あたらしい眼科

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.23，No.7，2006???0910-1810/06/\100/頁/JCLS■アデノウイルス結膜炎の診断流行性角結膜炎と咽頭結膜熱がヒトアデノウイルス（HAdV）による結膜炎と理解されているが，いずれも臨床病名であり，実際には他のウイルスが原因となっているものもある．原因ウイルスにより治療法が異なることに加え，HAdVの場合は他者への感染予防が必要であるため，現在では正確に病因診断を行ったうえでアデノウイルス結膜炎と診断することが求められる．本稿のテーマの免疫クロマトグラフィー法を用いたキットは，日本ではアデノチェック?が1997年に初めて発売され，15分という短時間で判定できることや，特異度100％と陽性例では確定診断ができることなどから現在広く普及している1）．現在は数社よりキットが発売されているが，すべて本法を用いているキットである．■原理一つのメンブレン上に，①金コロイド標識マウス抗HAdV抗体，②抗HAdV抗体，③抗マウス免疫グロブリン抗体の3つの抗体を有するものである．アデノチェック?を例にすると，まず患者結膜を滅菌綿棒でよく擦過し，擦過物を付属の抽出液に懸濁させる．抽出液をプレートに滴下すると，すぐ先に①の抗体があり一緒にメンブレン上を移動，HAdVが存在すると①との間に抗原抗体反応が起こり結合する．その後抽出液は②抗体の位置にまで流れ，HAdVが存在すると①，ウイルス粒子，②が結合した免疫複合体を形成，①の金コロイドが凝集して赤紫色のラインが形成される．HAdVが存在しなければこの反応は起こらない．一方，HAdVと反応しなかった①の抗体はそのままメンブレン上を流れていき，③の抗体と結合してここにも赤紫色のラインが形成される．すなわちHAdVが存在する場合は2本のラインが，存在しない場合は1本のラインが形成される．③のラインがないときは反応自体がうまくいっていないことを意味するため，検査は無効である（図1，2）．（53）38.アデノウイルス結膜炎迅速診断キット（免疫クロマトグラフィー法）眼感染症セミナー─スキルアップ講座─●連載?監修＝大橋裕一井上幸次有賀俊英砂川市立病院眼科アデノウイルス結膜炎はウイルス性結膜炎の原因として約90％を占め，外来診療において頻繁に遭遇する疾患の一つである．ありふれた疾患ではあるが，ひとたび感染が拡大すると院内感染など大きな問題をひき起こすため，迅速かつ正確に診断する必要がある．迅速診断キットは有力なツールであり，積極的な利用が望まれる．図2アデノチェック?，キャピリア?アデノ・アイの実際の陽性例上：アデノチェック?，下：キャピリア?アデノ・アイ．判定部（SもしくはT），コントロール部（C）ともに赤紫色のラインが確認される（両キットで展開方向が逆なため，キャピリア?は逆さまにして撮影した）．図1免疫クロマトグラフィー法の模式図金コロイドは凝集すると赤紫色の発色を呈する．図では?eeの金コロイド粒子も赤く示しているが，実際には分散状態では無色である．展開方向展開方向アデノウイルス金コロイド標識抗アデノウイルス抗体検体液中にアデノウイルスが存在する場合検体液中にアデノウイルスが存在しない場合抗アデノウイルス抗体抗マウス免疫グロブリン抗体———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.23，No.7，2006■キットの実際と陽性率アデノチェック?の一つの欠点としては，陽性率が60％前後と決して高くはないことがあった2）．その後2003年に日本ベクトン・ディッキンソン社からより高感度のキャピリア?・アデノ（現キャピリア?アデノ・アイ，以下キャピリア?と略）が，また同時期にアデノチェック?の改良版も発売され，約70～80％と感度の向上が図られている．現在この2種のキットがいわゆる第二世代の迅速診断キットとして用いられている（表1）．■アデノチェック?とキャピリア?アデノ・アイ添付文書によれば，アデノチェック?の検出感度は1×104粒子/m?，キャピリア?は1×103粒子/m?となっているが，筆者らが行った感度調査ではアデノチェック?73.5％3），キャピリア?66.4％4）とむしろアデノチェック?のほうが高くなっていた．ただ，両者には実験方法に差があり，キャピリア?で陽性率80％程度との報告もある5）．後に行った臨床検体でのreal-timePCR（polymerasechainreaction）法によるDNAコピー数検査では，両キットにほとんど差はなく，同一条件での実験ではほとんど差はないのではと考えられる．両キットの大きな差は使用する抗体の違いであり，アデノチェック?は捕捉抗体としてポリクローナル抗体を，キャピリア?はモノクローナル抗体を用いている．この違いにより，血清型間の感度の差などが生じることが考えられ，特にモノクローナル抗体を用いたキャピリア?は抗原認識部位が1カ所であるため，この部位に変異のあるウイルスが出現すると感度の低下が起こりうる反面，親和性の高いウイルスでは少量でも非常に強く反応することが考えられる．そのため臨床検体を用いた実験で得られる感度差は，そのときに流行しているウイルスと抗体との親和性の違いによるものと考えられる．共通する問題点としては，いまだ20～30％の偽陰性が存在するということである．咽頭検体では眼科検体よりも良好な感度が得られており，両者の差の検討でさらなる感度上昇の鍵を得られるかもしれない．今後の発展に期待したい．いずれにしても両者とも陽性例では確実に診断できるキットであり，アデノウイルス結膜炎の正確な診断のためには積極的に利用していきたいものである．文献1）UchioE,AokiK,SaitohWetal：Rapiddiagnosisofade-noviralconjunctivitisonconjunctivalswabsby10-minuteimmunochromatography.?????????????104：1294-1299,19972）齋藤和香，内尾英一，青木功喜：免疫クロマトグラフィー法によるアデノウイルス結膜炎の迅速診断．臨眼51：1073-1076,19973）有賀俊英，三浦里香，田川義継ほか：改良版アデノチェックの臨床的検討．臨眼59：1183-1188,20054）大口剛司，有賀俊英，三浦里香ほか：アデノウイルス迅速診断キット「キャピリアアデノ」の検討．臨眼59：1189-1192,20055）竹内聡，中川尚，石岡みさきほか：第二世代のアデノウイルス迅速診断キットの評価．第41回日本眼感染症学会総会，札幌，2004（54）表1現在発売されているアデノウイルス結膜炎迅速診断キットキャピリア?アデノ・アイアデノチェック?イムノカードST?アデノウイルスアデノテストAD?販売元わかもと製薬㈱参天製薬㈱㈱テイエフビー㈱シード発売元日本ベクトン・ディッキンソン㈱明治乳業㈱製造元㈱タウンズSAScienti?c,Inc.MeridianBioscience,Inc.アドテック㈱包装5テスト10テスト5テスト10テスト反応時間15分10～15分（30分以内）10～15分15分捕捉抗体モノクローナル抗体ポリクローナル抗体モノクローナル抗体モノクローナル抗体■コメント■以前はアデノウイルス結膜炎の診断は臨床所見のみに頼ってなされていたが，この迅速キットが開発されて，実際の臨床現場ですぐに病因診断がなされるようになった．特に最近社会的に問題になっている院内感染における役割は重要で，未然に防止するための診断力の強化，あるいは院内感染が生じたときにその拡大を防ぐための入院患者全員のスクリーニングが可能である．筆者も述べているように今後，さらに感度の高いキットが開発されることが望まれる．鳥取大学医学部視覚病態学井上幸次

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.23，No.7，2006???0910-1810/06/\100/頁/JCLS圧入式のSchi?tz眼圧計を除き，現在繁用されている眼圧計はすべて，角膜を一定面積扁平化させるのに要する外力から眼内圧を推測する圧平式眼圧計（applanationtonometry）である．これに対して最近，新しい原理や測定方法に基づく眼圧計が相次いで開発され，臨床応用されつつある．その一つが，induction/impacttonometerまたはreboundtonometerとよばれるアイケア?（icareTA01，Tiolat社製）である．アイケア?は図1のように，携帯式の眼圧計で，ソレノイドとよばれるコイルを内蔵している．まず，先端にはプラスチックカバーがついた，ディスポーザブルの鉄製の細いプローブを装着する．電源を入れると自動的にキャリブレーションが行われる．被検者の眼前数cmの距離でスイッチを握ると，電流により磁場が生じて，プローブが角膜に向け発射される．プローブは角膜に当たって減衰し反跳するが，そのときのプローブの動きの変化で，コイル内に生じた磁場変化を電気信号に変換して眼圧を測定する1）．数秒のうちに連続6回測定され，その平均がディスプレーされる．プローブと眼の距離や角度が正しくないため測定が不正確な場合は，エラー表示が出されるので再検する．アイケア?による眼圧測定には表面麻酔が不要なので麻酔薬アレルギーのある患者に使用しやすいし，プローブが細いので瞼裂の狭い個人でも測定が可能である．携帯式なので，車椅子の個人の測定が可能である反面，前後に傾けるとプローブの装着不良が生じるので仰臥位の（51）●連載?緑内障セミナー監修＝東郁郎岩田和雄73.新しい眼圧計アイケア?中村誠神戸大学大学院医学系研究科器官治療医学（眼科学）アイケア?は，携帯式で，表面麻酔薬不要の眼圧計である．プローブが角膜にぶつかる動きのモーメントから眼圧を推測するため，induction/impactまたはreboundtonometerとよばれる．Goldmann圧平式眼圧計に比べ平均0.6～1.8mmHg高く眼圧を測定する．図1アイケア?左：装置全景．右：眼圧測定中の状態．赤丸印はプローブ先端の拡大．図2アイケア?とGoldmann眼圧計のBland-Altmanプロット横軸に両者の平均，縦軸に両者の差を取り，2機種の一致性をみた．直線は差の平均，破線は95％一致性限界．（文献5より改変引用）6420－2－4アイケア?とGoldmann眼圧計の差（mmHg）アイケア?とGoldmann眼圧計の測定値の平均（mmHg）051015202530図3中心角膜厚のアイケア?とGoldmann眼圧計の測定値差に及ぼす影響r2＝0.202（p＝0.0012）で，中心角膜厚が厚くなるほど2機種の差は大きくなる．（文献5より改変引用）6420－2－4アイケア?とGoldmann眼圧計の差（mmHg）中心角膜厚（μm）0450500550600650———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.23，No.7，2006患者には使用しにくい弱点がある．Goldmann圧平眼圧計とアイケア?の眼圧測定の一致性をみた最近の研究2～5）によれば，アイケア?はGold-mann眼圧計より全体として0.6～1.8mmHg高く眼圧を測定する（図2）．その差は眼圧の値によらずほぼ一定であるので，Goldmann眼圧計との互換性はあるようである．これに対し，同じように携帯式であるトノペン?とは平均の差はないが，眼圧が高いときはアイケア?のほうが，低いときはトノペン?のほうが眼圧を高く測定するので，注意が必要である5）．圧平式眼圧計は，中心角膜厚をはじめ，前眼部のさまざまな生物物理特性に影響されることが知られている．これに対し，筆者らの調べたところでは，アイケア?も，同様に角膜厚の影響を受け，角膜厚が厚いほど眼圧は高くなった5）．そして，角膜が厚いほどGoldmann眼圧計に比べ眼圧をより高く測定する傾向があった（図3）5）．先に述べたようにアイケア?はプローブの減衰率から眼圧を推測するので，角膜が厚かったり，硬かったりすると眼圧を高めに見積もる可能性があると思われる．このようにその特性と限界を知っておく必要はあるが，Goldmann眼圧計と互換性があり，短時間に簡便に測定できる携帯式眼圧計として，今後臨床の場に普及することが期待される．文献1）KontiolaAI：Anewinduction-basedimpactmethodformeasuringintraocularpressure.?????????????????????78：142-145,20002）Martinez-de-la-CasaJM,Garcia-FeijooJ,CastilloAetal：Reproducibilityandclinicalevaluationofreboundtonometry.?????????????????????????46：4578-4580,20053）vanderJagtLH,JansoniusNM：Threeportabletonome-ters,theTGDc-01,theICAREandtheTonopenXL,com-paredwitheachotherandwithGoldmannapplanationtonometry.???????????????????25：429-435,20054）FernandesP,Diaz-ReyJA,QueirosAetal：ComparisonoftheICare?reboundtonometerwiththeGoldmanntonometerinanormalpopulation.???????????????????25：436-440,20055）NakamuraM,DarhadU,TatsumiYetal：Agreementofreboundtonometerinmeasuringintraocularpressurewiththreetypesofapplanationtonometers.????????????????（inpress）（52）☆☆☆

