弱視と斜視のフォローアップFollow-UpAmblyopiaandStrabismus佐藤美保＊弱視と斜視の治療は小児期に始まることが多いが，成人になっても必要である．成人になって初めて眼科を受診した場合には病歴がはっきりせず，診断や治療に難渋する場合がある．また，専門施設での治療を終了した患者の長期フォローをどのように進めるかは重要なポイントである．そこで本特集では，「弱視と斜視のフォローアップ」をテーマとして，11名の著者に執筆をお願いした．1．弱視について弱視治療の成功のためには，できるだけ早く弱視のリスクの高い児を発見することが重要である．3歳児健診では視力検査だけでなくフォトスクリーナーによる屈折検査の導入が進められている．精密検査のために紹介された弱視や弱視疑いの子どもたちを診察する際は，視力発達の過程を熟知したうえで丁寧にフォローすることが重要である．まず「健診で発見された弱視のフォローアップ」を清水ふき先生に解説していただいた．弱視や斜視の治療の第一歩は適切な屈折矯正である．しかし，眼科医は眼鏡処方を視能訓練士に任せきりにすることがある．眼科医はできあがった眼鏡の度数だけでなくフィッティングまでチェックし，その後も屈折変化に応じて再処方することが必要である．そこで「治療用眼鏡の作製とフォロー」を四宮加容先生に説明していただいた．近年弱視研究が進み弱視眼の解剖学的異常や中枢の変化などが解明されつつあるが，弱視は機能的な視力障害であり早期に適切な治療をすれば視力が改善することに変わりはない．視力が改善すると弱視治療の終了時期が来る．しかし，その判断は一筋縄ではいかない．そこで「弱視治療の終わり方」を荒木俊介先生・三木淳司先生に解説していただいた．さらに，年齢があがると眼科でのフォローを終了することが多い．いったん眼科医のもとをはなれるとその後は見え方の異常や不具合を本人が感じたときに眼科を再受診することとなる．弱視治療後の視機能は，たとえ矯正視力が1.0に達したとしても正常とはいえないケースが多い．そこで「弱視治療後の視機能異常」について三原美晴先生にお願いした．治療できない症状もあるが，患者の訴えを理解し共感できることが大切である．2．斜視について斜視の治療には，視機能の面と整容的な面がある．とくに小児期からの斜視患者が成長したあとのフォローや，成人になってから発症する斜視が今回のテーマである．＊MihoSato：浜松医科大学医学部眼科学講座0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（1）855
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序説：弱視と斜視のフォローアップ
2022年7月31日 日曜日iStent inject W リカバリー器具の試用
2022年6月30日 木曜日《第32回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科39（6）：818.822，2022ciStentinjectWリカバリー器具の試用安岡恵子多田憲太郎安岡一夫安岡眼科CClinicalTrialofiStentinjectWRecoveryDeviceKeikoYasuoka,KentaroTadaandKazuoYasuokaCYasuokaEyeClinicC目的：当院で考案したCiStentinjectW（以下，iStent）のリカバリー器具；iStentSaverの試用結果を報告する．対象および方法：対象はC2020年C10月.2021年C7月に安岡眼科でCiStentSaverを用いて脱落したCiStentを回収したC5症例．作製と使用方法は，22ゲージ静脈留置針の内針を抜き，カテーテルを約C12Cmmに切り，2.5Cmlのシリンジを装着する．耳側角膜創より前房へ挿入し，先端口を脱落したCiStentに近づけ，シリンジの内筒を引きCOVDとともに吸引し，眼外のCBSS入りの容器へ回収する．回収したCiStentは顕微鏡下でインジェクターに再装着し，線維柱帯に再度挿入する．結果：全例において安全に眼外への回収に成功した．結論：iStentSaverは有用なCiStentのリカバリー器具である．CPurpose：ToCinvestigateCtheCsafetyCandCe.cacyCofCusingCtheCiStentCSaverCdeviceCforCrecoveryCofCdislocatedCiStentCinjectCW.CTrabecularCMicro-BypassDevice（GlaukosCorporation）.CSubjectsandMethods：ThisCstudyCinvolved5eyesinwhichtheiStentSaverwasusedfortherecoveryofapreviouslyimplantedandsubsequentlydislocatedCiStentCinjectCWCatCYasuokaCEyeCClinic,CfromCOctoberC2020CtoCJulyC2021.CFirst,CtheCmetalCneedleCwasCremovedCfromCtheCouterCtube.CTheCtubeCwasCthenCcutCtoCaCcornealCdiameterCofCapproximatelyC12CmmCandCthenCattachedtoa2.5CmlCsyringe.Thetipofthetubewastheninsertedthroughthecornealincision,placedclosetothedislocatedCiStent,CandCsuctionCwasCapplied.CTheCtubeCwasCthenCremovedCandC.ushedCintoCanCexternalCcontainer.CNext,theinjectorreattachedunderamicroscopewiththeremovediStentinjectW,wasreinsertedintotheanteri-orchamberthroughthecornealincisionandre-implantedintotheSchlemm’scanal.Results：Inall5treatedeyes,thedislocatediStentinjectWwassafelyandsuccessfullyretrievedandre-implanted.Conclusion：TheiStentSav-erCwasfoundtobeasafeande.ectiverecoverydeviceforadislocatediStentinjectW.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（6）：818.822,C2022〕Keywords：緑内障，低侵襲緑内障手術，白内障手術併用眼内ドレーン（iStentinject）挿入術，22CG静脈留置針．Cglaucoma,iStentinjectW,microinvasiveglaucomasurgery（MIGS）,secondgenerationtrabecularmicro-bypassCstent,22CGintravenouscannula.CはじめにiStentCinjectw（グラウコス社）はC2本のステントを備えた，世界最小サイズ（360Cμm）の改良型金属デバイスである．低侵襲緑内障手術（microCinvasiveCglaucomasurgery：MIGS）のなかでもっとも侵襲が少ない手術として，近年その施行数は増加している．安岡眼科（以下，当院）でもC2020年C10月より使用を開始した．しかし，iStent挿入時に線維柱帯からはずれ前房隅角に浮遊した際に，極小サイズのために見失いやすく，また金属硬性のため，iStentの捕捉に難渋し眼内落下の危険を経験した．今回，筆者らは，不確実な眼内操作ではなく，22ゲージ（G）静脈留置針（セーフレットキャス，ニプロ製）とC2.5Cmlのシリンジを使用し，吸引でいったん眼外に回収したあとに顕微鏡下でCiStentのインジェクターに再装着し，線維柱帯に再挿入するためのリカバリー器具CiStentSaver（以下，iStentSaver）を考案し試用したので，その結果を報告する．本研究は高知大学より倫理審査不要との回答があり，手術後に全患者からCiStentSaverの使用と研究参加への同意を得ている．〔別刷請求先〕安岡恵子：〒780-0901高知市上町C2-2-9安岡眼科Reprintrequests：KeikoYasuokaM.D.,YasuokaEyeClinic,2-2-9Kamimachi,Kochi-city,Kochi780-0901,JAPANC818（122）図1iStentSaver作製方法a：22CG静脈留置針とC2.5Cmlシリンジ．b：金属針を抜去する．c：カテーテルを約C12Cmmに切る．丸枠内はカテーテルの先端の形状．d：2.5Cmlのシリンジに連結する．CI対象および方法対象はC2020年C10月.2021年C7月に，当院で施行したiStent挿入術C41症例C82ショットのうち，正しく線維柱帯に挿入できず，前房へ脱落したCiStentの回収にCiStentCSaverを使用したC5症例C5眼である．図1にCiStentSaverの作り方を示した．材料はC22CG静脈留置針とC2.5Cmlのシリンジ（図1a）で，22CG静脈留置針の金属内針を抜去し（図1b），テフロン性外筒チューブ（以下，カテーテル）を角膜径（whitetowhite）の約C12Cmmにカットして（図1c），2.5Cmlのシリンジに直接つなげる（図1d）．図2に模型眼を用いて使用方法を示した．左手でヒル式オープンアクセス隅角鏡を角膜に置き隅角を視野に入れ，右手でCiStentSaverを耳側角膜切開創から挿入する．カテーテルの先端をCiStentに近づけ（図2a），シリンジの内筒を引き粘弾性物質（ophthalmicvisco-elasticdevice：OVD）とともにCiStentをシリンジ内腔へ吸引した後に（図2b），カテーテル部を角膜創から抜き，シリンジ内筒を押し，フラッシュしてCiStentをCBSS（balancedCsaltsolution）を入れた清潔容器に回収する．顕微鏡下でiStentをインジェクターに再装着したのち，再度前房内に入れて線維柱帯に再挿入する．図2cのごとく前房出血に見立てたインドシアニングリーン（indocyaninegreen：ICG）に紛れてCiStentが見えない場合は，血液とCOVDとともにiStentを吸引回収する（図2c）．（123）II結果表1にCiStentSaverの使用結果を示した．5症例すべてにおいて，脱落したCiStentを損傷なくシリンジ内腔へ吸引し眼外へ回収できた（100％）．また，前房に逆流出血がありiStentの視認性が悪い場合でも，吸引による前房の虚脱はなかった．症例C1は眼外のCBSS入り容器への回収に成功したが，インジェクターへ再装着をするときに，液体の中で跳ねて紛失し再挿入はできなかった．この症例は最初に留置したCiStent1個の設置で手術を終了した．それ以降，眼外に回収したCiStentをCLASIKで使用するスポンジドレーン（ChayetLASIKCEyeDrain，BeaverCVisitecinternational社製．以下，LASIKドレーン）の上に置き，顕微鏡下でCiStentのインレットにインジェクターのトロッカーを穿刺しCiStentを再装着する方法（図2d）に変更した．以後は症例C2.5の全症例においてインジェクターへの再装着に成功し，iStentの再挿入にも成功した．術後の角膜内皮細胞減少数は平均C243.4±154.5/mm2（9.4％）で，当院でCiStentSaverを使用しなかった同手術症例の平均C244.8±194.2（6.8％）と有意差はなかった（t-test）．また，iStentSaverの使用症例において，角膜内皮機能障害による角膜混濁などの重篤な術後合併症は認められなかった．あたらしい眼科Vol.39，No.6，2022819d図2iStentSaverの使用法（模型眼）とiStentの再装着方法a：カテーテルの先端をCiStentに近づける．Cb：カテーテル内へCiStent（.）を吸引．Cc：血液（ここではCICG）とともにiStent（.）を吸引する．Cd：iStentをドレーンの上に置いて，トロッカーで再装着する．表1iStentSaverの使用結果角膜内皮細胞症例番号iStent回収再装着/使用器具再挿入減少数/mmC2（％）1CSF/液体容器CF270（C10）C2CSS/LASIKドレーンCS425（C18）C3CSS/LASIKドレーンCS292（C10）C4CSS/LASIKドレーンCS230（9）C5CSS/LASIKドレーンCS0（0）III考按iStentCinjectWは，わが国ではC2019年に承認1）されたC2個のステントを有する，従来型のCiStentより強い眼圧下降効果が期待できる第二世代の世界最小サイズの眼内ドレーンデバイスである．すでに安全性や眼圧下降効果につき多くの良好な報告2.6）があり，MIGSのなかでもっとも侵襲が少ない手術として近年，施行数が増加している．一方，従来型iStentのサイズC1CmmのCL字型形状から，サイズC360Cμmに小型化し，形状も弾丸型に変わったため，前房内に脱落したS：success，F：failure.際に見失いやすく，かつ従来型CiStentの鑷子形状のインサーターや硝子体手術用の金属鑷子での把持は著しくむずかしくなった．当院では，2020年C10月からCiStentinject挿入術を開始したが，線維柱帯挿入に失敗した際に，前房内でインジェクターのトロッカーの先端での再装着や硝子体手術用の鑷子を使い，脱落したCiStentの再捕捉を試みた．しかし，金属性のCiStentを損傷する危険や，捕獲できず眼内落下や迷入などの重篤な合併症を起こしかねない事態を経験した．そこで筆者らは，不安定な眼内操作ではなく，脱落したiStentをいったん眼外に回収し，顕微鏡下でインジェクターに再装着する方法が安全ではないかと考えた．その材料として，サイズC360Cμmの金属製CiStentを傷めない柔らかい素材で，内腔C650Cμmの十分な大きさを有するC22CG静脈留置針の外筒チューブカテーテルに着目した．吸引回収する器具として片手で操作がしやすく，白内障手術のハイドロダイセクションで使い慣れているC2.5Cmlのシリンジを選択した．このカテーテルとシリンジを連結した試作品を用いて模型眼で実験（図2）をしたが，カテーテル部分が長過ぎてフロッピーとなり，眼内操作が不安定で困難であった．そこで，カテーテルを角膜径の約C12Cmmにカットして使用したところ，角膜創の通過や眼内での操作が著しく改善した．また，原型と同じ形状のベベル（図1cの枠内）を作らずに垂直にカットしたほうが，鋭な先端で隅角を損傷しないために安全であると考えている．実際の手術において使用したが，模型眼での検証結果と同様に，カテーテルチューブの先端がCiStentと離れていても，近づけてシリンジ内筒を引き吸引をかけるだけで（図2a）iStentが容易にカテーテル内を通過し，シリンジ内腔へ入った（図2b）．この操作は片手操作となるため，使用前にシリンジ内筒を前後に動かし動きを滑らかにしておき，力を加減しながら，ゆっくりと内筒を引くことで急激な吸引過剰による前房虚脱が防止できる．静脈留置針のカテーテルは乳白色と透明帯が縦縞模様になっており（図1cの枠内），iStentが通過する様子が透けて確認でききて（図2b）非常に便利であった．また，前房出血に見立てたCICGをiStentに覆い被せた回収実験においても，カテーテルをCICG塊の手前に置き，シリンジ内筒をゆっくり引くと，iStentがICG，OVDとともにカテーテル内を通過し（図2c），シリンジ内へ回収された．カテーテルの内腔が大きくなれば，前房内が過剰吸引により前房虚脱のリスクが高くなるため，22CG静脈留置針のカテーテルがもっともCiStentの回収に適当であると考えている．症例C1はCBSS入りの容器へ回収できたが液体容器内でiStentが帯電したように逃げる動きをしインジェクターへのiStent再装着に失敗し紛失したため，2個目のCiStentの設置ができなかった．後日，眼科用吸水スポンジのCMQAを湿潤させて再装着を試したが，素材が固くトロッカーの先端を損傷したり，MQAの線維が混入してしまうため不適当と判断した．そこで，当院にはCLASIKの設備があるため，LASIKで角膜フラップ下に血液や異物の侵入防止目的で使用するLASIK用スポンジドレーンが柔らかく，線維がないので適当であると考えた．LASIKドレーンは，液体で濡れると柔らかいスポンジ状に膨潤するが，ドレーンの上でCiStentが浸水していると症例C1と同様に流動するので，表面に細かな凹凸ができる程度にCMQAで余分な水分を吸い取ると，トロッカーですくいやすいようにCiStentの向きを変える操作や再装着が確実となる（図2d）．また，LASIKドレーンは単価約C290円で安価で入手しやすいうえに，1/2に切っても十分使用可能な大きさがあった．以上より，iStentの再装着にはCLASIKドレーンの使用が有用だと考えている．インジェクターは合計C4回まで発射できるが，インジェクターのトロッカーでCiStentを穿刺したあと，顕微鏡を高拡大にし，インサーションチューブのウィンドウから正しくCiStentが装.されていることを確認したあとにスリーブを被せることが非常に重要である．症例C4では，iStent挿入時に線維柱帯の穿刺部からの逆流出血により視認性が悪くなり，出血を移動させるためにOVDを注入したところ隅角離断を起こした．出血で線維柱帯の同定が困難な場合には，過剰なCOVD注入が隅角に強い圧をかけCSchlemm管を損傷するリスクが高くなるため，まずCiStentSaverで隅角部の出血を吸引除去してから，OVDを置換注入するほうが安全である．今回，iStentSaver使用による角膜内皮障害は認められなかった．外筒カテーテルは滅菌済みで材質はエチレンテトラフルオロエチレンであるので，前房内挿入は問題がないと思われる．過去にも静脈留置針を使用した眼内手術の報告7,8）があるが，安全性についての検証はされておらず，目的以外の使用になる点に留意したい．現在CiStent挿入術は，水晶体再建手術と同時手術のみ健康保険の算定が可能である．そのためCiStentが挿入ができずに白内障単独手術に変更になった場合，その後CiStent挿入術は緑内障手術式として選択できなくなる．患者背景や緑内障病期などを考慮し，従来型のCiStentかCiStentinjectWかの使用選択を術前に十分検討しておくことが重要である．CiStentSaverの有用性をまとめると，1）医療施設で常備している既製品のシリンジ（単価：約C30円）と静脈留置針（単価：約C130円）を使用するため安価，2）静脈留置針のカテーテルをカットしてシリンジに連結するだけの簡便性，3）iStentを傷めずに眼外へ回収できる安全性，4）前房出血の吸引で，線維柱帯の視認性回復にも使用可能，のC4点があげられる．以上より，iStentSaverはCiStentCinjectWのリカバリーに有用な器具である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）白内障手術併用眼内ドレーン会議：白内障手術併用眼内ドレーン使用要件基準（第2版）．日眼会誌C124：441-443,C20202）GonnermannJ,BertelmannE,PahlitzschMetal：Contra-lateralCeyeCcomparisonCstudyCinCMICSC&MIGS：Trabec-tomeRCvs.CiStentCinjectR.GraefesCArchCClinCExpCOphthal-molC255：359-365,C20173）HengererCFH,CAu.arthCGU,CRi.elCCCetal：Prospective,Cnon-randomized,C36-monthCstudyCofCsecond-generationCtrabecularCmicro-bypassCstentsCwithCphacoemulsi.cationCineyeswithvarioustypesofglaucoma.OphthalmolTherC7：405-415,C20184）PopovicCM,CCampos-MollerCX,CSahebCHCetal：E.cacyCandCadverseCeventCpro.leCofCtheCiStentCandCiStentCinjectCtrabecularCmicro-bypassCforopen-angleCglaucoma：ACmeta-analysis.JCurrGlaucomaPractC12：67-84,C20185）ManningD：Real-worldCcaseCseriesCofCiStentCorCiStentCinjecttrabecularmicro-bypassstentscombinedwithcata-ractsurgery.OphthalmolTherC8：549-561,C20196）LindstromR,SarkisianSR,LewisR：Four-yearoutcomesofCtwoCsecond-generationCtrabecularCmicro-bypassCstentsCinCpatientsCwithCopen-angleCglaucomaConConeCmedication.CClinOphthalmolC14：71-80,C20207）濱島紅，佐藤孝樹，家久来啓吾ほか：サーフロー外筒を用いた対面通糸法による虹彩離断整復．眼科手術C26：117-120,C20138）上本利世，水木信久：市販の静脈留置針を使用したC27CGシャンデリアイルミネーション挿入法．眼臨紀C2：1084-1085,C2009C＊＊＊
