《第10回日本視野画像学会シンポジウム》あたらしい眼科39(10):1396.1398,2022c中心性漿液性脈絡網膜症の構造と機能─光線力学的療法前後の比較藤田京子愛知医科大学眼科学講座CStructureandFunctionofCentralSerousChorioretinopathy─ComparisonbetweenbeforeandafterPhotodynamicTherapyKyokoFujitaCDepartmentofOphthalmology,AichiMedicalUniversityはじめに中心性漿液性脈絡網膜症(centralCserousCchorioretinopa-thy:CSC)は黄斑部に網膜.離が生じ,変視症や中心暗点などの自覚症状が出現する疾患で,中年男性に好発する.原因は不明であるが,精神的・身体的ストレスやCA型気質,ステロイドホルモンの使用などが指摘されている1,2).CSCの病態生理は,脈絡膜血管透過性亢進により脈絡膜が肥厚し,その結果,二次的に網膜色素上皮(retinalpigmentepi-thelium:RPE)が障害され,網膜下に液性成分が貯留すると考えられている.RPEの障害が軽度であれば数カ月で網膜.離が吸収するが,RPEの異常が高度でびまん性の場合には網膜.離が遷延する.網膜.離が遷延すると網膜は菲薄化し不可逆性の視機能障害をきたすため,治療として網膜光凝固術や保険適用外ではあるが光線力学的療法(photody-namictherapy:PDT)などが行われる.PDTの有効性についてはこれまでに多数の報告があり,筆者らも.離が遷延した慢性CCSCに対しベルテポルフィン半量CPDTを行い,204例中C89.2%でC1年以内に.離の吸収が得られ,合併症もみられなかったことを報告した3).このように網膜.離の吸収が高率に得られることは明らかになったが,日常診療では構造面の改善が必ずしも自覚症状の改善に結びつかないケースをしばしば経験する.しかし,これまでにCCSCにおける構造面と視機能との関連をみた報告は少ない.本稿では慢性CSCに対するCPDT後の網膜.離吸収という構造上の変化と視機能について述べる.CI変視症変視症はCCSCの主症状の一つであり,日常生活に支障をきたす場合がある.では網膜.離が吸収されれば変視症も消失するのであろうか.Baranらは網膜.離吸収後の変視症をAmslerチャートを用いて検討した結果,67.7%でみられたと報告している4).行われた研究は定性的な評価であるが,網膜.離が吸収しても変視が完全に消失しないことがわかる.筆者らは変視症を定量化できるCM-CHARTSを用いてPDT前後の変視量を測定し,PDT前後における変視量の変化をみた5).対象は慢性CCSC45例C45眼で,PDT前とC1年後の変視量とを比較した.その結果,PDT前の平均変視量は縦線がC0.52±0.53°,横線がC0.61±0.52°,PDT1年後は縦線がC0.33±0.46°,横線がC0.49±0.56°で両方向とも変視量は有意に改善していた(p<0.05)(図1).このように平均値は改善したが,横線の変視量はC45眼中C19眼で不変,8眼で0.2°以上の悪化,縦線は18眼で不変,6眼で0.2°以上の悪化を示し,PDTで網膜.離が吸収されても半数以上で変視症が残存することがわかった.患者への治療に関するインフォームド・コンセントでは,網膜.離が吸収されても変視症が残存する可能性があることを話しておいたほうがよい.なお,光干渉断層計(opticalCcoherencetomography:OCT)から得られた網膜外層の所見と変視量には有意な相関はみられなかった.HayashidaらはChalf-.uencePDTを行ったPDT前矯正視力がC1.0以上のCCSC36例C36眼の変視症について検討し,PDT12カ月後の変視量に関連する治療前因子として外顆粒層の厚みをあげ,治療前の外顆粒層が薄いほど変視量が大きいと報告している6).今後は網膜外層のみならず他の層との関連の評価も必要と考える.〔別刷請求先〕藤田京子:〒480-1195愛知県長久手市岩作雁又C1-1愛知医科大学眼科学講座Reprintrequests:KyokoFujita,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,AichiMedicalUniversity,1-1Yazakokarimata,Nagakute,Aichi480-1195,JAPANC1396(104)0910-1810/22/\100/頁/JCOPY(104)C13960910-1810/22/\100/頁/JCOPYlogMAR視力横線の変視量縦線の変視量:網膜感度:小数視力**1.218160.71.00.614変視量(°)/logMAR視力網膜感度(.)0.8120.50.40.3小数視力100.6860.440.20.220.100図2ベルテポルフィン半量光線力学的療法(PDT)前後の網膜感度PDT前136912(月)図1ベルテポルフィン半量光線力学的療法(PDT)前後の網膜感度はCPDT1カ月以降有意に改善した.