《原著》あたらしい眼科39（3）：363.366，2022cフランジ法を用いた眼内レンズ強膜内固定術における角膜形状変化福島正樹＊1宮腰晃央＊2追分俊彦＊2コンソルボ上田朋子＊2柳沢秀一郎＊2林篤志＊2＊1高岡市民病院眼科＊2富山大学大学院医学薬学研究部眼科学講座CCornealTopographyChangesafterFlangedIntraocularLensIntrascleralFixationSurgeryMasakiFukushima1）,AkioMiyakoshi2）,ToshihikoOiwake2）,TomokoConsolvoUeda2）,ShuichiroYanagisawa2）andAtsushiHayashi2）1）DapartmentofOphthalmology,TakaokaCityHospital,2）DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicineandPharmaceuticalSciences,UniversityofToyamaC目的：ダブルニードルテクニックを用いたフランジ法による，眼内レンズ（IOL）強膜内固定術によって生じる角膜乱視の短期影響を検討する．対象：2018年C11月.2019年C12月に，富山大学附属病院にて上記手術を施行しC1カ月以上経過を追えたC22例C22眼を対象とした．方法：切開幅がC2.8Cmm群（14眼）とC7.0Cmm群（8眼）のC2群に分け，惹起乱視（SIA），角膜高次収差，IOL固定部経線方向の角膜屈折値の変化，IOL固定部直行方向の角膜屈折値の変化を調べた．結果：平均CSIAはC2.8Cmm群でC1.01C±0.34ジオプター（D），7.0Cmm群でC1.41C±0.65Dであった．IOL固定部経線方向の角膜屈折値の変化は，それぞれC.0.19±0.63D，C.0.01±0.68Dであり，有意差は認めなかった（p＝0.71，Cp＝0.98）．IOL固定部直行方向の角膜屈折値の変化は，それぞれC.0.21±0.58D，＋0.04±0.66Dであり，有意差は認めなかった（p＝0.42，p＝0.59）．結論：フランジ法を用いたCIOL強膜内固定術では，IOL支持部が角膜形状に与える影響は小さく，惹起乱視の主たる原因は強膜縫合や創口閉鎖に伴う平坦化と考えられる．より長期の観察・検討が必要である．CPurpose：ToCstudyCtheCimpactCofC.angedCintrascleralCintraocularlens（IOL）.xationCwithCtheCdouble-needleCtechniqueoncornealastigmatism.Methods：Thisstudyinvolvedtheanalysisof22consecutivepatientswithcor-nealCastigmatismCwhoCunderwentC.angedCintrascleralCintraocularlens（IOL）.xationCwithCtheCdouble-needleCtech-niquebetweenNovember2018andDecember2019andwhocouldbefollowedformorethan1-monthpostopera-tive.Thepatientsweredividedinto2groupsbasedonthesizeofthescleralwound（i.e.,the2.8Cmmgroupandthe7.0Cmmgroup）C,CwithCtheCdataCdeterminedCbyCanteriorCsegment-opticalCcoherencetomography（CASIA2；Tomey）Candasurgicallyinducedastigmatism（SIA）calculator（Alcon）C.Results：ThemeanSIAscorewas1.01±0.34diop-ters（D）inCtheC2.8CmmCgroupCandC1.41±0.65DCinCtheC7.0mmCgroup.CBetweenCtheCtwoCgroups,CnoCstatisticallyCsigni.cantCchangesCwereCobservedCinCmeanCcornealCcurvatureCinCtheCmeridianCalongCtheChapticsCofCtheCIOLCandCorthogonaltothehapticsoftheIOL,respectively.Conclusion：Thee.ectoftheIOLhapticsoncornealshapewassmall,CandCtheCmainCcauseCofCSIACwasCthoughtCtoCbeCtheCscleralCsutureCandCtheC.atteningCassociatedCwithCwoundCclosure.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（3）：363.366,C2022〕Keywords：眼内レンズ強膜内固定術，フランジ法，惹起乱視，前眼部三次元光干渉断層計．intrascleralCintraocu-larlens.xation,.anged.xation,surgicallyinducedastigmatism,anteriorsegmentopticalcoherencetomography.C〔別刷請求先〕福島正樹：〒933-8550富山県高岡市宝町C4-1高岡市民病院眼科Reprintrequests：MasakiFukushima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TakaokaCityHospital,4-1Takaramachi,Takaoka-shi,Toyama933-8550,JAPANCp＝0.71p＝0.98a4846444240術前術後術前術後2.8mm群7.0mm群p＝0.42p＝0.594846444240術前術後術前術後2.8mm群7.0mm群p＝0.06p＝0.53［μm］［D］［D］b0.80.60.40.20術前術後術前術後2.8mm群7.0mm群図1術前後の各種測定結果の変化a：眼内レンズ固定部経線方向の角膜屈折値の変化．Cb：眼内レンズ固定部直交方向の角膜屈折値の変化．Cc：角膜高次収差の変化．はじめに水晶体支持組織のない無水晶体眼に対する眼内レンズCintraocularlens：IOL）固定法として，IOLの毛様体溝縫着術や毛様体扁平部縫着術が広く行われてきたが，術後合併症として角膜内皮減少や続発緑内障，縫合糸断裂が問題となっていた1.5）．2007年に強膜内固定術が報告され6），その後，より低侵襲で固定が強固なフランジ法が開発された7）．フランジ法では，縫合糸がないこと，最小限の強膜創しか作製しないことから，低侵襲な方法であると報告されている．C364あたらしい眼科Vol.39，No.3，2022一方で，フランジ法を用いたCIOL強膜内固定術における術前後の角膜形状変化に関する報告が少ないことや，スリーピースのトーリックCIOLが存在しないことから，乱視矯正は考慮されていないのが現状である．本研究の目的は，フランジ法を用いたCIOL強膜内固定術における術前後の角膜形状変化を明らかにすることである．CI対象および方法1.対象症例2018年C11月.2019年C12月に富山大学附属病院で，ダブルニードルテクニックを用いたフランジ法によるCIOL強膜内固定術を施行し，1カ月以上経過を追えた患者C22例C22眼（男性C17眼，女性C5眼）の診療録を後ろ向きに調査した．創口の切開幅によりC2群に分け，2.8Cmm群がC14眼（男性C9眼，女性C5眼）で平均年齢はC80.3C±6.6歳，7.0Cmm群がC8眼（男性C8眼，女性C0眼）で平均年齢はC65.6C±16.3歳であった．すべての患者に対し術前に手術の術式と利点・欠点について十分な説明を行い，文書で同意を得ている．本研究は富山大学臨床・疫学研究などに関する倫理審査委員会の承認を得て行った．C2.手術手技手術は，2名の網膜・硝子体術者（Y.S.,U.T.）により行われた．全例，Tenon.下麻酔で行った．無水晶体症例では12時方向にC2.8Cmmの創口を作製した．IOL脱臼・亜脱臼・硝子体落下症例では，まずC12時方向にC7.0Cmmの創口を作製し，IOLを眼外に摘出した．その後，有硝子体眼ではEVA（ドルク社）のC25ゲージシステムを用いて経毛様体扁平部硝子体切除術を行った．2.8Cmm群ではインジェクターを用いて，7.0Cmm群ではそのまま全例CNX-70（参天製薬）をC12時方向の創口から前房内に挿入した．既報のとおり2）ダブルニードルテクニックを用いてフランジ法によるCIOL強膜内固定術を行い，IOL支持部は角膜輪部よりC2Cmmの位置に，2時-8時方向で固定した．なお，全例でカニューラ挿入部の強膜創の縫合を行った．C3.検討項目2群それぞれの惹起乱視，IOL固定部経線方向の角膜屈折値の変化，IOL固定部直交方向の角膜屈折値の変化，角膜高次収差の変化を検討した．すべての症例において，術前と術1カ月後に前眼部三次元光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）のCCASIAII（トーメーコーポレーション）で測定を行った．惹起乱視についてはCCASIAIIで得られた角膜屈折値をCSIACcalculator（アルコン）に入力して算出した．IOL固定部経線方向の角膜屈折値およびCIOL固定部直交方向の角膜屈折値はCCASIAIIによるCAxialCpower（Real）の項目をもとに算出した．CASIAIIでは，指定した軸に対しての角膜屈折値を算出する方法がないため，正確なIOL固定軸（2時-8時方向）の角膜屈折値は計算できない．そのため，近似値としてCCASIAIIのCAxialpower（Real）画面の角膜中央の直径C3Cmm点線円形内のそれぞれの軸方向の三つの値の平均値を使用している．IOL固定部経線方向（2時-8時方向）の角膜屈折値はC45.225°方向の値を使用し，IOL固定部直交方向（4時-10時）の角膜屈折値はC135.315°方向の値を使用し算出した．角膜高次収差は角膜中央直径3Cmmにおける角膜CHOA値を用いた．結果の数値は平均値C±標準偏差で示し，比較には対応のあるCt検定を用い，p＜0.05を有意と定めた．CII結果惹起乱視は，2.8Cmm群でC1.01C±0.34D，7.0mm群でC1.41C±0.65Dであり，2群間に有意差は認めなかった（p＝0.18）．IOL固定部経線方向の角膜屈折値の変化は，2.8Cmm群でC.0.19±0.63D（p＝0.71），7.0Cmm群でC.0.01±0.68D（p＝0.98）の変化であり，両群とも術前後で有意差は認めず（図1a），2群間でも変化量に有意差は認めなかった（p＝0.70）．IOL固定部直交方向の角膜屈折値の変化は，2.8mm群でC.0.21±0.58D（p＝0.42），7.0mm群ではC.0.04±0.66D（p＝0.59）であり，両群とも術前後で有意差は認めず（図1b），2群間でも変化量に有意差は認めなかった（p＝0.56）．角膜中心C3Cmm径の高次収差の変化は，2.8Cmm群でC.0.12C±0.14Cμm（p＝0.06），7.0mm群で.0.02±0.05Cμm（p＝0.53）であり，両群とも術前後で有意差は認めず（図1c），2群間でも変化量に有意差は認めなかった（p＝0.27）．CIII考按今回筆者らは，フランジ法を用いたCIOL強膜内固定術における術前後の角膜形状変化をCCASIAIIで得られたパラメータを用いて検討した．まず，惹起乱視に関してはC2.8Cmm群でC1.01C±0.34D，7.0mm群でC1.41C±0.65Dであった．経強角膜切開によるCIOL.内固定術の惹起乱視に関する過去の報告では，2.4Cmm切開ではC0.40C±0.28D8），5.5mmではC0.77±0.65D9），10.11mm切開ではC1.77C±1.61D9）と切開幅が大きくなると創口方向への平坦化が大きくなる傾向があり，本研究結果と一致した．2群間に有意差は認めなかったが，症例数が少ないためと考えられる．フランジ法を用いたIOL強膜内固定術において，ケラトメータによる角膜乱視がC41DC.1.1.35D，術後12週間でC.1.27D，術後4週間でC.術前に変化したとの報告がある10）．本研究のC2.8Cmm群ではやや強い惹起乱視が生じていることがわかる．創口の閉鎖に伴う平坦化に加え，IOL支持部の角膜形状への影響を検討する必要があると考えた．そこでCIOL支持部が角膜形状に与える影響を調べるために，本研究ではCIOL固定部経線方向および直交方向の角膜屈折値の変化も検討した．2.8Cmm群，7.0Cmm群ともに経線方向・直交方向の角膜屈折値はわずかに減少していたが，有意差は認めなかった．強膜フラップ作製を伴うCIOL毛様溝縫着術では，術後C1年で経線方向の角膜屈折値が＋1.61D，直交方向の屈折値が.0.60D変化したとの報告がある11）．この変化は強膜フラップによる影響と考察されている．強膜フラップを作製していない今回の結果と比較すると，IOL支持部そのものが角膜形状に与える影響は小さいと考えられた．25ゲージシステムによる硝子体切除術後の角膜形状の変化は軽微であることが報告されている12）．本研究では全例にて強膜創の縫合を行った．20ゲージシステムではあるが，強膜縫合による角膜曲率への影響も報告されている13）．強膜の弾力性の変化や縫合の緩みによる影響は，術後C1.3カ月で消失すると考察されている．本研究のC2.8Cmm群でやや強い惹起乱視が生じていた原因の一つに，強膜創の縫合が影響していた可能性がある．本研究における限界の一つに，術後の角膜形状解析を行った時期が全例術C1カ月後という早期であった点があげられる．小切開白内障手術後でも切開部の創口の瘢痕治癒による角膜形状変化が安定するのにC10週間かかったとの報告がある14）．本研究では，切開部の創口閉鎖の途中を観察している可能性も考えられる．本研究では，術前後で角膜高次収差の有意な変化はみられなかった．Gullstrand模型眼にC6.0CmmのスリーピースCIOLを強膜内固定し，術前後の高次収差を比較した過去の報告15）では，中央C5.2Cmm径のコマ収差が増加している．本研究では角膜中央C3Cmmの高次収差を測定しているため，IOL支持部の固定が及ぼす角膜形状への影響は，角膜中央部に及ぶほど大きくないのかもしれない．フランジ法を用いたCIOL強膜内固定術では，IOL支持部が角膜形状に与える影響は小さく，惹起乱視の主たる原因は強膜縫合と切開部の創口閉鎖に伴う平坦化と考えられる．今後，より長期の観察・検討が必要である．文献1）DrolsumL：Long-termCfollow-upCofCsecondaryC.exible,Copen-loop,anteriorchamberintraocularlenses.JCataractRefractSurgC29：498-503,C20032）BiroZ：ResultsCandCcomplicationsCofCsecondaryCintraocu-larClensCimplantation.CJCCataractCRefractCSurgC19：64-67,C19933）DowningJE：Ten-yearfollowupcomparinganteriorandposteriorCchamberCintraocularClensCimplants.COphthalmicCSurgC23：308-315,C19924）EverekliogluCC,CErCH,CBekirCNACetal：ComparionCofCsec-ondaryCimplantationCofC.exibleCopen-loopCanteriorCcham-berCandCscleral-.xatedCposteriorCchamberCintraocularClenses.JCataractRefractSurgC29：301-308,C20035）加藤睦子，中山正，細川海音：眼内レンズ毛様溝縫着術の手術成績．