あたらしい眼科

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLSはじめに再生医療は不可逆的機能喪失に陥った重篤な疾患に対する根本的治療として研究が進められ，その臨床応用の確立が大いに期待されています．その一つのキーポイントとなるのが幹細胞研究です．生体には，発生過程から成体に至るまで，自己複製能，分化能をもった多種の幹細胞が存在しています．成体の臓器における機能，恒常性を維持する自己修復能を担っているのが組織幹細胞（臓器幹細胞）とよばれる細胞群からなるシステムです．幹細胞の維持，分化・増殖についての研究は，移植再生治療の基礎研究という位置づけからも，近年，急速に進められ，これまでに幹細胞の複製に関してNotch，Wnt，BMP，Shh，LIF，FGFなどのシグナルが広く複数の幹細胞システムに共通した重要な分子機構であることが知られています1）．幹細胞の分化に関してもさまざまな分子の報告がなされています．幹細胞を利用する再生治療ではこれらの分化増殖にかかわるシグナルを応用制御することでより有効な移植細胞の獲得，機能発現が試みられています．本稿では，筆者らの試みと最近の知見を併せて紹介します．網膜幹細胞とWntシグナル幹細胞の特質を利用して傷害された組織を再構築させ，機能を取り戻す幹細胞移植は，角膜上皮幹（前駆）細胞で，すでに臨床応用され，成果をあげています．哺乳類の成体網膜では幹細胞となりうる細胞の存在が示唆されているものの，再生を証明する報告はなく，再生を担う幹細胞システムの働きが非常に抑制された状態にあると考えられています2）．網膜移植再生治療としては胎児より得られた網膜シートを網膜色素変性症患者に移植する試みがごく限られた施設でなされていますが，その有効例はわずかな数の報告にとどまっています3）．胎児組織の使用は供給や倫理的面で問題があり，これを解決しうる移植細胞源として，網膜に分化しうる幹細胞の探索が行われてきました．成体毛様体色素上皮組織に存在する細胞は，成体内で傷害された組織を補?する組織幹細胞としてのふるまいを示す報告はありませんが，単離し，増殖因子下で浮遊培養すると，増殖能，神経網膜への多分化能を有する網膜幹細胞としての性質を示す細胞を得ることができます4,5）．マウスやラット，ヒト眼球にも存在し6），自己の眼球やアイバンクに提供された眼球から網膜幹細胞を得ることが可能です．しかしながら毛様体由来網膜幹細胞の増殖能は他の幹細胞に比べて低いこと，自己毛様体組織から得られる細胞の数には制限があることから，移植再生治療に応用するには細胞数を増やす手段が必須です．Wntは，ショウジョウバエの体節形成にかかわる遺伝子Winglessとマウス乳癌の原因遺伝子???-?のアミノ酸配列の相同性が高いことから命名された分泌型糖蛋白で，体軸形成，中枢神経発生，器官形成，発癌などに関与しています7）．そのシグナル（69）◆シリーズ第79回◆眼科医のための先端医療監修＝坂本泰二山下英俊福島美紀子（熊本大学大学院医学薬学研究部視機能病態学分野）幹細胞にかかわるシグナル伝達図1Wnt-bカテニン経路の模式図Wntの刺激のない状態では，細胞内のb-カテニンはGSK3の複合体によりリン酸化を受けて，ユビキチン化され，分解される．転写因子Lef/Tcfはb-カテニンの代わりにGrgと結合し，標的遺伝子の転写が抑制される（図左）．Wntがレセプターに結合するとb-カテニンは分解が抑制され，核内へ移行する．Lef/Tcfはb-カテニンと結合することで????????や?-???などの標的遺伝子の転写を促進し，細胞周期を進行させる（図右）．———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007の一つであるWnt-bカテニン経路（図1）は造血幹細胞をはじめさまざまな幹細胞の自己複製や成体海馬脳における神経再生を促進すること8）が知られています．さらにWnt分子が発生過程の網膜における未分化維持機構にかかわっていることも明らかにされていました9,10）．筆者らはこれらの知見から増殖環境下の毛様体由来網膜幹細胞においてb-カテニン経路を活性化したところ，未分化性を維持したまま，増殖が促進されることを見いだしました11）．b-カテニン経路の活性化は移植に十分な数の細胞を得るために???????で網膜幹細胞を増殖させる際の有用な手段の一つになることが期待されます．さらに，このWntシグナルと網膜幹細胞の組み合わせによる臨床応用可能な新しい治療として，M?llerグリアによる成体網膜幹細胞治療が開発され，期待されています12）．M?llerグリアは網膜固有のグリア細胞で，ニワトリ成体網膜ではM?llerグリアが網膜幹細胞として再生にかかわることが報告されていました13）．マウスやラットにおいても網膜に傷害を与えると限られた数であるもののM?llerグリアが分裂開始し，神経網膜への分化能を獲得することが示され，M?llerグリアが哺乳類の成体網膜で幹細胞の性質をもつ細胞であることが明らかにされました14）．この実験系においてb-カテニン経路を活性化したところ，M?llerグリアの分裂が亢進し，これをレチノイン酸添加により視細胞に分化誘導すると外顆粒層に遊走する視細胞の数が著しく増加することが明らかにされました．この現象は網膜変性モデルの??マウス網膜においても観察され，さらに下流のシグナルを促進するGSK3b（glycogensynthasekinase3b）阻害薬投与でも同様の結果が得られました．GSK3b阻害薬は低分子化合物で薬として期待できることから難治性神経変性疾患の予防・治療薬の開発に重要な知見が得られたものとしても非常に期待されています12）．網膜再生治療の今後の課題幹細胞治療の今後の課題としては，増殖させた網膜幹細胞をいかに傷害網膜内で適切に分化，統合させ，機能回復させるかという点にあります．網膜内に移植された幹細胞の分化が生体の宿主傷害網膜由来のシグナルに影響されることを筆者らも明らかにしています15）が，再生にかかわるさまざまなシグナルを明らかにし，それをいかに制御できるかが，臨床応用に向けた重要な研究課題と考えています．これまで，解析困難であったシナプス形成に関する重要な知見も，最近，網膜変性モデルでの網膜細胞移植実験で得られてきています16）．網膜再生治療の臨床応用にはいまだ解決すべき問題が多く残されていますが，実現の可能性が少しずつ広がってきていることは間違いなく，今後さらに臨床応用に向けた研究の進展が望まれています．文献1）MimeaultM,BatraSK：Concisereview：recentadvancesonthesigni?canceofstemcellsintissueregenerationandcancertherapies.??????????24：2319-2345,20062）MoshiriA,CloseJ,RehTA：Retinalstemcellsandregeneration.??????????????48：1003-1014,20043）RadtkeND,AramantRB,SeilerMJetal：Visionchangeaftersheettransplantoffetalretinawithretinalpigmentepitheliumtoapatientwithretinitispigmentosa.???????????????122：1159-1165,20044）TropepeV,ColesBL,ChiassonBJetal：Retinalstemcellsintheadultmammalianeye.???????287：2032-2036,20005）AhmadI,TangL,PhamH：Identi?cationofneuralpro-genitorsintheadultmammalianeye.??????????????????????????270：517-521,20006）ColesBL,AngenieuxB,InoueTetal：Facileisolationandthecharacterizationofhumanretinalstemcells.??????????????????????101：15772-15777,20047）HopplerS,KavanaghCL：Wntsignalling：varietyatthecore.??????????120：385-393,20078）LieDC,ColamarinoSA,SongHJetal：Wntsignallingregulatesadulthippocampalneurogenesis.??????437：1370-1375,20049）KuboF,TakeichiM,NakagawaS：Wnt2binhibitsdi?er-entiationofretinalprogenitorcellsintheabsenceofNotchactivitybydownregulatingtheexpressionofpro-neuralgenes.???????????132：2759-2770,200510）KuboF,TakeichiM,NakagawaS：Wnt2bcontrolsretinalcelldi?erentiationattheciliarymarginalzone.????????????130：587-598,200311）InoueT,KagawaT,FukushimaMetal：ActivationofcanonicalWntpathwaypromotesproliferationofretinalstemcellsderivedfromadultmouseciliarymargin.??????????24：95-104,200612）OsakadaF,OotoS,AkagiTetal：Wntsignalingpro-motesregenerationintheretinaofadultmammals.???????????27：4210-4219,200713）FischerAJ,RehTA：M?llergliaareapotentialsourceofneuralregenerationinthepostnatalchickenretina.????????????4：247-252,200114）OotoS,AkagiT,KageyamaRetal：Potentialforneuralregenerationafterneurotoxicinjuryintheadultmamma-lianretina.??????????????????????101：13654-13659,200415）MawatariY,FukushimaM,InoueTetal：Preferentialdi?erentiationofneuralprogenitorcellsintothegliallin-（70）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007???repairbytransplantationofphotoreceptorprecursors.??????444：203-207,2006eagethroughgp130signalinginN-methyl-D-aspartate-treatedretinas.?????????1055：7-14,200516）MacLarenRE,PearsonRA,MacNeilAetal：Retinal（71）☆☆☆■「幹細胞にかかわるシグナル伝達」を読んで■現在，治療が最も困難な眼科領域の疾患は，緑内障や網膜変性などの神経（網膜）が傷害される疾患です．それらの治療法開発のため，遺伝子治療，人工視覚など，多くの研究がなされていますが，特に注目されているのが，網膜再生治療です．2000年に網膜幹細胞の存在が報告されて以来，網膜再生は，網膜変性疾患治療の切り札と考えられてきました．しかし，いざ臨床応用するには，治療に必要な幹細胞の量と質を得る方法が不十分，幹細胞が視細胞に分化してネットワークをつくるかどうか不明などの大きな問題がありました．そのため，網膜再生治療の実現は，当分先になるという悲観的な見方がされるようになりました．そのようななかで，最近，きわめて重要な報告がありました．一つは，2006年MacLarenらによる，視細胞前駆細胞移植によりシナプス形成を伴う網膜修復が可能であったという報告，もう一つは，本文でも紹介されている，OsakadaらによるWntシグナル調節による網膜再生亢進の報告です．網膜細胞の増殖・分裂を亢進させる因子は，今までにもFGF（?broblast-growthfactor）やインスリンなど，多くのものが知られていました．しかし，これらは，網膜細胞を増殖させるだけではなく，線維芽細胞など非網膜細胞も増殖させて，眼内増殖性病変をひき起こすので，網膜再生治療には使えませんでした．それに比べ，Wntシグナル経路の活性化は，網膜内の網膜幹細胞のみの選択的増殖が可能なので，網膜再生治療に用いることが可能です．この方法で，幹細胞が増えれば，数少ない網膜幹細胞を探し求めたり，それを移植したりする必要はありません．さらに，Wntシグナル経路の活性化は，薬物投与により可能であり，細胞移植，遺伝子治療の際に大きな問題となる外科的侵襲が不要です．これは，実際の治療では，大きなメリットとなります．本稿を書かれた福島美紀子先生たちのグループは，網膜幹細胞におけるWntシグナルの重要性を最初に見いだしました．Wntシグナルが，ヒトにおいても，網膜幹細胞再生のキーであることが証明されたら，網膜再生治療の実現は，もうすぐそこかもしれません．鹿児島大学医学部眼科坂本泰二

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLS下でセグメントを一つずつ挿入していく．通常は，無縫合で手術を終了する．?本法の利点角膜リング移植術は角膜中央部に侵襲を加えない手術である．低矯正や過矯正が生じたときは，厚みの異なるセグメントに変更が可能である．セグメントをすべて抜去した場合，角膜形状はほぼ元の状態に戻るため，「後戻り」のできる手術でもある．コンタクトレンズ不耐症などの円錐角膜症例に対し，完全に裸眼で生活できるようになるとは限らないものの，装用時間の延長や眼鏡矯正視力の向上をはかるものである．長期にわたって安定した効果が得られ，角膜移植術の必要性を軽減させると新しい治療と検査シリーズ（67）?バックグラウンド角膜リング移植術とは，PMMA（ポリメタクリレート）製のリングを半分に分割したもの（セグメント）を角膜周辺部実質内に挿入する手術であり，角膜形状を整えることにより円錐角膜を治療する（図1）．現在，表1に示すように製品の違いにより直径の異なる3種類のものが使用可能であり，それぞれについて複数の厚みが選択できる．セグメントは厚いほど，そして直径が小さいほど角膜をフラット化する効果が強く現れると同時に，セグメント同士の間隙を結ぶ軸方向（図1の症例の場合は90?方向）におけるフラット化の効果が強くなる．角膜リングはもともと近視矯正手術用として開発された歴史があるが，1997年からColinが円錐角膜への応用を試みた1）．角膜を削らずに屈折矯正を行うだけではなく，その構造を強化すると期待されるため，性格上，円錐角膜治療によくマッチしているといえる．前述した，セグメントの存在しない軸方向におけるフラット化は，近視矯正時には乱視の惹起という弱点と認識されたが，円錐角膜治療時には挿入軸をうまく選べば乱視に対する治療効果を発揮する．特に直径の最も小さいケラリングはこの特徴を最大限に利用するものである2）．?実際の手術法セグメントを挿入するための角膜切開および実質内のトンネルは，これまではダイアモンドメスと専用器具によりマニュアルで作製する方法が用いられ，やや煩雑であったが，近年フェムトセカンドレーザー（FS60，AMO社製）の登場により，角膜リング専用プログラムを用いて片眼約10秒で可能になった．特に角膜の薄い症例が多い円錐角膜の治療において，トンネルの深さが均一で精度の高いフェムトセカンドレーザーの使用は安全面からも有効である．実質内トンネル作製後は手術用顕微鏡173.円錐角膜に対する角膜リング移植プレゼンテーション：伊藤光登志品川近視クリニックコメント：水流忠彦自治医科大学移植・再生医療センター，眼科学講座表1角膜リングの種類と特徴製品名インタクスインタクスSKケラリング内径/外径（mm）6.8/8.16.0/6.84.7/5.3厚み（mm）0.21～0.450.40,0.450.15～0.35メーカーAdditionTechnology社AdditionTechnology社Mediphacos社図1角膜リング（ケラリング）手術後の前眼部写真———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007考えられる3）．また円錐角膜以外に，ペルーシド角膜変性症4），角膜屈折矯正手術後のエクタジアへの応用も試みられ5），良好な成績が得られている．文献1）ColinJ,CochenerB,SavaryGetal：Correctingkeratoco-nuswithintracornealrings.???????????????????????26：1117-1122,20002）KwitkoS,SeveroNS：Ferraraintracornealringsegmentsforkeratoconus.???????????????????????30：812-820,20043）KymionisGD,SiganosCS,TsiklisNSetal：Long-termfollow-upofIntacsinkeratoconus.???????????????143：236-244,20074）ErtanA,BahadirM：Intrastromalringsegmentinsertionusingafemtosecondlasertocorrectpellucidmarginalcornealdegeneration.???????????????????????32：1710-1716,20065）KymionisGD,TsiklisNS,PallikarisAIetal：Long-termfollow-upofIntacsforpost-LASIKcornealectasia.??????????????113：1909-1917,2006（68）?