《原著》あたらしい眼科39（9）：1261.1265，2022cANCA関連血管炎が原因と考えられる外転神経麻痺の1例上杉義雄＊1大西純司＊1立石守＊1小島一樹＊1渡邉佳子＊1竹内正樹＊2水木信久＊2＊1国際親善総合病院眼科＊2横浜市立大学大学院医学研究科眼科学CCaseofAbducensNervePalsyThoughtCausedbyANCA-AssociatedVasculitisYoshioUesugi1）,JunjiOnishi1）,MamoruTateishi1）,KazukiKojima1）,YoshikoWatanabe1）,MasakiTakeuchi2）andNobuhisaMizuki2）1）DepartmentofOphthalmology,InternationalGoodwillHospital,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,YokohamaCityUniversityGraduateSchoolofMedicineC目的：ANCA関連血管炎が原因と考えられる両側外転神経麻痺の症例を経験したので報告する．症例：74歳，男性，ANCA関連肺疾患の維持療法中に右外転神経麻痺による複視が出現した．シクロホスファミドによる寛解導入療法とアザチオプリン，プレドニゾロンによる維持療法を施行し，右眼外転障害は改善傾向であったが，プレドニゾロン漸減後に増悪傾向に転じた．リツキシマブで再度寛解導入療法施行したが増悪傾向が続き，さらに左外転神経麻痺が出現し両側の外転神経麻痺となった．その後プレドニゾロンのみ継続したが両側外転神経麻痺の改善は得られなかった．結論：本症例はミエロペルオキシダーゼ（MPO）陽性の分類不能例と考えられた．ANCA関連血管炎には外転神経麻痺が合併する可能性があり，治療では内科医と薬剤投与量，疾患活動性，症状改善の有無などの情報を共有し，連携して治療にあたることが必要である．CPurpose：Toreportacaseofbilateralabducensnervepalsy（ANP）thoughtcausedbyanti-neutrophilcyto-plasmicantibody（ANCA）C-associatedvasculitis（AAV）C.CCaseReport：ThisCstudyCinvolvedCaC74-year-oldCmaleCwithCdiplopiaCdueCtoCrightCANPCthatCappearedCduringCtherapyCforCANCA-associatedClungCdisease.CForCtreatment,Ccyclophosphamide,CasCwellCasCmaintenanceCtherapyCwithCazathioprineCandCprednisolone,CwasCperformed,CandCtheCpatient’srightANPimproved.However,itworsenedafterthetaperingofprednisolone.Remissioninductionthera-pywasonce-againtriedwithrituximab,yetexacerbationtendedtocontinueandleftANPappeared,thusresult-inginbilateralANP.Subsequently,onlytreatmentwithprednisolonewascontinued.However,noimprovementinbilateralCANPCwasCobtained.CConclusion：ThisCcaseCwasCconsideredCtoCbeCanCmyeloperoxidase-positiveCunclassi.ablecase.AAVmaybeassociatedwithANP,andtreatmentshouldbecarriedoutviasharinginformationsuchasdrugdose,diseaseactivity,andthepresenceorabsenceofsymptomimprovementwiththeattendingphy-sician.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（9）：1261.1265,C2022〕Keywords：ANCA関連血管炎，MPO，外転神経麻痺．ANCA-associatedvasculitis,MPO,abducensnervepalsy.CはじめにANCA関連血管炎（ANCA-associatedvasculitis：AAV）が原因として疑われる外転神経麻痺の報告は非常に少ない．AAVに合併する眼病変としては結膜炎，強膜炎，周辺部角膜潰瘍，虹彩炎，網膜血管炎，網膜出血，眼窩の腫瘤性病変などがある1）．AAVで脳神経が障害される頻度はC2.10％であり，影響を受ける脳神経はCII.VIIIの脳神経であるという報告がある2.4）．今回，AAVが原因と考えられる右外転神経麻痺の診断で寛解導入療法，維持療法を施行するも両側の外転神経麻痺をきたした症例を経験したので報告する．CI症例患者：74歳，男性．主訴：複視．〔別刷請求先〕上杉義雄：〒252-0157神奈川県相模原市緑区中野C256相模原赤十字病院眼科Reprintrequests：YoshioUesugi,DepartmentofOphthalmology,SagamiharaRedCrossHospital,256Nakano,Midori-ku,Sagamihara,Kanagawa252-0157,JAPANCMPO定量（IU/ml）400350300250200150100500年月日図1MPO陽性を認めてからのMPO定量の推移寛解導入療法と維持療法により陰性化しているが，2017年C7月.2018年C2月にかけて軽度上昇を認める．既往歴：特記事項なし．アレルギー：花粉症（スギ）嗜好歴：喫煙20本/日（20.70歳），飲酒歴日本酒C1合/日．現病歴：2015年C1月に発熱・咳嗽が出現し，近医で抗菌薬を処方されるも改善せず，3月に国際親善総合病院（以下，当院）内科を受診した．血液検査でCRP18.98mg/dl，CWBC14,010/μlと炎症反応上昇があり，胸部CCTではすりガラス陰影や結節陰影が散在していた．クラリスロマイシン，セフトリアキソンを投与するも発熱，咳嗽は改善せず，胸部陰影は増悪し，全身関節痛も出現した．各種自己抗体を測定したところミエロペルオキシダーゼ（myelo-peroxidase：MPO）定量C219.0CIU/mlと高値であったことからCAAVの関与が疑われた．気管支鏡検査を施行したところ，軽度の間質性病変を伴うびまん性肺胞出血および血管炎がみられ，顕微鏡的多発血管炎（microscopicCpolyangiitis：MPA）として典型的ではないが，臨床的にCANCA関連肺疾患として矛盾しない所見であり，MPO-ANCA関連肺疾患の診断となった．静注シクロホスファミド（cyclophospha-mide：CY）1,000Cmgによる寛解導入療法施行後，プレドニゾロン（prednisolone：PSL）とシクロスポリンCA（ciclospo-rinA：CsA）内服で維持療法が開始された．発熱，咳嗽は改善し，胸部陰影も改善し内服終了となった．2016年C1月に滲出性中耳炎を発症し，MPO定量C15.2CIU/mlと上昇を認めたため（図1），CsA150Cmg/日より再開された．2018年1月CCsA150Cmg/日，PSL10Cmg/日で維持療法中であったところ複視を自覚し，眼科を受診した．眼科初診時所見：・身体所見：意識清明，言語正常，運動障害なし，感覚障害なし，協調運動障害なし．・眼所見：前眼部異常なし，中等度白内障あり，眼底異常なし，乳頭浮腫なし．眼球運動：右眼外転障害（＋）．対光反射正常，瞳孔不同（.），眼振（C.），眼球突出（C.），眼瞼下垂（C.）．・視力：右眼0.5（1.0×＋2.00D（cyl.0.50DAx45°），左眼C0.4（0.6×＋2.00D（cyl.0.50DAx100°）．・眼圧：右眼C14mmHg，左眼C14mmHg．・HESS赤緑試験（図2）：右眼外転障害（＋）．・血液検査所見（表1）CCRP0.06Cmg/dl，WBC5,580/μl，血沈（1時間値）24mm，MPO判定（＋），MPO定量C11.7CIU/ml（基準値C3.5未満）．・頭部CMRI（図3）：右外直筋萎縮あり，左乳頭蜂巣に乳様突起炎あり，硬膜肥厚なし，内頸動脈海綿静脈洞瘻なし，副鼻腔の肉芽種なし，その他粗大病変なし．・頭部MRA異常所見なし．経過：AAVによる右外転神経麻痺の診断で，2018年C2月に静注CCY800Cmgで寛解導入療法を施行したのちに，ア図2Hessチャート上から2018年C1月：眼科初診時，右眼に軽度外転障害を認める．2018年C2月：寛解導入療法後，初診時よりも右外転障害は増悪した．2018年C7月：発症からC6カ月後，もっとも外転障害が改善したとき．2018年C11月：発症からC10カ月後，リツキシマブで寛解導入療法後，右外転障害に加えて左外転障害が出現した．表1眼科初診時（2018年2月）の血液検査結果結果単位基準値血糖C111Cmg/dl70.110CBUNC25Cmg/dl8.20クレアチニンC1.69Cmg/dl0.6.1.1CeGFRC31.890以上CRP定量C0.0.6Cmg/dl0.3以下白血球数C5580C/μl4,000.8,000血沈（1時間値）C24Cmm0.10CKL-6C314CU/ml500未満MPO判定（＋）MPO定量C11.7CIU/ml3.5未満血沈，MPO定量の上昇を認める．図3眼科初診時の頭部MRI右外直筋萎縮を認める．ザチオプリン（azathioprine：AZA）100mg/日とPSLC50mg/日の内服を開始した．治療開始からC1カ月後，右眼外転障害はさらに増悪したが，2カ月後には改善傾向を示した．また，3カ月後のCMPO定量はC2.8CIU/mlと陰性化していた．CAZA100Cmg/日は継続し，PSLを漸減した．右眼外転障害は改善傾向であり，5カ月後にCPSL5Cmg/日とした．7カ月後に右眼外転障害が増悪したため，PSL10Cmg/日に増量したが右眼外転障害はさらに増悪した．このときCMPO定量は1.6CIU/mlと上昇はみられなかった．PSLをさらに増量すると，再度漸減後に右眼外転障害が再燃することが予測されたことからCPSL増量はせずに，リツキシマブ（rituximab：RTX）600CmgをC1週間ごとにC4回投与し，PSL10Cmg/日も継続した．右眼外転障害は増悪し続け，10カ月後には左眼外転障害も出現し両側の外転神経麻痺となった．このときMPO定量はC2.0IU/mlと上昇はみられなかった．その後PSLをC40Cmg/日に増量し半年間経過をみたが両側外転障害に改善はみられなかった．MPO定量は毎月測定していたが，複視出現後に陰性化してからはC1度も陽性化はみられなかった．CII考按外転神経麻痺の原因として糖尿病，虚血，高血圧，頭蓋内圧亢進，頭部外傷，髄膜炎，脳動脈瘤，血管炎，多発性硬化症，脳梗塞，頭蓋内出血や腫瘍による神経圧迫，甲状腺眼症，Fisher症候群，外眼筋炎，Tolosa-Hunt症候群などが鑑別にあげられる．本症例では上記疾患のなかで虚血と血管炎以外を疑う所見を認めず，虚血または血管炎が原因として考えられた．眼科初診時にCANCA関連肺疾患の維持療法中であったこと，AAVが原因として疑われる中耳炎の既往があったこと，MPO定量がC11.2CIU/mlと陽性となっていたことから，AAVに合併した外転神経麻痺がもっとも疑われた．寛解導入療法後に一時的ではあったものの右眼外転障害が改善したことから，AAVに合併した外転神経麻痺として矛盾しないと考えられた．また，最終的に両側の外転神経麻痺となったことから，全身性疾患であるCAAVが原因であった可能性が高いと考えられた．AAVは抗好中球細胞質抗体（anti-neutrophilCcytoplasmicantibody：ANCA）が病態に関与しており，ANCAにはMPO-ANCAとCPR3-ANCAの二つのサブタイプがある．また，AAVはCMPA，多発血管炎性肉芽腫症（granulomato-siswithpolyangiitis：GPA），好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（eosinophilicCgranulomatosisCwithpolyangiitis：EGPA）のC3疾患に分類され，いずれも特徴的な肺病変を認める．MPAでは肺胞出血や間質性肺炎，GPAでは上・下気道に肉芽腫性血管炎，EGPAでは喘息および好酸球浸潤を認める肉芽腫性血管炎を生じる．3疾患の日本での頻度はCMPAC50％，GPA21％，EGPA9％であり，また分類不能例をC20％に認め，このうちのC94％がCMPO-ANCA陽性である5）．また，AAV患者の遺伝因子は疾患分類よりもCANCAサブタイプへの関連が強いと報告されている5）．ANCAサブタイプと疾患分類の組み合わせは患者ごとに異なることから，AAVをCMPO-ANCA陽性CAAVとCPR3-ANCA陽性CAAVに分け，そこに疾患分類を組み合わせて，たとえばCMPO-MPAやCMPO-GPAなどのようにCANCAと疾患分類を同時に記載するという考え方が提案されている5）．本症例ではEGPAの特徴である好酸球増多はみられておらず，MPAまたはCGPAであったと考えられるが，MPA，GPAのどちらの診断基準も満たしており，病理所見からもMPA，GPAのどちらかを確定することは困難であった．MPAで多くみられる間質性肺炎や外転神経麻痺の原因として考えられる血管炎による神経炎と，GPAで多くみられる中耳炎を合併していた本症例はCMPO-ANCA陽性の分類不能例であった可能性が高い．本症例ではCAAVの再燃として中耳炎と外転神経麻痺をきたしたと考えられるが，どちらも陰性化していたCMPO定量が軽度ではあるが上昇し陽性となっている期間に発症していた．このことからCMPO定量が基準値のC3.5CIU/mlを超えていることは再燃の一つの予測因子になると考えられる．しかし，MPO定量が陰性化してからは一度も陽性化はみられなかったにもかかわらず，外転神経麻痺は改善傾向から増悪傾向に転じた．AAVではCMPO-ANCA再陽性化は再燃の予知因子として有用とされているが6），ANCA値のみで疾患活動性を判断せずに臨床所見と合わせて治療方針を検討することが重要と考えられる．AAV再燃時の治療として明確な基準はない7）が，再燃した場合，PSL，CY，AZAなどの投与量を寛解導入期の投与量（PSL：1mg/kg/日，静注CCY：15Cmg/kgをC2.3週ごと，AZA：2Cmg/kg/日）に戻すことが推奨されている7）．本症例では外転神経麻痺が出現してからC1回目の寛解導入療法で静注CCYをC1回しか施行しなかった点が推奨される治療方法と異なっており，右眼外転障害が軽快するまでC2.3週ごとに施行することでよりよい治療結果を得られた可能性がある．また，静注CCYで外転神経麻痺の改善傾向を得られていたことから，2回目の寛解導入療法もCRTXではなくCCYを選択したほうが改善を得られた可能性がある．また，PSL減量方法は維持療法を検討したCCYCAZAREMでCPSLをC1Cmg/kg/日から開始し，1週間ごとにC0.75，0.5，0.4Cmg/kgと減量し，以後漸減するプロトコールが推奨されている7）．また，2009年CEULARrecommendationではC3カ月以内にCPSL15mg/日未満に減量すべきではないとされている7）．本症例ではCPSL減量は推奨方法に従ったものであった．AAVに合併した外転神経麻痺の報告は，国内でC2009年にCMPO-ANCA関連肺疾患に合併した外転神経麻痺の報告が1例あり8），維持療法でCCsA200Cmg/日とCPSLC12.5Cmg/日を併用していたところ外転神経麻痺が出現し，CsAC200mg/日を継続したままメチルプレドニゾロンC1CgをC3日間投与後，PSL40Cmg/日投与にてC1週間で外転神経麻痺は軽快し，麻痺の改善後にCPSL15Cmg/日へ漸減し外転神経麻痺の再燃はみられていない．今回，筆者らは両側外転神経麻痺を合併したCAAVのC1例を経験した．AAVに外転神経麻痺を合併した患者では，臨床所見の改善・増悪の程度，疾患活動性，薬剤投与量などの情報を内科と共有し，連携して治療を行うべきと考えられる．文献1）宮永将，高瀬博：ANCA関連血管炎；専門領域の視点からANCA関連血管炎の眼病変．日本臨牀C76：355-359,C20182）ZhengY,ZhangY,CaiMetal：CentralnervoussysteminvolvementinANCA-associatedvasculitis：whatneurol-ogistsneedtoknow.FrontNeurolC9：1166,C20183）RothschildPR,PagnouxC,SerorRetal：OphthalmologicmanifestationsCofCsystemicCnecrotizingCvasculitidesCatdiagnosis：aCretrospectiveCstudyCofC1286CpatientsCandCreviewoftheliterature.SeminArthritisRheumC42：507-514,C2013C4）伊野田悟，吉田淳，川島秀俊：視神経障害を発症したと思われるCANCA関連血管炎のC1例．臨眼C69：869-873,C20155）有村義宏：ANCA関連血管炎診療の進歩．日本サルコイドーシス/肉芽腫性疾患学会雑誌39：19-24,C20196）白井剛志，石井智徳：全身疾患におけるCANCA測定の意義．MBENTONI：17-22,C20187）尾崎承一，槇野博史，松尾清一：ANCA関連血管炎の診療ガイドライン．厚生労働省難治性疾患克服研究事業：C53-72,C20118）岡田秀明，望月吉郎，中原保治ほか：外転神経麻痺を併発した間質性肺炎合併顕微鏡的多発血管炎のC1例．日本呼吸器学会雑誌C47：1015-1019,C2009＊＊＊