臨眼67：503-509,C20136）GaborCSG,CPavlidisMM：SuturelessCintrascleralCposteriorCchamberCintraocularClensC.xation.CJCCataractCRefractCSurgC33：1851-1854,C20077）YamaneCS,CSatoCS,CMaruyama-InoueCMCetal：FlangedCintrascleralCintraocularClensC.xationCwithCdouble-needleCtechnique.OphthalmologyC124：1136-1142,C20178）KawaharaA,KurosakaD,YoshidaA：Comparisonofsur-gicallyCinducedCastigmatismCbetweenCone-handedCandCtwo-handedCcataractCsurgeryCtechniques.CClinicalCOph-thalmolC7：1967-1972,C20139）GeorgeR,RupaulihaP,SripriyaAVetal：ComparisonofendothelialCcellClossCandCsurgicallyCinducedCastigmatismCfollowingCconventionalCextracapsularCcataractCsurgery,CmanualCsmall-incisionCsurgeryCandCphacoemulsi.cation.COphthalmicEpidermolC12：293-297,C200510）IshikawaCH,CFukuyamaCH,CKomukuCYCetal：FlangedCintrascleralClensC.xationCviaC27-gaugeCtrocarsCusingCaCdouble-needleCtechniquesCdecreasesCsurgicalCwoundsCwithoutClosingCitsCtherapeuticCe.ects.CActaCOphthalmolC98：499-503,C202011）MaCLw,CXuanCD,CLiCXYCetal：CornealCastigmatismCcor-rectionwithsclera.apsintrans-scleralsuture-.xedpos-teriorCchamberClensimplantation：aCpreliminaryCclinicalCobservation.IntJOphthalmolC4：502-507,C201112）YanyaliCA,CGelikCE,CHorozogluCFCetal：CornealCtopo-graphicCchangesCaftertransconjunctival（25-gauge）CsuturelessCvitrectomy.CAmCJCOphthalmolC140：939-941,C200513）DovCW,CHeniaCL,CNissimCLCetal：CornealCtopographicCchangesCafterCretinalCandCvitreousCsurgery.CHistoricalCimage.OphthalmologyC106：1521-1524,C199914）LimCR,CBorasioCE,CIlariL：Long-termCstabilityCofCkerato-metricastigmatismafterlimbalrelaxingincisions.JCata-ractRefractSurgC40：1676-1681,C201415）MatsuiN,InoueM,ItohYetal：Changesinhigher-orderaberrationsofintraocularlenseswithintrascleral.xation.BrJOphthalmolC99：1732-1738,C2015＊＊＊
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フランジ法を用いた眼内レンズ強膜内固定術における 角膜形状変化
2022年3月31日 木曜日新型コロナウイルス感染症（COVID-19）流行の強い影響を 受けたと考えられた7 症例
2022年3月31日 木曜日《原著》あたらしい眼科39（3）：358.362，2022c新型コロナウイルス感染症（COVID-19）流行の強い影響を受けたと考えられた7症例福岡秀記上野盛夫永田健児渡辺彰英森和彦外園千恵京都府立医科大学眼科学教室CSevenCasesinwhichHealthwasSigni.cantlyImpactedbytheCoronavirusDisease2019（COVID-19）PandemicHidekiFukuoka,MorioUeno,KenjiNagata,AkihideWatanabe,KazuhikoMoriandChieSotozonoCDepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicineC緒言：新型コロナウイルス感染症（COVID-19）は，2020年C4月C16日全都道府県が緊急事態宣言の対象となった．2020年C4.7月末のC4カ月間に，感染を恐れるがゆえの受診控えによる病状の進行，および著しい影響を受けた症例を報告する．症例：表層角膜移植術を必要とした両眼自己免疫性角膜穿孔（83歳，女性，兵庫県），両眼アカントアメーバ角膜炎（32歳，男性，滋賀県），両眼細菌性角膜炎による瘢痕治癒（92歳，女性，奈良県），右眼慢性閉塞隅角緑内障による失明（71歳，男性，京都府），両眼開放隅角緑内障による失明と視野狭窄（69歳，男性，京都府），右眼ぶどう膜炎続発緑内障による失明（82歳，女性，滋賀県），眼窩内容除去に至った左眼瞼脂腺癌（72歳，男性，兵庫県）．結論：居住都道府県外への高齢の通院患者においては，COVID-19流行時の診療にとくに注意を要すると考えられた．不調時の眼科受診の啓発，病病連携・病診連携による近医眼科でのチェックが重要であると考えられた．CPurpose：OnApril16,2020,anationwide“StateofEmergency”wasdeclaredinJapaninresponsetoCorona-virusCDisease2019（COVID-19）.CHereinCweCreportC7CelderlyCcasesCinCwhichCtheCpatient’sChealthCwasCsigni.cantlyCimpactedbytheCOVID-19pandemic.CaseReports：Thisstudyinvolved7elderlypatients（i.e.,an83-year-oldfemalewithbilateralcornealperforationduetoautoimmunedisease,a32-year-oldmalewithbilateralacanthamoe-bakeratitis,a92-year-oldfemalewithbilateralbacterialcornealinfection,a71-year-oldmalewithchronicangle-closureglaucoma,a69-year-oldmalewithbilateralprimaryopen-angleglaucoma,an82-year-oldfemalewithsec-ondaryCglaucomaCdueCtoCuveitis,CandCaC72-year-oldCmaleCwithCadvancedCeyelidCsebaceouscarcinoma）seenCatCtheCDepartmentCofCOphthalmology,CofCKyotoCPrefecturalCUniversityCofCMedicineCoverCtheC4-monthCperiodCfromCAprilCthroughJuly2020.In5ofthe7cases,thepatientpresentedfromanoutsideprefecture.Thehealthinall7caseswasCsigni.cantlyCimpactedCbyCtheCCOVID-19Cpandemic.CConclusion：StrictCattentionCshouldCbeCpaidCtoCelderlyCpatientswithoculardisorders,anditisvitalthatallpatients,especiallythosewhopresentfromanoutsideprefec-ture,CbeCinformedCofCtheCimportanceCofCundergoingCregularCfollow-upCexaminationsCatCtheirClocalChospitalsCorCeyeCclinics.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（3）：358.362,C2022〕Keywords：新型コロナウイルス感染症，新型コロナウイルス，緊急事態宣言，受診遅れ，眼の悪化．COVID-19,CSARS-CoV-2,stateofemergency,delayedmedicalcheckup,worseningeyedisease.CはじめにCoV-2）によって引き起こされ，わが国においてはC2020年2019年C12月に中国で発生したとされる新型コロナウイル1月C28日に指定感染症として定められた1）．その後世界でス感染症（COVID-19）は，新型コロナウイルス（SARS-COVID-19患者は激増し，世界保健機関（WorldCHealthC〔別刷請求先〕福岡秀記：〒606-8566京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町C465京都府立医科大学眼科学教室Reprintrequests：HidekiFukuoka,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kajii-cho,Kyoto-city,Kyoto606-8566,JAPANC358（96）Organization：WHO）は，3月C11日パンデミック（世界的な流行）と発表した2）．それ以降も日本国内を含む全世界で爆発的に感染拡大し，4月C7日には埼玉県，千葉県，東京都，神奈川県，大阪府，兵庫県および福岡県のC7都道府県に緊急事態宣言が出された．4月C16日全都道府県が緊急事態宣言の対象となり，京都府は特定警戒都道府県に位置づけられた3）．その後徐々にCCOVID-19患者は減少し京都においてはC5月C21日に緊急事態宣言が解除された3）．京都府立医科大学附属病院（以下，当院）は，京都府内唯一の第一種感染症指定医療機関としてCCOVID-19患者治療に最前線で取り組んでいる施設である．緊急事態宣言が出たあとは，COVID-19患者の対応を最優先とし，急を要さない一般手術の休止や入院患者の制限を行った．また，患者側からは，院内感染への警戒から定期的な受診を控えるなどの「受診控え」といえる状況がC3月よりみられはじめ，緊急事態宣言解除後も継続している．このため，なかには定期的な受診を控えたことによる明らかな眼の病状の悪化や，病状が進行してから初診受診した患者が散見される．今回，2020年C4.7月末までのC4カ月間に当院眼科を受診した患者のなかで，院内感染を恐れるがゆえの受診控えにより症状が悪化した症例および著しい影響を被ったと考えられる症例を報告する．CI症例〔症例1〕83歳，女性．2型糖尿病の治療中である．前医にてC4月初旬より両眼瞳孔領下方の角膜潰瘍に対しステロイド点眼と内服治療を行うも両眼の角膜が穿孔し前房消失した．なんらかの自己免疫疾患が角膜潰瘍の原因と考えられ，内科的な精査と治療強化の必要があった．4月下旬に前医にてCSARS-CoV-2の院内感染が発生し，新規患者の受け入れが停止された．当該施設は角膜移植などが可能で角膜穿孔に対処できる施設であったにもかかわらず精査を断念し，当院紹介となった．4月下旬当院初診時に両眼矯正視力は（0.04）であり，角膜瞳孔領下方の角膜穿孔を認め前房は浅くCSeidel試験は陽性であったため（図1a），治療用ソフトコンタクトレンズ（softCcontactlens：SCL）を装用とした．緊急入院による精査によりANCA（antineutrophilcytoplasmicantibody）関連血管炎症候群がもっとも疑われ，ステロイドC40Cmg/日全身投与に加えリツキシマブ点滴治療も行った．初診時の結膜.培養よりCCandidaalbicansが検出されたため，抗真菌治療を追加した．角膜上皮は徐々に進展しCSeidel試験陰性となった．結膜.培養の陰性化を確認し，5月中旬に全身麻酔下での両眼表層角膜移植術を行った．移植後の経過良好であり，前医でのCSARS-CoV-2の院内感染が収束し受け入れ体制が整ったため，退院し，前医での経過観察となった．7月末の時点で角膜所見は安定しており，右眼矯正視力（0.3），左眼矯正視力（0.2）と良好である．〔症例2〕32歳，男性．C2weekSCLの装用歴がある．3月中旬より両眼の見えにくさと，痛みが出現した．近医にて抗菌薬点眼の処方を受けるも悪化し，3月下旬に地元の総合病院に紹介された．SCL保存液の培養では緑膿菌とセラチアを検出し，細菌性角膜炎の診断のもとにモフロキサシン，セフメノキシム，トブラマイシンの点眼による治療が行われた．いったんは改善したように思われたが再度悪化傾向を認めたとのことで，4月上旬に当院紹介となった．当院初診時矯正視力は両眼とも手動弁と低下しており，前房蓄膿を伴う角膜中央部の細胞浸潤を認めた（図1b）．所見と治療経過よりアカントアメーバ角膜炎（Acanthamoebakeratitis：AK）を疑い角膜擦過組織の染色を行った．ファンギフローラ染色にて多数の円形のシストを検出し，PCR検査にてアカントアメーバに特異的なCDNAを検出したためCAKと診断した．クロルヘキシジン点眼，ミコナゾール点眼，ピマリシン眼軟膏による治療を開始した．両眼手動弁という低視力に加え，綿密な治療が必要なため入院治療を勧めた．しかし，その頃CCOVID-19患者に対応するため入院患者数の制限と，新型コロナウイルスの持ち込みを防ぐ観点から家族を含めた面会の禁止が行われていた．AK治療には長期の入院が必要で，患者は，4人の子どもと長期の面会が不可能となることが予想された．そのため，両眼視力低下があるものの片道約C2時間の外来通院にて治療を開始した．徐々に角膜透明性を回復し，1年経過した2021年C4月時点では右眼矯正視力（0.9），左眼矯正視力（0.7）までに回復している．〔症例3〕92歳，女性．両眼レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症に対し左眼CDes-cemet膜角膜内皮移植（DescemetCmembraneCendothelialkeratoplasty：DMEK）術後である．2019年末時点で右眼矯正視力（0.4），左眼矯正視力（0.1）であった．両眼の眼脂と視力低下を自覚するも，SARS-CoV-2の感染を恐れ眼科を受診することができなかった．地元眼科受診後，ただちに紹介受診となった．初診時，両眼の角膜上皮欠損と輪部に沿って感染巣と浸潤を認めたため，細菌性角膜感染症と診断した（図1c）．両眼矯正視力手動弁であった．角膜擦過物の培養検査では右眼CStreptococcusCpneumoniaeとCCoagulaseCnega-tivestaphylococci，左眼CStaphylococcusaureusを検出し，緊急入院し薬剤感受性を考慮し，1.5％レボフロキサシン点眼両眼C4回，セフメノキシム点眼両眼C2時間ごと，タリビット眼軟膏眠前で治療を開始した．徐々に上皮化を得て瘢痕治癒に至り，入院C3週間で退院，退院時の矯正視力は右眼が光覚弁，左眼が指数弁である．〔症例4〕71歳，男性．4月中旬にC10日前からの視力低下を自覚して近医受診，右眼緑内障発作とのことで当院に紹介受診した．当院初診時，右眼矯正視力光覚弁，右眼眼圧はC55CmmHgであった．著明な角膜浮腫と浅前房，中等度散大固定した瞳孔を認め原発閉塞隅角緑内障と診断し（図1d），D-マンニトール点滴に加えピロカルピンの点眼にて発作の解除を確認した．翌日の診察にて再発作を認め，右眼レーザー虹彩切開術およびレーザー隅角形成術を行い，翌日右眼矯正視力光覚弁を維持し眼圧はC14CmmHgと安定したため，右眼白内障手術と隅角癒着解離術をC5月上旬に予定した．しかし，者は新型コロナウイルスの院内感染を危惧し受診を中断されC7月中旬に受診された．