*:p<0.01変視症(t検定).(文献C7より改変引用)PDT1年後の変視量は治療前と比較して縦線,横線とも有意に減少した.*:p<0.05(t検定).(文献C5より改変引用):CSC眼:僚眼▲:正常眼感度を測定した.網膜.離はC13眼中C11眼でCPDT後C1カ月目には消失,1眼でC3カ月目に消失,残りのC1眼はC12カ月0.80.6PDT後C1カ月以降で有意な改善が得られた(図2)7).OCTで観察した網膜外層との関連では,PDT12カ月後における目まで徐々に減少した.網膜感度は網膜.離の吸収とともに0.4logMAR視力ellipsoidzoneとCinterdigitationzoneの両者の回復例で網膜感度が高いという結果が得られた.網膜感度と網膜.離との関連については,Ojimaらが網膜.離吸収眼の網膜感度とOCT所見との関連性を検討し,網膜感度低下部では網膜色0.20-0.2-0.40.1110100背景輝度(cd/m2)図3中心性漿液性脈絡網膜症の低輝度視力中心性漿液性脈絡網膜症眼では低輝度視力が有意に低下していた.*:p<0.05(t検定),**:p<0.01(t検定).(文献C10より改変引用)CII網膜感度CSCでは網膜.離部に一致した比較暗点が生じ,患者は「中心に丸い影が見える」,「中心に残像のようなものが見える」などと訴える.眼底直視下微小視野計(マイクロペリメータCMP-1,ニデック)は眼底写真に網膜感度を重ね合わせて表示でき,網膜.離部に一致した網膜感度がわかる.そこでCMP-1を用いてCPDT前後で網膜.離部の網膜感度の変化をみた.対象は慢性CCSCに対しベルテポルフィン半量CPDTを行ったC13例C13眼,平均年齢C50.7歳で,PDT前後で網膜素上皮不整もしくは視細胞内節/外節接合部(IS/OS)ラインの欠損がみられたと述べており8),Sugiuraらが網膜感度と網膜.離の高さに関連があると報告している9).網膜感度と網膜外層との間には関連があることは明らかであるが,いずれの報告も症例数が少ないため今後さらに症例数を増やして検討する必要がある.CIII低輝度視力CSCは通常の視力検査では比較的良好な視力が得られ,明所での行動に不自由を感じる場面は少ないが,薄暮時や夜間など暗い環境下になると視力が低下し,車の運転に不安を感じるなど生活に支障がでるケースもみられる.しかし,このような症状は明所で測定する通常の視力検査から推測できないため客観的な評価がむずかしい.筆者らは以前背景輝度をC5段階に低下させた低輝度視力表を作成し,CSCは正常眼と比較して有意に低背景輝度下での視力が低下することを報告した(図3)10).そこで,PDTによる網膜.離吸収後に低輝度視力がどのように変化するかを検討した11).対象は慢性CCSC8例C8眼で,PDT前後で低輝度視力測定を行った.その結果,PDT3カ月後以降ではすべての背景輝度でCPDT(105)あたらしい眼科Vol.39,No.10,2022C1397低輝度logMAR視力PDT3カ月後以降ではすべての背景輝度で有意な改善が得られた.また,低輝度視力とCellipsoidzoneの回復時期が一致していた.0.60.50.40.30.20.10.0*:p<0.05(Wilcoxon符号順位検定)前と比較し有意な低輝度視力の改善が得られた(図4).また,中心窩下のCOCT所見との関連では低輝度視力とCellip-soidzoneの回復時期が一致していた.本研究の結果から,PDTによって慢性CCSC眼の低輝度視力が改善すること,視力改善にはCellipsoidzoneの回復が関与している可能性があることがわかった.おわりに眼底カメラやCOCTなど検査機器の発展に伴い構造上の詳細が明らかになってきたが,構造と視機能との関連は不明な点が多い.実臨床では治療によって構造の改善が得られてもそれが自覚症状の改善に結びつかないケースも経験する.今後は患者の自覚症状に即した視機能の評価を行い構造との関連を明らかにし,治療の適応や予後の説明に役立てたいと考えている.