あたらしい眼科

病的近視PathologicMyopia石田友香＊中尾紀子＊＊大野京子＊＊I眼底自発蛍光画像の有用性1.後極病変の観察，評価近視が進行し，眼底にさまざまな病的変化が出現すると，病的近視眼とよばれる．眼軸が長くなり，後部ぶどう腫を合併し，眼底後極にびまん性脈絡網膜萎縮，斑状脈絡網膜萎縮，lacquercrack，近視性脈絡膜新生血管などの病変や，視神経萎縮，硝子体黄斑牽引症候群などがみられ，視力障害を引き起こすことがある．斑状脈絡網膜萎縮は，検眼鏡的にも判定は可能であるが，豹紋状眼底ではわかりにくい場合もある．眼底自発蛍光では，境界鮮明な低自発蛍光部位として観察され，とくにその大きさの評価の有用性が報告されている1）．実際の臨床現場においては，萎縮の広がるスピードの把握や視力や視野との関連を判断するうえで，この情報は有用と考えられる（図1a～d）．Lacquercrackは，Bruch膜の線状の断裂所見であるが，数，長さが増していく場合もあり，ときとして斑状脈絡網膜萎縮へ移行していくことが知られている．黄色い線状病変としてみられるが，豹紋状眼底ではわかりにくく，従来はフルオレセインやインドシアニングリーンによる造影検査で観察されていた．しかし，近年は眼底自発蛍光で線状低自発蛍光像として観察されることがわかってきており，非侵襲的に観察できる2）．また，強度近視眼における黄斑円孔網膜.離は難治性かつ視力予後不良の疾患である．Sayanagiらは，後極に限局した黄斑円孔網膜.離は，中心に高自発蛍光の部位をもつ境界鮮明な低自発蛍光像としてみられるが，その前駆病変である網膜分離症の状態では，ほぼ正常の自発蛍光像で一部粗雑な変化があるのみであることを示した3）．光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）をみれば診断できることではあるが，自発蛍光像も明らかに差があり，参考にできる所見である．黄斑円孔網膜.離後の視力予後について，Ariasらは長眼軸と自発蛍光所見がリスクファクターとなると示しており，黄斑部の低自発蛍光がある眼はより視力予後が不良であるとしている4）．2.後部ぶどう腫の形状評価，後部ぶどう腫周囲の病変把握における有用性病的近視の特徴の一つとして，後部ぶどう腫（posteri-orstaphyloma）がある．後部ぶどう腫の全体像や辺縁は通常の後極眼底カメラでは画角に入りきらないことが多いが，広角カメラであれば把握しやすい．その合成カラー写真でも後部ぶどう腫の観察は可能であるが，後部ぶどう腫の辺縁における網膜色素上皮細胞の異常は，広角眼底自発蛍光像のほうが判定しやすい（図1e,f）．とくにwideOCTとの組み合わせにより，その形状や深さを正確に判定できるようになった．強度近視眼における硝子体黄斑牽引症候群など硝子体手術の適応疾患において，手術前に後部ぶどう腫の形状や深さを評価することは，硝子体鑷子の安全で効率のよ＊TomokaIshida：杏林大学医学部眼科学教室＊＊NorikoNakao&KyokoOhno-Matsui：東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科眼科学分野〔別刷請求先〕石田友香：〒181-8611東京都三鷹市新川6-20-2杏林大学医学部眼科学教室0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（59）755図1近視性変化に伴う後極の網脈絡膜萎縮病変，radialtract，血管周囲病変の症例a,b：後極のびまん性網脈絡膜萎縮の症例（右眼）．a：広角合成カラー写真でびまん性の黄白色の網脈絡膜萎縮がみられる．乳頭周囲は乳頭周囲萎縮と下方に斑状萎縮を認める．b：広角眼底自発蛍光像でびまん性網脈絡膜萎縮は粗雑な自発蛍光変化を示すが，乳頭周囲と下方の萎縮は境界鮮明な低自発蛍光を示し，合成カラー写真よりも顕著な違いがわかる．c,d：斑状網脈絡膜萎縮の症例（右眼）．c：広角合成カラー写真で白色の境界鮮明な斑状網脈絡膜萎縮が多発しているのがみられる．d：眼底自発蛍光像では，斑状網脈絡膜萎縮は境界鮮明な低自発蛍光として示される．e,f：Widestaphylomaとその周囲にみられるradialtractを示す症例（左眼）（東京医科歯科大学強度近視センターの症例（あたらしい眼科Vol.37臨時増刊号2-5-Q8」より引用）．e：広角合成カラー写真では，後部ぶどう腫の上のエッジが変色してみられる．灰色のこん棒上の病変が3本，後部ぶどう腫の耳上側のエッジから上方に向かって伸びているのがみられるが，わかりにくい．f：眼底自発蛍光像では，後部ぶどう腫の上方のエッジが境界不鮮明な高自発蛍光と，境界鮮明な低自発蛍光で示される．低自発蛍光のエッジから上方に向かい，内部が低自発蛍光で周囲が高自発蛍光のradialtract，その下方には高自発蛍光のradialtractが2本観察される．合成カラー写真に比較し，明確にその存在がわかる．g,h：血管周囲病変を伴う症例（左眼）．g：上方血管の周囲病変は合成カラー写真ではわからない．下アーケード血管の周囲に黄白色の境界鮮明な円形，楕円形にみえる萎縮病変を認める．h：耳上側の血管に沿って，円形の低自発蛍光病変が2カ所みられる．また，下方のアーケード血管に沿って，円形の低自発蛍光病変が連なっているものが観察される．合成カラー写真で楕円形にみえるものは円形病変が連なっている病変と考えられる．い操作手技の予測につながり，術前評価に有用である．従来使われてきたCurtinの分類は，後部ぶどう腫形状を10種類に分類しており，やや煩雑であったが，Ohno-Matsuiらは2014年に新しい分類を提唱し発表した新しい分類では，narrowmacularstaphyloma,widemacularstaphyloma,peripapillarystaphyloma,nasalstaphyloma,inferiorstaphylomaに分けた5）．この分類を使用すると後部ぶどう腫を理解しやすい6）．後部ぶどう腫の周辺部の変化は，後極写真だけで判定することはむずかしかったが，広角カメラの登場で臨床研究の対象が広がった．筆者らは三つの病変について報告した．一つ目の病変は，後部ぶどう腫の辺縁から重力に逆らって広がる棒状のradialtractと名づけた病変である7）（図1e,f）．この病変は，自発蛍光で，高自発蛍光，低自発蛍光などのさまざまな変化を示す．後部ぶどう腫辺縁の網膜色素上皮細胞の変性により網膜下液が貯留することで独特な形状を示すと考えられるが，中心性脈絡網膜症などでみられるようなdescendingtractと異なり，重力に逆らう形状はユニークである．病態や病的意義は不明である．二つ目の病変は，後部ぶどう腫を伴う強度近視眼の1.6％にみられる後部ぶどう腫縁から前方に伸びる皺襞所見である8）．このような所見は，傾斜乳頭症候群でもみられることがある．この報告では，それに伴う新生血管などの所見はみられなかったが，網脈絡膜皺襞に新生血管が伴う報告もあり注意が必要である．三つ目の病変は，強度近視眼のおもに静脈周囲に血管周囲に自発蛍光変化を伴う病変である9）（図1g,h）．Radialtractと同様に，高自発蛍光，低自発蛍光，顆粒状低自発蛍光と，さまざまな所見としてみられる．円形，楕円形，血管に沿って長い形状など，形状もさまざまである．おもに後部ぶどう腫縁にみられるが，その周辺部にもみられる．病理的な意義は不明であるが，いくつかの病態が含まれていると考えられる．強度近視眼の病態解明の一環として，このような画像研究は重要であり，さらなる知見が求められる．3.眼底周辺の網膜変性，網膜裂孔，裂孔原性網膜.離の記録と評価強度近視眼では後極の異常とともに眼底周辺部変性を合併する頻度が高い．網膜.離の形状や網膜周辺部変性や網膜裂孔の観察には眼底自発蛍光像を使用すると裂孔や変性の把握に役立つことがある．また，若い先生からwhitewithoutpressure（WWP）を「網膜.離ではないか？」と聞かれることがよくあるが，WWPは自発蛍光変化を示さないため，その区別に役立つ．筆者らはOptosを使用しているが，睫毛を十分に持ち上げて，固視標を4方向に動かして，きれいに撮影することが周辺部病変の記録には大切である．散瞳の良好な若年者の場合や強度近視眼では鋸状縁まで撮影可能なことも多い．また，無散瞳下でも無症候性の網膜.離を検出する可能性が高いことは強みであると思われる．急性網膜.離の辺縁では，眼底自発蛍光像で高自発蛍光になることが多く10），網膜.離の形状の全体像が把握しやすい（図2）．網膜.離の形状を正確に把握することは裂孔の位置の予測に不可欠であり，術前の丁寧な眼底評価は治療成績を高める．また，初期の.離（図2a,b），ゆっくりと進行する薄い.離，逆に古くなりすぎて網膜の透明性が増している.離の場合（図2d,e），前置レンズを使用した診察では見逃してしまうことがありえる．そのような網膜.離の検出には，眼底自発蛍光像による観察を取り入れることで，その発見の精度は上がる．そのほか，非進行性の網膜.離で，すぐには手術せずに経過観察を行う場合や，手術後の網膜下液残存例の経過観察の場合，正確に網膜下液が減っているのか，増えているのかという情報が必要になる（図2g,h）．その際，一度.離した網膜.離のあとは，自発蛍光変化が残ることが多いが，少なくともそれが広がらないということをみていく必要があり，広角眼底自発蛍光像による経時的な比較は有用である．とくに後部ぶどう腫を伴う強度近視の場合やバックルを使用しての加療の場合に，後部ぶどう腫内の下液がなかなか引かず，半年から数年かけて引いていくことをよく経験する．あせらずにみていく必要がある．網膜.離を生じてから時間がたってくると，自発蛍光像は変化してくる．たとえば，一部自然復位していたり（61）あたらしい眼科Vol.39，No.6，2022757図2網膜.離眼における眼底自発蛍光像a～c：偶然にみつかった無症状の裂孔原性網膜.離の症例（右眼）．a：広角合成カラー写真．耳上の最周辺側にはwhitewithoutpressureを認めるが，その後方には円形の色調変化を認める．b：合成カラー写真でみられた円形部位は縁が高自発蛍光で示される．前置レンズでよく観察すると，この中には小さい変性と裂孔を認めた．前置レンズで.離と認識できる範囲よりも眼底自発蛍光の変化のほうが広い範囲であった．おそらく肉眼で認識できない薄い.離も自発蛍光変化で示していると思われる．c：OCTでも網膜下液を確認した．d～f：古い.離の症例．d：合成カラー写真では黄斑付近を通るDラインと上方網膜の色素沈着を認める．網膜はごく薄くなっており，圧迫診察を用いると上方の裂孔部位の周辺は網膜.離があり，アーケード付近にもあるが，その中間部分は部分的に復位している状態であった．e：眼底自発蛍光では網膜.離の縁が高自発蛍光に示され，網膜.離の全体把握に非常に有用である．f：OCTでも網膜.離を確認した．g～i：他院にてradialbuckleを施行後，網膜下液が引かないと紹介受診した症例．g：合成カラー写真では，耳上の冷凍凝固とレーザー追加後が，色素変化しており，.離の部位は淡い色調変化としてみられるが，実際に20Dレンズで診察するとほぼ復位しているようにみえる．h：眼底自発蛍光は網膜.離が引いたあとの変化も示しており，下液がない部分の網膜色素上皮変化を示している．