弱視治療後の視機能異常VisualOutcomesafterAmblyopiaTreatment三原美晴＊はじめに弱視治療は，臨床では第一に視力で治療効果を判断することがほとんどである．弱視眼の見え方は患者本人にしかわからないが，視力は，患者にとって治療の励みになるであろうし，保護者も治療をサポートするよりどころとなり，医療者にとっては治療計画のもっとも重要な指標となる．もちろん，弱視の視覚を理解するにあたって，視力ですべてが解明するわけではない．適切な治療により弱視眼の視力が1.0以上を達成された，あるいは健眼と同じ視力になったとしても，片眼弱視患者はやはり弱視眼は見えにくいと認識していることが多く，視力のみで健眼と同等の機能を獲得したと決めることはできない．そもそも視覚経路には複数の処理段階があり，弱視は各段階での視覚刺激に対する反応の変化が積み重なったものと考えられる．また，弱視の原因やその形成時期，治療状況によって視力予後の違いがあるように，これらは視力以外の視機能にも異なる影響を及ぼす．弱視患者は視力以外にどのような視機能異常があるのだろうか．弱視治療後にもみられる視機能異常について，これまでの弱視研究や患者体験をもとに弱視眼の感覚面と運動面で正常と異なる点を解説する．I立体視左右眼の網膜像のずれ，つまり両眼視差による奥行き知覚が両眼立体視（stereopsis）である．これが成立するには，①顕性斜視がない，②左右眼の視力・コントラスト比に大きな差がない，③大きな不等像視がない，④網膜対応が正常である，⑤視覚中枢に両眼視細胞が存在する，という条件が必要である．さらに片眼性の弱視（不同視弱視・斜視弱視・一部の形態覚遮断弱視）では，両眼開放下で健眼から弱視眼へ強い抑制がないことも必要である1,2）．1.不同視弱視弱視を治療する前の弱視眼視力と立体視には関連があり，視力がよいほど有意に立体視も良好であるという結果であった．そして弱視の治療後もその傾向は有意にみられた（図1a）3）．また，弱視治療の成功症例（視力20/25以上，健眼との視力差が1段階以内）であっても，弱視の既往のない小児と比較すると立体視は有意に低下している（図1b）3）．これは斜視と同様に，出生早期の両眼視機能の発達期に健眼と弱視眼の視力差が大きい場合は，その後の弱視治療が成功しても，立体視発達に与えた影響を反映していると考えられる．2.斜視弱視弱視眼の視力に関係なく斜視弱視は立体視が不良であるという報告が多い4,5）．弱視治療により視力が良好となっても，斜視であり続ければ立体視はできない．また乳児内斜視に代表されるように，視覚感受性期にみられる恒常性の斜視は，弱視がなくても眼位矯正後も多くの＊MiharuMihara：富山大学学術研究部医学系眼科学講座〔別刷請求先〕三原美晴：〒930-0194富山市杉谷2630富山大学学術研究部医学系眼科学講座0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（23）877a＞800弱視治療後の立体視（arcsec）800400200100604020/2020/2520/3220/4020/5020/63orbetterorworse弱視治療後の弱視眼のSnellen視力b＞800弱視治療後の立体視（arcsec）8004002001006040図1不同視弱視の治療後の視力と立体視の関係4～＜55～＜66～＜77～＜12年齢（歳）a：不同視弱視において，弱視治療後に獲得できていた立体視の弱視眼の視力ごとの平均値（立体視はランドットプレスクールステレオアキュイティで検査）．治療後の視力が良好なほど立体視レベルも高い．b：不同視弱視の治療により，弱視眼の視力が20/25以上で健眼との視力差が1段階以内になった小児（水色ボックス）と弱視のない正常小児（白色ボックス）との年齢ごと（4，5，6歳，7.12歳）の立体視の比較．年齢とともに立体視レベルは上昇するが，5歳を除くすべての年齢で不同視弱視は有意に立体視レベルが低い．ボックス内のひし形は平均値，太線は中央値．ATS：AmblyopiaTreatmentStudyの被験者．（文献3より改変引用）0.80.60.40.20不同視弱視斜視弱視片眼性両眼性図2弱視の成因による立体視獲得の割合過去の12の研究文献から，不同視弱視（n＝55），斜視弱視（n＝47），形態覚遮断弱視（片眼性n＝38・両眼性n＝68）で800秒より良好な立体視が測定可能であった割合を示している．斜視弱視がもっとも立体視獲得の割合が低い．（文献6より改変引用）800秒以上の立体視が測定可能であった割合361218c/d空間周波数図3コントラスト感度a：上段は空間周波数であり，視角1°の中に明暗が繰り返される数をいう．視力検査は高輝度のコントラスト視標（白黒はっきり）で，見分けられる最高の空間周波数（最小のLandolt環の切れ目）を測定しているともいえる．b：正常眼と治療後の弱視眼のコントラスト感度の結果（文献9より引用）．弱視眼は感度が低下するという報告が多い．c：コントラスト感度検査に用いるCSV-1000E（VectorVision社）．A.D（3，6，12，18cycle/degree）の空間周波数ごとに8段階のコントラストがあり，上下段で縞のあるほうを選択する．図4副尺視力（vernier視力）空間知覚により，上下の線分のわずかなずれを検出することができる．図の上下の線分で中央の組み合わせだけは水平位置のずれはない．そのほかの上下の線分は水平のずれがある．弱視眼ではこのずれの検出精度が低下する．b図5弱視眼の固視の安定性a,b：固視の安定性をCbivariatecontourellipsearea（BCEA）の面積値を用いて比較することができる（視線の位置をCxy座標で示し，xyおのおのの標準偏差と相関係数で算出する．詳しい算出方法は文献C17を参照）．BCEAが小さいほど固視が安定していることを示す．aは正常眼，bは不同視弱視眼での固視時の視線の位置の範囲を示している．黄色楕円は95％CBCEA，赤色円は視標の大きさを示している（文献C17より引用）．c：正常者，不同視弱視，斜視弱視の固視安定性をCBCEAで比較した結果．不同視弱視，斜視弱視とも健眼より弱視眼のCBCEAが有意に大きく，また斜視弱視眼は不同視弱視眼よりもCBCEAが大きく，固視の安定性が低下していることを示している（文献C18より改変引用）．bその他の異常a不同視のみ不同視・斜視200斜視のみ150100500－50Non-amblyopicAmblyopic0.01.02.03.0logMAR視力の時間差図6弱視患者のサッケード潜時a：正常コントロールと不同視弱視の患者が（a）両眼視と（b）単眼視（正常は左眼，弱視患者は弱視眼で固視）で右方向C10°の位置に表示された視標にサッケードを行ったときの眼球運動速度．サッケード潜時は，両眼視および単眼視の試行ともにコントロールよりも弱視患者において増加し変動も大きい（文献C21より改変引用）．b：logMAR視力の眼間差に対してプロットされたサッケード潜時の眼間差．不同視（n＝82）；斜視（n＝39）；斜視と不同視（n＝85）；そのほかの異常（n＝187）．斜視弱視眼および斜視・不同視弱視眼は，不同視弱視眼の傾きとは大きく異なる（p＜0.001）（文献C20より改変引用）．abc図7ある片眼弱視患者の見え方a：健眼で見たとき．b：健眼を遮閉し屈折矯正した弱視眼で見たとき．c：弱視眼で固視し続け，徐々に視野全体が暗くなってきたとき．このとき瞬目をするとCbの見え方に戻る．この患者の弱視眼の矯正視力は（1.0）であるが，視標を見る際は健眼より視標に集中し，瞬目を多く行う必要があるという．し，一点を固視し続けると数秒程度でノイズが増加し，弱視眼の視野全体がどんどん暗くなり（図7c），そのまま固視を続けるとほぼ真っ暗になる．このとき，瞬目などで視覚刺激をいったんリセットすると，直ちに図7bの見え方に復旧する．つまり，瞬目と固視によって図7bと図7cが繰り返される．そのため弱視眼の視力検査や視野検査を受けるときは，できるだけ図7bの状態を維持するため，意識的に瞬目をしながら健眼の何倍も集中して検査を受けていたという．繰り返すが，この見えかたは片眼弱視患者の一例であり，参考である．弱視眼で見ても健眼と比較して暗く感じることはほとんどないという患者もいるし，良好な立体視を確認できる患者も少なくない．視覚経路やその発達は複雑であり，空間知覚，立体視，コントラスト感度などの視機能の関与する部位とその発達時期も異なる．いつから，どのような原因で正常な視覚刺激を得られなくなったのか，いつから両眼の不均等が発生したのか．弱視の原因と発症時期，治療までの期間によって，最終的な見え方の特徴も見えにくさの程度にも違いが生じる．視力値は良好でも，それだけでは表すことのできない弱視眼の視覚異常（見えにくさ）は存在している．おわりに弱視患者のコントラスト感度や立体視は，治療により弱視眼の視力が向上した後でも，弱視の原因の影響を残している可能性がある．また，視覚情報処理の異常による空間知覚の低下などのほか，固視やサッケードなど運動面への影響もみられる．とくにコントラスト感度や立体視は臨床でも検査可能であり，治療前，中，後でこれらも確認することをお勧めしたい．もちろん患者の自覚症状を完全共有することは叶わないが，医療者として弱視眼の視力発達をアシストしつつ，多面的な指標から視機能にアプローチし，弱視患者の症状をより正しく理解するよう努めるべきである．文献1）大庭紀雄，野原尚美，宮本安住己：弱視の病態生理に関する最近の知見．あたらしい眼科32：229-237,C20152）LiCJ,CThompsonCB,CLamCCSYCetal：TheCroleCofCsuppres-sionCinCamblyopia.CInvestCOphthalmolCVisCSciC52：4169-4176,C20113）WallaceCDK,CLazarCEL,CMeliaCMCetal：StereoacuityCinCchildrenCwithCanisometropicCamblyopia.CJCAAPOSC15：C455-461,C20114）LeviCDM,CMcKeeCSP,CMovshonJA：VisualCde.citsCinCanisometropia.VisionResC51：48-57,C20115）前原吾朗：1弱視の病態．7弱視の研究．Bヒト弱視，心理物理．小児の弱視と視機能発達（三木淳司，荒木俊介編），p101-110，三輪書店，20206）HammCLM,CBlackCJ,CDaiCSCetal：GlobalCprocessingCinamblyopia：areview.FrontCPsycholC5：583,C20147）JiaY,YeQ,ZhangS：Contrastsensitivityandstereoacu-ityCinCsuccessfullyCtreatedCrefractiveCamblyopia.CInvestCOphthalmolVisSciC63：6,C20228）TeedCRGW,CWallaceDK：Chapter47：AmblyopiaCman-agementCinCtheCpediatricCcataractCpatient.In：PediatricCcataractCsurgeryCtechniques,CcomplicationsCandCmanage-ment.C2nded.（WilsonCME,CTrivediCRHeds）C.Cp320-325,CWoltersKluwerHealth.Philadelphia,20149）雲井弥生：M系とCP系の役割分担．三次元世界に生きる─二次元から三次元を作り出す脳と眼．p34-35，メディカル葵出版，201810）安藤和歌子，伊藤美沙絵，新井田孝裕ほか：コントラスト感度と眼優位性の関連性について─不同視弱視．眼臨紀3：C65-69,C201011）森由美子：MCT8000を用いた不同視弱視の空間周波数特性．眼臨88：1109-1112,C199412）舟川政美．視的対象の位置検出機構─副尺視力を中心にして．基礎心理研8：83-94,C199013）CoxCJF,CSuhCS,CLeguireLE：VernierCacuityCinCamblyopicCandCnonamblyopicCchildren.CJCPediatrCOphthalmolCStrabis-musC33：39-46,C199614）荒木俊介，三木淳司：1弱視の病態．2小児の正常視機能発達．小児の弱視と視機能発達（三木淳司，荒木俊介編），p16-17，三輪書店，202015）SongCS,CLeviCDM,CPelliDG：ACdoubleCdissociationCofCtheCacuityandcrowdinglimitstoletteridenti.cation,andthepromiseCofCimprovedCvisualCscreening.CJCVisC14：1-37,C201416）GonzalezCEG,CWongCAM,CNiechwiej-SzwedoCECetal：EyeCpositionCstabilityCinCamblyopiaCandCinCnormalCbinocularCvision.InvestOphthalmolVisSciC53：5386-5394,C201217）SubramanianV,JostRM,BirchEE：AquantitativestudyofC.xationCstabilityCinCamblyopia.CInvestCOphthalmolCVisCSci54：1998-2003,C201318）ChungCSTL,CKumarCG,CLiCRWCetal：CharacteristicsCofC.xationalCeyeCmovementsCinamblyopia：LimitationsConC.xationstabilityandacuity?VisionResC114：87-99,C201519）Niechwiej-SzwedoCE,CChandrakumarCM,CGoltzCHCCetal：CE.ectsCofCstrabismicCamblyopiaCandCstrabismusCwithoutCamblyopiaonvisuomotorbehavior,I：saccadiceyemove-ments.InvestOphthalmolVisSciC53：7458-7468,C2012（31）あたらしい眼科Vol.39，No.7，2022C885
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弱視治療後の視機能異常
2022年7月31日 日曜日弱視治療の終わり方