‘記事’ カテゴリーのアーカイブ
ANCA 関連血管炎が原因と考えられる外転神経麻痺の1 例
2022年9月30日 金曜日浸潤型蝶形骨洞アスペルギルス症による死亡例と生存例
2022年9月30日 金曜日《原著》あたらしい眼科39（9）：1256.1260，2022c浸潤型蝶形骨洞アスペルギルス症による死亡例と生存例津村諒＊1尾上弘光＊2末岡健太郎＊2岡田尚樹＊2三好庸介＊3小林隆幸＊4木内良明＊2＊1市立三次中央病院眼科＊2広島大学大学院医系科学研究科視覚病態学＊3三好眼科＊4国家公務員共済組合連合会吉島病院眼科CDeathandSurvivalDuetoInvasiveSphenoidSinusAspergillosisRyoTsumura1）,HiromitsuOnoe2）,KentaroSueoka2）,NaokiOkada2）,YousukeMiyoshi3）,TakayukiKobayashi4）andYoshiakiKiuchi2）1）DepartmentofOphthalmology,MiyoshiCentralHospital,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity,3）MiyoshiEyeClinic,4）DepartmentofOphthalmology,YoshijimaHospitalC浸潤型副鼻腔アスペルギルス症は死亡率の高い疾患である．筆者らは，浸潤型副鼻腔アスペルギルス症により眼窩先端部症候群をきたし，死亡した症例と生存した症例を経験した．症例C1はC82歳，男性．左眼視力低下と中心暗点があった．眼底検査および頭部CMRI検査で異常は見つからず，左球後視神経炎としてステロイド全身投与を行った．2カ月後，左眼瞼下垂と全方向の眼球運動障害を生じた．頭部CMRIでは蝶形骨洞・篩骨洞に一部がCT1低信号，T2低信号を示す腫瘤があった．内視鏡下副鼻腔手術（ESS）を行い，病理診断でアスペルギルスが見つかり抗真菌薬を投与した．しかし，硬膜外膿瘍に進展し逝去された．症例C2はC85歳，女性．左眼瞼下垂と全方向の眼球運動障害があった．頭部単純CMRI検査で左蝶形骨洞に腫瘤があった．ESSが行われ，視機能の改善は得られなかったが生存しえた．二つの症例を対比すると死亡を防ぐためには早期の診断がなにより重要と考えられた．CPurpose：ToCreportCtwoCcasesCofCorbitalCapexCsyndromeCcausedCbyCinvasiveCsinusaspergillosis：oneCthatCpassedCawayCandConeCthatCsurvived.CCaseReports：CaseC1CinvolvedCanC82-year-oldCmaleCwhoCpresentedCwithCdecreasedvisualacuityandacentraldarkspotinhislefteye.Twomonthslater,ptosisandocularmotorimpair-mentCinCallCdirectionsCdevelopedCinCthatCeye.CACmagneticCresonanceimaging（MRI）examinationCofCtheCpatient’sCheadCrevealedCaCmassCinCtheCsphenoidCandCethmoidCsinuses.CEndoscopicCsinussurgery（ESS）wasCperformed,CandCpathologicaldiagnosisrevealedinvasiveaspergillosis,forwhichantifungaldrugswereadministered.However,theaspergillosisCdevelopedCintoCanCepiduralCabscessCandCtheCpatientCpassedCaway.CCaseC2CinvolvedCanC85-year-oldCfemalewhopresentedwithptosisandoculardyskinesiainalldirectionsinherlefteye.AsimpleMRIexaminationofCtheCpatient’sCheadCrevealedCaCmassCinCtheCleftCsphenoidCsinus.CESSCwasCperformed,CandCtheCpatientCsurvived,CalthoughCherCvisualCfunctionCdidCnotCimprove.CConclusion：InCcasesCofCorbitalCapexCsyndrome,CstrictCfollow-upCisCnecessary,asinvasivesphenoidsinusaspergillosiscandevelop.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（9）：1256.1260,C2022〕Keywords：浸潤型副鼻腔真菌症，アスペルギルス，眼窩先端部症候群．invasivefungalrhinosinusitis,aspergillus,orbitalapexsyndrome.Cはじめに内に浸潤すると硬膜外膿瘍や硬膜静脈洞血栓症をきたし，致浸潤型副鼻腔真菌症は死亡率C50％といわれる致死的疾患死的になる．そのため早期の診断，加療が必要である．である1,2）．副鼻腔から眼窩内に浸潤すると眼窩先端部症候今回，筆者らが経験した，死亡と生存という異なる転機を群をきたし，失明や不可逆的な眼球運動障害を生じる．頭蓋とったアスペルギルスによる浸潤型副鼻腔真菌症により眼窩〔別刷請求先〕津村諒：〒734-8551広島市南区霞C1-2-3広島大学大学院医系科学研究科視覚病態学Reprintrequests：RyoTsumura,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity,1-2-3,Kasumi,Minami-ku,Hiroshima-shi,Hiroshima734-8551,JAPANC1256（98）図1症例1の初診時MRI蝶形骨洞から後部篩骨洞に軟部組織陰影とCT1低信号（Ca），T2低信号（Cb）の腫瘤（C.）があるが，撮影時は指摘できなかった．先端部症候群をきたした症例について報告する．CI症例［症例1］82歳，男性．主訴：左眼視力低下．既往歴：リウマチ性多発筋痛症（プレドニゾロンC5Cmg/日を内服），高血圧．現病歴：初診C2カ月前から左側頭部痛を自覚していた．初診C2日前，起床時に左眼視力低下を自覚し，近医眼科を受診した．Goldmann動的視野検査で左眼に中心暗点があり，左視神経炎疑いとして市立三次中央病院眼科を受診した．初診時所見：VD＝1.0（1.2C×sph＋0.50D（cyl.0.75DAx80°），VS＝0.15（n.c），RT＝16CmmHg，LT＝17CmmHgであった．眼球運動障害や眼球運動時痛はなく，左側頭部痛を訴えた．相対性求心性瞳孔障害は左眼陽性であった．外眼部，前眼部，中間透光体に異常はなく，眼底も視神経乳頭の腫脹・発赤はなかった．頭部単純CMRI検査では，蝶形骨洞から後部篩骨洞に軟部組織陰影とCT1低信号，T2低信号を示す腫瘤があるが，撮影時は指摘できなかった（図1）．経過：左球後視神経炎として，翌日からステロイドミニパルス療法（メチルプレドニゾロンC500Cmg/日C3日間）を行った．初診C6日後にCVS＝0.3（0.4C×sph＋1.00D（cyl.1.00DCAx100°）に改善し，左側頭部痛も自制内となった．パルス治療C3週後に左側頭部痛が再発し，さらなる左眼視力低下を自覚し，再診時，左眼視力は＝光覚弁になっていた．眼底および頭部造影CMRIでは明らかな異常は見つからず，左球後視神経炎の再発と考え同日からステロイドパルス療法（メチルプレドニゾロンC1,000Cmg/日C3日間，プレドニゾロン内服50Cmg/日による後療法）を行った．1週後，VS＝30Ccm指数弁になり，左側頭部痛は軽度に残存するだけになった．プレドニゾロンはC1カ月でもともと内服していたC5Cmgまで漸減図2症例1の眼窩先端部症候群となった際のMRIT1強調画像（Ca），T2強調画像（Cb），造影CT1強調画像（Cc）．蝶形骨洞の腫瘤（C.）が眼窩内に浸潤している．造影CMRIでは不均一な造影効果があった．図3症例1の病理組織学的検査Glocott染色陽性（Ca），PAS染色陽性（Cb）でCY字に分枝する菌体が多数ある．図4症例2の初診時MRI蝶形骨洞に一部CT1低信号（Ca），T2無信号（Cb）を示す腫瘤（C.）があり，眼窩先端部に連続している．した．2カ月後，左眼瞼下垂が出現し，左眼は完全に閉瞼しており，全方向の眼球運動障害があり，瞳孔は散大していた．単純CMRIでは，蝶形骨洞・篩骨洞に液体の貯留と，眼窩先端部に続くCT1低信号，T2低信号を示す部分を含む腫瘤があり，造影CMRIでは不均一な造影効果を示した（図2）．CTでは骨破壊像を伴っており，石灰化陰影はなかった．Cb-DグルカンはC72.2Cpg/ml（基準値C11以下）であった．浸潤型副鼻腔真菌症による眼窩先端部症候群と考え，同日他院耳鼻咽喉科へ転院し，緊急に内視鏡下副鼻腔手術が行われた．術中，蝶形骨洞に白色の膿汁と真菌塊があった．病理組織学的検査ではCPAS染色陽性の分枝状真菌があり蝶形骨洞アスペルギルス症と診断された（図3）．培養は提出されていない．術後はボリコナゾールC200Cmg/1日C2回で加療されたが，硬膜外膿瘍に進展した．病変はさらに反対の右眼窩先端部まで達し右眼も失明した．徐々に全身状態は悪化し，初診からC4カ月後に逝去された．［症例2］85歳，女性．主訴：左眼瞼下垂．既往歴：糖尿病（HbA1c6.6），肺癌（初診C13年前とC2年前に手術，化学療法），高血圧．現病歴：糖尿病網膜症のため定期受診しており，今回の受診C2週間前の視力はCVD＝（0.7），VS＝（0.8）であった．胃ポリープ切除のため入院しており，2日前から左眼瞼下垂が生じたため，国家公務員共済組合連合会吉島病院眼科を受診した．頭痛や眼痛の訴えはなかった．受診時所見：VD＝0.5×（0.9C×sph.0.75D（cyl.1.75DCAx40°），VS＝0.05×IOL（0.1（cly.1.75DAx60°）であった．左眼瞼下垂（眼縁角膜反射距離-1＝0Cmm）があり，全方向の眼球運動障害があった．相対性求心性瞳孔障害は左眼陽性であった．外眼部，前眼部，中間透光体に異常はなく，眼底は両眼に糖尿病網膜症による軽度の点状出血があるのみで，視神経乳頭の発赤・腫脹はなかった．経過：症状と所見から左眼窩先端部症候群と判断し，同日頭部単純CMRIを撮影した．蝶形骨洞にCT1低信号，T2低信号を示す腫瘤があり，眼窩先端部に連続していた（図4）．血液検査では，カンジタ抗原は陰性，Cb-DグルカンはC2.598Cpg/ml（基準値C11以下）であったが，アスペルギルス抗原はC2.9（基準値C0.5未満）で陽性だった．アスペルギルスによる浸潤型副鼻腔真菌症による眼窩先端部症候群を疑い，初診翌日に他院耳鼻咽喉科へ転院し，同日副鼻腔内視鏡下手術が行われた．左蝶形骨洞には真菌塊が充満しており，可及的に摘出された．病理組織学的検査では鋭角な分枝をもつ菌糸の集簇があった（図5）．培養は提出されていない．術翌日からイトラコナゾールC100Cmg経口/1日C1回がC1週間，同時にボリコナゾールC200Cmg静脈内投与/1日C2回がC2週間行われた．左眼視力の改善は得られず指数弁まで増悪し，眼瞼下垂と眼球運動障害は部分的な改善に留まった．視機能の改善は得られなかったが生存しえた．抗菌治療は前述のもので終了し，現在も無治療経過観察で全身状態は良好である．CII考察副鼻腔真菌症の原因菌としてはC80％以上がアスペルギルス属である．アスペルギルスは土壌など広い範囲に存在しており，口腔，鼻腔，副鼻腔にも常在している．副鼻腔真菌症は組織浸潤を認め重篤な症状を呈する浸潤型と，限局した病変を呈する組織非浸潤型に分けられる．浸潤型副鼻腔真菌症は，アスペルギルスが起炎菌としてもっとも多く，ついでムコールが多い．骨破壊を伴い隣接臓器へと病変が浸潤する．眼窩内に浸潤すれば眼窩先端部症候群をきたし，視神経障害や不可逆的な眼球運動障害を生じる．頭蓋内に浸潤すれば硬膜外膿瘍や硬膜静脈洞血栓症，感染性動脈瘤をきたし，致死率はC50％といわれている1,2）．一方，非浸潤型副鼻腔真菌症もアスペルギルスが起炎菌としてもっとも多く，ついで黒色真菌，スケドスポリウムが多い．真菌塊（fungusball）を形成し，まれに骨を介した圧迫により視神経障害や眼球運動障害をきたすことがあるが，致死的な経過にはならない．非浸潤型副鼻腔真菌症では正常免疫であることが多いが，浸潤型の患者背景は悪性腫瘍，癌化学療法，免疫抑制薬，ステロイド投与などの免疫不全患者であることがほとんどである3）．副鼻腔真菌症の罹患部位は上顎洞に多く4），蝶形骨洞に生じることは少ない．副鼻腔真菌症C143例中C11例（7.7％）のみが蝶形骨洞真菌症であったという国内からの報告がある5）．また海外から，細菌感染も含めた副鼻腔感染症のうち蝶形骨洞病変はC2.7％という報告があり，真菌感染の頻度はさらに数は少なくなる6）．図5症例2の病理組織学的検査鋭角な分岐，分生子形成を示す菌糸の集簇があった．蝶形骨洞真菌症では副鼻腔真菌症の一般的な症状である膿性または粘性鼻漏や鼻出血などの鼻症状7）がなく，頭痛や眼窩部痛といった非特異的な症状が主となり，視力低下，眼瞼下垂，眼球運動障害といった眼窩先端部浸潤を示す所見で初めて診断に至ることもある8,9）．