i：の広角OCT（16mm）でみると，後部ぶどう腫の深い部分に下液が溜まっている．眼底自発蛍光で病変部位が広がっていけば.離の拡大ととらえるが，現在自発蛍光は変化なく，OCTで網膜下液が徐々にひいていくのを経過観察中である．図3Spaideによる後部ぶどう腫の定義軸性近視（Cb）では正視眼（Ca）に比べ眼軸長が延長しているが，眼球後部の曲率半径は大きく変化していない．しかし後部ぶどう腫を有する眼（Cc）では，周辺の曲率半径より小さい第二の後方への眼球の突出が生じる．（文献C13より引用）図4後部ぶどう腫縁のプロトタイプ超広角OCT画像後部ぶどう腫縁（）にて脈絡膜菲薄化および強膜内方突出を認める．また，後部ぶどう腫縁の鼻側に強膜後方変位を認める．（文献C17より引用）表1MTMのTMDU分類（文献C21より改変引用）図5近視性牽引黄斑症のTMDU分類（文献C22より引用）図6強度近視眼の近視性牽引黄斑症における硝子体の周辺部網膜血管付着：硝子体皮質．：硝子体の網膜血管付着．：血管周囲の.胞様領域．：膜様組織が網膜表層より伸展し，肥厚した硝子体皮質に付着している．（文献C23より引用）図7強度近視眼の近視性牽引黄斑症における周辺部網膜血管周囲病変：後部硝子体が網膜表層より分離している．：網膜内層分離．：網膜中間層の分離．：網膜外層分離が後部ぶどう腫縁から黄斑部まで進展している．（文献C24より引用）子体牽引がよくみられた（p＜0.031）．これらの結果よりCPVDは非対称的に進行し，また強度近視眼では強膜の弯曲と関連し，硝子体牽引が広範囲に及ぶとCMTM発症につながる可能性が示された．また，Takahashiらは上記を踏まえてC2021年に，MRSを有する眼を同超広角CSS-OCTで観察し，血管周囲への硝子体癒着がCMRSの発症に関与するかを検討した24）．強度近視眼C150例中C49眼（33％）にCMRSが認められ，網膜血管への硝子体癒着はCMRSのない眼に比べMRSのある眼でより多く認められた（63％Cvs44％，p＝0.04）．一方，MRSのある眼では，中心窩への癒着はMRSのない眼と有意差は認めなかった（57％vs59％）．血管周囲病変である網膜.胞，網膜分離，分層円孔は，MRSのある眼ではCMRSのない眼より多く認めた（図7）24）．多変量解析では，血管外硝子体癒着の存在がMRS発症の有意な予測因子であることが示された．血管周囲への硝子体癒着は，網膜.胞や網膜分離を含むさまざまな種類の血管周囲病変の発生に関連し，MRSの発生において中心窩への硝子体癒着よりも重要な役割を担っている可能性があることが示された．以上のように，MTMの領域においても超広角COCTを用いることによって新たに判明した内容により，引き続き診断および治療の一助となることが期待される．文献1）MiereA,CapuanoV,SerraRetal：Evaluationofpatchyatrophysecondarytohighmyopiabysemiautomatedsoft-wareCforCfundusCauto.uorescenceCanalysis.CRetinaC38：C1301-1306,C20182）XuCX,CFangCY,CUramotoCKCetal：ClinicalCfeaturesCofClac-querCcracksCinCeyesCwithCpathologicCmyopia.CRetina39：C1265-1277,C20193）SayanagiCK,CIkunoCY,CTanoY：Di.erentCfundusCauto.uorescenceCpatternsCofCretinoschisisCandCmacularCholeretinaldetachmentinhighmyopia.AmJOphthalmolC144：299-301,C20074）AriasCL,CCaminalCJM,CRubioCMJCetal：Auto.uorescenceCandCaxialClengthCasCprognosticCfactorsCforCoutcomesCofCmacularCholeCretinalCdetachmentCsurgeryCinChighCmyopia.CRetinaC35：423-428,C20155）Ohno-MatsuiK：ProposedCclassi.cationCofCposteriorCstaphylomasCbasedConCanalysesCofCeyeCshapeCbyCthree-dimensionalCmagneticCresonanceCimagingCandCwide-.eldCfundusimaging.OphthalmologyC121：1798-1809,C20146）Ohno-MatsuiK,JonasJB：Posteriorstaphylomainpatho-logicmyopia.ProgRetinEyeRes70：99-109,C20197）IshidaCT,CMoriyamaCM,CTanakaCYCetal：RadialCtractsCemanatingCfromCstaphylomaCedgeCinCeyesCwithCpathologicCmyopia.OphthalmologyC122：215-216,C20158）IshidaT,ShinoharaK,TanakaYetal：Chorioretinalfoldsineyeswithmyopicstaphyloma.AmJOphthalmolC160：C608-613,Ce1,C20159）FangY,IshidaT,DuRetal：NovelparavascularlesionswithCabnormalCauto.uorescenceCinCpathologicCmyopia.COphthalmologyC128：477-480,C202110）NadelmannCJB,CGuptaCMP,CKissCSCetal：Ultra-wide.eldCauto.uorescenceimagingofretinaldetachmentcomparedtoCretinoschisis.COphthalmicCSurgCLasersCImagingCRetinaC50：550-556,C201911）中尾紀子，五十嵐多恵，大野京子：病的近視の後部ぶどう腫の診断と治療．医のあゆみ279：146-150,C202112）CurtinBJ：TheCposteriorCstaphylomaCofCpathologicCmyo-pia.TransAmOphthalmolSoc75：67-86,C197713）SpaideRF：Staphyloma：Part1,Pathologicmyopia（SpaideRF,COhno-MatsuiCK,CYannuzziCLA,eds）C,Cp167-176,CSpringer,Berlin,201414）MoriyamaCM,COhno-MatsuiCK,CHayashiCKCetal：Topo-graphicanalysesofshapeofeyeswithpathologicmyopiabyChigh-resolutionCthree-dimensionalCmagneticCresonanceCimaging.OphthalmologyC118：1626-1637,C201115）Ohno-MatsuiCK,CAlkabesCM,CSalinasCCCetal：FeaturesCofCposteriorstaphylomasanalyzedinwide-.eldfundusimag-esinpatientswithunilateralandbilateralpathologicmyo-pia.RetinaC37：477-486,C201716）Ohno-MatsuiCK,CAkibaCM,CModegiCTCetal：AssociationCbetweenCshapeCofCscleraCandCmyopicCretinochoroidalClesionsinpatientswithpathologicmyopia.CInvestOphthal-molVisSciC53：6046-6061,C201217）ShinoharaCK,CShimadaCN,CMoriyamaCMCetal：PosteriorCstaphylomasCinCpathologicCmyopiaCimagedCbyCwide.eldCopticalCcoherenceCtomography.CInvestCOphthalmolCVisCSciC58：3750-3758,C201718）TanakaCN,CShinoharaCK,CYokoiCTCetal：PosteriorCstaphy-lomasandscleralcurvatureinhighlymyopicchildrenandadolescentsCinvestigatedCbyCultra-wide.eldCopticalCcoher-encetomography.PLoSOneC14：e0218107,C201919）TakanoCM,CKishiS：FovealCretinoschisisCandCretinalCdetachmentinseverelymyopiceyeswithposteriorstaph-yloma.CAmJOphthalmol128：472-476,C199920）PanozzoCG,CMercantiA：OpticalCcoherenceCtomographyC.ndingsinmyopictractionmaculopathy.CArchCOphthalmolC122：1455-1460,C200421）ShimadaN：TMDUclassi.cationofmyopictractionmac-ulopathybasedonOCTandultrawide-.eldOCT（UWF-OCT）C,In：AtlasCofCpathologicmyopia（Ohno-MatsuiCK,ed）,p111-113,Springer,Berlin,2020C（67）あたらしい眼科Vol.39，No.6，2022C763