2022年7月31日 日曜日弱視治療の終わり方HowtoStopAmblyopiaTreatment?荒木俊介＊三木淳司＊はじめに弱視は視覚の感受性期間に正常な視的環境が阻害されることにより生じる視機能の発達障害である．弱視治療の最終目標は，両眼開放下で弱視眼に健眼もしくは正常眼と同等の能力を発揮させ，それを維持させることである．片眼弱視の治療では，屈折矯正のみで治療効果が不十分な場合は，健眼遮閉や健眼アトロピン硫酸塩点眼（以下，アトロピン点眼）による追加治療の有効性が実証されているが1,2），これらの治療法は患者の精神的負担や健眼の弱視化といった問題を生じうるため，過剰で不要な治療を続けないように注意する必要がある．その一方で，不十分な状態で治療を終了した場合には，弱視の再発を招く可能性があり，弱視治療を終えるタイミングとその後のフォローアップについて適切に判断することが弱視治療を成功させるうえで重要である．本稿では，いくつかの視点から弱視の治療終了を検討する際に考慮すべきポイントとその後のフォローアップについて解説する．CI弱視治療を終えるタイミング1.眼鏡はいつまで必要か弱視治療の基本は眼鏡による屈折矯正である．弱視の子どもをもつ保護者からは「眼鏡はいつになったらはずせますか？」といった質問を受けることは少なくない．治療の観点からすると，弱視の臨界期に原因となりえる屈折異常が存在する限りは，眼鏡装用は必要不可欠となる．臨界期を過ぎれば眼鏡をはずしても弱視再発の危険は小さくなると考えられるが，不同視弱視や斜視弱視の臨界期ははっきりとわかっていない．自験例3）では，初診時年齢C4歳，弱視眼視力C0.4の不同視弱視において，眼鏡装用開始から約C1年後に視力C1.2を獲得し，経過観察を終了したC12歳まで眼鏡装用のみで視力を維持していた．しかし，通院終了後から約C7年間，眼鏡装用が自己中断されており，19歳で再来した際の視力がC0.4まで低下していたことから，12歳以降での弱視の再発が示唆された．このような経験からも，「何歳になれば眼鏡をはずしても問題がないのか？」という問いに対して，明確に回答することはむずかしい．また，仮に再発の危険性がない年齢に至ったとしても，治療によって獲得した視機能を最大限に発揮するためには，やはり屈折矯正が必要となる．なお，眼鏡処方後に遠視度数の経年変化を観察した報告4）によると，弱視眼では非弱視眼に比して遠視度数の減少率が大きい傾向にあることが示されており，症例によっては将来的に眼鏡が不要となる可能性もある．以上より，保護者には弱視治療は眼鏡をはずすことを目的とした治療ではないことを説明し，理解を得ておくことが大切である．なお，患児や保護者が外見上の理由でコンタクトレンズの使用を希望した場合は，眼合併症の危険性から，患児自身が適切な管理が可能となる年齢までは処方の適応とはならない．＊SyunsukeAraki&AtsushiMiki：川崎医科大学眼科学C1教室〔別刷請求先〕荒木俊介：〒701-0192岡山県倉敷市松島C577川崎医科大学附属病院感覚器センター眼科C0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（17）C871図1方向変換ミラーを用いた両眼開放下での片眼視力測定非測定眼の視界が眼前の全反射鏡により視力表からはずれるため，両眼同時に外界からの視覚情報が入力された状態で，一眼の視力を評価することができる．ると，3.8歳の片眼弱視（不同視弱視，斜視弱視，混合弱視）において，弱視の原因に関係なく大半の症例が最高視力を獲得するまでに，累積C150.250時間の健眼遮閉（1日C2時間で約C2.5.4.2カ月）を要しており，少なくともC400時間（1日C2時間で約C6.7カ月）までは健眼遮閉に対する治療効果が示された．健眼遮閉の実施にあたり，このようなデータから当面の治療目標期間を設定することは，保護者や患児のモチベーションを維持するうえで大切と考えられる．なお，実際の臨床では患者は指示された時間どおりに遮閉を実施していないことが多い点に注意が必要である．C5.健眼遮閉の終わり方PediatricCEyeCDiseaseInvestigatorCGroup（PEDIG）の調査14）によると，6.8時間/日の健眼遮閉を突然終了した群ではC42％，2時間/日に漸減してから終了した群ではC14％に弱視の再発（0.2logMAR以上の視力低下）がみられた．すなわち，長時間の健眼遮閉を行っている患者においては，治療終了のタイミングを迎えた時点で，遮閉時間を漸減しながら治療を終了したほうが弱視の再発率が低いことが示されている．ただし，漸減の最適な条件や漸減による再発リスク低下の神経生理学的なメカニズムに関しては明らかとなっていない．また，このような維持療法を行った場合でも，一部の患者では再発をきたす点に注意が必要であり，治療終了後の経過観察が重要である．C6.健眼アトロピン点眼と両眼性固視検査健眼アトロピン点眼の治療原理は，健眼に調節麻痺薬であるアトロピン硫酸塩を点眼することで，近見時に健眼をデフォーカスの状態にさせ，調節可能な弱視眼を優位に使用させることである．一方，遠見時には健眼が優位となるため，視距離によって固視眼の交代が生じることが本法の特徴であり，健眼が近視眼である患者や重度弱視の患者では近見で弱視眼が優位に働かず治療効果を期待しにくいと考えられる．ただし，PEDIGの調査では，健眼アトロピン点眼は重度弱視にも有効であること15）や治療効果をえるうえで近見時の視力逆転や固視眼の交代は必ずしも必要ではないことが示されており16），健眼遮閉と同等の治療効果を有すると報告されている2）．健眼アトロピン点眼では，治療による健眼の弱視化（reverseamblyopia）に注意を要する．これは斜視弱視に特徴的な所見とされ，治療により弱視眼の固視能力が向上し強化される一方で，健眼の固視能力が低下することで，固視に使われる眼が逆転するために生じるものと考えられている17）．このような背景から，斜視弱視に対する健眼アトロピン点眼の終了時期の目安として，両眼性固視検査の有用性が報告されている．両眼性固視検査の手順と判定基準18,19）を図2に示す．長井ら20）は，遠見と近見ともに弱視眼が優先固視になった段階が終了時期として適当であるが，この段階は健眼が弱視化する直前の状態でもあるため，実際にはその段階に至る前にいったん治療を中止し，その後の経過によって治療の追加を検討するのがよいとしている．固視眼の逆転（健眼の弱視化）は健眼アトロピン点眼開始直後から点眼終了後数カ月まで，いずれのタイミングでも生じる可能性があり，4歳未満，大角度の内斜視，強い屈折異常，中等度弱視，眼鏡装用の遵守不良が危険因子として示唆されている21）．3歳未満では正確な視力検査がむずかしい場合が多いため，自覚的検査が困難であっても実施可能な両眼性固視検査がCreverseamblyo-piaの早期発見に有用である．問診時から視距離に応じた固視眼の優位性や固視交代の有無を定性的に観察しておくとよい．CII弱視治療後のフォローアップ1.弱視の再発弱視治療の終了後は，弱視の再発に注意する．13歳未満の片眼弱視（不同視弱視，斜視弱視，混合弱視）を対象としたいくつかの既報をまとめると，健眼遮閉や健眼アトロピン点眼による治療後にC13.27％の症例で弱視の再発がみられている22）．また，治療終了から再発に至るまでの期間は，大半の症例が治療後C2年以内に再発し，とくにC6カ月以内での発生率が高い．弱視再発の危険因子として，治療終了時の年齢が低いこと（10歳以下），治療による視力改善の程度が大きいこと，不同視と斜視の混合弱視，微小斜視弱視，弱視再発の既往があ（19）あたらしい眼科Vol.39，No.7，2022C873優先固視眼右眼固視非優先固視眼遮閉左眼固視遮閉除去固視持続（＋）遮閉除去固視持続（－）非優先固視眼による固視持続が可能な状態非優先固視眼による固視持続が不能な状態等級所見A：優先固視なし自発的な交代視ありB：持続良好優先固視眼での固視再開までに，以下のいずれかの状況で非優先固視眼での固視が持続する・3秒以上経過・滑動性追従眼球運動・瞬目C：わずかな持続非優先固視眼で1秒以上3秒未満の固視持続ありD：持続不可優先固視眼の遮閉除去後，固視眼が1秒未満に優先固視眼に戻る・Bは重度の優先固視なし，CとDは重度の優先固視あり．Δ・顕性斜視のない場合は，片眼に10～20の角プリズムを基底下方に置き，上下偏位を誘発することで固視眼を観察できる．図2両眼性固視検査と判定基準自然視で固視状態を確認し，交代視の有無を確認する．優先固視のある場合には固視眼を遮閉し，非固視眼による固視を促したのち，遮閉を除去した際の固視状態を観察する．治療目標は弱視眼と健眼で自発的な交代視が得られる状態である．一方で，治療に伴い弱視眼が重度の優先固視眼となった場合には健眼の弱視化に注意を要する．（文献C18，19を参考に作成）—
治療用眼鏡の作製とフォロー
2022年7月31日 日曜日治療用眼鏡の作製とフォローPrescriptionofTherapeuticEyeglassesandSubsequentFollow-Up四宮加容＊はじめに弱視の治療において，屈折矯正は基本である．小児では調節力が強いため，調節麻痺下の屈折検査が欠かせない．必要な時期に適切な眼鏡を作製し，日常的に正しく装用できるようサポートする．本稿では，小児への治療用眼鏡処方の方法とコツ，その後のフォローについて述べる．I調節麻痺薬弱視の診療では正確な屈折検査が必要であり，調節力の強い小児では調節麻痺薬を使用する．調節麻痺薬は毛様体筋に働き調節麻痺を起こす．アトロピン硫酸塩（日点アトロピン点眼液1％）とシクロペントラート塩酸塩（サイプレジン1％点眼液）があり，アトロピンのほうが強力で0.34～0.79D遠視よりの屈折値が検出される1,2）．それぞれの特徴を表1に示す．副作用として，アトロピンでは顔面の紅潮，発熱，頻脈，口渇などの抗コリン作用がある．シクロペントラートでは，頻脈，口渇のほか，幻覚や運動失調がみられることがあり，帰宅後も数時間の観察を指導する．どちらも副作用予防のため点眼後に1分以上の涙.部圧迫を指示している．当院では，内斜視にはアトロピンを，弱視症例や学童期以降の内斜視にはシクロペントラートを使用している．眼鏡処方までの流れを図1に示す．表1調節麻痺薬アトロピンシクロペントラート使用方法1日2回5～7日間5分ごと2回点眼1時間後測定回復まで2～3週間1～2日副作用顔面紅潮，発熱，頻脈，口渇頻脈，口渇，幻覚，運動失調II眼鏡処方の目安年齢相当の視力発達がなければ弱視を疑う．ただし，小児は視力検査を上手にできない場合もあり，自覚的な視力検査が不良なだけでは眼鏡処方が必要かどうか判断に迷うことがある．米国小児眼科学会では小児の眼鏡処方のガイドラインを示している（表2）3）．調節麻痺下屈折検査で，この値を超える屈折異常がある場合は眼鏡処方を検討する．III眼鏡処方から作製までの流れ1.レンズ度数の決定調節麻痺下の屈折検査をもとにレンズ度数を決定する．遠視の場合，球面レンズは内斜視なら完全矯正，それ以外は生理的調節分の0.5D程度を引いて処方する．学童期になると完全矯正では眼鏡での遠方視力が落ちて装用したがらなくなる．その場合は，眼位が崩れないことを確認しながら遠見視力が出るところまで遠視度数を弱める．1～1.5D程度の低矯正まで許容できるといわれ＊KayoShinomiya：徳島大学大学院医歯薬研究部眼科学分野〔別刷請求先〕四宮加容：〒770-8503徳島市蔵本町3-18-15徳島大学大学院医歯薬研究部眼科学分野0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（9）863図1眼鏡処方の流れ内斜視の乳幼児に対し，初診時は治療を急ぐ眼底疾患がないかをチェックするためにミドリンP（トロピカミド・フェニレフリン塩酸塩点眼液）で散瞳検査を行う．後日アトロピン下での屈折検査を行う．表2米国小児眼科学会による小児の眼鏡処方のガイドライン（単位：D）1歳未満1歳2歳3歳不同視なし近視遠視（斜視なし）遠視（内斜視あり）乱視≧5.00≧6.00≧2.00≧3.00≧4.00≧5.00≧2.00≧2.50≧3.00≧4.50≧1.50≧2.00≧2.50≧3.50≧1.50≧1.50不同視あり（斜視なし）★近視遠視乱視≧4.00≧2.50≧2.50≧3.00≧2.00≧2.00≧3.00≧1.50≧2.00≧2.50≧1.50≧1.50★これ以上の不同視差があれば眼鏡処方を行う．斜視がある場合はもっと低い値でも眼鏡処方を行う．（https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/pediatric-eye-evaluations-ppp-2017）図4レンズの外径指定上は小児用眼鏡枠．大人に使用する通常のレンズ（直径65Cmm）の大きさは必要ない．処方箋に「外径指定」と書くと，眼鏡枠に合うなるべく小さい直径のレンズ（今回はC50mm）を使用してくれる．図5眼鏡作製時の説明書視能訓練士がチェックリストに沿って説明する図6眼鏡フレームの選択顔幅と眼鏡の幅が同じくらいのフレームを選ぶ．a：適切．Cb：顔に対してフレームが大きすぎる．図7フィッティング良好例a：眼鏡フレームのサイズが適切である．b：テンプル（つる）の長さが適切である．Cc：頂点間距離（眼とレンズの距離：）がC12Cmmで適切である．Cd：モダン（耳かけ）は耳介のカーブに沿っている．図8フィッティング不良例a：本来の正しい眼鏡位置．Cb：下方にずれた位置で装用していた．Cc：頂点間距離（）が長すぎる．眼鏡と顔が平行でない．Cd：眼鏡を確認するとテンプルのゆがみ，鼻パットの位置ずれがあった．眼鏡店で修正してもらう．
健診で発見された弱視のフォローアップ
2022年7月31日 日曜日健診で発見された弱視のフォローアップFollow-UpofAmblyopiaFoundinHealthExamination清水ふき＊I視機能の発達と弱視ヒトにおける正常な視機能の発達は出生直後から始まる．新生児では瞳孔の対光反射や光刺激に対するまばたきがみられ，視力は0.02程度と推測される．その後，生後1カ月～1カ月半くらいで両親の顔を見つめることが可能になり，6カ月で0.1，1歳で0.2～0.3，2歳で0.6，3歳でほぼ1.0に達するといわれている．ヒトの視覚の感受性は，出生直後は低く，生後1カ月頃から生後18カ月頃がもっとも高く，その後徐々に減衰し，大体8歳ころまで残存すると考えられている1）（図1）．この感受性期にさまざまな原因で視覚環境が損なわれると，脳や眼球に器質的な異常がないにもかかわらず十分な視力が得られない弱視が生じることになる．弱視は，両眼性の場合は「年齢相応の視力がないこと」，片眼性は「視力の左右差が二段階以上あること」で診断される．「年齢相応の視力」の定義はむずかしいが，健診における基準の3歳6カ月児で0.5，6歳児で1.0で判断されることが多い．また，ここでいう二段階以上の差とはわが国で広く用いられている小数視力ではなく，分数視力であることに注意が必要である．感受性期にできるだけ早く弱視を発見し，その原因を除去し良好な視覚環境を整えることができれば視力の発達は促され，弱視を治療することができる．一方で，この時期に適切な治療が行われないと生涯にわたって視力が不良となってしまう．弱視は，原因によって形態覚遮断弱視，斜視弱視，屈折異常弱視，不同視弱視の四つに分類される．不同視弱視，屈折異常弱視では当然のことながら，形態覚遮断弱視，斜視弱視においても屈折異常を合併していることが少なくない．そのため，いずれの弱視においても，屈折矯正と必要に応じた健眼遮閉やペナリゼーション法が治療の中心となる．先天白内障や先天眼瞼下垂などで生じた形態覚遮断弱視に対しては，原因疾患の治療が優先される．II眼科健診小児は自分で見えにくさを訴えることがないうえ，日常生活で保護者が気づくこともまれである（とくに片眼弱視の場合は気づきにくい）．そのため，弱視を発見する機会として，乳児健診，三歳児健診，就学時健診および幼稚園や保育園で行われる眼科健診が重要である．なかでもLandolt環単独視標（字ひとつ視力表）による視力検査が可能となり，また視覚の感受性が減衰してくる3歳時に行われる三歳児健診は，弱視の発見において重要な役割を果たしている．ただし，三歳児健診の実施時期は自治体によって異なり，早いと3歳0～2カ月頃に行われる場合もある．字ひとつ視力表による視力検査は3歳0カ月で73％，3歳6カ月では95％で検査可能との報告2）があり，三歳児健診の実施時期によっては検査不能となってしまう児の割合が増えるため注意が必要である．三歳児健診では，一次検査として家庭で保護者による＊FukiShimizu：金沢大学附属病院眼科，ふき眼科クリニック〔別刷請求先〕清水ふき：〒926-0821石川県七尾市国分町ラ部13-9ふき眼科クリニック0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（3）857感受性の強さ03182430カ月8歳月齢図1視覚の感受性期と視力の発達図2三歳児健診の流れ図3眼科受診後のフローチャート表1調節麻痺薬の比較点眼回数作用が続く期間作用がなくなるまでの期間副作用アトロピン硫酸塩1日2回を5～7日間5～7日間1～2週間顔面紅潮，発熱，心悸亢進，頭痛，口渇，幻覚シクロペントラート塩酸塩5分おきに2，3回45～60分1～2日間眠気，幻覚，運動失調図4調節麻痺薬点眼前後の屈折値の変化（SVS使用）上：調節麻痺薬点眼なし．下：アトロピン点眼後．表2乳幼児における屈折矯正のガイドライン屈折異常0～1歳1～2歳2～3歳3～4歳両眼性近視≧.5.0≧.4.0≧.3.0≧.2.5遠視，斜視なし≧＋6.0≧＋5.0≧＋4.5≧＋3.5遠視，斜視あり≧＋3.0≧＋2.0≧＋1.5≧＋1.5乱視≧3.0≧2.5≧2.0≧1.5不同視近視≧.4.0≧＝3.0≧.3.0≧.2.5遠視≧＋2.5≧＋2.0≧＋1.5≧＋1.5乱視≧2.5≧2.0≧2.0≧1.5（文献3より引用）
序説：弱視と斜視のフォローアップ
