あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科39（1）：112.117，2022c低加入度数分節型眼内レンズの術後早期屈折変化に関連する因子の検討川口ゆいこ＊1玉置明野＊1小島隆司＊2澤木綾子＊1加賀達志＊1＊1独立行政法人地域医療機能推進機構中京病院眼科＊2慶應義塾大学医学部眼科学教室CFactorsRelatedtoEarlyPostoperativeRefractiveChangesinEyesWithLow-Add-PowerSegmentedBifocalIntraocularLensImplantationYuikoKawaguchi1）,AkenoTamaoki1）,TakashiKojima2）,AyakoSawaki1）andTatsushiKaga1）1）JapanCommunityHealthCareOrganizationChukyoHospitalDepartmentofOphthalmology,2）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicineC目的：低加入度数分節型眼内レンズと単焦点眼内レンズの術後屈折値の変化の検討．対象および方法：対象は水晶体再建術でCLS-313MF15（L群，31眼），SN60WF（S群，30眼），AN6KA（A群，30眼）を挿入した計C91例C91眼（平均年齢C73.5±7.5歳）．術翌日，3カ月時の自覚等価球面度数（SE），前眼部COCTによる平均角膜屈折力（Real値），前房深度（ACD）を術翌日とC3カ月時で比較し，SE変化との関連因子について重回帰分析を行った．結果：SE変化量（D）は，L群C0.29±0.44，S群.0.11±0.38，A群.0.17±0.33でCL群は有意な遠視化を認めた（p＝0.0004）．ACD変化量（mm）はCL群C0.20±0.19，S群.0.18±0.13，A群.0.21±0.10でCL群のみ有意に深くなった（p＝0.0071）．Real値の変化はC3群とも有意な近視化を認めたが（p＜0.0001），3群間に差はなかった．SE変化量を従属変数とした重回帰分析にて選択された独立変数は，ACD変化量のみであった（p＝0.020）．結論：L群の術後屈折値はC3カ月で遠視化し，IOLの後方移動によるCACDの増加が関連する．CPurpose：Toassessthepostoperativeaxialmovementoflow-add-powersegmentedbifocalintraocularlenses（IOLs）（LS-313MF15；Santen）andassociatedfactors.Subjectsandmethods：Thisstudyinvolved91eyesof91patientswhounderwentimplantationoftheLS-313MF15IOL（GroupL：31eyes）oramonofocalIOL［SN60WFIOL；Alcon（GroupS：30eyes）andAN6KAIOL；Kowa（GroupA：30eyes）］.MultipleregressionanalysiswasperformedCtoCevaluateCtheCfactorsCtoCexplainCtheCchangesCinsphericalCequivalent（SE）valuesCpostCsurgery.CResults：PostCsurgery,Csigni.cantChyperopicCshiftCofCSEchange（p＝0.0004）andCdeepeningCofCanteriorCchamberdepth（ACD）（p＝0.0071）wasonlyobservedinGroupL.Thechangeintotalcornealpowershowedasigni.cantmyopicshiftinallthreegroups（p＜0.0001）,however,nosigni.cantdi.erencewasfoundbetweenthegroups.IntheCmultipleCregressionCanalysis,CwhenCtheCSECchangeCwasCsetCasCaCdependentCvariable,ConlyCACDCchangeCwasCselectedCasCtheCindependentvariable（p＝0.020）.CConclusion：TheChyperopicCshiftsCofCsubjectiveCrefractionCafterCimplantationoftheLS-313MF15IOLwasassociatedwithIOLposteriorshifts.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（1）：112.117,C2022〕Keywords：低加入度数分節型眼内レンズ，術後前房深度，術後屈折変化，角膜屈折力．low-add-powerCsegment-edintraocularlens,postoperativeanteriorchamberdepth,postoperativerefractivechange,totalcornealpower.Cはじめに持部の素材が異なるスリーピース型，同素材で一体型となっこれまでに眼内レンズ（intraocularlens：IOL）の術後安ているワンピース型やプレート型などさまざまで，素材や.定性に関する報告は多数あり1.4），IOLの形状は光学部と支収縮による.内でのCIOL位置変化の大小が術後の屈折変化〔別刷請求先〕川口ゆいこ：〒457-8510愛知県名古屋市南区三条C1-1-10独立行政法人地域医療機能推進機構中京病院眼科Reprintrequests：YuikoKawaguchi,JapanCommunityHealthCareOrganizationChukyoHospitalDepartmentofOphthalmology,1-1-10Sanjo,Minami-ku,Nagoyacity,Aichi457-8510,JAPANC112（112）に関与する因子として報告されている4）．スリーピースアクリルCIOLは，術後C1カ月でCIOL固定位置が前方移動し近視化するが，ワンピースアクリルCIOLは屈折変化が少ないと報告されている5.8）．＋1.50CDが扇状に加入された分節型CIOLレンティスコンフォート（モデルCLS-313MF15，参天製薬）は，親水性アクリル素材のプレート型CIOLで，術直後からC3カ月まで緩やかに後方移動し安定することが報告されている9）．しかし，自覚的屈折値の変化量と術後前房深度変化量には相関を認めず，術後角膜屈折力の近視化傾向により，IOLの後方移動に伴う遠視化が緩和された可能性が指摘しているが，その後検証した報告はない．今回，自覚的屈折値の変化量に関連する因子について詳細に検証したので報告する．CI対象および方法対象は，2019年C1月.2020年C7月に独立行政法人地域医療機能推進機構中京病院にて水晶体再建術を行い，術後C3カ月の矯正視力がC0.8以上であったC91例C91眼，平均年齢C73.5C±7.5歳である．LS-313MF15を挿入したC31例C31眼，男性9例，女性22例，平均年齢C71.4C±9.5歳をCL群とし，L群と年齢マッチングしたワンピースアクリルCIOL（SN60WF，Alcon社）を挿入した30例30眼，男性15例，女性15例，平均年齢C74.9C±5.3歳（以下，S群）と，スリーピースアクリルCIOL（AN6KA，興和）を挿入したC30例C30眼，男性C13例，女性C17例，平均年齢C74.3C±6.9歳（以下，A群）をコントロール群とした．両眼手術例は術後矯正視力がよい眼を対象とし，同一視力の場合は手術日が早い眼を対象とした．術翌日の一過性の眼圧上昇を含む術中術後合併症を認めたものは除外した．本研究は，ヘルシンキ宣言に則りCJCHO中京病院倫理審査委員会の承認を得て行われた後方視的無作為化比較試験である（承認番号＃2020025）．データ収集にあたっては，オプトアウトを掲示し，研究参加の拒否について配慮したうえで行った．IOL度数決定のための術前検査には，光学式眼内寸法測定装置CIOLMaster700（CarlCZeissMeditec社）を用い，角膜屈折力と前房深度（角膜前面から水晶体ないしCIOL前面までの距離）の測定には前眼部三次元画像解析装置（CASIA2トーメーコーポレーション）を用いた．IOL度数計算式は，BarrettUniversalII式を使用した．