遺伝性網膜疾患（網膜ジストロフィ）InheritedRetinalDiseases（HereditaryRetinalDystrophy）角田和繁＊はじめに近年の分子遺伝学の発展とともにさまざまな遺伝性網膜疾患（網膜ジストロフィ）の病態が解明され，多くの原因遺伝子に対する臨床治験が世界各国で行わるようになった．このため遺伝子検査の重要性は今後も高まることが予想されるが，臨床の現場においてはまず通常の眼科検査によって患者の病態をしっかりと把握することが重要である．遺伝子検査を行わなくても，さまざまな臨床検査を組み合わせることで，遺伝性疾患か否か，視力や視野の予後はどの程度かなどを，ある程度把握することができる．網膜ジストロフィの診断の流れとしては，①詳細な問診，②自覚的検査，③網膜画像検査〔眼底写真，フルオレセイン蛍光造影，光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT），眼底自発蛍光（fundusauto-.uorescence：FAF）など〕，④電気生理学的検査〔網膜電図（electroretinogram：ERG），眼球電図（electro-oculogram：EOG）〕などが行われ，さらに必要に応じて⑤遺伝子検査が考慮される．とくに③の画像検査については，非侵襲的検査であるOCTとFAFの重要性が近年著しく高まっている．本稿では，とくにOCTとFAFについて，網膜ジストロフィの診断にどのように役立てるべきか，そのポイントをまとめる．I光干渉断層計網膜ジストロフィにおけるOCTの有用性としては，①視細胞層の異常を早期に把握できること，②視力・視野への影響を予測できること，③進行の程度，速度を推測できること，などがあげられる．OCTを有効に活用するためには，まずその正常所見をしっかりと理解することが重要である．1.基本構造の把握網膜ジストロフィの多くは視細胞の変性が主体であるため，OCT診断でとくに重要なのは視細胞層の変化を観察することである．視細胞層の病態は，おもに外顆粒層（outernuclearlayer：ONL），ellipsoidzone（EZ），interdigitationzone（IZ），および網膜色素上皮（retinalpigmentepithelium：RPE）層を観察して評価する（図1）1）．このうちEZは視細胞内節膨大部を，IZは視細胞外節とRPEの接合部をさしている．これらEZ，IZ，RPEの三つの高輝度バンドは，網膜ジストロフィの病態を把握するためにとくに重要である．網膜ジストロフィにおけるOCTの診断では，いくつか注意すべき点がある．まず，撮影の際はボリューム・スキャン（3Dスキャン）のみではなく，各機種の最高解像度が得られるライン・スキャンを用いる．また，疑似カラー表示は使用せず，必ずグレースケール表示を用いる．いずれも初期のEZ，IZの異常を見逃さないため＊KazushigeKakuta：東京医療センター臨床研究センター（感覚器センター）視覚研究部〔別刷請求先〕角田和繁：〒153-8902東京都目黒区東が丘2-5-1東京医療センター臨床研究センター（感覚器センター）視覚研究部0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（51）747①②③④⑤⑥⑩＊⑨＊⑧＊⑦⑪図1正常網膜のOCT所見（CirrusHD.OCT,CarlZeissMeditec）①神経線維層，②神経節細胞層，③内網状層，④内顆粒層，⑤外網状層，⑥外顆粒層/Henle層，⑦外境界膜，⑧ellipsoidzone（EZ），⑨interdigitationzone（IZ），⑩網膜色素上皮層/Bruch膜，⑪脈絡膜．ライン・スキャンOCTで観察される網膜各層を示す．網膜ジストロフィの診断には，とくに⑧⑨⑩（＊マーク）の観察が重要である．また，中心窩でEZがドーム状に隆起している部位はfovealbulgeとよばれ（），この形状が維持されていることが良好な視力と相関している．-ab図2網膜色素変性の進行に伴うOCT所見の変化a：中等度症例．41歳，男性．矯正視力＝1.2．中心窩よりやや広い領域でEZが残存している（矢印間）．中心窩付近ではIZも観察される．黄斑部より周辺ではEZの消失に加えてRPEが萎縮しているが（＊よりも周辺部），これは眼底写真における網膜変性領域に相当する．b：重症例．16歳，男性．矯正視力＝0.7．EZの残存領域はaの症例よりも狭まり，中心窩にわずかに残存するのみである（矢印間）．c：末期症例．41歳，男性．矯正視力＝光覚弁．全域で視細胞変性が進行し，EZは観察されず，広範囲でRPEの萎縮がみられる．中心窩における網膜厚はきわめて菲薄化している．RPEの萎縮領域では，Bruch膜が細い高輝度バンドとして検出される（＊＊）．ab図3検眼鏡的所見の異常に乏しい網膜ジストロフィのOCT所見a：POC1B関連錐体ジストロフィ．34歳，女性．矯正視力＝0.1．後極部の全域で，EZの不明瞭化，菲薄化がみられ，IZは観察されない．RPEは全域で正常である．Cb：オカルト黄斑ジストロフィ（三宅病，RP1L1関連黄斑ジストロフィ）．35歳，男性．矯正視力＝0.4．黄斑部においてのみCEZの不明瞭化がみられ，IZは観察されない（矢印間）．黄斑周囲のCEZはほぼ正常に観察される．RPEは全域で正常である．a図4眼底自発蛍光（FAF）の正常所見と異常所見a：正常例．眼底後極部全体にムラの少ない均一な発色がみられるが，青色フィルター（488Cnm）による撮影では中心窩がキサントフィルの吸収によって暗く描出される．Cb：黄斑ジストロフィ．黄斑部における病変部の周囲に輪状の過蛍光が観察される（）．中心窩付近の変性部は低蛍光となっている（＊）．c：網膜色素変性．周辺網膜の変性部では斑状の低蛍光.蛍光消失領域が散在している（＊）．中心窩付近には変性初期の過蛍光がみられる（）．d：黄斑ジストロフィの自然経過．中心窩下方の萎縮部における蛍光消失領域（）の経時的変化を示す．3年間の経過で，蛍光消失領域が拡大し，中心窩を取り囲んで行く様子がわかる．Cbdab図5各網膜ジストフィの特徴的な所見a：網膜色素変性．41歳，男性，矯正視力＝1.2．周辺部の網膜変性領域は過蛍光.低蛍光を呈し，萎縮が進むにつれて蛍光が消失する（＊）．後極部や黄斑周囲には病変部の境界を示す輪状過蛍光がみられることが多い（）．b：錐体ジストロフィ．51歳，男性，矯正視力＝0.7．黄斑部の変性領域を取り囲む輪状過蛍光（），その内側にびまん性に広がる低蛍光，および中心窩付近における萎縮領域の蛍光消失（＊）が特徴的である．c：Stargardt病．23歳，男性，矯正視力＝0.01．若年期に多くみられる円形の黄斑部低蛍光（＊），.eck部に一致した過蛍光（）が特徴的であるが，重症例では後極の広範囲で蛍光消失がみられる．また，視神経乳頭周囲の自発蛍光が局所的に温存されるCperipapillarysparingの所見も特徴的である．Cd：CdBest病．47歳，女性，矯正視力＝1.2．リポフスチンの蓄積部位に一致して過蛍光がみられる．とくに偽蓄膿期，炒り卵期では，病変部の辺縁に粒状の過蛍光が明瞭に観察される（）．e：コロイデレミア．43歳，男性，矯正視力＝1.2．網脈絡膜萎縮に陥った周辺部では自発蛍光が完全に消失し（＊），長期的に機能が温存される黄斑部では星形の蛍光残存領域がみられる（）．Cede図6マルチモーダルイメージングで診断するクリスタリン網膜症72歳，女性，矯正視力＝0.7．眼底後極部に黄色に光る結晶（クリスタリン）様物質が観察される（Ca，）．この結晶様物質は，近赤外光による眼底撮影（Cb,c，）で高輝度反射を示す一方で，FAF（Cd，）では蛍光を生じないという特徴がある．また，このように進行した症例ではCFAFで広範囲の蛍光消失領域が観察される（Cd，＊）．OCTでは，視細胞萎縮，RPE萎縮，脈絡膜毛細血管層の菲薄化が広範囲にみられる．中心窩におけるCEZは不明瞭だが，ごくわずかに残存している（Ce，）．また，脈絡膜ジストロフィのCOCT所見に特徴的なCouterretinaltubulation（網膜外層が萎縮に伴って変形した管状構造）が観察される（Ce，＊）．–’C

AZOORComplex齋藤理幸＊石田晋＊はじめに急性帯状潜在性網膜外層症（acutezonaloccultouterretinopathy：AZOOR）は，1992年にGassが提唱した疾患概念である1）．Gassは，患者の臨床像と帯状領域の視野欠損と脈絡膜変性の発生と進行から，主要な病態は網膜外層が関与していると考えAZOORと命名した．AZOORでもっとも特徴的なことは，眼底写真や蛍光眼底造影がほぼ正常な所見を示す網膜症ということであり2），網膜疾患以外の視神経疾患，腫瘍随伴性症候群，自己免疫性網膜症，中毒性変性，感染症などの他の疾患と鑑別することが重要である．わが国では2019年に「急性帯状潜在性網膜外層症（AZOOR）の診断ガイドライン」作成ワーキンググループによってAZOORの診断ガイドライン基準（表1）3）が策定された．AZOORの診断基準は五つの主要項目と四つの副次項目からなる．このうちAZOORの確定例は五つの主要項目を満たすものとされ，そのうち初めの二つは1）急性の発症様式と2）AZOORに特徴的な眼底に異常所見がみられないというものであり，最後の一つ5）は除外診断の基準となっている．AZOORの検査初見に関するものは，3）光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）にて視野欠損に一致して網膜外層の構造異常がみられる，または4）全視野網膜電図（electroretinogram：ERG）における振幅低下，あるいは他局所ERGにおいて視野欠損に一致した振幅低下がみられることである．この診断基準で注目すべきことは，従来AZOORの診断としては他局所ERGにおいて視野欠損に一致した領域で振幅低下がみられることが重要視されてきたが，最新の診断基準では必ずしも必須ではなくOCTまたは全視野ERGで代替できることになった．その理由として，他局所ERGは普及率が低く限られた施設でしか検査できないこと，OCTの画像解像度の向上によって網膜外層の構造異常がよく検出できるようになったこと，またそれに相まってAZOORという疾患の理解が進んできたことがあげられる．また，副次項目であるが眼底自発蛍光（fundusauto.uorescence：FAF）によって障害部位と健常部位の境界の同定が盛り込まれたことにも注目されたい．近年AZOORのFAFに関する報告は散見される4～7）ので本稿でも取りあげる．また，AZOORに類似し，鑑別が重要な疾患にGassが以前AZOORcomplexの一部として分類し，かつwhitedotsyndromeの代表的な疾患でもある多発消失性白点症候群（multipleevanescentwhitespotsyn-drome：MEWDS）がある．MEWDSは，その人口統計学的特徴，炎症性，網膜外層の主要病変に関してAZOORと類似性を有している．本稿では，MEWDSのマルチモーダルイメージングも取り上げ，その特徴を解説する．IAZOORAZOORは急性の光視症や帯状視野欠損で発症し，視覚症状発現時の眼底初見や蛍光眼底造影はほぼ正常であ＊MichiyukiSaito&SusumuIshida：北海道大学大学院医学研究院眼科学教室〔別刷請求先〕齋藤理幸：〒060-8638札幌市北区北15条西7丁目北海道大学大学院医学研究院眼科学教室0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（43）739表1急性帯状潜在性網膜外層症（AZOOR）の診断基準以下の主要項目を満たすものをAZOOR確定例（de.nite）とする．ただし，3）と4）については，どちらか1つを満たせばよい．副次項目はすべて参考所見とする．1．主要項目1）急激に発症する視野欠損あるいは視力低下．片眼性が多いが，両眼性もありうる．2）眼底検査およびフルオレセイン蛍光眼底造影検査（.uoresceinangiography：FA）では，視野欠損を説明できる明らかな異常が認められない．ただし，軽度の異常（網脈絡膜の色調異常や軽い乳頭発赤など）はありうる．3）OCTにて，視野欠損部位に一致して網膜外層の構造異常（ellipsoidzoneの欠損あるいは不鮮明化とinterdigitationzoneの消失）がみられる．ただしAZOORの軽症例や回復期では，interdigitationzoneのみ異常になることもある．