あたらしい眼科

●連載268監修＝福地健郎中野匡268.緑内障患者の黄斑疾患に対する寺島浩子新潟大学大学院医歯学総合研究科眼科学分野硝子体手術緑内障を合併した黄斑疾患の硝子体手術においては，諸々の問題点を考慮に入れておく必要がある．手術適応の判定や黄斑視野への影響，術後の眼圧管理，手術手技として内境界膜.離を併施するかどうかなど，黄斑疾患だけでなく緑内障の術後管理も含めたマネージメントを要する．●はじめに黄斑上膜（epiretinalmembrane：ERM）や黄斑円孔は黄斑部の機能形態異常であり，硝子体手術が広く行われている．とくに黄斑疾患のなかでもCERMはC2～10％と高い有病率である1）．また，加齢に伴い緑内障の有病率も上昇し，緑内障のC10％以上にCERMを合併しているとの報告もある2）．近年，硝子体手術はC20ゲージ（G）の時代からC25，27Gへと小切開硝子体手術が主流となっている．より低侵襲な手術操作が可能なことから，緑内障合併眼に対しても結膜温存をはじめとしたメリットがあると思われる．また，内境界膜（internalClimitingmembrane：ILM）.離術はCERMや黄斑円孔の標準術式となっており，ERMの再発を予防し，円孔の閉鎖率向上に寄与している．一方，最近緑内障合併眼の硝子体手術後に視野の悪化が報告されてきており，ILM.離の是非についての議論が高まってきている．C●緑内障眼における硝子体手術の問題点Leeらは年齢をマッチさせた落屑緑内障眼C211例中40例（19.0％）にCERMがあり，原発開放隅角緑内障（primaryCopenCangleglaucoma：POAG）眼C4.1％，正常眼C2.4％にCERMがあったと報告している．さらにERMが緑内障の視野変化により影響を与えていたとのことである3）．高齢化に伴い，緑内障眼に対する硝子体手術の機会は今後増加すると思われる．そこで，緑内障眼における硝子体手術およびCILM.離の諸々の問題点について考えてみる．C●硝子体手術適応の判定まず一つ目として，硝子体手術の適応の判断がむずかしいことがあげられる．中心まで視野障害が及んだ緑内障に黄斑疾患が重複すると，視野の進行が緑内障によるものか，黄斑疾患の影響によるものか判定しづらい場合がある．近年，緑内障眼の網膜内層の光干渉断層計（73）C0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（opticalCcoherencetomography：OCT）所見における構造変化が多数報告されている．緑内障の重症度を検出するために，黄斑部の神経節細胞層の菲薄化が評価されるが，ERMによるアーチファクトの影響を受けることが問題となる2）．また，自覚症状のおもな原因が緑内障によるものか，ERMに関するものか判定しづらく，硝子体手術の治療効果が果たしてあるのか否か，手術適応の判断に苦慮する場合もある．さらに緑内障合併CERMは術後視力の改善度が低いことが知られている4）．術前に患者に視力予後も含めて十分な説明が必要である．C●硝子体手術後の眼圧変化次に，緑内障眼の硝子体手術後は，眼圧のコントロールが不良となるケースがある．とくに強度近視のCPOAGでは術後の高眼圧をたびたび経験する．図1にCPOAGに層状黄斑円孔を合併した患者の術後経過を提示する．進行した緑内障で重度の中心視野障害を呈しており，本人は視力低下と歪視の自覚があった．ILM.離を併用したC27G硝子体手術後，2週間を過ぎたあたりから眼圧はC30CmmHg以上に上昇し，点眼，内服でコントロールがつかず，結局トラベクレクトミーを要した．結果，最終視力は低下し中心視野は硝子体手術前より悪化し，本症例においては硝子体手術が緑内障に悪影響を与える結果となった．緑内障合併眼は術前の黄斑形態や視機能の評価に加えて，術後の眼圧管理も含めて十分慎重に手術適応を判定していく必要がある．C●緑内障眼に対するILM.離の取り扱い術前に緑内障とわかっている場合，黄斑疾患の手術の際にCILMを温存すべきか，.離したほうがよいのか，悩ましいところである．ILM.離は，非緑内障眼においても神経節細胞複合体の菲薄化や視野感度低下を助長する可能性がある5）．Tsuchiyaらは，緑内障を合併したERMと非緑内障のCERM33眼の術後を比較すると，ILM.離を行った緑内障眼のほうが鼻側外側の視野のあたらしい眼科Vol.39，No.10，2022C1365図1代表症例67歳，男性．左眼原発開放隅角緑内障＋層状黄斑円孔に対してC27G硝子体手術＋内境界膜.離を施行．Ca～d：HFA10-2の術前後の変化．1年で中心視野はかなり狭窄した．Ce,f：マイクロペリメトリーの術前後の変化．Cg,h：OCTの術前後の所見．術後も層状黄斑円孔の残存がみられる．悪化が有意に認められたと報告している6）．ILM.離による視野に影響を受けやすいリスク因子は，中等度以上緑内障，強度近視，高齢，眼圧コントロール不良等が報告されている6）．また，黄斑形態の特徴では，進行したERM，とくに網膜内層不整や網膜分離を伴ったCERMや偽黄斑円孔タイプ7）や中心窩網膜.離を伴う近視性牽引黄斑症は，術後に視野障害が助長されるリスクが高いと思われる．進行した緑内障合併黄斑疾患に対するILM.離は視野悪化の一因となると考える．しかし，一律にCILMを温存することは，ERM再発のリスクを高め，その結果かえって視力低下，再手術の必要性が高まるデメリットがある．そこで進行した緑内障眼に対して，筆者らの施設では新しい試みを行っている．術前のマイクロペリメトリー（MP-3を使用）の黄斑視感度の結果をもとにCILM.離範囲を計画する．絶対暗点の場所からCERMもはがしはじめ，絶体暗点と正常に近い視感度領域のみにCILM.離を行い，感度が低下している領域はできるだけCILMを温存する方法である．長期成績をみて術式の効果判定を行うべきであるが，短期成績はおおむね良好な結果が得られている（図1）．緑内障合併黄斑疾患のCILM.離を含め，硝子体手術の適応は緑内障の重症度やリスクファクターを十分考慮して症例ごとの検討が必要であると考える．文献1）XiaoCW,CChenCX,CYanCWCetal：PrevalenceCandCriskCfac-torsCofCepiretinalmembranes：ACsystematicCreviewCandCmeta-analysisCofCpopulation-basedCstudies.CBMJCOpenC7：C1-10C20172）AsraniS,EssaidL,AlderBDetal：Artifactsinspectral-domainCopticalCcoherenceCtomographyCmeasurementsCinCglaucoma.JAMAOphthalmol132：396-402,C20143）LeeJY,SungKR,KimYJ：ComparisonoftheprevalenceandCclinicalCcharacteristicsCofCepiretinalCmembraneCinCpseudoexfoliationCandCprimaryCopen-angleCglaucoma.CJGlaucomaC30：859-865,C20214）KoY-C,ChenY,HuangYetal：Factorsrelatedtounfa-vorableCvisualCoutcomeCafterCidiopathicCepiretinalCmem-branesurgeryinpatientswithglaucoma.Retina42：712-720,C20225）TerashimaH,OkamotoF,HasebeHetal：Vitrectomyforepiretinalmembranes：GanglionCcellCfeaturesCcorrelateCwithCvisualCfunctionCoutcomes.COphthalmolCRetinaC2：C1152-1162,C20186）TsuchiyaCS,CHigashideCT,CUdagawaCSCetal：Glaucoma-relatedCcentralCvisualC.eldCdeteriorationCafterCvitrectomyCforCepiretinalmembrane：topographicCcharacteristicsCandriskfactors.Eye（Lond）C35：919-928,C20217）TerashimaCH,COkamotoCF,CHasebeCHCetal：EvaluationCofCpostoperativeCvisualCfunctionCbasedConCtheCpreoperativeCinnerlayerstructureintheepiretinalmembrane.GraefesArchClinExpOphthalmol259：3251-3259,C20211366あたらしい眼科Vol.39，No.10，2022（74）

