網膜循環障害（RVO，PAMM，AMN）RetinalVascularDisorders（RVO，PAMM，andAMN）上田千尋＊﨑元晋＊はじめに従来，網膜疾患を画像診断するうえで眼底写真，フルオレセイン蛍光造影（.uoresceinangiography：FA）が主力として用いられていたが，近年光干渉断層計（opti-calcoherencetomography：OCT）や光干渉断層血管撮影（OCTangiography：OCTA）など眼底イメージング技術の急速な発展により，非侵襲的に多角的な診断が可能となった．とくに近年の高機能OCT撮像による精緻な画像解析は，paracentralacutemiddlemaculopathy（PAMM），acutemacularneuroretinopathy（AMN）などのような微小循環障害に起因する新たな疾患概念の確立につながり，それらはマルチモーダル画像解析により，臨床的に確固たる存在となっている．本稿では網膜循環障害を起因とする疾患として，頻度の高い網膜静脈閉塞症（retinalveinocclusion：RVO）および近年注目されるPAMM，AMNについてマルチモーダルな画像解析の観点から解説する．I網膜静脈閉塞症RVOは，網膜血管障害により視力低下を引き起こす代表的な疾患である．閉塞部位によって大きく網膜静脈分枝閉塞症（branchretinalveinocclusion：BRVO）と網膜中心静脈閉塞症（centralretinalveinocclusion：CRVO）に分類される．BRVOは網膜内外側静脈や黄斑静脈の閉塞が原因で，動静脈交差部で生じやすい．CRVOは網膜中心静脈の閉塞が原因で，動脈と外膜を共有している篩状板レベルやその末梢で生じ，網膜4象限が障害される．加齢，高血圧など動脈硬化リスクのある患者で多くみられるが，基礎疾患のない若年層では乳頭血管炎に伴ってCRVOを呈することがある．なお，上下どちらかの2象限が障害されるhemiretinalveinocclusion（HRVO）は，上下の静脈幹が篩状板より末梢で網膜中心静脈本幹に合流する解剖学的変異が一因であるとされている1）．黄斑浮腫はRVOのいずれのタイプにおいても，視力低下の主因となる．検出方法としては細隙灯顕微鏡，FAなどがあげられるが，OCTがもっとも感度が高い（図1）．OCTで確認できる浮腫は.胞様黄斑浮腫（cys-toidmacularedema：CME），スポンジ状網膜浮腫，漿液性網膜.離（serousretinaldetachment：SRD）の3種類に分類される．閉塞発症早期の黄斑浮腫は，閉塞による静脈圧の上昇や血管内皮増殖因子（vascularendo-thelialgrowthfactor：VEGF）などサイトカインの眼内濃度の上昇による血液網膜関門の破壊により起こる2,3）．近年急速に普及した抗VEGF療法により，とくに急性期の黄斑浮腫において速やかな改善が得られるようになった．陳旧例では，VEGFによる微小血管反応や静脈閉塞によるずり応力（shearstress）上昇による内皮障害により4,5），網膜微小血管瘤がとくに内顆粒層を中心に形成される6）．この場合，抗VEGF療法だけでは浮腫の軽減が得られないことも多く，微小血管瘤に対する網膜光凝＊ChihiroUeda&SusumuSakimoto：大阪大学大学院医学系研究科脳神経感覚器外科学（眼科学）〔別刷請求先〕上田千尋：〒565-0871大阪府吹田市山田丘2-2大阪大学大学院医学系研究科脳神経感覚器外科学（眼科学）0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（11）707ab図1代表的な網膜中心静脈閉塞症（CRVO）の眼底写真およびOCT所見発症初期CRVOの眼底写真（a）およびOCT（b）．OCTでのマップ写真は浮腫再発をみる際にも有用である．図2網膜静脈分枝閉塞症（BRVO）の黄斑浮腫における漏出点に対する直接光凝固の効果a,c,e：直接凝固前．b,d,f：凝固後．c,d：OCTにて黄斑浮腫は軽減を示す．e,f：蛍光眼底造影検査にて漏出は減少している．（文献7より改変引用）図3BRVO眼におけるdisorganizationofretinalinnerlayer（DRIL）の有無は黄斑部血管密度と関連するa～c：DRILなし症例．Cd～f：DRILあり症例．Ca,b：OCTBスキャン．Cc,d：a，bの白四角に該当する拡大図．DRILあり眼では，内顆粒層の途絶がみられる．c,f：EnfaceOCTA画像．DRILあり眼では黄斑部血管密度の低下が認められる．（文献C8より改変引用）図4広角OCTAと広角フルオレセイン蛍光造影（FA）の比較a：Swept-sourceOCTAによるパノラマCOCTA画像．黄色はCBRVO眼における無灌流領域を示す．Cb：同症例の広角FA写真．aに相当する部分．Cc：bの部分を拡大したもの．（文献C16より改変引用）図5PAMMの急性期の特徴的なOCT所見および経時的変化数字は眼底写真・OCTにて一致する箇所を示す．Ca：初診時．眼底写真で網膜の色調ムラを，OCTでは網膜中間層の柵状高輝度変化を多数認める（）．Enface画像では網膜深層のスライスにおいてシダ状の高輝度変化を認める．Cb：初診C3カ月後．OCTでは初診時高輝度変化を認めた部分は菲薄化．Enface画像では初診時の高輝度病変はほぼ消失している．（文献C20より改変引用）図6PAMMの虚血パターン上段：EnfaceOCTのCDCPスライス，下段：OCTAのCDCPスライス．Ca：EnfaceOCT（上）では広範囲の高輝度変を，OCTA（下）では同部位に毛細血管の脱落を認める．Cb：EnfaceOCT（上）では球状の高輝度変化を認めるが，OCTA所見（下）は目立たない．Cc：EnfaceOCT（上）ではシダ状の高輝度病変を認めるが，OCTA所見（下）は目立たない．（文献C22より改変引用）図7AMNの典型的な眼底所見a：眼底写真で黄斑部に楔形病変（）を認める．Cb：aの部分の拡大像．c：IR画像で同部位に低蛍光病変を認める．（文献C24より改変引用）図8AMNのOCT所見a,b：傍中心窩の網膜外層に高輝度病変を認める．c,d：中心窩でCellipsoidzoneの欠損を認める．（文献C24より改変引用）図9AMNのOCT所見の経時的変化a：IR画像およびCOCTの断面部位．Cb：初診時COCTBスキャン所見．Cc～f：同部位の拡大図およびその経時的変化．OCTで外層の高輝度病変は時間経過とともに軽微になり，4カ月後Cellipsoidzoneの不整はほぼ消失している．（文献C24より一部改変引用）な暗赤色病変を認めない場合であっても，OCTは先述のCIR画像と組み合わせることでCAMNの診断の十分な根拠となりうる．おわりにOCTの発展に代表されるように，イメージング技術の発展は，既存の疾患の病態解明のみならず，PAMMやCAMNのような新規の疾患概念の確立につながっている．今後も眼科学におけるマルチモーダルな画像解析技術の発展は，病態解明のさらなる発展につながり，ひいては患者への福音となっていくと考えられる．文献1）ChopdarA：DualCtrunkCcentralCretinalCveinCincidenceCinCclinicalpractice.ArchOphthalmol102：85-87,C19842）NomaCH,CFunatsuCH,CYamasakiCMCetal：PathogenesisCofCmacularCedemaCwithCbranchCretinalCveinCocclusionCandCintraocularClevelsCofCvascularCendothelialCgrowthCfactorCandinterleukin-6.AmJOphthalmolC140：256-261,C20053）NomaCH,CFunatsuCH,CMimuraCTCetal：SolubleCvascularCendothelialCgrowthCfactorCreceptor-2CandCin.amma-toryCfactorsCinCmacularCedemaCwithCbranchCretinalCveinCocclu-sion.AmJOphthalmolC152：669-677,C20114）DePaolaCN,CGimbroneCMA,CDaviesCPFCetal：VascularCendotheliumrespondsto.uidshearstressgradients.Arte-riosclerThrombC12：1254-1257,C19925）MooreCJ,CBagleyCS,CIrelandCGCetal：ThreeCdimensionalCanalysisCofCmicroaneurysmsCinCtheChumanCdiabeticCretina.CJCAnatC194：89-100,C19996）SuzukiCN,CHiranoCY,CYoshidaCMCetal：MicrovascularCabnormalitiesConCopticalCcoherenceCtomographyCangiogra-phyinmacularedemaassociatedwithbranchretinalveinocclusion.CAmJOphthalmolC161：126-132,C20167）SakimotoS,KameiM,SakaguchiHetal：Directphotoco-agulationCtoCleakageCpointsCtoCtreatCchronicCmacularCedemaCassociatedCwithCbranchCretinalCveinocclusion：aCpilotstudy.ClinOphthalmolC8：2055-2060,C20148）KanaiM,ShiozakiD,SakimotoSetal：Associationofdis-organizationofretinalinnerlayerswithopticalcoherencetomographyCangiographyCfeaturesCinCbranchCretinalCveinCocclusion.CGraefesCArchCClinCExpCOphthalmolC259：2897-2903,C20219）HasegawaT,UedaT,OkamotoMetal：Presenceoffove-alCbulgeCinCopticalCcoherenceCtomographicCimagesCinCeyesCwithCmacularCedemaCassociatedCwithCbranchCretinalCveinCocclusion.AmCJOphthalmolC157：390-396,C201410）HasegawaCT,CMasudaCN,COgataN：HighlyCre.ectiveClineCinCopticalCcoherenceCtomographyCimagesCofCeyesCwithC714あたらしい眼科Vol.39，No.6，2022macularCedemaCassociatedCwithCbranchCretinalCveinCocclu-sion.AmJOphthalmolC159：925-933,C201511）KoCJ,CKwonCOW,CByeonSH：OpticalCcoherenceCtomogra-phyCpredictsCvisualCoutcomeCinCacuteCcentralCretinalCveinCocclusion.RetinaC34：1132-1160,C201412）RahimyCE,CSarrafCD,CDollinCMLCetal：ParacentralCacuteCmiddleCmaculopathyCinCnonischemicCcentralCretinalCveinCocclusion.AmJOphthalmolC158：372-380,C201413）FinkelsteinD：IschemicCmacularCedema.CRecognitionCandCfavorableCnaturalChistoryCinCbranchCveinCocclusion.CArchOphthalmol110：1427-1434,C199214）ClemettCRS,CKohnerCEM,CHamiltonCAMCetal：TheCvisualCprognosisinretinalbranchveinocclusion.TransCOphthal-molSocUK93：523-535,C197315）HasegawaT,TakahashiY,Marukoetal：MacularvesselreductionCasCpredictorCforCrecurrenceCofCmacularCoedemaCrequiringrepeatintravitrealranibizumabinjectionineyeswithbranchretinalveinocclusion.BrJOphthalmolC103：C1367-1372,C201816）ShirakiA,SakimotoS,TsuboiKetal：Evaluationofreti-nalCnonperfusionCinCbranchCretinalCveinCocclusionCusingCwide-.eldCopticalCcoherenceCtomographyCangiography.CActaOphthalmolC97：e913-e918,C201917）SarrafCD,CRahimyCE,CFawziCAACetal：ParacentralCacutemiddlemaculopathy：anewvariantofacutemacularneu-roretinopathyCassociatedCwithCretinalCcapillaryCischemia.CJAMAOphthalmolC131：1275-1287,C201318）Moura-CoelhoN,GasparT,FerreiraJTetal：ParacentralacuteCmiddleCmaculopathy-reviewCofCtheCliterature.CGrae-fesCArchClinExpOphthalmolC258：2583-2596,C202019）ScharfCJ,CFreundCKB,CSaddaCSCetal：ParacentralCacuteCmiddleCmaculopathyCandCtheCorganizationCofCtheCretinalCcapillaryplexuses.ProgRetinEyeCResC81：100884,C202120）小笠原千尋，建林美佐子，外山裕志ほか：ParacentralCacuteCmiddlemaculopathyを呈したC5例．臨眼C72：529-536,C201821）DansinganiCKK,CFreundKB：ParacentralCacuteCmiddleCmaculopathyandacutemacularneuroretinopathy：relatedanddistinctentities.AmJOphthalmol160：1-3,C201522）SridharJ,ShahlaeeA,RahimyEetal：OpticalcoherencetomographyCangiographyCandCenCfaceCopticalCcoherenceCtomographyfeaturesofparacentralacutemiddlemaculop-athy.AmJOphthalmolC160：1259-1268,C201523）BosCPJ,CDeutmanAF：AcuteCmacularCneuroretinopathy.CAmJOphthalmolC80：573-584,C197524）BhavsarCKV,CLinCS,CRahimyCECetal：AcuteCmacularCneu-roretinopathy：aCcomprehensiveCreviewCofCtheCliterature.CSurvOphthalmol61：538-565,C201625）HashimotoCY,CSaitoCW,CMoriCSCetal：IncreasedCmacularCchoroidalCbloodC.owCvelocityCduringCsystemicCcorticoste-roidCtherapyCinCaCpatientCwithCacuteCmacularCneuroreti-nopathy.ClinOphthalmolC6：1645-1649,C2012（18）
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網膜循環障害（RVO，PAMM，AMN）
2022年6月30日 木曜日糖尿病網膜症
2022年6月30日 木曜日糖尿病網膜症DiabeticRetinopathy平野隆雄＊はじめにマルチモーダルイメージング（multimodalimaging）とは多数の画像診断機器を用い，所見を多角的に評価する画像診断法である．複数の検査を組み合わせることでより正確な診断，治療が期待される．糖尿病網膜症（diabeticretinopathy：DR）は高血糖に起因した代謝異常によりさまざまなサイトカインやケモカインが誘導されることで引き起こされる網膜の微小血管障害であり，二次的に多様な眼底病変がもたらされる．基本病態は網膜の血管透過性亢進，血管閉塞，血管新生の三つに大別され，改変Davis分類の単純糖尿病網膜症，増殖前糖尿病網膜症，増殖糖尿病網膜症の三つの病期とおおむね対応している．他の糖尿病合併症と同様に，DRでも初期には無症状であることが多い．しかし，糖尿病黄斑浮腫（diabeticmacularedema：DME）を併発すれば視力低下や変視症，病態が進展し，硝子体出血を併発すれば視力低下や飛蚊症が生じ，牽引性網膜.離を併発すれば視力低下や視野狭窄を呈するなど，さまざまな程度に視機能が障害される．定期的に検査・診察を行い，適切な時期に治療介入することで視力低下の進行を予防することが重要となる．古くからDRの評価には眼底写真やフルオレセイン蛍光造影（.uoresceinangiography：FA）が用いられてきた．近年，光干渉断層計（opticalcoherencetomogra-phy：OCT）とその後に登場した光干渉断層血管撮影（OCTangiography：OCTA）を代表とするさまざまな画像診断機器が開発されたことで，DRをとりまく画像検査は多種多様となっている．本稿ではDR診療で用いられる代表的な画像診断機器について新たな知見を交えて紹介し，実臨床で得られた画像をマルチモーダルイメージングとしてどのように活用するか，症例を提示して解説する．I画像検査1.カラー眼底写真DR診療において医師自身による細隙灯顕微鏡や倒像鏡などを用いた眼底検査が重要であることはいうまでもないが，患者を含め治療にかかわる人々の情報の共有，経時的変化の評価に眼底カメラは有用である1）．従来の眼底カメラの撮像画角は30～60°程度であったため，広範囲に病変が存在するDRを評価するためには複数枚の眼底写真の取得が必要であった．1980年代に行われたDRに関する多施設無作為臨床試験のEarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudy（ETDRS）では画角30°で7方向のステレオカラー眼底写真を撮影し，病態評価に用いた2）．その後，広角眼底カメラの登場により，無散瞳下でも1回の検査で周辺部まで眼底を撮影可能となった．代表的な広角眼底カメラとしては200°（眼内中心）の超広角撮影が可能だが，2波長での疑似カラーとなるため眼底の色調が通常の眼底カメラとやや異なるOptosシリーズ（ニコン），1回での撮像画角は133°（眼内中＊TakaoHirano：信州大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕平野隆雄：〒390-8621長野県松本市旭3-1-1信州大学医学部眼科学教室0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（3）699図1糖尿病網膜症（DR）の広角眼底写真a：OptosCalifornia（ニコン）によるCDRの広角眼底写真（眼内中心でC200°）．b：CLARUS（カール・ツァイス社）によるDRの広角眼底写真（眼内中心でC133°）．c：Mirante（ニデック）によるCDRの広角眼底写真（眼内中心でC163°）．それぞれの機器で色調，コントラストは多少異なるがCETDRSで定められたC7領域（）すべてを含む広範囲の眼底を確認できる．図2増殖糖尿病網膜症の広角OCTa：CLARUS（カール・ツァイス社）による増殖糖尿病網膜症の広角眼底写真．広範囲に増殖性変化を認める．b：OCT-S1（キヤノン）によるC23Cmm広角COCT（横断像）．アーケード血管内全体に網膜.離を認め，網膜は視神経乳頭部のみで接着している（C.）．c：OCT-S1（キヤノン）によるC23Cmm広角COCT（縦断像）．アーケード血管内全体に網膜.離を認める．後部硝子体による牽引（）や.離した網膜が分離（）している様子が確認できる．ab図3増殖糖尿病網膜症の広角OCTAa：CLARUS（カール・ツァイス社）による増殖糖尿病網膜症の広角眼底写真．Cb：治療前のCOCT-S1（キヤノン）によるC23×20Cmm広角COCTA（内境界膜からC2,000Cμm硝子体側から内網状層までのCslab）．広範囲の無灌流領域（NPA）と生い茂るような新生血管が多数確認できる．c：PRP2年後のCOCT-S1（キヤノン）によるC23C×20Cmm広角COCTA（内境界膜からC2,000Cμm硝子体側から内網状層までのslab）．治療前と比較して新生血管内の血管密度減少（）が確認できる．図4マルチモーダルイメージングを用いたNavilas（OD.OS社）による無灌流領域（NPA）に対する選択的光凝固a：CLARUS（カールツァイス社）による非増殖糖尿病網膜症眼の広角眼底写真（4枚を合成したもの）．b：FAでは新生血管は認めず，鼻下側にCNPAを認める．Cc：Navilasの実際の治療画面．眼底写真とCFAの結果を取り込み，凝固予定部位（）を設定している．視神経乳頭や黄斑部は凝固ができないように設定している（）．d：選択的光凝固C1週間後の広角眼底写真．FAで確認された鼻下側のCNPAに一致した部位に凝固斑が確認できる．d図5Mirante（ニデック）を用いた糖尿病黄斑浮腫（DME）のマルチモーダルイメージングMirante（Ca）による眼底写真（Cb），488Cnm青色C-FAF（Cc），OCT断層像（Cd），OCTカラーマップ（Ce）で.胞様黄斑浮腫・中心窩を含むCDMEが確認できる．早期CFA（Cf），後期CFA（Cg）では漏出を伴う毛細血管瘤を認める．広角CFA（Ch）では十分な汎網膜光凝固による凝固斑が確認でき，追加の凝固は必要ないことがわかる．漏出を伴う毛細血管瘤に対する局所光凝固C10日後のCOCTカラーマップ（Ci）では浮腫が軽減している．C-