4）全視野ERGにおいて振幅低下，あるいは多局所ERGにおいて視野欠損部位に一致した振幅低下がみられる．5）先天性/遺伝性網膜疾患，網膜血管性疾患やその他の網膜疾患，癌関連網膜症/自己免疫網膜症，ぶどう膜炎，外傷性網脈絡膜疾患，視神経疾患/中枢性疾患が除外できる．2．副次項目1）発症前に風邪様の症状を伴う．2）発症時あるいは経過中に光視症（光がチカチカ見える）を訴える．3）硝子体に軽度の炎症所（細胞浮遊）がみられる．4）青色光あるいは近赤外光による眼底自発蛍光にて，障害部位と健常部位の境界が分かる．（文献3より引用）図1発症初期の右眼AZOOR（36歳，女性）眼底写真（a）では紋理状眼底がみられる．OCT（b）では視野欠損に一致してinterdigitationzoneが不明瞭化している．FA（c），IA（d）では異常はみられない．多局所網膜電図（e）では，Humphrey視野検査（f）での閾値低下に一致して振幅の低下を認める．図2両眼慢性型急性帯状潜在性網膜外層症（AZOOR）（43歳，男性）眼底写真（a,b）では網脈絡膜萎縮がみられる．OCT（c,d）ではinterdigitationzoneは消失，elipsoidzoneも不明瞭化しドルーゼン様物質もみられる．FAF（e,f）では健常部位（zone1）は通常の明るい蛍光，AZOOR領域（zone2）では過蛍光，網脈絡膜萎縮がみられる領域（zone3）では低蛍光所見がみられる．FA（h,g）でも同様のtrizonalpatternがみられる．IA（i,j）では，病変部が低蛍光でありFAFやFAのようなtrizonalpatternは明瞭には認められない．図3図2と同一症例の9年後の所見眼底写真（Ca,b）では網脈絡膜萎縮が施行しているが，右眼では中心窩周囲に正常網膜が残存しており右眼矯正視力はC1.0を維持している．OCT（Cc,d）では，網膜萎縮は外顆粒層にまで及び，網膜色素上障害によるアコースティックシャドーもみられる．FAF（Ce,f）では，網脈絡膜委縮およびCAZOOR病変の周辺側への拡大が認められる．間の経過とともに進行する．この初期段階では網膜色素上皮は臨床的にはまだ無傷と考えられるが，この過蛍光は網膜外層の破壊とそれに続く視細胞の消失に関連している可能性がある．慢性型のCAZOORではCFAF所見でも眼底所見と同様なCtrizonalpatternがみられる（図2e,f，図3e,f）．近年，FAF所見で進行中のCAZOORの病変部と正常部の境界が検出できるという報告が多くみられ，これはCAZOOR線とよばれる9）．AZOOR病変の外側では正常な自発蛍光が観察され（zone1），AZOOR病変内では斑点状の過自発蛍光が観察される（zone2）．経過観察とともに網脈絡膜萎縮が出現してくる患者では，FAFにより脈絡膜萎縮の進展に対応した低自発蛍光が観察される（zone3）．斑点状の高自発蛍光は通常亜急性病変でみられ，低自発蛍光は網膜色素上皮および脈絡膜の萎縮に対応するものである．C3.OCT近年のCOCTの解像度の向上によって，AZOORの診断にCOCTはきわめて有用な位置づけとなり，わが国における診断基準の主要項目の一つとなっている10）．AZOORでは発症初期から，視野欠損の部位に一致してCellipsoidzone（EZ）の欠損あるいは不明瞭化がみられ（図1b），interdigitationzone（IZ）は消失することが多い．これらのCOCT所見はCAZOORの改善とともに回復することが多く，AZOORの回復期ではCIZのみの異常がみられることがある10）．慢性化した患者ではCOCTでも同様のCtrizonalpatternに対応する変化が観察される．AZOOR病変の外側（zone1）は正常であり．AZOOR病変（zone2）では，網膜下ドルーゼン沈着に似た高輝度所見が網膜下腔にみられる（図2c,d）．より進行した病変部（zone3）では，視細胞の消失だけでなく外顆粒層の菲薄化や網膜色素上皮の不整，それに加えて網膜色素上皮・脈絡膜の萎縮が認められることもある（図3c,d）．一般的にCOCTで外顆粒層が菲薄化してしまった網膜部位の機能回復は困難であると考えられている11）．C4.FAフルオレセイン蛍光造影（.uoresceinangiography：FA）では，通常初期の発生時には視野の欠損部位に一致した異常所見はみられず正常であるが，視神経乳頭のわずかな過蛍光や周辺網膜血管のわずかな蛍光漏出や組織染がみられることがある．慢性化すると網膜色素上皮の変性によりCwindowdefectが生じる．さらに慢性化すると網膜色素上皮萎縮による過蛍光や網脈絡膜萎縮に対応した低蛍光がみられる（図2h,g）．C5.IAインドシアニングリーン蛍光造影（indocyanineCgreenangiography：IA）では，初期では局所的な低蛍光あるいは過蛍光領域がみられることはあるものの視野欠損の部位とは必ずしも一致しない12）．慢性期のAZOOR病変（図2i,j）は，IAでもCFAFと同様のCtri-zonalpatternを示す．AZOOR病変の外側は正常域（zone1）であり，AZOOR線の内側（zone2）では亜急性期に最小限の後期脈絡膜外漏出がみられる．脈絡膜の萎縮部位（zone3）では対応する脈絡膜へのインドシアニングリーン分子の漏出がないため低蛍光が観察される．C6.ERGAZOORでは，全視野CERGでは異常がなく，多局所ERGで異常が検出されることが多いが，網膜に広範な機能異常があればその面積と重症度に比例して全視野ERGでも振幅が低下する．そこで，全視野CERGにおける振幅低下はCAZOORの診断基準としても含まれている．全視野CERGにおいては，病変が後極部に含まれることが多いためか錐体応答の低下が強いことが知られており，錐体応答やC30Hzフリッカ応答における振幅低下は診断に有用である13）．多局所CERGは視野欠損の部位に一致する局所的な網膜機能の低下を証明できるため，とくに診断に有用である14）．CIIMEWDSMEWDSは後極から中間周辺部に一過性にみられる多発性の淡い白点によって特徴づけられる脈絡膜の炎症性疾患と考えられている．その名が示すように白点の出現は一過性であり，患者が受診したときには白点が消失（47）あたらしい眼科Vol.39，No.6，2022C743図4右眼MEWDS（47歳，女性）眼底写真（Ca）では淡い白点が上方網膜におもにみられる．FAF（Cb）では白点に一致した低蛍光とより広い範囲での過蛍光が認められる．OCT水平断（Cc）と垂直断（Cd）ではCFAFでの過蛍光の領域に一致してCelipsoidzone,interdigitationzoneが消失し，白点に一致して網膜外層に高輝度所見がみられる．図5右眼MEWDS（28歳，女性）眼底写真（Ca）では白点は明らかではなかったが，FA（Cb）では黄斑領域に淡い過蛍光を認め，IA（Cc）では低蛍光，FAF（Cd）は同領域で過蛍光を示し，MEWDSの診断に至った．–’C

Pachychoroid関連疾患PachychoroidSpectrumDisease寺尾信宏＊はじめにPachychoroid関連疾患とは，一般的に脈絡膜肥厚，脈絡膜血管拡張，脈絡膜血管透過性亢進，脈絡膜紋理の不明瞭化などの共通の病態背景を有する網脈絡膜疾患をさす．現在ではpachychoroidpigmentepitheliopathy（PPE），中心性漿液性脈絡網膜症（centralserouscho-rioretinopathy：CSC），pachychoroidneovasculopathy（PNV），ポリープ状脈絡膜血管症（polypoidalchoroidalvasculopathy：PCV），peripapillarypachychoroidsyn-drome，focalchoroidalexcavation（FCE）の6疾患があげられている1）．Pachychoroid関連疾患の疾患の間には病態進展があり，不全型CSCと定義されるPPEやCSCから続発した脈絡膜新生血管（choroidalneovascu-larization：CNV）をPNVとし，さらにはPCVへ移行していく流れが提唱されている．本稿では，pachycho-roid関連疾患の特徴的な画像所見，および日常診療で遭遇することが多い疾患について画像所見を中心に解説する．IPachychroid関連疾患に共通する特徴的な画像所見1.脈絡膜肥厚脈絡膜肥厚はpachychoroid関連疾患においてもっとも重要な所見のひとつである．しかし，脈絡膜厚は眼軸長や年齢，性別などに影響されることなどから，おもに研究で使用するpachychoroid関連疾患の診断基準などでは，脈絡膜肥厚については明確なカットオフ値が定められておらず，現状ではpachychoroidに関連する臨床所見を診断基準とするのが一般的である．Hosodaらは，機械学習を利用してpachychoroid関連疾患と滲出型AMDを分類した結果，250μmの中心窩下脈絡膜厚のカットオフ値がもっとも両疾患を分類する指標として有用であったことを報告している2）．この研究結果から理解できるように，日常診療においては光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）での脈絡膜肥厚の観察が，pachychoroid関連疾患を診断するためのもっとも簡便でわかりやすい指標である．しかし，脈絡膜厚は正常範囲においても年齢や性別によって大幅に異なってくるため，脈絡膜厚のカットオフ値を診断基準に組み込みことはむずかしいかもしれない．2.脈絡膜血管拡張（図1）脈絡膜は組織学的にはBruch膜と血管層からなり，血管層はさらに脈絡膜毛細血管板，小血管が主であるSattler層，中大血管が主であるHaller層に分けられる．Haller層の拡張した脈絡膜血管はpachyvesselとよばれ，pachychoroid関連疾患の重要な特徴である．Pachyvesselの上部の脈絡膜内層は圧排され菲薄化しており，これら脈絡膜毛細血管板の循環障害が網膜色素上皮（retinalpigmentepithelium：RPE）異常やCNV発症に関与すると考えられており，pachyvesselはpachy-choroid関連疾患の発症や病態進行に密接に関連してい＊NobuhiroTerao：京都府立医科大学附属北部医療センター眼科〔別刷請求先〕寺尾信宏：〒629-2261京都府与謝野郡与謝野町字男山481京都府立医科大学附属北部医療センター眼科0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（35）731図1脈絡膜血管拡張a：中心性漿液性脈絡網膜症のOCTBスキャン像では拡張した脈絡膜血管（pachyvessel）を複数認める（＊）．Pachyvesselの上部の脈絡膜内層は圧排され菲薄化している．b：同一症例の脈絡膜enfaceOCT像では脈絡膜血管は著明に拡張し，分水嶺が消失，上下の対称性は崩れている．図2脈絡膜血管透過性亢進a：IA早期では脈絡膜血流の充盈遅延，血管拡張を認める．b：IA後期ではリング状に拡大した過蛍光所見として脈絡膜血管透過性亢進（）が複数観察できる．図3Pachychoroidpigmentepitheliopathy（PPE）a：眼底写真では脈絡膜紋理ははっきりせず，ドルーゼンを認めない．b：FAではwindowdefectを認める．