あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科38（9）：1123.1126，2021c20年前に迷入したと考えられる涙.内異物の1例松下裕亮＊1上笹貫太郎＊1平木翼＊2谷本昭英＊2坂本泰二＊1＊1鹿児島大学大学院医歯学総合研究科先進治療科学専攻感覚器病学講座眼科学分野＊2鹿児島大学大学院医歯学総合研究科先進治療科学専攻腫瘍学講座病理学分野CACaseofaLacrimal-SacForeignBodythatPossiblyIntrudedTwenty-YearsPreviousDuringTraumaYusukeMatsushita1）,TaroKamisasanuki1）,TsubasaHiraki2）,AkihideTanimoto2）andTaijiSakamoto1）1）DepartmentofOphthalmology,KagoshimaUniversityGraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,2）DepartmentofPathology,KagoshimaUniversityGraduateSchoolofMedicalandDentalSciencesC外傷時に迷入したと考えられる涙.内異物の症例を報告する．症例はC34歳，男性．約C20年前に左眼下涙点付近を竹で受傷した既往がある．受傷後から慢性的に左鼻汁を自覚していた．最近になって左眼の眼脂を自覚し，近医で涙道閉塞を疑われ当科へ紹介となった．初診時に左眼内眼角部に外傷の痕跡はなかった．通水検査で左側の通水を認めなかった．単純CCT検査を行ったところ左眼涙.内にC10Cmm大で高信号の棒状陰影を認めた．涙道内視鏡検査では左眼涙.内の異物が疑われた．涙道内視鏡による摘出は困難と考え涙.鼻腔吻合術（DCR）鼻内法を行った．摘出した異物は，病理組織学的検査で放線菌が全周に付着した植物片と診断された．術直後より左眼の眼脂は消失し，通水は改善した．異物は涙小管や鼻涙管の通過が困難な大きさであり，また外傷の既往があることから，受傷時に涙.内へ迷入したものと考えられた．大型の涙.内異物であったがCDCR鼻内法で摘出が可能であった．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCaClacrimal-sacCforeignCbodyCthatCmayChaveCintrudedCduringCtrauma.CCase：A34-year-oldmalewhowasinjuredwithapieceofbamboonearhisleftlacrimalpunctumabout20-yearspreviousbecameCawareCofCleftCmildCrhinorrheaCandCrecentCdischargeCinChisCleftCeye,CandCwasCsubsequentlyCreferredCtoCourCdepartmentbyalocalphysicianduetosuspectedlacrimalductobstruction.Uponexamination,noevidenceoftrau-matohisleftinnereyelidwasobserved.However,forcedirrigationwasobstructed,andasimpleCTscanshowedaC10Cmm-size,Chigh-signal,Crod-shapedCshadowCinCtheCleftClacrimalCsac.CDacryoendoscopyCrevealedCaCforeignCbody,Canddacryocystorhinostomy（DCR）wasperformed.Histologicalexaminationoftheremovedtissuerevealedaplantpiecesurroundedbyactinomycetes.Postsurgery,therewasnolacrimaldischarge,andforcedirrigationwasnor-malized.Sincetheforeignbodywastoolargetoeasilypassthroughthecanaliculiandnasolacrimalduct,andsincetherewasahistoryoftrauma,wetheorizethatithadenteredthelacrimalsacatthetimeofinjury.Conclusion：COur.ndingsshowthatevenalargeforeignbodyinthelacrimalsaccanberemovedbyendonasalDCR.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（9）：1123.1126,C2021〕Keywords：涙.内異物，涙道閉塞，涙道内視鏡，涙.鼻腔吻合術，植物片．lacrimalsacforeignbody,obstruc-tionoflacrimalpathway,dacryoendoscopy,dacryocystorhinostomy,plantpiece.Cはじめに涙道閉塞は先天性と後天性がある．後天性涙道閉塞は原因不明の原発性が多く，中年以降の女性に多く発症する1）．しかし，後天性涙道閉塞の原因のうち涙道内異物は涙道閉塞の6.18％に認められ2.4），若年者にも発症すると報告されている5,6）．涙.内異物のほとんどは涙石である．化粧品や涙管プラグ，チューブなど医療器具といった外因性異物は涙石の発生原因と示唆されているが7），これらは涙点，涙小管からの侵入が可能な大きさである．今回筆者らは，10Cmm大の涙.内異物を涙.鼻腔吻合術（dacryocystorhinostomy：DCR）鼻内法で摘出した症例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕松下裕亮：〒890-8520鹿児島県鹿児島市桜ケ丘C8-35-1鹿児島大学医学部眼科学教室Reprintrequests：YusukeMatsushita,DepartmentofOphthalmology,KagoshimaUniversity,8-35-1Sakuragaoka,Kagoshima,Kagoshima890-8520,JAPANCI症例患者：34歳，男性．主訴：左眼流涙，眼脂，左鼻腔からの慢性的な鼻汁．現病歴：X年C8月に左眼流涙，眼脂を主訴に近医を受診した．左眼涙点からの排膿から左眼涙道閉塞を疑われ，鹿児島大学病院眼科に紹介となった．既往歴：20年前に竹による左眼下涙点付近の刺傷，肝臓移植ドナーとして肝臓を一部切除．初診時所見：矯正視力は右眼C1.5（n.c.），左眼C1.5（n.c.）．眼圧は右眼C16CmmHg，左眼C15CmmHgであった．細隙灯顕微鏡検査では両上下涙点は開放していたが，左側のCtearmeniscusの上昇を認めた．通水検査では右側は通水良好であったが左側は通水を認めなかった．両側とも明らかな排膿は認めなかった．左眼内眼角付近にC20年前の外傷の痕跡は認めなかった．左眼涙道閉塞を疑い単純CCTを撮影したところ，左涙.内にC10Cmm大の高信号の棒状陰影を認めた（図1）．経過：異物による涙.閉塞を疑い，異物摘出術を検討した．涙道内視鏡検査では，涙小管には上下とも異常所見を認めなかったが，涙.内に容易に可動する異物を認めた．異物の外径は涙.内径よりやや小さい程度であると考えられた．その大きさから，鼻涙管を経由した摘出は困難と判断し，DCR鼻内法での摘出を選択した．一般的な鼻内法の術式に従い鼻粘膜を.離し骨窓を作製，涙.を切開したところ黒色の異物を認めた（図2）．涙道内視鏡を用いて異物を鼻腔内へ押し出して摘出した．涙.内を十分に洗浄し，異物の残存がないことを確認したのち，涙管チューブをC2セット留置して手術を終了した．摘出された異物は硬く黒色を呈しており（図3），10CmmC×3Cmm×2Cmm大と単純CCTの所見と相違はなかった．病理組織学的検査では放線菌が表面に付着した細胞壁を有する植物片であった（図4）．術直後より流涙および眼脂は消失し，左側のCtearmeniscusは正常範囲に改善した．通水検査でも左側の通水は良好であった．一時左眼に軽度の点状表層角膜症を認めたが，速やかに改善した．術後C3カ月で施行した鼻腔内視鏡検査では，中鼻道にCDCR術後開口部を認め，周囲の粘膜腫脹はごく軽度であった．術後C3カ月で涙管チューブを抜去した．涙管チューブ抜去後C1.5カ月間の経過観察で涙道閉塞の再発は認めていない．CII考按涙道閉塞の原因の一つに涙.内異物がある．代表的なものは涙石である5,8）．涙石の発生原因は不明ではあるが，慢性炎症，涙液層の停滞，外因性異物などが示唆されている．外因性異物には化粧品や医療器具などの報告が散見されるが，これらに共通することは，涙点や涙小管を経由して涙道内に侵入しうる大きさである点である8,9）．迷入した異物をもとに涙石が涙.内で増大，巨大化して排出困難となる病態は珍しくないが，本症例のように異物そのものがC10Cmmを超える巨大なものであった例はまれである．その大きさから涙点からの迷入は否定的であり，さらにC20年前に竹で受傷した既往から，外傷時に迷入した竹の一部であったと考えられた．植物片のような異物は早期に感染を引き起こすと考えられ，また鼻涙管閉塞による涙液停滞が慢性涙.炎の原因となることが報告されている10）．本症例では左側の通水不良に加え左鼻腔からの慢性的な鼻汁を自覚していた．それらのことから，受傷により迷入した植物片は涙.内にちょうど納まり涙道は閉塞していたが，鼻涙管を経由して鼻内へ持続的に排膿されることで膿瘍形成や蜂窩織炎などを発症せず長期間残存しえたと考えられた．この植物片には放線菌が全周に付着していた．Perryらは涙液排泄システム内の結石をムコペプチドと細菌によるもののおもなC2種類に分類し，主要な位置と病理組織学的所見の相違を示している11）．細菌性の結石は放線菌により構成された大きな塊で，おもに涙小管に位置している．ムコペプチドの結石はまとまりのない無細胞の好酸性の素材により構成され，小さな空胞で区切られた薄板状の結石で涙.内にのみ発見された．本症例は放線菌の付着を認めたが，放線菌は土壌や動植物の病原菌として棲息しており，植物片とともに侵入した可能性が考えられた．従来は涙.内に涙石があり涙.内の観察を必要とする場合にはCDCR鼻内法の適応はないとされていたが12），最近ではDCR鼻内法により長軸長C35Cmm大の涙.内異物を摘出した症例も報告されている13）．本症例では単純CCTで異物は涙.内に納まっており，涙道内視鏡で可動性を認めたためCDCR鼻内法での除去が可能であると判断した．さらに若年男性であり整容的に顔面の皮膚切開を望まなかったことから，今回は外切開を加えず低侵襲で行える12）DCR鼻内法を用いて異物を摘出した．異物除去後の排膿を促し，涙.内を大きく開放するために骨窓を広く維持する必要があると判断し，涙管チューブをC2本留置した．DCR鼻内法の術後再閉塞はC10.20％とされるが14），本症例では術後の通水は良好に保たれており，鼻腔粘膜の炎症もごく軽度であったことから，植物片摘出により涙.内の感染は消失したと考えられた．ただし，経過観察期間が短いため，さらに長期間の観察が必要である．CIII結論外傷により迷入したと考えられる大型の涙.内異物をDCR鼻内法によって摘出したC1例を経験した．大型植物片に放線菌が付着する構造物であったが，強い急性の炎症を惹起することなく，慢性涙.炎の状態であった．10Cmmを超える巨大な異物であったが，DCR鼻内法による摘出が可能図1術前単純CT画像a,b：左涙.内にC10Cmm大の高信号の棒状陰影（.）を認めた．図3摘出した涙.内異物10Cmm×3Cmm×2Cmm大の黒色異物を摘出した．であった．利益相反：利益相反公表基準に該当なし図2術中の鼻腔内視鏡所見涙.切開後に撮影した．涙.内に黒色異物（.）を認めた．図4涙.内異物の顕微鏡写真（ヘマトキシリン・エオジン染色）表層に放線菌（.）の付着した細胞壁を有する植物片（.）を認めた．文献1）坂井譲：後天性涙道閉塞の原因について教えてください．あたらしい眼科（臨増）C30：82-84，20132）YaziciCB,CHammadCAM,CMeyerCDRCetal：LacrimalCsacdacryoliths：predictivefactorsandclinicalcharacteristics.OphthalmologyC108：1308-1312,C20013）ReppCDJ,CBurkatCCN,CLucarelliCMJCetal：LacrimalCexcre-toryCsystemconcretions：canalicularCandClacrimalCsac.COphthalmologyC116：2230-2235,C20094）HawesMJ：TheCdacryolithiasisCsyndrome.COphthalCPlastCReconstrSurgC4：87-90,C19885）JonesLT：Tear-sacCforeignCbodies.CAmCJCOphthalmolC60：111-113,C19656）BerlinCAJ,CRathCR,CRichL：LacrimalCsystemCdacryoliths.COphthalmicSurgC11：435-436,C19807）BrazierCJS,CHallV：PropionibacteriumCpropionicumCandCinfectionsCofCtheClacrimalCapparatus.CClinCInfectCDisC17：C892-893,C19938）大野木淳二：鼻内視鏡による鼻涙管下部開口の観察．臨眼C55：650-654，20019）HeathcoteJG,HurwitzJJ：MechanismofstoneformationinCtheClacrimalCdranageCsystem.CTheC8thCInternationalCSymposiumConCtheCLacrimalSystem（JuneC25CtheC1994,Tronto）.DacriologyNewsNo.215,199410）MandalR,BanerjeeAR,BiswasMCetal：Clinicobacterio-logicalCstudyCofCchronicCdacryocystitisCinCadults.CJCIndianCMedAssocC108：296-298,C200811）PerryCLJ,CJakobiecCFA,CZakkaFR：BacterialCandCmuco-peptideCconcretionsCofCtheClacrimaldrainageCsystem：anCanalysisof30cases.OphthalPlastReconstrSurgC28：126-133,C201212）田村奈々子，垣内仁，山本英一ほか：ライトガイドを用いた内視鏡下涙.鼻腔吻合術の経験．耳鼻と臨床C47：393-397，200113）SungCTS,CJiCSP,CYongCMKCetal：AChugeCdacryolithCpre-sentingCasCaCmassCofCtheCinferiorCmeatus.CKorCJCOphthal-molC59：238-241,C201614）OlverJ：Colouratlasoflacrimalsurgery.p104-143,But-terworth-Heinemann,Oxford,2002C＊＊＊