本方法に対するコメント?円錐角膜は角膜中央部の実質の菲薄化ならびに前方への突出を特徴とする原因不明の非炎症性・進行性疾患である．現在のところ円錐角膜の発症や進行を防止する確実な治療法はなく，疾患の進行状況に応じて眼鏡矯正，ハードコンタクトレンズ処方，角膜熱形成術などが行われ，無効の場合には最終的に角膜移植を行うより他ないのが現状である．角膜リングは角膜実質にPMMA製のリングセグメントを挿入し，角膜形状を機械的に補正するもので，角膜実質を構造的に補強する効果が期待できる．本法は，円錐角膜で最も脆弱な角膜中央部に侵襲を加えることがなく，抜去可能な可逆性の手術で，手術時間も比較的短時間であり患者への負担が少ないことが特徴である．円錐角膜のどの時期に挿入すれば最も有効であるかや長期的な予後については，今後多数例での長期的な臨床評価が必要である．その結果によっては本法は円錐角膜に対する画期的な治療法となりうる．また，円錐角膜では実質コラーゲン線維やプロテオグリカンの代謝異常も指摘されていることから，将来的には本法のような構造的治療法と生化学的な治療法との組み合わせも検討する必要があると思われる．☆☆☆

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLS■肺炎球菌とは肺炎球菌（????????????????????????）はヒトの口腔内・上気道に常在し，大葉性肺炎，中耳炎，髄膜炎などを起こす病原性の強い細菌である．以前はペニシリン系薬，セファロスポリン系薬に感受性を示していたが，近年耐性を示す株が分離されるようになってきた．これが，ペニシリン耐性肺炎球菌（penicillin-resistant?????????????：PRSP）である．耐性機構はペニシリン結合蛋白（PBP）における結合親和性の低下であり，これはPBPの変異に由来している1）．さらに，排出機構による耐性遺伝子（????）とリボソームの修飾により薬剤との結合をなくさせる遺伝子（????）の2種類の遺伝子1）によるマクロライド系薬耐性やDNAgyraseおよびDNAtopoisomeraseⅣの変異2）によるフルオロキノロン系薬耐性を示す多剤耐性肺炎球菌が分離され3），大きな問題となっている．■肺炎球菌の特徴本菌は検査材料の塗抹検査において，グラム陽性ラン（65）50.ペニシリン耐性肺炎球菌（PRSP）眼感染症セミナー─クライシスコントロール講座─●連載?監修＝浅利誠志井上幸次大橋裕一宮本仁志愛媛大学医学部附属病院診療支援部臨床検査技術部門肺炎球菌は，大葉性肺炎，中耳炎，髄膜炎などを起こす病原性の強い細菌である．近年，ペニシリン系薬やセファロスポリン系薬に耐性を示すペニシリン耐性肺炎球菌が分離され注目されている．さらに，マクロライド系薬やフルオロキノロン系薬にも耐性を示す多剤耐性肺炎球菌が分離され，大きな問題となっている．図1肺炎球菌のグラム染色像中央にグラム陽性ランセット状の双球菌を認める（矢印）．菌体の周囲に明るく見える莢膜をもつ．図2血液寒天培地上の肺炎球菌のコロニーヒツジ血液寒天培地でa溶血を示し，中央部が凹状を呈するのが特徴である（矢印）．図3血液寒天培地上の肺炎球菌のコロニー（ムコイドタイプ）ヒツジ血液寒天培地でムコイド状のコロニーを示した肺炎球菌．———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007セット状の双球菌で，莢膜をもつ形態を示すのが特徴である．莢膜が存在すると菌体の周囲が明るく見える（図1）．またコロニーは，ヒツジ血液寒天培地でa溶血を示し中央部が凹状を呈することが多い（図2）が，ムコイド状のコロニーを示す場合もある（図3）．本菌は自己融解を起こし死滅しやすいので，検体採取後速やかに培養する必要がある．培養は5～10％の炭酸ガス濃度で行う．■PRSPの判定法1.MICによる判定PRSPの判定は，ペニシリンのMIC（最小発育阻止濃度）を測定し0.06?g/m?以下をpenicillin-susceptible?????????????（PSSP），0.125～1?g/m?をpenicillin-intermediate?????????????（PISP），2?g/m?以上をPRSPと表す．通常，ペニシリン耐性肺炎球菌はPISP，PRSPのことを表し，同時にセファロスポリンにも耐性を示す．また，ペニシリン耐性肺炎球菌感染症は5類感染症の基幹定点把握疾患に指定されているため，基幹定点病院に勤務する医師が本菌による「感染症」と診断したケースでは保健所への届出が必要である．2.KBディスク法による測定Oxacillin（MPIPC）ディスクを用い，阻止円直径が20mm以上を感性（PSSP）と判定する．なお，19mm以下の場合はペニシリンのMICを測定し，PISP，PRSPの判定を行う．■治療薬使用抗菌薬使用抗菌薬は軽症例に対してはペニシリン系薬投与（中等量～大量）で効果がみられるが，中等症～重症例においては慎重に抗菌薬を選択する必要がある．b-ラクタム系薬としては第三世代セフェム系薬，カルバペネム系薬の抗菌効果が強い．また，グリコペプチド系薬のバンコマイシンやテイコプラニン，ニューキノロン系薬なども有効である．最近，使用可能となったケトライド系薬のテリスロマイシンはマクロライド耐性の肺炎球菌に対しても有効な薬剤である．注射・経口薬はpenicillinG（ベンジルペニシリン），vancomycin（バンコマイシン）．注射薬はpanipenem/betamipron（パニペネム），piperacillin（ピペラシリン），teicoplanin（テイコプラニン），ceftriaxone（セフトリアキソン），cefotaxime（セフォタキシム），cefpirome（セフピロム）．経口薬はcefditorenpivoxil（セフジトレン），cefcap-enepivoxil（セフカペン），spar?oxacin（スパルフロキサシン），tosu?oxacin（トスフロキサシン），gati?oxa-cin（ガチフロキサシン），telithromycin（テリスロマイシン）などである．文献1）紺野昌俊，生方公子：b-ラクタム系薬とマクロライド系薬耐性機構．改訂ペニシリン耐性肺炎球菌（梅田春男編），p97-133，協和企画，19992）宮本仁志，村瀬光春：????????????????????????における????遺伝子および????遺伝子の遺伝子変異について．感染症誌77：133-137,20033）宮本仁志，村瀬光春：????????????????????????における耐性遺伝子の解析．感染症誌78：508-513,2004（66）◎検査室から眼科医へ◎眼科の感染症（角膜炎など）で起因菌が肺炎球菌と他のa溶血レンサ球菌とでは，病態に違いがあるのでしょうか？また，検査室からグラム染色所見を報告する場合に区別可能ならば推定菌種まで報告することが診療上有用ですか？◎眼科医から検査室へ◎肺炎球菌は角膜炎起因菌の嫡流で，戦前は，角膜感染症全体の7～8割を占める勢いでした．頻度こそ低下したとはいえ，現在もその重要性に揺らぎはありません．肺炎球菌は角膜実質内に膿瘍を形成し，輪部（免疫系）を回避するかのような動き（匐行性角膜潰瘍）を示すのが特徴です．炎症所見は緑膿菌についで強く，角膜穿孔に至ることもあります．これに対して，他のaレンサ球菌属の角膜に対する病原性は格段に低く，限局性の弱々しい表層性浸潤を呈することが大半です．同じグラム陽性球菌でも，ブドウ球菌属とレンサ球菌属とでは，前者がニューキノロン系，後者がβラクタム系と，主力となる治療抗菌薬が異なるため，「スメアで肺炎球菌が見つかりました」との情報提供は，眼科医にとって有難い限りです．なお，本稿のテーマのPRSPですが，幸いなことに，菌の分離状況をみる限りにおいては，眼科領域ではいまだ大きな脅威とはなっていません．愛媛大学医学部眼科大橋裕一

