，角膜.爬による加療で，所見はすみやかに改善し，3カ月後には点眼終了し，最終矯正視力は（1.2）まで改善した．［進行群代表例：症例2］50代，女性．表1初期群の一覧表症例年齢診断前投与ステロイド診断前投与アシクロビル.爬回数治療期間最終矯正視力C164歳不明不明不明1.5カ月C1.0C225歳0.1％CFLMC○5回（前医含む）3カ月C2.0C316歳不明不明不明3カ月C1.2C427歳0.1％CFLMなし1回3カ月C1.2C528歳不明不明不明3カ月C1.0C659歳0.1％CFLMなし3回3カ月C0.9C720歳なしC○1回4カ月C1.2C821歳0.1％CFLMなし1回5カ月C1.0平均C32.5±17.2歳C2.2±1.6回（不明例除く）3カ月（中央値）FLM：フルオロメトロン．C表2進行群の一覧表症例年齢診断前投与ステロイド診断前投与アシクロビル.爬回数外科処置治療期間最終矯正視力C132歳CRDC○3回3カ月C1.2C247歳CFLMなし1回3カ月C1.5C325歳CRDなし3回4カ月C1.5C425歳CRDなし5回4カ月C1.0C531歳なしC○4回5カ月C1.2C638歳CFLMC○2回5カ月C1.2C755歳CFLMなし5回（前医含む）CLK10カ月C0.2C817歳なしなし2回（前医含む）10カ月C0.7C917歳CFLMC○4回11カ月C0.8C1051歳CFLMC○3回CLK15カ月C1.0C1123歳CFLMC○7回（前医含む）CLK15カ月C0.6平均C32.8±12.2歳C3.3±1.8回5カ月（中央値）RD：0.1％ベタメタゾンFLM：0.1％フルオロメトロンLK：lamellarkeratectomy.図1症例1（初期例）の左眼細隙灯顕微鏡によるscleralscattering撮影耳側に偽樹枝状病変を認めた．主訴：左眼充血，疼痛．既往歴：卵巣.腫．現病歴：1年前からC1日使い捨てCSCLを装用していた．20YY年C2月末より主訴が出現し近医を受診した．角膜ヘルペスとしてアシクロビル眼軟膏，0.1％ベタメタゾン点眼で治療開始したが，症状が改善しないためC2カ月後に当院を紹介受診した．経過：初診時は強い毛様充血と，角膜中心部に広範囲な輪状浸潤と放射状角膜炎を認め（図2），臨床所見から進行期AKと判断し，0.02％クロルヘキシジン点眼，0.1％ピマリシ図2症例2（進行例）の1回目の角膜.爬後の前眼部所見角膜浮腫が強く，.爬した部位を中心としてびまん性に不均一な浸潤を認めた．ン眼軟膏，角膜.爬による加療を開始した．後日，角膜擦過物から培養でアメーバが検出された．初診時からC3カ月間はアメーバに対する治療を行ったが，3回目の角膜.爬の後，角膜混濁と充血の増強，角膜浮腫が高度となったため（図3），薬剤毒性を疑いC2週間抗アメーバ療法を中止した．その後，抗アメーバ療法を再開しステロイド点眼や内服などの消炎治療も併用したところ，毛様充血は軽減したが角膜浮腫は継続した．治療開始C5カ月後に前眼部光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）を施行したところ，角膜浮腫は実質表層C1/2に限局し，実質深図3症例2の3回目の角膜.爬後角膜混濁はC2回目よりも増悪し遷延性上皮欠損を認めた．上方からの血管侵入を強く認める．図5症例2の白内障手術後の前眼部所見（治療開始15カ月後）AKの再燃がないことを確認し，白内障手術を実施した．術後も上皮化は安定し矯正視力（1.0）を得た．層が比較的健常であることが確認され，250Cμmの深さで角膜表層切除を実施した（図4）．その後はレバミピド点眼を追加し，角膜内に侵入した血管を消退させるためにステロイド点眼と内服を行った．治療開始C14カ月で角膜上皮が安定したところで（図5）白内障手術を実施し，治療開始C15カ月後には最終矯正視力（1.0）を得た．CIII考察今回，初期群CAKと進行群CAKの治療期間に大きな差があることが明らかとなった．初期群では治療期間が約C3カ月であったのに対し，進行群では約半数でC1年近い治療期間が必要であり，改めて早期診断の必要性が再確認された．初期図4症例2の治療開始5カ月後の前眼部OCT（角膜表層切除前後）a：術前．角膜厚はC961Cμmと肥厚している．角膜実質浅層C1/2層に高度な浮腫を認め（.），実質深層C1/2は比較液健常であることが確認できる．Cb：術後．角膜浮腫の部分は切除され，角膜厚はC525Cμmとなった．AKの角膜上皮病変については，放射状角膜神経炎，偽樹枝状病変の観察の重要性が知られており7,8），これらの特徴的な角膜上皮病変を確実に診断すれば，AKの初期病変は予後が比較的良好である9）．しかし，移行期以降は円板状の浮腫や輪状の浸潤を呈し，ヘルペスやその他の感染症との鑑別が困難となり，確定診断に時間を要する．さらに今回の検討から，たとえ診断がついたとしても治療期間が長期化することが明らかとなった．受診までにかかった時間や，治療開始までの抗ヘルペス療法やステロイド治療の有無など，それぞれの経過背景も治療期間に影響すると思われるが，今回はこれらの背景を含めたうえでの，初期群と進行群の比較検討を行った．一般的に角膜感染症の治療薬は徐々に漸減され，また治癒と考えられたとしても予防的な投与期間があるため，実際のエンドポイントの設定がむずかしい．とくにCAKでは，治癒したあとにも上皮下浸潤や充血の再燃を認めることがあり，ステロイド点眼が投与され，あわせてクロルヘキシジン点眼の予防投与再開がなされる場合があった．これらを含めて最終的に，投薬を終了する前提でクロルヘキシジン点眼が1日C2回となった時点をエンドポイントとした．そのため，今回の検討では，治療期間が長期化している可能性はあるが，既報でもC10カ月あるいはC14カ月と報告され，やはり重症例ではその治療が長期にわたることが示唆される10）．治療期間がC6カ月を超えて長期に及ぶと，精神的な問題を惹起する可能性が高くなることが顎関節症の報告11）でも示唆されており，実際に筆者らが経験した進行群の症例でも，治療開始からC6カ月経過した時期には強い不安を訴えることが多かった．このような状況において，平均治療期間や予後を提示し，経過の予測を伝え，また外科的処置選択を提示することは，患者にとって精神的な支えとなり，治療方針の決定に有用と思われる．患者の不安は日常生活の支障度や家族構成や家族の理解度によっても大きく影響されるため，治療を継続するうえで，患者背景を考慮することも必要であると思われた．視力予後に関しては，初期症例に比して悪化する症例があるものの，最終矯正視力（0.8）以上を得たものがC73％あり，細菌感染などに比して比較的アカントアメーバは組織破壊が少ない可能性が推測された．しかし，角膜への血管侵入はAKの視力予後不良因子の一つと報告されており12），今回の検討でも同様であった（進行群症例C7，8，11）．今後，進行例におけるCAKの最終視力予後改善のためには，抗アメーバ療法とともに血管侵入防止も大切だと思われた．長期に及ぶCAK治療の途中で薬剤抵抗性が出現した場合や角膜穿孔を生じた場合には，角膜移植を選択する必要がある．一般的に感染症治療においてもっとも好ましいのは，完全に微生物が鎮静化してから角膜移植を行うことである．しかしCAKの場合，鎮静化させるまでの期間が長期に及ぶことや，病勢を臨床所見から推測することが困難であること，さらに移植後に再燃した場合は予後不良である13）ことが問題となり，手術時期決定がむずかしい．このような状況において，平均的な治療期間や予後を患者に伝えることは治療の過程で必要であり，外科的加療について患者が自分の意思を決定するうえでも重要な情報である．AKの外科的加療のうち治療的レーザー角膜切除（photo-therapeuticCkeratectomy：PTK）や角膜表層切除は全層や深層角膜移植に比して，①感染の足場となる縫合糸を必要としないこと，②万が一病原体が残存していても，局所に直接抗アメーバ薬点眼を投与できること，③ステロイドの増量の必要がないことなどの治療上の利点があげられる．AKにおいて全層角膜移植では予後不良が報告されているが13），深層角膜移植については治療期間を短縮させるという報告があり14,15），今回の症例でも治療期間を短縮できた可能性はある．しかし，代表症例C2では，実質浮腫が前眼部COCTにて表層1/2にとどまり，深層では実質構造が保たれていたことや，角膜厚そのものがC916Cμmと非常に厚かったことから，提供角膜を必要としない角膜表層切除を選択して良好な視力を得ることができた．それぞれの症例の病態によって，適切な外科的加療の方法を選択すべきである思われる．以上，AKの治療期間と予後について検討した．初期と移行期以降では治療期間が有意に異なり，この結果を患者の説明に提示することは，長期に及ぶ治療期間において，治療方針を決定するあるいは治療に前向きな姿勢を保つうえで，有用と思われる．謝辞：本論文統計処理に関して，指導いただきました関西医科大学数学教室・北脇知己教授に感謝申し上げます．文献1）石橋康久，本村幸子：アカントアメーバ角膜炎．あたらしい眼科5：1689-1696,C19882）鳥山浩二：アカントアメーバ角膜炎─最近の動向と診断法レビュー．あたらしい眼科33：1573-1579,C20163）石川功，武藤哲也，松本行弘ほか：ミカファンギン点眼とアゾール系抗真菌薬の併用で治療したアカントアメーバ角膜炎のC3症例．眼科52：1087-1092,C20104）佐々木香る，吉田稔，春田恭照ほか：アカントアメーバ角膜炎のC2症例から得られた知見．あたらしい眼科C21：C379-383,C20045）住岡孝吉，岡田由香，石橋康久ほか：早期診断にもかかわらず治療に難渋した両眼アカントアメーバ角膜炎のC1例．眼臨紀7：946-951,C20146）武藤哲也，石橋康久：両眼性アカントアメーバ角膜炎のC3例．日眼会誌104：746-750,C20007）佐々木美帆，外園千恵，千原秀美ほか：初期アカントァメーバ角膜炎の臨床所見に関する検討．日眼会誌114：1030-1035,C20108）篠崎友治，宇野敏彦，原祐子ほか：最近C11年間に経験したアカントアメーバ角膜炎C28例の臨床的検討．あたらしい眼科27：680-686,C20109）松本和久，原田勇一郎，木村章ほか：最近経験したアカントアメーバ角膜炎のC2症例．眼臨紀2：1154-1157,C200910）KaisermanCI,CBaharCI,CMcAllumCPCetal：PrognosticCfac-torsCinCAcanthamoebaCkeratitis.CCanCJCOphthalmolC47：C312-317,C201211）和気裕之：顎関節症患者の不安と抑うつに関する心身医学的研究．口科誌48：377-390,C199912）BouheraouaN,GaujouxT,GoldschmidtPetal：Prognos-ticCfactorsCassociatedCwithCtheCneedCforCsurgicalCtreat-mentsCinCacanthamoebaCkeratitis.CCorneaC32：130-136,C201313）KashiwabuchiRT,deFreitasD,AlvarengaLSetal：Cor-nealCgraftCsurvivalCafterCtherapeuticCkeratoplastyCforCAcanthamoebaCkeratitis.CActaCOphthalmolC86：666-669,C200814）大塩毅，佐伯有祐，岡村寛能ほか：福岡大学病院における最近C10年間のアカントアメーバ角膜炎の治療成績．臨眼C73：1291-1296,C201915）CremonaCG,CCarrascoCMA,CTytiunCACetal：TreatmentCofCadvancedAcanthamoebakeratitiswithdeeplamellarker-atectomyandconjunctival.ap.CorneaC21：705-708,C2002＊＊＊
円錐角膜眼に対するミニスクレラルレンズ処方の有効性の検討
2022年10月31日 月曜日《原著》あたらしい眼科39（10）：1399.1402，2022c円錐角膜眼に対するミニスクレラルレンズ処方の有効性の検討荻瑳彩＊1西田知也＊1片岡嵩博＊1片岡麻由香＊1磯谷尚輝＊1小島隆司＊1,2吉田陽子＊1中村友昭＊1＊1名古屋アイクリニック＊2慶應義塾大学医学部眼科学教室CEvaluationoftheClinicalOutcomesofMini-ScleralLensWearinEyeswithKeratoconusSayaOgi1）,TomoyaNishida1）,TakahiroKataoka1）,MayukaKataoka1）,NaokiIsogai1）,TakashiKojima1,2）C,YokoYoshida1）andTomoakiNakamura1）1）NagoyaEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicineC目的：円錐角膜眼に処方したミニスクレラルレンズの有効性の検討．方法：対象は円錐角膜眼に強膜レンズであるミニスクレラルレンズ（MSL）を処方したC23例C30眼．処方に至った経緯と処方成功率（処方後C3カ月以上装用と定義）を検討した．次に眼鏡とCMSL矯正視力を比較した．さらにC23例中のハードコンタクトレンズ（HCL）装用者C10例C13眼のCHCLとCMSLの矯正視力（logMAR）を比較した．結果：MSL処方経緯はCHCL装用困難がもっとも多く（63％），処方成功率はC93％であった．MSL矯正視力（0.01C±0.15）は眼鏡矯正視力（0.7C±0.53）より有意に良好であった（p＜0.0001）．HCLとCMSLの平均矯正視力はC0.02C±0.16，0.02C±0.15であり有意差はなかった（p＝0.9721）．結論：HCL装用困難な円錐角膜眼に対してCMSLは良好な矯正視力を得ることが可能で，有用な屈折矯正方法と思われる．