●連載269監修＝稗田牧神谷和孝269.ICL後のToxicAnteriorSegment中村友昭名古屋アイクリニックCSyndromeICLの術後早期に眼内炎を認めた場合は，感染とともにCtoxicanteriorsegmentsyndrome（TASS）を疑う必要がある．両者の鑑別は容易ではないが，臨床所見より早めに診断し，TASSの場合はただちにステロイド治療を開始する．その多くは軽快するが，炎症が遷延化する場合は迷わずCICLを摘出する．●はじめに2019年までの一時期，後房型有水晶体眼内レンズ（implantableCcollamerlens：ICL）の術後眼内炎が日本各地で散見された．その経過，病態から，感染ではなくCtoxicCanteriorsegmentCsyndrome（TASS）と報告された1）．TASSとはおもに白内障手術後に発症し，「術中に前房内に混入した物質により起こる無菌性眼内炎」と定義されている2）．その起炎物質としては塩化ベンザルコニウムなどの防腐剤，消毒薬，エンドトキシン，眼内レンズの残留研磨剤などがあげられ，米国食品医薬品局（FoodCandCDrugAdministration）も単回使用のさまざまな医療器具や薬剤などに対し，製造会社が遵守すべきエンドトキシンの測定に関するガイドラインを定めている．感染性眼内炎との鑑別は困難ではあるが，その多くは術翌日からC3日目の早期に発症し，疼痛を伴わず，炎症は前房内に留まることが多く，ステロイド治療が奏効する．ICL後のCTASSに関しては最近少数例の報告3,4）があるものの，これまであまり問題とはされてこなかった．国内C12施設で連続発症したCICL術後の眼内炎C24眼（うちC1眼は当院），およびその後当院にてCICL術後のC6眼に眼内炎の連続発症を経験したので，その経過もあわせて報告する．いずれの患者も幸いにして最終的には軽快し，良好な視力を回復した．C●症例26歳，女性．眼，全身とも既往歴なし．名古屋アイクリニックにて両眼CICL手術を施行し，術中とくに問題はなかった．手術当日，就寝時は視力良好で問題なかったが，翌朝起きると両眼とも強い霞を自覚．痛みや充血はなかった．受診時の細隙灯顕微鏡所見として，両眼とも前房内炎症が非常に強く，瞳孔領内はフィブリンで図1術翌日の前眼部所見（右眼）前房内炎症が非常に強く，瞳孔領内はフィブリンで覆われ，前房蓄濃がある．図2術翌日の前眼部所見（左眼）軽度の毛様充血と角膜浮腫がみられ，ICLのCholeがフィブリンで埋まっている．（71）あたらしい眼科Vol.39，No.10，2022C13630910-1810/22/\100/頁/JCOPY表1TASSと感染性眼内炎の違いTASS感染性眼内炎発症翌日～3日3～7日眼痛－～±＋＋＋硝子体炎網膜血管炎－～±＋＋ステロイド著効不良覆われ，ICLのCholeがフィブリンで埋まっていた．前房蓄濃とともに軽度の毛様充血と角膜浮腫を認めた（図1,2）．視力は右眼C0.6（矯正C0.7），左眼C0.3（矯正C0.5），眼圧は右眼C13.6mmHg，左眼C10.1CmmHgだった．症状，所見から感染よりCTASSを強く疑い，ただちに前房洗浄を施行し，抗菌薬とともにステロイド治療（点眼および眼軟膏，内服）を強化した．翌々日よりステロイド治療が奏効し炎症は軽減した．視力も右眼C2.0，左眼C1.2へ改善し，ステロイドも漸減した．しかし，2週目に炎症が再燃．その後，改善するも，3週目に炎症が再燃したため，ICLを抜去した．その後炎症は収まった．角膜内皮細胞密度は右眼C3,185/mmC2，左眼C2,915/Cmm2で，術前と変わらなかった．水晶体，網膜などにも異常は認められなかった．C●感染性眼内炎との鑑別TASSとの鑑別でもっとも重要なものは，感染性眼内炎である．白内障術後の感染性眼内炎は一般に術後C3～7日目に発症し，強い疼痛を伴い，硝子体炎や網膜血管炎など後房にも炎症が及び，ステロイドには反応せず，転帰は不良である（表1）．また，まれではあるが遅発性眼内炎も起こりうる．その起炎菌としてはCPropionibacC-teriumacnesがもっとも多く，発症は術後C2～10カ月（平均C4カ月）に，順調な経過を示していた手術眼に突然虹彩毛様体炎を生じるもので，多くは豚脂様角膜後面沈着物を認める．前房蓄膿を伴うこともある．硝子体混濁は初期には認めないが，炎症の遷延化に伴って突如増強する場合がある．Allanらの報告5）によると，ICL後の術後眼内炎の発症頻度はC0.0167％（およそC6,000眼にC1眼）で，通常の白内障手術に比べても少ない．いずれも急性眼内炎であり，原因菌は表皮ぶどう球菌であり，水晶体というバリC1364あたらしい眼科Vol.39，No.10，2022アが温存されているためその転帰は良好と報告されている．遅発性眼内炎の報告はない．C●対処法ICL術後の強い炎症はまれではあるが，もし遭遇した場合は，初期は感染性の可能性も考慮し，抗菌薬とともにステロイドの点眼，内服，結膜下注射などを行う．また，その程度に応じて前房内洗浄を行うこともよいかもしれない．その後の反応をみて，後房に炎症が及ばず，炎症が軽減するようであれば，TASSとの判断でステロイド治療を強化する．炎症が軽減しないようであれば，いったんCICLを摘出することがより安全な対処法であると考える．連続発症後，再発防止のため，当院ではCIA器具をディスポーザルにした．また，オートクレーブも見直し，タンク内の水を蒸留水とし毎回入れ替えることとした．その後CTASSは発症していない．C●おわりにICLは近年，合併症リスクも軽減し，幅広く使用されるようになってきたが，レーシックと違い，内眼手術であるがゆえに，いったん合併症が起こると患者だけでなく，われわれ医療者にも大きなダメージとなる．また，ICL手術の対象のほとんどが若い世代である．そのことを常に念頭に置き，安易に考えず，周術期の安全対策には万全を期して手術をすべきと考える．文献1）中村友昭：ICL挿入後の中毒性前眼部症候群（TASS）．眼科手術C33：547-551,C20202）Hernandez-BogantesE,NavasA,NaranjoA：Toxicante-riorsegmentsyndrome：Areview.CSurvOphthalmolC64：C463-476,C20193）Hernandez-BogantesE,Ramirez-MirandaA,Olivo-PayneA：ToxicCanteriorCsegmentCsyndromeCafterCimplantationCofphakicimplantablecollamerlens.IntJOphthalmolC12：C175-177,C20194）SinghCA,CGuptaCN,CKumarCVCetal：ToxicCanteriorCseg-mentsyndromefollowingphakicposteriorchamberIOL：Cararity.BMJCaseRepC11：bcr2018225806,C20185）AllanCBD,CArgeles-SabateCI,CMamalisN：EndophthalmitisCratesafterimplantationoftheintraocularCollamerlens：CsurveyCofCusersCbetweenC1998CandC2006.CJCCataractCRefractSurg35：766-769,C2009（72）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋431.低加入度数分節型眼内レンズの柴田哲平金沢医科大学眼科学講座偏心による近視化低加入度数分節型眼内レンズ「レンティスコンフォート」（以下，LC）は分節型構造による特有の合併症が生じる可能性がある．本稿ではLCの偏心により近視化を生じ，偏心の補正により屈折が正常化した2症例を経験したので提示する．●はじめにレンティスコンフォート（以下，LC．参天製薬）は，単焦点レンズを分節型に組み合わせた構造の眼内レンズ（intraocularlens：IOL）であり，遠方から中間距離までの広い明視域が得られる保険適用の多焦点IOLである．遠用部の下方に扇状の中間部領域が配置されているため，IOLが偏心すると瞳孔領に占める遠用部と中間部領域の比率が変化し，屈折値の変化をきたすことがある．IOL偏心により著明な近視化を生じた2症例を提示する．●症例1患者は78歳の女性．両眼の白内障に対し－1.0D狙いとして水晶体再建術を行い，両眼にLCを挿入した．術後1週間目の診察において，視力は右眼0.2（1.2×-2.5D），左眼0.9（1.2×－0.75D（cyl－0.5DAx20°）と右眼が目標屈折値より－1.5D近視化していた．上方に位置する遠用部領域側の支持部が.外固定となっており前房深度は右眼3.63mm，左眼3.95mm，偏心は右眼0.80mm，左眼0.09mm，傾斜は右眼8.1°，左眼4.9°であり，右眼の浅前房化，上方への偏心を生じていた（図1a）．浅前房化および偏心により中間部領域が瞳孔中心に移動したための近視化と考え，術後8日目に右眼のIOL整復を施行した．