あたらしい眼科

《第9回日本視野画像学会シンポジウム》あたらしい眼科38（11）：1335.1338，2021c高次視機能の立場からみた視野澤村裕正東京大学医学部眼科学教室CTheRelationshipbetweenVisualFieldsandCerebralVisualFunctionsHiromasaSawamuraCDepartmentofOphthalmology,UniversityofTokyoGraduateSchoolofMedicineCはじめに眼科領域のなかでもっとも代表的な視機能評価として視力と視野とがあげられる．視力は「離れたC2点（または線）を離れていると識別する能力」であり，視野は「一点を固視した状態で視力が及ぶ範囲」である．本稿の対象である視野は，視野検査でその測定が行われる．視野検査は多数の段階を経て構成されており，下記の一連の手続きが必要である．①固視を継続した状態で②視覚刺激が被験者の網膜の視細胞を刺激し③網膜からの信号が視路を経由して大脳皮質視覚領域へ到達し④連合野で「指標が光った」という認知・判断を行い⑤連合野から大脳皮質運動野へ動作を行わせる信号が送られ⑥大脳皮質運動野から効果器へ信号が送られてボタンを押す，このなかで，眼球が中心的な関与をするのは②であり，固視を含めその他の①，③.⑤では中枢神経が中心的な役割を果たし，⑥では脊髄および抹消神経，筋肉がその中心的な役割を果たす．これらのいずれかの段階で障害があると視野検査の正確性は乏しくなるため，網膜障害・視神経障害以外の中枢機能が視野検査にも非常に影響し，視野を正確に評価することが困難になることがわかる．実際の臨床でも，非器質性視覚障害では視野検査の結果と眼科的所見が合致しないといった現象はよく経験されることである．本稿では高次中枢機能と視野との関連について，視野および視野検査にかかわる高次中枢の神経解剖，および実際の臨床で遭遇する中枢機能に関連する視野障害について自験例を提示し概説する．I視覚情報処理経路の神経解剖学角膜，水晶体，硝子体を通過し，網膜へ入力した光信号は電気信号に変換され，外側膝状体にその大部分が送られる．一部の信号は外側膝状体を経由せず，上丘・視蓋前域といった領域に投射され，眼球運動における視線を安定化させる機能，および視運動性眼振，対光反射に関与するとされており1），上記①の固視に関与する．外側膝状体へ送られる信号は，網膜の異なる神経節細胞から外側膝状体への異なる層へ情報が伝達されることが知られており2），そこでニューロンを変え，後頭葉に存在する一次視覚野に到達する．大脳皮質は機能的層構造を構成しており，外側膝状体からの異なる層からの入力がそれぞれ一次視覚野の異なる層へ投射される．一次視覚野の皮質内でもニューロン結合があり，一次視覚野から高度な視覚情報統合処理が始まると考えられている．そして一次視覚野からさらに高次視覚野へ情報が伝達されていく．一次視覚野以降の視覚情報処理機構については，一次視覚野.頭頂葉を中心とした背側経路と，一次視覚野.側頭葉を中心とした腹側経路という大きな枠組みが提唱されている．頭頂葉では対象物の動き，空間位置，奥行などの情報処理が行われ，側頭葉では色や形の情報処理が行われており，それぞれCWhere経路，What経路として知られている3）．その後，頭頂葉でも形の視覚情報処理がなされていることや，側頭葉で奥行情報処理がなされていることがC2000年前後に相ついで発表された4.7）．そして今では背側経路は頭頂葉を中心とした動作・行動への視覚的誘導に関与する情報処理を担っており，腹側経路は側頭葉を中心とした対象の視覚的認知や同定に関与する情報処理を担っているという大きな枠組みが提唱されている8,9）（図1）10）．上述の経路は，いずれも低次から高次へとボトムアップ方式で情報伝達が行われること〔別刷請求先〕澤村裕正：〒113-8655東京都文京区本郷C7-3-1東京大学医学部眼科学教室Reprintrequests：HiromasaSawamura,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,UniversityofTokyoGraduateSchoolofMedicine,7-3-1Hongo,Bunkyo-ku,Tokyo113-8655,JAPANC図1視覚情報処理経路の模式図（文献C10より一部改変）左眼右眼図2クローバー状視野の例Humphrey視野検査結果，グレースケールを表示．により複雑・詳細な視覚情報処理が行われていると考えられている．一方，高次領域から低次領域へのトップダウン式情報伝達も知られている11,12）．注意力が変化することで視覚野のニューロン活動が変化することは知られており，トップダウン式情報伝達は記憶や注意による視覚情報処理の修飾をおもに行うと考えられている13）．CII中枢機能が視野に及ぼす影響臨床の現場では，Humphrey視野検査に代表される静的視野検査と，Goldmann視野検査に代表される動的視野検査がある．同じ視野検査ではあるが，その指標が動くか，動かないかの違いが存在し，それぞれの視覚情報処理経路は異なると考えられる．臨床の現場でも静的視野検査と動的視野検査結果が異なることはしばしば経験されることである．以前より非器質性視覚障害あるいは機能的視野障害ではCGoldma-nn視野検査が用いられ，らせん状視野や求心性視野狭窄，筒状視野などが認められることが指摘されてきた14）．一方，静的視野検査ではクローバー状視野として測定されることが多いと指摘されているが，それだけで器質性と非器質性を区別することはむずかしいとされており，繰り返しの検査を行い視野測定結果に変化を認めること，他の検査と組み合わせることで診断を進めていくことが必要であるとされてい図3右眼のみの非器質性視覚障害を呈した症例a：右眼のCHumphrey視野検査結果．グレースケールで表示．Cb：右眼のCGoldmann視野検査結果．Cc：アイモを用いた両眼同時視野測定結果．右側の視覚障害が生じていることがわかる．る15,16）．クローバー状視野の成因として，最初に測定される4分円の中心での感度は高いものの，疲労効果が生じるため，4分円の中心から遠心性に応答が悪くなる可能性が考えられている16）．クローバー状視野を呈した症例を示す．症例はC45歳，女性．両眼の視力低下を主訴に受診．眼球に器質的異常を認めず，頭部CMRIでも器質的病変は指摘されなかった．視力検査ではトリック反応が陽性であり，非器質性視覚障害が疑われた．視野検査では図2のようなクローバー状視野が測定された．この症例では両眼性の非器質性視覚障害であったが，片眼性の非器質性視覚障害を訴える場合にも日々よく遭遇す図4脳梗塞に伴う右同名半盲の例Humphrey視野検査結果のグレースケールおよびCMRI拡散強調画像．る．このような場合，通常の視野検査では，どちらの眼を検査されているかが明確なため，見えないと訴えているほうの眼の検査では測定結果にその影響が及んでしまう．このような場合には被験者にはどちらの眼を検査されているのかわからないようにする工夫が必要である．近年，両眼同時に視野測定が可能であるアイモ（クリュートメディカルシステムズ日本）が販売された．これを用いた別の非器質性視覚障害の例を提示する．症例はC18歳，男性．右眼の視力低下，見づらさを主訴に大学病院を含む複数の医療機関を受診したものの，眼球，頭蓋内に器質的異常は指摘されなかった．視力は右眼手動弁，左眼（1.5）．相対的瞳孔求心路障害陰性であった．前医での自動視野計の結果（図3a）および当院でのGoldmann視野検査（図3b）にて右眼に求心性視野狭窄を認めた．左眼の検査結果は正常であった．視力と視野との乖離を認め，視野を説明できる器質的異常を認められなかったものの，本人および家族の理解がなかなか得られず，アイモを用いて両眼同時測定の視野検査を行った（図3c）．自覚的には右“眼”が見えていない，との訴えであったが，両眼同時視野測定結果では右“側”が見づらい結果となっており，非器質性視覚障害の要素が強いことを改めて説明した．中枢に器質的異常を伴う場合，垂直罫線を守る特徴的な視野障害を呈する．症例はC55歳，男性，高血圧の既往があった．見づらさを訴え近医受診，右同名半盲が疑われ精査加療目的に当科紹介受診した．静的視野検査結果，当科で施行したCMRI結果を示す（図4）．MRI拡散強調画像にて外側膝状態から視床近傍に異常信号を認め，急性期脳梗塞の診断にて入院加療となった．垂直罫線を守る両眼性視野障害を呈した場合，視交叉以降の器質的異常が生じていることが考えられるため，頭部CMRIを緊急で撮影する必要がある．最後に高次機能障害に伴う視野障害を紹介する．症例はC61歳，女性．交通外傷後，頭部CMRI検査にて左頭頂葉，側頭葉に脳挫傷を認めていた．当科には外転神経麻痺による複視の加療目的に紹介受診した．右眼の完全外転神経麻痺を呈しており，右左眼右眼図5高次機能障害に伴う右同名半盲の例眼は内転位であった．前眼部，中間透光体，眼底に大きな異常は認めなかった．西田法および右眼内直筋後転術を施行し，右眼の眼位は改善し，正面視での複視は消失した．視力は両眼ともに（1.0）で，複視以外の視覚障害の訴えはまったくなかった．念のためCHumphrey視野検査を施行したところ，右同名半盲を呈していた（図5）．本症例ではCVisualCPerceptionCTestCforAgnosiaといった視覚失認の検出検査までは施行していないものの，経過および失語症を含む臨床経過から高次機能障害に伴う同名半盲と考えられた．おわりに視野は高次中枢機能の影響を受け，中枢の機能評価として用いられることもある．一方，中枢の神経解剖学は眼科医にとって馴染みの薄いものであり，非器質性視覚障害は診断がきわめてむずかしい．視野検査法の特性と，結果の解釈，その背景として想定される器質的異常を解剖学的に推測し，整合性がとれているか考えていくことが大事である．