CPurpose：Toevaluatetheclinicaloutcomesofmini-sclerallens（MSL）wearineyeswithkeratoconus.Meth-ods：ThisCstudyCinvolvedC30CeyesCofC23CkeratoconusCpatientsC.ttedCwithCanCMSL.CCorrectedCvisualacuity（VA）CwascomparedbetweenMSLwearandspectacleuse.Foreyes（n＝13）wearingarigidgaspermeablecontactlens（RGP-CL）C,CcorrectedCVACwasCcomparedCbetweenCRGP-CLCuseCandCMSLCuse.CDataConCpatientCbackgroundCandCMSL-wearsuccess-rate（de.nedas3monthsofMSLwearwithoutcomplications）wasanalyzed.Results：AmongthereasonsforMSLprescription,hardCL-weardiscomfortwashighest（63％）C,andtheMSLsuccess-ratewas93％.MeancorrectedVA（logMAR）wassigni.cantlybetterintheMSL-useeyes（logMAR,0.01±0.15）thaninthespectacle-useeyes（0.7C±0.53）（p＜0.0001）C.Nosigni.cantdi.erenceinmeancorrectedVAwasfoundbetweentheRGP-CL-useeyes（0.02C±0.16）andCMSL-useeyes（0.02C±0.15）（p＝0.9721）C.CConclusion：ForCkeratoconusCeyesCwithRGP-CLintolerance,MSLusecanprovidegoodcorrectedVAandbeausefulmethodforrefractivecorrec-tion.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（10）：1399.1402,C2022〕Keywords：強膜レンズ，ミニスクレラルレンズ，円錐角膜．sclerallens,mini-sclerallens,keratoconus.はじめに円錐角膜（keratoconus：KC）は非炎症性の角膜脆弱性疾患であり，進行性の角膜菲薄化と角膜不正乱視を特徴とする．KCによる視力低下が進むと眼鏡矯正が困難となる場合が多く，その場合の矯正方法はハードコンタクトレンズ（hardcontactlens：HCL）が第一選択となる．しかしCHCLは屈折矯正効果は高いが，異物感や痛みなどを感じやすいというデメリットもある．KCの重症度が上がり角膜の突出や不正乱視が強くなると，異物感や痛みを強く感じやすく，さらにCHCLのフィッティング不良を生じることも多い．場合によってはCHCL装用困難となる場合も少なくない．強膜レンズはCHCLと比較して大きなレンズ径が特徴であり，強膜部分で支持するコンタクトレンズである．内部を人工涙液で満たし，レンズ内面までを架空角膜と想定することで，さまざまな不正角膜に対応できる矯正方法である1.6）（図1）．さらに兎眼や重度のドライアイなどの眼表面障害の治療にも用いられる1,7.11）．装用感の面ではCHCLと異なり，敏感な角膜にレンズが触れないため異物感や痛みを感じにくい．〔別刷請求先〕荻瑳彩：〒456-0003愛知県名古屋市熱田区波寄町C24-14COLLECTMARK金山C2F名古屋アイクリニックReprintrequests：SaayaOgi,NagoyaEyeClinic,COLLECTMARKKanayama2F,24-14Namiyose-cho,Atsuta-ku,Nagoya,Aichi456-0003,JAPANCレンズ（屈折率：1.442）図1ミニスクレラルレンズ装用時のレンズ，角膜および涙液の関係涙液層と角膜は屈折率が近いため，不正のある角膜が涙液で満たされることで，涙液層がレンズと接する面が仮想角膜表面と考えることが可能である．この効果によってミニスクレラルレンズの不正乱視が矯正される．強膜レンズをCKCに処方した場合は，異物感が少なく装用感がよいと報告されている12）．不正乱視の矯正効果もあるため，KCやその他の角膜病変の不正乱視を合併する患者にとって有用な矯正方法であるとの報告がある12,13）．さらに，膜レンズを処方することで角膜移植を行わなくても過ごせる患者がある程度存在するという報告もあり，強膜レンズの有用性は高いと考えられる14）．強膜レンズは大きさによってミニスクレラルレンズ（minisclerallens：MSL）とフルスクレラルレンズ（fullsclerallens：FSL）に分類され，FSLのCPros-theticCReplacementCofCtheCOcularCSurfaceCEcosystem（PROSE）については小島らがCKC眼に有効であると報告している．しかし，日本のCMSLの既報では，不正乱視眼への安定した矯正効果があることが報告されている15）が，少数例の報告でまとまった報告は筆者らの知る限りない．今回筆者らはCKC患者に処方したCMSL装用者の矯正視力および処方経緯，処方成功率を後方視的に検討した．CI対象および方法対象はC2018年C3月.2020年C7月に名古屋アイクリニックのCKC外来を受診し，角膜専門医にCKCと診断され，MSLのCi-sight（GPSpecialist社）を処方し，3カ月以上経過観察が可能であった症例C23例C30眼（男性C22名，女性C1名，平均年齢C34.1C±11.2歳）である．平均角膜屈折力C55.80C±8.55D，平均角膜乱視C4.61C±2.72D．KCの重症度はCStage1がC5眼，Stage2がC11眼，Stage3がC2眼，Stage4がC12眼である（表1）．i-sightのベースカーブ規格はC10段階（No.1.10）あり，円錐角膜の重症度に基づきメーカー推奨に応じてCStage1ならCNo.4もしくは5，Stage2はCNo.3もしくは4，Stage3はNo.2もしくはC3，Stage4はCNo.1もしくはC2を選択した．レンズ後面と角膜前面の距離がC400Cμm程度のレンズを最終決定とした．度数はトライアルレンズにてベースカーブ決定表1患者背景項目結果症例数23例30眼年齢C34.2±11.1歳性別男性C22名女性C1名平均角膜屈折力C55.57±8.50D平均角膜乱視C4.60±2.67D円錐角膜重症度Stage15眼Stage21C1眼Stage32眼Stage41C2眼後にオーバーレフを測定し，レフの値を参考に度数決定を行った．検討方法は，①眼鏡矯正視力とCMCL矯正視力を比較した．②CMSLを処方したC23例中，HCL装用者でありCHCL矯正視力が測定可能であったC10例C13眼において，HCL矯正視力とCMSL矯正視力を比較した．MSL視力は処方直後の視力を使用した．③CMSL処方に至った経緯を検討した．④使用後約C3カ月時点でのアンケート結果を検討．アンケート内容はCMSL装用時の乾燥感，痛み，異物感についてCVisualCanalogscaleを行い，0がなし，10が耐えられないほどひどいとしてC10段階評価をし，さらに満足度について大変満足，満足，どちらでもない，やや不満，不満のC5段階で評価した．⑤C3カ月以上問題なく装用できる状態を処方成功と定義し，処方成功率を求めた．なお，統計学的解析はCWilcoxon検定を用い有意水準を5％未満とした．i-sightは厚生労働省未承認のコンタクトレンズであるため，患者に起こりうる危険性を含め十分にインフォームド・コンセントを行った後に処方した．今回の研究は院内倫理委員会の承認後に調査を行った．臨床研究法を遵守し，世界医師会ヘルシンキ宣言（1964年C6月）に則り行われた．後ろ向き研究のため，同意書に代わってオプトアウト法が院内倫理委員会に承認された．CII結果患者背景は，アレルギー性結膜炎C6例，アトピー性皮膚炎5例，喘息C4例，春季カタルC3例であった．手術歴は角膜内リングがC1例であった．処方したCMSL（i-sight）の規格は平均度数.8.33±3.99D，レンズナンバーはCNo.1が5眼，No.2が5眼，No.3が9眼，No.4が8眼，No.5が1眼，No.6が2眼，サイズはすべてC16.4Cmmであった．また，11例（37％）が初回CMSL処方後に度数などの規格を変更した．眼鏡矯正視力（logMAR）0.67C±0.53（小数視力C0.4），MSL矯正視力C0.01C±0.15（1.0）であり，MSL矯正視力が有意に良好であった（p＜0.0001）（図2a）．HCL装用者であったC10例C13眼のCHCL矯正視力はC0.02C±0.16（1.0），MCL矯正視力はC0.02C±0.15（1.0）であり，有意差は認めなかった（p＝0.9721）（図2b）．HCL矯正視力と比較したCMCL矯正視力の視力変化は，1段階向上がC1眼，2段階向上がC4眼，変化なしがC3眼，1段階低下がC4眼，2段階低下がC1眼であった．MCL処方に至った経緯はC63％（19眼）がCHCL装用困難，27％（8眼）が別の快適なレンズを試したい，3％（1眼）がスポーツ時にはずれにくいコンタクトレンズを希望するため，その他がC7％（2眼）であった．HCL装用困難の理由としては，53％（10眼）が装用中の痛み，16％（3眼）がフィッティング不良，11％（2眼）が乾燥感，11％（2眼）がはずれやすい，5％（1眼）が異物感，5％（1眼）が視力不良という内訳であった．アンケートの結果は，19例が過去にCHCL，2例がソフトコンタクトレンズ（SCL），1例がCFSLを使用していた．アンケート内容のうちのCMSL装用時の乾燥感，痛み，異物感についてCVisualCanalogscaleの結果は，乾燥感の平均点数はC1.5点，痛みは平均C0.7点，異物感は平均C0.8点であった．MCLの満足度は，大変満足C4例，満足C16例，どちらでもないC2例，未回答C1例であった．処方成功率はC93％であり，角膜障害や角膜感染を引き起こした症例はなかった．CIII考按今回の結果では，眼鏡矯正視力よりCMSL矯正視力のほうが優れていた．レンズと角膜の間の涙液レンズによって不正乱視が矯正され，MSL矯正視力が良好になったと考えられる．HCLとCMSLの矯正視力には有意差はなかったが，logMAR視力評価でC1段階向上がC1眼，2段階向上がC4眼，変化なしがC3眼，1段階低下がC4眼，2段階低下がC1眼と個人差を認めた．この視機能の結果はCKCに対してCPROSEを処方した既報と同等と思われた12）．MSLで矯正視力がCHCLより改善した症例は，HCLのフィッティング不良が改善された症例であった．HCLはレンズ面で角膜頂点を押さえることで角膜不正乱視が改善され，よって視力が向上するという特徴をもつが，MSLにはその特性がない．角膜を変形させる特性がない分，HCLよりも視機能は劣る場合があると考えられる12）．MSL矯正視力がCHCL矯正視力よりも低下した症例の原因でもあると考えられる．今後多数例でどのようなケースでCHCL視力より低下するのかの検討が必要である．強膜レンズの問題点として，過去の報告では強度の角膜不正乱視による矯正視力不良，費用の問題が指摘されている5,12）．今回の検討の対象となったCKC患者の重症度はCStage3がC2眼，Stage4がC12眼であり，危惧されていた重症例の角膜不正乱視に対しての処方にも成功した．a2.01.51.00.50.0－0.5b0.20.0－0.2logMARlogMARHCL矯正MSL矯正図2眼鏡矯正視力とミニスクレラルレンズ矯正視力の比較および，ハードコンタクトレンズ矯正視力とミニスクレラルレンズ矯正視力の比較ミニスクレラルレンズ矯正視力は眼鏡矯正視力より有意に良好であった（Ca）．ハードコンタクトレンズ矯正視力とミニスクレラルレンズ矯正視力とでは有意差はなかった（b）．＊＊＊：p＜0.0001ns：有意差なし．アンケート結果では，乾燥感の平均点数はC1.5点，痛みは平均C0.7点，異物感は平均C0.8点であり，乾燥感や異物感，痛みもほぼ認めなかった．処方成功率も高く，満足と回答した症例はC23例中C20例であった．HCL装用時に問題となるフィッティング不良やドライアイ，痛み，はずれやすいなどの問題もCMSLの場合はほぼ取り除かれるため，処方成功率も満足度も高いと考えられる．MSL装用中の大きな合併症はなく，安全に処方が可能であることも示唆された．乾燥感の平均点のみ他の項目よりも点数が高かったのは，涙液が角膜面を覆っているため，眼表面から感じるドライアイについては改善が見込めるが，MSLは眼瞼との接触面積も大きく，瞼結膜との摩擦でドライアイ症状を呈しているからと思われた．しかし，乾燥感のスコアはC1.5と低く，問題となることは少ないと考えられる．今回，HCLを使用していたときの装用感についてはアンケートを行っていないため比較できないが，今後CHCLからCMSLへ変更したときに症状がどのように変化するか調査が必要である．小島らの報告にあるように，強膜レンズの欠点としてレンズ装用時に起こる霧視があげられる12）．分泌物が多い患者では，レンズと角膜の間の涙液層にデブリスが貯留し霧視を起こす．装用時間が長いほど起こりやすい．とくにアレルギー性疾患を有する患者はこの症状が起こりやすいといわれており12），その場合はC1日に数回ほどCMSLをはずして装用し直す必要がある．HCL処方も同様であるが，MSL処方においてもアレルギー性結膜炎のコントロールが重要となる．点眼薬などで治療を続けながらの装用が必要である．今回の研究の限界としては，研究の対象者はCMSLを処方した患者のみを検討した点である．実際にはCMSLを試すのみで処方に至らないケースも多く存在する．重症のCKCでは形状によってはCMSL矯正視力が期待よりも向上せず，処方に至らない場合もあるため，見きわめが重要である．今後は前向き研究で，試すのみで処方に至らなかった症例も含めて検討をすることで，どのような患者にCMCLが適するのか明確になると思われる．今回の検討でCMSLはCKC眼に対して良好な装用感と矯正視力を得ることが可能で，とくにCHCL装用困難なCKC眼に対して有用な屈折矯正方法であることが示唆された．謝辞：本論文執筆にあたり，英訳のご協力をいただいた鈴木奈央様に深謝いたします．