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLSポリープ状脈絡膜血管症（PCV）は日本人に多く，滲出型加齢黄斑変性（AMD）と診断されてきた症例にかなりの頻度で含まれていると考えられる．Chanら1）はPCVに対する光線力学的療法（PDT）に対する前向きな検討をしており，照射範囲をフルオレセンイ蛍光眼底造影（FA）を用いるのでなく，インドシアニングリーン蛍光眼底造影（IA）で決めるIA-guidedPDTを施行し，12カ月の観察で良好な成績を報告した．しかし，臨床の場では必ずしも経過が良好な症例だけではない．今回Chanら1）の方法に準じたIA-guidedPDTを施行して，異なる経過をたどった2症例を提示して，その臨床像を検討する．●PDTに奏効しなかった症例患者：68歳，男性．主訴：1カ月前からの左眼視力低下．既往歴：特記すべきことなし．右眼PCVで瘢痕化視力不良．PDT照射前矯正視力0.8．眼底所見：黄斑部に約3乳頭径大の網膜色素上皮?離（PED）内に出血によるニボーがあり，下方に鮮赤色のポリープ状病巣2）がある（図1左上）．FA所見：下方出血にブロックされたPED内に色素貯留している（図1右上）．IA所見：拡張した異常血管網（矢頭）の先端のブドウの房状のポリープ3）（矢印）から旺盛な蛍光漏出をしている．この病巣を含む範囲IA-guidedで病巣径3,484?mとした（図1右下）．光干渉断層計（OCT）所見：背の高いPEDとその周囲に漿液性網膜?離が検出されている（図1左下）．他眼が同様の経過で視力不良になったことより，病変50％以上の出血，大きなPEDがあったが他に有効な治療法がなく，照射径4,500?mでPDTを施行した．PDT照射後1週間矯正視力0.4．眼底所見：血管アーケイドを超える網膜出血が増加している．上方に網膜色素上皮裂孔が生じている（図2左上）．OCT所見：PEDの背が低くなり，網膜色素上皮裂孔（矢頭）部は網膜色素上皮の高反射帯が欠損（矢印）している（図2左下）．PDT照射後12カ月矯正視力0.1．眼底所見：上方の網膜色素上皮裂孔（矢頭）が明瞭になり，黄斑部は瘢痕化してきている（図2右上）．（63）佐藤拓群馬大学医学部眼科光線力学的療法（PDT）セミナー監修／石橋達朗湯沢美都子10．治療の実際：ポリープ状脈絡膜血管症ポリープ状脈絡膜血管症（PCV）に対する光線力学的療法（PDT）の治療効果は狭義の加齢黄斑変性症（AMD）に対するものより有効性が高いとの報告が多数ある．しかし，視力予後不良例も存在し，治療の適応には慎重を要する．今回経過の異なる2症例を提示し治療のポイントをまとめる．提供図1PDTに奏効しなかった症例（1）（図説明は本文参照）nim5nim51TCOAFAITCOTCO図2PDTに奏効しなかった症例（2）（図説明は本文参照）———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007OCT所見：扁平なPED上に?胞様黄斑浮腫（矢印）が生じている（図2右下）．PDT照射直後に出血の増大，網膜色素上皮裂孔が生じ，1回の照射で病巣の沈静化が得られたが，視力予後不良となりPDTが奏効しなかった症例であった．＜PDTが奏効しなった症例のポイント＞?照射前視力0.8と良好．?大きなPEDや出血が主体であり，鮮赤色ポリープ2）がある．?IAで太い異常血管網と旺盛な漏出を示すブドウの房状ポリープ3）が存在する．●PDT奏効症例患者：64歳，男性．主訴：2カ月前から視力低下．既往歴：特記すべきことなし．PDT照射前矯正視力0.4．眼底所見：約2乳頭径大の漿液性網膜?離内に2個の橙赤色隆起病巣（矢印）網膜下出血がある（図3左上）．FA所見：橙赤色病巣部が淡い顆粒状蛍光漏出している（図3右上）．IA所見：2個のポリープ状病巣（矢印）が検出され，この病巣を含む範囲IA-guidedで病巣径3,470?mとした（図3右下）．光干渉断層計（OCT）所見：ポリープ部が急峻な隆起性病変として検出されている（図3左下）．以上より活動性のあるPCVとして照射径4,500?mでPDTを施行した．PDT照射後12カ月矯正視力1.2．眼底所見：橙赤色病巣や出血，網膜?離が消失してい（64）る（図4上）．OCT所見：退縮したポリープが軽度の隆起病変として検出されている（図4下）．PDT照射1回にて眼底病変の沈静化を得られ，12カ月間で再発なく経過良好のPDT奏効例であった．＜奏効例のポイント＞?照射前視力0.5近辺．?漿液性網膜?離主体であり，鮮赤色ポリープがなくPEDや出血が少ない．?IAでブドウの房状ポリープや太い異常血管網がない．PCVに対するPDTは，多くの報告で狭義のAMDより効果的であるとされ，臨床の現場でも実感されるところであるが，ときに今回の奏効しなかった症例のように術後大量網膜下出血などがあった場合は必ずしも良好な予後を得られないこともある．照射前の臨床所見でPDTの効果を予測することは現時点では困難であるが，照射前の眼底所見の広範な出血，大きなPED，鮮赤色ポリープ，IA所見でのブドウの房状のポリープや拡張した異常血管網がPCVに対するPDTの予後不良因子である可能性があると考えられ，これらの所見がみられた場合は注意が必要である．文献1）ChanWM,LamDS,LaiTYetal：Photodynamictherapywithvertepor?nforsymptomaticpolypoidalchoroidalvas-culopathy：one-yearresultofaprospectivecaseseries.?????????????111：1576-1584,20042）高橋牧，佐藤拓，萩村徳一ほか：ポリープ状脈絡膜血管症における巨大血腫の前兆としての鮮赤色ポリープ．臨眼58：741-746,20043）UyamaM,WadaM,NagaiYetal：Polypoidalchoroidalvasculopathy：NaturalHistory.???????????????133：639-648,2002図3PDT奏効症例（1）（図説明は本文参照）nim5nim7TCOAFAITCO図4PDT奏効症例（2）（図説明は本文参照）

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLSはじめに動物モデルの利点は，隅角や視神経・網膜における変化を発症過程に沿って詳細に解析できること，さらに新薬の評価を行えることである．これまでにも複数の哺乳類やその他の種で動物モデルの探索や開発が行われてきた1）．利用目的に応じて1）ヒトとの視覚形態の類似性，2）発症までの時間，3）遺伝子操作の可能性，4）モデル動物作製に必要な技術，5）眼球の大きさ，6）解析に必要な技術，7）モデル動物の有効性，8）動物の維持費用などの検討が必要である．これまでにも異なる種で自然発症した緑内障モデル動物が紹介されているが，一般的には手術的あるいは遺伝子改変によって作製されたモデル動物が利用されている．●霊長類モデルすべての動物モデルのなかで隅角や視神経乳頭の構造がヒトと最も類似する霊長類モデルが研究に適していることはいうまでもないことである．特に房水流出機構に関する研究においては貴重な存在である．しかし，1頭当たりの維持費用がマウスの約100倍かかることや，飼育・管理に高度な知識・技術が必要であることから，多くの研究では利用されていない．房水流路の遮断にはおもに線維柱帯の光凝固が利用される2,3）．この手法によって手術後数日間で25～60mmHgの眼圧上昇が期待できる．その他の手法としては前房内に赤血球4），ラテックス5），ポリアクリルアミドゲル6），ステロイド7）を注入することによって眼圧上昇を促す方法が報告されているが，光凝固によって最も安定した眼圧上昇が得られている8）．霊長類における眼圧上昇は視神経乳頭，網膜神経線維，網膜神経節細胞層に障害9）をもたらし，ヒトと同様な病理学的所見が再現されることが確認されている．また，霊長類モデルを利用した，光凝固後30日における網膜内の遺伝子発現の研究も報告されており10），この情報は新しい治療薬の開発にも利用されている．●ラットモデル動物モデルを用いて薬効評価を行う場合，実験には多数の動物が必要になる．このような場合にラットは有効である．ラットは簡単に飼育でき，性質もおとなしく，眼球も手ごろな大きさであることから，市販の機器を使って麻酔なしで眼圧測定ができる11）．ラットの眼球には緑内障に関係する部位がすべて存在する．ラットにおける眼圧上昇は強膜静脈への生理食塩水の注入12），インドインクを使った線維柱帯の光凝固13），線維柱帯の光凝（61）●連載?緑内障セミナー監修＝東郁郎岩田和雄85.緑内障の動物モデル（1）─霊長類モデル，ラットモデル─岩田岳独立行政法人国立病院機構東京医療センター臨床研究センター（感覚器センター）分子細胞生物学研究部門緑内障研究において動物モデルの存在はきわめて重要である．現在はおもに霊長類に加えてラットやマウスなどの齧歯（げっし）類が利用されている．本セミナーでは緑内障で利用されている動物モデルについて，2回シリーズで紹介したい．AB図1カニクイザルとマウスの視神経乳頭の比較カニクイザル（A）の視神経乳頭の構造はヒトときわめて類似しており，マウス（B）のそれとは大きく異なる．———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007固14），強膜静脈の焼灼15）などの方法が用いられるが，研究者には高い技術が求められる．この方法によって最大約2倍眼圧上昇を急激に起こすことができる．眼圧上昇は通常数週間持続し，さらに2回目の光凝固が行われると，3週間以上の持続も可能である．眼圧上昇によってヒトに類似する網膜神経線維の萎縮や視神経乳頭の変化が観察できる16,17）．ラットモデルの登場によって，眼圧上昇に伴う電気生理学的な研究や神経保護薬の開発，豊富な網膜の材料を使った遺伝子解析なども可能になった．眼圧が25～45mmHgに上昇するRCS（RoyalCol-legeofSurgeons）ラットも発見されており，網膜神経節細胞死や視神経乳頭陥凹などが観察されている．