涙腺リンパ増殖性病変の長期経過後にIgG4 関連眼疾患の 診断に至った1 例
2022年6月30日 木曜日《原著》あたらしい眼科39（6）：845.849，2022c涙腺リンパ増殖性病変の長期経過後にIgG4関連眼疾患の診断に至った1例平塚諒＊1,2立松由佳子＊1林勇海＊1内野美樹＊1鴨居瑞加＊1清水映輔＊1佐藤真理＊1金子祐子＊3根岸一乃＊1坪田一男＊1小川葉子＊1＊1慶應義塾大学医学部眼科学教室＊2永寿総合病院眼科＊3慶應義塾大学医学部リウマチ・膠原病内科学教室CACaseofLacrimalGlandLymphoproliferativeDiseaseAssociatedwithProbableIgG4RelatedOphthalmicDiseaseObservedAfteraLong-TermFollow-UpRyoHiratsuka1,2）C,YukakoTatematsu1）,IsamiHayashi1）,MikiUchino1）,MizukaKamoi1）,EisukeShimizu1）,ShinriSato1）,YukoKaneko3）,KazunoNeigishi1）,KazuoTsubota1）andYokoOgawa1）1）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,EijuGeneralHospital,3）DivisionofRheumatology,DepartmentofInternalMedicine,KeioUniversitySchoolofMedicineC目的：IgG4関連疾患は全身性，慢性炎症の新しい疾患概念である．IgG4関連眼疾患では涙腺腫大，三叉神経腫大，外眼筋腫大がみられることが多い．今回，両側涙腺リンパ増殖性病変についてC10年以上の長期の経過観察後に血清IgG4の上昇を認めたC1例について報告する．症例：67歳，女性．両側上眼瞼腫脹を認め，慶應義塾大学病院（当院）内科より紹介され当院眼科を受診した．初診時所見にて両側に著明な眼瞼腫脹を認め急速な増大傾向を示したため，悪性リンパ腫が疑われ，生検を行ったところ，リンパ増殖性病変と診断された．副腎皮質ステロイド（プレドニゾロン）30Cmg/日より内服を開始し漸減を行い，現在はC5Cmg/日の維持療法を継続している．治療後，上眼瞼腫脹は顕著に縮小した．その後C10年以上経過して，血清CIgG4の上昇（135Cmg/dl以上）を認めたため，IgG4関連眼疾患の診断に至った．結語：リンパ増殖性病変や眼瞼腫脹を認める症例では長期の経過観察が大切である．CPurpose：IgG4-relatedCophthalmicdisease（IgG4-ROD）isCcharacterizedCbyCbilateralCupper-eyelidCswelling,CtrigeminalCnerveCswelling,CandCextraocularCmuscleCenlargement.CHereCweCreportCaCcaseCofCsuspectedCIgG4-RODCobservedCviaClong-termCfollow-up.CCase：AC67-year-oldCJapaneseCwomanCpresentedCwithCdryCeyeCdiseaseCandCbilateralupper-eyelidswelling.In1998,shewasdiagnosedasSjogren’ssyndrome,aswellasmarkedbilaterallidswelling,atanotherhospital.Uponinitialexamination,alacrimalglandbiopsyrevealedalymphoproliferativelesion.AfterCtreatingCwithCprednisolone,CtheClacrimalCglandCswellingCmarkedlyCimproved.CExaminationCofCtheCserumClevelCofIgGandIgG4wasfoundtobewithinthenormalrangefrom2009to2017,yetsince2017,theserumlevelofIgG4remainselevatedover135Cmg/dl.Conclusion：Long-termfollow-upisrecommendedincasesoflymphopro-liferativeCdiseaseCandCeyelidCswelling,CasCIgG4-RODCcanCsometimesCoccurCinCsuchCcases,CevenCafterCmoreCthanC10Cyearsfollow-up.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（6）：845.849,C2022〕Keywords：IgG4関連疾患，ドライアイ，眼瞼腫脹，涙腺腫脹，リンパ増殖性疾患，Sjogren症候群．IgG4relateddisease,dryeyedisease,lidswelling,lacrimalgrandswelling,lymphoproliferativedisease,Sjogren’ssyndrome.Cはじめにる．IgG4関連疾患のC2大病態としてCMikulicz病，自己免疫IgG4関連疾患は血清CIgG4の上昇および膵，腎，肺とい性膵炎がある．現在，Mikulicz病はCIgG4関連涙腺，唾液腺ったさまざまな臓器にCIgG4陽性形質細胞が浸潤することに炎とされている．わが国におけるCIgG4関連疾患の推定患者より臓器腫大や腫瘤，線維化を及ぼす原因不明の疾患であ数は約C8,000人とする報告もある．男女比はC1：1で中高年〔別刷請求先〕平塚諒：〒110-8645東京都台東区東上野C2-23-16永寿総合病院眼科Reprintrequests：RyoHiratsuka,DepartmentofOphthalmology,EijuGeneralHospital,2-23-16,Higashi-Ueno,Taito-ku,Tokyo110-8645,JAPANC図1両側の著明な眼瞼腫脹所見a：右側側方より撮影，b：正面視．（慶應義塾大学医学部倫理員会承認番号20170404）に多いとされている1）．IgG4に関連した眼疾患はCIgG4関連眼疾患という病名に統一され，IgG4関連眼疾患の診断基準もC2016年に作成されている2）．診断基準は①画像所見で涙腺腫大，三叉神経腫大，外眼筋腫大のほか，さまざまな眼組織に腫瘤，腫大，肥厚性病変がみられる，②病理組織学的に著明なリンパ球と形質細胞の浸潤がみられ，IgG4陽性/IgG陽性細胞比がC40％以上，またはCIgG4陽性細胞数が強拡大（C×400）内にC50個以上を満たすものとする．しばしば胚中心がみられる，③血清学的に高IgG4血症を認める（＞135Cmg/dl），のC3項からなり，①.③のすべてを満たせば確定診断，①と②を満たせば準確診，①と③を満たせば疑診となる2）．今回，著明な両側眼瞼リンパ増殖性病変を示し，罹患後10年以上を経過して血清CIgG4がC135Cmg/dl以上の高値を示したC1例を経験したので報告する．CI症例患者：67歳，女性．1998年C9月他院にてCSjogren症候群の診断を受け，慶應義塾大学病院（以下，当院）眼科を受診した．Sjogren症候群による眼病変の精査希望で眼科へ紹介となった．初診時の2カ月前から両側上眼瞼腫脹，顎下腺腫脹を認めた．既往歴は副鼻腔炎，卵巣腫瘍，虫垂炎，喘息，尋常性乾癬，うつ病であった．初診時所見は両側に著明な上眼瞼腫脹を認めた（図1）．対光反射正常で眼位および眼球運動に異常はなかった．VD＝0.05（1.0C×sph.5.0D（cyl.0.50DAx5°），VS＝0.06（1.2C×sph.4.75D）．眼圧は右眼/左眼＝11/12CmmHgであった．前眼部，中間透光体，眼底に特記すべき異常所見は認めなかった．1998年C11月にドライアイ外来を受診し，Schirmer値は右眼/左眼＝4/5Cmmで反射性涙液分泌は右眼＝3Cmmであった．フルオレセインスコア右眼/左眼＝4/4点（9点満点），ローズベンガルスコア右眼/左眼＝5/5点（9点満点），涙液層破壊時間（tear-.lmCbreakuptime：BUT）右眼/左眼＝2/2秒と重症ドライアイを認めた．2000年C8月には膠原病内科でびまん性膵腫大，膵酵素上昇を認め，自己免疫性膵炎が疑われた．その後，両側眼瞼腫脹が増悪し，悪性リンパ腫が疑われたため，2001年C6月に右涙腺生検を施行した．病理所見は核異型が明らかでなく，やや小型から中型のリンパ球が比較的多く認められるが，大型のリンパ球なども散見され，炎症性変化と考えられた（図2a）．また，小範囲に線維化を認めた（図2b）．B細胞（CD79a）（図2c），T細胞（CD3）（図2d）が混在していた．サザンプロット法による検査ではCIg-H鎖CJH再構成が陰性であり悪性リンパ腫は否定的であり，リンパ増殖性病変との診断に至った．2001年C10月の採血検査にてリウマチ因子10CIU/ml以下（正常値：15CIU/ml以下），抗核抗体陰性，抗CSS-A抗体5.3CU/ml（正常値：7.0CU/ml未満），抗CSS-B抗体C1.3CU/ml（正常値：7.0CU/ml未満），IgGはC2,160Cmg/dl（正常値：820.1,740Cmg/dl）でやや高値であった．IgG4分画の測定は未施行であった．2002年C4月よりプレドニゾロン（PSL）30Cmgの内服をC4日行った後，PSL20Cmgの内服をC10日行った．以降はPSL10mgの内服を行い以降漸減し，PSL5Cmgの内服を現在に至るまで継続している．2002年C8月には両側眼瞼腫脹の明らかな改善を認めており，以降は腫脹の出現はなく経過している．自己免疫性膵炎に関してもCPSL投与後に改善を認めた．涙腺組織標本に関してC2001年当時に行った涙腺生検検体をC2013年に再検査し，IgG（図3a）とCIgG4（図3b）の追加染色を行った．病理組織学的に著明なリンパ球とCB細胞の浸潤がみられたが，IgG4陽性/IgG陽性細胞比がC40％以上に至らず，またCIgG4陽性細胞数が強拡大（×400）内にC50個以上を満たさないことから，病理組織学的に診断基準を満たさなかったため，IgG4関連疾患の可能性が強くあるものの確定診断には至らなかった．2006年C10月，フルオレセインスコア右眼/左眼＝1/1点，ローズベンガルスコア右眼/左眼＝1/2点，BUTは右眼/左眼＝5/4秒と軽症ドライアイの状態に改善し，以降も軽症ドライアイの状態を保ち，結膜線維化や糸状角膜炎といった所見は認められていない（図4）．図2眼瞼腫瘍の生検組織像a：核異型およびCmonoclonalityが明らかでなく，やや小型から中型のリンパ球を比較的多く認めるが，大型のリンパ球なども散見され炎症性変化と考えられる．Cb：小範囲に線維化を認める（中央）．ヘマトキシリン・エオジン（HE）染色像（Ca,b）．c,d：炎症細胞巣にCB細胞（CD79a）（c），T細胞（CD3）（d）が混在している．ジアミノベンチジン（DAB）染色像（茶色）：核（紫色）．スケールバー＝25μm（Ca,c,d），スケールバー＝50μm（Cb）．図3眼瞼腫瘍の生検組織像IgG4陽性/IgG陽性細胞比がC40％以下，IgG4陽性細胞数が強拡大（C×400）内にC50個以下を示した．IgG（Ca），IgG4（Cb），ジアミノベンチジン（DAB）染色像（茶色）：核（紫色）．スケールバー＝25Cμm（Ca,b）．2020年の時点で，眼局所治療はヒアルロン酸ナトリウム移しており，2019年に入ってからCIgG4はC135Cmg/dl以上点眼液C0.1％，全身治療はCPSL5Cmg/日を使用し治療中であで推移し，2020年の時点で，350Cmg/dlと上昇している．る．血清CIgG4値に関しては，2009年C8月にはCIgG4C126CII考按mg/dl，2011年からC2013年にかけてはCIgG4がC135Cmg/dlを上回ることがあった．2018年まではC135Cmg/dl以下で推本症例では両側眼瞼リンパ増殖性病変を示し，IgG4関連図4副腎皮質ステロイド大量投与後のドライアイ所見a,b：右眼（Ca）と左眼（Cb）のフルオレセイン染色所見．角膜上皮下方にフルオレセイン染色像を認める．Cc,d：右眼（Cc）と左眼（Cd）のローズベンガル染色所見．軽度の結膜充血を認める．疾患の概念がなかった時代に他院にてCSjogren症候群と一度診断されたものの，罹患後C10年以上を経過して血清CIgG4値がC135Cmg/dl以上の高値を示しCIgG4関連疾患の診断に至り，長期の経過観察の重要性が示された．本症例では持続する著明な両側眼瞼腫脹および組織像ではリンパ増殖性病変を認めていた．Mikulicz病とCSjogren症候群は同じ疾患と捉えられていた時期もあったが，坪田らにより両疾患にはドライアイの重症度に違いがあること，涙腺病理像の炎症像に違いがあること，涙腺病理像の炎症像に違いがあることが報告され3），わが国より多数例の検討が行われたことによりCMikulicz病とCSjogren症候群が異なる病態であることが認知される糸口となった3,4）．両疾患は治療方針が異なること，両疾患とも腺外症状に注意する必要があること，いずれも悪性リンパ腫との鑑別が必要であること，指定難病医療費助成制度の対象疾患であることなどから両疾患を正確に診断することが大切である5）．Sjogren症候群は好発年齢がC60歳代で男女比がC1：17と女性が圧倒的に多く，反復し軽度の腫脹を呈する唾液腺炎，涙腺炎を主体とし，抗核抗体，抗CSS-A抗体，抗CSS-B抗体，リウマトイド因子などの自己抗体の出現がみられる全身性の自己免疫疾患である外分泌線にリンパ球が浸潤し，腺組織が特異的に障害されて乾燥症状をきたし6），またインターフェロンシグナルが関連している可能性があると指摘されている1）．治療方針は乾燥症状に対する対症療法が主体となり，乾燥症状の改善にステロイドの全身投与は推奨されていない．厚生労働省研究班がC1999年に作成したCSjogren症候群の改定診断基準によると眼科検査ではCSchirmer試験で5Cmm/5Cmm以下で，かつローズベンガルテストが陽性，またはCSchirmer試験でC5Cmm/5Cmm以下で，かつ蛍光色素（フルオレセイン）試験で陽性であることが眼CSjogren症候群の陽性所見である．このように，重症ドライアイを認めることが多い7）．IgG4関連疾患はC3/4以上はC60歳以上の高齢者にみられ，唾液腺にCIL-10，TGF-bが高発現し，IgG4へのクラススイッチ亢進や組織の線維化に関与する可能性が指摘されており，細胞と細胞外基質の増殖性疾患であることが示唆されている1）．また，副鼻腔炎を伴う症例も少なくない．2020年改訂のCIgG4関連疾患診断規準のなかの涙腺と唾液腺の診断に関する一項目には，涙腺，耳下腺あるいは顎下腺の腫脹を対称性にC2ペア以上もしくはC1カ所以上であればC3カ月以上，持続性に認めること，と記されている8）．また，腺外病変の頻度がC60％近くあり，自己免疫性膵炎がC22％，後腹膜線維症がC17％，腎臓がC16％といわれており，一般的にドライアイは軽度または合併しないこともある3）．本症例の限界として副腎皮質ステロイド全身投与前に血清IgG値の上昇を認めていたが，当時CIgG4関連疾患の概念が確立されていなかったことから，IgGのサブクラスを調べていなかったこと，罹患後C10年以上経過して血清CIgG4値が135Cmg/dl以上に上昇したが，すでに副腎皮質ステロイドの全身投与を行っており，血清CIgG4値が副腎皮質ステロイドにより罹患後C10年以内は血清CIgG4値の上昇がマスクされていた可能性があること，世界的にCIgG4関連疾患の概念がまだなかった時代であり，典型的なCIgG4関連疾患を疑わせる眼瞼腫脹があったが，診断が困難だったことなどがあげられる．血清CIgG4値がC135Cmg/dlより低値で推移していても，ほかにCIgG4関連疾患を示唆する所見があれば注意深く経過観察すること，副腎皮質ステロイド全身投与が両側涙腺，唾液腺腫脹に対して著効した時点でCIgG4関連疾患を疑う必要があると考えられる．このたび，10年以上の経過観察を経て，IgG4関連眼疾患と診断に至った症例を経験した．このように，リンパ増殖性病変や眼瞼腫脹を認める患者では，長期経過後にCIgG4関連眼疾患の診断に至ることがあるため，長期の経過観察が大切である．【利益相反】坪田一男：ジェイアエヌ【F】，参天製薬【F】，興和【F】，大塚製薬【F】，ロート【F】，富士ゼロックス【F】，アールテック・ウエノ【F】，坪田ラボ【F】，オフテスクス【F】，わかさ生活【F】，ファイザー【F】，日本アルコン【F】，QDレーザ【F】，坪田ラボ【R】，花王【R】，Thea，Thea社【R】，【P】小川葉子：キッセイ薬品【F】，【P】，日本アルコン【F】，エイエムオージャパン【F】内野美樹：参天製薬【F】，ノバルティス【F】，千寿製薬【F】，日本アルコン【F】清水映輔：OuiInc【P】，赤枝医学研究財団【F】，日立財団【F】，近藤記念医学財団【F】，ユースタイルラボ【F】，興和生命科学振興財団【F】，慶應義塾大学グローバルリサーチインスティテュート【F】文献1）坪井洋，住田孝之：【膠原病】日常診療に役立つ最新の知見シェーグレン症候群とCIgG4関連疾患の病態の違い．CMedicalPractice32：1175-1178,C20152）後藤浩，高比良雅之，安積淳：IgG4関連眼疾患の診断基準．日眼会誌C120：365-368,C20163）TsubotaK,FujitaH,TsuzakaKetal：Mikulicz’sdiseaseandCSjogren’sCsyndrome.CInvestCOphthalmolCVisCSciC41：C1666-1673,C20004）MasakiCY,CDongCL,CKuroseCNCetal：ProposalCforCaCnewCclinicalentity,IgG4-positivemulti-organlymphoprolifera-tivesyndrome：analysisof64casesofIgG4-relateddisor-ders.AnnRheumDisC68：1310-1315,C20095）高野賢：【今さら聞けない自己免疫疾患の基礎知識】シェーグレン症候群・IgG4関連疾患．耳鼻咽喉科・頭頸部外科C92：820-824,C20206）TsuboiCH,CHagiwaraCS,CAsashimaCHCetal：ComparisonCofCperformanceofthe2016ACR-EULARclassi.cationcrite-riaforprimarySjogren’ssyndromewithothersetsofcri-teriaCinCJapaneseCpatients.CAnnCRheumCDisC76：1980-1985,C20177）UmidaCT,CAzumaCN,CMoriyamaCMCetal：ClinicalCpracticeCguidelineCforCSjogren’sCsyndromeC2017.CModCRheumatolC28：383-408,C20188）WallaceZS,NadenRP,ChariSetal：The2019AmericanCollegeofRheumatology/EuropeanLeagueAgainstRheu-matismCclassi.cationCcriteriaCforCIgG4-relatedCdisease.CAnnRheumCDisC79：77-87,C2020＊＊＊
新型コロナワクチン接種後にValsalva 網膜症の発症が 疑われた1 例