浸潤型副鼻腔真菌症におけるCCT検査の特徴として石灰化がC90％以上の症例にあり，菌体の集簇による濃淡のある軟部組織濃度，骨破壊像がみられる．MRI検査では真菌の集簇に相当する部位がCT1強調像で低信号，T2強調像では著明な低信号を呈する10）．炎症や腫瘍では通常CT2強調像で高信号を呈するため，T2強調像の低信号は真菌性副鼻腔真菌症とその他の副鼻腔炎症性疾患や腫瘍との鑑別に有用である．深在性真菌症に対する血清学的診断法としてCb-Dグルカンやアスペルギルス抗原が用いられる．Cb-Dグルカンは真菌の細胞壁の構成成分であり，アスペルギルス以外にもカンジダやフサリウム，ニューモシスチス肺炎でも陽性になる．ムコールは浸潤型真菌症の原因になるが，細胞壁にCb-Dグルカンを含まないため陰性になることに注意が必要である．アスペルギルス抗原検査はアスペルギルスに特異的な抗原で，細胞壁に含まれるガラクトマンナンを検出する．真菌が生体組織に浸潤することで菌体成分が血中に検出されるようになるため，非浸潤型真菌症では陰性のことが多く11），colo-nizationでも陽性にならない12）．b-Dグルカンとアスペルギルス抗原の感度と特異度は報告によって差があり，浸潤型副鼻腔真菌症に対するCb-Dグルカンの感度は60.80％程度で，特異度はC80.90％とされる13）．浸潤型アスペルギルス症に対するアスペルギルス抗原の感度はC60.80％程度で，特異度はC80.90％程度と報告されている13）．感度は決して高いといえず，陰性であってもこれらを否定することはできない．一方，特異度は比較的高く，陽性であった場合は真菌の血管浸潤や組織破壊によってこれらの物質が血中に入ったことを示しており，Cb-Dグルカンは浸潤型真菌症，アスペルギルス抗原は浸潤型アスペルギルス症に対して診断的価値がある．いずれも偽陽性には注意が必要で，Cb-Dグルカンは透析患者や血管製剤の使用者，手術の際にガーゼを使用した場合や菌血症で陽性になることがある．アスペルギルス抗原は抗菌薬であるタゾバクタム・ピペラシン，クラブラ酸・アモキシシリン投与や食事の影響で陽性になることがある14）．確定診断は罹患部位を生検し，病理組織学的検査によって行う．真菌の存在と組織への浸潤所見（血管の血栓，組織への直接浸潤など）があれば浸潤型副鼻腔真菌症と診断する．また，菌種を確認することが重要で，起因菌によって有効な抗真菌薬が異なる．アスペルギルス属とフサリウムはボリコナゾールが有効であるが，ムコールには無効でアムホテリシンCBが選択される．フサリウムとムコールも浸潤型副鼻腔真菌症の起炎菌となり，その場合は致死的である．ムコールは有効な抗真菌薬は少なく予後不良である．培養検査はC10.30％15）と低く，診断は病理組織学的検査に頼らざるをえないが，薬剤感受性の情報が得られる点は有用である．今回，アスペルギルスによる副鼻腔真菌症により眼窩先端部症候群をきたした症例で死亡例と生存例を経験した．症例C1は頭痛と眼症状のみで，鼻症状や眼瞼下垂，眼球運動障害といった眼窩先端部の症状はなく，真菌性副鼻腔症を疑うことができず，球後視神経炎を疑った．当初はC2名の眼科医師，放射線診断科医師によりCMRI画像の読影を行ったが，診断は困難であった．視神経炎を疑った症例においてMRIで視神経に炎症所見が確認できない場合はステロイド全身投与を行う前に真菌症も含めた感染症の可能性がないか検討すべきと考えた．症例C2は鼻症状はなかったが，初診時から眼窩先端部症候群であったことから蝶形骨洞の腫瘤に気づくことができ，早期診断につながった．最終的に視力の改善は得られず失明に至ったが，早期の副鼻腔内視鏡手術によって排膿と確定診断を行い，抗真菌薬を投与したことで頭蓋内浸潤を防ぎ救命しえた．このC2症例を対比すると，致死的経過を防ぐためには早期の診断がなにより重要と思われた．文献1）ChoiCHS,CChoiCJY,CYoonCJSCetal：ClinicalCcharacteristicsCandCprognosisCofCorbitalCinvasiveCaspergillosis.COphthalCPlastReconstrSurgC24：454-459,C20082）TurnerJH,SoudryE,NayakJVetal：SurvivaloutcomesinCacuteCinvasiveCfungalsinusitis：aCsystematicCreviewCandquantitativesynthesisofpublishedevidence.Laryngo-scopeC123：1112-1118,C20083）ChakrabartiCA,CDenningCDW,CFergusonCBJCetal：Fungalrhinosinusitis：aCcategorizationCandCde.nitionalCschemaCaddressingCcurrentCcontroversies.CLaryngoscopeC119：C1809,C20094）長谷川稔文，雲井一夫：鼻副鼻腔真菌症C54例の臨床的検討．耳鼻臨床98：853-859,C20055）佐伯忠彦，竹田一彦，白馬伸洋：副鼻腔真菌症の臨床的検討．耳鼻臨床89：199-207,C19966）LeeTJ,HuangSF,ChangPH：CharacteristicsofisolatedsphenoidCsinusaspergilloma：reportCofCtwelveCcasesCandCliteratureCreview.CAnnCOtolCRhinolCLaryngolC118：211-217,C20097）鴻信義：副鼻腔真菌症．日本耳鼻咽喉科学会会報C110：C36-39,C20078）田口享秀，椙山久代，高橋明洋ほか：蝶形骨洞アスペルギルス症の検討．日本耳鼻咽喉科学会会報C102：1042-1045,C19999）ZhangCH,CJiangCN,CLinCXCetal：InvasiveCsphenoidCsinusCaspergillosisCmimickingCsellartumor：aCreportCofC4CcasesCandsystematicliteraturereview.ChinNeurosurgJ6：10,202010）川内秀之：侵襲性鼻副鼻腔真菌症の診断と治療．日本耳鼻咽喉科学会会報C117：1492-1495,C201411）太田伸男，鈴木祐輔：浸潤型副鼻腔真菌症最新の知見．日耳鼻116：581-585,C201312）Ostrosky-ZeichnerCL,CVitaleCG,CNucciMarcio：NewCsero-logicalCmarkersCinCmedicalmycology：（1,3）C-（-D-glucanCandCAspergillusCgalactomannan.CInfectio16（Supple.3）：C59-63,C201213）HongzhengWeiH,YunchuanLi,HanDetal：Thevaluesof（1,3）C-b-D-glucanCandCgalactomannanCinCcasesCofCinva-siveCfungalCrhinosinusitis.CAmCJCOtolaryngolC42：102871,C202114）MaesakiS：Aspergillosis.MedMycolJC52：97-105,C201115）NomuraCK,CAsakaCD,CNakayamaCTCetal：SinusCfungusCballCinCtheJapaneseCpopulation：clinicalCandCimagingCcharacteristicsCofC104Ccases.CIntCJCOtolaryngolC2013：C731640,C2013C＊＊＊
翼状片手術の短期成績と術後円柱度数，高次収差
2022年9月30日 金曜日《原著》あたらしい眼科39（9）：1249.1255，2022c翼状片手術の短期成績と術後円柱度数，高次収差大久保篤＊1,2難波広幸＊1唐川綾子＊2,3西塚弘一＊1山下英俊＊1＊1山形大学医学部眼科学講座＊2東京大学大学院医学系研究科外科学専攻眼科学＊3さいたま赤十字病院眼科CTheIn.uencesofPterygiumExcisiononAstigmatismandHigher-OrderAberrationsAtsushiOkubo1,2）C,HiroyukiNamba1）,AyakoKarakawa2,3）C,KoichiNishitsuka1）andHidetoshiYamashita1）1）DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,YamagataUniversityFacultyofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicineandFacultyofMedicine,TheUniversityofTokyo,3）DepartmentofOphthalmology,SaitamaRedCrossHospitalC目的：翼状片手術に伴う術前後の光学的変化，およびそれに関連する因子について検討を行った．対象および方法：2014年C1月.2018年C12月に山形大学医学部附属病院で翼状片手術を施行し，6カ月以上経過観察できたC39例C44眼を対象とした．術前，術後に波面収差解析を行い，その変化と関連する因子について検討した．結果：最終受診までの間に再発がみられたのはC1眼で，再手術を要した症例はなかった．術前と比較し，術後C1カ月時点で角膜円柱度数，全高次収差は全眼球・角膜ともに有意に減少した．眼球円柱度数，眼球コマ収差も術後C3カ月までに有意に減少した．術後C6カ月では角膜コマ収差も有意な減少を認めた．再発翼状片は初発に比較して，術後C6カ月時点での角膜の全高次収差とコマ収差が有意に大きかった．結論：翼状片手術後の光学的な安定には術後C6カ月を要した．再発翼状片は初発に比較して術後の角膜高次収差が有意に高値であった．CPurpose：ToCinvestigateCtheCin.uencesCofCpterygiumCexcisionConCastigmatismCandChigher-orderCaberrations（HOAs）,andelucidatethepossiblefactorsthata.ectpostoperativevisualfunction.Methods：Thisstudyinvolved44eyesof39patientswhounderwentpterygiumexcisionattheYamagataUniversityHospitalfromJanuary2014toCDecemberC2018.CAstigmatismCandCHOACdataCwasCobtainedCpreCandCpostCsurgery,CandCchange-relatedCfactorsCwereanalyzed.Results：Although1eyeshowedrecurrenceofpterygium,noreoperationwasrequiredwithinthefollow-upCperiod.CCornealCcylinder,CocularCtotalCHOA,CandCcornealCtotalCHOACwereCsigni.cantlyCdecreasedCatC1-monthCpostoperative.CSigni.cantCreductionCinCcornealCcoma-likeCHOACwasCobservedCatC6-monthsCpostoperative.CPreviousCrecurrenceCwasCtheConlyCfactorCassociatedCwithCincreaseCofCcornealCtotalCHOACandCcoma-likeCHOACatC6-monthsCpostoperative.CConclusions：OurC.ndingsCrevealCthatC6CmonthsCmayCbeCneededCtoCstabilizeCaberrationsCafterpterygiumsurgery,andthatpreviousrecurrencea.ectspostoperativevisualfunction.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（9）：1249.1255,C2022〕Keywords：翼状片手術，円柱度数，高次収差，波面収差解析．pterygiumexcision,astigmatism,higher-orderaberrations,wave-frontanalyzer,postoperativestability.Cはじめに翼状片は，紫外線曝露，ウイルス感染，環境因子などのさまざまなリスク因子により生じた慢性炎症により，球結膜に弾性線維の変性やリンパ球浸潤を生じ，異常増殖した線維性増殖組織である．その進展により，視軸を遮閉し視力低下を引き起こし，涙液の分布不良に加え，乱視や高次収差の増加により視機能を低下させる1,2）．近年の報告では，翼状片の頂点近傍での弾性線維化，新生血管増生，角膜のCBowman膜破壊などの組織的な変化が示唆されている3）．翼状片の治療は外科的切除が推奨され，これにより瞳孔領の遮閉の解除，増殖組織による角膜牽引の解除と乱視の改善，涙液分布や不正乱視の改善などによる視機能の改善が報告されている3.6）．しかし，ある程度の乱視・不正乱視が残存し，視機能への影響が残る患者が散見される7）．今回の検討では，翼状片手術後の視機能の変化と，それに影響を与える因子を，円柱度数・高次収差を中心に検討した．〔別刷請求先〕大久保篤：〒330-8553埼玉県さいたま市中央区新都心C1-5さいたま赤十字病院眼科Reprintrequests：AtsushiOkubo,DepartmentofOphthalmology,SaitamaRedCrossHospital,1-5Shintoshin,Chuo-ku,Saitama330-8553,JAPANCI対象および方法対象は，2014年C1月.2018年C12月に山形大学医学部附属病院で翼状片手術を施行し，6カ月以上経過観察できた患者である．条件を満たすC39例C45眼を対象とし，手術成績，症例の特徴について後ろ向きに検討を行った．翼状片の大きさは，Zhongらの報告8）に従ってCGrade分類した．加えて術後の光学的な変化を評価するため，波面センサーKW-1W（トプコン）を用いて円柱度数，高次収差（全高次収差・コマ収差・球面収差）を測定し，全眼球・角膜に分けてCrootCmeansquare（μm）で評価，検討した．上記対象のなかで術前，術後C1カ月，術後C3カ月，術後C6カ月すべての時点で円柱度数・高次収差の測定ができたC25例C27眼において，収差の経時変化を評価するためCFriedmann検定を行い，有意であったものはペアごとの多重比較（Mann-Whit-neyのCU検定をCBonferroni法によって補正）を行った．さらに，術後C6カ月時点で波面収差解析を行ったC31例C35眼について，術後の収差に関連する因子について検討した．検定は，IBM社CSPSSCversion21.0を用い，単回帰分析，Mann-WhitneyのCU検定，Kruskal-Wallis検定を行った．手術は同一術者によって行われ，症例に合わせて切除＋遊離弁移植，切除＋有茎弁移植，切除＋羊膜移植を行い，症例によってはマイトマイシンCC（MMC，適用外使用）を併用した．いずれの方法でも角膜上の翼状片組織は鈍的に.離し，Tenon.の増殖組織を切除（綿抜き法）した．MMCを使用する場合には，0.04％希釈液を染み込ませたスポンジを結膜下にC4分間留置し，生理食塩水C200.300Cmlで十分に洗浄した．