光干渉断層計,光干渉断層血管撮影の活用法の新常識NewPracticalMethodsonHowtoUseOCTandOCTAfortheTreatmentofGlaucoma沼尚吾*赤木忠道**はじめに緑内障の日常診療において,光干渉断層計(opticalcoherencetomography:OCT)が広く活用されている.網膜神経線維層(retinalnerve.berlayer:RNFL)と網膜神経節細胞層(ganglioncelllayer:GCL)の2層の菲薄化を評価することが多く,さまざまな解析モードが存在する.主要な解析モードとしては,視神経乳頭周囲で網膜神経線維を解析対象とした乳頭周囲網膜神経線維層(circumpapillaryretinalnerve.berlayer:cpRN-FL)解析,黄斑部においてGCLと内網状層(innerplexiformlayer:IPL)を合わせたマップ解析,さらにRNFLも含めた網膜神経節複合体(ganglioncellcom-plex:GCC=RNFL+GCL+IPL)のマップ解析などが用いられている.GCLは現在広く活用されているスペクトラルドメインOCT(spectral-domainOCT:SD-OCT)では単独の層として正確に自動で分層化(=セグメンテーション,segmentation)することはむずかしいため,こうした上下の複数の層を併せた解析の形で工夫されている(図1).本稿では,1)前視野緑内障(preperimetricglauco-ma:PPG)の進行判定,2)中期以降の緑内障での進行判定における注意点,3)とくに近視眼でみられるいくつかの特徴的な所見(intrachoroidalcavitation,para-vascularinnerretinaldefect,focallaminacribrosadefect),4)緑内障におけるOCTangiography(OCTA)についての四つのテーマでOCT活用法の「新常識」を紹介する.I前視野緑内障の進行判定『緑内障診療ガイドライン』をみると,「眼底検査や網膜光干渉断層計において緑内障性視神経乳頭所見や網膜神経線維層欠損所見などの緑内障を示唆する異常がありながらも通常の自動静的視野検査で視野欠損を認めない状態を前視野緑内障と称する」「原則的には無治療で慎重に経過観察する.しかしながら,高眼圧や,強度近視,緑内障家族歴など緑内障発症の危険因子を有している場合,特殊あるいはより精密な視野検査や眼底三次元画像解析装置により異常が検出される場合には,必要最小限の治療を開始することを考慮する」と記載があり,この表現はガイドラインの第4版(2018年1月発行)でも最新の第5版(2022年2月発行)でも変化はない1).第5版においては,正常眼圧のPPG130症例を後ろ向きに検討(平均追跡期間14.7年)したところ,5年で21.5%,10年で40%,20年で70.5%の症例において視野障害が出現したとする報告2)や,PPGであっても眼圧下降により視野異常を伴う緑内障への進行を予防できる可能性について言及し,「眼底,視野,画像解析所見やそのほかのリスクファクターを慎重に勘案しながら,経過観察を行い,随時治療開始を検討すべき」という記載が追加されている1).では,PPGにおいて視野障害の生じるリスクの高い患者をOCTを用いて同定するにはどのような手法が有*ShogoNuma:京都大学大学院医学研究科眼科学**TadamichiAkagi:新潟大学大学院医学総合研究科眼科学分野〔別刷請求先〕沼尚吾:〒606-8507京都市左京区聖護院川原町54第2臨床研究棟8階眼科学教室京都大学大学院医学研究科眼科学0910-1810/22/\100/頁/JCOPY(19)411図1日常診療で広く利用されている緑内障解析モードa,b:眼底写真(bはaの視神経乳頭拡大画像).耳上側,耳下側に網膜神経線維層欠損が確認される.c:Humphrey静的視野24-2(SITAstandard).下方に弓状暗点,上方に水平半盲を認める.d:SpectralisOCT(Heidelberg社)を用いたcpRNFL解析:耳上側(.)と耳下側(.)に網膜神経線維の菲薄化を認める.とくに下方では菲薄化領域が広いことがわかる.e:RS3000(ニデック)を用いた黄斑マップ解析(ILM.IPL).厚みマップ,正常眼データベースとの比較マップ,デビエーションマップいずれをみても,とくに下方領域に菲薄化が強いことがわかる.用であろうか?OCTには正常データベースが内蔵されており,そのデータベースと比較した際の異常の程度を判定する機能が備わっているものの,正常眼においても厚みの分布は非常に広く,正常と異常のオーバーラップは必ず生じる.