受診時右眼眼圧C30CmmHgと再上昇し慢性閉塞隅角緑内障に進展しており，光覚なしの状態まで悪化が認められた．1週間後，右眼隅角癒着解離術，線維柱帯切開術および水晶体再建術，2週間後には左眼水晶体再建術を行い，最終矯正視力は右眼光覚なし，左眼（0.5），眼圧コントロールは良好である．〔症例5〕69歳，男性．眼科受診歴はない．4月下旬から眼が重たいなど軽い症状があったが，新型コロナウイルスの院内感染を恐れ病院を受診できなかった．6月下旬近医を受診し両眼眼圧C40CmmHg以上とのことで同日当院に紹介受診となった．当院初診時，両眼とも開放隅角，右眼は上方C2カ所の周辺虹彩前癒着があるのみで左眼に癒着はなく，右眼眼圧C70CmmHg，左眼眼圧40CmmHgであった．右眼矯正視力はすでに光覚なし，左眼矯正視力（0.4）であった（図1e）．D-マニトール点滴にて眼圧下降した時点で視機能の残存している左眼のCGoldmann視野検査を実施したところ，湖崎分類CVaと残存視野はほとんどない状態であった．最終的な診断は，両眼開放隅角緑内障，右眼絶対緑内障であった．初診時，血圧C270/151mmHg（収縮期/拡張期）と無治療のCIII度高血圧があったため，内科での治療と，高眼圧に対しビマトプロスト点眼，ドルゾラミド塩酸塩・チモロールマレイン酸塩点眼，リパスジル点眼に加えアセタゾラミドC500Cmg/日の治療を行い眼圧は両眼C10CmmHgまで低下し，現在経過観察中である．〔症例6〕82歳，女性．右眼ぶどう膜炎，右眼続発緑内障にて当院に通院されていた．他院にてC2017年C7月に右眼硝子体混濁に対し右眼硝子体手術を施行されている．当院においては右眼網膜.離に対しC2018年C1月に右眼硝子体手術を施行されている．2018年末の段階で，Goldmann視野検査は湖崎分類CIV期であった（図1f）．近年はベタメタゾン点眼，ブリモニジン点眼，ドルゾラミド塩酸塩，とチモロールマレイン酸塩の合剤点眼にて眼圧も安定し定期フォローとなっていた．新型コロナウイルスの院内感染を恐れC3月初旬の予約をC2回延期され，6月末に来院された．右眼眼圧はC28CmmHgと上昇し，光覚なく，すでに絶対緑内障の状態であった．疼痛も自制内で積極的な加療を希望されず，近医にて経過観察中である．左眼は，黄斑前膜，軽度白内障を認めるのみで矯正視力（1.2）である．〔症例7〕72歳，男性．2018年他院より左眼の原因不明の遷延性角膜上皮欠損で紹介受診された．瞼球癒着もあり眼類天疱瘡が疑われたが，右眼にとくに異常所見を認めず，2018年，2019年と組織生検を施行するも悪性の細胞所見を検出しなかった．その後，徐々に結膜.短縮が進行したためC2019年C5月に左眼の角膜上皮形成術＋羊膜移植＋水晶体再建術を施行した．術後しばらくは経過良好であったが，徐々に再度結膜.短縮が進行するも上皮欠損はない状態であった．4月の受診を延期されC6月末に来院された．疼痛なく左上眼瞼が急速に腫脹し，増大した腫瘍から脂腺癌が疑われた（図1g）．眼形成外来で生検し，脂腺癌の病理所見を得たためC7月に左眼瞼皮膚悪性腫瘍切除および左眼窩内容除去術を施行した．現在左頸部リンパ節転移のためリンパ節郭清および頸部リンパ節郭清を施行し，抗悪性腫瘍剤（テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム配合剤）投与中である．以上のC7症例のうち京都府内在住がC2例（29％），京都府外在住がC5例（71％）であった．影響を受けた疾患の内訳は角膜分野C3例C6眼，緑内障分野3例4眼，眼形成分野C1例C1眼であった（表1）．CII考按今回，緊急事態宣言発令前後より眼が不調であるものの，COVID-19の院内感染を恐れるがゆえに大幅に遅れて受診したため悪化した症例と，COVID-19の流行による緊急事態宣言の影響を著しく被った当科の症例について収集した．収集できたのは，4月C7日にC7都道府県，4月C16日に全都道府県に出された緊急事態宣言がC5月C21日に解除されたことで，6月以降，新型コロナウイルスの感染を恐れ受診を控えていた患者が徐々に来院されたことが大きい．最新の社会保険診療報酬支払い基金データからのレセプト件数から推察された眼科の患者数は，緊急事態宣言が出されたC4月においては前年比C65.7％，5月においてはC67.6％と顕著に減少していることがわかる．また，全診療科において特定警戒都道府県ではC73.5％，その他の都道府県ではC83.6％と減少幅が大きいことも判明しており，特定警戒都道府県においてはとくに病院の受診が控えられていたことが推察される4）．COVID-19は収束がみえず流行しており，今もなお受診を控えている患者はいるのかもしれない．実際に当院における眼科外来患者数の推移は，2020年C3.7月で前年比平均73.1％，そのなかでもC4月においてはC65％，5月はC57.4％と顕著な減少が確認された．また眼科入院患者数においてもe-3図1症例画像一覧a：症例C1．自己免疫性疾患による両眼角膜穿孔（-1：右眼，-2：左眼）．瞳孔領下方の穿孔により前房は両眼ほぼ消失，左眼は一部虹彩が嵌頓脱出している．Cb：症例C2．両眼アカントアメーバ角膜炎（-1：右眼，-2：左眼）．円形の浸潤とともに角膜中央部の角膜後面プラークと前房蓄膿を認める．Cc：症例C3．両眼細菌性角膜感染症（-1：右眼，-2：左眼）．両眼の多量の眼脂，角膜上皮欠損と輪部に沿って感染巣と浸潤を認めた．右眼水疱性角膜症，左眼CDescemet膜角膜内皮移植術（DMEK）の既往がある．Cd：症例4．右眼慢性閉塞隅角緑内障による失明（-1：右眼原発閉塞隅角緑内障解除直後，-2：右眼慢性閉塞隅角緑内障）．初診時，急激な眼圧上昇により充血，浅前房とともに高度な核白内障を認める．予定再診を中断後には慢性閉塞隅角緑内障に移行していた．眼圧C30CmmHgと眼圧上昇しているが充血はほぼなく，絶対緑内障となっていた．Ce：症例C5．両眼解放隅角緑内障による失明（-1：右眼，-2：左眼，-3：左眼CGoldmann視野）．両眼解放隅角，中等度核白内障を認める．右眼は中等度散瞳状態で絶対緑内障，左眼は湖﨑分類Vaと末期の緑内障の状態であった．（右眼眼圧70CmmHg，左眼眼圧C40CmmHg）．f：症例6．右眼ぶどう膜炎続発緑内障による失明（-1：右眼前眼部写真，-2：右眼広角眼底写真）．予定再診中断後の来院時には充血なく，すでに視神経は蒼白の状態であった．眼圧C28CmmHgで光覚なく絶対緑内障となっていた．Cg：症例C7．左眼瞼脂腺癌．後に眼窩内容除去術を行った（-1：左眼）．予定再診中断後の来院時には上眼瞼の腫瘤を形成しており，疼痛なく易出血性であった．のちに眼窩内容除去施行し，病理検査ではCsebaceouscarcinomaと判明した．表1各症例のまとめ症例年齢（歳）性別居住地患眼疾患名転帰分野C1C83女性兵庫県両眼角膜穿孔穿孔閉鎖・転院角膜C2C32男性滋賀県両眼アカントアメーバ角膜炎軽快（治療中）角膜C3C92女性奈良県両眼細菌性結膜炎瘢痕治癒角膜C4C71男性京都府右眼慢性閉塞隅角緑内障失明緑内障C5C69男性京都府両眼開放隅角緑内障失明・末期緑内障緑内障C6C82女性滋賀県右眼ぶどう膜炎続発緑内障失明ぶどう膜炎・緑内障C7C72男性兵庫県左眼眼瞼脂腺癌眼窩内容除去眼瞼皮膚悪性腫瘍切除眼形成患者数の前年との比較（％）10090807060504030201003月4月5月6月7月（2020年）外来患者入院患者図2当院における外来患者数，入院患者数の前年比の推移外来患者，入院患者ともC2020年C5月がもっとも減少幅が大きかったことがわかる．2020年C3.7月で前年比平均C57.8％，とくにC5月はC35.3％とほぼC1/3となり外来患者数以上に減少していることがわかる．原因としてCCOVID-19患者の対応を最優先とし，急を要さない一般手術の休止やCCOVID-19患者対応に伴う一般病棟の看護師の減少により入院患者の制限を行ったためと考えられる（図2）．今回得られた症例では，居住都道府県外を越えた通院が71％と多かった．緊急事態宣言発令下では，不要不急の居住都道府県外への移動自粛要請があり，公共交通機関を利用した移動による新型コロナウイルス感染を恐れたことなどが，府外からの患者において受診が遅れた，または延期した理由として考えられた．両眼性の角膜疾患（3例C6眼）がもっとも多い疾患であった．両眼性の角膜疾患では，両眼の視力低下により受診などの移動がむずかしくなること，角膜専門の医療施設が数多くないことなどが複合的に関連したと考えられた．緑内障が，2番目に多い眼疾患であった．3眼（75％）は，受診時点ですでに光覚のない絶対緑内障の状態となっていた．原因として新型コロナウイルスの感染を恐れ受診を控えていたのに加え，慢性に眼圧が上昇することで急激な眼の痛みや頭痛などの症状を伴わず亜急性に進行し，受診の機会を失ったのではないか5）と推察した．残りC1例は眼瞼の脂腺癌であり眼形成分野であった．この症例も痛みを伴わず腫瘍の増大が緩除であったことで，再診を延期され受診の機会を失ったと考えられた．一方，網膜.離や加齢黄斑変性などの網膜疾患の症例はなかった．今回の検討では，居住都道府県外から受診する患者については，とくに注意を要すると考えられた．また，慢性に眼圧上昇を生じることによる絶対緑内障により視機能を失った症例も多くみられた．クラスター発生などでやむをえず病院が閉鎖した際には，患者が悪影響を受けないよう他病院との綿密な連携も必要である．今なお収束のみえないCCOVID-19が流行している間，不調時の眼科受診の啓発，病病連携・病診連携による近医眼科でのチェックがとくに重要であると考えられた．文献1）厚生労働省Chttps://www.mhlw.go.jp/content/10900000/C000589747.pdf2）WorldChealthorganizationChomepage：https://www.who.Cint/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/Cevents-as-they-happen3）内閣官房ホームページChttps://corona.go.jp/news/news_C20200421_70.html4）社会保険診療報酬支払基金Chttps://www.ssk.or.jp/tokeijoho/Cgeppo/geppo_r02.html5）KhawCPT,CShahCP,CElkingtonAR：GlaucomaC─C1：Diag-nosis.BMJC328：97-99,C2004＊＊＊
病因別血管新生緑内障に対する線維柱帯切除術の長期成績
2022年3月31日 木曜日《第26回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科39（3）：354.357，2022c病因別血管新生緑内障に対する線維柱帯切除術の長期成績上杉康雄徳田直人山田雄介豊田泰大塚本彩香塚原千広佐瀬佳奈北岡康史高木均聖マリアンナ医科大学眼科学教室CLong-TermOutcomesofTrabeculectomyforEtiologicalNeovascularGlaucomaYasuoUesugi,NaotoTokuda,YusukeYamada,YasuhiroToyoda,AyakaTsukamoto,ChihiroTsukahara,KanaSase,YasushiKitaokaandHitoshiTakagiCDepartmentofOphthalmology,StMariannaUniversitySchoolofMedicineC目的：血管新生緑内障（NVG）に対する線維柱帯切除術の術後長期成績について原因別に検討する．対象および方法：NVGに対して線維柱帯切除術を施行し，術後C36カ月経過観察可能であったC35例C39眼を対象とした．NVGの原因別に手術成績について検討した．結果：NVGの原因は糖尿病網膜症C22例C26眼（DR群），網膜中心静脈閉塞症（CRVO）13例C13眼（CRVO群）であった．眼圧はCDR群では術前C36.6CmmHgが術後C36カ月でC12.4CmmHg，CRVO群ではC36.0mmHgがC13.0CmmHgと両群ともに有意に下降した．Kaplan-Meier法による累積生存率は術後C36カ月でDR群C73.1％，CRVO群C83.9％であった．術後合併症はCDR群で硝子体出血がC5例存在した．結論：NVGに対する線維柱帯切除術は長期的に有効な術式だが，DR症例では眼圧コントロールが良好であっても硝子体出血を生じる患者が存在する．CObjective：Toinvestigatethelong-termpostoperativeoutcomesoftrabeculectomyforetiologicallyneovascu-larglaucoma（NVG）.SubjectsandMethods：Thisstudyinvolved39eyesof35patientswhounderwenttrabecu-lectomyforNVGandwhowerefollowedupfor36-monthspostoperative.Results：ThecausesofNVGweredia-beticretinopathy（DR）in26eyesof22cases（DRgroup）andcentralretinalveinocclusion（CRVO）in13eyesof13cases（CRVOgroup）.IntheDRandCRVOgroups,themeanintraocularpressure（IOP）signi.cantlydecreasedfrom36.6CmmHgand36.0CmmHg,respectively,preoperative,to12.4CmmHgand13.0CmmHg,respectively,postopera-tive.At3-yearspostoperative,thecumulativesurvivalratesintheDRandCRVOgroupwere73.1％Cand83.9％,respectively.CPostoperativeCcomplicationsCincludedCvitreousChemorrhageCinC5CpatientsCDRCgroupCpatients.CConclu-sion：TrabeculectomyCforCNVGCwasCfoundCe.ectiveCoverCtheClong-termCperiodCpostCsurgery,Chowever,CvitreousChemorrhageoccurredinsomeDRpatientsdespitewell-controlledIOP.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（3）：354.357,C2022〕Keywords：血管新生緑内障，線維柱帯切除術，糖尿病網膜症，網膜中心静脈閉塞症，続発緑内障．neovascularCglaucoma,trabeculectomy,diabeticretinopathy,centralretinalveinocclusion,secondaryglaucoma.Cはじめに血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）は糖尿病網膜症（diabeticretinopathy：DR）や網膜中心静脈閉塞症（centralCretinalCveinocclusion：CRVO）など網膜虚血性疾患が原因となり発症する続発緑内障である．低酸素誘導され硝子体中に分泌された血管内皮増殖因子（vascularendothe-lialgrowthfactor：VEGF）などの液性血管新生因子により隅角新生血管が形成され，房水流出抵抗が増加し眼圧上昇が生じる．治療法として線維柱帯切除術1），VEGF阻害薬投与2），緑内障チューブシャント手術3）などが行われ，その有効性が報告されている．線維柱帯切除術はCNVGに汎用される術式であるが，NVGの病因により術後経過が影響されるかについての検討は少ない．