あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科39（9）：1272.1276，2022cぶどう膜炎によって発見された梅毒の1例西崎理恵平野彩和田清花砂川珠輝小菅正太郎岩渕成祐昭和大学江東豊洲病院眼科CACaseofSyphilisDiagnosedviaaUveitisExaminationRieNishizaki,AyaHirano,SayakaWada,TamakiSunakawa,ShotaroKosugeandShigehiroIwabuchiCDepartmentofOphthalmology,ShowaUniversityKotoToyosuHospitalC諸言：近年，梅毒は増加傾向であり，また症状は多彩である．今回，眼科受診を契機に梅毒と診断された症例を経験したので報告する．症例：49歳，男性．両視力低下で近医を受診後，ぶどう膜炎の診断で精査加療目的に昭和大学江東豊洲病院紹介受診となった．初診時矯正視力は右眼C0.4，左眼C1.2，両眼硝子体混濁と左眼網膜静脈分枝閉塞症様出血を認めた．フルオレセイン蛍光造影検査で両眼網膜血管炎と周辺部網膜の無血管野を認めた．血液検査を行い，梅毒CTP抗体，RPR定量，FTA-ABS定量から梅毒性ぶどう膜炎と診断した．ペニシリン大量点滴療法，ステロイド内服，網膜光凝固術で硝子体混濁は消失し，視力は両眼C1.2に回復した．考察：今回の症例は，網膜炎発症から間もないうちにペニシリン大量点滴療法を施行したことから，眼底に変性を残さずに完治したと考えられる．結論：近年，梅毒感染が増加し，症状が多彩であることから，ぶどう膜炎診察時には梅毒血清反応をルーチンに検査する必要があることを今回再認識できた．CPurpose：Inrecentyears,thenumberofsyphilispatientshasbeenincreasing.Symptomsandeyelesionsarenonspeci.c,andtheirappearancecanvary.Herewereportacaseofsyphilisdiscoveredduringanophthalmologi-calexamination.CaseReport：A49-year-oldmalepresentedafterbecomingawareofalossofvisualacuity（VA）CandCsubsequentlyCbeingCdiagnosedCwithCuveitisCatCaClocalCclinic.CUponCexamination,ChisCcorrectedCVACwasC0.4CODCand1.2OS,andbilateralvitreousopacitywasobserved.Abloodtestwasperformed,thusleadingtoadiagnosisofsyphilis.ThevitreousopacitydisappearedandhiscorrectedVArecoveredto1.2inbotheyesviahigh-dosepeni-cillininfusiontherapy,oralsteroids,andretinalphotocoagulation.Conclusion：The.ndingsinthiscaserevealtheimportanceofroutinelyperformingbloodtestsforsyphiliswhentreatingpatientswithuveitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（9）：1272.1276,C2022〕Keywords：梅毒，ぶどう膜炎，ペニシリン大量点滴療法．syphilis,uveitis,penicillinhigh-doseinfusiontherapy.はじめに近年，梅毒の報告数は増加傾向にある1）．とくに働き盛りの年代で患者が多く発生している．梅毒は多彩な全身症状を示し2），眼病変も非特異的である3,4）．今回，感染経路が不明で全身症状がなく，眼科受診によって梅毒が発見された症例を経験したので報告する．CI症例患者：49歳，男性．主訴：両眼視力低下，霧視，飛蚊症．既往歴：1年前に皮疹で皮膚科受診歴あり．家族歴：特記すべきことなし．現病歴：近医眼科にて両眼硝子体混濁と診断され，精査加療目的で紹介受診となった．初診時眼科所見：矯正視力は右眼（0.4），左眼（1.2），眼圧は右眼C10.3CmmHg，左眼C9.7CmmHgであった．前眼部には炎症所見やその他視力低下をきたす異常は認めなかった．中間透光体は両眼に硝子体混濁を認めた．眼底は両眼に細動脈の狭小化や蛇行を認め，左耳側網膜に網膜静脈分枝閉塞症様の網膜出血を認めた（図1）．フルオレセイン蛍光造影検査（.uoresceinangiography：FA）で網膜動脈と静脈からの蛍光漏出，両眼周辺部網膜に無血管領域を認めた（図2）．以上〔別刷請求先〕西崎理恵：〒135-8577東京都江東区豊洲C5-1-38昭和大学江東豊洲病院眼科Reprintrequests：RieNishizaki,DepartmentofOphthalmology,ShowaUniversityKotoToyosuHospital,5-1-38Toyosu,Koto-ku,Tokyo135-8577,JAPANC1272（114）図1初診時眼底写真a：右眼，b：左眼．両細動脈の蛇行，狭小化，左眼耳側網膜に網膜静脈分枝閉塞症様の網膜出血を認めた．図2初診時フルオレセイン蛍光造影（FA）a：右眼，b：左眼．両眼に網膜血管炎と，両眼の周辺部網膜に無血管領域を認めた．より動脈炎，静脈炎があると判断し，また血管閉塞，無血管領域も生じていることから，感染性ぶどう膜炎の可能性が高い5）と考えられた．血液検査はCCRP1.17，梅毒トレポネーマ（TP）抗体陽性を認めた．このことから追加で血液検査を行ったところ，迅速プラズマレアギン（rapidCplasmareagin：RPR）定量C64倍，FTA-ABS定量C1,280倍と上昇を認めたことから梅毒性ぶどう膜炎と診断した．また，同時にヒト免疫不全ウイルス（humanimmunode.ciencyvirus：HIV）抗原も検査を行ったが陰性であった．梅毒の感染機会を患者に聴取するも感染経路は不明であった．経過：神経梅毒に準じたペニシリン大量点滴療法をすすめたが，本人の都合ですぐに入院することができず，アモキシシリン内服C1,500Cmg/日をC12日間投与した．しかし，硝子体混濁の程度や眼底所見の改善はみられなかった．初診から15日目に入院し，駆梅療法としてペニシリンCG1,800万単位/日点滴をC14日間投与した．炎症の改善に乏しかったことからプレドニンC30Cmg/日の内服も併用した．点滴治療C10日目に神経梅毒スクリーニング目的に神経内科を受診し髄液検査を行った．高次脳機能障害やCArgyllRobertson瞳孔を含む神経学的所見は認めなかったが，髄液細胞数C18/μl，髄液蛋白C42Cmg/dl，髄液中の梅毒血清反応（FTA-ABS定性）が陽性となり，無症候性神経梅毒と診断され神経内科での経図3点滴14日間＋内服24日後のフルオレセイン蛍光造影（FA）a：右眼，b：左眼．網膜血管炎は改善傾向だが，両眼周辺部網膜に無血管領域が悪化した．図4治療終了後57日目の眼底写真a：右眼，b：左眼．硝子体混濁はほぼ消失した．過観察を受けることになった．点滴C14日目には両眼硝子体混濁は減少し，矯正視力は右眼C0.9，左眼C1.2に改善した．その後はアモキシシリンC1,500Cmg/日内服とプレドニンC30mg/日内服を行った．点滴加療終了後C24日目の血液検査では，RPR定量C32倍，FTA-ABS定量C1,280倍とCRPRの減少を認めた．FAでは両網膜血管炎は改善傾向であったが，両眼周辺部網膜の無灌流領域は増加したため（図3），その後無血管領域に光凝固を施行した．点滴治療後の内服はC197日間行い，その後は経過観察を行った．治療終了後C57日目の検査で矯正視力は右眼C1.2，左眼C1.2，眼圧は右眼12.7mmHg，左眼はC12.7CmmHg，両眼硝子体混濁はほぼ消失し（図4），血液検査は梅毒CTP抗体陽性，RPR定量C8倍，FTA-ABS定量C640倍と有意に改善を認め，ガイドラインの定める治癒基準（RPRがC2倍系列希釈法でC4分の1）を達成した．治療終了から約C1年後も両眼矯正視力C1.2が維持され，梅毒CTP抗体陽性，PRP定量C8倍，FTA-ABS定量C320倍と経過は良好である．CII考按以前は減少傾向と考えられていた梅毒だが，近年，性生活の多様性などから報告数は増加傾向となっている1）．2010年以降は男性と性交をする男性（menCwhoChaveCsexCwithmen：MSM）を中心とした感染が増加していたが，その後，国立感染症研究所がC2018年に行った都内の医療機関で診断された第CI期，II期梅毒患者を対象とした調査では，2014年以降は異性間の感染事例が急増し，2015年にはCMSMを上回ったとされており，2016.2018年にはCMSMおよび男性の異性間性的接触の増加はみられないが女性の異性間の感染事例は引き続き増加していると報告している．さらに，女性の異性間性的接触による感染のうち性風俗産業従事歴は64.7％，利用歴（直近C6カ月以内）は男性の異性間性的接触のC68.8％と報告されており，異性間性的接触増加の背景には性風俗産業従事者・利用者の感染があると考察されている．梅毒への偏見から患者自身が感染を伏せようとする場面に実臨床でしばしば遭遇する．本症例では感染経路に関する情報を問診から得られなかったが，感染経路が推測されればパートナーへ注意喚起を行うなど対策を講じることが可能となるが，このような偏見も感染の一因となっている可能性が考えられる．梅毒の初期症状として皮膚所見が一般的に知られているが，患者自身に梅毒感染の心当たりがあっても診察に対する羞恥心から受診につながらない可能性が考えられる．しかし，眼症状の一般での認知度は低く，また自覚として表れやすいことから，患者は梅毒を疑わずに病院を受診し，偶発的に感染が発覚することが多いと推測される．こういった患者を見逃さず全身治療につなげることが大切である．梅毒性ぶどう膜炎は全ぶどう膜炎の原因疾患のなかでC0.4％にすぎず4,6,7），また海外の報告では梅毒患者がぶどう膜炎を起こす割合はC1.8％程度と報告されており8），頻度は少ないものの特異的な所見がなく，多彩な症状を呈する．このことから梅毒性ぶどう膜炎を疑って診察や問診，血液検査などを行い，総合的に判断することが必要であり，ルーチンで梅毒血清反応を行うことが必要であると考えられた．また，梅毒とCHIVの混合感染も多く報告されており，混合感染例では眼梅毒を発症しやすく発症時期や進行が早いとの報告や，HIV感染者は非感染者より治療反応性が悪く，再発が多い9）との報告もあり，梅毒血清反応陽性を認めた際には，同時にHIVも検査が必要である4,6,8,10）．ぶどう膜炎はいずれのステージにおいても生じうるが11），一般的には第二期または第三期にみられるといわれている．本症例では眼以外の所見に乏しく，病期の判定は困難だが，1年前に皮疹で皮膚科受診歴があり，これが梅毒によるものならば少なくとも発症からC1年以上が経過しており第二期または第三期である可能性が高く，眼梅毒が発症する好発ステージと矛盾はない．治療に関しては米国疾病予防管理センター（CenterCforCDiseaseCControlCandPrevention：CDC）が，眼梅毒に対しては神経梅毒に準じてペニシリン投与を行うとガイドラインに定めているが8），わが国においては神経梅毒合併例ではベンジルペニシリンの静脈投与，非合併例ではアモキシシリンの経口投与を行うことが多いと報告がある11）．現在のところ梅毒トレポネーマのペニシリン耐性は確認されておらず，ペニシリンはいずれのステージの梅毒に対しても有効とされており，米国ではペニシリンアレルギーを有する患者に対しても脱感作療法を行いながら投与を行うことが推奨されている12）．日本では代替薬としてマクロライド系やテトラサイクリン系，エリスロマイシン系薬剤が用いられている6,10）．今回当院ではCCDCのガイドラインに準じて治療を行う予定であったが，患者都合によりアモキシシリンの経口投与を行うことになった．しかし，加療が奏効せず，その後静脈投与に切り替えた．駆梅療法開始後に死滅した梅毒トレポネーマに対するアレルギー反応であるCJarisch-Herxheimer反応6,7,9）で発熱や悪心などの症状が生じることがあり，ペニシリンアレルギーと鑑別が必要である．ステロイドの併用は，梅毒性ぶどう膜炎自体が病原体に対するアレルギーが関与していると考えられていること6）やJarisch-Herxheimer反応の予防，また消炎を考慮してしばしば用いられるが，これに関しては統一した見解はなく，眼内の炎症が強い場合にのみ併用が推奨される場合7）や視神経症や.胞様黄斑浮腫をきたした場合に併用するといった報告もある13）．海外ではワクチンの研究も行われており実用化の目処はたっていないものの，予防的にドキシサイクリンを投与したところ，梅毒を含む一部の性感染症の発症率が低下したとの報告もあり，今後予防薬が用いられるようになるかもしれない12）．本症例では神経症状は認めなかったが，CDCはすべての眼梅毒患者が髄液検査を受けることを推奨しており4,11），本症例でも点滴治療C10日目に実施し無症候性神経梅毒の診断に至った．梅毒性ぶどう膜炎では，炎症が長期化すると神経網膜や網膜色素上皮の萎縮をきたし，ごま塩様眼底を呈するが，今回の症例では網膜炎を起こしてから間もないうちに神経梅毒に準じたペニシリン大量点滴療法と網膜光凝固術を施行したことにより，眼底に変性を残さずに完治したと考えられた．CIII結語今回，眼科受診を契機に梅毒感染が判明し，ペニシリン大量点滴療と網膜光凝固術によって治癒した症例を経験した．近年梅毒感染が増加しており，多彩な症状を呈することから，ぶどう膜炎診察時には梅毒血清反応を必ずルーチンに検査したほうがよいと再認識できた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）国立感染症研究所厚生労働省健康局，結核感染症課：病原微生物検出情報41：6-8：20202）日本性感染症学会梅毒委員会梅毒診療ガイド作成小委員会，日本性感染症学会：梅毒診療ガイド．5,2018C3）原ルミ子，三輪映美子，佐治直樹ほか：網膜炎として発症した梅毒性ぶどう膜炎のC1例．あたらしい眼科C25：855-859,C20084）中西瑠美子，石原麻美，石戸みづほほか：後天性免疫不全症候群（AIDS）に合併した梅毒性ぶどう膜炎の症例．あたらしい眼科33：309-312,C20165）KaburakiT,FukunagaH,TanakaRetal：Retinalvascu-larCin.ammatoryCandCocclusiveCchangesCinCinfectiousCandCnon.infectiousCuveitis,CJpnCJCOphthalmolC64：150-159,C20206）蕪城俊克：梅毒性ぶどう膜炎．臨眼75：58-62,C20217）岩橋千春，大黒伸行：梅毒性ぶどう膜炎．臨眼C73：290-294,C20198）佐藤茂，橋田徳康，福島葉子ほか：Acutesyphiliticpos-teriorCplacoidchorioretinitis（ASPPC）を呈した梅毒性ぶどう膜炎のC3例．臨眼72：1263-1270,C20189）木村郁子，石原麻美，澁谷悦子ほか：眼梅毒C5症例の臨床像について．臨眼71：1731-1736,C201710）鈴木重成：疾患別：梅毒性ぶどう膜炎．臨眼C70：260-265,C201611）牧野想，蕪城俊克，田中理恵ほか：中心性漿液性脈絡網膜症と鑑別を要した梅毒性ぶどう膜炎のC1例．臨眼C73：C753-760,C201912）GhanemCKG,CRamCS,CRicePA：TheCmodernCepidemicCofCsyphilis.NEnglJMedC382：845-854,C202013）近澤庸平，山田成明，高田祥平ほか：眼の水平様半盲を呈した梅毒性ぶどう膜炎．臨眼70：1047-1052,C2016＊＊＊