2022年6月30日 木曜日《原著》あたらしい眼科39（6）：839.844，2022c新型コロナワクチン接種後にValsalva網膜症の発症が疑われた1例飯田由佳＊1林孝彰＊1中野匡＊2＊1東京慈恵会医科大学葛飾医療センター眼科＊2東京慈恵会医科大学眼科学講座CACaseofSuspectedValsalvaRetinopathyPostCOVID-19VaccinationYukaIida1）,TakaakiHayashi1）andTadashiNakano2）1）DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversityKatsushikaMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversitySchoolofMedicineC目的：新型コロナワクチン接種後にCValsalva網膜症の発症が疑われたC1例を報告する．症例：40歳，男性．モデルナ社製の新型コロナワクチン初回接種のC7日後，突然の右眼視力低下を自覚し，改善しないため，接種C14日後に東京慈恵会医科大学葛飾医療センター眼科を受診した．基礎疾患はなかった．右眼の視力は（0.5）であった．眼底検査で，右眼黄斑部に長径約C1乳頭径の網膜表層出血を認め，光干渉断層計画像で網膜最表層に高反射帯として検出された．光干渉断層血管撮影では，高反射帯部に一致する網膜血管および網膜毛細血管網が描出されなかった．フルオレセイン蛍光造影検査では，造影早期から中期にかけて出血部のブロックによる低蛍光を認める以外，異常所見はなかった．発症要因ははっきりしなかったが，Valsalva網膜症による網膜出血を疑い経過観察とし，出血は徐々に自然吸収され，右眼視力は（1.5）に回復した．結論：ワクチン接種との因果関係ははっきりしないが，新型コロナワクチン接種後にCVal-salva網膜症を疑う網膜出血は起こりうる．CPurpose：ToreportacaseofsuspectedValsalvaretinopathypostcoronavirusdisease2019（COVID-19）vac-cination.CCasereport：AC40-year-oldCmaleCwasCseenCatCaClocalCclinicCafterChisCright-eyeCvisualacuity（VA）sud-denlyCdecreasedC7CdaysCpostCinitialCinjectionCofCaCCOVID-19vaccine（Moderna）C.CHeCwasCreferredCtoCourCdepart-ment7-dayslaterduetonoimprovementofsymptoms.Therewasnounderlyingdisease,andhisright-eyebest-correctedVA（BCVA）wasC0.5.CFundusCexaminationCofCthatCeyeCrevealedCaCsuper.cialCretinalChemorrhageCofCapproximatelyCone-discCdiameterCinCtheCmacula,CandCopticalCcoherencetomography（OCT）revealedCaChyperre.ectivelesioninthesuper.ciallayeroftheretina.OCTangiographyshowedabsenceofanyretinalbloodandCcapillaryCvesselsCcorrespondingCtoCtheChyperre.ectiveClesion.CFluoresceinCangiographyCshowedCnoCabnormalC.ndings,however,earlytomid-phaseimagesshowedhemorrhage-relatedblockedhypo.uorescence.Valsalvareti-nopathyCwithCretinalChemorrhageCwasCsuspected,CandCtheCpatientCwasCfollowed.CHowever,CtheCcauseCremainedCunclear.CSpontaneously,CtheChemorrhageCwasCgraduallyCabsorbed,CandCBCVACrecoveredCtoC1.5.CConclusion：CAlthoughCtheCrelationshipCbetweenCtheCCOVID-19CvaccinationCandCtheCdevelopmentCofCtheCretinalChemorrhageCisCunclear,aretinalhemorrhagecausedbysuspectedValsalvaretinopathycanoccurpostvaccination.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（6）：839.844,C2022〕Keywords：新型コロナワクチン，網膜出血，Valsalva網膜症，光干渉断層計，光干渉断層血管撮影．COVID-19Cvaccine,retinalhemorrhage,Valsalvaretinopathy,opticalcoherencetomography,opticalcoherencetomographyan-giography.Cはじめに国ファイザー社製と米国モデルナ社製のコロナウイルス修飾現在，日本国内で実施されている新型コロナワクチンのなウリジンCRNAワクチンが実用化されている．両者ともに，かで，メッセンジャーCRNA（mRNA）ワクチンとして，米新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）のスパイク蛋白質をコ〔別刷請求先〕林孝彰：〒125-8506東京都葛飾区青戸C6-41-2東京慈恵会医科大学葛飾医療センター眼科Reprintrequests：TakaakiHayashi,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversityKatsushikaMedicalCenter,6-41-2Aoto,Katsushika-ku,Tokyo125-8506,JAPANCードするCmRNAを脂質膜に包んだ製剤である．ワクチン接種によって，体内にスパイク蛋白質を発現させ，中和抗体産生および細胞性免疫応答が誘導され，新型コロナウイルス感染症予防や感染後の重症化リスクを軽減するなどの効果が期待されている．このような効果とともに副反応が生じうる．接種後に起こりやすい副反応として，注射した部分の痛み，倦怠感，頭痛，筋肉痛，悪寒，関節痛，下痢，発熱，接種部の腫脹が報告されている．大部分の症状は，接種の翌日をピークに発現することが多く，数日以内に回復する．重篤ではあるものの頻度の低い副反応として，アナフィラキシー，Guillain-Barre症候群，急性散在性脳脊髄炎，心筋炎・心膜炎，接種後死亡などの報告もある．接種後の副反応に関しては，厚生労働省のホームページ（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/vaccine_hukuhannou.html）にその詳細が記載されている．ワクチン接種後の眼症状に関しては，基本的にアナフィラキシーに伴う症状が多く，視神経疾患や網脈絡膜疾患の報告は少ない1）．Valsalva網膜症は，Valsalva法による胸腔内圧もしくは腹腔内圧の上昇により，網膜表層の毛細血管が破裂し，網膜表層出血をきたす病態で，排便時のいきみ，咳，嘔吐，筋力トレーニング，性行為，圧迫による外傷などによって起こる（EyeWiki：https://eyewiki.aao.org/Valsalva_Retinopathy）．通常，網膜表層出血は自然吸収する．今回，筆者らは，モデルナ社新型コロナワクチン接種C1週後にCValsalva網膜症の発症が疑われた患者を経験したので報告する．CI症例患者：40歳男性．主訴：右視力低下．現病歴：モデルナ社新型コロナワクチン（COVID-19ワクチンモデルナ筋注）のC1回目接種を受け，翌日C37.5℃の発熱および接種部の強い筋肉痛の副反応を認めた．接種C2日後に解熱し，筋肉痛も徐々に改善した．接種C7日後，突然の右眼視力低下を認めた．症状が改善しないため，接種C14日後に近医受診し，右眼黄斑部の網膜出血を指摘された．右眼の矯正視力は（0.4）であった．接種C20日後，東京慈恵会医科大学葛飾医療センター眼科に紹介受診となった．既往歴：アレルギー疾患も含め特記すべき事項なし．薬剤アレルギー歴なし．C00DC.1.（00DC.2.sph×（0.5初診時眼所見：視力は右眼0.15Ax20°），左眼C0.15（1.2C×sph.1.75D（.1.00DAx165°），眼圧は右眼C10CmmHg，左眼C12CmmHgであった．眼痛，瞳孔異常，眼球運動障害はみられなかった．両眼ともに前眼部および中間透光体に異常所見はなかった．眼底所見として，右眼黄斑部に長径約C1乳頭径の網膜出血を認めたが，左眼に異常はなかった（図1）．黄斑部の光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT，CirrusCHD-OCT5000）のBスキャン・水平断画像で，出血は網膜最表層に高反射帯として検出され，その後方はシャドーとなっていた（図2）．光干渉断層血管撮影（OCTangiography：OCTA，CirrusCHD-OCT5000）では，高反射帯部に一致して網膜血管および網膜毛細血管網は描出されなかったが，それ以外の部位の血流シグナルに異常所見はみられなかった（図3）．検査後，詳細な問診を行ったが，発症直前にCValsalva法による胸腔もしくは腹腔内圧が急激に上昇するような行為・行動を聴取できなかった．発症から当院初診時まで視力障害の自覚症状は不変であったため，経過観察とした．図1初診時の眼底写真右眼黄斑部に長径約C1乳頭径の網膜出血を認めるが，左眼に異常はみられない．図2右眼病変部OCTのBスキャン・水平断画像（初診時）出血に一致する部位の網膜最表層に高反射帯が検出され，その後方はシャドーとなっている．図3右眼黄斑部のOCTA（3×3mm）画像（初診時）網膜全層を捉えたセグメンテーションを示す．OCTのCBスキャンおよびCenface像の高反射部に一致した網膜血管および網膜毛細血管網は描出されていない．図4右眼フルオレセイン蛍光造影写真（初診から6日後）造影早期（1分C15秒，左図）から中期（4分C25秒，右図）にかけて網膜出血のブロックによる低蛍光を認める以外，異常所見はみられない．図5右眼黄斑部のOCTA（3×3mm）画像（初診から約3カ月後）網膜全層を捉えたセグメンテーションを示す．網膜出血が存在した部位の網膜血管および網膜毛細血管網は描出されている．血液検査所見：赤血球数，白血球数，血小板数，凝固系，肝機能，腎機能，電解質値に異常はなし．白血球分画は，好中球C54.1％，リンパ球C38.7％，単球C6.5％，好酸球C0.5％，好塩基球C0.2％と基準範囲内であった．また，TCC189Cmg/dl，LDL-C107Cmg/dl，HDL-C45Cmg/dl，HbA1c5.2％，リウマトイド因子C3.0CIU/ml，MPO-ANCA1.0CU/ml，PR3-ANCA1.0CU/ml，CRP0.04Cmg/dl，赤血球沈降速度C2Cmm（1時間値）と異常値はなかった．感染症に関する血清学的検査において，HBs抗原・抗体陰性，HCV抗体陰性，HIV抗体陰性，単純ヘルペスCIgM陰性，水痘・帯状疱疹ウイルスIgM陰性，サイトメガロウイルスCIgM陰性，梅毒CRPR陰性，梅毒CTP抗体陰性，T-SPOT.TB陰性，Cb-D-グルカン陰性であった．経過：網膜前出血の原因を明らかにする目的で，当院初診からC6日後にフルオレセイン蛍光造影検査（.uoresceinangiography：FA）を施行した．造影早期から中期にかけて出血部のブロックによる低蛍光を認める以外，異常所見はなかった（図4）．また，左眼に異常所見はなかった．高血圧，脂質異常症，糖尿病など基礎疾患がなかったこと，突然の視力低下を自覚したこと，網膜表層部の出血であったこと，OCTAならびにCFAで網膜出血部以外に異常所見を認めなかったことから，Valsalva網膜症による網膜出血を疑い，経過観察とした．右眼視力は，初診からC16日後に（0.7），1.5カ月後に（1.2）と改善し，網膜出血は徐々に吸収されていった．初診から約C3カ月後の最終受診時，右眼視力（1.5），網膜表層出血は完全に吸収され，OCTAでは網膜出血が存在した部位の網膜血管および網膜毛細血管網は描出されていた（図5）．経過中，左眼に眼症状や視力低下はみられなかった．CII考按新型コロナワクチン接種後の眼症状に関して，基本的にアナフィラキシーに伴う症状以外の報告は，わが国では少ない1）．新型コロナワクチン接種後に発症した視神経や網脈絡膜疾患に関するわが国からの報告として，ANCA陽性視神経炎（発症は接種C4日後）2），非動脈炎性虚血性視神経症（発症は接種C7日後）3），網膜動静脈閉塞症（発症は接種C2日後）4），急性網膜壊死（発症は接種C2日後）5），網膜静脈分枝閉塞症（発症は接種翌日）6），多発消失性白点症候群（発症は接種6日後）7）の症例が報告されている．海外からも類似した疾患の報告があり，眼炎症に起因する網脈絡膜疾患や網膜血管閉塞性疾患が多い8.10）．一方，中心性漿液性脈絡網膜症（発症は接種C69時間後）11）や裂孔原性網膜.離（発症は接種10日後）12）の報告もある．このように新型コロナワクチン接種と網脈絡膜疾患発症との因果関係ははっきりしないものの，ワクチン接種後にさまざまな網脈絡膜疾患が起こりうる．本症例では，基礎疾患がなかったこと，突然の視力低下を認めたこと，黄斑部の網膜表層出血，OCTAならびにCFAで出血部位以外に異常所見がみられなかったことから，Val-salva網膜症を疑った．しかし，発症直前に胸腔もしくは腹腔内圧が急激に上昇するような行為・行動を聴取できなかった．口外しにくい行為があった可能性は否定できないが，唯一，発症C7日前にモデルナ社新型コロナワクチン接種を受けたことが普段と異なる行動であった．Valsalva網膜症の発症機序を考慮すると，新型コロナワクチン接種との因果関係ははっきりしない．過去に，眼に痛みを感じ強くこすったあとにCValsalva網膜症様の網膜前出血をきたした症例13），通常の下部消化管内視鏡検査中に痛みを感じたあと14）やコカインの鼻腔内吸引後15）にCValsalva網膜症を発症した報告例もある．このように一見，Valsalva法とは関連しないと思われる行為などであってもCValsalva網膜症は起こるのかもしれない．本症例では，新型コロナワクチン接種とは関係なく，視力低下の直前にCValsalva法と意識せずとった行動と視力障害の関係を結びつかせる問診が十分にできなかった可能性，また発症から当院初診までC20日経過しており行動記憶が徐々に曖昧になっていた可能性は否定できない．今回筆者らは，モデルナ社新型コロナワクチン接種C1週後にCValsalva網膜症の発症が疑われた患者を経験した．ワクチン接種との因果関係ははっきりしないが，過去の報告と照らし合わせると，新型コロナワクチン接種後はさまざまな網脈絡膜疾患が起こりうる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）毛塚剛司：新型コロナワクチンの眼科的副反応について．日本の眼科C92：643-644,C20212）TakenakaT,MatsuzakiM,FujiwaraSetal：Myeloperox-idaseCanti-neutrophilCcytoplasmicCantibodyCpositiveCopticCperineuritisCafterCmRNACcoronavirusCdisease-19Cvaccine.CQJMC114：737-738,C20213）TsukiiR,KasuyaY,MakinoS：Nonarteriticanteriorisch-emicopticneuropathyfollowingCOVID-19vaccination：CConsequenceCorCcoincidence.CCaseCRepCOphthalmolCMedC2021：5126254,C20214）IkegamiCY,CNumagaCJ,COkanoCNCetal：CombinedCcentralCretinalCarteryCandCveinCocclusionCshortlyCafterCmRNA-SARS-CoV-2vaccination.QJMC114：884-885,C20225）IwaiS,TakayamaK,SoraDetal：AcaseofacuteretinalnecrosisCassociatedCwithCreactivationCofCvaricellaCzosterCvirusCafterCCOVID-19Cvaccination.COculCImmunolIn.amm：1-3,C20216）TanakaCH,CNagasatoCD,CNakakuraCSCetal：ExacerbationofbranchretinalveinocclusionpostSARS-CoV2vaccina-tion：CaseCreports.CMedicine（Baltimore）C100：e28236,C20217）InagawaS,OndaM,MiyaseTetal：MultipleevanescentwhiteCdotCsyndromeCfollowingCvaccinationCforCCOVID-19：ACcaseCreport.Medicine（Baltimore）C101：e28582,C20228）SenM,HonavarSG：Afterthestorm：Ophthalmicmani-festationsCofCCOVID-19Cvaccines.CIndianCJCOphthalmolC69：3398-3420,C20219）LeeCYK,CHuangYH：OcularCmanifestationsCafterCreceiv-ingCCOVID-19vaccine：ACsystematicCreview.CVaccines（Basel）C9202110）NgCXL,CBetzlerCBK,CNgCSCetal：TheCeyeCofCthestorm：CCOVID-19CvaccinationCandCtheCeye.COphthalmolCTherC11：81-100,C202211）FowlerCN,CMendezCMartinezCNR,CPallaresCBVCetal：Acute-onsetCcentralCserousCretinopathyCafterCimmuniza-tionCwithCCOVID-19CmRNACvaccine.CAmCJCOphthalmolCCaseRepC23：101136,C202112）SubramonyCR,CLinCLC,CKnightCDKCetal：BilateralCretinalCdetachmentsCinCaChealthyC22-year-oldCwomanCafterCMod-ernaCSARS-COV-2Cvaccination.CJCEmergCMedC61：e146-e150,C202113）UchidaCK,CTakeyamaCM,CZakoM：Valsalva-likeCretinopa-thyCspontaneouslyCoccurredCafterCocularCmassage.CCaseCRepOphthalmolC6：88-92,C201514）ObohAM,WeilkeF,SheindlinJ：ValsalvaretinopathyasaCcomplicationCofCcolonoscopy.CJCClinCGastroenterolC38：C793-794,C200415）KarasavvidouCEA,CAthanasopoulosCGP,CKonstasCAGCetal：ValsalvaCretinopathyCassociatedCwithCintranasalCcocaineabuse：ACcaseCreport.CEurCJCOphthalmolC29：CNP5-NP8,C2019C＊＊＊
寄生虫妄想を原因とする角膜障害の1 例
2022年6月30日 木曜日《原著》あたらしい眼科39（6）：835.838，2022c寄生虫妄想を原因とする角膜障害の1例北山乃利江近間泰一郎中村祐子木内良明広島大学大学院医系科学研究科視覚病態学CACaseofBilateralCornealAbrasionsDuetoDelusionalParasitosisNorieKitayama,TaiichiroChikama,YukoNakamuraandYoshiakiKiuchiCDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,HiroshimaUniversityGraduateSchoolofBiomedicalandHealthSciencesC目的：寄生虫妄想による眼瞼周囲の過剰な掻破（自傷行為）により両眼角膜障害を生じたC1例を報告する．症例：79歳，女性．両眼の視力低下と左眼異物感があり，前医を受診した．左眼角膜下方に潰瘍と白色の角膜後面沈着物があり，抗菌点眼加療に反応せず，右眼にも異物感が出現したため当科を紹介され受診した．皮膚科では寄生虫妄想による慢性湿疹と診断されていた．初診時矯正視力は右眼（0.5），左眼（0.03）と低下しており，両眼角膜下方のびらんは中央まで及んでいた．問診から寄生虫妄想による眼瞼周囲の過剰な掻破（自傷行為）が角膜障害の原因と考え，眼および眼周囲を触らないように指導しC2カ月後には改善した．結論：本症例の診断には本人，家族への問診が重要であった．眼周囲の掻破，過度な接触は失明にもつながると丁寧に指導したところ改善に繋がった．再発を防ぐためには皮膚科，精神科と連携し，寄生虫妄想に対して継続的な加療が重要である．CPurpose：Toreportacaseofself-in.ictedbilateralcornealabrasionscausedbyexcessivescratchingaroundtheeyelidsduetodelusionalparasitosis.Case：A79-year-oldfemalewasreferredafterbeingseenatanotherclin-icdueCtobilateraldecreasedCvisionandCaCforeignCbodyCsensationCinherCleftCeye.CShehadanulcerCandwhiteCcornealdepositsinthelowerpartofherleftcornea,andsubsequentantibacterialeye-droptreatmentwasine.ective.ShealsoCcomplainedCofCaCforeignCbodyCsensationCinCtheCrightCeye.CMoreover,CsheCwasCdiagnosedCwithCchronicCeczemaCduetodelusionalparasitosisbyadermatologist.Atourinitialexamination,hervisualacuitywas0.5ODand0.03OS,andbilateralcornealabrasionwasobservedextendingfromthelowertocentralregions.Uponinterviewofthepatientandfamily,wefoundthatthecauseofthecornealabrasionwasexcessiveself-in.ictedscratchingbehavioraroundtheeyelidsduetodelusionalparasitosis,sothepatientwasinstructedtostoptouchinghereyesandeye-lids.CConclusions：InCthisCcase,CaCcorrectCdiagnosisCrequiredCinterviewingCtheCpatientCandCfamilyCmembers,CandCaftercarefulinstructiontodiscontinuescratchingandexcessivecontactaroundtheeyes,whichcanleadtoblind-ness,herconditionimproved.Incasesofcornealabrasionduetodelusionalparasitosis,propertreatmentrequirescollaborationwithadermatologistandpsychiatristtopreventrecurrence.