c：IAでは脈絡血管透過性亢進所見（）を認める．d：眼底自発蛍光では顆粒状の低蛍光を呈し，RPE障害を認める．e：OCT（aの点線部位における）では脈絡膜肥厚および脈絡膜血管拡張（＊）を認め，その部位に一致したRPE異常を認める．図4急性中心性漿液性脈絡網膜症（CSC）a：眼底写真では黄斑部に漿液性網膜.離，その内部に黄白色のプレシピテートを認める．b：FAでは視神経乳頭黄斑間に円形拡大型の蛍光漏出を認める．c：IAでは脈絡膜血管透過性亢進所見（）を認める．Cd：眼底自発蛍光ではプレシピテートに一致する過蛍光を認める．Ce：OCT（水平断）では漿液性網膜.離および脈絡膜血管拡張（＊）に伴う脈絡膜肥厚がみられる．図5慢性中心性漿液性脈絡網膜症（CSC）a：眼底写真では黄斑部にプレシピテートを伴う漿液性網膜.離を認める．Cb：FAでは淡い蛍光漏出を認める．c：IAでは複数の脈絡膜血管透過性亢進所見（）を認める．Cd：眼底自発蛍光では漿液性網膜.離の範囲は過蛍光を呈し，プレシピテートに一致する点状過蛍光を認める．Ce：OCT（水平断）では脈絡膜血管の拡張（＊）を伴う脈絡膜肥厚を認める．漿液性網膜.離内には視細胞外節の伸長所見を認める．致した顆粒状のCRPE異常を認める．C2.中心性漿液性脈絡網膜症（CSC）（図4,5）CSCは，中高年の男性に好発する黄斑部の漿液性網膜.離を特徴とするCpachychoroid関連疾患の代表疾患である．発症原因はまだ解明されていないが，発症，増悪のリスクファクターとしてストレス，A型気質，ステロイドの使用などがよく知られている．CSCは急性および慢性に大別されマネージメントされることが多い．急性および慢性の分類には厳密な診断基準はなく，自覚症状すなわち漿液性網膜.離の出現後C6カ月以内のものを急性CCSC（図4），6カ月以上遷延しているものを慢性CCSC（図5）と呼ぶことが多い．急性CCSCの多くは，数カ月で漿液性網膜.離が吸収されることが多く，視力予後は比較的良好とされている．しかし，慢性CCSCは急性CCSCに比較して高齢者に多く，再発性の漿液性網膜.離，広範なCRPE萎縮を特徴とし，漿液性網膜.離が遷延して黄斑部に萎縮をきたすと不可逆性の視力が低下することがあるため，その管理には注意が必要である．近年，CentralCSerousCChorioretinopathyCInterna-tionalGroupからマルチモーダルイメージングを用いた新規分類が提唱され10），CSCをCsimple，complex，Catypicalsubtypesに分類している．その診断基準としてCsimpleCsubtypesとCcomplexCsubtypesはおもにCRPE異常の面積（2乳頭面積）が用いられている．CSCの画像所見の特徴として，眼底所見では黄斑部の漿液性網膜.離を認めるが，とくに漏出が強い場合では漏出点周囲に黄白色のフィブリン析出がみられることがある．フルオレセイン蛍光造影（.uoresceinCangiog-raphy：FA）では，急性CCSCでは早期に点状過蛍光，後期にかけて円形増大型（ink-blottype）や吹き上げ型（smoke-stack）の蛍光漏出が認められるのが一般的である．慢性CCSCでは急性CCSCと同様の蛍光漏出を認めることもあるが，多くはびまん性の比較的弱い蛍光漏出を認める．IAでは早期に脈絡膜充盈遅延，脈絡膜血管拡張，後期には脈絡膜血管透過性亢進所見を認める．OCTでは拡張した脈絡膜血管を伴う脈絡膜肥厚を特徴とする．また，漿液性網膜内の視細胞外節延長，網膜色素上皮.離やCRPE不整所見を認めるが，漿液性網膜.離が長期間遷延しているような慢性CCSCでは，網膜外層障害をきたして網膜菲薄化を認めることが多い．また，慢性CCSCに特徴的な所見であるCdescendingCtractは漏出した網膜下液が長期間貯留した際に，重力に従い下方に移動してCRPE萎縮を生じたものであるが，眼底自発蛍光での確認が非常に有効である．C3.Pachychoroidneovasculopathy（PNV）（図6）PNVはC2015年にCPangらによって名づけられたpachychoroidの特徴を有するCCNVであり11），CNVはRPE下にとどまるCtypeC1CNVが特徴とされる．PNVはドルーゼンなどの従来の滲出型CAMDに特徴的な所見を認めないことから，滲出型CAMDとは区別して考えるべき疾患とされている．とくにアジア人はCpachyC-chooridが多いことがわかっており，日本人におけるPNV頻度は約半数とされ12），滲出型CAMDとの比較した研究では，PNVは滲出型CAMDと発症年齢，遺伝背景が異なることが報告されている13）．現状ではCPNVの明確な診断基準は存在しない．しかし，その特徴的な画像所見から総合的に診断されている．眼底所見では脈絡膜紋理の減少，ドルーゼンがない（もしくはあっても少量の硬性ドルーゼンのみ）ことが特徴である．IAでは脈絡膜血管拡張，脈絡膜血管透過性亢進所見，CNVの検出が重要であるが，比較的小さなCCNVの検出にはCIAよりも光干渉断層血管撮影（OCTangiography：OCTA）が適している（図7）．IAのみで慢性CCSCと診断されてきた患者のなかには，PNVと診断すべき患者が含まれている可能性がある．C4.ポリープ状脈絡膜血管症（PCV）（図8）PCVはCIAにより描出される異常血管網とその先端に生じるポリープ状病巣を特徴とする．PCVはわが国の診断基準では滲出型CAMDの特殊型として分類されている．しかし，PCVの多くの患者が脈絡膜肥厚などpachychoroidの特徴を認めているため，pachychoroid関連疾患のひとつに含まれ，PNVにおけるtypeC1CNVの先端にポリープ状病巣が生じることでCPCVに至ると考えられている．眼底所見ではポリープ状病巣は橙赤色隆起病巣として（39）あたらしい眼科Vol.C39，No.6，2022C735図6Pachychoroidneovasculo-pathy（PNV）a：眼底写真では黄斑部に漿液性網膜.離を認める．脈絡膜紋理は減少しており，ドルーゼンは認めない．Cb：FAでは淡い蛍光漏出を認め，occultCCNV所見が示唆される．Cc：IAでは脈絡膜血管透過性亢進所見（）を認める．d：OCT（水平断）では肥厚した脈絡膜および脈絡膜血管の拡張（＊），漿液性網膜.離内にCRPEの不整隆起（）を認める．e：OCTAではCNVの血管構造が明瞭に確認できる．図7右眼中心性漿液性脈絡網膜症（CSC），左眼pachychoroidneovasculopathy（PNV）a：右眼COCT（水平断）では脈絡膜血管拡張を伴う脈絡膜肥厚を認め，漿液性網膜.離内に漿液性網膜色素上皮.離（）と不整なCRPE隆起（）を認める．Cb：右眼CIAでは複数の脈絡膜血管透過性亢進所見を認める（）．c：右眼COCTAでは脈絡膜新生血管は同定できず，CSCと診断できる．Cd：左眼COCT（水平断）では脈絡膜血管拡張を伴う脈絡膜肥厚を認め，漿液性網膜.離内にCRPEの不整隆起（）を認める．Ce：左眼CIAでは脈絡膜血管透過性亢進所見を認める（）．f：左眼COCTAは脈絡膜新生血管の構造が明瞭に描出されており，PNVと診断できる．図8ポリープ状脈絡膜血管症（PCV）a：眼底写真では漿液性網膜.離内に複数の橙赤色隆起病巣を認める．b：IA（早期）では網目状の異常血管網とその末端にポリープ状病巣を認める．Cc：IA（後期）では脈絡膜血管透過性亢進所見（）を認める．Cd：OCT（aの点線部位における）ではではポリープ状病巣に一致してRPEの急峻な隆起を認める（）．ポリープ状病巣の下の脈絡膜は肥厚および脈絡膜血管の拡張を認める．Ce：OCTAでは異常血管網および複数のポリープ状病巣（）が描出されている．図9Focalchoroidalexcavationa：眼底写真では中心窩に網膜色素上皮の色調変化を認める．Cb：FAでは蛍光漏出はほとんど認めない．Cc：IAでは著明な脈絡膜血管透過性亢進所見（）を認める．Cd：眼底自発蛍光では顆粒状の低蛍光所見（）を認め，RPE障害が示唆される．e：OCT（水平断）では中心窩に脈絡膜の陥凹（）ならびに脈絡膜血管拡張を伴う脈絡膜肥厚を認める．-

萎縮型加齢黄斑変性TheClinicalCharacteristicsofDryAge-relatedMacularDegeneration（AMD）佐藤有紀子＊高橋綾子＊はじめに加齢黄斑変性（age-relatedmaculardegeneration：AMD）は滲出型と萎縮型の二つのタイプに分類される．抗VEGF薬の登場により滲出型AMDの治療は大きく前進したが，萎縮型AMDの有効な治療法は現時点では存在しない．わが国においては疾患頻度の低さゆえ近年に至るまで滲出型AMDほどには注目されてこなかった経緯がある．しかし，高齢化が進む現代において患者数は増加することが予想され，わが国も例外ではない．また，一部の萎縮型AMDは滲出型AMDに移行し，その場合は滲出型AMDとして治療を要するため注意が必要である．以上を踏まえ，日常診療において萎縮型AMDの臨床像をより深く理解することが求められている．I疾患概念萎縮型AMDはAMDの進行期の病型の一つであり，視細胞，網膜色素上皮，脈絡膜毛細血管の進行性かつ不可逆的な消失が特徴である．全世界で約600万人が罹患している1）と推定されており，有病率は年齢に比例して上昇する．英国において50歳以上の有病率は1.3％であり，65歳以上では2.6％，80歳以上では6.7％に増加する2）．日本を含むアジア全体の有病率は0.16％と欧米より低い3）が，高齢者の割合が急速に増加するアジア圏において本疾患の治療と管理はアンメットニーズである．わが国においては日本眼科学会が2015年に診断基準を作成し，「萎縮型AMDは，高齢者の黄斑部での加齢による網膜色素上皮，視細胞，脈絡膜毛細血管の萎縮性変化，Bruch膜の肥厚・変性に伴い視機能低下をきたす疾患である．滲出型AMDとともにAMDの進行期の病型として分類される．眼底所見として地図状萎縮（geographicatrophy：GA）の存在が必須である」と定義されている．GAは萎縮型AMDにおいて必須の所見であり，網膜色素上皮の喪失による低色素または脱色素のため境界鮮明な円形，卵円形，房状，そして地図状の形態をとる．大きな病変では脈絡膜大中血管が明瞭に透見できる（図1）．また，萎縮型AMDでは出血を含む滲出性所見は認めない．つまり，滲出型AMDにおいてしばしばみられる萎縮所見は萎縮型AMDではないということに留意し，明確に区別する必要がある．II臨床像萎縮型AMDは大小さまざまな多数のドルーゼン（図1）を伴うことが多い．典型例ではドルーゼンにおける色素沈着，ドルーゼンの消退，脱色素を経てGAへと進行する4）．臨床的には，drusenoidpigmentepithelialdetachment（drusenoidPED）が崩壊しGAになるケースを多く経験する（図2）．ドルーゼンは，蛋白質や脂質の凝集体を含む細胞片が＊YukikoSato&AyakoTakahashi：京都大学大学院医学研究科眼科学教室〔別刷請求先〕佐藤有紀子：〒606-8507京都市左京区聖護院川原町54京都大学大学院医学研究科眼科学教室0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（29）725図1萎縮型加齢黄斑変性（AMD）のカラー眼底写真色素沈着を伴う境界鮮明な地図状萎縮（GA）を認める（）．