右眼術後の前房深度は3.91mm，偏心0.11mm，傾斜5.4°に改善し（図1b），視力も右眼0.6（1.2×－1.0D）と狙いどおりの屈折値となった．●症例2患者は66歳の男性．両眼の白内障に対し正視狙いで水晶体再建術を行い，両眼にLCを挿入した．術後1週（69）0910-1810/22/\100/頁/JCOPYab図1症例1の左眼初回手術後（a）とIOL整復術後（b）の前眼部OCT所見および徹照画像a：左眼IOLは0.80mm上方に偏心し，上方光学部が前方に8.1°傾斜していた．徹照像では上方の支持部がCCC縁の上にあり，上方支持部が.外固定になっていることがわかる．b：左眼IOL整復により，偏心は0.11mm，傾斜は5.4°と改善し，前房も深くなっている．徹照像ではCCC縁が全周で光学部をカバーしており，上方支持部も.内固定になっていることがわかる．間目の視力は右眼0.4（1.0×－1.0D），左眼1.2（1.5×-0.25D（cyl－0.5DAx70°）と右眼に近視ずれを生じていた．前房深度は右眼3.00mm，左眼2.98mm，偏心は右眼0.96mm（遠用部領域方向に偏心），左眼0.12mm，傾斜は右眼2.4°，左眼3.8°であり，右眼にIOLの偏心を認めた（図2a）．初回手術から2週間後に偏心の原因検索およびIOL整復目的で再手術を施行した．術中鼻側上方のIOL支持部が赤道部より.外に脱出していることが確認されたため，支持部を.内に戻し，わずかに回旋して整復を終了した．術翌日，右眼のIOL偏心は0.11mmと著明に改善し（図2b），右眼視力は1.2（1.5×－0.5D）と0.5D遠視化し，裸眼視力は改善した．あたらしい眼科Vol.39，No.10，20221361ab図2症例2の右眼初回手術後とIOL整復術後の前眼部OCT所見および徹照画像a：右眼IOLは両側の支持部ともに.内固定であったが，鼻側上方に0.96mm偏心しており，徹照像でも大きく偏心していることがわかる．b：右眼IOLは2時方向で支持部が破.した赤道部水晶体.から脱出していたので，回転し.内に整復した．IOLの偏心は0.11mmと改善し，徹照像で偏心が改善していることがわかる．●LCで偏心が生じた場合の注意点と対処LCは遠用部と中間部領域に1.5Dの屈折力差（角膜面で1.06D）があるため，偏心により中間部領域が瞳孔中心を占めると目標屈折値より－1D前後の近視ズレを生じ，遠用部領域がおもに瞳孔中心を占めると中間部領域が使用されないため単焦点IOLとほぼ同等の明視域となる．偏心の要因としてもっとも多いと考えられるのは，片側の支持部が.外固定の状態で手術を終了した場合である．術中視認性のよい先行支持部（中間部領域側）は.内固定されることが多いが，後方支持部（遠用部側）は.内固定をしっかり確認しないと症例1のように.外固定で手術が終了してしまう可能性がある．多くの場合，図3IOL裏面のOVD抜去時のIOLの偏心（他症例）IOL裏面のOVDを抜去するときにIOLが大きく偏心すると，支持部が赤道部を圧迫し破.することがあり，注意を要する．この症例では.の距離だけ偏心している．IOLは遠用部側に偏心するため，瞳孔中心を中間部領域が占める面積が増えることにより近視化を生じる．さらに片側の支持部が.外固定である分，IOLは前房側に傾斜するため浅前房となり，さらに近視ズレが強くなる．また，LCは対角線方向の長径が11mmの大きなプレート型であるため，IOL裏面の粘弾性物質抜去時やIOL回転時に水晶体.赤道部やZinn小帯に大きなストレスがかかり（図3），症例2のような破.やZinn小帯断裂を生じる可能性がある．ワンピースIOL挿入時より大きめの連続円形切.（continuouscircularcapsulorhexis：CCC）の作製は，LCの安全な.内挿入およびIOL後方の粘弾物質抜去時のIOL偏位が少ないため有用である．自覚的屈折値が－1D前後近視ずれした場合や中間部領域が生かされず明視域が狭くなっている場合はLCの偏心を疑い，極大散瞳下でIOL偏位について検査することが重要である．LCは親水性IOLであるため水晶体.との癒着は疎水性IOLに比べ弱く，IOLの整復は容易である．

提供コンタクトレンズセミナー読んで広がるコンタクトレンズ診療2.ハードコンタクトレンズは必要か糸井素啓京都府立医科大学大学院医学研究科■はじめに過去C15年の間に，わが国のコンタクトレンズ処方におけるハードコンタクトレンズ（HCL）が占める割合は激減した1）．そのため，以前と比較して，HCLの処方経験を積みにくくなっている．HCL処方が減った要因として，レンズ素材やデザインの進歩に伴って，乱視用レンズなどを含めたソフトコンタクトレンズ（SCL）の性能が向上し，SCLの適応が拡大していることがあげられる．HCL処方枚数の減少と並行してCSCL処方量は爆発的に増加しており，HCLはCSCLにとって代わられようとしている（図1）1）．しかし，HCLはCSCLでは得がたいメリットを有しており，適応をみきわめることができれば有用な選択肢となる．本項ではCHCLのメリット・デメリットを解説する．C■メリットその1：優れた光学性HCLは素材内に水分をほとんど含まないため，屈折面が安定し光学面精度が高くなる．そのためCHCLは光学性に優れており，SCLに比較してクリアな視界を得ることができる．HCLの高い光学面精度は，不正乱視や強度乱視を有さない患者にも有用であり，HCLはSCLに比較して良好なコントラスト感度を得ることができる．実際に，HCL装用者がCSCLに変更した際に，視力は変わらないにもかかわらず「なんとなく見づらい」という愁訴が出ることは多い．また，コンタクトレンズ初装用となる患者に処方する際に，HCLとCSCLの見え方の差からCHCLを選択する場合は少なくない．光学性に優れた屈折矯正手法として，見え方にこだわりの強い患者に対してはCHCLも選択肢の一つとして考えたい．C■メリットその2：乱視矯正HCLは剛性が高く，角膜上で形状が保たれるため，角膜乱視を矯正することが可能である．乱視矯正には乱視用CSCLも有効な選択肢となるが，その矯正範囲には（67）視覚再生機能外科学道玄坂糸井眼科％5045403530252015105020032004200520062007200820092010201120122013201420152016年レンズの種類別CLの処方割合図1日本におけるコンタクトレンズの種類別の処方割合ハードコンタクトレンズ（HCL）は減少傾向を示す一方，1日使い捨て型ソフトコンタクトレンズ（SCL）は増加傾向にある．（文献C1より改変引用）限界がある．そのため，－3.0Dを超える近視性乱視や，斜乱視，遠視性乱視，角膜不正乱視では，十分な矯正効果が得られないため，HCLがよい適応となる．とくに角膜形状異常に伴う角膜不正乱視は，眼鏡やCSCLでの矯正が困難であり，非外科的治療としてCHCLが第一選択となる（図2）．C■メリットその3：高い安全性HCLはCSCLに比較して安全性が高い．その理由としては，角膜低酸素の危険性が低いこと，レンズ下に迷入した異物の排除が容易なこと以外に，レンズに異物が付着しにくいことがあげられる．重症角膜感染症のおもな原因である緑膿菌・アカントアメーバは，SCLに比較してCHCLに付着しにくい2.3）．わが国で行われた感染性角膜炎全国サーベイランスと重症コンタクトレンズ関連角膜感染症全国調査の結果では，1日使い捨て（終日装用）SCLがそれぞれC19例（7.5％）とC26例（7.4％），2週間交換型CSCLがそれぞれC43例（16.9％）とC196例（56.0％）を占めた一方で，HCLはC13例（5.1％）とC17例（4.9％）を占めたのみで，HCLは重症角膜感染症が比較的生じにくい可能性が示唆された4.5）．HCLであっても過信は禁物であり，安全に使用するには適切なレンあたらしい眼科Vol.39，No.10，2022C13590910-1810/22/\100/頁/JCOPYHCL涙液角膜裸眼（不正乱視）HCL装用時図2ハードコンタクトレンズ（HCL）の光学性HCLを装用することで光学第一面が整った球面となり，外から来た光がきれいに屈折し，網膜に正しく結像するようになる．ズケアが必須だが，SCLよりは安全といえる．また，角膜低酸素の危険性が低いことから，強度近視などのレンズが分厚くなる患者もCHCLがよい適応となる．C■デメリットその1：初期装用感の不良HCLはCSCLに比較して装用開始初期における異物感が生じやすく，HCLが敬遠される一因となっている．装用初期の異物感は，HCLの上下運動に伴う角膜との摩擦が原因と考えられており，角膜知覚が鋭敏な若年者，直径の小さなCHCLの装用者でとくに強い．この異物感は，一定時間の装用を毎日継続できれば，装用開始後約C2週間程度で大幅に改善する場合がほとんどである．しかし，一部にはこの異物感が継続し，HCLの装用中止に至ることもある．そのため，機会装用者や異物感が持続する装用者についてはCHCLはよい適応とならず，SCLや眼鏡による矯正を検討したい．C■デメリットその2：環境による制限HCLは外気・作業などの装用環境によって装用が大きく制限されるというデメリットがある．