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.23，No.7，2006???0910-1810/06/\100/頁/JCLSLASIK（laser???????keratomileusis）などの屈折矯正手術を行うにあたっては，keratectasiaや不完全フラップなどの合併症を予防するために，術前の角膜形状をできるだけ詳細に把握することが重要である．特に屈折矯正手術における最も大きな術後合併症のひとつであるkeratectasiaは，角膜の菲薄化による前方突出のために近視化や不正乱視の発生をひき起こす．この発症のリスクとして，術後に角膜が薄くなりすぎることや，術前から円錐角膜の素因をもっていることがあげられている1）．したがってこれらの合併症を予防するためには，術前の角膜厚や角膜形状解析装置でしか発見できないような軽度円錐角膜（円錐角膜疑い）のスクリーニングが重要となる．これらのスクリーニングには，プラチドリングの反射像から角膜形状を解析する，ビデオケラトスコープでは角膜後面形状や角膜厚分布の情報が得られないため，スリット光をスキャンすることにより得られた複数のスリット像を元に解析する，スリットスキャン式角膜形状解析装置による角膜後面形状や角膜厚分布の情報もチェックすることがより確実である．これまで臨床使用されていたスリットスキャン式角膜形状解析装置はオーブスキャンのみであったが，近年回転式Scheimp?ugカメラの原理を用いた前眼部解析装置であるペンタカム?が使用できるようになった．ペンタカム?は内蔵したScheimp?ugカメラを180?回転しながらスキャンすることにより，角膜前後面，虹彩および水晶体の三次元構築を行うことができる．ペンタカム?は縦方向のスリット光を左右にスキャンするオーブスキャンと比較して角膜中心付近の情報量が多いと考えら（49）●連載?屈折矯正手術セミナー監修＝木下茂大橋裕一坪田一男74.新しいScheimp?ug原理を用いた前眼部解析装置の屈折矯正手術への導入中川智哉前田直之大阪大学大学院医学系研究科屈折矯正手術ではkeratectasiaなど合併症予防のため，術前に角膜厚や円錐角膜疑いをスクリーニングすることが重要である．新しいScheimp?ug原理を用いた前眼部解析装置であるペンタカム?は，角膜厚測定や円錐角膜の自動評価が可能であり，屈折矯正手術の術前評価に有用である．図1角膜厚マップ周辺の黒点の部分は強膜にかかり信頼性に乏しい部分であるが，広い範囲で測定可能である．カーソルをあてた任意の点で角膜厚を表示できる．図2LASIKの術前，術後における角膜厚の差画面左に術前，中央に術後，右に術前後の差が表示されている．LASIKにより角膜中央が薄くなっているのがわかる．———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.23，No.7，2006れ，オートスタートとオートアラインメントや細分化された信頼係数の評価により，測定結果の再現性を高める工夫がなされている．ペンタカム?のスリット光は角膜輪部を越えてスキャンされるため測定範囲が広い．ペンタカム?による角膜厚測定のマップを示す（図1）．角膜中央のみならず任意の点での角膜厚が計測でき，術前と術後の比較も可能である（図2）．ペンタカム?の中心角膜厚は，検者間や検査間での再現性が高く，超音波パキメータとの差もおよそ6?m程度であったと報告されており2），比較的信頼性が高いと考えられる．しかしまだ多数例による評価ではないので，当面は超音波パキメータや角膜内皮スペキュラマイクロスコープなど，他の角膜厚測定装置との併用が望ましいと考えられる．筆者らの施設におけるLASIK術前中心角膜厚の基準は，術前に500?m以上，術後に400?m以上で，フラップ下の実質ベッドを250?m以上残せるもの，としている．ビデオケラトスコープを用いて角膜前面形状を解析することにより円錐角膜の自動診断を行うシステムは広く普及しているが，角膜後面形状の自動解析はあまり普及していない3）．しかし前面形状や角膜厚は正常範囲であっても術後にkeratectasiaを発症する例があり，後面形状の異常についても関心が高まっている．角膜後面形状については，最もフィットする球面との差を示した高さデータのマップを見て判断することが必要である（図3）．ペンタカム?には2つの判定基準に基づく円錐角膜の自動診断プログラムがある（図4）．第1は，周辺から中央にかけての角膜の菲薄化をグラフ化して評価するプログラムであり，円錐角膜のような局所的菲薄化を検出できる．第2は，非対称性などの係数やFourier解析などから自動診断を行うプログラムであり，円錐角膜の程度判定や他の角膜異常を鋭敏に検出可能であるとしている．ペンタカム?は新しい機器であり，今後種々の応用が期待される．しかしまだ論文報告は十分とはいえず，より多数例での評価が必要であると考えられる．文献1）RandlemanJB,RussellB,WardMAetal：RiskfactorsandprognosisforcornealectasiaafterLASIK.??????????????110：267-275,20032）BarkanaY,GerberY,ElbazUetal：CentralcornealthicknessmeasurementwiththePentacamScheimp?ugsystem,opticallow-coherencere?ectometrypachymeter,andultrasoundpachymetry.???????????????????????31：1729-1735,20053）BesshoK,MaedaN,KurodaTetal：Automatedkerato-conusdetectionusingheightdataofanteriorandposteriorcornealsurfaces.????????????????（inpress）（50）図3円錐角膜疑い症例の4面マップ画面上段左に角膜前面の高さデータ，上段右に角膜後面の高さデータが表示されている．前後面ともに角膜中心より下方が最も高くなっているのがわかる．図4円錐角膜の自動診断プログラム画面上が菲薄化の程度を判定するプログラムであり，赤線で示された測定結果が正常よりも急激な菲薄化を示している．画面下には種々の係数と円錐角膜の重症度評価が表示されている．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.23，No.7，2006???0910-1810/06/\100/頁/JCLS白内障手術中におけるWieger?帯（図1）1,2）の重要性についてはわが国では吉富，大木，鳥井らによってたびたび強調されてきた．インドシアニングリーン染色液が後房に回って偶然Wieger?帯が線状に確認された藤田の報告（2002ASCRS）もある．今回筆者らは南によって改良されたMiyakeviewで豚眼のWieger?帯と思われる組織を確認できた（図2）．動画では水晶体後?の挙動に一致してこの組織が動く様子がよく確認された．筆者らの施設（三好眼科）で昭63年4月から平成18（47）三好輝行＊1吉田博則＊2＊1医療法人節和会三好眼科＊2高知大学医学部眼科眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎239.Wieger?帯の術中観察水晶体後?と前部硝子体膜が堅固に接着している部位があり，この部をWieger?帯とよぶ．豚眼の解剖所見および白内障手術中Wieger?帯と思われるラインを確認できた症例を呈示し，あわせてinfusionmisdirectionsyndrome（IMS）の発症機序についても述べた．図1Wieger?帯の解剖模式図Wieger?帯は，正式にはhyaloidcapsularligamentofWieger.図2豚眼におけるWieger?帯と思われる組織（赤丸内）水晶体後?にかなり強固に接着していた．図3眼内レンズ挿入後のWieger?帯（ライン）眼位，眼球運動によってもこのラインの位置は変わらない．図4I/A中に確認されたWieger?帯（ライン）4時から6時を回って10時まで確認できた．眼位，眼球運動によってもこのラインの位置は変わらない．———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.23，No.7，2006（00）年5月まで施行した白内障手術約27,000例のなかで現在までにWieger?帯を捉えられたものは15例あったが，すべてWieger?帯によると思われるラインを部分的に確認することができた症例のみである（図3，4）．これらはZinn小帯が弱くかつWieger?帯が部分的に外れていた，すなわち部分前部硝子体?離が生じていた例と思われる．このような症例ではPEA（水晶体乳化吸引）またはI/A（灌流吸引）中に灌流液が容易にBerg-er腔に回り，infusionmisdirectionsyndrome（IMS）を生じ後?破損を起こす可能性が高い（図5）3）．IMSによる破?を防ぐにはCole核操作具やMフックなどでPEA術中に後?を強制的に押し下げて，PEAスペースを確保するとよい（図6）．映像として捉えることがむずかしいWieger?帯を確認することは，後?の動きを確実に認識するきわめて重要なステップの一つとなり，後?破損などの合併症を防ぐ一助となると思われる．文献1）HammingNA,AppleD：Anatomyandembryologyoftheeye.PrinciplesandPracticeofOphthalmology（edbyPey-manGA,SandersDRetal）,p3-68,Saunders,PA,19802）猪俣孟，吉富文昭，沖坂重邦：ベルガー腔とウイガー?帯．臨眼54：1034-1035,20003）MackoolRJ,SirotaM：Infusionmisdirectionsyndrome.????????????????????????19：671-672,1993図5IMSの発症機序Zinn小帯が弱く，かつWieger?帯が一部でも外れている（部分前部硝子体?離の生じている）症例では，灌流液は密でないZinn小帯の間隙を速やかに通過して後房（Berger腔）にまわる．核片が大きい間は後?の上昇を核片自体がブロックしているが，核片が小さくなると後?は上昇し，この時点でサージが起こると容易に破?する．図6IMSによる後?