しかし残念ながらRCSラットにはチロシンキナーゼ遺伝子に変異があり，視細胞の変性が起こることから，緑内障モデルとしては敬遠されている．次回は，マウスモデルとその他の動物モデルについて述べる．文献1）RitchR,ShieldsMB,KrupinT：Animalmodelsofglauco-ma.TheGlaucomas（2nded）,p55-69,Mosby-YearBook,StLouis,19962）GaasterlandD,KupferC：Experimentalglaucomaintherhesusmonkey.??????????????????????????13：455-457,19743）QuigleyHA,HohmanRM：Laserenergylevelsfortra-becularmeshworkdamageintheprimateeye.??????????????????????????24：1305-1307,19834）QuigleyHA,AddicksEM：Chronicexperimentalglauco-mainprimates.I.Productionofelevatedintraocularpres-surebyanteriorchamberinjectionofautologousghostredbloodcells.?????????????????????????19：126-136,19805）WeberAJ,ZelenakD：Experimentalglaucomainthepri-mateinducedbylatexmicrospheres.???????????????????111：39-48,20016）KaufmanPL,L?tjen-DrecollE,HubbardWCetal：Obstructionofaqueoushumorout?owbycross-linkedpolyacrylamidemicrogelsinbovine,monkey,andhumaneyes.?????????????101：1672-1679,19947）ArmalyMF：Aqueousout?owfacilityinmonkeysandthee?ectoftopicalcorticoids.?????????????????3：534-538,19648）RasmussenCA,KaufmanPL：Primateglaucomamodels.??????????14：311-314,20059）QuigleyHA,NickellsRW,KerriganLAetal：Retinalgan-glioncelldeathinexperimentalglaucomaandafteraxoto-myoccursbyapoptosis.?????????????????????????36：774-786,199510）MiyaharaT,KikuchiT,AkimotoMetal：Genemicroar-rayanalysisofexperimentalglaucomatousretinafromcynomologousmonkey.?????????????????????????44：4347-4356,200311）MooreCG,MilneST,MorrisonJC：Noninvasivemeasure-mentofratintraocularpressurewiththeTono-Pen.?????????????????????????34：363-369,199312）MorrisonJC,MooreCG,DeppmeierLMetal：Aratmodelofchronicpressure-inducedopticnervedamage.???????????64：85-96,199713）UedaJ,SawaguchiS,HanyuTetal：Experimentalglau-comamodelintheratinducedbylasertrabecularphoto-coagulationafteranintracameralinjectionofIndiaink.????????????????42：337-344,199814）Levkovitch-VerbinH,QuigleyHA,MartinKRetal：Translimballaserphotocoagulationtothetrabecularmeshworkasamodelofglaucomainrats.??????????????????????????43：402-410,200215）ShareefSR,Garcia-ValenzuelaE,SaliernoAetal：Chron-icocularhypertensionfollowingepiscleralvenousocclu-sioninrats［letter］.???????????61：379-382,199516）Garcia-ValenzuelaE,ShareefS,WalshJetal：Pro-grammedcelldeathofretinalganglioncellsduringexperi-mentalglaucoma.???????????61：33-44,199517）JohnsonEC,MorrisonJC,FarrellSetal：Thee?ectofchronicallyelevatedintraocularpressureontheratopticnerveheadextracellularmatrix.???????????62：663-674,1996（62）☆☆☆

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLS●屈折矯正術後の夜間視機能とその評価検査法Laser???????keratomileusis（LASIK）などの角膜屈折矯正手術の術後は，日中は良好な視力にもかかわらず夜間の見えにくさを訴える症例にしばしば遭遇する．グレアやハローなどの光のにじみのほか，コントラストの低下など「何となく見えにくい」「人影がわかりにくい」といったものもある．その原因としては，矯正により非生理的な角膜形状になることによる高次収差の増大が指摘されている．夜間瞳孔が大きくなるとこの収差の影響をより受けやすい1）．また，照射の中心がずれた場合，特に夜間の見えにくさを生じることが多い．この夜間の見えにくさを定量・評価する装置としては視機能検査であるコントラスト視感度やpointspreadfunction（PSF），メゾテストⅡなどがあり，特に夜間グレアを評価するものとしてはこれらに加えてBAT（BrightnessAcuityTest）はよく用いられる1～4）．しかし，これらはあくまでも視標やシミュレーションであり，グレアを測定する際も光源を周辺に置き測定するものなので，実際の見え方，見えにくさにどの程度一致しているか疑問が残る．それに対し小島らが開発したナイトビジョンテスターは，中心の光源により夜間の光のにじみ具合や広がりを鋭敏に検出し，またビジュアル化し定量することができる検査法として，角膜屈折矯正手術の術後評価に有用であると思われる．●ナイトビジョンテスター（図1）中心に3段階に照度を変えられる白色LED（発光ダイオード）光源である固視灯を置き，そこから上下左右に均等に配された16個の赤色LED光源灯を視標として，白色光の広がり（ハロー，スターバースト）を自覚に基づきどの視標まで広がっているかを答えさせる．明所と暗所，薄暮の状況下でそれぞれ記録する．解析方法としては，8方向の広がりを面積の近似値として求めス（59）屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─●連載?監修＝木下茂大橋裕一坪田一男86.夜間視機能とその評価─ナイトビジョンテスターを中心として─中村友昭名古屋アイクリニック屈折矯正術後の問題として夜間視機能の低下があげられる．その評価法はいくつかあるが，標準化されたものやその基準値というものはない．ナイトビジョンテスターは自覚症状を定量化することができるものとして期待できる．また，夜間視機能を左右するものとして瞳孔の位置の影響は大きく，それを補正するプログラムが開発されている．図1ナイトビジョンテスター2ルクスの暗所下で2m先にある中心の白色固視灯（最高2,760cd）を見させ，その光の広がりを自覚に基づき，どの赤色の視標まで広がっているかを答えさせる．その広がりを面積としてスコア化する．A2＋B2＋C2＋D2＋E2＋F2＋G2＋H2NightVisionTestScore＝────────────────8———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007コア化している．●Irisregistration現在レーザー角膜屈折矯正手術の注目されている進歩のなかに，irisregistrationすなわち，瞳孔の位置補正や回旋補正の技術がある．瞳孔は明所と暗所では中心がずれることはよく知られている5,6）．一般に縮瞳すると瞳孔中心は上鼻側へシフトすることが多い．