文献1）JacobsCDS,CRosenthalP：BostonCscleralClensCprostheticCdeviceCforCtreatmentCofCsevereCdryCeyeCinCchronicCgraft-versus-hostdisease.CorneaC26：1195-1199,C20072）RosenthalP,CotterJM,BaumJ：TreatmentofpersistentcornealCepithelialCdefectCwithCextendedCwearCofCaC.uid-ventilatedCgas-permeableCscleralCcontactClens.CAmCJCOph-thalmolC130：33-41,C20003）SegaICO,CBarkanaCY,CHourovitzCDCetal：ScleralCcontactClensesCmayChelpCwhereCotherCmodalitiesCfail.CCorneaC22：C308-310,C2003C4）HeurCM,CBachCD,CTheophanousCCCetal：ProstheticCreplacementCofCtheCocularCsurfaceCecosystemCscleralClensCtherapyforpatientswithocularsymptomsofchronicSte-vens-JohnsonCsyndrome.CAmCJCOphthalmolC158：49-54,C20145）SchornackCMM,CPateISV：ScleralClensesCinCtheCmanage-mentofkeratoconus.EyeContactLensC36：39-44,C20106）吉野健一：円錐角膜や強度不正乱視に対する強膜レンズ．あたらしい眼科33：50-60,C20107）WeynsM,KoppenC,TassignonMJ：Scleralcontactlens-esCasCanCalternativeCtoCtarsorrhaphyCforCtheClong-termCmanagementCofCcombinedCexposureCandCneurotrophicCkeratopathy.CorneaC32：359-361,C20138）PortelinhaCJ,CPassarinhoCMP,CCostaJM：Neuro-ophthal-mologicalapproachtofacialnervepalsy.SaudiJOphthal-molC29：39-47,C20159）ChahalCJS,CHeurCM,CChiuGB：ProstheticCreplacementCofCtheCocularCsurfaceCecosystemCscleralClensCtherapyCforCexposureCkeratopathy.CEyeCContactCLensC43：240-244,C201710）TakahideCK,CParkerCPM,CWuCMCetal：UseCofC.uid-ventilated,Cgas-permeableCscleralClensCforCmanagementCofCsevereCkeratoconjunctivitisCsiccaCsecondaryCtoCchronicCgraft-versus-hostCdisease.CBiolCBloodCMarrowCTransplantC13：1016-1021,C200711）YeP,SunA,WeissmanBA：Roleofmini-scleralgas-perC-meableClensesCinCtheCtreatmentCofCcornealCdisorders.CEyeCContactLensC33：111-113,C200712）小島隆司，片岡嵩博，磯谷尚輝ほか：円錐角膜に対して強膜レンズCProstheticCReplacementCofCtheCOcularCSurfaceCEcosystem（PROSE）を処方した症例の検討．日コレ誌C59：128-132,C201713）OttenCHM,CvanCderCLindenCBJJJ,CVisserES：ClinicalCper-formanceCofCaCnewCbitangentialCmini-scleralClens.COptomCVisSciC95：515-522,C201814）KoppenCC,CKrepsCEO,CAnthonissenCLCetCalCScleralClensesCreducetheneedforcornealtransplantsinseverekerato-conus.AmJOphthalmolC185：43-47,C201815）松原正男，武田桜子：KCなどの患者におけるミニスクレラルレンズ処方の検討．日コレ誌53：267-273,C2011＊＊＊
中心性漿液性脈絡網膜症の構造と機能 ─光線力学的療法前後の比較
2022年10月31日 月曜日《第10回日本視野画像学会シンポジウム》あたらしい眼科39（10）：1396.1398，2022c中心性漿液性脈絡網膜症の構造と機能─光線力学的療法前後の比較藤田京子愛知医科大学眼科学講座CStructureandFunctionofCentralSerousChorioretinopathy─ComparisonbetweenbeforeandafterPhotodynamicTherapyKyokoFujitaCDepartmentofOphthalmology,AichiMedicalUniversityはじめに中心性漿液性脈絡網膜症（centralCserousCchorioretinopa-thy：CSC）は黄斑部に網膜.離が生じ，変視症や中心暗点などの自覚症状が出現する疾患で，中年男性に好発する．原因は不明であるが，精神的・身体的ストレスやCA型気質，ステロイドホルモンの使用などが指摘されている1,2）．CSCの病態生理は，脈絡膜血管透過性亢進により脈絡膜が肥厚し，その結果，二次的に網膜色素上皮（retinalpigmentepi-thelium：RPE）が障害され，網膜下に液性成分が貯留すると考えられている．RPEの障害が軽度であれば数カ月で網膜.離が吸収するが，RPEの異常が高度でびまん性の場合には網膜.離が遷延する．網膜.離が遷延すると網膜は菲薄化し不可逆性の視機能障害をきたすため，治療として網膜光凝固術や保険適用外ではあるが光線力学的療法（photody-namictherapy：PDT）などが行われる．PDTの有効性についてはこれまでに多数の報告があり，筆者らも.離が遷延した慢性CCSCに対しベルテポルフィン半量CPDTを行い，204例中C89.2％でC1年以内に.離の吸収が得られ，合併症もみられなかったことを報告した3）．このように網膜.離の吸収が高率に得られることは明らかになったが，日常診療では構造面の改善が必ずしも自覚症状の改善に結びつかないケースをしばしば経験する．しかし，これまでにCCSCにおける構造面と視機能との関連をみた報告は少ない．本稿では慢性CSCに対するCPDT後の網膜.離吸収という構造上の変化と視機能について述べる．CI変視症変視症はCCSCの主症状の一つであり，日常生活に支障をきたす場合がある．では網膜.離が吸収されれば変視症も消失するのであろうか．Baranらは網膜.離吸収後の変視症をAmslerチャートを用いて検討した結果，67.7％でみられたと報告している4）．行われた研究は定性的な評価であるが，網膜.離が吸収しても変視が完全に消失しないことがわかる．筆者らは変視症を定量化できるCM-CHARTSを用いてPDT前後の変視量を測定し，PDT前後における変視量の変化をみた5）．対象は慢性CCSC45例C45眼で，PDT前とC1年後の変視量とを比較した．その結果，PDT前の平均変視量は縦線がC0.52±0.53°，横線がC0.61±0.52°，PDT1年後は縦線がC0.33±0.46°，横線がC0.49±0.56°で両方向とも変視量は有意に改善していた（p＜0.05）（図1）．このように平均値は改善したが，横線の変視量はC45眼中C19眼で不変，8眼で0.2°以上の悪化，縦線は18眼で不変，6眼で0.2°以上の悪化を示し，PDTで網膜.離が吸収されても半数以上で変視症が残存することがわかった．患者への治療に関するインフォームド・コンセントでは，網膜.離が吸収されても変視症が残存する可能性があることを話しておいたほうがよい．なお，光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）から得られた網膜外層の所見と変視量には有意な相関はみられなかった．HayashidaらはChalf-.uencePDTを行ったPDT前矯正視力がC1.0以上のCCSC36例C36眼の変視症について検討し，PDT12カ月後の変視量に関連する治療前因子として外顆粒層の厚みをあげ，治療前の外顆粒層が薄いほど変視量が大きいと報告している6）．今後は網膜外層のみならず他の層との関連の評価も必要と考える．〔別刷請求先〕藤田京子：〒480-1195愛知県長久手市岩作雁又C1-1愛知医科大学眼科学講座Reprintrequests：KyokoFujita,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,AichiMedicalUniversity,1-1Yazakokarimata,Nagakute,Aichi480-1195,JAPANC1396（104）0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（104）C13960910-1810/22/\100/頁/JCOPYlogMAR視力横線の変視量縦線の変視量：網膜感度：小数視力＊＊1.218160.71.00.614変視量（°）/logMAR視力網膜感度（.）0.8120.50.40.3小数視力100.6860.440.20.220.100図2ベルテポルフィン半量光線力学的療法（PDT）前後の網膜感度PDT前136912（月）図1ベルテポルフィン半量光線力学的療法（PDT）前後の網膜感度はCPDT1カ月以降有意に改善した．＊：p＜0.01変視症（t検定）．（文献C7より改変引用）PDT1年後の変視量は治療前と比較して縦線，横線とも有意に減少した．＊：p＜0.05（t検定）．（文献C5より改変引用）：CSC眼：僚眼▲：正常眼感度を測定した．網膜.離はC13眼中C11眼でCPDT後C1カ月目には消失，1眼でC3カ月目に消失，残りのC1眼はC12カ月0.80.6PDT後C1カ月以降で有意な改善が得られた（図2）7）．OCTで観察した網膜外層との関連では，PDT12カ月後における目まで徐々に減少した．網膜感度は網膜.離の吸収とともに0.4logMAR視力ellipsoidzoneとCinterdigitationzoneの両者の回復例で網膜感度が高いという結果が得られた．網膜感度と網膜.離との関連については，Ojimaらが網膜.離吸収眼の網膜感度とOCT所見との関連性を検討し，網膜感度低下部では網膜色0.20－0.2－0.40.1110100背景輝度（cd/m2）図3中心性漿液性脈絡網膜症の低輝度視力中心性漿液性脈絡網膜症眼では低輝度視力が有意に低下していた．＊：p＜0.05（t検定），＊＊：p＜0.01（t検定）．（文献C10より改変引用）CII網膜感度CSCでは網膜.離部に一致した比較暗点が生じ，患者は「中心に丸い影が見える」，「中心に残像のようなものが見える」などと訴える．眼底直視下微小視野計（マイクロペリメータCMP-1，ニデック）は眼底写真に網膜感度を重ね合わせて表示でき，網膜.離部に一致した網膜感度がわかる．そこでCMP-1を用いてCPDT前後で網膜.離部の網膜感度の変化をみた．対象は慢性CCSCに対しベルテポルフィン半量CPDTを行ったC13例C13眼，平均年齢C50.7歳で，PDT前後で網膜素上皮不整もしくは視細胞内節/外節接合部（IS/OS）ラインの欠損がみられたと述べており8），Sugiuraらが網膜感度と網膜.離の高さに関連があると報告している9）．網膜感度と網膜外層との間には関連があることは明らかであるが，いずれの報告も症例数が少ないため今後さらに症例数を増やして検討する必要がある．CIII低輝度視力CSCは通常の視力検査では比較的良好な視力が得られ，明所での行動に不自由を感じる場面は少ないが，薄暮時や夜間など暗い環境下になると視力が低下し，車の運転に不安を感じるなど生活に支障がでるケースもみられる．しかし，このような症状は明所で測定する通常の視力検査から推測できないため客観的な評価がむずかしい．筆者らは以前背景輝度をC5段階に低下させた低輝度視力表を作成し，CSCは正常眼と比較して有意に低背景輝度下での視力が低下することを報告した（図3）10）．そこで，PDTによる網膜.離吸収後に低輝度視力がどのように変化するかを検討した11）．対象は慢性CCSC8例C8眼で，PDT前後で低輝度視力測定を行った．その結果，PDT3カ月後以降ではすべての背景輝度でCPDT（105）あたらしい眼科Vol.39，No.10，2022C1397低輝度logMAR視力PDT3カ月後以降ではすべての背景輝度で有意な改善が得られた．また，低輝度視力とCellipsoidzoneの回復時期が一致していた．0.60.50.40.30.20.10.0＊：p＜0.05（Wilcoxon符号順位検定）前と比較し有意な低輝度視力の改善が得られた（図4）．また，中心窩下のCOCT所見との関連では低輝度視力とCellip-soidzoneの回復時期が一致していた．本研究の結果から，PDTによって慢性CCSC眼の低輝度視力が改善すること，視力改善にはCellipsoidzoneの回復が関与している可能性があることがわかった．おわりに眼底カメラやCOCTなど検査機器の発展に伴い構造上の詳細が明らかになってきたが，構造と視機能との関連は不明な点が多い．実臨床では治療によって構造の改善が得られてもそれが自覚症状の改善に結びつかないケースも経験する．今後は患者の自覚症状に即した視機能の評価を行い構造との関連を明らかにし，治療の適応や予後の説明に役立てたいと考えている．