まず，レンズ下に異物が入りやすいCHCLは埃や強風などの環境には適していない．また，HCLを自ら操作できない状況が続く長距離運転手などの職業は，レンズが偏位した際に直すことができないため，HCLは適さない．格闘技やサッカーなどの接触を伴うスポーツではCHCLが脱落する危険性が高く，SCLがよりよい適応と考えられる．一方，精度の高い視力を必要とする弓道や射撃などのスポーツでは，光学性の差からCHCLが有利となる場合もあり，「スポーツ＝SCL」ではないことに注意したい．C■おわりに一般にコンタクトレンズの適応には絶対的なものはなく，状況に応じた柔軟な判断が必要である．しかし，HCLのメリット・デメリットは上述のように比較的明確であり，患者の職業や生活，ニーズをしっかりと聴き取ることができれば，その適応をみきわめるのは決してむずかしくない．適応をしっかりと理解し適切な処方を行うことで，HCLの唯一無二のメリットを活用した，満足度の高いコンタクトレンズ診療を行いたい．文献1）ItoiM,ItoiM,EftonNetal：Trendsincontactlenspre-scribingCinJapan（2003-2016）C.CContCLensCAnteriorCEyeC41：369-376,C20182）RenDH,YamamotoK,LadagePMetal：Adaptivee.ectsof30-nightwearofhyper-O2CtransmissiblecontactlensesonCbacterialCbindingCandCcornealepithelium：AC1-yearCclinicaltrial.Ophthalmology109：27-39,C20023）SealCDV,CBennettCES,CMcFadyenCAKCetal：Di.erentialCadherenceCofCAcanthamoebaCtoCcontactlenses：e.ectsCofCmaterialcharacteristics.OptomVisSciC72：23-28,C19954）感染性角膜炎全国サーベイランススタディグループ：感染性角膜炎全国サーベイランス─分離菌・患者背景・治療の現況．日眼会誌110：961-972,C20065）宇野敏彦，福田昌彦，大橋裕一ほか：重症コンタクトレンズ関連角膜感染症全国調査．日眼会誌115：107-115,C2011

写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦461.Alport症候群に合併した前部円錐水晶体加藤久美子三重大学大学院医学系研究科臨床医学系眼科学図2図1のシェーマ水晶体の突出（C..）．図1初診時の前眼部写真水晶体の中央が突出している．図3初診時の波面収差解析OPD-Scan（ニデック）を用いて波面収差解析を行った．角膜収差は認められなかったが（左側），全眼球収差が増大していた（右側）．図4Oildroplet像手術顕微鏡下で認められたCoildroplet像．図5前.切開時の異常所見水晶体突出している部位（10～12時）の水晶体.が脆弱で，ところどころに亀裂を生じた（）．（65）あたらしい眼科Vol.39，No.10，2022C13570910-1810/22/\100/頁/JCOPYAlport症候群は，IV型コラーゲンのa3鎖，a4鎖，a5鎖蛋白のいずれかの遺伝子変異に起因する進行性遺伝性腎症である1）．IV型コラーゲンは眼ではおもにBowman層，Descemet膜，水晶体.，網膜内境界膜，そしてCBruch膜に発現している2）．そのため，Alport症候群に合併する眼病変は，角膜，水晶体，網膜に生じる．前部円錐水晶体は，Alport症候群においてもっともよくみられる特徴的な眼病変であるが，後部円錐水晶体を呈する場合もある．円錐水晶体はC20～30代で明らかになることが多く，頻度は常染色体劣性（潜性）型でC80～100％，X連鎖型で約C30％と報告されている1）．IV型コラーゲンの異常で水晶体.の菲薄化，脆弱性があるところに，調節に伴う水晶体へのストレスが加わることで円錐水晶体が形成されると考えられている．手術時に摘出した前.を電子顕微鏡で観察したところ，水晶体.に対し垂直方向の亀裂が観察されたとの報告もある3）．進行した前部円錐水晶体では，細隙灯顕微鏡検査で水晶体.の突出を確認することができる．網膜からの徹照を利用すると，油滴のような像（oildroplet像）を観察することができる．波面収差解析装置，前眼部光干渉断層計を用いると軽度の円錐水晶体も評価可能である．治療は，前部円錐水晶体の進行に伴う屈折異常を矯正する目的で水晶体再建術が行われる．本疾患では水晶体.が脆弱であるため前.切開が困難である4）．そのため，フェムトセカンドレーザーを用いて前.切開を行うという試みもなされている4）．術後の視力回復は良好で，術後に水晶体.が断裂するなどの異常を認めたという報告はない．症例は，両眼の視力低下を主訴とするC50代男性である．初診時の矯正視力は右眼C0.2，左眼C0.15であった．細隙灯顕微鏡では左眼に顕著な前部円錐水晶体を認めたが（図1,2），水晶体の混濁は認めなかった．波面収差解析を行ったところ，全眼球収差は増大していたが，角膜収差はほとんど認められなかった（図3）．前部円錐水晶体による屈折異常が原因で視力低下をきたしたものと考え，左眼に対し水晶体再建術を施行した．手術顕微鏡下で観察すると，水晶体.は中央部で突出し，oildrop-let像を呈していた（図4）．水晶体.をCVisionBlueで染色し前.を攝子で把持して前.切開を行った．水晶体が突出している部位まで切.したところ，水晶体.が裂けはじめ，連続円形切.が完成する前に切れてしまった（図5）．核硬度が低かったため，吸引のみで水晶体を除去し眼内レンズを.内固定した．術後の左眼矯正視力は1.0と良好である．前部円錐水晶体に対する水晶体再建術は非常に有効な治療法である．しかし前.切開に困難が生じる可能性が高く，前.染色を行うなど十分な安全対策を講じる必要がある．文献1）日本小児腎臓病学会編：眼病変．アルポート症候群診療ガイドラインC2017．p59～65，診断と治療社，20172）SavigeJ,ShethS,LeysAetal：OcularfeaturesinAlportsyndrome：pathogenesisCandCclinicalCsigni.cance.CClinCJCAmSocNephrol10：703-709,C20153）木全正嗣，水口忠，三宅悠三ほか：網膜と前.組織の異常を示したアルポート症候群のC1例．臨床眼科C74：721-728,C20204）BarnesCAC,CRothAS：FemtosecondClaser-assistedCcata-ractCsurgeryCinCanteriorClenticonusCdueCtoCAlportCsyn-drome.AmJOphthalmolCaseRepC6：64-66,C2017

高齢者の加齢黄斑変性Age-RelatedMacularDegenerationinAdvanced-AgePatients大音壮太郎＊はじめに滲出型加齢黄斑変性（age-relatedmaculardegenera-tion：AMD）もしくはwetAMDに対する治療法として，抗血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）薬硝子体内注射が第一選択となっている．複数の大規模臨床試験で示されたように，頻回の治療・モニタリングを行った患者では視力の改善が見込めるようになった．しかし，実臨床において長期に改善された視力を維持することは，困難であることも明らかとなった．また，アジア人で多い表現型であるポリープ状脈絡膜血管症（polypoidalchoroidalvasculopathy：PCV）に対しては，抗VEGF併用光線力学療法（photo-dynamictherapy：PDT）の有効性も示されている．近年，ブロルシズマブ，ラニビズマブバイオシミラー，ファリシマブの三つの抗VEGF薬が使用可能となった．超高齢社会において，AMDは生涯にわたるマネジメントが必要な疾患であるが，長期経過で視力を維持するという観点において，個々の患者に対し，どのように抗VEGF療法やPDTを行うかを再考する時期にきているといえる．萎縮型AMDもしくはdryAMDは地図状萎縮（geo-graphicatrophy）が形成されるAMDである（図1）．萎縮型AMDは白人に多くみられるタイプで，日本人を含むアジア人では萎縮型AMDの頻度が低かったが，近年このタイプのAMDも増加傾向にある．現在に至るまで萎縮型AMDに対する有効な治療法は存在しないが，図1萎縮型加齢黄斑変性（AMD）萎縮型AMDでみられる地図状萎縮は，眼底写真で境界鮮明な円形，楕円形で低色素，脱色素もしくはRPE欠損により，周囲網膜よりも鮮明に脈絡膜血管が透見できるもの（→）と定義される．