2022年7月31日 日曜日弱視と斜視のフォローアップFollow-UpAmblyopiaandStrabismus佐藤美保＊弱視と斜視の治療は小児期に始まることが多いが，成人になっても必要である．成人になって初めて眼科を受診した場合には病歴がはっきりせず，診断や治療に難渋する場合がある．また，専門施設での治療を終了した患者の長期フォローをどのように進めるかは重要なポイントである．そこで本特集では，「弱視と斜視のフォローアップ」をテーマとして，11名の著者に執筆をお願いした．1．弱視について弱視治療の成功のためには，できるだけ早く弱視のリスクの高い児を発見することが重要である．3歳児健診では視力検査だけでなくフォトスクリーナーによる屈折検査の導入が進められている．精密検査のために紹介された弱視や弱視疑いの子どもたちを診察する際は，視力発達の過程を熟知したうえで丁寧にフォローすることが重要である．まず「健診で発見された弱視のフォローアップ」を清水ふき先生に解説していただいた．弱視や斜視の治療の第一歩は適切な屈折矯正である．しかし，眼科医は眼鏡処方を視能訓練士に任せきりにすることがある．眼科医はできあがった眼鏡の度数だけでなくフィッティングまでチェックし，その後も屈折変化に応じて再処方することが必要である．そこで「治療用眼鏡の作製とフォロー」を四宮加容先生に説明していただいた．近年弱視研究が進み弱視眼の解剖学的異常や中枢の変化などが解明されつつあるが，弱視は機能的な視力障害であり早期に適切な治療をすれば視力が改善することに変わりはない．視力が改善すると弱視治療の終了時期が来る．しかし，その判断は一筋縄ではいかない．そこで「弱視治療の終わり方」を荒木俊介先生・三木淳司先生に解説していただいた．さらに，年齢があがると眼科でのフォローを終了することが多い．いったん眼科医のもとをはなれるとその後は見え方の異常や不具合を本人が感じたときに眼科を再受診することとなる．弱視治療後の視機能は，たとえ矯正視力が1.0に達したとしても正常とはいえないケースが多い．そこで「弱視治療後の視機能異常」について三原美晴先生にお願いした．治療できない症状もあるが，患者の訴えを理解し共感できることが大切である．2．斜視について斜視の治療には，視機能の面と整容的な面がある．とくに小児期からの斜視患者が成長したあとのフォローや，成人になってから発症する斜視が今回のテーマである．＊MihoSato：浜松医科大学医学部眼科学講座0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（1）855
iStent inject W リカバリー器具の試用
2022年6月30日 木曜日《第32回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科39（6）：818.822，2022ciStentinjectWリカバリー器具の試用安岡恵子多田憲太郎安岡一夫安岡眼科CClinicalTrialofiStentinjectWRecoveryDeviceKeikoYasuoka,KentaroTadaandKazuoYasuokaCYasuokaEyeClinicC目的：当院で考案したCiStentinjectW（以下，iStent）のリカバリー器具；iStentSaverの試用結果を報告する．対象および方法：対象はC2020年C10月.2021年C7月に安岡眼科でCiStentSaverを用いて脱落したCiStentを回収したC5症例．作製と使用方法は，22ゲージ静脈留置針の内針を抜き，カテーテルを約C12Cmmに切り，2.5Cmlのシリンジを装着する．耳側角膜創より前房へ挿入し，先端口を脱落したCiStentに近づけ，シリンジの内筒を引きCOVDとともに吸引し，眼外のCBSS入りの容器へ回収する．回収したCiStentは顕微鏡下でインジェクターに再装着し，線維柱帯に再度挿入する．結果：全例において安全に眼外への回収に成功した．結論：iStentSaverは有用なCiStentのリカバリー器具である．CPurpose：ToCinvestigateCtheCsafetyCandCe.cacyCofCusingCtheCiStentCSaverCdeviceCforCrecoveryCofCdislocatedCiStentCinjectCW.CTrabecularCMicro-BypassDevice（GlaukosCorporation）.CSubjectsandMethods：ThisCstudyCinvolved5eyesinwhichtheiStentSaverwasusedfortherecoveryofapreviouslyimplantedandsubsequentlydislocatedCiStentCinjectCWCatCYasuokaCEyeCClinic,CfromCOctoberC2020CtoCJulyC2021.CFirst,CtheCmetalCneedleCwasCremovedCfromCtheCouterCtube.CTheCtubeCwasCthenCcutCtoCaCcornealCdiameterCofCapproximatelyC12CmmCandCthenCattachedtoa2.5CmlCsyringe.Thetipofthetubewastheninsertedthroughthecornealincision,placedclosetothedislocatedCiStent,CandCsuctionCwasCapplied.CTheCtubeCwasCthenCremovedCandC.ushedCintoCanCexternalCcontainer.CNext,theinjectorreattachedunderamicroscopewiththeremovediStentinjectW,wasreinsertedintotheanteri-orchamberthroughthecornealincisionandre-implantedintotheSchlemm’scanal.Results：Inall5treatedeyes,thedislocatediStentinjectWwassafelyandsuccessfullyretrievedandre-implanted.Conclusion：TheiStentSav-erCwasfoundtobeasafeande.ectiverecoverydeviceforadislocatediStentinjectW.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（6）：818.822,C2022〕Keywords：緑内障，低侵襲緑内障手術，白内障手術併用眼内ドレーン（iStentinject）挿入術，22CG静脈留置針．Cglaucoma,iStentinjectW,microinvasiveglaucomasurgery（MIGS）,secondgenerationtrabecularmicro-bypassCstent,22CGintravenouscannula.CはじめにiStentCinjectw（グラウコス社）はC2本のステントを備えた，世界最小サイズ（360Cμm）の改良型金属デバイスである．低侵襲緑内障手術（microCinvasiveCglaucomasurgery：MIGS）のなかでもっとも侵襲が少ない手術として，近年その施行数は増加している．安岡眼科（以下，当院）でもC2020年C10月より使用を開始した．しかし，iStent挿入時に線維柱帯からはずれ前房隅角に浮遊した際に，極小サイズのために見失いやすく，また金属硬性のため，iStentの捕捉に難渋し眼内落下の危険を経験した．今回，筆者らは，不確実な眼内操作ではなく，22ゲージ（G）静脈留置針（セーフレットキャス，ニプロ製）とC2.5Cmlのシリンジを使用し，吸引でいったん眼外に回収したあとに顕微鏡下でCiStentのインジェクターに再装着し，線維柱帯に再挿入するためのリカバリー器具CiStentSaver（以下，iStentSaver）を考案し試用したので，その結果を報告する．本研究は高知大学より倫理審査不要との回答があり，手術後に全患者からCiStentSaverの使用と研究参加への同意を得ている．〔別刷請求先〕安岡恵子：〒780-0901高知市上町C2-2-9安岡眼科Reprintrequests：KeikoYasuokaM.D.,YasuokaEyeClinic,2-2-9Kamimachi,Kochi-city,Kochi780-0901,JAPANC818（122）図1iStentSaver作製方法a：22CG静脈留置針とC2.5Cmlシリンジ．b：金属針を抜去する．c：カテーテルを約C12Cmmに切る．丸枠内はカテーテルの先端の形状．d：2.5Cmlのシリンジに連結する．CI対象および方法対象はC2020年C10月.2021年C7月に，当院で施行したiStent挿入術C41症例C82ショットのうち，正しく線維柱帯に挿入できず，前房へ脱落したCiStentの回収にCiStentCSaverを使用したC5症例C5眼である．図1にCiStentSaverの作り方を示した．材料はC22CG静脈留置針とC2.5Cmlのシリンジ（図1a）で，22CG静脈留置針の金属内針を抜去し（図1b），テフロン性外筒チューブ（以下，カテーテル）を角膜径（whitetowhite）の約C12Cmmにカットして（図1c），2.5Cmlのシリンジに直接つなげる（図1d）．図2に模型眼を用いて使用方法を示した．左手でヒル式オープンアクセス隅角鏡を角膜に置き隅角を視野に入れ，右手でCiStentSaverを耳側角膜切開創から挿入する．カテーテルの先端をCiStentに近づけ（図2a），シリンジの内筒を引き粘弾性物質（ophthalmicvisco-elasticdevice：OVD）とともにCiStentをシリンジ内腔へ吸引した後に（図2b），カテーテル部を角膜創から抜き，シリンジ内筒を押し，フラッシュしてCiStentをCBSS（balancedCsaltsolution）を入れた清潔容器に回収する．顕微鏡下でiStentをインジェクターに再装着したのち，再度前房内に入れて線維柱帯に再挿入する．図2cのごとく前房出血に見立てたインドシアニングリーン（indocyaninegreen：ICG）に紛れてCiStentが見えない場合は，血液とCOVDとともにiStentを吸引回収する（図2c）．（123）II結果表1にCiStentSaverの使用結果を示した．5症例すべてにおいて，脱落したCiStentを損傷なくシリンジ内腔へ吸引し眼外へ回収できた（100％）．また，前房に逆流出血がありiStentの視認性が悪い場合でも，吸引による前房の虚脱はなかった．症例C1は眼外のCBSS入り容器への回収に成功したが，インジェクターへ再装着をするときに，液体の中で跳ねて紛失し再挿入はできなかった．この症例は最初に留置したCiStent1個の設置で手術を終了した．それ以降，眼外に回収したCiStentをCLASIKで使用するスポンジドレーン（ChayetLASIKCEyeDrain，BeaverCVisitecinternational社製．以下，LASIKドレーン）の上に置き，顕微鏡下でCiStentのインレットにインジェクターのトロッカーを穿刺しCiStentを再装着する方法（図2d）に変更した．以後は症例C2.5の全症例においてインジェクターへの再装着に成功し，iStentの再挿入にも成功した．術後の角膜内皮細胞減少数は平均C243.4±154.5/mm2（9.4％）で，当院でCiStentSaverを使用しなかった同手術症例の平均C244.8±194.2（6.8％）と有意差はなかった（t-test）．また，iStentSaverの使用症例において，角膜内皮機能障害による角膜混濁などの重篤な術後合併症は認められなかった．あたらしい眼科Vol.39，No.6，2022819d図2iStentSaverの使用法（模型眼）とiStentの再装着方法a：カテーテルの先端をCiStentに近づける．Cb：カテーテル内へCiStent（.）を吸引．Cc：血液（ここではCICG）とともにiStent（.）を吸引する．Cd：iStentをドレーンの上に置いて，トロッカーで再装着する．表1iStentSaverの使用結果角膜内皮細胞症例番号iStent回収再装着/使用器具再挿入減少数/mmC2（％）1CSF/液体容器CF270（C10）C2CSS/LASIKドレーンCS425（C18）C3CSS/LASIKドレーンCS292（C10）C4CSS/LASIKドレーンCS230（9）C5CSS/LASIKドレーンCS0（0）III考按iStentCinjectWは，わが国ではC2019年に承認1）されたC2個のステントを有する，従来型のCiStentより強い眼圧下降効果が期待できる第二世代の世界最小サイズの眼内ドレーンデバイスである．すでに安全性や眼圧下降効果につき多くの良好な報告2.6）があり，MIGSのなかでもっとも侵襲が少ない手術として近年，施行数が増加している．一方，従来型iStentのサイズC1CmmのCL字型形状から，サイズC360Cμmに小型化し，形状も弾丸型に変わったため，前房内に脱落したS：success，F：failure.際に見失いやすく，かつ従来型CiStentの鑷子形状のインサーターや硝子体手術用の金属鑷子での把持は著しくむずかしくなった．当院では，2020年C10月からCiStentinject挿入術を開始したが，線維柱帯挿入に失敗した際に，前房内でインジェクターのトロッカーの先端での再装着や硝子体手術用の鑷子を使い，脱落したCiStentの再捕捉を試みた．しかし，金属性のCiStentを損傷する危険や，捕獲できず眼内落下や迷入などの重篤な合併症を起こしかねない事態を経験した．そこで筆者らは，不安定な眼内操作ではなく，脱落したiStentをいったん眼外に回収し，顕微鏡下でインジェクターに再装着する方法が安全ではないかと考えた．その材料として，サイズC360Cμmの金属製CiStentを傷めない柔らかい素材で，内腔C650Cμmの十分な大きさを有するC22CG静脈留置針の外筒チューブカテーテルに着目した．吸引回収する器具として片手で操作がしやすく，白内障手術のハイドロダイセクションで使い慣れているC2.5Cmlのシリンジを選択した．このカテーテルとシリンジを連結した試作品を用いて模型眼で実験（図2）をしたが，カテーテル部分が長過ぎてフロッピーとなり，眼内操作が不安定で困難であった．そこで，カテーテルを角膜径の約C12Cmmにカットして使用したところ，角膜創の通過や眼内での操作が著しく改善した．また，原型と同じ形状のベベル（図1cの枠内）を作らずに垂直にカットしたほうが，鋭な先端で隅角を損傷しないために安全であると考えている．実際の手術において使用したが，模型眼での検証結果と同様に，カテーテルチューブの先端がCiStentと離れていても，近づけてシリンジ内筒を引き吸引をかけるだけで（図2a）iStentが容易にカテーテル内を通過し，シリンジ内腔へ入った（図2b）．この操作は片手操作となるため，使用前にシリンジ内筒を前後に動かし動きを滑らかにしておき，力を加減しながら，ゆっくりと内筒を引くことで急激な吸引過剰による前房虚脱が防止できる．静脈留置針のカテーテルは乳白色と透明帯が縦縞模様になっており（図1cの枠内），iStentが通過する様子が透けて確認でききて（図2b）非常に便利であった．また，前房出血に見立てたCICGをiStentに覆い被せた回収実験においても，カテーテルをCICG塊の手前に置き，シリンジ内筒をゆっくり引くと，iStentがICG，OVDとともにカテーテル内を通過し（図2c），シリンジ内へ回収された．カテーテルの内腔が大きくなれば，前房内が過剰吸引により前房虚脱のリスクが高くなるため，22CG静脈留置針のカテーテルがもっともCiStentの回収に適当であると考えている．症例C1はCBSS入りの容器へ回収できたが液体容器内でiStentが帯電したように逃げる動きをしインジェクターへのiStent再装着に失敗し紛失したため，2個目のCiStentの設置ができなかった．後日，眼科用吸水スポンジのCMQAを湿潤させて再装着を試したが，素材が固くトロッカーの先端を損傷したり，MQAの線維が混入してしまうため不適当と判断した．そこで，当院にはCLASIKの設備があるため，LASIKで角膜フラップ下に血液や異物の侵入防止目的で使用するLASIK用スポンジドレーンが柔らかく，線維がないので適当であると考えた．LASIKドレーンは，液体で濡れると柔らかいスポンジ状に膨潤するが，ドレーンの上でCiStentが浸水していると症例C1と同様に流動するので，表面に細かな凹凸ができる程度にCMQAで余分な水分を吸い取ると，トロッカーですくいやすいようにCiStentの向きを変える操作や再装着が確実となる（図2d）．また，LASIKドレーンは単価約C290円で安価で入手しやすいうえに，1/2に切っても十分使用可能な大きさがあった．以上より，iStentの再装着にはCLASIKドレーンの使用が有用だと考えている．