周囲に軟性ドルーゼン（.）を認める．萎縮型CAMDと強い関連があるCcalci.eddrusen（）やCreticularCpseudodrusen（）を伴う．図2DrusenoidPED（網膜色素上皮.離）から萎縮型AMDへ進行した症例矯正視力はC0.9からC0.09へ低下した．DrusenoidPEDは，経過において滲出型CAMDあるいは萎縮型CAMDに移行する症例が多い．どちらに移行するか予測は困難なため，経過観察が早期の対応において重要である．DrusenoidPEDがCGAとなり脈絡毛細血管，網膜色素上皮，視細胞層の消失や菲薄化，脈絡膜の信号強度の増強（choroidalsignalenhancement，）を認める．図3萎縮型加齢黄斑変性（AMD）における地図状萎縮（GA）の眼底自発蛍光（FAF）a：中心窩を含むCcentralGAである（図C1と同症例）．GAの有無や範囲はカラー眼底写真のみでは判定が困難な場合があるが，FAFでは境界明瞭な低自発蛍光領域として評価できる．Cb：GAは経時的に拡大し，長期的な視機能の低下が問題となる（aと同症例，3年後に撮影）．図4滲出型加齢黄斑変性（AMD）に伴う萎縮カラー眼底写真（Ca）および眼底自発蛍光（Cb）では萎縮病巣を認め，萎縮型CAMDを疑うが，OCT（Cc）では黄斑部に脈絡膜新生血管が器質化した高反射の病変（.）を認める．Cd：cのC1年前に撮影したCOCT，同部位に滲出性変化を認める．図5萎縮型加齢黄斑変性（AMD）の蛍光眼底造影（図1と同一症例）a：フルオレセイン蛍光眼底造影，GAはCwindowdefectのため過蛍光となる．Cb：インドシアニングリーン蛍光眼底造影，GAは低蛍光となり，網膜色素上皮が欠損しているため脈絡膜血管が明瞭に描出される．図6PachychoroidGAカラー眼底写真ではCGAを認めドルーゼンを認めない．Pachychoroidの特徴である脈絡膜血管の透見性が低下している．眼底自発蛍光では地図状萎縮（GA）を低蛍光領域として認め，OCTにおいて脈絡膜は厚くCGA部分はCRPE欠損のため信号強度が増加している．’C-

特発性黄斑部毛細血管拡張症IdiopathicMacularTelangiectasia河野泰三＊丸子一朗＊はじめに黄斑部毛細血管拡張症（maculartelangiectasia：MacTel）1）は，過去に特発性黄斑部毛細血管拡張症（idiopathicmaculartelangiectasia：IMT），あるいは特発性傍中心窩網膜毛細血管拡張症（idiopathicjuxafoveo-larretinaltelangiectasis：IJRT）2,3）とよばれていた．MacTelは，中心窩耳側を主体とした黄斑部に毛細血管拡張，毛細血管瘤を特徴とした疾患である．病態は大きく分けて3病型に分類されている．しかし，ここで注意が必要なのは，どの病型も黄斑部毛細血管拡張や毛細血管瘤を伴っているが，病型ごとに病態生理が異なっており，まったく異なる疾患である点である．それぞれの病型の特徴としてtype1は血管障害による血漿成分の漏出などの滲出性変化，type2は網膜外層の萎縮性変化，type3は特発性の血管閉塞変化である．MacTelの分類において，これまでは網膜血管走行や拡張に加え，網膜循環を評価するためにはフルオレセイン蛍光造影（.uoresceinangiography：FA）が必須であったが，造影剤によるアレルギーなどの侵襲的な問題があった．しかし，光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）および光干渉断層血管撮影（OCTangiography：OCTA）の登場により，黄斑部の形態的変化だけでなく血管構造および血流を非侵襲的，かつ網膜の層別に評価ができるようになった．本稿ではMacTelのおもにtype1とtype2について眼底自発蛍光（fundusauto.uorescence：FAF）撮影，FA，confo-calbluere.ectance（CBR），OCT，OCTAなどのさまざまな画像の所見について述べる．なお，type3に関しては，先述の通り血管拡張というより血管閉塞が主体であり，頻度が非常にまれであることから，分類自体から除外されることが提案されている1）．ただし，日本での筆者らの報告で，MacTelの27名34眼のなかで，type3は2名4眼と頻度は少ないものの一定数存在することがわかっている4）．IMacTeltype1疫学的には，30～40歳代の男性に多く，ほとんどが片眼性に生じる．わが国での頻度は高く，欧米では少ないとされており，日常診療において毛細血管拡張症またはMacTelといえば，実際にはこの病型をさすことが多い4）．検眼鏡的には，毛細血管拡張，輪状硬性白斑，.胞様黄斑浮腫を伴った毛細血管瘤がみられる．視力低下は緩徐だが，進行性で自然軽快と再発を繰り返す．この病型は，傍中心窩に限局する先天的な毛細血管内皮異常が疾患の本態と考えられており，現在，欧米では周辺網膜にも毛細血管拡張所見がみられるCoats病やLeber粟粒血管腫と同一スペクトラムとみなされ，明確な区別は設けられていない．鑑別として毛細血管拡張と毛細血管瘤が生じる陳旧性網膜静脈分枝閉塞症（brunchretinalveinocclusion：BRVO），糖尿病網膜症，放射線網膜症などがあげられ＊TaizoKawano&IchiroMaruko：東京女子医科大学眼科学教室〔別刷請求先〕河野泰三：〒162-8666東京都新宿区河田町8-1東京女子医科大学眼科学教室0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（19）715ab図1MacTeltype1（左眼）症例1．81歳，男性．OCT水平断（a）で中心窩耳側に.胞状様変化と網膜肥厚がみられる．垂直断（b）では，上下ともに.胞様変化と網膜肥厚がみられる．右眼左眼網膜表層網膜深層図2MacTeltype1（左眼）症例2．50歳，男性．左眼は網膜静脈分枝閉塞症（BRVO）とは違い，血管異常が耳側縫線をまたいで上下に分布している．しかし，右眼では微小血管異常がほとんどみられない．OCTA網膜表層OCTA網膜深層FA初期FA後期図3MacTeltype1（左眼）症例2．50歳，男性．OCTAでは血流の乏しい毛細血管瘤や毛細血管拡張が描出されない可能性があり，FAでは毛細血管瘤は多数描出されているがCOCTAではあまり描出されておらず，注意する必要がある．：MacTelarea：中心窩図4MacTelarea中心窩を中心として，乳頭耳側辺縁から中心窩からの距離を水平径とし，そのC0.8倍したものを垂直径とした楕円形の領域をCMacTelareaと定義されており，網膜菲薄化などの網膜変化や機能障害は，通常はその範囲を超えないと報告されている11）．abc図5MacTeltype2（左眼）症例3．69歳，女性．Ca：眼底写真，b：FAF，c：confocalbluere.ectance（CBR）．黄斑色素の減少により，自発蛍光で中心窩耳側が過蛍光になっている（Cb）．CBR（redfree）画像でリング状高反射が観察できる（Cc）．図6MacTeltype2症例3．69歳，女性．網膜は膨化せず，ellipsoidzoneの不鮮明化と.胞様変化所見がみられる．図7MacTeltype2（左眼）症例4．67歳，男性．耳側の網膜内層が外層に入り込んでおり色素上皮過形成がみられる．Ellipsoidzoneの欠損もみられる．網膜表層網膜深層図8MacTeltype2（左眼）症例C3．69歳，女性．微小血管異常は耳側縫線を越えて分布しており，網膜表層と比較して網膜深層で著明である．網膜表層網膜深層網膜外層図9MacTeltype2（左眼）症例4．67歳，男性．耳側の毛細血管の脱落がみられ，無血管である網膜外層に毛細血管の侵入がみられる．–.-

網膜循環障害（RVO，PAMM，AMN）RetinalVascularDisorders（RVO，PAMM，andAMN）上田千尋＊﨑元晋＊はじめに従来，網膜疾患を画像診断するうえで眼底写真，フルオレセイン蛍光造影（.uoresceinangiography：FA）が主力として用いられていたが，近年光干渉断層計（opti-calcoherencetomography：OCT）や光干渉断層血管撮影（OCTangiography：OCTA）など眼底イメージング技術の急速な発展により，非侵襲的に多角的な診断が可能となった．とくに近年の高機能OCT撮像による精緻な画像解析は，paracentralacutemiddlemaculopathy（PAMM），acutemacularneuroretinopathy（AMN）などのような微小循環障害に起因する新たな疾患概念の確立につながり，それらはマルチモーダル画像解析により，臨床的に確固たる存在となっている．本稿では網膜循環障害を起因とする疾患として，頻度の高い網膜静脈閉塞症（retinalveinocclusion：RVO）および近年注目されるPAMM，AMNについてマルチモーダルな画像解析の観点から解説する．I網膜静脈閉塞症RVOは，網膜血管障害により視力低下を引き起こす代表的な疾患である．閉塞部位によって大きく網膜静脈分枝閉塞症（branchretinalveinocclusion：BRVO）と網膜中心静脈閉塞症（centralretinalveinocclusion：CRVO）に分類される．BRVOは網膜内外側静脈や黄斑静脈の閉塞が原因で，動静脈交差部で生じやすい．CRVOは網膜中心静脈の閉塞が原因で，動脈と外膜を共有している篩状板レベルやその末梢で生じ，網膜4象限が障害される．加齢，高血圧など動脈硬化リスクのある患者で多くみられるが，基礎疾患のない若年層では乳頭血管炎に伴ってCRVOを呈することがある．なお，上下どちらかの2象限が障害されるhemiretinalveinocclusion（HRVO）は，上下の静脈幹が篩状板より末梢で網膜中心静脈本幹に合流する解剖学的変異が一因であるとされている1）．黄斑浮腫はRVOのいずれのタイプにおいても，視力低下の主因となる．検出方法としては細隙灯顕微鏡，FAなどがあげられるが，OCTがもっとも感度が高い（図1）．OCTで確認できる浮腫は.胞様黄斑浮腫（cys-toidmacularedema：CME），スポンジ状網膜浮腫，漿液性網膜.離（serousretinaldetachment：SRD）の3種類に分類される．閉塞発症早期の黄斑浮腫は，閉塞による静脈圧の上昇や血管内皮増殖因子（vascularendo-thelialgrowthfactor：VEGF）などサイトカインの眼内濃度の上昇による血液網膜関門の破壊により起こる2,3）．近年急速に普及した抗VEGF療法により，とくに急性期の黄斑浮腫において速やかな改善が得られるようになった．陳旧例では，VEGFによる微小血管反応や静脈閉塞によるずり応力（shearstress）上昇による内皮障害により4,5），網膜微小血管瘤がとくに内顆粒層を中心に形成される6）．