《原著》あたらしい眼科39（9）：1266.1271，2022c片眼性に眼窩先端症候群をきたし，後に十二指腸原発びまん性大細胞型B細胞性悪性リンパ腫と診断された1例伊藤裕紀＊1後藤健介＊2平岩二郎＊2＊1中部ろうさい病院眼科＊2江南厚生病院眼科CACaseofDuodenalDi.useLargeB-CellLymphomainwhichtheInitialSymptomwasOrbitalApexSyndromeHirokiIto1）,KensukeGoto2）andJiroHiraiwa2）1）DepartmentofOphthalmology,ChubuRosaiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KonanKoseiHospitalC目的：眼窩部への圧迫と浸潤により症状が出現し，眼窩先端症候群を呈した転移性十二指腸原発びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）のC1例を報告する．症例：61歳，男性．2カ月前に右眼瞼腫脹が出現し，いったん改善するもその後再燃，さらに右眼球突出も出現したため，近医眼科より中部ろうさい病院紹介となった．初診時矯正小数視力は右眼光覚なし，左眼C1.5．右眼は眼球突出，眼球運動障害のほか，眼底には脈絡膜ひだがみられ，磁気共鳴画像診断にて右眼窩に腫瘤性病変がみられた．後日，腹痛にて近医内科を受診したところ，腹部にコンピュータ断層撮影にて軟部影がみられ，当院内科紹介となった．生検にて十二指腸原発CDLBCLと診断され，眼窩内腫瘍が転移巣であることが確認された．化学療法により腫瘍は縮小したが，失明に至った．結論：眼窩にCDLBCLが確認された場合，たとえ症状がなくとも原発巣の同定のためには腹部の腫瘍性病変の精査が必要である．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCmetastaticCdi.useClargeCB-celllymphoma（DLBCL）ofCtheCorbitCthatCcausedCorbitalapexsyndromeandoptic-nervedysfunction.Casereport：A61-year-oldmalewasreferredtoourdepart-mentwithexophthalmosandeyelidswellinginhisrighteye.Uponexamination,therewasnolightperceptionintheCrightCeyeCandCoculomotorCparalysisCwasCobserved.CMagneticCresonanceCimagingCrevealedCaCmassCinCtheCorbit,CthusCsupportingCorbitalCapexCsyndrome.CAfterCbeingCdiagnosedCasCmetastaticCDLBCLCviaCpathologicalCexaminationCofCtheCduodenum,CsystemicCchemotherapyCwasCinitiated.CTheCtumorCsizeCdecreased,CyetCvisualCacuityCdidCnotCimprove.CConclusion：ForCorbitalCDLBCLCpatients,CsearchingCforCneoplasticClesionsCinCtheCabdomenCmayCbeCanCimportantfactorforidenti.cationoftheprimarylesion,eveniftherearenoabdominalsymptoms.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（9）：1266.1271,C2022〕Keywords：眼窩先端症候群，悪性リンパ腫，化学療法．orbitalapexsyndrome,malignantlymphoma,chemo-therapy.Cはじめに眼付属器悪性リンパ腫は眼窩における発生例が多く，眼付属器に原発する場合と，隣接臓器や他臓器の悪性リンパ腫が眼付属器に浸潤，転移する続発性の場合がみられる．眼窩では筋円錐内外を満たすほどの腫瘤を形成する場合があり，眼球突出や眼球運動制限は診断のきっかけとなる．今回，右眼球突出，右眼瞼腫脹をきたし，後日腹部症状の出現により診断に至った十二指腸原発びまん性大細胞型CB細胞リンパ腫（diffuseClargeCB-celllymphoma：DLBCL）のC1例を経験したので報告する．CI症例61歳，男性．右眼瞼腫脹のため近医眼科を受診．右眼瞼炎を疑われガチフロキサシン点眼液，フルオロメトロン点眼液を処方されいったん改善したが，その後発症時期は不明であるが右眼瞼下垂が出現し，前医受診のC2カ月後に再度右眼〔別刷請求先〕伊藤裕紀：〒455-8530愛知県名古屋市港区港明C1-10-6中部ろうさい病院眼科Reprintrequests：HirokiIto,M.D.,DepartmentofOphthalmology,ChubuRosaiHospital,1-10-6Komei,Minato,Nagoya,Aichi455-8530,JAPANC1266（108）図1初診時の眼底写真，超音波画像とMRI画像右眼眼底に脈絡膜ひだ（Ca）を，超音波画像矢状断にて右眼眼窩部に眼球を圧迫する腫瘤性病変（Cb）を，MRI画像にて.の先端に円周状にCT1強調画像にて等信号（Cc），T2強調画像にて等信号.高信号（Cd），DWIにて高信号（Ce），ADCにてやや高信号（Cf）な所見があり，右眼球を圧排，眼窩尖部から眼窩内を占拠するC31C×25C×28Cmm大の腫瘤を認める．内部は腫瘍内出血をきたしているためCDWIにて信号の低下，ADCにて高信号を認める．図2病理画像の結果核腫大したCN/C比の高い異型細胞が密に増殖し，間質に浸潤する像（Ca）をみる．異型細胞は免疫染色にてCD20（Cb），MUM1（Cc），bcl-6（Cd）陽性であった．スケールバー：20Cμm.瞼腫脹が出現したため前医を受診，同点眼で症状改善がみられなかった．さらにC10日後，右眼眼球突出もみられたため中部ろうさい病院（以下，当院）眼科紹介となった．既往歴として高血圧，高脂血症，糖尿病があるが眼科既往はなかった．当院初診時，矯正小数視力は右眼光覚なし，左眼C1.5であった．右眼視力低下の自覚はあったとのことだが発症時期は不明であった．眼圧は右眼C13.0CmmHg，左眼C11.5CmmHg．相対的瞳孔求心路障害（relativeCafferentCpupillarydefect：RAPD）は右眼陽性．右眼は眼瞼下垂のため閉瞼しており，開瞼時上斜視のほか外転障害，上転障害，下転障害がみられた．眼球突出度は右眼C26.0mm，左眼C15.0mmであった．両眼の前眼部，中間透光体に特記すべき異常はみられなかったが，右眼眼底には脈絡膜ひだがみられ（図1a），超音波画像検査では右眼の眼球形態の変化を認め，眼窩部からの圧迫性病変が疑われた（図1b）．そのため当日に緊急で磁気共鳴画像（magneticCresonancetomography：MRI）検査を行ったところ，右眼窩に腫瘤性病変がみられ，T1強調画像にて等信号，T2強調画像にて等信号.高信号，拡散強調画像（diffusionweightedCimage：DWI）にて高信号，apparentCdi.usioncoe.cient（ADC）マップにてやや高信号（図1c～f）を呈し，眼窩先端症候群の診断に至った．血液検査にて可溶性インターロイキン（interleukin：IL）-2受容体1,520CU/mlであり，眼窩悪性リンパ腫が疑われた．また，同じ週に腹部中心に鈍痛症状の持続があり，近医内科を受診し，コンピュータ断層撮影（computedtomography：CT）にて腹部大動脈右側にC50Cmm大の軟部影がみられたため当院内科紹介となった．内科にて透視下胃十二指腸ファイバー検査を施行し，十二指腸病変の病理検査を施行したところ，核腫大した核・細胞質比（nucleo-cytoplasmicratio：N/C比）の高い異型細胞が密に増殖し，間質に浸潤する像がみられた．免疫染色にて異型細胞はCAE1/AE3陰性，CD20，MUM1，bcl-6陽性で，CD3，CD5，CD10，Cyclin-D1陰性，Ki-67陽性率はC90％以上だった（図2）ため，Hansらの分類法により非胚中心CB細胞型CB細胞リンパ腫と診断された．転移性悪性リンパ腫を疑い陽電子放出断層撮影（positronCemissionCtomogra-phy：PET）を施行，右眼窩内腫瘤，心臓に接する軟部腫瘤，膵尾部腹側の軟部腫瘤，下腸管膜動脈分岐レベル腹部大動脈右側の腫瘤，左外腸骨動脈腹側腫瘤に集積がみられた（図3）．以上から，AnnArbor病期分類CIV期の多発転移性の十二指腸原発CDLBCLと当院血液内科で診断された．DLBCLに対して同科でリツキシマブ・シクロホスファミド・ドキソルビシン・ビンクリスチン・プレドニゾロンからなるR-CHOP療法をC6クール施行されたところ，腹腔内浸潤の縮小とともに眼窩病変も縮小（図4）し，眼球運動障害・眼瞼下垂は改善したが視力は改善しなかった．また，脈絡膜ひだは改善したが残存している．治療開始からC13カ月経過しているが，同科で化学療法継続中である．CII考按今回，片眼性の眼症状とほぼ同時期に腹部症状が出現し，十二指腸を原発とする眼窩転移性のCDLBCLのC1例を経験した．本症例は十二指腸に病変がみられ，十二指腸病変の生検に（111）d図3PETの結果転移性悪性リンパ腫を疑いCPETを施行したところ，右眼窩内腫瘤（Ca），心臓に接する軟部腫瘤（Cb），膵尾部腹側の軟部腫瘤（Cc），下腸管膜動脈分岐レベル腹部大動脈右側の腫瘤（Cd），左外腸骨動脈腹側腫瘤（Ce）に集積がみられた．よってCDLBCLと診断された．多発する悪性リンパ腫においてCLewinの基準1）では，病変の主体が十二指腸，小腸，大腸に存在すれば他臓器やリンパ節浸潤の有無にかかわらず腸管原発とみなされる．眼窩腫瘍に対しても生検による病理学的診断が望ましいが，眼窩腫瘍の扱いに慣れない一般眼科医にとっては生検にて眼窩病変を採取することは困難であることが多い．眼窩内悪性リンパ腫は一般的にCDWI高信号，ADC低信号2）であり，本症例はCADC高信号ではあるところは典型例からはずれているが，腫瘍内出血により灌流の影響を受けてCADC信号の上昇が起きたものと考えられる．また，眼窩病変と同時期に十二指腸や腹腔内に病変を認めたことを踏まえると，十二指腸を原発とした眼窩転移性のCDLBCLであると考えられた．本症例では腹部症状が強く，腹腔内多発転移がみられ，速やかに治療を開始する必要があったため，あたらしい眼科Vol.39，No.9，2022C1269図4治療前後のMRI画像初診時に右眼窩尖部から眼窩内を占拠し，眼球を圧排していた腫瘤（Ca）は，治療後には縮小（Cb）しているのが確認された．眼窩病変の生検は行わずに化学療法を開始した．眼付属器病変も合わせるとCAnnArbor病期分類ではCIV期に該当しており，日本血液学会造血器腫瘍診療ガイドラインに沿ってCR-CHOP療法が施行された．施行後すべての腫瘤に対し縮小傾向がみられ，治療効果が確認された．同様に眼窩病変の縮小も認め，眼球運動や眼球突出，眼瞼下垂は改善したが光覚の回復はみられなかった．視力低下をきたした時期は不明だが，当院受診C2カ月前に眼瞼腫脹を認めており，同時期から眼窩病変が存在していた可能性が高いと思われる．十二指腸には濾胞性リンパ腫（follicularlymphoma：FL）やCMALT（mucosaCassociatedClymphoidtissue）リンパ腫といった低悪性度リンパ腫の発生頻度が高く，十二指腸にDLBCLなどの中悪性度リンパ腫を認めることはまれである3）．一方，原発性眼窩悪性リンパ腫としてはCMALTリンパ腫が一番多く，DLBCLやCFLがC2番目に多いといった報告がある4,5）．