検討項目は，自覚的屈折値（等価球面度：SE），CASIA2で角膜後面を実測した全角膜屈折力（Real値），前房深度および予測屈折誤差とし，術後C3カ月の測定値から術翌日の測定値を引いた値を比較した．予測屈折誤差は，術後の自覚的屈折値から予測屈折値を引いた値とした．さらに，L群の角膜屈折力の変化に関連する因子として，中心角膜厚と角膜後面屈折力について術翌日とC3カ月後の測定値を比較した．またCL群では，術後の自覚的屈折値の変化に関連する因子について，従属変数を自覚的屈折値の変化量とし，独立変数は角膜屈折力変化量，前房深度変化量，IOL度数，術後C3カ月の眼軸長（術後眼軸長）として重回帰分析を行った．さらに，角膜屈折力の変化量を眼鏡面での値に換算10）し，自覚的屈折値変化量から除いた値を従属変数とし，独立変数を前房深度変化，IOL度数，術後眼軸長，および（前房深度変化C×IOL度数）を術後眼軸長で除した値として重回帰分析を行った．統計解析ソフトはCGraphPadPrismver.6.0（GraphPad社）とCIBMCSPSSCStatisticsver.21（IBM社）を用いた．正規性の判定にCShapiro-WilkCnormalitytestを行い，2群間の比較にはCpairedt-testまたはCWilcoxonmatched-pairssignedranktestを，3群間の比較には一元配置分散分析またはKruskal-Wallis検定を用い，postChoctestとしてCHolm-Sidak’sCmultipleCcomparisonstestまたはCDunnの多重比較を行った．統計学的有意水準は5％未満とした．CII結果3群の平均年齢と術前測定値は，すべての項目において有意差はなかった（表1）．C1.術後屈折変化術後自覚的屈折値の平均±標準偏差は，術翌日，術後C3カ月の順にCL群はC.0.60±0.53D，C.0.31±0.49Dで，術後C3カ月で有意に遠視化した（p＝0.0004）．S群はC.0.07±0.37D，C.0.18±0.39Dで有意差はなかった（p＝0.134）．A群はC.0.34±0.39D，C.0.51±0.43Dで術後C3カ月では有意に近視化した（p＝0.0014）（図1a）．術後の自覚的屈折値変化量の平均±標準偏差は，L群がC0.29C±0.44D，S群はC.0.11±0.39D，A群はC.0.17±0.33DでC3群に有意差を認め（p＜0.0001），L群はS群（p＝0.0003），A群（p＜0.0001）より有意に遠視化した．A群とCS群に有意差はなかった（p＝0.5627）（図1b）．C2.前房深度の術後変化術後前房深度の平均±標準偏差は，術翌日，術後C3カ月の順にCL群はC4.40C±0.31Cmm，4.63C±0.28mm，S群ではC4.88C±0.24Cmm，4.70C±0.25Cmm，A群ではC4.57C±0.28Cmm，4.38C±0.28Cmmで，術翌日と比べて術後C3カ月にはCL群では深く，S群とCA群では有意に浅くなった（p＜0.0001，p＜C0.0001,Cp＝0.0071）（図1c）．術後前房深度の変化量は，L群がC0.20C±0.19Cmm，S群はC.0.18±0.13Cmm，A群はC.0.21C±0.10Cmmで，L群のみ術後C3カ月で深くなり，S群，A群との間に有意差（いずれもCp＜0.001）を認めたが，S群とCA群に有意差はなかった（図1d）．表13群の平均年齢と術前測定値L群S群A群p値年齢（歳）C71.4±9.5C74.9±5.3C74.3±6.9C0.15眼軸長（mm）C23.73±0.99C23.78±0.94C23.70±1.08C0.95平均角膜屈折力（D）C43.10±1.61C43.05±0.98C42.92±1.21C0.85前房深度（mm）C3.24±0.43C3.31±0.44C3.22±0.41C0.68水晶体厚（mm）C4.47±0.60C4.61±0.35C4.61±0.40C0.25角膜横径（mm）C11.77±0.46C11.90±0.38C11.95±0.45C0.27IOL度数（D）C19.73±2.4C21.25±3.2C20.88±2.8C0.22すべての項目でC3群間に有意差は認められなかった．a．3群の術翌日と術後3カ月の自覚的屈折値b．術後自覚的屈折値変化量1＊＊1.51.0＊＊術後自覚的屈折値変化量（D）術後自覚的屈折値（D）0－1－20.50.00.5－31.0L群S群A群L群S群A群c．3群の術翌日と術後3カ月の前房深度d．術後前房深度変化量6.01.0＊＊＊n.s.術後前房深度変化量（mm）術後前房深度（mm）5.50.55.04.54.03.50.0－0.5L群S群A群1D：術翌日，3M：術後3カ月，＊＊：p＜0.01，＊＊＊：p＜0.001，n.s.：notsigni.cant．図1術翌日と術後3カ月の自覚的屈折値と前房深度の変化a：自覚的屈折値の変化を示す．L群は術後C3カ月で有意に遠視化し，A群は有意に近視化した．S群は有意な変化はなかった．Cb：術後自覚的屈折値変化量を示す．L群は他のC2群と比較し有意に遠視化したが，S群とCA群に有意差はなかった．Cc：前房深度の変化を示す．術翌日と術後C3カ月の前房深度の変化は，L群が有意に後方移動し，S群とCA群は有意に前方移動した．Cd：術後前房深度変化量を示す．L群は，他のC2群と比較し有意に深くなったが，S群とCA群には有意差はなかった．C3.平均角膜屈折力の術後変化1.13D，42.98C±1.21D（p＜0.001）であった．3群とも術翌平均角膜屈折力の平均±標準偏差は，術前，術翌日，術後日が術前より有意に小さく（いずれもCp＜0.001），術後C3カ3カ月の順にCL群ではC43.10C±1.61D，42.76C±1.69D，43.13月が術翌日より有意に大きくなった（いずれもCp＜0.001）．3C±1.59Dで，S群はC43.05C±0.98D，42.79C±1.02D，43.11C±群とも術前と術後C3カ月には有意差は認められなかった．術0.99D（p＜0.001）であり，A群ではC42.92C±1.21D，42.60C±後平均角膜屈折力の変化量は，L群がC0.37C±0.40D，S群は1D3M1D3M1D3ML群S群A群a．術後平均角膜屈折力変化量b．術前平均角膜屈折力変化量（D）1.51.00.50.0－0.5－1.0L群S群A群c．術翌日d．術後3カ月図2術翌日と術後3カ月の平均角膜屈折力変化量と前眼部OCTによる右眼耳側角膜切開部と角膜形状解析a：術後平均角膜屈折力変化量を示す．術翌日と術後C3カ月の平均角膜屈折力はいずれもC3カ月時が強くなり，3群に有意差はなかった．n.s：notsigni.cant．Cb：術前右眼の前眼部COCTの結果を示す．Cc：術翌日右眼の前眼部COCTの結果を示す．Cd：術後C3カ月右眼の前眼部COCTの結果を示す．Cb～d共通：左上＝AxialPower（Real），角膜後面を実測したCTotalCCornealPower，右上＝AxialPower（Posterior），角膜後面屈折力，左下＝水平断層像，矢頭＝角膜後面の耳側切開位置，右下＝Ks）強主経線の角膜屈折力，Kf）弱主経線の角膜屈折力，CYL）乱視量，Avg.K）平均角膜屈折力．術前（Cb）の角膜後面屈折力Ave.KはマイナスC6.3Dであり，術翌日（Cc）は角膜後面の浮腫により角膜後面屈折力CAvg.Kはマイナス6.8Dとなり，術後C3カ月（Cd）でマイナスC6.4Dに変化した．Real値のCAvg.Kは術翌日（Cc）42.1Dから術後C3カ月（Cd）43.1Dと強くなったことがわかる．C0.32±0.40D，CA群はC0.38C±0.42DでC3群間に有意差はなか前眼部COCTによる右眼の耳側角膜切開部と角膜形状解析った（図2a）．CL群の角膜後面屈折力の平均C±標準偏差は，結果の典型例について，術前を図2b，術翌日を図2c，術後術前がC.6.23±0.24D，術翌日がC.6.40±0.29D，術後C3カ3カ月の結果を図2dに示す．C月が.6.25±0.24Dで，術前は術翌日より有意にマイナス度4.重回帰分析結果数が弱く（Cp＜C0.0001），術翌日は術後C3カ月より有意にマイL群に対し，従属変数を自覚的屈折値の変化量とし，独立ナス度数が強くなった（Cp＜C0.0001）．術前と術後C3カ月に有変数を角膜屈折力変化量，前房深度変化量，CIOL度数，術後意差は認められなかった．CS群CA群ともに術前と比較し術3カ月の眼軸長（術後眼軸長）とした重回帰分析では，前房翌日はマイナス度数が有意に弱く（いずれもp＜0C.0001），術深度変化量のみが選択され（Cp＝0.02，CRC2＝0.1375），標準化翌日と比較し術後C3カ月はマイナス度数が有意に強くなった係数CbはC0.371，相関係数はC0.371であった（図3a）．さら（いずれもCp＜C0.0001）．