序説：マルチモーダルイメージングでひもとく 網膜疾患
2022年6月30日 木曜日マルチモーダルイメージングでひもとく網膜疾患DiagnosisofRetinalDiseasebyMultimodalImaging古泉英貴＊若い先生には縁遠い話になるが，かつて網膜疾患の診療は蛍光眼底造影などのきわめて限られた検査法を用いて行われていた．筆者も1998年の眼科入局当初，蛍光眼底造影は研修医が撮影係であったため，多くの撮影と読影を行うことで随分と診断力が鍛えられたように思う．しかし，いうまでもなく蛍光眼底造影は侵襲的であり，頻回の検査は困難である．ブレークスルーとなったのは光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）であり，2006年にスペクトラルドメインOCTが登場すると，多くの眼科医がオートレフを用いるかのように日常診療に導入するようになった．2012年には眼底自発蛍光（fundusautofluorescence：FAF）撮影がわが国で保険収載され，網膜色素上皮の非侵襲的評価や疾患特異的な蛍光パターン描出が可能となり，その立場は揺るぎないものとなった．2015年にはわが国でもOCTアンジオグラフィ（OCTangi-ography：OCTA）が登場したが，当初は狭い画角でしか撮影できず，実臨床での有用性は疑問を感じるところであった．その後，OCTAも広角化が進み，現在では眼底赤道部まで1回で撮影できる機器も登場し，いよいよ蛍光眼底造影にとって代わる立場となりつつある．眼底カメラや蛍光眼底造影においても，以前は患者自身に眼球運動をさせ，パノラマ画像を作成していた時代から，現在では1回で200°の画角で撮影できる機器も登場し，まさに隔世の感がある．現在の網膜診療はそれらのさまざまな機器を組み合わせて多角的診断を行う，いわゆるマルチモーダルイメージングの時代が到来している．マルチモーダルイメージングは網膜疾患の病態理解や治療戦略を大きく進歩させたのみならず，それまで知られていなかった新しい疾患概念をも産み出した．今後は網膜専門医のみならず，一般眼科医においてもマルチモーダルイメージングに習熟することで，より質の高い医療を患者に届けられると考える．本特集ではマルチモーダルイメージングによる評価がとくに有用と考えられる網膜疾患を厳選して取り上げた．糖尿病網膜症は近年のOCTAの広角化により診療のパラダイムシフトが確実に起こる領域である．その最新情報について，平野隆雄先生（信州大学）に解説いただいた．網膜静脈閉塞症は抗血管内皮増殖因子薬が広く普及している今，最新知見をアップデートしておく必要がある．同じく黄斑部循環障害との関連が示唆されているparacentralacutemiddlemaculopathy（PAMM）やacutemacularneuroretinopathy（AMN）＊HidekiKoizumi：琉球大学大学院医学研究科医学専攻眼科学講座0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（1）697
WEBINO 症候群を呈し多発性硬化症の診断に至った 小児の1 例
2022年5月31日 火曜日《原著》あたらしい眼科39（5）：685.690，2022cWEBINO症候群を呈し多発性硬化症の診断に至った小児の1例大場すみれ＊1,2佐藤美紗子＊1,2福井綾香＊1仁平麻美＊1岡島嘉子＊1折笠智美＊1杉江正崇＊1中西瑠美子＊1迫野卓士＊1水木信久＊2＊1横浜労災病院眼科＊2横浜市立大学医学研究科視覚器病態学ACaseofWEBINOSyndromewithMultipleSclerosisSumireOba1,2）,MisakoSato1,2）,AyakaFukui1）,AsamiNihira1）,YoshikoOkajima1）,SatomiOrikasa1）Sugie1）,RumikoNakanishi1）,TakutoSakono1）andNobuhisaMizuki2）,Masataka1）DepartmentofOphthalmology,YokohamaRosaiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicineWEBINO症候群を呈し，眼科受診を契機に多発性硬化症の診断に至った15歳男児の1例を経験したので報告する．急性の歩行障害と眼球運動障害が出現し，小児科を受診した．頭部MRIで明らかな異常なく，眼病変の精査目的で眼科初診となった．初診時眼位は左外斜視であり，両眼の内転制限を認めたが，輻湊は可能で，両眼の外転時に解離性眼振を認め，WEBINO症候群を呈していた．中枢神経疾患の追加精査として，頭部MRIを再撮影したところ，FLAIR画像で右前頭葉，頭頂後頭葉，両側側脳室の皮質下白質と橋被蓋に高信号域を認め，髄液検査でオリゴクローナルバンド陽性であった．多発性硬化症の診断となり，ステロイドパルス療法を施行した．治療後，眼位は外斜位となり，眼球運動障害，歩行障害，頭部MRI画像所見は改善した．多発性硬化症による橋被蓋の脱髄病変がWEBINO症候群の発症に関与したと推察される．Purpose：Toreportacaseofwall-eyedbilateralinternuclearophthalmoplegia（WEBINO）syndromewithmultiplesclerosis（MS）.CaseReport：A15-year-oldmalepresentedwiththesuddenonsetofgaitdisturbanceandeyemovementdisorders.Neurologicalexamsandcerebralmagneticresonanceimaging（MRI）revealednoabnormal.ndings.Heshowedexotropia.Bilateraladductionde.citswerenotedonhorizontalgaze,togetherwithnystagmusofabductingeyes,andconvergencewaspossible.Theseocular.ndingswerecompatiblewithWEBINOsyndrome.Afterfurtherexamination,FLAIRMRIimagesrevealedhighsignallesionsinthesubcorticalwhitemat-terandthepontinetegmentum.OligoclonalIgGbandincerebrospinal.uidwaspositive,andhewasdiagnosedwithMS.Hesubsequentlyunderwentsteroidpulsetherapy.Afterthetreatment,hiseyemovementdisordersimprovedandheshowedexophoria.HisgaitdisturbanceandtheMRIhighsignallesionsalsoimproved.Conclu-sion：The.ndingsinthiscasesuggestthatdemyelinatinglesionsofpontinetegmentumbyMScancauseWEBI-NOsyndrome.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（5）：685.690,2022〕Keywords：WEBINO症候群，多発性硬化症．WEBINOsyndrome,multiplesclerosis.はじめに眼の内転障害，輻湊可能，他眼の外転時眼振を3主徴とするWEBINO（wall-eyedbilateralinternuclearophthalmople-病態である．一般に，MLF症候群単体では外斜視は伴わなgia）症候群は外斜視を伴う両側内側縦束（mediallongitudi-い．WEBINO症候群は脳血管障害の急性期にみられることnalfasciculus：MLF）症候群である1.9）．MLF症候群は一が多く，多発性硬化症での報告はまれである2,3）．橋被蓋部〔別刷請求先〕大場すみれ：〒236-0004神奈川県横浜市金沢区福浦3-9横浜市立大学附属病院眼科医局Reprintrequests：SumireOba,M.D.,YokohamaCityUniversityHospitalDepartmentofOphthalmology,3-9Fukuura,Kanazawaward,Yokohamacity,Kanagawa236-0004,JAPANや中脳の病変で生じると報告されているが，WEBINO症候群の発生機序についてはいまだ不明な点が多く，MLFと傍正中橋網様体（paramedianpontinereticularformation：PPRF）の関与が推測されている2.8）．急性の眼球運動障害と歩行障害を主訴に受診し，WEBINO症候群を呈し，眼科受診を契機に多発性硬化症の診断に至った15歳男児の1例を経験したので報告する．I症例患者：15歳男児．主訴：歩行障害，眼球運動障害．既往歴：精神発達遅滞．家族歴，嗜好歴：特記事項なし現病歴：まっすぐ歩けないという症状が出現した6日後，「眼の動きがおかしい」ことに母が気づいた．かかりつけである当院小児科を受診し，精査目的に小児科に入院となった．小児科初診時所見：心拍数86回/分，血圧103/55mmHg，体温36.2℃，呼吸数16回/分，一般理学所見，眼球運動以外の脳神経学的所見に異常を認めなかった．筋力は正常で，腱反射異常，病的反射，協調運動障害，感覚系の異常や深部感覚障害はなかった．継ぎ足歩行でふらつきが著明であった．尿一般，血算，血清生化学，血糖，静脈ガスは正常であった．頭部MRIでは明らかな頭蓋内占拠性病変，脳血管病変，脱髄，変性巣を認めず，脳脊髄腔は年齢に比して拡張していたが，有意な異常ではなかった．歩行障害と眼球運動障害の原因を示唆する所見がみられず，眼病変の精査目的で眼科初診となった．眼科初診時所見：視力は右眼0.6（1.2×sph.0.50D），左眼0.5（1.0×sph.1.00D）．眼圧は右眼9mmHg，左眼10mmHgであった．前眼部・中間透光体・眼底に異常は認めなかった．瞳孔に異常なく，対光反射は迅速で，眼瞼下垂はなかった．複視の訴えはなかった．眼位はHirschberg法で15.30°の左外斜視で，交代固視は可能であった．両眼の内転制限を認めたが，輻湊は可能であった（図1）．両眼とも外転時に解離性眼振を認めた．HESS赤緑試験では大きな外斜図1眼科初診時の眼位眼位は外斜視で両眼の内転制限あり，輻湊は可能であった．（上段の左から左方視，正面視，右方視，下段は輻湊）図2初診時のHESS赤緑試験大きな外斜偏位と内転障害を呈していた．図3初診から7日後に再撮影した頭部MRIFLAIR画像右前頭葉，頭頂後頭葉，両側側脳室の皮質下白質と橋被蓋に，初診時に撮影した頭部MRIではみられなかった高信号域（.）を認めた．図4治療後の眼位眼位は正位で，内転制限は改善した．輻湊は可能であった．（上段の左から左方視，正面視，右方視，下段は輻湊）図5ステロイドパルス治療後のHESS赤緑試験内転障害は改善し，軽度の外斜偏位を認めた．偏位と内転障害を認めた（図2）．本症例の眼球運動障害は外斜視を伴う両側MLF症候群，すなわちWEBINO症候群を呈していた．原因として中枢神経疾患が考えられたため，中枢神経疾患の追加精査を小児科に依頼した．眼科受診後の検査所見：初診から7日後に再度撮影された頭部MRIのFLAIR画像で，右前頭葉，頭頂後頭葉，両側側脳室の皮質下白質と橋被蓋に，初診時にはみられなかった高信号域を認めた（図3）．脊椎MRIで異常所見は認めなかった．髄液検査は細胞数2/mm3，蛋白29mg/dl，糖66mg/dl，オリゴクローナルIgGバンド陽性であった．抗AQP4抗体，抗MOG抗体は陰性であった．経過：視神経脊髄炎や抗MOG抗体関連疾患は否定され，薬剤性やWernicke脳症などその他の鑑別疾患も除外された．上記の髄液・画像検査所見より，McDonald診断基準201710,11）を満たし，多発性硬化症の診断となった．ステロイドパルス療法1クール目（メチルプレドニゾロン〔mPSL〕1,000mg/日）を3日間施行した．1クール目終了から4日後の診察では，眼位はHirschberg法で正位.15°の左外斜視で，両眼の内転が弱いがみられるようになった．輻湊は正常であった．頭部MRIでは，橋被蓋のFLAIR高信号域はわずかに軽減したが，右前頭葉や頭頂後頭葉，両側側脳室のFLAIR高信号域は前回同様に認めた．ステロイドパルス療法1クール目施行終了の4日後から2クール目（mPSL1,000mg/日）を3日間施行した．2クール目施行から約1カ月後の診察では，眼位はHirschberg法で正位.わずかに外斜視，交代遮閉試験で遠見10Δ外斜位，近見20Δ外斜位であった．両眼ともに内転可能となり，外転時の眼振も消失した．歩行障害も改善した．ステロイドパルス療法は2クールで奏効したため，その後プレドニゾロン30mg/日に切り替え24日間かけて漸減し，終了した．ステロイドパルス療法施行から6カ月後の頭部MRIで病変は消失し，新規病変を認めなかった．ステロイドパルス療法施行から8カ月後には，Hirschberg法で正位であり，交代遮閉試験で遠見12Δ外斜位，近見25Δ外斜位を認めた．内転制限や外転時の眼振はみられなかった（図4）．HESS赤緑試験でも内転障害は認めず，軽度の外斜偏位に改善した（図5）．その後眼科的異常所見なく経過したが，ステロイドパルス療法終了から約1年後に頭部MRIで新規病変を認め，再発予防目的でインターフェロンb導入となっている．II考按WEBINO症候群は外斜視を伴う両側MLF症候群である．まず，MLF症候群の発症機序について述べる．MLFは，外転神経核から出てすぐに対側に交叉し，橋被蓋傍正中部を通り，対側の動眼神経内の内直筋を支配する運動神経細胞と連絡している．側方注視の指令は前頭前野からPPRFに伝えられ，PPRFと同側の眼の外転と，MLFを介して対側眼の内転が起きる．MLFの障害により，健側注視時の患側眼の内転障害と，健側眼の眼振を生じる．輻湊の責任首座は中脳被蓋であるため，中脳被蓋に障害がないと輻湊は保たれる12,13）．交代性外斜視を伴う両側MLF症候群であるWEBINO症候群の発生機序についてはいまだ不明な点が多いが，外斜視の機序について，鴨川3）や城倉4）らは，MLFに加えてPPRFの関与を指摘している．両側のMLFが障害されているとき，両側のPPRFの興奮は外直筋に正常に伝わるが，MLF障害のため内直筋への興奮の伝達は不十分となり，両眼はどちらも外転位をとろうとする．これに対し，優位眼を正位に戻そうとして，反対側のPPRFがより一層興奮することで対側眼はさらに外転し，外斜視を呈するとされている．本症例は，精神発達遅滞を伴う15歳男児で，急性の眼球運動障害と歩行障害を呈し，小児科を受診した．身体所見や頭部MRIで異常所見を認めず，精査目的で眼科紹介となった．眼科初診時に交代固視可能な外斜視，両眼の内転制限，外転時の解離性眼振を認め，輻湊可能であり，WEBINO症候群を呈していた．本人は複視を訴えなかったが，斜視角が大きく抑制がかかっていた可能性，もしくは既往に精神発達遅滞があり自覚症状を適切に表現できなかった可能性が考えられる．中枢神経病変を疑い，小児科に追加精査を依頼した．初診時から7日後に再撮影した頭部MRIFLAIR画像で右前頭葉，頭頂後頭葉，両側側脳室の皮質下白質，橋被蓋に，初診時のMRIではみられなかった新規の高信号域を認め，髄液検査でオリゴクローナルIgGバンド陽性となり，多発性硬化症の診断に至った．ステロイドパルス療法2クール施行により，頭部MRIの高信号域は消失し，両側MLF症候群は改善した．初診時には斜視角が変動する交代固視可能な外斜視であったが，治療経過中に外斜位斜視を経て，治療後に外斜位となった．WEBINO症候群で斜視角が変動する交代固視可能な外斜視が，改善の過程で外斜位となることは既報2）と一致した．城倉ら4）はFrenzel眼鏡を装着し非注視下におくと外斜視が軽減することを観察していることから，注視の程度によりPPRFの興奮の程度が変化することが，斜視角が変動する原因として考えられている．本症例は，多発性硬化症による橋被蓋の脱髄病変がWEBINO症候群の発症に関与したと推察される．多発性硬化症は若年成人に好発し，時間的空間的多発性を特徴とする中枢神経の炎症性脱髄疾患である10）．MLF症候群の原因として，若年者では多発性硬化症，高齢者では脳血管障害（脳幹梗塞）の頻度が高い．また，多発性硬化症では両側性，脳幹梗塞では片側性が多いとされている12,14）．一方，WEBINO症候群の原因は，わが国では急性期の脳血管障害が大半であり，多発性硬化症によるWEBINO症候群の発症の報告はきわめてまれである2,3）．本症例は，初診時の頭部MRI画像で明らかな異常がみられず，WEBINO症候群を呈していたことから初診の7日後に再度頭部MRIを撮影したことで新規病変が明らかになった．既報では，臨床的にMLF症候群を認めても，頭部MRIでMLFに異常が指摘できない症例も報告されている15）．MLF近傍には眼球運動に関与する核が密に存在し，MLF症候群では病変がきわめて微小であるため，頭部MRIで明らかな病変を呈さないことも多いと考えられている15）．一般的にMRIのスライス厚は5mm程度であるが，本症例においても初診時はthinsliceではなく，通常のスライス厚で施行していた．スライス厚をさらに薄くすれば微細な責任病変を描出できた可能性がある．また，多発性硬化症は空間的・時間的多発を特徴とするため，1度のMRI撮影で異常が検出されない場合，積極的に複数回画像検査を施行することが診断に有用であると考えられる．本症例は，迅速なステロイドパルス療法導入により，歩行障害や眼球運動障害は改善し，その後眼科的異常所見なく経過したが，多発性硬化症は再発の多い疾患であり，他科と連携したフォローアップが重要である．WEBINO症候群は脳血管障害の急性期に多く，眼科でWEBINO症候群を診察する機会は多くないが，適切に判断し他科と連携して診療にあたることが肝要である．WEBINO症候群の報告はまだ少なく，今後もさらなる症例の蓄積が待たれる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）McGettrickP,EustaceP：Thew.e.b.i.n.o.syndrome.Neu-ro-opthalmol5：109-115,19852）小沢信介，坂本郁夫，小池生夫ほか：斜視角が変動する交代性外斜視を伴った両側内側縦束症候群の1例（WEBINO症候群）の1例．臨眼55：315-318,20013）鴨川賢二，戸井孝行，岡本憲省ほか：WEBINO症候群を呈した多発性硬化症の一例．臨床神経学6：354-356,20094）城倉健，小宮山純，長谷川修：両側性核間性外眼筋麻痺に伴う交代性外斜視（WEBINO症候群）について．神経内科41：257-262,19945）志方えりさ，上原暢子，小川克彦ほか：感染後にwall-eyedbilateralinternuclearopthalmoplegia（WEBINO）症候群を呈した1例脳神経51：525-528,19996）降矢芳子，内山真一郎，柴垣泰郎ほか：one-and-a-half症候群，paralyticpontineexotropia,WEBINO症候群を呈した脳底動脈閉塞症の1例脳神経49：558-562,19977）角谷真人，尾上祐行，角谷彰子ほか：小脳性運動失調と顔面感覚障害を合併したwall-eyedbilateralinternuclearopthalmoplegia（WEBINO）症候群の85歳，男性例．臨床神経54：317-320,20148）MatsumotoH,InabaT,KakumotoT：Progressvesupra-nuclearpalsywithwall-eyedbilateralinternuclearopthal-moplegiasyndrome：Author’ssecondcase.CaseRepNeu-rol11：205-208,20199）石川弘：神経眼科診療の手引き病歴と診察から導く鑑別疾患．p110-116金原出版，201410）中島一郎：多発性硬化症の診断基準McDonald診断基準2017を読み解く．BRAINandNERVE72：485-491,202011）中島一郎：多発性硬化症と視神経脊髄炎の診断．神経眼科35：11-16,201812）杉浦智仁，山脇健盛：神経・筋《臨床徴候》内側縦束症候群．内科109：931-933,201213）柴山秀博：MLF症候群─血管障害を中心としたその臨床とMRI所見の検討．神経内科46：356-365,199714）津田浩昌，石川弘，松永華子：多発性硬化症80例の神経眼科学的検討．臨床神経44：513-521,200415）大淵豊明，宇高毅，得居直公ほか：核間性眼筋麻痺症例における症状とMRI所見．日本耳鼻咽喉科学会会報109：96-102,2006＊＊＊