文献1）福田淳，佐藤宏道：脳と視覚C.何をどう見るか．ブレインサイエンスシリーズC14，共立出版，20022）NassiCJJ,CCallawayEM：ParallelCprocessingCstrategiesCofCtheCprimateCvisualCsystem.CNatCRevCNeurosciC10：360-372,C20093）GoodaleCMA,CMilnerAD：SeparateCvisualCpathwaysCforCperceptionandaction.TrendsNeurosciC15：20-25,C19924）MurataA,GalleseV,LuppinoGetal：Selectivityfortheshape,size,andorientationofobjectsforgraspinginneu-ronsCofCmonkeyCparietalCareaCAIP.CJCNeurophysiolC83：C2580-2601,C20005）WatanabeM,TanakaH,UkaTetal：DisparityselectiveneuronsCinCareaCV4CofCmacaqueCmonkeys.CJCNeurophysiolC87：1960-1973,C20026）UkaT,TanabeS,WatanabeMetal：Neuralcorrelatesof.nedepthdiscriminationinmonkeyinferiortemporalcor-tex.JNeurosciC25：10796-10802,C20057）JanssenP,VogelsR,OrbanGA：Selectivityfor3Dshapethatrevealsdistinctareaswithinmacaqueinferiortempo-ralcortex.ScienceC288：2054-2056,C20008）OrbanGA：HigherCorderCvisualCprocessingCinCmacaqueCextrastriatecortex.PhysiolRevC88：59-89,C20089）MilnerCAD,CGoodaleMA：TwoCvisualCsystemsCreviewed.CNeuropsychologiaC46：774-785,C200810）澤村裕正：高次脳機能と眼眼科62：143-148,C202011）NinomiyaCT,CSawamuraCH,CInoueCKCetal：Di.erentialCarchitectureCofCmultisynapticCgeniculo-corticalCpathwaysCtoV4andMT.CerebCortexC21：2797-2808,C201112）NinomiyaCT,CSawamuraCH,CInoueCKCetal：SegregatedCpathwaysCcarryingCfrontallyCderivedCtop-downCsignalsCtoCvisualCareasCMTCandCV4CinCmacaques.CJCNeurosciC32：C6851-6858,C201213）KastnerCS,CUngerleiderLG：MechanismsCofCvisualCatten-tionCinCtheChumanCcortex.CAnnuCRevCNeurosciC23：315-341,C200014）若倉雅登：非器質性視機能障害．神経眼科診断クローズアップ（敷島敬悟編）．メジカルビュー社，201415）BruceCBB,CNewmanNJ：FunctionalCvisualCloss,CNeurolCClinC28：789-802,C201016）FrisenL：Identi.cationCofCfunctionalCvisualC.eldClossCbyCautomatedCstaticCperimetry.CActaCOphthalmolC92：805-809,C2014C＊＊＊

《第9回日本視野画像学会シンポジウム》あたらしい眼科38（11）：1330.1334，2021c機能は構造の後か？眼血流の立場から柴友明国際医療福祉大学成田病院眼科CIstheFunctionaftertheStructure?“FromtheStandpointofOcularBloodFlow”TomoakiShibaCDepartmentofOphthalmology,InternationalUniversityofHealthandWelfareNaritaHospitalCはじめに「構造」とは組織を成り立たせる仕組みを示し，「機能」とは全体における特定の役割を示す．眼科領域において構造と機能を考える際に，眼底における構造の指標は光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）で得られる視神経乳頭周囲網膜神経線維層厚（circumpapillaryCretinalCnerveC.berClayerthickness：cpRNFLT）や眼底写真で得られる血管径などが一般的である．機能の評価は視力，視野，電気生理的検査などがあげられる．はたして本題である眼血流は機能を反映しているのであろうか？血流とは血管内における血液の流れであるが，血管・血流は以下の役割を担っていると考えられている．人間における血管の役割は，左心室からの脈動血流を波のない定常流として末梢の毛細血管に運搬することにある．加齢や動脈硬化により脈動は吸収されなくなり，毛細血管への血流は定常流から脈動流へ変化する1）．すなわち全身循環動態において血流とは血管機能の表れであり，眼血流は末梢臓器である眼球における微小循環機能を示していると考えられる．レーザースペックルフローグラフィー（laserspeckle.owgaphy：LSFG）はわが国発の再現性良好で非侵襲的な眼底血流画像化装置であり，筆者らはCLSFGを用いて種々の臨床研究を行ってきた．本稿ではCLSFGにおける測定法を紹介し，機能と構造の関連にCcpRFNLTと眼血流，さらには眼血流の上位にある血流の源である心臓（心機能・形態）との関連を自験例で検討し迫りたいと考える．CILSFG測定法と評価項目LSFGの原理を簡潔に述べる．レーザーで生体表面を照明すると，スペックル現象とよばれる散乱光が干渉しランダムな斑点模様が生じる．このスペックルパターンは被照射物体に連動して変化する．LSFGでは被照射物体は赤血球をさし，このスペックル現象は，血球の動きに合わせて刻々と変化する．この像面にイメージセンサーを置き，斑点模様の時間変化速度を各点について計算し，マップ状に表示すると視神経乳頭，網脈絡膜の血流画像化が可能になる．実際の解析画面を図1に示す．実測画面に測定領域（ラバーバンド）を設定する（図1a）．得られた血流指標はCLSFG特有のパラメータであるブレ率（meanblurrate：MBR）として表示され，血流量，血流速度を反映する2,3）．図1bは測定C4秒間（2心拍以上，118フレーム）に測定されたCMBRの経時的変化を示している．実際の解析は，心拍に同調した測定時間内のMBR変動をC1心拍分に正規化した画面で行う（図1c）．さらに視神経乳頭領域はC2階調化を行い，血管領域（Vessel），組織領域（Tissue）に分離することが可能である．また筆者らは，MBRの解析をさらに①心拍内においてMBRが維持される血流（定常流）を示すCMBR最低値（Mini-mum：Min-MBR），②脈動にあわせた変動成分のCMBR最高値（Maximum：Max-MBR），③平均CMBR（Average-MBR）に分割する方法を提唱し（図2），女性は男性より変動成分のCMax-MBRが高値で，加齢により定常流成分であるCMin-MBRが低下することを報告した4）．CII構造と機能─眼血流の観点から緑内障の観点から考えると，網膜神経節細胞がC40％程度消失して初めて視野欠損として捉えられるという報告や5），近年では緑内障性視神経所見やCcpRNFLTの菲薄化を示すが静的視野検査で視野欠損を認めない状態，前視野緑内障という疾患概念も存在する6）．このように視神経の構造からさらに下位に存在する網膜の機能（視野）を考えると，構造の変化が先んじる．一方で筆者らは，睡眠機能異常の代表的疾〔別刷請求先〕柴友明：〒286-8520千葉県成田市畑ヶ田C852国際医療福祉大学成田病院眼科Reprintrequests：TomoakiShiba,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,InternationalUniversityofHealthandWelfareNaritaHospital,852Hatakeda,Narita,Chiba286-8520,JAPANC1330（92）図1LSFGの測定法a：測定領域（ラバーバンド）の設定．Cb：ラバーバンドにおける測定C4秒間（2心拍以上，118フレーム：横軸）におけるMBR（縦軸）の流れ．Cc：心拍に同調した測定時間内のCMBR変動（縦軸）をC1心拍分に正規化（横軸はフレーム），実際の解析はこの画面上で行う．患である睡眠時無呼吸症候群は鼻測CRNFLT菲薄化の独立した危険因子であることを報告した7）．CIII正常視神経乳頭におけるcpRNFLTと眼血流の関連次に筆者らは視神経乳頭血流とCcpRNFLTの関連，さらに上位の構造，機能と眼血流の関連を検討した．対象はC2007.2010年に東邦大学医療センター佐倉病院循環器センターおよび眼科で検査を行い睡眠時無呼吸症候群とcpRNFLTの関連を報告した症例のうち7），同時にCLSFGを用いて眼血流測定を行った正常視神経乳頭C94症例である．内訳は男性C67，女性C27例で，平均年齢はC61.7C±9.6歳である．