術前と術後C3カ月に有意差は認めらに，全眼球屈折力から角膜屈折力（眼鏡面に変換）を引いたれなかった．中心角膜厚の平均C±標準偏差は，術翌日がC値を従属変数とし，独立変数を前房深度変化量，CIOL度数，574.9±39.8Cμm，術後C3カ月がC541.9C±32.4Cμmで術翌日は術後眼軸長，および（CIOL移動量C×IOL度数）を術後眼軸長有意に厚かった（p＜0C.0001）．C0.1339で除した値として重回帰分析を行った結果，従属変数と相関a．術後の自覚的屈折値の変化量と前房深度変化量の関係b．術後の角膜屈折力（眼鏡面換算値）を除いた自覚的屈折値変化量と前房深度変化量の関係全角膜屈折力を除いた術後自覚屈折値変化量（D）図3L群の自覚的屈折値変化量と前房深度変化量の関係a：術後の自覚的屈折値の変化量と前房深度変化量の関係を示す．術後自覚的屈折値の変化量と前房深度変化量に弱い相関を認めた（p＝0.02，RC2＝0.1375）．b：術後の角膜屈折力（眼鏡面換算値）を除いた自覚的屈折値変化量と前房深度変化量の関係を示す．術後の角膜屈折力（眼鏡面換算値）を除いた自覚的屈折値の変化量と前房深度変化量に弱い相関を認めた（p＝0.007，RC2＝0.1893）．関係が認められたのは，前房深度変化量（p＝0.007，r＝0.435）と（IOL移動量C×IOL度数）/術後眼軸長（p＝0.025，Cr＝0.355）であり，係数として選択されたのは前房深度変化量のみ（p＝0.007，RC2＝0.189）で，標準化係数CbはC0.435であった（図3b）．CIII考按本研究において術後の自覚的屈折値は，ワンピースCIOL（S群）は有意な変化はなく，スリーピースCIOL（A群）は近視化し，低加入度数分節CIOL（L群）は遠視化した．術後前房深度の変化は，L群のみ深くなり，S群とCA群は浅くなった．平均角膜屈折力はすべての群で術後C3カ月は術翌日より大きく，近視化傾向を示し，L群について既報12）と同様の結果が確認された．平均角膜屈折力の変化について，大内は，術翌日は角膜厚が増加し，その後C2日以降で角膜後面の平坦化が生じ角膜屈折力は安定したと報告2）している．また，林らは，角膜切開ないし経結膜強角膜一面切開によるワンピースCIOL挿入後の平均角膜屈折力（keratometricpower）は，術翌日からC2カ月まで有意に強くなったと述べている4）．本研究では角膜後面を実測して求めた平均角膜屈折力（Real値）にて術翌日と術後C3カ月時の測定値を比較し，同様な結果が確認された．L群において，中心角膜厚は術翌日と比較し術後C3カ月で薄くなり（p＜0.0001），角膜後面屈折力は，切開部位の一時的な浮腫によって術翌日のみ術前と比べ有意にマイナス度数が大きくなった（p＜0.0001）．しかし，創傷治癒によって術後C3カ月の角膜後面屈折力は弱くなり角膜全屈折力は増加し，術翌日と比較し近視化したが，術前と同等の値に戻ったと考えられる．IOLの安定性については，支持部に角度がついているものは，光学部と支持部が同一平面にあるものと比べ，前後方向への移動が大きいことが報告11）されており，ワンピースIOLの術後前房深度は，術後早期の有意差はなく，スリーピースCIOLは有意に浅くなるとの報告5,6）がある．一方，杉山らは，低加入度数分節型CIOLは術後C4日からC3カ月まで前房深度は有意に深くなり，その後は安定したと報告9）している．本研究でも同様に，ワンピースCIOLとスリーピースIOLはともに術後翌日からC3カ月で前房深度は浅くなり，低加入度数分節型CIOLは深くなり，既報と一致していた．術後前房深度の変化は，年齢や眼軸長よりも光学部の素材やCIOL支持部の前後方向への抵抗力などの要因の影響を大きく受けること1）や，プレート型CIOLは素材上，前.収縮により周囲のプレートがやや後方に反ることで中央の光学部がやや後方に移動すると推察されている9）．本研究の重回帰分析では，角膜屈折力の変化を含む自覚的屈折値の変化と術後前房深度の変化に弱い相関が認められた（RC2＝0.137）．しかし，前房深度の変化量が屈折値に与える影響は，IOLの度数や眼軸長に占める割合によって異なる．杉山らが指摘9）している術後の角膜屈折力の近視化による影響を除外した自覚的屈折値の変化は，前房深度変化と，眼軸長およびCIOLの（移動量×度数）との比に相関を認め，角膜屈折力変化の近視化を含む場合より決定係数（RC2＝0.189）は若干大きくなり，術後早期の前房深度変化が低加入度数分節CIOLの自覚的屈折値の遠視化の一因であることが示された．しかし，いずれも決定係数は小さく，前房深度の後方移動のみで今回の自覚的屈折値の遠視化を説明することは困難である．本研究の限界として，術翌日の眼軸長は計測されておらず，術後の眼軸長の変化は不明であること，また，IOLのtiltや瞳孔径が与える影響についても不明であることがあげられ，IOLの圧縮試験を含めさらなる検証が必要である．一般的に使用頻度の高い単焦点CIOLは，デザインや素材により術後早期の位置変化が異なる1,12）ことが知られており，その挙動に伴う屈折変化を把握しておくことは，患者の裸眼視力に与える影響を説明するのに役立つ．低加入度数分節型CIOLは，中間距離（70Ccm）の良好な裸眼視力の獲得や，多焦点CIOLに特徴的なグレアやハローなどが少ないことが報告13,14）され，眼鏡依存度の低減が期待されているが，他覚的屈折値が自覚的屈折値と乖離し近視傾向を示し15），術後早期はCIOLの後方移動により遠視化することを考慮しておくことが肝要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）IwaseCT,CTanakaCN,CSugiyamaK：PostoperativeCrefrac-tionchangesinphacoemulsi.cationcataractsurgerywithimplantationCofCdi.erentCtypesCofCintraocularClens.CEurJOphthalmolC18：371-376,C20082）大内雅之：白内障眼内レンズ手術後超早期の屈折変動に関する検討．あたらしい眼科34：1771-1775,C20173）石田秀俊，三田哲大，渋谷恵理ほか：3種類の単焦点眼内レンズの白内障術後の前房深度と屈折変化の比較．日本白内障学会誌32：58-62,C20204）林俊介，吉田起章，林研ほか：シングルピース疎水性アクリル眼内レンズ挿入術後早期の屈折誤差変化に関与する因子．日眼会誌124：759-764,C20205）BehrouzCMJ,CKheirkhahCA,CHashemianCHCetal：AnteriorsegmentCparameters：comparisonCofC1-pieceCandC3-pieceCacrylicCfoldableCintraocularClenses.CRandomizedCcontrolledCtrial.JCataractRefractSurgC36：1650-1655,C20106）HayashiCK,CHayashiH：ComparisonCofCtheCstabilityCofC1-pieceCandC3-pieceCacrylicCintraocularClensesCinCtheClensCcapsule.JCrataractRefractSurgC31：337-342,C20057）KoeppCC,CFindlCO,CKriechbaumCKCetal：PostoperativeCchangeine.ectivelenspositionofa3-pieceacrylicintra-ocularlens.JCrataractRefractSurgC29：1974-1979,C20038）NejimaR,MiyaiT,KataokaY,etal：Prospectiveintrapa-tientCcomparisonCofC6.0-millimeterCopticCsingle-pieceCandC3-pieceChydrophobicCacrylicCfoldableCintraocularClenses.COphthalmologyC113：585-590,C20069）杉山沙織，後藤聡，小川圭子ほか：低加入度数分節型眼内レンズの術後前房深度の経時的変化．日眼会誌C124：C395-401,C202010）KlijnS,SicamVA,ReusNJ：Long-termchangesinintra-ocularClensCpositionCandCcornealCcurvatureCafterCcataractCsurgeryCandCtheirCe.ectConCrefraction.CJCCataratCRefractCSurgC42：35-43,C201611）LaneS,CollinsS,DasKKetal：Evaluationofintraocularlensmechanicalstability.JCataratRefractSurgC45：501-506,C201912）WirtitschMG,FindlO,MenapaceRetal：E.ectofhapticdesignonchangeinaxiallenspositionaftercataractsur-gery.JCrataractRefractSurgC30：45-51,C200413）OshikaT,AraiH,FujitaYetal：One-yearclinicalevalu-ationofrotationallyasymmetricmultifocalintraocularlenswith＋1.5dioptersnearaddition.SciRepC9：13117,C201914）井上康：低加入度数分節眼内レンズ・レンティスコンフォートR．眼科グラフィックC8：257-264,C201915）橋本真佑，蕪龍大，川下晶ほか：低加入度数分節型眼内レンズ挿入眼の測定機器による他覚的屈折値の相違．眼科62：69-72,C2020＊＊＊