Horner 症候群による片側性の眼瞼下垂を発症し 肺癌縦隔転移の診断に至った症例
2022年5月31日 火曜日《原著》あたらしい眼科39（5）：682.684，2022cHorner症候群による片側性の眼瞼下垂を発症し肺癌縦隔転移の診断に至った症例米田亜規子＊1上田幸典＊2外園千恵＊1＊1京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学＊2聖隷浜松病院眼形成眼窩外科CACaseofUnilateralPtosisCausedbyHornerSyndromethatOccurredDuetoLungCancerMetastasisAkikoYoneda1）,KosukeUeda2）andChieSotozono1）1）DepartmentCofOphthalmologyandVisualSciences,KyotoPrefecturalUniversityGraduateSchoolofMedicine,2）SeireihamamatsuGeneralHospitalOphthalmicPlasticandReconstructiveSurgeryC目的：Horner症候群は片側性の眼瞼下垂，縮瞳，無汗症を主症状とする疾患で，脳幹梗塞や肺尖部・縦隔腫瘍など致命的な疾患を含むさまざまな原因に随伴して発症する．今回，肺癌治療後の患者において片側性の眼瞼下垂を認め，Horner症候群と診断し全身検索を行ったところ縦隔転移の診断に至った症例を経験したので報告する．症例：62歳，男性．肺腺癌の化学放射線療法後に寛解を得て呼吸器内科に定期通院中，片側性の眼瞼下垂を発症し紹介受診．同側の縮瞳も認め，1％アプラクロニジン点眼試験では眼瞼下垂の改善と同側の明所での散瞳を認めCHorner症候群と診断した．後日呼吸器内科で行った全身検索により肺腺癌の縦隔転移の診断に至った．右眼瞼下垂に対しては右眼瞼挙筋短縮術を施行し，眼瞼下垂の改善を得た．結論：片側性の眼瞼下垂をみた際にはCHorner症候群を念頭におき瞳孔所見や瞼裂にも注意し，Horner症候群と診断した場合には眼瞼下垂の治療のみならず原因疾患の検索も行うことが重要である．CPurpose：TopresentacaseofHornersyndromethatconsistedofunilateralptosis,miosis,andipsilateralfacialanhidrosis,CallCresultingCfromCdysfunctionCofCcervicalCsympatheticCoutput,Ci.e.,CbrainstemCinfarctionCandCaCtumorCofCtheClungCapexCorCmediastinum.CCaseReport：AC62-year-oldCmaleCwithCpulmonaryCadenocarcinomaCinCpartialCremissionCpresentedCwithCunilateralCptosis.CUponCexamination,CipsilateralCmiosisCwasCalsoCobserved,CandCpharmaco-logicCtestingCwith1％CapraclonidineCresultedCinCtheCdiagnosisCofCHornerCsyndrome.CFurtherCclinicalCexaminationCrevealedmediastinalmetastasisofthelungcancer.Conclusion：ThediagnosisofHornersyndromeshouldbecon-sideredCinCanyCpatientCwithCanisocoriaCandCunilateralCptosis,CandCwhenCHornerCsyndromeCisCdiagnosed,CtheCpatientCshouldundergofurtherclinicalexaminationtoidentifytheprimarydisease.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（5）：682.684,C2022〕Keywords：Horner症候群，眼瞼下垂，縮瞳，肺癌，縦隔腫瘍．Hornersyndrome,ptosis,miosis,lungcancer,mediastinaltumor.CはじめにHorner症候群は，眼や顔面への交感神経遠心路が障害されることで縮瞳，眼瞼下垂，眼瞼裂狭小，無汗症などの臨床所見を呈する症候群である1.3）．さまざまな原因により発症するが，延髄外側症候群（Wallenberg症候群）などの脳幹部の血管障害，内頸動脈解離，肺尖部腫瘍（pancoast腫瘍）や甲状腺癌，縦隔腫瘍といった致命的な疾患に随伴して発症していることも少なくないため，早期における原因疾患の診断が重要となる2,3）．今回，肺腺癌治療後の患者において片側性の眼瞼下垂を発症し，外眼部所見では眼瞼下垂に加えて同〔別刷請求先〕米田亜規子：〒602-0841京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町C465京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学Reprintrequests：AkikoYoneda,M.D.,DepartmentCofOphthalmologyandVisualSciences,KyotoPrefecturalUniversityGraduateSchoolofMedicine,465Kajii-choKamigyo-kuKyoto602-0841,JAPANC682（132）0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（132）C6820910-1810/22/\100/頁/JCOPY側の縮瞳と瞼裂狭小も認め，1％アプラクロニジン塩酸塩（アイオピジン，日本アルコン）による点眼負荷試験を行いHorner症候群と診断し，全身検索により肺腺癌の縦隔転移の診断に至った症例を経験したので報告する．CI症例患者：62歳，男性．主訴：右眼瞼下垂．既往歴：肺腺癌（2019年C1月診断，化学放射線療法により寛解後）．家族歴：特記すべき事項なし．現病歴：2020年C5月頃からの右眼瞼下垂を自覚し，同年6月に呼吸器内科から聖隷浜松病院眼形成眼窩外科へ紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼C0.3（1.2C×sph.1.50D），左眼C0.3（1.2C×sph.0.75D（cyl.1.25DAx15°），眼圧は右眼15mmHg，左眼C16CmmHgであった．外眼部所見では右眼瞼下垂を認め，瞼縁角膜反射距離（marginCre.exCdistance1：MRD1）は右眼0mm/左眼3mmであった．また，右瞼裂狭小（下眼瞼縁の上昇），瞳孔径にも軽度の左右差（右眼C2Cmm/左眼C2.5Cmm）を認め，眼球運動は正常であった．挙筋機能（右眼C11mm/左眼C11図1a初診時の点眼試験前右眼瞼下垂および右下眼瞼縁の上昇による眼瞼裂狭小，右縮瞳を認める．右眼瞼下垂の影響で右眉毛挙上（眉毛代償）を認める．mm）には左右差を認めなかった．前眼部所見では両眼に軽度の白内障を認めたが，中間透光体や眼底には特記すべき所見は認めなかった．経過：初診時所見および肺腺癌の既往からCHorner症候群を疑い詳細な問診を行ったところ，右顔面の無汗症も認めた．1％アプラクロニジン塩酸塩点眼による両眼への薬剤点眼試験を施行したところ，点眼C30分後には右眼瞼下垂・眼瞼裂狭小の改善，および明所において右眼瞳孔の散大（瞳孔径：右眼C3.5Cmm/左眼C2.5Cmm）を認めたため，Horner症候群と診断した（図1，写真掲載に対する同意取得ずみ）．その後，呼吸器内科での全身検索においてCPET-CTで肺腺癌の縦隔および骨への転移を認め，縦隔転移がCHorner症候群の原因と考えられた．縦隔転移および骨転移に対しては同科で化学療法が再開された．右眼瞼下垂については，化学療法再開からC1カ月後に眼瞼挙筋腱膜とCMuller筋をともに短縮する眼瞼挙筋短縮術を施行することで眼瞼下垂の改善を得た．右下眼瞼縁の上昇や縮瞳は眼瞼下垂術後も術前と同様に認め，肺腺癌の転移に対する化学療法再開後もこれらの症状に変化は認められなかった（図2）．化学療法再開からC4カ月後に全身状態の悪化により緩和治療へ移行したが，右眼瞼下垂術からC6カ月後の診察においても右眼瞼下垂の再発は認めなかった．CII考按Horner症候群は眼や顔面への交感神経遠心路のどこが障害されても発症するが，本症例では肺癌の縦隔転移により脊髄から出て星状神経節を通過し上頸部交感神経節に終わる節前線維が障害されて発症したと考えられる2）．Horner症候群による眼瞼下垂といわゆる退行性の眼瞼下垂との鑑別には，眼瞼下垂のみならず同側の縮瞳や眼瞼裂狭小4）といった眼所見を見逃さないことが重要である．その他の臨床所見として患側の虹彩異色症5），結膜充血，無汗症などを認める場合もある．また，本症例のように片側性で発症時期が比較的明確であることや，肺癌など全身疾患の既往を認める場合に図1b初診時の点眼試験後（点眼30分後）左眼と比較し右瞳孔の散大（瞳孔不同の逆転）に加えて，右眼瞼下垂と瞼裂狭小の改善を認める．右眉毛代償も改善している．図2眼瞼下垂術後2カ月右眼瞼下垂は改善している．Horner症候群自体が改善したわけではないため，右下眼瞼縁の上昇や右眼の縮瞳は術後も認めている．（133）あたらしい眼科Vol.39，No.5，2022C683もCHorner症候群の可能性を念頭において診察を進めるべきである．本症例では初診時に外眼部所見および肺癌の既往からHorner症候群を疑い，1％アプラクロニジン塩酸塩点眼による薬剤点眼試験を施行し診断に至った．5％コカインやC5％チラミンによる薬剤点眼試験もあるが，近年では簡便な方法としてC1％アプラクロニジン塩酸塩点眼による評価が行われる6,7）．一般にC1％アプラクロニジン塩酸塩点眼はレーザー虹彩切除術や後発白内障後.切開術後の眼圧上昇防止に使用されるCa2adrenergicCagonistである8）が，Horner症候群の場合は，瞳孔散大筋がCa1受容体の脱神経過敏性を獲得していることから同点眼の弱い刺激作用によっても散瞳し，一方，正常眼は点眼に反応しないことから瞳孔径の逆転が起こる9）．また，患側の眼瞼下垂および眼瞼裂狭小においても点眼後に改善が確認される．点眼試験ではC1％アプラクロニジン塩酸塩をC5分間隔を空けてC2回両眼に点眼し，1回目の点眼からC30分後に瞳孔径の評価を行い，瞳孔径の逆転が起きた場合に陽性と評価する10）．ただし乳幼児に対してはアプラクロニジン塩酸塩点眼後に傾眠傾向や反応低下などを生じたという報告があり11），小児や乳幼児に対してはコカインによる点眼試験がより望ましいとされている3）．Horner症候群による眼瞼下垂は，原因疾患に対する早期の治療が奏効した場合には症状が減弱することもあるが，消失しない場合は交感神経作動薬の開大作用を治療に用いたり12），外科的治療を行ったりする．本症例では患者本人が肺癌の縦隔転移を認める状況を鑑みて，化学療法による眼瞼下垂の改善を待たずに手術による可及的早期の眼症状改善を希望したため眼瞼下垂症手術（眼瞼挙筋短縮術）を施行した．眼瞼下垂症手術の術式には眼瞼挙筋腱膜のみを短縮する方法やCMuller筋のみを短縮する方法などがあるが，本症例では眼瞼挙筋腱膜とCMuller筋をともに短縮する術式を選択した．Horner症候群の眼瞼下垂は交感神経の障害により生じるため交感神経支配であるCMuller筋が弛緩しており13,14），これを短縮する必要があると考えられる．また，眼瞼を挙上させる際は，十分に作動しないCMuller筋を眼瞼挙筋で代償する必要があるため，眼瞼挙筋腱膜の短縮も必要と考える．本症例の術中所見では，通常，眼瞼挙筋腱膜の瞼板付着部にみられる眼窩隔膜と眼瞼挙筋腱膜の移行部（ホワイトライン）が頭側へ後退していたことから挙筋腱膜の退行性変化も起きており，眼瞼挙筋腱膜とCMuller筋をともに短縮することで眼瞼下垂の改善が得られた．このようにCHorner症候群に対する眼瞼下垂症手術を行う場合は，Muller筋および眼瞼挙筋腱膜の両者を短縮することが望ましいと考える．Horner症候群では眼瞼下垂や眼瞼裂狭小といった眼所見からまず眼科に受診することも珍しくなく，眼科で適切な診断を行うことにより原因疾患の検索から迅速な診断・治療につなげることができる．本症例では紹介元が肺癌治療を行った呼吸器内科であり，Horner症候群の原因として肺癌の再発転移が第一に疑われたため，内科での全身検索により縦隔転移の迅速な診断および治療に至ることができた．Horner症候群の原因には肺尖部や縦隔の腫瘍のほかにも生命に影響する重大な疾患の可能性が存在するため，眼所見からHorner症候群と診断した場合は，眼瞼下垂の治療のみならず，原因疾患の検索のため他科への適切なコンサルトを迅速に行うことが重要である．文献1）JoanFriedrichHorner：Onaformofptosis.KlinMonats-blAugenheilkdC7：193-198,C19692）原直人：Horner症候群CupCdate.CBrainCMedicalC24：C59-65,C20123）KanagalingamCS,CMillerNR：Hornersyndrome：clinicalCperspectives.EyeBrainC7：35-46,C20154）NielsenPJ：Upside-downCptosisCinCpatientCwithCHorner’sCsyndrome.ActaOphthalmolC61：952-957,C19835）DiesenhouseMC,PalayDA,NewmanNJetal：AcquiredheterochromiawithHornersyndromeintwoadults.Oph-thalmologyC99：1815-1817,C19926）KardonR：AreCweCreadyCtoCreplaceCcocaineCwithCapra-clonidineCinCtheCpharmacologicCdiagnosisCofCHornerCsyn-drome?JNeuroophthalmolC25：69-70,C20057）BremnerF：ApraclonidineCisCbetterCthanCcocaineCforCdetectionCofCHornerCsyndrome.CFrontCNeurolVol.10-55；C1-9,C20198）SugiyamaK,KitazawaY,KawaiK：Apraclonidinee.ectsonocularresponsestoYAGlaserirradiationtotherabbitiris.InvestOphthalmolVisSciC31：708-714,C19909）MoralesCJ,CBrownCSM,CAbdul-RahimCASCetal：OcularCe.ectsCofCapraclonidineCinCHornerCsyndrome.CArchCOph-thalmolC118：951-954,C200010）前久保知行：主訴と所見からみた眼科8-3）瞳孔異常．眼科60：1313-1317,C201811）WattsCP,CSatterfuekdCD,CLimMK：AdverseCe.ectsCofCapraclonidineCusedCinCtheCdiagnosisCofCHornerCsyndromeCininfants.JAAPOSC11：282-283,C200712）北川清隆，柳沢秀一郎，山田哲也ほか：ジピベフリンの点眼が有効であった眼瞼下垂のC1例．富山大医学会誌C17：C27-29,C200613）AndersonRL,BeardC：Thelevatoraponeurosis.Attatch-mentsCandCtheirCclinicalCsigni.cance.CArchCOphthalmolC95：1437-1441,C197714）KakizakiCH,CMalhotraCR,CSelvaD：UpperCeyelidCanato-my：anupdate.AnnPlastSurgC63：336-343,C2009＊＊＊（134）
後天性眼トキソプラズマ症の臨床的特徴と再発因子の検討