cpRNFLTはCStratusOCT（CarlZeiss社）を用いて視神経乳頭をCaverage，superior，nasal，temporal，inferiorのC5セクションに分けて測定した．LSFGは視神経乳頭領域において前述のCMax-MBR，Min-MBR，Average-MBRを組織成分（Tissue），血管成分（Vessel），全体（All）で検討した．cpRNFLTの各セクションの値に対する寄与因子の候補として全身因子に眼局所因子を加え，その関連性を単変量，多変量解析で検討した．LSFG全評価項目とCcpRNFLTの単変量解析の結果を表1に示す．AverageはCAverage-MBR-Allと，superiorはMin-MBR-Allと，temporalはCAverage-MBR-Tissueと，inferiorはCMax-MBR-Vessel，そしてCnasalはCAverage-図2変動成分の最高値（Max.MBR），定常流成分の最低値（Min.MBR），その平均値（Average.MBR）に注目した解析法MBR-Allともっとも強い正相関を認めた．次に有意な相関を認めた種々の全身，眼局所因子を交絡因子として加えた多変量解析の結果を表2に示す．cpRNFLTのCAverageに対してはCAverage-MBR-Allが，temporalに対してはCAver-age-MBR-Tissueが，inferiorに対してはCMax-MBR-Ves-selがそれぞれ独立した正の寄与因子として選択された．その他の粥状硬化度を示すCplaquescoreがCaverageに対して負の，bodyCmassindexがCtemporalに対しては正の，nasalに対しては負の独立した寄与因子として選択されたことは興表1MBR，cpRNFLT全セクションの単変量解析の結果目的変数（OCT）CAverageCSuperiorCTemporalCInferiorCNasalCAvgMBR-AllC0.320.0020.200.050.140.19C0.220.030.230.02AvgMBR-VesselC0.19C0.07C0.11C0.27C.0.120.24C0.260.010.18C0.08CMaxMBR-TissueC0.300.0040.14C0.180.36＜0.0010.15C0.16C0.11C0.30CMinMBR-AllC0.310.0020.210.040.140.17C0.20C0.06C0.220.03MinMBR-VesselC0.17C0.11C0.12C0.25C.0.100.32C0.210.040.16C0.12CMinMBR-TissueC0.280.0070.18C0.070.39＜0.0010.04C0.72C0.08C0.43CAvg：Average,MBR：meanblurrate．表2cpRNFLT各セクションに対する多変量解析の結果目的変数（OCT）CAverageCSuperiorCTemporalCInferiorCNasalC説明変数CbpCbpCbpCbpCbpC年齢C.0.16C0.14C性別（M＝1,F＝0）BodymassindexC0.300.001－0.240.02高血圧（＋＝1，.＝0）C0.30C.0.10C0.37C.0.05C0.67CPlaquescoreC※－0.250.02C.0.19C0.09屈折値C0.13C0.210.230.03眼圧AvgMBR-All0.34＜0.0010.19C0.06CAvgMBR-TissueC0.44＜0.001MaxMBR-VesselC0.250.02MinMBR-All0.17C0.09Cr＝0.43，p＜0.01Cr＝0.36，p＝0.01Cr＝0.50，p＜0.01Cr＝0.30，p＝0.01Cr＝0.40，Cp＝0.001※Plaquescore：頸動脈粥状硬化度，MBR：meanblurrate．味深い結果であった．以上より，眼血流は正常眼におけるCcpRNFLT（全体，耳側.下方）と関連があることが明確になった．この結果は正常視神経乳頭では構造変化が機能（眼血流）より完全に先行する，すなわち構造→機能が完全には成立しないことを示唆していると考えた．CIV左房・左心室形態，左室機能と眼血流次に筆者らは眼血流に対する上位の影響因子を検討するため，心臓超音波検査で得られる心機能・構造（形態）に着目し検討を行った．心臓の機能・形態評価としては非侵襲的検査として心臓超音波検査が汎用されている．その評価法としては断層法や組織ドップラ法などがある．今回は心臓超音波検査法を機能・形態に分けて眼血流との関連を検討した．1）形態評価としては断層法を用いた中隔壁厚，後壁厚，大動脈径そして左房径を測定した．2）心機能は大きく収縮能と拡張能に分類される．収縮機能として断層法（bi-planeCmodi.edCSimpson法）8）を用いた左室駆出率（％）を測定した．拡張機能は組織ドップラ法を用いて検討した．組織ドップラ法とは血流信号の代わりに心臓の壁や弁からの信号をドップラ法により抽出する方法である9）．急速流入期血流波形であるCE波と拡張期僧帽弁輪部速度波形の早期波形であるCe’を計測し，それらの比であるCE/e’ratioは左室拡張末期圧を反映すると考えられており，今回左室拡張機能として評価した9）．対象はC2007.2012年に東邦大学医療センター佐倉病院循環器センター血表3心臓超音波検査各評価項目とMBR各セクションの単変量解析目的変数中隔壁厚後壁厚大動脈径左房径CEFCE/e’ratioCAvgMBR-VesselC.0.08C0.28C.0.06C0.41C.0.12C0.11－0.190.01.0.05C0.50C.0.03C0.73CMaxMBR-Tissue－0.160.04.0.15C0.06C.0.11C0.15C.0.02C0.78C.0.01C0.860.180.02MinMBR-All－0.210.007－0.210.006.0.10C0.21－0.250.0008.0.09C0.22C.0.07C0.39CMinMBR-VesselC.0.12C0.11C.0.11C0.14C.0.07C0.37－0.230.003.0.07C0.39C.0.05C0.55CMinMBR-Tissue－0.240.001－0.240.001.0.04C0.58C.0.12C0.11C.0.05C0.55C.0.13C0.08CMBR：meanblurrate．表4MBR各セクションに対する多変量解析の結果年齢0.06C0.43－0.160.048.0.07C0.35C性別（M＝1,F＝0）C.0.11C0.19C.0.02C0.77C.0.04C0.64C脈圧0.220.007BodymassindexC.0.14C0.08C心拍数0.06C0.440.200.010.160.03高血圧（＋＝1,-＝0）C.0.14C0.08C.0.03C0.73－0.170.03屈折0.14C0.06C.0.11C0.13－0.160.03E/e’ratio0.170.04中隔壁厚－0.170.03－0.220.008－0.150.04左房径－0.170.03－0.160.04r＝0.29，p＝0.005Cr＝0.29，p＝0.002MBR：meanblurrate．管ドックおよび眼科で検査を行ったC173例である．内訳は男性C128例，女性C45例でC60.9C±11.0歳である．不整脈や心不全を有する症例は除外している．Average，MaxおよびMin-MBRに対する寄与因子を単変量，多変量解析で検討した．心臓超音波評価項目とCLSFG評価項目の単変量解析の結果を表3に示す．中隔壁厚はCAverage-MBR-All，Aver-age-MBR-Tissue，Max-MBR-Tissue，Min-MBR-AllおよびCMin-MBR-Tissueと有意な相関を認めた．後壁厚はAverage-MBR-All，Average-MBR-Tissue，Min-MBR-AllおよびCMin-MBR-Tissueと有意な相関を認めた．大動脈径はCMax-MBR-Allと左房径はCAverage-MBR-All，Average-MBR-Vessel，Max-MBR-All，Min-MBR-AllとMin-MBR-Vesselが有意な相関を示した．心機能評価におr＝0.39，p＝0.0001Cr＝0.36，p＝0.0003Cr＝0.41，p＜0.0001いては左室拡張障害を示すCE/EC’ratioとCMax-MBR-Tissueが有意な正相関を認めた．次に各形態・機能にもっとも相関が強かったCMBRセクション，およびCLSFGを用いた眼血流研究で汎用されているAverage-MBR-All，Tissueに対する多変量解析を全身・眼局所背景因子を加えて検討した（表4）．Average-MBR-Allの独立した寄与因子として左房径が，Average-MBR-Tissueでは中隔壁厚，Max-MBR-Tissueでは脈圧，中隔壁厚およびCE/eC’ratioが，Min-MBR-Allに対しては年齢，心拍数および左房径が寄与因子として選択されCMin-MBR-Tissueに対しては心拍数，高血圧の合併，屈折および中隔壁厚が寄与因子として選択された．一方で，大動脈径はMax-MBR-Allは寄与因子として選択されなかった．今回血流の源となる心形態・機能と視神経乳頭血流の関連を検討した結果，視神経乳頭血流に対する独立した寄与因子として選択された項目は心臓形態を示す中隔壁厚および左房径，および左心室拡張機能の指標となるCE/e’ratioであった．本結果からCLSFGで得られる視神経乳頭血流には心臓の構造（形態）および機能両者から影響を受けている可能性が示唆された．しかしながら本対象は心不全を除外しているため今後より多数例での再検討が必要である．CVまとめ今回，眼血流研究の立場から機能が先か，構造が先かを考察した．