この場合，抗VEGF療法だけでは浮腫の軽減が得られないことも多く，微小血管瘤に対する網膜光凝＊ChihiroUeda&SusumuSakimoto：大阪大学大学院医学系研究科脳神経感覚器外科学（眼科学）〔別刷請求先〕上田千尋：〒565-0871大阪府吹田市山田丘2-2大阪大学大学院医学系研究科脳神経感覚器外科学（眼科学）0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（11）707ab図1代表的な網膜中心静脈閉塞症（CRVO）の眼底写真およびOCT所見発症初期CRVOの眼底写真（a）およびOCT（b）．OCTでのマップ写真は浮腫再発をみる際にも有用である．図2網膜静脈分枝閉塞症（BRVO）の黄斑浮腫における漏出点に対する直接光凝固の効果a,c,e：直接凝固前．b,d,f：凝固後．c,d：OCTにて黄斑浮腫は軽減を示す．e,f：蛍光眼底造影検査にて漏出は減少している．（文献7より改変引用）図3BRVO眼におけるdisorganizationofretinalinnerlayer（DRIL）の有無は黄斑部血管密度と関連するa～c：DRILなし症例．Cd～f：DRILあり症例．Ca,b：OCTBスキャン．Cc,d：a，bの白四角に該当する拡大図．DRILあり眼では，内顆粒層の途絶がみられる．c,f：EnfaceOCTA画像．DRILあり眼では黄斑部血管密度の低下が認められる．（文献C8より改変引用）図4広角OCTAと広角フルオレセイン蛍光造影（FA）の比較a：Swept-sourceOCTAによるパノラマCOCTA画像．黄色はCBRVO眼における無灌流領域を示す．Cb：同症例の広角FA写真．aに相当する部分．Cc：bの部分を拡大したもの．（文献C16より改変引用）図5PAMMの急性期の特徴的なOCT所見および経時的変化数字は眼底写真・OCTにて一致する箇所を示す．Ca：初診時．眼底写真で網膜の色調ムラを，OCTでは網膜中間層の柵状高輝度変化を多数認める（）．Enface画像では網膜深層のスライスにおいてシダ状の高輝度変化を認める．Cb：初診C3カ月後．OCTでは初診時高輝度変化を認めた部分は菲薄化．Enface画像では初診時の高輝度病変はほぼ消失している．（文献C20より改変引用）図6PAMMの虚血パターン上段：EnfaceOCTのCDCPスライス，下段：OCTAのCDCPスライス．Ca：EnfaceOCT（上）では広範囲の高輝度変を，OCTA（下）では同部位に毛細血管の脱落を認める．Cb：EnfaceOCT（上）では球状の高輝度変化を認めるが，OCTA所見（下）は目立たない．Cc：EnfaceOCT（上）ではシダ状の高輝度病変を認めるが，OCTA所見（下）は目立たない．（文献C22より改変引用）図7AMNの典型的な眼底所見a：眼底写真で黄斑部に楔形病変（）を認める．Cb：aの部分の拡大像．c：IR画像で同部位に低蛍光病変を認める．（文献C24より改変引用）図8AMNのOCT所見a,b：傍中心窩の網膜外層に高輝度病変を認める．c,d：中心窩でCellipsoidzoneの欠損を認める．（文献C24より改変引用）図9AMNのOCT所見の経時的変化a：IR画像およびCOCTの断面部位．Cb：初診時COCTBスキャン所見．Cc～f：同部位の拡大図およびその経時的変化．OCTで外層の高輝度病変は時間経過とともに軽微になり，4カ月後Cellipsoidzoneの不整はほぼ消失している．（文献C24より一部改変引用）な暗赤色病変を認めない場合であっても，OCTは先述のCIR画像と組み合わせることでCAMNの診断の十分な根拠となりうる．おわりにOCTの発展に代表されるように，イメージング技術の発展は，既存の疾患の病態解明のみならず，PAMMやCAMNのような新規の疾患概念の確立につながっている．今後も眼科学におけるマルチモーダルな画像解析技術の発展は，病態解明のさらなる発展につながり，ひいては患者への福音となっていくと考えられる．文献1）ChopdarA：DualCtrunkCcentralCretinalCveinCincidenceCinCclinicalpractice.ArchOphthalmol102：85-87,C19842）NomaCH,CFunatsuCH,CYamasakiCMCetal：PathogenesisCofCmacularCedemaCwithCbranchCretinalCveinCocclusionCandCintraocularClevelsCofCvascularCendothelialCgrowthCfactorCandinterleukin-6.AmJOphthalmolC140：256-261,C20053）NomaCH,CFunatsuCH,CMimuraCTCetal：SolubleCvascularCendothelialCgrowthCfactorCreceptor-2CandCin.amma-toryCfactorsCinCmacularCedemaCwithCbranchCretinalCveinCocclu-sion.AmJOphthalmolC152：669-677,C20114）DePaolaCN,CGimbroneCMA,CDaviesCPFCetal：VascularCendotheliumrespondsto.uidshearstressgradients.Arte-riosclerThrombC12：1254-1257,C19925）MooreCJ,CBagleyCS,CIrelandCGCetal：ThreeCdimensionalCanalysisCofCmicroaneurysmsCinCtheChumanCdiabeticCretina.CJCAnatC194：89-100,C19996）SuzukiCN,CHiranoCY,CYoshidaCMCetal：MicrovascularCabnormalitiesConCopticalCcoherenceCtomographyCangiogra-phyinmacularedemaassociatedwithbranchretinalveinocclusion.CAmJOphthalmolC161：126-132,C20167）SakimotoS,KameiM,SakaguchiHetal：Directphotoco-agulationCtoCleakageCpointsCtoCtreatCchronicCmacularCedemaCassociatedCwithCbranchCretinalCveinocclusion：aCpilotstudy.ClinOphthalmolC8：2055-2060,C20148）KanaiM,ShiozakiD,SakimotoSetal：Associationofdis-organizationofretinalinnerlayerswithopticalcoherencetomographyCangiographyCfeaturesCinCbranchCretinalCveinCocclusion.CGraefesCArchCClinCExpCOphthalmolC259：2897-2903,C20219）HasegawaT,UedaT,OkamotoMetal：Presenceoffove-alCbulgeCinCopticalCcoherenceCtomographicCimagesCinCeyesCwithCmacularCedemaCassociatedCwithCbranchCretinalCveinCocclusion.AmCJOphthalmolC157：390-396,C201410）HasegawaCT,CMasudaCN,COgataN：HighlyCre.ectiveClineCinCopticalCcoherenceCtomographyCimagesCofCeyesCwithC714あたらしい眼科Vol.39，No.6，2022macularCedemaCassociatedCwithCbranchCretinalCveinCocclu-sion.AmJOphthalmolC159：925-933,C201511）KoCJ,CKwonCOW,CByeonSH：OpticalCcoherenceCtomogra-phyCpredictsCvisualCoutcomeCinCacuteCcentralCretinalCveinCocclusion.RetinaC34：1132-1160,C201412）RahimyCE,CSarrafCD,CDollinCMLCetal：ParacentralCacuteCmiddleCmaculopathyCinCnonischemicCcentralCretinalCveinCocclusion.AmJOphthalmolC158：372-380,C201413）FinkelsteinD：IschemicCmacularCedema.CRecognitionCandCfavorableCnaturalChistoryCinCbranchCveinCocclusion.CArchOphthalmol110：1427-1434,C199214）ClemettCRS,CKohnerCEM,CHamiltonCAMCetal：TheCvisualCprognosisinretinalbranchveinocclusion.TransCOphthal-molSocUK93：523-535,C197315）HasegawaT,TakahashiY,Marukoetal：MacularvesselreductionCasCpredictorCforCrecurrenceCofCmacularCoedemaCrequiringrepeatintravitrealranibizumabinjectionineyeswithbranchretinalveinocclusion.BrJOphthalmolC103：C1367-1372,C201816）ShirakiA,SakimotoS,TsuboiKetal：Evaluationofreti-nalCnonperfusionCinCbranchCretinalCveinCocclusionCusingCwide-.eldCopticalCcoherenceCtomographyCangiography.CActaOphthalmolC97：e913-e918,C201917）SarrafCD,CRahimyCE,CFawziCAACetal：ParacentralCacutemiddlemaculopathy：anewvariantofacutemacularneu-roretinopathyCassociatedCwithCretinalCcapillaryCischemia.CJAMAOphthalmolC131：1275-1287,C201318）Moura-CoelhoN,GasparT,FerreiraJTetal：ParacentralacuteCmiddleCmaculopathy-reviewCofCtheCliterature.CGrae-fesCArchClinExpOphthalmolC258：2583-2596,C202019）ScharfCJ,CFreundCKB,CSaddaCSCetal：ParacentralCacuteCmiddleCmaculopathyCandCtheCorganizationCofCtheCretinalCcapillaryplexuses.ProgRetinEyeCResC81：100884,C202120）小笠原千尋，建林美佐子，外山裕志ほか：ParacentralCacuteCmiddlemaculopathyを呈したC5例．