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（6）：835.838,C2022〕Keywords：寄生虫妄想，角膜障害．parasiticdelusions,cornealdisorders.はじめに寄生虫妄想とは，皮膚や身体の中に虫が寄生していると訴え，その虫が這いまわったり噛んだりする掻痒感，痛みを生じさせる体感異常を呈する精神疾患である1）．1938年にスウェーデンの神経科医CEkbomによって報告された寄生虫妄想の症例はすべてC50.70歳代の女性であり，典型例は初老期の女性に多く発症することから初老期皮膚寄生虫妄想ともいわれる．本症例の基本的な症状は知覚異常であり，患者自身がその知覚異常に虫がかかわると妄想することで掻破行動を起こすとされている．また，この報告からCEkbom症候群ともよばれている2）．その後の報告では寄生虫妄想の病態は十分に理解されていないため適切な治療を受けられないことが多く，人口の高齢化に伴い，寄生虫妄想の患者数は増加すると予想されている．また，研究も進んでおらず，医学的には患者の理解や治療法の提供はほとんどないと述べられている3）．わが国では皮膚寄生虫妄想1,4），口腔内〔別刷請求先〕北山乃利江：〒734-8551広島市南区霞C1-2-3広島大学大学院医系科学研究科視覚病態学Reprintrequests：NorieKitayama,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,HiroshimaUniversityGraduateSchoolofBiomedicalandHealthSciences,1-2-3Kasumi,Minamiku,Hiroshima734-8551,JAPANC0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（139）C835図1初診時の前眼部所見a,b：右眼．Cc,d：左眼．Cb,d：フルオレセイン染色．両眼とも軽度の結膜充血と下方にびらんがみられる．左眼はDescemet膜皺襞と角膜後面沈着物を伴っていた．寄生虫妄想1,5）の報告はされているが，眼科領域での報告はされていない．今回，筆者らは寄生虫妄想による眼瞼周囲の過剰な掻破（自傷行為）によって両眼の角膜障害を生じた症例を経験したので報告するCI症例79歳，女性．前医にて両眼緑内障加療中に左眼異物感の訴えがあった．左眼下方角膜輪部に沿って潰瘍がみられ，軽度結膜充血，角膜後面沈着物（keraticprecipitate：KP）および前房内炎症を伴っていたためCMooren潰瘍を疑われ，1.5％レボフロキサシン点眼，0.1％ベタメタゾン点眼，0.4％トロピカミド点眼加療が開始された．その後の細菌培養検査で緑膿菌と表皮ブドウ球菌が検出されたためC0.1％ベタメタゾン点眼は中止となり，炎症は軽度で瞳孔は正円だったため0.4％トロピカミド点眼も中止された．その後，点眼を継続したにもかかわらず角膜びらんは改善せず，右眼にも同症状が出たため精査目的で広島大学病院眼科に紹介され受診しC836あたらしい眼科Vol.39，No.6，2022た．全身疾患としては高血圧があった．全身の発疹もあり，当院皮膚科にて治療中であった．初診時の検査所見は右眼視力C0.4（0.5），左眼視力C0.03（矯正不能）であった．眼圧は右眼C16CmmHg，左眼測定不能であった．本症例では，両眼眼瞼周囲の発赤とただれがみられたため本人と家族に詳しく問診を行ったところ，当院皮膚科を受診していることがわかった．皮膚科のカルテによると，「ダニが家に大発生し駆除業者に来てもらうが駆除できず眠れない．ダニが飛んでくる感触が続いている．腹部を這う感じもあり，すごく痒い」との訴えがあった．皮膚科の診察において虫刺症はなく，腹部皮疹もなく，掻破し過ぎによる影響であると考えられ，寄生虫妄想の診断がついていた．虫はいないので掻き過ぎないように説明するも，本人はあまり理解しておらず，家族からは精神科への受診の同意はあるが，本人からの希望はないとの記載があった．このことから，本症例は寄生虫妄想による眼周囲への過度の接触が原因による角膜障害を強く疑った．初診時，細隙灯顕微鏡検査では両眼軽度の充血と下方角膜びらんがあり，左眼角膜びらんは中央（140）図2初診3日後の前眼部所見a,b：右眼．Cc,d：左眼．Cb,d：フルオレセイン染色．右眼の上皮びらんは消失した．左眼は結膜充血が強くみられるが上皮欠損は縮小傾向にある．まで及んでおり，KPを伴う角膜実質の浮腫がみられた（図1）．眼の周りを掻破することによる角膜上皮障害，充血，眼瞼周囲の発疹とただれがみられたため，眼および眼周囲を触らないように指導して抗菌点眼薬を継続し，角膜上皮障害の継時変化を観察していくこととした．両眼にC1.5％レボフロキサシン点眼を継続とし，3日後の再診時には右眼の上皮欠損は改善傾向であった．左眼は結膜充血が強くC0.1％フルオロメトロン点眼を追加した（図2）．17日後の再診時に上皮欠損の拡大と樹枝状病変と思われる所見がみられ，単純ヘルペス抗原検出キットで陽性と判定されたため左眼C0.1％フルオロメトロン点眼を中止し，バルトレックス内服を開始した（図3）．1カ月後には樹枝状病変は改善し，KP，上皮欠損および実質浮腫は減少した（図3）．2カ月後には実質浮腫，下方のびらんはわずかとなり，充血およびCKPも減少し，前房内の炎症は消失した（図3）．視力は右眼（1.2），左眼（0.2）まで改善し，患者本人も改善を自覚した．治療後少なくとも2021年C7月経過した現在まで，角膜障害の再発はみられていない．現時点で左眼視力は（0.8）まで回復している．本症例の診断には本人，家族への問診が重要であった．筆者らは患者に対し，眼周囲の掻破，過度な接触は失明にもつながるため触らないようにと丁寧に指導したところ，本人も理解し，極力かかないように意識したため改善につながった．現在も再発防止のために定期的な眼科受診を継続している．CII考察角膜びらんなどの角膜上皮障害が両眼にみられる場合，鑑別疾患として化学外傷，薬剤毒性，自傷行為などを疑う．Tragarらは眼瞼の寄生虫妄想を呈した患者の自己創傷の二次感染による蜂窩織炎と角膜潰瘍について報告している．寄生虫妄想は自傷行為につながる可能性が高く，継続的な自傷行動を防ぐためには，適切な精神科受診が必要であると述べている6）．また，Limらは殺虫を目的に樟脳を直接皮膚に塗布し，二次的眼障害を起こした症例を報告している．樟脳の使用を防ぐためにC24時間の監視を行い，寄生虫妄想を減らすために非定型抗精神病薬であるオランザピンをC1カ月投与（141）あたらしい眼科Vol.39，No.6，2022C83717日後1カ月後2カ月後図3左眼の経時的変化17日後の前眼部所見：フルオレセイン染色において樹枝状病変と思われる所見があり，単純ヘルペス抗原検出キットで陽性と判定された．1カ月後の前眼部所見：角膜後面沈着物と上皮欠損および上皮化浮腫は減少傾向にあった．2カ月後の前眼部所見：上皮下浮腫や下方びらん，結膜充血は減少傾向であった．角膜後面沈着物も減少し前房内の炎症も消失した．したところ自傷性角膜炎は消失した．しかし，残念なことに寄生虫妄想患者の多くが退院後も精神科を受診せず内服を拒否するため，長期的な予後はよくないと述べられている7）．本症例でも，皮膚病変は完治せず病状は一進一退であるが，眼症状は落ち着いている．今回の角膜障害は患者自身が皮膚や眼球表面に出現した.痒感や不快感のため反射的に過剰な.破を繰り返し，圧迫された瞼結膜が角膜を擦りつけることで角膜障害が起こった，もしくは眼瞼.破の際に患者自身の指が当たることで角膜障害が起こったと考える．寄生虫妄想に伴う角膜障害の報告は世界的にも少なく，筆者らが知る限りわが国において眼科からの報告はされていない．再発を防ぐために本症例のような自傷行為がみられた場合は，その行為が精神障害の一部であるかどうかを判断するために精神科と連携し，寄生虫妄想に対して継続的な加療を進めていく必要があると考えた．文献1）松下正明：老年期の幻覚妄想─老年期精神科疾患の治療論（松下正明編），新世紀の精神科治療C3，p162-204，中山書店，20052）EkbomCKA,CYorstonCG,CMieschCMCetal：TheCpre-senileCdelusionofinfestation.HistPsychiatryC14：229-256,C20033）HinkleNC：EkbomCsyndrome,CACdelusionalCconditionCofCbugsintheskin.CurrPsychiatryRepC13：178-186,C20114）林拓二，深津尚史，橋元良ほか：皮膚寄生虫妄想（Ekbom症候群）症例報告と本邦で報告されたC102症例の検討．精神科治療学12：263-273,C19975）山家邦章，倉持素樹，野口正行ほか：約C13年にわたり増悪寛解を繰り返した口腔内寄生虫妄想のC1症例．臨床精神医学31：1083-1090,C20026）TragerCMJ,CHwangCTN,CMcCulleyTJ：DelusionsCofCpara-sitosisCofCtheCeyelids.COphthalCPlastCReconstrCSurgC24：C317-319,C20087）LimCGC,CChenCYF,CLiuCLCetal：Camphor-relatedCself-in.ictedCkeratoconjunctivitisCcomplicatingCdelusionsCofCparasitosis.CorneaC25：1254-1256,C2006＊＊＊838あたらしい眼科Vol.39，No.6，2022（142）
広義原発開放隅角緑内障におけるカルテオロール/ラタノプロスト 配合点眼剤単独への変更による1 年間の長期眼圧下降効果
2022年6月30日 木曜日《原著》あたらしい眼科39（6）：830.834，2022c広義原発開放隅角緑内障におけるカルテオロール/ラタノプロスト配合点眼剤単独への変更による1年間の長期眼圧下降効果杉本識央白鳥宙中元兼二西尾侑祐飛田悠太朗中野優治山崎将志大石典子武田彩佳高野靖子高橋浩日本医科大学眼科学教室COne-YearClinicalE.cacyofCarteolol/LatanoprostFixedCombinationinPrimaryOpenAngleGlaucomaandNormalTensionGlaucomaShioSugimoto,NakaShiratori,KenjiNakamoto,YusukeNishio,YutaroTobita,YujiNakano,MasashiYamazaki,NorikoOhishi,AyakaTakeda,YasukoTakanoandHiroshiTakahashiCDepartmentofOphthalmology,NipponMedicalSchoolC目的：広義原発開放隅角緑内障（POAG）におけるカルテオロール/ラタノプロスト配合点眼剤（以下，CAR/LAT）単独への変更によるC1年間の眼圧下降効果を後ろ向きに検討する．対象および方法：プロスタグランジン関連薬（以下，PG）単剤または異種のCPG/b遮断薬配合剤（以下，PG/b）単独からの切り替えで，CAR/LATを新規に処方した広義POAG患者のうち，緑内障手術歴のない連続C65例を対象とした．変更前と変更C1カ月後，3カ月後，6カ月後，12カ月後の眼圧をそれぞれ比較した．結果：PGからの変更では，眼圧（平均±標準偏差）は，変更前C14.9±3.2CmmHgに対して変更C12カ月後C12.8±2.1CmmHgで，変更前と比べて変更後のすべての時点で有意な眼圧下降を認めた（p＜0.05）．異種のCPG/bからの変更では，有意な変化はなかった（p＝0.30）．結論：広義CPOAGにおいて，PG単剤からCCAR/LATへの変更では，1年間有意な眼圧下降が得られ，また，異種のCPG/b単独からの変更では有意な眼圧変化はない．CPurpose：ToCinvestigateCtheClong-termCintraocularpressure（IOP）-loweringCe.ectCofCswitchingCtoCcarteolol/Clatanoprost.xedcombination（CAR/LAT）onlyinpatientswithprimaryopenangleglaucoma（POAG）ornormaltensionglaucoma（NTG）.Methods：Inthisretrospectivestudy,themedicalrecordsof65patients（65eyes）withPOAGorNTGwhowerenewlyprescribedCAR/LATafterswitchingfromprostaglandinanalogue（PG）orpros-taglandinanalogue/beta-blocker（PG/b）timolol.xedcombination.IOPwascomparedbetweenatbaselineandat1-,3-,6-,CandC12-monthsCpostCswitch.CResults：IOPCwasCsigni.cantlyCdecreasedCatC12-monthsCpostswitch（12.8±2.1mmHg）inCcomparisonCwithCthatCatCbeforeCswitchingCfromPG（14.9±3.2mmHg）（p＜0.05）.CHowever,CnoCsigni.cantdi.erenceinIOPwasfoundbetweenpreandpostswitchfromPG/b（p＝0.30）.CConclusion：IOPwassigni.cantlydecreasedafterswitchingfromPGtoCAR/LATandwasmaintainedafterswitchingfromPG/bfor1year.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（6）：830.834,C2022〕Keywords：カルテオロール/ラタノプロスト配合点眼剤，眼圧，変更，原発開放隅角緑内障．carteolol/latanoprost.xedcombination,intraocularpressure,switching,primaryopenangleglaucoma.Cはじめに現在，緑内障治療における視野維持効果についてエビデンスに基づいた唯一確実な治療法は眼圧下降であり，薬物治療が第一選択となる1）．開放隅角緑内障の薬物治療においては，プロスタグランジン関連薬（以下，PG）が眼圧下降効果と点眼回数，副作用の面で良好な忍容性により第一選択薬としてもっとも使用されており，続いてCb遮断薬も第一選択になりうるとされる1）．単剤での効果が不十分であるときには併用療法を検討するが，併用療法の際には患者のアドヒアランスやCQOLも考慮すべきであるため，配合点眼の使用がすす〔別刷請求先〕杉本識央：〒113-8603東京都文京区千駄木C1-1-5日本医科大学眼科学教室Reprintrequests：ShioSugimoto,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NipponMedicalSchool,1-1-5Sendagi,Bunkyo-ku,Tokyo113-8603,JAPANC830（134）められる1,2）．カルテオロール/ラタノプロスト配合点眼剤（以下，CAR/LAT）はCPGとCb遮断薬の配合点眼剤（以下，PG/Cb）の一つであり，また，Cb遮断薬としてカルテオロールを含有する唯一のCPG/Cbである．他のCPG/Cbに含有されるCb遮断薬であるチモロールと比較して，カルテオロールには眼表面の麻酔作用がほとんどないためにドライアイを生じにくく3），呼吸器系および循環器系の副作用を引き起こしにくい4,5）などのメリットがあり，実臨床において広く使用されているが，1年以上の眼圧下降効果に関する報告は少ない．そこで今回，広義原発開放隅角緑内障（primaryCopenangleCglaucoma：POAG）を対象に，CAR/LAT単独への変更によるC1年間の眼圧下降効果を後ろ向きに検討した．CI対象および方法2017年C1月.2018年C12月に日本医科大学付属病院緑内障外来で，PG単独または異種のCPG/Cbからの切り替えでCAR/LATを新規に処方した広義CPOAG患者のうち，緑内障手術歴のない連続C65例を対象とし，カルテレビューにより後ろ向きに調査した．前投薬（PGまたは異種のCPG/Cb）からCCAR/LATに切り替えた際の，変更前の眼圧と，変更C1カ月後（C±1週間），3カ月後（C±1カ月），6カ月後（C±1カ月），12カ月後（C±1カ月）の眼圧をそれぞれ比較した．眼圧測定は全例CGoldmann圧平式眼圧計を用い，測定時間が同じ時間帯（C±2時間）の眼圧値を採用した．眼圧の比較は，全対象での検討，前投薬がCPGまたはCPG/Cbでの種類別の検討および前投薬がCPGの症例のなかで病型分類別の検討を行った．なお，前投薬からCCAR/LATへの切り替えの際，原則として夜点眼を指示した．解析はC1例C1眼とし，両眼点眼症例は，乱数表を用いて対象眼をランダムに選択した．眼圧比較には反復測定分散分析，HsuのCMCB検定を用いた．有意確率はCp＜0.05（両側検定）とした．眼圧下降率は欠損値がある場合には当該症例を除いて計算した．副作用で脱落した症例はC4例で，脱落した時点で眼圧の解析からは除外した．なお，本研究は日本医科大学付属病院の倫理委員会で承認を得た（受付番号CR1-05-1135）．CII結果対象はC65例C65眼で，患者背景を表1に示す．広義CPOAGにおいて，PG単剤からの変更例（n＝40）では，CAR/LATへの変更前の眼圧C14.9C±3.2CmmHg（n＝40）に対して，変更C1カ月後C12.9C±2.1CmmHg（n＝21），3カ月後C13.2C±2.6CmmHg（n＝36），6カ月後C13.1C±2.0CmmHg（n＝35），12カ月後C12.8C±2.1CmmHg（n＝32）で，変更前に対する変更C1カ月後，3カ月後，6カ月後，12カ月後の平均眼圧変化値（下降率）はそれぞれC.2.1±2.1CmmHg（14.0％），C.1.9±2.8CmmHg（12.8％），.1.5±2.7CmmHg（10.3％），.1.9±3.1CmmHg（12.8％）であり，変更前と比較して変更後のすべての時点で眼圧は有意に下降していた（図1）．PG単剤からの変更例のうち病型分類が狭義CPOAGの症例（n＝17）では，CAR/LATへの変更前C17.6C±2.3CmmHg（n＝17）に対して，変更C1カ月後C14.0C±2.1CmmHg（n＝9），3カ月後C14.6C±2.5CmmHg（n＝17），6カ月後C13.8C±2.1CmmHg（n＝14），12カ月後C13.6C±1.7CmmHg（n＝13）で，変更前に対する変更C1カ月後，3カ月後，6カ月後，12カ月後の平均眼圧変化値（下降率）はそれぞれC.2.9±1.8CmmHg（17.2％），C.3.0±3.1CmmHg（17.1％），3.4C±2.6CmmHg（19.9％），.3.6C±3.3CmmHg（20.9％）であり，すべての時点において有意な眼圧下降効果を認めた（p＜0.05）．一方で，病型分類が正常眼圧緑内障（normalCtensionglaucoma：NTG）の症例での眼圧の推移は，CAR/LATへの変更前C12.8C±2.0CmmHg（n＝23）に対して，変更C1カ月後C12.0C±2.4CmmHg（n＝12）で，3カ月後C11.9C±2.1CmmHg（n＝19），6カ月後C12.6C±1.8CmmHg（n＝21），12カ月後C12.3C±2.2CmmHg（n＝19）であり，変更前に対する変更C1カ月後，3カ月後，6カ月後，12カ月後の平均眼圧変化値（下降率）はそれぞれC.1.6±2.4CmmHg（11.0％），C.1.0±2.2CmmHg（7.8％），.0.2±1.9CmmHg（2.3％），C.0.7±2.5CmmHg（5.3％）であり，変更C1カ月後の時点では眼圧は有意に下降していた（図2）．