視神経乳頭血流とCOCTによる視神経乳頭構造の検討では，正常視神経の段階で視神経乳頭血流とCcpRNFLTは関連があることが示唆された．本結果は同部位（視神経乳頭）を検討した場合，構造の変化が先とは言い切れないことを示していると考える．眼血流には血流の最上位である心臓の左室・左房構造，および左室拡張機能が関与していることが示された．今回の検討のみでは眼血流の最上位に存在するものが機能か構造かの判断には至ることはできなかった．しかしながら眼局所の構造・機能を評価する際は，心構造・機能や睡眠時無呼吸症候群など，さらに上位に介在する因子にも配慮する必要があると考える．本検討は東邦大学医療センター佐倉病院倫理委員会の承認（No2011-009）を取得し，ヘルシンキ宣言に則り患者本人の同意を得て行ったものである．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）O’RourkeMF,HashimotoJ：Mechanicalfactorsinarterialaging：ACclinicalCperspective.CJCAmCCollCCardiolC50：C1-13,C20072）TakahashiCH,CSugiyamaCT,CTokushigeCetal：ComparisonCofCCD-equippedlaserspeckle.owgraphywithhydrogengasCclearanceCmethodCinCtheCmeasnrementCofCopticCnerveCheadmicrocirculationinrabbits.ExpEyeResC108：10-15,C20133）AizawaCN,CNittaCF,CKunikataCHCetal：LaserCspeckleCandChydrogengasclearancemeasurementsofopticnervecir-culationCinCalbinoCandCpigmentedCrabbitsCwithCorCwithoutCopticCdiscCatrophy.CInvestCOphthalmolCVisCSciC55：7991-7996,C20144）KobayashiCT,CShibaCT,CKinoshitaCACetal：TheCin.uencesCofgenderandagingonopticnerveheadmicrocirculationinhealthyadults.SciRepC9：15636,C20195）QuigleyCHA,CDunkelbergerCGR,CGreenWR：RetinalCgan-glioncellatrophycorrelatedwithautomatedperimetryinhumaneyeswithglaucoma.AmJOphthalmolC107：453-464,C19896）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C4版）．日眼会誌C122：5-53,C20187）ShibaCT,CTakahashiCM,CSatoCYCetal：RelationshipCbetweenCseverityCofCobstructiveCsleepCapneaCsyndromeCandretinalnerve.berlayerthickness.AmJOphthalmolC157：1202-1208,C20148）HelakJW,ReichekN：Quantitationofhumanleftventric-ularmassandvolumebytwo-dimensionalechocardiogra-phy：inCvitroCanatomicCvalidation.CCirculationC63：1398-1407,C19819）NaguehSF,AppletonCP,GillebertTCetal：Recommen-dationsfortheevaluationofleftventriculardiastolicfunc-tionCbyCechocardiography.CEurCJCEchocardiogrC10：165-193,C2009C＊＊＊

基礎研究コラム近視研究の進歩VisualregulationofaxiallengthVisualregulationofaxiallengthとは，与えられた視覚環境に応じて，網膜上でデフォーカスを最小にするように眼軸長を伸展させるシグナル機構のことです（図1）．Smithら1）は，実験近視モデルの周辺部網膜のみに後方へのデフォーカスを与えると，対応する局所に眼軸長の過伸展が生じることを明らかにしました．古くから実験近視モデルの研究により，アマクリン細胞が産生するドパミンが近視化を抑制することが示唆されていました．最近，Tekinら2）が，SLITRK6ノックアウトマウスにみられる視細胞や双極細胞との間のリボンシナプス形成遅延が眼軸長伸長と密接に関連することを報告しました．眼軸長伸長の機序の一つとして，周辺網膜におけるデフォーカスの役割が注目されており，アマクリン細胞，視細胞，双極細胞などによって周辺網膜に形成されるシグナル回路が関係すると考えられています．臨床的にも学童期の近視進行治療目的に，周辺部のデフォーカスを補正するための特殊な眼鏡やコンタクトレンズの研究が進められており，近視の本態である眼軸長伸長を予防できる日が来るかもしれません．グローバルスケールでの大規模スタディ近年の近視者の世界規模の増加により，世界各地で近視の疫学研究が進められています．近視は環境要因と遺伝要因が相互に働き，長期にわたって変化してゆく疾患であり，疫学研究の集積もまた近視診療の進歩に貢献しています．6～7歳を対象とした近視のC1年発症率の人種間の比較を図2にまとめましたが，近視発症には人種差があり，白人に比べてアジア人に多いことがわかります．世界有数の近視国であるわ周辺網膜でのデフォーカス監修北澤耕司・村上祐介・中川卓上田瑛美九州大学大学院医学研究院眼科学分野が国は先駆的に近視研究を発信することが重要です．筆者らの久山町研究3）では，40歳以上の地域住民を対象として過去C10年間の近視および長眼軸長（26.5mm以上）の頻度の変化について検討しました．その結果，近視，長眼軸長の頻度は過去C10年間においていずれも有意に増加していました．さらに，近視の重篤な合併症の一つである近視性黄斑症の発症率と危険因子を調査しました．近視性黄斑症のない久山町住民をC5年間追跡し，わが国の近視性黄斑症の発症率は他のアジア圏と比べ高率であること，また，その危険因子が加齢と眼軸長が長いことであることを明らかにしました．今後の展望近視診療は近年目覚ましく進歩してきました．しかし，今なお，近視の発症や進行および近視合併症の発症を完全に止めることはできていません．近視における基礎研究や疫学研究などの多角的なアプローチにより，眼軸長伸展のシグナル機構の解明，近視発症の実態把握，近視性黄斑症の発症要因の同定につながっています．これらの研究結果の蓄積により，近視発症や進行が抑制され，近年の近視および近視性黄斑症の増加に歯止めがかかることが期待されます．文献1）SmithEL3rd,HungLF,HuangJ：Relativeperipheralhyperopicdefocusalterscentralrefractivedevelopmentininfantmonkeys.VisionRes49：2386-2392,20092）TekinM,ChiozaBA,MatsumotoYetal：SLITRK6mutationscausemyopiaanddeafnessinhumansandmice.JClinInvest123：2094-2102,20133）UedaE,YasudaM,FujiwaraKetal：Five-yearinci-denceofmyopicmaculopathyinageneralJapanesepopu-lation：theHisayamastudy.JAMAOphthalmol138：887-893,2020CNICERstudyヨーロッパ系白人種2.2%Wangetal東アジア系人種19.1%Orindastudy白人種2.8%SCORMstudy東南アジア系人種15.9%SydneyMyopiastudy白人種1.3%東アジア系人種6.9%図2各人種における近視の発症率図1Visualregulationofaxiallengthグローバルスケールでの大規模スタディにより，アジア系人種は白人種に実験近視モデルを用いた研究により，眼軸長比べて近視の発症率が高いことがわかった．研究時期C2005年以降，対象の視覚制御の機能は黄斑部のみではなく，周年齢6～7歳，C1年発症率に統一．近視は等価球面度数－0.5D以上で定義．辺網膜のデフォーカスが関与していることがNICER：CNorthernIrelandchildhooderrorsofrefraction,SCORM：C報告されている．CSingaporecohortstudyoftheriskfactorsformyopia.C（77）あたらしい眼科Vol.38，No.11，2021C13150910-1810/21/\100/頁/JCOPY

硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載222222硝子体手術後長期経過した核白内障に対する手術（中級編）池田恒彦大阪回生病院眼科●はじめに硝子体手術時に水晶体を温存した例では，術後に核白内障が進行しやすくなることはよく知られている1）．一般に硝子体術後に進行する核白内障は，見かけよりは柔らかいことが多いとされているが，硝子体手術後長期を経過した患者ではその限りではない．筆者らは硝子体手術後に受診が途絶え，高度の核硬化をきたした2例に対して白内障手術を施行し，その問題点につき報告したことがある2）．●症例症例1：76歳，男性．20年前に両眼の裂孔原性網膜.離に対して水晶体温存硝子体手術が施行されていた．術後，両眼とも網膜は復位したが，その後通院が途絶え，20年後に近医で両眼の褐色核白内障を指摘され紹介受診となった．両眼ともほぼ正視眼で矯正視力は右眼（0.06），左眼（0.3）であった．核硬化はEmery-Little分類にて両眼grade5であった（図1）．両眼に対して水晶体.外摘出術＋眼内レンズ挿入術を施行した．白内障手術は大きめの前.切開後に水晶体核を前房内に脱臼させ，圧出法にて娩出した．無硝子体眼のため核が沈下し，核の娩出がやや困難であった．また，水晶体皮質の吸引時にZinn小帯が脆弱化していることが確認されたが，眼内レンズは.内に固定できた．術後矯正視力は右眼（0.15），左眼（0.6）に改善した．症例2：74歳，男性．右眼の黄斑円孔網膜.離に対して，12年前に水晶体温存硝子体手術が施行されていた．その後通院が途絶えていたが，最近右眼の視力がさらに低下したため近医から紹介受診となった．右眼視力は50cm手動弁（矯正不能）．右眼に高度の褐色核白内障を認め，核硬化の程度はEmery-Little分類にてgrade5，手術既往のない左眼の白内障の核硬化は（75）0910-1810/21/\100/頁/JCOPY図1症例1の細隙灯顕微鏡所見（a：右眼，b：左眼）Emery-Little分類にてgrade5の褐色白内障を認める．grade2であった．右眼に対して超音波水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術を施行した．術中所見として前房の安定性が不良であり，症例1と同様にZinn小帯が脆弱化していた．しかし，Zinn小帯断裂は生じることなく，眼内レンズも.内に固定できた．右眼視力矯正は（0.08）に改善した．●硝子体手術後長期経過した核白内障に対する白内障手術時の問題点50歳以上の患者は硝子体手術時に白内障手術を併施することが多いので，今回のような患者はきわめてまれなケースと考えられるが，種々の理由で水晶体温存硝子体手術後の核白内障が高度に進行した症例に遭遇することはありえる．一般に硝子体手術後の核白内障は白色調の混濁で始まることが多く，細隙灯顕微鏡所見で予測されるよりも核が柔らかいことが多い．しかし，今回の2症例では，硝子体手術後，非常に長期間が経過していたため，褐色白内障へと進行していた．核もきわめて硬く，症例1では通常の超音波水晶体乳化吸引術は困難と判断して水晶体.外摘出術を選択した．硝子体手術後の白内障手術は，硝子体の支えがなく，核の沈下および眼球虚脱などが生じやすい．水晶体.外摘出術を施行するときには核の娩出が困難で，しかもZinn小帯および後.が脆弱化していることも多いため，Zinn小帯断裂や後.破損などの合併症を生じやすい．硝子体手術後の核白内障は，長期間放置することなく，核が褐色に変化する前に白内障手術を施行すべきと考えられる．文献1）小椋祐一郎，北川桂子，荻野誠周：硝子体手術後の水晶体変化について．日眼会誌97：627-631,19932）村井克行，南政宏，植木麻理ほか：硝子体手術後長期経過した核白内障に対する手術．眼科46：699-702,2004あたらしい眼科Vol.38，No.11，20211313

●連載113監修＝安川力髙橋寛二93光干渉断層血管撮影の網膜静脈坪井孝太郎OregonHealthandScienceUniversity上級研究員分枝閉塞症への活用光干渉断層血管撮影（OCTA）は網膜静脈分枝閉塞症（BRVO）に特徴的な血管異常を蛍光眼底造影と同等に捉えることが可能である．また，OCTAを用いた定量的な評価は，視力予後に大きく関与する遷延する黄斑浮腫を予測する因子となりうる可能性があり，臨床上有用である．OCTAの診断への活用網膜静脈分枝閉塞症（branchretinalveinocclusion：BRVO）は，静脈閉塞により閉塞静脈領域の毛細血管が傷害され，網膜出血，網膜浮腫，虚血を生じる疾患である．従来はフルオレセイン蛍光造影（.uoresceinCangi-ography：FA）を用いて虚血範囲の診断や新生血管の有無が判定されてきたが，最近では光干渉断層血管撮影（opticalCcoherencetomographyCangiography：OCTA）を使用して，それらの診断が可能となってきた．図1に示すように，FAにて観察される所見の多くはCOCTAにおいても観察することが可能であり，造影剤の漏出がないことにより，血管の形態的な変化に関してはOCTAのほうが観察に適していると思われる．一方で，FAにおける新生血管からの漏出など，診断の役に立つ所見がCOCTAでは観察することができない．しかし，OCTAの特徴である層別解析における正確なセグメンテーションにより，新生血管と正常血管を分離・検出することが可能である．また，撮影範囲に関しては，従来のCFAに利点がある．第一世代のCOCTAの撮影画角は30°程度，最近のCswept-sourceOCTAでは，高速なCAスキャン速度により，1回の撮影範囲がC75～100°程度の機種もあるが，周辺部はアーティファクトの影響を受けやすく，観察が困難な場合も少なくない1）．一方でFAとCOCTAを比較した研究では，黄斑部の虚血状態と広角CFAの虚血範囲は相関するという報告や，広角モンタージュCOCTAを使用すれば，一部周辺部の新生血管の見逃しはあるものの，新生血管を認める患者では少なくとも一つ以上の新生血管がCOCTA撮影範囲内に認められ，一定の拾いあげに有用であるとする報告もある2）．遷延する黄斑浮腫とOCTA抗CVEGF薬硝子体内注射はCBRVOに伴う黄斑浮腫への有効な治療法であり，BRAVO試験ではC12カ月目での視機能改善は，治療開始前から平均C18.3文字（ラニビズマブC0.5Cmg，6回＋必要時投与群）と報告されている．一方で，黄斑浮腫が遷延する症例では，長期間の治療が必要になるのみならず，再発を繰り返すことによる視力低下が問題とされている．最近の研究で，50眼のBRVO患者を平均C58カ月経過観察した結果，24カ月目まで視機能改善が認められ，ピーク時は平均C24文字の改善，平均C76文字（小数視力約C0.6）の視力が得られた．しかし，その後ピーク時視力は維持できず，最終受診時無灌流領域拡張毛細血管（側副血行路）網膜新生血管虹彩新生血管図1BRVOにおける網膜血管異常に関するFAとOCTAの比較無灌流領域の描出や拡張毛細血管は，造影剤の漏出のないCOCTAで観察しやすい．一方，網膜新生血管や虹彩新生血管は造影剤の漏出がないため，OCTAではセグメンテーションにより判定する必要がある．OCTA造影検査（73）あたらしい眼科Vol.38，No.11，2021C13110910-1810/21/\100/頁/JCOPY拡張毛細血管モンタージュOCTA正常毛細血管（側副血行路）深層毛細血管浅層毛細血管放射状乳頭周囲毛細血管図2各層ごとに観察される拡張毛細血管（側副血行路）それぞれオリジナルの毛細血管に似た形状の拡張毛細血管が観察される．では平均C63文字（小数視力C0.4）とピーク時の視力から13文字減少する結果となったことが報告されている．より長期間の視力維持を達成するためには，持続的なVEGF阻害効果をもつ新規治療法と同時に，難治性黄斑浮腫症例，いわゆる遷延する症例を早期に予測し，より短い間隔での経過観察や，治療方法の変更を考慮することが重要であると思われる．遷延する黄斑浮腫を予測する因子として，いくつかの候補が報告されている．FAでは，虚血が強い症例よりも，中途半端な毛細血管脱落のほうが遷延する症例と関連する可能性が報告されていた．近年，OCTAを用いた定量的評価にて，患側の血管脱落の程度が強いほうが，年間の抗CVEGF薬投与回数が少なく，FAによる観察と矛盾しないことがわかった3）．このような現象の理由としては，完全な虚血網膜では内層網膜が速やかに菲薄化するため，結果としてCVEGF産生が長期化しないのに対して，毛細血管脱落が中程度である場合，網膜の虚血状態が長期間続き，VEGF産生が長期化し，結果として浮腫が長引く可能性があるのではと考えられている．また，筆者らは深層毛細血管に着目し，深層毛細血管の脱落が多い患者は，遷延する黄斑浮腫を伴う場合が多いことを報告した4）．これは深層毛細血管が静脈系につながる毛細血管であり，BRVOでは傷害されやすく，また網膜内の水輸送に関与している深層毛細血管が傷害されると網膜内の浮腫が血管内へ回収されにくくなるという仮説に基づいている．そしてCOCTAによりしばしば観察される拡張毛細血管や側副血行路形成も，遷延する症例を示唆する所見である可能性がある（図2）5,6）．以前は側副血行路形成により，閉塞静脈を迂回する血流のルートが構築されることにより，黄斑浮腫は改善へ向かうと考えられていたが，最近の研究では，拡張毛細血管や側副血行路形成そのものが血管内腔圧上昇の結果である可能性があり，そのような血管内腔圧上昇が高度な場合は，黄斑浮腫が遷延する可能性が高いという仮説が提起されている．おわりにこのようなCBRVOにおける遷延する黄斑浮腫を予測するバイオマーカーは，患者予後を推測するのみならず，治療方法の検討にも役立つと思われる．また血管内腔圧上昇と浮腫遷延の関係が強いものであれば，高血圧管理の重要性はこれまで以上に高まる可能性もあると考えられ，今後の研究が待たれるところである．