文献1）YannuzziLA：TypeCACbehaviorCandCcentralCserousCcho-rioretinopathy.CTransCAmCOphthalmolCSocC84：799-845,C19862）Carvalho-RecchiaCA,YannuzziLA,NegraoSetal：Cor-ticosteroidsandcentralserouschorioretinopathy.Ophthal-mologyC109：1834-1837,C20023）FujitaCK,CImamuraCY,CShinodaCKCetal：One-yearCout-comesCwithChalf-doseCvertepor.nCphotodynamicCtherapyCforchroniccentralserouschorioretinopathy.Ophthalmolo-gyC122：555-561,C2015PDT前136912（月）図4ベルテポルフィン半量光線力学的療法（PDT）前後の低輝度視力（文献C11より改変引用）4）BaranCNV,CGurluCVP,CEsginH：Long-termCmacularCfunc-tionCinCeyesCwithCcentralCserousCchorioretinopathy.CClinCExpOphthalmolC33：369-372,C20055）FujitaCK,CImamuraCY,CShinodaCKCetal：Quanti.cationCofCmetamorphopsiaCinCchronicCcentralCserousCchorioretinopa-thyCafterChalf-doseCvertepor.nCphotodynamicCtherapy.CRetinaC34：964-970,C20146）HayashidaM,MikiA,NakaiSetal：PredictivefactorsofmetamorphopsiaCafterCreduced-.uenceCphotodynamicCtherapyCinCpatientsCwithCcentralCserousCchorioretinopathyCwithgoodbaselinevisualacuity.PLoSOne15：e0240557,C20207）FujitaCK,CShinodaCK,CImamuraCYCetal：CorrelationCofCintegrityofconeoutersegmenttipslinewithretinalsen-sitivityCafterChalf-doseCphotodynamicCtherapyCforCchronicCcentralserouschorioretinopathy.AmJOphthalmolC154：C579-585,C20128）OjimaY,TsujikawaA,HangaiMetal：RetinalsensitivitymeasuredCwithCtheCmicroCperimeterC1CafterCresolutionCofCcentralserouschorioretinopathy.AmJOphthalmolC146：C77-84,C20089）SugiuraCA,CFujinoCR,CTakemiyaCNCetal：TheCassociationCbetweenCvisualCfunctionCandCretinalCstructureCinCchronicCcentralserouschorioretinopathy.SciRepC24：16288,C201710）FujitaK,ShinodaK,MatsumotoCSetal：Lowluminancevisualacuityinpatientswithcentralserouschorioretinop-athy.ClinExpOptomC96：100-105,C201311）FujitaCK,CShinodaCK,CImamuraCYCetal：ImprovementCofClowCluminanceCvisualCacuityCinCpatientsCwithCchronicCcen-tralCserousCchorioretinopathyCafterChalf-doseCvertepor.nCphotodynamictherapy,JClinMedC9：3980,C2020網膜.離吸収ellipsoidzoneの連続性interdigitationzoneの連続性78.2cd/m231.87cd/m211.37cd/m24.14cd/m21.3cd/m20.7cd/m2網膜.離吸収，ellipsoidzoneおよびinterdigitationzone連続性の割合（％）＊＊＊（106）
傾斜乳頭
2022年10月31日 月曜日《第10回日本視野画像学会シンポジウム》あたらしい眼科39（10）：1390.1395，2022c傾斜乳頭澤田有国立病院機構あきた病院眼科CTiltedDiskYuSawadaCDepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganizationAkitaHospitalCはじめに視神経乳頭は本来やや縦長の楕円形をしているが，近視眼では変形し，半月状の傾斜乳頭を呈する．近視眼において傾斜乳頭が発生する機序は，眼球の伸長に伴って視神経乳頭が耳側へ牽引され，乳頭の耳側が平坦化して鼻側が隆起することによると考えられている1）．傾斜乳頭では，組織の耳側牽引に伴い，乳頭周囲の網脈絡膜層にずれが生じ，内層のBruch膜が外層の前強膜から耳側へ偏位する．これにより，視神経乳頭の耳側にCBruch膜のないCg-zone乳頭周囲脈絡網膜萎縮が生じ，Bruch膜と前強膜が重なっている部分が半月状の傾斜乳頭として認識されるようになる．CI近視眼緑内障の傾斜乳頭では乳頭耳側辺縁に複数の篩状板欠損が生じている近視眼の傾斜乳頭では，緑内障を生じていなくても，耳側辺縁の篩状板と強膜の間に小さな裂け目が複数生じている（図1）2）．篩状板とは，視神経乳頭の奥の強膜に隣接する組織で，多数の穴の開いた，「ふるい（篩）」のような構造をしている3）．網膜神経節細胞の軸索は，乳頭に達するとC90°向きを変え，篩状板の孔の中を通過し，視神経を形成して視中枢へと向かう．緑内障眼ではこの篩状板が変形し，その中を通過する軸索が障害されて，対応する部分の視野が障害される．近視眼において，眼軸伸長による視神経乳頭を耳側へ牽引する力が閾値を超えた場合，組織接合の弱い強膜と篩状板の間が解離して亀裂が生じることが考えられる（図1）．一般に緑内障眼では，大きな篩状板の孔に，より大きな張力がかかることが知られており，近視眼に緑内障が生じた場合，乳頭耳側の亀裂部分により大きな張力がかかることが考えられる．亀裂周囲の組織は浸食され，亀裂は拡大して篩状板欠損の基準を満たすようになり，欠損部分を通過する軸索は，構造上・機能上のサポートを失って障害される．近視眼緑内障C133眼〔平均眼軸C25.99Cmm，Humphrey視野検査の平均Cmeandeviation（MD）値.10.41CdB〕を調べたところ，そのC90％に少なくとも一つの篩状板部分欠損がみられた（図2）2）．1眼における篩状板欠損の数は平均C3.8個で，そのうちC2.8個（73.7％）は視神経乳頭の耳側領域にみられた（図2）．一般に，緑内障眼における篩状板欠損は，視神経乳頭の耳下側に，1眼に一つみられることが多いが，これと比較して，乳頭耳側辺縁の複数の篩状板欠損は，近視眼緑内障に特徴的な構造変化といえる．近視眼緑内障における篩状板部分欠損の数は，視神経乳頭の傾斜比とCMD値に相関しており，乳頭傾斜が大きく，また，視野障害が重篤な眼ほど多くの欠損がみられる3）．これは，乳頭傾斜の大きい眼はより多くの篩状板欠損を有し，結果的に強い軸索障害と視野障害を生じる可能性があることを示唆している．CII傾斜乳頭における耳側篩状板欠損は近視眼緑内障に多くみられる傍中心暗点に対応している近視眼緑内障では早期から傍中心暗点を生じるケースがあることが知られており，これは，一般に緑内障では中心視野が末期まで保たれるのとは異なっている．これを篩状板欠損という観点からみてみると，近視眼緑内障における乳頭耳側辺縁の篩状板欠損は，耳側網膜の菲薄化と，それに伴う傍中心暗点に対応しているといえる（図3）2）．近視眼緑内障を，傍中心暗点のある眼とない眼に分けて比較すると，傍中心暗点のある眼では視神経乳頭の傾斜角が有意に大きく，乳頭耳側セクターにおける篩状板欠損の数が有意に多かった（図3）3）．このことは，視神経乳頭の傾斜に伴って乳頭耳側縁に篩状板欠損が生じ，そこを通過する乳頭黄斑線維束が障害さ〔別刷請求先〕澤田有：〒018-1393秋田県由利本荘市岩城内道川字井戸ノ沢C84-40国立病院機構あきた病院眼科Reprintrequests：YuSawada,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganizationAkitaHospital,84-40Idonosawa,Irojonai-do,YurihonjoCity,Akita018-1393,JAPANC1390（98）図1傾斜乳頭の耳側辺縁における篩状板と強膜の間の亀裂近視眼の傾斜乳頭（Ca～c）では，視神経乳頭の耳側辺縁に小さな裂け目が複数生じている．提示症例はCcpRNFL厚（Cd）と視野（Ce）が正常範囲の，緑内障を生じていない近視眼である．この眼の視神経乳頭をCcに示すラインでCOCTスキャンしてみると，強膜と篩状板の間に小さな亀裂がC5個みられた（Cf～j）．近視緑内障眼（n133）性別（male/female）73/60年齢（yrs）52.5±13.4IOP未治療時（mmHg）19.7±5.6最終検査時（mmHg）14.6±3.1等価球面度数（diopter）－6.15±2.31眼軸長（mm）25.99±1.14CCT（μm）524.9±32.0視神経乳頭回旋角（度）4.4±8.8傾斜角（度）1.28±0.26Meandeviation（dB）－10.41±7.85篩状板欠損が一つ以上ある眼の割合（％）90.0一眼における平均の篩状板欠損数3.8±3.0近視眼緑内障（n＝133）1眼における平均篩状板欠損数：3.8上方:0.4defects耳側:鼻側:2.8defects0.1defects下方:0.5defects図2近視眼緑内障の対象背景と篩状板部分欠損の視神経乳頭内における位置近視眼緑内障C133眼において，少なくともC1個の篩状板欠損が確認された眼はC90％であった．1眼における平均欠損数はC3.8個で，このうちC2.8個（73.7％）は視神経乳頭の耳側周辺にみられた．（文献C2より改変引用）傍中心暗点（＋）傍中心暗点（）（n35）（n37）pvalue眼軸長（mm）26.02±1.0825.90±0.950.6168視神経乳頭回旋角（度）5.4±9.30.9±11.90.0713傾斜角（度）9.2±4.37.0±3.10.0083Meandeviation（dB）－5.26±2.95－4.55±2.890.2791篩状板欠損の数3.7±2.52.6±2.00.0252視神経乳頭耳側セクターにある2.9±2.01.7±1.5篩状板欠損の数0.0020図3近視眼緑内障における傍中心暗点とそれに対応する耳側乳頭の篩状板部分欠損この近視眼緑内障症例は，Caに示すような傾斜乳頭を呈し，耳側CcpRNFLの菲薄化とそれに対応する傍中心暗点がみられた．IR画像に示すように，視神経乳頭の耳側・耳上側辺縁には，cpRNFLの菲薄化に一致する部分にC3個の篩状板欠損がみられ（Cbの白い点線），OCT断面像では篩状板と強膜の間の組織欠損がみられた（Cf～h）．近視緑内障眼を傍中心暗点のある眼とない眼に分けて比較すると，傍中心暗点のある眼では神経乳頭の傾斜角が有意に大きく，乳頭耳側セクターの篩状板欠損の数が有意に多く，視神経乳頭の傾斜に伴って乳頭耳側縁に篩状板欠損が生じ，乳頭黄斑線維束が障害されて傍中心暗点を生じることを示唆している．（文献C2より改変引用）患者：62歳，男性SE：－3.5D眼軸長：26.07mm眼圧：初診時15.0mmHg，経過観察期間平均14.3mmHgMD－6.98dB,PSD11.65dB2017年図4Oval型篩状板欠損耳側傾斜・下方回旋している視神経乳頭の耳下側縁にみられる楕円形の大きな篩状板欠損で，それに対応する上方の視野欠損を伴っている．提示症例において，眼圧は未治療時C15CmmHg，経過観察期間平均C14.3CmmHgとあまり下降していなかったが，視野障害はC7年間ほとんど進行しなかった．OCTのCIR画像では，視神経乳頭の耳下側縁（白い点線で囲んだ部分）に大きなCoval型の篩状板欠損を認め，OCT断層画像では，その部分に楔状の組織欠損が確認された．cpRNFL厚は，篩状板欠損に接する耳下側で菲薄化しており，上方の視野障害に対応していた．これは，乳頭耳下側縁の篩状板欠損部を通過する軸索が障害され，対応する上方視野障害が生じたことを示唆している．れて傍中心暗点が発生することを示唆している．の視神経乳頭の耳側に，乳頭の拡張によって裂けたような放射状の切れ込みとして観察され，傍中心暗点を伴っているCIII近視眼緑内障のなかには非進行性の緑内障様視野（図5）．Oval型は近視眼緑内障のC10.2％に，radial型は3％障害を呈する近視眼が含まれているにみられ，oval型のほうが頻度が高かった．また，眼軸長近視眼緑内障のなかには，眼圧下降の有無にかかわらず進は，oval型で平均C25.9Cmmと必ずしも強度近視でなかった行しないケースがあることが以前より指摘されていた．筆者のに対し，radial型は平均C26.56Cmmと，より近視の強い眼らは同様の近視症例を経験し，その篩状板を光干渉断層計にみられた．これらの眼のC7年間の平均CMDslopeはC.（opticalCcoherencetomography：OCT）を用いて観察した0.05dB/年で，非進行性と考えられた．ところ，視野障害に対応する部分に特徴的な篩状板欠損を見これらの篩状板欠損とそれに対応する視野欠損は，緑内障つけ，それらをその形よりCoval型・radial型と名づけた4）．よりも，むしろ近視性視神経乳頭変形に関係する可能性が考Oval型篩状板欠損は，耳側傾斜・下方回旋している近視眼えられた．それは，平均眼圧下降率がC12.9％と，緑内障の視神経乳頭の耳下側縁にみられ，上方の視野欠損を伴ってい進行を停止するには低い割合であったことと，特徴的な近視る（図4）．Radial型篩状板欠損は，傾斜の少ないほぼ円形性視神経乳頭変形を呈していたことによる．患者：43歳，女性SE：－6.75D眼軸長：26.59mm眼圧：初診時16.0mmHg，経過観察期間平均14.0mmHg2009非近視眼近視眼図6Oval型篩状板欠損の発症機序（仮説）Oval型篩状板欠損は，耳側傾斜・下方回旋している視神経乳頭の耳下側縁という，これらの近視性乳頭変形によってもっとも大きな張力を受ける部分に生じていたことから，張力が大きくなり限界を超えたときに組織が裂けて生じたと考えられる．