《原著》あたらしい眼科39（1）：100.104，2022c治療前のステロイド点眼使用歴による真菌性角膜炎の検討河内さゆり＊1坂根由梨＊2鳥山浩二＊3原祐子＊2白石敦＊2＊1愛媛県立中央病院眼科＊2愛媛大学医学部眼科学教室＊3松山赤十字病院眼科CReviewofFungalKeratitisinPatientsWithandWithoutTopicalSteroidAdministrationBeforeInitiatingTreatmentSayuriKouchi1）,YuriSakane2）,KojiToriyama3）,YukoHara2）andAtsushiShiraishi2）1）DepartmentofOphthalmology,EhimePrefecturalCentralHospital,2）DepartmentofOphthalmology,EhimeUniversityGraduateSchoolofMedicine,3）DepartmentofOphthalmology,MatsuyamaRedCrossHospitalC目的：真菌性角膜炎について，治療前のステロイド点眼使用の有無による傾向を検討する．方法：対象はC2008年1月.2019年C12月に愛媛大学医学部附属病院で治療した真菌性角膜炎C30例C30眼．抗真菌薬の治療開始前にステロイド点眼が使用されていた使用群と非使用群について，起炎菌，発病から抗真菌薬治療開始までの期間，治療開始から軽快までの期間，治療的角膜移植数を検討した．結果：非使用群はC11眼，使用群はC19眼で，使用群のC14眼は角膜炎発病前から，5眼は発病後から使用していた．起炎菌は非使用群が全例糸状菌で，使用群は酵母様真菌C8眼，糸状菌C11眼であった．治療開始までの期間は，非使用群C9.4±10.3日に比べ使用群はC39.1±61.4日と有意に遅かった（p＝0.002）．軽快までの期間も非使用群C36.7±32.7日，使用群C53.4±32.2日と使用群は長期化していた（p＝0.041）．治療的角膜移植数は，非使用群がC11眼中C2眼，使用群がC19眼中C5眼で有意差はなかったが，使用群のみでは発病後から使用の症例はC5眼中C4眼と治療的角膜移植に至る割合が有意に高かった（p＝0.006）．結論：治療開始前にステロイド点眼を使用している患者では，所見がマスクされることで診断や治療開始が遅れ，治療が長期化する可能性がある．真菌性角膜炎発病後からのステロイド点眼使用は，治療的角膜移植に至る率を高めるため注意が必要である．CPurpose：ToCexamineCtheCcharacteristicsCofCtheCfungalkeratitis（FK）inCpatientsCwithCandCwithoutCtopicalCste-roidCadministrationCbeforeCinitialCtreatment.CSubjectsandmethods：ThirtyCpatientsCdiagnosedCwithCFKCatCEhimeCUniversityHospitalbetweenJanuary2008toDecember2019werereviewedandclassi.edintotwogroups：ste-roidCusegroup（GroupS：n＝19Cpatients）andCsteroidCnon-usegroup（GroupCN：n＝11patients）.CBetweenCtheCtwoCgroups,wecomparedthecausativefungi,theperiodfromFKonsetCtomedicaltreatment,theperiodfrominitiatingCtreatmentCtoCimprovement,CandCtheCnumberCofCtheCcasesCthatrequiredCpenetratingCkeratoplasty（PKP）.CResults：InCGroupCS,CtheCcausativeCfungusCwasCyeast-likeCfungiCinC8CpatientsCandC.lamentousCfungiCinC11Cpatients,CwhileCinCGroupCN,CtheCcausativeCfungusCwasC.lamentousCfungiCinCallC11patients.CTheCperiodCfromCFKConsetCtoCmedicalCtreat-mentCandCfromCinitiatingCtreatmentCtoCimprovementCwereCbothCsigni.cantlyClongerCinCGroupCSCthanCinCGroupCN.CTwoCpatientsCinCGroupN（18.2％）andC5CpatientsCinCGroupS（26.3％）underwentCPKP.CConclusion：PatientswithFKCwhoCuseCtopicalCsteroidsCmayChaveCaClongerCtreatmentCperiodCdueCtoCdelayedCdiagnosisCandCtreatment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（1）：100.104,C2022〕Keywords：真菌性角膜炎，ステロイド，酵母様真菌，糸状菌．fungalkeratitis,topicalsteroid,yeast-likefungi,.lamentousfungi.Cはじめにる重篤な症例も少なくない．真菌性角膜炎の原因としては，真菌性角膜炎は難治性であり，治療期間が長期にわたるこ植物などによる外傷，ステロイド点眼の使用，コンタクトレとも多く，最終的に治療的角膜移植など手術加療を必要とすンズの装用などがおもなものとしてあげられる1.4）．とくに〔別刷請求先〕河内さゆり：〒790-0024愛媛県松山市春日町C83愛媛県立中央病院眼科Reprintrequests：SayuriKouchi,DepartmentofOphthalmology,EhimePrefecturalCentralHospital,83Kasugamachi,Matsuyama-city,Ehime790-0024,JAPANCステロイド点眼は真菌性角膜炎を発病後も診断の遅れや診断の誤りから使用を継続されているケースがあり，角膜炎の重篤化につながり，治療に難渋することがある．日本眼感染症学会による真菌性角膜炎に関する多施設共同研究では，予後不良因子としてステロイドの使用は有意ではなかった5）が，別の報告では糖尿病またはステロイド点眼使用歴のある症例では手術加療に至ることが多かったという報告6）や，ステロイド点眼が真菌性角膜炎の重症度に関する因子の一つであったという報告7）がなされている．そこで，今回筆者らは愛媛大学医学部附属病院（以下，当院）で検鏡または培養検査で真菌性角膜炎と診断され治療した症例について，治療が開始されるまでのステロイド点眼使用の有無を調査し，それぞれの背景，使用されたステロイド点眼の種類と使用期間，起炎菌，発病から治療開始までの期間，軽快までの期間，治療的角膜移植数について検討した．CI対象および方法2008年C1月.2019年12月に当院で入院加療を行った，検鏡または培養検査で真菌性角膜炎と診断されたC30例C30眼（男性C9眼，女性C21眼，平均年齢C72.4C±11.6歳）を対象とした．