破損の防ぎ方PEA後半，Cole核操作具やMフックなどで後?を強制的に押し下げて核乳化吸引を安全に行えるスペースを確保する．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.23，No.7，2006???0910-1810/06/\100/頁/JCLS角膜，とりわけその表面は眼の光学系の最大屈折要素であり，角膜解析といえば表面形状計測のことを意味することが多い．最近は屈折測定やさらには屈折系の収差測定装置と合体させた複合装置，あるいは光切断で前房の三次元モデリングを行う装置などが登場し，角膜解析装置はますます複雑なものになってきている．●表面形状解析のほとんどはプラチド像解析1990年以降の屈折矯正手術の普及を背景に，世界中で数多くの角膜形状解析装置が販売されるようになった．図1に1987年に筆者らが先駆的に発売したリアルタイム計測装置を示すが，これ以降後述する最新の複合機能装置まで，ほとんどの機器は角膜表面による反射像（プラチド像）に基づいて表面形状計測を行っている．この方法の原理は角膜前方に同心円パターン（プラチド盤）を配置し，角膜表面によるその反射像を撮影して同心円の歪みや間隔を読み取って形状を数値的に割り出すというもので，いわば多重リングケラトメーターというべきものである．結果の表示は屈折力（＝曲率）分布をカラーで表現した，いわゆるカラーマップが一般的で角膜形状計測の代名詞になっている．●カラーマップを解釈するうえでの注意点カラーマップはプラチド像のリング間隔を計測した結果をカラー変換したもので，乱視や屈折矯正術後の中心部の扁平化などを強調して表現する．プラチドを素顔とすれば，カラーマップは化粧した顔であり，これを解釈するうえではいくつかの注意点がある．その1は，コンピュータはリングの読み取りをしばしば間違えることである．図2に示すように隣り合うリングが合わさって再び分離したり，リングが蛇行する場合などもあり完全な自動読み取りを行うのはほとんど不可能である．間違った読み取りに基づくカラーマップを信じることは，付けまつ毛を本物と信じるごとしである．注意点その2は，カラーマップよりもプラチド像のほうがわかりやすい場合がしばしば存在することである．図2にその例を示すが，表面に傷やコンタクトレンズの圧迫痕がある場合，涙液層に異常のある場合などがこれに相当し，プラチド像を見るほうが角膜の状態を理解しやすい．注意点その3は，コンタクトレンズデザイン設計などを目的に正確（45）丸山節郎㈱サンコンタクトレンズコンタクトレンズセミナー監修／小玉裕司渡邉潔糸井素純TOPICS＆FITTINGTECHNICS265.角膜解析装置の現状図1初期のリアルタイム計測装置サンコンタクトレンズ社：PHORM200．1987年．フォトケラトスコープにCCDビデオカメラを搭載している．リアルタイムでプラチド像読み取りおよび解析を行うタイプの先駆的な装置．図2プラチド像とカラーマッププラチド像の自動読み取りがきわめて困難な例．またカラーマップよりもプラチド像のほうがわかりやすい例でもある．———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.23，No.7，2006（00）な形状再現（モデリング）を行おうとすれば，ピントを正確に合わせる，プラチド盤と角膜間の距離を十分大きくするなどの条件が必要になることである．形状測定の結果が本当に正確か？の検証は意外にむずかしく，筆者らはフルオパターンのシミュレーションと実際の比較を行って検証した．前記条件はケラトメーターの測定機構を想起すれば当然のことなのだが，カラーマップではあまり問題にされない．これは使用目的の大半が絶対値の正確性を必要としないという事情によるものと思われる．●光切断による前房モデリング装置図3は最近の前房モデリング装置で，多方向の光切断像をもとに前房全体の形状再現（モデリング）を行うが，その機能の一環として角膜表面形状のマッピングを行う．この装置以外の形状マッピングはすべてプラチド像に基づくものであり，その点からきわめて斬新な装置といえる．反射像によらずに測定精度を確保することは困難であり，高精細デジタルカメラおよび平滑化処理でマップ機能を実現していると思われるが，技術上の詳細は不明である．プラチド像の場合は進行した円錐角膜のように反射光が発散して撮影系に光が入らない部分の解析は不可能だが，本装置のように散乱を利用する場合はその制限が相当少なくなることが期待される．●トレンドは複合機能化角膜形状計測機についての近年の主要なトレンドはオートレフなどと一体化するハイブリッド化のようにみえる．図4はレフケラと機能を一体化した例だが，さらに屈折収差解析を行ったり，屈折力のマップ表示を行うなどますます複雑な機能付加が進行中である．角膜形状測定に関しては，機構の簡単さから今後ともプラチド像をベースにした形式が主流であろうと考えられるが，リング読み取りの間違いを減らすこと，情報源であるプラチド像をより明瞭に記録することなどが今後とも継続する課題であろう．図3最近の前房モデリング装置OCULUS社/中央産業貿易：ペンタカム．角膜の光切断像から前房モデリングを行う．角膜表面のマッピング機能があり，プラチド像に依存しないおそらく唯一の形状測定装置．図4最近の複合計測装置サンコンタクトレンズ社：PR-7000．レフケラ機能と形状測定機能を一体化したもの．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.23，No.7，2006???0910-1810/06/\100/頁/JCLS（43）田聖花東京歯科大学市川総合病院眼科写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦266.ヘルペス眼瞼炎①②③図2図1のシェーマ①：皮疹，一部痂皮化している，②：臍窩，③：発赤．図1上眼瞼内眼角側にみられた皮疹中央に臍窩を伴い，発赤した丘疹を認めた．図3図1と同一症例の球結膜所見充血が非常に強く，当初流行性角結膜炎（EKC）も疑われた．瞼縁にびらんも認める．図4図1と同一症例のフルオレセイン所見角膜輪部近くの球結膜に不規則な形のびらんを数カ所認める．———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.23，No.7，2006（00）症例：55歳，女性．右眼の充血，眼脂，掻痒感があり近医を受診した．アレルギー性結膜炎あるいは流行性角結膜炎（epidemickeratoconjunctivitis：EKC）を疑われてガチフロキサシン点眼，フルオロメトロン点眼およびプレドニゾロン軟膏を処方され，1週間継続するも改善がみられず，当科紹介受診となった．近医初診時，患側の顎下リンパ節腫脹と球結膜のびらんが認められていた．図1～4に呈示したような特徴的な水疱性皮疹を認めたため，ヘルペス眼瞼炎を疑い，アシクロビル眼軟膏を開始し，10日間で治癒した．ヘルペス眼瞼炎には単純ヘルペスウイルス（herpessimplexvirus：HSV）と帯状ヘルペス（varicella-zostervirus：VZV）によるものとがある．VZVの場合は三叉神経の支配領域に一致した皮疹を呈し，また眼瞼腫脹や眼周囲の頭痛が強いことが多く，鑑別は比較的容易である．HSVの場合は眼周囲の皮疹は三叉神経の分布域に一致しない．1型でも2型でも起こりうるが，大半は1型である．小児の初感染型と三叉神経への潜伏感染後の再発型とがある．まれに成人の初感染例もある．初感染型では口内炎や口唇ヘルペスの合併や，発熱などの全身症状を伴うことが多い．再発型では全身症状を伴わないことが多い．耳前リンパ節や顎下リンパ節の腫脹を伴うことがある．皮疹は発赤隆起し，臍窩を伴った水疱性皮疹を呈するのが特徴である（図1）．疼痛はVZVの皮疹に比べると軽い．瞼縁の丘疹はびらんを呈する．急性濾胞性結膜炎を合併することが多くEKCとの鑑別が重要である．ときに結膜潰瘍（びらん）を伴うことがあり（図4），診察時にフルオレセイン染色を行うのが有用である．治療はアシクロビルの軟膏（ゾビラックス?軟膏）が基本である．瞼縁の皮疹や結膜所見の合併がある場合は眼軟膏を使用する．1日5回から開始し，改善に応じて回数を減らす．混合感染予防に抗生物質の点眼薬を1日3回併用する．ステロイドは併用しないのが原則である．この点からもEKCとの鑑別が大切である．呈示例も近医でEKCとして治療されていた（図3）．原因検索にはウイルス抗原検出が手軽である．病巣擦過物をスライドグラスに塗布し，蛍光抗体法によってHSV1型と2型を鑑別することができるキットがあり，数時間で結果が得られるため，有用である．HSVは不安定なため，採取後すぐ検査室に供するようにするとよい．皮疹はしだいに痂皮化して，多くの場合瘢痕を残さず治癒し，予後はよい．文献1）Pavan-LangstonD：Herpeticinfections.TheCornea,3rded,p181-215,LittleBrownandCompany,Boston,19942）下村嘉一：単純ヘルペス，帯状ヘルペス．結膜クリニック，p20-24，医学書院，1997

———————————————————————-Page10910-1810/06/\100/頁/JCLSさて，細菌がその種の保存のために数を増やす活動において，付着・定着というプロセスが非常に重要である．なぜなら，彼らにはほとんど運動器官が存在せず，細胞に寄生して移動することができないので，浮遊しながら足場を求め，たまたま何かに引っかかって付着すると，必死になって定着を試みる．バイオフィルムは，この定着において活躍する，いわば“バイオの糊”なのである．2.形を変えるバイオフィルムバイオフィルムは，七変化する．Glycocalyxははじめ微小な突起を形成する（図1）が，それは次第に長さと粘性を増していき，菌同士を接着させる糊のような役割を果たす．この“糊”によって付着・定着が確実となり，細菌は安心して増殖することができる．問題は定着した後，である．仮に増殖が旺盛に行われたとしても，何らかの理由で菌数が減少する方向に向かうことがある．自然界では水などの物理的な力がそれに相当する．そんな状況に置かれたときglycocalyxは，次第に強度を増し，菌体を保護する“鎧”となる（図2）．IIバイオフィルム感染症とは1.いわゆる古典的感染症細菌が生体に入ると，付着・定着し増殖して菌塊（コロニー）を形成する．これが感染の成立であり，これによって生体に炎症反応が起こることが，細菌感染症（古はじめにバイオフィルム形成が関与する感染症という概念をCostertonら1）が提唱してから，すでに20年近い年月がたった．いまやバイオフィルム感染症は，日常臨床において広く認知された疾患概念となっている．バイオフィルム感染症のなかには，バイオマテリアルが関連しているものが多く，さまざまなバイオマテリアルを使用する眼科領域においてもバイオフィルム感染症の存在が報告された2）．コンタクトレンズ（CL）は眼科領域で広く用いられるバイオマテリアルの一つであるが，他のバイオマテリアルと同様に，使用したCL上に形成されたバイオフィルムに関する症例報告3,4）があり，実験的にも確認された5,6）．最近馴染み深くなった疾患概念ではあるが，再度その詳細を整理するとともに，CLとの関連，そして，今後CLを取り巻く環境とどのように関わっていくかを考えてみたい．Iバイオフィルムの概念1.バイオフィルムとはバイオフィルムとは本来，細菌などの微生物が増殖をしていく過程で菌体外に産生される物質で，これは細菌の生態においてきわめて生理的で，種の保存のうえで大切な物質である．その実態はglycocalyxという菌体外多糖である．（37）???＊YukoKamei：東京女子医科大学東医療センター眼科〔別刷請求先〕亀井裕子：〒116-0011東京都荒川区西尾久2-1-10東京女子医科大学東医療センター眼科特集●新しいコンタクトレンズの展望あたらしい眼科23（7）：879～883，2006バイオフィルム感染症??????-?????????????????亀井裕子＊———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.23，No.7，2006典的感染症）の発症である（図3）．