広義CPOAGにおける異種のCPG/Cbからの変更例（n＝25）では，CAR/LATへの変更前C14.5C±2.5CmmHg（n＝25）に対して，変更C1カ月後C13.8C±2.9CmmHg（n＝10），3カ月後C13.3±3.2CmmHg（n＝22），6カ月後C13.4C±3.0CmmHg（n＝23），12カ月後C14.4C±3.1CmmHg（n＝20）で，変更前に対する変更C1カ月後，3カ月後，6カ月後，12カ月後の平均眼圧変化値（下降率）はそれぞれC.0.3±2.1CmmHg（2.1％），.1.3C±2.6CmmHg（8.9％），.1.4±2.4CmmHg（9.5％），.0.7±2.3CmmHg（4.0％）であり，すべての時点で眼圧変化は有意ではなかったが（p＝0.30），1年間にわたって同程度の眼圧下降効果を維持した（図3）．中止・脱落した症例は，副作用があったC4例（6.2％）のみであった．その内訳は，変更後C1カ月までに喘鳴，眼瞼色素沈着，眼瞼炎がそれぞれC1例ずつ，変更C9カ月後に結膜充血がC1例あり，それぞれ投薬中止となった．喘鳴の症例はトラボプロストからの変更例であり，トラボプロストに戻したところ症状は消失した．眼瞼色素沈着の症例はラタノプロスト/チモロールマレイン酸塩配合点眼薬からの変更例であり，変更後C1カ月の時点で症状の進行の訴えがあり，ドルゾラミド/チモロールマレイン酸塩配合点眼薬へ変更したところ症状は軽快した．眼瞼炎の症例はラタノプロスト/チモロール表1患者背景（平均値±標準偏差）C2014.9±3.2＊＊＊p＜＊0.05年齢C61.7±12.5歳C18＊13.2±2.612.9±2.113.1±2.0眼圧（mmHg）男性/女性30例/35例病型原発開放隅角緑内障（狭義）：20例108n＝40n＝21n＝36n＝35n＝32正常眼圧緑内障：45例6前投薬PG：40例42平均偏差＋標準偏差ラタノプロスト35眼タフルプロスト3眼トラポプロスト2眼CPG/b：25例ラタノプロスト・チモロール12眼タフルプロスト・チモロール10眼トラポプロスト・チモロール3眼CMDC.3.9±5.3CdB中心角膜厚C559.1±47.6CμmCPG：PG関連薬．PG/Cb：PG/Cb遮断薬．MD：Humphrey視野プログラム中心C30-2SITA-standardによる平均偏差0変更前1M3M6M12M図1広義POAGにおけるPG単剤からCAR/LATへの変更例の眼圧の推移広義CPOAGにおいてCCAR/LATに変更後，眼圧はすべての時点で変更前より有意に下降していた（反復測定分散分析およびCHsuのCMCB検定，p＜0.05）．CNS14.4±3.11816眼圧（mmHg）141210864＊p＜0.05（n＝17）20181620眼圧（mmHg）141210図3異種のPG/bからCAR/LATへの変更例の眼圧の推移8CAR/LATに変更後，すべての時点で有意な眼圧変化はなく，1C64年間にわたって同程度の眼圧下降効果を維持した（反復測定分散C2分析およびCHsuのCMCB検定，p＜0.05）C0図2PG単剤からCAR/LATへの変更例の病型分類別眼圧の変更は同程度の眼圧下降効果を維持した．変更前1M3M6M12M推移CAR/LATに変更後，NTG群では変更C1カ月後で，狭義CPOAG群ではすべての時点で，眼圧は変更前より有意に下降していた（反復測定分散分析およびCHsuのCMCB検定，p＜0.05）．マレイン酸塩配合点眼薬で，眼瞼炎がありCCAR/LATに変更した症例であり，変更後も症状継続したため，投薬中止したところ症状は消失した．結膜充血の症例はラタノプロストからの変更例であり，タフルプロスト/チモロールマレイン酸塩配合点眼薬へ変更したところ症状は軽快した．CIII考按今回の研究では，広義CPOAGにおいてCPG単剤からCAR/LAT単独への変更はC1年間有意な眼圧下降が得られていた．NTGでは変更後C1カ月，狭義CPOAGではすべての時点で有意な眼圧下降があった．また，異種のCPG/CbからのPG単剤からCCAR/LATへの変更による眼圧下降効果に関する既報によると，広義CPOAG，高眼圧症を対象にした国内第CIII相試験6）ではラタノプロストからの変更前眼圧C20.1C±1.9CmmHgに対して眼圧下降幅は4週間後2.7C±0.2mmHg，8週間後C2.9CmmHgC±0.2CmmHgであった．中牟田らの広義POAG，続発緑内障を対象にした報告7）ではラタノプロストからの変更前眼圧C16.0C±2.8CmmHgに対して眼圧下降幅はC1カ月後C2.5C±1.4CmmHg，3カ月後C2.5C±1.7CmmHg，松村らの広義CPOAGを対象にした報告8）ではラタノプロストからの変更前眼圧C15.9C±2.9CmmHgに対して眼圧下降幅はC1カ月後C2.4±1.4mmHg，3カ月後C2.6C±1.7mmHg，6カ月後C2.3C±1.8CmmHg，12カ月後C2.3C±1.8CmmHgであった．本研究の広義CPOAGでの検討では，PG単剤からの変更で，変更前C14.9±3.2mmHgに対して眼圧下降幅はC1カ月後C2.1C±2.1mmHg，3カ月後C1.9C±2.8mmHg，6カ月後C1.5C±2.7mmHg，12カ月後C1.9C±3.1CmmHgであり，本研究の結果は既報に比（136）べやや眼圧下降が劣っていた．その原因として，まず既報と試験デザインおよび病型が異なることに加え，本研究では変更前眼圧が既報より低かったことが考えられる．また，本研究においても，NTGでは効果が弱いものの広義CPOAGとしては，その短期で得られた眼圧下降効果は変更C1年後まで維持されていた．このように，広義CPOAGにおいてCPG単剤からCCAR/LATへの変更は眼圧下降作用において少なくともC1年間にわたって有効といえる．ベースライン眼圧別のCCAR/LATの眼圧下降効果の検討に関して，国内第CIII相試験6）においてラタノプロストからの変更ではベースライン眼圧が高いほうが眼圧下降幅も大きかったことが報告されている．本研究においても，PG単剤からCCAR/LATへ変更後の病型分類別の眼圧下降幅は，狭義CPOAG（変更前C17.6C±2.3mmHg）では，変更C1カ月後2.9CmmHg，3カ月後C3.0CmmHg，6カ月後C3.4CmmHg，12カ月後C3.6CmmHgで，いずれも統計学的に有意な下降であったのに対し，NTG（変更前C12.8C±2.0CmmHg）では，変更C1カ月後C1.6mmHg，3カ月後C1.0mmHg，6カ月後C0.2mmHg，12カ月後C0.7CmmHgであり，変更C1カ月後を除き有意な下降はなかった．本研究のCNTG症例の変更前眼圧平均12.8CmmHgはかなり低い眼圧であるため，変更C1カ月後を除き有意な眼圧下降効果が得られなかった原因であると考えた．異種のCPG/CbからCCAR/LATへ変更による眼圧下降効果に関する既報は，髙田ら9）のトラボプロスト/チモロールマレイン酸塩配合点眼薬からの変更でC3カ月後まで同等の眼圧下降効果であったとの報告，Inoueら10）のラタノプロスト/チモロールマレイン酸塩配合点眼薬からの変更でC3カ月後まで同等の眼圧下降効果であったとの報告などがある一方で，勝部ら11）のラタノプロスト/チモロールマレイン酸塩配合点眼薬からの変更C6カ月後に平均C1.6CmmHgの有意な眼圧下降を認めたという報告もある．本研究では異種CPG/Cbからの変更C1カ月後，3カ月後，6カ月後，12カ月後のすべての時点で変更前から有意な眼圧変化はなく，1年間にわたって同様の眼圧下降効果を維持した．本研究でのCCAR/LATの副作用は，喘鳴，眼瞼色素沈着，眼瞼炎，結膜充血がそれぞれC1例ずつで，副作用出現率は6.2％であり，国内第CIII相試験6）でのC6.8％とほぼ同等であった．喘鳴の症例はCb遮断薬であるカルテオロールによる副作用と考えられ，トラボプロストへ変更したところ症状は消失した．当該患者は処方前の問診で喘息の既往歴はなかった．山野ら12）は，カルテオロールを開始後の喘息症状の出現率は，既往に喘息がある症例でC61.9％，既往に喘息がない症例でC1.2％であったと報告しており，問診で喘息の既往歴が確認されない場合にもCb遮断薬の全身性副作用にはあらためて留意する必要がある．眼瞼色素沈着はラタノプロストの副作用と考えられ，眼瞼炎や結膜充血もそれぞれCCAR/LATの既知の副作用である．CAR/LATはカルテオロールとラタノプロストの配合点眼剤であるため，点眼回数やアドヒアランスの面でのメリットがある反面，使用時にはC2成分の副作用への注意が必要である．本研究におけるC1年間での脱落例はわずかC4例（6.2％）であり，CAR/LAT単独治療は高い継続率であった．本研究の限界は，後ろ向きな調査であるため，評価期間に眼圧が測定されていない欠測値が少なからずあることである．しかし，本研究は後ろ向きではあるものの連続症例での検討で，変更C1カ月後を除けばその他の測定時点ではC80％以上の症例数があった．また，中止・脱落症例はわずかC4例でいずれもCCAR/LATの副作用による中止で，眼圧下降効果が不良と判断されて中止となった症例はなかったことから，解析結果に大きな影響はなかったと考える．結論として，広義CPOAG患者において，PG単剤または異種のCPG/CbからCCAR/LAT単独治療への変更は，1年間有意な眼圧下降あるいは同程度の眼圧下降効果が得られ有用であった．文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C4版）．日眼会誌C122：5-53,C20182）Oltho.CCM,CSchoutenCJS,CvanCdeCBorneCBWCetal：Non-compliancewithocularhypotensivetreatmentinpatientswithCglaucomaCorCocularChypertensionCanCevidence-basedCreview.OphthalmologyC112：953-961,C20053）YabuuchiY,HashimotoK,NakagiriNetal：Antiarrhyth-micCpropertiesCofC5-（3-tert-butylamino-2-hydroxy）pro-poxy-3,4-dihydrocarbostyrilhydrochloride（OPC-1085）C,anewlysynthesized,potentbeta-adrenoreceptorantagonist.CClinExpPharmacolPhysiolC4：545-559,C19774）NetlandPA,WeissHS,StewartWCetal：Cardiovasculare.ectsoftopicalcarteololhydrochlorideandtimololmale-ateCinCpatientsCwithCocularChypertensionCandCprimaryCopen-angleCglaucoma.CNightCStudyCGroup.CAmCJCOphthal-molC123：465-477,C19975）佐野靖之，村上新也，工藤宏一郎：気管支喘息患者に及ぼすCb-遮断薬点眼薬の影響：CarteololとCTimololとの比較．現代医療C16：1259-1263,C19846）YamamotoCT,CIkegamiCT,CIshikawaCYCetal：Randomized,Ccontrolled,CphaseC3CtrialsCofCcarteolol/latanoprostC.xedCcombinationCinCprimaryCopen-angleCglaucomaCorCocularChypertension.AmJOphthalmolC171：35-46,C20167）中牟田爽史，井上賢治，塩川美菜子ほか：ラタノプロスト点眼薬からラタノプロスト/カルテオロール塩酸塩配合点眼液への変更．臨眼C73：729-735,C20198）松村理世，井上賢治，塩川美菜子ほか：ラタノプロスト点眼薬からラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬への変更による長期投与．あたらしい眼科C37：467-470,C20209）髙田幸尚，宮本武，岩西宏樹ほか：他剤配合点眼からカルテオロール塩酸塩/ラタノプロスト配合点眼薬へ変更後の角膜上皮障害の変化．臨眼C72：1579-1584,C2018モロールマレイン酸塩配合点眼液からカルテオロール塩酸10）InoueCK,CPiaoCH,CIwasaCMCetal：Short-termCe.cacyCand塩/ラタノプロスト配合点眼液への切替え効果．臨眼C73：CsafetyCofCswitchingCfromCaClatanoprost/timololC.xedCcom-777-785,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海外ドナー角膜の国内保存時間の差異が角膜移植後の 角膜内皮細胞密度へ及ぼす影響
2022年6月30日 木曜日《原著》あたらしい眼科39（6）：827.829，2022c海外ドナー角膜の国内保存時間の差異が角膜移植後の角膜内皮細胞密度へ及ぼす影響渡辺真子＊1,2脇舛耕一＊1,2山崎俊秀＊1,2外園千恵＊2木下茂＊1,3＊1バプテスト眼科クリニック＊2京都府立医科大学大学院医学研究科視機能再生外科学＊3京都府立医科大学感覚器未来医療学CE.ectoftheDomesticPreservationTimeofInternationally-ShippedDonorCorneasonCornealEndothelialCellDensityPostCornealTransplantationMakoWatanabe1,2）C,KoichiWakimasu1,2）C,ToshihideYamasaki1,2）C,ChieSotozono2）andShigeruKinoshita1,3）1）BaptistEyeInstitute,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,3）DepartmentofFrontierMedicalScienceandTechnologyforOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicineC目的：海外ドナー角膜の国内保存時間の差異が角膜移植後の角膜内皮細胞密度に及ぼす影響を検討した．方法：バプテスト眼科クリニックにて全層角膜移植術および角膜内皮移植術を施行したC117例を対象とし，ドナー角膜が国内に到着してから移植を行うまでの時間がC24時間C±12時間であったC62眼をC1日群，48時間C±12時間であったC57眼を2日群とした．2群間で死亡日時から手術までに要した日数，術前（ドナー角膜保存時）および術後C6カ月時点におけるドナー角膜内皮細胞密度を後ろ向きに比較検討した．結果：死亡日時から手術までに要した日時はC1日群ではC6.1C±1.0日，2日群ではC6.5C±0.7日であった（p＝0.02）．また，術前および術後の角膜内皮細胞密度は，1日群では術前がC2,747C±156個/mmC2（平均±標準偏差），術後がC2,018C±468個/mmC2，2日群では術前がC2,739C±個/mmC2，術後がC1,951C±472個/mmC2であり，有意差を認めなかった．結論：海外ドナー角膜を用いた角膜移植術では，国内保存時間がC24時間延長されても角膜移植術後の角膜内皮細胞密度の予後に影響を及ぼす可能性は低いと考えられた．CPurpose：Toinvestigatethee.ectofthedomesticpreservationtimeofinternationally-shippeddonorcorneasoncornealendothelialcell（CEC）densitypostcornealtransplantation.PatientsandMethods：Thisstudyinvolved119CeyesCofC117CpatientsCwhoCunderwentCpenetratingCkeratoplastyCandCDescemetCstrippingCautomatedCendothelialCkeratoplastyattheBaptistEyeClinic,Kyoto,Japan.The119eyeswerecategorizedintothefollowingtwogroupsbasedontheelapsedtimebetweenwhenthedonorcorneasarrivedinJapanandsurgerywasperformed：24C±12hours（1-daygroup,n＝62eyes）and48±12hours（2-daygroup,n＝57eyes）.Thenumberofdaysfromthedateofdonorcornealpreservationtosurgery,anddonorCECdensityatpriortosurgeryand6-monthspostoperative,wereCretrospectivelyCanalyzedCandCcomparedCbetweenCtheCtwoCgroups.CResults：InCtheC1-dayCgroupCandC2-dayCgroup,CtheCmeanCelapsedCtimeCfromCtheCdateCofCpreservationCtoCsurgeryCwasC6.1±1.0CdaysCandC6.5±0.7Cdays,respectively（p＝0.02）C,andthepre-andpostoperativeCECdensitieswere2,747±156cells/mm2（mean±SD）and2,018±468Ccells/mm2,CandC2,739±cells/mm2CandC1,951±472Ccells/mm2,Crespectively,CthusCshowingCnoCsigni.cantCdi.erencebetweenthetwogroups.Conclusion：Our.ndingsshowedthatincornealtransplantationsusingdonorcorneasCshippedCfromCoverseas,CaCdomesticCstorageCperiodCextensionCofC24ChoursCdidCnotCsigni.cantlyCa.ectCCECCdensitypostcornealtransplantation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（6）：827.829,C2022〕Keywords：角膜移植，角膜内皮細胞密度，角膜輸送，角膜保存時間．cornealtransplantation,cornealendothelialcelldensity,cornealtransplantation,corneapreservationtime.C〔別刷請求先〕渡辺真子：〒606-8287京都市左京区北白川上池田町C12バプテスト眼科クリニックReprintrequests：MakoWatanabe,M.D.,BaptistEyeInstitute,12KitashirakawaKamiikedacho,SakyoWard,Kyoto606-8287,CJAPANC0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（131）C827はじめに角膜混濁，円錐角膜，水疱性角膜症などの種々の角膜疾患に対する視力改善を目的とした外科的治療法の一つとして角膜移植術が確立している1.3）．実際，2020年には，116カ国で年間約C185,000件の角膜移植が行われ，82カ国でC284,000眼のドナー角膜が提供された．それぞれの国内はもとより，全ドナー角膜のC55％は米国とインドから提供されている4）．ドナー角膜は角膜移植術に必須であり，ドナー角膜，とくに角膜内皮細胞層の質の担保にかかわる数多くの研究がなされてきた．影響する因子として，ドナー角膜内皮細胞そのものの細胞生物学的な質，ドナー角膜の摘出までの時間，ドナー角膜の保存方法，保存時間，輸送方法，輸送時間などが検討されてきた5.7）．ドナー角膜は，国内では臓器移植法に基づきアイバンクにより管理，斡旋される．このため各都道府県にはアイバンクが設立され，ドナー角膜の摘出から保存までが臓器移植に関する法律に基づいて適切に行われている．令和元年度の国内の献眼者数はC725人であり，移植実施数は1,207例であった8）．一方，緊急避難的に海外ドナー角膜を用いる場合がある．海外ドナー角膜は，国内ドナー角膜より安定的に確保できる利点があるが，少なくとも輸送にかかわるいくつかの問題点が懸念される．例をあげれば，海外からの航空便による輸送距離と時間に加え，国内輸送の方法，とくに発着時間の制限などによる国内到着後から通関そして医療施設到着までの時間，さらにその間のドナー角膜の輸送における温度管理や輸送の間の振動などにも懸念がある．そこで，筆者らは，海外ドナー角膜の安全性を実務的に検証するために，ドナー角膜内皮細胞密度について海外アイバンクでのドナー角膜保存時と角膜移植後C6カ月の差異について検討し報告してきた9）．今回はさらに実際的な見地に立って検討するために，米国アイバンクから提供されたドナー角膜について，国内到着後のC2つの異なる輸送方法と保存期間が角膜移植の成績にもたらす影響について対象をC2群に分け後ろ向きに検討したので報告する．CI対象および方法2018年C1月.2019年C12月に，バプテスト眼科クリニック（以下，当院）で海外ドナー角膜を使用し，全層角膜移植術（penetratingCkeratoplasty：PKP）および角膜内皮移植術（Descemetstrippingautomatedendothelialkeratoplasty：DSAEK）を施行したC313眼を対象とした．そのうちCprima-rygraftfailure2眼，DSAEKでのドナー角膜縫合例C17眼，角膜内皮細胞密度追跡不能例C175眼を除外したのち，手術後C6カ月の角膜内皮細胞密度の経過が追えたC119例を検討した．なお，手術後C6カ月はC6カ月C±2カ月と定義した．