さらに眼窩が原発の悪性リンパ腫は眼窩悪性腫瘍のC43％6）を占めると報告されている．したがって，本症例のように十二指腸を原発とする眼窩転移性のCDLBCLの症例は少ないと考えられる．悪性リンパ腫は病変部によって症状の出現頻度は異なり，十二指腸におけるCDLBCLの場合，潰瘍型の病変であることが多く腸管壁の伸展性が比較的保たれ，管腔が狭小化していても腹部症状が出現することは少ない3）．一方で，眼窩悪性リンパ腫が眼窩先端部に浸潤した場合は，視神経や動眼神経，外転神経，三叉神経などのさまざまな神経障害をきたすことが報告されている7.13）．そのため本症例のように眼窩と十二指腸に病巣がある場合，原発巣の腹部症状よりも転移巣の眼窩病変による症状のほうが早期に出現することがある．したがって，眼窩悪性リンパ腫を疑った場合，症状の有無にかかわらず，十二指腸などの消化管を含めて早期に全身検査を行うことが重要である．眼窩後方に腫瘍が限局している場合，当院のように腫瘍の生検が困難な施設もあるため，大学病院などに紹介する前に消化管内視鏡検査を含めた全身精査を行うことで早期診断，早期加療につながるケースがあると思われる．CIII結論今回，片眼性の眼球突出・眼瞼腫脹で発見され，眼窩先端症候群により失明に至った転移性十二指腸原発CDLBCLのC1例を経験した．初診時に腹部症状がみられなくとも，消化管悪性リンパ腫の転移巣の可能性があるため，随伴症状の有無にかかわらず腹部を含め全身の腫瘍性病変を精査することが，原発巣の早期発見につながる可能性が示唆された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）LewinCKJ,CRanchodCM,CDorfmanRF：LymphomasCofCtheCgastrointestinaltract；ACstudyCofC117CcasesCpresentingCwithgastrointestinaldisease.CancerC42：693-707,C19782）HaradomeK,HaradomeH,UsuiYetal：Orbitallympho-proliferativedisorders（OLPDs）：valueofMRimagingfordi.erentiatingorbitallymphomafrombenignOPLDs.AmJNeuroradiolC35：1976-1982,C20143）赤松泰次，下平和久，野沢祐一ほか：十二指腸悪性リンパ腫の診断と治療．消化管内視鏡27：1142-1147,C20154）FerryJA,FungCY,ZukelbergLetal：Lymphomaoftheocularadnexa；ACstudyCofC353Ccases.CAmCJCSurgCPatholC31：170-184,C20075）瀧澤淳，尾山徳秀：節外リンパ腫の臓器別特徴と治療眼・眼付属器リンパ腫．日本臨牀C73（増刊号C8）：614-618,C20156）後藤浩：眼部悪性腫瘍の診断と治療．東京医科大学雑誌C65：350-358,C20077）後藤理恵子，米崎雅史：三叉神経の単神経障害を初発症状とした悪性リンパ腫例．日本鼻科学会会誌C56：103-109,C2017C8）高橋ありさ，川田浩克，錦織奈美ほか：眼症状を伴った小児の副鼻腔原発CBurkittリンパ腫のC1例．眼臨紀C11：349-352,C20189）山本一宏，神田智子，中井麻佐子：Tolosa-Hunt症候群様症状を呈し，篩骨洞病変で診断された悪性リンパ腫のC1症例．日本鼻科学会会誌41：19-22,C200210）浅香力，三戸聡：外転神経麻痺で発症した蝶形骨洞悪性リンパ腫例．耳鼻咽喉科臨床補冊：48-52,201011）米澤淳子，安東えい子，手島倫子ほか：急速な増大を示した眼窩悪性リンパ腫のC1例．眼臨97：107-109,C200312）野澤祐輔，佐藤多嘉之，十亀淳史ほか：非ホジキンリンパ腫の一症例．北海道農村医学会雑誌41：100-102,C200913）三浦弘規，鎌田信悦，多田雄一郎ほか：当院における鼻腔・篩骨洞悪性腫瘍の検討．頭頸部癌39：21-26,C2013＊＊＊

《原著》あたらしい眼科39（9）：1256.1260，2022c浸潤型蝶形骨洞アスペルギルス症による死亡例と生存例津村諒＊1尾上弘光＊2末岡健太郎＊2岡田尚樹＊2三好庸介＊3小林隆幸＊4木内良明＊2＊1市立三次中央病院眼科＊2広島大学大学院医系科学研究科視覚病態学＊3三好眼科＊4国家公務員共済組合連合会吉島病院眼科CDeathandSurvivalDuetoInvasiveSphenoidSinusAspergillosisRyoTsumura1）,HiromitsuOnoe2）,KentaroSueoka2）,NaokiOkada2）,YousukeMiyoshi3）,TakayukiKobayashi4）andYoshiakiKiuchi2）1）DepartmentofOphthalmology,MiyoshiCentralHospital,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity,3）MiyoshiEyeClinic,4）DepartmentofOphthalmology,YoshijimaHospitalC浸潤型副鼻腔アスペルギルス症は死亡率の高い疾患である．筆者らは，浸潤型副鼻腔アスペルギルス症により眼窩先端部症候群をきたし，死亡した症例と生存した症例を経験した．症例C1はC82歳，男性．左眼視力低下と中心暗点があった．眼底検査および頭部CMRI検査で異常は見つからず，左球後視神経炎としてステロイド全身投与を行った．2カ月後，左眼瞼下垂と全方向の眼球運動障害を生じた．頭部CMRIでは蝶形骨洞・篩骨洞に一部がCT1低信号，T2低信号を示す腫瘤があった．内視鏡下副鼻腔手術（ESS）を行い，病理診断でアスペルギルスが見つかり抗真菌薬を投与した．しかし，硬膜外膿瘍に進展し逝去された．症例C2はC85歳，女性．左眼瞼下垂と全方向の眼球運動障害があった．頭部単純CMRI検査で左蝶形骨洞に腫瘤があった．ESSが行われ，視機能の改善は得られなかったが生存しえた．二つの症例を対比すると死亡を防ぐためには早期の診断がなにより重要と考えられた．CPurpose：ToCreportCtwoCcasesCofCorbitalCapexCsyndromeCcausedCbyCinvasiveCsinusaspergillosis：oneCthatCpassedCawayCandConeCthatCsurvived.CCaseReports：CaseC1CinvolvedCanC82-year-oldCmaleCwhoCpresentedCwithCdecreasedvisualacuityandacentraldarkspotinhislefteye.Twomonthslater,ptosisandocularmotorimpair-mentCinCallCdirectionsCdevelopedCinCthatCeye.CACmagneticCresonanceimaging（MRI）examinationCofCtheCpatient’sCheadCrevealedCaCmassCinCtheCsphenoidCandCethmoidCsinuses.CEndoscopicCsinussurgery（ESS）wasCperformed,CandCpathologicaldiagnosisrevealedinvasiveaspergillosis,forwhichantifungaldrugswereadministered.However,theaspergillosisCdevelopedCintoCanCepiduralCabscessCandCtheCpatientCpassedCaway.CCaseC2CinvolvedCanC85-year-oldCfemalewhopresentedwithptosisandoculardyskinesiainalldirectionsinherlefteye.AsimpleMRIexaminationofCtheCpatient’sCheadCrevealedCaCmassCinCtheCleftCsphenoidCsinus.CESSCwasCperformed,CandCtheCpatientCsurvived,CalthoughCherCvisualCfunctionCdidCnotCimprove.CConclusion：InCcasesCofCorbitalCapexCsyndrome,CstrictCfollow-upCisCnecessary,asinvasivesphenoidsinusaspergillosiscandevelop.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（9）：1256.1260,C2022〕Keywords：浸潤型副鼻腔真菌症，アスペルギルス，眼窩先端部症候群．invasivefungalrhinosinusitis,aspergillus,orbitalapexsyndrome.Cはじめに内に浸潤すると硬膜外膿瘍や硬膜静脈洞血栓症をきたし，致浸潤型副鼻腔真菌症は死亡率C50％といわれる致死的疾患死的になる．そのため早期の診断，加療が必要である．である1,2）．副鼻腔から眼窩内に浸潤すると眼窩先端部症候今回，筆者らが経験した，死亡と生存という異なる転機を群をきたし，失明や不可逆的な眼球運動障害を生じる．頭蓋とったアスペルギルスによる浸潤型副鼻腔真菌症により眼窩〔別刷請求先〕津村諒：〒734-8551広島市南区霞C1-2-3広島大学大学院医系科学研究科視覚病態学Reprintrequests：RyoTsumura,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity,1-2-3,Kasumi,Minami-ku,Hiroshima-shi,Hiroshima734-8551,JAPANC1256（98）図1症例1の初診時MRI蝶形骨洞から後部篩骨洞に軟部組織陰影とCT1低信号（Ca），T2低信号（Cb）の腫瘤（C.）があるが，撮影時は指摘できなかった．先端部症候群をきたした症例について報告する．CI症例［症例1］82歳，男性．主訴：左眼視力低下．既往歴：リウマチ性多発筋痛症（プレドニゾロンC5Cmg/日を内服），高血圧．現病歴：初診C2カ月前から左側頭部痛を自覚していた．初診C2日前，起床時に左眼視力低下を自覚し，近医眼科を受診した．Goldmann動的視野検査で左眼に中心暗点があり，左視神経炎疑いとして市立三次中央病院眼科を受診した．初診時所見：VD＝1.0（1.2C×sph＋0.50D（cyl.0.75DAx80°），VS＝0.15（n.c），RT＝16CmmHg，LT＝17CmmHgであった．眼球運動障害や眼球運動時痛はなく，左側頭部痛を訴えた．相対性求心性瞳孔障害は左眼陽性であった．外眼部，前眼部，中間透光体に異常はなく，眼底も視神経乳頭の腫脹・発赤はなかった．頭部単純CMRI検査では，蝶形骨洞から後部篩骨洞に軟部組織陰影とCT1低信号，T2低信号を示す腫瘤があるが，撮影時は指摘できなかった（図1）．経過：左球後視神経炎として，翌日からステロイドミニパルス療法（メチルプレドニゾロンC500Cmg/日C3日間）を行った．初診C6日後にCVS＝0.3（0.4C×sph＋1.00D（cyl.1.00DCAx100°）に改善し，左側頭部痛も自制内となった．パルス治療C3週後に左側頭部痛が再発し，さらなる左眼視力低下を自覚し，再診時，左眼視力は＝光覚弁になっていた．眼底および頭部造影CMRIでは明らかな異常は見つからず，左球後視神経炎の再発と考え同日からステロイドパルス療法（メチルプレドニゾロンC1,000Cmg/日C3日間，プレドニゾロン内服50Cmg/日による後療法）を行った．1週後，VS＝30Ccm指数弁になり，左側頭部痛は軽度に残存するだけになった．プレドニゾロンはC1カ月でもともと内服していたC5Cmgまで漸減図2症例1の眼窩先端部症候群となった際のMRIT1強調画像（Ca），T2強調画像（Cb），造影CT1強調画像（Cc）．蝶形骨洞の腫瘤（C.）が眼窩内に浸潤している．造影CMRIでは不均一な造影効果があった．図3症例1の病理組織学的検査Glocott染色陽性（Ca），PAS染色陽性（Cb）でCY字に分枝する菌体が多数ある．図4症例2の初診時MRI蝶形骨洞に一部CT1低信号（Ca），T2無信号（Cb）を示す腫瘤（C.）があり，眼窩先端部に連続している．した．2カ月後，左眼瞼下垂が出現し，左眼は完全に閉瞼しており，全方向の眼球運動障害があり，瞳孔は散大していた．単純CMRIでは，蝶形骨洞・篩骨洞に液体の貯留と，眼窩先端部に続くCT1低信号，T2低信号を示す部分を含む腫瘤があり，造影CMRIでは不均一な造影効果を示した（図2）．CTでは骨破壊像を伴っており，石灰化陰影はなかった．Cb-DグルカンはC72.2Cpg/ml（基準値C11以下）であった．浸潤型副鼻腔真菌症による眼窩先端部症候群と考え，同日他院耳鼻咽喉科へ転院し，緊急に内視鏡下副鼻腔手術が行われた．術中，蝶形骨洞に白色の膿汁と真菌塊があった．病理組織学的検査ではCPAS染色陽性の分枝状真菌があり蝶形骨洞アスペルギルス症と診断された（図3）．培養は提出されていない．術後はボリコナゾールC200Cmg/1日C2回で加療されたが，硬膜外膿瘍に進展した．病変はさらに反対の右眼窩先端部まで達し右眼も失明した．徐々に全身状態は悪化し，初診からC4カ月後に逝去された．［症例2］85歳，女性．主訴：左眼瞼下垂．既往歴：糖尿病（HbA1c6.6），肺癌（初診C13年前とC2年前に手術，化学療法），高血圧．現病歴：糖尿病網膜症のため定期受診しており，今回の受診C2週間前の視力はCVD＝（0.7），VS＝（0.8）であった．胃ポリープ切除のため入院しており，2日前から左眼瞼下垂が生じたため，国家公務員共済組合連合会吉島病院眼科を受診した．頭痛や眼痛の訴えはなかった．受診時所見：VD＝0.5×（0.9C×sph.0.75D（cyl.1.75DCAx40°），VS＝0.05×IOL（0.1（cly.1.75DAx60°）であった．