感染症に対して，生体の感染防御機構が働いて細菌の攻撃に成功すると，病巣は徐々に退縮していく．2.バイオフィルムが関与する感染症しかし仮に，このような感染防御機構による細菌の撃退が不完全に終わって，細菌が「ひそかに生き残ってしまう」としたらどうだろうか．細菌を完全に撃破したと“勘違いして”いるので，すでに感染防御反応は撤収してしまっている．つまり，生体は細菌に対して無防備な状況になったことになる．この“隙”を細菌は見逃さない．再び増殖を始め，新たなコロニーをここかしこに作り始めるに違いない．バイオフィルムは実のところ，細菌同士を接着させるだけでなく，細菌が「あたかも死滅してしまった」かのように，感染防御機構を“だます”うえでも重要な役割を演じている（図3）．前述のように，バイオフィルムは“糊”や“鎧”に形を変えることができ，この“鎧”こそが，感染防御機構の攻撃をかわし，その身を護るための無敵の城壁となっている．バイオフィルムに覆われたコロニーは，生存していることを気づかれないように息を潜めている．そして，感染防御機構の撤退を確認するや否や，今度は“鎧”を脱いで増殖を始める．このように，感染防御機構の手を逃れて生き延びた細菌が，増殖に適した環境では仲間を増やし，過酷な環境ではバイオフィルムに護られて増殖せずに生存するサイクルをくり返すと，生体内には慢性的な感染が持続することになる．（38）図1表皮ブドウ球菌に形成されたバイオフィルムGlycocalyxの突起（矢印＊1）．糸状のバイオフィルム（矢印＊2）は硬く変化する（矢印＊3）．＊1＊2＊3図2黄色ブドウ球菌に形成されたバイオフィルム糸状のバイオフィルム（矢印＊1）は硬い膜となっている（矢印＊2）．＊1＊2図3古典的感染症とバイオフィルム感染症バイオフィルム感染症は，コロニーがバイオフィルムに覆われることで感染防御反応から逃れ，静かに増殖できる感染様式である．古典的感染症浮遊菌増殖攻撃増殖阻止死滅感染防御系/薬剤バイオフィルム静かな増殖エスケープ環境好転侵入/増殖浮遊菌バイオフィルム感染症———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.23，No.7，2006???3.バイオフィルムを作る細菌基本的に細菌はすべて，バイオフィルムを作る能力をもつ8）といわれているが，いわゆる“バイオフィルム形成能”は菌種や株によっても異なるといわれている．CL装用者に起こる角膜感染症の代表的起炎菌9）である，緑膿菌やブドウ球菌も，もちろんバイオフィルム産生能がある5～8）．表皮ブドウ球菌は代表的な結膜?常在菌の一つであるが，やはりバイオフィルムを産生する5,6,8）．IIIバイオフィルムとバイオマテリアルバイオマテリアルの役割は，付着・定着の足場の提供にある7）．「GuidelineforthePreventionofSurgicalsiteInfection1999」には，手術部位感染（surgicalsiteinfection：SSI）の危険性は『汚染した細菌量×毒力/宿主の抵抗力』であると記されている．量的細菌汚染が組織1g当たり105以上になると，SSIはさらに著しく増加する．ところが仮にここに異物，たとえばシルク縫合糸が存在すると，組織1g当たり100個のブドウ球菌でも感染を起こしうると記載されている10）．さらにバイオマテリアルには，足場として適した素材，形状がある．本来細菌は平滑な面よりもいびつな面を好む5,11）．眼内レンズ（IOL）ではレンズに形成された傷，ホールやループの付け根，水晶体?に接する部分など（図4）に，バックルでは溝や内腔をもつものや，ポアが大きいラフな素材に，縫合糸ではナイロンより，シルクのような縒り糸のほうに付着しやすい（図5）．涙点プラグや涙道留置用チューブは，管もしくはくぼみが存在する．構造上，ウォッシュアウトをうけにくく，内部に細菌が付着しやすい（図6）．CLの表面への付着は構造的要素よりレンズ素材の荷電や傷などの影響を受ける6）．このようにして定着のための足場を得た細菌は，体液によるウォッシュアウトを受けにくくなり，限りなく増殖を続けることができるのである．IVCLとバイオフィルム1.バイオフィルム形成に必要な条件細菌がCLに付着して増殖する過程で，バイオフィルムを形成することがある．CLが細菌の付着に必要な足場となっていることは間違いないが，装用中は通常，瞬（39）図4眼内レンズ上に付着した細菌図58-0シルク糸上に形成された黄色ブドウ球菌のコロニー図6涙道留置用チューブの内腔に形成された細菌の塊細菌同士が無数に付着しているのがわかる（右下は拡大図）．———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.23，No.7，2006目や涙液によるウォッシュアウトを受けているので，付着することはできても盛んに増殖することがむずかしい環境であると考えたほうがよい．つまり，涙液によるウォッシュアウトが低下する環境が関与していると考えられる．実は細菌が増殖するチャンスは，必ずしも眼表面だけではない．むしろ，付着・定着と増殖は，別の場所で成立することもありうる．すなわち，非装用時，保管時の環境の問題である．保管に使用するレンズケース内で細菌が増殖すると，増殖した細菌はCL上でも増殖し，バイオフィルムを形成するに至る可能性が高い．CLにおける細菌バイオフィルム形成は，角膜に細菌感染を起こす危険性を高めるだけでなく，アカントアメーバなど他の微生物を接着させる足場となっているという報告もある12）．2.CL素材の影響CLの素材によってバイオフィルム形成は異なるのであろうか．筆者らの実験6）によれば，ソフトコンタクトレンズ（SCL）がガス透過性ハードコンタクトレンズよりもバイオフィルムが形成されやすい傾向にあり，SCLに対する形成は高含水率のほうが低含水率より強かった．Bruinsmaら13）は接触角の異なる2種類のハイドロゲルSCLで緑膿菌の接着強度を比較したところ，CL表面が疎水性ほど強く接着すると報告した．Henriquesら14）は，連続装用ハイドロゲルSCLと終日装用ハイドロゲルSCLとで緑膿菌と表皮ブドウ球菌の接着能を比較したところ，連続装用ハイドロゲルSCLにおける接着のほうが終日装用ハイドロゲルSCLにおけるそれよりも強い傾向にあり，連続装用ハイドロゲルSCLが疎水性で終日装用ハイドロゲルSCLが親水性であることに起因すると述べている．Catalanottiら15）も，SCLと表皮ブドウ球菌と黄色ブドウ球菌のスライム産生能を調べた報告のなかで，レンズ表面が疎水性であるほど産生能が高いと報告した．CL素材と細菌の接着能やバイオフィルム形成との関連は，種々の報告があるものの，CLに含まれる微量素材の違いや，表面の帯電，その他，さまざまな要因が関与している可能性があり，一定の傾向を導き出すに至っていない．今後のさらなる検討が待たれるところである．3.レンズケアの影響レンズケアは，CLに付着した細菌を除去するために必要な作業であるが，この作業が十分に行われない場合，残存した細菌が増殖してバイオフィルムを形成しやすくなると考えられる．Grayら16）は，回収したレンズケースで微生物の混入が確認されたもののうち，75％が過酸化水素消毒後のケースであったと報告した．したがって，仮にCL自体に付着した細菌をほぼ100％除去できたとしても，レンズケース内で保管している間に，ケースに付着して増殖した9,17）細菌がCLに付着して増殖し，ケース内でバイオフィルムを形成する18）可能性がある．Vバイオフィルム対策1.細菌の除去微量の菌でもCLに残存していれば，増殖してバイオフィルムを形成するきっかけとなる．まずは，確実に菌を減らすための手段として，こすり洗いと消毒によって100％除去を目指す．2.レンズケースの管理消毒後のケース内は無菌ではない16）．過酸化水素消毒は，ケース内で中和が完了すると消毒効果がなくなる19）ので，時間の経過とともに細菌が増殖することが知られている．一方，マルチパーパスソリューションは，ケース内に消毒薬が充?された状態で保管されるものの，菌種によっては増殖を抑えられないことがある．したがって，レンズケースは常に洗って乾かし，定期的に交換することが推奨される16,20）．3.素材の開発細菌が付着しにくい素材の検討が行われているが，種々の報告12～15）があるものの，付着阻止100％と保障された素材がない．今後の開発が待たれる．（40）———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.23，No.7，2006???（41）4.薬剤の開発現在上市されているケアソリューションには，界面活性剤を使用することで細菌の増殖抑制を図るものが多い．SCLのケアには消毒用剤を用いるが，消毒効果が高い薬剤は細胞毒性が高く，角結膜障害が少ない消毒剤は消毒効果に問題があるなど，それぞれに利点・欠点がある．ケアに用いるソリューションにバイオフィルム形成を抑える作用をもつ物質として，非ステロイド系消炎剤（サリチル酸ナトリウム21），ジクロフェナク22）など）の効果が報告されているが，消毒剤以外の成分が消毒剤を補うだけの効果があるのか，さらなる検討が必要であろう．おわりにCLは常に細菌汚染にさらされており，バイオフィルム感染症発症の危機にあるといって過言ではない．新しい素材やケア用品の開発は，CLユーザーに利益をもたらしている一方で，細菌汚染のリスクを高めている可能性もある．今後，細菌汚染を防止してバイオフィルム形成を抑制するような，優れた素材が出てくることを期待したいところではあるが，まずは微生物学の基本に立ち，細菌を付着させないための最大の努力を怠らないことが重要である．付着した細菌を完全に除去すること（CLの洗浄，消毒），さらには再付着を防止すること（レンズケースの管理）が2本柱である．すなわち，レンズケアこそバイオフィルムの形成を阻止する最も重要な対策といえる．文献1）CostertonJW,ChengKJ,GesseyGGetal：Bacterialbio?lmsinnatureanddiseases.??????????????????41：435-464,19872）ElderMJ,StapletonF,EvansEetal：Bio?lm-relatedinfectionsinophthalmology.???9：102-109,19953）SlusherMM,MyrikQN,LewisJCetal：Extended-wearlenses,bio?lm,andbacterialadhesion.????????????????105：110-115,19874）工藤昌之，針谷明美，上野聰樹ほか：連続装用コンタクトレンズに観察された細菌バイオフィルム．臨眼56：1129-1132,20025）林立飛，宮尾洋子，三田哲子ほか：眼科医療材料のバイオフィルム形成．あたらしい眼科13：1885-1889,19966）亀井裕子，栗原理恵，三田哲子ほか：コンタクトレンズにおけるバイオフィルム形成．日コレ誌39：143-147,19977）小林宏行：細菌バイオフィルムの臨床．臨床科学30：931-937,19948）秋山尚範，鳥越利加子，森下佳子ほか：皮膚科領域のbio-?lm感染症．化学療法の領域10：1489-1494,19949）原二郎，秦野寛：コンタクトレンズと感染．あたらしい眼科12：883-337,199510）MangramAJ,HoranTC,PearsonMLetal：Guidelineforpreventionofsurgicalsiteinfection,1999.?????????????????????????????20：247-278,199911）山本直樹，高坂昌志，井上孝ほか：眼内レンズにおける実験的バイオフィルムの形成．