そのうち，ドナー角膜が国内に到着してから移植を行うまでの時間がC24時間C±12時間であったC62例をC1日群（緊急輸送群），C48時間C±12時間であったC57例をC2日群（通常輸送群）と規定した．ドナー角膜は，いずれの群も輸送中の保冷温度は2.8℃が保たれる冷蔵保存であった．当院到着後は4℃に設定された医療用冷蔵庫にて手術開始まで保存した．検討項目は，両群のレシピエント年齢，性別，術式，ドナー角膜年齢と性別，死因，死亡から強角膜片作製までの時間，角膜移植術までの時間，海外アイバンクによる角膜保存開始時のドナー角膜内皮細胞密度および手術施行C6カ月後の移植片の角膜内皮細胞密度とし，各項目について両群間での検討を行った．統計学的手法としてCWilcoxonの順位符号和検定を用い，p値C0.05未満を有意水準として判定した．CII結果2群間のレシピエントの年齢，性別，術式，ドナー角膜の年齢と性差，死因，死亡日時から強角膜片作製までの時間に統計学的な有意差を認めなかった（表1）．国内に到着してから当院に到着するまでの時間はC1日群でC11時間，2日群で17時間であった．上記に加え，院内到着後，手術開始時間との兼ね合いで両群ではC24時間の差異が生じた．死亡日時表12群間の背景検討項目1日群症例数C62CPKP（PEA＋IOL同時施行）11（4）DSAEK（PEA＋IOL同時施行）37（10）性差（男：女）34：2C8年齢（歳）70.3（C±12.7）ドナー角膜年齢60.4（C±9.7）ドナー性差（男：女）42：2C0死亡から強角膜片作製までの時間（時間）C12.80±6.30C死亡から手術までの日数C6.1±1.0CPEA＋IOL：水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術2日群5716（8）26（7）28：2C967.0（C±16.7）C59.0（C±13.4）C37：2C0C12.06±5.32C6.5±0.7Cp値p＝0.58p＝0.46p＝0.74p＝0.44p＝0.02828あたらしい眼科Vol.39，No.6，2C022（1C32）から手術までに要した日時は緊急予想群のC1日群ではC6.1C±1.0日，通常輸送群のC2日群ではC6.5C±0.7日であり，2日群が有意に長かった（p＝0.02）．術前の角膜内皮細胞密度は，1日群ではC2,747C±156個/mmC2（平均C±SD），2日群では術前がC2,739C±155個/mmC2で有意差はなく（p＝0.87），術後C6カ月ではC1日群がC2,018C±468個/mmC2，2日群がC1,951C±472個/mmC2であり，有意差を認めなかった（p＝0.30）（図2）．CIII考按ドナー角膜の保存期間と術後経過の関係については，Ros-enwasserらにより，8.14日間保存されたドナー角膜のうち，保存期間がC11日までは術後成績に差を認めなかったと報告されている7）．しかし，これらの研究は米国内のアイバンクから提供されたドナー角膜が同国内で使用された場合に限定されていた．ドナー角膜が海外へ輸送された場合については，温度や湿度などの環境変化，輸送時の振動，そして時間経過がドナー角膜へもたらす影響が懸念される．海外ドナー角膜の国際航空輸送に伴うドナー角膜内皮細胞密度への影響はCNakagawaらが検討し，航空機輸送に伴う気圧変化や衝撃などの影響による内皮細胞密度の減少率は2.3％であったと報告している9）．これは緊急輸送を用いて，ドナー角膜の摘出後の角膜内皮細胞密度と角膜移植時のドナー角膜残りリムの周辺部角膜内皮細胞密度を比較している．しかし，ドナー角膜が日本に到着してからの輸送法に緊急輸送と通常輸送があるとすれば，そのドナー角膜内皮細胞への影響についての客観的データが必要とされるところであるが，現時点まで詳細に検討された報告は筆者の調べた限りではなかった．今回，ドナー角膜が日本に到着するまでの諸条件は足立らの報告と同一であったが，国内輸送として二つの方法を施行したために，国内到着後から手術開始時間までに約C24時間の差異が生じたため検討を行った．その結果，当院に到着し，手術開始まで保管するC24時間の保存期間の差では，角膜移植術後C6カ月時点での角膜内皮細胞密度減少率に有意な変化を認めなかった．このことは，ドナー角膜保存器に満たされた限られた量の角膜保存液であっても，冷所保存に問題なければ，臨床的な角膜内皮細胞密度に影響しないということを示したことになる．本研究の限界としては，後ろ向き研究であること，原疾患による差異が検討されていないこと，長期経過が追えてないこと，検討条件が限定されていることなどがあげられる．しかし，海外ドナー角膜を用いた角膜移植術では，少なくとも国内保存期間がC24時間延長されても，角膜移植術後の予後に重大な影響は及ぼさないことが示されたと考えられる．角膜内皮細胞密度（cells/mm2）3,0002,5002,0001,5001,0001日群術前術前術後6カ月図1術前および術後6カ月の角膜内皮細胞密度1日群では術前がC2,747C±156個/mmC2（平均C±標準偏差），術後がC2,018C±468個/mmC2，2日群では術前がC2,739C±155個/mmC2，術後がC1,951C±472個/mmC2であり，術前および術後ともに両群間で有意差を認めなかった．文献1）TanCDT,CDartCJK,CHollandCEJCetal：CornealCtransplanta-tion.LancetC379：1749-1761,C20122）PriceCMO,CCalhounCP,CKollmanCCCetal：DescemetCstrip-pingCendothelialkeratoplasty：ten-yearCendothelialCcellClosscomparedwithpenetratingkeratoplasty.Ophthalmol-ogyC123：1421-1427,C20163）PatelCSV,CDiehlCNN,CHodgeCDOCetal：DonorCriskCfactorsCforgraftfailureina20-yearstudyofpenetratingkerato-plasty.ArchOphthalmolC128：418-425,C20104）GainCP,CJullienneCR,CHeCZCetal：GlobalCsurveyCofCcornealCtransplantationandeyebanking.JAMAOphthalmolC134：C167-173,C20165）KhattakCA,CanNakhliF：Five-yearCendothelialCcellCcountCpostCpenetratingCkeratoplastyCusingCinternationally-trans-portedcornealdonortissue.SaudiJOphthalmolC33：7-11,C20196）LassJH,BenetzBA,VerdierDDetal：Cornealendotheli-alCcellClossC3CyearsCafterCsuccessfulCDescemetCstrippingCautomatedCendothelialCkeratoplastyCinCtheCcorneaCpreser-vationCtimestudy：ACrandomizedCclinicalCtrial.CJAMACOphthalmolC135：1394-1400,C20177）RosenwasserCGO,CSzczotka-FlynnCLB,CAyalaCARCetal：CE.ectofcorneapreservationtimeonsuccessofDescemetstrippingCautomatedCendothelialkeratoplasty：ACrandom-izedCclinicalCtrial.CJAMACOphthalmolC135：1401-1409,C20178）厚生労働省：令和C2年度臓器移植の実施状況等に関する報告書（令和C2年度国会報告）．2020.06.169）NakagawaH,InatomiT,HiedaOetal：ClinicaloutcomesinDescemetstrippingautomatedendothelialkeratoplastywithCinternationallyCshippedCprecutCdonorCcorneas.CAmJOphthalmolC157：50-55.Ce1,C20142日群術前1日群術後2日群術後（133）あたらしい眼科Vol.39，No.6，2022C829
初回緑内障手術にアーメド緑内障バルブを選択した 落屑緑内障の1 例
2022年6月30日 木曜日《第32回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科39（6）：823.826，2022c初回緑内障手術にアーメド緑内障バルブを選択した落屑緑内障の1例愛知梨沙都筑賢太郎輿水純子本田理峰聖路加国際病院眼科CACaseofExfoliationGlaucomainwhichAhmedGlaucomaValveImplantationwasSelectedfortheInitialSurgeryRisaAichi,KentaroTsuzuki,JunkoKoshimizuandRioHondaCDepartmentofOphthalmology,St.Luke’sInternationalHospitalC目的：緑内障チューブインプラントは難治性緑内障に対して有効な治療と位置づけられているため，濾過手術が不成功であった場合に適応と考えられている．今回，筆者らは初回緑内障手術にアーメド緑内障バルブ（Ahmedglauco-mavalve：AGV）挿入術を選択した症例を経験したので報告する．症例：84歳，女性，両眼の落屑緑内障．受診時に抗緑内障点眼を使用していたが（点眼スコアC3点），左眼眼圧がC57CmmHgと上昇していた．角膜は上皮浮腫を呈していたが透明で人工レンズ眼であった．また，瞳孔領に白色の落屑所見を認めた．左眼矯正視力（0.6），Humphrey静的視野検査（C30-2）でMD値C.16.2CdBと重症緑内障であり，早急な観血的手術を要すると判断した．僚眼はC1年前に線維柱帯切開術を施行していたが，眼圧再上昇により光覚を消失していたため，AGV挿入術を選択し，チューブ先端は虹彩下に留置した．手術C1年後の時点で左眼矯正視力（0.7），眼圧C16CmmHg，点眼点数C0点という良好な結果を得ている．考察：高齢の緑内障患者に対して初回緑内障手術にCAGVを選択し，術後C1年時点で良好な結果が得られた．高齢で術後管理がむずかしい患者に対してCAGVは有効な選択肢と考えられた．CPurpose：Toreportacaseofexfoliationglaucoma（EG）inwhichAhmedGlaucomaValve（AGV）（NewWorldMedical）implantationCwasCselectedCforCtheCinitialCsurgery.CCaseReport：ThisCstudyCinvolvedCanC84-year-oldCfemalewithbilateralEGwhowasbeingtreatedwithanti-glaucomaeyedrops.Uponexamination,theintraocularpressure（IOP）inCherCleftCeyeC57CmmHg,CandCwhiteCexfoliationCmaterialCdepositsCwereCobservedConCtheCpupillaryCborderofthateye.Herleft-eyebest-correctedvisualacuity（BCVA）was（0.6）C,andstaticvisual.eldtestingwithaHumphreyvisual.eldanalyzer（C30-2program）showedameandeviationvalueof.16.2CdB,indicatingdiseaseprogression.Inherrighteye,lightvisionwaslostduetore-increasedIOP.Fortreatment,AGVimplantationwasimmediatelyperformed.At1-yearpostoperative,BCVAwas0.7andIOPwas16CmmHginherlefteyewithouttheuseCofCanti-glaucomaCeyeCdrops.CConclusion：InCcasesCofCEG,CAGVCimplantationCforCtheCinitialCsurgeryCisCanCe.ectiveoption,especiallyforelderlypatientswithhighIOPwhohavedi.cultyusingeyedrops.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（6）：823.826,C2022〕Keywords：落屑緑内障，アーメッド緑内障バルブ，初回緑内障手術，緑内障チューブシャント手術．exfoliativeCglaucoma,Ahmedglaucomavalve,initialglaucomasurgery,glaucomatubeshunts.Cはじめにロングチューブシャント手術は，シリコーン製の人工物（glaucomaCdrainagedevice：GDD）を用いた濾過手術であり，2012年からわが国で保険適用となった．プレート付きのインプラントとして，現在わが国ではバルベルト緑内障インプラント（BaerveldtCGlaucomaImplant：BGI）とアーメド緑内障バルブ（AhmedCGlaucomaValve：AGV）のC2種類が承認されている．ロングチューブシャント手術は，代謝拮抗薬を併用した線維柱帯切除術が不成功に終わった患者，手術既往により結膜の瘢痕化が高度な患者，線維柱帯切除術の〔別刷請求先〕愛知梨沙：〒104-8560東京都中央区明石町C9-1聖路加国際病院眼科Reprintrequests：RisaAichi,M.D.,DepartmentofOphthalmoligy,St.Luke’sInternationalHospital,9-1Akashicho,Chuo-ku,Tokyo104-8560,JAPANC成功が見込めない患者，他の濾過手術が技術的に困難な患者が適応となる1）．ロングチューブシャント手術の有効性についてはすでに多数の報告がなされており，その有効性と安全性が認められている2）．米国ではC1995.2004年のロングチューブシャント手術件数はC184％増加しており，世界的にも増加傾向である3.5）．今回，筆者らは，聖路加国際病院（以下，当院）眼科にて，初回緑内障手術にCAGV挿入術を選択し，良好な結果を得た1例を経験したので報告する．CI症例患者：84歳，女性（身長C145cm，体重C39kg）．主訴：左眼の視力低下，左眼圧上昇．現病歴：X年，左眼の急激な視力低下を自覚し，当院を受診した．両眼の落屑緑内障があり，緑内障点眼スコアC3点，右眼はC2年前に線維柱帯切開術を施行．既往歴：右乳癌，肺転移（腫瘍内科通院中），アレルギー性鼻炎．図1細隙顕微鏡検査写真a：初診時の左眼の前眼部写真．毛様充血を認める．Cb：初診時の隅角のスリット写真．色素沈着およびCSampaoleisilineは認めない．初診時所見：視力は右眼光覚なし，左眼C0.2（0.6C×sph.1.00D（cyl.1.00DCAx90°×IOL），右眼眼圧C16.0mmHg，左眼眼圧C57CmmHg．1年前の左眼矯正視力は（1.2）であったが，急激に低下しており，左眼眼圧の著明な上昇を認めた．細隙灯顕微鏡検査では，左眼の毛様充血，角膜上皮浮腫を認めた（図1a）．瞳孔散大は認めなかった．両眼の瞳孔領に白色の落屑様物質の付着を認めた（図1b）．前房内，硝子体に炎症細胞は認めなかった．眼痛や頭痛，嘔気・嘔吐は認めなかった．白内障手術後で人工レンズ眼であった．隅角検査では，周辺虹彩前癒着を認め，隅角に色素沈着およびCSampaolesilineは認めなかった．右眼はC1年前に線維柱帯切開術を施行したが，その後の眼圧再上昇により，光覚を消失していた．経過：落屑緑内障による左眼眼圧の上昇を認めたため，緑内障点眼C5種およびアセタゾラミドC750Cmg/日を処方したところ翌日には左眼眼圧C16CmmHgと下降が得られた．翌日に行ったCHumphrey静的視野検査CC30-2では，中心30°内の視野が欠損しており，平均偏差（meandeviation：MD）値は.16.2CdBと著明に低下していた（図2）．点眼および内服で一度は眼圧の下降得られたものの，静的視野検査で急激な視野欠損の進行を認め，今後も眼圧の再上昇の可能性があり，早急な観血的治療が必要であると考えた．X年C5月に，左眼に対し初回のCAGV挿入術を選択し，チューブ先端は虹彩下に留置した．僚眼は失明しており，唯一眼であることを考慮した手術計画となった．インプラントは，BGIよりも低図2Humphrey視野検査C30.2の結果MD値C.16.2CdBの重症緑内障であった．眼圧による低眼圧黄斑症のリスクが少なく6），術直後から眼圧降下が得られることが見込まれるCAGVを選択した，図3に示すように手術直後から眼圧はC1桁まで下がり，その後も1年後の時点まで眼圧C20CmmHg以下で安定している．高齢であり点眼管理が困難であったため追加の緑内障点眼は行わなかったが，手術C1年後の時点で左眼矯正視力（0.7），緑内障点眼スコアC0点で左眼眼圧C16CmmHgであり，良好な結果が得られている．CII考按ロングチューブシャント手術は先述したとおり難治性緑内障に対して適応となっているが，その有効性と安全性は多数の報告から認められている．2012年のCTubeversusTrabe-culectomy（TVT）studyの報告2）ではCBGI手術の術後C5年時点における眼圧コントロール成績は線維柱帯切除術のそれを上回り，術後合併症の発生率においても線維柱帯切除術と比較して有意に少ない結果となっている．またCAGVとCBGIを比較した多施設無作為化臨床試験であるCAhmedCBaer-veldtCComparisonCStudy6）のC5年成績が発表され，手術の成功率において両群に有意差は認めなかった．BGIはCAGVよりも高い眼圧下降効果を示し，再手術率も低かったが，合併症により不成功になった症例数はCAGVのC2倍であり，安全性においてはCAGVがまさる結果となった．本症例は，落屑緑内障の進行により眼圧が再上昇し，僚眼である右眼は失明した．高齢であり，今後点眼管理を確実に行っていくことが困難であること，長期入院は望ましくなかったこと，今回手術を行った左眼が唯一眼であることを考慮し，初回のCAGV挿入術を選択した．ガイドラインから外れた使用であるが，患者に十分に説明し，納得，同意を得たうえで手術を行った．緑内障治療において点眼アドヒアランスを維持することは眼圧管理を行っていくうえで重要であるが，アドヒアランス向上の取り組みは決して簡単ではない．NorwichCAdher-enceCGlaucomaCStudy7）では緑内障患者C208名を無作為に通常治療群C106名とアドヒアランス向上目的の教育プログラムに組み込んだ群C102名に分け，点眼アドヒアランスを評価した．点眼率は無介入群でC77.2％，介入群でC74.8％とC2群間の点眼アドヒアランスに有意差を認めないという結果となった．また，眼圧降下率に関しても無介入群でC27.6％，介入群でC25.3％と有意差を認めなかった．点眼アドヒアランスを向上させるのは患者教育をしたとしても困難であることが示唆される結果となった．緑内障はわが国におけるC40歳以上の人口のC5.0％で認められる8）．今後わが国において高齢化がさらに進むに伴い，認知機能の低下や，全身状態や環境因子により，点眼アドヒアランスの維持に難渋する患者や，長期入院や頻回な通院が困難な患者は増えることが予想眼圧（mmHg）60504030201001234567891011121314術後経過期間（月）図3手術後の左眼眼圧の推移される．点眼管理ができなければ眼圧コントロールが不良となり，進行を防ぐことができないため，他の治療を選択する必要がある．ロングチューブシャント手術は，線維柱帯切除術と比較し，術後管理が少なく入院期間が短くてすむこと，術後合併症も少ないという点からも，有効な選択肢であると考える．また，高齢者に限らず毎日の点眼をしなくてよいということは生活の質の向上にもつながる．眼圧が安定していれば外来通院の頻度も減らせる可能性がある．緑内障治療は，まず薬剤治療やレーザー治療を行い，それでも進行を抑制できない場合には手術を選択する．しかし，本症例のような高齢者にとって，手術に伴う長期入院や頻回な通院は負担が大きく，全身状態を考慮すると困難な場合が少なくない．高齢で入院期間を短くしたい場合や通院頻度を極力減らしたい場合，点眼管理が困難であり眼圧コントロールが難渋することが見込まれる患者においては，医師の適切な判断に基づき初回手術にロングチューブシャント手術を選択することは有効であると考える．利益相反：利益相反該当基準に該当なし文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C4版）．日眼会誌122：5-53,C20182）GeddeCSJ,CSchi.manCJC,CFeuerCWJCetal：TreatmentCout-comesintheTubeVersusTrabeculectomy（TVT）studyafter.veyearsoffollow-up.AmJOphthalmolC153：789-803,C20123）MurphyCC,COgstonCS,CCobbCCCetal：RecentCtrendsCinCglaucomaCsurgeryCinCScotland,CEnglandCandCWales.CBrJOphthalmolC99：308-312,C20154）BronAM,MarietAS,BenzenineEetal：Trendsinoper-atingCroom-basedCglaucomaCproceduresCinCFranceCfromC2005to2014：anationwidestudy.BrJOphthalmolC101：C1500-1504,C20175）AroraCKS,CRobinCAL,CCorcoranCKJCetal：UseCofCvariousCglaucomaCsurgeriesCandCproceduresCinCmedicareCbene.ciariesCfromC1994CtoC2012.COphthalmologyC122：C1615-1624,C20156）BudenzDL,BartonK,GeddeSJetal；AhmedBaerveldtComparisonStudyGroup：Five-yeartreatmentoutcomesinCtheCAhmedCBaerveldtCcomparisonCstudy.COphthalmolo-gyC122：308-316,C20157）CateH,BhattacharyaD,ClarkAetal：Improvingadher-enceCtoCglaucomamedication：aCrandomisedCcontrolledCtrialCofCaCpatient-centredintervention（TheCNorwichCAdherenceCGlaucomaStudy）C.CBMCCOphthalmologyC14：C1471-2415,C20148）YamamotoCT,CIwaseCA,CAraieCMCetal；TajimiCStudyGroup,JapanGlaucomaSociety：TheTajimiStudyreport2：prevalenceCofCprimaryCangleCclosureCandCsecondaryCglaucomaCinCaCJapaneseCpopulation.COphthalmologyC112：C1661-1669,C2005C＊＊＊