文献1）ShirakiA,SakimotoS,TsuboiKetal：Evaluationofreti-nalCnonperfusionCinCbranchCretinalCveinCocclusionCusingCwide.eldopticalcoherencetomographyangiography.ActaOphthalmolC97：e913.e918,C20192）KadomotoCS,CMuraokaCY,CUjiCACetal：NonperfusionCareaquanti.cationinbranchretinalveinocclusion：awide.eldopticalCcoherenceCtomographyCangiographyCstudy.CRetinaC2020.Publishaheadofprint3）HasegawaCT,CMurakawaCS,CMarukoCICetal：CorrelationCbetweenreductioninmacularvesseldensityandfrequen-cyofintravitrealranibizumabformacularoedemaineyeswithbranchretinalveinocclusion.BrJOphthalmol103：C72-77,C20184）TsuboiK,IshidaY,YuichiroIetal：Gapincapillaryper-fusiononopticalcoherencetomographyangiographyasso-ciatedCwithCpersistentCmacularCedemaCinCbranchCretinalCveinCocclusion.CInvestCOpthalmolCVisCSciC58：2038-2043,C20175）TsuboiCK,CSasajimaCH,CKameiM：CollateralCvesselsCinCbranchCretinalCveinocclusion：anatomicCandCfunctionalCanalysesCbyCopticalCcoherenceCtomographyCangiography.COphthalmolRetina3：767-776,C20196）KogoCT,CMuraokaCY,CUjiCACetal：AngiographicCriskCfac-torsCforCrecurrenceCofCmacularCedemaCassociatedCwithCbranchCretinalCveinCocclusion.CRetina2020.CPublishCaheadCofprintC1312あたらしい眼科Vol.38，No.11，2021（74）

●連載257監修＝山本哲也福地健郎257.チューブシャント手術と角膜内皮細胞岩﨑健太郎福井大学医学部感覚運動医学講座眼科学チューブシャント手術は眼圧下降に優れる術式であり，難治性緑内障に対する術式として普及している．代表的な合併症の一つに角膜内皮細胞の減少がある．とくに，前房に挿入するチューブシャント手術で角膜内皮細胞の減少の頻度が高く，チューブ毛様溝挿入や毛様体扁平部挿入を選択する術者が増えてきている．●はじめに現在，国内にて行われているチューブシャント手術の術式は，Baerveldt緑内障インプラントとCAhmed緑内障バルブがある．チューブシャント手術では，代表的な合併症の一つに角膜内皮障害があり，チューブ前房挿入により角膜内皮細胞減少率が高いとされている．そのため，現在では角膜内皮保護目的にチューブを毛様溝に挿入する術者が多いと思われる．本稿では，前房，毛様溝，毛様体扁平部とそれぞれのチューブ挿入部位についての角膜内皮への影響について解説する．C●前房挿入チューブ前房挿入については，角膜内皮障害の報告が多数ある．Ahmed緑内障バルブ前房挿入の角膜内皮障害については，術後C1年でC12.3％減少したとの報告1）や，術後C2年でC18.6％減少し，角膜部位別でみるとチューブに近い位置でもっとも減少率が高かったとの報告がある2）．Baerveldt緑内障インプラント前房挿入の角膜内皮障害については，術後C3年でC13.6％減少し，角膜部位別ではチューブに近い位置でもっとも減少率が高かったとの報告や3），術後C5年では角膜中心でC36.8％減少し，チューブに近い位置ではなんとC50.1％減少したとの報告がある4）．このように，チューブを前房へ挿入した場合，角膜内皮細胞が減少するのは間違いない．さらに，チューブと角膜の距離が近い3），挿入部位がCSchwalbe線に近い4），チューブと角膜のなす角度が小さいこと5）などが角膜内皮細胞減少のリスク因子とされており，チューブ挿入条件が悪いと減少は加速してしまうことがわかる（図1）．C●毛様溝挿入チューブ毛様溝挿入では，角膜内皮細胞減少が生じにくいと思われていたが，わが国からの報告では術後C2年でC14.6％減少したとされた6）．また，前房挿入と毛様溝挿入の比較検討が複数なされており，毛様溝挿入のほうが角膜内皮細胞の減少率は低いと報告されている．代表的な報告では，前房挿入で－1.37％/月，毛様溝挿入で－0.72％/月と毛様溝のほうが有意に減少率が低いとされた7）．このように，毛様溝挿入でも角膜内皮細胞減少は生じてしまうが，前房挿入に比べると減少率は低い．毛様溝挿入では，少なくともチューブの直接的な角膜へ図1前房挿入にて水疱性角膜症に至った例a：有水晶体眼にチューブ前房挿入．b：チューブ角度が悪く角膜内皮細胞減少が加速．c：白内障手術とチューブトリミングを行ったが，水疱性角膜症に至った．（71）あたらしい眼科Vol.38，No.11，2021C13090910-1810/21/\100/頁/JCOPY図2毛様溝挿入例a：チューブが虹彩裏面に挿入されている．b：前眼部COCTでもチューブが虹彩裏面に確認できる．の接触が生じにくいことがその結果につながっていると考えられる（図2）．C●毛様体扁平部挿入チューブ毛様体扁平部挿入では，角膜内皮細胞減少はほとんど生じていないという報告が複数ある5,8）．一方で，減少するものの前房挿入と比較すると減少率は低いという報告もある9）．毛様溝挿入との直接的な比較については報告されていないが，チューブの位置関係やそれぞれの報告から考えれば，毛様体扁平部挿入のほうが減少率は低いと考えてよいであろう．以上の報告から，前房＞毛様溝＞毛様体扁平部の順で角膜内皮細胞減少が生じると考えられる．そこで，毛様体扁平部挿入の場合は硝子体手術が施行されていることが条件となるため，硝子体手術既往眼であれば毛様体扁平部挿入を選択し，硝子体手術既往眼でなければ毛様溝挿入を選択すべきである．毛様体扁平部挿入をするために硝子体手術を併用すべきか否かは，未だ議論が分かれている．筆者は毛様体扁平部挿入目的の硝子体手術併用はしていない．また，有水晶体眼で白内障があれば白内障手術を併用して毛様溝挿入を施行している．ただし，小児などの有水晶体眼については前房挿入を選択せざるをえない場合もある．C●おわりにチューブシャント手術がわが国で使用されはじめて約9年が経過し，その有効性は確立されてきた．一方で，角膜内皮障害についても多数の報告がなされ，今後，角膜内皮細胞減少により水疱性角膜症に至る患者が増加していくことが懸念されている．角膜内皮障害は未だメカニズムが不明な部分も多いが，チューブ挿入部位によりC1310あたらしい眼科Vol.38，No.11，2021角膜内皮細胞減少を確実に軽減できるため，まずはその点から対応していくべきである．文献1）KimMS,KimKN,KimC：ChangesincornealendothelialcellafterAhmedglaucomavalveimplantationandtrabec-ulectomy：1-yearCfollow-up.CKoreanCJCOphthalmolC30：C416,C20162）LeeCE-K,CYunCY-J,CLeeCJ-ECetal：ChangesCinCcornealCendothelialCcellsCafterCAhmedCglaucomaCvalveCimplanta-tion：2-yearCfollow-up.CAmCJCOphthalmolC148：361-367,C20093）TanAN,WebersCAB,BerendschotTTJMetal：CornealendothelialCcellClossCafterCBaerveldtCglaucomaCdrainageCdeviceCimplantationCinCtheCanteriorCchamber.CActaCOph-thalmolC95：91-96,C20174）HauCS,CBunceCC,CBartonK：CornealCendothelialCcellClossCafterCBaerveldtCglaucomaCimplantCsurgery.COphthalmolCGlaucomaC4：20-31,C20215）IwasakiCK,CArimuraCS,CTakiharaCYCetal：ProspectiveCcohortCstudyCofCcornealCendothelialCcellClossCafterCBaer-veldtCglaucomaCimplantation.CPLoSCOneC13：e0201342,C20186）MurakamiCY,CHirookaCK,CYuasaCYCetal：DeterminantsCofCcornealCendothelialCcellClossCafterCsulcusCplacementCofCAhmedandBaerveldtdrainagedevicesurgery.BrJOph-thalmolC105：925-928,C20217）ZhangCQ,CLiuCY,CThanapaisalCSCetal：TheCe.ectCofCtubeClocationConCcornealCendothelialCcellsCinCpatientsCwithCAhmedCglaucomaCvalve.COphthalmologyC128：218-226,C20218）TojoN,HayashiA,HamadaM：E.ectsofBaerveldtglau-comaCimplantCsurgeryConCcornealCendothelialCcellsCofCpatientsCwithCnoChistoryCofCtrabeculectomy.CClinCOphthal-molC13：2333-2340,C20199）SeoJW,LeeJY,NamDHetal：Comparisonofthechang-esincornealendothelialcellsafterparsplanaandanteriorchamberAhmedvalveimplant.JOphthalmolID：486832,C2015（72）