生物試料分析22：157-162,199512）SimmonsPA,TomlinsonA,SealDV：TheroleofPseudo-monasaeruginosabio?lmintheattachmentofAcantham-oebatofourtypesofhydrogelcontactlensmaterials.?????????????75：860-866,199813）BruinsmaGM,vanderMeiHC,BusscherHJ：Bacterialadhesiontosurfacehydrophilicandhydrophobiccontactlenses.????????????22：3218-3224,200114）HenriquesM,SousaC,LiraMetal：AdhesionofPseudo-monasaeruginosaandStaphylococcusepidermidistosili-cone-hydrogelcontactlenses.?????????????82：446-450,200515）CatalanottiP,LanzaM,DelPreteAetal：Slime-produc-ingStaphylococcusepidermidisandS.aureusinacutebacterialconjunctivitisinsoftcontactlenswearers.?????????????28：345-354,200516）GrayTB,CursonsRT,SherwanJFetal：Acanthamoeba,bacterial,andfungalcontaminationofcontactlensstoragecase.???????????????79：601-605,199517）WilsonLA,SawantAD,SimmonsRBetal：Microbialcon-taminationofcontactlensstoragecasesandsolutions.???????????????110：193-198,199018）針谷明美，工藤昌之，上野聰樹ほか：ガス透過性ハードコンタクトレンズのレンズケースのバイオフィルムの観察．臨眼55：485-488,200119）亀井裕子：コールド消毒の利点と欠点．あたらしい眼科15：311-316,199820）亀井裕子：コンタクトレンズケアの指導要領．月刊眼科診療プラクティス4：62-63,200121）FarberBF,HsiehHC,DonnenfeldEDetal：Anovelantibio?lmtechnologyforcontactlenssolutions.??????????????102：831-836,199522）PerilliR,MarzianoML,FormisanoGetal：Alternationoforganizedstructureofbio?lmformedbyStaphylococcusepidermidisonsoftcontactlenses.??????????????????49：53-57,2000

———————————————————————-Page10910-1810/06/\100/頁/JCLS説参照）のスタンドアローンテスト（standalonetest）一次基準に適合し，人工汚れを加えたときも微生物活性が著明に影響されず，さらに，洗浄効果も示すという条件をクリアしたものにFDA（FoodandDrugAdminis-tration）が承認を与えたものである．実際には，“no-rub”表示の製品でも，こすり洗いをしたほうが消毒，洗浄効果が高まることが証明されており1），FDAをはじめ多くの処方医は，“no-rub”表示があってもこすり洗いを行うことを薦めている．IIMPSに含まれるおもな成分1.防腐剤・消毒剤現在のMPSに使用される消毒剤は塩化ポリドロニウム（polyquaternuim-1）と塩酸ポリヘキサニド〔poly-hexametylenebiguanide（PHMB）：polyaminopropylbiguanide,polyhexanideともよばれる〕の2種類がほとんどである．Polyquaternuim-1は分子量の大きな（MW～7,500，サイズ～22.5nm）陽イオン重合体で，長鎖分子構造がレンズ基質内に蓄積するのを防ぐ．OPTI-FREE?，OPTI-ONE?，OPTI-FREE?????????，OPTI-FREE?RepleniSHTMなどのAlcon社製品に使用されている．PHMBの分子量（MW～2,400，サイズ8.0～15.0nm）はpolyquaternuim-1より小さいが，高含水SCLのポアサイズ（3.0nm）よりははるかに大きい．強い陽性荷はじめにアメリカでは，第一世代の防腐剤による化学消毒法を経て，1988年にいわゆるマルチパーパスソリューション（multi-purposesolution：MPS）が承認され，現在ではソフトコンタクトレンズ（SCL）に対して使用される消毒法としてMPSは約90％以上を占めている．当初のMPSはレンズ汚れを除去するために専用クリーナーや酵素剤を併用することが薦められたが，より簡便なケアシステムを求めて改良が続けられ，現在では専用クリーナーを併用するものは少なく，MPSによる洗浄（こすり洗い）さえも不要な“no-rub”と謳うものが増えてきた．洗浄効果だけでなく，さらに消毒効果を高め，SCLのドロップアウトの最大の原因とされる乾燥感による装用感不良を改善するために，新しくさまざまな化学物質を溶液中に処方配合したMPSが使用され始めている．一方で，アレルギーや過敏反応をはじめ，特定のレンズ材料と特定のMPSの組み合わせによる角膜ステインの発生など，MPSの生体安全性についても注目されている．さらに，最近，最新のMPSによる角膜感染症の異常増加と，その製品の製造・販売中止という事件が発生し，MPSの開発競争に警鐘が鳴らされている．IMPS,MPDS,No-rub表示海外では“no-rub”「こすり洗い不要」と表記した多くのMPSが市場にある．これは，ISO14729（用語解（31）???＊YukioMizutani：水谷眼科診療所〔別刷請求先〕水谷由起夫：〒450-0003名古屋市中村区名駅南1-24-30名古屋三井ビル本館地下1F水谷眼科診療所特集●新しいコンタクトレンズの展望あたらしい眼科23（7）：873～878，2006海外のマルチパーパスソリューションの現状???????????????????????????????????-?????????????????水谷由紀夫＊———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.23，No.7，2006（32）表1最新MPSの成分商品名メーカー成分OPTI-FREE?????????AlconPOLYQUAD?0.001％（防腐・消毒剤）ALDOX?0.0005％（防腐・消毒剤）クエン酸ナトリウム（洗浄剤・緩衝剤）Tetronic?1304（水濡剤）（非イオン界面活性剤）AMP-95（洗浄成分）塩化ナトリウム（等張化剤）ホウ酸（緩衝・防腐剤）ソルビトール（粘稠剤）EDTA0.05％（防腐補助・キレート剤）OPTI-FREE?RepleniSHTMAlconPOLYQUAD?0.001％（防腐・消毒剤）ALDOX?0.0005％（防腐・消毒剤）クエン酸ナトリウム（洗浄剤・緩衝剤）Tetronic?1304（水濡剤）（非イオン界面活性剤）C9-ED3A（水濡剤）（界面活性剤）塩化ナトリウム（等張化剤）ホウ酸（緩衝・防腐剤）プロピレングリコール（粘稠剤・等張化剤）COMPLETE?MoisturePLUSTMAMOPHMB（TrisChem?）0.0001％（防腐・消毒剤）Poloxamer237（非イオン界面活性剤）HPMC（潤滑剤・増粘剤）プロピレングリコール（粘稠剤・等張化剤）リン酸緩衝液（緩衝剤）タウリン（角膜保護）塩化ナトリウム（等張化剤）塩化カリウム（等張化剤）EDTA（防腐補助・キレート剤）Regard?AdvancedEyecereResearch亜塩素酸ナトリウム（消毒剤）過酸化水素0.01％（安定化剤，消毒成分の再活性化）HPMC0.15％（潤滑剤・増粘剤）Pluronic?F68（水濡剤）（非イオン界面活性剤）AQuify?5MinuteCIBAVisionPHMB0.0001％（防腐・消毒剤）HydroLocTM（湿潤剤）Pluronic?F127（洗浄剤）（非イオン界面活性剤）トロメタミン（緩衝剤）リン酸二水素ナトリウム（緩衝剤）EDTA（防腐補助・キレート剤）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.23，No.7，2006???電で，微生物の細胞壁のリン脂質と結合し，細胞壁を崩壊させ細胞を死滅させる．ReNu?，ReNuMultiPlus?（Bausch&Lomb），COM-PLETE?MoisturePLUSTM（AMO），AQuify?5Minute（CIBAVision）などAlcon社以外のほとんどのMPSに使用されている．2.界面活性剤大半のMPSにpoloxamine,poloxamer,Pluronic?,Tetronic?などの非イオン性界面活性剤が含まれており，レンズ表面の有機物汚れを可溶性とし，洗い流し，細菌細胞膜を破壊し，微生物を洗い流して抗菌効果を増強する働きもある．含まれる量は少量であるが，感受性の高い使用者では過敏症が起こり，乾燥感が増すこともある．3.潤滑剤，湿潤剤レンズ装用中の乾燥感を少なく，装用感の良さを長時間保つために，レンズの水濡れ性を向上し，湿気を保持させるためのいろいろな薬剤がMPSに添加されるようになった．それらには，表面張力を低下させ，湿気を保持するHPMC（ヒドロキシプロピルメチルセルロース），レンズ基質内に水を引きつけるプロピレングリコール，レンズ表面の疎水基を親水性に転換するTetronic?1304，その他ポビドン，デキストランなども使用されている．4.金属イオン封鎖剤（キレート剤）レンズ表面からカルシウムや蛋白質の除去を促進する化学物質で，いくつかのMPSに採用されている．クエン酸はマイナス荷電分子で，カルシウムに対するキレート効果に加え，プラス荷電している涙液蛋白質，リゾチームを除去するのも助ける．Hydroxyalkylphospho-nate（HYDRANATE?）は4つのマイナス荷電をもつ多機能分子を含み，カルシウムの複合体を形成し，蛋白質に付着，分散，除去する働きがある．III最新のMPS（2006年5月現在）おもに海外で使用されているMPSの特徴について紹介する．それぞれのおもな成分については表1に示す．1.OPTI-FREE?????????MPDSLastingComfortNoRubTMFormula（Alcon）“no-rub”表示，シリコーンハイドロゲルCLにも適合．防腐剤としてpolyquaternium-1（POLYQUAD?），消毒剤としてALDOX?を含んでいる．ALDOX?は分子量の小さい（MW312，サイズ～2.0nm）カチオン性のアミドアミン類で，グラム陽性，グラム陰性細菌，真菌，アメーバに有効とされる．クエン酸は蛋白質を引き付け，洗浄剤，緩衝剤として働き，分散性質のあるアミノアルコール（AMP-95）は洗浄を補助する．界面活性剤Tetronic?1304は脂質を乳化し，洗浄し，湿潤剤の役割を果たす．ラベルに“LastingComfortFormula”（33）［表1のつづき］商品名メーカー成分ReNu?withMoistureLocTMBausch&Lombアレキシジン0.00045％（防腐・消毒剤）HYDRANATE?（蛋白除去，キレート剤）Poloxamine（洗浄剤）MoistureLocTM（界面活性剤・水濡剤）ホウ酸（緩衝剤）リン酸ナトリウム（緩衝剤）塩化ナトリウム（等張化剤）POLYQUAD?：polyquaternium-1,塩化ポリドロニウム，ALDOX?：myristamidopropyldimethylamine，AMP-95：2-amino-2-meth-yl-1-propanol，EDTA：ethylenediaminetetraaceticacid,エデト酸，C9-ED3A：nonanoylethylenediaminetriaceticacid，PHMB：polyhexamethylenebiguanide,塩酸ポリヘキサニド，HPMC：ヒドロキシプロピルメチルセルロース，HydroLocTM：dexpanthenol,ソルビトール，MoistureLocTM：poloxamer407,polyquaternium-10.———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.23，No.7，2006と記すことをFDAに承認されている．