そこで，あらかじめ瞳孔の紋理や明所・暗所での瞳孔中心の位置を認識し，そのデータをレーザー装置に入力しておき，レーザー照射中にこれらを照合することにより，回旋運動を補正し正確な乱視矯正とともに，暗所での瞳孔中心への照射が可能となった．これにより偏心照射が減少し，暗所の視機能が改善されるようになった．●Topography-guidedablation角膜形状解析のデータから目標とする照射パターンを構築し，屈折矯正とともに理想的な角膜形状へと補正するTopography-guidedablationが可能となり，追加矯正により偏心照射を改善させることが可能となった．追加矯正前後の角膜形状とコントラスト視感度，PSF，ナイトビジョンテスターの変化の一例を示す（図2，3）．瞳孔を中心とした角膜形状の改善とともに高次収差は0.67?mから0.37?mへと減少し，コントラスト視感度，PSF，ナイトビジョンテストによる夜間視機能が改善しているのがわかる．●瞳孔位置の重要性このように，夜間の視機能は瞳孔の位置に密接に関連していることが示唆される．今後，夜間の視機能を考えた場合，ウェーブフロントを使用した収差を改善させる照射をしたり，照射径や瞳孔の大きさに着目することも重要ではある6）が，夜間の瞳孔の位置を認識し，これを中心とした照射を心がける必要があるのではないかと考える．文献1）HolladayJT,DudejaDR,ChangJ：Functionalvisionandcornealchangesafterlaserinsitukeratomileusisdeter-minedbycontrastsensitivity,glaretesting,andcornealtopography.???????????????????????25：663-669,19992）PopM,PayteeY：RiskfactorsfornightvisioncomplaintsafterLASIKformyopia.?????????????111：3-10,20043）安田佳守臣，稗田牧，寺井和都ほか：LASIK術後の夜間視機能．眼科手術16：231-234,20034）TuanKA,ChernyakD,FeldmanST：Pedictingpatients?nightcomplaintswithwavefronttechnology.????????????????141：1-6,20065）廣島康二，市川一夫，小島隆司ほか：瞳孔中心偏位のためLaserinsitukeratomileusisにおいて照射ずれが生じた1例．????????19：51-55,20056）CamellinM,GambinoF,CasaroS：Measurementofthespatialshiftofthepupilcenter.????????????????????????31：1719-1721,2005（60）☆☆☆図2偏心照射・低矯正へのTopography-guidedLASIKによる追加矯正前後のナイトビジョンテスターの変化瞳孔を中心として照射領域が広がり，視力とともに夜間視機能も改善したことがわかる．0.7（1.5×S-0.25DC－0.5DAx160°）Score:2.11.5（2.0×S＋0.5DC－0.5DAx55°）Score:0追加前追加後StrehlRation：0.014追加前追加後（PSF）10￠StrehlRation：0.036（PSF）10￠図3Point-spreadfunction追加前後で明らかな改善を認める．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLS（57）原岳原眼科病院眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎251.ベーラー瞳孔拡張器小瞳孔の白内障手術においてベーラー瞳孔拡張器は，手術時切開創より短時間に確実に瞳孔の拡大が得られる有用な方法である．術中，十分に前房の操作空間を保持することが重要である．図3瞳孔拡張前房は粘弾性物質で十分に空間確保，3本のフックで瞳孔を十分に拡張する．図4拡張後の瞳孔粘弾性物質を再度注入し，瞳孔を広げ，CCCを行う．図2上方の瞳孔拡張下鈎を使用して上方に瞳孔を引っ張る．図1水晶体と癒着した小瞳孔とベーラー拡張器拡張器には下鈎がついている．———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007（00）小瞳孔症例は，高齢者，偽落?（pseudoexfoliation：PEX），レーザー虹彩切開（laseriridotomy：LI）後，ぶどう膜炎などに多く，これらの対策として直接虹彩切開や，アイリスリトラクター，糸を用いた拡張方法などがある．ベーラー（B?hler）拡張器を用いた本方法は，手術切開創以外に切開や針，器具の刺入創の作製が不要な点がメリットである（図1～6）．筆者はほとんどの症例を点眼麻酔で行っているが，虹彩の接触は手術時の頭痛を伴う場合があるので，Tenon?麻酔を用いたり，操作前に「触る感じがしますよ」と声かけすることも重要である．操作には前房の操作空間の確保が不可欠なので，空間保持性の高い粘弾性物質の併用が望ましい．Continuouscurvilinearcapsulorrhexis（CCC）は拡張した瞳孔とほぼ同様の大きさに作製するとよい．炎症既往のある小瞳孔例は，Zinn小帯の脆弱例が少なくないので，Zinn小帯にかかる手術操作時のストレスを最小にとどめるためにも，CCCを大きめに作製し，ハイドロダイセクションを確実に行うことが重要である．本方法で拡張した瞳孔は超音波操作時間の延長とともに徐々に縮小してくる傾向があるため，20分，30分と手術時間を要するようであれば，アイリスリトラクターや糸を用いた拡張法を用いたほうが安心である．虹彩切開を併用するときは，CCC後に瞳孔領切開を行うと，CCCを破損してしまうことがあるため，必ずCCCの前に行うことが重要である．炎症既往のある小瞳孔例は，術中の（あるいは術前からの）Zinn小帯断裂合併もしばしば経験するのでその可能性を念頭において，capsulartensionringや，cap-suleexpanderなども用意しておくと心強い．図5外来・術前瞳孔（前頁の図1～4症例と同じ）LI後で，ピロカルピン長期使用のため，瞳孔が水晶体と癒着しており，前房も浅い．図6外来・術後瞳孔（図5と同一症例の術後1週）術後，前房が深くなり，ピロカルピンも不要となった．瞳孔は円形を保ちつつ術前よりもやや拡大している．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007???ンされたHCLは，ドライアイに関係する軽度の違和感，乾燥感を解消するのに有用であると考えている．●乾燥感の訴えに対して，レンズの縁を削り磨くデザイン調整の有用性普通のデザインのHCLを処方し最初は問題なく，ある程度期間が経過したあと乾燥感の訴えが出てくることがある．その場合，レンズの縁を削り磨いてドライアイ用デザインに近づけるデザイン調整（図3）で対応して0910-1810/07/\100/頁/JCLS昨年サンコンタクトレンズ社から機械的ストレス低障害性材料1）ハードコンタクトレンズ（HCL），サンコンマイルドEpiTMが発売された．発売と同時にこのHCLを試用し，ドライアイ患者を含むHCL装用者の軽度の自他覚症状改善に有効であることを確認し報告した2）．この機会に，ハマダ眼科（当院）におけるドライアイに対するHCL処方の考え方を，デザイン，材質に関して述べたい．当院のコンタクトレンズ外来を，平成18年4月1日から19年3月31日の1年間に受診した患者は442名で，来院時の装用レンズはHCL85名（19％），ワンデー使い捨てコンタクトレンズ（DSCL）357名（81％）であった．また，SchirmerテストI法で5mm以下の患者がHCL装用者のなかで40名（47％），DSCL装用者のなかで92名（26％）であった．HCL装用者の50％近くがドライアイの患者であることからもわかるとおり，当院ではドライアイの患者にHCLを積極的に処方し，良好な結果を得ている．●ドライアイの患者にHCLを積極的に処方する理由1）HCL装用者はSCL装用者より乾燥感を訴える比率が小さいこと3）．2）当院では約10年前からサンコンタクトレンズ社製のドライアイ用デザインのHCLを採用していることである．このデザインは，涙液量が少ない状態でエッジリフトが通常の高さであれば，ベベル部分の下に涙液を引き込んでしまい，ベベルから少し離れた部位の涙液層が破綻し乾燥感，充血，stainにつながるという吉川の理論（図1）に基づいている．通常よりエッジリフトを下げたドライアイ用デザインのHCL（サンコンタクトレンズ社製，ラブユーデザインタイプ：図2）への変更で，充血・乾燥感の改善率は72％（13名23眼/19名32眼）4）であった．涙液量を考慮に入れて個別の患者用にデザイ（55）濱田恒一ハマダ眼科コンタクトレンズセミナー監修／小玉裕司渡邉潔糸井素純TOPICS＆FITTINGTECHNICS277.