本研究ではCDRとCCRVOに続発したCNVGの術後経過を比較し，NVGに対する線維柱帯〔別刷請求先〕徳田直人：〒216-8511神奈川県川崎市宮前区菅生C2-16-1聖マリアンナ医科大学眼科学教室Reprintrequests：NaotoTokuda,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,StMariannaUniversitySchoolofMedicine,2-16-1Sugao,Miyamae-ku,Kawasaki-shi,Kanagawa216-8511,JAPANC354（92）0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（92）C3540910-1810/22/\100/頁/JCOPY切除術の手術経過が病因により影響されるかについて検討した．CI対象および方法本研究は診療録による後ろ向き研究である．対象はC2011年C3月.2017年C5月のC7年間に当院でCNVGと診断され線維柱帯切除術を施行され，術後C36カ月経過観察可能であった連続症例C35例C39眼である．平均年齢C66.1C±12.3歳であった．NVG群の原因疾患がCDRであったC22例C26眼をCDR群，原因疾患がCCRVOであったC13例C13眼をCCRVO群とし，両群の術前後の眼圧推移と薬剤スコアの推移，術後合併症について比較検討した．薬剤スコアは，抗緑内障点眼薬C1成分1点，緑内障配合点眼薬C2点，炭酸脱水酵素阻害薬内服C2点とした．また，Kaplan-Meier法による生存分析も行った．死亡の定義は，術後眼圧がC2回連続してC21CmmHg以上またはC5CmmHg未満を記録した時点，緑内障再手術を施行した時点，光覚喪失となった時点とした．術後経過観察期間中に抗緑内障点眼薬の追加となった症例も存在するが，その時点では死亡として扱わず生存とした．NVGに対する濾過手術の選択基準としては，線維柱帯切除術を基本とし，硝子体出血による視力低下を併発している症例のみ硝子体手術を併用した緑内障チューブシャント手術を選択した．線維柱帯切除術は全例円蓋部基底結膜弁で行った．結膜弁作製後，浅層強膜弁を作製しC0.04％マイトマイシンCCを結膜下に塗布し（作用時間は症例によって調整）生理食塩水100Cmlで洗浄，その後深層強膜弁を作製しCSchlemm管を同定し，深層強膜弁を切除，続いて線維柱帯を切除し周辺虹彩切除を行い，浅層強膜弁を縫合（4.7本）し，結膜を縫合し手術終了とした．全例同一術者（N.T.）により施行した．なお，2014年C2月以降に施行した症例については術前にベバシズマブの硝子体内注射（intravitrealbevacizumab：IVB）を施行した．IVBについては適応外使用につき聖マリアンナ医科大学生命倫理委員会C2566号で承認を受け，患者への説明と同意のもと行われた．統計学的な検討は対応のあるCt検定，Mann-WhitneyCUtest，chi-squaretestを使用し，p＜0.05をもって有意差ありと判定した．CII結果表1に対象の背景について示す．年齢については，DR群はCCRVO群よりも有意に若かった（Mann-WhitneyCUCtestp＜0.01）．その他，術前眼圧，薬剤スコア，隅角所見（peripheralanteriorsynechia：PASindex），PASindex75％以上をCNVGの閉塞隅角期とした場合の割合，硝子体手術の既往，IVB実施のいずれにおいても両群間に有意差はなかった．図1にCDR群およびCCRVO群の術前後の眼圧推移を示す．眼圧は両群ともに術前と比較して有意に下降した（対応のあるCt検定p＜0.01）．図2にCDR群およびCCRVO群の術前後の薬剤スコアの推移を示す．薬剤スコアは両群ともに術前と比較して有意に下降した（対応のあるCt検定p＜0.01）．図3にCDR群およびCCRVO群のCKaplan-Meier生存分析による累積生存率を示す．術後C3年の累積生存率は，DR群でC73.1％，CRVO群でC83.9％であり両群間に有意な差は認められなかった（LoglankCtestCp＝0.43）．なお，術前IVB実施の有無で累積生存率を検討した結果，DR群についてはCIVB無群でC68.8％，IVB有群でC80.0％（Loglanktestp＝0.56），CRVO群についてはCIVB無群でC88.9％，IVB有群でC75.0％（LoglankCtestCp＝0.62）と有意な差は認められなかった．表2に術後合併症について示す．術後合併症は，硝子体出血がCDR群でC5眼（19.2％），水疱性角膜症がCCRVO群でC1眼（7.7％），眼球癆がCDR群でC1眼（3.8％）に認められた．硝子体出血を生じたCDR群のC5眼うちC3眼は硝子体手術を要した．術後C2段階以上の視力低下が生じた症例は，表1対象の背景DR群CRVO群22例26眼13例13眼p値年齢（歳）C61.2±12.2C76.0±4.0C0.0001＊術前矯正視力C0.36±0.5C0.30±0.4C0.27＊術前眼圧（mmHg）C37.4±10.9C36.4±5.7C0.84＊術前薬剤スコア（点）C4.5±0.6C4.6±0.5C0.46＊PASindex（％）C46.2±17.9C43.9±20.2C0.46＊閉塞隅角期（PASindex≧75％）（％）C11.5C15.4C0.87＊＊硝子体手術の既往（％）C19.2C23.1C0.89＊＊線維柱帯切除術前CIVB（％）C57.7C69.2C0.73＊＊PAS：peripheralanteriorsynechia,IVB：intravitrealbevacizumab.＊：Mann-Whitneytest，＊＊：chi-squaretest.（93）あたらしい眼科Vol.39，No.3，2022C355眼圧（mmHg）5040302010術前術後3カ月6カ月12カ月18カ月24カ月30カ月36カ月観察期間54321薬剤スコア（点）観察期間図2血管新生緑内障に対する線維柱帯切除術後の薬剤スコアの推移各群ともに術前と比較し術後有意な薬剤スコアの減少を示した．抗緑内障点眼薬1剤C1点，緑内障配合点眼薬C2点，炭酸脱水酵素阻害薬内服C2点．エラーバー：標準偏差．合併症表2術後合併症DR群CRVO群（n＝26）（n＝13）p値DR群0.673.1％Loglanktestp＝0.435眼0眼C0.09＊＊硝子体出血（19.2％）（0％）0眼1眼C0.15＊＊水疱性角膜症（0％）（7.7％）1眼0眼C0.47＊＊C061218243036眼球癆（3.8％）（0％）2段階以上の4眼3眼観察期間（カ月）視力低下（15.4％）（23.1％）C0.56＊＊累積生存率図3Kaplan.Meier生存分析PDR群で硝子体出血を生じたC5眼中C3眼は硝子体手術を要した．死亡定義：眼圧が2回連続して21mmHg以上または＊＊：chi-squaretest.4CmmHg未満を記録した時点，または緑内障再手術となった時点．（94）DR群でC4眼（15.4％），CRVO群でC3眼（23.1％）認められた．CIII考按本研究は経過観察期間C36カ月という比較的長期の経過を検討している．同様に長期経過観察を行っているCTakiharaらの報告1）では，1，2，5年後の手術成功率がそれぞれ62.6％，58.2％，51.7％であった．また，Higashideらの報告2）ではベバシズマブを併用し，平均経過観察期間C45カ月でC1，3，5年後の手術成功率がそれぞれC86.9％，74.0％，51.3％であった．本研究ではC3年後生存率がCDR群C73.1％CRVO群C83.9％でCHigashideらの報告に近い結果となった．これはDR群15眼（57.7％），CRVO群9眼（69.2％）にVEGF阻害薬を併用して隅角新生血管の活動性を低下させてから線維柱帯切除術を行っていることが要因と考えられた．また，当院では，線維柱帯切除術を狩野らの報告4）と同様に強膜二重弁を作製し深層強膜弁を切除する方法で行っているが，NVGについてはCSchlemm管同定後，深層強膜弁をさらに角膜側まで進めてから強角膜片切除を行うようにしている．この方法によりCPASが生じているCNVG症例に対しても術後に前房出血を生じることが少なくできるため，手術成績の向上に貢献した可能性があると考える．DR群とCCRVO群の背景を比較してみると，年齢はCDR群のほうがCCRVO群のよりも有意に若くなっていたが，これはCCRVOが動脈硬化を生じやすい高齢者に多いことが影響したものと考える．眼圧，薬剤スコア，PASindexについては両群で有意差を認めなかったことから，術前のCNVGの活動性に大差はなかったと考えられる．また，ベバシズマブ使用率にも差はなく，術後眼圧推移，術後薬剤スコア推移とも両群で同様の推移を示した．つまり原因疾患が異なっていても筆者らが行ったCNVGに対する線維柱帯切除術は眼圧下降効果，持続性ともに有効であったことが示唆される．一方術後合併症に関しては，DR群で硝子体出血が多くみられ，再手術症例，眼球癆に至った症例もみられた．DR群では房水流出にかかわる前眼部には十分な濾過効果が得られたにもかかわらず，硝子体出血を生じた理由としては，血糖コントロールの悪化が影響したと考える．線維柱帯切除術後に硝子体出血をきたした症例は，術後しばらくしてから血糖コントロールが再度悪化し，その後硝子体出血を発症している．DRに続発したCNVGでは術後も血糖管理が重要であることを再確認する結果となった．また，これはあくまで推測の域を出ないが，CRVOでは発症からCNVGに至る経過は短期間であり，眼底に血管増殖膜や硝子体出血などの重篤な変化が生じる前に緑内障手術となることが多い印象がある．それに対して，DR群ではCNVGに至る時点ですでに線維血管増殖や牽引性.離など眼底に重篤な病変を形成していることも多い．このような症例では緑内障術後，眼圧下降により眼底虚血はある程度改善されたとしても，術前から存在する不可逆性の眼底病変が術後血糖コントロール不良などを引き金に再燃する可能性が残っている．つまり，NVGに至るまでの背景の違いが術後合併症の差につながったとも考えられる．本研究は少数例の後ろ向き研究であり，より多数例での検討が必要である．また，DR群とCCRVO群に年齢に有意差があり，CRVO群のなかに眼虚血症候群の症例が存在していた可能性はあるが，眼底病因にかかわらずCNVGに対して線維柱帯切除術は有効であることが示唆された．近年ではVEGF阻害薬治療をCNVGの初期治療として行うことがVENERA/VEGA試験により有効であることが示され，単独治療でも眼圧コントロールができる症例が報告されている5,6）．本研究が行われた時期では，こうした比較的軽度な患者も手術対象となっていたと考えられる．また，DRやCRVOに関しては以前よりもCVEGF阻害薬で黄斑浮腫治療を行う場合が多くなり，NVGに至る病態は以前と異なってきている可能性がある．VEGF阻害治療のみでコントロールできない重篤な患者においても，病因によって術後経過に差異がないかなど今後の検討を要する点である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）TakiharaY,InataniM,FukushimaMetal：Trabeculecto-myCwithCmitomycinCCCforCneovascularglaucoma：prog-nosticfactorsforsurgicalfailure.AmJOphthalmolC147：C912-918,C20092）HigashideCT,COhkuboCS,CSugiyamaK：Long-termCout-comesandprognosticfactorsoftrabeculectomyfollowingintraocularCbevacizumabCinjectionCforCneovascularCglauco-ma.PLoSOneC10：e0135766,C20153）ParkCUC,CParkCKH,CKimCDMCetal：AhmedCglaucomaCvalveCimplantationCforCneovascularCglaucomaCafterCvitrec-tomyCforCproliferativeCdiabeticCretinopathy.CJCGlaucomaC20：433-438,C20114）狩野廉，桑山泰明，水谷泰之：強膜トンネル併用円蓋部基底トラベクレクトミーの術後成績．日眼会誌C109：C75-82,C20055）InataniCM,CHigashideCT,CMatsushitaCKCetal：IntravitrealCa.iberceptCinCJapaneseCpatientsCwithCneovascularCglauco-ma：TheVEGArandomizedclinicaltrial.AdvTher38：C1116-1129,C20216）InataniM,HigashideT,MatsushitaKetal：E.cacyandsafetyCofCintravitrealCa.iberceptCinjectionCinCJapaneseCpatientsCwithCneovascularglaucoma：OutcomesCfromCtheCVENERAstudy.AdvTherC38：1106-1115,C2021（95）あたらしい眼科Vol.39，No.3，2022C357
増殖糖尿病網膜症に対する25 ゲージ，27 ゲージ 小切開硝子体手術成績の比較
2022年3月31日 木曜日《第26回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科39（3）：350.353，2022c増殖糖尿病網膜症に対する25ゲージ，27ゲージ小切開硝子体手術成績の比較関根伶生重城達哉佐藤圭司四方田涼佐々木寛季向後二郎高木均聖マリアンナ医科大学眼科学教室CComparativeStudyof25-vs27-GaugeVitrectomyforProliferativeDiabeticRetinopathyReioSekine,TatsuyaJujo,KeijiSato,RyoYomoda,HirokiSasaki,JiroKogoandHitoshiTakagiCDepartmentofOphthalmology,St.MariannaUniversitySchoolofMedicineC目的：増殖糖尿病網膜症（proliferativeCdiabeticretinopathy：PDR）に対するC25ゲージ（G）・27CG硝子体手術成績を比較し，27CG硝子体手術の安全性と有効性について検討する．方法：対象はC2012年C12月.2019年C12月に聖マリアンナ医科大学病院にてCPDRに対し単一術者が手術を施行し，6カ月以上経過観察が可能であったC128眼．25CG群とC27CG群に分け，視力，眼圧，手術時間，再手術の有無を後ろ向きに検討した．結果：25G群はC46眼，27G群はC82眼であった．logMAR矯正視力は両群とも術前と比較し，術後C1，3，6カ月で有意に改善が得られたが，各時期において両群間での有意差は認められなかった．手術時間はC25CG群C98.0分，27CG群C80.6分，再手術はC25CG群でC11眼（24％），27G群で8眼（10％）といずれも有意にC27CG群が少なかった（各Cp＜0.05）．結論：PDRにおいて，27CG硝子体手術の成績はC25CGと同等であったが，再手術が少なく有用である可能性が示唆された．CPurpose：Tocomparativelyexaminethesurgicaloutcomesof25-gauge（G）vs27-Gvitrectomyforprolifera-tivediabeticretinopathy（PDR）.Methods：Thisretrospectivestudyinvolved128eyeswithPDRthatunderwentvitrectomybetweenDecember2012andDecember2019.Visualacuity（VA）,intraocularpressure,operationtime,andCpostoperativeCcomplicationsCwereCcomparedCbetweenCtheCtwoCgroups.CResults：ThereCwereC46CeyesCinCtheC25-Ggroupand82eyesinthe27-Ggroup.Bothgroupsshowedsigni.cantimprovementinlogarithmofminimalangleofresolution（logMAR）correcteddistanceVA（CDVA）at1-,3-,and6-monthspostoperative.However,nosigni.cantCdi.erenceCinClogMARCCDVACwasCfoundCbetweenCtheCtwoCgroups.CBetweenCtheC25-andC27-GCgroups,Cthemeanoperationtimewassigni.cantlyshorterinthe27-Ggroup（98.0vs80.6minutes,respectively）andthereoperationratewassigni.cantlylowerinthe27-Ggroup（24％Cvs10％,respectively）.Conclusion：Thesurgicaloutcomesof27-GvitrectomyforPDRwereequivalenttothoseof25-Gvitrectomy,yetwithashorteroperationtimeandalowerreoperationrate.