《原著》あたらしい眼科38（9）：1114.1117，2021cモバイル型の非侵襲的眼表面評価アタッチメントの使用感とその有用性についての探索村上沙穂＊1,2川島素子＊1有田玲子＊1,3坪田一男＊1＊1慶應義塾大学医学部眼科学教室＊2北里大学北里研究所病院眼科＊3伊藤医院CUsabilityandE.ectivenessofaMobileNon-InvasiveOcularSurfaceAnalysisDeviceSahoMurakami1,2）,MotokoKawashima1）,ReikoArita1,3）andKazuoTsubota1）1）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,KitasatoUniversityKitasatoInstituteHospital,3）ItohClinicC目的：モバイル型の非侵襲的眼表面評価アタッチメントの使用感とその有用性を探索すること．対象および方法：正常人C2名C4眼（男性：1名C52歳，女性：1名C43歳）を対象に，SBM社のCICPTearscopeを用いて眼表面を評価した．時間帯（朝・夜），体位（起坐位・側臥位・仰臥位・腹臥位）間での涙液メニスカス高を比較した．さらに各体位での涙液脂質層の動態を観察した．結果：当該機器を用いて，眼表面パラメータを簡便に問題なく撮影できた．平均涙液メニスカス高は，朝C0.263Cmm，夜C0.158Cmmであり，夜のほうが有意に低下した（p＜0.001）．起坐位，側臥位，仰臥位，腹臥位の平均涙液メニスカス高はそれぞれC0.153Cmm，0.160Cmm，0.165Cmm，0.155Cmmであり，有意差はなかった．いずれの体位でも涙液は下眼瞼から上眼瞼方向へ移動した．結論：モバイル型の非侵襲的眼表面評価アタッチメントは環境や被験者の制約を受けずさまざまな場面で簡便に測定でき，涙液動態の眼表面の各種データを把握するのに有用な可能性がある．CPurpose：Toevaluatetheusabilityande.ectivenessofamobile,non-invasive,ocularsurfaceanalysisdevice.SubjectsandMethods：InCtheCeyesCofC2Csubjects,CtheCSBMCSistemiCICPCTearscopeCdeviceCwasCusedCtoCmeasureCtearmeniscusheight,withthemeasurementsthencomparedbetweentime（morning/night）andposition（sitting/lateral/prone/supine）.Thedynamicsofthetearlipidlayerineachpositionwasalsoanalyzed.Results：Usingthisdevice,theocularsurfaceparameterswereeasilyobtained.Theaveragetearmeniscusheightwas0.263CmminthemorningCandC0.158CmmCatCnight,CshowingCaCsigni.cantCdecreasedCatnight（p＜0.001）,CandCinCtheCsitting,Clateral,Csupine,CandCproneCpositions,Crespectively,CwereC0.153Cmm,C0.160Cmm,C0.165Cmm,CandC0.155Cmm,CwithCnoCsigni.cantCdi.erenceobserved.Inallpositions,thetearsmovedupward.Conclusion：Themobile,non-invasive,ocularsurfaceanalysisCdeviceCwasCeasyCtoCuseCinCvariousCsituations,CandCitCmayCbeCusefulCforCunderstandingCreal-worldCtearCdynamics.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）38（9）：1114.1117,C2021〕Keywords：ドライアイ，涙液，遠隔診療．dryeye,tears,telemedicine.はじめに眼科では，細隙灯顕微鏡を駆使して眼球および眼付属器を観察することが診察の基本であり，またすべての眼科医にとって必須の手技である．一般的に，細隙灯顕微鏡は診察室に据え置かれた機器であり，起座位（正面視）のまま測定する．座位で測定できない乳幼児や寝たきりの患者に対しても使用できる手持ちスリットランプでの診察も可能だが，頭部が安定せず詳細な所見は取りづらい．一方，精度でいえば，近年多様な眼表面の涙液動態をみる検査機器が開発された．たとえば，脂質層を定性的に評価するCDR-1a（興和）1），脂質層を定量的に評価するCLipiViewIIinterferometer（JohnsonC&Johnson社）2），OculusCKeratograph5M（Oculu社）3），idra（SBM社）があるが，いずれも据え置き型のため，起座位かつ正面視での測定のみである．また，これらの高性能な機器〔別刷請求先〕川島素子：〒160-8582東京都新宿区信濃町C35慶應義塾大学医学部眼科学教室Reprintrequests：MotokoKawashima,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,35Shinanomachi,Shinjuku-ku,Tokyo160-8582,JAPANC1114（132）を用いた日常的な診療は，基本的に日中に医療機関で行われる．したがって，起床時や夜間などの時間帯や異なる体位での眼表面の詳細な評価はまだ十分とはいいがたい．日常生活における眼表面の各種データを正確に測定できれば，種々の前眼部疾患や涙液動態に関する新しい知見が得られる可能性がある．モバイル型の非侵襲的眼表面評価アタッチメントCICPTearscope（SBM社）は，iPad（Apple社）に装着して眼表面を観察できるデバイスである（図1）．筆者らは当該機器を用いて，その機器の有用性と，涙液メニスカス高の時間帯や各体位における違い，各体位での涙液脂質層の動態について検討を行った．CI対象および方法対象は，全身疾患，眼疾患，眼科手術歴，点眼使用のいずれも有しない日本人正常人C2名C4眼（男性：1名C52歳，女性：1名C43歳）とした．測定にはCiPad第C5世代に装着したCICPTearscopeを使用した．使用するCiPadには専用のアプリケーション「I.C.P.bySBMSistemi（SBM社）」をあらかじめダウンロードしておいた．当該アプリケーションソフト内の涙液メニスカス高を測定する機能を用いて，後述の時間帯，体位における開瞼直後の涙液メニスカス高を測定し，画像として記録した．さらに，同ソフト内の干渉スペキュラー像を記録できる機能を用いて，それぞれの体位における涙液脂質層の動態を動画として記録した．なお，保存可能なデータ容量の関係上，今回はC2名分のみを記録し，これを予備検討とした．測定はC2017年C8月に無風の同一室内環境下で実施したものである．撮影時の室内の明るさについては，通常の部屋の明るさ（明室状態）で測定した．個人情報保護の観点から，iPadはネットワークから切断した状態で使用した．C①時間帯：起坐位かつ正面視の状態で，同時期の朝（7時.8時），夜（20.21時）の合計C2回の涙液メニスカス高を定量的に測定した．C②体位：起坐位，側臥位，仰臥位，腹臥位それぞれの体位・顔位の状態で，すべて同日のC21.22時における涙液メニスカス高を定量的に測定した．さらに，同様にそれぞれの体位の状態で自然瞬目時の涙液脂質層の動態を観察し，少なくともC10秒以上動画として記録した．目視にて涙液脂質層の移動方向を確認した．統計処理は統計ソフトCSPSSver26（SPSS社）を使用し，有意水準は両側C5％，p値はC0.05未満を有意差ありとした．CII結果ICPTearscopeを用いた眼表面診察でも，細隙灯顕微鏡やスリットランプと同様に簡便に測定，撮影，解析をすることが可能であった（図2）．また，当該機器は特殊な筒形のカメラを眼前にフィットさせて，白色均一な光源を被験者の眼の図1ICPTearscope（SBM社製）本体をCiPadに装着し，カメラの筒部分を眼窩縁にフィットさせることで安定感が増し手ぶれが減る．表面に直接投影するため，撮影者や照明の映り込み反射を生じずに鮮明に記録することができた．朝と夜の平均涙液メニスカス高は，それぞれC0.263C±0.008Cmm，0.158C±0.005Cmmであり，夜と比較して朝の時間帯のほうが有意に高かった（p＜0.001）．また，4眼いずれの眼においても，夜と比較して朝の時間帯のほうが涙液メニスカス高が高い結果となった（図3）．一方，起坐位，側臥位，仰臥位，腹臥位の各体位における平均涙液メニスカス高は，それぞれC0.153C±0.011Cmm，0.160C±0.015Cmm，0.165C±0.024Cmm，0.155C±0.006mmであり，いずれの体位においても涙液メニスカス高に大きな変化を認めなかった（図4）．また，涙液脂質層はいずれの体位においても，瞬目運動に伴って下眼瞼側から角膜表面涙液を均質に覆いながら上眼瞼側へ引き上げられ，一定の方向へ移動することが確認できた．CIII考按今回の検討において，モバイル型の非侵襲的眼表面評価アタッチメントCICPTearscopeは他の前眼部診療機器と遜色なく診察することができ，さらに顎台などが不要で非接触で測定するため，場所の制約や感染症などの影響を受けることなく，簡単に眼表面の涙液動態を評価できる便利なツールであることが判明した．今回の測定では，朝の涙液メニスカス高は平均C0.263Cmmであった．KanayaらやCPrabhasawatらの調査においても，ドライアイを認めていない被験者の涙液メニスカス高はC0.22.0.27Cmmと報告されており4,5），筆者らの検討で使用したICPTearscopeでの測定においても，通常の細隙灯顕微鏡で確認する涙液メニスカス高と同程度の測定精度が得られていると考える．朝の涙液メニスカス高と比較すると，夜間のほうが涙液メニスカス高が有意に低いという結果を得た．これは，光干渉断層計（opticalCcoherencetomographer：OCT）で涙液メニ図2涙液メニスカス高の測定涙液メニスカスも鮮明に撮影できるので，正確にメニスカス高を計測できる．Caスカス高の日内変動を測定し，単調な減少を認めたというSrinivasanらの既報6）や，涙液メニスカス量の日内変動を非侵襲的手法である涙液ストリップメニスコメトリーで調査した結果，涙液メニスカス量は起床時にもっとも高く，夕方になるにつれて徐々に減少するというCAyakiらの既報7）と矛盾しない．ICPTearscopeでの測定においても，起床から時間が経過すると眼表面の涙液量が減少したことを確認できた．一方，涙液メニスカス高と体位の関係については過去に検討されたことがなく，今回が初めての試みであった．起坐位，側臥位，仰臥位，腹臥位のいずれの体位を比較しても，今回の検討では有意差を認めなかったものの，ICPCTear-scopeでもそれぞれの体位に応じた涙液動態を測定することが可能であった．したがって，ドライアイや結膜弛緩，眼瞼内反，眼瞼下垂，眼科手術後，コンタクトレンズ装用など，種々の角結膜の状態における涙液動態と体位や顔位との関係を明らかにできる可能性がある．また，瞬目運動に伴う涙液移動はいずれの体位でも下眼瞼から上眼瞼方向という既報8）と同パターンであり，涙液の移動方向に重力は影響しないことが示唆された．今回，日内変動，体位いずれの検討においても，被験者が少なかったため，より多い被験者で再検討する必要があるとCb涙液メニスカス高（mm）p値朝夜男性C52歳右眼C男性C52歳左眼C女性C43歳右眼C女性C43歳左眼C0.25C0.25C0.27C0.28C0.160.150.150.17平均C0.263±0.015C0.158±0.010C0.00051CTMH（mm）涙液メニスカス高の日内比較（朝・夜）0.35＊＊0.30＊＊：p＜0.0010.250.200.150.100.050.00朝夜図3正常人（2名）における涙液メニスカス高の日内比較a：各眼における涙液メニスカス高の日内比較の表．いずれの眼においても夜より朝のほうが高かった．Cb：aをグラフ化したもの．TMH：tearmeniscusheight．夜と比較して朝の時間帯のほうが有意に高かった．Cab涙液メニスカス高（mm）起坐位側臥位仰臥位腹臥位男性C52歳右眼C男性C52歳左眼C女性C43歳右眼C女性C43歳左眼C0.14C0.13C0.16C0.18C0.15C0.13C0.20C0.16C0.14C0.11C0.20C0.21C0.160.140.150.17平均C0.153±0.011C0.160±0.015C0.165±0.024C0.155±0.006CTMH（mm）涙液メニスカス高の体位比較0.250.200.150.100.050.00起座位側臥位仰臥位腹臥位図4正常人（2名）における涙液メニスカス高の体位間の比較a：各眼における涙液メニスカス高の体位間比較の表．Cb：aをグラフ化したもの．TMH：tearmeniscusheight．いずれの群を比較しても有意差は認めなかった．思われる．また，涙液量の日内変動に及ぼす因子の検討も必要だろう．本機器は涙液メニスカス高以外にも，脂質層・水層・ムチン層の層別分析，フルオレセイン染色を必要としない非侵襲的涙液破壊時間（non-invasiveCtearCbreakCuptime：NIBUT）測定の機能が含有されており，涙液の基礎分泌・反射性分泌の量的評価，機能性や安定性などの質的評価が可能である．前眼部，とくにドライアイ診療においては，近年眼表面の層別診断（tearC.lmCorienteddiagnosis：TFOD），およびそれを基に治療法を決定する眼表面の層別治療（tearC.lmCorientedtherapy：TFOT）の有用性が重視されている9）．本機器によって，短時間・簡便かつ詳細な涙液の層別分析によるドライアイ診断があらゆる場面や環境で可能となり，個々の症例に応じた評価・介入を的確に行うことが可能となる．また，通信機能のあるタブレット機器で撮影できるため，昨今話題になっている遠隔眼科診療にも活用できると考えられる．現在，通信機器に装着できるアタッチメント型の眼科診療機器が増えつつあり，その普及によって診療したい部位や詳細度合いに応じて使い分けられる選択肢が出てきた10,11）．最先端の専門的な眼科診療を，世界中どこにいても適切に受けられる可能性がある．今後はこのようなモバイル型かつ非侵襲的な精密機器を用いることで，日常生活における眼表面の各種データを反映した眼表面研究や診療の発展に寄与できると考えられる．文献1）坂根由梨，山口昌彦，白石敦ほか：涙液スペキュラースコープCDR-1を用いた涙液貯留量の評価．日眼会誌C114：512-519，20102）JungJW,ParkSY,KimJSetal：Analysisoffactorsasso-ciatedCwithCtheCtearCfilmClipidClayerCthicknessCinCnormalCeyesandpatientswithdryeyesyndrome.InvestOphthal-molVisSciC57：4076-4083,C20163）LanW,LinL,YangXetal：Automaticnoninvasivetearbreakuptime（TBUT）andCconventionalCfluorescentCTBUT.OptomVisSciC91：1412-1418,C20144）金谷芳明，堀裕一，村松理奈ほか：フルオレセイン染色法の違いによる涙液メニスカス高への影響．あたらしい眼科C30：1750-1753，20135）PrabhasawatCP,CPinitpuwadolCW,CAngsrirasertCDCetal：CTearC.lmCchangeCandCocularCsymptomsCafterCreadingCprintedbookandelectronicbook：acrossoverstudy.JpnJOphthalmolC63：37-144,C20196）SrinivasanS,ChanC,JonesL：Apparenttime-dependentdi.erencesininferiortearmeniscusheightinhumansub-jectsCwithCmildCdryCeyeCsymptoms.CClinCExpCOptomC90：C345-350,C20077）AyakiCM,CTachiCN,CHashimotoCYCetal：DiurnalCvariationCofhumantearmeniscusvolumemeasuredwithtearstripmeniscometryself-examination.PLoSOneC14：e0215922,C20198）OwensCH,CPhillipsJ：SpreadingCofCtheCtearsCafterCablink：velocityandstabilizationtimeinhealthyeyes.Cor-neaC20：484-487,C20019）TsubotaK,YokoiN,ShimazakiJetal：NewperspectivesonCdryCeyeCde.nitionCanddiagnosis：aCconsensusCreportCbytheAsiaDryEyeSociety.OculSurfC15：65-76,C201710）花田一臣，石子智士，木ノ内玲子ほか：前眼部撮影用アタッチメントを装着したスマートフォンと医療用CsocialCnet-workingservice（SNS）を用いた眼科診断支援．眼科C62：399-406，202011）清水映輔，矢津啓之：スマートフォンによる遠隔眼科診療前眼部．OCULISTAC88：35-42，2020＊＊＊

《第31回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科38（9）：1109.1113，2021c緑内障患者に対する「緑内障薬剤師外来」の評価木下恵＊1,2柴谷直樹＊1,2宮坂萌菜＊1,2大江泰＊1,2平野達也＊1,2入江慶＊3吉水聡＊4藤原雅史＊4栗本康夫＊4室井延之＊1,2＊1神戸市立神戸アイセンター病院薬剤部＊2神戸市立医療センター中央市民病院薬剤部＊3神戸学院大学薬学部＊4神戸市立神戸アイセンター病院眼科CEvaluationofanAmbulatoryPharmacyCarePracticeforGlaucomaPatientsMegumiKinoshita1,2）C,NaokiShibatani1,2）C,MoenaMiyasaka1,2）C,YutakaOe1,2）C,TatsuyaHirano1,2）C,KeiIrie3）,SatoruYoshimizu4）,MasashiFujihara4）,YasuoKurimoto4）andNobuyukiMuroi1,2）1）DepartmentofPharmacy,KobeCityEyeHospital,2）DepartmentofPharmacy,KobeCityMedicalCenterGeneralHospital,3）FacultyofPharmaceuticalSciences,KobeGakuinUniversity,4）DepartmentofOphthalmology,KobeCityEyeHospitalC2019年C11月.2020年C4月に緑内障薬剤師外来で指導を行った患者C22名を対象に，薬剤師介入前後の点眼手技および緑内障点眼薬処方本数の変化，患者への介入事例を検討した．緑内障薬剤師外来における手技指導により「1回C2滴以上点眼しない」の手技項目で有意な改善を認めた．指導前後において緑内障点眼薬C1剤C1カ月当たりの処方本数は1.07本C±0.62からC0.75本C±0.24に有意に減少した．原発閉塞隅角症患者C5名のうちC2名に抗コリン作用を有する薬剤の使用歴があり中止および代替薬の提案を行った．かかりつけ保険薬局と連携した薬学的介入により，アドヒアランスが向上した症例があった．CInCthisCstudy,CweCcomparedCtheCeyeCdropCprocedureCandCtheCnumberCofCprescribedCeyeCdropsCinCglaucomaCpatientsCbeforeCandCafterCvisitingCourCambulatoryCcareCpharmacyCfromCNovemberC2019CtoCAprilC2020.CWeCalsoCreviewedCpharmaceuticalCinterventionsCforCglaucomaCpatients.CTheCinstructionsCprovidedCbyCourCambulatoryCcareCpharmacyCsigni.cantlyCimprovedCtheCeyeCdropCprocedureCof“doCnotCinstillCmoreCthanC2CdropsCatCaCtime,”andCdecreasedthenumber（meanC±SD）ofprescribedeyedropsfrom1.07±0.62CtoC0.75±0.24.Wefoundthatanticho-linergicCdrugsChadCbeenCprescribedCtoC2CofC5CpatientsCwithCprimaryCangleCclosure,CsoCweCsuggestedCdiscontinuingCthosedrugs.Insomecases,thecollaborativemanagementbetweenhospitalandinsurancepharmacypharmacistsimprovedmedicationadherenceinpatientswithglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（9）：1109.1113,C2021〕Keywords：緑内障，アドヒアランス，薬剤師外来，点眼手技．glaucoma,medicationadherence,ambulatorypharmacycarepractice,eyedroptechnique.Cはじめに緑内障に対するエビデンスに基づいた治療法は眼圧下降であり，薬物治療が果たす役割は大きい1）．しかしながら，緑内障点眼薬による治療は効果自覚の乏しさや手技の煩雑さ，副作用などからアドヒアランスの維持が困難であるといわれている2）．アドヒアランスは患者が医療者からの推奨に同意し，服薬や食事療法，生活習慣の見直しを実践することと定義されており3），緑内障治療ではアドヒアランス不良は緑内障の進行に関与する．緑内障患者において，動機づけを重視したコーチングプログラムによりアドヒアランスが向上することが報告されており4），緑内障診療ガイドラインでもアドヒアランス維持には多職種による介入が必要とされていることから，手術が必要となる前段階の外来通院時から病院薬剤師が積極的に介入する意義は大きいと考えられた．そこで，神戸市立神戸アイセンター病院（以下，当院）では眼科医師の指導のもと，緑内〔別刷請求先〕室井延之：〒650-0047神戸市中央区港島南町C2-1-8神戸市立神戸アイセンター病院薬剤部Reprintrequests：NobuyukiMuroi,Ph.D.,DepartmentofPharmacy,KobeCityEyeHospital,2-1-8,Minatojima-minami-machi,Chuo-ku,Kobe,Hyogo650-0047,JAPANC障薬剤師外来を開設し，外来患者に対して点眼手技指導や点眼薬による副作用対策の指導を始めた．また，原発閉塞隅角症患者の他院処方薬の確認や，かかりつけ保険薬局薬剤師との情報共有も行い，患者個々に応じたサポートが継続して受けられる体制を構築した．緑内障患者に対するこのような取り組みは過去に報告がなく，本研究では当院緑内障薬剤師外来にて指導を行った患者を対象に薬剤師の介入の有用性について評価した．CI対象および方法1.緑内障薬剤師外来の運用緑内障薬剤師外来は，指導依頼理由および目標眼圧を記入した「指導依頼箋」を用い，医師からの依頼に基づき実施した（図1a）．医師の診察後に外来部門の診察室を使用し，薬剤師が依頼内容に応じた指導を行った．指導内容は，1）医師による緑内障の病態・治療説明の後の再確認，2）緑内障点眼薬の効果効能・用法用量・副作用の説明，3）生理食塩水点眼を用いた点眼手技の説明・練習（補助具の配布なども含む），4）正しい点眼順番の説明（点眼表の交付），5）「お薬手帳」を用いた他院の処方薬確認などで，指導に要する時間は患者C1名当たりC30分程度であった．さらに，患者同意のもと，かかりつけ保険薬局と施設間薬剤情報提供書を用いて指導内容などの情報を共有した（図1b）．なお，緑内障薬剤師外来は，指導依頼理由の問題が解決するまで患者の診察日に合わせて複数回行った．C2.調査期間および対象患者2019年11月1日.2020年4月30日に，当院緑内障薬剤師外来で指導を受けたC22名の患者を対象とした．C3.薬剤師による介入の評価緑内障薬剤師外来への指導依頼理由に応じた以下の項目について，薬剤師による介入を評価した．（1）緑内障点眼薬の手技指導対象患者C22名のうち，緑内障点眼薬を使用しており，かつ対象期間中にC2回以上手技指導を行ったC11名を対象とした．