黄斑部新生血管（macularneovascularization：MNV）を合併する患者も少なからず存在する．両眼性に萎縮型AMDが発生し，著明な視力障害をきたした患者には適切なロービジョンケアが必要である．本稿では，超高齢社会における滲出型・萎縮型AMDに対する最新のマネジメントについて紹介する．＊SotaroOoto：大津赤十字病院眼科〔別刷請求先〕大音壮太郎：〒520-0046滋賀県大津市長等1-1-35大津赤十字病院眼科0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（55）1347文字視力の変化15MARINA，ANCHORHORIZONSEVEN-UP1050－5－10－15－20図2SEVEN.UP試験MARINA：ANCHOR試験中（ラニビズマブ毎月投与）は視力の上昇がみられたが，HORIZON試験中（ラニビズマブ必要時投与）には視力の低下がみられ，その後の実臨床ではさらに視力の低下がみられた．（文献1より改変引用）文字視力の変化1086420ブロルシズマブ3mg（n＝358）ブロルシズマブ6mg（n＝360）アフリベルセプト2mg（n＝360）BL4812162024283236404448525660646872768084889296週図3HAWK試験45％の症例がブロルシズマブ12週間隔で投与され，ブロルシズマブ投与群はアフリベルセプト8週間隔投与群に比べ，視力改善効果の非劣勢が示された．（文献7より改変して転載）文字視力の変化1411.6（10.3～12.9）＊1210.9（9.6～12.2）＊10.7（9.4～12.0）＊8642010図4TENAYA試験ファリシマブは約45％の患者で16週間隔で投与され，ファリシマブ投与群はアフリベルセプト8週間隔投与群に比べ，視力改善効果の非劣性が示された．（文献9より改変して転載）-図5フルオレセイン蛍光造影での活動性所見早期像（Ca）に比べ，後期像（Cb）では蛍光漏出の拡大を認め，occultCNVを示す所見である．活動性ありと判断する．図6OCTでみられる.uidaではCintraretinal.uid，CbではCsubretinal.uid，CcではCsubRPE.uidを認める（→）．CaではCsubretinalhyperre.ectivematerialを認める（C→）．すべて活動性ありと判断する所見である．図7網膜下出血，網膜色素上皮下出血aのカラー眼底写真では網膜下に，Cbでは色素上皮下に出血を認める．OCTでは出血の表面は高反射となるが（→），出血の深部では信号がブロックされ低反射となる．新規の出血や出血の拡大は活動性ありと判断する．図8フルオレセイン蛍光造影での非活動性所見a（初期像），b（後期像）で過蛍光像を認めるが，漏出の拡大はなく，活動性なしと判断する．は組織染，は網膜色素上皮（RPE）の萎縮によるCwindowdefectである．Ccの眼底自発蛍光と見比べると，RPEの萎縮部位（）がはっきりし，windowdefectと同定できる．図9線維瘢痕病巣線維瘢痕病巣は脈絡膜新生血管の存在を示唆する所見ではあるが，活動性に乏しいと判断する．図10萎縮瘢痕病巣萎縮瘢痕病巣は眼底自発蛍光で低蛍光となる．ときに萎縮瘢痕病巣内に.胞様変化（→）を認めることがあるが，網膜の変性所見と考えられ，活動性に乏しいと判断する．図11ドルーゼンと色素沈着多数の軟性ドルーゼンを認め，黄斑部では融合しCdrusenoidPEDとなっている．→は色素沈着で，将来のCAMD進行がハイリスクであることを示す所見である．OCTでは網膜色素上皮下に中等度反射像を認め，ドルーゼン物質を示す（C→）．図12PseudodrusenPseudodrusenは黄斑部の上方にみられることが多く，軟性ドルーゼンよりやや白色で点状・網目状形態を示す（→）．OCTでは網膜色素上皮上の高反射物質として同定される（→）．Pseudodrusenは後期CAMD発症のハイリスク所見である．図13Calci.eddrusenCalci.eddrusenは光沢のあるドルーゼンで（→），OCTでは網膜色素上皮下に点状の高反射点を認める（→）．Calci.eddrusenは地図状萎縮発生のハイリスク所見である．図14網膜内血管腫状増殖（RAP）aの眼底写真では網膜内出血を（C→），bのインドシアニングリーン蛍光造影ではChotspotを（C→），cのCOCTではCintraCretinalC.uid,CsubCRPE.uidとともに網膜内新生血管を示唆するCbumpCsign（C→）を認め，これらはCRAPの特徴的な所見である．Cbでは黄斑部上方にCpseudodrusenを示す低蛍光所見もみられる．RAPは両眼性に発症しやすく，RAPの僚眼はハイリスクである．C–

高齢者の網膜硝子体疾患CommonRetinalDiseasesSeeninElderlyPatients宇治彰人＊はじめに高齢者が視力障害を主訴に眼科を受診する機会は多い．白内障や緑内障などは高齢者の視力障害の原因として指摘することが多い疾患ではあるが，網膜硝子体疾患も単一の原因として，あるいは前述の疾患に混在して指摘することは意外と多い．とくに，黄斑疾患は，変視症や中心視野の見えにくさを訴える場合は診断が容易であるが，近年の非散瞳下に網膜の詳細を検査できる光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）や走査レーザー検眼鏡（scanninglaserophthalmoscope：SLO）の進歩・普及を背景に，このような典型的な症状を訴えない患者や軽症の状態においても発見される機会が多くなってきたことは，多くの眼科医が肌で感じていると思われる．視力障害のない軽症の網膜前膜（epireti-nalmembrane：ERM）はあまり問題にならないが，高血圧や糖尿病を背景にした眼底の病的変化の見落としは高齢者においてはときに致命的となる．このような全身疾患を事前の問診で把握している場合は診断が容易となるが，患者自身が知らなければ，当然未知の全身疾患の存在を申告するはずもなく，眼底所見を正確にもれなく指摘することは眼科医の重大な責務である．本稿では高齢者に好発する網膜硝子体疾患（加齢黄斑変性を除く）のマネージメントのポイントを解説する．I網膜前膜ERMは硝子体網膜界面に生じる膜状の細胞増殖で，特発性，続発性（macularpucker）に分けられる．後者の原因として網膜裂孔や網膜.離の治療後，ぶどう膜炎，網膜血管疾患，眼内腫瘍などがあげられる．ERMの肥厚，収縮に伴い，視力低下や変視症が生じるが，軽症の場合は自覚症状がなく，先述の通り偶然的に発見される場合も多い．根治療法として硝子体手術が有効であり，ERMを除去することで視力回復や変視症の軽減が得られる．II網膜の形態変化と視機能の関係OCTは網膜の層構造を詳細に観察することが可能であり，網膜硝子体疾患の診療においては必要不可欠である．網膜硝子体疾患の存在を疑う場合には必ず施行するべきである．強く疑う場合にのみ施行するのではなく，わずかに疑う場合にでも施行する．眼科医の検眼鏡検査よりもはるかに詳細に観察できるためであり，またそれを記録できるからである．鋭い観察眼をもつという個人的な主張はOCTを施行しないことの言い訳にはならない．ERMにおいてもOCTの観察は多くの情報をもたらす．たとえば，網膜内層はERMにおいては平行な縞模様が崩れ，弯曲する．この縞模様の変形はERMでは正常眼と比べて大きくなるばかりでなく，変視量と強く相関することがすでに示されている．また，術前の変形の程度が術後視力と相関し，網膜厚や外層障害よりも視力を予測できるパラメータであることもわかっており，術前の構造変化が術後視力を左右する可能性がある1,2）．＊AkihitoUji：宇治眼科〔別刷請求先〕宇治彰人：〒512-0923三重県四日市市高角町1556-1四日市メディカルビレッジ内宇治眼科0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（47）1339図1網膜前膜のOCT中心窩における網膜外層に外層障害（cottonballsign）を認める．図2網膜前膜のカラーSLO画像（a）とその拡大画像（b）．矢頭に囲まれた範囲にparavascularinnerretinaldetectを認める．-1.60.2立体感005101520253035眼内レンズ度数（D）図3Resight（Zeiss社）使用時の硝子体手術における眼内レンズ度数と拡大率，立体感の関係のシミュレーション結果60Dのフロントレンズ使用時の立体感は，水晶体と同様のC20Dの眼内レンズ挿入時と比較して，15Dの眼内レンズにおいてはC2割弱まる．0D（無水晶体眼）では約C6割も減ってしまう．図4糖尿病網膜症におけるOCTAa：新生血管の拡大図．Cb：硝子体出血を伴うCPDR症例の超広角走査型レーザー検眼鏡（OPTOS）の画像．Cc：bの症例の広角COCTA．人工知能を用いたCOCTA画像では混濁がある条件の不良な症例でもCOCTAは撮影可能である．