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（3）：350.353,C2022〕Keywords：25ゲージ硝子体手術，27ゲージ硝子体手術，増殖糖尿病網膜症，矯正視力，手術時間．25-gaugevit-rectomy,27-gaugevitrectomy,proliferativediabeticretinopathy,correcteddistancevisualacuity,operation-time.Cはじめに27ゲージ（G）硝子体手術はC2010年にCOshimaらにより開発された1）．27CG硝子体手術は従来のC25CGと比較し術後炎症の軽減，創部の早期治癒，切開創を無縫合で終えることが可能であることから，結膜が温存され眼表面の涙液層の安定や術後逆起乱視の低減化により術後早期の視機能改善が得られると考えられている2,3）．また，術後の創口閉鎖不全による低眼圧や眼内炎などの術後合併症発生リスクが少なく，安全な手術方法とされている．Mitsuiらは網膜前膜においてC27CGとC25CGを前向きに比較検討し，同等の治療成績を認め，27CGの安全性と有効性を報告している4）．さらに裂孔原性網膜.離においても網膜復位率・術後視力・術後眼圧とも〔別刷請求先〕重城達哉：〒216-8511神奈川県川崎市宮前区菅生C2-16-1聖マリアンナ医科大学眼科学教室Reprintrequests：TatsuyaJujo,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,St.MariannaUniversitySchoolofMedicine,2-16-1Sugao,Miyamae-ku,Kawasaki-shi,Kanagawa216-8511,JAPANC350（88）にC27CGはC25CGと同等の成績であったと報告され5），今後も27CG硝子体手術はその有用性から，複雑な疾患まで適応が拡大していくと考えられる．増殖糖尿病網膜症（proliferativeCdiabeticretinopathy：PDR）は新生血管の破綻により硝子体出血をきたし，硝子体手術が必要となることが多々ある．また，線維血管性増殖膜が形成されると硝子体と網膜との間に強固な癒着が生じ，牽引性網膜.離が発生するために術中に多くの処理を要することがある．27CG硝子体カッターはC25CGと比較し開口部が先端にあり，増殖膜と網膜の間隙に滑り込ませるなどして，より繊細な作業を行えるために，PDRにおいてC27CG硝子体手術は有用である可能性が考えられる．そこで今回の目的はCPDRに対し手術を施行したC25G，27G硝子体手術の手術成績を後ろ向きに比較することでPDRにおけるC27CG硝子体手術の安全性と有効性について検討した．CI対象および方法本研究はヘルシンキ宣言を遵守し，聖マリアンナ医科大学生命倫理委員会の承認を得たものである．PDRの診断にて手術加療が必要である患者に対し，手術の必要性や合併症の可能性について十分に説明を行い，インフォームド・コンセントを得て，患者と医師が署名した手術同意書を作成したうえで行った．対象はC2012年C12月.2019年C12月に聖マリアンナ医科大学病院にてCPDRに対し硝子体手術を施行され，6カ月以上経過観察が可能であったC128眼．手術は全例同一術者により施行された．術者は眼科歴C20年以上で増殖糖尿病網膜症の手術に豊富な経験をもつ者である．硝子体手術はCConstellationCVisionSystem（AlconCLabo-ratories）を使用した．2012年C12月.2015年C9月の手術は25G硝子体システムを使用し，2015年C10月.2019年C12月の手術はC27CG硝子体システムを使用した．手術は硝子体手術単独または水晶体再建術併用硝子体術を行い，全例で強膜内陥術の併用は行わなかった．手術終了時のタンポナーデは必要に応じ，六フッ化硫黄ガス（SFC6），八フッ化プロパンガス（CC3F8），シリコーンオイル（SO）に置換し手術を終了した．検討項目は術前，術後C1カ月，3カ月，6カ月時の矯正視力と眼圧，再手術の有無，タンポナーデの有無とし，25CG群とC27CG群とに分け，データを収集した．検討方法は小数視力をClogMAR換算し，各群で術前後の視力と眼圧をWelchのCt検定にて比較検討し，各群間での視力と眼圧をMann-WhitneyのCU検定を用いて検討を行った．各群間での再手術の有無とタンポナーデの有無についてはCc2検定を用いた．有意水準はp＜0.05とした．II結果患者背景を表1に示した．25G群はC46眼，27G群はC82眼であった．性別はC25CG群で男性C31眼，女性C15眼であり，27CG群は男性C58眼，女性C24眼であった．平均年齢はC25CG群でC54.6C±14.4，27G群でC56.5C±11.7であった．眼軸長は25G群でC23.6C±1.0Cmm，27CG群でC23.9C±1.3Cmmであった．増殖膜の処理を行った症例数はC25CG群でC33眼，27CG群で47眼であった．術前眼圧はC25G群でC14.3C±2.9CmmHg，27G群でC14.4C±3.5CmmHgであった．術前ClogMAR矯正視力はC25G群でC0.93C±0.60，27CG群でC0.95C±0.68とそれぞれの項目で両群間に有意差は認められなかった（p＞0.05）．視力の推移を図1に示した．術C1カ月後のClogMAR矯正視力はC25G群でC0.64C±0.48，27G群でC0.65C±0.65，術C3カ月後はC25G群でC0.54C±0.49，27G群でC0.54C±0.50，術C6カ月後ではC25CG群はC0.48C±0.55，27CG群はC0.43C±0.44であり両群ともにベースラインと比較し術C1カ月後から有意な改善を得ることができた（各Cp＜0.01）．しかし，各時点でのlogMAR矯正視力に両群間で有意差は認められなかった．術後翌日，1，3，6カ月後の眼圧の推移を図2に示した．術後翌日の眼圧はC25G群でC14.9C±7.6CmmHg，27CG群でC15.7±7.4CmmHgであり，いずれの群においても術前眼圧と有意差は認められなかった．術後C1カ月はC25CG群でC13.8C±3.0CmmHg，27CG群でC14.5C±4.2CmmHg，術後C3カ月はC25CG群でC14.3C±3.6mmHg，27G群でC14.6C±3.3mmHg，術後C6カ月は25CG群で13.9C±3.1mmHg，27CG群で15.0C±3.6CmmHgであり，ベースラインと比較して有意差は認められなかった．また，各時点での両群間においても眼圧に有意差は認められなかった．術翌日の低眼圧（＜5CmmHg）はC25CG群でC2眼（4.3％），27CG群でC3眼（3.7％）であり，低眼圧発生の割合も有意差は認められなかった（p＝0.85）．手術方法，タンポナーデ，手術時間，再手術件数について表2に示した．手術方法はC25G群で白内障併用がC27眼，27CG群でC39眼であり，有意差は認めなかった．タンポナーデを行った症例はC25G群でCSFC6がC5眼，CC3F8がC4眼，SOがC6眼であり，27CG群でCSFC6がC9眼，SOがC6眼でタンポナーデを行った割合に有意差は認めなかった．手術時間は25G群でC98.0C±46.1分，27CG群でC80.6C±37.7分と有意に27CG群が短かった．術後C6カ月以内に再手術を要した症例はC25G群でC11眼，27G群でC8眼であり有意にC27G群が少なかった．CIII考按本研究結果においてC25CGとC27CGともに術後矯正視力は術前より有意に改善を得ることができたが，ゲージ間での有意な差は認められなかった．Naruseらは網膜上膜において術表1患者背景25CG群27CG群Cpvalue性別男性（眼）C31C58C0.69女性（眼）C15C24年齢（年）C54.6±14.4C56.5±11.7C0.26眼軸（mm）C23.6±1.0C23.9±1.3C0.10増殖膜処理（眼）C33C47C0.11術前眼圧（mmHg）C14.3±2.9C14.4±3.5C0.43術前ClogMAR矯正視力C0.93±0.60C0.95±0.68C0.42各項目において，両群間に有意差はなかった（p＞0.05）．C27G25G＊27G25G＊1.2＊16.5＊＊＊＊16logMAR矯正視力0.80.60.4眼圧（mmHg）15.51514.51413.5130.212.50pre1day1M3M6Mpre1M3M6M経過期間経過期間図2眼圧の推移図1視力の推移＊p＞0.05．両群とも術前と比べ術C1，3，6カ月の眼圧に有＊p＜0.05．両群とも術前と比べて術C1，3，6カ月で有意に意差はなかった．また術前，術後C1日，1カ月，3カ月，6視力は改善していた．また術前，術後1，3，6カ月時点で両カ月において両群間で眼圧の有意差はなかった．群間に視力は有意差を認めなかった．表2術中，術後転帰の比較術式タンポナーデ手術時間（分）再手術C25CGCPEA＋IOL＋VIT：2C7眼VIT単独：1C9眼CSF6：5眼CC3F8：4眼SO：6眼C98.0±46.18眼C27CGCPEA＋IOL＋VIT：3C9眼VIT単独：4C3眼CSF6：9眼SO：6眼C80.6±37.711眼p値C0.23C0.07C0.04C0.03各群で術式，タンポナーデの有無に有意差はなかった（p＞0.05）．手術時間，再手術件数は有意にC27CG群が少なかった（p＜0.05）．PEA：phacoemulsi.cation,IOL：intraocularClens,VIT：vitrectomy,CSF6：sulfurChexa.uoride,C3F8：per.uoropropane,SO：siliconoil.1カ月後の視力改善はC25CGと比較し，C27CGが早期に得るこであることが示唆された．とができると報告した6）．その要因としてはゲージが小さい眼圧は両群間において，各時期で有意差は認められなかっことにより術後炎症が抑えられること，また角膜形態に与えた．また，術翌日の低眼圧の発症率はC25CG群がC4.3％，2C7CGる影響を少なくすることがあげられる．しかし，CNaruseら群がC3.7％であり有意差は認められなかった．CTakashinaらはCPDRにおいてはC25CGとC27CGで視力の改善に有意差はなはC27CGトロカールの斜め穿刺により，C25CGの同様の方法とかったと報告した7）．今回の筆者らの結果も同様であり，比較し，術後低眼圧の発症率を低下させたと報告した8）．筆PDRにおけるC27CG硝子体手術はC25CGと同等に有用な術式者らの結果では有意差は認められなかったものの，術翌日の眼圧に関してはC27CG群のほうが安定していた．これらより，PDRの硝子体手術においてもC25CGと同様にC27CGにて安定した術後眼圧を得ることができたと考えられた．術中および術後転帰に関しては，両群間でタンポナーデを行った症例数に有意差はなかったが，手術時間，6カ月以内の再手術件数は25CG群と比較しC27CG群が有意に少なかった．硝子体切除効率はC27CGと比較し，ゲージの大きいC25CGのほうが高く，より硝子体処理を短時間で行うことが可能である4,6）．本研究は前向き無作為ではないため患者背景の影響は考慮しなくてはならないが，27CGとC25CGで増殖膜の処理を行った症例数に有意差がなかったため，増殖膜の処理の有無による手術時間への影響は少なかったと考えられる．しかし，PDRにおいてC27CG群で有意に手術時間を短縮できた要因としては，27CGカッター，鑷子，剪刀のほうがC25CGと比較し繊細な操作を行うことができるため，増殖膜の処理時間を短縮することができたこと，また術中網膜.離を起こす症例を少なくすることができた可能性があると考えられた．そしてその優位性が再手術の件数を少なくすることができた要因ではないかと考えられた．しかし，各群間での増殖膜の範囲，処理時間の検討を行えていないため今後の検討課題とした．術者のClearningcurveの影響については，手術技術に関して経験豊富な術者が施行したことから，その影響は少ないと考えられる．また，27CG硝子体システム移行後のC3カ月以内の手術成績とそれ以降の手術成績とを比較し，結果の傾向に違いは認められなかったため，その点の影響も少なかったと考えられた．増殖糖尿病網膜症に対するC27CG硝子体手術は従来のC25CGと同等の手術成績を得ることができ，有用な手術方法である可能性が示唆された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）OshimaCY,CWakabayashiCT,CSatoCTCetal：AC27-gaugeCinstrumentsystemfortransconjunctivalsuturelessmicro-incisionCvitrectomyCsurgery.COphthalmologyC117：93-102,C20102）GozawaCM,CTakamuraCY,CMiyakeCSCetal：ComparisonCofCsubconjunctivalCscarringCafterCmicroincisionCvitrectomyCsurgeryusing20-,23-,25-and27-gaugesystemsinrab-bits.ActaOphthalmolC95：e602-e609,C20173）TekinK,SonmezK,InancMetal：EvaluationofcornealtopographicCchangesCandCsurgicallyCinducedCastigmatismCaftertransconjunctival27-gaugemicroincisionvitrectomysurgery.IntOphthalmolC38：635-643,C20184）MitsuiCK,CKogoCJ,CTakedaCHCetal：ComparativeCstudyCofC27-gaugeCvsC25-gaugeCvitrectomyCforCepiretinalCmem-brane.Eye（Lond）C30：538-544,C20165）OtsukaCK,CImaiCH,CFujiiCACetal：ComparisonCofC25-andC27-gaugeCparsCplanaCvitrectomyCinCrepairingCprimaryCrhegmatogenousretinaldetachment.JOphthalmol2018：C7643174,C20186）NaruseCS,CShimadaCH,CMoriR：27-gaugeCandC25-gaugeCvitrectomyCdayCsurgeryCforCidiopathicCepiretinalCmem-brane.BMCOphthalmolC17：188,C20177）NaruseCZ,CShimadaCH,CMoriR：SurgicalCoutcomeCofC27-gaugeCandC25-gaugeCvitrectomyCdayCsurgeryCforCpro-liferativeCdiabeticCretinopathy.CIntCOphthalmolC39：1973-1980,C20198）TakashinaCH,CWatanabeCA,CTsuneokaH：PerioperativeCchangesoftheintraocularpressureduringthetreatmentofepiretinalmembranebyusing25-or27-gaugesuture-lessCvitrectomyCwithoutCgasCtamponade.CClinCOphthalmolC11：739-743,C2017＊＊＊