基本的な治療方針としては，糸状菌ではボリコナゾール点眼とナタマイシン眼軟膏を併用し，全身投与としてボリコナゾールもしくはイトリコナゾールの内服・静注を行った．難治例ではミカファンギン点眼やアムホテリシンCB点眼など他の抗真菌薬点眼も併用した．酵母様真菌ではボリコナゾール点眼とナタマイシン眼軟膏の併用，もしくはボリコナゾール点眼またはミカファンギン点眼を単独使用し，重症例では全身投与としてボリコナゾールもしくはイトリコナゾールの内服・静注を行った．治療初期はC1.2時間ごとの頻回点眼を行い，所見の改善に伴って点眼回数を漸減し，ほぼ鎮静化した段階でC4回まで点眼回数を減らし，再燃がないことを確認して投薬終了とした．検討方法は，対象を抗真菌薬による治療が開始されるまでステロイド点眼を使用していた群（使用群）と使用していなかった群（非使用群）のC2群に分け，発病の背景，使用していたステロイド点眼の種類と，病後からステロイド点眼を中止するまでの期間，起炎菌，発病から抗真菌薬治療開始までの期間，治療開始から軽快までの期間，治療的角膜移植に至った症例数について検討した．軽快の定義は，前述の当院での治療方針から，抗真菌薬点眼がすべてC4回以下に減量されるまでとし，治療的角膜移植に至った症例は除外とした．CII結果対象のうち，ステロイド点眼非使用群はC11眼，使用群は19眼であった．性別は非使用群が男性C4眼，女性C7眼，使用群は男性C5眼，女性C14眼であり，平均年齢は非使用群74.7±10.6歳，使用群C71.0C±12.2歳であった．ステロイド点眼使用群のうちC14眼は角膜炎発病前からステロイド点眼を使用しており，5眼は発病後から使用を開始していた．発病の背景としては，非使用群は農作業中の外傷がC8眼ともっとも多く，コンタクトレンズ装用がC2眼，兎眼がC1眼であった．使用群では角膜炎発病前からステロイド点眼を使用していた症例では，角膜移植後がC2眼，他の内眼手術後がC4眼と術後点眼として使用されていた症例が多く，他は周辺部角膜潰瘍がC2眼，Stevens-Johnson症候群がC1眼，円板状角膜実質炎C1眼，ぶどう膜炎C1眼，角膜内皮炎C1眼，睫毛乱生1眼，麦粒腫C1眼であった．発病後から使用開始していたC5眼では，外傷後の消炎目的がC2眼，ヘルペス性角膜炎疑いでの処方がC2眼，周辺部角膜潰瘍疑いでの処方がC1眼であった（表1）．また，発病前からステロイド点眼を使用していた症例では，14眼中C13眼で抗菌薬点眼が併用されていた．使用されていたステロイド点眼の種類は，0.1％ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼（以下，BM）がC12眼，0.1％フルオロメトロン点眼（以下，FM）がC7眼で，真菌性角膜炎を発病してからステロイド点眼使用を中止するまでの期間は平均C30.9C±60.5日であった（表2）．起炎菌の検討では，非使用群は全例が糸状菌であり，Fusarium属がC7眼ともっとも多く，ついでCColletotrichum属がC3眼，検鏡でのみ糸状菌が検出された症例がC1眼であった．使用群では発病前からステロイド点眼を使用していた症例ではCCandidaalbicansが5眼，Candidaparapsilosisが3眼，Fusarium属1眼，Alternaria属1眼，Penicillium属1眼，Paecilomyces属1眼，Beauveria属C1眼，検鏡でのみ糸状菌が検出された症例C1眼で，約半数が酵母様真菌であった．一方，発病後からステロイド点眼を開始していた症例は5眼とも糸状菌であり，Fusarium属がC2眼，Alternaria属1眼，Aspergillus属C1眼，検鏡でのみ糸状菌が検出された症例がC1眼であった（図1）．発病から抗真菌薬治療が開始されるまでの期間は，非使用群が平均C9.4C±10.3日であったのに比べ，使用群では平均C39.1±61.4日と治療開始が有意に遅かった（p＝0.002，Wil-coxon順位和検定）．使用群のうち発病前から使用していた症例と発病後からの症例では有意差はみられなかった（p＝0.199，Wilcoxon順位和検定）（表3）．治療開始から軽快するまでの期間は，非使用群は平均C36.7±32.7日，使用群は平均C53.4C±32.2日で，使用群のほうが有意に軽快までの期間が長かった（p＝0.041，Wilcoxon順位和検定）．使用群のうち発病前から使用の症例と発病後から使用の症例では，軽快までの期間に有意差はみられなかった（p＝0.894，Wilcoxon順位和検定）（表4）．また，使用されたステロイドの種類による軽快までの期間は，BM群が平均C47.4C±12.8日，FM群が平均C60.3C±46.8日で有意差は表1発病の背景非使用群（11眼）使用群（19眼）発病前から使用（14眼）発病後から使用（5眼）農作業中の外傷8眼コンタクト関連2眼兎眼1眼角膜移植後2眼内眼手術後4眼周辺部角膜潰瘍2眼Stevens-Johnson症候群1眼円板状角膜実質炎1眼ぶどう膜炎1眼角膜内皮炎1眼睫毛乱生1眼麦粒腫1眼農作業中の外傷2眼ヘルペス角膜炎疑い2眼周辺部角膜潰瘍疑い1眼表2ステロイド点眼の種類と使用期間ステロイド点眼の種類発病から使用中止までの期間0.1％BM12眼C30.9±60.5日（1.266日）0.1％FM7眼BM：ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム，FM：フルオロメトロン．表3発病から治療開始までの期間ステロイド点眼治療開始までの期間p値非使用群（11眼）C9.4±10.3日（3.39日）C0.002使用群（19眼）C39.1±61.4日（5.266日）発病前から（14眼）C41.8±72.4日（5.266日）C0.199発病後から（5眼）C32.0±14.1日（11.47日）Wilcoxon順位和検定．非使用群使用群（発病前から）使用群（発病後から）糸状菌（検鏡）Beauveria属糸状菌（検鏡）1眼Pencillium属1眼1眼1眼1眼図1起炎菌起炎菌は非使用群では全例が糸状菌であった．使用群では，角膜炎発病前からステロイド点眼を使用していた症例は，半数以上が酵母様真菌であったが，発病後から使用を開始した症例は全例糸状菌であった．表4治療開始から軽快までの期間ステロイド点眼軽快までの期間p値非使用群（9眼）C36.7±32.7日（7.112日）使用群（14眼）C53.4±32.2日（18.148日）C0.041発病前から（13眼）C53.3±33.7日（18.148日）C0.894発病後から（1眼）55日Wilcoxon順位和検定．みられなかった（p＝0.866，Wilcoxon順位和検定）．軽快後に再度悪化し，治療を強化した症例はなかった．発病から抗真菌薬治療開始までの期間と，治療開始から軽快するまでの期間には有意な相関（r＝0.54，p＝0.012,Spearman順位相関係数）がみられ，治療開始が遅れるほど軽快まで時間がかかっていることが示された（図2）．発病からステロイド点眼を中止するまでの期間と軽快までの期間には，相関はみられなかった（r＝.0.12，p＝0.704，Spear-man順位相関係数）．治療的角膜移植に至ったケースは，非使用群ではC11眼中2眼（18.2％），使用群ではC19眼中C5眼（26.3％）であり，非使用群と使用群に有意差はみられなかった（p＝1.000，Fisher正確検定）（図3）．起炎菌は全例が糸状菌であった．使用群のうち角膜炎発病後から使用開始した症例と発病前か治療開始から軽快まで（日）160140120100806040200＊p＝0.012，Spearman順位相関係数図2治療開始までと軽快までの期間発病から抗真菌薬治療開始までの期間と，治療開始から軽快するまでの期間には有意な相関がみられた（r＝0.54，p＝0.012，Spearman順位相関係数）．非使用群と使用群の治療的角膜移植数使用群内の治療的角膜移植数非使用群使用群使用群（発病前から）使用群（発病後から）治療的移植あり治療的移植なし1眼（7.1％）1眼（20.0％）図3治療的角膜移植数非使用群と使用群において，治療的角膜移植に至った症例の割合に有意差はみられなかった（p＝1.000，Fisher正確検定）．使用群内のみで検討すると，発病前から使用していた症例より発病後からステロイド点眼を開始した症例では，治療的角膜移植に至る割合が有意に高かった（p＝0.006，Fisher正確検定）．ら使用していた症例を比較すると，発病前から使用していた症例で治療的角膜移植に至ったのはC14眼中C1眼（7.1％）だったのに比し，発病後から使用開始した症例ではC5眼中C4眼（80.0％）と，治療的角膜移植に至った割合が有意に高かった（p＝0.006，Fisher正確検定）（図3）．