篩状板欠損部位は緑内障によって障害される部位と同じであるため，緑内障様の視野障害を生じ，成人となり近視性眼球変形の進Oval型篩状板欠損行が停止すると，視野進行も停止して非進行性となることが考えられる．Oval型篩状板欠損の発生機序は以下のように考えられる（図6）．篩状板欠損は，耳側傾斜・下方回旋している視神経乳頭の耳下側縁という，これらの近視性乳頭変形によってもっとも大きな張力を受ける部分に生じていたことから，張力が大きくなって限界を超えたときに組織が裂けて欠損となったと考えられた．篩状板欠損部位は緑内障によって障害される部位と同じであるため，緑内障様の視野障害を生じ，成人となり近視の進行が停止すると，視野進行も停止して非進行性となったと考えられた．近視は緑内障発症の危険因子であるが，進行の危険因子ではないといわれている5）．これは，近視眼緑内障と診断されたなかに，近視性視神経乳頭変形によって生じた，非進行性の緑内障様視野障害を呈する眼が含まれており，平均して進行が遅く算定されることが原因の一つである可能性がある．一方で，近視緑内障眼の多くは正常眼圧緑内障であり，もともと進行が遅いことも考えられる．近視と緑内障進行の関係については，前向き研究を含めた今後の研究が必要と思われる．文献1）KimM,ChoungHK,LeeKMetal：LongitudinalchangesofCopticCnerveCheadCandCperipapillaryCstructureCduringCchildhoodCmyopiaCprogressionConOCT：BoramaeCMyopiaCCohortCStudyCReportC1.COphthalmologyC125：1215-1223,C20182）SawadaY,AraieM,IshikawaMetal：MultipletemporallaminacribrosadefectsinmyopiceyeswithglaucomaandCtheirCassociationCwithCvisualC.eldCdefects.COphthalmologyC124：1600-1611,C20173）QuigleyHA,HohmanRM,AddicksEMetal：Morpholog-icCchangesCinCtheClaminaCcribrosaCcorrelatedCwithCneuralClossCinCopen-angleCglaucoma.CAmCJCOphthalmolC95：673-691,C19834）SawadaY,AraieM,KasugaHetal：Focallaminacribro-saCdefectCinCmyopicCeyesCwithCnonprogressiveCglaucoma-tousCvisualC.eldCdefect.CAmCJCOphthalmolC190：34-49,C20185）SohnCSW,CSongCJS,CKeeC：In.uenceCofCtheCextentCofCmyopiaConCtheCprogressionCofCnormal-tensionCglaucoma.CAmJOphthalmolC149：831-838,C2010＊＊＊
前視野緑内障のOCT 所見─緑内障の超早期診断をめざして
2022年10月31日 月曜日《第10回日本視野画像学会シンポジウム》あたらしい眼科39（10）：1386.1389，2022c前視野緑内障のOCT所見─緑内障の超早期診断をめざして竹本大輔金沢大学医薬保健研究域医学系眼科学COCTFindingstoDetectPreperimetricGlaucomaattheVeryEarlyStageDaisukeTakemotoCDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofMedicine,KanazawaUniversityCはじめに広義原発開放隅角緑内障は，加齢がリスク因子の慢性進行性疾患であり，今後ますます高齢化が進む社会において，一人でも多くの緑内障患者が「生涯現役」の視機能を実現できるよう，われわれは治療戦略を考えなければならない．そのためには，緑内障をより早期の時点から診断し，適切な時期に治療介入を行うことが必要となる．緑内障の早期診断法の探求は，緑内障の本質に迫りたいという学究的観点にとどまらず，このような社会的背景からみても緑内障臨床研究の重要なテーマの一つといえる．緑内障の診断は，眼科医による眼底所見の読影と視野障害の確認という方法がゴールデンスタンダードであり，その重要性が揺らぐことはないが，近年，光学的診療機器，とくに光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）のめざましい発展に支えられ，緑内障診療におけるCOCTの役割の重要性が増している．とくに，視野障害が出現する以前のいわば「緑内障予備軍」ともいうべき病態である前視野緑内障（preperimetricCglaucoma：PPG）についてますます注目が集まっており，緑内障分野の大きなトピックの一つになっている．本稿では，PPGのCOCT所見の解釈に必要な基礎事項と，より早期発見をめざした最近の話題について解説する．CI検査の特性を理解する緑内障の本態は，網膜神経節細胞の細胞体および軸索の進行性消失に起因する視神経障害と考えられており，OCTによってこれらを早期の段階から定量的に評価できる．具体的には，視神経乳頭周囲および黄斑部の網膜内層厚を測定し，セクター内の平均厚によって評価する．C1.視神経乳頭周囲解析視神経乳頭周囲は，眼内においてすべての網膜神経線維が集合している唯一の箇所であり，緑内障評価においてこの部位を解析部位として選択することは直観的にはもっとも自然と思われる．評価にはこの場所においてもっとも厚みを増す網膜神経線維層（circumpapillaryCretinalCnerveC.berlayer：cpRNFL）を通常用いる．こうした背景から，乳頭周囲は黄斑部解析よりも感度の高い緑内障評価ができると考えがちであるが，PPGのような早期例に関しては一概にそうともいえないようだ．PPGのような早期例の網膜神経線維層欠損（nerve.berlayerdefect：NFLD）は幅が狭く，かつ浅い傾向があり，セクター別厚み解析では周囲の正常部位によって平均化されてしまい異常が検出されにくいことが考えられる1）．これを克服するため，セクター分類をより細分化するといった工夫がなされる2）．C2.黄斑部解析黄斑部の最大の利点の一つは，乳頭周囲と比べて対象眼の個体差が現れにくいため（図1），標準化に優れていることである．測定範囲をさらに黄斑部近傍に限定することで，網膜血管などの影響を極力減らすことができる．その一方で，視神経乳頭周囲と異なり解析範囲を限定しているため，解析範囲外の病変を見逃してしまうこと（偽陰性）がデメリットとしてあげられる．黄斑部の評価には，黄斑部網膜神経線維層（macularreti-nalnerve.berlayer：mRNFL），網膜神経節細胞/内網状層（ganglionCcelllayer/innerCplexiformClayer：GCL/IPL），そして両者を合算した網膜神経節細胞複合体（ganglioncellcomplex：GCC）の三つの層の厚み測定が汎用されている．これら三つの層の使い分けについて考えたい．一般的にはGCLは黄斑部近傍でもっとも厚くなり，逆にCRNFLは乳頭周囲がもっとも厚く黄斑部近傍では相対的に薄くなることが知られている3）．そもそもの厚みが大きいほうが検出力を上げるには有利であると考えられ，既報4）によれば，解析範囲〔別刷請求先〕竹本大輔：〒920-8641石川県金沢市宝町C13-1金沢大学医薬保健研究域医学系眼科学Reprintrequests：DaisukeTakemoto,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofMedicine,KanazawaUniversity,13-1Takara-machi,Kanazawa,Ishikawa920-8641,JAPANC1386（94）円形の乳頭小乳頭乳頭周囲網脈絡膜萎縮図1乳頭周囲および黄斑のバリエーションの例上図と下図はそれぞれ同一眼である．乳頭周囲のバリエーションの多さに対して，黄斑は比較的標準化しやすいと考えられる．を黄斑部近傍とする場合はCGCL/IPLを用いるのがよく，それよりもやや周辺を解析範囲とする場合はCRNFLが有利である．GCCはこれらを「いいとこ取り」した指標で，黄斑部9×9mmや12C×9Cmmスキャンなどの広範囲測定で用いる際に便利である．検査の選択とその解釈の際には，このような特性を理解しておく必要がある．CIIより早期発見をめざしてその1─ClusterCriteriaこのように網膜内層の平均厚によって定量的評価が可能であるが，厚みの減少がどの程度あれば緑内障性といえるのかを示した明確な基準はない．というのも，正常群とCPPG群の間では内層厚のオーバーラップが無視できないレベルで存在し，これらを単に平均厚のみで機械的に鑑別することは困難だからである．すなわちCPPGの微細な変化を捉えるには平均値を用いるだけでは大雑把すぎる．そこで，格子確率マップでの異常点とその連続性を考慮に入れた“ClusterCriteria”の概念によって，診断基準を明瞭に示した報告5）を紹介したい．トプコン社製COCTでは黄斑部C3D解析レポート内に黄斑部C6C×6Cmm内で10C×10Cgridsの格子確率マップ（signi.cancemap）が表示され，厚みが正常眼のC5パーセンタイル未満であれば黄色，1パーセンタイル未満であれば赤色で示される．ClusterCriteriaは，RNFLとCGCL/IPLにおいて定義され，GCL/IPLであれば「少なくともC3点が連続して赤であれば陽性」と定義され，平均厚を用いた判定よりも高いCPPG判定能が証明されている．この指標は日常図2ClusterCriteriaが判定に有用だったPPG眼の例GCL/IPL（GCL＋）をみると，平均厚は異常ないが，ClusterCriteriaが陽性である（.）．眼底写真では下方にやや幅狭のNFLDが確認される．なお，最下段のCasymmetrymapでは上下非対称性が明瞭にみられている．診療においても使用が簡便であり，近視眼でない標準的な眼の緑内障判定には非常に有効であると筆者は感じている．自験例を図2に示す．図3PPG眼の経過の1例2017年には眼底写真にC→で示すCNFLDがみられ，ClusterCriteria陽性ならびに上半分平均網膜厚菲薄化がみられる．2013年に遡るとこれらの徴候はまだみられていないが，それらを先取りするように当該部位に上下非対称性がすでに明瞭にみられ，二つの上下非対称性指標はカットオフ値（YoudenIndex法によりそれぞれC4.4Cμm，4個と算出）を上回っている．さらにC2010年まで遡ると上下非対称性はまだ出現していない．IIIより早期発見をめざしてその2─上下非対称性さらに早期発見をめざした，黄斑部の「上下非対称性」に着目した方法を紹介する．上下非対称性は，網膜内層の厚みそれ自体を評価するのではなく，その上下差を評価する．一般的に，緑内障性変化を生じた視神経乳頭では，陥凹拡大は乳頭の上下どちらかにより強く生じる．上下非対称性の検出は緑内障早期のこの性質を利用した方法で，シンプルでかつ理にかなっていると考えられる．PPGまたは早期緑内障に対して，良好な診断能がこれまでに数多く報告されている6.16）．筆者らの最近の検討17）を以下に紹介する．トプコン社製COCTでの黄斑部C6C×6Cmm内の中央C6C×8Cgridsで，上下で対応するC24対のピクセル間での内層厚各層の上下差を算出し，これらの値からC2種類の上下非対称性指標（①上下差の絶対値の平均値，②上下差がある値CXCμm以上のピクセルの個数）を求めた．また，Xの最適値も同時に求めた．結果は，3層のうちCGCL/IPLの上下非対称性指標を用いた診断能がもっとも高く，その上下差CXはC8Cμmが最適値であった．GCL/IPLの上下非対称性指標は，平均厚およびCClusterCriteriaよりも有意にCPPG診断能が高かった．これらの結果から，黄斑部CGCL/IPLの上下非対称性がCOCTで現れる緑内障の最初の徴候ではないかと推察している．自験例を図3に示す．しかし，上下非対称性が有効ではない可能性を示唆する報告18）もあり，以下にそれを紹介する．PPGを含めた早期緑内障を，眼底写真でのCNFLDの位置により，上半網膜障害（下半視野障害）タイプと下半網膜障害（上半視野障害）タイプに分別し，それらの上下非対称性を検討したところ，下半網膜障害タイプでは上下非対称が明瞭であったものの，上半網膜障害タイプでは非障害側（すなわち下半網膜）も網膜内層厚は減少しており上下非対称は現れにくかった．すなわち，上半網膜障害タイプではびまん性に網膜内層が菲薄化する傾向があるため，上下非対称性に着目していても病初期の変化を見逃す可能性について言及している．そもそもの眼底の上下対称性を前提とした緑内障進行様式の議論に対して疑問を投げかけ，下方網膜の組織脆弱性を提唱したCHoodらの仮説19,20）を一部支持する結果とも解釈できる大変興味深い報告である．障害部位による緑内障進行様式の違いについては，現在活発な議論が行われている．おわりにPPGでは，微細な眼底の構造変化のみをもって緑内障性か否かを判断せねばならない場合があり，その診断はときにむずかしいものとなる．OCTは，PPGを含めた初期緑内障診療の非常な強力なツールであるが，紛らわしい所見を示す例もあり，扱い方を誤ると早合点によって，かえって誤診や見逃しが容易に発生してしまうことを認識すべきである．視神経乳頭およびその周囲の立体的観察という緑内障の眼底評価の原点をおろそかにしてはならない．