インジェクターは合計C4回まで発射できるが，インジェクターのトロッカーでCiStentを穿刺したあと，顕微鏡を高拡大にし，インサーションチューブのウィンドウから正しくCiStentが装.されていることを確認したあとにスリーブを被せることが非常に重要である．症例C4では，iStent挿入時に線維柱帯の穿刺部からの逆流出血により視認性が悪くなり，出血を移動させるためにOVDを注入したところ隅角離断を起こした．出血で線維柱帯の同定が困難な場合には，過剰なCOVD注入が隅角に強い圧をかけCSchlemm管を損傷するリスクが高くなるため，まずCiStentSaverで隅角部の出血を吸引除去してから，OVDを置換注入するほうが安全である．今回，iStentSaver使用による角膜内皮障害は認められなかった．外筒カテーテルは滅菌済みで材質はエチレンテトラフルオロエチレンであるので，前房内挿入は問題がないと思われる．過去にも静脈留置針を使用した眼内手術の報告7,8）があるが，安全性についての検証はされておらず，目的以外の使用になる点に留意したい．現在CiStent挿入術は，水晶体再建手術と同時手術のみ健康保険の算定が可能である．そのためCiStentが挿入ができずに白内障単独手術に変更になった場合，その後CiStent挿入術は緑内障手術式として選択できなくなる．患者背景や緑内障病期などを考慮し，従来型のCiStentかCiStentinjectWかの使用選択を術前に十分検討しておくことが重要である．CiStentSaverの有用性をまとめると，1）医療施設で常備している既製品のシリンジ（単価：約C30円）と静脈留置針（単価：約C130円）を使用するため安価，2）静脈留置針のカテーテルをカットしてシリンジに連結するだけの簡便性，3）iStentを傷めずに眼外へ回収できる安全性，4）前房出血の吸引で，線維柱帯の視認性回復にも使用可能，のC4点があげられる．以上より，iStentSaverはCiStentCinjectWのリカバリーに有用な器具である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）白内障手術併用眼内ドレーン会議：白内障手術併用眼内ドレーン使用要件基準（第2版）．日眼会誌C124：441-443,C20202）GonnermannJ,BertelmannE,PahlitzschMetal：Contra-lateralCeyeCcomparisonCstudyCinCMICSC&MIGS：Trabec-tomeRCvs.CiStentCinjectR.GraefesCArchCClinCExpCOphthal-molC255：359-365,C20173）HengererCFH,CAu.arthCGU,CRi.elCCCetal：Prospective,Cnon-randomized,C36-monthCstudyCofCsecond-generationCtrabecularCmicro-bypassCstentsCwithCphacoemulsi.cationCineyeswithvarioustypesofglaucoma.OphthalmolTherC7：405-415,C20184）PopovicCM,CCampos-MollerCX,CSahebCHCetal：E.cacyCandCadverseCeventCpro.leCofCtheCiStentCandCiStentCinjectCtrabecularCmicro-bypassCforopen-angleCglaucoma：ACmeta-analysis.JCurrGlaucomaPractC12：67-84,C20185）ManningD：Real-worldCcaseCseriesCofCiStentCorCiStentCinjecttrabecularmicro-bypassstentscombinedwithcata-ractsurgery.OphthalmolTherC8：549-561,C20196）LindstromR,SarkisianSR,LewisR：Four-yearoutcomesofCtwoCsecond-generationCtrabecularCmicro-bypassCstentsCinCpatientsCwithCopen-angleCglaucomaConConeCmedication.CClinOphthalmolC14：71-80,C20207）濱島紅，佐藤孝樹，家久来啓吾ほか：サーフロー外筒を用いた対面通糸法による虹彩離断整復．眼科手術C26：117-120,C20138）上本利世，水木信久：市販の静脈留置針を使用したC27CGシャンデリアイルミネーション挿入法．眼臨紀C2：1084-1085,C2009C＊＊＊
涙腺リンパ増殖性病変の長期経過後にIgG4 関連眼疾患の 診断に至った1 例
2022年6月30日 木曜日《原著》あたらしい眼科39（6）：845.849，2022c涙腺リンパ増殖性病変の長期経過後にIgG4関連眼疾患の診断に至った1例平塚諒＊1,2立松由佳子＊1林勇海＊1内野美樹＊1鴨居瑞加＊1清水映輔＊1佐藤真理＊1金子祐子＊3根岸一乃＊1坪田一男＊1小川葉子＊1＊1慶應義塾大学医学部眼科学教室＊2永寿総合病院眼科＊3慶應義塾大学医学部リウマチ・膠原病内科学教室CACaseofLacrimalGlandLymphoproliferativeDiseaseAssociatedwithProbableIgG4RelatedOphthalmicDiseaseObservedAfteraLong-TermFollow-UpRyoHiratsuka1,2）C,YukakoTatematsu1）,IsamiHayashi1）,MikiUchino1）,MizukaKamoi1）,EisukeShimizu1）,ShinriSato1）,YukoKaneko3）,KazunoNeigishi1）,KazuoTsubota1）andYokoOgawa1）1）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,EijuGeneralHospital,3）DivisionofRheumatology,DepartmentofInternalMedicine,KeioUniversitySchoolofMedicineC目的：IgG4関連疾患は全身性，慢性炎症の新しい疾患概念である．IgG4関連眼疾患では涙腺腫大，三叉神経腫大，外眼筋腫大がみられることが多い．今回，両側涙腺リンパ増殖性病変についてC10年以上の長期の経過観察後に血清IgG4の上昇を認めたC1例について報告する．症例：67歳，女性．両側上眼瞼腫脹を認め，慶應義塾大学病院（当院）内科より紹介され当院眼科を受診した．初診時所見にて両側に著明な眼瞼腫脹を認め急速な増大傾向を示したため，悪性リンパ腫が疑われ，生検を行ったところ，リンパ増殖性病変と診断された．副腎皮質ステロイド（プレドニゾロン）30Cmg/日より内服を開始し漸減を行い，現在はC5Cmg/日の維持療法を継続している．治療後，上眼瞼腫脹は顕著に縮小した．その後C10年以上経過して，血清CIgG4の上昇（135Cmg/dl以上）を認めたため，IgG4関連眼疾患の診断に至った．結語：リンパ増殖性病変や眼瞼腫脹を認める症例では長期の経過観察が大切である．CPurpose：IgG4-relatedCophthalmicdisease（IgG4-ROD）isCcharacterizedCbyCbilateralCupper-eyelidCswelling,CtrigeminalCnerveCswelling,CandCextraocularCmuscleCenlargement.CHereCweCreportCaCcaseCofCsuspectedCIgG4-RODCobservedCviaClong-termCfollow-up.CCase：AC67-year-oldCJapaneseCwomanCpresentedCwithCdryCeyeCdiseaseCandCbilateralupper-eyelidswelling.In1998,shewasdiagnosedasSjogren’ssyndrome,aswellasmarkedbilaterallidswelling,atanotherhospital.Uponinitialexamination,alacrimalglandbiopsyrevealedalymphoproliferativelesion.AfterCtreatingCwithCprednisolone,CtheClacrimalCglandCswellingCmarkedlyCimproved.CExaminationCofCtheCserumClevelCofIgGandIgG4wasfoundtobewithinthenormalrangefrom2009to2017,yetsince2017,theserumlevelofIgG4remainselevatedover135Cmg/dl.Conclusion：Long-termfollow-upisrecommendedincasesoflymphopro-liferativeCdiseaseCandCeyelidCswelling,CasCIgG4-RODCcanCsometimesCoccurCinCsuchCcases,CevenCafterCmoreCthanC10Cyearsfollow-up.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（6）：845.849,C2022〕Keywords：IgG4関連疾患，ドライアイ，眼瞼腫脹，涙腺腫脹，リンパ増殖性疾患，Sjogren症候群．IgG4relateddisease,dryeyedisease,lidswelling,lacrimalgrandswelling,lymphoproliferativedisease,Sjogren’ssyndrome.Cはじめにる．IgG4関連疾患のC2大病態としてCMikulicz病，自己免疫IgG4関連疾患は血清CIgG4の上昇および膵，腎，肺とい性膵炎がある．現在，Mikulicz病はCIgG4関連涙腺，唾液腺ったさまざまな臓器にCIgG4陽性形質細胞が浸潤することに炎とされている．わが国におけるCIgG4関連疾患の推定患者より臓器腫大や腫瘤，線維化を及ぼす原因不明の疾患であ数は約C8,000人とする報告もある．男女比はC1：1で中高年〔別刷請求先〕平塚諒：〒110-8645東京都台東区東上野C2-23-16永寿総合病院眼科Reprintrequests：RyoHiratsuka,DepartmentofOphthalmology,EijuGeneralHospital,2-23-16,Higashi-Ueno,Taito-ku,Tokyo110-8645,JAPANC図1両側の著明な眼瞼腫脹所見a：右側側方より撮影，b：正面視．（慶應義塾大学医学部倫理員会承認番号20170404）に多いとされている1）．IgG4に関連した眼疾患はCIgG4関連眼疾患という病名に統一され，IgG4関連眼疾患の診断基準もC2016年に作成されている2）．診断基準は①画像所見で涙腺腫大，三叉神経腫大，外眼筋腫大のほか，さまざまな眼組織に腫瘤，腫大，肥厚性病変がみられる，②病理組織学的に著明なリンパ球と形質細胞の浸潤がみられ，IgG4陽性/IgG陽性細胞比がC40％以上，またはCIgG4陽性細胞数が強拡大（C×400）内にC50個以上を満たすものとする．しばしば胚中心がみられる，③血清学的に高IgG4血症を認める（＞135Cmg/dl），のC3項からなり，①.③のすべてを満たせば確定診断，①と②を満たせば準確診，①と③を満たせば疑診となる2）．今回，著明な両側眼瞼リンパ増殖性病変を示し，罹患後10年以上を経過して血清CIgG4がC135Cmg/dl以上の高値を示したC1例を経験したので報告する．CI症例患者：67歳，女性．1998年C9月他院にてCSjogren症候群の診断を受け，慶應義塾大学病院（以下，当院）眼科を受診した．Sjogren症候群による眼病変の精査希望で眼科へ紹介となった．初診時の2カ月前から両側上眼瞼腫脹，顎下腺腫脹を認めた．既往歴は副鼻腔炎，卵巣腫瘍，虫垂炎，喘息，尋常性乾癬，うつ病であった．初診時所見は両側に著明な上眼瞼腫脹を認めた（図1）．対光反射正常で眼位および眼球運動に異常はなかった．VD＝0.05（1.0C×sph.5.0D（cyl.0.50DAx5°），VS＝0.06（1.2C×sph.4.75D）．眼圧は右眼/左眼＝11/12CmmHgであった．前眼部，中間透光体，眼底に特記すべき異常所見は認めなかった．1998年C11月にドライアイ外来を受診し，Schirmer値は右眼/左眼＝4/5Cmmで反射性涙液分泌は右眼＝3Cmmであった．フルオレセインスコア右眼/左眼＝4/4点（9点満点），ローズベンガルスコア右眼/左眼＝5/5点（9点満点），涙液層破壊時間（tear-.lmCbreakuptime：BUT）右眼/左眼＝2/2秒と重症ドライアイを認めた．2000年C8月には膠原病内科でびまん性膵腫大，膵酵素上昇を認め，自己免疫性膵炎が疑われた．その後，両側眼瞼腫脹が増悪し，悪性リンパ腫が疑われたため，2001年C6月に右涙腺生検を施行した．病理所見は核異型が明らかでなく，やや小型から中型のリンパ球が比較的多く認められるが，大型のリンパ球なども散見され，炎症性変化と考えられた（図2a）．また，小範囲に線維化を認めた（図2b）．B細胞（CD79a）（図2c），T細胞（CD3）（図2d）が混在していた．サザンプロット法による検査ではCIg-H鎖CJH再構成が陰性であり悪性リンパ腫は否定的であり，リンパ増殖性病変との診断に至った．2001年C10月の採血検査にてリウマチ因子10CIU/ml以下（正常値：15CIU/ml以下），抗核抗体陰性，抗CSS-A抗体5.3CU/ml（正常値：7.0CU/ml未満），抗CSS-B抗体C1.3CU/ml（正常値：7.0CU/ml未満），IgGはC2,160Cmg/dl（正常値：820.1,740Cmg/dl）でやや高値であった．IgG4分画の測定は未施行であった．2002年C4月よりプレドニゾロン（PSL）30Cmgの内服をC4日行った後，PSL20Cmgの内服をC10日行った．以降はPSL10mgの内服を行い以降漸減し，PSL5Cmgの内服を現在に至るまで継続している．2002年C8月には両側眼瞼腫脹の明らかな改善を認めており，以降は腫脹の出現はなく経過している．自己免疫性膵炎に関してもCPSL投与後に改善を認めた．涙腺組織標本に関してC2001年当時に行った涙腺生検検体をC2013年に再検査し，IgG（図3a）とCIgG4（図3b）の追加染色を行った．病理組織学的に著明なリンパ球とCB細胞の浸潤がみられたが，IgG4陽性/IgG陽性細胞比がC40％以上に至らず，またCIgG4陽性細胞数が強拡大（×400）内にC50個以上を満たさないことから，病理組織学的に診断基準を満たさなかったため，IgG4関連疾患の可能性が強くあるものの確定診断には至らなかった．2006年C10月，フルオレセインスコア右眼/左眼＝1/1点，ローズベンガルスコア右眼/左眼＝1/2点，BUTは右眼/左眼＝5/4秒と軽症ドライアイの状態に改善し，以降も軽症ドライアイの状態を保ち，結膜線維化や糸状角膜炎といった所見は認められていない（図4）．図2眼瞼腫瘍の生検組織像a：核異型およびCmonoclonalityが明らかでなく，やや小型から中型のリンパ球を比較的多く認めるが，大型のリンパ球なども散見され炎症性変化と考えられる．Cb：小範囲に線維化を認める（中央）．ヘマトキシリン・エオジン（HE）染色像（Ca,b）．c,d：炎症細胞巣にCB細胞（CD79a）（c），T細胞（CD3）（d）が混在している．ジアミノベンチジン（DAB）染色像（茶色）：核（紫色）．スケールバー＝25μm（Ca,c,d），スケールバー＝50μm（Cb）．図3眼瞼腫瘍の生検組織像IgG4陽性/IgG陽性細胞比がC40％以下，IgG4陽性細胞数が強拡大（C×400）内にC50個以下を示した．IgG（Ca），IgG4（Cb），ジアミノベンチジン（DAB）染色像（茶色）：核（紫色）．スケールバー＝25Cμm（Ca,b）．2020年の時点で，眼局所治療はヒアルロン酸ナトリウム移しており，2019年に入ってからCIgG4はC135Cmg/dl以上点眼液C0.1％，全身治療はCPSL5Cmg/日を使用し治療中であで推移し，2020年の時点で，350Cmg/dlと上昇している．