文献1)YannuzziLA:TypeCACbehaviorCandCcentralCserousCcho-rioretinopathy.CTransCAmCOphthalmolCSocC84:799-845,C19862)Carvalho-RecchiaCA,YannuzziLA,NegraoSetal:Cor-ticosteroidsandcentralserouschorioretinopathy.Ophthal-mologyC109:1834-1837,C20023)FujitaCK,CImamuraCY,CShinodaCKCetal:One-yearCout-comesCwithChalf-doseCvertepor.nCphotodynamicCtherapyCforchroniccentralserouschorioretinopathy.Ophthalmolo-gyC122:555-561,C2015PDT前136912(月)図4ベルテポルフィン半量光線力学的療法(PDT)前後の低輝度視力(文献C11より改変引用)4)BaranCNV,CGurluCVP,CEsginH:Long-termCmacularCfunc-tionCinCeyesCwithCcentralCserousCchorioretinopathy.CClinCExpOphthalmolC33:369-372,C20055)FujitaCK,CImamuraCY,CShinodaCKCetal:Quanti.cationCofCmetamorphopsiaCinCchronicCcentralCserousCchorioretinopa-thyCafterChalf-doseCvertepor.nCphotodynamicCtherapy.CRetinaC34:964-970,C20146)HayashidaM,MikiA,NakaiSetal:PredictivefactorsofmetamorphopsiaCafterCreduced-.uenceCphotodynamicCtherapyCinCpatientsCwithCcentralCserousCchorioretinopathyCwithgoodbaselinevisualacuity.PLoSOne15:e0240557,C20207)FujitaCK,CShinodaCK,CImamuraCYCetal:CorrelationCofCintegrityofconeoutersegmenttipslinewithretinalsen-sitivityCafterChalf-doseCphotodynamicCtherapyCforCchronicCcentralserouschorioretinopathy.AmJOphthalmolC154:C579-585,C20128)OjimaY,TsujikawaA,HangaiMetal:RetinalsensitivitymeasuredCwithCtheCmicroCperimeterC1CafterCresolutionCofCcentralserouschorioretinopathy.AmJOphthalmolC146:C77-84,C20089)SugiuraCA,CFujinoCR,CTakemiyaCNCetal:TheCassociationCbetweenCvisualCfunctionCandCretinalCstructureCinCchronicCcentralserouschorioretinopathy.SciRepC24:16288,C201710)FujitaK,ShinodaK,MatsumotoCSetal:Lowluminancevisualacuityinpatientswithcentralserouschorioretinop-athy.ClinExpOptomC96:100-105,C201311)FujitaCK,CShinodaCK,CImamuraCYCetal:ImprovementCofClowCluminanceCvisualCacuityCinCpatientsCwithCchronicCcen-tralCserousCchorioretinopathyCafterChalf-doseCvertepor.nCphotodynamictherapy,JClinMedC9:3980,C2020網膜.離吸収ellipsoidzoneの連続性interdigitationzoneの連続性78.2cd/m231.87cd/m211.37cd/m24.14cd/m21.3cd/m20.7cd/m2網膜.離吸収,ellipsoidzoneおよびinterdigitationzone連続性の割合(%)***(106)