新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の流行が 糖尿病網膜症定期診療へ及ぼす影響
2022年3月31日 木曜日《第26回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科39（3）：345.349，2022c新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の流行が糖尿病網膜症定期診療へ及ぼす影響土屋彩子平野隆雄若林真澄星山健鳥山佑一時光元温村田敏規信州大学医学部眼科学教室E.ectoftheCoronavirusDisease2019（COVID-19）PandemiconPeriodicalPracticeforDiabeticRetinopathyAyakoTsuchiya,TakaoHirano,MasumiWakabayashi,KenHoshiyama,YuichiToriyama,MotoharuTokimitsuandToshinoriMurataCDepartmentofOphthalmology,ShinshuUniversitySchoolofMedicineC目的：糖尿病網膜症（DR）患者の通院中断は病状悪化のリスクとなる．新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の流行がCDR定期診療に与える影響について検討した．対象：2019年，2020年のC2.5月に信州大学医学部附属病院眼科糖尿病外来の予約患者について，診療録をもとに患者背景，受診状況，受診キャンセル理由を後ろ向きに検討した．結果：3カ月間の受診予定患者はC2019年がC559例（男C365例，女C194例，年齢C62.1C±11.7歳），2020年がC537例（男C351例，女C186例，年齢C62.6C±11.4歳）で年齢，性別，DR重症度に有意差は認めなかった（p＝0.3672，p＝0.9811，Cp＝0.4322）．2019年の受診キャンセルはC41例，2020年はC2019年には認めなかったCCOVID-19の流行を理由とした26例がもっとも多く計C55例であった．結論：2020年のCDR外来受診予約のキャンセルはCCOVID-19を理由としたものがC47％と約半数を占め，COVID-19の流行がCDRの定期診療に影響を及ぼしていることが示唆された．COVID-19流行の収束が不明な現状では，受診が途絶えているCDR患者には医療者側から受診を促すなど，通院を中断させないことが重要である．CPurpose：Interruptionofclinicvisitsbydiabeticretinopathy（DR）patientsincreasestheriskofdiseasewors-ening.HereinweinvestigatedtheimpactoftheCoronavirusDisease2019（COVID-19）onregularDRcare.Meth-ods：Weretrospectivelyexaminedpatientbackgrounds,consultationstatus,andreasonsforconsultationcancella-tionfromthemedicalrecordsofpatientswithappointmentsattheoutpatientclinicforDRatShinshuUniversityHospitalfromFebruarytoMay2019and2020.Results：Intotal,559and537patientswerescheduledforconsul-tationCinC2019CandC2020,Crespectively,CwithCnoCsigni.cantCdi.erencesCinCage,Csex,CorCDRCseverity.CInC2019,C41Cappointmentswerecancelled,while55werecanceledin2020,ofwhich26werecancelledduetoCOVID-19.Con-clusion：InC2020,47％CofDRoutpatientappointmentswerecanceledduetoCOVID-19,suggestingthatthepan-demica.ectedDRoutpatientclinicvisits.WhiletheCOVID-19pandemicisnotyetundercontrol,itisimportanttoencourageDRpatientstocontinueregularclinicalfollow-upvisits.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（3）：345.349,C2022〕Keywords：新型コロナウイルス感染症，糖尿病網膜症．COVID-19,diabeticretinopathy.Cはじめにる1）．感染を恐れ病院受診に不安を感じる患者は少なくなく，2019年C12月に中国の武漢に端を発した新型コロナウイルCOVID-19が流行し始めたC2020年初めより信州大学医学部ス感染症（CoronavirusDisease，2019：COVID-19）の世界附属病院（以下，当院）全体での外来受診者数も徐々に減少的な流行は医療を含めさまざまな分野に影響を及ぼしていした．眼科外来の対応としてはC2020年C4月C16日に緊急事〔別刷請求先〕土屋彩子：〒390-8621長野県松本市旭C3-1-1信州大学医学部眼科学教室Reprintrequests：AyakoTsuchiya,M.D.,DepartmentofOphthalmology,ShinshuUniversitySchoolofMedicine,3-1-1Asahi,Matsumoto,Nagano390-8621,JAPANC態宣言が出され不要不急の外出の自粛が要請されたことを受け，担当医が患者へ電話連絡をし，眼科的症状の悪化を認めないようなら受診を延期するよう伝えた．この対応はC2020年C5月C25日に緊急事態宣言が解除されるまで続けた．糖尿病網膜症は国や重症度により推奨される通院間隔に異なる点もあるが，定期的なフォローアップと必要に応じての加療が重要な疾患である2,3）．COVID-19流行下での米国における眼科機関での不定愁訴を主訴とした受診の状況4）や英国における糖尿病黄斑浮腫を含めた黄斑疾患患者の受診状況についての報告5）はあるが，わが国においてCCOVID-19の流行が糖尿病網膜症診療へどのような影響を与えているのかについての詳細な報告はまだなされていない．今回，筆者らはCOVID-19の流行が糖尿病網膜症定期診療に与える影響について診療録をもとに後ろ向きに検討した．CI対象および方法当院眼科糖尿病外来にC6カ月以上の通院歴がありC2019年，2020年のC2.5月に受診予約をした患者を対象とした．1カ月以内のレーザー治療歴，3カ月以内の内眼手術歴，治療の臨床試験対象例は除外した．主評価項目は年齢，性別，国際重症度分類による糖尿病網膜症重症度，受診キャンセル数，キャンセル理由で，診療録をもとに後ろ向きに検討した．副次評価項目としてキャンセルした症例のその後の経過について検討した．以下，連続変数については平均±標準偏差で記載した．統計学的検討は連続変数について対応のない検定はノンパラメトリックなCMann-WhitneyUtest，対応のある検定はCWilcoxonの符号付き順位検定，カテゴリーデータについてはCc2検定を用い，p＝0.05を有意水準とした．視力は小数視力をClogMAR値に換算し統計処理を行った．CII結果2019年，2020年のC2.5月の当院眼科糖尿病外来の受診予約患者はそれぞれC559人，537人であった．2019年と2020年では平均年齢，性別構成，糖尿病網膜症重症度の割合に有意差は認めなかった（p＝0.3672，p＝0.9811，p＝0.4322）．大学病院の特性として重症な患者が多いことが理由と考えられるが，平均受診間隔はC2019年がC2.1C±1.3カ月，2020年はC2.0C±1.3カ月と有意差なく短い傾向を認めた（p＝0.4983）（表1）．2019年C2.5月の糖尿病網膜症外来の受診予約キャンセル数はC41人，2020年2.5月はC55人とキャンセル数は増加傾向であったが，統計学的な有意差は認めなかった（p＝0.0887）．2020年のキャンセル理由にはC2019年には認められなかったCCOVID-19流行を理由としたものがC26人（46％）と約半数を占め，もっとも多かった（図1）．COVID-19流行を理由にキャンセルしたC26人のうちC20人がC2020年C7月31日までに来院した．2020年C8月C1日までに来院を確認できなかったC6人に対しては，医師が電話で状況を確認した．このうちC4人は遠方に住んでいることから受診を控えたとのことであり，症状に変化がないことを確認し近医を受診するよう指示した．残りのC2人は自己判断で通院を中断していたため，近日中の当院受診を指示した．そのうち一人は電話からC1週間後に来院したが，残りの一人は来院を確認できなかった．以上より，21人がCCOVID-19流行を理由に一度キャンセルしたが，後に再受診した．これらC21人についてさらに受診間隔と視力について検討した．COVID-19流行前の平均受診期間がC66.5C±3.5日であったのに対し，COVID-19流行を理由にキャンセルしてから再受診するまでの平均受診期間はC108.5C±17.5日と有意に延長していた（p＜0.001）．両眼ともにキャンセル前の最終受診時と比較してキャンセル後の初回受診時に有意な視力低下は認められなかった．（右眼logMAR：0.44C±0.45vs.0.44C±0.42，p＝0.77；左眼ClogMAR：0.47C±0.46Cvs.C0.43±0.47，Cp＝0.68）（図2）．しかし，これらの症例のうちC7例C12眼でキャンセル前の最終受診時と比較して，キャンセル後の初回受診時に視力低下を認めた．図3に糖尿病黄斑浮腫に対して抗血管内皮増殖因子（vas-cularCendothelialCgrowthfactor：VEGF）療法で治療中，COVID-19を理由に受診予約をキャンセルしキャンセル後の初回受診時にキャンセル前最終受診時より症状が悪化していた症例を呈示する．80歳，女性．導入期としてアフリベルセプト硝子体注射をC3カ月連続で施行し，その後，treatCandextentレジメンとしてC1カ月間隔で投与間隔を延長した．2020年C1月にアフリベルセプト硝子体内注射を施行し，次回はC4カ月後のC5月を予定していたが，COVID-19流行を理由に患者自身で予約をキャンセルした．その後患者自身で受診予約を取り直し，本来の予約から約C3カ月遅れたC7月に受診した．キャンセル前は黄斑浮腫はある程度コントロールされ，最高矯正視力もC0.15まで回復していたが，最終受診時からC6カ月経過したC7月に来院した際は中心窩網膜厚が376Cμmと浮腫の悪化を認めた．CIII考按本研究では当院眼科糖尿病外来において，2020年，COVID-19の流行が糖尿病網膜症定期診療にどのような影響を与えているのかについて，2019年の同時期と受診状況・受診キャンセル理由に関して比較検討を行った．その結果，2019年とC2020年で受診予約していた両群の患者背景に大きな差はなかったが，2020年の受診キャンセル数はC55人と2019年のC41人よりも統計学的に有意差を認めないものの多かった．2020年のキャンセル理由として，実際の感染や感染者との濃厚接触を理由としたものはなかったが，感染する表1患者背景2019年（2.C5月）2020年（2.C5月）p値受診予約患者数（人）C559C537C.平均年齢（歳）C62.1±11.7C62.6±11.4C0.3672††男性C/女性（人）C365/194C351/186C0.9811†糖尿病網膜症重症度（人）糖尿病網膜症なしC13C14非増殖糖尿病網膜症C222C193C0.4322†増殖糖尿病網膜症C324C330平均受診間隔（月）C2.1±1.3C2.0±1.3C0.4983†††：c2検定††：Mann-WhitneyUtest2019年41人2020年55人他院入院中2人4％死亡2人4％死亡2人5％4人10％体調不良2人3％図1キャンセル理由の比較2019年C2.5月の糖尿病網膜症外来の予約キャンセル数はC41人，2020年C2.5月は55人で統計学的な有意差は認められなかった（p＝0.0887）．2020年のキャンセル理由はCCOVID-19の流行がC26人（47％）ともっとも多かった．右眼左眼2.02.0矯正視力（小数）1.51.00.5矯正視力（小数）1.51.00.50.00.0前々回前回キャンセル後前々回前回キャンセル後（キャンセル前初回受診時（キャンセル前初回受診時最終受診時）最終受診時）図2キャンセル後に受診した21人の視力の推移両眼ともにキャンセル前最終受診時と比較してキャンセル後初回受診時に有意な視力低下は認められなかった．ことが怖いなどのCCOVID-19の流行によるものがC26人ともっとも多かった．英国の眼科医療機関ではロックダウンしてから最初のC4週間で予約患者のうちC68％が受診しなかったという報告がある5）．一方，本研究ではCCOVID-19の流行を理由に受診予約をキャンセルする患者は全予約患者のうち5％，全キャンセル患者のC47％にとどまった．この乖離の原因として，英国における社会全体のロックダウンと違い，2020年C4月C16日にわが国で出された緊急事態宣言には法的拘束力がないことや，当院がある松本市では検討期間内のCOVID-19の流行がC10万人当たりC5人を超えないレベルであり，他地方と比べ爆発的ではなかったことが考えられる．糖尿病網膜症診療ガイドライン（第C1版）3）で増殖糖尿病網膜症はC1カ月にC1回，非増殖前糖尿病網膜症はC2.6カ月に1回，網膜症がなくてもC1年にC1回の眼科診察が推奨されて図3糖尿病黄斑浮腫に対し抗VEGF療法で加療中の80歳，女性CMT：中心窩網膜厚．いるように，糖尿病網膜症は定期的なフォローアップと必要に応じての加療が重要な疾患である．通院治療中断の既往を有する群で糖尿病網膜症と腎症が高頻度にみられることも，この考えを支持する6）．2020年C5月C25日，緊急事態宣言が解除されると，観察期間中に受診予約をキャンセルしたC26人のうちC20人がC7月C31日までに来院したことが確認された．受診が確認できなかったC6人については担当医師が電話で状況を確認し，眼科機関への受診を指示した．受診が長期にわたり途絶えている患者には医療者側から受診を促し，通院中断させないことも重要と考えられた．本研究では受診予約キャンセル後に受診したC21人の視力は，両眼ともにキャンセル前最終受診時と比較してキャンセル後初回受診時に有意な視力低下は認めなかった．しかし，このうち視力低下を認めた例をC7例C12眼認めたように，予約キャンセルによる受診間隔の延長は視力予後に影響する可能性は否定できない．また，近年，糖尿病黄斑浮腫に対して抗CVEGF療法が第一選択として用いられ，定期的な診察を行い必要時に薬剤投与を行うCproCrenataや患者ごとに薬剤への反応性をみながら投与間隔を短縮・延長するCtreatCandextendといったレジメンで治療が行われることが多い7）．このようなレジメンで治療を行っている患者では図3で呈示した症例のように，受診のキャンセルは病状悪化に直結することがある．加齢黄斑変性に対して抗CVEGF療法を行っている患者にはアムスラーチャートなどを用いた自宅でのセルフチェックや症状悪化時には担当医に相談するよう明確に指示することも提案されており8），糖尿病網膜症患者，とくに抗CVEGF療法を行っている糖尿病黄斑浮腫患者には同様の指導を行うことも必要と考えられる．また，COVID-19流行下においては緊急を要さない患者におけるスマートフォンなどを用いたオンライン診療の活用が提言されている9）．オンライン診療には診断の確度，責任の所在，コストなどが課題として残るが，今後，推進していく必要がある分野と思われる．2月からC5月と短期間の検討ではあるが，2020年の糖尿病外来受診予約のキャンセルはCCOVID-19を理由としたものがC47％と約半数を占め，2019年の同時期と比べ多く，COVID-19の流行が糖尿病網膜症の定期診療に影響を及ぼしていることが示唆された．