る．血清CIgG4値に関しては，2009年C8月にはCIgG4C126CII考按mg/dl，2011年からC2013年にかけてはCIgG4がC135Cmg/dlを上回ることがあった．2018年まではC135Cmg/dl以下で推本症例では両側眼瞼リンパ増殖性病変を示し，IgG4関連図4副腎皮質ステロイド大量投与後のドライアイ所見a,b：右眼（Ca）と左眼（Cb）のフルオレセイン染色所見．角膜上皮下方にフルオレセイン染色像を認める．Cc,d：右眼（Cc）と左眼（Cd）のローズベンガル染色所見．軽度の結膜充血を認める．疾患の概念がなかった時代に他院にてCSjogren症候群と一度診断されたものの，罹患後C10年以上を経過して血清CIgG4値がC135Cmg/dl以上の高値を示しCIgG4関連疾患の診断に至り，長期の経過観察の重要性が示された．本症例では持続する著明な両側眼瞼腫脹および組織像ではリンパ増殖性病変を認めていた．Mikulicz病とCSjogren症候群は同じ疾患と捉えられていた時期もあったが，坪田らにより両疾患にはドライアイの重症度に違いがあること，涙腺病理像の炎症像に違いがあること，涙腺病理像の炎症像に違いがあることが報告され3），わが国より多数例の検討が行われたことによりCMikulicz病とCSjogren症候群が異なる病態であることが認知される糸口となった3,4）．両疾患は治療方針が異なること，両疾患とも腺外症状に注意する必要があること，いずれも悪性リンパ腫との鑑別が必要であること，指定難病医療費助成制度の対象疾患であることなどから両疾患を正確に診断することが大切である5）．Sjogren症候群は好発年齢がC60歳代で男女比がC1：17と女性が圧倒的に多く，反復し軽度の腫脹を呈する唾液腺炎，涙腺炎を主体とし，抗核抗体，抗CSS-A抗体，抗CSS-B抗体，リウマトイド因子などの自己抗体の出現がみられる全身性の自己免疫疾患である外分泌線にリンパ球が浸潤し，腺組織が特異的に障害されて乾燥症状をきたし6），またインターフェロンシグナルが関連している可能性があると指摘されている1）．治療方針は乾燥症状に対する対症療法が主体となり，乾燥症状の改善にステロイドの全身投与は推奨されていない．厚生労働省研究班がC1999年に作成したCSjogren症候群の改定診断基準によると眼科検査ではCSchirmer試験で5Cmm/5Cmm以下で，かつローズベンガルテストが陽性，またはCSchirmer試験でC5Cmm/5Cmm以下で，かつ蛍光色素（フルオレセイン）試験で陽性であることが眼CSjogren症候群の陽性所見である．このように，重症ドライアイを認めることが多い7）．IgG4関連疾患はC3/4以上はC60歳以上の高齢者にみられ，唾液腺にCIL-10，TGF-bが高発現し，IgG4へのクラススイッチ亢進や組織の線維化に関与する可能性が指摘されており，細胞と細胞外基質の増殖性疾患であることが示唆されている1）．また，副鼻腔炎を伴う症例も少なくない．2020年改訂のCIgG4関連疾患診断規準のなかの涙腺と唾液腺の診断に関する一項目には，涙腺，耳下腺あるいは顎下腺の腫脹を対称性にC2ペア以上もしくはC1カ所以上であればC3カ月以上，持続性に認めること，と記されている8）．また，腺外病変の頻度がC60％近くあり，自己免疫性膵炎がC22％，後腹膜線維症がC17％，腎臓がC16％といわれており，一般的にドライアイは軽度または合併しないこともある3）．本症例の限界として副腎皮質ステロイド全身投与前に血清IgG値の上昇を認めていたが，当時CIgG4関連疾患の概念が確立されていなかったことから，IgGのサブクラスを調べていなかったこと，罹患後C10年以上経過して血清CIgG4値が135Cmg/dl以上に上昇したが，すでに副腎皮質ステロイドの全身投与を行っており，血清CIgG4値が副腎皮質ステロイドにより罹患後C10年以内は血清CIgG4値の上昇がマスクされていた可能性があること，世界的にCIgG4関連疾患の概念がまだなかった時代であり，典型的なCIgG4関連疾患を疑わせる眼瞼腫脹があったが，診断が困難だったことなどがあげられる．血清CIgG4値がC135Cmg/dlより低値で推移していても，ほかにCIgG4関連疾患を示唆する所見があれば注意深く経過観察すること，副腎皮質ステロイド全身投与が両側涙腺，唾液腺腫脹に対して著効した時点でCIgG4関連疾患を疑う必要があると考えられる．このたび，10年以上の経過観察を経て，IgG4関連眼疾患と診断に至った症例を経験した．このように，リンパ増殖性病変や眼瞼腫脹を認める患者では，長期経過後にCIgG4関連眼疾患の診断に至ることがあるため，長期の経過観察が大切である．【利益相反】坪田一男：ジェイアエヌ【F】，参天製薬【F】，興和【F】，大塚製薬【F】，ロート【F】，富士ゼロックス【F】，アールテック・ウエノ【F】，坪田ラボ【F】，オフテスクス【F】，わかさ生活【F】，ファイザー【F】，日本アルコン【F】，QDレーザ【F】，坪田ラボ【R】，花王【R】，Thea，Thea社【R】，【P】小川葉子：キッセイ薬品【F】，【P】，日本アルコン【F】，エイエムオージャパン【F】内野美樹：参天製薬【F】，ノバルティス【F】，千寿製薬【F】，日本アルコン【F】清水映輔：OuiInc【P】，赤枝医学研究財団【F】，日立財団【F】，近藤記念医学財団【F】，ユースタイルラボ【F】，興和生命科学振興財団【F】，慶應義塾大学グローバルリサーチインスティテュート【F】文献1）坪井洋，住田孝之：【膠原病】日常診療に役立つ最新の知見シェーグレン症候群とCIgG4関連疾患の病態の違い．CMedicalPractice32：1175-1178,C20152）後藤浩，高比良雅之，安積淳：IgG4関連眼疾患の診断基準．日眼会誌C120：365-368,C20163）TsubotaK,FujitaH,TsuzakaKetal：Mikulicz’sdiseaseandCSjogren’sCsyndrome.CInvestCOphthalmolCVisCSciC41：C1666-1673,C20004）MasakiCY,CDongCL,CKuroseCNCetal：ProposalCforCaCnewCclinicalentity,IgG4-positivemulti-organlymphoprolifera-tivesyndrome：analysisof64casesofIgG4-relateddisor-ders.AnnRheumDisC68：1310-1315,C20095）高野賢：【今さら聞けない自己免疫疾患の基礎知識】シェーグレン症候群・IgG4関連疾患．耳鼻咽喉科・頭頸部外科C92：820-824,C20206）TsuboiCH,CHagiwaraCS,CAsashimaCHCetal：ComparisonCofCperformanceofthe2016ACR-EULARclassi.cationcrite-riaforprimarySjogren’ssyndromewithothersetsofcri-teriaCinCJapaneseCpatients.CAnnCRheumCDisC76：1980-1985,C20177）UmidaCT,CAzumaCN,CMoriyamaCMCetal：ClinicalCpracticeCguidelineCforCSjogren’sCsyndromeC2017.CModCRheumatolC28：383-408,C20188）WallaceZS,NadenRP,ChariSetal：The2019AmericanCollegeofRheumatology/EuropeanLeagueAgainstRheu-matismCclassi.cationCcriteriaCforCIgG4-relatedCdisease.CAnnRheumCDisC79：77-87,C2020＊＊＊
新型コロナワクチン接種後にValsalva 網膜症の発症が 疑われた1 例
2022年6月30日 木曜日《原著》あたらしい眼科39（6）：839.844，2022c新型コロナワクチン接種後にValsalva網膜症の発症が疑われた1例飯田由佳＊1林孝彰＊1中野匡＊2＊1東京慈恵会医科大学葛飾医療センター眼科＊2東京慈恵会医科大学眼科学講座CACaseofSuspectedValsalvaRetinopathyPostCOVID-19VaccinationYukaIida1）,TakaakiHayashi1）andTadashiNakano2）1）DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversityKatsushikaMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversitySchoolofMedicineC目的：新型コロナワクチン接種後にCValsalva網膜症の発症が疑われたC1例を報告する．症例：40歳，男性．モデルナ社製の新型コロナワクチン初回接種のC7日後，突然の右眼視力低下を自覚し，改善しないため，接種C14日後に東京慈恵会医科大学葛飾医療センター眼科を受診した．基礎疾患はなかった．右眼の視力は（0.5）であった．眼底検査で，右眼黄斑部に長径約C1乳頭径の網膜表層出血を認め，光干渉断層計画像で網膜最表層に高反射帯として検出された．光干渉断層血管撮影では，高反射帯部に一致する網膜血管および網膜毛細血管網が描出されなかった．フルオレセイン蛍光造影検査では，造影早期から中期にかけて出血部のブロックによる低蛍光を認める以外，異常所見はなかった．発症要因ははっきりしなかったが，Valsalva網膜症による網膜出血を疑い経過観察とし，出血は徐々に自然吸収され，右眼視力は（1.5）に回復した．結論：ワクチン接種との因果関係ははっきりしないが，新型コロナワクチン接種後にCVal-salva網膜症を疑う網膜出血は起こりうる．CPurpose：ToreportacaseofsuspectedValsalvaretinopathypostcoronavirusdisease2019（COVID-19）vac-cination.CCasereport：AC40-year-oldCmaleCwasCseenCatCaClocalCclinicCafterChisCright-eyeCvisualacuity（VA）sud-denlyCdecreasedC7CdaysCpostCinitialCinjectionCofCaCCOVID-19vaccine（Moderna）C.CHeCwasCreferredCtoCourCdepart-ment7-dayslaterduetonoimprovementofsymptoms.Therewasnounderlyingdisease,andhisright-eyebest-correctedVA（BCVA）wasC0.5.CFundusCexaminationCofCthatCeyeCrevealedCaCsuper.cialCretinalChemorrhageCofCapproximatelyCone-discCdiameterCinCtheCmacula,CandCopticalCcoherencetomography（OCT）revealedCaChyperre.ectivelesioninthesuper.ciallayeroftheretina.OCTangiographyshowedabsenceofanyretinalbloodandCcapillaryCvesselsCcorrespondingCtoCtheChyperre.ectiveClesion.CFluoresceinCangiographyCshowedCnoCabnormalC.ndings,however,earlytomid-phaseimagesshowedhemorrhage-relatedblockedhypo.uorescence.Valsalvareti-nopathyCwithCretinalChemorrhageCwasCsuspected,CandCtheCpatientCwasCfollowed.CHowever,CtheCcauseCremainedCunclear.CSpontaneously,CtheChemorrhageCwasCgraduallyCabsorbed,CandCBCVACrecoveredCtoC1.5.CConclusion：CAlthoughCtheCrelationshipCbetweenCtheCCOVID-19CvaccinationCandCtheCdevelopmentCofCtheCretinalChemorrhageCisCunclear,aretinalhemorrhagecausedbysuspectedValsalvaretinopathycanoccurpostvaccination.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（6）：839.844,C2022〕Keywords：新型コロナワクチン，網膜出血，Valsalva網膜症，光干渉断層計，光干渉断層血管撮影．COVID-19Cvaccine,retinalhemorrhage,Valsalvaretinopathy,opticalcoherencetomography,opticalcoherencetomographyan-giography.Cはじめに国ファイザー社製と米国モデルナ社製のコロナウイルス修飾現在，日本国内で実施されている新型コロナワクチンのなウリジンCRNAワクチンが実用化されている．両者ともに，かで，メッセンジャーCRNA（mRNA）ワクチンとして，米新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）のスパイク蛋白質をコ〔別刷請求先〕林孝彰：〒125-8506東京都葛飾区青戸C6-41-2東京慈恵会医科大学葛飾医療センター眼科Reprintrequests：TakaakiHayashi,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversityKatsushikaMedicalCenter,6-41-2Aoto,Katsushika-ku,Tokyo125-8506,JAPANCードするCmRNAを脂質膜に包んだ製剤である．ワクチン接種によって，体内にスパイク蛋白質を発現させ，中和抗体産生および細胞性免疫応答が誘導され，新型コロナウイルス感染症予防や感染後の重症化リスクを軽減するなどの効果が期待されている．このような効果とともに副反応が生じうる．接種後に起こりやすい副反応として，注射した部分の痛み，倦怠感，頭痛，筋肉痛，悪寒，関節痛，下痢，発熱，接種部の腫脹が報告されている．大部分の症状は，接種の翌日をピークに発現することが多く，数日以内に回復する．重篤ではあるものの頻度の低い副反応として，アナフィラキシー，Guillain-Barre症候群，急性散在性脳脊髄炎，心筋炎・心膜炎，接種後死亡などの報告もある．接種後の副反応に関しては，厚生労働省のホームページ（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/vaccine_hukuhannou.html）にその詳細が記載されている．ワクチン接種後の眼症状に関しては，基本的にアナフィラキシーに伴う症状が多く，視神経疾患や網脈絡膜疾患の報告は少ない1）．Valsalva網膜症は，Valsalva法による胸腔内圧もしくは腹腔内圧の上昇により，網膜表層の毛細血管が破裂し，網膜表層出血をきたす病態で，排便時のいきみ，咳，嘔吐，筋力トレーニング，性行為，圧迫による外傷などによって起こる（EyeWiki：https://eyewiki.aao.org/Valsalva_Retinopathy）．通常，網膜表層出血は自然吸収する．今回，筆者らは，モデルナ社新型コロナワクチン接種C1週後にCValsalva網膜症の発症が疑われた患者を経験したので報告する．CI症例患者：40歳男性．主訴：右視力低下．現病歴：モデルナ社新型コロナワクチン（COVID-19ワクチンモデルナ筋注）のC1回目接種を受け，翌日C37.5℃の発熱および接種部の強い筋肉痛の副反応を認めた．接種C2日後に解熱し，筋肉痛も徐々に改善した．接種C7日後，突然の右眼視力低下を認めた．症状が改善しないため，接種C14日後に近医受診し，右眼黄斑部の網膜出血を指摘された．右眼の矯正視力は（0.4）であった．