左眼瞼下垂（眼縁角膜反射距離-1＝0Cmm）があり，全方向の眼球運動障害があった．相対性求心性瞳孔障害は左眼陽性であった．外眼部，前眼部，中間透光体に異常はなく，眼底は両眼に糖尿病網膜症による軽度の点状出血があるのみで，視神経乳頭の発赤・腫脹はなかった．経過：症状と所見から左眼窩先端部症候群と判断し，同日頭部単純CMRIを撮影した．蝶形骨洞にCT1低信号，T2低信号を示す腫瘤があり，眼窩先端部に連続していた（図4）．血液検査では，カンジタ抗原は陰性，Cb-DグルカンはC2.598Cpg/ml（基準値C11以下）であったが，アスペルギルス抗原はC2.9（基準値C0.5未満）で陽性だった．アスペルギルスによる浸潤型副鼻腔真菌症による眼窩先端部症候群を疑い，初診翌日に他院耳鼻咽喉科へ転院し，同日副鼻腔内視鏡下手術が行われた．左蝶形骨洞には真菌塊が充満しており，可及的に摘出された．病理組織学的検査では鋭角な分枝をもつ菌糸の集簇があった（図5）．培養は提出されていない．術翌日からイトラコナゾールC100Cmg経口/1日C1回がC1週間，同時にボリコナゾールC200Cmg静脈内投与/1日C2回がC2週間行われた．左眼視力の改善は得られず指数弁まで増悪し，眼瞼下垂と眼球運動障害は部分的な改善に留まった．視機能の改善は得られなかったが生存しえた．抗菌治療は前述のもので終了し，現在も無治療経過観察で全身状態は良好である．CII考察副鼻腔真菌症の原因菌としてはC80％以上がアスペルギルス属である．アスペルギルスは土壌など広い範囲に存在しており，口腔，鼻腔，副鼻腔にも常在している．副鼻腔真菌症は組織浸潤を認め重篤な症状を呈する浸潤型と，限局した病変を呈する組織非浸潤型に分けられる．浸潤型副鼻腔真菌症は，アスペルギルスが起炎菌としてもっとも多く，ついでムコールが多い．骨破壊を伴い隣接臓器へと病変が浸潤する．眼窩内に浸潤すれば眼窩先端部症候群をきたし，視神経障害や不可逆的な眼球運動障害を生じる．頭蓋内に浸潤すれば硬膜外膿瘍や硬膜静脈洞血栓症，感染性動脈瘤をきたし，致死率はC50％といわれている1,2）．一方，非浸潤型副鼻腔真菌症もアスペルギルスが起炎菌としてもっとも多く，ついで黒色真菌，スケドスポリウムが多い．真菌塊（fungusball）を形成し，まれに骨を介した圧迫により視神経障害や眼球運動障害をきたすことがあるが，致死的な経過にはならない．非浸潤型副鼻腔真菌症では正常免疫であることが多いが，浸潤型の患者背景は悪性腫瘍，癌化学療法，免疫抑制薬，ステロイド投与などの免疫不全患者であることがほとんどである3）．副鼻腔真菌症の罹患部位は上顎洞に多く4），蝶形骨洞に生じることは少ない．副鼻腔真菌症C143例中C11例（7.7％）のみが蝶形骨洞真菌症であったという国内からの報告がある5）．また海外から，細菌感染も含めた副鼻腔感染症のうち蝶形骨洞病変はC2.7％という報告があり，真菌感染の頻度はさらに数は少なくなる6）．図5症例2の病理組織学的検査鋭角な分岐，分生子形成を示す菌糸の集簇があった．蝶形骨洞真菌症では副鼻腔真菌症の一般的な症状である膿性または粘性鼻漏や鼻出血などの鼻症状7）がなく，頭痛や眼窩部痛といった非特異的な症状が主となり，視力低下，眼瞼下垂，眼球運動障害といった眼窩先端部浸潤を示す所見で初めて診断に至ることもある8,9）．浸潤型副鼻腔真菌症におけるCCT検査の特徴として石灰化がC90％以上の症例にあり，菌体の集簇による濃淡のある軟部組織濃度，骨破壊像がみられる．MRI検査では真菌の集簇に相当する部位がCT1強調像で低信号，T2強調像では著明な低信号を呈する10）．炎症や腫瘍では通常CT2強調像で高信号を呈するため，T2強調像の低信号は真菌性副鼻腔真菌症とその他の副鼻腔炎症性疾患や腫瘍との鑑別に有用である．深在性真菌症に対する血清学的診断法としてCb-Dグルカンやアスペルギルス抗原が用いられる．Cb-Dグルカンは真菌の細胞壁の構成成分であり，アスペルギルス以外にもカンジダやフサリウム，ニューモシスチス肺炎でも陽性になる．ムコールは浸潤型真菌症の原因になるが，細胞壁にCb-Dグルカンを含まないため陰性になることに注意が必要である．アスペルギルス抗原検査はアスペルギルスに特異的な抗原で，細胞壁に含まれるガラクトマンナンを検出する．真菌が生体組織に浸潤することで菌体成分が血中に検出されるようになるため，非浸潤型真菌症では陰性のことが多く11），colo-nizationでも陽性にならない12）．b-Dグルカンとアスペルギルス抗原の感度と特異度は報告によって差があり，浸潤型副鼻腔真菌症に対するCb-Dグルカンの感度は60.80％程度で，特異度はC80.90％とされる13）．浸潤型アスペルギルス症に対するアスペルギルス抗原の感度はC60.80％程度で，特異度はC80.90％程度と報告されている13）．感度は決して高いといえず，陰性であってもこれらを否定することはできない．一方，特異度は比較的高く，陽性であった場合は真菌の血管浸潤や組織破壊によってこれらの物質が血中に入ったことを示しており，Cb-Dグルカンは浸潤型真菌症，アスペルギルス抗原は浸潤型アスペルギルス症に対して診断的価値がある．いずれも偽陽性には注意が必要で，Cb-Dグルカンは透析患者や血管製剤の使用者，手術の際にガーゼを使用した場合や菌血症で陽性になることがある．アスペルギルス抗原は抗菌薬であるタゾバクタム・ピペラシン，クラブラ酸・アモキシシリン投与や食事の影響で陽性になることがある14）．確定診断は罹患部位を生検し，病理組織学的検査によって行う．真菌の存在と組織への浸潤所見（血管の血栓，組織への直接浸潤など）があれば浸潤型副鼻腔真菌症と診断する．また，菌種を確認することが重要で，起因菌によって有効な抗真菌薬が異なる．アスペルギルス属とフサリウムはボリコナゾールが有効であるが，ムコールには無効でアムホテリシンCBが選択される．フサリウムとムコールも浸潤型副鼻腔真菌症の起炎菌となり，その場合は致死的である．ムコールは有効な抗真菌薬は少なく予後不良である．培養検査はC10.30％15）と低く，診断は病理組織学的検査に頼らざるをえないが，薬剤感受性の情報が得られる点は有用である．今回，アスペルギルスによる副鼻腔真菌症により眼窩先端部症候群をきたした症例で死亡例と生存例を経験した．症例C1は頭痛と眼症状のみで，鼻症状や眼瞼下垂，眼球運動障害といった眼窩先端部の症状はなく，真菌性副鼻腔症を疑うことができず，球後視神経炎を疑った．当初はC2名の眼科医師，放射線診断科医師によりCMRI画像の読影を行ったが，診断は困難であった．視神経炎を疑った症例においてMRIで視神経に炎症所見が確認できない場合はステロイド全身投与を行う前に真菌症も含めた感染症の可能性がないか検討すべきと考えた．症例C2は鼻症状はなかったが，初診時から眼窩先端部症候群であったことから蝶形骨洞の腫瘤に気づくことができ，早期診断につながった．最終的に視力の改善は得られず失明に至ったが，早期の副鼻腔内視鏡手術によって排膿と確定診断を行い，抗真菌薬を投与したことで頭蓋内浸潤を防ぎ救命しえた．このC2症例を対比すると，致死的経過を防ぐためには早期の診断がなにより重要と思われた．文献1）ChoiCHS,CChoiCJY,CYoonCJSCetal：ClinicalCcharacteristicsCandCprognosisCofCorbitalCinvasiveCaspergillosis.COphthalCPlastReconstrSurgC24：454-459,C20082）TurnerJH,SoudryE,NayakJVetal：SurvivaloutcomesinCacuteCinvasiveCfungalsinusitis：aCsystematicCreviewCandquantitativesynthesisofpublishedevidence.Laryngo-scopeC123：1112-1118,C20083）ChakrabartiCA,CDenningCDW,CFergusonCBJCetal：Fungalrhinosinusitis：aCcategorizationCandCde.nitionalCschemaCaddressingCcurrentCcontroversies.CLaryngoscopeC119：C1809,C20094）長谷川稔文，雲井一夫：鼻副鼻腔真菌症C54例の臨床的検討．耳鼻臨床98：853-859,C20055）佐伯忠彦，竹田一彦，白馬伸洋：副鼻腔真菌症の臨床的検討．耳鼻臨床89：199-207,C19966）LeeTJ,HuangSF,ChangPH：CharacteristicsofisolatedsphenoidCsinusaspergilloma：reportCofCtwelveCcasesCandCliteratureCreview.CAnnCOtolCRhinolCLaryngolC118：211-217,C20097）鴻信義：副鼻腔真菌症．日本耳鼻咽喉科学会会報C110：C36-39,C20078）田口享秀，椙山久代，高橋明洋ほか：蝶形骨洞アスペルギルス症の検討．日本耳鼻咽喉科学会会報C102：1042-1045,C19999）ZhangCH,CJiangCN,CLinCXCetal：InvasiveCsphenoidCsinusCaspergillosisCmimickingCsellartumor：aCreportCofC4CcasesCandsystematicliteraturereview.ChinNeurosurgJ6：10,202010）川内秀之：侵襲性鼻副鼻腔真菌症の診断と治療．日本耳鼻咽喉科学会会報C117：1492-1495,C201411）太田伸男，鈴木祐輔：浸潤型副鼻腔真菌症最新の知見．日耳鼻116：581-585,C201312）Ostrosky-ZeichnerCL,CVitaleCG,CNucciMarcio：NewCsero-logicalCmarkersCinCmedicalmycology：（1,3）C-（-D-glucanCandCAspergillusCgalactomannan.CInfectio16（Supple.3）：C59-63,C201213）HongzhengWeiH,YunchuanLi,HanDetal：Thevaluesof（1,3）C-b-D-glucanCandCgalactomannanCinCcasesCofCinva-siveCfungalCrhinosinusitis.CAmCJCOtolaryngolC42：102871,C202114）MaesakiS：Aspergillosis.MedMycolJC52：97-105,C201115）NomuraCK,CAsakaCD,CNakayamaCTCetal：SinusCfungusCballCinCtheJapaneseCpopulation：clinicalCandCimagingCcharacteristicsCofC104Ccases.CIntCJCOtolaryngolC2013：C731640,C2013C＊＊＊

《原著》あたらしい眼科39（9）：1249.1255，2022c翼状片手術の短期成績と術後円柱度数，高次収差大久保篤＊1,2難波広幸＊1唐川綾子＊2,3西塚弘一＊1山下英俊＊1＊1山形大学医学部眼科学講座＊2東京大学大学院医学系研究科外科学専攻眼科学＊3さいたま赤十字病院眼科CTheIn.uencesofPterygiumExcisiononAstigmatismandHigher-OrderAberrationsAtsushiOkubo1,2）C,HiroyukiNamba1）,AyakoKarakawa2,3）C,KoichiNishitsuka1）andHidetoshiYamashita1）1）DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,YamagataUniversityFacultyofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicineandFacultyofMedicine,TheUniversityofTokyo,3）DepartmentofOphthalmology,SaitamaRedCrossHospitalC目的：翼状片手術に伴う術前後の光学的変化，およびそれに関連する因子について検討を行った．対象および方法：2014年C1月.2018年C12月に山形大学医学部附属病院で翼状片手術を施行し，6カ月以上経過観察できたC39例C44眼を対象とした．術前，術後に波面収差解析を行い，その変化と関連する因子について検討した．結果：最終受診までの間に再発がみられたのはC1眼で，再手術を要した症例はなかった．術前と比較し，術後C1カ月時点で角膜円柱度数，全高次収差は全眼球・角膜ともに有意に減少した．眼球円柱度数，眼球コマ収差も術後C3カ月までに有意に減少した．術後C6カ月では角膜コマ収差も有意な減少を認めた．再発翼状片は初発に比較して，術後C6カ月時点での角膜の全高次収差とコマ収差が有意に大きかった．結論：翼状片手術後の光学的な安定には術後C6カ月を要した．再発翼状片は初発に比較して術後の角膜高次収差が有意に高値であった．