図5糖尿病黄斑浮腫における網膜外層障害のOCTEllipsoidzoneや外境界膜が描出されておらず，高輝度粒子（hyperre.ecitvefoci）も多数認める（白枠内）．害の程度も評価しておく（図5）．外層障害がある場合には，治療によって浮腫が軽快しても十分な視力回復が得られない可能性が高いからである．CV網膜静脈閉塞症網膜静脈閉塞症（retinalCveinocclusion：RVO）は網膜静脈が閉塞することで循環障害をきたし，網膜出血，網膜浮腫を起こす疾患であり，網膜中心静脈閉塞症（centralretinalveinocclusion：CRVO），網膜静脈分枝閉塞症（branchCretinalCveinocclusion：BRVO），半側網膜静脈閉塞症（hemiretinalveinocclusion）を含む．C1.CRVO視神経内で網膜中心静脈が閉塞され，全象限に出血や網膜虚血を引き起こす疾患である．高齢者においては，高脂血症や糖尿病，高血圧などの疾患を背景に有することも多い．黄斑浮腫を起こしやすく，視力低下を招く．また，虚血型ではCNVGに移行する可能性が高く，緑内障で失明することもある．受診時には，黄斑浮腫による視力低下が主訴のこともあるが，視力低下に気がつかず，すでにCNVGが進んだ状態で，高眼圧による眼痛を主訴に受診するケースもある．治療としては，黄斑浮腫に対しては抗CVEGF薬の硝子体内注射を行う．NVGに対しては，PRPを十分に行う．受診時にすでに施行ずみでも，さらに密に追加する．薬物治療を追加しても眼圧下降が十分に得られない場合は，緑内障手術を検討する．非虚血型であっても虚血型に移行する可能性があるので慎重な経過観察が必要であり，フルオレセイン蛍光造影（.uoresceinangiog-raphy：FA）を定期的に行う．一方でCFAを繰り返し行うことは負担が大きい．OCTAにて無灌流領域や新生血管の評価を行うほか，周辺部網膜の斑状出血の大きさに注目して経過観察するのも有用である12,13）．虚血型では虚血領域において斑状出血が大きい傾向があり，PRPのタイミングを評価できるからである．サイズが大きくなる原因としては神経細胞，Muller細胞の減少・消失によって，網膜面に面状に出血が拡大しやすくなったことが関連していると推察される．非虚血型であっても経過中にサイズの大きな出血斑が増えてきた場合は注意を必要とする．C2.BRVOCRVO同様，高脂血症や糖尿病，高血圧を基礎疾患として有することが多く，問診で既往歴がとくに明らかではない場合には，少なくとも血圧測定程度は施行したほうがよい．視野欠損や黄斑浮腫による視力低下をきたすが，閉塞のメカニズムとしては，近年のCOCTを用いた解析によると，動静脈交叉部において固い動脈に押される形で，ILMとの間で圧迫されるパターンと，静脈が網膜外層に向かって弯曲して循環障害が発生することで中枢側に血栓を形成してCBRVOをきたすパターンが想定されている14）．黄斑浮腫に対しては抗CVEGF薬の硝子体内注射が有効である．無潅流域が広がるものや新生血管が認められるものに対しては光凝固を行うが，広角COCTAはCFAの代替して有用である15,16）．新生血管が破れて硝子体出血をきたしている場合は，硝子体手術の適応がある．BRVOの範囲は網膜が薄く，とくに新生血管周囲には網膜裂孔が発生し，網膜.離をきたしている場合もあるので，高齢者においては腹臥位が可能かどうか手術前に評価しておいたほうがベターである．半側網膜静脈閉塞症の治療はCRVO，BRVOに準じる．CVI高血圧網膜症高血圧網膜症（hypertensiveretinopathy）の分類として，1939年にCKeith，Wagener，Barkerらによって高血圧患者の眼底所見と全身状態ないし予後が関係づけられたCKeith-Wagener分類が有名である．本来は高血圧症の重症度分類であったが，眼底所見の分類として広く用いられるようになった経緯があり，本分類は全身状態・生命予後の判断材料という側面があることを知っておく必要がある．分類におけるCIII群，IV群の診断は悪性高血圧の診断基準の一つでもあり，放置すれば死に至る可能性が高く，眼科医の果たすべき責任は重大である．よって，日常診療においては高血圧の既往がない（本人が知らない）患者において，とくに重症の高血圧が慢性的に持続したり，急激に血圧が亢進する加速型高血圧や悪性高血圧をきたしたりした場合を診断すること1344あたらしい眼科Vol.39，No.10，2022（52）図6高血圧患者の眼底写真a：視神経腺維層欠損を認める．血圧C156/102mmHg．Cb：綿花様白斑を認める．血圧C172/112mmHg．C–

高齢者の緑内障GlaucomainOlderAdults馬嶋一如＊三木篤也＊＊はじめに日本は1970年より高齢化社会に入り，2007年には超高齢社会に入った．それに伴い緑内障に罹患している患者も高齢者が多くなっている．ここでは高齢者の緑内障患者に特有の診断，治療上の問題点と，その対処法について概説する．Iアイフレイルと視野高齢者では，加齢の変化に伴い身体のさまざまな機能が低下することによって健康障害に陥りやすい状態を生じるが，このような状態をフレイルとよぶ．厚生労働省の「健康日本21」で健康寿命の延伸と健康格差の縮小を目標と掲げており，フレイルを予防し健康寿命を延ばすことをめざしている．また，2020年からフレイル検診が全国で始まっている．さらに最近ではアイフレイルという概念が登場した．アイフレイルとは，加齢に伴って目が衰えてきたうえに，さまざまな外的ストレスが加わることによって眼の機能が低下した状態，またそのリスクが高い状態と定義されている1）．アイフレイルは視機能の低下のほかに，フレイルの構成要素である心理的・認知的フレイル（うつ，認知機能の低下），社会的フレイル（孤立，社会参加の減少），身体的フレイル（移動機能低下）を総合的にみて，対応する必要がある．緑内障はわが国での視覚障害の原因疾患の第1位であり，視野欠損が進行することで認知機能の低下を見えないことで外出や社会へ接する機会や移動機能の低下を引き起こすので，アイフレイルが進行しやすい．したがって，高齢者の場合，視野異常はアイフレイルの進行につながり，自立機能の低下や日常生活の制限を生じる．そのことにより，点眼手技や治療アドヒアランスの低下をきたし，さらなる視野異常の進行に至るという悪循環をもたらすおそれがある．一般的に，緑内障を疑う所見や緑内障を認めた場合，視野がどの程度残存しているのか，また寿命までの視野を予測しどう治療介入を行うか考える必要がある．そのため，眼圧以外に，視野検査や光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）による網膜神経線維層（retinalnerve.berlayer：RNFL）の経時的な観察が必要である．高齢者の場合，これらに加えて，加齢による身体，認知機能の低下を考慮して治療方針を考える必要がある．また，視野検査の機械台に顔を乗せることが困難であったり，顔を乗せても姿勢保持が困難で顔がズレてしまい，正確な結果が得られなかったり，姿勢を保持することで極度の疲労が蓄積し，集中力の低下や検査の中断が起こったりする場合がある．ほかにも検査時間が長いため集中力が切れ，正確な結果を得られない場合がある．このような高齢患者に対しては，視野検査の方法を工夫し，OCTなどの別の手段を用いて進行評価を行うことも考慮する必要がある．近年，ヘッドマウント型の視野検査機器アイモ（imo.クリュートメディカルシステムズ，図1）が登場した．imoは暗室でなくても明室で測＊KazuyukiMajima：愛知医科大学医学部眼科学講座＊＊AtsuyaMiki：愛知医科大学医学部近視進行抑制寄附講座〔別刷請求先〕馬嶋一如：〒480-0015愛知県長久手市岩作雁又1-1愛知医科大学医学部眼科学講座0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（41）1333図1imo（クリュートメディカルシステムズ）（https://www.crewt.co.jp/product/imoより）図3らくらく点眼III（川本産業）図2らくらく点眼（川本産業）（https://www.kawamoto-sangyo.co.jp/products/products_（https://www.kawamoto-sangyo.co.jp/products/products_cat/medical/eye/より）cat/medical/eye/より）図4マイクロパルスレーザーでおもに使用されるCYCLOG6TM（トプコン）（https://topconhealthcare.jp/ja/products/cyclo-g6/より）図5BimatoprostSustained.Release（https://doi.org/10.1016/j.ajo.2016.11.020より）–