両眼該当例では視力が悪いほうの眼を対象眼とした．点眼手技の評価項目は「十分に後屈する，できない場合は臥位をとる」「点眼瓶の先が睫毛に触れない」「1回の滴下操作で結膜.内へ滴下する」「1回C2滴以上点眼しない」「点眼後はa：指導依頼箋b：施設間薬剤情報提供書図1指導依頼箋および施設間薬剤情報提供書表1患者背景・緑内障薬剤師外来への指導依頼理由対象患者数22名年齢中央値（範囲）74.5（C57.C89）歳性別（男性/女性）9名C/13名緑内障点眼薬使用患者数17名1人当たりの緑内障点眼薬の平均使用本数（C±標準偏差）2.8（C±0.8）本指導依頼理由（複数回答）点眼手技不良のため10件眼瞼炎のため10件原発閉塞隅角症患者の常用薬確認のため5件アドヒアランス不良のため3件眼圧コントロール不良のため2件その他2件C静かに眼を閉じる」「眼の周りにあふれた点眼液はふき取る」のC6項目とした．実際に生理食塩水点眼で点眼手技を実施し「できる」と評価された症例数（眼）11てもらったうえで薬剤師が評価し，初回指導前とC2回目来院1098以降の点眼手技を比較した．また，緑内障点眼薬C1剤C1カ月当たりの処方本数を，緑内障点眼薬の処方本数/受診間隔日7数×28日（両眼使用の場合はさらにC2で除する）と定義し，手技指導前後で比較した．（2）原発閉塞隅角症患者の常用薬の確認6543対象患者C22名のうち，常用薬確認の依頼があった原発閉21塞隅角症患者C5名を対象に，薬剤師による薬学的介入について評価した．（3）施設間薬剤情報提供書を用いた薬剤師連携対象患者C22名のうち，かかりつけ保険薬局のあったC19名を対象に，施設間薬剤情報提供書を用いた薬剤師連携による介入事例を評価した．施設間薬剤情報提供書は兵庫県薬剤師会が作成した書式を，眼圧や視野，視力などの情報を記載できる当院独自の書式に改変し使用した．C4.統計学的解析0指導前後の点眼手技の変化の比較にはCMcNemar検定を用いた．また，指導前後の緑内障点眼薬C1剤C1カ月当たりの処方本数の変化の比較には対応のあるCt検定を使用した．p値5％未満を有意差ありと判定した．C5.倫理的配慮本調査研究は，神戸市立医療センター中央市民病院研究倫理審査委員会から承認を得て実施した（承認番号：ezn200801，承認日：2020年C7月C16日）．CII結果1.対象患者の背景対象患者の背景を表1に示した．緑内障薬剤師外来への指導依頼理由は，「点眼手技不良のため」「眼瞼炎のため」が各10件，ついで「原発閉塞隅角症患者の常用薬確認のため」がC5件であった．対象患者のC22名の年齢の中央値はC74.5歳点眼手技の評価項目図2薬剤師介入前後の点眼手技の変化McNemar検定：＊p＜0.05．n＝11（眼）．（範囲：57.89歳），男性がC9名，女性がC13名，原発閉塞隅角症患者C5名を除くC17名が緑内障点眼薬を使用していた．C2.薬剤師による介入の評価（1）緑内障点眼薬の手技指導緑内障点眼薬の点眼指導前後における点眼手技の変化を図2に示す．初回指導から介入後の評価までの期間の中央値は64（範囲：37.119）日であった．この期間において「1回C2滴以上点眼しない」の手技項目に有意な改善を認めた（p＝0.041）．また，指導前後において緑内障点眼薬C1剤C1カ月当たりの処方本数±標準偏差は，1.07C±0.62本からC0.75C±0.24本へと有意に減少した（p＝0.048）（図3）．表2緑内障薬剤師外来における薬剤師の介入例ゾルピデム（急性閉塞隅角緑内障の患者に禁忌），ヒドロキシジン（緑内障の患者に慎重投与）を頓用使用しており，白内障手症例C1術までC2週間程度使用を控えるよう指導．代替薬としてラメルテオンやスボレキサントを当院主治医に処方提案できることを伝えたが希望せず．白内障手術後，当該薬剤の再開が可能であることを説明した．症例C2抗コリン作用を有する総合感冒薬の使用歴があり，眼圧上昇のリスクを説明するとともに，かかりつけ保険薬局と情報共有を行った．観血的手術あるいはレーザー治療などの予定はなかった．脳梗塞の既往から右手（利き手）に軽度麻痺が残っている患者．薬剤師外来で「点眼薬の容器が硬くてさしにくい」との訴え症例C3があり，実際の手技を確認していると，容器が丸いことが掴みづらい原因になっていることがわかった．かかりつけ保険薬局と情報共有し，同成分で平たい容器の点眼薬に変更した．変更後は「さしやすくなった」と点眼手技も改善した．アドヒアランスは良好だが，点眼手技不良でC1カ月に両眼でC2.3本を使用していた．薬剤師外来で正しい点眼手技の指導を症例C4行ったところ「家でも練習したい」と希望され，かかりつけ保険薬局で準備した人工涙液型点眼薬を購入．手技練習によりC1カ月C1.5本程度まで処方本数も減少した．眼脂を洗い流すために緑内障点眼薬を多量に使用しており，薬剤師外来で正しい使用方法を指導した．患者のこだわりが強症例C5く，複数回の指導を要したが，当院とかかりつけ保険薬局双方で継続してフォローし，1回C1滴を遂行できるようになった．点眼手技改善に伴い眼瞼炎も改善し，本人の治療に対する意欲が上昇した．眼瞼炎があり，以前に主治医から，点眼薬を入浴前に使用するよう指導を受けていた患者．時間が経過し，本人は指導内容症例C6を忘れてしまい，同じ薬剤の処方が長期に継続されていたためかかりつけ保険薬局でも確認が不十分で，眠前使用に戻っていた．薬剤師外来で上記が発覚し，継続した指導が必要であることを情報共有した．（2）原発閉塞隅角症患者の常用薬の確認常用薬確認の依頼があったC5名の原発閉塞隅角症患者に対する薬剤師の指導内容および転帰の例を表2に示す．5名のうちC2名に抗コリン作用を有する薬剤の使用歴があった．（3）施設間薬剤情報提供書を用いた薬剤師連携施設間薬剤情報提供書はかかりつけ保険薬局のあるC19名の患者全員に作成した．多くは緑内障薬剤師外来での指導内C2＊1.510.50図3薬剤師介入前後の緑内障点眼薬1剤1カ月当たりの処方本数の変化緑内障点眼薬C1剤C1カ月当たりの処方本数＝緑内障点眼薬の処方本数/受診間隔日数C×28日（両眼使用の場合はさらにC2で除する）対応のあるCt検定：＊p＜0.05．n＝11（眼）．緑内障点眼薬1剤1カ月当たりの処方本数（本）指導前指導後容やアドヒアランスに関する情報を共有し，かかりつけ保険薬局で再度患者に指導することにより，患者の理解を深めるために使用した．情報共有の内容および転帰の例を表2に示す．かかりつけ保険薬局との連携により，一部の患者においてアドヒアランスが向上した．CIII考察緑内障薬剤師外来では，病院薬剤師が外来緑内障患者に継続して介入し，点眼薬だけでなく内服薬も含めた常用薬全体の管理を行うとともに，かかりつけ保険薬局との連携体制を構築した．この緑内障薬剤師外来による介入は患者個々に対応した内容であり，本研究ではその有用性を評価することを目的とした．指導依頼でもっとも多かった理由は「点眼手技不良」「眼瞼炎」であり，その半数はこれらを組み合わせたものであった．緑内障患者は高齢であることが多く，また緑内障進行による視野狭窄や視野欠損は点眼操作をさらに困難する5）．手技の遂行やアドヒアランスに関して患者の自己申告と医療者の評価は一致性が低く6），緑内障薬剤師外来では毎回，対面で生理食塩水点眼を用いて手技確認を行った．点眼手技失敗の理由はさまざまであり，たとえばC1回に何滴も使用する患者には，効果に対する不安感から何滴も使用する場合，滴下した感覚がわからず何滴も使用する場合，眼脂を洗い流すな眼瞼炎に対しステロイド眼軟膏，ヘパリン類似物質クリーム，白色ワセリンの処方があり，処方箋の指示記載だけでは情報症例C7が不十分であったため，使用方法についてかかりつけ保険薬局と詳細な情報共有を行った．指導の結果，患者は混乱なく薬剤を使い分け，眼瞼炎の改善を認めた．ど誤った使用のために何滴も使用する場合などがあり，それぞれに合わせた指導を行う必要があった．多数の滴下により眼周囲にあふれた薬液の不十分なふき取りが眼瞼炎の原因になっていることが多く，手技改善により眼瞼炎改善がみられた患者もいた．このように点眼手技の知識に関する項目は改善しやすい傾向にある一方で，「1回の滴下操作で結膜.内へ滴下する」は視野狭窄や視野欠損がある緑内障患者では困難なことが多く，必要に応じて補助具の使用をすすめた．指導を通じて正しい知識をもってもらうと同時に，患者の状況を考慮し，実行可能な方法を薬剤師が患者とともに考え，相談のうえで決定していくことが大切であった．薬剤師介入の前後で緑内障点眼薬の処方本数が有意に減少したことは，手技指導により必要以上に点眼薬を使用していた患者の処方本数が適正化された結果と考えている．なお，今回は片眼で算出したためC1を下まわる数値となったが，開封後の点眼薬の使用期限はC1カ月であることを指導している．原発閉塞隅角症患者において抗コリン薬を代表とする緑内障禁忌薬は眼圧上昇をきたすリスクがある7,8）．このような患者に対する薬剤師の介入は，緑内障薬剤師外来開設時，医師より手技指導と同等に強く要望されたものであった．抗コリン作用を有する薬剤には，胃薬や総合感冒薬など日常的にしばしば使用される一般用医薬品も含まれるため，医師だけでなく薬剤師から十分な説明を受けることは発作の事前回避やセルフメディケーション推進に有用であると考える．外来治療が中心となる緑内障患者では，かかりつけ保険薬局の薬剤師もアドヒアランス維持のために重要な役割を担う一方で，患者の真の服薬状況を把握することがむずかしいという実情がある．本研究において，病院薬剤師と保険薬局薬剤師が連携し指導を行うことで緑内障患者のアドヒアランスが向上した事例を認めた．施設間薬剤情報提供書により病院薬剤師から情報提供を行うことは，保険薬局薬剤師による薬学的介入に役立つと考えられた．以上のことから，当院で開設した緑内障薬剤師外来は緑内障患者の点眼手技の改善，抗コリン作用を有する薬剤の適正使用，薬剤師連携によるアドヒアランスの向上に有用であると考えられる．今後，薬剤師がさらなる職能を発揮し，緑内障患者の薬物治療に貢献することが期待される．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障ガイドライン第C4版．日眼会誌C122：5-53,C20182）Newman-CaseyCPA,CRobinCAL,CBlachleyCTCetal：MostCcommonbarrierstoglaucomamedicationadherence.Oph-thalmologyC122：1308-1316,C20153）WorldCHealthOrganization：AdherenceCtoClongCtermtherapies：evidenceforaction.In：YachD（Ed）：20034）Newman-CaseyPA,NiziolLM,LeePPetal：TheimpactofCtheCsupport,Ceducate,CempowerCpersonalizedCglaucomaCcoachingCpilotCstudyConCglaucomaCmedicationCadherence.COphthalmolGlaucomaC3：228-237,C20205）NaitoCT,CNamiguchiCK,CYoshikawaCKCetal：FactorsCa.ectingCeyeCdropCinstillationCinCglaucomaCpatientsCwithCvisual.elddefect.PLoSOneC12：e0185874,C20176）OkekeCCO,CQuigleyCHA,CJampelCHDCetal：AdherenceCwithtopicalglaucomamedicationmonitoredelectronically.TheCTravatanCDosingCAidCstudy.COphthalmologyC116：C191-199,C20097）Nicoar.SD,DamianI：Bilateralsimultaneousacuteangleclosureattacktriggeredbyanover-the-counter.umedi-cation.IntOphthalmolC38：1775-1778,C20188）LaiCJS,CGangwaniRA：Medication-inducedCacuteCangleCclosureattack.HongKongMedJC18：139-145,C2012＊＊＊