2022年5月31日 火曜日《原著》あたらしい眼科39（5）：677.681，2022c後天性眼トキソプラズマ症の臨床的特徴と再発因子の検討柴田藍＊1春田真実＊2南高正＊2眞下永＊2下條裕史＊3岩橋千春＊4大黒伸行＊2＊1愛知医科大学眼科学講座＊2地域医療機能推進機構大阪病院眼科＊3大阪大学大学院医学系研究科脳神経感覚器外科学（眼科学）＊4近畿大学医学部眼科教室CClinicalFeaturesandRecurrenceFactorsofAcquiredOcularToxoplasmosisAiShibata1）,MamiHaruta2）,TakamasaMinami2）,HisashiMashimo2）,HiroshiShimojo3）,ChiharuIwahashi4）andNobuyukiOhguro2）1）DepartmentofOphthalmology,AichiMedicalUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,JapanCommunityHealthcareOrganizationOsakaHospital,3）DepartmentofOphthalmology,OsakaUniversityGraduateSchoolofMedicine,4）DivisionofOphthalmology,KindaiUniversityFacultyofMedicineC目的：後天性眼トキソプラズマ症（OT）の臨床的特徴と再発因子を検討すること．方法および対象：後天性COT10例C10眼を診療録から後ろ向きに調査した．再発の有無・回数，治療薬・投与期間，再発危険因子を検討した．結果：非再発群C5例，再発群C5例であった．初期治療はスピラマイシン酢酸エステル（SPM）とプレドニゾロン（PSL）の併用がC7例（うち再発群C4例），SPMとCPSLとCST合剤の併用がC2例（うち再発群C1例），SPM単独が非再発群C1例であった．再発回数はC1回がC3例，3回がC1例，4回がC1例で，初発病巣に対しC10回，再発病巣に対しC10回，計C20回の治療が行われていた．SPMの各投与期間は投与なしがC1回，短期間投与（60日以内）がC5回，中期間投与（61.180日間）がC8回，長期間投与（181日以上）がC6回であった．短期投与のC5回では全例内服終了後に再発したが，60日以上投与のC14回では再発はC4回のみであった（p＝0.01）．結論：SPMの短期投与は後天性COT再発危険因子である可能性がある．CPurpose：Toinvestigatetheriskfactorsforrecurrenceofacquiredoculartoxoplasmosis（OT）C.PatientsandMethods：InCthisCretrospectivelyCstudy,CtheCmedical-recordCdataCofC10CeyesCofC10CpatientsCwithCacquiredCOT,CincludingCdiseaseCrecurrence,CtreatmentCreceived,CandCdurationCofCadministration,CwasCreviewedCafterCdividingCtheCsubjectsCintoC2groups：1）recurrencegroup（n＝5）and2）non-recurrencegroup（n＝5）.Results：RecurrenceCoccurred1timein3patients,3timesin1patient,and4timesin1patient.Fortheinitialorrecurrentlesions,atotalCofC19CtreatmentCregimensCwithspiramycin（SPM）wereCperformed.CAnalysisCofCtheCshort-termCandClonger-termCtreatmentCregimensCandCsubsequentCdiseaseCrecurrenceCrevealedCthatCrecurrenceCofCOTCoccurredCinCallC5Cshort-termtreatmentregimenswithadministrationofSPM（≦60days）andin4ofthe14longer-termtreatmentregimenswithadministrationofSPM（≧60days）（p＝0.01）C.CConclusion：Short-termadministrationofSPMmaybeariskfactorforrecurrenceofacquiredOT.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（5）：677.681,C2022〕Keywords：後天性眼トキソプラズマ症，再発，スピラマイシン酢酸エステル，プレドニゾロン，投与期間．ac-quiredoculartoxoplasmosis,recurrence,spiramycinacetate,prednisolone,dosingperiod.Cはじめに虫は猫を終宿主とするが，猫の糞便を介して他の哺乳類にもトキソプラズマ原虫は自然界に広く分布する人畜共通病原感染する．おもな眼症状として網脈絡膜内の細胞内に寄生す体であり，全世界で人口のC1/3はトキソプラズマ原虫に慢ることによって発症するぶどう膜炎があり，早期診断および性的に感染していると推定されている1）．トキソプラズマ原早期治療介入が必要である．〔別刷請求先〕柴田藍：〒480-1195長久手市岩作雁又C1-1愛知医科大学眼科学講座Reprintrequests：AiShibata,M.D.,DepartmentofOphthalmology,AichiMedicalUniversity.1-1Yazakokarimata,Nagakute-shi,Aichi480-1195,JAPANC治療は先天感染の再発病巣と後天感染病巣が対象となる．2019年に日本眼炎症学会によってぶどう膜炎診療ガイドラインが発表され，スピラマイシン酢酸エステル（spiramycinacetate，以下CSPM，アセチルスピラマイシン）800Cmg.1,200Cmg/日のC6週間をC1クールとした投与が推奨されている．場合によってはプレドニゾロン（prednisolone，以下PSL）内服を併用することもある2）．トキソプラズマ原虫は瘢痕病巣の辺縁に.子として存在し，.子が薬剤抵抗性の原因となるため，眼トキソプラズマ症の再発が臨床的に問題となる3）．今回，筆者らは後天性眼トキソプラズマ症の臨床的特徴をまとめ，再発に関連する因子を明らかにすることを目的として研究を行った．CI対象および方法2011年C11月.2017年C12月に地域医療機能推進機構大阪病院眼科で後天性眼トキソプラズマ症と診断されたC14例C14眼中，初診より半年間以上経過観察可能であったC10例C10眼を対象とした．10例のうち当院初診時に初発はC9例，再発はC1例であった．診療録をもとに視力の推移，血中トキソプラズマ抗体，眼底病変の部位，治療，再発回数，について後ろ向きに検討した．初診時に再発例であったC1症例については紹介状の記載内容をもとに前医初診時からのデータを用いて解析した．今回の検討では，網膜に新規の黄白色病巣の出現とともに，前房炎症，硝子体混濁，網膜血管炎などの炎症所見を伴っている場合を再発とした．また，各診察日において，これらの所表1初回治療の治療内容非再発群再発群スピラマイシン酢酸エステルプレドニゾロン3例4例スピラマイシン酢酸エステルプレドニゾロンST合剤1例1例スピラマイシン酢酸エステル1例表2スピラマイシン酢酸エステルの投与期間短期間投与中期間投与長期間投与14日（再発）77日185日（再発）14日（再発）84日（再発）193日28日（再発）91日（再発）198日28日（再発）113日199日（再発）58日（再発）126日220日150日365日164日166日見がなく消炎状態が維持できている場合に非再発と定義した．統計学的解析にはCJMP統計解析ソフトウェアCVer14（SAS社，USA）を用いた．単変量解析にはCStudentのCt検定，Fisherの正確検定を用い，p＜0.05をもって有意差ありと判定した．また，本研究はヘルシンキ宣言に準じており，本研究は地域医療機能推進機構大阪病院眼科の院内倫理委員会の承認を受けている（受付番号C2018-46）．CII結果初診時の平均年齢はC60.5C±12.4歳，性別は男性C7例，女性C3例であった．人種はアジアンがC8例（全例日本人），ガーナ出身のアメリカ人がC1例，ヒスパニックがC1例（ブラジル出身）であった．観察期間の中央値はC573日間であり，最短でC203日間，最長でC2,720日間であった．初診時の平均視力（少数視力）はC0.68C±0.38，最終受診時の平均視力（少数視力）はC1.05C±0.27であった．LogMAR視力換算でC2段階以上視力改善した症例がC4例，2段階上視力悪化した症例が1例であった．期間内に白内障手術など内眼手術を受けた患者はいなかった．部位は周辺部がC6例，視神経乳頭周囲がC2例，後極がC1例，視神経乳頭周囲および周辺部がC1例であった．トキソプラズマ抗体は全例でトキソプラズマCIgG抗体の上昇を認め，2例でトキソプラズマCIgM抗体の上昇を認めた．再発回数に関しては，5例は一度も再発を認めず，3例で1回，1例でC3回，1例でC4回の再発を認めた．内服中の再発はなく，再発例は全例内服終了後に再発を認めた．初回治療は非再発群C5例中C3例でCSPMとCPSLの併用，1例でCSPMとCPSLとスルファメトキサゾール・トリメトプリム（sulfamethoxazole-trimethoprim，以下CST合剤）の併用，1例でCSPM単独治療が行われていた．再発群C5例ではC4例がSPMとPSLの併用，1例はSPMとPSLとST合剤の併用が行われていた（表1）．SPMはC10例全例で投与されてお再発非再発6242短期間投与中期間投与長期間投与図1スピラマイシン酢酸エステルの投与期間とその後の再発の有無表3複数回再発した2症例の治療内容初回再発1回目再発2回目再発3回目再発4回目再発3回症例スピラマイシン酢酸エステル14日14日164日プレドニゾロン14日60日14日227日ST合剤97日再発4回症例スピラマイシン酢酸エステル91日28日84日28日220日プレドニゾロン158日181日ST合剤140日り，非再発群（5例）の平均投与期間はC206.4C±83.7日間，投与量はC1,200CmgがC3例，600CmgがC2例であった．再発群（5例）の平均投与期間はC109C±71.9日間，投与量はC1,200CmgがC3例，600CmgがC2例であった．初回CSPMの平均投与期間は非再発群で長かったが，統計学的には有意差は認めなかった（p＝0.49）．PSLはC9例で投与されており，非再発群（4例）の平均投与期間はC152.8C±30.3日間，再発群（5例）の平均投与期間はC170.4C±104.7日間であった．全例初期投与量はC0.5Cmg/kg/日であり，以後漸減していった．ST合剤はC2例で投与されており，非再発群（1例）の投与期間はC193日間であり，再発群（1例）の投与期間はC284日間であった．2例とも投与量はC4錠/日であった．SPMの投与期間と再発についての詳細を検討した．さらにCSPMの投与日数をC3群に分け，1.60日間を短期間投与，61.180日間を中期間投与，181日間以上を長期間投与と定義して解析を進めた．また，ここでは症例ごとではなく，初回治療時，すべての再発時について，それぞれの投薬期間についての検討を行った．例としてC3回再発症例でCSPM初回投与期間がC14日，1回目再発時はC0日，2回目はC14日，3回目はC164日間投与され，以後再発を認めなかった場合，初回治療時は短期間で再発あり，再発C2回目の治療時は短期間で再発あり，再発C3回目の治療時は中期間で再発なしとして解析した．全症例のCSPMの投与日数は表2に示した．短期間投与は全部でC5回であり，そのすべてで再発を認めた．中期間投与はC8回あり，そのうちC2回で再発がみられた．また，長期間投与はC6回あり，そのうちC2回で再発がみられた（図1）．すなわち，SPMが短期投与（60日以内）されたC5回ではすべてその後に再発を認め，一方で，SPMがC60日を超えて処方されたC14回では再発はC4回のみであり，SPMが短期投与された場合には，その後の再発が有意に多いことがわかった（p＝0.01）．つぎに，それぞれの再発後の治療について検討した．1回再発例（3例）では初期治療と再発後の治療で投薬内容に変更はなく，SPMとCPSLの併用治療がC2例，SPMとCPSLとST合剤の併用治療がC1例であった．平均投与期間はCSPMが初回治療時はC147.3日間，再発後はC118.7日間，PSLが初回治療時はC226.3日間，再発後はC120.7日間，ST合剤が初回治療時はC284日間，再発後はC398日間であった．つぎに，複数回再発した症例について表3にまとめた．3回の再発がみられた症例については再発C2回目までの治療は前医で行われており，初回治療時とC2回目の再発時にはSPMとCPSLの短期投与が行われ，また，1回目の再発時にはCPSLの単独投与が行われていた．再発を繰り返すため，3回目の再発の治療目的で当院紹介となった．3回目の再発時の治療でCSPM164日，PSL227日の投与，ST合剤C97日投与の併用治療が行われ，以後再発なく経過している．4回の再発がみられた症例では，初回治療の際に薬剤性肝機能障害を起こしたためにC3回目の再発までの各治療は比較的短期間で終了し，その後にC4回目の再発がみられた．そこで，4回目の再発時はCSPMとCPSLを長期に服用し，ST合剤で治療再発なく経過した．なお，4回目の再発の治療の際には，肝機能の悪化は認められなかった．人種別では，アジアン（全例日本人）の症例C8例中C5例は再発なく経過し，3例はC1回の再発が認められた．ヒスパニックのC1例はC3回の再発，ガーナ出身のアメリカ人のC1例はC4回の再発を認め，アジアン以外の症例では複数回の再発を認めた．また部位・年齢・視力・トキソプラズマ抗体価に関しては，再発・非再発群で有意差は認められなかった．CIII考按眼トキソプラズマ症の再発率はC40.78％と報告されている4）．その原因は明らかではないが，外傷，ホルモン変化や免疫抑制が再発に関与すると考えられている5）．Bosch-Driessenらは妊娠中および白内障術後に再発率が増加するが，治療法については差がなかったと報告している4）．なお，彼らの報告ではピリメタミンとスルファジアジンが主たる治療薬であった．現在までに眼トキソプラズマ症に対してエビデンスのある治療は確立されていない．わが国での眼トキソプラズマ症の治療は，SPM800.1,200Cmg/日のC6週間投与が推奨されており2），海外とは治療法は異なる．抗菌薬内服の意義について，Felixらは活動性病巣に対してCST剤をC45日間投与して瘢痕化が得られたのち，ST剤の隔日投与を311日間にわたり隔日投与した群と無治療群で治療開始C6年までの再発頻度を比較した結果を報告しており，隔日投与群では無治療群に比べて再発の頻度が有意に少ない結果であった6）．再発の頻度を減少させるために必要な最低限の投与日数はこの前向き研究からはわからないが，病巣の瘢痕化が得られたあとの抗菌薬投与が再発のリスクを減少させることが推測される．眼トキソプラズマの原因微生物であるCToxoplas-magondiiは急増虫体（tachyzoite）から緩増虫体（bradyzo-ite）に分化・被.化し，cystを形成するとされており，cystへの薬剤移行性はよくないことが長期投与が再発防止に有効であることと関連している可能性が考えられる．今回筆者らはCSPMの投与期間に着目してその後の再発との検討を行ったところ，それぞれの治療後の再発の有無とCSPM投与期間に関しては，SPMが短期投与された場合には，60日を超えて処方された場合と比べて，有意にその後の再発が多いという結果が得られた．筆者らの症例では短期間投与の群ではC1例を除きガイドラインが推奨するCSPM投与のC1クール未満であり，SPMについてもある程度長期の内服が再発防止に寄与する可能性が考えられる．今後，再発防止に必要な内服日数について多数例での前向き検討が望まれる．わが国ではCST合剤の有用性についてはあまり報告がない．しかし，海外の報告では先述のとおりCST合剤は眼トキソプラズマ症の再発予防に有用とされ6），今回再発を繰り返したC2例については，最終の再発時に従来の治療に加えてST合剤を追加しており，その後の再発がみられなかったことから，ST合剤の併用が再発予防に寄与した可能性がある．今後はCST合剤併用の有用性についても，わが国において症例の蓄積および解析が望まれる．アジアン（全例日本人）の症例では再発はC1回だったが，アジアン以外の症例では複数回の再発を認めた．トキソプラズマ原虫の罹患率および感染源は気候や食生活や衛生状態で異なり1），わが国のトキソプラズマ抗体保有者はC15％前後であるのに対し7），ブラジルではC50.80％8），ガーナではC50.90％がトキソプラズマ抗体保有者9）と報告されている．また，ラテンアメリカやアフリカ熱帯諸国でもトキソプラズマ抗体保有者が高いとされている9）．このような抗体保有率と再発頻度に関連あるかどうかは断定できないが，人種による再発頻度の違いを説明する一つの因子である可能性はあると考える．今回の検討にはいくつかの問題点がある．第一に，トキソプラズマ網膜炎の重症度が各症例，各再発時の病状において異なっている可能性がある点である．病状の重症度に応じて投薬量や期間を調整する必要があるのかもしれないが，現時点ではトキソプラズマ網膜炎の重症度分類は提唱されていないため，筆者らはこの点を考慮しないで解析を行っている．第二に，一般的に薬剤は体重当たりの投与量や血中濃度などによりその有効性が異なってくる．今回の検討では，後ろ向き研究であるため各症例の体重は考慮しておらず，またSPMの血中濃度測定も実施していない．今後トキソプラズマ網膜炎治療を行うにあたって，SPMの投与量を体重に従って増加させるべきなのか，血中濃度測定まで踏み込んだ管理が必要なのかについての検討が必要かもしれない．第三に，ステロイド全身投与の影響について考慮できていない点にある．紹介医で投与されている場合，その詳細が不明であったため今回はステロイドの総投与量や減量の仕方などが再発に影響したかどうかについては検討できていない．今後の課題としたい．第四に，逆紹介後，再度紹介がない症例は非再発群として解析したが，実は再発していて他院に紹介した可能性は残っている．また，2019年に日本眼炎症学会が出した診療ガイドラインによれば，トキソプラズマ網膜炎に対するCSPM治療期間はC6週間とされている．今回の検討でも短期投与群C5例のうちC4例はC6週未満の投与であった．一方でC6週以上投与している症例でも再発例は存在している．今回の検討からは，初回治療では少なくともC6週間投与，再発例ではそれ以上の投与をしたほうがよいということがいえるだろう．CIV結語今回，筆者らは当院における後天性眼トキソプラズマ症の臨床的特徴をまとめ，再発症例の臨床的特徴の検討を行った．SPMの投与期間がC60日以下の場合（とくにC4週以内の場合）にはその後にすべて再発を認めたため，SPMは日本眼炎症学会が出した診療ガイドラインにあるようにC6週間投与，再発例ではそれ以上の期間投与するのがよいと考えられた．また，人種により治療効果が違う可能性が示唆された．さらにCST合剤が後天性眼トキソプラズマ症再発例に対して有効である可能性が示唆された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）AtmacaCLS,CSimsekCT,CBatiogluF：ClinicalCfeaturesCandCprognosisCinCocularCtoxoplasmosis.CJpnCJCOphthalmolC48：C386-391,C20042）日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会：ぶどう膜炎診療ガイドライン日眼会誌C123：658-659,C20193）大井桂子，坂井潤一，薄井紀夫ほか：再燃を繰り返した眼トキソプラズマ症のC2例．眼臨101：322-326,C20074）Bosch-DriessenCLE,CBerendschotCTT,COngkosuwitoCJVCetal：Oculartoxoplasmosis：clinicalCfeaturesCandCprognosisCof154patients.OphthalmologyC109：869-878,C20025）TalabaniCH,CMergeyCT,CYeraCHCetal：FactorsCofCoccur-renceCofCocularCtoxoplasmosis.CACreview.CParasiteC17：C177-182,C20106）FelixCJP,CLiraCRP,CGrupenmacherCATCetal：Long-termCresultsCofCtrimethoprim-sulfamethoxazoleCversusCplaceboCtoCreduceCtheCriskCofCrecurrentCtoxoplasmaCgondiiCretino-choroiditis.AmJOphthalmolC213：195-202,C20207）蕪城俊克：眼トキソプラズマ症．臨眼70（増刊）：248-253,C20168）CostaCDF,CNascimentoCH,CSutiliCACetal：FrequencyCofCtoxoplasmaCgondiiCinCtheCretinaCinCeyeCbanksCinCBrazil.CParasitolResC116：2031-2033,C20179）AbuCEK,CBoampongCJN,CAfoakwahCRCetal：VisualCout-comeCinCoculartoxoplasmosis：ACcaseCseriesCofC30CpatientsfromGhana.JClinExpOphthalmolC6：458,C2015＊＊＊
消毒薬による角膜化学外傷が誘因と考えられた 周辺部角膜潰瘍の1 例