接種C20日後，東京慈恵会医科大学葛飾医療センター眼科に紹介受診となった．既往歴：アレルギー疾患も含め特記すべき事項なし．薬剤アレルギー歴なし．C00DC.1.（00DC.2.sph×（0.5初診時眼所見：視力は右眼0.15Ax20°），左眼C0.15（1.2C×sph.1.75D（.1.00DAx165°），眼圧は右眼C10CmmHg，左眼C12CmmHgであった．眼痛，瞳孔異常，眼球運動障害はみられなかった．両眼ともに前眼部および中間透光体に異常所見はなかった．眼底所見として，右眼黄斑部に長径約C1乳頭径の網膜出血を認めたが，左眼に異常はなかった（図1）．黄斑部の光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT，CirrusCHD-OCT5000）のBスキャン・水平断画像で，出血は網膜最表層に高反射帯として検出され，その後方はシャドーとなっていた（図2）．光干渉断層血管撮影（OCTangiography：OCTA，CirrusCHD-OCT5000）では，高反射帯部に一致して網膜血管および網膜毛細血管網は描出されなかったが，それ以外の部位の血流シグナルに異常所見はみられなかった（図3）．検査後，詳細な問診を行ったが，発症直前にCValsalva法による胸腔もしくは腹腔内圧が急激に上昇するような行為・行動を聴取できなかった．発症から当院初診時まで視力障害の自覚症状は不変であったため，経過観察とした．図1初診時の眼底写真右眼黄斑部に長径約C1乳頭径の網膜出血を認めるが，左眼に異常はみられない．図2右眼病変部OCTのBスキャン・水平断画像（初診時）出血に一致する部位の網膜最表層に高反射帯が検出され，その後方はシャドーとなっている．図3右眼黄斑部のOCTA（3×3mm）画像（初診時）網膜全層を捉えたセグメンテーションを示す．OCTのCBスキャンおよびCenface像の高反射部に一致した網膜血管および網膜毛細血管網は描出されていない．図4右眼フルオレセイン蛍光造影写真（初診から6日後）造影早期（1分C15秒，左図）から中期（4分C25秒，右図）にかけて網膜出血のブロックによる低蛍光を認める以外，異常所見はみられない．図5右眼黄斑部のOCTA（3×3mm）画像（初診から約3カ月後）網膜全層を捉えたセグメンテーションを示す．網膜出血が存在した部位の網膜血管および網膜毛細血管網は描出されている．血液検査所見：赤血球数，白血球数，血小板数，凝固系，肝機能，腎機能，電解質値に異常はなし．白血球分画は，好中球C54.1％，リンパ球C38.7％，単球C6.5％，好酸球C0.5％，好塩基球C0.2％と基準範囲内であった．また，TCC189Cmg/dl，LDL-C107Cmg/dl，HDL-C45Cmg/dl，HbA1c5.2％，リウマトイド因子C3.0CIU/ml，MPO-ANCA1.0CU/ml，PR3-ANCA1.0CU/ml，CRP0.04Cmg/dl，赤血球沈降速度C2Cmm（1時間値）と異常値はなかった．感染症に関する血清学的検査において，HBs抗原・抗体陰性，HCV抗体陰性，HIV抗体陰性，単純ヘルペスCIgM陰性，水痘・帯状疱疹ウイルスIgM陰性，サイトメガロウイルスCIgM陰性，梅毒CRPR陰性，梅毒CTP抗体陰性，T-SPOT.TB陰性，Cb-D-グルカン陰性であった．経過：網膜前出血の原因を明らかにする目的で，当院初診からC6日後にフルオレセイン蛍光造影検査（.uoresceinangiography：FA）を施行した．造影早期から中期にかけて出血部のブロックによる低蛍光を認める以外，異常所見はなかった（図4）．また，左眼に異常所見はなかった．高血圧，脂質異常症，糖尿病など基礎疾患がなかったこと，突然の視力低下を自覚したこと，網膜表層部の出血であったこと，OCTAならびにCFAで網膜出血部以外に異常所見を認めなかったことから，Valsalva網膜症による網膜出血を疑い，経過観察とした．右眼視力は，初診からC16日後に（0.7），1.5カ月後に（1.2）と改善し，網膜出血は徐々に吸収されていった．初診から約C3カ月後の最終受診時，右眼視力（1.5），網膜表層出血は完全に吸収され，OCTAでは網膜出血が存在した部位の網膜血管および網膜毛細血管網は描出されていた（図5）．経過中，左眼に眼症状や視力低下はみられなかった．CII考按新型コロナワクチン接種後の眼症状に関して，基本的にアナフィラキシーに伴う症状以外の報告は，わが国では少ない1）．新型コロナワクチン接種後に発症した視神経や網脈絡膜疾患に関するわが国からの報告として，ANCA陽性視神経炎（発症は接種C4日後）2），非動脈炎性虚血性視神経症（発症は接種C7日後）3），網膜動静脈閉塞症（発症は接種C2日後）4），急性網膜壊死（発症は接種C2日後）5），網膜静脈分枝閉塞症（発症は接種翌日）6），多発消失性白点症候群（発症は接種6日後）7）の症例が報告されている．海外からも類似した疾患の報告があり，眼炎症に起因する網脈絡膜疾患や網膜血管閉塞性疾患が多い8.10）．一方，中心性漿液性脈絡網膜症（発症は接種C69時間後）11）や裂孔原性網膜.離（発症は接種10日後）12）の報告もある．このように新型コロナワクチン接種と網脈絡膜疾患発症との因果関係ははっきりしないものの，ワクチン接種後にさまざまな網脈絡膜疾患が起こりうる．本症例では，基礎疾患がなかったこと，突然の視力低下を認めたこと，黄斑部の網膜表層出血，OCTAならびにCFAで出血部位以外に異常所見がみられなかったことから，Val-salva網膜症を疑った．しかし，発症直前に胸腔もしくは腹腔内圧が急激に上昇するような行為・行動を聴取できなかった．口外しにくい行為があった可能性は否定できないが，唯一，発症C7日前にモデルナ社新型コロナワクチン接種を受けたことが普段と異なる行動であった．Valsalva網膜症の発症機序を考慮すると，新型コロナワクチン接種との因果関係ははっきりしない．過去に，眼に痛みを感じ強くこすったあとにCValsalva網膜症様の網膜前出血をきたした症例13），通常の下部消化管内視鏡検査中に痛みを感じたあと14）やコカインの鼻腔内吸引後15）にCValsalva網膜症を発症した報告例もある．このように一見，Valsalva法とは関連しないと思われる行為などであってもCValsalva網膜症は起こるのかもしれない．本症例では，新型コロナワクチン接種とは関係なく，視力低下の直前にCValsalva法と意識せずとった行動と視力障害の関係を結びつかせる問診が十分にできなかった可能性，また発症から当院初診までC20日経過しており行動記憶が徐々に曖昧になっていた可能性は否定できない．今回筆者らは，モデルナ社新型コロナワクチン接種C1週後にCValsalva網膜症の発症が疑われた患者を経験した．ワクチン接種との因果関係ははっきりしないが，過去の報告と照らし合わせると，新型コロナワクチン接種後はさまざまな網脈絡膜疾患が起こりうる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）毛塚剛司：新型コロナワクチンの眼科的副反応について．日本の眼科C92：643-644,C20212）TakenakaT,MatsuzakiM,FujiwaraSetal：Myeloperox-idaseCanti-neutrophilCcytoplasmicCantibodyCpositiveCopticCperineuritisCafterCmRNACcoronavirusCdisease-19Cvaccine.CQJMC114：737-738,C20213）TsukiiR,KasuyaY,MakinoS：Nonarteriticanteriorisch-emicopticneuropathyfollowingCOVID-19vaccination：CConsequenceCorCcoincidence.CCaseCRepCOphthalmolCMedC2021：5126254,C20214）IkegamiCY,CNumagaCJ,COkanoCNCetal：CombinedCcentralCretinalCarteryCandCveinCocclusionCshortlyCafterCmRNA-SARS-CoV-2vaccination.QJMC114：884-885,C20225）IwaiS,TakayamaK,SoraDetal：AcaseofacuteretinalnecrosisCassociatedCwithCreactivationCofCvaricellaCzosterCvirusCafterCCOVID-19Cvaccination.COculCImmunolIn.amm：1-3,C20216）TanakaCH,CNagasatoCD,CNakakuraCSCetal：ExacerbationofbranchretinalveinocclusionpostSARS-CoV2vaccina-tion：CaseCreports.CMedicine（Baltimore）C100：e28236,C20217）InagawaS,OndaM,MiyaseTetal：MultipleevanescentwhiteCdotCsyndromeCfollowingCvaccinationCforCCOVID-19：ACcaseCreport.Medicine（Baltimore）C101：e28582,C20228）SenM,HonavarSG：Afterthestorm：Ophthalmicmani-festationsCofCCOVID-19Cvaccines.CIndianCJCOphthalmolC69：3398-3420,C20219）LeeCYK,CHuangYH：OcularCmanifestationsCafterCreceiv-ingCCOVID-19vaccine：ACsystematicCreview.CVaccines（Basel）C9202110）NgCXL,CBetzlerCBK,CNgCSCetal：TheCeyeCofCthestorm：CCOVID-19CvaccinationCandCtheCeye.COphthalmolCTherC11：81-100,C202211）FowlerCN,CMendezCMartinezCNR,CPallaresCBVCetal：Acute-onsetCcentralCserousCretinopathyCafterCimmuniza-tionCwithCCOVID-19CmRNACvaccine.CAmCJCOphthalmolCCaseRepC23：101136,C202112）SubramonyCR,CLinCLC,CKnightCDKCetal：BilateralCretinalCdetachmentsCinCaChealthyC22-year-oldCwomanCafterCMod-ernaCSARS-COV-2Cvaccination.CJCEmergCMedC61：e146-e150,C202113）UchidaCK,CTakeyamaCM,CZakoM：Valsalva-likeCretinopa-thyCspontaneouslyCoccurredCafterCocularCmassage.CCaseCRepOphthalmolC6：88-92,C201514）ObohAM,WeilkeF,SheindlinJ：ValsalvaretinopathyasaCcomplicationCofCcolonoscopy.CJCClinCGastroenterolC38：C793-794,C200415）KarasavvidouCEA,CAthanasopoulosCGP,CKonstasCAGCetal：ValsalvaCretinopathyCassociatedCwithCintranasalCcocaineabuse：ACcaseCreport.CEurCJCOphthalmolC29：CNP5-NP8,C2019C＊＊＊
寄生虫妄想を原因とする角膜障害の1 例
2022年6月30日 木曜日《原著》あたらしい眼科39（6）：835.838，2022c寄生虫妄想を原因とする角膜障害の1例北山乃利江近間泰一郎中村祐子木内良明広島大学大学院医系科学研究科視覚病態学CACaseofBilateralCornealAbrasionsDuetoDelusionalParasitosisNorieKitayama,TaiichiroChikama,YukoNakamuraandYoshiakiKiuchiCDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,HiroshimaUniversityGraduateSchoolofBiomedicalandHealthSciencesC目的：寄生虫妄想による眼瞼周囲の過剰な掻破（自傷行為）により両眼角膜障害を生じたC1例を報告する．症例：79歳，女性．両眼の視力低下と左眼異物感があり，前医を受診した．左眼角膜下方に潰瘍と白色の角膜後面沈着物があり，抗菌点眼加療に反応せず，右眼にも異物感が出現したため当科を紹介され受診した．皮膚科では寄生虫妄想による慢性湿疹と診断されていた．初診時矯正視力は右眼（0.5），左眼（0.03）と低下しており，両眼角膜下方のびらんは中央まで及んでいた．問診から寄生虫妄想による眼瞼周囲の過剰な掻破（自傷行為）が角膜障害の原因と考え，眼および眼周囲を触らないように指導しC2カ月後には改善した．結論：本症例の診断には本人，家族への問診が重要であった．眼周囲の掻破，過度な接触は失明にもつながると丁寧に指導したところ改善に繋がった．再発を防ぐためには皮膚科，精神科と連携し，寄生虫妄想に対して継続的な加療が重要である．CPurpose：Toreportacaseofself-in.ictedbilateralcornealabrasionscausedbyexcessivescratchingaroundtheeyelidsduetodelusionalparasitosis.Case：A79-year-oldfemalewasreferredafterbeingseenatanotherclin-icdueCtobilateraldecreasedCvisionandCaCforeignCbodyCsensationCinherCleftCeye.CShehadanulcerCandwhiteCcornealdepositsinthelowerpartofherleftcornea,andsubsequentantibacterialeye-droptreatmentwasine.ective.ShealsoCcomplainedCofCaCforeignCbodyCsensationCinCtheCrightCeye.CMoreover,CsheCwasCdiagnosedCwithCchronicCeczemaCduetodelusionalparasitosisbyadermatologist.Atourinitialexamination,hervisualacuitywas0.5ODand0.03OS,andbilateralcornealabrasionwasobservedextendingfromthelowertocentralregions.Uponinterviewofthepatientandfamily,wefoundthatthecauseofthecornealabrasionwasexcessiveself-in.ictedscratchingbehavioraroundtheeyelidsduetodelusionalparasitosis,sothepatientwasinstructedtostoptouchinghereyesandeye-lids.CConclusions：InCthisCcase,CaCcorrectCdiagnosisCrequiredCinterviewingCtheCpatientCandCfamilyCmembers,CandCaftercarefulinstructiontodiscontinuescratchingandexcessivecontactaroundtheeyes,whichcanleadtoblind-ness,herconditionimproved.Incasesofcornealabrasionduetodelusionalparasitosis,propertreatmentrequirescollaborationwithadermatologistandpsychiatristtopreventrecurrence.