監修＝木下茂●連載258大橋裕一坪田一男258.小児へのクロスリンキング小橋英長慶應義塾大学医学部眼科学教室角膜クロスリンキングは，円錐角膜の進行抑制のための治療法として安全で有効であることが多くの臨床研究で証明されている．近年，診断装置の進歩により円錐角膜を臨床現場で目にする機会が増えている．病期進行が著しいとされるC18歳未満の小児円錐角膜例に対して，予防的観点から角膜クロスリンキングを早い段階で介入する臨床試験が散見されるようになって久しい．今回は，小児円錐角膜に対する角膜クロスリンキングについてメタアナリシスを用いて解説する．C●はじめに角膜クロスリンキング（coronealcrosslinking：CXL）は円錐角膜の進行を停止させる治療である．Wollensak,Seilerら1）によってヒト円錐角膜眼へCCXLが施されてすでにC15年以上経つ．米国ではCGlaukos社製のリボフラビン点眼液（Photrexa）と長波長紫外線（ultravioletA：UVA）照射器（iLink）がCCXLで用いられる承認医薬品と医療機器として臨床で使用されている．進行性の成人円錐角膜に角膜上皮.離を伴うドレスデンCCXL（epi-o.）を行うことで，90％以上の患者で進行抑制効果を発揮することがさまさまな臨床研究で報告されてき筆頭著者Arora2012Caporossi2011Eissa2019Hashemi2013Henriquez2017Iqbal2019Knutsson2018KumarKodavoor2014Magli2013Peyman2015Soeters2014Vinciguerra2012Wise2016Total（95％CI）術前術後1年MeanSDTotalMeanSDTotalWeight59.636.171558.615.15152.6％50.229.29449.538.49416.2％47.191.626846.411.596811.4％49.254.41048.93.9101.7％51.316.442550.375.23254.3％50.783.829150.183.629115.6％59.37.085257.956.92528.9％55.15.33553.84.9356.0％50.1342349.024.6233.9％53.820.726453.310.726410.4％60.59.23158.78.4315.3％51.483.44052.163.5406.9％58.45.54057.66406.9％588588100.0％Heterogeneity：Chi2＝14.21,df＝12（P＝0.29）；I2＝16％Testforoveralle.ect：Z＝3.87（P＝0.0001）た．CXLは有効で安全な治療法であることから，進行が必至である小児円錐角膜に対して適応するべきか議論されることが多いが，epi-o.であるため疼痛を伴うことが躊躇される点であった．Epi-o.の疼痛を回避できるCepi-onCXLは，小児に躊躇することなく応用できるが，実際に進行を抑制できるかは不明な点が多い．変法の術式としてCepi-on法のほかに，短時間でCUVA照射を行う高速法およびその組み合わせである高速Cepi-on法も登場し，小児例に試みられている．今回は，筆者が行った小児円錐角膜に対するCCXLを概説したメタアナリシスを紹介する2）．標準平均差異標準平均差異Ⅳ，Fixed，95％CIⅣ，Fixed，95％CI0.17［－0.54,0.89］0.08［－0.21,0.36］0.48［0.14,0.82］0.08［－0.80,0.96］0.16［－0.40,0.71］0.16［－0.13,0.45］0.19［－0.19,0.58］0.25［－0.22,0.72］0.25［－0.33,0.83］0.70［0.35,1.06］0.20［－0.30,0.70］－0.20［－0.63,0.24］0.14［－0.30,0.58］0.23［0.11,0.34］－2－1012術前術後1年図1ドレスデン法1年後の角膜最大屈折力（Kmax）の変化術後C1年のCKmaxは有意に平坦化して進行抑制効果を認めている．（文献C2より引用）（69）あたらしい眼科Vol.38，No.11，2021C13070910-1810/21/\100/頁/JCOPY術前術後1年筆頭著者MeanSDTotalMeanSDTotalWeightBadawi20170.540.2330.340.223320.6％Eissa20190.181.4680.111.66827.0％Iqbal20190.970.26920.810.259228.6％Ozgurhan20140.520.36440.410.264423.8％Total（95％CI）237237100.0％Heterogeneity：Tau2＝0.09；Chi2＝10.64,df＝3（P＝0.01）；I2＝72％Testforoveralle.ect：Z＝2.56（P＝0.01）標準平均差異Ⅳ，Random，95％CI0.94［0.43,1.45］0.05［－0.29,0.38］0.62［0.33,0.92］0.35［－0.07,0.77］標準平均差異Ⅳ，Random，95％CI0.47［0.11,0.83］－2－1012術前術後1年図2高速法1年後の裸眼視力の変化術後C1年で裸眼視力は有意に改善した．●ドレスデン法18歳以下の小児円錐角膜に対するCCXLを実施した文献を網羅的に検索し，26本を抽出し，うち術後C1年まで報告したC21本をメタアナリシスに採用した．図1は，ドレスデン法の術前後における角膜最大屈折力（Kmax）を比較したフォレスト分布である2）．多くの試験でドレスデン法術後C1年時のCKmaxの平坦化を認め，標準平均差異C0.23Dであり有意であった．そのほか裸眼・矯正視力，最小角膜厚の項目でも有意な改善を認めた．C●高速法高速法は「光化学反応の反応量は光の照射強度と照射時間の積すなわち総エネルギー量が一定であれば同等の効果が得られる」というCBunsen-Roscoeの法則に基づく高出力を用いる短時間照射の方法である．筆者のメタアナリシスでは，高速法をCUVA照射照度C9mW/cmC2以上かつ照射時間C10分以下と定義した．図2に高速法術後C1年の裸眼視力の変化をフォレスト分布で示す2）．裸眼視力は有意に改善した．C●Epi.on法および高速epi.on法リボフラビンは分子量が大きいため，そのままの状態では角膜上皮細胞間のバリアを破壊できない．Epi-on法では防腐剤を添加したリボフラビンを使用することで角膜実質の薬剤濃度を増やすことができるが，epi-o.と比較すると少ない．Epi-on法および高速Cepi-on法C1年後のCKmax，裸眼視力および矯正視力は有意な変化を（文献C2より引用）認めなかった．これはCepi-on法が有効性の点で劣るようにみえるが，無治療のコントロール群と比較した試験でないため不明である．成人に対するCCXLにおいて，epi-onとCepi-o.を比較した際，epi-o.CXLのほうが有意に平坦化し，デマルケーションラインが深いepi-o.法のほうが進行抑制効果を発揮するとされている3）．C●おわりに過去の文献データに基づき，小児円錐角膜にCCXLをドレスデン法または高速法で実施すると，視力改善と円錐角膜の進行抑制効果が得られることが確認された．従来は病期進行を評価するために通院を一定期間あけていたが，小児の場合は年齢そのものがリスクファクターであるため，診断後速やかにCCXLを計画することが望ましいと考える．また，病期進行を生じやすいその他の因子（眼瞼擦過，アトピー性皮膚炎）を薬物療法でコントロールすることも重要である．文献1）WollensakG,SpoerlE,SeilerT：Ribo.avin/ultraviolet-a-inducedcollagencrosslinkingforthetreatmentofkerato-conus.AmJOphthalmol135：620-627,C20032）KobashiH,HiedaO,ItoiMetal：TheKeratoconusStudyGroupofJapan.Cornealcross-linkingforpaediatrickera-tocus：ACsystematicCreviewCandCmeta-analysis.CJCClinCMedC10：2626,C20213）KobashiCH,CRongCSS,CCiolinoJB：TransepithelialCversusCepithelium-o.CcornealCcrosslinkingCforCcornealCectasia.CJCataractRefractSurg44：1507-1516,C20181308あたらしい眼科Vol.38，No.11，2021（70）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋白木彰彦420.脱臼CTR-IOLの摘出法大阪大学大学院医学系研究科眼科学教室白内障手術において近年普及してきた水晶体.拡張リング（CTR）であるが，眼内レンズ（IOL）-CTR複合体が偏位および落下した際には抜去操作が煩雑となり，侵襲が大きくなる可能性がある．