2022年5月31日 火曜日《原著》あたらしい眼科39（5）：672.676，2022c消毒薬による角膜化学外傷が誘因と考えられた周辺部角膜潰瘍の1例三原顕細谷友雅岡本真奈松岡大貴五味文兵庫医科大学眼科学教室CACaseofPeripheralUlcerativeKeratitisafterExposuretoAntisepticSolutionsAkiraMihara,YukaHosotani,ManaOkamoto,TaikiMatsuokaandFumiGomiCDepartmentofOphthalmology,HyogoCollegeofMedicineC消毒液の誤用が誘因と考えられた周辺部角膜潰瘍のC1例を報告する．45歳，男性．全身疾患の既往はない．左眼に鉄粉が飛入し，近医で処置時に誤ってクロルヘキシジンC20％液で洗眼された．同日から眼痛，充血，視力低下を自覚したが点眼加療によりいったん改善した．受傷からC2カ月後に再度眼痛が生じ当院を受診し，角膜上皮欠損，実質浮腫，内皮細胞数の減少を認めた．ステロイド点眼，抗菌薬点眼，治療用ソフトコンタクトレンズで加療するもC4週後に眼痛が悪化．角膜上皮欠損の拡大，輪状膿瘍，前房蓄膿を生じたため感染を疑い，ステロイド点眼を中止し抗菌薬点眼を強化したが，所見の悪化を認めた．周辺部角膜潰瘍を疑い，ステロイドの試験内服をしたところ所見が改善したため，免疫抑制治療を強化して消炎したが，角膜混濁が残存し全層角膜移植待機中である．本症例は消毒薬により変性した角膜組織が抗原として認識され，周辺部角膜潰瘍が発症したと考えられた．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCperipheralCulcerativekeratitis（PUK）triggeredCbyCexposureCtoCantisepticCsolu-tions.CaseReport：A45-year-oldmalewithnosystemicdiseasepresentedwithacornealforeignbodyinhislefteye.CItCwasCaccidentallyCwashedCwithCchlorhexidine20％Csolution.CHeCexperiencedCpain,Credness,CandCdecreasedCvisionCinCthatCeye,CyetCthoseCsymptomsCtemporarilyCimprovedCwithCeye-dropCinstillation.CThreeCmonthsClater,CtheCpaininthateyereoccurred,andwesuspectedinfectionduetoenlargementofthecornealepithelialdefect,cornealringCabscess,CandChypopyon.CAlthoughCtheCsteroidCeyeCdropsCwereCdiscontinuedCandCantibacterialCeyeCdropsCwereCincreased,CtheCconditionCworsened.CWeCsuspectedCPUK,CandCimprovementCwasCachievedCbyCadministrationCofCstrengthenedsteroideyedropsandimmunosuppressants.However,thecornealopacityremained,andthepatientiscurrentlyscheduledtoundergopenetratingkeratoplasty.Conclusion：Inthiscase,cornealtissuedenaturedbyantisepticsolutionswasidenti.edasanantigen,whichappearstohaveresultedinthedevelopmentofPUK.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（5）：672.676,C2022〕Keywords：周辺部角膜潰瘍，クロルヘキシジン，消毒薬，眼化学外傷，誤用．peripheralulcerativekeratitis,chlorhexidine,antisepticsolution,ocularchemicalinjury,misuse.Cはじめにグルコン酸クロルヘキシジンは，消毒薬としてさまざまな状況で使用される薬剤である．眼手術時にはC0.02.0.05％で結膜.の洗浄に使用される1）．しかし，誤使用により高濃度で使用した結果，軽症例では軽度の角膜障害のみで点眼治療で改善するものの，重症例では角膜障害だけではなく，持続する前眼部炎症により白内障や続発緑内障を生じ，手術加療が必要になった症例報告も散見される2,3）．周辺部角膜潰瘍は角膜周辺部に特徴的な形態を呈する難治性潰瘍で，眼痛を伴う結膜充血，流涙，羞明が特徴的な症状で，角膜組織に対する自己免疫反応によって生じると考えられている4）．重篤な場合，急速に進行し，角膜穿孔をきたす〔別刷請求先〕三原顕：〒663-8501兵庫県西宮市武庫川町C1-1兵庫医科大学眼科学教室Reprintrequests：AkiraMihara,DepartmentofOphthalmology,HyogoCollegeofMedicine,1-1Mukogawa-cho,Nishinomiya-city,Hyogo663-8501,JAPANC672（122）症例もあり注意を要する．アルカリ外傷後に周辺部潰瘍を生じた報告5）はあるものの，消毒薬を誘因として生じた周辺部潰瘍は筆者らが文献を渉猟した限りではみられなかった．今回消毒薬の誤用による化学外傷が誘因となったと考えられる周辺部角膜潰瘍を経験したので報告する．CI症例患者：45歳，男性．主訴：左眼の疼痛，視力低下．現病歴：作業中に左眼に鉄粉が飛入し，近医での処置時に誤ってクロルヘキシジンC20％液で洗眼された．すぐに生理食塩水で洗浄したが，直後から左眼の疼痛，充血，視力低下を自覚し他院を受診した．受診時に左眼の角膜上皮欠損を認め，ヒアルロン酸C0.1％点眼液，レボフロキサシンC1.5％点眼液，プラノプロフェン点眼液を処方されいったん改善した．受傷C1カ月後に，結膜浮腫・Descemet膜皺襞を認めたため，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウムC0.1％点眼液が追加され経過観察となった．受傷C63日後に，再度左眼の眼痛が生じ，角膜障害を認めたため当院紹介となった．既往歴：特記すべきことなし．初診時所見：視力は右眼C1.0（1.5C×sph＋0.75D（cylC.0.50DAx60°），左眼0.09p（矯正不能），眼圧は右眼19mmHg，左眼C19CmmHgであった．右眼前眼部に異常所見はなかった．左眼は角膜実質の炎症細胞浸潤と浮腫，Des-cemet膜皺襞，結膜充血，角膜上皮欠損，欠損部上皮周辺の上皮接着不良を認めた（図1a）．両眼ともに中間透光体，眼底に異常はなかった．角膜内皮細胞数は，右眼C3,165個/Cmm2，左眼の中央部は測定不能で，上方は観察可能であったがC1,661個/mmC2と減少を認めた．消毒薬による角膜内皮機能不全と考え，前医で処方中であったレボフロキサシンC1.5％点眼液，ベタメタゾンC0.1％点眼液，ヒアルロン酸C0.1％点眼液各左眼C1日C3回に，オフロキサシン眼軟膏C1日C1回を追加した．受傷C77日後に角膜上皮欠損の拡大と，上皮欠損部に付着物を認めた．付着物の培養同定検査結果は陰性であったので，上皮保護目的で治療用ソフトコンタクトレンズ装用を開始した．受傷C92日後に左眼痛が悪化し，結膜充血の悪化，前房蓄膿，角膜周辺部と中央部の実質細胞浸潤，角膜上皮欠損の拡大を認めた（図1b）．前房内炎症が生じており，細菌感染を合併したと考え，ベタメタゾンC0.1％点眼液とコンタクトレンズ装用を中止し，レボフロキサシンC1.5％点眼液とセフメノキシム塩酸塩C0.5％点眼液をC2時間ごとの点眼に変更して抗菌薬治療を強化し，入院加療とした．入院C2日目（受傷C93日後）に，周辺部の輪状浸潤が増加し，上皮欠損の拡大を認めたことから，グラム陰性桿菌感染の可能性を考え，セフメノキシム塩酸塩C0.5％点眼をトブラマイシンC0.3％点眼C2時間おきに変更し，イミペネム水和物・シラスタチンナトリウム点滴治療も開始した．入院C6日目（受傷C97日後）には，さらなる周辺部の輪状浸潤の拡大を認めた．上皮欠損は広範囲であったが，中央部に一部島状図1前眼部写真（上段：細隙灯顕微鏡写真，下段：フルオレセイン染色）a：初診時．角膜実質の炎症細胞浸潤と浮腫，Descemet膜皺襞，結膜充血，角膜上皮欠損，欠損部上皮周辺の上皮接着不良を認める．Cb：受傷C77日後．結膜充血が悪化し，前房蓄膿，角膜周辺部と中央部の実質細胞浸潤，角膜上皮欠損の拡大を認める．Cc：受傷C99日後．周辺部の輪状浸潤拡大と角膜上皮欠損の拡大を認める．中央部に島状の上皮残存部位がある（.）．レボフロキサシン1.5％点眼トブラマイシン点眼トロピカミド・フェニレフリン塩酸塩液オフロキサシン眼軟膏フルオロメトロン0.1％点眼液リン酸ベタメタゾン点眼液プレドニゾロン錠ベタメタゾン錠シクロスポリン錠ステロイド開始1日3日5日11日20日27日62日88日受傷後100日102日104日110日119日126日161日287日図2プレドニゾロン開始後の投薬内容の推移図3受傷1年2カ月後の所見a：前眼部写真．角膜周辺部の菲薄化は改善したが，角膜混濁を認める．Cb：前眼部光干渉断層計による角膜形状解析．高度の角膜形状変化を認める．c：前眼部光干渉断層像．角膜周辺部の菲薄化を認め，中央部は高輝度を呈している．虹彩前癒着は認めない．表1消毒薬の誤用で生じた化学外傷性歳原因薬剤主病変治療方針合併症最終視力文献男C37ポリヘキサメチレンビグアニド上皮障害点眼治療C–8女C0塩化ベンザルコニウムC10％輪部疲弊培養角膜上皮移植結膜侵入角膜混濁C0.4C2男C61クロルヘキシジンC0.5％上皮欠損点眼治療上皮下混濁内皮減少C0.5C9女C50クロルヘキシジンC1％内皮減少C0.9C10男C86実質混濁全層角膜移植実質混濁C0.05C0.15C33男C44クロルヘキシジンC5％実質浮腫上皮混濁点眼治療，ソフトコンタクトレンズ装用C男C47実質浮腫全層角膜移植水疱性角膜症C1.0C3男C50クロルヘキシジンC20％上皮欠損輪部疲弊培養角膜輪部上皮移植，白内障手術，線維柱帯切除，全層角膜移植緑内障白内障C0.01C15Ccm指数弁C22女C16内皮障害強角膜移植，全層角膜移植，白内障手術，結膜輪部自家移植，毛様体光凝固，線維柱帯切除Cに上皮が残存していた．抗菌薬点眼による角膜上皮障害の可能性を考慮し，レボフロキサシンC1.5％点眼液とトブラマイシンC0.3％点眼をC1日C6回に減量した．入院C8日目（受傷C99日後）も，所見の改善はなかった（図1c）．何度か眼脂培養同定検査をするもすべて陰性で病原微生物が検出されなかったこと，上皮欠損の形状が輪状で，通常の感染としては非典型的であったこと，ステロイド中止後にさらに悪化したことから，自己免疫性の周辺部角膜潰瘍を疑い，プレドニゾロン錠C5Cmgを試験内服した．ステロイド内服開始からC3日目には眼脂が減少し，周辺部角膜浸潤と角膜透見性の改善を認めたことから，ステロイドが著効すると考え，フルオロメトロンC0.1％点眼液C1日C3回を追加投与し，ステロイド開始C5日目には治療強化目的でプレドニゾロン錠をベタメタゾン錠C1.0Cmgに変更した．前房蓄膿の改善と角膜透明性の改善を認めベタメタゾン錠をC0.5Cmgに漸減し退院とした．受傷C119日目には角膜透明性は改善したが，上皮欠損は残存しており，局所ステロイド治療の強化目的でフルオメトロン点眼液からベタメタゾン点眼液C1日C3回に変更した．受傷C126日目には上皮欠損は経度認めるも改善傾向を認め，急性期の炎症は落ち着いてきたので，ベタメタゾン錠からプレドニゾロン錠C5Cmgに漸減し，受傷C161日目には角膜上皮化を得られた．今後は，長期に免疫抑制したほうがよいと考え，ステロイドの副作用を踏まえた結果，内服をステロイドからシクロスポリン錠C200Cmgに変更した．受傷C287日後には角膜混濁の改善を認めたので，シクロスポリン錠をC1カ月ごとにC50Cmgずつ漸減し，受傷後C1年かけ内服終了となった（図2）．受傷C1年C2カ月後には角膜周辺部の菲薄化は改善したが，角膜形状変化と角膜混濁は高度で，ハードコンタクトレンズの装用を試しても左眼視力C0.01（0.1C×HCL）までしか得られなかった（図3）．眼圧上昇や視野異常は認めておらず，緑内障の合併は認めなかった．今後，全層角膜移植術を予定している．CII考按角膜は眼表面にあるため，外界からの物理的・化学的侵襲を受けやすい．また，眼化学外傷は，重度の合併症と視力低下を生じるリスクがあり，迅速かつ集中的な治療が必要な緊急疾患である．20.40代の男性にもっとも多く，障害は慢性的になり生涯にわたる可能性もある6）．また一般的に，アルカリ性物質は，細胞膜の脂質を鹸化し組織蛋白質の融解を生じた後，組織に深達して，眼表面から水晶体の構造を変性させ，重症になりやすい．対照的に酸性の物質は，上皮で蛋白質の凝固を引き起こし，眼内の浸透を抑制することが知られている7）．クロルヘキシジングルコン酸塩液は酸性で，さまざまな場面で消毒薬として使用されているが，眼科では0.02.0.05％であれば眼科手術時の結膜.の消毒に使用可能である1）．しかし，高濃度では，酸性であっても界面活性剤が含まれているため，界面活性剤による角膜上皮傷害が生じ，バリア機能が破綻することで，クロルヘキシジングルコン酸が角膜表面から徐々に内部に浸透し，前房内にも炎症が生じると考えられており，多種多様な障害が生じる2）．消毒薬による眼化学外傷の報告は多数あり，薬剤の濃度によって重症度や治療内容は異なり，濃度が濃いほど重篤である2,3,8.10）（表1）．Shigeyasuらは，クロルヘキシジングルコン酸C20％の誤使用で，曝露後に数カ月.数年の経過を得て，角膜障害，輪部疲弊，白内障，続発緑内障などが生じ，複数回の手術加療が必要になった症例を報告している2）．また，中村らは，クロルヘキシジングルコン酸C20％の誤使用で水疱性角膜症を生じ，発症C5カ月後に全層角膜移植術を施行した症例を報告している3）．本症例では，適正使用の約C1,000倍の濃度の消毒薬に曝露され，角膜上皮障害はいったん改善を認めたが，病状が進行し，最終的に全層角膜移植術が必要な状態になった．このように，消毒薬による化学外傷は長期にわたりさまざまな病態を呈し進行することもあるため，長期の経過観察が必要である．特発性周辺部角膜潰瘍は，一般的には非感染性で進行性の角膜潰瘍である．角膜抗原に対する自己免疫反応と考えられ，外傷，手術などの機械的刺激や，C型肝炎ウイルスや寄生虫感染が関連する報告を認める11,12）．Alfonsoらは，眼アルカリ外傷が誘因となって生じた周辺部潰瘍を報告しており，変性した角膜抗原が自己免疫応答を誘発した結果，受傷から数カ月.数年後に周辺部潰瘍を発症すると述べている5）．これまで消毒薬で特発性周辺部角膜潰瘍を生じた報告は，筆者らが文献を渉猟した限りみられなかった．本症例では上皮，内皮の直接的な障害も認めたが，高濃度の薬剤で角膜組織変性が生じ，その変性した角膜を抗原と認識して周辺部角膜潰瘍が生じたと考えた．実際にステロイド治療を強化することで，病変の改善を認めたため，自己免疫性の機序であったと考えられる．しかし，今回は膠原病の否定は問診のみで，膠原病関連自己抗体の採血検査は行っておらず，より正確な診断のためには採血検査が必要であったと考えられる．周辺部角膜潰瘍の初期は，周辺部の角膜実質浅層に細胞浸潤を認め，進行すると病変部の角膜上皮欠損と角膜実質の菲薄化が生じる4）．症例の経過を振り返ると，受傷C97日後の炎症増悪時に角膜周辺部の一部に細胞浸潤を生じており（図1b），これが周辺部潰瘍の初期病変だった可能性が高い．前房蓄膿を生じたことから，感染を発症したと考えステロイドを中止したが，角膜中央部の上皮残存も感染としては非典型的であった．早期に自己免疫性の周辺部角膜潰瘍を鑑別疾患としてあげることができていれば，ステロイド治療開始が早まり，組織破壊は軽減できたのではないかと考える．増悪時の所見をみると前房蓄膿や角膜中央部の上皮欠損，浮腫性混濁を伴っており，炎症所見が高度で典型的な周辺部角膜潰瘍ではなかった．受傷早期に十分な抗炎症療法が施されておらず，炎症が遅延していた可能性や角膜内皮障害，眼内炎症など他のさまざまな要素が関係してこのような病型となり，最終的に全層角膜移植が必要になったと考えた．今回の症例のように薬剤の誤用による角膜障害は医原性であり，インシデントやアクシデントなどのリスク管理が必要になる事例である．事前に防止するには的確な指示，口頭指示の解釈間違い事例の分析を多職種で実施し，お互いの伝え方のスキルを磨くトレーニングの実施などの未然防止対策があげられ13），多職種間でのコミュニケーションや，事前にシミュレーションを行うことがアクシデント予防に必要と考える．謝辞：本症例の加療に際し，京都府立医科大学眼科学教室の稲富勉先生に多大なご助言をいただきました．ここに深謝いたします．文献1）GreenCK,CLivingstonCV,CBowmanCKCetal：ChlorhexidineCe.ectsoncornealepitheliumandendothelium.ArchOph-thalmolC98：1273-1278,C19802）ShigeyasuCC,CShimazakiJ：OcularCsurfaceCreconstructionCafterCexposureCtoChighCconcentrationsCofCantisepticCsolu-tions.CorneaC31：59-65,C20123）中村葉，稲富勉，西田幸二ほか：消毒薬による医原性化学腐蝕のC4例．臨眼52：786-788,C19984）小泉範子：Mooren潰瘍．角膜疾患外来でこう診てこう治せ（木下茂編），改訂第C2版，p120-121，メジカルビュー社，C20155）AlfonsoI,SeemaA,JohnK：Late-onsetperipheralulcer-ativeCsclerokeratitisCassociatedCwithCalkaliCchemicalCburn.CAmJOphthalmolC158：1305-1309,C20146）Baradaran-Ra.CA,CEslaniCM,CHaqCZCetal：CurrentCandCupcomingCtherapiesCforCocularCsurfaceCchemicalCinjuries.COculSurfC15：48-64,C20177）草野雄貴，山口剛史：外傷と輪部．眼科C62：437-445,C20208）中村葉：消毒液，洗浄液による角膜障害．あたらしい眼科25：443-447,C20089）木全奈都子，高村悦子：腹臥位での全身麻酔下手術において消毒薬が原因と思われる角膜障害をきたしたC1例．眼臨紀9：120-124,C201610）冨山浩志，那須直子，下地貴子ほか：腹臥位での全身麻酔手術後に重篤な角膜障害をきたしたC1例．臨眼C74：485-489,C202011）後藤周，外園千恵，稲富勉ほか：特発性周辺部角膜潰瘍の発症および臨床経過に関する検討．日眼会誌C122：C287-292,C201812）WilsonS,LeeW,MurakamiCetal：Mooren-typehepati-tisCCCvirus-associatedCcornealCulceration.COphthalmologyC101：736-745,C199413）石川雅彦：第C84回口頭指示の“解釈間違い”に関わるアクシデント事例の未然防止！─事例の発生要因から考えるトレーニング企画のポイント─．月刊地域医学C34：844-855,C2020（126）
眼痛を伴う水疱性角膜症に対する羊膜移植術の長期成績