使用されたステロイド点眼の種類による治療的角膜移植の割合は，BM群が12眼中3眼（25.0％），FM群が7眼中2眼（28.6％）で有意差はみられなかった（p＝1.000,Fisher正確検定）．CIII考按真菌性角膜炎には大きく分けて糸状菌によるものと，酵母様真菌によるものがあり，おもな誘因として糸状菌によるものは植物などによる外傷が，酵母様真菌によるものはステロイド点眼の使用による免疫力低下があげられ，石橋らは前者を「農村型」，後者を「都市型」と区分して考えることを以前から提唱している8）．今回の検討でもステロイド点眼非使用群と，使用群のうち発病後からステロイド点眼を始めた症例は，全例が糸状菌による感染であり，発病の背景としても農作業中の外傷が最多であった．一方，使用群のうち発病前からステロイド点眼を使用していた症例では，起炎菌の半数以上が酵母様真菌と都市型の病型を示し，またC14眼中C13眼で抗菌薬点眼が併用されていた．酵母様真菌は眼表面の常在菌の一つであり，ステロイド点眼による免疫力低下に抗菌薬点眼による結膜.の菌叢の変化が重なって，感染を惹起した可能性が考えられた．発病から抗真菌薬での治療が開始されるまでの期間を，非使用群と使用群で比較すると，使用群のほうが有意に治療開始まで時間がかかっており，ステロイド点眼の影響で充血や浸潤などの炎症所見がマスクされたことが，診断を困難にして治療を遅らせた可能性が考えられる．また，治療開始から軽快までの期間も，非使用群より使用群のほうが有意に長く，発病から治療開始までの期間と治療開始から軽快までの期間には相関がみられた．ステロイドを使用すると数日でも菌糸の発育が著明になるという報告9）もあり，ステロイド点眼の影響による診断の遅れが，治療開始の遅れと菌糸の発育をもたらし，治療期間が長期化したのではないかと考えられた．治療的角膜移植に至った症例の割合は，非使用群と使用群で有意差はみられず，ステロイド点眼の使用の有無による差はなかった．しかし，非使用群は酵母様真菌の症例がC19眼中C8眼あり，酵母様真菌は糸状菌に比べ薬剤感受性が良好であるという報告10）や，今回治療的角膜移植に至った症例の起炎菌は全例とも糸状菌であったことから，起炎菌の違いにより予後に差が出にくくなった可能性がある．使用群内のみで検討すると，発病前からステロイド点眼を使用していた症例は半数以上が酵母様真菌による感染であり，治療的角膜移植はC14眼中C1眼のみであったのに比べ，発病後から使用開始されていた症例は全例が糸状菌感染で，治療的角膜移植が5眼中C4眼と非常に予後不良で有意差がみられた．この発病後からステロイド点眼を使用開始されていたC5眼のうちC2眼は，外傷後の消炎目的で処方されており，安易なステロイドの処方が重篤な結果をもたらしたといえる．残りのC3眼はヘルペス角膜炎や周辺部潰瘍の診断のもとに治療をされており，真菌性角膜炎が比較的まれで一般的な診療ではなじみの少ない疾患であり，診断が困難なことが一因であったと考えられる．治療がなかなか奏効しない，治療に抵抗する角膜炎では，真菌性角膜炎の可能性も考慮するべきであり，ステロイド点眼を処方する際は注意が必要である．使用されていたステロイド点眼の種類は，BMとCFMのC2種類があった．BMはステロイドの力価が高く眼内移行性もよい11）ため，ステロイド点眼としては強めの効果があると考えられており，一方CFMは角膜への浸透性が低い12）ことから比較的弱めであるといわれている．しかし，両群の軽快までの期間や治療的角膜移植に至った割合に有意差はなく，発病からステロイド点眼を中止するまでの期間と軽快までの期間にも相関はみられなかった．以上の結果から，ステロイドの種類や投与期間にかかわらず，ステロイド点眼の使用にはリスクがある可能性が示唆された．また，今回の検討では重症度の指標として，軽快までの期間と治療的角膜移植の有無を用いており，各症例の病巣の範囲や深度，所見，治療経過などの面からは検討していない．今後さらに詳しく分析していくことで，新たな知見が得られるかもしれない．結論として，植物などの外傷やステロイド点眼と抗菌薬点眼が併用されている患者の角膜炎では，真菌性角膜炎を常に意識しておく必要がある．とくにステロイド点眼を使用している場合では，炎症所見がマスクされることで診断と治療開始が遅れ，結果として治療期間が長期化する可能性がある．感染後からのステロイド点眼使用は，重篤化し治療的角膜移植に至る可能性を高めるため，感染が疑われる場合の安易なステロイド処方は厳に避けるべきである．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）GalarretaCDJ,CTuftCSJ,CRamsayCACetal：FungalCkeratitisCinLondon：microbiologicalandclinicalevaluation.CorneaC26：1082-1086,C20072）GargP：Fungal,CMycobacterial,CandCNocardiaCinfectionsandtheeye：anupdate.EyeC26：245-251,C20123）UrseaCR,CLindsayCAT,CFengCMTCetal：Non-traumaticCAlternariakeratomycosisinarigidgas-permeablecontactClenspatient.BrJOphthalmolC94：389-390,C20104）YildizEH,HareshA,HammersmithKMetal：AlternariaandCpaecilomycesCkeratitisCassociatedCwithCsoftCcontactClenswear.CorneaC29：564-568,C20105）井上幸次，大橋裕一，鈴木崇ほか：真菌性角膜炎に関する多施設共同前向き観察研究.患者背景・臨床所見・治療・予後の現況．日眼会誌120：5-16,C20166）山本昇伯，石井美奈，門田遊ほか：久留米大学病院における真菌性角膜炎の検討．臨眼67：1879-1883,C20137）DanCJ,CZhouCQ,CZhaiCHCetal：ClinicalCanalysisCofCfungalCkeratitisinpatientswithandwithoutdiabetes.PLoSOneC13：e0196741,C2018）石橋康久，徳田和央，宮永嘉隆：角膜真菌症のC2病型．臨眼51：1447-1452,C19979）金井淳，沖坂重邦：角膜真菌症の病理．眼科C25：651-660,C198310）砂田淳子，浅利誠志，井上幸次ほか：真菌性角膜炎に関する多施設共同前向き観察研究.真菌の同定と薬剤感受性検査について．日眼会誌120：17-27,C201611）WatsonCFG,CMcGheeCCN,CMidgleyCJMCetal：PenetrationCoftopicallyappliedbetamethasonesodiumphosphateintohumanaqueoushumor.EyeC4：603-606,C199012）KupfermanCA,CLeibowitzHM：PenetrationCofC.uoro-metholoneintothecorneaandaqueoushumor.ArchOph-thalmolC93：425-427,C1975＊＊＊

《原著》あたらしい眼科39（1）：95.99，2022c在宅中心静脈栄養療法中に生じた壊死性強膜炎の1例長野広実伴由利子多田香織水野暢人京都中部総合医療センター眼科CACaseofNecrotizingScleritisthatOccurredDuringHomeParenteralNutritionHiromiNagano,YurikoBan,KaoriTadaandNobuhitoMizunoCDepartmentofOphthalmology,KyotoChubuMedicalCenterC在宅中心静脈栄養療法中に生じた壊死性強膜炎のC1例を報告する．症例はC75歳，男性．左眼の眼脂，充血，上方の強膜潰瘍と前房内炎症があり，京都中部総合医療センターに紹介となった．初診時，左眼の視力低下，眼球結膜充血，上方の結膜欠損，強膜菲薄化，結膜下膿瘍があった．経口摂取不良に伴う低蛋白血症や貧血があり，全身状態は不良であった．中心静脈ポート周囲の発赤・腫脹があり，抜去後のカテーテル先端の培養検査から真菌が検出された．真菌感染を疑い，抗菌薬の内服・局所投与に加え，抗真菌薬の点滴を開始したが奏効せず，結膜下膿瘍が増悪したため，2回にわたり結膜切開洗浄を施行した．2回目の切開時の培養検査でコアグラーゼ陰性ブドウ球菌が検出され，抗菌薬の点滴開始と抗菌薬の結膜下注射後より改善したことから，細菌感染が原因と考えられた．