ドライアイに対するコンタクトレンズ処方（1）─ハードコンタクトレンズのデザイン─図2ドライアイ用デザイン通常よりエッジリフトを下げたドライアイ用デザイン．IC：中間カーブ，PC：周辺カーブ．エッジリフトPCコンタクトレンズ涙液角膜ICフロントベベル図1吉川の理論涙液量が少ない状態でエッジリフトが通常の高さであれば，ベベル部分の下に涙液を引き込んでしまい，ベベルから少し離れた部位の涙液層が破綻し乾燥感，充血，stainにつながる．———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007（00）いるが，ドライアイ用デザインと同じくドライアイに伴う軽度の違和感，乾燥感を軽減するのに有用である．サンコンタクトレンズ社製のドライアイ用デザインのHCLは，過去5年間，年間約1,000枚がコンスタントに製造され処方されている．また，HCLのデザイン調整も乾燥感対策に有用で，患者の状態に対応する選択肢の一つである．ドライアイ患者に対して，ドライアイ用にデザインされたHCLの処方や，HCLのデザイン調整による対応を，一度試されたらいかがだろうか．次回は，ドライアイの患者に処方するHCLのレンズ素材について述べてみたい．文献1）IguchiI,KamiyamaK,ImamichiMetal：In?uenceondynamiccontactofhardcontactlensmaterialsoncornealepithelialcellsexaminedbyrosebengalstaining.????????????15：647-652,19962）濱田恒一，喜多健一，有馬勇一ほか：軽い自・他覚所見のあった症例への機械的ストレス低障害性材料HCL（サンコンマイルドEpiTM）の試用．日コレ誌49：108-111,20073）濱野孝，光永サチ子，小谷摂子：コンタクトレンズ装用と乾燥感．臨眼53：1053-1056,19994）濱田恒一，神田真和，根釜佐代子ほか：ドイアイに対するハードコンタクトレンズ（カスタムCLDE）の試作．日コレ誌37：289-291,1995図3ドライアイ用デザインに近づけるデザイン調整HCLのフロントベベルを削り磨き薄くする，かつICブレンド（ベースカーブとICのつなぎ目）を研磨して，エッジリフトを小さくすることによりドライアイ用のデザインに近似したデザインに調整する．具体的には図の2カ所の黒い部分を研磨する．ICPCエッジリフトエッジフロントベベル内面非球面部（ベベル）

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007???0910-1810/07/\100/頁/JCLS（53）黒坂大次郎岩手医科大学眼科写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦278.Elshnig?spearlsElschnig’spearls図2図1のシェーマ図1Elshnig?spearlsこの症例では，スリット光でも眼内レンズ光学部下と後?との間に皮質が存在することがわかるが，平面状に展開したものはわかりにくいことも多い．図3Elshnig?spearls（徹照像）徹照させると眼内レンズ光学部下と後?との間にある皮質の再生がよくわかる．図4前?切開縁から眼内レンズ光学部前面に張り出したElshnig?spearls（矢印）多くの場合には自然に脱落してしまうが，前?切開窓の小さな症例では，ときに視力障害の原因となる．Elshnig?spearlsを吸引除去しただけでは，再発する場合が多く，予防には前?切開縁を広げる必要がある．———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007（00）Elshnig?spearlsは，後発白内障の1型である．後発白内障は，前?切開縁が白く濁る線維性混濁（水晶体上皮細胞が筋線維芽細胞に変化することによる），前後?が存在する水晶体周辺部（虹彩下でスリットではそのままでは見にくい）に生じるSommerring?sringと，本稿のElshnig?spearlsに分けられる．通常水晶体では，前?直下に存在する水晶体上皮細胞が毛様体近傍の赤道部で分裂分化し水晶体線維となる．この線維は，新しくできた線維に押されるように中央部に押しやられ，脱核し，最終的には核をつくり水晶体となる（タマネギのようなイメージを考えるとわかりやすい）．白内障術後水晶体前?周辺部に残った水晶体上皮細胞が増殖遊走し水晶体?を覆う．その結果，水晶体前後?に囲まれる周辺部では，術前と同じように赤道部で分裂分化が起こり，水晶体線維がつくられつづける．この線維は術前と同様に新しくできた線維に押されて，中央へ移動する．ただ，前?切開縁や眼内レンズ光学部周囲にできた線維性混濁で前後?が癒着するため周辺部のドーナツ状の部分に線維は閉じ込められ，術直後は扁平だった水晶体周辺部は，徐々に厚みを増し膨れSommerring?sringとなる．Sommerring?sringの内圧が高まると，一部の前後?癒着部に破綻を生じ，そこから水晶体線維が押し出されてくる．これがElshnig?spearlsである．眼内レンズ後面と後?の間に押し出されれば，視力障害の原因となるし（図1，3），ときには，眼内レンズ前面と前?の間に押し出され，前?切開縁からはみ出してくることもある1）（図4）．Nd：YAGレーザーにより，後?切開を行うと，前?切開縁にはみ出したときと同じように切開縁に沿って線維が膨隆することがある（図5）．著しい場合には，再閉鎖となり視力が低下する．ただし，前?切開縁側も後?切開縁側も長期的には，時間をかけて脱落消退していく2）．文献1）KatoK,KurosakaD,Bissen-MiyajimaHetal：Elschnigpearlformationalongtheposteriorcapsulotomymarginafterneodymium：YAGcapsulotomy.???????????????????????231556-1560,19972）KurosakaD,KatoK,KurosakaHetal：Elschnigpearlformationalongtheneodymium：YAGlaserposteriorcapsulotomymargin.Long-termfollow-up.???????????????????????28：1809-1813,2002図5Nd：YAGレーザー後の所見図4のような現象はNd：YAGレーザー後の後?切開縁にも生じやすい．切開線を光学部いっぱいにまで広げると視力障害を治療・予防できる．

———————————————————————-Page10910-1810/07/\100/頁/JCLS前房形成に問題を生じる可能性が高く危険であり，原則として白内障手術を併用することになる．また，術後裸眼視力の向上は必須であり，眼内レンズ挿入を前提としたtripleprocedureを施行することになる．眼軸長の短い，大きな核白内障をもった眼に対して，確実にtripleprocedureを施行することが要求されるのである．しかも，虹彩後癒着による縮瞳や緑内障発作後の虹彩萎縮や不正な散瞳などを生じていることが多く，ときにはZinn小帯の一部断裂もありうるわけである．さらには，虹彩血管から蛋白漏出が高頻度に認められるため，何も対処しなければ，術中および術後にフィブリンが前房内に析出してくる可能性が高い．この疾患の患者は，角膜移植を契機として，視力を大幅に改善して普通に社会復帰ができるか，あるいは浅前房から周辺部虹彩前癒着，続発緑内障，そしてトラベクレクトミーから再移植，と徐々に失明への道をたどるかの瀬戸際に立たされているのである．しかも高齢者で両眼性のことが多く，角膜移植医は，患者の人生の結びを幸せにできるかどうかをまかされているのである．II術前の病態把握まず，緑内障発作を生じた眼なのか予防的レーザー虹彩切開術を受けた眼なのかを問診し，角膜浮腫の範囲，レーザー虹彩切開術の部位，前房の深度，周辺部虹彩前癒着の有無，白内障の程度，phacodonesisの有無，眼はじめにレーザー虹彩切開術後の水疱性角膜症が，日本では“流行”ともいうべき状態になっている．発生頻度は，日本が断然多く，アジア諸国ではわずか，英国では皆無である1）．このため，レーザー虹彩切開術後の水疱性角膜症の発生機序については，数多くの仮説あるいは推論がなされており，この特集でも取り上げられている．しかし，高齢者で眼痛を訴えるこの疾患の患者の治療に関しては，つまるところ角膜移植以外には方法はなく，この疾患の特徴を上手く捉えながら手術を遂行することが大切となる．手術という観点からすると，同じような水疱性角膜症にみえても，Fuchs角膜内皮ジストロフィなどの他の原因によるものとは大きく異なっているのである．本稿に記載している手術方法などは，筆者らがこの疾患に対する長年の臨床経験から生み出した安全で確実なものと考えているものであり，その原理原則に従えば，かなり普遍的に良い手術成績が得られることと思われる．術前の病態把握，術前の薬剤選択，手術手技の詳細，そして術後管理について要点を記載したので参考にしていただければ幸いである．