2022年5月31日 火曜日眼痛を伴う水疱性角膜症に対する羊膜移植術の長期成績佛坂扶美門田遊佐々木研輔阿久根穂高吉田茂生久留米大学医学部眼科学講座CLong-TermOutcomeofAmnioticMembraneTransplantationforPainfulBullousKeratopathyFumiHotokezaka,YuMonden,KensukeSasaki,HodakaAkuneandShigeoYoshidaCDepartmentofOphthalmology,KurumeUniversitySchoolofMedicineC目的：久留米大学病院眼科にて，眼痛を伴う水疱性角膜症に対し羊膜移植術を施行した症例の長期成績について検討したので報告する．対象および方法：対象はC2006年C1月.2017年C11月に，当院にて眼痛を伴う水疱性角膜症に対し羊膜移植術を施行したC15例C15眼（男性C4例，女性C11例）である．手術時の平均年齢はC78.0歳で平均術後経過観察期間はC54.4カ月であった．これらの対象の原疾患，痛みの改善の有無，角膜上皮が再生するまでに要した日数を検討した．結果：原疾患は緑内障術後C7眼（46.7％）がもっとも多く，白内障術後C6眼（40.0％），その他C2眼（13.3％）であった．痛みはC15眼中C15眼（100％）で改善した．また，角膜上皮が再生するまでの平均日数はC11.6日であった．羊膜の脱落は，外傷を契機に上皮とともに脱落した症例がC1眼（6.7％），感染で脱落した症例がC1眼（6.7％），部分的に自然に脱落した症例がC8眼（53.3％），脱落していなかった症例がC5眼（33.3％）であった．感染性角膜穿孔の症例を除き，全例で痛みの再燃はなく，上皮は安定していた．結論：眼痛を伴う水疱性角膜症に対する羊膜移植は，眼痛を改善させる安全で有効な治療法であると考えられる．CPurpose：Toevaluatetheoutcomesofamnioticmembranetransplantation（AMT）forpainfulbullouskeratop-athy（BK）.CPatients：ThisCstudyCinvolvedC15CeyesCofC15patients（meanage：78.0years）withCpainfulCBKCthatCunderwentAMT（meanfollow-upperiod：54.4months）.Inallpatients,theetiologyofBK,painrelief,andelapsedtimeCtoCre-epithelializationCwasCevaluated.CResults：TheCetiologyCofCBKCincludedCpreviousCglaucomaCsurgeryCinC7eyes（46.7％）,previouscataractsurgeryin6eyes（40.0％）,andotherin2eyes（13.3％）.Postsurgery,painreliefwasobtainedinall15eyes（100％）,andthemeanelapsedtimetore-epithelializationwas11.6dayspostoperative.AMdetachmentoccurredin1eye（6.7％）duetotraumaandin1eye（6.7％）duetoinfection.TheAMremainedinplacein5eyes（33.3％）,yetpartialAMdetachmentspontaneouslyoccurredin8eyes（53.3％）.Inalleyeswithstableepithelialization,except1eyewithcornealperforation,therewasnorecurrenceofpain.Conclusion：AMTwasfoundtobeasafeande.ectivetreatmenttorelievepaininpatientsa.ictedwithpainfulBK.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（5）：666.671,C2022〕Keywords：水疱性角膜症，羊膜移植．bullouskeratopathy,amnioticmembranetransplantation.はじめに羊膜は胎盤組織の一部で，胎生膜の最内層に位置する半透明の膜である．種々のサイトカインや成長因子を含んでおり，角結膜上皮の正常な分化と増殖を促す，線維組織増生や癒着を抑制する，炎症を抑制する，実質の融解を抑制する作用がある1）．そのため，これまで再発翼状片，遷延性角膜上皮欠損，瘢痕性角結膜疾患，角膜穿孔など眼表面疾患の再建で使用されてきた．水疱性角膜症においては角膜内皮細胞の不可逆的な障害により，内皮細胞のポンプ機能が低下し角膜上皮・実質に浮腫が生じた状態である．角膜実質の浮腫により視力低下をきたすが，角膜上皮水疱の破裂により角膜びらんを起こし，疼痛を引き起こすことがある．水疱性角膜症の根本的な治療としては角膜移植があるが，わが国ではドナー角膜が不足してい〔別刷請求先〕佛坂扶美：〒830-0011福岡県久留米市旭町C67久留米大学医学部眼科学講座Reprintrequests：FumiHotokezaka,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KurumeUniversitySchoolofMedicine,67Asahi-machi,Kurume,Fukuoka830-0011,JAPANC666（116）図1手術方法a：綿棒で，接着不良な角膜上皮を含めて，大きく角膜上皮を.離する（青線）．b：羊膜の上皮をを上にして角膜上皮欠損部に合わせてトリミングする（赤線）．c：羊膜が角膜上皮にかぶらないようにC10-0ナイロン糸でたるまないように縫合し結び目は埋没する．その後治療用ソフトコンタクトレンズ装用する．るため，視力不良の症例，もしくは角膜移植を希望しない症例に対しては，治療用コンタクトレンズ装用，photothera-peuticCkeratectomy（PTK），結膜被覆術，羊膜移植術などが行われている．羊膜移植は，Piresらによって痛みを伴う水疱性角膜症に対して有効であったと初めて報告され2），近年，患者の痛みの軽減と上皮治癒のため羊膜移植が用いられてきた3.8）．今回，久留米大学病院眼科（以下，当科）にて，眼痛を伴う水疱性角膜症に対し羊膜移植術を施行したC15例の長期成績について検討したので報告する．CI対象および方法対象はC2006年C1月.2017年C1月に，当科にて水疱性角膜症による疼痛除去目的で羊膜移植術を施行し，術後C12カ月以上経過観察できたC15例C15眼（男性C4例，女性C11例）である．適応は視力回復の可能性がない，あるいは角膜移植を希望しない患者で，全例で疼痛の原因が水疱性角膜症による角膜上皮障害であることを確認するために治療用コンタクトレンズにて痛みが消失することを確認した．羊膜は，当初は久留米大学倫理委員会の承認を得て，当院産婦人科の協力のもと帝王切開時に得られた胎盤組織から羊膜を採取し，手術室にて清潔操作で洗浄後，1.5MDMSOにて.80℃で保存しておいたものを使用し，2015年C8月からは久留米大学羊膜バンク（カテゴリーCII）から供給された羊膜を使用した．手術の方法を図1に示す．まず綿棒にて接着不良な角膜上皮を，角膜輪部最周辺を除き可能な限り.離する．準備しておいた羊膜を上皮.離した角膜の上にのせ，眼科用吸水スポンジ（M.Q.A）を羊膜に接触させ，MQAに吸着しない側が羊膜の上皮側であることを確認する．角膜上皮欠損部に合わせて羊膜をトリミングしつつ羊膜移植片を作製し，羊膜上皮側を上にしてC10-0ナイロン糸で縫合する．その際，羊膜移植片がたるまないようにピンと張り，残存した最周辺の角膜上皮に重ならないように縫合することが重要である．結び目は埋没し最後に治療用ソフトコンタクトレンズを装用する．術後は全例に抗菌薬点眼（クラビット点眼液C0.5％もしくはクラビット点眼液C1.5％）と副腎皮質ステロイド薬点眼（フルメトロン点眼液C0.1％）をC1日C3.4回使用し，上皮再生を促すため原則C20％自己血清点眼を併用した．治療用コンタクトレンズは約C1カ月間装用を続け，縫合糸は約半年後に抜糸をした．角膜上皮再生後に羊膜脱落の有無，疼痛の有無，上皮ブレブ形成の有無，上皮の安定性を受診時のカルテの記載や前眼部写真によって確認した．疼痛の評価は受診時にカルテに記載された患者本人の痛みに対する自覚の有無で行った．CII結果症例の詳細を表1に示す．手術時の平均年齢はC78.0C±8.4歳（60.89歳）で平均術後経過観察期間はC54.4C±32.1カ月（14.109カ月）であった．水疱性角膜症の原疾患は緑内障手術後がもっとも多くC7眼（46.7％），ついで白内障術後C6眼（40.0％），その他C2眼（13.3％）であった．視力は全例0.02以下で，視力不良の原因は水疱性角膜症がC8眼で，緑内障による中心視野消失がC7眼であった．水疱性角膜症のC8眼は本人が角膜移植を希望せず羊膜移植を選択した．術後血清点眼を行った症例はC15眼中C11眼であり，4眼は処方忘れであった．15眼中C15眼（100％）で角膜上皮が再生し，角膜上皮が再生するまでの平均日数はC11.6C±6.5日（6.30日）であった．疼痛は，角膜上皮再生後全例で消失し，経過観察中も外傷や感染などで上皮の合併症を生じたとき以外は出現しなかった．羊膜の脱落は，2回の外傷で上皮とともに全部脱落した症例がC1眼（6.7％），感染で全部脱落した症例がC1眼（6.7％）であった．部分的に自然に脱落した症例がC8眼（53.3％），脱落していなかった症例がC5眼（33.3％）であり，移植症例性年齢（歳）原因疾患術前視力視力不良の原因上皮再生期間（日）血清点眼観察期間（月）羊膜の脱落1男C80緑内障手術CHM緑内障C14＋24.1自然に一部C2女C76緑内障手術＋ぶどう膜炎C0.01緑内障C36＋89.7なしC3女C60緑内障手術＋ぶどう膜炎CHM水疱性角膜症C9C.109.3自然に一部C4女C89緑内障手術CHM水疱性角膜症C20＋46.7自然に一部C5女C80緑内障手術CLP＋緑内障C7＋24.6なしC6女C87緑内障手術CLP.緑内障C6C.51.1なしC7女C74緑内障手術C0.02緑内障C7＋103.2自然に一部C8女C86白内障手術C0.01水疱性角膜症C10C.30.4自然に一部C9女C85白内障手術（ACIOL）CLP.緑内障C7＋14.3自然に一部C10女C76白内障手術C0.01水疱性角膜症C10＋57.2なしC11女C85白内障手術C0.01水疱性角膜症C16C.76.4感染で全部C12男C64白内障手術C0.01水疱性角膜症C7＋90.4外傷で全部C13男C80白内障手術C0.01水疱性角膜症C7＋15.2自然に一部C14女C70不明CLP＋水疱性角膜症C10＋47.9なしC15男C78緑内障CLP＋緑内障C14＋34.5自然に一部ACIOL：anteriorchamberintraocularlens，HM：handmotion，LP：lightperception.表2術後合併症2上皮欠損外傷自然軽快12C64男抗菌薬点滴＋14上皮欠損＋眼内炎外傷抗菌薬硝子体注射羊膜はC13眼（86.6％）で最終観察時まで残存していた．感染性角膜穿孔の症例を除き疼痛が再燃していた症例はなく，最終受診時に全例で上皮ブレブ形成は認めず上皮は安定していた．術後合併症はC3例で認めた（表2）．症例C1は，術後C14カ月に棒が眼に当たり上皮欠損を認めたが，治療用コンタクトレンズ装用にて改善した．症例C11は，長期間にわたり眼科を受診しておらず詳細が不明だが，術後C72カ月に角膜潰瘍穿孔と感染性眼内炎を認め，もともと光覚がなく認知症もあり治療が困難なため，眼球内容除去を施行した．症例C12は，術後C2カ月に竹の棒が眼に当たり上皮欠損を認め治療用コンタクトレンズ装用で改善したものの，羊膜の下半分が脱落している状態だった．さらにC1年後，眼鏡のつるのはしが眼に当たり，角膜上皮欠損と前房蓄膿を認め，抗菌薬点眼で改善を認めず硝子体混濁が出現したため，抗菌薬点滴と抗菌薬硝子体注射を行い改善した．［代表症例］74歳，女性（表1：症例7）．主訴：左眼眼痛．現病歴：30歳頃に両眼ぶどう膜炎に伴う続発性緑内障に対し，近医にて両眼緑内障手術を施行された．その後左眼白内障と瞳孔閉鎖を認めていたためC65歳で当院にて左眼瞳孔形成術＋白内障.外摘出＋眼内レンズ縫着術を施行した．術後に左眼の眼圧コントロールが不良となり，左眼ニードリングを施行した．その後他院にてC2回左眼ブレブ再建術を行っている．68歳のときに当科で左眼毛様体扁平部濾過手術を施行し，その後水疱性角膜症となった．左眼水疱性角膜症による角膜びらんを繰り返し，痛みの訴えがあり，治療用コンタクトレンズにて痛みが改善することを確認し，羊膜移植について説明し同意が得られたためC2012年C7月当科に入院した．入院時所見：視力は右眼C0.8（1.0×＋1.0D（cyl.2.0DAx45°），左眼C0.02（矯正不能），眼圧は右眼C10mmHg，左眼19CmmHg（GAT）であった．Goldmann視野検査で右眼は湖崎分類にてCIIIaだが，左眼は中心視野が消失しており湖崎分類CVbであった．右眼は前眼部にC2時方向に濾過胞を認めており，眼底は視神経乳頭の蒼白を認めていた．左眼はC12時方向に濾過胞，角膜浮腫，角膜上皮障害を認めており（図2a），中間透光体，眼底の詳細は不明であった．経過：2012年C7月左眼羊膜移植術を施行した．術翌日より，クラビット点眼液C0.5％1日C4回，フルメトロン点眼液0.1％1日C3回を開始し，術後C3日より血清点眼C1日C4回を図2症例7（74歳，女性）a：術前写真：水疱性角膜症にて角膜浮腫，角膜上皮障害を認める．Cb：術後C7日：角膜上皮欠損は改善し，痛みの自覚が消失．Cc：術後C3年：わずかな点状表層角膜症を認めるが水疱は消失．痛みの自覚はない．自然に一部羊膜の脱落を認める（.）．追加した．術後C1週で治療用コンタクトレンズをはずし，フルオレセイン染色をしたところ，羊膜上は角膜上皮により完CIII考察全に被覆されていた（図2b）．術後C45日で治療用コンタク水疱性角膜症においては角膜内皮障害のため，角膜実質のトレンズを中止とし，術後C2カ月に角膜縫合糸が一部ゆるん浮腫による視力不良を認め，角膜上皮障害による異物感や疼だため抜糸し，術後C5カ月には全抜糸となった．術後C3年，痛を認める．このため，水疱性角膜症の治療の目的は視力改わずかにフルオレセイン染色を認めるのみであった（図善だけではなく，疼痛のコントロールも重要となってくる．C2c）．術後C103カ月（8.6年）経過観察中，角膜びらんおよび視力予後が良好と考えられる場合は角膜移植が選択される眼痛は再発していない．が，視神経萎縮や黄斑萎縮のため視力予後が不良と考えられる症例や，疼痛緩和のみを希望とする症例に対しては，角膜患者数平均年齢痛みの改善観察期間著者報告年（眼）（歳）（％）上皮再生期間（月）EspanaetalC2003C18C70.2C882.2週C25.1CGeorgiadisetalC2008C81C68C87.615日C21.0CSiuetalC2015C21C68.9C942週C39.0本報告C2020C15C79.2C10012.3日C50.8C移植を第一選択とするにはわが国ではドナー角膜の提供に限りがあるため困難である．高張食塩水点眼や軟膏塗布は軽度の異物感の改善は期待できるが，上皮欠損を繰り返す高度な水疱性角膜症には効果が乏しいと考えられる．治療用コンタクトレンズは高度な水疱性角膜症に対しても痛みを軽減するが，定期的に交換しつつ継続して装用する必要があり，長期間使用することで感染性角膜炎のリスクが生じる．外科的治療としては，結膜被覆術が古くから行われ，疼痛には効果があるが9），緑内障手術を繰り返している患者では被覆が困難な場合があり，整容的な面，輪部幹細胞が障害されるなどの欠点もある．PTKが効果的であったとの報告もあるが6,10），エキシマレーザーを所有していない施設では施行できない．AnteriorCstromalpuncture（ASP）が有用との報告もあり，ParisFdosらはASPと羊膜移植を比較し同等の効果を得られたと報告している7）．しかし，ASP術後にCsubepithelial.brosis（上皮下線維症）をきたし，羊膜移植を追加したという報告もあるため注意が必要である11）．クロスリンキングが効果的であったという報告12）もあるが，器械を所有していない施設では施行ができない．羊膜移植には以下のようなものがあげられる．①羊膜グラフト：羊膜を強膜，あるいは角膜実質上に移植し，新しい基質を供給することで，再生する角結膜上皮の適切な分化・増殖を図る．②羊膜パッチ：羊膜を一時的なカバーとして用い，上皮化を促進し，抗炎症，実質融解防止を行う．③羊膜スタッフ：羊膜を代用実質として用いる13）．水疱性角膜症の眼痛が羊膜移植により軽減する機序としては，羊膜グラフトとして羊膜移植を行い，新しい基質が足場として供給されることで，上皮細胞の遊走と分化を促進し接着を強化するためと考えられる．今回C15眼中C8眼で最終受診時に部分的な羊膜の自然脱落を認めたが，疼痛および上皮ブレブの出現は認められなかった．羊膜移植初期は羊膜が足場となりレシピエント自身の上皮細胞が被覆されるが，年月が経過し羊膜が基質として不要になった場合に自然に脱落したのではないかと考えられた．羊膜が脱落しても経過中に上皮の安定性に問題はなかった．また，羊膜間質には抗血管新生および抗炎症蛋白が多く含まれており，炎症・線維化を抑制することで，羊膜上に健常な上皮が被覆して水疱形成が起こりにくくなるため眼痛が消失すると考えられている2）．また，羊膜移植後の拒絶反応に関しては，羊膜上皮移植による抗原感作は弱いため，宿主には長期の抗原記憶が残らないと考えられ，同一ドナーの羊膜を短期間に繰り返して移植をしたり，他の組織移植と併用したり，凍結羊膜ではない生きのよい細胞を含む羊膜を用いた場合でない限り，拒絶反応が少ないとされている14）．痛みを伴う水疱性角膜症に対し羊膜移植をした報告はわが国では少なく，小池らがC2例報告をしているのみで，2例中2例（100％）で眼痛の改善を認めている4）．長期間経過観察をしている海外での既報および本報告の結果を表3に示す．Espanaらは羊膜グラフトとパッチを行いC18例中C16例（89％）で痛みの改善を認めている3）．1例で持続的な痛みを訴え，アルコール球後注射を行い最終的には疼痛管理のために眼球内容除去を行っている．その他C1例は上皮欠損と眼痛が持続している．Georgiadisらは羊膜パッチを行いC81例中C71例（87.6％）で痛みの改善を認めている5）．5例がC2回の羊膜移植を，2例がC3回の羊膜移植を，3例がその後CPKPを施行している．Siuらは角膜実質表層切除と羊膜グラフトを行い21例中C20例（94％）で痛みの改善を認めている8）．1例が術後C8週間後に羊膜の欠損を認め，結膜被覆を施行している．当科では羊膜グラフトを行いC15例中C15例（100％）で痛みの改善を認めている．前述のようにC3例で合併症を認めているが，3例とも外傷もしくは感染による合併症と考えられ，水疱性角膜症による痛みの再発は認められず，羊膜の再移植，角膜移植，結膜被覆などの追加手術は施行していない．当科を含むこれらの報告では羊膜移植を施行後，平均約C2週で上皮化しており，90％近くの症例で痛みの改善を認めている．以上より，眼痛を伴う水疱性角膜症に対する羊膜移植術は有効で安全な治療法であると考えられる．文献1）島.潤：羊膜移植．日本の眼科74：1269-1272,C20032）PiresCRTF,CTsengCSCG,CPrabhasawatCPCetal：AmnioticCmembraneCtransplantationCforCsymptomaticCbullousCkera-topathy.ArchOphthalmolC117：1291-1297,C19993）EspanaCEM,CGrueterichCM,CSandovalCHCetal：AmnioticCmembranetransplantationforbullouskeratopathyineyeswithCpoorCvisualCpotential.CJCCataractCRefractCSurgC29：279-284,C20034）小池直栄，廣瀬直文，小池生夫ほか：眼痛を伴う水疱性角膜症に対し羊膜移植術が有効であったC2例．眼紀C57：209-212,C20065）GeorgiadisCNS,CZiakasCNG,CBoboridisCKGCetal：Cryopre-servedCamnioticCmembraneCtransplantationCforCtheCman-agementofsymptomaticbullouskeratopathy.ClinExperi-mentCOphthalmolC36：130-135,C20086）ChawlaB,SharmaN,TandonRetal：Comparativeevalu-ationofphototherapeutickeratectomyandamnioticmem-braneCtransplantationCforCmanagementCofCsymptomaticCchronicbullouskeratopathy.CorneaC29：976-979,C20107）ParisFdosS,GoncalvesED,CamposMSetal：AmnioticmembraneCtransplantationCversusCanteriorCstromalCpunc-tureCinCbullouskeratopathy：aCcomparativeCstudy.CBrJOphthalmolC97：980-984,C20138）SiuCGD,CYoungCAL,CChengLL：Long-termCsymptomaticCreliefCofCbullousCkeratopathyCwithCamnioticCmembraneCtransplant.IntCOphthalmolC35：777-783,C20159）北野周作，東野巌，竹中剛一ほか：水疱性角膜症に対するCGundersen法による結膜被覆術の効果について．臨眼C30：683-687,C197610）武藤貴仁，佐々木香る，熊谷直樹ほか：視力回復の可能性のない水疱性角膜症に対するCPhototherapeuticCKeratecto-myの長期成績．あたらしい眼科29：1395-1400,C201211）FernandesCM,CMorekerCMR,CShahCSGCetal：ExaggeratedCsubepithelialC.brosisCafterCanteriorCstromalCpunctureCpre-sentingasamembrane.CorneaC30：660-663,C201112）阿部謙太郎，小野喬，子島良平ほか：水疱性角膜症に対する角膜クロスリンキング術後長期成績，日眼会誌C124：C15-20,C202013）島.潤：羊膜移植の臨床応用．眼科手術C15：25-29,C200214）堀純子：羊膜と免疫反応．眼紀C56：722-727,C2005＊＊＊