《第31回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科38（9）：1105.1108，2021c頭低位で行うロボット支援前立腺全摘除術中の眼圧を測定した1例益田俊＊1谷山ゆりえ＊1徳毛花菜＊1湯浅勇生＊1稗田圭介＊2木内良明＊1＊1広島大学大学院医系科学研究科視覚病態学＊2広島大学大学院医系科学研究科腎泌尿器科学CIntraoperativeIntraocularPressureinaGlaucomaPatientUndergoingRobot-AssistedLaparoscopicRadicalProstatectomyintheTrendelenburgPositionShunMasuda1）,YurieTaniyama1）,KanaTokumo1）,YukiYuasa1）,KeisukeHieda2）andYoshiakiKiuchi1）1）DepartmentofOpthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity,2）DepartmentofUrologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversityC諸言：前立腺癌に対して頭低位で手術を受けた原発開放隅角緑内障（POAG）の患者の術中眼圧変化を記録したので報告する．症例：69歳，男性．両眼CPOAGに対して点眼治療を行っていた．2019年C6月，前立腺癌に対してロボット支援前立腺全摘除術（RARP）を実施した．頭低位の数時間にわたる手術により術中に眼圧が上昇する可能性があるため，術中の眼圧測定を行った．結果：術前は仰臥位で眼圧は右眼C7mmHg，左眼7mmHgだった．頭低位C26°にした直後，右眼の眼圧はC35mmHgになった．頭低位の角度を約C10°軽減させたところ速やかに眼圧は下降し，眼圧は右眼23mmHg，左眼C28mmHgになったのでこの頭位を維持したままCRARP手術を行った．その後，術中の眼圧は20CmmHg半ばに維持された．結論：RARP手術で頭低位にすると眼圧は急速に上昇した．頭低位を軽度緩めると眼圧上昇は緩徐になった．CPurpose：ToCreportCintraoperativeCintraocularpressure（IOP）changesCinCaCprimaryCopen-angleCglaucoma（POAG）patientCwhoCunderwentCprostateCcancerCsurgeryCwhileCinCtheCTrendelenburgCposition.CCase：ThisCstudyCinvolveda69-year-oldmalewhohadbeentreatedwitheyedropsforPOAGinbotheyesandwhowasscheduledforCrobot-assistedClaparoscopicCradicalprostatectomy（RARP）surgeryCforCprostateCcancerCinCJuneC2019.CDueCtoCconcernsCaboutCincreasedCIOPCduringCtheCseveralChoursCofCsurgeryCwhileCinCtheCTrendelenburgCposition,CIOPCwasCmeasuredCintraoperativelyCwithCaCTono-PenRXL（ReichertCRTechnologies）handheldCtonometer.CResults：InthesupineCposition,CIOPCwasC7CmmHgCODCandC7CmmHgCOS.CImmediatelyCafterCtheCpatientCwasCplacedCatCaC26°Chead-downCangle,CIOPCinChisCrightCeyeCrapidlyCincreasedCtoC35CmmHg.CWhenCtheChead-downCangleCwasCreducedCbyCapproximately10°,theIOPrapidlydecreasedto23mmHgODand28mmHgOS,soRARPsurgerywasperformedwhilemaintainingthatangle.Subsequently,intraoperativeIOPwasmaintainedinthemid.20CmmHgrange.Con-clusion：InCourCcase,CRARPCsurgeryCperformedCinCtheClowCheadCpositionCresultedCinCaCrapidCincreaseCinCIOP,CyetCwhentheanglewasreducedbyapproximately10°,IOPvaluesrapidlydecreasedandremainedconstant.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（9）：1105.1108,C2021〕Keywords：緑内障，眼圧，頭低位，ロボット支援腹腔鏡下前立腺全摘除術．glaucoma,intraocularpressure,tren-delenburgposition,robot-assistedlaparoscopicradicalprostatectomy.Cはじめに上強膜静脈圧によって決定される1）．上強膜静脈圧が上昇す眼圧は通常座位で測定されるが，体位によっても変動するる仰臥位や頭低位では座位のときと比較して眼圧が上昇し，ことは多く知られている．眼圧は，房水産生量，流出抵抗，とくに頭低位では眼圧上昇幅が大きい2.3）．〔別刷請求先〕益田俊：〒734-8551広島市南区霞C1-2-3広島大学大学院医系科学研究科視覚病態学講座Reprintrequests：ShunMasuda,DepartmentofOpthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity,1-2-3Kasumi,Minamiku,Hiroshima-shi,Hiroshima731-8551,JAPANC0910-1810/21/\100/頁/JCOPY（123）C1105近年，泌尿器科におけるロボット支援腹腔鏡下前立腺全摘除術（robot-assistedClaparoscopicCradicalprostatectomy：RARP）は前立腺癌の標準的な根治治療の一つである．手術支援ロボット（DaVinci，IntuitiveSurgical社）を使用した手術は術者にとってストレスが少なく，複雑で細やかな手術手技を可能としている．また，立体的に術野を観察できるために，通常の内視鏡手術より安全かつ侵襲の少ない手術が可能である．しかし，術中は骨盤腔内の観察を容易にするために患者の頭低位C30.45°に保つ（図1）．以前から術中の眼圧が上昇することが報告されている4,5）．このたび，前立腺癌に対して頭低位でCRARPを受けた開放隅角緑内障患者の眼圧を手術中に測定したので，結果を報告する．CI症例患者：69歳，男性．図1ロボット支援前立腺全摘除術（RARP）手術中の体位頭低位で手術を行う．現病歴：両眼開放隅角緑内障に対して点眼治療（ラタノプロスト両眼C1回/日，ブリンゾラミド左眼C2回/日，ブリモニジン左眼C2回/日）を行っていた．左眼はC2018年に選択的線維柱帯形成術の既往がある．2019年C6月，前立腺癌に対してCRARPが施行された．頭低位で数時間にわたる手術で，術中の眼圧上昇が心配されたため，術中の眼圧測定を行った．所見：術前の視力は右眼C0.4（1.2C×sph.3.25（cyl.0.50DAx125°），左眼C0.04（1.0C×sph.6.75（cyl.1.50DCAx70°），眼圧は右眼C8CmmHg，左眼C10CmmHgであった．隅角は両眼ともCScheie0，Sha.er4，Pigment0であった．両眼とも軽度の水晶体皮質混濁を伴っていたが眼底の透見性は比較的良好で，右眼のCC/D比はC0.9，下方に網膜視神経線維層欠損と乳頭出血を伴っていた．左眼は小乳頭でのCC/D比はC1.0だった（図2）．Humphrey10-2（CarlZeiss）視野検査では右眼に緑内障変化がなかった．左眼には鼻側からの狭窄があった（図3）．経過：術中の眼圧測定はすべてCTono-PenXL（Reichert）を用いて仰臥位で行った（図4）．本症例の外来受診時の眼圧は右眼C8.13CmmHg，左眼C10.14CmmHgを推移していたが，仰臥位では右眼C20CmmHg，左眼C20CmmHgと高くなっていた．プロポフォールで麻酔導入後，右眼C7mmHg，左眼7mmHgと低くなった．頭低位C26°にしたところ右眼の眼圧がC10CmmHgからC35CmmHgに急上昇した．このとき，左眼の眼圧は測定していない．頭低位をC10°緩和したところ35CmmHgだった右眼の眼圧がC23CmmHgになったため，この角度で手術を行った．その後，術中の眼圧はC20CmmHg前後で一定に保たれていた．手術時間はC5時間C13分，頭低位時間はC4時間C24分だった．図2手術前の眼底写真右眼のCC/D比（cupdisc比）はC0.9で下方に網膜視神経線維層欠損があった．左眼のCC/D比はC1.0だった．1106あたらしい眼科Vol.38，No.9，2021（124）眼圧（mmHg）左眼右眼図3手術前の視野検査（Humphrey10.2）右眼に暗点はなかった．左眼は鼻側からの視野狭窄があった．C4035右眼左眼302520151050覚醒時麻酔頭低位26°頭低位16°頭低位頭低位頭低位終了抜管直後（仰臥位）導入後1時間後2時間後30分後図4術中の眼圧経過頭低位C26°にしたところ右眼眼圧がC10mmHgから35mmHgに急上昇した．頭低位を10°緩和したところ35mmHgだった眼圧がC23mmHgになったため，この角度（16°）で手術を行った．CII考按RARP術中の眼圧経過について報告は多い4.7）．しかし，緑内障患者など高眼圧を回避したい患者に対しての明確な指針はない．RARPでは良好な術野を確保し，骨盤腔内の観察を容易にするために，麻酔管理において，気腹や高度の頭低位などの特殊な状況が要求される8）．頭低位になると中心静脈圧の上昇に伴い，上強膜静脈圧が上昇し，房水の流出が低下する．また，気腹で二酸化酸素を使用するため血中二酸化炭素分圧（PCACO2）や呼気終末二酸化炭素分圧（ETCOC2）が上昇することで，脈絡膜の血管が拡張し，房水産生が亢進して眼圧が上昇すると説明されている4）．眼圧上昇に伴い，緑内障性の視神経障害，視野欠損が進行する可能性はあるが，RARPで緑内障が明らかに進行したという報告はまだない．しかし，眼圧上昇に伴う虚血性視神経炎の発症の報告はあり，一時的な視野欠損の報告から永久的に光覚が消失したという報告まで，症状の程度はさまざまである6,9）．視神経乳頭の血流の自己調節能が健全な非緑内障患者においては，眼圧がC40CmmHgに達するまでは脈絡膜（125）あたらしい眼科Vol.38，No.9，2021C1107の血流が保たれることが観察されている10）．しかし，視神経乳頭の血流の自己調節能が低いとされている緑内障患者は11）視神経乳頭の血流を保持できないために虚血性視神経炎を発症しやすいと考えられる．眼圧がC30.40CmmHgのような高眼圧の患者に遭遇することは少なくない．落屑緑内障や一般の開放隅角緑内障でも高眼圧を示すことがあり，線維柱帯切除術後や流出路再建術後に一過性に高眼圧になることもある．数時間または数日この程度の眼圧が保たれている患者で，緑内障性の視野障害がある患者は多いが，高眼圧による虚血性視神経炎を発症している患者に遭遇することはほとんどない．これらはおそらくRARP手術の場合は頭低位にした際に，急激に高眼圧になることが原因と考えられている5）．筆者らは本症例で高眼圧を示した際は前房穿刺を行い，眼圧を下げることを検討していた．術中に患者の頭部があるのは光があまり入らないドレープの下で，上方には精密なDaVinciが動いており，実際は眼圧測定も困難な状態であった．本症例は術者の配慮で頭低位の角度がC10°緩和され，眼圧もC20CmmHg前後に落ち着いた．RARP中に高眼圧を示した場合の対処の指針は定められていない．過去の報告でマンニトールの点滴でCRARP中の高眼圧が軽快し視力視野ともに維持されたという報告がある12）．また，手術のC30分前のブリモニジン塩酸塩点眼で術中の眼圧下降を試みたが，有意に眼圧は下降しなかったという報告がある13）．本症例の経過や過去の報告から，有効な眼圧下降方法はマンニトールの点滴と頭低位角度の軽減と考えられる．しかし，RARPの術中に尿量を増やすことは手術操作の妨げになる14）．日本でCDaVinci手術が最初に認可されたのが前立腺摘除手術であり，DaVinciによる手術件数は増えつつある．現時点では適応が拡大し，子宮の悪性疾患の摘出手術にも適応が拡大された．DaVinci手術を受ける患者は今後増えることが予想される．また，日本の緑内障患者は疫学的にC40歳以上のC20人にC1人といわれている15）．高齢社会において緑内障患者がCDaVinci手術を受ける機会は多くなるであろう．頭低位をわずかに軽減するだけで本症例の極端な眼圧の上昇を防ぐことができた．緑内障や虚血性視神経炎の既往がある患者がCDaVinci手術を受ける際は頭低位角度を手術手技に影響がない範囲で緩和させることが望ましいと考える．今後，許容される頭低位のレベルを明らかにするために，泌尿器科医，眼科医による共同の研究が必要と思われる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）澤口昭：眼圧上昇機序：総論．あたらしい眼科C29：583-588,C20122）GalinCMA,CMclvorCJW,CMagruderGB：In.uenceCofCposi-tionConCintraocularCpressure.CAmCJCOphthalmolC55：720-723,C19633）JasienCJV,CJonasCJB,CdeCMoraesCCGCetal：IntraocularCpressureriseinsubjectswithandwithoutglaucomadur-ingfourcommonyogapositions.PLoSOneC10：e0144505,C20154）松山薫，藤中和三，鷹取誠：ロボット支援腹腔鏡下前立腺全摘除術中の眼圧の変化．麻酔63：1366-1368,C20145）北村咲子，武智健一，安平あゆみ：緑内障併存症例におけるロボット支援腹腔鏡下前立腺全摘除術中の眼圧推移．