筆者らが考案した術式は非常に簡便であり，IOLおよびCCTRが抜去の際に不用意に周辺組織を損傷する可能性を軽減し，術者・患者双方にとって安心かつ安全な術式である．●はじめに水晶体.拡張リング（capsularCtensionring：CTR）はCZinn小帯脆弱および断裂例において非常に有用なデバイスとして広く普及している1）．日本ではC2014年に国内で認可されC2016年C4月からは保険適用となり，使用件数は年々増加傾向である．CTRの使用例の増加に伴って懸念すべきは，今後見込まれる眼内レンズ（intra-ocularlens：IOL）-CTR複合体落下例の増加である（図1）．小切開が求められる昨今，IOL-CTR複合体に対してはさまざまな術式が提案されている2,3）．今回筆者らは，CTRインジェクターと池田式前.鑷子を併用して，CTRおよびCIOLを安全かつ容易に抜去する術式を考案した．C●術式（図2）硝子体切除後，広角観察システム下にカッターの吸引のみでCIOL-CTR複合体を持ち上げる．この際にCeyeletが上を向くように持ち上げると，あとの操作が非常に行いやすくなる．次に後硝子体鑷子を使いCeyeletの近くを掴み，カッターから持ち替えて瞳孔領下に複合体を位置させる．その後，直視下に切り替え，硝子体鑷子で複合体を保持したまま池田式前.鑷子でCeyeletに付着している.の郭清を行う．郭清後，池田式前.鑷子のみでCTRを保持する．ここで術者は右手の硝子体鑷子をCTRインジェクターに持ち替え，上方の強角膜創から挿入し，インジェクターのフックにCeyeletをかける．あとはインジェクターのバネの力を利用し，CTRを自動的に巻き取る．ただし，そのまま巻き取るとCIOLが硝子体腔に落下してしまうため，CTRを半分程度回収したところで左手の前.鑷子でCIOLを保持し，再度CTRの回収を進めることでCIOLの落下を防ぐことができる．CTR回収後は通常通りCIOLを切断し抜去する．新しいCIOLを強膜内固定し，術終了となる．（67）C0910-1810/21/\100/頁/JCOPY図1硝子体中に落下したIOL.CTR複合体硝子体腔中にCIOL-CTR複合体が落下した症例．この症例では水晶体再建術後C3年が経過していた．●利点と注意点この術式の利点は，まず新たに必要な切開創が少なく小切開であるということである．必要な創口はサイドポートC1カ所とC2.2Cmmの強角膜創のみである．次に，CTRインジェクターの操作が簡易であることであり，バネの力で自動にCCTRを巻き取ることができる．また，IOLを把持しながら操作を行うため，IOLおよびCCTRが不用意に動くことがない．したがって角膜内皮に対しても保護的であると考える．注意点としては，CTRを回収する際のCCTRのCeyeletとインジェクターの角度である（図3）．eyeletとフックの向きが垂直になるとCCTRが破損してしまう恐れがあるが，回収する際にCCTRとインジェクターが水平になることを意識すれば，CTRに負荷がかかることなく回収できる．万が一CCTRのCeyeletが破損した場合には，反対側のCeyeletを使用すれば問題なく同様の術式で回収することができる．C●おわりにこの術式は低侵襲かつ簡便に行うことができるため，あたらしい眼科Vol.38，No.11，2021C1305図2CTRインジェクターと池田式前.鑷子を使用した術式a：カッターの吸引で複合体を持ち上げていき，硝子体鑷子に持ち替えて前房付近まで持ち上げる．Cb：前.鑷子で複合体を保持して，eyeletにCCTRインジェクターのフックをかける．Cc：CTRインジェクターのバネの力でCCTRを半周近く巻き取る．d：半周近く巻き取ったところで，前.鑷子でCIOLを保持して残りのCCTRを回収する．図3CTRを回収する際の注意点a：CTRとCCTRインジェクターが垂直のまま回収しようとすると，CTRに余計な負荷がかかり破損してしまう場合がある．Cb：CTRとインジェクターを水平にすると，CTRに負荷をかけずに回収することができる．2）AhmedII,ChenSH,KranemannCetal：Surgicalreposi-IOL-CTR複合体落下例に遭遇した際には，ぜひ活用いCtioningofdislocatedcapsulartensionrings.Ophthalmologyただければ幸いである．C112：1725-33.C20053）塙本宰：CTR挿入眼のCCTR＋IOL摘出とCIOL2次固定．CIOL&RSC33：448-452,C2019文献4）ShirakiCA,CSakaguchiCH,CNishidaK：ACnew,Csimple,Cand1）MiyoshiCT,CFujieCS,CYoshidaCHCetal：E.ectsCofCcapsularCsafeCsurgicalCtechniqueCforCtheCremovalCofCaCdislocatedCtensionringonsurgicaloutcomesofpremiumintraocularcapsularCtensionCring-intraocularClens-capsularCbagCcom-lensCinCpatientsCwithCsuspectedCzonularCweakness.CPLoSCplex.Retinalcases&briefreportsC2021COneC15：2020

・・提供コンタクトレンズセミナーコンタクトレンズユーザーの満足度向上をめざすコンタクトレンズの処方とフォロー小玉裕司小玉眼科医院6.ソフトコンタクトレンズによる乱視矯正（その1）■はじめに強い角膜乱視眼あるいは不正乱視眼の矯正はハードコンタクトレンズ（HCL）が適応となるが，3D程度までの乱視眼やHCLでは持ち込み乱視や残余乱視が出る患者には乱視用ソフトコンタクトレンズ（torikSCL）でも対応することができる．乱視あるいは老視においては見ている像にボケやダブりが生じるため，精神的なストレスから調節が介入することはよく知られている．今回のセミナーから2回にわたって乱視眼へのSCL処方法について解説する．■調節調節とは毛様体の働きによって水晶体の厚さを変え，水晶体の屈折力を変化させて網膜に鮮明な画像を結ばせる眼の機能である（図1）．毛様体が緊張するとZinn小帯が弛緩して，水晶体は自らの弾性で厚くなり屈折力が増加する．調節力が最大に発揮されたときに鮮明に見える点を近点，調節力がまったく働いてないときに見える点を遠点という．近点と遠点間の空間を調節域，この域値をレンズの度数で表わしたものを調節力とよぶ．■無意識に働く調節調節はいろいろな刺激によって無意識に働いてしまう（表1）．児童にとって診療所や病院に来ることは不安を伴い，緊張してしまう．白衣を着用した医師や看護師や視能訓練士が近くに来るとなおさらである．近接刺激，緊張刺激，不安刺激が生じてしまうわけである．また，オートレフケラトメータなどを覗かさせる場合は機械近視というものも介入してしまう（図2）．そのようなさまざまな刺激によって調節が介入していると思われた場合は，雲霧法を用いて視力検査をするなどの注意を払わねばならない．また，不快刺激には不快感を催すボケ，ダブり，歪みなどの見え方があり，乱視や老視（とくに遠視の人）では，その矯正が調節の介入を防ぐ意味でも必要となる（図3）．■乱視用SCLSCLは瞬目によって眼のなかで回転する．乱視用SCLでは乱視度数が配置されており，レンズが回転す表1無意識に調節を生じさせる刺激・近接刺激・緊張刺激・不安刺激・不快刺激図2機械近視機械を覗き込むことによって調節が入ってくる．（クーパービジョン社講演資料より）図1無調節の状態と調節が働いている状態a：毛様体が弛緩して水晶体が薄くなっている．b：毛様体が緊張して水晶体が厚くなっている．（クーパービジョン社講演資料より）（65）あたらしい眼科Vol.38，No.11，202113030910-1810/21/\100/頁/JCOPY図3はっきりとした画像とボケた画像はっきりと見える画像（a）では調節は安定している．ボケた画像（b）では不快刺激によって調節が介入してくる．（クーパービジョン社講演資料より）図4プリズムバラスト・デザインレンズ下方が厚くなるよう中心厚0.13～0.23mm図7ダブルスラブオフレンズ上方と下方にガイドマークが認められる．ガイドマークの位置と形状はレンズの種類によって異なる．に作製されている．ると乱視矯正がうまく機能しないので，レンズの回転を防止するべくデザイン的な工夫がなされている．一つは下方を厚くしてスイカの種理論（指でスイカの種を挟むと厚い方から飛んでいく）で軸を安定させる方法（プリズムバラスト法）（図4,5）で，もう一つは上方と下方を薄くして眼瞼で挟み込むことで軸を安定させる方法（ダブルスラブオフ法）（図6,7）である．また，素材的にも従来のハイドロゲルSCLに加えて，酸素透過性に優れたシリコーンハイドロゲルSCLも登場してきている．■乱視用SCLの適応と不適応筆者は0.75D以上の乱視があれば積極的に乱視用SCLを処方しているが，球面度数が強い場合は，強弱主経線度数の頂点間補正を行ったうえで実際の乱視度数をチェックしなければならない．球面度数が強ければ，視力矯正で必要であった乱視度数よりも実際の乱視度数は軽くなり，乱視用SCLを処方しなくてもすむ場合も出てくるし，加入乱視度数を軽めに設定することができる場合も出てくる．たとえば球面度数が－6.50Dで-2.00Dの乱視度数が眼鏡矯正では必要であった人も，強弱主経線度数の頂点間補正を行えば，弱主経線は-6.50Dであったが実際は－6.03Dとなり，強主経線は-8.50Dであったが実際は－7.71Dとなって，乱視度数は－2.00Dから実際には－1.68Dになる．図5プリズムバラストレンズ下方にガイドマークが認められる．ガイドマークの位置と形状はレンズの種類によって異なる．図6ダブルスラブオフ・デザインレンズの上方と下方が薄くなるように作製されている．