緑内障患者支援システムACT Pack 導入前後の 緑内障患者通院継続率の変化
2022年6月30日 木曜日《第32回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科39（6）：814.817，2022c緑内障患者支援システムACTPack導入前後の緑内障患者通院継続率の変化髙田幸尚＊1住岡孝吉＊1田中公子＊1,2雑賀司珠也＊1＊1和歌山県立医科大学視覚病態眼科学＊2南和歌山医療センター眼科CTheChangeinGlaucomaPatientsVisitContinuationRateBeforeandAftertheIntroductionofthe“ACTPack”GlaucomaPatientSupportSystemYukihisaTakada1）,TakayoshiSumioka1）,HirokoTanaka1,2）andShizuyaSaika1）1）DepartmentofOphthalmology,WakayamaMedicalUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,MinamiWakayamaMedicalCenterC目的：緑内障患者向け通院継続支援システムCAimingforContinuousTreatment（ACT）Pack（参天製薬）の導入前後における緑内障患者の診断からC12カ月間の受診状況に関して検討を行った．症例：2018年C4月.2019年C3月に南和歌山医療センター眼科でCACTPackを用いたC46例C46眼（導入後群）と，2017年C4月.2018年C3月のCACTPackを用いていないC22例（導入前群）を対象とした．連続症例とし，死亡・転居・転院した患者は除外とした．方法：緑内障治療開始C6，12カ月後に受診した割合をCc2検定で比較検討した．また，治療開始C12カ月における治療継続率をKaplan-Mayer法で検討した．通院脱落を死亡としてClog-rank検定で比較した．結果：緑内障治療開始6，12カ月後の受診率は導入前群でC90.9％，77.3％，導入後群でC100％，96.2％でありC12カ月後に有意差があった（p＜0.05）．また，log-rank検定より，ACTPack導入後のほうが治療開始C12カ月後の生存率は有意に高かった（p＜0.05）．結論：ACTPack導入により，治療開始C12カ月の時点で治療継続率は高まった．CPurpose：ToCexamineCtheCstatusCofCconsultationCforC12CmonthsCfromCtheCdiagnosisCofCglaucomaCbeforeCandCafterCtheCintroductionCofCtheCAimingCforCContinuousCTreatmentPack（ACTPack）.CPatientsandMethods：ThisCstudyinvolved46ACTPackpatientsand22nonACTPackpatientsseenattheMinamiWakayamaMedicalCen-ter.Theproportionsofpatientswhovisitedthehospitalat6and12monthsafterthestartoftreatmentwerecom-paredandexaminedbythec2Ctestineachofthetwogroups.Moreover,thevisitcontinuationrateat12monthswasexaminedusingtheKaplan-Mayermethod,andvisitdropoutswerede.nedasdeathsandcomparedbyuseofthelog-ranktest.Results：Theconsultationratesat6and12monthswere90.9％Cand77.3％,respectively,inthenon-introducedCgroupCand100％Cand96.2％,Crespectively,CinCtheCintroducedgroup（p＜0.05）.CTheCsurvivalCrateCafterC12CmonthsCwasCsigni.cantlyChigherCinCtheCinductiongroup（p＜0.05）.CConclusion：TheCintroductionCofCACTCPackincreasedtherateoftreatmentcontinuationat12monthsafterthestartoftreatment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（6）：814.817,C2022〕Keywords：緑内障，通院継続率，患者支援システム．glaucoma,visitcontinuationrate,patientsupportsystem.はじめに緑内障は進行性の疾患で眼圧下降が唯一エビデンスのある治療であり1），長期にわたる継続した治療が必要な疾患である．しかし，現実には約C4割の患者が治療開始からC1年で治療を中断している2）．患者の治療中断を防ぐためには，副作用の少ない点眼薬の選択，正しい緑内障に対する知識の習得，患者のアドヒアランス向上が不可欠である．そこで，医師だけでなく，薬剤師，看護師といった医療従事者が確実な点眼や患者のアドヒアランス向上のために，これまでさまざまな取り組みを行い，成果を報告してきた3.5）．また，各医療機関は独自の方法でアドヒアランス向上のために患者教育を行ってきた．〔別刷請求先〕髙田幸尚：〒641-8509和歌山市紀三井寺C811-1和歌山県立医科大学視覚病態眼科学Reprintrequests：YukihisaTakada,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,WakayamaMedicalUniversity,811-1Kimiidera,WakayamaCity641-8509,JAPANC814（118）2017年C4月より参天製薬会社が作成したCDVD・冊子・資料を用いた通院継続を支援するための緑内障患者通院継続支援システムCAimingCforCContinuousCTreatmentPack（ACTPack）をどの医療機関でも使用可能となった．南和歌山医療センター（和歌山県田辺市）では，2018年C4月C1日から緑内障と診断，治療開始した全患者に対してCACTPack導入した．CACTPackは，検査と診療で緑内障と診断された患者向けの「緑内障教育CDVD」，資料「病状の説明」「眼圧記録カード」，帰宅後に患者自身に緑内障についての理解を深めてもらうための資料「あなたの目を守るために」などで構成されている．アドヒアランスと通院継続率向上のためのCACTPack導入による緑内障患者の受診状況を含めた緑内障治療への影響について検討した報告は少ない．クリニックでの導入成果の報告はあるが6），眼科外来担当の看護師を含めたスタッフが他科と兼務で人材配置が一定でない総合病院でのCACTPack導入成果について検討した報告はない．そこで，今回筆者らは総合病院におけるCACTPack導入前と導入後で緑内障患者のC12カ月にわたる通院継続率について検討を行った．CI対象対象は2017年4月1日.2019年3月31日に南和歌山医療センター眼科（和歌山県田辺市）を受診し，緑内障と診断後，点眼加療を開始した連続症例C68例C68眼である．2018年C4月C1日より南和歌山医療センター眼科で緑内障と初めて診断したすべての患者に対してCACTPackを導入しており，ACTPack導入後の症例数はC46例C46眼（以下，導入後群）であった．平均年齢はC74.7C±8.0歳，男女比は男性C28例，女性C18例であった．2018年C4月C1日以前のCACTPackを導入前の症例数はC22例C22眼（以下，導入前群），平均年齢はC77.2C±9.8歳，男女比は男性C12例，女性C10例であった．導入前群と導入後群のC2群間で年齢（studentt検定），男女比（Cc2検定），治療開始時の緑内障点眼薬スコア（Mann-WhitneyU検定），治療開始前の静的視野検査CHumphreyのCMD値（Mann-WhitneyU検定）に統計学的有意差はみられなかった（表1）．両眼が検討対象となる症例については対象を左眼に統一した．CII方法1.眼圧変化両群間で緑内障治療開始前，点眼開始C6カ月後，12カ月後の眼圧を対応あるCt検定で比較検討した．C2.通院継続率（1）両群間で緑内障治療開始C6カ月後，12カ月後の通院継続率をCc2検定で比較検討した．（2）緑内障治療開始からC12カ月間における治療継続率を両群間で比較検討した．Kaplan-Mayer法で通院脱落を死亡として生存率を算出し，log-rank検定で比較検討した．診察予定日や検査予定日に受診がなかった場合は通院脱落とし，転居・死亡・転院した症例は除外した．今回の検討はカルテベースの後ろ向き研究であり，南和歌山医療センターの倫理委員会の承認を受けて行った（承認番号C2021-12）．CIII結果1.眼圧変化導入前群の緑内障治療開始前，治療開始C6カ月後，12カ月後の眼圧はそれぞれC14.6C±3.0CmmHg，12.9C±2.6CmmHg，C12.4±3.2CmmHgであり，緑内障治療開始前に比して，6カ月後（p＜0.05），12カ月後（p＜0.01）ともに有意に眼圧の低下がみられた．導入後群では緑内障治療開始前，治療開始C6カ月後，12カ月後の眼圧はそれぞれC15.2C±3.5CmmHg，13.2C±2.9CmmHg，12.9C±3.0CmmHgであり，緑内障治療開始前に比して，6カ月後（p＜0.01），12カ月後（p＜0.01）ともに有意に眼圧の低下がみられた（図1）．表1両群の患者背景導入前群導入後群p値期間.C2018年3月31日2018年4月1日.性別男12例C/女10例男28例C/女18例C0.620§年齢C77.2±9.8歳C74.7±8.0歳C0.298#治療開始時の緑内障点眼薬スコアC1.05±0.21点C1.02±0.15点C0.875$静的視野検査（平均偏差値）C.5.99±5.52CdBC.6.48±4.74CdBC0.465$§：c2検定，#：Studentt検定，$：Mann-WhitneyU検定．＊＊＊＊＊＊2020眼圧（mmHg）151051510500開始前6カ月後12カ月後開始前6カ月後12カ月後図1ACTPack導入前後の眼圧変化対応あるCt検定＊：p＜0.05＊＊：p＜0.01．n.s.＊2.通院継続率（1）導入前群の緑内障治療開始C6カ月後，12カ月後の通院継続率はそれぞれC90.9％，77.3％であり，導入後群の緑内障治療開始C6カ月後，12カ月後の通院継続率はそれぞれ100％，96.2％であった．治療開始C6カ月後では両群間で通院継続率に統計学的有意差はなかったが，治療開始C12カ月後では導入後群で有意に通院継続率が高かった（p＜0.05）（図2）．（2）緑内障治療開始C12カ月後の生存率は導入後群で有意に高値であった（p＜0.05）．CIV考察緑内障は長期にわたる継続した治療が必要である．しかし，現実的にはさまざまな要因により治療を中断する患者が少なくない2）．治療継続のためには，患者の治療に対する主体性が重要であり，患者が治療内容を理解し，治療に参加することでアドヒアランスが向上すると考えられている．緑内障患者ではアドヒアランス不良により視野障害が重篤化するとの報告もある7）．そのため，副作用やアドヒアランスの低下について早期から対応が必要である．緑内障患者のアドヒアランス向上，通院継続率向上のために参天製薬が作成した緑内障患者通院継続支援システムCACTPackがC2017年C4月から全国の医療機関で使用可能となった．ACTPackはCDVDや冊子，資料を用いた緑内障教育と通院継続を支援するシステムである．南和歌山医療センターは常勤眼科医C1名，視能訓練士C1名，固定制ではない外来看護師C1名で診療を行っている総合病院である．ACTPackの運用は具体的には，検査と診療で緑内障と診断したのちに，「緑内障教育CDVD」の視聴（コメディカルと眼科医対応），DVD視聴後の補足説明（眼科医対応），資料「病状の説明」の配布（眼科医対応），「眼圧記録カード」に記載・配布（眼科医対応），次回予約票配布（眼科医対応），帰宅後に患者自身に緑内障についての理解を深めてもらうための資料「あなたの目を守るために」配布（眼科医対応）をして，診察終了としている（図3）．CACTPack導入前後で南和歌山医療センターの眼科外来のコメディカルの配置状況は不変であり，ACTPack導入前は緑内障診断と診断した後に，緑内障について口頭で説明し，次回予約表配布して診療終了としていた．検査以外のすべてを眼科医で対応していた．ACTPack導入により「緑内障教育CDVD」の視聴をコメディカルと眼科医が担当することでディスカッションをする機会が生まれ，相互の疾患に対する理解と知識の共有が進むことが期待された．緑内障の治療は，緑内障診療ガイドラインを元に，緑内障と診断後は目標眼圧を設定して，それに向けて点眼薬治療を開始，適宜調整が必要である．今回の検討では，ACTPack導入前後ともに，通院を継続できた症例に限定すると眼圧は治療開始前に比してC6，12カ月後で有意に低下していた．図3ACTPackの内容a：「緑内障教育CDVD」の視聴．Cb：緑内障とその検査について理解を深めるための資料「あなたの目を守るために」．c：「眼圧記録カード」．d：現在の病状を説明するための資料「病状の説明」．このことから，患者の通院を継続させることが重要であることが示唆された．田中らの報告6）では，眼科クリニックでCACTPack導入によって緑内障治療開始からC180日間の通院継続率が向上していた．しかし，今回の検討ではCACTPack導入前後で治療開始C6カ月後の通院継続率に有意差がなかったが，治療開始C12カ月後の通院継続率はCACTPack導入により有意に高値であったことから，長期的な通院継続においてもCACTPackは有効であることが示唆された．Kashiwagiらの報告2）では，治療開始C6カ月後の時点で通院継続率は約C70％，12カ月後の時点で通院継続率は約C60％であったが，今回の検討ではCACTPack導入前でも同報告より通院継続率は高値であったことから地域性など母集団の特性が影響していた可能性がある．今回の検討では，ACTPack導入前で治療開始からC12カ月後の通院継続率はC77.3％であったが，ACTPack導入後ではC96.2％と通院継続率は有意に高値であり，CACTPack導入により，患者の緑内障に対する理解が深まり，通院継続の動機づけとなった可能性もある．CV結論ACTPackの導入の有無にかかわらず，通院継続ができれば眼圧下降がみられたことから通院継続は重要である．既報の眼科クリニックだけではなく総合病院でもCACTCPack導入により通院継続率は向上しており，ACTPackは緑内障診療において有効なツールとなる可能性が示唆された．【利益相反】髙田幸尚，雑賀司珠也：利益相反有興和住岡孝吉，田中公子：利益相反無文献1）CassonCRJ,CChidlowCG,CGoldbergCICetal：De.nitionCofglaucoma：ClinicalCandCexperimentalCconcepts.CClinCExpCOphthalmolC40：341-349,C20122）KashiwagiCT,CFuruyaT：PersistenceCwithCtopicalCglauco-maCtherapyCamongCnewlyCdiagnosedCJapaneseCpatients.CJpnJOphthalmol58：68-74,C20143）谷戸正樹：点眼指導の繰り返しによる点眼手技改善効果．あたらしい眼科C35：1675-1678,C20184）石塚友一，川村和美，兵頭明由美ほか：薬剤師と看護師との協働による点眼アドヒアランス向上への取り組み．日病薬誌C51：861-865,C20155）古沢千晶，安田典子，中元兼二ほか：緑内障一日教育入院の実際と効果．あたらしい眼科C23：651-653,C20066）田中敏博，近藤美鈴，渕上あきら：緑内障患者通院継続システム導入による緑内障患者の通院継続率に及ぼす影響．眼科C62：801-807,C20207）SleathCB,CBlalockCS,CCovertCSCetal：TheCrelationshipCbetweenCglaucomaCmedicationCadherence,CeyeCdropCtech-nique,CandCvisualC.eldCdefectCseverity.COphthalmologyC118：2398-2402,C2011＊＊＊
緑内障患者に対する点眼補助具（Just in）の使用感アンケート 調査