2.OPTI-FREE?RepleniSHTMMulti-PurposeDisinfectingSolution（MPDS）（Alcon）“no-rub”表示，シリコーンハイドロゲルCLにも適合．OPTIFREE?EXPRESS?と同じ防腐剤POLY-QUAD?と抗カビ剤ALDOX?を含む．シリコーンハイドロゲルCL用に設計された溶液で，TearGlydeTM（Tetronic?1304とC9-ED3A：nonanoylethylenede-aminetriaceticacid）によりレンズ表面の水濡れ性を高め，蛋白質汚れを減らし，その結果，装用感が改善するのを期待している．3.AQuify?5MinuteMulti-PurposeSolution〔SOLOCAREAQUA?（アメリカ以外の販売名）〕（CIBAVision）“no-rub”表示，シリコーンハイドロゲルCLにも適合．こすり洗いをしないときは，4時間以上浸漬する必要があるが，片面10秒のこすり洗いをし，十分すすぎを行えば，溶液中に5分間浸漬するだけでよい．レンズの湿潤性を増すためにHydrolockTMとよばれる新しい処方を含む．Dexpant-5（dexpanthenol）は水と結合し，蒸発による乾燥を防ぎ，天然の保湿剤であるソルビトールとともにレンズの湿気を保つ働きをする．4.COMPLETE?MoisturePLUSTMMulti-PurposeSolution（AMO）“no-rub”表示，シリコーンハイドロゲルCLにも適合．抗乾燥成分として眼科用粘滑剤のプロピレングリコールとHPMCを含み，角膜の生理的効果を高めるためにタウリンと電解質を加えた．5.Regard?（AdvancedEyecareResearch）シリコーンハイドロゲルCLにも適合．消毒後の中和が不要で，防腐剤を含まない唯一のケア製品．ベースとなる亜塩素酸イオン（ClO2－）は酸性微生物構成物（細菌細胞膜）と相互作用し，一時的に強力な消毒剤である二酸化塩素（ClO2）に変換する（二酸化塩素は飲料水の消毒に使用される）（1）．二酸化塩素は不安定なため，微量の過酸化水素により亜塩素酸イオンへと安定化されているが，この過酸化水素も抗菌活性を相乗的に増強する（2）．亜塩素酸ナトリウムはボトルから出され，光に当たると塩化ナトリウムと酸素に分解する（3）．過酸化水素は非常に低濃度（0.01％，100ppm）で眼安全性は高く，酵素（カタラーゼとスーパーオキサイドジムスターゼ）により涙液中で水と酸素に分解する（4）．湿潤剤HPMCと界面活性剤（Pluronic?F68）を含むが，防腐剤を含まないため眼安全性が高く，細菌，アカントアメーバに対しても有効といわれる．（1）ClO2－＋acidicmicrobialcomponent→ClO2（2）ClO2＋H2O2→ClO2－＋H2O2（3）NaClO2－→NaCl＋O2（4）H2O2→H2O＋O26.ReNu?withMoistureLocTMMulti-PurposeSolution（Bausch&Lomb）2004年9月にReNuMultiPlus?MPSNoRubFor-mulaに代わる製品として発売された．“no-rub”表示で，シリコーンハイドロゲルCLにも適合．新しく防腐剤として分子量の小さいbiguanideで，口腔消毒製品に使用されている0.00045％アレキシジンを使用し，レンズ表面に結合し，水を引き込む働きをするセルロースをベースにした陽イオン重合体polyqua-ternium-10と，HYDRANATE?とともに蛋白質汚れの沈着を防ぎ，湿気を保持する非イオン界面活性剤polox-amer407を使用するなど処方内容を大きく変更した．データでは，アカントアメーバの栄養型（trophozo-ite）と?子（cysts）に対しても非常に有効とされている．しかし，2006年2月にシンガポールで，この製品を使用していたCL装用者に真菌性（フザリウム）角膜炎の集団発生が報告され，アメリカ国内においても，5月中旬にはCL使用者のフザリウム角膜炎患者125人のうち64％は本溶液を単独で使用していることが確認され，Bausch&Lomb社はこの製品の製造・販売を中止した．はっきりした原因は不明であるが，実験室と実際の使用環境での，製品に含まれる化学物質の反応の違いが考えられ，MPSの抗菌テストの限界と臨床的リスクが示された．（34）———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.23，No.7，2006???IVMPS以外のケアシステム過酸化水素システムにも，取り扱いがより簡便な“no-rub”表示のものがある．1.ClearCare?（アメリカ，カナダ），AOSept?Plus（ヨーロッパ，ラテンアメリカ）（CIBAVision）シリコーンハイドロゲルCLにも適合．白金触媒で中和を行うが，非イオン界面活性剤（Pluronic?17R4）を含み，洗浄なしで，中和後そのまま装用可とされる．しかし，実際には，清潔な生理食塩水（SCL保存液など）によるこすり洗いとすすぎが薦められている．MPSは防腐剤，消毒剤をはじめとする多くの薬剤を含み，アレルギー，過敏反応や角膜ステイン発生などの生体安全性について危惧されるため，薬剤を使用しない消毒法として紫外線消毒法が紹介されている．2.PuriLens?（TheLifeStyleCompany）SCLを洗浄消毒するために，短波長紫外線（UV-C253.7nm：15分間）を照射しながら亜音速振動（60サイクル/秒）を使用するシステム．防腐剤を含まない生理食塩水を使用する（図1，2）．紫外線照射は，微生物のDNA内のチミンの二量化をひき起こすことにより死滅させ，亜音速流体力学作用により汚れを落とし，防腐剤や界面活性剤を使用せず過敏反応を防ぐことができる．Vレンズ材料とMPSとの相性MPSによるアレルギー反応，過敏反応と思われる眼障害や細胞毒性についての報告はすでにいくつかみられる2～4）が，近年，特定のレンズ材料とMPSの組み合わせによる角膜ステインの発生が注目されている．この角膜ステインは自覚症状がないことも多く，レンズをはずし，フルオレセインで染色して確認する必要がある．ステインの程度はいろいろであるが，FDA分類グループⅡ（高含水，非イオン性）レンズにPHMBベースのMPSを使用したときにその発生が多いといわれている5,6）．原因はまだ十分解明されていないが，グループⅡのレンズには脂質が沈着しやすく，脂質とMPS中の成分が結合し，角膜上皮に損傷を与えると考えられている．シリコーンハイドロゲルCLでもPHMBベースのMPSはpolyquaternium-1ベースのMPSより角膜ステインの発生は多く，過酸化水素は最も少ない．レンズ材料によってもその程度は異なり，親水性表面処理の違いの影響も原因として考えられている7,8）．角膜ステインだけでなく，レンズ規格などに影響するレンズとケア溶液の不具合な組み合わせもあり，最近は不適合ケア製品あるいは不適合レンズが明記されているものも多い．（35）図1PuriLens?UVランプCLに対してUVは直接照射されないCL亜音速撹拌図2PuriLens?の消毒メカニズム———————————————————————-Page6???あたらしい眼科Vol.23，No.7，2006VIプライベートブランドアメリカでは，量販店などがメーカーから購入した製品に自社の店名をつけて販売することが行われ，これらはプライベートブランドあるいはジェネリックケア製品とよばれ，アメリカ国内ではケア製品市場の約25％以上を占めるといわれる．基本的に，製品の処方内容は古いものが多く，処方者や使用者もどのような内容の溶液を使用しているかわからず，障害発生時の対応を困難にしていることが問題になっている．おわりに海外においては，種々の“より簡便な”レンズケアシステムがわが国に先行して使用されている．より強力な消毒効果，洗浄効果をもち，乾燥感を少なく，装用感を良くし，しかも取り扱いステップを少しでも少なくする工夫がなされている．結果として，多くの薬剤（化学物質）が1液中に処方されることになるが，それらの相互作用と生体に及ぼす影響について十分検討されているとはいえない．今後，わが国にも新しいケア製品が紹介されると思われるが，SCLやシリコーンハイドロゲルCLのレンズケアについてはまだまだ改良，開発途上にあると考えるべきで，その選択と使用には慎重でありたい．文献1）RosenthalRA,HenryCL,SchlechBA：Contributionofregimenstepstodisinfectionofhydrophiliccontactlenses.??????????????????????27：149-156,20042）Horwath-WinterJ,SimonM,KolliHetal：Cytotoxicityevaluationofsoftcontactlenscaresolutionsonhumanconjunctival?broblasts.???????????????218：385-389,20043）TchaoR,McCannaDJ,MillerMJ：Comparisonofcontactlensmultipurposesolutionsbyinvitrosodium?uoresceinpermeabilityassay.??????28：151-156,20024）角出泰造，土屋利江：代謝協同試験によるソフトコンタクトレンズ用化学消毒剤の評価．生体材料19：93-97,20015）LebowKA,SchachetJL：Evaluationofcornealstainingandpatientpreferencewithuseofthreemulti-purposesolutionsandtwobrandsofsoftcontactlenses.?????????????????29：213-220,20036）GarofaloRJ,DassanayakeN,CareyCetal：Cornealstain-ingandsubjectivesymptomswithmultipurposesolutionsasafunctionoftime.????????????????31：166-174,20057）JonesL,MacDougallN,SorbaraLG：Asymptomaticcor-nealstainingassociatedwiththeuseofbala?lconsilicone-hydrogelcontactlensesdisinfectedwithapolyaminopro-pylbiguanide-preservedcareregimen.??????????????79：753-761,20028）AmosC：Aclinicalcomparisonoftwosoftlenscaresys-temsusedwithsiliconehydrogelcontactlenses.????????227：16-20,2004（36）■用語解説■ISO14729試験基準（ISO：InternationalOrganizationforStandardiza-tion）スタンドアローンテスト・一次基準：レンズは使用せず，微生物（3種類の細菌：?????????????????????,??????????????????????,????????????????????，2種類の真菌：????????????????,???????????????）と溶液を使用し，指示された浸漬時間中に各細菌を3log（99.9％）以上減少させ，各真菌については1log（90.0％）以上減少させる．・二次基準：上記の3種類の細菌を1log減少させ，3種類の合計で5log減少させ，上記の真菌を浸漬時間中に静菌状態に保つことに適合．Regimentestスタンドアローンテストに用いた微生物を人為的に付着させたCLについて，製品に記載したケア方法の手順で処理して，あらかじめ付着させた接種菌が5log減少することを実証．一次基準に適合すれば，CL消毒製品（contactlensdisinfectingproduct）と表示でき，“multi-purposedisinfectingsolution”（MPDS）と表示できる．二次基準に適合し，かつregimentestに適合すれば，CL消毒法の一部（partofacontactlensdisinfectingregimen）と表示しなければならない．