CPurpose：ToCinvestigateCtheCin.uencesCofCpterygiumCexcisionConCastigmatismCandChigher-orderCaberrations（HOAs）,andelucidatethepossiblefactorsthata.ectpostoperativevisualfunction.Methods：Thisstudyinvolved44eyesof39patientswhounderwentpterygiumexcisionattheYamagataUniversityHospitalfromJanuary2014toCDecemberC2018.CAstigmatismCandCHOACdataCwasCobtainedCpreCandCpostCsurgery,CandCchange-relatedCfactorsCwereanalyzed.Results：Although1eyeshowedrecurrenceofpterygium,noreoperationwasrequiredwithinthefollow-upCperiod.CCornealCcylinder,CocularCtotalCHOA,CandCcornealCtotalCHOACwereCsigni.cantlyCdecreasedCatC1-monthCpostoperative.CSigni.cantCreductionCinCcornealCcoma-likeCHOACwasCobservedCatC6-monthsCpostoperative.CPreviousCrecurrenceCwasCtheConlyCfactorCassociatedCwithCincreaseCofCcornealCtotalCHOACandCcoma-likeCHOACatC6-monthsCpostoperative.CConclusions：OurC.ndingsCrevealCthatC6CmonthsCmayCbeCneededCtoCstabilizeCaberrationsCafterpterygiumsurgery,andthatpreviousrecurrencea.ectspostoperativevisualfunction.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（9）：1249.1255,C2022〕Keywords：翼状片手術，円柱度数，高次収差，波面収差解析．pterygiumexcision,astigmatism,higher-orderaberrations,wave-frontanalyzer,postoperativestability.Cはじめに翼状片は，紫外線曝露，ウイルス感染，環境因子などのさまざまなリスク因子により生じた慢性炎症により，球結膜に弾性線維の変性やリンパ球浸潤を生じ，異常増殖した線維性増殖組織である．その進展により，視軸を遮閉し視力低下を引き起こし，涙液の分布不良に加え，乱視や高次収差の増加により視機能を低下させる1,2）．近年の報告では，翼状片の頂点近傍での弾性線維化，新生血管増生，角膜のCBowman膜破壊などの組織的な変化が示唆されている3）．翼状片の治療は外科的切除が推奨され，これにより瞳孔領の遮閉の解除，増殖組織による角膜牽引の解除と乱視の改善，涙液分布や不正乱視の改善などによる視機能の改善が報告されている3.6）．しかし，ある程度の乱視・不正乱視が残存し，視機能への影響が残る患者が散見される7）．今回の検討では，翼状片手術後の視機能の変化と，それに影響を与える因子を，円柱度数・高次収差を中心に検討した．〔別刷請求先〕大久保篤：〒330-8553埼玉県さいたま市中央区新都心C1-5さいたま赤十字病院眼科Reprintrequests：AtsushiOkubo,DepartmentofOphthalmology,SaitamaRedCrossHospital,1-5Shintoshin,Chuo-ku,Saitama330-8553,JAPANCI対象および方法対象は，2014年C1月.2018年C12月に山形大学医学部附属病院で翼状片手術を施行し，6カ月以上経過観察できた患者である．条件を満たすC39例C45眼を対象とし，手術成績，症例の特徴について後ろ向きに検討を行った．翼状片の大きさは，Zhongらの報告8）に従ってCGrade分類した．加えて術後の光学的な変化を評価するため，波面センサーKW-1W（トプコン）を用いて円柱度数，高次収差（全高次収差・コマ収差・球面収差）を測定し，全眼球・角膜に分けてCrootCmeansquare（μm）で評価，検討した．上記対象のなかで術前，術後C1カ月，術後C3カ月，術後C6カ月すべての時点で円柱度数・高次収差の測定ができたC25例C27眼において，収差の経時変化を評価するためCFriedmann検定を行い，有意であったものはペアごとの多重比較（Mann-Whit-neyのCU検定をCBonferroni法によって補正）を行った．さらに，術後C6カ月時点で波面収差解析を行ったC31例C35眼について，術後の収差に関連する因子について検討した．検定は，IBM社CSPSSCversion21.0を用い，単回帰分析，Mann-WhitneyのCU検定，Kruskal-Wallis検定を行った．手術は同一術者によって行われ，症例に合わせて切除＋遊離弁移植，切除＋有茎弁移植，切除＋羊膜移植を行い，症例によってはマイトマイシンCC（MMC，適用外使用）を併用した．いずれの方法でも角膜上の翼状片組織は鈍的に.離し，Tenon.の増殖組織を切除（綿抜き法）した．MMCを使用する場合には，0.04％希釈液を染み込ませたスポンジを結膜下にC4分間留置し，生理食塩水C200.300Cmlで十分に洗浄した．遊離弁移植を行った症例では耳側下方結膜から遊離無茎弁を採取し，結膜欠損部に縫着した．有茎弁を用いる際は江口らの方法で施行した．羊膜移植の場合は，結膜欠損部に羊膜の上皮側を上にして縫着した．いずれも弁・羊膜の縫着にはC10-0ナイロン糸を用いた．角結膜上皮の創傷治癒を促進させるため，ソフトコンタクトレンズを装着して手術を終了した．術翌日からC0.3％ガチフロキサシン点眼，0.1％ベタメタゾン点眼を各々C1日C4回点眼し，おおむね術後C3カ月前後で切除部の炎症の軽減に応じてC0.1％フルオロメトロン点眼に変更した．その後漸減し，術後C6カ月以降に点眼は中止した．本研究は臨床研究法を遵守し，世界医師会ヘルシンキ宣言に則っている．診療録を用いた侵襲を伴わない後ろ向き研究のため，インフォームド・コンセントはオプトアウトによって取得され，山形大学医学部倫理委員会の承認を得て研究を行った．表1円柱度数，高次収差の経時変化術前術後C1カ月術後C3カ月術後C6カ月平均標準偏差平均標準偏差平均標準偏差平均標準偏差眼球角膜円柱度数（Diopter）C全高次収差（Cμm）Cコマ収差（Cμm）C球面収差（Cμm）C円柱度数（Diopter）C全高次収差（Cμm）Cコマ収差（Cμm）C球面収差（Cμm）C4.938C1.472C0.667C0.023C6.189C1.210C0.500C0.192C3.032C1.035C0.641C0.145C3.301C0.956C0.435C0.394C2.435C0.639C0.335C0.049C2.104C0.616C0.262C0.057C1.730C0.502C0.366C0.136C1.374C0.318C0.138C0.104C1.884C0.464C0.219C0.045C2.098C0.654C0.252C0.080C1.339C0.267C0.133C0.078C1.631C0.532C0.171C0.096C1.901C0.431C0.234C0.038C2.003C0.514C0.223C0.073C1.2750.2330.2060.0761.3950.2860.1350.075p値Friedman検定術前Cvs術後C1カ月＊術前Cvs術後C3カ月＊術前Cvs術後C6カ月＊術後C1カ月Cvs術後C3カ月＊術後C3カ月Cvs術後C6カ月＊円柱度数（Diopter）＜C0.001C0.079＜0.001＜0.0010.614C1.000眼球全高次収差（Cμm）コマ収差（Cμm）C＜C0.001C0.003C0.0110.079C＜0.0010.004＜0.0010.0160.184C1.000C1.0001.000球面収差（Cμm）C0.027C0.122C0.092C0.050C1.000C1.000円柱度数（Diopter）＜C0.001＜0.001＜0.001＜0.0011.000C1.000角膜全高次収差（Cμm）コマ収差（Cμm）C＜C0.001C0.019C0.0010.271C＜0.0010.092C＜0.0010.019C1.000C1.000C1.0001.000球面収差（Cμm）C0.945＊：Mann-WhitneyのCU検定，Bonferroni調整後．1250あたらしい眼科Vol.39，No.9，2C022（92）C円柱度数全高次収差コマ収差（Diopter）（μm）＊（μm）＊（μm）10＊31.40.22.51.280.1512球面収差0.81.50.10.641眼球60.40.0520.50.20術前1M3M6M0術前1M3M6M0術前1M3M6M0術前1M3M6M＊（Diopter）（μm）＊（μm）＊（μm）102.510.60.5280.8角膜64201.510.5術前1M3M6M00.60.40.2術前1M3M6M00.40.30.20.1術前1M3M6M0術前1M3M6M（＊：p＜0.05）図1円柱度数，高次収差の経時変化術前と比較し，術後C1カ月時点で角膜円柱度数と，全高次収差は全眼球・角膜ともに有意に減少した．眼球円柱度数，眼球コマ収差は術後3カ月で有意に減少し，術後C6カ月では角膜コマ収差も減少を認めた．エラーバーは標準偏差を示す．＊：p＜0.05．II結果平均年齢はC68.6C±11.7歳，男性C29眼，女性C16眼であった．翼状片の部位は鼻側C34眼，耳側C10眼，両側C1眼で，初発翼状片はC36例，再発翼状片はC9例であった．大きさはCGrade2がC19眼，Grade3がC15眼，Grade4がC11眼であった．有水晶体眼はC36眼で，眼内レンズ挿入眼はC9眼であった．術中CMMCを使用した例はC17眼で，その他C28例では使用せず手術を施行した．検討期間中，最終受診までの間に再発を認めたのはC1眼で，再手術を要した症例はなかった．術前から術後C6カ月まですべての時点で波面収差の測定ができたC25例C27眼（平均年齢C67.9C±12.0歳，男性C17眼，女性C10眼）について，眼球全体・角膜における円柱度数・全高次収差・コマ収差・球面収差の経過を示す（表1,図1）．Friedman検定では角膜の球面収差のみ有意差を認めなかった（p＝0.945）．術前と比較すると，術後C1カ月時点で角膜の円柱度数は有意に低下し（p＜0.001），全高次収差は眼球（p＝0.011），角膜（p＝0.001）ともに低下を認めた．術後C3カ月では眼球全体の円柱度数（p＜0.001），コマ収差（p＝0.004）が術前に比べて有意に低下した．角膜コマ収差は術後C6カ月で，術前からの有意な低下を認めた（p＝0.019）．いずれの項目でも術後C1カ月とC3カ月，3カ月とC6カ月との間では有意な変化は認めなかった．術後C6カ月で波面収差解析を施行できたのはC31例C34眼（平均年齢C67.9C±12.0歳，男性C21眼，女性C13眼）であった．翼状片の大きさや手術法などの条件と，術後乱視・高次収差との関連を検討するため，術後C6カ月時点での円柱度数・高次収差について，各条件での差異を統計学的に検討した．翼状片の位置については耳側がC1眼のみであったため，鼻側と両側の眼で解析を行った．性別，翼状片の部位と大きさ，術式，MMC使用の有無はいずれも円柱度数・高次収差との関連は認めなかった．再発翼状片においては，初発翼状片に比較して角膜の術後全高次収差（p＝0.024）・コマ収差（p＝0.027）が有意に大きいことが示された（表2）．さらに，術後C6カ月時点での円柱度数・高次収差について，術前の円柱度数・高次収差との関連も検討した．その結果，眼球全体では術前の全高次収差（p＝0.023）が術後全高次収差と関連しており，術前コマ収差は術後の円柱度数（p＝0.032），全高次収差（p＝0.015）と関連していた．これら表2術後6カ月時点での円柱度数・高次収差と患者背景の関連眼球n円柱度数（Diopter）全高次収差（Cμm）コマ収差（Cμm）球面収差（Cμm）平均標準偏差p値平均標準偏差p値平均標準偏差p値平均標準偏差p値性別＊男性C女性C21C13C2.096C1.586C1.238C1.042C0.454C0.472C0.354C0.250C0.176C0.396C0.262C0.180C0.226C0.097C0.414C0.037C0.025C0.070C0.0750.495水晶体＊有水晶体C眼内レンズ挿入眼C29C5C1.964C1.534C1.232C0.786C0.603C0.440C0.350C0.240C0.143C0.777C0.211C0.346C0.112C0.436C0.925C0.033C0.026C0.073C0.0630.539Grade2C13C1.777C1.183C0.410C0.264C0.273C0.281C0.044C0.072C翼状片の大きさ†CGrade3C13C1.786C1.040C0.808C0.387C0.180C0.498C0.188C0.109C0.624C0.045C0.068C0.106CGrade4C8C2.289C1.434C0.519C0.243C0.230C0.086C.0.008C0.066鼻側C25C1.927C1.226C0.428C0.234C0.231C0.214C0.032C0.078C翼状片の位置＊耳側C10.951C1.000C0.789C0.550両側C8C1.818C1.172C0.414C0.241C0.212C0.103C0.026C0.048再発の有無＊初発C再発C27C7C1.828C2.179C1.156C1.311C0.452C0.395C0.550C0.224C0.221C0.139C0.221C0.268C0.208C0.100C0.177C0.034C0.024C0.065C0.0960.803マイトマイシンCCの術中使用＊不使用C使用C20C14C1.658C2.247C1.107C1.228C0.158C0.443C0.404C0.240C0.219C0.743C0.242C0.213C0.231C0.115C0.959C0.020C0.049C0.082C0.0430.436無茎弁C24C1.913C1.260C0.416C0.237C0.234C0.218C0.045C0.067C再建術式†有茎弁C併用C3C5C1.483C2.256C0.352C1.306C0.793C0.388C0.473C0.121C0.294C0.835C0.247