つまり,1回のOCT解析結果のみでは「見過ごし」や「過剰評価」が起こりうるため,OCT解析結果異常をみて即時治療を開始するのではなく,必ず経過観察して菲薄化の進行具合を確認することが肝要である.Mikiらは緑内障疑い(=glaucomasus-pect)の454眼に対して,OCTとHumphrey静的視野計(HumphreyFieldAnalyzer:HFA)を用いて中央値2.2年の前向き経過観察を行い,8.8%にあたる40眼に視野異常が生じ(=緑内障発症と診断),視野異常が生じた群(VFD群)と生じなかった群(non-VFD群)とでは,VFD群.2.02μm/年に対し,non-VFD群.0.82μm/年と,cpRNFL厚変化に有意な差があり,cpRNFL厚の減少率が1μm/年早くなるごとに視野異常を生じる確率が2倍になると報告した3).InuzukaらもPPG患者を対象として同様の研究を行い,とくに下方.耳下側においてRNFL厚の変化が生じやすいと報告している4)(図2).ガイドラインに拠った適切な診療を行うためには,ただ医師が患者をPPGと認識して黙々と経過観察するのではなく,こうした情報を元に十分な説明をすることで患者によく理解してもらい,ドロップアウトさせずに経過観察し,必要があれば慎重に治療を開始することが求められる.II中期以降の緑内障での進行判定における注意点冒頭で触れたさまざまな緑内障解析モードにおいて,緑内障初期においては変化が検出されやすいが,中期以降(目安としてHFA30-2や24-2において平均偏差(meandeviation:MD)値.10dB以下)では変化が頭打ちになり,OCTでは変化を捉えづらくなる限界が存在する.変化が横ばいになり,「底」に到達したという意味でフロアエフェクト(.oore.ect)とよばれている.OCTで解析対象である組織部位には神経成分以外にもグリア細胞や血管などが含まれており,こうした組織は神経線維・神経節細胞と比べて緑内障の影響を受けづらいからと考えられている.フロアエフェクトは,乳頭周囲のcpRNFLで解析を行っても5),黄斑部のGCL+IPLやGCCで解析を行っても6,7)確認される(図3,4).ただし,中期以降の緑内障症例(79症例,経過観察期間は平均5年)において視野進行例と非進行例を比較した際に,cpRNFLでは有意差はなかったものの,黄斑部のGCL+IPLでは有意差を認めた(進行例:.0.66μm/年,非進行例:.0.31μm/年)とする報告8)や,MD値が.21dB以下の後期緑内障症例(35症例,経過観察期間は平均3.5年)において31%の症例で黄斑部のGCL+IPLでは有意な進行を認めたとする報告9)も近年みられる.後期緑内障症例は高齢であることが多く,そのため視野検査実施自体が困難であったり,実施できたとしても信頼性が低く結果の解釈に難渋したりすることがしばしばある.さらなる報告や新たな解析手法により,中期以降の緑内障症例におけるOCTの新しい活用法が見いだされることを期待したい.なお乳頭周囲のcpRNFL解析では差が認められず黄斑部解析では有意な差が認められる理由については,黄斑部解析では緑内障性障害を受けづらい乳頭黄斑線維束(papillomacularbundle)を解析対象に含むため,後期緑内障症例においてもOCTで構造変化を検出できると考察されている.IIIとくに近視眼でみられるいくつかの特徴的な所見近年,緑内障と関連した,あるいは緑内障とまぎらわしい,いくつかの特徴的な眼底所見が報告されている.今回はそのなかでも三つ,intrachoroidalcavitation(ICC),paravascularinnerretinaldefect(PIRD),局所篩状板欠損(focallaminacribrosadefect:fLCD)を紹介する.いずれも,あくまでOCTを用いることで観察される所見であって,疾患名ではないことに注意していただきたい.1.Intrachoroidalcavitation(ICC)(図5)2003年にFreundらが近視眼に確認される視神経乳頭周囲の橙色病変をperipapillarydetachmentinpatho-(21)あたらしい眼科Vol.39,No.4,2022413dard).いずれも明らかな緑内障性視野障害を認めない.d:視神経乳頭耳側1乳頭径における垂直断.耳下側と耳上側にRNFLの菲薄化(.)