———————————————————————-Page10910-1810/06/\100/頁/JCLSはじめにオルソケラトロジー（orthokeratology）とは，特殊なデザインをもつハードコンタクトレンズ（HCL）を用いて屈折異常を一時的に矯正する方法である．現在のオルソケラトロジーは高い酸素透過係数（Dk）値の酸素透過性HCLを使用するため，夜間就寝中のみ装用し昼間は裸眼で生活できるという利点がある．LASIK（laser???????keratomileusis）などの屈折矯正手術と異なり，装用を中止すればまたもとの状態にもどるという点から患者側としては受け入れやすい矯正方法の一つとなる可能性がある．海外においては広範囲に普及しつつある方法であり，2002年にアメリカではFDA（FoodandDrugAdministration）によって認可がおりている．日本では臨床治験が行われているのが現状である．I矯正原理角膜形状をフラット化させることにより近視の矯正を行うのはLASIKなどの屈折矯正手術と同様である．もともと通常のHCLをフラットに処方することにより近視が矯正されることを手がかりとし，レンズのデザインが改良されてきた．現在臨床応用されているのは第三世代のオルソケラトロジーレンズ（以下，オルソレンズ）である．これは4つのカーブをもっており，良いフィッティングで最大の効果を出すように工夫されている．①ベースカーブ：矯正効果をもつ部分で通常6mm径，②フィッ（25）???＊YoNakamura：京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学＊＊OsamuHieda：バプテスト眼科クリニック〔別刷請求先〕中村葉：〒602-0841京都市上京区河原町広小路上ル梶井町465京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学特集●新しいコンタクトレンズの展望あたらしい眼科23（7）：867～871，2006オルソケラトロジーハードコンタクトレンズの紹介?????????????????????????????????????????????????中村葉＊稗田牧＊＊図1代表的なレンズのフルオレセイン染色パターン図2レンズのデザイン①ベースカーブ②フィッティングカーブ③アライメントカーブ④周辺カーブ———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.23，No.7，2006ティングカーブ：ベースカーブよりスティープで，レンズ後面が角膜と理想的に接するように働きレンズのフィッティングを決める部分，③アライメントカーブ：角膜中間から周辺部にかけて接し，レンズのセンタリングと矯正効果に関係する部分，④周辺カーブ：レンズの固着を防ぐための部分からなっている（図1，2）．近視を矯正するために，角膜中心のフラットなケラト値（以下，K値）よりもさらにフラットなベースカーブのレンズを用いて中央部を圧迫し形状変化を起こしている．この圧迫変化がどのように生じているかは不明な点もあるが，涙液を介して陰圧を起こしているという説や角膜上皮の変化を生じている1,2）という説がある．II適応適応としてまず，HCLの扱いがきちんとできること，決められた使用方法を守れることが必要である．HCLと同様に以下の症例は適応外である．前眼部の急性炎症および感染症，角膜の外傷や疾患，重症ドライアイ，角膜知覚低下，コンタクトレンズ（CL）不適応の原因となる全身疾患，CL不適応となるアレルギー疾患などである．年齢についてHCL同様制限は設けられていない．ただし，夜間装用という通常のHCLとは違った環境での使用であるため，特に若年者に対する処方には注意が必要であると考えられる．レンズの種類により度数の適応は異なるが，おもに中等度までの近視（－6.0D以下）について良好な結果が得られている．また，乱視については1.5Dくらいまでが良い適応であるが，特に倒乱視は0.75Dくらいまでを適応としている．角膜曲率半径も種類により異なるが，極端にスティープな角膜やフラットな角膜は良好な結果を得にくい．39.0～47.0Dくらいまでが良い適応と考えられる．以上はメーカー側での適応のすすめであり，今後症例の蓄積によって有効性および安全性が確立されてくれば適応についても明らかになるであろう．III処方の仕方前項Ⅱで述べた適応条件を前提とし，処方する．まず，屈折度数とK値を測定し，フラットなK値と矯正量からレンズの選択を行う．例として，患者のK値が43.0D，44.0D（平均：43.5D）で－3.5Dの近視であるとすると，フラットなK値である43.0Dをとって，43.0D/－3.5Dのレンズを選択することとなる．このレンズを装着させて30分程度なじませた後，タイトで動きが悪い，または鼻側に偏るようであれば，よりフラットなアライメントカーブをもつレンズに変更する．この際，フラットにすると矯正効果が強くなるため，矯正量を弱めて処方しなおす，つまり42.5D/－3.0Dに変更してみる．再び，フィッティングを観察し，良好なフィッティングになるようにしてレンズを決定する．フラットであれば，逆にスティープなレンズに変更して観察する（図3）．このように効果を判定しながら処方を変更していく必要があり，患者さんには視力が安定するまで頻回の来院が必要な可能性のあることを説明するべきである．レンズは特に朝はずす際に固着している可能性があるため，起きてからしばらくたってから人工涙液を十分に点眼した後，レンズの動きをみてからはずすようにする．また，就寝時閉瞼が不完全な症例では乾燥による固着が起こりやすいため，患者の訴えや角膜の状態を十分観察する必要がある．診察はレンズを装着1日後，1週間後には観察を行い，効果が安定してくれば1カ月期間をあけて観察する．定期診察時には，効果判定のため視力測定，センタリングの判定のため角膜形状解析，合併症の予防のため角膜上皮のフルオレセイン染色検査および角膜内皮細胞検査を行う3）．（26）屈折検査（オートレフラクトメータなど），視力検査・角膜形状検査（ケラトメータ，ビデオケラトグラフィー）フラットK値，矯正量でレンズ選択（例：43.0D,－3.5D）フィッティングチェック（センタリング，動き，クリアランス）装用後，角膜形状・屈折度数により調整タイト，鼻側偏位ならフラットに（例：42.5D,－3.0D）ルーズ，耳側偏位ならスティープに（43.5D,－4.0D）図3オルソケラトロジーのレンズ選択———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.23，No.7，2006???IV症例提示〔症例1〕11歳，女性．初診時屈折値は右眼：sph－2.75Dcyl－0.75DAx180?，左眼：sph－2.5Dcyl－0.75DAx180?であった．角膜曲率半径は右眼はK1（フラットなケラト値）：44.0D，K2（スティープなケラト値）：46.25D，K（ケラト値の平均値）：45.0D，左眼はK1：44.0D，K2：46.25D，K：45.0Dであった．この症例に対して右眼はベースカーブ（BC）：43.75D，－3.0D，左眼はBC：44.0D，－3.0Dのレンズを処方した．経過を角膜形状解析装置TMS-2で測定した図で表す．両眼とも約1週間で裸眼視力が1.5と改善しており，昼間時の日常生活に問題なく高い満足度を得られた（図4，5）．（27）2.1(3.057.0-C=D57.2-S)081xAD12.1(3.0)05.1-SW15.1).c.nM15.1).c.n図4症例1：右眼経過5.1(4.0)081AD57.0-C=D05.2-SD12.1(5.0)081A05.0-C=D05.1-SW1)c.n(5.1M1)c.n(5.1図5症例1：左眼経過———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.23，No.7，2006〔症例2〕27歳，男性．初診時屈折値は右眼：sph－5.5Dcyl－1.25DAx11?，左眼：sph－5.5Dcyl－1.25DAx9?であった．角膜曲率半径は右眼はK1：42.0D，K2：44.5D，K：43.75D，左眼はK1：42.0D，K2：44.5D，K：43.75Dであった．処方レンズは右眼はBC：42.0D，－5.5D，左眼はBC：42.0D，－6.0Dであった．近視度数が中等度であり乱視度数もやや大きかったが，1カ月ほどで裸眼視力は回復した．右眼装用前に裸眼0.08であったが，1年6カ月後には1.0に回復，左眼も0.04の裸眼が1年6カ月後には1.2に回復していた．ただし，オートレフラクトメータによる屈折度は右眼：sph－6.25Dcyl－4.00DAx1?，左眼：sph－5.75Dcyl－5.00DAx166?であり，オートレフラクトメータで測定した屈折度と自覚測定した屈折度に大幅な相違があった．図6，7に装用前と装用1年6カ月後のTMS-2で測定した角膜形状を示す．下方偏位をしてはいるが，自覚的には視力の変動がややあるものの日常生活には特に問題なく，ある程度の満足度が得られていた．V合併症一般的なHCL同様に，アレルギー性結膜炎，角膜上皮障害，一時的な酸素欠乏による浮腫などは起こる可能性がある．京都府立医科大学病院眼科で経験した角膜上皮障害の症例を提示する．症例は24歳，男性．装用初日に写真のような角膜上皮障害を生じた（図8）．レンズをはずす際の点眼の指導などにより，その後問題なくレンズの使用ができている．つぎの症例は8歳の女性．装用後ときどき軽度の角膜上皮障害を生じていたが，装用8カ月ころより視力低下を自覚し，受診．写真に示すような角膜上皮障害を生じており，矯正1.2であった視力が1.0に低下していた（図9，10）．レンズを中止し，抗生物質および低濃度ステロイド点眼にて約1カ月後には軽快した．この症例については治療に1カ月の期間を要したことから，角膜上皮の酸素不足または機械的な障害から表層のみではなく深層上皮の障害が生じたものと考えられた．オルソレンズの特徴として緑膿菌感染の報告がいくつかみられる4,5）．一部の地域における報告に限られていることから，これはおそらく洗浄方法や装着方法など使用方法に問題があったのではないかと推測される．ただし，オルソレンズはその形状からレンズ後面に汚れがたまりやすいこと，夜間装用による涙液交換の少なさが感染の危険性をあげることを考えて，洗浄方法や装着方法などについては十分患者に確認し定期的な経過観察をする必要がある．また，角膜の形状を変化させることに起（28）図6症例2：角膜乱視の強い例（装用前）図8角膜上皮障害図7症例2：角膜乱視の強い例（装用1年6カ月後）———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.23，No.7，2006???因する合併症として角膜鉄沈着がある．これは他の屈折矯正手術，LASIKやPRK（photorefractivekeratecto-my）でも以前から報告されているが，角膜形状の変化に伴い凹面部分に鉄が沈着する．自覚的症状もなく視力にも特に影響しないものであり，この変化は可逆的なものであると考えられている6）．酸素透過性の高いHCLを使用してはいるものの酸素不足による内皮障害については今後長期の経過観察が必要である．現在の報告では1年の経過では内皮障害は生じていなかったとの報告がある6）．いずれにしても現在行われている臨床治験の結果，安全性についても明らかにされていくであろう．オルソレンズは今後日本においてもその手軽さから希望者が増加する可能性のある屈折矯正の一つの方法である．治験の結果が明らかとなり適応をきちんと決めたうえで，処方技術をもつ医師が処方をしていくようにするべきである．（29）文献1）吉野健一：屈折矯正手術の新しい展開Orthokeratology．????????19：168-173,20052）MatsubaraM,KameiY,TakedaSetal：Histologicandhistochemicalchangesinrabbitcorneaproducedbyanorthokeratologylens.????????????????30：198-204,20043）稗田牧：視力補正・矯正診療の仕方オルソケラトロジー．角膜疾患─外来でこう診てこう治せ─，p232-233，メジカルビュー社，20054）YoungAL,LeumgAT,CheungEYetal：Orthokeratolo-gylens-relatedPseudomonasaeruginosainfectiouskerati-tis.??????22：265-266,20035）YoungAL,LeungAT,ChengLLetal：Orthokeratologylens-relatedcornealulcersinchildren：acaseseries.??????????????111：590-595,20046）HiraokaT,FuruyaA,MatsumotoYetal：Cornealironringformationassociatedwithovernightorthokeratology.??????23（Suppl8）：S78-81,20047）HiraokaT,FuruyaA,MatsumotoYetal：In?uenceofovernightorthokeratologyoncornealendothelium.???????23（Suppl8）：S82-86,2004図10図9と同一症例のフルオレセイン染色像図9角膜上皮障害