遊離弁移植を行った症例では耳側下方結膜から遊離無茎弁を採取し，結膜欠損部に縫着した．有茎弁を用いる際は江口らの方法で施行した．羊膜移植の場合は，結膜欠損部に羊膜の上皮側を上にして縫着した．いずれも弁・羊膜の縫着にはC10-0ナイロン糸を用いた．角結膜上皮の創傷治癒を促進させるため，ソフトコンタクトレンズを装着して手術を終了した．術翌日からC0.3％ガチフロキサシン点眼，0.1％ベタメタゾン点眼を各々C1日C4回点眼し，おおむね術後C3カ月前後で切除部の炎症の軽減に応じてC0.1％フルオロメトロン点眼に変更した．その後漸減し，術後C6カ月以降に点眼は中止した．本研究は臨床研究法を遵守し，世界医師会ヘルシンキ宣言に則っている．診療録を用いた侵襲を伴わない後ろ向き研究のため，インフォームド・コンセントはオプトアウトによって取得され，山形大学医学部倫理委員会の承認を得て研究を行った．表1円柱度数，高次収差の経時変化術前術後C1カ月術後C3カ月術後C6カ月平均標準偏差平均標準偏差平均標準偏差平均標準偏差眼球角膜円柱度数（Diopter）C全高次収差（Cμm）Cコマ収差（Cμm）C球面収差（Cμm）C円柱度数（Diopter）C全高次収差（Cμm）Cコマ収差（Cμm）C球面収差（Cμm）C4.938C1.472C0.667C0.023C6.189C1.210C0.500C0.192C3.032C1.035C0.641C0.145C3.301C0.956C0.435C0.394C2.435C0.639C0.335C0.049C2.104C0.616C0.262C0.057C1.730C0.502C0.366C0.136C1.374C0.318C0.138C0.104C1.884C0.464C0.219C0.045C2.098C0.654C0.252C0.080C1.339C0.267C0.133C0.078C1.631C0.532C0.171C0.096C1.901C0.431C0.234C0.038C2.003C0.514C0.223C0.073C1.2750.2330.2060.0761.3950.2860.1350.075p値Friedman検定術前Cvs術後C1カ月＊術前Cvs術後C3カ月＊術前Cvs術後C6カ月＊術後C1カ月Cvs術後C3カ月＊術後C3カ月Cvs術後C6カ月＊円柱度数（Diopter）＜C0.001C0.079＜0.001＜0.0010.614C1.000眼球全高次収差（Cμm）コマ収差（Cμm）C＜C0.001C0.003C0.0110.079C＜0.0010.004＜0.0010.0160.184C1.000C1.0001.000球面収差（Cμm）C0.027C0.122C0.092C0.050C1.000C1.000円柱度数（Diopter）＜C0.001＜0.001＜0.001＜0.0011.000C1.000角膜全高次収差（Cμm）コマ収差（Cμm）C＜C0.001C0.019C0.0010.271C＜0.0010.092C＜0.0010.019C1.000C1.000C1.0001.000球面収差（Cμm）C0.945＊：Mann-WhitneyのCU検定，Bonferroni調整後．1250あたらしい眼科Vol.39，No.9，2C022（92）C円柱度数全高次収差コマ収差（Diopter）（μm）＊（μm）＊（μm）10＊31.40.22.51.280.1512球面収差0.81.50.10.641眼球60.40.0520.50.20術前1M3M6M0術前1M3M6M0術前1M3M6M0術前1M3M6M＊（Diopter）（μm）＊（μm）＊（μm）102.510.60.5280.8角膜64201.510.5術前1M3M6M00.60.40.2術前1M3M6M00.40.30.20.1術前1M3M6M0術前1M3M6M（＊：p＜0.05）図1円柱度数，高次収差の経時変化術前と比較し，術後C1カ月時点で角膜円柱度数と，全高次収差は全眼球・角膜ともに有意に減少した．眼球円柱度数，眼球コマ収差は術後3カ月で有意に減少し，術後C6カ月では角膜コマ収差も減少を認めた．エラーバーは標準偏差を示す．＊：p＜0.05．II結果平均年齢はC68.6C±11.7歳，男性C29眼，女性C16眼であった．翼状片の部位は鼻側C34眼，耳側C10眼，両側C1眼で，初発翼状片はC36例，再発翼状片はC9例であった．大きさはCGrade2がC19眼，Grade3がC15眼，Grade4がC11眼であった．有水晶体眼はC36眼で，眼内レンズ挿入眼はC9眼であった．術中CMMCを使用した例はC17眼で，その他C28例では使用せず手術を施行した．検討期間中，最終受診までの間に再発を認めたのはC1眼で，再手術を要した症例はなかった．術前から術後C6カ月まですべての時点で波面収差の測定ができたC25例C27眼（平均年齢C67.9C±12.0歳，男性C17眼，女性C10眼）について，眼球全体・角膜における円柱度数・全高次収差・コマ収差・球面収差の経過を示す（表1,図1）．Friedman検定では角膜の球面収差のみ有意差を認めなかった（p＝0.945）．術前と比較すると，術後C1カ月時点で角膜の円柱度数は有意に低下し（p＜0.001），全高次収差は眼球（p＝0.011），角膜（p＝0.001）ともに低下を認めた．術後C3カ月では眼球全体の円柱度数（p＜0.001），コマ収差（p＝0.004）が術前に比べて有意に低下した．角膜コマ収差は術後C6カ月で，術前からの有意な低下を認めた（p＝0.019）．いずれの項目でも術後C1カ月とC3カ月，3カ月とC6カ月との間では有意な変化は認めなかった．術後C6カ月で波面収差解析を施行できたのはC31例C34眼（平均年齢C67.9C±12.0歳，男性C21眼，女性C13眼）であった．翼状片の大きさや手術法などの条件と，術後乱視・高次収差との関連を検討するため，術後C6カ月時点での円柱度数・高次収差について，各条件での差異を統計学的に検討した．翼状片の位置については耳側がC1眼のみであったため，鼻側と両側の眼で解析を行った．性別，翼状片の部位と大きさ，術式，MMC使用の有無はいずれも円柱度数・高次収差との関連は認めなかった．再発翼状片においては，初発翼状片に比較して角膜の術後全高次収差（p＝0.024）・コマ収差（p＝0.027）が有意に大きいことが示された（表2）．さらに，術後C6カ月時点での円柱度数・高次収差について，術前の円柱度数・高次収差との関連も検討した．その結果，眼球全体では術前の全高次収差（p＝0.023）が術後全高次収差と関連しており，術前コマ収差は術後の円柱度数（p＝0.032），全高次収差（p＝0.015）と関連していた．これら表2術後6カ月時点での円柱度数・高次収差と患者背景の関連眼球n円柱度数（Diopter）全高次収差（Cμm）コマ収差（Cμm）球面収差（Cμm）平均標準偏差p値平均標準偏差p値平均標準偏差p値平均標準偏差p値性別＊男性C女性C21C13C2.096C1.586C1.238C1.042C0.454C0.472C0.354C0.250C0.176C0.396C0.262C0.180C0.226C0.097C0.414C0.037C0.025C0.070C0.0750.495水晶体＊有水晶体C眼内レンズ挿入眼C29C5C1.964C1.534C1.232C0.786C0.603C0.440C0.350C0.240C0.143C0.777C0.211C0.346C0.112C0.436C0.925C0.033C0.026C0.073C0.0630.539Grade2C13C1.777C1.183C0.410C0.264C0.273C0.281C0.044C0.072C翼状片の大きさ†CGrade3C13C1.786C1.040C0.808C0.387C0.180C0.498C0.188C0.109C0.624C0.045C0.068C0.106CGrade4C8C2.289C1.434C0.519C0.243C0.230C0.086C.0.008C0.066鼻側C25C1.927C1.226C0.428C0.234C0.231C0.214C0.032C0.078C翼状片の位置＊耳側C10.951C1.000C0.789C0.550両側C8C1.818C1.172C0.414C0.241C0.212C0.103C0.026C0.048再発の有無＊初発C再発C27C7C1.828C2.179C1.156C1.311C0.452C0.395C0.550C0.224C0.221C0.139C0.221C0.268C0.208C0.100C0.177C0.034C0.024C0.065C0.0960.803マイトマイシンCCの術中使用＊不使用C使用C20C14C1.658C2.247C1.107C1.228C0.158C0.443C0.404C0.240C0.219C0.743C0.242C0.213C0.231C0.115C0.959C0.020C0.049C0.082C0.0430.436無茎弁C24C1.913C1.260C0.416C0.237C0.234C0.218C0.045C0.067C再建術式†有茎弁C併用C3C5C1.483C2.256C0.352C1.306C0.793C0.388C0.473C0.121C0.294C0.835C0.247C0.217C0.128C0.123C0.929C0.052C0.014C0.0500.0500.099羊膜移植C2C1.491C0.821C0.500C0.176C0.201C0.059C.0.098C0.092角膜Cn円柱度数（Diopter）全高次収差（Cμm）コマ収差（Cμm）球面収差（Cμm）平均標準偏差p値平均標準偏差p値平均標準偏差p値平均標準偏差p値性別＊男性C女性C21C13C2.173C1.496C1.341C1.141C0.263C0.539C0.410C0.273C0.243C0.175C0.238C0.162C0.142C0.082C0.154C0.064C0.059C0.079C0.0670.987水晶体＊有水晶体C眼内レンズ挿入眼C29C5C2.016C1.324C1.351C0.727C0.342C0.491C0.482C0.263C0.313C0.925C0.196C0.282C0.093C0.252C0.741C0.057C0.087C0.069C0.1030.637Grade2C13C1.794C1.217C0.475C0.325C0.225C0.161C0.070C0.094C翼状片の大きさ†CGrade3C13C1.787C1.258C0.655C0.451C0.221C0.360C0.182C0.104C0.676C0.075C0.045C0.263CGrade4C8C2.317C1.549C0.576C0.239C0.226C0.101C0.027C0.073鼻側C25C1.976C1.337C0.490C0.283C0.207C0.140C0.055C0.083C翼状片の位置＊耳側C10.789C0.853C0.636C0.665両側C8C1.783C1.301C0.486C0.242C0.207C0.089C0.072C0.027再発の有無＊初発C再発C27C7C1.839C2.204C1.233C1.578C0.531C0.4430.6680.2520.2590.0240.1950.2630.1340.0750.0270.071C0.026C0.067C0.0940.239マイトマイシンCCの術中使用＊不使用C使用C20C14C1.707C2.210C1.197C1.413C0.306C0.512C0.458C0.292C0.230C0.823C0.221C0.192C0.145C0.098C0.877C0.054C0.072C0.087C0.0510.457無茎弁C24C1.914C1.358C0.465C0.272C0.204C0.141C0.066C0.075C再建術式†有茎弁C併用C3C5C1.287C2.286C0.583C1.357C0.756C0.419C0.561C0.082C0.286C0.535C0.220C0.209C0.080C0.108C0.666C0.088C0.070C0.0580.0220.333羊膜移植C2C1.927C1.712C0.714C0.375C0.248C0.084C.0.046C0.121＊：Mann-WhitneyのCU検定，C†：Kruskal-Wallis検定．再発翼状片症例では，術後C6カ月時点での角膜高次収差，コマ収差が大きい．表3眼球全体での術前と術後6カ月時点の円柱度数・高次収差の関連術後C6カ月術前円柱度数（Diopter）全高次収差（Cμm）係数95％信頼区間p値係数95％信頼区間p値円柱度数（Diopter）C0.023C.0.134，C0.179C0.768C0.017C.0.011，C0.045C0.222眼球全高次収差（Cμm）Cコマ収差（Cμm）C0.306C0.809.0.173，C0.784C0.077，1.5400.200C0.0320.0960.1650.014，0.1770.035，0.2960.0230.015球面収差（Cμm）C.0.778C.4.288，C2.733C0.653C0.021C.0.624，C0.665C0.948眼球（有水晶体眼Cn＝29）円柱度数（Diopter）C全高次収差（Cμm）Cコマ収差（Cμm）C球面収差（Cμm）C0.028C0.310C0.791.0.993C.0.135，C0.190C.0.183，C0.803C0.040，1.543.4.618，C2.632C0.730C0.207C0.0400.577C0.018C0.0970.162.0.013C.0.011，C0.047C0.013，0.1810.028，0.296.0.681，C0.655C0.2080.0260.0200.968術後C6カ月術前コマ収差（Cμm）球面収差（Cμm）係数95％信頼区間p値係数95％信頼区間p値円柱度数（Diopter）C0.001C.0.024，C0.026C0.924C.0.007C.0.016，C0.002C0.104眼球全高次収差（Cμm）Cコマ収差（Cμm）C0.015C0.050C.0.064，C0.095C.0.077，C0.178C0.696C0.425C.0.021C.0.027C.0.050，C0.007C.0.074，C0.019C0.1320.241球面収差（Cμm）C0.193C.0.369，C0.756C0.486C.0.013C.0.224，C0.198C0.901眼球（有水晶体眼Cn＝29）円柱度数（Diopter）C全高次収差（Cμm）Cコマ収差（Cμm）C球面収差（Cμm）C0.009C0.028C0.042C0.019C.0.004，C0.022C.0.013，C0.069C.0.024，C0.109C.0.285，C0.323C0.146C0.167C0.200C0.899C.0.007C.0.020C.0.028C.0.030C.0.016，C0.003C.0.049，C0.009C.0.075，C0.020C.0.247，C0.187C0.1570.1700.2400.778単回帰分析．術前の全高次収差が術後全高次収差と関連し，術前コマ収差は術後の円柱度数，全高次収差と関連していた．