ただし，真菌感染を併発していた可能性もある．感染性強膜炎には，診断的・治療的意義のある外科的処置が有効である．CWehereindescribeacaseofnecrotizingscleritisthatoccurredduringhomeparenteralnutrition.A75-year-oldmalepresentedwithdischargeandhyperemiainhislefteye.HewasreferredtoourhospitalforscleralulcerandCin.ammationCinCtheCanteriorCchamber.CInitialCexaminationCrevealedClossCofCvisualCacuity,CscleralCthinning,CandCsubconjunctivalabscess,andhisoverallgeneralconditionwaspoor.Rednessandswellingwerenotedaroundtheinsertionsiteofthecentralvenousaccessdevice,andfungiweredetectedinthecathetertipculture.Despiteanti-fungaltreatment,therewasnoimprovement.Conjunctivalresectionandwashingwereperformedtwotimes.Coag-ulaseCnegativeCStaphylococciCwereCisolatedCfromCaCsubconjunctivalCsampleCofCtheCsecondCbiopsy,CandCin.ammationCwasresolvedafterintravenoustreatmentandsubconjunctivalinjectionofanantibiotic.Thus,wesuspectedabac-terialinfection,althoughthepossibilityofafungalinfection-relatedcomplicationcannotberuledout.Our.ndingsrevealedthatsurgicaltreatmentise.ectiveforinfectiousscleritis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（1）：95.99,2022〕Keywords：壊死性強膜炎，感染性強膜炎，結膜切開，在宅中心静脈栄養療法，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌．nec-rotizingscleritis,infectiousscleritis,conjunctivalincision,homeparenteralnutrition,coagulasenegativeStaphylococ-ci.Cはじめに強膜炎はおもな眼炎症疾患の一つであり，充血と眼痛を主症状とする1）．関節リウマチや抗好中球細胞質抗体（antineu-trophilCcystoplasmicCantibody：ANCA）関連血管炎，再発性多発軟骨炎などの自己免疫疾患に伴って発症する非感染性強膜炎の頻度が高く，感染性強膜炎は強膜炎全体のC5.10％とまれである1,2）．感染性強膜炎の背景には，翼状片の手術後や眼外傷歴，化学療法などの既往があることが多い2）．また，臨床所見から前部強膜炎と後部強膜炎に分けられ，さらに前部強膜炎はびまん性，結節性，壊死性に分けられる3）．そのなかで，壊死性強膜炎は強膜穿孔に至ることもあり，視力予後不良で重篤な病態である4）．今回，筆者らは在宅中心静脈栄養療法中に生じた細菌感染による壊死性強膜炎の患者を経験し，診断に苦慮しながらも良好な転帰を得たので報告〔別刷請求先〕長野広実：〒629-0197京都府南丹市八木町八木上野C25京都中部総合医療センター眼科Reprintrequests：HiromiNagano,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoChubuMedicalCenter,25YagiUeno,Yagi-cho,Nantan,Kyoto629-0197,JAPANC図1左眼前眼部所見の経過a：初診時，眼球結膜充血，上部に結膜欠損があり，結膜欠損部の付着物を除去すると強膜が菲薄化していた（X日）．b：抗真菌薬治療は奏効せず，前眼部所見は改善しなかった（X＋15日）．Cc：術中写真．結膜切開洗浄を施行した（X＋20日）．Cd：耳側の結膜下膿瘍の拡大と結膜融解が出現した（X＋33日）．Ce：抗菌薬治療が奏効し，前眼部の炎症所見は改善傾向となった（X＋40日）．Cf：強膜の菲薄化は広範囲に残存した（X＋5カ月）．する．CI症例患者：75歳，男性．主訴：左眼の眼脂，充血．既往歴：5年前に胃癌で胃全摘，3年前に絞扼性イレウスで小腸部分切除を施行され，3年前より在宅中心静脈栄養療法を受けていた．右眼のみC11年前に白内障手術を施行されているが，左眼の眼科手術歴や外傷歴はなかった．現病歴：XC.7日に左眼の充血，眼脂が出現し，近医眼科を受診した．ノルフロキサシン点眼が開始されたが改善なく，X.1日に前医へ紹介となった．左眼上部の強膜潰瘍と前房内炎症があり，埋め込み型中心静脈ポート（CVポート）からの血行性感染を疑われ，X日に京都中部総合医療センター（以下，当院）へ紹介となった．初診時所見：視力は右眼C0.7（1.2C×sph＋0.50D（cyl.1.25DAx90°），左眼C0.1（0.4C×sph＋0.50D（cyl.2.5DAx70°），眼圧は右眼8mmHg,左眼3mmHgであった．左眼に眼球結膜充血，上部には結膜欠損があり，白色の付着物がみられた．付着物を除去したところ，強膜が菲薄化しており，結膜欠損部周囲の隆起を認めた（図1a）．前房内の炎症細胞浮遊，硝子体混濁がみられたが，眼底に異常はなかった．右眼は眼内レンズ挿入眼で，前眼部および眼底に異常はなかった．発熱はなかったが，倦怠感の訴えが強く，経口摂取は不良であった．血液検査では総蛋白C6.5Cg/dl，Alb2.8Cg/dlと低蛋白血症があり，CRPはC3.3Cmg/dlと軽度上昇，白血球数はC6,050/μlと正常値であった．また，赤血球数C295C×104/μL，Hb9.9Cg/dlと貧血を呈していた．Cb-Dグルカンは陰性であった．経過：X日よりモキシフロキサシン点眼，セフメノキシム点眼，0.1％フルオロメトロン点眼各C6回/日，オフロキサシン軟膏1回/日を開始した．左胸部のCCVポート周囲の発赤，腫脹があったため，当院の外科に紹介したところ，感染が疑われ，翌日入院となり，CVポート交換が施行された．初診時に採取した眼脂の培養検査は陰性であったが，CVカテーテル先端の培養検査でCTrichosporumが検出され，外科でミカファンギンC150mg/日の点滴とメトロニダゾールC250Cmg×4錠，分C4の内服が開始された．当科でも抗真菌治療として，ミカファンギン点眼C4回/日とピマリシン眼軟膏4回/日を追加した．X＋5日目に眼内移行性を考慮し，ミカファンギン点滴をアムホテリシンCB点滴C150Cmg/日に変更した．しかし，前眼部所見は改善なく（図1b），硝子体混濁の増悪があり，網膜に白色病変が出現したため（図2），X＋20日目に結膜切開洗浄を施行した．強膜菲薄部周辺の隆起部を切開し，結膜下の組織を採取後，6倍希釈したポリビニルアルコールヨウ素（PA・ヨード）点眼・洗眼液で菲薄部および隆起部の結膜下を洗浄した（図1c）．病理組織検査では，ヘマトキシリン・エオジン染色（HE染色）で好中球，形質細胞浸潤を伴う肉芽組織の形成を認めた．血管炎や類上皮肉芽種の所見はなかった．PAS染色で真菌やアメーバは検出されなかった（図3）．形質細胞浸潤があったため，IgG4染色も行ったが陰性であった．著明な好中球浸潤があったことから感染が疑われたが，培養検査は細菌・真菌ともに陰性であった．X＋20日目に行った免疫血清学的検査では，抗核抗体はC40倍未満と陰性だったが，リウマチ因子はC72CIU/mlと上昇しており，血清補体価もC12.0CCH50/ml以下に低下していた．しかし，膠原病を疑う全身症状や既往はなく，膠原病の合併は否定的と考えた．抗真菌治療の効果が乏しかったため，X＋23日目にアムホテリシンCB点滴を中止し，メロペネム点滴C0.5CgC×2/日を開始した．X＋26日目にC38.3℃の発熱がみられたため，外科でミカファンギン点滴C150Cmg/日が再開され，バンコマイシン点滴C600CmgC×2/日が追加された．同日施行の血液培養検査は陰性であったが，再度カテーテル感染が疑われたため，X＋29日目にCCVポートが抜去され，4日後に熱型は改善した．