2022年6月30日 木曜日《第32回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科39（6）：808.813，2022c緑内障患者に対する点眼補助具（Justin）の使用感アンケート調査江本美佐＊1坂本麻里＊1曽谷尭之＊1高野史生＊1村井祐輔＊1西庄龍東＊1盛崇太朗＊1大塚尚美＊2髙木泰孝＊2堀清貴＊2中村誠＊1＊1神戸大学医学部附属病院眼科＊2参天製薬株式会社CAQuestionnaireSurveyontheUsabilityoftheEyeDropAid‘Justin’inPatientswithGlaucomaMisaEmoto1）,MariSakamoto1）,NoriyukiSotani1）,FumioTakano1）,YusukeMurai1）,RyutoNishisho1）,SotaroMori1）,NaomiOtsuka2）,YasutakaTakagi2）,KiyotakaHori2）andMakotoNakamura1）1）DepartmentofOphthalmology,KobeUniversityHospital,2）SantenPharmaceuticalCo.,Ltd.C目的：緑内障患者における点眼補助具CJustinの使用意義の検討．対象および方法：神戸大学医学部附属病院眼科を受診した緑内障患者のうちディンプルボトル製品を使用し自己点眼しているC20歳以上の者が対象．Justin使用後に点眼操作や使用感に関するアンケート調査を行った．結果：登録C74例中C72名を解析．JustinなしでC1滴で点眼できる者（A群）がC53例，2滴以上を要する者（B群）はC19例だった．点眼操作の評価スコアはCJustin使用により全体（p＝0.03）およびCA群（p＜0.01）で有意に低下し，B群では有意差はないものの増加した．また，Justin使用によりCB群で点眼に必要な滴下数が有意に減少した（p＝0.03）．結論：Justinは点眼操作に問題がない患者においては点眼操作性を低下させ，点眼困難な患者では点眼操作を向上させる可能性がある．CPurpose：Toinvestigatetheusabilityoftheeyedropaid‘Justin’inpatientswithglaucoma.Methods：Thisstudyinvolvedglaucomapatients（age：≧20years）seenattheGlaucomaClinicoftheDepartmentofOphthalmol-ogy,KobeUniversityHospital,Kobe,Japanwhoself-administereyedropsandwhoansweredaquestionnaireafterusingCJustCin.CResults：OfCtheC72CpatientsCanalyzed,C53CreportedCthatCtheyCcouldCsuccessfullyCself-administerCeyeCdropswiththe.rstdropwithoutusingJustin（GroupA）,while19neededmorethantwodropsinordertoprop-erlyapplythemontotheireyes（GroupB）.ThescoreevaluatingtheperformanceofeyedropinstillationwithandwithoutJustinwassigni.cantlyhigherwithoutJustininallsubjects（p＝0.03）andinGroupA（p＜0.01）,whileitwasChigher,CalthoughCnotCstatisticallyCsigni.cant,CwithCJustCinCinCGroupCB.CJustCinCdecreasedCtheCnumberCofCeyeCdropswastedinGroupB.Conclusions：Justinmayworseneyedropdeliveryinpatientswhohavenoinstillationproblems,yetmayimproveitinthosewithinstillationdi.culties.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（6）：808.813,C2022〕Keywords：点眼補助具，Justin，緑内障．eyedropaid,Justin,glaucoma.はじめに緑内障の唯一エビデンスのある治療は眼圧下降であり，緑内障患者の多くは，複数の点眼薬による長期の薬物治療が必要となる．しかし，緑内障患者のなかには点眼操作が困難な者が存在し，とくに高齢者でその割合が多いことが報告されている1.8）．点眼のしづらさは治療のアドヒアランスを阻害する要因となり，正確に点眼することができなければ，治療効果が得られず緑内障の進行と視機能低下を招く．また，点眼時に容器が眼球周囲に接触している患者や高齢者では，点眼瓶の汚染が高率であることも報告されている9）．点眼操作性向上アタッチメントCJustin（参天製薬）（図1）は，ディンプルボトル専用の点眼補助具であり，高齢者や手の震え・手指の障害などで点眼がうまくできない患者が，①点眼容器を睫毛や眼に触れさせることなく点眼できる，②手〔別刷請求先〕坂本麻里：〒650-0017兵庫県神戸市中央区楠町C7-5-2神戸大学医学部附属病院眼科Reprintrequests：MariSakamoto,DepartmentofOphthalmology,KobeUniversityHospital,7-5-2Kusunoki-cho,Chuo-ku,Kobe,Hyogo650-0017,JAPANC808（112）が震えても点眼できる，③点眼位置がわかりやすくなることを目指して開発された．本研究では，点眼治療中の緑内障患者において，JustCinにより点眼操作性が向上するかどうかを検討した．CI対象および方法本研究は前向き調査研究，神戸大学と参天製薬の共同研究で，神戸大学倫理委員会の承認の下（承認番号CB200119），大学病院医療情報ネットワーク（UMIN000040646）に登録し「ヘルシンキ宣言」および「人を対象とする医学系研究に関する倫理指針」およびその他関連規制を遵守して行われた．すべての対象者から文書による同意を取得した．2020年C8月.2020年C11月に神戸大学医学部附属病院眼科を受診した緑内障患者（病型不問）のうち，ディンプルボトル製品をC1種類以上使用し自己点眼をしているC20歳以上の者を対象とした．両眼ともに矯正視力が小数視力C0.1未満の者および，内眼手術後C1カ月未満の者（濾過手術についてはC3カ月未満）は除外した．対象者には通常の緑内障診療時にCJustinとアンケートを配布しCJustinの使用方法を説明，60.120日後の再診日にアンケートを回収した．年齢，性別，1年以内のCHumphrey視野検査の平均偏差（meanCdevia-tion：MD），矯正視力，屈折値，眼圧値，点眼動作に影響を及ぼす既往歴・合併症，使用中の緑内障点眼薬について診療録より情報を取得した．アンケートの集計および統計解析は神戸大学が行った．本研究に使用したCJustinは参天製薬から無償提供を受けた．Justinの形状と使用方法を図1に示す．既存の他の点眼補助具と異なり，Justinには，眼に当てる部分に切り込みがある．点眼時にこの切り込み部から指を挿入し下眼瞼を下に引くことで，確実に結膜.内に点眼することができる．CJustinの使用法は，まずディンプルボトルの蓋をはずしCJustinにセットし（図1a），Justinを眼の周囲に密着させるように押し当て，切り抜き部分から指を入れ（図1b），指で下眼瞼を下に引き点眼する．アンケートの質問項目を表1に示す．本研究の主要評価項目はCJustin装着の有無による点眼操作の評価スコア（質問5）である．評価スコアは，Justin使用の有無で点眼液の眼への入りやすさをC0（点眼しにくい）からC10（点眼しやすい）のC11段階とした．CJustCin使用前・後の評価スコアおよび使用前後の変化量の中央値を算出し，使用前後の評価スコア値に対しCWilcox-on符号付順位検定を行った．統計はCGraphPadPrismver-sion9.0.1（128）（GraphPadCSoftware,USA）およびCMed-CalcCversion20.105（MedCalcSoftware,CBelgium）を用い，両側検定，有意水準C5％とした．目標症例数は，Justin未使用時における点眼操作の評価スコア（0.10）の平均値をC4.0，Justin使用時の平均値を6.0と推定し，Justin使用前後の差をC2.0，標準偏差C5.5と仮定した場合，有意水準C5％，検出力C80％ではC62例が必要図1Justinの形状および使用法a：Justinに点眼容器をセットした状態，Cb：実際に使用している様子．.：下眼瞼を指で下に引くための切り抜き部分．表1アンケートの質問事項質問C1Justinを使用する前と後で，何滴目で点眼液がきちんと眼に入ったか質問C2Justinにより点眼容器の先が睫毛や眼に触れる回数が減ったか質問C3Justinにより手が震えて点眼できない回数が減ったか質問C4Justinにより点眼の位置がわかりやすくなったか質問C5Justin使用前後での点眼操作の評価スコア（1C1段階評価）（0：点眼しにくい.10：点眼しやすい）質問C6-1Justinを現在も使用しているか質問C6-2Justinを現在も使用するおもな理由質問C6-3Justinを使用しない理由質問C7Justinを今後も使用したいか質問C8Justinの改善点＊実際のアンケートでは患者が理解可能な文言を使用した．表2患者背景年齢（歳）C66.4±11.5性別（男，％）30（C42％）MD（dB）右眼C.10.96±7.58左眼C.10.74±7.28logMAR視力＊右眼0.00（C.0.18.C0.22）左眼C.0.08（C.0.18.C0.15）眼圧＊（mmHg）右眼12.50（C10.00.C15.00）左眼13.00（C11.00.C15.00）使用点眼数＊（本）2.0（C2.00.C3.00）MD：meandeviation，logMAR：theClogarithmCofCtheminimalangleofresolution.平均±標準偏差，＊中央値（四分位範囲）＊Fisher’sexacttest質問1）Justinなしで点眼に必要な滴下数質問2）Justinで点眼容器が睫毛や眼に触れる回数が減ったか質問3）Justinで手が震えて点眼できない回数が減ったか質問4）Justinで点眼の位置がわかりやすくなったか質問6）現在もJustinを使用しているか質問7）今後もJustinを使用したいかYes改善すればYesNoYes改善NoすればYes図2アンケート（Q1.4，6，7）の回答結果（人）質問C1でCJustinの使用なしでC1滴で点眼できると回答した者をCA群，2滴以上要する者をCB群とした．質問C2.4ではCJustinにより点眼操作が向上した者の割合はCA群に比べCB群に多く，質問C4でその差は有意であった（Fisher正確検定，p＝0.03）．現在もCJustinを継続使用する者の割合はCB群で有意に多かった（質問6，p＝0.03）．今後もCJustinを使用したい・改善すれば使用したいと回答した者の割合は両群間で差を認めなかった（質問7）．となることから，アンケート未回収を約C10％見込み，70例と設定した．CII結果74例を登録し，同意撤回したC1例とアンケート未回収の1例を除くC72例を解析した．患者背景を表2に示す．72例中C70歳以上の者はC32人（44％）で，点眼操作に影響する既往症・合併症を有する者はいなかった．アンケート結果を図2および表3に示す．質問C1では補助具なしで点眼液がC1滴で眼に入ると答えた者がC53人（74％）と多く，2滴以上を要する者はC19人（26％）だった．1滴で点眼できる群をCA群，2滴以上を要する群をCB群とし，その後の解析を行った．両群間で患者背景に差はなかった（表4）．また，質問C1のCJustin使用前後の点眼に必要な滴下数は，中央値（四分位範囲）で全体では使用前C1（1.1.8）滴から使用後C1（1.2）滴に増加し（Wilcoxon符号付順位検定，p＝0.02），A群で使用前C1滴から使用後はC1（1.2）滴と増加（p＝0.0001），B群ではC2（2.3）滴からC1.5（1.2）滴に減少した（p＝0.03）（図3）．質問C2のCJustinにより点眼容器の先が睫毛や眼に触れる回数が減った者，質問C3の手が震えて点眼できない回数が減った者は全体では少なかったが，質問C4の点眼の位置がわかりやすくなった者は全体の半数を占めた．群別では，点眼容器の接触が減った者，手が震えて点眼できない回数が減った者，点眼の位置がわかりやすくなった者の割合はいずれもCB群で多く（Fisher正確検定，質問C2：p＝0.05，質問3：p＝0.06，質問4：p＝0.03），B群でより点眼操作が向上していることがわかった．質問C6ではCJustinを現在も使用継続している者の割合はCB群で有意に高かった（p＝0.03）．質問C7で今後もCJustinを使用したい・改善されれば使用したいと答えた者の割合に両群間で差はなかった．質問C6-2，6-3および質問C8の回答を表3に示す．点眼操作の評価スコア（質問5）の結果を表5に示す．全体ではCJustin使用前後で評価スコアは有意に低下した（p＝0.03）．群別では，A群で有意に低下し，B群では統計学的に有意ではないものの増加した．また，点眼容器の接触が減った者，手が震えて点眼できない回数が減った者，および点眼の位置がわかりやすくなった者では，評価スコアがCJustin使用で増加した．CIII考按本研究では，対象のC74％がC1滴で正確に点眼できると回答した．Stoneらは緑内障患者C139人の点眼操作を調査し93％の患者が点眼操作に問題ないと回答したものの，ビデオ判定で正確に点眼できた者はC22.31％だったと報告した1）．Guptaらの報告では，70人の緑内障患者のうち正確に点眼できたのはわずかC8.5％だった2）．また，Naitoらは，本研究と年齢やCMD値が同等の緑内障患者C78例の点眼操作をビデオ判定し，62％が点眼不成功であったと報告している4）．本研究でも既報のようにビデオ判定を行えばさらに多くの患者が正確に点眼できていない可能性がある．CJustCinは，前述のように①点眼容器を睫毛や眼に触れさせることなく，②手が震えても点眼でき，③点眼位置がわかりやすくなることをめざして開発された．点眼容器と眼および眼付属器との接触は，既報では対象のC30.76％と高率に報告されている1,2,4）．本研究ではCB群で半数以上の患者で接触が減り，一定の効果があると考えられた．また，A群でもC30％が接触が減ったことから，点眼容器の接触は「1滴で点眼できると」回答した患者においても相当数起きていると考えられた．次に，手が震えて点眼できない回数が減ったとの回答は全体としては少なかった．本研究では，点眼操作に影響する全身合併症や手指の異常を有する者はおらず，また，半数以上（54％）がもともと手の震えはないと回答して表3アンケート回答＜質問C6-2Justinを現在も使用するおもな理由＞うまく点眼液が眼に入るから6人点眼容器が眼の周囲に触れないから5人点眼する位置がわかりやすくなったから5人手が震えていても点眼ができるから1人その他2人＜質問C6-3Justinを使用しないおもな理由＞点眼容器に取り付けるのが面倒26人使いにくい・持ちにくかった7人補助具を使ってもうまく点眼ができない4人点眼容器に取り付けるのがむずかしい2人その他13人＜質問8Justinに期待される改善点＞着脱不要にしてほしい大きさを小型化してほしいすべての点眼薬に使用できるようにしてほしい首を垂直に曲げなくても使えるようにしてほしい表4患者背景（A群vsB群）A群B群p値年齢（歳C±標準偏差）C65.3±11.2C69.6±11.9C0.161）性別（男，％）22（C41％）8（C42％）C1.002）MD値（dBC±標準偏差）右眼C.9.36±7.40C.13.67±8.74C0.061）左眼C.9.86±6.46C.13.71±8.28C0.071）logMAR視力（四分位範囲）右眼0.00（C.0.18.C0.10）0.10（C0.00.C0.40）C0.073）左眼C.0.08（C.0.18.C0.08）0.00（C.0.08.C0.82）C0.133）眼圧（mmHg，四分位範囲）右眼13.00（C10.25.C15.00）12.00（C9.75.C15.25）C0.363）左眼13.00（C11.00.C16.00）12.50（C10.75.C15.00）C0.833）使用点眼数（本，四分位範囲）2.0（C2.00.C3.00）2.0（C1.00.C3.00）C0.193）MD：meandeviation，logMAR：thelogarithmoftheminimalangleofresolution.中央値（四分位範囲），1）Unpairedttest，2）Fischer’sexacttest，3）Mann-WhitneyU検定．（115）あたらしい眼科Vol.39，No.6，2022C811全体A群B群555444滴下数滴下数333p＝0.03＊2221110使用前0使用後使用前使用後0図3Justin使用前後での滴下数の変化質問C1でCJustin使用なしでC1滴で点眼できると回答した者をCA群，2滴以上要する者をCB群とした．Justin使用前後の点眼に必要な滴下数は，全体で使用前後に有意に増加した（Wilcoxon符号付順位検定，p＝0.02）．A群でも使用後に有意に増加したが（p＝0.0001），B群では有意に低下した（p＝0.03）．表5Justin使用前後の点眼操作の評価スコアp値1）質問別群使用前スコア使用後スコア（前後）スコア変化量全例8（7.C10）8（5.9）C0.030（.3.1）評価スコア（0：点眼しにくい.10：点眼しやすい）A群（Cn＝53）B群（Cn＝19）p値2）（AvsB群）9（8.C10）6（4C.3.8）＜C0.01C8（5.9）8（5C.3.9）C0.86＜C0.01C0.16.1（.4.3.1）1（.1.C2.8）＜C0.01点眼容器が睫毛や減った（n＝27）8（6.9）9（8.10）C0.081（0.2）減らない（n＝45）9（7.5.10）6（2.5.9）＜0.01C.2（.5.5.1）眼に触れる回数p値2）（減Cvs減らない）C0.02＜0.01＜0.01手が震えて点眼減った（n＝11）8（7.8）9（8.10）C0.362（.2.3）減らない（n＝61）9（7.10）7（3.5.9）＜0.01C.1（.4.5.1）できない回数p値2）（減Cvs減らない）C0.07C0.04C0.02C点眼の位置がわかりYes（n＝36）8（6.3.9）9（8.10）C0.021（0.2）No（n＝36）9（8.10）5（1.3.8）＜0.01C.3（.6.C.0.2）やすくなったかp値2）（YesvsNo）C0.02＜0.01＜0.01中央値（四分位範囲），1）Wilcoxon符号付順位和検定，2）Mann-WhitneyU検定．いることが影響したと考えられる．最後に，Justinで点眼の位置がわかりやすくなった者は，B群でC74％，全体でも半数を占めた．このことから，Justinの三つの開発目的のうち，点眼の位置がわかりやすくなるという点がもっとも効果的であったと考えられた．CJustCin使用前後の点眼操作の評価スコアは，対象全体およびCA群で有意に低下した．本研究ではCA群が全体の約3/4を占め，A群の結果が全体の結果に影響したと考えられる．JustCinを使用しない理由として「点眼容器に取り付けるのが面倒」という回答がもっとも多く，もともと上手に点眼できる者にとってはむしろ点眼操作が増え評価が低下したと考えられた．一方CB群では，評価スコアはCA群に比べ有意に増加し，点眼に必要な滴下数も使用前より有意に減少した．また，点眼容器の接触が減った，手が震えて点眼できない回数が減った，点眼の位置がわかりやすくなったと回答した者で評価スコアの有意な増加がみられたことから，補助具なしで点眼操作が困難な患者においてCJustinは有用であると考えられた．Newman-Caseyらは，190人の緑内障患者の点眼アドヒアランスを調査し，約C1/5の患者が補助具の使用に興味を示したと報告している3）．本研究においても，Justinを今後も使用したい者，改善されれば使用したい者を合わせると半数近い患者が点眼補助具の使用に前向きであり，患者が点眼操作の向上を望んでいることがわかった．Sanchezらは，点眼操作が困難なC50人の緑内障患者に対し点眼補助具の使用意義を検討した．補助具により点眼操作が向上し，対象の94％が補助具使用を好んだと報告している6）．Justinについても，点眼操作が困難な患者のみを対象としてさらに検討が必要と考えられた．本研究のClimitationとして，Justinはディンプルボトル製品専用であり，本研究の対象は同製品を使用している者に限られた．そのため，本研究の結果は，神戸大学附属病院眼科で診療中の全緑内障患者の結果を反映しているとはいえない．また，両眼の視力がC0.1より低下した者は除外しており，ロービジョン患者における点眼補助具の有用性についてはさらに検討が必要である．結論として，Justinは点眼操作に問題がない患者においては点眼操作性を低下させるが，点眼にC2滴以上要する患者においては，Justin使用により滴下数の減少と点眼操作の向上がみられ，Justinは有用であると考えられた．利益相反開示：本研究は，参天製薬株式会社からの資金提供により実施された．筆者である大塚尚美，髙木泰孝，堀清貴は参天製薬株式会社の社員である．文献1）StoneJL,RobinAL,NovackGDetal：Anobjectiveeval-uationCofCeyedropCinstillationCinCpatientsCwithCglaucoma.CArchOphthalmolC127：732-736,C20092）GuptaCR,CPatilCB,CShahCBMCetal：EvaluatingCeyeCdropCinstillationCtechniqueCinCglaucomaCpatients.CJCGlaucomaC21：189-192,C20123）Newman-CaseyCPA,CRobinCAL,CBlachleyCTCetal：MostCcommonCbarriersCtoCglaucomaCmedicationadherence：aCcross-sectionalCsurvey.COphthalmologyC122：1308-1316,C20154）NaitoCT,CNamiguchiCK,CYoshikawaCKCetal：FactorsCa.ectingCeyeCdropCinstillationCinCglaucomaCpatientsCwithCvisual.elddefect.PLoSOneC12：e0185874,C20175）NaitoT,YoshikawaK,NamiguchiKetal：Comparisonofsuccessratesineyedropinstillationbetweensittingposi-tionandsupineposition.PLoSOneC13：e0204363,C20186）SanchezCFG,CMansbergerCSL,CKungCYCetal：NovelCeyeCdropCdeliveryCaidCimprovesCoutcomesCandCsatisfaction.COphthalmolGlaucomaC12：4：440-446,C20217）McClellandJF,BodleL,LittleJ-A：Investigationofmedi-cationCadherenceCandCreasonsCforCpoorCadherenceCinCpatientsConClong-termCglaucomaCtreatmentCregimes.CPatientPreferAdherenceC13：431-439,C20198）小長谷百絵，林みつる，いとうたけひこほか：高齢者にとっての点眼容器の使いやすさに関する研究．人間工学C51：441-448,C20159）細田源浩，塚原重雄，岡部忠志：緑内障患者使用中の点眼薬の微生物汚染．あたらしい眼科C11：755-757,C1994＊＊＊