表4角膜での術前と術後6カ月時点の円柱度数・高次収差の関連術後C6カ月術前円柱度数（Diopter）全高次収差（Cμm）係数95％信頼区間p値係数95％信頼区間p値円柱度数（Diopter）C0.026C.0.118，C0.170C0.713C.0.012C.0.041，C0.017C0.405眼球全高次収差（Cμm）Cコマ収差（Cμm）C.0.224C0.408C.0.807，C0.358C.0.875，C1.692C0.436C0.519C0.004C0.224C.0.118，C0.125C.0.027，C0.476C0.9490.078球面収差（Cμm）C0.146C.1.285，C1.576C0.836C0.201C.0.083，C0.486C0.157術後C6カ月術前円柱度数（Diopter）全高次収差（Cμm）係数95％信頼区間p値係数95％信頼区間p値円柱度数（Diopter）C.0.010C.0.023，C0.003C0.134C.0.004C.0.011，C0.004C0.300眼球全高次収差（Cμm）Cコマ収差（Cμm）C.0.008C0.057C.0.065，C0.049C.0.067，C0.180C0.783C0.354C.0.009C.0.023C.0.041，C0.022C.0.092，C0.045C0.5420.489球面収差（Cμm）C0.055C.0.082，C0.192C0.418C.0.007C.0.084，C0.069C0.844単回帰分析．関連は認められなかった．の関連は有水晶体眼のみ（26例C29眼）に限定しても確認された（表3）．一方で角膜では術前後の円柱度数・高次収差に有意な関連を認めなかった（表4）．CIII考按今回の研究では，翼状片に伴う円柱度数，高次収差はともに術後に減少が認められた．術前と比較すると，全高次収差は術後C1カ月には眼球全体・角膜ともに有意に減少し，円柱度数は角膜では術後C1カ月で，眼球全体でもC3カ月で有意に減少した．コマ収差は眼球全体でC3カ月，角膜では術後C6カ月で有意な減少が得られた．加えて眼球・角膜の円柱度数，全高次収差，コマ収差のすべてで，術後C3カ月とC6カ月の間で有意な差は認められなかったことから，翼状片術後の光学的変化は，術後C6カ月である程度安定すると考えられた．Gumusら9）は翼状片術後C3カ月とC12カ月に波面収差解析を行い，術後C3カ月には高次収差が有意に改善し，術後C12カ月ではさらに改善したことを報告した．また，Ozgurhanら7）は翼状片手術後C12カ月以降も高次収差が残存する可能性を報告している．Onoら10）は，角膜トポグラフィーを用いて，角膜不正乱視を，球面成分，正乱視成分，非対称成分，高次不正乱視成分のC4成分に分離して定量解析した．その結果，正乱視成分，非対称成分，高次不正乱視成分では，すべて術後C1カ月から有意に減少し，早期から視機能の改善が得られている一方で，再発翼状片においては術後C6.12カ月の間で非対称成分がさらに減少したと報告している．これらの報告と測定機器は異なるが，今回の研究で光学的な非対称性を表す指標であるコマ収差の減少には時間を要していることから，これがC6カ月以降にも，まだ変化している可能性は否定できない．翼状片の外科的切除により視機能が改善するまでには，増殖組織による角膜遮閉の解除や涙液分布の改善といった比較的早期から変化する要素に加え，角膜の組織，形状変化など変化に時間がかかる因子も高次収差に影響している．今回の結果は，これらの変化過程と論理的に乖離しない結果であった．今回の検討から，翼状片術後に白内障手術を施行する場合，とくに高機能眼内レンズを用いる場合は術後C6カ月以上経過してから白内障手術を施行することが推奨される．今回の検討では過去の報告7,10,11）と同様に，再発翼状片では，初発に比べて術後の角膜高次収差が有意に大きく，角膜乱視が残存していた．再発翼状片では初発翼状片切除後の瘢痕を超える範囲まで進行していることが多く，より広範な外科的介入を要することが，高次収差が増大する原因となっている可能性がある．このことから術後によりよい視機能を保つためには，有茎弁や遊離弁での再建12），MMCの併用13）などを行って可能な限り再発を防ぐことが望まれる．また，組織学的にも，GarciaTiradoらが再発翼状片で結膜杯細胞の密度が減少していることを報告している14）．膜型，分泌型ムチンの減少による涙液層の不安定化も，角膜高次収差の増大に影響しているかもしれない．過去に翼状片の大きさが角膜乱視および高次収差の変化に有意な相関を示すことが報告されている1,11,15.17）が，今回の検討では，翼状片の大きさは術後の円柱度数，高次収差に関連しなかった．本検討ではCGrade1が含まれておらず，加えて術前に波面収差が測定不能であった症例も除外したため，限られた範囲での検討となったことが原因と考えられた．また，眼球全体では術前の高次収差，とくにコマ収差が術後の円柱度数や高次収差に関連していたが，角膜においては関連がなかった．角膜実質.後面の変化を示している可能性はあるが，既報では，翼状片の影響は角膜表面に限定していることが報告されている18）．これについてもさらに検討が必要であろう．今回の臨床研究では，翼状片手術後は円柱度数，高次収差ともに速やかに減少していたが，角膜コマ収差は有意な減少を得るのにC6カ月を要した．初発翼状片に比べ，再発翼状片で術後C6カ月での角膜高次収差，コマ収差が高い結果であった．翼状片を可能な限り再発させないことが，視機能を保つために重要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）TomidokoroCA,COshikaCT,CAmanoCSCetal：QuantitativeCanalysisCofCregularCandCirregularCastigmatismCinducedCbyCpterygium.CorneaC18：412-415,C19992）ZareCM,CZarei-GhanavatiCS,CAnsari-AstanehCMCetal：CE.ectsCofCpterygiumConCocularCaberrations.CCorneaC29：C1232-1235,C20103）ZhouCW,CZyuCY,CZhangCBCetal：TheCroleCofCultravioletCradiationCinCtheCpathogenesisCofCpterygia.CMolCMedCRepC14：3-15,C20164）RazmjooH,VaeziM,PeymanAetal：Thee.ectofpte-rygiumCsurgeryConCwavefrontCanalysis.CAdvCBiomedCResC3：196,C20145）OhCJY,CWeeWR：TheCe.ectCofCpterygiumCsurgeryConCcontrastsensitivityandcornealtopographicchanges.ClinOphthalmolC4：315-319,C20106）ShahrakiCT,CArabiCA,CFeiziS：Pterygium：anCupdateConCpathophysiology,CclinicalCfeatures,CandCmanagement.CTherCAdvOphthalmolC13：1-21,C20217）OzgurhanCEB,CKaraCN,CCankayaCKICetal：CornealCwave-frontCaberrationsCafterCprimaryCandCrecurrentCpterygiumCsurgery.EyeContactLensC41：378-381,C20158）ZhongH,ChaX,WeiTetal：Prevalenceofandriskfac-torsCforCpterygiumCinCruralCadultCchineseCpopulationsCofCtheCBaiCnationalityCinDali：theCYunnanCMinorityCEyeCStudy.InvestOphthalmolVisSciC53：6617-6621,C20129）GumusCK,CTopaktasCD,CGokta.ACetal：TheCchangeCinCocularChigher-orderCaberrationsCafterCpterygiumCexcisionCwithCconjunctivalautograft：aC1-yearCprospectiveCclinicalCtrial.CorneaC31：1428-1431,C201210）OnoCT,CMoriCY,CNejimaCRCetal：ComparisonCofCcornealCirregularityCafterCrecurrentCandCprimaryCpterygiumCsur-geryCusingCfourierCharmonicCanalysis.CTranslCVisCSciCTechnolC10：13,C202111）OnoCT,CMoriCY,CNejimaCRCetal：Long-termCchangesCandCe.ectofpterygiumsizeoncornealtopographicirregulari-tyCafterCrecurrentCpterygiumCsurgery.CSciCRepC10：8398,C202012）MurubeJ：Pterygium：evolutionCofCmedicalCandCsurgicalCtreatments.OculSurf4：155-161,C200813）Cano-ParraCJ,CDiaz-LlopisCM,CMaldonadoCMCJCetal：Pro-spectiveCtrialCofCintraoperativeCmitomycinCCCinCtheCtreat-mentCofCprimaryCpterygium.CBrCJCOphthalmolC79：439-441,C199514）GarciaCTiradoCA,CBotoCdeCLosCBueisCA,CRivasCJaraL：COcularCsurfaceCchangesCinCrecurrentCpterygiumCcasesCpost-operativelyCtreatedCwithC5-.uorouracilCsubconjuncti-valinjections.EurJOphthalmolC29：9-14,C201915）MinamiCK,CTokunagaCT,COkamotoCKCetal：In.uenceCofCpterygiumCsizeConCcornealChigher-orderCaberrationCevalu-atedCusingCanterior-segmentCopticalCcoherenceCtomogra-phy.BMCOphthalmolC18：166,C201816）PesudovsCK,CFigueiredoF：CornealC.rstCsurfaceCwave-frontCaberrationsCbeforeCandCafterCpterygiumCsurgery.CJRefractSurgC22：921-925,C200617）GumusK,ErkilicK,TopaktasDetal：E.ectofpterygiaonrefractiveindices,cornealtopography,andocularaber-rations.CorneaC30：24-29,C2011C18）DCo.anCE,CCak.rCB,CAksoyCNCetal：DoesCpterygiumCmor-phologya.ectcornealastigmatism?TherAdvOphthalmol13：1-8,C2021＊＊＊
経皮的切開が必要だった大きな涙小管結石を伴った涙小管炎
2022年9月30日 金曜日《第9回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科39（9）：1245.1248，2022c経皮的切開が必要だった大きな涙小管結石を伴った涙小管炎久保勝文＊1櫻庭知己＊2＊1吹上眼科＊2青森県立中央病院眼科CACaseofGiantCanalicularConcretionTreatedwithTranscutaneousRemovalMasabumiKubo1）andTomokiSakuraba2）1）FukiageEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,AomoriPrefecturalCentralHospitalC目的：涙小管炎の根本的治療である涙点鼻側切開で治癒せず，結石部の皮膚切開を要したC1例を報告する．症例：66歳，女性．右眼充血，眼脂で近医を受診したが点眼で治癒せず吹上眼科を紹介受診した．涙道閉塞および右側上涙小管近傍の腫瘤を認め，右側上涙小管炎と診断した．涙点鼻側切開を行い，膿と少量の結石を排出したが，結石を完全に除去できず，手術はいったん終了した．自覚症状は少し改善したが，結石部分の大きさは不変で石様の塊を触知できるように変化した．2回目の手術では，結石部の皮膚切開を行い，多量の膿とC9C×7×3Cmmの巨大な緑色涙小管結石を排出した．結膜炎は改善し，涙小炎の再発は認められない．細菌培養は陰性で，結石の病理検査で放線菌を認め，結石周囲に涙小管上皮を認めず，線維化した結合組織が確認され，結石が皮下に脱出したものと考えた．結論：涙小管近傍の巨大涙小管結石が予想される涙小管炎の場合は，結石部分の皮膚切開も考慮した治療方針も必要と考えられる．CPurpose：Toreportacaseofgiantcanalicularconcretioninthecanaliculitisthatrequiredtranscutaneoussur-gicalapproach.CaseReport：Thisstudyinvolveda66-year-oldfemalewhopresentedwithchronicconjunctivitisinherrighteyeandacanalicularobstructionandtumornearthelacrimalcanaliculi.Uponexamination,wediag-nosedherasrightsuperiorcanaliculitis.Fortreatment,canaliculotomywas.rstperformed,andasmallamountofpusswasremoved.However,wewereunabletocompletelyremovetheconcretion.Thus,weperformedasecond-aryoperationviaatranscutaneousapproach.Thespace.lledbyalargeamountofyellowpusswasdilated,andagiantCcanalicularconcretion（i.e.,C9×7×3Cmm）wasCremoved.CTheCresultsCofCaCbacterialCcultureCwereCfoundCtoCbeCnegative.However,apathologicalexaminationledtothediagnosisofalacrimalstoneduetoActinomycesspecies.PostCsurgery,CtheCoutcomeCwasCdeemedCsatisfactory.CConclusion：InCcasesCwithCaClargeCconcretionCtumorClocatedCnearthecanaliculi,atranscutaneoussurgicalapproachshouldbeconsideredforremovaloftheconcretion.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（9）：1245.1248,C2022〕Keywords：涙小管炎，涙小管結石，病理検査，皮膚切開，治療．canalolithiasis,canalicularconcretion,stoneanalysis,transcutaneousremoval,therapy.Cはじめに涙小管炎は，涙道疾患のなかではまれな疾患である1.3）．涙小管炎自体が見落とされ，慢性結膜炎と診断され治療されていることも多い疾患でもある1.5）．治療は，涙小管内の結石を完全除去排出することが必要である1.5）．