この際のCCVカテーテル先端の培養検査も陰性であった．その頃から前房内炎症，結膜充血は軽快したが，耳側の結膜下膿瘍の拡大と結膜融解がみられた（図1d）ため，X＋34日目に再度，結膜切開排膿を行った．その際，検体の採取のほか，セファゾリンC0.1Cgの結膜下注射とCPA・ヨードによる洗浄も施行した．病理組織検査は前回と同様の結果であったが，培養検査で初めてコアグラーゼ陰性ブドウ球菌が検出された．使用していた抗菌薬すべてにおいて，薬剤感受性は良好であった．その後，抗菌薬治療を継続したところ，前眼部炎症所見は改善し（図1e），網膜の白色病変も消失した．点眼治療のみとなり，X＋43日目に退院となった．外来で徐々に点眼を漸減した．強膜の菲薄化は広範囲に残存しているものの（図1f），X＋5カ月後には硝子体混濁はほぼ消失し，左眼矯正視力も（1.0）まで改善した．CII考按強膜炎の治療には非感染性か感染性の鑑別が重要で，さらに，感染性であれば病原体は何であるかを同定する必要がある．本症例では，CVカテーテル先端の培養検査結果からTrichosporumが検出されたため，まず真菌感染を疑ったが，抗真菌治療の効果が乏しく，初診時の眼脂やC1回目の結膜切開時の培養で真菌・細菌ともに菌体は検出されなかったため，診断に苦慮した．抗真菌薬治療から抗菌薬治療へ転換することで改善傾向となった経過（図4）と，結膜切開時の病図2X＋19日目の眼底写真硝子体混濁が増悪し，網膜に白色病変（→）が出現した．図3結膜切開時（1回目）の病理組織検査HE染色で，好中球，形質細胞浸潤を伴う肉芽組織の形成を認めた．血管炎や類上皮肉芽種の所見はなかった．PAS染色で真菌やアメーバは検出されなかった．図4治療経過のまとめメロペネム点滴の開始，セファゾリンの結膜下注射後から視力が改善傾向となっている．理組織検査で好中球浸潤が著明であったこと，2回目の結膜切開時の培養検査でコアグラーゼ陰性ブドウ球菌が検出されたことを踏まえて，最終的に細菌感染の診断に至った．しかし，CVカテーテル先端からは真菌が検出されており，発熱があったこと，硝子体混濁や網膜の白色病変の出現があったことから，真菌性眼内炎を併発していた可能性は否定できない．厚見ら5），馬郡ら6）は，術後に発症した緑膿菌による壊死性強膜炎の症例を報告している．充血，結膜下の膿瘍病巣や強膜菲薄化といった所見が本症例と類似していたが，緑膿菌感染に特徴的な病巣部のCcalci.cationplaqueは認めず，培養検査で緑膿菌が検出されることもなかった．また，当院初診時の眼脂培養検査やC1回目の結膜切開時の培養検査で菌体が検出されなかったのは，すでに抗真菌薬，抗菌薬の全身投与がされていたことも一因として考えられる．感染性強膜炎は，強膜層の膠原線維が強固に結合していることで抗菌薬の浸透が悪く，病原体が強膜内層に長期間留まるため，管理が困難とされている7）．そのため，治療には抗菌薬点眼や抗菌薬の病巣部への結膜下注射などの局所的治療と全身的な抗菌薬投与に加えて，外科的処置による病変部強膜の開放と抗菌薬を混ぜた生理食塩水や希釈したポビドンヨードでの洗浄が推奨されている5,8）．外科的処置により抗菌薬の浸透性が上がり，また病原体自体を減らす効果がある．同時に生検を施行できるため，診断的役割もある．強膜穿孔のリスクもある侵襲的な処置であるため，本症例では抗真菌薬による治療経過を観察したあとの施行となったが，診断の補助となり，結果的に良好な転機をもたらした．過去の報告では，感染性強膜炎の診断目的に強膜生検でのPCR検査を用いている症例がある9）．PCR検査はウイルスなどのスクリーニングだけでなく，細菌と真菌のそれぞれに特有のCDNA配列（細菌C16CSrRNA，真菌C18CS/28CSrRNA）に対する定量的CPCRを行うことで，細菌または真菌の感染の有無を証明できる10）．今回は実施しなかったが，PCR検査を用いることで，細菌性か真菌性かを鑑別でき，より早期に有効な治療を選択できた可能性もある．感染性強膜炎の危険因子として，翼状片，白内障などの手術，マイトマイシンCCの使用，異物・植物・土壌の混入などの眼外傷，化学療法や後天性免疫不全症候群に伴う免疫抑制状態があげられる2）．本症例では患眼の手術歴や外傷歴はなかったが，経口摂取不良や低蛋白血症をきたしており，低栄養状態であった．蛋白質・エネルギー低栄養（proteinCenergymalnutriton：PEM）では，一次および二次リンパ系器官の萎縮，Tリンパ球の増殖能の低下が起こり，おもに細胞性免疫の機能が低下することで，感染症の発生頻度が高くなるとされている11）．本症例では，低栄養による免疫機能の低下が感染リスクとなり，健常人では病原性を示さない弱毒菌であるコアグラーゼ陰性ブドウ球菌が感染を引き起こしたと考えられる．全身状態の改善にともない経口摂取量が増加した結果，低栄養状態が是正され，強膜炎の改善へとつながった．感染性強膜炎では，単巣性・多巣性の強膜膿瘍が結膜下に黄色がかった結節として現れ，角膜輪部に沿って弧状に広がる特徴がある．一部の患者では強膜が菲薄化し，消炎後に感染拡大の軌跡を示す黒色の帯が確認される2）．本症例でも，上部に同様の強膜菲薄化が残存しており，脆弱性があるため，今後も外傷や感染に注意が必要である．今回の経験から，中心静脈栄養療法を受けている患者では低栄養状態に伴う感染リスクがあること，また感染性強膜炎において，診断と治療の両方の役割を果たす外科的処置が有効であることを実感した．診断が困難で，現行の治療が奏効しない場合は，治療方針の転換が診断につながる可能性がある．文献1）平岡美紀：強膜炎の診断．眼科C60：669-674,C20182）RamenadenCER,CRaijiVR：ClinicalCcharacteristicsCandCvisualCoutcomesCinCinfectiousscleritis：aCreview.CClinCOphthalmolC7：2113-2122,C20133）WatsonCPG,CHayrehSS：ScleritisCandCepiscleritis.CBrJOphthalmolC60：163-191,C19764）Sainz-de-la-MazaM,MolinaN,Gonzalez-GonzalezLAetal：ClinicalCcharacteristicsCofCaClargeCcohortCofCpatientsCwithCscleritisCandCepiscleritis.COphthalmologyC119：43-50,C20125）厚見知甫，明石梓，下山剛ほか：病巣の切除およびポビドンヨードによる洗浄が奏効した緑膿菌による壊死性強膜炎のC2例．あたらしい眼科C36：1312-1316,C20196）馬郡幹也，戸所大輔，岸章治ほか：翼状片手術のC30年後に発症した緑膿菌による壊死性強膜炎のC1例．あたらしい眼科C34：726-729,C20177）HsiaoCCH,CChenCJJ,CHuangCSCCetal：IntrascleralCdissemi-nationCofCinfectiousCscleritisCfollowingCpterygiumCexcision.CBrJOphthalmolC82：29-34,C19988）LinCCP,CShihCMH,CTsaiCMCCetal：ClinicalCexperiencesCofCinfectiousCscleralulceration：aCcomplicationCofCpterygiumCoperation.BrJOphthalmolC81：980-983,C19979）AgarwalM,PatnaikG,SanghviKetal：Clinicopathologi-cal,CmicrobiologicalCandCpolymeraseCchainCreactionCstudyCinCaCcaseCofCNocardiaCscleritis.COculCImmunolCIn.amm,2020.Cdoi：10.1080/09273948.2020.177029910）SugitaCS,COgawaCM,CShimizuCNCetal：UseCofCaCcompre-hensivepolymerasechainreactionsystemfordiagnosisofocularCinfectiousCdiseases.COphthalmologyC120：1761-1768,C201311）MarcosCA,CNovaCE,CMonteroCACetal：ChangesCinCtheCimmuneCsystemCareCconditionedCbyCnutrition.CEurCJCClinCNutrC57：S66-S69,C2003＊＊＊