を認める.e:cpRNFL解析では,耳上側・耳側では正常範囲内であり,耳下側で軽度低下を認めるが,全体としてborderlineと判定されている.f,g(fの赤破線を拡大表示):SpectralisOCT(Heidelberg社)では,cpRNFL解析を計5回以上行っていると,回帰分析によりRNFL厚の減少速度(SlopeofRNFLT)を計算してくれる.この患者では.abcd図2前視野緑内障(PPG)症例(60歳代の男性)a:耳上側,耳下側に網膜神経線維層欠損が確認される.耳下側のほうが欠損領域は広い.b,c:X年時点と,6年後(X+6年)のHumphrey静的視野24-2(SITAstan-e1.8μm/年であると表示されfている.この患者は,視野異常を認めないものの,減少速度がやや早く,点眼治療を開始した.gRNFL厚(μm)180160140120100806040200網膜感度(dB)図3フロアエフェクト(.oore.ect)について==-30-20-100=図4Floore.ectの例(70歳代の男性)a:乳頭陥凹は大きく,全d体にリムの菲薄化が強い.b,c:X年時点と,5年後abc(X+5年)のHumphrey静的視野24-2(SITAstan-dard).上下視野とも障害が非常に強いが,5年の経過で傍中心における進行がわずかに確認できる.d:cpRNFL解析では,全周に強いRNFLの菲薄化を認める.全周の平均(G)は42μmと表記されている.e:70歳当時から計3回のcpRNFL解析が実施されているが,その結果は横ばいである.なお,この患者では図2の症例と異なり,まだ5回未満であるので,SlopeofRNFLTはen/aと減少速度は解析できていない.OCTでは.oore.ectのため異常が確認されず,視野検査でのみ確認される一例である.図5Intrachoroidalcavitation(ICC)の例(70歳代の女性,眼軸長28.2mm)a:眼底写真.強度近視眼であり,典型的な豹紋状眼底である.そのため網膜神経線維層欠損は確認しづらい.b:aの拡大写真.赤破線囲いで示した領域.視神経乳頭下方に,網膜下病変を認めるような橙色の色調変化を認める.aにて引き目で確認したほうが認識しやすいかもしれない.この病変が網膜色素上皮より深部,脈絡膜内の空洞病変である.下に示すCOCT画像で確認いただきたい.Cc:Goldmann動的視野計にて鼻側(とくに上方)の視野狭窄を認める.Cd:Humphrey静的視野C24-2(SITAstandard).上方視野障害は弓状暗点であり,下方視野障害は鼻側階段の形状を呈している.Ce:cpRNFL解析では,耳上側・耳下側で強いCRNFLの菲薄化を認める.Cf,g,h:bのC3カ所における垂直断画像(耳側から順にCf,Cg,h).網膜色素上皮下に大きな空洞を認め,fの箇所で硝子体腔と連続する孔(黄色破線)が存在し,その孔の箇所では網膜神経線維は断絶していることがわかる.eのCcpRNFL解析の画像をよくみると,黄色破線囲い部分に空洞が捉えられている.図6Paravascularinnerretinaldefect(PIRD)の例(60歳代の女性,眼軸長acd25.8mm)a,b(aの拡大画像):上方アーケード血管の第一分岐Cef()以遠の血管周囲がやや暗色を呈している.拡大しないと確認しづらい病変Cbである.c,d:無赤色(レッドフリー)画像を用いると,病変の範囲がわかりやすい.視神経乳頭までは連続していないことがわかる.e,f:Humphrey静的Cg視野C30C-2(SITACstan-dard).eの実測閾値グレーススケール表示では明確な感度低下は確認されないが,fのパターン偏差表示では病変部位に一致した異常が検出されている.Cg,h:SpectralisCOCT(Heidelberg社)を用いて,上方アーケード血管に沿っChた断面で撮像すると,内境界膜はCgでは不連続に確認されChではほとんど確認できない.g,hいずれも血管()を除くと網膜内層はほとんど存在せず欠損している様子が確認できる.abcdef図7局所篩状板欠損(fLCD)の例(53歳の女性,眼軸長23.3mm)a:耳上側,耳下側にそれぞれ明瞭な網膜神経線維層欠損(NFLD)が確認できる.Cb:SS-OCT(DRI-OCTAtrantis,トプコン)を用いた篩状板部のCenface画像.部位に,fLCDが存在する.同部位をaの眼底写真上で見ると色調がやや濃いことがわかる.Cc:Humphrey静的視野C24-2(SITACstan-dard).傍中心暗点が存在する.上方のCNFLDに対応する感度低下はまだ検出されていない.Cd:RS3000(ニデック)を用いた黄斑マップ解析(ILM.IPL).