治療前に光干渉断層計所見の著明な改善を認めたAcute Syphilitic Posterior Placoid Chorioretinitis（ASPPC）の 1 例
2022年5月31日 火曜日《第54回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科39（5）：660.665，2022c治療前に光干渉断層計所見の著明な改善を認めたAcuteSyphiliticPosteriorPlacoidChorioretinitis（ASPPC）の1例永田篤加藤大輔日本赤十字社愛知医療センター名古屋第二病院眼科ACaseofAcuteSyphiliticPosteriorPlacoidChorioretinitis（ASPPC）inwhichOCTFindingsRevealedSpontaneousResolutionBeforeTreatmentAtsushiNagataandDaisukeKatoCDepartmentofOphthalmology,JapaneseRedCrossAichiMedicalCenterNagoyaDainiHospitalC目的：AcuteCsyphiliticCposteriorCplacoidchorioretinitis（ASPPC）に特徴的なCOCT像は多く報告されているが，病態は不明である．今回治療前早期に急速にCOCT像の改善を認めたC1例を報告する．症例：52歳，男性．1週間前に急に右中心暗点を自覚し近医より紹介受診．視力は右眼C0.03（0.15），左眼C0.05（1.0），右眼黄斑部に黄白色非隆起性病変（placoidlesion：PL）を認めた．眼底自発蛍光，フルオレセイン蛍光造影で過蛍光所見，インドシアニングリーン蛍光造影で低蛍光をCPLより縦に広い範囲に認めた．OCT所見はCellipsoidzone（EZ）の消失，PL部位の色素上皮ラインの不正隆起を認めた．梅毒反応陽性を認めCASPPCと診断した．受診C23日後のCOCTでCPLの消失とCOCT所見の改善を認めた．結論：画像所見から免疫機序の炎症反応が示唆された．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCacuteCsyphiliticCposteriorCplacoidchorioretinopathy（ASPPC）inCwhichCopticalCcoherencetomography（OCT）imagingCrevealedCspontaneousCimprovementCinCtheCearlyCstageCpriorCtoCtreatment.CCaseReport：ThisCstudyCinvolvedCaC52-year-oldCmaleCwithCcentralCscotomaCinChisCrightCeyeCforC1CweekCpriorCtoCpresentation.Hisbest-correctedvisualacuitywas0.15ODand1.0OS,andayellowishplacoidlesionwasobservedinCtheCmacularCregionCofCtheCrightCeye.CFundusCauto.uorescenceCandC.uoresceinCangiographyCshowedChyper.uorescence,CandCindocyanineCgreenCangiographyCrevealedChypocianescenceCinCtheCupperCmacularCregion.COCT.ndingsshoweddisruptionoftheellipsoidzone（EZ）andnodularthickeningoftheretinalpigmentepitheli-um（RPE）,whichcorrespondedtothelesionoftheangiographicallydamagedarea.Syphilisserology.ndingswerepositive,CandCheCwasCdiagnosedCasCASPPC.CHowever,CatC23-daysCpostCpresentation,COCTCimagingCrevealedCresolu-tionoftheinitialEZandRPE.ndings.Conclusion：Inthiscase,multimodalretinalimaging.ndingssuggestedanimmuneresponsetoASPPC.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（5）：660.665,C2022〕Keywords：梅毒，ASPPC，梅毒性ぶどう膜炎，光干渉断層計．syphilis,ASPPS,syphiliticuveitis,opticalcoher-encetomography.Cはじめに床像を示すため診断に難渋することが多い．虹彩炎，強膜梅毒患者はC2010年以降わが国では急速に増加しており，炎，網膜血管炎，硝子体混濁などを認めるが，特異的な所見日常診療の場で遭遇する機会が増えてくると考えられる．梅はないためぶどう膜炎の鑑別には常に梅毒を考慮する必要が毒による眼病変は多彩で，そのなかのぶどう膜炎も多彩な臨ある．一方acutesyphiliticposteriorchorioretinitis（ASPPC）〔別刷請求先〕永田篤：〒466-8650愛知県名古屋市昭和区妙見町C2-9日本赤十字社愛知医療センター名古屋第二病院眼科Reprintrequests：AtsushiNagata,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,JapaneseRedCrossAichiMedeicalCenterNagoyaDainiHospital,2-9Myokencho,Syowa-ku,Nagoya-shi,Aichi466-8650,JAPANC660（110）はC1988年に初めて報告され1），Gassらが後にCASPPCと命名した梅毒性ぶどう膜炎の一つである2）．所見が特徴的で，さらに最近は光干渉断層計（opticalCcoherenceCtomogra-phy：OCT）像も多く報告され3,5,6），鑑別を要する類似したOCT像を呈する疾患もあるが，この眼底所見とCOCT所見の特徴を知っていれば，梅毒血性反応を行い，陽性となれば診断は比較的容易である．しかし，ASPPCの病態はよくわかっていない．今回治療前早期に急速にCOCT像の改善を認めたC1例を経験したので，その特徴につき考察する．CI症例患者：52歳，男性．主訴：右中心暗点．既往歴：1年前亀頭に皮疹が出現し皮膚科で経過観察し自然に改善した．2019年C5月頃口内炎がよくできた．現病歴：2019年C11月C24日に急に右中心暗点を自覚し近医を受診し，原因不明の視力障害精査目的にてC12月C2日に当院を紹介受診した．当科初診時視力は右眼C0.03（0.15C×.8.0D），左眼C0.05（1.0C×.7.5D（cyl.1.5DAx170°），眼圧は右眼C13CmmHg，左眼C15CmmHgであった．前眼部，中間透光体に異常所見は認めず，眼底には，右眼黄斑部に境界明瞭な淡い非隆起性の黄色網膜外層病変（placoidlesion：PL）を認めた．左眼は異常所見を認めなかった（図1）．黄斑部CPLはCOCT所見の網膜色素上皮（retinalCpigmentCepithe-lium：RPE）ラインの不整隆起を認め，一部は結節状の小隆起を認めた．Ellipsoidzone（EZ）の消失も認めた．さらに，冠状断では逆三角で示す範囲の外境界膜ラインの消失，EZの消失や不連続所見，RPEラインの結節状隆起を認めた（図2）．冠状断連続切片ではCPLの範囲の横径の幅で上方に帯状に同様の網膜外層異常を認めた．初診時の右眼眼底自発蛍光（fundusauto.uorescence：FAF），フルオレセイン蛍光造影（.uoresceinCfundusangiography：FA），インドシアニングリーン蛍光造影（indocyanineCgreenangiography：IA）で各々の検査はCPL以外の広い範囲の障害部位を描出した．FAは時間の経過とともに過蛍光を示し，IAではCPLは造影後期で強い低蛍光，その他の病巣も顆粒状の低蛍光を示した．またC3検査で描出された異常部位範囲はおおよそ一致し，その縦の範囲はCOCT冠状断の異常部位と一致していた（図3）．左眼はいずれも異常を認めなかった．以上の所見より，また年齢，性別，既往歴から梅毒性ぶどう膜炎を疑い，とくにCASPPCを疑い採血を行った．梅毒血性反応CrapidplasmaCregain（RPR）128倍，treponemaCpallidumChemag-glutination（TPHA）81,920倍，HIV陰性，HBs抗原陰性，HCV陰性であった．その他の全身所見に異常は認めなかった．RPR，TPHAの抗体価高値より梅毒性ぶどう膜炎，ASPPCと診断した．当院総合内科にて髄液検査を施行し，CTPHA10,240倍を認め，第C2期梅毒と診断された．初診からC15日後のC12月C17日の右眼視力は矯正C0.4に改善し中心暗点の自覚症状も改善を認めた．右眼眼底のCPLは消退しOCTではCPL部位のCRPEラインの不整隆起も改善を示し，12月C25日にはCEZも改善を認めた．視力は矯正C0.5に改善を認めた．しかし，FAFの過蛍光領域は拡大を示した（図4）．治療はC12月C26日から開始し総合内科にてセフトリアキソンC2CgをC1日のみ注射し，翌日よりペニシリンCGをC400万単位，6日間点滴治療を行った．治療後の経過ではCOCTの外層の異常所見は翌年のC2月C7日時点でほぼ改善を認め，図1初診時眼底右眼黄斑部に境界明瞭な淡い非隆起性の黄色網膜外層病変（placoidlesion）が認められる．図2初診時右眼OCT所見a：冠状断．黄斑部CPL部位（→）の範囲のCRPEラインの不整隆起を認め，一部は結節状の小隆起を認めた．EZの消失も認めた．で示す範囲（黄斑部上方）の外境界膜ラインの消失，EZの消失や不連続所見，RPEラインの結節状隆起を認めた．Cb：水平断．PL部位（→）の範囲にCRPEラインの不整隆起を認めた．bdf図3右眼の初診時所見a：カラー眼底写真．淡いCPLを認めた．Cb：FAF．PLから上方に帯状に過蛍光を認めた．Cc：FA（1分C9秒）．わずかに黄斑部上方に点状の過蛍光を認めた．Cd：FA（15分C17秒）．PLを含んで上方に過蛍光所見を認めた．Ce：IA（1分C9秒）．PLにわずかな低蛍光像を認めた．Cf：IA（15分C17秒）．PLは強い低蛍光像を示し，PLと連続して顆粒状の低蛍光所見を認めた．図4右眼治療前のOCT水平断像とFAF所見a,b：12月C17日．初診からC15日後でCFAFは初診時より過蛍光領域の拡大を認める．OCTではCPL部位のCRPEの肥厚の改善を認めた．c,d：12月C25日．FAFはさらに過蛍光領域の拡大を認める．OCTではCPL部位はCRPEの肥厚は消退しCEZの回復を認めた．黄斑上方のCEZも一部断続的であるが改善を認めた．FAFも過蛍光領域は消失した．3月C6日には視力は矯正C1.0に改善した（図5）．全身的にはその後もとくに異常所見は認めなかった．CII考按Enandiらの報告では過去に報告されたCASPPCの論文をレビューしC16症例のCASPPCの患者の臨床的，血管造影的特徴を考察している4）．平均発症年齢C40歳，9例が両眼性，7例がC2期梅毒の皮膚粘膜所見の既往あり，9例がCHIV陽性であった．眼底後極部に大きなCPLを認めCFAで病変部の過蛍光所見を認め，抗菌薬治療により短期間にCPLの消失と視力の改善を認めている．ASPPCは眼に起こる梅毒病変のなかで頻度はまれではあるがはっきりとした特徴的な所見を示すと結論づけている．OCT所見の特徴としてはCPLに一致して外境界膜，EZ，interdigitationzoneの消失，RPEの不整隆起，凹凸変化，結節状の小隆起を認めることが報告されている3.6）．本症例は片眼の黄斑部CPLとその範囲以上の広範囲に網膜外層障害所見を認めた．さらに当院受診のC1年前に陰茎亀頭の皮疹が出現していた．これらのことから梅毒感染，ASPPCを強く疑い診断に至った．HIV感染の合併も可能性としてあるため抗体検査を行ったが陰性であった．当院で経験した症例の所見の特徴として，PLはC2週間という短期間で，かつ無治療の段階で自然消失を認め，OCTではCRPEラインの不整隆起像も同様に急速に改善を認めた．無治療で早期に改善した理由は不明であったが，このことは既報でも同様の報告があるが7,8）これらの報告でもCHIV感染はなく，免疫状態が正常で他の全身徴候がなく軽い状態のASPPCであったためと考察している．本症例でもCHIVは陰性であったため同様のことが考えられるが，EnandiらはHIV陽性患者と陰性患者で臨床的特徴と長期の視力予後で違いはなかったと述べている4）．つぎに本症例では検眼鏡所見ではほとんどわからないCPL以外の病変をCOCT，FA，FAF，IAのマルチモーダルイメージングで明瞭に描出した．初診時これらの検査ではCOCT冠状断のCEZ，RPEラインの異常範囲とCFAF，FA，IAの異常範囲は一致を認めた．OCTでは網膜外層の障害の特徴図5右眼治療後のOCT水平断像とFAF所見a,b：2020年C1月C6日．FAFで一部過蛍光領域の残存を認める．OCT所見はわずかにCEZの不整を認めるのみであった．視力は矯正C0.7に改善した．Cc,d：202年C2月C7日．FAFで過蛍光所見は消退を認め，OCT所見はほぼ正常となった．視力は矯正C0.8に回復した．と範囲を示し，FAFでは障害の範囲におおよそ一致した高輝度所見を明瞭に示した．時間的経過とともに範囲は拡大し視力やCOCTの改善にやや遅れて改善を認めた．FAFでは過去の報告でも高輝度を示すことが報告されているが4,5,9）CPLに一致かその周辺の同心円状の高輝度所見の報告が多く，本症例のようにCPLから連続して縦に長く認めた例は筆者らが調べた限りではなかった．高輝度を示す理由としてCMatus-motoら9）は高輝度の範囲はCPLの範囲に限局していてCRPEの機能不全によるリポフスチンの蓄積と一部視細胞外節の不完全な貪食とによるとし，それが眼底所見のCPLとして認めると考察している．さらに本症例ではCIA所見で異常部位を明瞭に描出している．ASPPCのCIA所見はCPL部位の低蛍光を認めるが4,5），本症例では後期相においてCPL部位の強い低蛍光と上方に連続した病変の顆粒状の低蛍光を認めた．低蛍光部位はCFAFの高輝度部位，FAの後期相とほぼ一致を認めた．他のASPPCの報告を調べても筆者らが調べた限り当症例のようにCPL以外の範囲にも非常に明瞭な低蛍光像，顆粒状の低蛍光像を示した報告は認めなかった．ASSPPCの病態ついてはいまだ明らかではない．本症例で得られた異常所見から推測すると，他の報告同様9,10），病変は急性の局所性炎症によりCRPEの障害を起こしリポフスチンがおもに黄斑部のCRPE上に沈着しそれが眼底所見ではPLとして観察され，またCOCTでみられる顆粒状のCRPEの隆起所見も部分的な沈着であり，それはCIAで認めた顆粒状の低蛍光所見として認め，異常部位全体が低蛍光を示したのは沈着によるブロックと考えた．広い範囲の外層障害を起こしたが，それはCOCTのCEZの消失として認め，黄斑部にCPL所見を示したのは周辺網膜と黄斑部の代謝や解剖学的な違いからか，障害の程度の違いからか，リポフスチンの沈着を多く認めたためではないかと推測した．縦に帯状に障害を認めた理由は不明である．炎症反応をCRPEに起こす機序は依然不明であるが梅毒感染後に起こるなんらかの免疫応答が推測され，本症例ではCHIV感染がなく正常の免疫応答が働き早期の炎症の改善に伴い駆梅治療前の短期間に良好な視力に改善したと考えた．今回筆者らが経験した症例はCplacoidlesionのみならず広い範囲に網膜外層障害を認めたC1例で，マルチモーダルイメージングが診断の助けとなった．今後梅毒やCHIV感染の増加に伴い日常診療でCOCTで網膜外層異常を認めた場合ASPPCも重要な鑑別候補にあがると考えた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）DeSouzaEC,JalkhAE,TrempleCLetal：Unusualcen-tralCchorioretinitisCasCtheC.rstCmanifestationCofCearlyCsec-ondarysyphilis.AmJOphthalmolC105：271-276,C19982）GassJD,BraunsteinRA,ChenowethRG：Acutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinitis.OphthalmologyC97：1288-1297,C19903）BristoP,PenasS,CarneioAetal：Spectral-domainopti-calcoherencetomographyfeaturesofacutesyphiliticpos-teriorretinitis：theroleofautoimmuneresponseinpatho-genesis.CaseRepOphthalmolC2：39-44,C20114）EnandiCCM,CNeriCP,CAdelmanCRACetal：AcuteCsyphiliticCposteriorCplacoidchorioretinitis：reportCofCaCcaseCseriesCandCcomprehensiveCreviewCofCtheCliterature.CRetinaC32：C1915-1941,C20125）PichiCF,CGiardellaCAP,CCunninghamCETCJrCetal：SpectralCdomainopticalcoherencetomography.ndingsinpatientswithCacuteCsyphiliticCposteriorCplacoidCchorioretinopathy.CRetinaC34：373-384,C20146）BurkholderBM,LeungTG,OstheimerTAetal：SpectraldomainCopticalCcoherenceCtomographyC.ndingsCinCacuteCsyphiliticCposteriorCplacoidCchorioretinitis.CJCOphthalmicCIn.ammInfectC4：2,C20147）JiYS,YangJM,ParkSW：EarlyresolvedacutesyphiliticposteriorCplacoidCchorioretinitis.COptomCVisCSciC92：S55-S58,C20158）BaekCJ,CKimCKS,CLeeWK：NaturalCcourseCofCuntreatedCacuteCsyphiliticCposteriorCplacoidCchorioretinitis.CClinCExperimentOpthalmolC44：431-433,C20169）MatsumotoCY,CSpaideRF：Auto.uorescenceCimagingCofCacuteCsyphiliticCposteriorCplacoidCchorioretinitis.CRetinalCCases&BriefReportsC1：123-127,C200710）佐藤茂，橋田徳康，福島葉子ほか：Acutesyphiliticpos-teriorCplacoidchorioretinitis（ASPPC）を呈した梅毒性ぶどう膜炎のC3例．臨眼72：1263-1272,C2018＊＊＊