高齢者の白内障StrategiesforCataractSurgeryinElderlyPatients永田万由美＊はじめに近年，日本は世界でも類をみない超高齢社会に突入している．それに伴い白内障手術の適応も拡大し，高齢者に対する手術が求められるようになった．白内障手術の安全性も向上し，高齢者に対する白内障手術でも良好な視機能が得られるようになっている1）．70歳以上のC14～48％が軽度認知障害という報告もあるが2），認知機能に対する白内障手術の効果はこれまでも報告されおり3,4），高齢社会における白内障手術の役割は大きい5）．しかし，認知機能低下のため術中患者の協力が得られない場合もあり，局所麻酔が主流の白内障手術では医師側にとってストレスの大きい患者である．さらに，このような患者は小瞼裂，進行した核硬度の高い白内障，散瞳不良やCZinn小帯脆弱例などの難症例が多く，術者を悩ませる．したがって，高齢者に対する白内障手術を検討する場合は，詳細な手術戦略をもって手術に臨むことが必要不可欠である．本稿では当院で実際に行っている高齢者白内障患者に対する周術期管理や術中対策について紹介する．CI術前診察のポイント1.問診と手術の決定高齢者に対する白内障手術では，術前から手術戦略は始まっている．まず，入室時の動作を観察し，しっかり歩けるか，介助を必要としていないかを確認する．そして問診時の注意点として，意思の疎通が可能かどうか，自分の病状や手術を受けることを理解しているかどうかを判断する．これは白内障手術を施行する際，局所麻酔で施行可能かどうかの重要な判断材料になる．一見意思疎通が困難に感じる患者でも，難聴が原因になっている場合もあるので，患者とゆっくり会話できるように問診の時間は余裕をもってとるようにする．また，近年は独居のため一人で受診される高齢者も多い．一人で受診される高齢者はしっかりした人が多いが，可能であれば家族との再受診を勧め，再度病状説明の時間をとるようにしたほうが安全である．不測の事態のときに家族の協力があることは重要である．家族がいない場合は，役所の福祉相談課などで民生委員の介入を依頼する方法もある．高齢者の場合，なんらかの基礎疾患を伴う患者は少なくなく，低侵襲，短時間の白内障手術でも術中や術後に思わぬ体調変化を起こすことがある．よって薬手帳やかかりつけ医からの情報を得て全身的状況について把握しておくことが重要である．既往が不明な高齢者に対しては血液検査，心電図，胸部CX線などの検査を行い，異常所見があれば当該科に相談し手術の可否を確認しておく．そのほか，今まで入院をしたことがあるかどうか，入院中せん妄を指摘されたことはないかなどを確認する．経験上，外来で問題ない振る舞いをしていた患者でも，入院や手術によるストレスで夜にせん妄や徘徊をするケ＊MayumiNagata：獨協医科大学眼科学教室〔別刷請求先〕永田万由美：〒321-0293栃木県下都賀郡壬生町大字北小林C880獨協医科大学眼科学教室C0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（35）C1327図1布かけテスト外来にある処置用ベッドに仰臥位になり，顔に孔開き布をかけてから開瞼器を付け，顕微鏡の光を当てて術中と同じ状況を体験してもらい，不穏にならず安静が保たれるかどうかを確認する．図2小瞼裂症例に対するドレープとテガダーム装着ドレープとテガダームで上下眼瞼をしっかり押さえ，開瞼を保持する．図3固視不良症例に対する上直筋への通糸a：有鈎鑷子で上直筋をしっかりつかみ，強膜を穿孔しないよう針を寝かせて確実に上直筋に通糸する．Cb：眼球の固視が安定する．る．認知症患者にも積極的な声かけが効果的で，筆者の経験では「手術を受けている」という状況を自覚させないような会話が有用である．患者の家族や趣味の話など，手術とまったく関係ない話をひたすら会話しているうちに患者の緊張がほぐれ，問題なく手術を終えることが多い．C3.手術手技前述のように高齢者の白内障は難易度が高いため，十分な準備をして手術に臨む．手術難易度が高く術中合併症のリスクも高いので，強角膜切開を推奨する．高齢者では長期にわたり抗血栓薬を内服している人も多いため，術中虹彩へのダメージに注意し，手術侵襲の大きい水晶体.外摘出術や水晶体.内摘出術，IOL強膜内固定の施行が予想される場合はかかりつけ医に相談し，術前の休薬も検討する．老人環や角膜混濁など術中視認性が悪い患者ではトリパンブルーによる前.染色やライトガイドを用いて視認性を確保し，小瞳孔患者では虹彩剪刀による虹彩切開や虹彩リトラクターによる瞳孔拡張を行う．また，Zinn小帯脆弱例には水晶体.拡張リングを併用し低吸引圧，低灌流量でのスローサージェリーを心がけ，可能な限り小切開白内障手術での完了をめざす．近年使用されているフェイコマシンは前房安定性や核破砕効果が高いので，核硬度が高い患者でも水晶体乳化吸引（phacoemulsi.cationCandaspiration：PEA）での手術完了が可能なことが多い9）．ただし，DivideC&CCon-quar法による確実な溝堀りが必要であるため，当院では核硬度に合わせてCUSpowerを上げたフェイコマシン設定に変えて手術を施行している．核硬度と年齢には正の相関があるので，高齢になるほど核破砕には時間がかかり角膜内皮細胞数も減少する1）．よってCPEA前のソフトシェルテクニックは必須であり，術中に分散型眼粘弾剤を追加するなど，PEA中は硬い核による内皮への物理的障害にも注意を払う必要がある．認知機能が低下し，術後眼帯による保護に不安がある患者の場合は，創口を縫合することでできるだけ感染を予防する．CIII術後フォローアップのポイント入院中は病棟看護師の協力のもと，術後せん妄の発症に注意し，早期退院を検討する．一般のクリニックでは日帰り手術が主流かもしれないが，大学病院などでは全身合併症や通院困難などの理由で入院での手術を希望する患者も多い．核硬度が高く，眼合併症を伴う難症例の高齢者の白内障手術後は角膜浮腫や虹彩炎，高眼圧を認めることも多いので，入院加療は頻回に診察して対処できるメリットもある．入院中は家族やスタッフの協力のもとしっかりと点眼指導を行い，退院後も定期的な通院を促す．とくに認知機能低下患者に対しては，誤って眼を擦るなど術後接触による感染や創口離開に十分注意する必要があり，当院では術後C1カ月間は保護用眼鏡の使用を勧めている．おわりに高齢者の白内障手術はさまざまな留意点が多く，周術期の詳細な準備と的確な手術，病棟や手術室のスタッフとの協力が必要不可欠である．また，術中ある程度患者の協力が得られなくても手術を続投できる術者のスキルも求められる．しかし，検査がうまく施行できない認知機能低下患者でも術後明らかにCqualityoflifeやCactivi-tiesofdailylivingが改善し，患者や介護する家族から喜ばれることが多い．今後ますます進行する超高齢社会において，日本眼科学会が推奨する視覚に関する健康・医療・福祉に貢献するアイフレイル政策10）のためにも，高齢者に対する白内障手術は積極的に検討すべきであると考える．文献1）城山朋子，松島博之，高橋鉄平ほか：獨協医科大学病院におけるC90歳以上の超高齢者に対する白内障術後成績，臨眼C74：1017-1021,C20202）PetersenCRC,CKnopmanCDS,CBoeveCBSCetal：MildCcogni-tiveimpairment：tenCyearsClater.CArchCNeurolC66：1447-55,C20093）IshiiK,KabataT,OshikaT：Theimpactofcataractsur-geryConCcognitiveCimpairmentCandCdepressiveCmentalCsta-tusCinCelderlyCpatients,CAmCJCOpthalmolC146：404-409,C20084）MiyataK,YoshikawaT,MorikawaMetal：E.ectofcata-ractCsurgeryConCcognitiveCfunctionCinelderly：ResultsCofCFujiwara-kyoEyeStudy,PlosOneC13：e0192677,C20185）緒方奈保子：白内障手術がもたらす全身へのベネフィット．1330あたらしい眼科Vol.39，No.10，2022（38）