逆に涙点鼻側切開を行えば涙小管結石を除去でき，治療できると考えられる．しかし，今回涙点鼻側切開で涙小管結石を排出できず，皮膚切開を要した症例を経験したので報告する．I症例患者はC66歳，女性．右眼充血，眼脂にて近医を受診した．点眼薬を変えながらC1カ月間加療するも変化せず，他院を受診し涙道閉塞および右側上涙小管近傍に腫瘤を認めるとの診断で，吹上眼科（以下，当院）を紹介受診した．当院初診時は，右側上涙点より膿が排出し，涙小管周囲の発赤腫脹を認め，上涙小管上方に腫瘤を認めた．腫瘤は膿が大量に存在している緊慢性で，圧迫すると涙点より膿が排出され涙小管炎〔別刷請求先〕久保勝文：〒031-0003青森県八戸市吹上C2-10-5吹上眼科Reprintrequests：MasabumiKubo,M.D.,Ph.D.,FukiageEyeClinic,2-10-5Fukiage,Hachinohe,Aomori031-0003,JAPANC0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（87）C1245図1初診時の前眼部写真a：右眼上眼瞼の内上側に腫瘤を認めた．b：涙点周囲の発赤と腫脹を認め，涙点から膿が排出された．図22回目の手術前a：涙小管結石は少し小さくなり，固いものを触れるように変化した．b：結石を圧迫すると，膿が排出された．と診断した（図1）．右側上涙点より涙管通水検査を行った．通水はなく，上涙点からわずかな膿と直径C0.5Cmm程度の細かい結石がC2.3個が混じった逆流を認めた．上下交通はなかった．垂直部から水平部に移行したところで閉塞していて，涙洗針で測定すると約C3Cmmだった．右側上涙小管の涙点鼻側切開をC3Cmm行い，少量の膿と直径C1.2Cmmの涙小管結石をC4.5個排出し，結石は若干小さくなった．涙小管の状態は，手術前の検査と同様に垂直部までは問題なく，水平部が始まったところで閉塞していた．結石を強く圧迫し排出を試みるもできず，涙点より鋭匙を入れて結石を取り出そうとしたが，水平部の閉塞部に膜様の厚い壁があり取り出すことはできなかった．結石の完全除去を断念して手術をいったん終了とした．閉塞部位より涙.側の涙小管以降の状態は検査は行わなかった．手術後は自覚症状が少し良くなったが（図2），涙点からの膿の排出は持続した．結石の大きさは変化なく，石様の塊を触知するようになった．約C1カ月後にC2回目の手術を行った．結石部分の皮膚切開を行うと，皮下に線維化した被膜があり，切開し多量の膿とC9C×7×3Cmm程度の緑色の巨大な涙小管結石を排出した（図3）．結石周囲の内腔は平滑な組織で，皮膚創口より観察したが涙小管との交通の有無は不明だった．内腔と涙小管の交通を確認するため，上涙小管よりブジーを入れたがC1Cmm程度で閉塞し，涙小管と内腔との交通は確認できなかった．涙小管閉塞の穿破は過度な侵襲と考え，それ以上は行わなかった．内腔が涙小管の拡張か否かを病理学的に検索するため，結石を覆っていた組織をC2カ所切除し（図3d）病理検査を行った．創を縫合して終了した．翌日から結膜炎や涙小管からの膿の排出は消失し，結石も消失した（図4）．涙小管結石の病理検査で放線菌を認め（図5a,b），膿からの細菌発育はなく，結石周囲の組織は，線維化した結合組織であり（図5c），涙小管上皮は確認できなかった．術後経過は良好で，涙小管炎の再発は確認されていない．CII考按涙小管炎は，結膜炎と症状が似ているため見落とされがちな疾患である1.5）．いったん診断がつき菌石を除去すれば，治療は容易と考えられてきた1.5）．結石が少量の場合は，圧1246あたらしい眼科Vol.39，No.9，2022（88）図32回目手術の術中写真a：被膜が観察される．Cb：多量の膿を排出した．Cc：大きい結石が見える．Cd：厚い被膜断面．.の部分を切除し，病理検査を行った．図42回目手術翌日の前眼部写真a：涙小管炎は消失した．b：涙点の発赤・腫脹および膿の排出も消失した．出や掻把でも治癒可能である疾患である5）．しかし，今回は涙小管鼻側切開を行ったほかに，皮膚切開の手術を要した．今回の症例は，涙点からの膿の排出や涙点周囲発赤，腫瘤を圧迫すると膿の排出があり，涙小管炎の診断は容易であった1.5）．触診では結石そのものは触れず，膿などで満たされていると考えた．涙小管鼻側切開を行えば大量に膿と結石が排出されて治癒できると考えた．涙道造影CCTは当院では施設がなく，MRIは近くの公立病院で可能だったが予約時間が長く，現実的でなく断念した．涙道内視鏡検査は炎症悪化の可能性もあり行わなかったがやってみてもよかったと反省している．また，Bモード超音波検査で腫瘤内を調べれば，さらに治療に役立つ情報が得られた可能性もあった．初回手術後に結石は石様のものを触れるように変化した．周囲の膿などの液性の物質が出たため，膿の中心部に浮かんでいた大きな涙小管結石が触れるように変化したものと考えた．涙小管結石の病理検査では放線菌が確認され以前の報告と同様だった6）．涙小管内にできた結石が，強い炎症や長い経（89）あたらしい眼科Vol.39，No.9，2022C1247過のため涙小管を破り憩室を作り7），その憩室の壁も破り皮下に飛び出し，周囲組織が線維化したものと考えられた．結石を圧迫すると，残った交通路を経由して涙点より膿が出てきたものと考えられた．涙小管結石の治療は，涙点鼻側切開による菌石の完全除去が原則である1.5）．しかし，今回のように涙点切開では治癒に至らなかった症例の報告もある8）．皮膚切開を行い治癒した症例報告は少なく，珍しい症例と考えた7,9,10）．廣瀬の文献に，「まれに巨大な霰粒腫様の腫瘤があり，治療で皮膚側から横切開皮膚切開すると多量の菌石が確認される」とある2）．手術治療を行ったあと涙小管炎・涙小管結石が判明したという報告もあり10），涙小管および涙小管近傍の腫瘤の治療について再考されられた．涙小管近傍の大きい涙小管結石が予想される涙小管炎の場合は，涙点鼻側切開による治療のほかに，腫瘤部分の皮膚切開の可能性を考慮し手術に臨む必要があると考えられる．文献1）岡島行伸：眼感染症レビュー涙.炎・涙小管炎．OCU-図5病理検査の結果a,b：涙小管結石の病理検査（a：HE染色，b：Grocott染色）．.部分に放線菌が確認される．Cc：結石周囲の組織（HE染色）．上部が結石側で，強い出血と炎症が認められる．下部は皮膚側で，線維化した結合組織が観察される．barは，Ca：50Cμm，Cb：100μm，Cc：200Cμm．倍率はそれぞれC10C×40倍，10C×20倍，10C×10倍．CLISTAC72：66-71,C2019002）廣瀬浩士：エキスパートに学ぶ眼科手術の質問箱涙小管炎の診断と治療方針について教えてください．眼科手術C34：106-107,C20213）鶴丸修士：涙小管疾患の治療-涙小管再建できる場合．COCULISTAC35：30-36,C20164）AnandCS,CHollingworthCK,CKumarCVCetal：Canaliculitis：CtheCincidentCofClong-termCepiphoraCfollowingCcanaliculoto-my.OrbitC23：19-26,C20045）後藤聡：感染性涙道疾患の臨床．日本の眼科C89：25-29,C20186）久保勝文，櫻庭知己，板橋智映子：涙小管炎病因精査での涙小管結石の病理検査の有用性．眼科手術C21：399-402,C20087）水戸毅，児玉俊夫，大橋裕一：憩室を形成した涙小管放線菌症のC1例．眼紀56：349-354,C20058）SerinCD,CKarabayCO,CAlagozCGCetal：MisdiagnosisCinCchroniccanaliculitis.OphthalPlastReconstrSurgC23：255-256,C20079）北山瑞恵，大島浩一：大きな涙小管結石の手術療法．臨眼C60：1313-1316,C200610）小嶌洋和，藤村貴志，松本美千代：霰粒腫の涙小管炎への波及として治療した涙小管炎の一例．眼臨紀C12：650-650,C2019C＊＊＊1248あたらしい眼科Vol.39，No.9，2022（90）
3 種類の涙道内視鏡における焦点距離の比較
2022年9月30日 金曜日《第9回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科39（9）：1241.1244，2022c3種類の涙道内視鏡における焦点距離の比較岩崎明美眞鍋洋一大多喜眼科CComparisonofFocalLengthsinThreeTypesofDacryoendoscopeAkemiIwasakiandYoichiManabeCOtakiEyeClinicC目的：涙道内視鏡で観察すると閉塞部が小さなくぼみとして見えることがある．今回，3種類の涙道内視鏡を使い，距離を変えてくぼみの観察をしたので報告する．方法：粘土にC0-0ブジー（直径C0.43mm），5号釣り糸（直径C0.36mm），3号釣り糸（直径C0.27Cmm）で作製したC3種類のくぼみを，ファイバーテック社の涙道内視鏡CMD10，DD10，CK10で0.5.5.0Cmmの距離から観察した．結果：0.43CmmのくぼみはCMD10では2.5Cmm，DD10ではC0.5.2Cmm，CK10ではC0.5.5Cmmで鮮明に観察できた．0.36，0.27CmmのくぼみはCDD10ではC0.5Cmmの距離でやや不鮮明だった．結論：MD10は2.5Cmm，DD10はC0.5.2.0Cmm，CK10はC0.5.5Cmmで焦点が合うことがわかった．焦点距離が違う涙道内視鏡を使う際には，観察距離に気をつけて検査をする必要があることがわかった．CPurpose：Whenobservedwithadacryoendoscope,anareaofobstructionmayappearasasmalldimple.Thepurposeofthisstudywastocomparethreedi.erenttypesofdacryoendoscopetoobservethedimpleatdi.erentdistances.CMethods：ThreeCtypesCofCdimplesCmadeCinCclayCwithCaC0-0probe（0.43mm）C,CaCNo.C5C.shingCline（0.36Cmm）C,CandCaCNo.C3C.shingline（0.27Cmm）wereCobservedCfromCaCdistanceCof0.5.5.0CmmCwithCdacryoendo-scopesMD10,DD10,andCK10（Fibertech）C.Results：The0.43Cmmdimpleswereclearlyobservedatdistancesof2.5CmmCinCMD10,0.5.2CmmCinCDD10,Cand0.5.5CmmCinCCK10.CTheC0.36CandC0.27CmmCdimplesCwereCslightlyCunclearatdistancesof0.5CmminDD10.Conclusion：MD10wasfoundtofocusat2.5Cmm,DD10at0.5.2.0Cmm,andCK10at0.5.5Cmm.Whenusingdacryoendoscopeswithdi.erentfocaldistances,itisnecessarytopaycloseattentiontotheobservationdistance.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（9）：1241.1244,C2022〕Keywords：涙道内視鏡，焦点距離，総涙小管閉塞，鼻涙管閉塞．dacryoendoscope,focallength,commoncanalic-ularobstruction,nasolacrimalductobstruction.Cはじめに涙道内視鏡1）はC2002年に販売開始され，2012年には涙道内視鏡を使用した涙管チューブ挿入術が保険収載されるようになり，涙管チューブ挿入術には必須となってきている．各社からさまざまな内視鏡が発売され，現在はC10,000画素が主流となり，焦点距離や焦点深度の違いにより，各内視鏡の特徴に違いが出てきている．以前筆者らは，ファイバーテック社の従来型涙道ファイバースコープのCMD10と，2019年に発売されたCDD10では，0.1.5mmはCDD10の画像が優れ，2.10mmはCMD10の画像のほうが観察しやすいことを報告している2）．涙道内視鏡で閉塞部を開放する際に，狭窄や閉塞している部分がくぼみとして観察でき，それを目印として開放するが，実際のくぼみの大きさと内視鏡による見え方について検討した報告はない．今回，3種類の内視鏡を使い，距離を変えてくぼみの観察をしたので報告する．CI方法粘土にC0-0ブジー（直径C0.43Cmm），5号釣り糸（直径C0.36mm），3号釣り糸（直径C0.27Cmm）を押し当て，3種類のくぼみを作る（図1）．ファイバーテック社の涙道内視鏡MD10，DD10，CK10のC3種類の内視鏡を使用して，0.5〔別刷請求先〕岩崎明美：〒298-0215千葉県夷隅郡大多喜町久保C166大多喜眼科Reprintrequests：AkemiIwasaki,M.D.,OtakiEyeClinic,166Kubo,Otaki-machi,Isumi-gun,Chiba298-0215,JAPANC0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（83）C1241mm，1.0mm，1.5mm，2.0mm，3.0mm，4.0mm，5.0Cmmの距離からくぼみを観察し，得られた画像を記録し比較した．カメラはCFC-304（ハイレゾルーション），光源システムはCFL-301を使用した．距離が正確に測定できるように，マイクロメータ─（OptoSigma社製CRS-20-30）を使用した．なお，本研究は大多喜眼科倫理委員会による適切な審査を受け承認を得て行った．図1くぼみをつけた粘土①C0-0ブジー（直径0.43mm），②C5号釣り糸（直径0.36Cmm），③C3号釣り糸（直径C0.27Cmm）でくぼみをつけた．.はくぼみを示す．II結果直径C0.43Cmmのくぼみは，MD10ではC0.5Cmm，1.0Cmm，1.5Cmmでは輪郭がぼやけて不鮮明であった．一方C2.0Cmm，3.0Cmm，4.0Cmm，5.0Cmmではくぼみから離れるため小さく映るものの，焦点の合った鮮明な画像が得られた．DD10ではC0.5mmは少し不鮮明だがくぼみは確認でき，1.0mm，1.5Cmm，2.0Cmmの画像は鮮明，それ以上の距離ではくぼみとは確認できるが不鮮明な画像であった．CK10ではC0.5.C5.0Cmmまで遠くになると小さくなるものの，鮮明な画像が得られた．CK10は他の内視鏡と比べ画角が広いことが一緒に撮影した定規のメモリ（1メモリC0.5Cmm）から確認できた（図2）．直径C0.36Cmm，0.27Cmmのくぼみでは，0.5Cmmの距離でDD10はやや不鮮明になったが，CK10では観察でき，その他は，ほぼ同様の結果が得られた（図3,4）．CIII考按今回の研究で観察した直径C0.27.0.43Cmmのくぼみの大きさは，実臨床で内視鏡で得られる総涙小管狭窄や閉塞の際のくぼみと近似した画像であった．涙道手術の術者は，総涙小管閉塞を開放する際に直径C0.3.0.4Cmmくらいの小さなくぼみを探して治療していると推察できた．涙道内視鏡で閉塞部を探す際，閉塞部を明瞭に観察できれ距離0.5mm1.0mm1.5mm2.0mm3.0mm4.0mm5.0mmMD10DD10CK10図20.43mmのくぼみの観察結果0.43CmmのくぼみをCMD10，DD10，CK10のC3種の涙道内視鏡でC0.5.5.0Cmmの距離から観察した結果．MD10は2.5Cmm，DD10はC0.5.2.0Cmm，CK10はC0.5.5Cmmで焦点が合っている．