日臨麻会誌C37：743-747,C20176）TaketaniCY,CMayamaCC,CSuzukiCNCetal：TransientCbutCsigni.cantCvisualC.eldCdefectsCafterCrobot-assistedClaparo-scopicCradicalCprostatectomyCinCdeepCtrendelenburgCposi-tion.PLoSONEC10：e0123361,C20157）HirookaK,UkegawaK,NittaEetal：Thee.ectofsteepTrendelenburgCpositioningConCretinalCstructureCandCfunc-tionCduringCrobotic-assistedClaparoscopicCprocedures.CJOphthalmol：1027397,C20188）山口重樹，大谷太郎，寺島哲二：ロボット支援下前立腺全摘除術の麻酔管理：600例の経験から．獨協医学会雑誌C46：209-215,C20199）WeberCED,CColyerCMH,CLesserCRLCetal：PosteriorCisch-emicopticneuropathyafterminimallyinvasiveprostatec-tomy.JNeuroophthalmolC27：285-287,C200710）PillunatLE,AndersonDR,KnightonRWetal：Autoregu-lationCofChumanCopticCnerveCheadCcirculationCinCresponseCtoCincreasedCintraocularCpressure.CExpCEyeCResC64：737-744,C199711）BataCAM,CFondiCK,CWitkowskaCKJCetal：OpticCnerveCheadCbloodC.owCregulationCduringCchangesCinCarterialCbloodpressureinpatientswithprimaryopen-angleglau-coma.ActaOphthalmolC97：36-41,C201912）LeeCM,CDallasCR,CDanielCCCetal：IntraoperativeCmanage-mentCofCincreasedCintraocularCpressureCinCaCpatientCwithCglaucomaCundergoingCroboticCprostatectomyCinCtheCTren-delenburgposition.AACaseRepC6：19-21,C201613）MathewDJ,GreeneRA,MahsoodYJetal：Preoperativebrimonidinetartrate0.2％doesnotpreventanintraocularpressureCriseCduringCprostatectomyCinCsteepCTrendelen-burgposition.JGlaucomaC27：965-970,C201814）亭島淳，妹尾安子，松原昭郎：ロボット支援手術におけるチーム医療．JapaneseJournalofEndourology27：121-127,C201415）岩瀬愛子：正常眼圧緑内障の疫学，多治見スタディから．あたらしい眼科C20：1343-1349,C2003＊＊＊C1108あたらしい眼科Vol.38，No.9，2021（126）

《第31回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科38（9）：1097.1104，2021c開放隅角緑内障に対し同一患者に施行した180°，360°SutureTrabeculotomyAbInterno，360°SutureTrabeculotomyAbExternoと僚眼MetalTrabeculotomyの術後3年成績の比較柴田真帆豊川紀子黒田真一郎永田眼科CComparisonofthe3-YearOutcomesAmong180-Degreeand360-DegreeSutureTrabeculotomyAbInterno,360-DegreeSutureTrabeculotomyAbExterno,andMetalTrabeculotomyforOpenAngleGlaucomaMahoShibata,NorikoToyokawaandShinichiroKurodaCNagataEyeClinicC目的：開放隅角緑内障に対し同一患者に施行した，白内障同時手術で片眼C180°Csuturetrabeculotomyabinterno（180CS-LOT），360°CsutureCtrabeculotomyCabinterno（360CS-LOT），sinusotomy（SIN）・deepCsclerectomy（DS）併用C360°CsutureCtrabeculotomyCabexterno（360CS-LOT＋S＋D）とそれぞれの僚眼CSIN・DS併用CmetalCtrabeculotomy（LSD）の術後C3年成績を比較する．対象および方法：永田眼科において，白内障同時手術で片眼にC180CS-LOT，360CS-LOT，360CS-LOT＋S＋D，僚眼にCLSDを施行した連続症例それぞれC15例，14例，20例を対象とした．診療録から後ろ向きに術後眼圧，緑内障点眼数と合併症について比較検討した．結果：180CS-LOT群は僚眼のCLSD群よりも眼圧下降効果が有意に弱かった．360CS-LOT群は僚眼のCLSD群と眼圧下降効果は同等であった．360CS-LOT＋S＋D群は僚眼のCLSD群よりも眼圧下降効果が有意に良好だった．前述C3群と僚眼CLSDのC4群比較で術前眼圧に差はなかったが術後眼圧経過に有意差を認め，360CS-LOT＋S＋D群は他群より眼圧下降効果が良好だった．4群のC14CmmHg以下C3年生存率に有意差はなかった．360CS-LOTは術後の前房出血と一過性高眼圧を他群より有意に多く認めた．緑内障追加手術を施行した症例はなかった．結論：術後C3年成績においてC360CS-LOT＋S＋Dは他群に比較し眼圧下降効果が良好であった．CPurpose：ToCevaluateCtheC3-yearCoutcomesCofC180-degreeCsutureCtrabeculotomyCabinterno（180CS-LOT）C,C360-degreesuturetrabeculotomyabinterno（360S-LOT）C,and360-degreesuturetrabeculotomyabexternowithsinusotomyCandCdeepsclerectomy（360CS-LOT＋S＋D）asCcomparedCwithCmetalCtrabeculotomyCwithCsinusotomyCanddeepsclerectomy（LSD）incasesofopen-angleglaucoma（OAG）C.SubjectsandMethods：Weretrospectivelyreviewedthemedicalrecordsof49OAGpatientswhounderwentconsecutive180CS-LOTwithphacoemulsi.cationandCintraocularClensimplantation（PEA＋IOL）onC1eye（n＝15eyes）C,C360CS-LOT＋PEA＋IOLConC1eye（n＝14eyes）C,C360CS-LOT＋S＋D＋PEA＋IOLConC1eye（n＝20eyes）C,CandCLSD＋PEA＋IOLConCeachCfellowCeyeCatCNagataCEyeClinic.Weinvestigatedintraocularpressure（IOP）C,glaucomamedications,surgicalsuccess,andpostoperativecomplications.CSurgicalCsuccessCwasCde.nedCasCanCIOPCofC≦14CmmHgCwithCorCwithoutCglaucomaCmedications.CResults：MeanCpostoperativeCIOPCwasCsigni.cantlyChigherCinCtheC180CS-LOTCgroupCthanCinCtheCLSDCgroup.CNoCsigni.cantdi.erenceinIOPreductionwasobservedbetweenthe360CS-LOTandLSDgroup.MeanpostoperativeIOPCwasCsigni.cantlyClowerCinCtheC360CS-LOT＋S＋DCgroupCthanCinCtheCLSDCgroup.CAmongCtheC4Cgroups,CnoCsigni.cantdi.erenceinpreoperativecharacteristics,includingIOP,wasobserved.However,asigni.cantdi.erenceinpostoperativeIOPreductionwasobservedamongthe4groups,i.e.,lowerIOPinthe360CS-LOT＋S＋DgroupandhigherIOPinthe180CS-LOTgroup.Kaplan-Meiercumulativesurvivalanalysiscurvesshowednosigni.cant〔別刷請求先〕柴田真帆：〒631-0844奈良市宝来町北山田C1147永田眼科Reprintrequests：MahoShibata,M.D.,Ph.D.,NagataEyeClinic,1147Kitayamada,Horai,Nara-city,Nara631-0844,JAPANC0910-1810/21/\100/頁/JCOPY（115）C1097di.erenceCamongCtheC4Cgroups.CPostoperativeChyphemaCandCtransientCIOPCspikesCoccurredCsigni.cantlyCmoreCinCthe360CS-LOTgroup.Inallgroups,nopatientrequiredadditionalglaucomasurgerythroughoutthe36-monthfol-low-upCperiod.CConclusion：360CS-LOT＋S＋D＋PEA＋IOLCmayChaveCaCbetterCIOPCloweringCe.ectCthanC180CS-LOT＋PEA＋IOL,360CS-LOT＋PEA＋IOL,andLSD＋PEA＋IOL.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（9）：1097.1104,C2021〕Keywords：スーチャートラベクロトミー，線維柱帯切開術，サイヌソトミー，深層強膜弁切除，眼内法．sutureCtrabeculotomy,metaltrabeculotomy,sinusotomy,deepsclerectomy,abinterno.Cはじめに線維柱帯切開術（metaltrabeculotomy：metalLOT）は，房水流出抵抗の主座である傍CSchlemm管内皮網組織を金属プローブでC120°切開し，房水の流出抵抗を下げることで眼圧を下降させる生理的房水流出路再建術である．これまで白内障との同時手術を含め，多数の長期成績が報告されている1.6）．視機能に影響する重篤な術後合併症は少ないが，濾過手術と比較し眼圧下降効果が劣ることから，将来の濾過手術に備えて下半周で施行し5,6），問題点であった術後一過性高眼圧の減少やさらなる眼圧下降効果増強を目的としたサイヌソトミー（sinusotomy：SIN），深層強膜弁切除（deepsclerectomy：DS）が併用されてきた4.6）．流出路再建術の一つであるsutureCtrabeculotomy（S-LOT）は，ナイロン糸をCSchlemm管に通して傍CSch-lemm管内皮網組織を切開する術式7,8）である．Chinら7）が報告したC360CS-LOT変法は眼外法（abexterno）であり，結膜・強膜切開からCSchlemm管を同定してナイロン糸を通糸するためCmetalLOTと同様CSINやCDSを併用することが可能である．一方，眼内法（abinterno）は角膜切開で前房側からCSchlemm管に通糸する術式であり，全周の結膜と強膜の温存が可能である．これらCS-LOTはCmetalLOTに比べてより広範囲にCSchlemm管を切開でき，集合管分布の偏り9,10）にも対応できることから切開範囲の広いC360CS-LOTCabexternoのほうがCmetalLOTよりも術後眼圧が低かったとする報告7,11,12）がある．しかし，切開範囲と眼圧下降効果は直線的に相関しないという報告13）や，180S-LOTabinternoとC360CS-LOTabinternoの眼圧下降効果は同等であったとする報告14）があり，切開範囲と眼圧下降効果については明らかではない．切開範囲と術式による眼圧下降効果の差を検討することは，今後術式を選択する際の判断基準の一つになると考えられる．今回，患者背景による個体差の影響を排除するため，同一患者で片眼に180S-LOTCabCinterno＋白内障手術（phacoemulsi.cationCandCintraocularClensimplantation：CPEA＋IOL），360CS-LOTCabCinterno＋PEA＋IOL，C360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DS＋PEA＋IOL，僚眼にmetalLOT＋SIN＋DS＋PEA＋IOLを施行した症例の術後C3年成績について後ろ向きに術式間で比較検討した．CI対象および方法2014年C10月.2018年C7月に，永田眼科において緑内障手術既往のない患者に対し，白内障同時手術で片眼に180CS-LOTabinterno，360CS-LOTabinterno，360CS-LOTabexterno＋SIN＋DS，それぞれの僚眼にCmetalLOT＋SIN＋DSを施行した連続症例それぞれC15，14，20例を対象とし後ろ向き研究を行った．