高齢者の眼瞼下垂BlepharoptosisinElderlyPatients大山泰司＊渡辺彰英＊＊はじめにわれわれ眼科医は，日常診療において白内障をはじめとした加齢性疾患の診療を行うことが多い．その中で眼瞼下垂も加齢性疾患の一つであり，高齢社会の進行に伴って増えてきていると考えられる．眼瞼下垂は，整容面のみならず上方視野の狭窄により視機能への弊害をきたしうる疾患として知られているが，視力低下など直接的な視機能障害をきたすことは少ないため，ともすれば放置されがちである．治療機会を逸しないためには，診察担当医が眼瞼下垂を正しく評価するとともに，治療適応があれば積極的に治療を勧める姿勢が必要である．本稿では，眼瞼下垂の病態および診断などについて総論的に述べ，次に診察の進め方と手術の概要をポイントを交えながら解説する．I加齢性眼瞼下垂の病態と診断眼瞼下垂を理解するために，まず解剖を知っておく必要がある．上眼瞼は，上眼瞼挙筋とMuller筋の二つの筋によって瞼板を介して挙上される（図1）．上眼瞼挙筋は挙筋腱膜（aponeurosis）を介して瞼板へ挙上力を伝える動眼神経支配の筋である．Muller筋は挙筋腱膜の裏側に位置し，瞼板上縁に付着して交感神経の刺激によって収縮する．眼瞼下垂はこれら二種類の筋や神経の障害によって生じ，大きく先天性と後天性の二つに分類される．後天性眼瞼下垂はさらに腱膜性，筋原性，神経原性，機械性に分けられる．具体的には，加齢やハードコンタクトレンズ装用に伴う眼瞼下垂，内眼術後の眼瞼下垂などは腱膜性眼瞼下垂に分類される．また，外眼筋ミオパチーや重症筋無力症などは筋原性に，動眼神経麻痺やHorner症候群，顔面神経麻痺などは神経原性に，腫瘍や外傷に伴うものは機械性眼瞼下垂に分類される．高齢者の眼瞼下垂でもっとも多い原因は，加齢に伴う腱膜性眼瞼下垂である．腱膜性眼瞼下垂では，挙筋腱膜が弛緩，菲薄化することで上眼瞼挙筋の収縮力が瞼板に伝わりづらくなり眼瞼挙上力が低下する．また，挙筋腱膜の過度な引き込みによって眼窩隔膜内脂肪もともに眼窩内へと引き込まれることで上眼瞼眼窩縁に陥凹を生じることがある（図2）．症状の多くは両眼性であるが，片眼性のこともある．ただし，片側の眼瞼下垂手術のみ行った場合に，一見正常であった対側に眼瞼下垂を生じることがある（Heringの法則）（図3）．術前にこれを予測するためには徒手的に術眼を挙上させて対側に下垂が生じないかを確認する．もし対側の下垂がみられた場合には両側の手術を勧めたほうがよい．しかし，Heringの現象を術前に完全に予測しきることは困難であり，片側手術の際には対側の眼瞼下垂手術も必要になる可能性についてあらかじめ伝えておくほうが無難である．高齢者では過去に内眼手術を受けている場合も多い．問診にて内眼手術後からの症状であれば診断は容易である．その本態は，退行性眼瞼下垂と同様に挙筋腱膜の弛緩であり，手術時の開瞼器による過度な開瞼や長時間の手術侵襲が原因と考えられている．内眼手術後の眼瞼下＊TaishiOyama：那覇市立病院眼科＊＊AkihideWatanabe：京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学〔別刷請求先〕大山泰司：〒902-8511沖縄県那覇市古島2-31-1那覇市立病院眼科0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（25）1317線維脂肪組織Whitnall靭帯眼輪筋上眼瞼挙筋眼窩隔膜上直筋上眼瞼挙筋腱膜前層上眼瞼挙筋腱膜後層Muller筋眼輪筋－瞼板結膜図1上眼瞼の解剖上眼瞼の挙上は上眼瞼挙筋およびMuller筋が担う．図2挙筋前転術施行術前後術前には過度な挙筋腱膜の引き込みに伴う上眼瞼陥凹がみられていた（a）．術後，眼瞼下垂が解消されると陥凹も消失した（b）．図3Heringの法則右眼のみ手術希望されたため右眼挙筋短縮術を施行したところ，術後にHeringの法則によって左眼瞼下垂の悪化がみられた（写真右）．この患者ではHeringの現象について術前にも説明しており，納得の上で追加治療は希望されなかった．図4Marginalre.exdistans.1（MRD.1）と挙筋機能（levatorfunction）の計測代償性に前頭筋での挙上をしている患者では眉を軽く押し下げて計測する．この症例ではMRD-1は0である（写真右上）．挙筋機能は上方視と下方視での上眼瞼移動距離を計測する（写真下）．この症例は12mmと計測される．図5偽眼瞼下垂重度の上眼瞼弛緩皮膚による眼瞼下垂を認めるが，皮膚を挙げると上眼瞼瞼縁の下降はない．偽眼瞼下垂症であり，皮膚切除術が適応となる．に一期的に重瞼切開で皮膚切除を行うことも多い．しかし，重度の皮膚弛緩であれば二期的手術で予定したほうが術中定量はしやすい．一期的手術か二期的手術か，重瞼の有無，眉の状態など個々の患者に応じてどちらを選択するか決める．CIV手術方法ここでは，基本の手技となる挙筋腱膜前転術と瞼縁余剰皮膚切除術について解説をする．皮膚切開のデザインには竹串とピオクタニンエタノールの組み合わせ，もしくは皮膚ペンどちらでもよいが，皮膚ペンを用いる場合にはなるべく細いほうがデザインは容易である．C1.挙筋腱膜前転術a.局所麻酔（図6a,b）30G針を用いて，反転させた上眼瞼結膜下と皮膚側から眼輪筋下へ麻酔を行う．結膜下への麻酔では下方視してもらうことで上眼瞼の緊張もとけて麻酔液が注入しやすくなる．最初，麻酔液を少し注入して膨らんだところへ追加注入するとやりやすい．Cb.皮膚切開と止血（図6e,d）No.15C円刃を用いてデザインに沿って皮膚切開を行う．このときに左右の手の指をしっかり使って皮膚にテンションをかけることがポイントである．とくに高齢者では皮膚弛緩を伴っていることが多いため，しっかり緊張をかけることを心がける．止血時には左手の示指，中指を使って創部を上下に開くように軽く押さえながらガーゼを少しずつずらして出血点を探していく．Cc.術野展開（瞼板露出）（図7）瞼縁側の眼輪筋を天井側へ牽引しつつ，右手の薬指で眉側の皮膚にテンションをかけて創部を展開する．ここでは，左手で天井に向けて創部を展開する点がポイントである．これにより立体的な術野の展開が可能になり，一気に瞼板に到達することができる．瞼板前には脂肪沈着がみられる場合もあるが，スプリング剪刀の刃先の感触を頼りにバイポーラで止血しながら展開していく．とくに鼻側では脂肪沈着が多くなり手技がむずかしいこともあるが，小まめに止血しながら鼻側も確実に瞼板前面を露出していく．Cd.挙筋腱前後面の露出（図7,8）頭側，足側それぞれ眼輪筋下に釣り針鉤をかけて術野を展開し，挙筋腱膜を軽く頭側へ牽引しながら瞼板前面に付着した残存組織を切開する．Muller筋前面が確認できるようになったら，Muller筋と挙筋腱膜間の疎な組織を切開し，腱膜後面の白くつるっとした組織を露出させる．この操作をしっかり行うことがポイントで，ここを怠ると挙筋腱膜の前転操作がしづらくなり，結果的に矯正効果も不十分となってしまう．後面がしっかり露出できたら眼窩隔膜を切開して前面を露出させる．ここで外側（lateralhorn）に切開を加える一手間によって格段に腱膜の前転操作が容易になるため，筆者は全例で行うようにしている．挙筋腱膜の脂肪変性が強い場合には，Muller筋を瞼板上縁でバイポーラで止血しながら切開し結膜面からも.離することで挙筋腱膜群前転術へとコンバートする（図9）．Ce.挙筋腱膜の前転（図10）ホワイトライン（眼窩隔膜と挙筋腱膜の折り返しにみられる白くしっかりした横走組織）を基準に，挙筋腱膜に通糸し瞼板上縁から約C1/3の部分へC6-0ナイロン糸で仮固定する．ホワイトラインの上には下横走靭帯（lowerCpositionedCtransverseligament）が走っているのがみられることがあるが，これは切開してよい．矯正量は瞳孔上縁より上で角膜輪部よりC1.2Cmm下を基本として4）対側の状態などで術前にあらかじめ決めておく．矯正量に過不足があれば適宜通糸位置をホワイトラインからずらして調整する．瞼縁が自然な形になり，矯正量もよければ，中央の縫着位置と同じ高さで耳側，鼻側にも同様に瞼板への固定を追加しC3点固定とする．術中定量の際には仰臥位のままでもよいが，できれば座位の姿勢で重力がかかった状態で確認するとより確実である．余剰となった眼窩隔膜の断端はトリミングしておく．Cf.重瞼作製～閉創（図10）重瞼作製にはいくつかの方法があるが，筆者は瞼縁側の眼輪筋と挙筋腱膜断端を縫合する方法を好んで行っている．7-0アスフレックスでC3カ所程度通糸固定する．そのほかに，皮膚縫合の際に挙筋腱膜を縫い込む方法な（29）あたらしい眼科Vol.39，No.10，2022C1321図6麻酔～止血a：眼瞼結膜下への麻酔注入．Cb：皮膚側からの麻酔．Cc：両手の指を使ってしっかり皮膚にテンションをかけながら皮膚切開する．d：止血時にはガーゼを少しずつずらしながら出血点を探す．図7瞼板露出～眼窩隔膜切開a：左手でしっかりと眼輪筋を天井に向けて牽引し，術野を立体的に展開する．Cb：挙筋腱膜を軽く頭側へ牽引し，瞼板前結合組織を切開している．Cc：Muller筋と挙筋腱膜の間の疎な組織を切開し，挙筋腱膜後面を露出させている．d：眼窩隔膜を切開し，挙筋腱膜前面を露出させている．図8挙筋腱膜を持ち挙げたところa：Lateralhornを止血切開している．Cb：挙筋腱膜が持ち上がり，ホワイトラインも確認できる．Cc：挙筋腱膜後面が見えている．図9術中コンバートした症例挙筋腱膜の脂肪変性が強くみられたため挙筋腱膜群前転術へとコンバートした．図10挙筋腱膜の前転～手術終了a：腱膜を前転し瞼板へ固定したところ．Cb：術中定量にてほどよい挙上量で瞼縁の形状もよい．Cc：瞼縁下の眼輪筋と眼窩隔膜断端とを通糸している．d：手術終了時．図11瞼縁余剰皮膚切除上眼瞼の余剰皮膚が瞳孔を覆うほど被さっている（Ca）．瞼縁皮膚切除を施行し，重瞼線が見えるようになった（b）．追加で挙筋短縮術もすすめたが希望されなかった．