通院中断により病状が悪化する症例も散見され，受診が途絶えている糖尿病網膜症患者には医療者側から受診を促すなど，通院を中断させないことが重要と考えられた．また，COVID-19流行の収束がはっきりとしない現状（2021年C1月投稿時）では，今後，患者によるセルフチェックやオンライン診療も検討課題と考えられる．（本稿の要旨については第C26回日本糖尿病眼学会総会において発表を行った）文献1）HuangC,WangY,LiXetal：ClinicalfeaturesofpatientsinfectedCwithC2019CnovelCcoronavirusCinCWuhan,CChina.CLancetC395：497-506,C20202）SolomonCSD,CChewCE,CDuhCEJCetal：DiabeticCretinopa-thy：aCpositionCstatementCbyCtheCAmericanCDiabetesCAssociation.DiabetesCareC40：412-418,C20173）日本糖尿病眼学会診療ガイドライン委員会：日本糖尿病網膜症診療ガイドライン（第C1版）．日眼会誌C124：955-981,C20204）StarrMR,IsrailevichR,ZhitnitskyMetal：Practicepat-ternsCandCresponsivenessCtoCsimulatedCcommonCocularCcomplaintsCamongCUSCOphthalmologyCCentersCduringCtheCCOVID-19Cpandemic.CJAMACOphthalmolC138：981-988,C20205）StoneCLG,CDevenportCA,CStrattonCIMCetal：MaculaCser-viceCevaluationCandCassessingCprioritiesCforCanti-VEGFCtreatmentCinCtheClightCofCCOVID-19.CGraefesCArchCClinCExpOphthalmolC258：2639-2645,C20206）田中麻理，伊藤裕之，根本暁子ほか：2型糖尿病患者における治療中断の既往と血管合併症との関係．糖尿病C58：C100-108,C2015C7）平野隆雄：A.iberceptとCranibizumabの比較，新しい抗C1149-1156,C2020VEGF薬の紹介．眼科C60：879-885,C20189）DamodaranCS,CBabuCN,CArthurCDCetal：Smartphone8）KorobelnikCJF,CLoewensteinCA,CEldemCBCetal：GuidanceCassistedCslitClampCevaluationCduringCtheCCOVID-19Cpan-forCanti-VEGFCintravitrealCinjectionsCduringCtheCCOVID-demic.IndianJOphthalmolC68：1492,C2020C19Cpandemic.CGraefesCArchCClinCExpCOphthalmolC258：＊＊＊
基礎研究コラム：シングルセル解析
2022年3月31日 木曜日シングルセル解析八幡信代九州大学大学院医学研究院眼病態イメージング講座“Spectacle”が立ち上がるなどシングルセル解析を用いた研シングルセル解析とは究は急速に進んでおり，シングルセル遺伝子発現解析による生体内には多様な細胞が存在し，互いに作用しながら経時角膜輪部幹細胞の多様性，網膜や房水流出路を構成する多様的に変化しています．また，一つの細胞種のなかにも多様性な細胞構築，網膜オルガノイドの経時的分化，加齢黄斑変性があり，異なる細胞応答を示します．これらの現象は検体を眼の網膜色素上皮細胞解析などの報告があります3）．筆者ら一塊として解析を行う従来の解析（bulk解析）ではみえなかはCCYTOFを用いてぶどう膜炎の末梢血や眼内液中炎症細ったのですが，1細胞レベルの遺伝子・蛋白発現解析（シン胞を解析し，病態とかかわりのあるサブセットの同定を行っグルセル解析）により明らかになってきたもので，生体現象ています4）（図1）．を理解するうえで大変重要であると考えられています1,2）．シングルセル解析には高次元フローサイトメトリーや今後の展望Cytometrybytimeofflight（CYTOF）などのマスサイトメシングルセル解析を使った研究は免疫学，分子生物学分野トリー，シングルセルCRNAシーケンスのほか，エピゲノムなどを中心に急増しており，生体現象を明らかにする基礎研解析やCT・B細胞受容体レパトワ解析などがあります．さら究から，疾患病態の解明などの臨床研究分野でも重要なアプに遺伝子・蛋白発現の同時解析が可能なCCITEseq，組織構ローチとなってきています．近い将来，シングルセル解析の築とともに遺伝子や蛋白発現解析が可能な空間的遺伝子発現コストが下がり，誰もが気軽にシングルセル解析を行う時代解析・イメージングサイトメトリーなど，次々と新たな技術が来ることでしょう．また，シングルセル解析と全ゲノムシーが誕生しています．筆者らが取り組んでいるCCYTOFは，ケンスやプロテオミクス解析情報などを統合したマルチオミ従来の蛍光蛋白の代わりに金属同位体を抗体に標識することクス解析により患者を層別化し，予後予測や個別化医療などでシグナルのオーバーラップを大幅に減らし，一度にC30種に有用なツールとしても益々発展していくと考えられます．類以上の細胞発現蛋白を同時解析することが可能です2）（図文献1）．さらにシングルセル解析は特定の細胞種をあらかじめ分離する必要がないため，従来解析が困難であった少数の細胞1）ArmingolCE,CO.cerCA,CHarismendyCOCetal：DecipheringCcell-cellCinteractionsCandCcommunicationCfromCgene集団の解析も可能です．そして，これらの技術で得られた膨Cexpression.NatRevGenet22：71-88,C2021大なデータを解析するバイオインフォマティクスツールの進2）HartmannCFJ,CBendallSC：ImmuneCmonitoringCusingCmassCcytometryCandCrelatedChigh-dimensionalCimaging歩とともに，細胞の多様性，細胞分化，細胞レベルの組織構Capproaches.NatRevRheumatolC16：87-99,C2020築，疾患の病態など，新たな知見を生み出しています．ま3）PengCYR,CShekharCK,CYanCWCetal：MolecularCclassi.ca-tionandcomparativetaxonomicsoffovealandperipheralた，既存の知識に基づいて行う従来の解析法では明らかでなCcellsinprimateretina.CellC176：1222-1237,Ce1222,C2019かった新たな細胞集団の発見を導く可能性も秘めています．4）YamanaS,ShibataK,HasegawaEetal：Mucosal-associ-atedCinvariantCTCcellsChaveCtherapeuticCpotentialCagainst眼科領域においてocularCautoimmunity.CMucosalCImmunol,doi：10.1038/Cs41385-021-00469-5,C2021眼科領域でもシングルセルCRNAシーケンスデータベースNK細胞CD8＋T細胞眼内液図1CYTOFマスサイトメトCD8＋T細胞リーを用いたぶどう膜炎患CD4＋T細胞B細胞者眼内液と末梢血中単核球NK細胞の解析B細胞CD4＋T細胞金属同位体を標識したC30種類以単球CD69上の抗体の同時染色とクラスター単球末梢血解析により，微量検体中の炎症細CD45CD8＋T細胞胞のサブセットや活性化を高解像度で見ることができる．CD3CD20CD14CD4＋T細胞B細胞（フリューダイム株式会社提供）CCD4CD8CD56NK細胞CD45RA単球……（73）あたらしい眼科Vol.39，No.3，2022C3350910-1810/22/\100/頁/JCOPY
硝子体手術のワンポイントアドバイス：バスケットボールに起因する外傷性網膜剝離（初級編：
2022年3月31日 木曜日硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載226226バスケットボールに起因する外傷性網膜.離（初級編）池田恒彦大阪回生病院眼科●はじめにスポーツに起因する外傷性網膜.離は球技や格闘技によるものが多く，原因裂孔としては，網膜振盪症部位に生じた壊死性裂孔や，眼球の高度の変形による鋸状縁断裂などがある．一般に球技ではボールによる鈍的外傷によって壊死性裂孔が生じ，網膜.離が発症することが多い．一方，球技の一つであるバスケットボールは，選手同士が至近距離でプレーを行うため，ボールによる直接的な打撲よりもむしろ選手同士の接触プレーによる打撲が多発すると考えられる．筆者らは以前にバスケットボールに起因する外傷性網膜.離の2例を報告したことがある1）．●症例提示症例1は17歳，男性．バスケットボールプレー中に相手の指が右眼に当たり，右眼下方の網膜格子状変性が全周にわたって打ち抜かれたような形状の裂孔を認め，その周囲に網膜.離が生じていた（図1）．後日，強膜バックリング手術を施行し復位を得た．症例2は17歳，男性．同様にバスケットボールプレー中に相手の指が左眼に当たり，上方2カ所の不規則な裂孔と上鼻側に鋸状縁断裂を認めた．また，上鼻側約90°にわたって硝子体基底部.離があり，紐状に.離した毛様体色素上皮が硝子体腔内に浮遊していた（図2）．後日，強膜バックリングを施行し復位を得た．●バスケットボールに起因する外傷性網膜.離の特徴症例1では網膜格子状変性の全周が打ち抜かれたような裂孔を生じており，比較的珍しいタイプと考えられる．網膜格子状変性では全周に網膜硝子体癒着を形成しているが，今回の症例1は指による眼球の高度な変形により，瞬間的に網膜格子状変性の全周が裂けたものと考えられる．症例2では硝子体中に紐状に.離した毛様体色素上皮が浮遊していたが，これも指による高度な眼球変形の結果，硝子体基底部.離を生じたためと考えられ（71）0910-1810/22/\100/頁/JCOPY図1症例1の術前眼底写真右眼の下方に網膜格子状変性の全周が打ち抜かれたような裂孔を認める．（文献1より引用）図2症例2の術前細隙灯顕微鏡所見左眼上鼻側に紐状の毛様体色素上皮.離を認め，硝子体基底部.離に起因するものと考えられる．（文献1より引用）る．他の球技による外傷性網膜.離とは異なり，この2例はいずれもボールによる鈍的打撲ではなく，相手の指の接触に起因したものだった．バスケットボールは接触プレーが多く，相手の手指などで眼部を打撲する頻度が予想以上に高く，瞬間的な眼球の高度な変形により外傷性網膜.離をきたす危険性が高いと考えられる．文献1）明石麻里，森下清太，福本雅格ほか：バスケットボールプレー時の外傷性網膜.離の臨床的特徴．眼科手術4：690-693,2016あたらしい眼科Vol.39，No.3，2022333
考える手術：増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術
2022年3月31日 木曜日考える手術③監修松井良諭・奥村直毅増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術坂西良仁順天堂大学医学部附属浦安病院眼科増殖糖尿病網膜症は糖尿病による網膜虚血から新生血管が発生し，そこから増殖膜が発生して牽引性網膜.離などをきたしていく疾患で，硝子体手術における難治疾患の一つです．その理由として，多彩な眼底所見をきたすことがあげられます．したがって，可能であれば術前にフルオレセイン蛍光眼底造影検査を広角眼底撮影にて行うことで，増殖膜と網膜の癒着が強いepicenterの場所を把握することが容易になり，手術の進め方の参考になります．次に増殖膜処理に移りますが，複数のepicenterにまたがる増殖膜が問題となりますので，増殖膜を硝子体カッターなどで切除し，それを硝子体カッターで処理することで効率よく膜処理を行うことができます．増殖膜と網膜の癒着が強くどこにepicenterがあるかわからない場合は，増殖膜の辺縁を硝子体カッターあるいは硝子体鑷子で把持して軽く牽引するとepicenterのある部位が視認でき，それ以外の部分はそのまま緩徐に牽引すると増殖膜と網膜をわりと簡単に分離することができます．このとき留意する点はepicenterがないことをしっかり視認しながら牽引するという点で，これをおろそかにしてしまうと誤って網膜裂孔を作成してしまうことがあります．網膜裂孔と網膜.離が存在することで増殖膜処理の難易度が格段に上がるため，増殖膜処理においてもっとも重要なことはいかに網膜裂孔を作製しないかという点です．言い換えれば裂孔を作製しないために増殖膜と網膜の間のepicenterを視認できる環境を常に作りながら処理していくことが重要です．聞き手：手術に臨むにあたって術前に気をつけるポイン診察し，増殖膜の所在や牽引性網膜.離の有無，後部硝トはありますか？子体.離の範囲を把握することがポイントです．網膜上坂西：増殖糖尿病網膜症はその所見が症例によりさまざに広範囲に増殖膜があっても，強固に癒着しているのはまであり，その症例がどのような眼底の状態なのかを把おもにepicenterとよばれる網膜からの新生血管が増殖握してから手術に臨むのがよいと思います．直接眼底を膜に伸びている部位であり，それがどこにあるかを把握（69）あたらしい眼科Vol.39，No.3，20223310910-1810/22/\100/頁/JCOPY考える手術するためには可能なら広角眼底撮影でのフルオレセイン蛍光眼底造影検査が有用です．硝子体出血を伴っていて詳細な眼底の観察ができないことも多くありますが，その際は断層超音波検査を行うことで網膜.離や増殖膜の所在がおおよそわかります．また，糖尿病という全身疾患に伴う病気であることから眼底の状態も左右で同程度であることが多く，瞭眼の状態を確認することができれば，術眼の状態把握の参考になります．聞き手：手術中にどのように増殖膜にアプローチすればよいか迷うことがありますが？坂西：やるべきことは増殖膜と網膜の間隙を探し出し，網膜から増殖膜を取り除くことです．昨今の硝子体手術機器の進歩により，増殖膜へのアプローチがしやすくなってきています．先に述べたようにepicenterの部位で増殖膜と網膜の癒着が強いので，それがどこにあるかをよく見ながら増殖膜を.離していきます．具体的には，硝子体カッターの先端が増殖膜の下に回りこむことができれば，カッターの吸引口を増殖膜に当てて上に引っかけるようにしながら少しずつ増殖膜を切除していきます．このとき，とくに牽引性網膜.離がある状態で吸引圧を上げると網膜を誤吸引してしまうので，吸引圧はあまり上げずに切除することが重要です．もし増殖膜と網膜の間隙がわからないときは，硝子体鑷子で増殖膜を少し引っ張ってみるとよいです．Epi-centerがない部位であればそのまま増殖膜が.離できますし，増殖膜をよく観察しているとepicenterの部位は.離ができないためにその部位がはっきり視認できます．そのようにepicenterの部位を残して増殖膜を切除していくと，それぞれのepicenter一つずつに孤立した増殖膜が付着している状況になり，ここまでくれば硝子体カッターで容易に増殖膜とepicenterを同時に処理することができます．牽引性網膜.離のある箇所の増殖膜処理や硝子体カッターが下に入り込む余地がなければ，シャンデリアライトを立てたうえで双手法が有効です．これは片手に硝子体鑷子で増殖膜を上に持ち上げながら，もう片手で硝子体剪刀を用いて，①増殖膜を切る，②鈍的に.離する，③epicenterを切る，という方法です．両手で細かい操作を必要とするため手技の鍛錬が必要ですが，最近ではフットスイッチで鑷子と剪刀の開閉を制御できるpneu-matichandpieceというデバイスもありますので，これを用いることで鑷子や剪刀を開閉するときのブレがほぼなくなり，かなり精密な操作で双手法を行うことができます．聞き手：増殖糖尿病網膜症で牽引性網膜.離がある際にガスなど入れる必要があるかないかは，何を基に判断していますか？坂西：網膜.離があっても裂孔がなければタンポナーデは不要と思われます．つまり牽引性網膜.離であればその牽引の原因となっている増殖膜を切除することで自然と網膜は復位するからです．しかし，裂孔が開いているのかわからないくらい小さい裂孔が開いている場合もあり，このように網膜裂孔が開いていないか確信がもてない場合は念のためガスタンポナーデを行ったほうが安全です．さらに，裂孔が開いていなくても.離範囲が広い症例では，ガスタンポナーデを行わないと復位を得にくいと報告されており，やはりこのような症例でもタンポナーデは必要です．タンポナーデ物質としてガスのほかにシリコーンオイルを用いる場合もあります．シリコーンオイルはガスと異なり，半永久的に眼内でタンポナーデ効果が持続されます．シリコーンオイルのその他の特徴として術直後から眼底の透見がよい，前房と後房の隔壁ができ血管新生緑内障が引き起こされにくい，などがあります．したがって，シリコーンオイルを選択する対象となるケースとしては，両眼の重症増殖糖尿病網膜症で片眼の術後にすぐ対眼の手術が必要な場合や，虚血が強く血管新生緑内障を合併することが予想される場合，長期に網膜.離があり網膜の復位に時間がかかりそうな場合などがあげられます．332あたらしい眼科Vol.39，No.3，2022（70）