I角膜移植における基本的な考え方レーザー虹彩切開術は，本来であれば，閉塞隅角緑内障あるいは閉塞隅角症に対して行われているはずである．したがって，角膜移植単独手術を行うことは，術後（49）???＊ShigeruKinoshita：京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学〔別刷請求先〕木下茂：〒602-0841京都市上京区河原町広小路上ル梶井町465京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学特集●レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症を解剖する！あたらしい眼科24（7）：897～900，2007レーザー虹彩切開術後に生じた水疱性角膜症に対する角膜移植??????????????????????????????????????????????????????????????-????????????????????????????木下茂＊———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007圧などをチェックすることになる．視神経乳頭のチェックと動的量的視野検査も可能であれば行うことが望ましい．術前の散瞳検査はできない場合もある．術前に眼圧が高いことはまれであるが，高い場合には，薬剤投与で眼圧が安定してから角膜移植を行う．緑内障発作の重症例でない限りは，手術に関するインフォームド・コンセントが変わることはない．なお，眼内レンズの選択では，眼軸長を測定し，角膜屈折力は自分の経験値（筆者は42D）で置き換えてSRK-Tを用いて計算する．III角膜移植の基本手技（図1,2）以下に手術に関するいくつかのポイントを列記する．1.手術直前の注意点まず，術中フィブリンの析出防止のために，手術当日にコハク酸メチルプレドニゾロンナトリウム（ソル・メドロール?）125mgの静脈注射を行う．つぎに，tripleprocedureを行うために，手術1時間前からトロピカミド・塩酸フェニレフリン（ミドリン?P）点眼を行うが，虹彩後癒着のために散瞳しないことが50％程度ある．この疾患の患者は，眼軸長が短く眼内圧が高いことが多く，手術中にオープンスカイになるために，眼内圧および眼窩圧をできる限り下げておくことが望ましい．このため，可能な限り全身麻酔を選択する．ただし，オープンスカイ時に深い麻酔状態を保つこと，バッキングを生じないことを麻酔医に説明しておく必要がある．局所麻酔であれば，十分な球後麻酔を行い，マーキュリーバッグで眼窩圧も下げることがポイントになる．眼瞼圧の影響の少ない開瞼器を選ぶ．マンニトール点滴や硝子体切除を行う術者もいるが，筆者は行わない．この疾患の患者は，高齢者であり，マイボーム腺機能不全や結膜?細菌叢が変化している可能性がある．したがって，術野が清潔に保たれるようにドレーピングを綺麗に行い，睫毛や眼瞼縁が完全に被覆されるようにする．さらに，手術直前に，眼表面を十分量の人工房水で洗浄する．2.ホスト角膜の切除白内障手術と同様に，前房操作がしやすくなるようにサイドポートを作製する．制御糸，リングの縫着，移植片コントロール糸を用いるかどうかは術者の好みによるが，筆者は原則として使用しない．ホスト角膜中心部，そして縫合部となる八方向をマーク，角膜の縦径・横径を測定し，ホスト角膜用のトレパンサイズを選択する．通常は7.5mm径を採用する．吸引式トレパンを用いてトレパネーションを行い前房水が漏れるところで止め，残りのホスト角膜の虹彩を傷つけないように切除する．3.前?切開と水晶体摘出前?切開では，spiralcurvilinearcapsulorhexisという方法でcontinuouscurvilinearcapsulorhexis（CCC）を行うように試みる2）．これは蚊取り線香のように小さなCCCの始まりを少しずつ大きくしていく方法である．オープンスカイであっても切開線がコントロールしやすく，CCCを完結できる頻度がきわめて高くなる．もしも流れたときには，大きなcanopener法に変更する．CCCが完成されていれば，超音波を用いた通常の白内障手術と同様な手術，そして眼内レンズを?内固定することは容易である．Positivepressureの眼のオープン（50）図1手術前後の前眼部写真A：術前．角膜上皮浮腫と浅前房を認める．虹彩切開を上方に認める．B：術後3日．移植片は透明で．前房は深くなっている．フィブリンは認めない．AB———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007???（51）図2レーザー虹彩切開術後の水疱性角膜症に対するtripleprocedureA：術前．B：ホスト角膜の切開．C：オープンスカイにおけるCCC．虹彩切開が6時の位置にすでになされている．D：オープンスカイにおける超音波乳化吸引．E：眼内レンズの?内挿入．F：虹彩の縫合．G：ドナー角膜の連続縫合．H：手術終了時．AGFHEDCB———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.24，No.7，2007（52）スカイにおいて通常のCCCを行うことはきわめてむずかしい．眼内レンズは?内固定するが，一部Zinn小帯が断裂している場合には?外固定する．瞳孔が小さな場合は，虹彩を切開し，眼内レンズ挿入後に10-0プロリン糸で縫合することがある．結紮部はできれば虹彩裏面になるように配慮することが望ましい．4.ドナー角膜の移植ホスト角膜より0.25mm大きな径でドナー角膜を内皮側から打ち抜く．つぎに，ホスト角膜周囲と虹彩面上にヒアルロン酸を塗布し，その上にドナー移植片を静置し，端々縫合を行う．その後，4～8糸の端々縫合を置き，それから連続縫合を行う．連続縫合の始まりは角膜実質内とし，結紮部位が角膜実質内におさまるようにする．できるだけ二等辺三角形になるように斜めの通糸を心がける．縫合の強さは，締め付けすぎず，弱すぎず，ここが微妙なところである．5.最終チェック虹彩前癒着がないことを確認し，サイドポートから人工房水注入，ヒアルロン酸吸引をくり返し，前房内からヒアルロン酸の反射がなくなるまで行う．ホストはかつて前房内炎症を生じた可能性が高く，術後高眼圧になりやすいので，細心の注意をはらってこの作業を行う．最後に連続縫合を結紮して断端部を埋没，端々縫合の結紮部も埋没し，創部からの前房水の漏れがないことを確認して手術を終了する．IV術後管理この疾患では，術後のフィブリン析出と高眼圧への対応がポイントである．このため，術後は，ソル・メドロール?125mgを2日に1回，3回程度静脈注射し，抗菌薬と0.1％ベタメタゾン程度の強さのステロイド点眼を1日4回処方する．術後1週間以内に前房内にフィブリン析出がみられる場合には，ステロイド眼軟膏の追加とミドリン?P点眼で対応する．術後6カ月からは0.1％フルオロメトロン（フルメトロン?）点眼1日4回に変更する．高齢者でもあり，拒絶反応の発生頻度は少ない．眼圧管理では，塩酸カルテオロール（ミケラン?）点眼を第一選択とし，ときに，虹彩前癒着を抑えるために2％ピロカルピン点眼を併用する．第二選択をラタノプロスト（キサラタン?）点眼としている（キサラタン?は炎症との関連などで推奨されていないが，経験上，副作用を生じていないため使用している）．これでもダメな場合には隅角癒着解離術あるいはトラベクロトミーとなる．トラベクレクトミーはできる限り行わない．なお，手術を行う場合には，シクロスポリン（ネオーラル?）100mg程度の内服を一定の期間追加する．角膜移植後の感染症としては，当初は細菌感染症，術後1年を過ぎれば真菌感染症に注意すること，というのが今までのデータが示していることである．この患者の多くは高齢者であり，細菌感染症はMRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌），真菌感染症は酵母型真菌を考慮してみていくことが大切である．この疾患に対する角膜移植眼では，抜糸は積極的には行わない．高齢者の水疱性角膜症であることが大きな理由である．むすびレーザー虹彩切開術後の水疱性角膜症に対する角膜移植は，原理原則を守れば，良い術後成績が得られる．第一のポイントは白内障手術の併用が必須なこと，今一つはフィブリン析出のことである．今後，この疾患にDesce-met?sstrippingendothelialkeratoplasty（DSEK）で対応するのが適切なのか否かはいずれ議論となると感じているが，現状では，角膜移植前に行う白内障手術のむずかしさがバリアーになるものと思われる．文献1）AngLPK,HigashiharaH,SotozonoCetal：Argonlaseriridotomy-inducedbullouskeratopathy─Agrowingprob-leminJapan.???????????????（inpress）2）木下茂：角膜混濁眼の白内障手術．臨眼58（増刊号）：187-190,2004