非典型的な特徴がみられた間質性腎炎ぶどう膜炎症候群の 2 症例
2022年5月31日 火曜日《第54回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科39（5）：655.659，2022c非典型的な特徴がみられた間質性腎炎ぶどう膜炎症候群の2症例田口諒＊1武島聡史＊1御任真言＊1齊間至成＊1空大将＊2竹内大＊2梯彰弘＊1蕪城俊克＊1＊1自治医科大学附属さいたま医療センター眼科＊2防衛医科大学校眼科学教室CTwoCasesofTubulointerstitialNephritisandUveitisSyndromeWithanAtypicalCourseRyoTaguchi1）,SatoshiTakeshima1）,ShingenMito1）,YoshinariSaima1）,DaisukeSora2）,MasaruTakeuchi2）,AkihiroKakehashi1）andToshikatsuKaburaki1）1）DepartmentofOphthalmology,SaitamaMedicalCenter,JichiMedicalUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,NationalDefenseMedicalCollegeC目的：間質性腎炎ぶどう膜炎症候群（TINU）は若年女性に多い疾患である．今回，非典型的な特徴がみられたTINU症候群のC2例を経験したので報告する．症例：症例C1はC38歳，男性．10日前から右眼視力低下．矯正視力右眼0.3．右眼前房内細胞C4＋，微塵様角膜後面沈着物，視神経乳頭発赤を認め，血清クレアチニンC5.6Cmg/dl，尿中Cb2MG45,000Cμg/lと高値，腎生検で尿細管間質性腎炎と診断された．ステロイド内服によりぶどう膜炎，腎障害は改善した．症例C2はC15歳，女性．8年前に両眼ぶどう膜炎を発症．尿中Cb2MG400Cμg/l高値からCTINU症候群と診断され，ステロイド点眼を継続していた．自治医科大学附属さいたま医療センター初診時の矯正視力両眼C1.2．両眼前房内細胞C1＋，白色小型角膜後面沈着物，蛍光眼底造影で両眼炎症に伴う網膜新生血管がみられた．両眼トリアムシノロンCTenon.下注射を行い，炎症所見は消失し，新生血管の軽減がみられた．結論：症例C1は男性で壮年発症である点，症例C2は網膜新生血管を認めた点がCTINU症候群としては非典型的である．CPurpose：TubulointerstitialCnephritisCanduveitis（TINU）syndromeCisCcommonCinCyoungCwoman.CHereCweCreporttwocasesofTINUwithanatypicalcourse.CaseReports：Case1involveda38-year-oldmalewithongo-inglossofvisioninhisrighteyefrom10yearspriortopresentation.Uponexamination,thebest-correctedvisualacuity（BCVA）inhisrighteyewas0.3,and4＋cellsintheanteriorchamber,.nekeraticprecipitates（KPs）C,andrednessoftheopticdiscwasobserved.Hisserumcreatininewas5.6Cmg/dl,hisratioofurinaryb2-microglobulin（b2-MG）wasC45000Cμg/l,CandCaCrenalCbiopsyCrevealedCTINU.CTreatmentCwithCoralCsteroidsCimprovedCtheCuveitisCandnephropathy.Case2involved15-year-oldfemalewhobecamea.ictedwithbilateraluveitis8yearspriortopresentation.ShewasdiagnosedwithTINUbasedonthehighratioofurinaryb2-MG（400Cμg/l）C,andunderwentsteroidCinstillationCforCtreatment.CHerCBCVACwasC1.2,CandC1＋cellsCinCtheCanteriorCchamberCandCsmallCwhiteCKPsCwereobservedinbotheyes.Moreover,.uoresceinangiography（FA）examinationrevealedbilateralretinalneovas-cularizationCaroundCtheCopticCdisc.CBinocularCsub-Tenon’sCtriamcinoloneCacetonideCinjectionsCimprovedCtheCuveitisCandreducedtheleakagesobservedonFA.Conclusion：ThestudyinvolvedamaleTINUpatientinwhomdiseaseonsetoccurredatclosetomiddleage,andafemaleTINUpatientwithretinalneovascularization,whichareatypi-calTINUcases.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（5）：655.659,C2022〕Keywords：間質性腎炎ぶどう膜炎症候群，尿中Cb2ミクログロブリン，腎生検，壮年発症，網膜新生血管．tubu-lointerstitialnephritisanduveitis（TINU）syndrome,urinaryb2microglobulin（Cb2MG）C,renalbiopsy,middleageConset,retinalneovascularization.C〔別刷請求先〕田口諒：〒330-8503埼玉県さいたま市大宮区天沼町C1-847自治医科大学附属さいたま医療センター眼科Reprintrequests：RyoTaguchi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SaitamaMedicalCenter,JichiMedicalUniversity,1-847CAmanuma-cho,Omiya-ku,Saitama-shi,Saitama330-8503,JAPANC図1症例1の初診時右眼所見a：右眼前眼部写真．右眼に毛様充血，前房内細胞C4＋，フレアC3＋，.neKP，フィブリンの析出を認め，非肉芽腫性ぶどう膜炎の所見であった．b：右眼眼底写真．右眼眼底に硝子体混濁C2＋，視神経乳頭発赤を認めた．図2症例1の腎生検病理写真間質においてリンパ球主体の炎症細胞浸潤をびまん性に認め，急性間質性腎炎と診断された．はじめに間質性腎炎ぶどう膜炎（tubulointerstitialCnephritisCanduveitis：TINU）症候群は，急性間質性腎炎（acuteCtubuloin-terstitialnephritis：AIN）にぶどう膜炎が合併する疾患で，わが国のぶどう膜炎初診患者のC0.5％を占め1），65％は腎炎がぶどう膜炎に先行するとされている2）．好発年齢はC15歳以下で小児ぶどう膜炎のC5.7％を占め，女性，両眼性が多く，肉芽腫性・非肉芽腫性はどちらもありうるとされている3）．通常，急性の虹彩毛様体炎として発症し，炎症が強い場合は硝子体混濁，視神経乳頭の発赤・腫脹，網膜血管炎，網膜浮腫をきたす3）．今回，非典型的な特徴がみられたTINU症候群のC2例を経験したので報告する．I症例［症例1］38歳，男性．主訴：右眼痛，流涙，視力低下．既往歴：特記事項なし．現病歴：2020年C3月C1日より右眼の違和感，流涙，刺すような痛みを自覚し，一晩で視界がぼやけるようになった．3月C6日に近医で右眼ぶどう膜炎を指摘され，3月C11日に精査加療目的に自治医科大学附属さいたま医療センター（以下，当院）眼科を紹介受診となった．初診時，視力は右眼C0.1（0.3C×sph.2.50D（cyl.1.00DAx90°），左眼C0.2（1.2C×sph.1.75D）．眼圧は右眼21mmHg，左眼C17CmmHg．右眼は毛様充血，前房内細胞C4＋，フレアC3＋，微塵様角膜後面沈着物，フィブリンの析出を認め，非肉芽腫性ぶどう膜炎の所見であった（図1a）．左眼には炎症所見は認めなかった．眼底は，右眼硝子体混濁C2＋，視神経乳頭発赤を認めた（図1b）．左眼眼底は異常を認めなかった．OCTでは，両眼異常を認めなかった．腎機能が悪かったため，蛍光眼底造影は施行しなかった．OCTCanigi-ographyでは，両眼後極部の網膜血管に異常所見を認めなかった．この時点で鑑別診断として，中間部ぶどう膜炎で非肉芽腫性，片眼性，急性の経過であることから，急性前部ぶどう膜炎，HLA-B27関連ぶどう膜炎，Behcet病，炎症性腸疾患や乾癬に伴うぶどう膜炎などを考えた．治療として右眼デキサメタゾン結膜下注射C1.2Cmg/0.3Cmlを行い，0.1％ベタメタゾンC8回点眼，トロピカミド・フェニレフリン塩酸塩C3回点眼を開始した．ぶどう膜炎の鑑別に関する血液検査では，BUNC29Cmg/C図3症例2の初診時両眼眼底写真両眼視神経乳頭周囲に新生血管と網膜滲出斑を認めた．図4症例2の初診時蛍光眼底造影両眼ともびまん性に毛細血管からの蛍光漏出がみられ，視神経乳頭の周囲に新生血管が多発していた．無血管領域はなく，炎症性の新生血管と考えられた．dl，クレアチニンC5.68Cmg/dlと高度の腎障害がみられ，尿検査では尿中Cb2ミクログロブリン（Cb2MG）がC45,000Cμg/lと高値で近位尿細管障害が考えられた．この時点でCTINU症候群を疑い，3月C25日に当院腎臓内科で腎生検が行われた．糸球体基底膜やメサンギウム領域の変化は目立たないが，近位尿細管上皮内へのリンパ球浸潤と間質においてリンパ球主体の炎症細胞浸潤がびまん性にみられ，AINと診断された．それを受けて眼科ではぶどう膜炎をCTINU症候群と診断した（図2）．間質性腎炎に対する治療として腎臓内科でプレドニゾロン（PSL）40mg/日内服が開始された．PSL内服開始からC4週間後には右眼矯正視力C1.2となり，前房内炎症，硝子体混濁は消失し，視神経乳頭発赤も改善した．その後，1年間経過観察し，再燃を認めない．腎機能に関しては，PSL40mg/日内服1週間でクレアチニン5.68mg/dlからC2.53Cmg/dlまで改善し，その後CPSLを漸減しながら，1年間内服した結果，クレアチニンC1.34Cmg/dlまで低下した．最終観察時においてCPSL3Cmg/日を内服しており，再燃を認めない．［症例2］15歳，女性．主訴：加療目的．既往歴：特記事項なし．現病歴：2013年C5月に両眼ぶどう膜炎を指摘され，近医でステロイド点眼治療を受けていた．2018年C1月に防衛医科大学校病院眼科を紹介初診し，尿中Cb2MG400Cμg/lと高図5症例2の治療開始6カ月後の蛍光眼底造影毛細血管からの蛍光漏出と網膜新生血管の軽減がみられた．値からCTINU症候群と診断されたが，通院上の理由のため，2020年C12月当院を紹介初診した．初診時，視力は右眼C1.2（n.c.），左眼C1.0（1.2C×sph＋1.00D（cyl.1.25DAx10°）．眼圧は右眼14mmHg，左眼15mmHg．両眼前房内細胞C1＋，フレアC1＋，白色小型角膜後面沈着物と虹彩後癒着を認めた．眼底は，両眼視神経乳頭周囲に網膜新生血管と網膜滲出斑を認めた（図3）．蛍光眼底造影では，両眼びまん性に毛細血管からの蛍光漏出がみられ，視神経乳頭の周囲に網膜新生血管が多発していた．無血管領域はなく，炎症性の新生血管と考えた（図4）．ぶどう膜全検の血液検査では，BUN12Cmg/dl，クレアチニンC0.58Cmg/dlと正常であったが，尿中Cb2MG298Cμg/lと高値であり，TINU症候群と矛盾しない結果であった．当院腎臓内科に紹介し，腎臓に関しては尿細管障害が軽微なため，経過観察の方針となった．治療として両眼C0.1％ベタメタゾンC4回点眼，トロピカミド・フェニレフリン塩酸塩C1回点眼を行った．その後，初診時からC3カ月後に網膜新生血管に対して両眼トリアムシノロンCTenon.下注射を行った．初診時からC6カ月後，最終観察時では，炎症所見は消失しており，蛍光眼底造影でも毛細血管からの蛍光漏出と網膜新生血管の軽減がみられた（図5）．CII考按TINU症候群は，AINに両眼性急性前部ぶどう膜炎が合併した疾患として，1975年にCDobrinらによって初めて報告された2）．発症年齢の中央値はC15歳で，男女比はC1：3と女性に多い疾患であり，発生頻度に人種や民族間で差はないとされている3,4）．原因に関しては，HLA-DRB1＊0102対立遺伝子やCFOXP3＋Tregulatorylymphocytes（T-reg）の関与といった遺伝的背景に加え，Epstein-BarrウイルスやCChla-mydiatrachomatisなどの先行感染，非ステロイド抗炎症薬や抗菌薬などの薬剤性についていくつか報告されているが，正確な原因の特定には至っていない4）．TINU症候群のC65％は，AINがぶどう膜炎に先行するが，20％はぶどう膜炎がAINに先行し，15％は両者が同時に発症するとされている4）．ぶどう膜炎は，両眼性（77％）が多く，肉芽腫性・非肉芽腫性はどちらもありうるとされており，通常，急性の虹彩毛様体炎として発症し，炎症が強い場合は硝子体混濁，視神経乳頭の発赤・腫脹，網膜血管炎，網膜浮腫をきたす3）．症例C2でみられた網膜新生血管に関しては，Koreishiらが，TINU症候群と診断された患者C17例のうちC1例（6％）に視神経乳頭部の新生血管と硝子体出血がみられたと報告しており5），TINU症候群に網膜新生血管を伴う症例は少ないと思われる．眼症状は，眼痛と充血（77％），視力低下（20％），羞明（14％）などを呈し3），全身症状は，発熱（53％），体重減少（47％），全身倦怠感（44％），食思不振（28％），筋肉痛（28％），腹部・側腹部痛（28％）などを呈する．血液検査ではCBUN，クレアチニンの上昇に加え，血沈亢進（89％），貧血（96％）を認め，尿検査では尿中Cb2MG上昇のほか，低レベルの蛋白尿（86％）を認める2）．TINU症候群の診断基準（表1）は，2001年にCMandevilleらによって報告された3）．AINが組織診断か臨床診断か，およびぶどう膜炎が典型的か非典型的かの組み合わせで，「確定例」，「ほぼ確実例」，「疑い例」に診断される．AIN組織診断は，腎生検で尿細管間質性腎炎像を呈するかどうかで診断される．AIN臨床診断は，表1にあるように，腎機能障害，尿検査異常，2週間以上持続する全身症状と検査値異常のC3項目すべてを満たせば完全型臨床診断群，2項目以下で表1TINU症候群の診断基準（文献C3より抜粋）TINU症候群の診断基準確定診断（de.nite）AIN組織診断群またはCAIN完全臨床診断群（※1）＋典型ぶどう膜炎（※2）ほぼ確実（probable）AIN組織診断群＋非典型ぶどう膜炎またはAIN不全型臨床診断群＋典型的ぶどう膜炎疑い（possible）AIN不全型臨床診断群＋非典型ぶどう膜炎※C1CAIN臨床診断群：以下C3項目すべてを満たすものを「完全型」，2項目以下のものを「不全型」と診断する．1．腎機能障害：血清クレアチニン上昇，クレアチニンクリアランス低下．2．尿検査異常：Cb2MG上昇，ネフローゼ症候群よりも軽度の蛋白尿（尿蛋白C2＋以下，尿蛋白/尿クレアチニン比＜3.0Cg/gクレアチニン，大人で蛋白尿＜3,0g/日，小児で蛋白尿＜3.5Cg/1.73CmC2/日），尿中好酸球，感染のない膿尿または血尿，白血球円柱，糖尿病のない尿糖．3．以下の症状（Ca）と検査異常（Cb）がC2週間以上続く．（a）発熱，体重減少，食欲不振，倦怠感，（側）腹痛，関節痛，筋肉痛，発疹．（b）貧血，肝機能異常，好酸球増加，赤沈≧40mm/hr．※C2ぶどう膜炎：以下C2項目すべてを満たすものを「典型的」，1項目以下のものを「非典型的」と診断する．1．両眼性前部ぶどう膜炎（中間部，後部ぶどう膜炎の合併を問わない）．2．発症時期がCAIN発症のC2カ月前.12カ月後までの間に存在する．あれば不全型臨床診断群となる．同様に，ぶどう膜炎は，両眼性前部ぶどう膜炎（中間部，後部ぶどう膜炎の合併を問わない）かつ発症時期がCAIN発症のC2カ月以前.12カ月以後までの間に存在する場合を典型的，それ以外の場合を非典型的と診断する3,4）．症例C1は腎生検陽性であったが，ぶどう膜炎が非典型的なので「ほぼ確実例」となる．症例C2は，腎生検は行われておらず，ぶどう膜炎と腎症の発症時期にC5年間の開きがあるため，ぶどう膜炎が非典型的であり，診断としては「疑い例」となる．腎障害は，TINU症候群を疑う重要な根拠となるため，ぶどう膜炎初診患者にはスクリーニング検査として血液検査（BUN，クレアチニン）と尿検査を行い，腎機能が悪いとわかった時点でCTINU症候群の可能性を考えて尿中Cb2MGを測定し，尿中Cb2MG高値ならばTINU症候群確定診断のために腎生検含め，腎臓内科にコンサルトするべきであると考える3）．治療成績に関しては，Mandevilleらは過去に報告されたTINU症候群C133例をCreviewして報告している．それによると，ぶどう膜炎に対してはステロイド点眼に加え，80％にステロイド内服治療が行われていた．治療の反応は良好だが，41％でぶどう膜炎の再発がみられ，14％でぶどう膜炎がC3カ月以上遷延した．ぶどう膜炎再発例にはステロイド点眼に加え，プレドニゾロン内服，免疫抑制薬（アザチオプリンなど）が使用されていた．腎障害については，ステロイド内服に反応良好で，自然回復例もあるとされている．腎炎の再発はまれで，腎不全はC8.3％のみと報告されている3）．今回，症例C1は男性で比較的高齢発症であること，症例C2は網膜新生血管を認めた点がCTINU症候群としては非典型的であった．TINU症候群はわが国のぶどう膜炎初診患者の0.5％と頻度が低い疾患であるが，早期に診断してステロイド全身投与を行わないと腎不全となる可能性がある．しかし，TINU症候群には今回のC2例のような非典型的な症例もあり，TINU症候群を眼所見だけから推測することは困難である．したがって，TINU症候群を見落とさないためにも，ぶどう膜炎の鑑別に関する血液検査には腎機能検査を含めるべきであると考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）SonodaCKH,CHasegawaCE,CNambaCKCetal：EpidemiologyCofCuveitisCinJapan：aC2016CretrospectiveCnationwideCsur-vey.JpnJOphthalmol65：184-190,C20212）DobrinCRS,CVernierCRL,CFishAL：AcuteCeosinophilicCinterstitialnephritisandrenalfailurewithbonemarrow-lymphnodegranulomasandanterioruveitis.Anewsyn-drome.AmJMedC59：325-333,C19753）MandevilleCJT,CLevinsonCRD,CHollandGN：TheCtubuloint-erstitialCnephritisCandCuveitisCsyndrome.CSurvCOphthalmolC46：195-208,C20014）AmaroD,Carren.oE,SteeplesLRetal：TubulointerstitialnephritisCanduveitis（TINU）syndrome：aCreview.CBrJOphthalmolC104：742-747,C20205）KoreishiCAF,CZhouCM,CGoldsteinDA：TubulointerstitialCnephritisCandCuveitissyndrome：CharacterizationCofCclini-calfeatures.OculImmunolIn.ammC29：1312-1317,C2020