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（6）：835.838,C2022〕Keywords：寄生虫妄想，角膜障害．parasiticdelusions,cornealdisorders.はじめに寄生虫妄想とは，皮膚や身体の中に虫が寄生していると訴え，その虫が這いまわったり噛んだりする掻痒感，痛みを生じさせる体感異常を呈する精神疾患である1）．1938年にスウェーデンの神経科医CEkbomによって報告された寄生虫妄想の症例はすべてC50.70歳代の女性であり，典型例は初老期の女性に多く発症することから初老期皮膚寄生虫妄想ともいわれる．本症例の基本的な症状は知覚異常であり，患者自身がその知覚異常に虫がかかわると妄想することで掻破行動を起こすとされている．また，この報告からCEkbom症候群ともよばれている2）．その後の報告では寄生虫妄想の病態は十分に理解されていないため適切な治療を受けられないことが多く，人口の高齢化に伴い，寄生虫妄想の患者数は増加すると予想されている．また，研究も進んでおらず，医学的には患者の理解や治療法の提供はほとんどないと述べられている3）．わが国では皮膚寄生虫妄想1,4），口腔内〔別刷請求先〕北山乃利江：〒734-8551広島市南区霞C1-2-3広島大学大学院医系科学研究科視覚病態学Reprintrequests：NorieKitayama,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,HiroshimaUniversityGraduateSchoolofBiomedicalandHealthSciences,1-2-3Kasumi,Minamiku,Hiroshima734-8551,JAPANC0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（139）C835図1初診時の前眼部所見a,b：右眼．Cc,d：左眼．Cb,d：フルオレセイン染色．両眼とも軽度の結膜充血と下方にびらんがみられる．左眼はDescemet膜皺襞と角膜後面沈着物を伴っていた．寄生虫妄想1,5）の報告はされているが，眼科領域での報告はされていない．今回，筆者らは寄生虫妄想による眼瞼周囲の過剰な掻破（自傷行為）によって両眼の角膜障害を生じた症例を経験したので報告するCI症例79歳，女性．前医にて両眼緑内障加療中に左眼異物感の訴えがあった．左眼下方角膜輪部に沿って潰瘍がみられ，軽度結膜充血，角膜後面沈着物（keraticprecipitate：KP）および前房内炎症を伴っていたためCMooren潰瘍を疑われ，1.5％レボフロキサシン点眼，0.1％ベタメタゾン点眼，0.4％トロピカミド点眼加療が開始された．その後の細菌培養検査で緑膿菌と表皮ブドウ球菌が検出されたためC0.1％ベタメタゾン点眼は中止となり，炎症は軽度で瞳孔は正円だったため0.4％トロピカミド点眼も中止された．その後，点眼を継続したにもかかわらず角膜びらんは改善せず，右眼にも同症状が出たため精査目的で広島大学病院眼科に紹介され受診しC836あたらしい眼科Vol.39，No.6，2022た．全身疾患としては高血圧があった．全身の発疹もあり，当院皮膚科にて治療中であった．初診時の検査所見は右眼視力C0.4（0.5），左眼視力C0.03（矯正不能）であった．眼圧は右眼C16CmmHg，左眼測定不能であった．本症例では，両眼眼瞼周囲の発赤とただれがみられたため本人と家族に詳しく問診を行ったところ，当院皮膚科を受診していることがわかった．皮膚科のカルテによると，「ダニが家に大発生し駆除業者に来てもらうが駆除できず眠れない．ダニが飛んでくる感触が続いている．腹部を這う感じもあり，すごく痒い」との訴えがあった．皮膚科の診察において虫刺症はなく，腹部皮疹もなく，掻破し過ぎによる影響であると考えられ，寄生虫妄想の診断がついていた．虫はいないので掻き過ぎないように説明するも，本人はあまり理解しておらず，家族からは精神科への受診の同意はあるが，本人からの希望はないとの記載があった．このことから，本症例は寄生虫妄想による眼周囲への過度の接触が原因による角膜障害を強く疑った．初診時，細隙灯顕微鏡検査では両眼軽度の充血と下方角膜びらんがあり，左眼角膜びらんは中央（140）図2初診3日後の前眼部所見a,b：右眼．Cc,d：左眼．Cb,d：フルオレセイン染色．右眼の上皮びらんは消失した．左眼は結膜充血が強くみられるが上皮欠損は縮小傾向にある．まで及んでおり，KPを伴う角膜実質の浮腫がみられた（図1）．眼の周りを掻破することによる角膜上皮障害，充血，眼瞼周囲の発疹とただれがみられたため，眼および眼周囲を触らないように指導して抗菌点眼薬を継続し，角膜上皮障害の継時変化を観察していくこととした．両眼にC1.5％レボフロキサシン点眼を継続とし，3日後の再診時には右眼の上皮欠損は改善傾向であった．左眼は結膜充血が強くC0.1％フルオロメトロン点眼を追加した（図2）．17日後の再診時に上皮欠損の拡大と樹枝状病変と思われる所見がみられ，単純ヘルペス抗原検出キットで陽性と判定されたため左眼C0.1％フルオロメトロン点眼を中止し，バルトレックス内服を開始した（図3）．1カ月後には樹枝状病変は改善し，KP，上皮欠損および実質浮腫は減少した（図3）．2カ月後には実質浮腫，下方のびらんはわずかとなり，充血およびCKPも減少し，前房内の炎症は消失した（図3）．視力は右眼（1.2），左眼（0.2）まで改善し，患者本人も改善を自覚した．治療後少なくとも2021年C7月経過した現在まで，角膜障害の再発はみられていない．現時点で左眼視力は（0.8）まで回復している．本症例の診断には本人，家族への問診が重要であった．筆者らは患者に対し，眼周囲の掻破，過度な接触は失明にもつながるため触らないようにと丁寧に指導したところ，本人も理解し，極力かかないように意識したため改善につながった．現在も再発防止のために定期的な眼科受診を継続している．CII考察角膜びらんなどの角膜上皮障害が両眼にみられる場合，鑑別疾患として化学外傷，薬剤毒性，自傷行為などを疑う．Tragarらは眼瞼の寄生虫妄想を呈した患者の自己創傷の二次感染による蜂窩織炎と角膜潰瘍について報告している．寄生虫妄想は自傷行為につながる可能性が高く，継続的な自傷行動を防ぐためには，適切な精神科受診が必要であると述べている6）．また，Limらは殺虫を目的に樟脳を直接皮膚に塗布し，二次的眼障害を起こした症例を報告している．樟脳の使用を防ぐためにC24時間の監視を行い，寄生虫妄想を減らすために非定型抗精神病薬であるオランザピンをC1カ月投与（141）あたらしい眼科Vol.39，No.6，2022C83717日後1カ月後2カ月後図3左眼の経時的変化17日後の前眼部所見：フルオレセイン染色において樹枝状病変と思われる所見があり，単純ヘルペス抗原検出キットで陽性と判定された．1カ月後の前眼部所見：角膜後面沈着物と上皮欠損および上皮化浮腫は減少傾向にあった．2カ月後の前眼部所見：上皮下浮腫や下方びらん，結膜充血は減少傾向であった．角膜後面沈着物も減少し前房内の炎症も消失した．したところ自傷性角膜炎は消失した．しかし，残念なことに寄生虫妄想患者の多くが退院後も精神科を受診せず内服を拒否するため，長期的な予後はよくないと述べられている7）．本症例でも，皮膚病変は完治せず病状は一進一退であるが，眼症状は落ち着いている．今回の角膜障害は患者自身が皮膚や眼球表面に出現した.痒感や不快感のため反射的に過剰な.破を繰り返し，圧迫された瞼結膜が角膜を擦りつけることで角膜障害が起こった，もしくは眼瞼.破の際に患者自身の指が当たることで角膜障害が起こったと考える．寄生虫妄想に伴う角膜障害の報告は世界的にも少なく，筆者らが知る限りわが国において眼科からの報告はされていない．再発を防ぐために本症例のような自傷行為がみられた場合は，その行為が精神障害の一部であるかどうかを判断するために精神科と連携し，寄生虫妄想に対して継続的な加療を進めていく必要があると考えた．文献1）松下正明：老年期の幻覚妄想─老年期精神科疾患の治療論（松下正明編），新世紀の精神科治療C3，p162-204，中山書店，20052）EkbomCKA,CYorstonCG,CMieschCMCetal：TheCpre-senileCdelusionofinfestation.HistPsychiatryC14：229-256,C20033）HinkleNC：EkbomCsyndrome,CACdelusionalCconditionCofCbugsintheskin.CurrPsychiatryRepC13：178-186,C20114）林拓二，深津尚史，橋元良ほか：皮膚寄生虫妄想（Ekbom症候群）症例報告と本邦で報告されたC102症例の検討．精神科治療学12：263-273,C19975）山家邦章，倉持素樹，野口正行ほか：約C13年にわたり増悪寛解を繰り返した口腔内寄生虫妄想のC1症例．臨床精神医学31：1083-1090,C20026）TragerCMJ,CHwangCTN,CMcCulleyTJ：DelusionsCofCpara-sitosisCofCtheCeyelids.COphthalCPlastCReconstrCSurgC24：C317-319,C20087）LimCGC,CChenCYF,CLiuCLCetal：Camphor-relatedCself-in.ictedCkeratoconjunctivitisCcomplicatingCdelusionsCofCparasitosis.CorneaC25：1254-1256,C2006＊＊＊838あたらしい眼科Vol.39，No.6，2022（142）
広義原発開放隅角緑内障におけるカルテオロール/ラタノプロスト 配合点眼剤単独への変更による1 年間の長期眼圧下降効果
2022年6月30日 木曜日《原著》あたらしい眼科39（6）：830.834，2022c広義原発開放隅角緑内障におけるカルテオロール/ラタノプロスト配合点眼剤単独への変更による1年間の長期眼圧下降効果杉本識央白鳥宙中元兼二西尾侑祐飛田悠太朗中野優治山崎将志大石典子武田彩佳高野靖子高橋浩日本医科大学眼科学教室COne-YearClinicalE.cacyofCarteolol/LatanoprostFixedCombinationinPrimaryOpenAngleGlaucomaandNormalTensionGlaucomaShioSugimoto,NakaShiratori,KenjiNakamoto,YusukeNishio,YutaroTobita,YujiNakano,MasashiYamazaki,NorikoOhishi,AyakaTakeda,YasukoTakanoandHiroshiTakahashiCDepartmentofOphthalmology,NipponMedicalSchoolC目的：広義原発開放隅角緑内障（POAG）におけるカルテオロール/ラタノプロスト配合点眼剤（以下，CAR/LAT）単独への変更によるC1年間の眼圧下降効果を後ろ向きに検討する．対象および方法：プロスタグランジン関連薬（以下，PG）単剤または異種のCPG/b遮断薬配合剤（以下，PG/b）単独からの切り替えで，CAR/LATを新規に処方した広義POAG患者のうち，緑内障手術歴のない連続C65例を対象とした．変更前と変更C1カ月後，3カ月後，6カ月後，12カ月後の眼圧をそれぞれ比較した．結果：PGからの変更では，眼圧（平均±標準偏差）は，変更前C14.9±3.2CmmHgに対して変更C12カ月後C12.8±2.1CmmHgで，変更前と比べて変更後のすべての時点で有意な眼圧下降を認めた（p＜0.05）．異種のCPG/bからの変更では，有意な変化はなかった（p＝0.30）．結論：広義CPOAGにおいて，PG単剤からCCAR/LATへの変更では，1年間有意な眼圧下降が得られ，また，異種のCPG/b単独からの変更では有意な眼圧変化はない．CPurpose：ToCinvestigateCtheClong-termCintraocularpressure（IOP）-loweringCe.ectCofCswitchingCtoCcarteolol/Clatanoprost.xedcombination（CAR/LAT）onlyinpatientswithprimaryopenangleglaucoma（POAG）ornormaltensionglaucoma（NTG）.Methods：Inthisretrospectivestudy,themedicalrecordsof65patients（65eyes）withPOAGorNTGwhowerenewlyprescribedCAR/LATafterswitchingfromprostaglandinanalogue（PG）orpros-taglandinanalogue/beta-blocker（PG/b）timolol.xedcombination.IOPwascomparedbetweenatbaselineandat1-,3-,6-,CandC12-monthsCpostCswitch.CResults：IOPCwasCsigni.cantlyCdecreasedCatC12-monthsCpostswitch（12.8±2.1mmHg）inCcomparisonCwithCthatCatCbeforeCswitchingCfromPG（14.9±3.2mmHg）（p＜0.05）.CHowever,CnoCsigni.cantdi.erenceinIOPwasfoundbetweenpreandpostswitchfromPG/b（p＝0.30）.CConclusion：IOPwassigni.cantlydecreasedafterswitchingfromPGtoCAR/LATandwasmaintainedafterswitchingfromPG/bfor1year.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（6）：830.834,C2022〕Keywords：カルテオロール/ラタノプロスト配合点眼剤，眼圧，変更，原発開放隅角緑内障．carteolol/latanoprost.xedcombination,intraocularpressure,switching,primaryopenangleglaucoma.Cはじめに現在，緑内障治療における視野維持効果についてエビデンスに基づいた唯一確実な治療法は眼圧下降であり，薬物治療が第一選択となる1）．開放隅角緑内障の薬物治療においては，プロスタグランジン関連薬（以下，PG）が眼圧下降効果と点眼回数，副作用の面で良好な忍容性により第一選択薬としてもっとも使用されており，続いてCb遮断薬も第一選択になりうるとされる1）．単剤での効果が不十分であるときには併用療法を検討するが，併用療法の際には患者のアドヒアランスやCQOLも考慮すべきであるため，配合点眼の使用がすす〔別刷請求先〕杉本識央：〒113-8603東京都文京区千駄木C1-1-5日本医科大学眼科学教室Reprintrequests：ShioSugimoto,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NipponMedicalSchool,1-1-5Sendagi,Bunkyo-ku,Tokyo113-8603,JAPANC830（134）められる1,2）．カルテオロール/ラタノプロスト配合点眼剤（以下，CAR/LAT）はCPGとCb遮断薬の配合点眼剤（以下，PG/Cb）の一つであり，また，Cb遮断薬としてカルテオロールを含有する唯一のCPG/Cbである．他のCPG/Cbに含有されるCb遮断薬であるチモロールと比較して，カルテオロールには眼表面の麻酔作用がほとんどないためにドライアイを生じにくく3），呼吸器系および循環器系の副作用を引き起こしにくい4,5）などのメリットがあり，実臨床において広く使用されているが，1年以上の眼圧下降効果に関する報告は少ない．そこで今回，広義原発開放隅角緑内障（primaryCopenangleCglaucoma：POAG）を対象に，CAR/LAT単独への変更によるC1年間の眼圧下降効果を後ろ向きに検討した．CI対象および方法2017年C1月.2018年C12月に日本医科大学付属病院緑内障外来で，PG単独または異種のCPG/Cbからの切り替えでCAR/LATを新規に処方した広義CPOAG患者のうち，緑内障手術歴のない連続C65例を対象とし，カルテレビューにより後ろ向きに調査した．