C0.217C0.128C0.123C0.929C0.052C0.014C0.0500.0500.099羊膜移植C2C1.491C0.821C0.500C0.176C0.201C0.059C.0.098C0.092角膜Cn円柱度数（Diopter）全高次収差（Cμm）コマ収差（Cμm）球面収差（Cμm）平均標準偏差p値平均標準偏差p値平均標準偏差p値平均標準偏差p値性別＊男性C女性C21C13C2.173C1.496C1.341C1.141C0.263C0.539C0.410C0.273C0.243C0.175C0.238C0.162C0.142C0.082C0.154C0.064C0.059C0.079C0.0670.987水晶体＊有水晶体C眼内レンズ挿入眼C29C5C2.016C1.324C1.351C0.727C0.342C0.491C0.482C0.263C0.313C0.925C0.196C0.282C0.093C0.252C0.741C0.057C0.087C0.069C0.1030.637Grade2C13C1.794C1.217C0.475C0.325C0.225C0.161C0.070C0.094C翼状片の大きさ†CGrade3C13C1.787C1.258C0.655C0.451C0.221C0.360C0.182C0.104C0.676C0.075C0.045C0.263CGrade4C8C2.317C1.549C0.576C0.239C0.226C0.101C0.027C0.073鼻側C25C1.976C1.337C0.490C0.283C0.207C0.140C0.055C0.083C翼状片の位置＊耳側C10.789C0.853C0.636C0.665両側C8C1.783C1.301C0.486C0.242C0.207C0.089C0.072C0.027再発の有無＊初発C再発C27C7C1.839C2.204C1.233C1.578C0.531C0.4430.6680.2520.2590.0240.1950.2630.1340.0750.0270.071C0.026C0.067C0.0940.239マイトマイシンCCの術中使用＊不使用C使用C20C14C1.707C2.210C1.197C1.413C0.306C0.512C0.458C0.292C0.230C0.823C0.221C0.192C0.145C0.098C0.877C0.054C0.072C0.087C0.0510.457無茎弁C24C1.914C1.358C0.465C0.272C0.204C0.141C0.066C0.075C再建術式†有茎弁C併用C3C5C1.287C2.286C0.583C1.357C0.756C0.419C0.561C0.082C0.286C0.535C0.220C0.209C0.080C0.108C0.666C0.088C0.070C0.0580.0220.333羊膜移植C2C1.927C1.712C0.714C0.375C0.248C0.084C.0.046C0.121＊：Mann-WhitneyのCU検定，C†：Kruskal-Wallis検定．再発翼状片症例では，術後C6カ月時点での角膜高次収差，コマ収差が大きい．表3眼球全体での術前と術後6カ月時点の円柱度数・高次収差の関連術後C6カ月術前円柱度数（Diopter）全高次収差（Cμm）係数95％信頼区間p値係数95％信頼区間p値円柱度数（Diopter）C0.023C.0.134，C0.179C0.768C0.017C.0.011，C0.045C0.222眼球全高次収差（Cμm）Cコマ収差（Cμm）C0.306C0.809.0.173，C0.784C0.077，1.5400.200C0.0320.0960.1650.014，0.1770.035，0.2960.0230.015球面収差（Cμm）C.0.778C.4.288，C2.733C0.653C0.021C.0.624，C0.665C0.948眼球（有水晶体眼Cn＝29）円柱度数（Diopter）C全高次収差（Cμm）Cコマ収差（Cμm）C球面収差（Cμm）C0.028C0.310C0.791.0.993C.0.135，C0.190C.0.183，C0.803C0.040，1.543.4.618，C2.632C0.730C0.207C0.0400.577C0.018C0.0970.162.0.013C.0.011，C0.047C0.013，0.1810.028，0.296.0.681，C0.655C0.2080.0260.0200.968術後C6カ月術前コマ収差（Cμm）球面収差（Cμm）係数95％信頼区間p値係数95％信頼区間p値円柱度数（Diopter）C0.001C.0.024，C0.026C0.924C.0.007C.0.016，C0.002C0.104眼球全高次収差（Cμm）Cコマ収差（Cμm）C0.015C0.050C.0.064，C0.095C.0.077，C0.178C0.696C0.425C.0.021C.0.027C.0.050，C0.007C.0.074，C0.019C0.1320.241球面収差（Cμm）C0.193C.0.369，C0.756C0.486C.0.013C.0.224，C0.198C0.901眼球（有水晶体眼Cn＝29）円柱度数（Diopter）C全高次収差（Cμm）Cコマ収差（Cμm）C球面収差（Cμm）C0.009C0.028C0.042C0.019C.0.004，C0.022C.0.013，C0.069C.0.024，C0.109C.0.285，C0.323C0.146C0.167C0.200C0.899C.0.007C.0.020C.0.028C.0.030C.0.016，C0.003C.0.049，C0.009C.0.075，C0.020C.0.247，C0.187C0.1570.1700.2400.778単回帰分析．術前の全高次収差が術後全高次収差と関連し，術前コマ収差は術後の円柱度数，全高次収差と関連していた．表4角膜での術前と術後6カ月時点の円柱度数・高次収差の関連術後C6カ月術前円柱度数（Diopter）全高次収差（Cμm）係数95％信頼区間p値係数95％信頼区間p値円柱度数（Diopter）C0.026C.0.118，C0.170C0.713C.0.012C.0.041，C0.017C0.405眼球全高次収差（Cμm）Cコマ収差（Cμm）C.0.224C0.408C.0.807，C0.358C.0.875，C1.692C0.436C0.519C0.004C0.224C.0.118，C0.125C.0.027，C0.476C0.9490.078球面収差（Cμm）C0.146C.1.285，C1.576C0.836C0.201C.0.083，C0.486C0.157術後C6カ月術前円柱度数（Diopter）全高次収差（Cμm）係数95％信頼区間p値係数95％信頼区間p値円柱度数（Diopter）C.0.010C.0.023，C0.003C0.134C.0.004C.0.011，C0.004C0.300眼球全高次収差（Cμm）Cコマ収差（Cμm）C.0.008C0.057C.0.065，C0.049C.0.067，C0.180C0.783C0.354C.0.009C.0.023C.0.041，C0.022C.0.092，C0.045C0.5420.489球面収差（Cμm）C0.055C.0.082，C0.192C0.418C.0.007C.0.084，C0.069C0.844単回帰分析．関連は認められなかった．の関連は有水晶体眼のみ（26例C29眼）に限定しても確認された（表3）．一方で角膜では術前後の円柱度数・高次収差に有意な関連を認めなかった（表4）．CIII考按今回の研究では，翼状片に伴う円柱度数，高次収差はともに術後に減少が認められた．術前と比較すると，全高次収差は術後C1カ月には眼球全体・角膜ともに有意に減少し，円柱度数は角膜では術後C1カ月で，眼球全体でもC3カ月で有意に減少した．コマ収差は眼球全体でC3カ月，角膜では術後C6カ月で有意な減少が得られた．加えて眼球・角膜の円柱度数，全高次収差，コマ収差のすべてで，術後C3カ月とC6カ月の間で有意な差は認められなかったことから，翼状片術後の光学的変化は，術後C6カ月である程度安定すると考えられた．Gumusら9）は翼状片術後C3カ月とC12カ月に波面収差解析を行い，術後C3カ月には高次収差が有意に改善し，術後C12カ月ではさらに改善したことを報告した．また，Ozgurhanら7）は翼状片手術後C12カ月以降も高次収差が残存する可能性を報告している．Onoら10）は，角膜トポグラフィーを用いて，角膜不正乱視を，球面成分，正乱視成分，非対称成分，高次不正乱視成分のC4成分に分離して定量解析した．その結果，正乱視成分，非対称成分，高次不正乱視成分では，すべて術後C1カ月から有意に減少し，早期から視機能の改善が得られている一方で，再発翼状片においては術後C6.12カ月の間で非対称成分がさらに減少したと報告している．これらの報告と測定機器は異なるが，今回の研究で光学的な非対称性を表す指標であるコマ収差の減少には時間を要していることから，これがC6カ月以降にも，まだ変化している可能性は否定できない．翼状片の外科的切除により視機能が改善するまでには，増殖組織による角膜遮閉の解除や涙液分布の改善といった比較的早期から変化する要素に加え，角膜の組織，形状変化など変化に時間がかかる因子も高次収差に影響している．今回の結果は，これらの変化過程と論理的に乖離しない結果であった．今回の検討から，翼状片術後に白内障手術を施行する場合，とくに高機能眼内レンズを用いる場合は術後C6カ月以上経過してから白内障手術を施行することが推奨される．今回の検討では過去の報告7,10,11）と同様に，再発翼状片では，初発に比べて術後の角膜高次収差が有意に大きく，角膜乱視が残存していた．再発翼状片では初発翼状片切除後の瘢痕を超える範囲まで進行していることが多く，より広範な外科的介入を要することが，高次収差が増大する原因となっている可能性がある．このことから術後によりよい視機能を保つためには，有茎弁や遊離弁での再建12），MMCの併用13）などを行って可能な限り再発を防ぐことが望まれる．また，組織学的にも，GarciaTiradoらが再発翼状片で結膜杯細胞の密度が減少していることを報告している14）．膜型，分泌型ムチンの減少による涙液層の不安定化も，角膜高次収差の増大に影響しているかもしれない．過去に翼状片の大きさが角膜乱視および高次収差の変化に有意な相関を示すことが報告されている1,11,15.17）が，今回の検討では，翼状片の大きさは術後の円柱度数，高次収差に関連しなかった．本検討ではCGrade1が含まれておらず，加えて術前に波面収差が測定不能であった症例も除外したため，限られた範囲での検討となったことが原因と考えられた．また，眼球全体では術前の高次収差，とくにコマ収差が術後の円柱度数や高次収差に関連していたが，角膜においては関連がなかった．角膜実質.後面の変化を示している可能性はあるが，既報では，翼状片の影響は角膜表面に限定していることが報告されている18）．これについてもさらに検討が必要であろう．今回の臨床研究では，翼状片手術後は円柱度数，高次収差ともに速やかに減少していたが，角膜コマ収差は有意な減少を得るのにC6カ月を要した．初発翼状片に比べ，再発翼状片で術後C6カ月での角膜高次収差，コマ収差が高い結果であった．翼状片を可能な限り再発させないことが，視機能を保つために重要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）TomidokoroCA,COshikaCT,CAmanoCSCetal：QuantitativeCanalysisCofCregularCandCirregularCastigmatismCinducedCbyCpterygium.CorneaC18：412-415,C19992）ZareCM,CZarei-GhanavatiCS,CAnsari-AstanehCMCetal：CE.ectsCofCpterygiumConCocularCaberrations.CCorneaC29：C1232-1235,C20103）ZhouCW,CZyuCY,CZhangCBCetal：TheCroleCofCultravioletCradiationCinCtheCpathogenesisCofCpterygia.CMolCMedCRepC14：3-15,C20164）RazmjooH,VaeziM,PeymanAetal：Thee.ectofpte-rygiumCsurgeryConCwavefrontCanalysis.CAdvCBiomedCResC3：196,C20145）OhCJY,CWeeWR：TheCe.ectCofCpterygiumCsurgeryConCcontrastsensitivityandcornealtopographicchanges.ClinOphthalmolC4：315-319,C20106）ShahrakiCT,CArabiCA,CFeiziS：Pterygium：anCupdateConCpathophysiology,CclinicalCfeatures,CandCmanagement.CTherCAdvOphthalmolC13：1-21,C20217）OzgurhanCEB,CKaraCN,CCankayaCKICetal：CornealCwave-frontCaberrationsCafterCprimaryCandCrecurrentCpterygiumCsurgery.EyeContactLensC41：378-381,C20158）ZhongH,ChaX,WeiTetal：Prevalenceofandriskfac-torsCforCpterygiumCinCruralCadultCchineseCpopulationsCofCtheCBaiCnationalityCinDali：theCYunnanCMinorityCEyeCStudy.InvestOphthalmolVisSciC53：6617-6621,C20129）GumusCK,CTopaktasCD,CGokta.ACetal：TheCchangeCinCocularChigher-orderCaberrationsCafterCpterygiumCexcisionCwithCconjunctivalautograft：aC1-yearCprospectiveCclinicalCtrial.CorneaC31：1428-1431,C201210）OnoCT,CMoriCY,CNejimaCRCetal：ComparisonCofCcornealCirregularityCafterCrecurrentCandCprimaryCpterygiumCsur-geryCusingCfourierCharmonicCanalysis.CTranslCVisCSciCTechnolC10：13,C202111）OnoCT,CMoriCY,CNejimaCRCetal：Long-termCchangesCandCe.ectofpterygiumsizeoncornealtopographicirregulari-tyCafterCrecurrentCpterygiumCsurgery.CSciCRepC10：8398,C202012）MurubeJ：Pterygium：evolutionCofCmedicalCandCsurgicalCtreatments.OculSurf4：155-161,C200813）Cano-ParraCJ,CDiaz-LlopisCM,CMaldonadoCMCJCetal：Pro-spectiveCtrialCofCintraoperativeCmitomycinCCCinCtheCtreat-mentCofCprimaryCpterygium.CBrCJCOphthalmolC79：439-441,C199514）GarciaCTiradoCA,CBotoCdeCLosCBueisCA,CRivasCJaraL：COcularCsurfaceCchangesCinCrecurrentCpterygiumCcasesCpost-operativelyCtreatedCwithC5-.uorouracilCsubconjuncti-valinjections.EurJOphthalmolC29：9-14,C201915）MinamiCK,CTokunagaCT,COkamotoCKCetal：In.uenceCofCpterygiumCsizeConCcornealChigher-orderCaberrationCevalu-atedCusingCanterior-segmentCopticalCcoherenceCtomogra-phy.BMCOphthalmolC18：166,C201816）PesudovsCK,CFigueiredoF：CornealC.rstCsurfaceCwave-frontCaberrationsCbeforeCandCafterCpterygiumCsurgery.CJRefractSurgC22：921-925,C200617）GumusK,ErkilicK,TopaktasDetal：E.ectofpterygiaonrefractiveindices,cornealtopography,andocularaber-rations.CorneaC30：24-29,C2011C18）DCo.anCE,CCak.rCB,CAksoyCNCetal：DoesCpterygiumCmor-phologya.ectcornealastigmatism?TherAdvOphthalmol13：1-8,C2021＊＊＊

《第9回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科39（9）：1245.1248，2022c経皮的切開が必要だった大きな涙小管結石を伴った涙小管炎久保勝文＊1櫻庭知己＊2＊1吹上眼科＊2青森県立中央病院眼科CACaseofGiantCanalicularConcretionTreatedwithTranscutaneousRemovalMasabumiKubo1）andTomokiSakuraba2）1）FukiageEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,AomoriPrefecturalCentralHospitalC目的：涙小管炎の根本的治療である涙点鼻側切開で治癒せず，結石部の皮膚切開を要したC1例を報告する．症例：66歳，女性．右眼充血，眼脂で近医を受診したが点眼で治癒せず吹上眼科を紹介受診した．涙道閉塞および右側上涙小管近傍の腫瘤を認め，右側上涙小管炎と診断した．涙点鼻側切開を行い，膿と少量の結石を排出したが，結石を完全に除去できず，手術はいったん終了した．自覚症状は少し改善したが，結石部分の大きさは不変で石様の塊を触知できるように変化した．2回目の手術では，結石部の皮膚切開を行い，多量の膿とC9C×7×3Cmmの巨大な緑色涙小管結石を排出した．結膜炎は改善し，涙小炎の再発は認められない．細菌培養は陰性で，結石の病理検査で放線菌を認め，結石周囲に涙小管上皮を認めず，線維化した結合組織が確認され，結石が皮下に脱出したものと考えた．結論：涙小管近傍の巨大涙小管結石が予想される涙小管炎の場合は，結石部分の皮膚切開も考慮した治療方針も必要と考えられる．CPurpose：Toreportacaseofgiantcanalicularconcretioninthecanaliculitisthatrequiredtranscutaneoussur-gicalapproach.CaseReport：Thisstudyinvolveda66-year-oldfemalewhopresentedwithchronicconjunctivitisinherrighteyeandacanalicularobstructionandtumornearthelacrimalcanaliculi.Uponexamination,wediag-nosedherasrightsuperiorcanaliculitis.Fortreatment,canaliculotomywas.rstperformed,andasmallamountofpusswasremoved.However,wewereunabletocompletelyremovetheconcretion.Thus,weperformedasecond-aryoperationviaatranscutaneousapproach.Thespace.lledbyalargeamountofyellowpusswasdilated,andagiantCcanalicularconcretion（i.e.,C9×7×3Cmm）wasCremoved.CTheCresultsCofCaCbacterialCcultureCwereCfoundCtoCbeCnegative.However,apathologicalexaminationledtothediagnosisofalacrimalstoneduetoActinomycesspecies.PostCsurgery,CtheCoutcomeCwasCdeemedCsatisfactory.CConclusion：InCcasesCwithCaClargeCconcretionCtumorClocatedCnearthecanaliculi,atranscutaneoussurgicalapproachshouldbeconsideredforremovaloftheconcretion.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（9）：1245.1248,C2022〕Keywords：涙小管炎，涙小管結石，病理検査，皮膚切開，治療．canalolithiasis,canalicularconcretion,stoneanalysis,transcutaneousremoval,therapy.Cはじめに涙小管炎は，涙道疾患のなかではまれな疾患である1.3）．涙小管炎自体が見落とされ，慢性結膜炎と診断され治療されていることも多い疾患でもある1.5）．治療は，涙小管内の結石を完全除去排出することが必要である1.5）．逆に涙点鼻側切開を行えば涙小管結石を除去でき，治療できると考えられる．しかし，今回涙点鼻側切開で涙小管結石を排出できず，皮膚切開を要した症例を経験したので報告する．I症例患者はC66歳，女性．右眼充血，眼脂にて近医を受診した．点眼薬を変えながらC1カ月間加療するも変化せず，他院を受診し涙道閉塞および右側上涙小管近傍に腫瘤を認めるとの診断で，吹上眼科（以下，当院）を紹介受診した．当院初診時は，右側上涙点より膿が排出し，涙小管周囲の発赤腫脹を認め，上涙小管上方に腫瘤を認めた．腫瘤は膿が大量に存在している緊慢性で，圧迫すると涙点より膿が排出され涙小管炎〔別刷請求先〕久保勝文：〒031-0003青森県八戸市吹上C2-10-5吹上眼科Reprintrequests：MasabumiKubo,M.D.,Ph.D.,FukiageEyeClinic,2-10-5Fukiage,Hachinohe,Aomori031-0003,JAPANC0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（87）C1245図1初診時の前眼部写真a：右眼上眼瞼の内上側に腫瘤を認めた．b：涙点周囲の発赤と腫脹を認め，涙点から膿が排出された．図22回目の手術前a：涙小管結石は少し小さくなり，固いものを触れるように変化した．b：結石を圧迫すると，膿が排出された．と診断した（図1）．右側上涙点より涙管通水検査を行った．通水はなく，上涙点からわずかな膿と直径C0.5Cmm程度の細かい結石がC2.3個が混じった逆流を認めた．上下交通はなかった．垂直部から水平部に移行したところで閉塞していて，涙洗針で測定すると約C3Cmmだった．右側上涙小管の涙点鼻側切開をC3Cmm行い，少量の膿と直径C1.2Cmmの涙小管結石をC4.5個排出し，結石は若干小さくなった．涙小管の状態は，手術前の検査と同様に垂直部までは問題なく，水平部が始まったところで閉塞していた．結石を強く圧迫し排出を試みるもできず，涙点より鋭匙を入れて結石を取り出そうとしたが，水平部の閉塞部に膜様の厚い壁があり取り出すことはできなかった．結石の完全除去を断念して手術をいったん終了とした．閉塞部位より涙.側の涙小管以降の状態は検査は行わなかった．手術後は自覚症状が少し良くなったが（図2），涙点からの膿の排出は持続した．結石の大きさは変化なく，石様の塊を触知するようになった．約C1カ月後にC2回目の手術を行った．結石部分の皮膚切開を行うと，皮下に線維化した被膜があり，切開し多量の膿とC9C×7×3Cmm程度の緑色の巨大な涙小管結石を排出した（図3）．結石周囲の内腔は平滑な組織で，皮膚創口より観察したが涙小管との交通の有無は不明だった．内腔と涙小管の交通を確認するため，上涙小管よりブジーを入れたがC1Cmm程度で閉塞し，涙小管と内腔との交通は確認できなかった．涙小管閉塞の穿破は過度な侵襲と考え，それ以上は行わなかった．内腔が涙小管の拡張か否かを病理学的に検索するため，結石を覆っていた組織をC2カ所切除し（図3d）病理検査を行った．創を縫合して終了した．翌日から結膜炎や涙小管からの膿の排出は消失し，結石も消失した（図4）．涙小管結石の病理検査で放線菌を認め（図5a,b），膿からの細菌発育はなく，結石周囲の組織は，線維化した結合組織であり（図5c），涙小管上皮は確認できなかった．術後経過は良好で，涙小管炎の再発は確認されていない．CII考按涙小管炎は，結膜炎と症状が似ているため見落とされがちな疾患である1.5）．いったん診断がつき菌石を除去すれば，治療は容易と考えられてきた1.5）．結石が少量の場合は，圧1246あたらしい眼科Vol.39，No.9，2022（88）図32回目手術の術中写真a：被膜が観察される．Cb：多量の膿を排出した．Cc：大きい結石が見える．Cd：厚い被膜断面．.の部分を切除し，病理検査を行った．図42回目手術翌日の前眼部写真a：涙小管炎は消失した．b：涙点の発赤・腫脹および膿の排出も消失した．出や掻把でも治癒可能である疾患である5）．しかし，今回は涙小管鼻側切開を行ったほかに，皮膚切開の手術を要した．今回の症例は，涙点からの膿の排出や涙点周囲発赤，腫瘤を圧迫すると膿の排出があり，涙小管炎の診断は容易であった1.5）．触診では結石そのものは触れず，膿などで満たされていると考えた．涙小管鼻側切開を行えば大量に膿と結石が排出されて治癒できると考えた．涙道造影CCTは当院では施設がなく，MRIは近くの公立病院で可能だったが予約時間が長く，現実的でなく断念した．涙道内視鏡検査は炎症悪化の可能性もあり行わなかったがやってみてもよかったと反省している．また，Bモード超音波検査で腫瘤内を調べれば，さらに治療に役立つ情報が得られた可能性もあった．初回手術後に結石は石様のものを触れるように変化した．周囲の膿などの液性の物質が出たため，膿の中心部に浮かんでいた大きな涙小管結石が触れるように変化したものと考えた．涙小管結石の病理検査では放線菌が確認され以前の報告と同様だった6）．涙小管内にできた結石が，強い炎症や長い経（89）あたらしい眼科Vol.39，No.9，2022C1247過のため涙小管を破り憩室を作り7），その憩室の壁も破り皮下に飛び出し，周囲組織が線維化したものと考えられた．結石を圧迫すると，残った交通路を経由して涙点より膿が出てきたものと考えられた．涙小管結石の治療は，涙点鼻側切開による菌石の完全除去が原則である1.5）．しかし，今回のように涙点切開では治癒に至らなかった症例の報告もある8）．皮膚切開を行い治癒した症例報告は少なく，珍しい症例と考えた7,9,10）．廣瀬の文献に，「まれに巨大な霰粒腫様の腫瘤があり，治療で皮膚側から横切開皮膚切開すると多量の菌石が確認される」とある2）．手術治療を行ったあと涙小管炎・涙小管結石が判明したという報告もあり10），涙小管および涙小管近傍の腫瘤の治療について再考されられた．