MD10のC0.5Cmmは無地画面，MD10のC1.0mm，1.5Cmmは実際のくぼみより広い部分が暗くなっている．1242あたらしい眼科Vol.39，No.9，2022（84）距離0.5mm1.0mm1.5mm2.0mm3.0mm4.0mm5.0mmMD10DD10CK10図30.36mmのくぼみの観察結果DD10はC0.5Cmmでやや不明瞭である．距離0.5mm1.0mm1.5mm2.0mm3.0mm4.0mm5.0mmMD10DD10CK10図40.27mmのくぼみの観察結果DD10はC0.5Cmmでやや不明瞭である．ば容易に治療ができる．しかし，実際は閉塞部がはっきりせず，周囲の画像より少し暗い部分を探す，あるいは観察できる画像がぼやけて「無地画面3）（＝不鮮明だが色で判定する状態）」のまま，仮道をあけてしまっているのではないか，あるいは今どこの部位を見ているのだろうかと推測しながら治療をすることがある．直径C0.43CmmのくぼみをCMD10でC1.0Cmmの距離から観察した画像のように，焦点が合わずに不鮮明になったくぼみは，やや広がりをもって暗く映ることがわかった．以前からいわれている「少し暗い部分を開放する」というのは，くぼみが不鮮明に観察されている状態であると推察できた．また直径C0.43CmmのくぼみをCMD10でC0.5Cmmの距離から観察した画像は，全体がぼやけたピンク色になっている．このように焦点が合わずに近づきすぎたときに「無地画面」となることもわかった．どちらも内視鏡の焦点距離と対象物の距離が合わないときに起きる現象であるとわかった．（85）あたらしい眼科Vol.39，No.9，2022C1243表1距離による内視鏡の見え方のまとめ距離CmmC0.5C1.0C1.5C2.0C3.0C4.0C5.0CMD10C×××○C○C○C○CDD10C△C○C○C○C×××CK10C○C○C○C○C○C○C○○は明瞭に観察可能，△はくぼみの大きさにより不鮮明，C×は不鮮明．今回の研究で，観察しやすい距離は各内視鏡により違いがあることがはっきりした．3種類の大きさのくぼみは，焦点が合っていればどの内視鏡でも確認できたが，MD10では2.5mm，DD10ではC0.5.1.5mm，CK10ではC0.5.5mmに焦点が合うことがわかった（表1）焦点が合う距離を理解して，その距離を保ちながら治療をすれば，涙道内視鏡手術で見ながら開放することができる．しかし，実臨床では，MD10を使用しているときは，近づきすぎによる無地画面が発生しやすい．MD10で開放する際はシース4）でC2Cmm以上の距離を保ちながら観察し，画像が不鮮明になったときは一度手前に内視鏡を引いて確認するとよいと考えられる．DD10は近方で焦点が合い，かつ近方の拡大効果もあるため，総涙小管閉塞の開放は行いやすい．しかし，鼻涙管閉塞でやや離れた部分を探すとき，画像は不鮮明になる．鼻涙管を開放する際は近づいて探す必要があるが，近づくと画角が狭くなってしまうので，内視鏡の先端を少し動かして見落としている角度がないか探す必要がある．また，シースをC2Cmm以上内視鏡の先端から伸ばすと画像が不鮮明になることに留意するとよいと考える．CK10はC2020年にファイバーテック社から発売された内視鏡でCMD10，DD10と同様のC10,000画素であるが，遠近ともに焦点が合って観察しやすい．これは対物レンズに組みレンズを使用していて，焦点深度が深くなっているためである．画角が少し広いために，遠方のくぼみが少し小さく見えることに留意して観察すれば，今までの内視鏡より治療が容易になる．涙道手術の術者は，使用している涙道内視鏡の特性をよく理解して適切な焦点距離を保つことで，涙道内視鏡治療の際，くぼみを見逃さずに治療が行えると考える．文献1）鈴木亨：涙道ファイバースコピーの実際．眼科C45：C2015-2023,C20032）岩崎明美，眞鍋洋一：涙道内視鏡の距離による見え方の違いの検討．眼科62：617-620,C20203）宮久保純子：眼科診療のコツと落とし穴C3．p226-227，中山書店，20084）杉本学：涙道シース．眼科手術C21：471-474,C2008＊＊＊1244あたらしい眼科Vol.39，No.9，2022（86）
基礎研究コラム：ミトコンドリアと代謝解析
2022年9月30日 金曜日ミトコンドリアと代謝解析ミトコンドリアミトコンドリアは真核生物細胞のエネルギー源であるアデノシン三リン酸（adenosinetriphosphate：ATP）を生み出す細胞内小器官であり，解糖系と比較すると約C15倍のCATPを生成し，生命活動に必要なCATPのC95％を担っています．一方で，ミトコンドリアはエネルギー代謝だけではなく，細胞情報伝達や増殖，分化，細胞死など，さまざまな生体内プロセスに関与することが近年明らかになっています．たとえば，ミトコンドリアの機能不全はCAlzheimer病，糖尿病などの加齢により発症しやすくなる疾患を引き起こす原因となり，それに伴う代謝経路変化は細胞内の病的変化を反映します1）．このようにミトコンドリアは細胞内エネルギー代謝だけではなく，生命活動の中心的役割を担うため，創薬研究におけるターゲットとして注目を集めています．代謝解析細胞の代謝状態を知る方法としていくつかの方法があります．細胞内の代謝関連のCmessengerRNAはトランスクリプトーム解析，代謝酵素関連蛋白質の発現量はプロテオーム解析，代謝産物はメタボローム解析，代謝物質の速度や物質の流れを解析するための安定同位体を用いたトレーサー解析などは，細胞内の情報を知ることができる反面，細胞を回収する時点での細胞内の状態，いわばその瞬間でのスナップショット的な情報という制限がつきます．一方で，細胞外バイオプロファイル（培養液中のグルコースやアミノ酸などのC●角膜内皮機能不全ドナー（43歳，女性）酸素消費速度/cell（pmol/min）0.07●健常ドナー（55歳，男性）0.060.050.040.030.020.010020406080100（min）図1角膜内皮機能不全ドナー角膜と健常ドナー角膜における内皮細胞のミトコンドリア機能の差異脱共役剤であるCFCCPを添加することで測定される最大酸素消費速度（MaxOCR）は，生体内のミドコンドリアによるCATP活性を反映していると考えられている．沼幸作京都府立医科大学眼科学教室CBuckInstituteforResearchonAging定量評価）や細胞外フラックスアナライザー（解糖系とミトコンドリア呼吸のバランスなどの解析）は，取得できる情報は限られますが，代謝情報を生細胞のまま得られるというメリットがあります．通常はこれらを組み合わせてその細胞の代謝状態を考察します．眼の領域ではどうでしょうか角膜内皮細胞や網膜色素上皮細胞などがミトコンドリアを豊富に含有する細胞として知られています．たとえば，角膜内皮機能不全に対する新規再生医療となりえる培養ヒト角膜内皮細胞注入療法では，注入される細胞の質が重要です2）．筆者らは細胞外フラックスアナライザーを用い，細胞注入療法に適する質を有する細胞の最大酸素消費速度（maximumCoxygenCconsumptionrate：MaxOCR）が，それ以外の細胞と比較し有意に高いことを示しました3）．このCMaxOCRは生体内のCATP活性を反映すると考えられており，これによって細胞の質を評価する手段としてミトコンドリア機能評価が有用である可能性が示唆されました．さらに，ドナー角膜を用い，角膜内皮機能不全をきたした角膜内皮細胞では，健常な角膜内皮細胞と比較し，MaxOCRが有意に低下していることを示しました（図1）．これは，角膜内皮機能不全に至った角膜内皮細胞がミトコンドリア機能不全をきたしている可能性を示す結果です．今後の展望角膜内皮機能不全に対する標準治療は現在のところ角膜移植しかありません．しかし今後，角膜内皮細胞のミトコンドリアや代謝機能をターゲットにした研究が進展すれば，角膜内皮機能不全に有効な治療薬が現実になる日も遠くないかもしれません．文献1）ChenCJX,CYanSD：Amyloid-beta-inducedCmitochondrialCdysfunction..JAlzheimer’sDis.12：177-184,C20072）UenoCM,CTodaCM,CNumaCKCetal：SuperiorityCofCmatureCdi.erentiatedCculturedChumanCcornealCendothelialCcellCinjectionCtherapyCforCcornealCendothelialCfailure.CAmJOphthalmol237：267-277,C20223）NumaK,UenoM,FujitaTetal：Mitochondriaasaplat-formfordictatingthecellfateofculturedhumancornealendothelialcells.InvestOphthalmolVisSci61：10,C2020（73）あたらしい眼科Vol.39，No.9，2022C12310910-1810/22/\100/頁/JCOPY
硝子体手術のワンポイントアドバイス：硝子体腔内リンパシステム-その2（研究編）
2022年9月30日 金曜日硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載232232硝子体腔内リンパシステム.その2（研究編）池田恒彦大阪回生病院眼科●脳内のリンパシステム前項の続きである．従来，脳にはリンパ組織がないと考えられてきたが，近年の研究で，脳硬膜や軟膜内にprelymphaticcapillarysystemの存在する可能性が報告されている1）．一方，脳表面および脳実質内の血管周囲腔には，アストロサイトの足突起がグリア境界膜を形成している．この足突起にあるアクアポリンC4が，水移動を促進しており，グリアが介在するリンパシステムという意味でCglymphaticsystemとよばれている2）．C●Bursapremacularisと脳内リンパ組織脳表面のグリア境界膜が脳軟膜に接する構造は，網膜でいうとCMuller細胞の基底膜である内境界膜が，bursapremacularis（BPM）に接しているのと同じ位置関係にある（図1）3）．脳軟膜の肥満細胞を染めたトルイジンブルー染色（図2a）と，筆者らの報告したCBPMのトルイジンブルー染色（図2b）は非常によく似ている4,5）．また，脳軟膜には免疫に関与する組織マクロファージ，樹状細胞が存在することが知られているが，硝子体にも樹状細胞や組織マクロファージとして機能するヒアロサイトが存在する6）．C●硝子体腔内リンパシステム以上の結果から，硝子体腔内にはリンパシステムがあるのではないかと考えられる．すなわち，BPMやBerger腔を構成する袋状の硝子体組織が終末リンパ節として働き，老廃物を眼外に排出しているのではないだろうか（図3）4）．そのトレナージ先としては視神経周囲のくも膜下腔や毛様体などが考えられる．このような眼球をめぐるリンパ組織の研究は，種々の眼疾患の病態解明の鍵となるように思われる．文献1）XieL,KangH,XuQetal：Sleepdrivesmetaboliteclear-ancefromtheadultbrain.ScienceC342：373-377,C20132）LouveauCA,CPlogCBA,CAntilaCSCetal：UnderstandingCtheC図1脳軟膜とbursapremacularis（BPM）の構造脳軟膜は，脳表面のアストロサイトの突起が形成するグリア境界膜とよばれる基底膜と接している．この構造は，網膜でいうとCMuller細胞の基底膜である内境界膜にCBPMが接しているのと同じ位置関係にある．（文献C3より引用）図2脳軟膜とBPMのトルイジンブルー染色脳軟膜およびCBMPには肥満細胞が存在し，トルイジンブルー染色所見（Ca：脳軟膜，b：BPM）は非常によく似ている．（文献4，5から引用）図3硝子体腔内リンパシステム（仮説）毛様体扁平部BPMやCBerger腔を構成する袋状の硝子体が終末リンパ組織として働き，硝子体腔内の老廃物を眼外に排出している可能性が考えられる．そのトレナージ先としては視神経乳頭周囲のくも膜下腔や毛様体などが考Csareaえられる（）．（文献C3より引用）CfunctionsCandCrelationshipsCofCtheCglymphaticCsystemCandCmeningeallymphatics.JClinInvest127：3210-3219,C20173）池田恒彦：網膜硝子体疾患の病態解明～臨床の素朴な疑問を出発点として．日眼会誌126：254-297,C20224）MichaloudiH,BatziosC,ChiotelliM,etal：Developmentalchangesofmastcellpopulationsinthecerebralmeningesoftherat.JAnat211：556-566,C20075）SatoCT,CMorishitaCS,CHorieCTCetal：InvolvementCofCpremacularmastcellsinthepathogenesisofmaculardis-eases.PLoSOne14：e0211438,C20196）SonodaCKH,CSakamotoCT,CQiaoCHCetal：TheCanalysisCofCsystemictoleranceelicitedbyantigeninoculationintothevitreouscavity：vitreouscavity-associatedimmunedevia-tion.CImmunologyC116：390-399,C2005（71）あたらしい眼科Vol.39，No.9，2022C12290910-1810/22/\100/頁/JCOPY
考える手術：斜視手術で学ぶ眼球の解剖の基本