文献1）NukadaCM,CHangaiCM,CMoriCSCetal：ImagingCofClocalizedCretinalCnerveC.berClayerCdefectsCinCpreperimetricCglauco-maCusingCspectral-domainCopticalCcoherenceCtomography.CJGlaucomaC23：150-159,C20142）JeoungCJW,CParkKH：ComparisonCofCCirrusCOCTCandCStratusCOCTConCtheCabilityCtoCdetectClocalizedCretinalCnerveC.berClayerCdefectsCinCpreperimetricCglaucoma.CInvestOphthalmolVisSciC51：938-945,C20103）OotoCS,CHangaiCM,CTomidokoroCACetal：E.ectsCofCage,Csex,CandCaxialClengthConCtheCthree-dimensionalCpro.leCofCnormalCmacularClayerCstructures.CInvestCOphthalmolCVisCSciC52：8769-8779,C20114）NakataniCY,CHigashideCT,COhkuboCSCetal：In.uencesCofCtheinnerretinalsublayersandanalyticalareasinmacularscansbyspectral-domainOCTonthediagnosticabilityofearlyCglaucoma.CInvestCOphthalmolCVisCSciC55：7479-7485,C20145）KanamoriA,NakaM,AkashiAetal：Clusteranalysesofgrid-patternCdisplayCinCmacularCparametersCusingCopticalCcoherenceCtomographyCforCglaucomaCdiagnosis.CInvestCOphthalmolVisSciC54：6401-6408,C20136）NakanoN,HangaiM,NakanishiHetal：Maculargangli-onCcellClayerCimagingCinCpreperimetricCglaucomaCwithCspeckleCnoise-reducedCspectralCdomainCopticalCcoherenceCtomography.OphthalmologyC118：2414-2426,C20117）UmCTW,CSungCKR,CWollsteinCGCetal：AsymmetryCinChemi.eldmacularthicknessasanearlyindicatorofglau-comatousCchange.CInvestCOphthalmolCVisCSciC53：1139-1144,C20128）SeoCJH,CKimCTW,CWeinrebCRNCetal：DetectionCofClocal-izedCretinalCnerveC.berClayerCdefectsCwithCposteriorCpoleCasymmetryCanalysisCofCspectralCdomainCopticalCcoherenceCtomography.CInvestCOphthalmolCVisCSciC53：4347-4353,C2012C9）Sullivan-MeeCM,CRueggCCC,CPensylCDCetal：DiagnosticCprecisionCofCretinalCnerveC.berClayerCandCmacularCthick-nessasymmetryparametersforidentifyingearlyprimaryopen-angleCglaucoma.CAmCJCOphthalmolC156：567-577,C201310）KawaguchiCC,CNakataniCY,COhkuboCSCetal：StructuralCandCfunctionalCassessmentCbyChemisphericCasymmetryCtestingCofCtheCmacularCregionCinCpreperimetricCglaucoma.CJpnJOphthalmolC58：197-204,C201411）YamadaH,HangaiM,NakanoNetal：Asymmetryanaly-sisofmacularinnerretinallayersforglaucomadiagnosis.AmJOphthalmolC158：1318-1329,C201412）KimYK,YooBW,KimHCetal：Automateddetectionofhemi.eldCdi.erenceCacrossChorizontalCrapheConCganglionCcell-innerCplexiformClayerCthicknessCmap.COphthalmologyC122：2252-2260,C201513）KhanalCS,CDaveyCPG,CRacetteCLCetal：IntraeyeCretinalCnerve.berlayerandmacularthicknessasymmetrymea-surementsCforCtheCdiscriminationCofCprimaryCopen-angleCglaucomaCandCnormalCtensionCglaucoma.CJCOptometryC9：C118-125,C201614）LeeCSY,CLeeCEK,CParkCKHCetal：AsymmetryCanalysisCofCmacularCinnerCretinalClayersCforglaucomaCdiagnosis：CSwept-SourceCOpticalCCoherenceCTomographyCStudy.CPLoSOneC11：e0164866,C201615）Shari.pourF,MoralesE,LeeJWetal：VerticalmacularasymmetrymeasuresderivedfromSD-OCTfordetectionofCearlyCglaucoma.CInvestCOphthalmolCVisCSciC58：4310-4317,C201716）ChenMJ,YangHY,ChangYFetal：Diagnosticabilityofmacularganglioncellasymmetryinpreperimetricglauco-ma.BMCOphthalmolC19：12,C201917）TakemotoCD,CHigashideCT,COhkuboCSCetal：AbilityCofCmacularinnerretinallayerthicknessasymmetryevaluat-edbyopticalcoherencetomographytodetectpreperimet-ricglaucoma.TranslVisSciTechnolC9：8,C202018）SaitoH,IwaseA,AraieM：Comparisonofretinalgangli-onCcell-relatedClayerCasymmetryCbetweenCearlyCglaucomaCeyesCwithCsuperiorCandCinferiorChemiretinaCdamage.CBrJOphthalmolC104：655-659,C202019）HoodCDC,CRazaCAS,CdeCMoraesCCGCetal：TheCnatureCofCmacularCdamageCinCglaucomaCasCrevealedCbyCaveragingCopticalCcoherenceCtomographyCdata.CTranslCVisCSciCTech-nolC1：3,C201220）HoodCDC,CSlobodnickCA,CRazaCASCetal：EarlyCglaucomaCinvolvesCbothCdeepClocal,CandCshallowCwidespread,CretinalCnerve.berdamageofthemacularregion.InvestOphthal-molVisSciC55：632-649,C2014＊＊＊
緑内障患者におけるHumphrey 自動視野計からアイモへの 切り替えについての検討
2022年10月31日 月曜日《第10回日本視野画像学会原著》あたらしい眼科39（10）：1379.1385，2022c緑内障患者におけるHumphrey自動視野計からアイモへの切り替えについての検討佐藤恵理中川喜博鈴木康之東海大学医学部付属病院眼科CExaminationofSwitchingfromHumphreyFieldAnalyzertoimoinGlaucomaPatientsEriSato,YoshihiroNakagawaandYasuyukiSuzukiCDepartmentofOphthalmology,TokaiUniversityHospitalC目的：Humphrey自動視野計（HumphreyCFieldAnalyzer：HFA）とヘッドマウント型視野計アイモ（imo）の検査結果を比較検討した．対象および方法：過去C1年以内にCHFAで視野検査を受けその後Cimoで視野検査を受けた緑内障患者C235症例C235眼で，HFAのCmeandeviation（MD）値が低いほうを対象眼とした．HFAはC24-2CSITACStan-dardを用い，imoでは最初の検査にC24-2AIZERapidを，2回目の検査にC24plus（1-2）AIZEEXを用いた．結果：HFAとCimo間でCMD，patternCstandarddeviation（PSD），visualC.eldindex（VFI）の相関は高く，偽陽性，偽陰性，固視監視の相関はほとんどなかった．検査時間はCimoで有意に短かった．結論：HFAとCimoの機械特性による差異を認める一方でグローバルインデックス（MD，PSD，VFI）の相関は良好であった．CPurpose：ToCcompareCtheCvisual.eld（VF）testCresultsCofCtheCHumphreyCFieldAnalyzer（HFA）（CarlCZeissMeditec）withthoseoftheimo（CREWTMedicalSystems）headmountedperimetrysysteminglaucomapatients.SubjectsandMethods：Thisstudyinvolved235glaucomapatientswhounderwentVFtestsusingHFAandimooveroneyearperiod.Theresultsofeyeswithlowermeandeviation（MD）valueontheHFAtestwereanalyzed.Weused24-2SITAStandardfortheHFAtest,24-2AIZERapidforthe.rstimotest,and24plus（1-2）AIZEEXforthesecondimotest.Results：AhighcorrelationwasfoundbetweenHFAandimoinregardtoMD,pat-ternCstandarddeviation（PSD）C,CandCVFindex（VFI）C,CyetClittleCcorrelationCwasCfoundCinCregardCtoCfalseCpositive,CfalseCnegative,CandC.xationCloss.CTheCtestCtimeCwithCimoCwasCsigni.cantlyCshorterCthanCthatCwithCHFA.CConclu-sions：Althoughthereweredi.erencesinthemechanicalcharacteristicsofHFAandimo,ahighcorrelationwasfoundintheirglobalindexes（MD,PSD,andVFI）C.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（10）：1379.1385,C2022〕Keywords：視野，ハンフリー自動視野計，アイモ，両眼開放下検査．visual.eld,HumphreyFieldAnalyzer,imo,binocularrandomsingleeyetest.Cはじめに視野検査は緑内障の診断や進行程度を判定するのに欠かせない検査である．緑内障の視野異常の測定には静的視野検査が推奨されている1）．従来の静的自動視野計であるCHum-phrey自動視野計（HumphreyFieldAnalyzer：HFA，CarlZeissMeditec社）は，世界中の臨床現場で広く使用され，ゴールドスタンダードである．ただし，HFAは自覚検査であり，検査中の集中力低下や疲労が測定結果に影響を及ぼすとされている2）．そこで，患者の負担の軽減をめざして開発されたのがヘッドマウント型視野計アイモ（imo，クリュートメディカルシステムズ）である．imoはコンパクトに持ち運べ暗室環境を必要としない．また，左右独立したディスプレイを搭載し，両眼開放下でランダムに指標呈示することで両眼同時に検査できる．さらに，瞳孔の動きをリアルタイムでモニターし固視監視を行い，固視に追従して視標呈示位置を自動補正する3,4）．実際Cimoで患者のストレスが軽減されたという報告がある5,6）．imoの測定点配置には，HFA同様にC10-2とC24-2，30-2〔別刷請求先〕佐藤恵理：〒259-1193神奈川県伊勢原市下糟屋C143東海大学医学部付属病院眼科Reprintrequests：EriSato,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokaiUniversityHospital,143Shimokasuya,Isehara,Kanagawa259-1193,JAPANCa：imo24-2b：imo10-2c：imo24plus（1-2）d：imo24plus（1）図1imoの測定点配列imoにおける各測定点配置を示した．Ca：imo24-2．従来型と同様に0°.30°の視野内に6°間隔で54点を配置．Cb：imo10-2．従来型と同様に0°.10°の視野内に2°間隔で68点を配置．Cc：imo24plus（1-2）．従来型のC24-2配列に従来型のC10-2の検査点を一部追加した合計C78点を配置．Cd：imo24plus（1）．24plus配列のなかで重要な部位を抽出したC36点を配置．があるほか，独自にC24Cplusがある．24Cplusには，従来の24-2にC10-2の検査点の一部を追加したC24Cplus（1-2）と，疾患が生じやすい部位に重点を置いたC24Cplus（1）がある（図1）4）．