当施設では流出路再建術・白内障同時手術施行対象を，白内障のある開放隅角緑内障，正常眼圧緑内障，落屑緑内障，混合緑内障患者としている．閉塞隅角緑内障，炎症既往のある続発緑内障，血管新生緑内障患者は本研究には含まれていない．本研究の360S-LOTCabinternoの症例は，以前筆者らの報告15）した症例群である．診療録から後ろ向きに，術後C3年までの眼圧，緑内障点眼数，術後追加手術介入の有無と合併症を調査し，術後眼圧，緑内障点眼数，目標眼圧（14CmmHg）におけるC3年生存率，合併症の頻度を術式間で比較検討した．本研究は永田眼科倫理委員会で承認された．180およびC360CS-LOTCabCinterno＋PEA＋IOLの術式を以下に示す．2％キシロカインによるCTenon.下麻酔下に施行した．耳側角膜サイドポートから前房内に粘弾性物質を満たし，隅角鏡（ヒルサージカルゴニオプリズム：オキュラー社）下に鼻側線維柱帯を確認した．隅角鏡下に鼻側線維柱帯内壁をCMVRナイフで切開し糸の挿入開始点を作製した．熱加工して先端を丸くしたC5-0ナイロン糸を耳側角膜サイドポートから前房内へ挿入し，隅角鏡下に内壁切開部位からSchlemm管内へナイロン糸を挿入し半周もしくは全周通糸した．半周通糸した糸の先端，もしくは全周通糸後対側Schlemm管から出た糸を隅角鏡下で把持し，眼外へ引き出して線維柱帯を半周もしくは全周切開した．その後白内障手術を上方角膜切開で施行し，術中の前房出血を洗浄し終了した．C360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DS＋PEA＋IOLおよびCmetalCLOT＋SIN＋DS＋PEA＋IOLの術式を以下に示す．2％キシロカインによるCTenon.下麻酔下に施行した．円蓋部基底で下方結膜を切開，左右眼ともC8時方向にC4C×4Cmmの外層強膜弁，3.5C×3.5mmの深層強膜弁を作製しSch-lemm管を露出した．その後上方角膜切開で白内障手術を施行した．白内障手術終了後，360CS-LOTabexternoの場合は先端を熱加工して丸くしたC5-0ナイロン糸を強膜弁両側からCSchlemm管にそれぞれ挿入，半周ずつ通糸した糸の先端を隅角鏡下に眼内で把持し眼外へ引き出して線維柱帯を全周切開した．metalLOTの場合は金属プローブを強膜弁両側からCSchlemm管にそれぞれ挿入，回転させ線維柱帯内壁を切開した．両術式ともCSchlemm管露出部の内皮網を除去し，二重強膜弁の深層強膜弁を切除するCDSを施行した．外層強膜弁を縫合し，KellyDescemet膜パンチで1カ所sinusotomyを施行，結膜を縫合した．最後に術中の前房出血を洗浄し，終了した．検討項目を以下に示す．手術前の眼圧と緑内障点眼数，術後1，3，6，9，12，18，24，30，36カ月の眼圧と緑内障点眼数，目標眼圧をC14CmmHgとしたC3年生存率，術後合併症を術式間で比較検討した．緑内障点眼数について，炭酸脱水酵素阻害薬内服はC1剤，配合剤点眼はC2剤と計算し，合計点数を点眼スコアとした．生存率における死亡の定義は，緑内障点眼薬の有無にかかわらず，術後C3カ月以降C2回連続する観察時点でそれぞれの目標眼圧を超えた時点，もしくは追加観血的手術が施行された時点とした．解析方法として，術式間の術前眼圧，術前平均偏差（meandeviation：MD）値の比較にはCt検定，術前点眼スコアの比較にはCMann-Whitney検定，術眼の左右差，術後合併症頻度の比較にはCc2検定もしくはCFisherの直接確率計算法を用い，術後眼圧の推移にはCone-wayCanalysisCofCvariance（ANOVA）とCDunnettの多重比較，点眼スコアの推移にはKruskal-WallisとCDunnettの多重比較，術式間の眼圧・点眼数推移の比較にはCtwo-wayANOVAによる検定を行った．生存率についてはCKaplan-Meier法を用いて生存曲線を作成し，群間の生存率比較にはCLog-rank検定を用いた．有意水準はp＜0.05とした．CII結果表1に全症例の患者背景を示した．4群の術式間で平均年齢，男女比，緑内障病型内訳，左右比，術前平均眼圧，術前平均点眼スコア，術前平均CMD値に有意差を認めなかった．図1に同一症例左右眼に白内障同時手術で施行したC180CS-LOTabinternoとCLOT＋SIN＋DSの眼圧経過を示した．LOT＋SIN＋DS群は術後有意な眼圧下降を認めた（p＜0.05，ANOVA＋Dunnett’stest）が，180CS-LOTabinterno群では術後統計学的に有意な眼圧下降を認めず（p＝0.097，CANOVA＋Dunnett’stest），両群の術後眼圧経過に有意差を認めた（p＜0.001，two-wayANOVA）．図2に同一症例左右眼に白内障同時手術で施行した360CS-LOTabinternoとCLOT＋SIN＋DSの眼圧経過を示した．両群とも術後すべての観察期間で有意な眼圧下降を認め（p＜0.05，ANOVA＋Dunnett’stest），両群の眼圧経過に有意差を認めなかった．図3に同一症例左右眼に白内障同時手術で施行したC360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DSとLOT＋SIN＋DSの眼圧経過を示した．両群とも術後有意な眼圧下降を認めたが（p＜0.05，ANOVA＋Dunnett’stest），眼圧経過には両群表1患者背景180CS-LOTCabinternoC360CS-LOTCabinternoC360CS-LOTCabexterno＋SIN＋DSCLOT＋SIN＋DSp値症例数15例15眼14例14眼20例20眼49例49眼平均年齢（歳）C75.3±7.6C75.7±4.2C72.4±7.4C74.4±6.8C＊0.45男：女4：1C17：76：1C417：3C2C0.68＋POAG：CNTG：CEXG：Ccombinedglaucoma9：3：2：19：4：1：011：6：2：129：13：5：2C0.99＋術眼右：左8：76：86：1C429：2C0C0.11＋術前平均眼圧（mmHg）C18.3±3.7C17.2±2.8C16.8±2.5C17.9±4.5C0.59※術前平均点眼スコアC1.9±1.1C2.6±0.8C2.7±0.9C2.3±0.9C＊0.20術前平均CMD値（dB）C.10.5±9.2C.9.8±7.9C.11.1±7.0C.11.6±8.6C0.65※（mean±SD）すべて白内障同時手術症例，緑内障手術既往なし．点眼スコアは炭酸脱水酵素阻害薬内服をC1剤，配合剤点眼をC2剤とした．POAG：開放隅角緑内障，NTG：正常眼圧緑内障，EXG：落屑緑内障，MD：meandeviation．＊：Mann-Whitneytest，＋：chi-squaretest，C※：t-test.図1180S.LOTabinternoとLOT＋SIN＋DSの経過LOT＋SIN＋DS群は術後有意な眼圧下降を認め（＊p＜0.05，＊＊p＜0.01，CANOVA＋Dunnett’stest），両群の術後眼圧経過に有意差を認めた（＋p＜0.001，two-wayANOVA）．C2517.6±3.220眼圧（mmHg）14.9±2.415＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊NS17.2±2.8＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊14.4±2.4105360S-LOTabinternoLOT＋S＋D0術前13691218243036（カ月）観察期間（mean±SD）図2360S.LOTabinternoとLOT＋SIN＋DSの経過両群とも術後すべての観察期間で有意な眼圧下降を認め（＊p＜0.05，＊＊p＜0.01，CANOVA＋Dunnett’stest），両群の眼圧経過に有意差を認めなかった．C2517.5±4.920眼圧（mmHg）15＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊12.4±1.7＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＋16.8±2.5＊＊＊＊＊＊＊1012.5±4.05360S-LOTabinternoLOT＋S＋D0術前13691218243036（カ月）観察期間（mean±SD）図3360S.LOTabexterno＋SIN＋DSとLOT＋SIN＋DSの経過両群とも術後有意な眼圧下降を認めた（＊p＜0.05，＊＊p＜0.01，ANOVA＋Dunnett’stest）が，両群の眼圧経過に有意差を認めた（＋p＜0.01，two-wayANOVA）．a2520眼圧（mmHg）151050術前1369観察期間（mean±SD）1218243036（カ月）b3.532.5点眼スコア21.510.50術前1369（カ月）観察期間（mean±SE）図4術式別経過1218243036a：180CS-LOTCabinterno群はC360CS-LOTCabinterno，360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DS，LOT＋SIN＋DS群と比較し経過に有意差を認めた（それぞれCp＜0.01，p＜0.01，p＜0.01，two-wayANOVA）．360CS-LOTCabinterno群とCLOT＋SIN＋DS群の経過に有意差を認めなかった．360CS-LOTabinterno群とC360CS-LOTabCexterno＋SIN＋DS群の眼圧経過に有意差を認めた（p＜0.001，two-wayANOVA）．LOT＋SIN＋DS群とC360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DS群の眼圧経過に有意差を認めた（p＜0.001，two-wayANOVA）．Cb：180CS-LOTCabinterno群はC360CS-LOTCabinterno，360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DS，LOT＋SIN＋DS群と比較し経過に有意差を認めた（それぞれCp＜0.01，p＜0.05，p＜0.05，two-wayANOVA）．360CS-LOTCabinterno，360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DS，LOT＋SIN＋DS群間では有意差を認めなかった．有意差を認めた（p＜0.01，two-wayANOVA）．DS群とC360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DS群の眼圧経過に図4aにC180CS-LOTCabinterno（15眼），360CS-LOTCab有意差を認めた（p＜0.001，two-wayANOVA）．図4bに4interno（14眼），360CS-LOTabexterno＋SIN＋DS（20眼），群の点眼スコア経過を示した．180CS-LOTCabinterno群はそれぞれの僚眼に施行したCLOT＋SIN＋DS（49眼）の眼圧C360CS-LOTabinterno，360CS-LOTabexterno＋SIN＋DS，経過を示した．180CS-LOTCabinterno群は他群と比較し眼CLOT＋SIN＋DS群と比較し経過に有意差を認めた（それぞ圧経過に有意差を認めた（それぞれCp＜0.01，two-wayれp＜0.01，p＜0.05，p＜0.05，two-wayANOVA）．ANOVA）．360CS-LOTCabinterno群とCLOT＋SIN＋DS群図5にCKaplan-Meier生命表解析を用いた目標眼圧の眼圧経過に有意差を認めなかった．360CS-LOTabinterno14CmmHgの術式別生存曲線を示した．14CmmHg以下C3年群とC360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DS群の眼圧経過に有意生存率は，180CS-LOTCabinterno群，360CS-LOTCabCinter-差を認めた（p＜0.001，two-wayANOVA）．LOT＋SIN＋no群，360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DS群，LOT＋SIN＋100908070605040302010006121842図5術式別生存曲線目標眼圧C14CmmHg以下C3年生存率は，180CS-LOTabinterno群，360CS-LOTabinterno群，360CS-LOTabexterno＋SIN＋DS群，LOT＋SIN＋DS群でそれぞれC22.2％，28.5％，50.5％，43.1％であり，術式間で有意差を認めなかった（p＝0.54，Log-ranktest）．表2術後合併症生存率（％）243036生存期間（月）180CS-LOTCabinternoC360CS-LOTCabinternoC360CS-LOTCabexterno＋SIN＋DSCLOT＋SIN＋DSp値3Cmm以上の前房出血0眼（0％）3眼（21％）1眼（5％）0眼（0％）＊＜C0.05一過性高眼圧＞3C0CmmHg3眼（20％）5眼（36％）2眼（10％）3眼（6％）＊＜C0.05＊：chi-squaretestandresidualanalysis.DS群でそれぞれC22.2％，28.5％，50.5％，43.1％であり，術式間で有意差を認めなかった（p＝0.54，Log-ranktest）．