涙小管近傍の大きい涙小管結石が予想される涙小管炎の場合は，涙点鼻側切開による治療のほかに，腫瘤部分の皮膚切開の可能性を考慮し手術に臨む必要があると考えられる．文献1）岡島行伸：眼感染症レビュー涙.炎・涙小管炎．OCU-図5病理検査の結果a,b：涙小管結石の病理検査（a：HE染色，b：Grocott染色）．.部分に放線菌が確認される．Cc：結石周囲の組織（HE染色）．上部が結石側で，強い出血と炎症が認められる．下部は皮膚側で，線維化した結合組織が観察される．barは，Ca：50Cμm，Cb：100μm，Cc：200Cμm．倍率はそれぞれC10C×40倍，10C×20倍，10C×10倍．CLISTAC72：66-71,C2019002）廣瀬浩士：エキスパートに学ぶ眼科手術の質問箱涙小管炎の診断と治療方針について教えてください．眼科手術C34：106-107,C20213）鶴丸修士：涙小管疾患の治療-涙小管再建できる場合．COCULISTAC35：30-36,C20164）AnandCS,CHollingworthCK,CKumarCVCetal：Canaliculitis：CtheCincidentCofClong-termCepiphoraCfollowingCcanaliculoto-my.OrbitC23：19-26,C20045）後藤聡：感染性涙道疾患の臨床．日本の眼科C89：25-29,C20186）久保勝文，櫻庭知己，板橋智映子：涙小管炎病因精査での涙小管結石の病理検査の有用性．眼科手術C21：399-402,C20087）水戸毅，児玉俊夫，大橋裕一：憩室を形成した涙小管放線菌症のC1例．眼紀56：349-354,C20058）SerinCD,CKarabayCO,CAlagozCGCetal：MisdiagnosisCinCchroniccanaliculitis.OphthalPlastReconstrSurgC23：255-256,C20079）北山瑞恵，大島浩一：大きな涙小管結石の手術療法．臨眼C60：1313-1316,C200610）小嶌洋和，藤村貴志，松本美千代：霰粒腫の涙小管炎への波及として治療した涙小管炎の一例．眼臨紀C12：650-650,C2019C＊＊＊1248あたらしい眼科Vol.39，No.9，2022（90）

《第9回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科39（9）：1241.1244，2022c3種類の涙道内視鏡における焦点距離の比較岩崎明美眞鍋洋一大多喜眼科CComparisonofFocalLengthsinThreeTypesofDacryoendoscopeAkemiIwasakiandYoichiManabeCOtakiEyeClinicC目的：涙道内視鏡で観察すると閉塞部が小さなくぼみとして見えることがある．今回，3種類の涙道内視鏡を使い，距離を変えてくぼみの観察をしたので報告する．方法：粘土にC0-0ブジー（直径C0.43mm），5号釣り糸（直径C0.36mm），3号釣り糸（直径C0.27Cmm）で作製したC3種類のくぼみを，ファイバーテック社の涙道内視鏡CMD10，DD10，CK10で0.5.5.0Cmmの距離から観察した．結果：0.43CmmのくぼみはCMD10では2.5Cmm，DD10ではC0.5.2Cmm，CK10ではC0.5.5Cmmで鮮明に観察できた．0.36，0.27CmmのくぼみはCDD10ではC0.5Cmmの距離でやや不鮮明だった．結論：MD10は2.5Cmm，DD10はC0.5.2.0Cmm，CK10はC0.5.5Cmmで焦点が合うことがわかった．焦点距離が違う涙道内視鏡を使う際には，観察距離に気をつけて検査をする必要があることがわかった．CPurpose：Whenobservedwithadacryoendoscope,anareaofobstructionmayappearasasmalldimple.Thepurposeofthisstudywastocomparethreedi.erenttypesofdacryoendoscopetoobservethedimpleatdi.erentdistances.CMethods：ThreeCtypesCofCdimplesCmadeCinCclayCwithCaC0-0probe（0.43mm）C,CaCNo.C5C.shingCline（0.36Cmm）C,CandCaCNo.C3C.shingline（0.27Cmm）wereCobservedCfromCaCdistanceCof0.5.5.0CmmCwithCdacryoendo-scopesMD10,DD10,andCK10（Fibertech）C.Results：The0.43Cmmdimpleswereclearlyobservedatdistancesof2.5CmmCinCMD10,0.5.2CmmCinCDD10,Cand0.5.5CmmCinCCK10.CTheC0.36CandC0.27CmmCdimplesCwereCslightlyCunclearatdistancesof0.5CmminDD10.Conclusion：MD10wasfoundtofocusat2.5Cmm,DD10at0.5.2.0Cmm,andCK10at0.5.5Cmm.Whenusingdacryoendoscopeswithdi.erentfocaldistances,itisnecessarytopaycloseattentiontotheobservationdistance.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（9）：1241.1244,C2022〕Keywords：涙道内視鏡，焦点距離，総涙小管閉塞，鼻涙管閉塞．dacryoendoscope,focallength,commoncanalic-ularobstruction,nasolacrimalductobstruction.Cはじめに涙道内視鏡1）はC2002年に販売開始され，2012年には涙道内視鏡を使用した涙管チューブ挿入術が保険収載されるようになり，涙管チューブ挿入術には必須となってきている．各社からさまざまな内視鏡が発売され，現在はC10,000画素が主流となり，焦点距離や焦点深度の違いにより，各内視鏡の特徴に違いが出てきている．以前筆者らは，ファイバーテック社の従来型涙道ファイバースコープのCMD10と，2019年に発売されたCDD10では，0.1.5mmはCDD10の画像が優れ，2.10mmはCMD10の画像のほうが観察しやすいことを報告している2）．涙道内視鏡で閉塞部を開放する際に，狭窄や閉塞している部分がくぼみとして観察でき，それを目印として開放するが，実際のくぼみの大きさと内視鏡による見え方について検討した報告はない．今回，3種類の内視鏡を使い，距離を変えてくぼみの観察をしたので報告する．CI方法粘土にC0-0ブジー（直径C0.43Cmm），5号釣り糸（直径C0.36mm），3号釣り糸（直径C0.27Cmm）を押し当て，3種類のくぼみを作る（図1）．ファイバーテック社の涙道内視鏡MD10，DD10，CK10のC3種類の内視鏡を使用して，0.5〔別刷請求先〕岩崎明美：〒298-0215千葉県夷隅郡大多喜町久保C166大多喜眼科Reprintrequests：AkemiIwasaki,M.D.,OtakiEyeClinic,166Kubo,Otaki-machi,Isumi-gun,Chiba298-0215,JAPANC0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（83）C1241mm，1.0mm，1.5mm，2.0mm，3.0mm，4.0mm，5.0Cmmの距離からくぼみを観察し，得られた画像を記録し比較した．カメラはCFC-304（ハイレゾルーション），光源システムはCFL-301を使用した．距離が正確に測定できるように，マイクロメータ─（OptoSigma社製CRS-20-30）を使用した．なお，本研究は大多喜眼科倫理委員会による適切な審査を受け承認を得て行った．図1くぼみをつけた粘土①C0-0ブジー（直径0.43mm），②C5号釣り糸（直径0.36Cmm），③C3号釣り糸（直径C0.27Cmm）でくぼみをつけた．.はくぼみを示す．II結果直径C0.43Cmmのくぼみは，MD10ではC0.5Cmm，1.0Cmm，1.5Cmmでは輪郭がぼやけて不鮮明であった．一方C2.0Cmm，3.0Cmm，4.0Cmm，5.0Cmmではくぼみから離れるため小さく映るものの，焦点の合った鮮明な画像が得られた．DD10ではC0.5mmは少し不鮮明だがくぼみは確認でき，1.0mm，1.5Cmm，2.0Cmmの画像は鮮明，それ以上の距離ではくぼみとは確認できるが不鮮明な画像であった．CK10ではC0.5.C5.0Cmmまで遠くになると小さくなるものの，鮮明な画像が得られた．CK10は他の内視鏡と比べ画角が広いことが一緒に撮影した定規のメモリ（1メモリC0.5Cmm）から確認できた（図2）．直径C0.36Cmm，0.27Cmmのくぼみでは，0.5Cmmの距離でDD10はやや不鮮明になったが，CK10では観察でき，その他は，ほぼ同様の結果が得られた（図3,4）．CIII考按今回の研究で観察した直径C0.27.0.43Cmmのくぼみの大きさは，実臨床で内視鏡で得られる総涙小管狭窄や閉塞の際のくぼみと近似した画像であった．涙道手術の術者は，総涙小管閉塞を開放する際に直径C0.3.0.4Cmmくらいの小さなくぼみを探して治療していると推察できた．涙道内視鏡で閉塞部を探す際，閉塞部を明瞭に観察できれ距離0.5mm1.0mm1.5mm2.0mm3.0mm4.0mm5.0mmMD10DD10CK10図20.43mmのくぼみの観察結果0.43CmmのくぼみをCMD10，DD10，CK10のC3種の涙道内視鏡でC0.5.5.0Cmmの距離から観察した結果．MD10は2.5Cmm，DD10はC0.5.2.0Cmm，CK10はC0.5.5Cmmで焦点が合っている．MD10のC0.5Cmmは無地画面，MD10のC1.0mm，1.5Cmmは実際のくぼみより広い部分が暗くなっている．1242あたらしい眼科Vol.39，No.9，2022（84）距離0.5mm1.0mm1.5mm2.0mm3.0mm4.0mm5.0mmMD10DD10CK10図30.36mmのくぼみの観察結果DD10はC0.5Cmmでやや不明瞭である．距離0.5mm1.0mm1.5mm2.0mm3.0mm4.0mm5.0mmMD10DD10CK10図40.27mmのくぼみの観察結果DD10はC0.5Cmmでやや不明瞭である．ば容易に治療ができる．しかし，実際は閉塞部がはっきりせず，周囲の画像より少し暗い部分を探す，あるいは観察できる画像がぼやけて「無地画面3）（＝不鮮明だが色で判定する状態）」のまま，仮道をあけてしまっているのではないか，あるいは今どこの部位を見ているのだろうかと推測しながら治療をすることがある．直径C0.43CmmのくぼみをCMD10でC1.0Cmmの距離から観察した画像のように，焦点が合わずに不鮮明になったくぼみは，やや広がりをもって暗く映ることがわかった．以前からいわれている「少し暗い部分を開放する」というのは，くぼみが不鮮明に観察されている状態であると推察できた．また直径C0.43CmmのくぼみをCMD10でC0.5Cmmの距離から観察した画像は，全体がぼやけたピンク色になっている．このように焦点が合わずに近づきすぎたときに「無地画面」となることもわかった．どちらも内視鏡の焦点距離と対象物の距離が合わないときに起きる現象であるとわかった．（85）あたらしい眼科Vol.39，No.9，2022C1243表1距離による内視鏡の見え方のまとめ距離CmmC0.5C1.0C1.5C2.0C3.0C4.0C5.0CMD10C×××○C○C○C○CDD10C△C○C○C○C×××CK10C○C○C○C○C○C○C○○は明瞭に観察可能，△はくぼみの大きさにより不鮮明，C×は不鮮明．今回の研究で，観察しやすい距離は各内視鏡により違いがあることがはっきりした．3種類の大きさのくぼみは，焦点が合っていればどの内視鏡でも確認できたが，MD10では2.5mm，DD10ではC0.5.1.5mm，CK10ではC0.5.5mmに焦点が合うことがわかった（表1）焦点が合う距離を理解して，その距離を保ちながら治療をすれば，涙道内視鏡手術で見ながら開放することができる．しかし，実臨床では，MD10を使用しているときは，近づきすぎによる無地画面が発生しやすい．MD10で開放する際はシース4）でC2Cmm以上の距離を保ちながら観察し，画像が不鮮明になったときは一度手前に内視鏡を引いて確認するとよいと考えられる．DD10は近方で焦点が合い，かつ近方の拡大効果もあるため，総涙小管閉塞の開放は行いやすい．しかし，鼻涙管閉塞でやや離れた部分を探すとき，画像は不鮮明になる．鼻涙管を開放する際は近づいて探す必要があるが，近づくと画角が狭くなってしまうので，内視鏡の先端を少し動かして見落としている角度がないか探す必要がある．また，シースをC2Cmm以上内視鏡の先端から伸ばすと画像が不鮮明になることに留意するとよいと考える．CK10はC2020年にファイバーテック社から発売された内視鏡でCMD10，DD10と同様のC10,000画素であるが，遠近ともに焦点が合って観察しやすい．これは対物レンズに組みレンズを使用していて，焦点深度が深くなっているためである．画角が少し広いために，遠方のくぼみが少し小さく見えることに留意して観察すれば，今までの内視鏡より治療が容易になる．涙道手術の術者は，使用している涙道内視鏡の特性をよく理解して適切な焦点距離を保つことで，涙道内視鏡治療の際，くぼみを見逃さずに治療が行えると考える．文献1）鈴木亨：涙道ファイバースコピーの実際．眼科C45：C2015-2023,C20032）岩崎明美，眞鍋洋一：涙道内視鏡の距離による見え方の違いの検討．眼科62：617-620,C20203）宮久保純子：眼科診療のコツと落とし穴C3．p226-227，中山書店，20084）杉本学：涙道シース．眼科手術C21：471-474,C2008＊＊＊1244あたらしい眼科Vol.39，No.9，2022（86）