imoオリジナルのストラテジーとしてCAmbientCInteractiveCZippyCEstimatedCSequentialTesting（AIZE），AIZERapid，CAIZEEXがある．AIZEは，ZippyCEstimatedCSequentialTesting（ZEST）の基本的なアルゴリズムであるベイズ推定と最尤法を用いて，周辺検査点での被験者の応答情報を反映することで閾値決定し，従来のC4-2CdBbracketingと比較し検査時間の短縮が報告されている5.7）．AIZERapidは，AIZEのストラテジーは変えず，各検査点での応答をより強く隣接点に反映させる．さらに偽陽性（falsepositive：FP），偽陰性（falsenegative：FN），固視監視（.xationloss：FL）の三つの信頼性指標を検査プロセスから推定し，より時間短縮できる（表1）．AIZEEXは，過去データから閾値探索することでさらなる時間短縮が可能となる8）．このようにCimoは，HFAやその他の従来の自動静的視野計に比べ優れた点が多い．しかし，従来の視野計検査と詳細に比較した報告は少なく5.7,9,10），とくにCAIZERapidとCAIZEEXに関した報告はほとんどない．本研究で筆者らはHFAからCimoへの切り替えに際し両者の相違点を比較検討した．CI対象および方法本研究はヘルシンキ宣言に準拠して行われ，東海大学医学部付属病院倫理委員会の承認（20R-375号）のもと，すべての対象者から同意を取得した．表1HFAとimoの信頼性指標の測定方法の違いSITAStandard（HFA）AIZERapid，AIZEEX（imo）CFPリアクションタイム＋a（未公開）15％以上で除外リアクションタイムから算出10％以上で除外CFN閾値確定点に.9CdB刺激33％以上で除外応答率プロットから算出12％以上で除外CFL盲点にC10CdB刺激20％以上で除外トラッキング量から算出20％以上で除外＊瞳孔認識が不可の場合は盲点刺激FP：falsepositive，FN：falsenegative，FL：.xationloss.表2対象患者の背景imoAIZERapidCimoAIZEEX眼数（n）235眼71眼平均年齢C68.4±11.8（C19.C92）歳C70.4±9.3（46.91）歳男性129人（C54.9％）46人（C64.8％）矯正視力（logMAR）C0.0088±0.510.0088±0.52（.0.08.C1.70）C（.0.08.C0.82）等価球面度数C.1.4±3.0（C.11.8.C6.8）CDC.2.2±2.7（C.10.3C.3）CDHFA施行後の測定間隔C7.3±2.9（1.12）カ月C9.9±1.8（5.12）カ月平均±標準偏差（最小.最大）．対象はC2020年C1月以前にCHFAによる視野検査を受け，2020年C1月.2021年C1月にCimoによる視野検査を受けた当科通院中の緑内障患者で，HFAでの平均偏差（meandevia-tion：MD）が低いほうの眼を対象眼とした．また，実臨床を反映するべく視力や等価球面度数に制限を設けなかった．等価球面度数が.9.0.＋3.0Dの範囲内であれば内蔵レンズで矯正し，範囲外の場合はアタッチメントレンズ（C±6.0D）を使用した．HFAはC24-2CSITAStandardを用い，imoでは最初の検査としてC24-2AIZERapid，2回目の検査としてC24plus（1-2）AIZEEXを用いた．imoは，非検査眼は遮閉せずに両眼ランダム片眼測定を行い，スタンド固定して検査した．なお，MD，パターン偏差（patternCstandardCdevia-tion：PSD），visualC.eldindex（VFI）の比較ではC24Cplus（1-2）から追加点を削除し，24-2の測定位置と測定点数に合わせて解析した．MD，PSD，VFIを解析する際は，HFA，imoともに信頼性の高い症例に絞った（HFACSITAStandardでは信頼性基準をCFP＜15％，FN＜33％，FL＜20％とし，imoCAIZERapidとCAIZEEXではCFP＜10％，FN＜12％，FL＜20％とした）．FP，FN，FL，測定時間を解析する際は，信頼性基準を設けなかった．HFAとCimoの比較は対応のあるCt検定を用いて行い，p＜0.01を統計学的に有意とした．相関解析にはCPearson積率相関係数を使用した．II結果検査結果を①CHFASITAStandardとCimoAIZERapid，C②CHFACSITAStandardとCimoCAIZEEX，③CimoCAIZERapidとCimoAIZEEXのC3群に分けて比較検討した．対象患者の背景を表2に示した．MD，PSD，VFIの解析では測定眼は①C153眼，②③C52眼となり，FP，FN，FL，測定時間の解析では①C235眼，②③C71眼であった．各検査アルゴリズム間のパラメータの比較結果を図2と表3に示した．MDは，①ではCSITAStandardがC.12.9±7.8dB，AIZERapidがC.11.6±6.9CdBであり，SITACStandardのほうが有意に低値であった．②ではSITAStandardがC.12.8±6.2CdB，AIZEEXがC.10.9±6.2CdBであり，SITAStandardのほうが有意に低値であった．③ではCAIZERapidがC.11.4±6.4dB，AIZEEXがC.11.2±6.1CdBであり，有意差を認めなかった．また，SITAStandardとCAIZERapid，AIZEEXのいずれの検査間も高い相関関係を認めた（①Cr＝0.92，②Cr＝0.90，③Cr＝0.95）．PSD，VFIは，各検査間で有意差を認めず，いずれの検査間でも高い相関関係を認めた（PSD：①Cr＝0.87，②Cr＝0.82，C③Cr＝0.91，VFI：C①Cr＝0.92，C②Cr＝0.88，C③Cr＝0.95）．FP，FNは，SITAStandardよりCAIZERapidとCAIZEEXのほうが有意に低値であり，AIZERapidとCAIZECEXC（1）MD①SITAStandardvsAIZERapid②SITAStandardvsAIZEEX③AIZERapidvsAIZEEX000AIZERapidPSD［dB］AIZERapidMD［dB］-10-20AIZEEXMD［dB］-10-20AIZEEXPSD［dB］AIZEEXMD［dB］-10-20r=0.90r=0.92r=0.95-30-30-30-30-20-100-30-20-100-30-20-100SITAStandardMD［dB］SITAStandardMD［dB］AIZERapidMD［dB］（2）PSD①SITAStandardvsAIZERapid②SITAStandardvsAIZEEX③AIZERapidvsAIZEEX202020AIZEEXFP［%］AIZEEXVFI［%］AIZEEXPSD［dB］151051510515105r=0.87r=0.82r=0.91005101520051015200510152000SITAStandardPSD［dB］SITAStandardPSD［dB］AIZERapidPSD［dB］（3）VFI①SITAStandardvsAIZERapid②SITAStandardvsAIZEEX③AIZERapidvsAIZEEX100100100AIZERapidFP［%］AIZERapidVFI［%］80604020AIZEEXVFI［%］8060402080604020r=0.95r=0.92r=0.88000020406080100020406080100020406080100SITAStandardVFI［%］SITAStandardVFI［%］AIZERapidVFI［%］（4）FP①SITAStandardvsAIZERapid②SITAStandardvsAIZEEX③AIZERapidvsAIZEEX202020r=0.26r=0.42r=0.1915105AIZEEXFP［%］1510515105005101520SITAStandardFP［%］0051015SITAStandardFP［%］20005101520AIZERapidFP［%］1382あたらしい眼科Vol.39，No.10，2C022（90）（5）FN①SITAStandardvsAIZERapid②SITAStandardvsAIZEEX③AIZERapidvsAIZEEX404040r=0.01r=-0.18r=0.16AIZERapidFN［%］302010AIZEEXFN［%］302010AIZEEXFN［%］302010001020304001020304001020304000SITAStandardFN［%］SITAStandardFN［%］AIZERapidFN［%］（6）FL①SITAStandardvsAIZERapid②SITAStandardvsAIZEEX③AIZERapidvsAIZEEX100100100r=0.37r=0.21r=0.26AIZERapidFL［%］8080604020AIZEEXtime［min］AIZEEXFL［%］806040AIZEEXFL［%］60402020000020406080100020406080100020406080100SITAStandardFL［%］SITAStandardFL［%］AIZERapidFL［%］（7）測定時間①SITAStandardvsAIZERapid②SITAStandardvsAIZEEX③AIZERapidvsAIZEEX121212r=0.50r=0.41r=0.35AIZERapidtime［min］963AIZEEXtime［min］963963000036912036912036912SITAStandardtime［min］SITAStandardtime［min］AIZERapidtime［min］図2各検査アルゴリズム間の測定パラメータの散布図（1）CMD,（2）CPSD,（3）CVFI,（4）CFP,（5）CFN,（6）CFL,（7）Ctime左からそれぞれ，①CHFASITAStandardとCimoAIZERapid,②CHFASITAStandardとCimoAIZEEX,③CimoAIZERapidとCimoAIZEEXの各パラメータの散布図を示した．回帰直線は赤い直線で示した．相関係数はそれぞれ（1）MD：①C0.92（p＜0.01），②C0.90（p＜0.01），③C0.95（p＜0.01），（2）PSD：①C0.87（p＜0.01），②C0.82（p＜0.01），③C0.91（p＜0.01）（3）VFI：①C0.92（p＜0.01），②C0.88（p＜0.01），③C0.95（p＜0.01）（4）FP：①C0.42（p＜0.01），②C0.26（p＝0.03），③C0.19（p＝0.24）（，5）FN：①C0.01（p＝0.93），②C.0.18（p＝0.13），③C0.16（p＝0.17），，（6）FL：①C0.37（p＜0.01），②C0.21（p＝0.08），③C0.26（p＝0.03），（，7）time：①C0.50（p＜0.01），②C0.35（p＜0.01），③C0.41（p＜0.01）であった（Pearson積率相関係数）．間では有意差を認めなかった．また，FPはいずれの検査間Cr＝0.01，②Cr＝.0.18，③Cr＝0.16）．も弱い相関を認め（①Cr＝0.42，②Cr＝0.26，C③Cr＝0.19），FLは，各検査間で有意差を認めず，いずれの検査間でもFNはいずれの検査間でもほとんど相関を認めなかった（①弱い相関を認めた（①Cr＝0.37，②Cr＝0.21，③Cr＝0.26）．表3各検査アルゴリズム間の測定パラメータ比較群CnCHFACSITAStandardCimoCAIZERapidCimoCAIZEEXp値MD（dB）C①C②C③C153C52C52C.12.9±7.8C.12.8±6.2C.11.6±6.9.11.4±6.4C.10.9±6.2.11.2±6.1C＜C0.01C＜C0.01C0.57PSD（dB）C①C②C③C153C52C52C9.4±3.8C10.2±2.9C9.4±3.4C9.8±3.1C10.0±3.1C10.1±3.0C0.66C0.28C0.13VFI（％）C①C②C③C153C52C52C65.3±23.7C64.7±20.6C65.3±24.8C65.6±23.3C66.1±24.5C64.9±23.0C0.99C0.39C0.43FP（％）C①C②C③C235C71C71C3.2±4.4C3.5±4.3C1.9±2.62.2±2.7C1.8±2.41.8±2.4C＜C0.01C＜C0.01C0.22FN（％）C①C②C③C235C71C71C6.0±7.7C6.4±8.2C0.9±1.60.9±1.4C0.8±1.30.8±1.3C＜C0.01C＜C0.01C0.84FL（％）C①C②C③C235C71C71C10.4±12.2C10.5±11.2C13.0±22.3C9.6±18.0C9.0±20.0C9.0±20.0C0.06C0.54C0.85測定時間（分）C①C②C③C235C71C71C6.8±1.1C6.9±1.1C3.3±0.53.4±0.5C4.0±0.64.0±0.6＜C0.01C＜C0.01C＜C0.01MD：meandeviation，PSD：patternCstandarddeviation，VFI：visualC.eldindex，FP：falsepositive，FN：falsenegative，FL：.xationloss，平均C±標準偏差．C①CHFACSITAStandardとCimoCAIZERapid，②CHFACSITAStandardとCimoCAIZENEX，③CimoAIZERapidとCimoAIZEEX．測定時間に関しては，①ではCSITAStandardがC6.8C±1.1分，AIZERapidではC3.3C±0.5分であり，AIZERapidのほうが有意に短かった．②ではCSITACStandardC6.9±1.1分，CAIZECEXC4.0±0.6分であり，AIZEEXのほうが有意に短かった．③ではCAIZERapidがC3.4C±0.5分，AIZEEXがC4.0C±0.6分であり，AIZERapidのほうが有意に短縮された．また，①では中等度の相関を認め，その他の検査間では弱い相関を認めた（①Cr＝0.50，②Cr＝0.35，③Cr＝0.41）．