臨眼C72：529-536,C201821）DansinganiCKK,CFreundKB：ParacentralCacuteCmiddleCmaculopathyandacutemacularneuroretinopathy：relatedanddistinctentities.AmJOphthalmol160：1-3,C201522）SridharJ,ShahlaeeA,RahimyEetal：OpticalcoherencetomographyCangiographyCandCenCfaceCopticalCcoherenceCtomographyfeaturesofparacentralacutemiddlemaculop-athy.AmJOphthalmolC160：1259-1268,C201523）BosCPJ,CDeutmanAF：AcuteCmacularCneuroretinopathy.CAmJOphthalmolC80：573-584,C197524）BhavsarCKV,CLinCS,CRahimyCECetal：AcuteCmacularCneu-roretinopathy：aCcomprehensiveCreviewCofCtheCliterature.CSurvOphthalmol61：538-565,C201625）HashimotoCY,CSaitoCW,CMoriCSCetal：IncreasedCmacularCchoroidalCbloodC.owCvelocityCduringCsystemicCcorticoste-roidCtherapyCinCaCpatientCwithCacuteCmacularCneuroreti-nopathy.ClinOphthalmolC6：1645-1649,C2012（18）

糖尿病網膜症DiabeticRetinopathy平野隆雄＊はじめにマルチモーダルイメージング（multimodalimaging）とは多数の画像診断機器を用い，所見を多角的に評価する画像診断法である．複数の検査を組み合わせることでより正確な診断，治療が期待される．糖尿病網膜症（diabeticretinopathy：DR）は高血糖に起因した代謝異常によりさまざまなサイトカインやケモカインが誘導されることで引き起こされる網膜の微小血管障害であり，二次的に多様な眼底病変がもたらされる．基本病態は網膜の血管透過性亢進，血管閉塞，血管新生の三つに大別され，改変Davis分類の単純糖尿病網膜症，増殖前糖尿病網膜症，増殖糖尿病網膜症の三つの病期とおおむね対応している．他の糖尿病合併症と同様に，DRでも初期には無症状であることが多い．しかし，糖尿病黄斑浮腫（diabeticmacularedema：DME）を併発すれば視力低下や変視症，病態が進展し，硝子体出血を併発すれば視力低下や飛蚊症が生じ，牽引性網膜.離を併発すれば視力低下や視野狭窄を呈するなど，さまざまな程度に視機能が障害される．定期的に検査・診察を行い，適切な時期に治療介入することで視力低下の進行を予防することが重要となる．古くからDRの評価には眼底写真やフルオレセイン蛍光造影（.uoresceinangiography：FA）が用いられてきた．近年，光干渉断層計（opticalcoherencetomogra-phy：OCT）とその後に登場した光干渉断層血管撮影（OCTangiography：OCTA）を代表とするさまざまな画像診断機器が開発されたことで，DRをとりまく画像検査は多種多様となっている．本稿ではDR診療で用いられる代表的な画像診断機器について新たな知見を交えて紹介し，実臨床で得られた画像をマルチモーダルイメージングとしてどのように活用するか，症例を提示して解説する．I画像検査1.カラー眼底写真DR診療において医師自身による細隙灯顕微鏡や倒像鏡などを用いた眼底検査が重要であることはいうまでもないが，患者を含め治療にかかわる人々の情報の共有，経時的変化の評価に眼底カメラは有用である1）．従来の眼底カメラの撮像画角は30～60°程度であったため，広範囲に病変が存在するDRを評価するためには複数枚の眼底写真の取得が必要であった．1980年代に行われたDRに関する多施設無作為臨床試験のEarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudy（ETDRS）では画角30°で7方向のステレオカラー眼底写真を撮影し，病態評価に用いた2）．その後，広角眼底カメラの登場により，無散瞳下でも1回の検査で周辺部まで眼底を撮影可能となった．代表的な広角眼底カメラとしては200°（眼内中心）の超広角撮影が可能だが，2波長での疑似カラーとなるため眼底の色調が通常の眼底カメラとやや異なるOptosシリーズ（ニコン），1回での撮像画角は133°（眼内中＊TakaoHirano：信州大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕平野隆雄：〒390-8621長野県松本市旭3-1-1信州大学医学部眼科学教室0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（3）699図1糖尿病網膜症（DR）の広角眼底写真a：OptosCalifornia（ニコン）によるCDRの広角眼底写真（眼内中心でC200°）．b：CLARUS（カール・ツァイス社）によるDRの広角眼底写真（眼内中心でC133°）．c：Mirante（ニデック）によるCDRの広角眼底写真（眼内中心でC163°）．それぞれの機器で色調，コントラストは多少異なるがCETDRSで定められたC7領域（）すべてを含む広範囲の眼底を確認できる．図2増殖糖尿病網膜症の広角OCTa：CLARUS（カール・ツァイス社）による増殖糖尿病網膜症の広角眼底写真．広範囲に増殖性変化を認める．b：OCT-S1（キヤノン）によるC23Cmm広角COCT（横断像）．アーケード血管内全体に網膜.離を認め，網膜は視神経乳頭部のみで接着している（C.）．c：OCT-S1（キヤノン）によるC23Cmm広角COCT（縦断像）．アーケード血管内全体に網膜.離を認める．後部硝子体による牽引（）や.離した網膜が分離（）している様子が確認できる．ab図3増殖糖尿病網膜症の広角OCTAa：CLARUS（カール・ツァイス社）による増殖糖尿病網膜症の広角眼底写真．Cb：治療前のCOCT-S1（キヤノン）によるC23×20Cmm広角COCTA（内境界膜からC2,000Cμm硝子体側から内網状層までのCslab）．広範囲の無灌流領域（NPA）と生い茂るような新生血管が多数確認できる．c：PRP2年後のCOCT-S1（キヤノン）によるC23C×20Cmm広角COCTA（内境界膜からC2,000Cμm硝子体側から内網状層までのslab）．治療前と比較して新生血管内の血管密度減少（）が確認できる．図4マルチモーダルイメージングを用いたNavilas（OD.OS社）による無灌流領域（NPA）に対する選択的光凝固a：CLARUS（カールツァイス社）による非増殖糖尿病網膜症眼の広角眼底写真（4枚を合成したもの）．b：FAでは新生血管は認めず，鼻下側にCNPAを認める．Cc：Navilasの実際の治療画面．眼底写真とCFAの結果を取り込み，凝固予定部位（）を設定している．視神経乳頭や黄斑部は凝固ができないように設定している（）．d：選択的光凝固C1週間後の広角眼底写真．FAで確認された鼻下側のCNPAに一致した部位に凝固斑が確認できる．d図5Mirante（ニデック）を用いた糖尿病黄斑浮腫（DME）のマルチモーダルイメージングMirante（Ca）による眼底写真（Cb），488Cnm青色C-FAF（Cc），OCT断層像（Cd），OCTカラーマップ（Ce）で.胞様黄斑浮腫・中心窩を含むCDMEが確認できる．早期CFA（Cf），後期CFA（Cg）では漏出を伴う毛細血管瘤を認める．広角CFA（Ch）では十分な汎網膜光凝固による凝固斑が確認でき，追加の凝固は必要ないことがわかる．漏出を伴う毛細血管瘤に対する局所光凝固C10日後のCOCTカラーマップ（Ci）では浮腫が軽減している．C-

マルチモーダルイメージングでひもとく網膜疾患DiagnosisofRetinalDiseasebyMultimodalImaging古泉英貴＊若い先生には縁遠い話になるが，かつて網膜疾患の診療は蛍光眼底造影などのきわめて限られた検査法を用いて行われていた．筆者も1998年の眼科入局当初，蛍光眼底造影は研修医が撮影係であったため，多くの撮影と読影を行うことで随分と診断力が鍛えられたように思う．しかし，いうまでもなく蛍光眼底造影は侵襲的であり，頻回の検査は困難である．ブレークスルーとなったのは光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）であり，2006年にスペクトラルドメインOCTが登場すると，多くの眼科医がオートレフを用いるかのように日常診療に導入するようになった．2012年には眼底自発蛍光（fundusautofluorescence：FAF）撮影がわが国で保険収載され，網膜色素上皮の非侵襲的評価や疾患特異的な蛍光パターン描出が可能となり，その立場は揺るぎないものとなった．2015年にはわが国でもOCTアンジオグラフィ（OCTangi-ography：OCTA）が登場したが，当初は狭い画角でしか撮影できず，実臨床での有用性は疑問を感じるところであった．その後，OCTAも広角化が進み，現在では眼底赤道部まで1回で撮影できる機器も登場し，いよいよ蛍光眼底造影にとって代わる立場となりつつある．眼底カメラや蛍光眼底造影においても，以前は患者自身に眼球運動をさせ，パノラマ画像を作成していた時代から，現在では1回で200°の画角で撮影できる機器も登場し，まさに隔世の感がある．現在の網膜診療はそれらのさまざまな機器を組み合わせて多角的診断を行う，いわゆるマルチモーダルイメージングの時代が到来している．マルチモーダルイメージングは網膜疾患の病態理解や治療戦略を大きく進歩させたのみならず，それまで知られていなかった新しい疾患概念をも産み出した．今後は網膜専門医のみならず，一般眼科医においてもマルチモーダルイメージングに習熟することで，より質の高い医療を患者に届けられると考える．本特集ではマルチモーダルイメージングによる評価がとくに有用と考えられる網膜疾患を厳選して取り上げた．糖尿病網膜症は近年のOCTAの広角化により診療のパラダイムシフトが確実に起こる領域である．その最新情報について，平野隆雄先生（信州大学）に解説いただいた．網膜静脈閉塞症は抗血管内皮増殖因子薬が広く普及している今，最新知見をアップデートしておく必要がある．同じく黄斑部循環障害との関連が示唆されているparacentralacutemiddlemaculopathy（PAMM）やacutemacularneuroretinopathy（AMN）＊HidekiKoizumi：琉球大学大学院医学研究科医学専攻眼科学講座0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（1）697