厚みマップ,正常眼データベースとの比較マップ,デビエーションマップいずれをみても,NFLDに一致した菲薄化が明瞭に確認できる.Ce,f:aの黄矢印線に一致した,fLCD部位(*)を通るCOCTBスキャン画像.eはCSD-OCT(spectralisOCT,Heidelberg社)であり,fはCSS-OCT(DRI-OCTAtrantis,トプコン)である.脈絡膜の深部,強膜,篩状板および篩状板後部といった,深部組織の描出はCSS-OCTのほうが優れている.abcd図8緑内障におけるOCTA画像a:正常眼における視神経乳頭周囲のOCTA画像.明瞭な放射状乳頭周囲毛細血管(網/叢)〔RPC(P)〕が確認できる.Cb:正常眼における黄斑部の網膜表層COCTA画像.表層(毛細)血管網/叢(SVP)が確認できる.SVPと比較すると,RPCPは視神経乳頭近傍において網膜神経線維を栄養することに特化しており,そのため視神経乳頭近傍に密に存在し,直線的で互いに吻合が少ないという特徴を有する.Cc,d,f:70歳代女性の開放隅角緑内障症Cef例.耳下側に網膜神経線維層欠損,菲薄化を認め,同象限に一致して乳頭縁に乳頭出血(黄色破線囲み)を認める.Ce:Humphrey静的野C24-2(SITAstandard).対応する視野異常を認める.g,h:同患者の視神経乳頭周囲と黄斑部網膜浅層のCOCTA画像.網膜神経線維菲薄化象限に一致して,それぞれCRPCP(g)とCSVP(h)の密度が低下しているのがわかる.前述の通り,RPCPのほうが密に存在するので,血流低下が捉えやすい.Cghる.ただし,近視眼のなかで緑内障進行が緩やかな症例が存在することに注目し,乳頭が耳下側へ傾斜していて耳下側の乳頭縁に楕円形(oval-shaped)のCfLCDを認める症例では,視野障害進行が緩やかであるとCSawadaらが報告している23).近視症例において適切に予後予測し,治療要否を適切に判断するうえで重要な所見である可能性があり,まだまだ知見の蓄積が必要といえる.CIV緑内障におけるOCTA昨今,緑内障領域に限らずCOCTAを用いた報告が増加傾向にある.各社のCOCTにおいてCOCTA機能が実装されてきており,研究レベルではなく実臨床でも広く普及することが期待されるモダリティである.実臨床で広く用いられるためにこれから取り組むべきいくつかの問題点が存在し,すなわち,1)OCTA本体の(数値)解析機能がまだ発展途上,2)OCTでのCcpRNFL厚やGCC厚に相当するような解析項目が定まっていない,3)正常眼/年齢別のデータベースがない,というC3点である.本稿では,緑内障病態において重要な,網膜神経節細胞と網膜神経線維を栄養する血管(血流)として,放射状乳頭周囲毛細血管(網/叢)〔radialperipapillarycapillary(plexus):RPC(P)〕と表層(毛細)血管網/叢(super.cialCvascularplexus:SVP)について正常症例と緑内障症例とを紹介するに留める(図8).おわりに以上,OCTとCOCTAについて四つのテーマで「新常識」を紹介した.緑内障分野においてCOCTの論文が急増したのは2000年代であり,そこからのC10年で広く普及するようになった.OCTAの論文はC2015年あたり(OptoVue社のAngioVueの発売の時期)を境に増加しはじめている.OCTの登場ほどインパクトはないかもしれないが,過去を振り返ることで点を結び未来を予測するのであれば,今後COCTと同じように活用されるのか,とくにこれからのC5年の動向には要注目である.文献1)日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会:緑内障診療ガイドライン(第C5版).日眼会誌C126:85-177,C20222)SawadaCA,CManabeCY,CYamamotoCTCetal:Long-termCclinicalCcourseCofCnormotensiveCpreperimetricCglaucoma.CBrJOphthalmolC101:1649-1653,C20173)MikiA,MedeirosFA,WeinrebRNetal:Ratesofretinalnerve.berlayerthinninginglaucomasuspecteyes.Oph-thalmologyC121:1350-1358,C20144)InuzukaCH,CKawaseCK,CSawadaCACetal:DevelopmentCofCglaucomatousCvisualC.eldCdefectsCinCpreperimetricCglauco-mapatientswithin3yearsofdiagnosis.JGlaucomaC25:Ce591-e595,C20165)HoodDC,KardonRH:Aframeworkforcomparingstruc-turalCandCfunctionalCmeasuresCofCglaucomatousCdamage.CProgRetinEyeResC26:688-710,C20076)HoodCDC,CRazaCAS,CdeCMoraesCCGCetal:GlaucomatousCdamageCofCtheCmacula.CProgCRetinCEyeCResC32:1-21,C20137)UedaK,KanamoriA,AkashiAetal:Di.erenceincorre-spondenceCbetweenCvisualC.eldCdefectCandCinnerCmacularClayerCthicknessCmeasuredCusingCthreeCtypesCofCspectral-domainCOCTCinstruments.CJpnCJCOphthalmolC59:55-64,C20158)ShinCJW,CSungCKR,CLeeCGCCetal:GanglionCcell-innerCplexiformClayerCchangeCdetectedCbyCopticalCcoherenceCtomographyCindicatesCprogressionCinCadvancedCglaucoma.COphthalmologyC124:1466-1474,C20179)BelghithCA,CMedeirosCFA,CBowdCCCetal:StructuralCchangeCcanCbeCdetectedCinCadvanced-glaucomaCeyes.CInvestOphthalmolVisSciC57:OCT511-OCT518,C201610)FreundCKB,CCiardellaCAP,CYannuzziCLACetal:Peripapil-laryCdetachmentCinCpathologicCmyopia.CArchCOphthalmolC121:197-204,C200311)ShimadaN,Ohno-MatsuiK,YoshidaTetal:Characteris-ticsCofCperipapillaryCdetachmentCinCpathologicCmyopia.CArchOphthalmolC124:46-52,C200612)OkumaCS,CMizoueCS,COhashiY:VisualC.eldCdefectsCandCchangesinmacularretinalganglioncellcomplexthicknessCinCeyesCwithCintrachoroidalCcavitationCareCsimilarCtoCthoseCinearlyglaucoma.ClinOphthalmol10:1217-1222,C201613)ChiharaCE,CChiharaK:ApparentCcleavageCofCtheCretinalCnerve.berlayerinasymptomaticeyeswithhighmyopia.GraefesArchClinExpOphthalmolC230:416-420,C199214)MuraokaCY,CTsujikawaCA,CHataCMCetal:ParavascularCinnerretinaldefectassociatedwithhighmyopiaorepireti-nalmembrane.JAMAOphthalmolC133:413-420,C201515)MiyoshiCY,CTsujikawaCA,CManabeCSCetal:Prevalence,Ccharacteristics,CandCpathogenesisCofCparavascularCinnerCretinalCdefectsCassociatedCwithCepiretinalCmembranes.CGraefesArchClinExpOphthalmol254:1941-1949,C201616)KiumehrCS,CParkCSC,CSyrilCDCetal:InCvivoCevaluationCofCfocalClaminaCcribrosaCdefectsCinCGlaucoma.CArchCOphthal-molC130:552-559,C2012(29)あたらしい眼科Vol.39,No.4,2022C421