CIII考按HFAとCimoの検査間で，グローバルインデックス（MD，PSD，VFI）は既報と同様に高い相関を認めた5.7,9,10）．MDに関して，HFAはCimoより有意に低値であった．遮閉下での片眼ずつの測定は，非遮閉下での両眼ランダム片眼測定より，blankoutなどの影響により単眼感度を低下させる可能性があることが報告されている11.15）．HFAは片眼遮閉の検査であり，imoの非遮閉下での両眼ランダム測定眼よりCMDが有意に低値であったことは既報と矛盾しない．信頼性指標に関しては，FPとCFNはCHFAよりCimoで有意に低値であり，FLでは有意差を認めなかった．本研究ではCAIZEEXと比較する際に測定位置と測定点数が異なったことを考慮すべきであるが，信頼性指標がCimoで低値になった理由として，imoのアイトラッキング機能や，検査時間の短縮による疲れや集中力低下の軽減が考えられる．一方でKimuraらの報告ではCFPとCFNはCHFAよりCimoで有意に高値でありCFLでは有意差を認めなかった7）．またCGoukonらの報告ではCFPとCFNは検査間で有意差を認めずCFLではHFAよりCimoで有意に低値であった10）．このように報告によって違いが生じるのは，HFAとCimoの信頼性指標の定義に差異があることも一因と考えられる7）．測定時間に関しては，HFAと比較してCimoで有意に短く，既報と矛盾しなかった5.7）．理由として，ストラテジーの違いや信頼性指標の測定時に指標呈示が不要なことが考えられる．また，AIZERapidとCAIZEEXの比較ではCAIZECEXのほうが時間短縮されるはずであるが，本研究ではCAIZERapidのほうが有意に短かった．理由として，測定点数（AIZERapid：54点，AIZEEX：78点）の影響が考えられる．本研究の問題点として，AIZE-Rapidを使用する際に患者が機器に不慣れであったことや，各検査間で測定間隔が定まっておらず緑内障の進行の影響が少なからずありうることがあげられる．CIV結論グローバルインデックスに関してCimoとCHFAの相関は良好であり，imoはより短時間で検査できた．一方で機械特性による結果の差異を認めた．HFAからCimoへの切り替えは可能といえるが注意を要する．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン第C5版日眼会誌126：35-47,C20212）奥山幸子：測定の信頼性/測定結果に影響を及ぼす諸因子．視野検査とその評価（松本長太編），中山書店，p57-65,C20153）松本長太：新しい視野検査．日本の眼科C88：452-457,C20174）澤村裕正，相原一：ヘッドマウント視野計アイモCR．眼科C58：869-878,C20165）北川厚子，清水美智子，山中麻友美：アイモ24plus（1）の使用経験とCHumphrey視野計との比較．あたらしい眼科C35：111-115,C20186）林由紀子，坂本麻里，村井佑輔：緑内障診療におけるアイモ両眼ランダム測定の有用性の検討．日眼会誌C125：C530-538,C2021C7）KimuraT,MatsumotoC,NomotoHetal：Comparisonofhead-mountedperimeter（imoCR）andCHumphreyCFieldCAnalyzer.ClinOphthalmolC13：501-513,C20198）野本裕貴：新しい視野検査ヘッドマウント型視野型CimoR，エスターマン視野検査．臨眼73：1500-1504,C20199）MatsumotoC,YamaoS,NomotoHetal：Visual.eldtest-ingwithhead-mountedperimeter‘imo’.PLoSOneC11：Ce0161974,C201610）GoukonH,HirasawaK,KasaharaMetal：ComparisonofHumphreyCFieldCAnalyzerCandCimoCvisualC.eldCtestCresultsinpatientswithglaucomaandpseudo-.xationloss.PLoSOneC14：e0224711,C201911）WakayamaCA,CMatsumotoCC,CAyatoCYCetal：ComparisonCofCmonocularCsensitivitiesCmeasuredCwithCandCwithoutCocclusionCusingCtheChead-mountedCperimeterCimo.CPLoSCOneC14：e0210691,C201912）WakayamaCA,CNomotoCH,CChibaCYCetal：E.ectCofCsensi-tivityCdisparityCbetweenCtheCtwoCeyesConCpointwiseCmon-ocularCsensitivityCunderCbinocularCviewingCinCpatientsCwithglaucoma.JGlaucomaC30：37-43,C202113）KumagaiCT,CShojiCT,CYoshikawaCYCetal：ComparisonCofCcentralCvisualCsensitivityCbetweenCmonocularCandCbinocu-larCtestingCinCadvancedCglaucomaCpatientsCusingCimoCperimetry.BrJOphthalmolC104：1258-1534,C202014）FuhrCPS,CHershnerCTA,CDaumKM：GanzfeldCblankoutCoccursinbowlperimetryandiseliminatedbytranslucentocclusion.ArchOphthalmolC108：983-988,C199015）AndersonCAJ,CMckendrickAM：QuantifyingCadaptationCandCfatigueCe.ectsCinCfrequencyCdoublingCperimetry.CInvestOphthalmolVisSciC48：943-948,C2007＊＊＊
基礎研究コラム：65．血管内皮細胞の動きを制御する分子
2022年10月31日 月曜日血管内皮細胞の動きを制御する分子血管網の構築と内皮細胞の走化性運動血管は，全身の隅々まで張り巡らされている器官です．しばしば美しいと形容される血管の精巧なネットワーク構造を作るには，個々の内皮細胞が正確な方向に移動しなければなりません．では，内皮細胞はどうやって移動する方向をきめているのでしょうか．細胞の方向性をもった運動は走化性運動とよばれ，誘引分子や反発分子によって規定されています．周囲に存在する誘引分子あるいは反発分子の濃度勾配を検知した細胞は，勾配に沿った方向に移動します（図1）．血管新生において，血管内皮増殖因子（vascularendotherialgrowthfactor：VEGF）は血管新生を強力に促進する誘引分子です．低酸素によって誘導されるVEGFは内皮細胞に発現するVEGF2受容体に結合し，内皮細胞の増殖や遊走などを促進します．一方，神経軸索のガイダンス因子として発見されたセマフォリンファミリー分子のひとつ，セマフォリン3E（Sema3E）は血管新生を抑制する反発分子として働きます．Sema3Eが内皮細胞のPlexinD1受容体に結合すると，細胞骨格であるアクチンの脱重合や細胞外基質との接着解離を介した細胞収縮が惹起され，血管伸長が抑制されると考えられています．内皮細胞に発現する低分子量G蛋白質RhoJ周囲の誘引分子や反発分子の刺激をうけた内皮細胞では，図1血内内皮細胞の走化性内皮細胞はVEGFに近づく方向，Sema3Eから離れる方向に移動する．相加的な効果をもつRhoJが発現しない内皮細胞は方向性のない動きになる．福嶋葉子大阪大学大学院医学系研究科脳神経感覚器外科学（眼科学）低分子量G蛋白質がアクチン細胞骨格の再編成を介して細胞の動きを制御することが知られています．Rhoファミリー低分子量G蛋白質はグアノシン三リン酸（GTP）結合の活性型とグアノシン二リン酸（GDP）結合の不活性型を切り替えることで，アクチンの重合や脱重合を動的に調節します．Rhoファミリー低分子量G蛋白質の多くが広範な組織に発現しますが，RhoJは内皮細胞に強く発現しています．おもしろいことに活性型RhoJはSema3E刺激によりアクチン脱重合を誘導する一方，VEGF刺激により不活型に切り替わります．RhoJは，血管新生に対して相反する作用をもつSema3EとVEGFに応じて活性を変化させるスイッチとなり，走化性を制御する特異な分子なのです（図1）．虚血性網膜症モデルマウスでRhoJを欠損させると，VEGFに誘導される内皮細胞の走化性が失われ，異常血管が顕著に減少することが明らかになっています（図2）．今後の展望内皮細胞は周囲の情報を手がかりにして移動方向を決めています．RhoJは移動方向の「意思決定」分子であることがわかってきました．RhoJの活性を調節することで内皮細胞の走化性を制御できれば，虚血性網膜症でみられる異常血管に対して有効な治療になるかもしれません．文献1）FukushimaY,NishiyamaK,KataokaHetal：RhoJinte-gratesattractiveandrepulsivecuesindirectionalmigra-tionofendothelialcells.EMBOJ39：e102930,20202）FukushimaY,OkadaM,KataokaHetal：Sema3E-Plex-inD1signalingselectivelysuppressesdisorientedangio-genesisinischemicretinopathyinmice.JClinInvest121：1974-1985,2011コントロールRhoJ欠損図2虚血性網膜症モデルマウスの網膜血管（81）あたらしい眼科Vol.39，No.10，202213730910-1810/22/\100/頁/JCOPY
硝子体手術のワンポイントアドバイス：233．眼内汎網膜光凝固術後の脈絡膜剝離（初級編）
2022年10月31日 月曜日硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載233233眼内汎網膜光凝固術後の脈絡膜.離（初級編）池田恒彦大阪回生病院眼科●はじめに網膜硝子体手術後の脈絡膜.離（choroidalCdetach-ment：CD）の原因としては，強膜バックリングによる渦静脈圧迫，切開創からの眼内液漏出による低眼圧，網膜.離に続発するもの，などが知られているが，眼内光凝固が誘因となりCCDが発症することもある．C●症例提示56歳，男性．成熟白内障術後に硝子体出血が認められ，増殖糖尿病網膜症（proliferativeCdiabeticCretinopa-thy：PDR）に起因する硝子体出血が疑われたため硝子体手術を施行した．光凝固の既往はなかった．コア硝子体切除後に，血管アーケード近傍と上鼻側の中間周辺部に線維血管増殖膜を認めた．硝子体カッターで増殖膜処理および人工的後部硝子体.離を作成したのち，強膜圧迫を行いながら周辺部硝子体を切除した．最後に全周に眼内汎網膜光凝固術を約C800発施行し手術を終了した．術翌日に上方から耳側にかけて胞状のCCDを認めたが（図1），裂孔は検出されなかった．眼圧はC15CmmHgであった．CDはC1週間後に消退し（図2），矯正視力は術前眼前手動弁から術後C0.6に改善した．C●光凝固に起因する脈絡膜.離PDRに対する光凝固術後にCCDが生じたとする報告は国内外でいくつかみられる．Pierroらは超音波生体顕微鏡を用いて汎網膜光凝固術後の脈絡膜を観察し，CDの前段階である脈絡膜滲出がC66眼全例で生じていたとし，その原因は光凝固による後部脈絡膜の循環障害によって生じる炎症ではないかと推測している1）．Yamamotoらは硝子体手術後の周辺部網脈絡膜厚を前眼部光干渉断層計で測定し，光凝固を施行したCPDRではコントロールの黄斑上膜と比較して有意にその厚みが増加しており，光凝固の照射数と相関していたことを報告している2）．SunらはCPDRに対する硝子体手術後のCDの発症は，低アルブミン血症，術前抗CVEGF療法の既往なし，人工的偽水晶体眼に有意に多かったとしてい（79）C0910-1810/22/\100/頁/JCOPY図1硝子体手術翌日の左眼眼底写真上方から耳側にかけて胞状の脈絡膜.離を認める．図2術1週間後の左眼眼底写真脈絡膜.離は自然に消退した．る3）．通常は無治療のCPDRに対して汎網膜光凝固術を早期に完成させるため，1回に多数の光凝固を施行した場合にCCDの発症頻度が増えるものと考えられるが，平澤らは通常の分割照射でも高度のCCDが生じたC1例を報告している4）．いずれにしても汎網膜光凝固術後にサブクリニカルなCCDは多くのケースで生じているものと考えられるが，今回のような胞状のCCDが生じることはまれである．通常はC1週間程度で自然退縮するので，光凝固以外のCCDを惹起する原因が否定された場合には，経過観察でよいと考えられる．文献1）PierroCL,CAzzoliniCC,CBrancatoCRCetal：UltrasoundCbiomi-croscopicCevaluationCofCciliochoroidalCe.usionCafterClaserCtreatment.Ophthalmologica213：281-285,C19992）YamamotoK,IwaseT,UshidaHetal：Changesinretino-choroidalCthicknessCafterCvitrectomyCforCproliferativeCdia-beticCretinopathy.CInvestCOphthalmolCVisCSciC56：3034-3040,C20153）SunDF,WangYL,WangBetal：Predictiveriskfactorsforexudativeretinaldetachmentaftervitrectomyforpro-liferativeCdiabeticCretinopathy.Medicine（Baltimore）C98：Ce14603,C20194）平澤知之，松本行弘：糖尿病網膜症に対する汎網膜光凝固術にて高度な脈絡膜.離を生じたC1例．眼臨医C101：1045-1048,C2007あたらしい眼科Vol.39，No.10，2022C1371