———————————————————————-Page10910-1810/06/\100/頁/JCLSI角膜乱視の分類強度角膜乱視の形状をビデオケラトスコープPR-7000（サンコンタクトレンズ社製）にて撮影・解析しカラーコードマップにて表示すると，角膜乱視は以下の3つのタイプに分類できることが明らかになった．ここでは角膜乱視が角膜周辺部にまで及んでいるタイプを周辺部型（タイプⅠ，図1），中心部に限局しているタイプを中心部型（タイプⅡ，図2），両者が混在したタイプを混合型（タイプⅢ，図3）とする．小玉眼科医院およびウエダ眼科においてベベルトーリックHCLを処方した15名27眼（男性8名16眼，女性7名13眼，年齢13～53歳・平均26.5歳，角膜乱視1.75～9.77D・平均4.38D）を解析した結果では，タイプⅠが15眼，タイプⅡが5眼，タイプⅢが7眼であった．IIベベルトーリックHCLのデザイン軽度円錐角膜にバランスよく3点接触法でHCLを処方した場合，涙液交換が良好で矯正視力もよく，自覚的にも他覚的にも問題がないという症例を多く認めることができることに注目して，通常の屈折異常眼に，よりソフトな装用感と良好な涙液交換をもたらすことを目指して，筆者らは新しい多段カーブデザインのHCLを試作した2）．現在，このレンズはツインベル?Ⅱとして市販されているが，この多段カーブをなす二重のベベル部分をトーリック状にデザインしたレンズがベベルトーリッはじめに3ジオプトリー（以下，D）までの乱視であれば，乱視矯正用ソフトコンタクトレンズ（以下，トーリックSCL）でも対応することができるが，それより軽度の乱視であってもハードコンタクトレンズ（以下，HCL）のほうが球面ソフトコンタクトレンズ（以下，SCL）やトーリックSCLに比較して視力の質は光学的に良好であり，HCLの装用を好む使用者も多い．3D以上の乱視になるとHCLによる矯正に頼らざるをえないが，乱視が強度になるにつれ，視力が不安定になったり，装用感が悪くなるという欠点が出ることが多く，それらの症例に対してはバックトーリックHCLやラージサイズ球面HCLによって対処せざるをえなかった1）．しかし，強度乱視においてはバックトーリックHCLやラージサイズ球面HCLを使用しても対処しきれない場合もしばしば認められた．レンズの静止位置や動きの不安定さが視力の不安定さや装用感の悪さをもたらし，それらのおもな原因としては，弱主経線におけるベベル幅が極端に狭くなることや強主経線でのエッジの浮き上がりが過度になるということが考えられる．この問題を解決するために，多段カーブを有するツインベル?Ⅱ（サンコンタクトレンズ）の2つのベベル部分にトーリック差を設けて，レンズ全周におけるベベル幅をできるだけ均一にするというコンセプトで試作されたのが，ベベルトーリックハードコンタクトレンズ（以下，ベベルトーリックHCL）である．（19）???＊YujiKodama：小玉眼科医院〔別刷請求先〕小玉裕司：〒610-0121城陽市寺田水度坂15-459小玉眼科医院特集●新しいコンタクトレンズの展望あたらしい眼科23（7）：861～865，2006ベベルトーリックハードコンタクトレンズの紹介?????????????????????-???????????????????????小玉裕司＊———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.23，No.7，2006クHCLである（図4）．強度乱視では直乱視の場合，水平方向のベベル幅が狭く，垂直方向のエッジの浮き上がりは過度になる．そこで，ツインベル?Ⅱのデザインをベースとして，垂直方向と水平方向のベベル形状に差をトーリック状にもたせた（図5）．たとえば，ベースカーブ（以下，BC）が8.00mmでトーリック差を0.4にした場合，水平方向はBC8.00mmのツインベル?Ⅱのベベル形状となり（図5における薄い色の部分），垂直方向のベベル形状は8.00mmより0.4mm小さいBC7.60mmのときのベベル形状となる（図5における濃い色の部分）．（20）図1周辺部型（タイプⅠ）図3混合型（タイプⅢ）図4ベベルトーリックHCLのシェーマ図5ベベルトーリックHCLのベベルデザインBC：ベースカーブ．IC：中間カーブ．PC：周辺カーブ．PCPCIC3IC3IC1IC1BCIC2IC2図2中央部型（タイプⅡ）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.23，No.7，2006???IIIベベルトーリックHCLの処方1.球面HCLによる軽度角膜乱視矯正3Dまでの軽度角膜乱視に対しては通常サイズの球面HCLで十分に対応できる（図6）．ベベル幅は全周にわたって均一であり，静止位置やレンズの動きも良好で，安定した矯正視力と快適な装用感を与えることが可能である．2.ラージサイズ球面HCLによる強度角膜乱視矯正角膜乱視が強度になり，通常サイズの球面HCLでは視力の安定や快適な装用感が得られない場合は，レンズサイズを大きくすることによって対応することができる場合がある（図7）．3.ベベルトーリックHCLによる強度角膜乱視矯正症例（図8）はタイプⅠの周辺部型で，自覚的屈折値はVS＝0.3p（1.2p×sph－4.0Dcyl－2.5DAx180?），角膜曲率半径は8.40mm（40.17D）3?，7.42mm（45.48D）93?である．この症例にラージサイズ球面HCLを処方してみると，異物感が強くHCLの装用は不可能であった（図9）．フルオレセインパターンで水平方向のベベル幅が極端に狭いことがわかる．つぎに，この症例にバックトーリックHCL（7.45/8.45/±0/9.0）を処方してみると，水平方向のベベル幅はかなり広くなり異物感も減少したが，それでもレンズの装用には不安があるとのことであった（図10）．そこで，この症例にベベルトーリックHCLを処方してみた．まだ耳側のベベル幅は少し狭いものの，全周のベベル幅はほぼ均一となり，異物感は激減しレンズの装用が可能となった（図11）．フルオレ（21）図8タイプⅠの強度角膜乱視眼図7ラージサイズ球面HCLによる強度角膜乱視矯正全周のベベル幅が均一に出ている．図6通常サイズ球面HCLによる軽度角膜乱視矯正全周のベベル幅が均一に出ている．———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.23，No.7，2006セインパターンはツインベル?Ⅱと同じ様相を呈す．ベベルトーリックHCLを処方しても残余乱視が出た症例に対して，フロントトーリックを施したレンズを製作して処方し，良好な矯正視力が得られた．本症例の自覚的屈折値はVS＝0.08（0.6×sph＋2.5Dcyl－6.0DAx180?），角膜曲率半径は8.42mm（40.10D）170?，7.23mm（46.65D）であった．ベベルトーリックHCLによる視力はVS＝（0.6×8.30/＋2.25/9.0：ベベルトーリック）であったが，このレンズにフロントトーリックで－1.0DAx180?を加えることによってVS＝（1.0×8.30/＋2.5D/9.0：ベベルトーリックcyl－1.0DAx180?）の視力を得た．ベベルトーリックHCLは瞬目によるレンズの回転が生じることがなく，このようなフロントトーリックデザインを付加することが可能である．IV角膜乱視のタイプとベベルトーリックHCLの適合性1.75D以上の角膜乱視をもつ15名27眼にベベルトーリックHCLを処方する機会を得たが，中止・変更例は1例1眼が異物感と視力不良で元のバックトーリックHCLへ変更し，1例2眼が視力不安定で装用を中止した．残る13例24眼については全例1.0以上の視力が得られた．元のバックトーリックHCLへ変更した1例はタイプⅢであった．この症例についても，トーリック差を少し減らすことなどのデザイン変更をすることで装用（22）が可能であったかもしれないが，ベベルトーリックHCLの処方初期にはまだそのようなノウハウがなく，結果的に他レンズへの変更となった．装用中止の1例2眼はペルーシド角膜変性と思われる強い倒乱視の症例で，このような症例に対しては，ベベルトーリックHCLの処方はむずかしいものと思われる．経過観察中，レンズの静止位置が下方にずれ，MZ（溝付き）加工を施したものがタイプⅠに5眼，タイプⅢに1眼認められた．逆に，上方にずれ，フロントカットを施したものがタイプⅡに2眼認められた．角膜周辺部における軽度の変形（図12）が，タイプⅠとタイプⅡでそれぞれ1眼ずつ認められたが，ブレンド追加とトーリッ図12ベベルトーリックHCLの装用による角膜形状変形図9図8の症例にラージサイズ球面HCLを処方水平方向のベベル幅が極端に狭くなっている．図10図8の症例にバックトーリックHCLを処方水平方向のベベル幅の狭さはかなり改善されたが，まだ異物感は残存した．図11図8の症例にベベルトーリックHCLを処方全周のベベル幅がほぼ均一になり異物感は激減した．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.23，No.7，2006???（23）ク差を減らすことで解消できた．角膜乱視が周辺部まで及んでいるタイプⅠと片方が周辺部まで及んでいるタイプⅢは，ベベルトーリックHCLのデザインコンセプトから考慮して，このレンズの最も良い適応といえる．特に，タイプⅠはベベルトーリックHCLのみが対応できるものと思われる．タイプⅡはラージサイズ球面HCLにてこれまで対応してきたわけであるが，やや小さなサイズのベベルトーリックHCLにすると上手く処方することができる．おわりに強度角膜乱視の矯正にはHCLが不可欠であるが，角膜乱視のタイプによって処方するHCLの種類を選択する必要がある．角膜乱視が角膜中央部に限局しているタイプⅡはラージサイズ球面HCLによっても対応できるが，乱視が限局している領域に応じたやや小さいサイズのベベルトーリックHCLによっても対応できる．角膜乱視が中央部に限局した部位と周辺部まで及んだ部位とが混在するタイプⅢでは，バックトーリックHCLにても対応できるが，ベベルトーリックHCLのほうがレンズ全周のベベル幅を均一にして装用感とレンズの動きをよくするといった意味では有利であるように思われる．角膜乱視が周辺部まで及んだタイプⅠはベベルトーリックHCLの最もよい適応だと考える．いずれにしても，ベベルトーリックHCLの登場は，強度角膜乱視矯正に苦慮する眼科医にとって，大いなる救いになるものと期待できる．文献1）小玉裕司：ハードコンタクトレンズ．日コレ誌47：256-260,20052）植田喜一，山本達也，小玉裕司ほか：新しい多段カーブハードコンタクトレンズの試作．日コレ誌46：31-34,2004