前投薬（PGまたは異種のCPG/Cb）からCCAR/LATに切り替えた際の，変更前の眼圧と，変更C1カ月後（C±1週間），3カ月後（C±1カ月），6カ月後（C±1カ月），12カ月後（C±1カ月）の眼圧をそれぞれ比較した．眼圧測定は全例CGoldmann圧平式眼圧計を用い，測定時間が同じ時間帯（C±2時間）の眼圧値を採用した．眼圧の比較は，全対象での検討，前投薬がCPGまたはCPG/Cbでの種類別の検討および前投薬がCPGの症例のなかで病型分類別の検討を行った．なお，前投薬からCCAR/LATへの切り替えの際，原則として夜点眼を指示した．解析はC1例C1眼とし，両眼点眼症例は，乱数表を用いて対象眼をランダムに選択した．眼圧比較には反復測定分散分析，HsuのCMCB検定を用いた．有意確率はCp＜0.05（両側検定）とした．眼圧下降率は欠損値がある場合には当該症例を除いて計算した．副作用で脱落した症例はC4例で，脱落した時点で眼圧の解析からは除外した．なお，本研究は日本医科大学付属病院の倫理委員会で承認を得た（受付番号CR1-05-1135）．CII結果対象はC65例C65眼で，患者背景を表1に示す．広義CPOAGにおいて，PG単剤からの変更例（n＝40）では，CAR/LATへの変更前の眼圧C14.9C±3.2CmmHg（n＝40）に対して，変更C1カ月後C12.9C±2.1CmmHg（n＝21），3カ月後C13.2C±2.6CmmHg（n＝36），6カ月後C13.1C±2.0CmmHg（n＝35），12カ月後C12.8C±2.1CmmHg（n＝32）で，変更前に対する変更C1カ月後，3カ月後，6カ月後，12カ月後の平均眼圧変化値（下降率）はそれぞれC.2.1±2.1CmmHg（14.0％），C.1.9±2.8CmmHg（12.8％），.1.5±2.7CmmHg（10.3％），.1.9±3.1CmmHg（12.8％）であり，変更前と比較して変更後のすべての時点で眼圧は有意に下降していた（図1）．PG単剤からの変更例のうち病型分類が狭義CPOAGの症例（n＝17）では，CAR/LATへの変更前C17.6C±2.3CmmHg（n＝17）に対して，変更C1カ月後C14.0C±2.1CmmHg（n＝9），3カ月後C14.6C±2.5CmmHg（n＝17），6カ月後C13.8C±2.1CmmHg（n＝14），12カ月後C13.6C±1.7CmmHg（n＝13）で，変更前に対する変更C1カ月後，3カ月後，6カ月後，12カ月後の平均眼圧変化値（下降率）はそれぞれC.2.9±1.8CmmHg（17.2％），C.3.0±3.1CmmHg（17.1％），3.4C±2.6CmmHg（19.9％），.3.6C±3.3CmmHg（20.9％）であり，すべての時点において有意な眼圧下降効果を認めた（p＜0.05）．一方で，病型分類が正常眼圧緑内障（normalCtensionglaucoma：NTG）の症例での眼圧の推移は，CAR/LATへの変更前C12.8C±2.0CmmHg（n＝23）に対して，変更C1カ月後C12.0C±2.4CmmHg（n＝12）で，3カ月後C11.9C±2.1CmmHg（n＝19），6カ月後C12.6C±1.8CmmHg（n＝21），12カ月後C12.3C±2.2CmmHg（n＝19）であり，変更前に対する変更C1カ月後，3カ月後，6カ月後，12カ月後の平均眼圧変化値（下降率）はそれぞれC.1.6±2.4CmmHg（11.0％），C.1.0±2.2CmmHg（7.8％），.0.2±1.9CmmHg（2.3％），C.0.7±2.5CmmHg（5.3％）であり，変更C1カ月後の時点では眼圧は有意に下降していた（図2）．広義CPOAGにおける異種のCPG/Cbからの変更例（n＝25）では，CAR/LATへの変更前C14.5C±2.5CmmHg（n＝25）に対して，変更C1カ月後C13.8C±2.9CmmHg（n＝10），3カ月後C13.3±3.2CmmHg（n＝22），6カ月後C13.4C±3.0CmmHg（n＝23），12カ月後C14.4C±3.1CmmHg（n＝20）で，変更前に対する変更C1カ月後，3カ月後，6カ月後，12カ月後の平均眼圧変化値（下降率）はそれぞれC.0.3±2.1CmmHg（2.1％），.1.3C±2.6CmmHg（8.9％），.1.4±2.4CmmHg（9.5％），.0.7±2.3CmmHg（4.0％）であり，すべての時点で眼圧変化は有意ではなかったが（p＝0.30），1年間にわたって同程度の眼圧下降効果を維持した（図3）．中止・脱落した症例は，副作用があったC4例（6.2％）のみであった．その内訳は，変更後C1カ月までに喘鳴，眼瞼色素沈着，眼瞼炎がそれぞれC1例ずつ，変更C9カ月後に結膜充血がC1例あり，それぞれ投薬中止となった．喘鳴の症例はトラボプロストからの変更例であり，トラボプロストに戻したところ症状は消失した．眼瞼色素沈着の症例はラタノプロスト/チモロールマレイン酸塩配合点眼薬からの変更例であり，変更後C1カ月の時点で症状の進行の訴えがあり，ドルゾラミド/チモロールマレイン酸塩配合点眼薬へ変更したところ症状は軽快した．眼瞼炎の症例はラタノプロスト/チモロール表1患者背景（平均値±標準偏差）C2014.9±3.2＊＊＊p＜＊0.05年齢C61.7±12.5歳C18＊13.2±2.612.9±2.113.1±2.0眼圧（mmHg）男性/女性30例/35例病型原発開放隅角緑内障（狭義）：20例108n＝40n＝21n＝36n＝35n＝32正常眼圧緑内障：45例6前投薬PG：40例42平均偏差＋標準偏差ラタノプロスト35眼タフルプロスト3眼トラポプロスト2眼CPG/b：25例ラタノプロスト・チモロール12眼タフルプロスト・チモロール10眼トラポプロスト・チモロール3眼CMDC.3.9±5.3CdB中心角膜厚C559.1±47.6CμmCPG：PG関連薬．PG/Cb：PG/Cb遮断薬．MD：Humphrey視野プログラム中心C30-2SITA-standardによる平均偏差0変更前1M3M6M12M図1広義POAGにおけるPG単剤からCAR/LATへの変更例の眼圧の推移広義CPOAGにおいてCCAR/LATに変更後，眼圧はすべての時点で変更前より有意に下降していた（反復測定分散分析およびCHsuのCMCB検定，p＜0.05）．CNS14.4±3.11816眼圧（mmHg）141210864＊p＜0.05（n＝17）20181620眼圧（mmHg）141210図3異種のPG/bからCAR/LATへの変更例の眼圧の推移8CAR/LATに変更後，すべての時点で有意な眼圧変化はなく，1C64年間にわたって同程度の眼圧下降効果を維持した（反復測定分散C2分析およびCHsuのCMCB検定，p＜0.05）C0図2PG単剤からCAR/LATへの変更例の病型分類別眼圧の変更は同程度の眼圧下降効果を維持した．変更前1M3M6M12M推移CAR/LATに変更後，NTG群では変更C1カ月後で，狭義CPOAG群ではすべての時点で，眼圧は変更前より有意に下降していた（反復測定分散分析およびCHsuのCMCB検定，p＜0.05）．マレイン酸塩配合点眼薬で，眼瞼炎がありCCAR/LATに変更した症例であり，変更後も症状継続したため，投薬中止したところ症状は消失した．結膜充血の症例はラタノプロストからの変更例であり，タフルプロスト/チモロールマレイン酸塩配合点眼薬へ変更したところ症状は軽快した．CIII考按今回の研究では，広義CPOAGにおいてCPG単剤からCAR/LAT単独への変更はC1年間有意な眼圧下降が得られていた．NTGでは変更後C1カ月，狭義CPOAGではすべての時点で有意な眼圧下降があった．また，異種のCPG/CbからのPG単剤からCCAR/LATへの変更による眼圧下降効果に関する既報によると，広義CPOAG，高眼圧症を対象にした国内第CIII相試験6）ではラタノプロストからの変更前眼圧C20.1C±1.9CmmHgに対して眼圧下降幅は4週間後2.7C±0.2mmHg，8週間後C2.9CmmHgC±0.2CmmHgであった．中牟田らの広義POAG，続発緑内障を対象にした報告7）ではラタノプロストからの変更前眼圧C16.0C±2.8CmmHgに対して眼圧下降幅はC1カ月後C2.5C±1.4CmmHg，3カ月後C2.5C±1.7CmmHg，松村らの広義CPOAGを対象にした報告8）ではラタノプロストからの変更前眼圧C15.9C±2.9CmmHgに対して眼圧下降幅はC1カ月後C2.4±1.4mmHg，3カ月後C2.6C±1.7mmHg，6カ月後C2.3C±1.8CmmHg，12カ月後C2.3C±1.8CmmHgであった．本研究の広義CPOAGでの検討では，PG単剤からの変更で，変更前C14.9±3.2mmHgに対して眼圧下降幅はC1カ月後C2.1C±2.1mmHg，3カ月後C1.9C±2.8mmHg，6カ月後C1.5C±2.7mmHg，12カ月後C1.9C±3.1CmmHgであり，本研究の結果は既報に比（136）べやや眼圧下降が劣っていた．その原因として，まず既報と試験デザインおよび病型が異なることに加え，本研究では変更前眼圧が既報より低かったことが考えられる．また，本研究においても，NTGでは効果が弱いものの広義CPOAGとしては，その短期で得られた眼圧下降効果は変更C1年後まで維持されていた．このように，広義CPOAGにおいてCPG単剤からCCAR/LATへの変更は眼圧下降作用において少なくともC1年間にわたって有効といえる．ベースライン眼圧別のCCAR/LATの眼圧下降効果の検討に関して，国内第CIII相試験6）においてラタノプロストからの変更ではベースライン眼圧が高いほうが眼圧下降幅も大きかったことが報告されている．本研究においても，PG単剤からCCAR/LATへ変更後の病型分類別の眼圧下降幅は，狭義CPOAG（変更前C17.6C±2.3mmHg）では，変更C1カ月後2.9CmmHg，3カ月後C3.0CmmHg，6カ月後C3.4CmmHg，12カ月後C3.6CmmHgで，いずれも統計学的に有意な下降であったのに対し，NTG（変更前C12.8C±2.0CmmHg）では，変更C1カ月後C1.6mmHg，3カ月後C1.0mmHg，6カ月後C0.2mmHg，12カ月後C0.7CmmHgであり，変更C1カ月後を除き有意な下降はなかった．本研究のCNTG症例の変更前眼圧平均12.8CmmHgはかなり低い眼圧であるため，変更C1カ月後を除き有意な眼圧下降効果が得られなかった原因であると考えた．異種のCPG/CbからCCAR/LATへ変更による眼圧下降効果に関する既報は，髙田ら9）のトラボプロスト/チモロールマレイン酸塩配合点眼薬からの変更でC3カ月後まで同等の眼圧下降効果であったとの報告，Inoueら10）のラタノプロスト/チモロールマレイン酸塩配合点眼薬からの変更でC3カ月後まで同等の眼圧下降効果であったとの報告などがある一方で，勝部ら11）のラタノプロスト/チモロールマレイン酸塩配合点眼薬からの変更C6カ月後に平均C1.6CmmHgの有意な眼圧下降を認めたという報告もある．本研究では異種CPG/Cbからの変更C1カ月後，3カ月後，6カ月後，12カ月後のすべての時点で変更前から有意な眼圧変化はなく，1年間にわたって同様の眼圧下降効果を維持した．本研究でのCCAR/LATの副作用は，喘鳴，眼瞼色素沈着，眼瞼炎，結膜充血がそれぞれC1例ずつで，副作用出現率は6.2％であり，国内第CIII相試験6）でのC6.8％とほぼ同等であった．喘鳴の症例はCb遮断薬であるカルテオロールによる副作用と考えられ，トラボプロストへ変更したところ症状は消失した．当該患者は処方前の問診で喘息の既往歴はなかった．山野ら12）は，カルテオロールを開始後の喘息症状の出現率は，既往に喘息がある症例でC61.9％，既往に喘息がない症例でC1.2％であったと報告しており，問診で喘息の既往歴が確認されない場合にもCb遮断薬の全身性副作用にはあらためて留意する必要がある．眼瞼色素沈着はラタノプロストの副作用と考えられ，眼瞼炎や結膜充血もそれぞれCCAR/LATの既知の副作用である．CAR/LATはカルテオロールとラタノプロストの配合点眼剤であるため，点眼回数やアドヒアランスの面でのメリットがある反面，使用時にはC2成分の副作用への注意が必要である．本研究におけるC1年間での脱落例はわずかC4例（6.2％）であり，CAR/LAT単独治療は高い継続率であった．本研究の限界は，後ろ向きな調査であるため，評価期間に眼圧が測定されていない欠測値が少なからずあることである．しかし，本研究は後ろ向きではあるものの連続症例での検討で，変更C1カ月後を除けばその他の測定時点ではC80％以上の症例数があった．また，中止・脱落症例はわずかC4例でいずれもCCAR/LATの副作用による中止で，眼圧下降効果が不良と判断されて中止となった症例はなかったことから，解析結果に大きな影響はなかったと考える．結論として，広義CPOAG患者において，PG単剤または異種のCPG/CbからCCAR/LAT単独治療への変更は，1年間有意な眼圧下降あるいは同程度の眼圧下降効果が得られ有用であった．文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C4版）．日眼会誌C122：5-53,C20182）Oltho.CCM,CSchoutenCJS,CvanCdeCBorneCBWCetal：Non-compliancewithocularhypotensivetreatmentinpatientswithCglaucomaCorCocularChypertensionCanCevidence-basedCreview.OphthalmologyC112：953-961,C20053）YabuuchiY,HashimotoK,NakagiriNetal：Antiarrhyth-micCpropertiesCofC5-（3-tert-butylamino-2-hydroxy）pro-poxy-3,4-dihydrocarbostyrilhydrochloride（OPC-1085）C,anewlysynthesized,potentbeta-adrenoreceptorantagonist.CClinExpPharmacolPhysiolC4：545-559,C19774）NetlandPA,WeissHS,StewartWCetal：Cardiovasculare.ectsoftopicalcarteololhydrochlorideandtimololmale-ateCinCpatientsCwithCocularChypertensionCandCprimaryCopen-angleCglaucoma.CNightCStudyCGroup.CAmCJCOphthal-molC123：465-477,C19975）佐野靖之，村上新也，工藤宏一郎：気管支喘息患者に及ぼすCb-遮断薬点眼薬の影響：CarteololとCTimololとの比較．現代医療C16：1259-1263,C19846）YamamotoCT,CIkegamiCT,CIshikawaCYCetal：Randomized,Ccontrolled,CphaseC3CtrialsCofCcarteolol/latanoprostC.xedCcombinationCinCprimaryCopen-angleCglaucomaCorCocularChypertension.AmJOphthalmolC171：35-46,C20167）中牟田爽史，井上賢治，塩川美菜子ほか：ラタノプロスト点眼薬からラタノプロスト/カルテオロール塩酸塩配合点眼液への変更．臨眼C73：729-735,C20198）松村理世，井上賢治，塩川美菜子ほか：ラタノプロスト点眼薬からラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬への変更による長期投与．あたらしい眼科C37：467-470,C20209）髙田幸尚，宮本武，岩西宏樹ほか：他剤配合点眼からカルテオロール塩酸塩/ラタノプロスト配合点眼薬へ変更後の角膜上皮障害の変化．臨眼C72：1579-1584,C2018モロールマレイン酸塩配合点眼液からカルテオロール塩酸10）InoueCK,CPiaoCH,CIwasaCMCetal：Short-termCe.cacyCand塩/ラタノプロスト配合点眼液への切替え効果．臨眼C73：CsafetyCofCswitchingCfromCaClatanoprost/timololC.xedCcom-777-785,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