2022年9月30日 金曜日考える手術⑨監修松井良諭・奥村直毅斜視手術で学ぶ眼球の解剖の基本根岸貴志順天堂大学医学部眼科学講座聞き手：斜視手術を行ううえで抑えておかなければいけない解剖学について教えてください．根岸：まず，「Tillauxの螺旋」という言葉を覚えておきましょう．聞き手：これは何と読むのですか？根岸：「ティローのらせん」と読みます．外眼筋の付着部は角膜輪部からおよそ内直筋5mm，下直筋6mm，外直筋7mm，上直筋8mm後方に存在し，内→下→外→上の順に径がらせん状に大きくなっていきます（図1）．外眼筋は結膜およびTenon.の下にあり，隠れていますので，それを発見する目安の距離を知っておくことは非常に重要です．聞き手：手術にどのように役立ちますか？根岸：外眼筋に斜視鈎をかけるときに，おおよその位置を推測できます．小切開で斜視手術を行う場合には，結膜越しにブラインドで斜視鈎をかけることになりますが，位置を推測できれば，手術の侵襲が少なく，時間が短縮され，患者に無理な疼痛負担を与えません．聞き手：各外眼筋の特徴があれば教えてください．根岸：内直筋は幅が広く，厚みもあります．外直筋は幅が狭く，厚みが薄く，前毛様体動脈が1本だけTenon.内を走行しています．内直筋・上下直筋には前毛様体動脈が2本走行しており，しかも筋内に存在するので，周囲のTenon.を切開しても出血しにくいのが特徴です．前毛様体動脈は前眼部を栄養しているので，直筋を同時に3本手術してしまうと，前眼部虚血に至るリスクが高くなります．このため，斜視の再手術を行うときには，前回どの筋を手術したのかが非常に重要となります．聞き手：年齢による違いはありますか？（69）あたらしい眼科Vol.39，No.9，202212270910-1810/22/\100/頁/JCOPY考える手術根岸：若いと結合織が豊富で，5歳以下の斜視手術はTenon.の処理が大変です．60歳を超えるとTenon.が菲薄化して，結膜を把持したときに容易に破れやすくなります．結膜下出血が高齢者に多いことも納得できますね．聞き手：斜筋については特徴がありますか？根岸：上斜筋は滑車より末梢側は筋がなく，腱になります．付着部にはアノマリーが多く，正常では上直筋の後方で扇状に強膜と付着していますが，付着部が前方にあったり，複数に分枝していたり，Tenon.内に消失してしまうなどの形態異常がみられることがあります．これが上斜筋麻痺の原因の一つです．下斜筋は付近に黄斑や渦静脈などの重要な組織が存在し，手術時に注意が必要です．聞き手：手術の際に注意する点はありますか？根岸：三叉神経の分布を考慮すると，患者が疼痛を感じやすい操作として，Tenon.を牽引する操作，直筋付着部を把持・結紮する操作があります．また，筋を牽引したときにもっとも迷走神経反射が起きやすいのは内直筋です．このため，Tenon.を巻き込んで内直筋に斜視鈎をかける操作は，患者が非常に痛がるうえに，心拍数が急激に低下して，悪心を生じやすくなります．聞き手：先生の手術はほとんど出血しないですね．根岸：注意深く血管を避けること，血管の位置を把握していること，見えないところを操作しないことが，出血しない手術のコツです．強膜に鋭利な剪刀の先端を当てないことも重要です．聞き手：出血しやすい場所はどこですか？根岸：結膜切開で出血しやすいのは，直筋の直上，角膜輪部，涙丘です．直筋の位置は結膜をよく観察すると筋が透けて見えるのでわかります．筋と筋の間を切開すると出血しません．角膜輪部は結膜の静脈が強膜から出てくる部位なので，必ず出血しますが，バイポーラで止めることができます．Tenon.内に広がると術後の結膜下出血が引きにくくなるので，広がる前に止めましょう．聞き手：どくどく出て止められないことがあるのですが．根岸：眼球表面の出血は，圧迫すれば必ず止まります．焦って盲目的にバイポーラで焼灼しても止まりません．ガーゼやMQAで出血部位を圧迫し，少しずつずらしながら出血点を探します．見つかった出血点をもういちど圧迫し，改めてずらして出血した瞬間にバイポーラで焼灼すると，一発で出血を止めることができます．非常に基本的な手技なので覚えておきましょう．聞き手：斜視手術はあまりやらないのですが．根岸：バックリングでも直筋の操作があります．バックリング手術後の斜視を手術することがありますが，開けてみて癒着が強いと，解剖を理解していない術者が手術をしたのだとすぐに力量を見抜くことができます．緑内障のインプラントでも直筋やTenon.，結膜を触ることになるので，眼表面の知識は術者の心得として最低限身につけておかないと，どんなに応用手技ができたとしても，底が浅い術者になってしまいます．基本を身につけることは，応用の深さにもつながります．時間がかかってもよいので，しっかりとした基本をもとに，無駄な操作を省いていくことで，だんだん手術が自然と早く終わるようになるでしょう．1228あたらしい眼科Vol.39，No.9，2022（70）
抗VEGF治療：糖尿病黄斑浮腫の予後予測因子
2022年9月30日 金曜日●連載123監修＝安川力髙橋寛二103糖尿病黄斑浮腫の予後予測因子杦本昌彦三重大学大学院医学系研究科臨床医学系講座眼科学糖尿病黄斑浮腫の治療後，網膜形態改善が必ずしも視力改善に直結するわけではない．視機能改善が得られない背景としては硬性白斑やChyperre.ectivefociによる網膜外層障害や網膜内層障害であるCdisorganizationoftheretinalinnerlayers，腎機能障害が知られている．はじめに糖尿病黄斑浮腫（diabeticCmacularedema：DME）の治療効果を評価する際には，光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）が有用である．しかし，浮腫が軽減しても網膜障害が進行した患者では，形態改善にもかかわらず視力改善が得られない．このような形態と視力の乖離は“paradoxicalchange”とよばれている1）．DMEの治療に際しては，網膜の正常な構築の保存されている間に解剖学的な形態改善を得ることが重要である．本稿ではCOCTによる所見を中心に，視機能改善が得られにくい症例を列挙する．網膜外層構築の障害検眼鏡で観察される硬性白斑は網膜症に典型的な所見の一つであり，OCTでは高輝度反射として描出される（図1a）．硬性白斑の網膜下沈着は外層の障害も併発するため，浮腫の軽減が得られても不可逆的障害の原因となる（図1b）．この症例のように治療による浮腫の軽減が得られても，ellipsoidlineやCinterdigitationlineなどの外層構築が消失すると視力は不良である．CHyperre.ectivefociDMEの網膜内には多数の高反射点が観察され，これはChyperre.ectivefoci（図2）とよばれ，その起源は漏出したリポ蛋白とされている2）．年余を経て中心窩下に集積し，大きな硬性白斑を形成することがあり，視機能低下の原因となることがある3）．CDisorganizationoftheRetinalInnerLayersOCTは従来の眼底検査では観察しえなかった網膜の微細な構築を観察可能とした．従来，視機能に影響するとされた外層の異常以外にも，網膜内層の障害も視機能に影響することが知られており，disorganizationoftheretinalInnerlayers（DRIL，図3）とよばれている4）．図1硬性白斑と網膜外層障害66歳，女性．Ca：網膜毛細血管瘤を伴うDME．硬性白斑の沈着を認め（..），視力は（0.2）であった．網膜局所光凝固を行い，硬性白斑の退縮を認めたが（△），外層障害が遷延し，視力は（0.2）にとどまる．（67）あたらしい眼科Vol.39，No.9，2022C12250910-1810/22/\100/頁/JCOPY図2Hyperre.ectivefoci図3Disorganizationoftheretinalinnerlayers63歳，女性．高反射のChyperre.ectivefociを多数認める．72歳，男性．漿液性の浮腫を認める．網膜内層の走行が不正となり，CdisorganizationCofCtheCretinalCinnerClayers（白枠内）を認める．視力は（0C.3）．C図4糖尿病腎障害患者の血液透析導入前後における黄斑浮腫の変化72歳，男性．腎症CStageIV．Ca：DMEを認め，視力は（0.4）であった．Cb：血液透析導入C3カ月後．浮腫が軽快し，視力は（0.5）に改善した．腎機能障害と黄斑浮腫糖尿病性腎症は網膜症・末梢神経障害とともに糖尿病3主徴として知られているが，全身浮腫の影響からDMEを併発することも知られている．また，腎障害が悪化している場合には貧血の進行によるCHbA1c値の低下やインスリンクリアランスの改善により，血糖コントロールが改善したようにみえることがあり，内科と連携した全身状態の把握はCDME管理の側面からも重要である．また，血液透析は末期腎不全に対する有用な腎代替療法である．Takamuraらは血液透析の導入が難治性DME患者のC1年後の視力と形態改善に寄与することを報告している5）．図4に示す症例は坑CVEGF薬やステロイドによる治療に反応が乏しかったが，血液透析導入によりCDMEの改善を得ている．C1226あたらしい眼科Vol.39，No.9，2022文献1）DiabeticCRetinopathyCClinicalCResearchCNetwork,CBrown-ingCDJ,CGlassmanCARCetal：RelationshipCbetweenCopticalCcoherencetomography-measuredcentralretinalthicknessandvisualacuityindiabeticmacularedema.Ophthalmolo-gyC114：525-536,C20072）BolzCM,CSchmidt-ErfurthCU,CDeakCGCetal：OpticalCcoher-encetomographichyperre.ectivefoci：amorphologicsignoflipidextravasationindiabeticmacularedema.Ophthal-mologyC116：914-920,C20093）OtaM,NishijimaK,SakamotoAetal：Opticalcoherencetomographicevaluationoffovealhardexudatesinpatientswithdiabeticmaculopathyaccompanyingmaculardetach-ment.OphthalmologyC117：1996-2002,C20104）SunCJK,CLinCMM,CLammerCJCetal：DisorganizationCofCtheCretinalinnerlayersasapredictorofvisualacuityineyeswithcenter-involveddiabeticmacularedema.JAMAOph-thalmol132：1309-1316,C20145）TakamuraCY,CMatsumuraCT,COhkoshiCKCetal：FunctionalCandCanatomicalCchangesCinCdiabeticCmacularCedemaCafterChemodialysisinitiation：One-yearCfollow-upCmulticenterCstudy.SciRepC10：7788,C2020（68）
緑内障：Sturge-Weber症候群に伴う緑内障
2022年9月30日 金曜日●連載267監修＝福地健郎中野匡267.Sturge.Weber症候群に伴う緑内障春田雅俊久留米大学医学部眼科学講座Sturge-Weber症候群に伴う緑内障は，薬物療法のみでは眼圧がコントロールできない場合も多い．乳幼児期発症の緑内障では，線維柱帯切開術を施行することが多い．小児期以降発症の緑内障では，線維柱帯切除術やチューブシャント手術などの濾過手術も施行するが，駆逐性出血などの重篤な合併症に注意が必要である．●はじめにSturge-Weber（スタージ・ウェーバー）症候群は，脳軟膜血管腫，三叉神経領域の顔面血管腫（図1），緑内障を三徴とする神経皮膚症候群の一つで，出生C5万人あたりC1人の割合で発症する．性差や遺伝性はないが，GNAQ遺伝子の体細胞モザイク変異が血管腫の発生に関連することが報告された1）．胎生初期の原始静脈叢の退縮不全が原因とされ，顔面血管腫と同側の眼瞼，上強膜，隅角，網脈絡膜などの眼組織に病理学的な異常を認め（図2），血流や房水の動態に影響しうる．Sturge-Weber症候群に伴う緑内障は，まず薬物療法を行うが，十分な眼圧コントロールが得られず観血的手術を必要とすることも多い．C●Sturge.Weber症候群に伴う緑内障Sturge-Weber症候群に伴う緑内障は，約C60％が乳幼児期に診断される2）．これらの早発性の緑内障の原因として，おもに隅角発育異常による房水流出障害が考えられ，隅角検査では原発先天緑内障と同様の虹彩の高位付着を認めることもある．一方，残りの約C40％の緑内障は小児期以降に診断される2）．これらの遅発性の緑内障の原因として，隅角発育異常に加えて上強膜静脈圧の上昇の関与が考えられ，隅角検査では上強膜静脈圧の上昇によりCSchlemm管内に鬱血を認めることがある（図3）．C●Sturge.Weber症候群に伴う緑内障に対する観血的手術Sturge-Weber症候群に伴い，牛眼として乳幼児期に発症した緑内障に対しては，原発先天緑内障に準じて線維柱帯切開術を施行することが多い．線維柱帯切開術を選択する理由としては，房水流出抵抗がおもに線維柱帯の部分にあり，線維柱帯切開術の効果が期待できること，乳幼児での線維柱帯切除術では濾過胞管理が困難で，晩期感染症の問題があることなどがあげられる．一図1Sturge.Weber症候群の外眼部写真右三叉神経第C1枝領域に顔面血管腫を認める．図2Sturge.Weber症候群の右眼の前眼部写真上眼瞼と上強膜の血管異常を認める．（65）あたらしい眼科Vol.39，No.9，2022C12230910-1810/22/\100/頁/JCOPY図3Sturge.Weber症候群の右眼の隅角所見Schlemm管内の鬱血を認める．方，小児期以降に発症したCSturge-Weber症候群に伴う緑内障に対しては，隅角発育異常に加えて上強膜静脈圧の上昇の関与も考えられ，初回から線維柱帯切除術を選択すべきという意見もある．ただし，Sturge-Weber症候群に伴う緑内障に対する線維柱帯切除術では，脈絡膜.離，駆逐性出血，漿液性網膜.離などの重篤な合併症も多い3）．これらの合併症の発症機序として，線維柱帯切除時の急激な眼圧低下による網脈絡膜血管の透過性亢進，血管の脆弱性および脈絡膜血管腫の存在などが考えられている．そのため，筆者の施設では，まず線維柱帯切開術を試み，十分な眼圧コントロールが得られない場合は，追加手術として線維柱帯切除術やチューブシャント手術などの濾過手術（図4）を考慮するようにしている4）．Sturge-Weber症候群に対する線維柱帯切除術では，結膜創傷治癒の過程で瘢痕を形成しやすく，マイトマイシンCCなどの代謝拮抗薬を用いても異常血管によって濾過胞を形成しにくい5）．そのため，マイトマイシンCCの濃度や塗布時間，切糸時期，眼球マッサージなどを調整して対応することも必要である．また，術中および術後の急激な眼圧変動は，駆逐性出血などの重篤な合併症のリスクを高めるため，十分に注意する必要がある．C●おわりにSturge-Weber症候群は，その特徴的な顔面血管腫か図4Sturge.Weber症候群に伴う緑内障に対する観血的手術シヌソトミー併用線維柱帯切開術，エクスプレス緑内障フィルトレーションデバイスとマイトマイシンCCを用いた濾過手術，ニードリングを施行するも十分な眼圧コントロールが得られず，Ahmed緑内障バルブを用いたチューブシャント手術を施行した．ら生下時に診断されることが多い．Sturge-Weber症候群が疑われた場合，眼科は関連する皮膚科，小児科などとの連携をはかり，時期を逸することなく，緑内障に対する精査と必要であれば適切な治療を開始する必要がある．また，乳幼児期だけでなく成人になって緑内障を発症する場合もあり，長期にわたって眼科の経過観察をすることが重要である．文献1）ShirleyCMD,CTangCH,CGallioneCCJCetal：Sturge-WeberCsyndromeCandCport-wineCstainsCcausedCbyCsomaticCmuta-tioninGNAQ.NEnglCJMed368：1971-1979,C20132）MantelliCF,CBruscoliniCA,CLaCCavaCMCetal：OcularCmani-festationsofSturge-Webersyndrome：pathogenesis,diag-nosis,CandCmanagement.CClinCOphthalmolC10：871-878,C20163）JavaidU,AliMH,JamalSetal：Pathophysiology,diagno-sis,andmanagementofglaucomaassociatedwithSturge-Webersyndrome.IntOphthalmolC38：409-416,C20184）春田雅俊，竹下弘伸，山川良治：スタージ・ウェーバー症候群に伴う緑内障に対する線維柱帯切開術の成績．臨眼C72：109-114,C20185）RaoA,SrinivasanG,GuptaV：AnomalousvesselsoveratrabeculectomyCblebCinCSturge-WeberCsyndrome.CDigitCJCOphthalmolC17：1-2,C20111224あたらしい眼科Vol.39，No.9，2022（66）