抗 VEGF治療：滲出型加齢黄斑変性に対するブロルシズマブの治療成績
2022年3月31日 木曜日●連載117監修＝安川力髙橋寛二97滲出型加齢黄斑変性に対する松本英孝群馬大学大学院医学系研究科脳神経病態制御学講座眼科学ブロルシズマブの治療成績ブロルシズマブは滲出型加齢黄斑変性における滲出を改善させる効果が高い．また，ポリープ状脈絡膜血管症におけるポリープ状病巣の高い消失効果が期待できる．しかし，眼内炎症をきたしやすいため慎重な経過観察が必要であるとともに，眼内炎症発症時には速やかにステロイド治療を行う必要がある．ブロルシズマブの対象症例滲出型加齢黄斑変性（age-relatedCmacularCdegenera-tion：AMD）に対する抗CVEGF薬治療のこれまでの成績から，type2またはCtypeC3CmacularCneovasculariza-tion（MNV）を伴う滲出型CAMDに対しては，新生血管が網膜色素上皮上に存在し抗CVEGF薬の効果が出やすいため，VEGF抑制効果の比較的弱いラニビズマブを用いても十分に治療効果が期待できると筆者らは考えている．一方で，新生血管が網膜色素上皮下に存在するCtype1MNVに対してはラニビズマブよりアフリベルセプトのほうが高い有効性を示すと報告されており，筆者らもアフリベルセプトを用いて治療を行ってきたが，それでも治療効果が不十分なケースは少なからず存在する．ブロルシズマブは，2020年C5月に日本でも使用可能となった新規の抗CVEGF薬である．ヒト化一本鎖抗体フラグメントであり，26kDaという質量の小ささと120Cmg/mlの溶解性により，モル換算でラニビズマブと比較して約C22倍の投与量を実現している．滲出型AMDに対する国際共同第CIII相試験であるCHAWKC&HARRIER試験1）において，ブロルシズマブの視力改善量はアフリベルセプトと比較して非劣性であることが示された．また，網膜内液，網膜下液だけでなく，網膜色図1PCVに対するブロルシズマブ硝子体内注射を用いた導入治療例76歳，男性，左眼視力（0.6）．左：治療前の眼底写真で黄斑部に橙赤色隆起病巣を伴う色素上皮.離と色素上皮萎縮がみられ，インドシアニングリーン蛍光造影で異常血管網と色素上皮.離内のポリープ状病巣がみられる．光干渉断層計ではポリープ状病巣による色素上皮の急峻な立ち上がりがみられ，それが漿液性色素上皮.離に連なりCtomographicnotchsignを呈している．また，異常血管網を反映するCdoublelayersignがみられ，漿液性網膜.離を伴っている．さらに，doubleClayersignの部位に一致して脈絡膜外層血管の拡張を伴う脈絡膜肥厚がみられる．中心窩下脈絡膜厚はC360Cμmである．右：ブロルシズマブ導入治療後．左眼視力（1.2）．眼底写真では黄斑部の橙赤色隆起病巣と色素上皮.離が消退しており，インドシアニングリーン蛍光造影ではポリープ状病巣の消失が確認できる．光干渉断層計では色素上皮.離，漿液性網膜.離が消退しており，中心窩下脈絡膜厚もC303Cμmに減少している．（文献C2より改変引用）（67）あたらしい眼科Vol.39，No.3，2022C3290910-1810/22/\100/頁/JCOPY眼内炎症ステロイド治療後図2ブロルシズマブ関連眼内炎症例77歳，女性．PCVに対するブロルシズマブ初回注射のC3週後に飛蚊症を自覚して来院．硝子体炎と周辺の網膜血管炎がみられ，ブロルシズマブ関連眼内炎症の診断でトリアムシノロン後部CTenon.下注射とベタメタゾン点眼で治療を行い，眼内炎症は鎮静化した．（文献C2より改変引用）素上皮下液のコントロール効果もブロルシズマブはアフリベルセプトと比較して有意に高いことが示された．つまり，ブロルシズマブはアフリベルセプトと比較して網膜色素上皮下病変に対する有効性が高いことを示唆している．以上のことから，筆者らはポリープ状脈絡膜血管症（polypoidalCchoroidalvasculopathy：PCV）やCpachychoroidneovasculopathyを含むCtypeC1MNVを伴う滲出型CAMDに対してブロルシズマブを使用している．ブロルシズマブの治療成績治療経験のないCtypeC1MNVを伴う滲出型CAMDC42眼に対する導入期治療成績をまとめた筆者らの研究2）では，36眼（85.7％）でC3回のブロルシズマブ注射を完遂でき，これらの症例では視力と滲出性変化の有意な改善が得られた．また，導入治療後にC94％の症例でCdrymaculaが得られた．さらに，導入治療を完遂できたC36眼中C19眼がCPCVであり，そのうちC15眼（78.9％）でポリープ状病巣の完全消失が得られた（図1）．導入治療後のポリープ状病巣の消失率は，ラニビズマブ単独で約30％，アフリベルセプト単独で約C50％と報告されているため，これまでの抗CVEGF薬と比較してブロルシズマブでは高いポリープ状病巣の消失率が得られる可能性がある．PCVは日本人の滲出型CAMDの約半数を占めると報告されている．また，ポリープ状病巣は黄斑下血種のリスクファクターであることや，ポリープ状病巣が残存すると滲出が再燃しやすく頻回の抗CVEGF薬治療が必要になることが報告されている．以上のことから，PCVに対するブロルシズマブの有効性は，滲出型CAMD診療において明るい知らせといえる．筆者らは，最長投与間C330あたらしい眼科Vol.39，No.3，2022隔をC16週に設定してCtreat-and-extendレジメンでブロルシズマブ治療を継続しており，今後，長期的な治療成績をまとめていく予定である．ブロルシズマブ関連眼内炎症ブロルシズマブは滲出型CAMDに対して高い有効性を示すが，懸念されるのは硝子体内注射後の眼内炎症である．ブロルシズマブはこれまでの抗CVEGF薬と比較して非感染性眼内炎症の発現率が高く1），重症化した場合，網膜血管閉塞による恒久的な高度の視力低下をきたすリスクがある．また，HAWK試験に参加した日本人の眼内炎症発現率はC12.9％と全体の平均値より高いことが報告されており，筆者らの検討でも導入期治療中に19.0％の症例で眼内炎症が確認された2）．また，眼内炎症のリスクファクターとしては，女性，糖尿病合併，高齢などがあげられている2,3）．ブロルシズマブ関連眼内炎症に対してはステロイド治療の有効性が確認されており，早期発見と集中的なステロイド治療，そして注意深い経過観察が推奨されている4）．筆者らは，ブロルシズマブ治療を開始する前に眼内炎症のリスクについて患者に詳しく説明するとともに，治療眼に飛蚊症などの症状を自覚した場合にはすぐに電話で相談するよう指導し，眼内炎症の早期発見，早期治療に努めている．眼内炎症が確認された場合，当科ではブロルシズマブ治療を中止し，一律トリアムシノロンC30Cmg後部CTenon.下注射とベタメタゾン点眼で治療を行っており，現在のところ網膜血管閉塞に伴う高度視力低下の経験はない（図2）．文献1）DugelCPU,CSinghCRP,CKohCACetal：HAWKCandCHARRI-ER：Ninety-six-weekoutcomesfromthephase3trialsofbrolucizumabCforCneovascularCage-relatedCmacularCdegen-eration.Ophthalmology128：89-99,C20212）MatsumotoH,HoshinoJ,MukaiRetal：Short-termout-comesCofCintravitrealCbrolucizumabCforCtreatment-naiveCneovascularage-relatedmaculardegenerationwithtype1choroidalneovascularizationincludingpolypoidalchoroidalvasculopathy.SciRep11：6759,C20213）MukaiCR,CMatsumotoCH,CAkiyamaH：RiskCfactorsCforCemergingintraocularin.ammationafterintravitrealbrolu-cizumabCinjectionCforCage-relatedCmacularCdegeneration.CPLoSOne16：e0259879,C20214）BaumalCR,BodaghiB,SingerMetal：Expertopiniononmanagementofintraocularin.ammation,retinalvasculitis,andvascularocclusionafterbrolucizumabtreatment.Oph-thalmolRetinaC5：519-527,C2021（68）
緑内障：OCTによる網膜神経節細胞の観察
2022年3月31日 木曜日●連載261監修＝山本哲也福地健郎261.OCTによる網膜神経節細胞の観察中野絵梨京都大学大学院医学研究科眼科学従来の光干渉断層計（OCT）の解像度では網膜神経節細胞（RGC）の細胞体を描出することはできなかった．補償光学（adaptiveoptics）を応用したCAO-OCTを用いることで解像度が向上し，細胞体の観察が可能となった．緑内障眼では正常眼に比べCRGCの細胞体密度が減少し，細胞体径が大きくなっていることがわかった．●はじめに約C30年前に出現した光干渉断層計（opticalCcoher-encetomography：OCT）1）は，さまざまな眼疾患の診断治療のあり方を劇的に変え，病態解明に貢献してきた．Time-domainOCTでは網膜全層の厚みや大まかな形態の把握にとどまったが，spectral-domainOCTの出現により網膜内の層ごとの評価が可能となった．しかし，細胞体を描写するには解像度が不足しており，各層の厚みや層内の輝度・構造変化を観察することで，間接的に細胞の状態や細胞数を推測するしかなかった．近年，補償光学適用COCT（adaptiveCoptics-OCT：AO-OCT）を用いることで，ヒト生体における網膜神経節細胞（retinalCganglioncell：RGC）の細胞体が観察できるようになった2,3）．本稿では，AO-OCTの原理，AO-OCTにより観察されたCRGCの形態について紹介する．●AO.OCTの原理補償光学（adaptiveoptics：AO）はもともと天体観測における解像度向上のために発達した技術である．星から発せられた光波は，地上に届くまでに大気のゆらぎの影響を受け歪んでしまい，望遠鏡で観測するとぼやけた像となってしまう．眼底イメージングにおいては，測定のために眼内に照射した光の，眼底からの反射光が星の光，角膜や水晶体といった眼球光学系の収差が大気のゆらぎにあたる．反射光が収差の影響でどれくらい歪んでいるかがわかり，さらにその歪みを光学的な処理で打ち消すことができれば，歪みのない反射光，つまり鮮明な眼底像を獲得できるはずである．この補正技術がCAOである．具体的には，図1のように反射光の歪みを波面センサー（Shack.Hartmann波面センサー）で計測する．計測結果をもとに，表面の凹凸を高速に細かく変化させる図1AO.OCTの撮像原理撮像中，眼球光学系の収差の影響を受け歪んだ光波をリアルタイムに波面センサーで計測し，歪みを打ち消すように可変形状ミラーの形状を瞬時に変化させ続け，高解像度の画像を構築する．（65）あたらしい眼科Vol.39，No.3，2022C3270910-1810/22/\100/頁/JCOPY2520151050Numberofaveraging,n図2AO.OCTで撮像された網膜神経節細胞の細胞体加算平均なし（左上）ではノイズが多く細胞体は確認できないが，加算平均枚数を増やすことでコントラストが向上し，網膜神経節細胞体が可視化される（左下，137枚加算．の高反射体が網膜神経節細胞の細胞体を示していると考えられている）．（文献C2より引用．は筆者が追記）ことができる可変形状ミラーという特殊な鏡でうまく歪みを打ち消して反射し，検出器に対して理想的な平面波を入力する．これを眼底撮影中リアルタイムで行い続けることで，高解像度の画像を取得することができる．従来のCOCTの分解能は縦C5Cμm，横C20Cμm程度であるが，AO-OCTでは縦C3Cμm，横C3Cμmになる．RGCの細胞体径はC10Cμm前後であり，細胞体の描出にたる分解能といえる．C●AO.OCTによる網膜神経節細胞の観察2017年に初めて，米国インディアナ大学の研究グループからCAO-OCTを用いてCRGCを可視化する研究が発表された2）．RGCは細胞体のなかでも透明性が高く描出がむずかしいため，同部位をC11回撮像して得られた137枚の画像を加算平均することでコントラストを高め，RGCの細胞体と思われる円形高反射体の観察に成功した（図2）．同じ機械を用いて緑内障眼と正常眼を比較した報告3）では，緑内障眼はCRGCの細胞体密度が低下していた．図3のように視野欠損部位に対応する下方網膜ではCRGCがほとんど観察されない（図3右下）．また，緑内障眼では正常眼に比べてCRGCの細胞体平均径が大きく，細胞体内の輝度変化に富んでいた．筆者らは，アポトーシス前の細胞体や，周囲のCRGCの細胞死C328あたらしい眼科Vol.39，No.3，2022図3AO.OCTで撮像した緑内障眼の網膜神経節細胞a：スペクトラリス（ハイデルベルグ社）による網膜全層のCthicknessmap．下方網膜の菲薄化を認める．Cb：HFA24-2では菲薄下網膜に対応する上方視野の異常を認める．Cc：AO-OCTで撮像した中心窩耳側C12°の網膜神経節細胞．中段CL7が耳側縫線上で，上段CL5と下段CL6はそれぞれ耳側縫線からC2.5°上下した部位．比較的健常な部位（L5）では網膜神経節細胞体の密度はある程度保たれるが，患側（L6）に近づくにつれ細胞体の密度は著しく減少する．（文献C3より引用．は筆者が追記）に伴い生まれた死腔を補.するために膨化した細胞体を見ているのではないかと推察している．このようにCAO-OCTは画期的な眼底イメージング機器であるが，約C500Cμm四方という画角の小ささや，被写界深度（ピントが合っているように見える範囲）の狭さ，現在普及しているCOCTに搭載されているようなフォローアップモードがないなど，ハード面での課題がまだ多いのが現状である．今後の改善および続報が期待される．文献1）HuangCD,CSwansonCEA,CLinCCPCetal：OpticalCcoherenceCtomography.ScienceC254：1178-1181,C19912）LiuZ,KurokawaK,ZhangFetal：Imagingandquantify-ingCganglionCcellsCandCotherCtransparentCneuronsCinCtheClivinghumanretina.ProcNatlAcadSciUSAC114：12803-12808,C20173）LiuCZ,CSaeediCO,CZhangCFCetal：Quanti.cationCofCretinalCganglionCcellCmorphologyCinChumanCglaucomatousCeyes.CInvestOphthalmolVisSciC62：34,C2021（66）