表2に術後合併症の内訳と眼数を示した．360CS-LOTCabinterno群でC3Cmm以上の前房出血を認めたものがC3眼（21％）であり，他群に比較し有意に多かった（p＜0.05，Cc2-test＋residualanalysis）．このうちC1眼は前房洗浄を必要とし，1眼はCinthebaghyphemaとなったためヤグレーザー後.切開術を必要とした．360CS-LOTCabinterno群で術後30CmmHg以上の一過性高眼圧を認めたものがC5眼（36％）であり，他群に比較し有意に多かった（p＜0.05，Cc2-test＋residualanalysis）．その他の合併症として，180CS-LOTCabinterno群で術後前房内凝血塊に対し前房洗浄を必要としたものがC1眼あった．小範囲のCDescemet膜.離をC180S-LOTabinterno群とC360CS-LOTabinterno群にそれぞれC1眼認めたが，処置を必要としなかった．房水漏出，遷延する低眼圧（＜5mmHg），感染などの合併症は認めなかった．CIII考按180CS-LOTCabCinterno＋PEA＋IOL，360CS-LOTCabCinterno＋PEA＋IOL，360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DS＋PEA＋IOL，LOT＋SIN＋DS＋PEA＋IOLの術後C3年成績を術式間で比較検討した．C180CS-LOTCabinternoは僚眼に施行したCLOT＋SIN＋DSより術後経過眼圧が高く，360CS-LOTCabinternoは僚眼に施行したCLOT＋SIN＋DSと眼圧下降効果が同等であったことから，180°切開よりC360°切開のほうが眼圧下降効果がよい可能性が示唆される．Satoら14）はC180CS-LOTCabCinternoとC360CS-LOTabinternoでC1年生存率に差がなく，このことから線維柱帯切開幅は術後眼圧に影響しないと報告した．これは基礎研究報告16）において線維柱帯の切開範囲と流出抵抗の減少に直線的な相関がなかったためとされている．今回の研究ではC180CS-LOTCabinternoは生存率でC360CS-LOTCabinternoと有意差はなく，この点では既報14）と同様である．しかし，今回の研究では4群比較で180S-LOTCabinternoの術後経過眼圧はC360CS-LOTCabinternoより高く，術後追加点眼数も有意に多い．このことは，切開範囲と眼圧下降の直線的な相関は不明であるがC180°切開よりもC360°切開のほうがより眼圧下降が得られる可能性があることを示唆すると考える．360CS-LOTabinternoはCLOT＋SIN＋DSと眼圧下降効果がほぼ同等であった．これについては過去に報告した15）症例群であるが，観察期間が延長したため再検討し同様の結果となった．360CS-LOTCabinternoの術後眼圧，生存率は既報17,18）と同様であった．一方，metalLOT単独手術の術C5年後の平均眼圧はC18CmmHgとされる1,2）が，SINとCDSを併用した場合の術C5年の平均眼圧はC13.15CmmHg4.6）であり，SINとCDSには眼圧下降効果があると考える．今回の研究においてもCSINとCDS併用によりさらなる眼圧下降が得られたため，metalLOTは120°切開ではあるが360°切開と同様の眼圧下降効果が得られたと考える．術後期待眼圧は両術式で同等と考えられるが，360CS-LOTCabinternoには術後前房出血や一過性高眼圧を有意に多く認めた．それぞれの頻度は既報7,11.13）と同様であり，切開範囲の広いほうが前房出血が多いと考えられる．これらのことから，両術式間で手術方法を選択する場合，結膜と強膜を温存するという点で360CS-LOTabinternoを選択する，もしくはC360CS-LOTabinternoの術後前房出血や一過性高眼圧の多さを避けてCLOT＋SIN＋DSを選択する，ということが考えられる．C360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DSは4群比較で360S-LOTabinternoより眼圧下降効果が高かった．両群は切開範囲が同じであることから，この差はCSINとCDSによる眼圧下降効果と考える．SINの効果の検討として，Mizoguchiら19）はCSIN併用CLOTのほうがCLOT単独よりも眼圧下降効果がよいと報告している．DSの効果の検討として，豊川ら5）は長期成績でCLOT＋SIN＋DSのほうがCLOT＋SINよりも眼圧下降効果がよいと報告している．さらにCYalinbasら20）はC360CS-LOTCabCexterno＋DSとC360CS-LOTCabCinter-noの比較研究を報告している．このなかで術C1年後の生存率は両術式で同等であったが，経過中の眼圧や点眼スコアはC360CS-LOTCabCexterno＋DSのほうが低く，これはCDSの眼圧下降効果によるものと報告している．今回の研究でもCabexternoとCabinternoで生存率に差はなかったが，abexter-noのほうがより経過眼圧が低く，SINとCDSは眼圧下降増強効果があったと考える．術後合併症としてC360CS-LOTabexterno＋SIN＋DSはC360CS-LOTCabinternoより一過性高眼圧の頻度が低く，これはCSINの効果によるものと考える．C360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DSはLOT＋SIN＋DSと術後点眼数，生存率は同等であったが，眼圧経過には有意差を認めた．両群ともCSINとCDS併用眼外法であることから両群の差は切開幅であり，切開幅の広いほうが眼圧下降効果が高い可能性が示唆された．360S-LOTCabexternoとCmetalLOTを比較した既報7,11,12）では，360S-LOTabexternoのほうが術後眼圧が低く生存率が高いという結果であった．この理由は切開幅の差によるものであり，集合管は不規則に存在する9,10）ため全周切開のほうが集合管への流出が効果的であるためとされる．しかし，前述のように線維柱帯切開幅は術後眼圧に影響しないとする報告13,14）もある．今回の研究では両術式の眼圧下降効果の差はわずかであり，既報13,14）と同様，切開幅と眼圧下降効果は直線的に相関しないことが示唆される．Rosenquistらの報告16）のように，線維柱帯C120°切開による房水流出抵抗の減少はC360°切開のC85％であり，線維柱帯の切開範囲と流出抵抗の減少に直線的な相関がないことが理由の一つと考える．近年では，流出路再建術の成績は集合管以降の流出路抵抗による影響を考慮に入れる必要があるという報告21）があり，Schlemm管切開幅だけでは術後成績を比較評価できない可能性も考えられる．今回の研究では，4術式間のC14CmmHg以下C3年生存率に差はなかったが経過眼圧と点眼スコアから，180CS-LOTCabinternoは眼圧下降効果が弱く，360CS-LOTCabinternoとCLOT＋SIN＋DSは同等，360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DSは眼圧下降効果が他群より高いという結果であった．つまり，abinternoにおいてはC180°切開よりもC360°切開のほうが眼圧下降が高い可能性があり，SINとCDSを併用するCabexternoのほうがCabinternoよりも眼圧下降効果が高く，abexternoではC120°切開よりもC360°切開のほうが眼圧下降効果がよい可能性があるという結果であった．術後合併症については，切開範囲の広いほうが前房出血と一過性高眼圧が多く，これらはCabinternoに有意に多く認め，一過性高眼圧はCabexternoに併用するCSINで軽減される可能性が示唆された．しかし，切開幅や術式による術後眼圧下降効果の差はわずかであり，切開幅と眼圧下降効果は直線的に相関しないことが示唆された．本研究は後ろ向き研究であり，その性質上結果の解釈には注意を要する．左右眼と術式選択の適応，術後眼圧下降効果不十分症例に対する追加点眼や追加手術介入の適応と時期は，病型と病期に基づく主治医の判断によるものであり，評価判定は事前に統一されていない．また，対象が少数例であることから，今後多数例での検討が必要であり，本研究の結果の解釈には限界があると考える．白内障同時手術におけるC4術式，180CS-LOTabinterno，C360CS-LOTabinterno，360CS-LOTabexterno＋SIN＋DS，CLOT＋SIN＋DSの術後C3年成績を比較検討した．生存率には術式間で有意差を認めなかったが，眼圧経過と点眼スコア経過には術式間で有意差を認めた．術後前房出血と一過性高眼圧をC360CS-LOTabinternoに多く認めた．以上のことから，abinternoは結膜・強膜温存の点では有利であるが術後前房出血と一過性高眼圧が多く，一方CabexternoはCSINとDSの併用でさらなる眼圧下降効果があり，一過性高眼圧を少なくすることができるが，結膜・強膜温存の点では不利である．それぞれの術式における特徴を考慮した術式選択が必要であると考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）TaniharaH,NegiA,AkimotoMetal：Surgicale.ectsoftrabeculotomyCabCexternoConCadultCeyesCwithCprimaryCopenCangleCglaucomaCandCpseudoexfoliationCsyndrome.CArchOphthalmolC111：1653-1661,C19932）溝口尚則，黒田真一郎，寺内博夫ほか：シヌソトミー併用トラベクロトミーとトラベクロトミー単独との長期成績の比較．臨眼C50：1727-1733,C19963）溝口尚則，黒田真一郎，寺内博夫ほか：開放隅角緑内障に対するシヌソトミー併用トラベクロトミーの長期成績．日眼会誌C100：611-616,C19964）後藤恭孝，黒田真一郎，永田誠：原発開放隅角緑内障におけるCSinusotomyおよびCDeepCSclerectomy併用線維柱帯切開術の長期成績．あたらしい眼科C26：821-824,C20095）豊川紀子，多鹿三和子，木村英也ほか：原発開放隅角緑内障に対する初回CSchlemm管外壁開放術併用線維柱帯切開術の長期成績．臨眼C67：1685-1691,C20136）加賀郁子，城信雄，南部裕之ほか：下方で行ったサイヌソトミー併用トラベクロトミーの白内障同時手術の長期成績．あたらしい眼科C32：583-586,C20157）ChinS,NittaT,ShinmeiYetal：Reductionofintraocularpressureusingamodi.ed360-degreesuturetrabeculoto-mytechniqueinprimaryandsecondaryopen-angleglau-coma：apilotstudy.JGlaucomaC21：401-407,C20128）SatoT,HirataA,MizoguchiT：Prospective,noncompara-tive,nonrandomizedcasestudyofshort-termoutcomesof360CdegreesCsutureCtrabeculotomyCabCinternoCinCpatientsCwithCopen-angleCglaucoma.CClinCOphthalmolC9：63-68,C20159）HannCCR,CBentleyCMD,CVercnockeCACetal：ImagingCtheCaqueoushumorout.owpathwayinhumaneyesbythree-dementionalmicro-computedtomography（3D-micro-CT）C.CExpEyeResC92：104-111,C201110）HannCCR,CFautschMP：preferentialC.uidC.owCinCtheChumanCtrabecularCmeshworkCnearCcollectorCchannels.CInvestOphthalmolVisSciC50：1692-1697,C200911）木嶋理紀，陳進輝，新明康弘ほか：360°CSutureTrabecu-lotomy変法とCTrabeculotomyの術後眼圧下降効果の比較検討．あたらしい眼科C33：1779-1783,C201612）SatoCT,CHirataCA,CMizoguchiT：OutcomeCofC360CdegreesCsutureCtrabeculotomyCwithCdeepCsclerectomyCcombinedCwithCcataractCsurgeryCforCprimaryCopenCangleCglaucomaCandCcoexistingCcataract.CClinCOphthalmolC8：1301-1310,C201413）ManabeCS,CSawaguchiCS,CHayashiK：TheCe.ectCofCtheCextentoftheincisionintheSchlemmcanalonthesurgi-calCoutcomesCofCsutureCtrabeculotomyCforCopen-angleCglaucoma.JpnJOphthalmolC61：99-104,C201714）SatoT,KawajiT：12-monthrandomizedtrialof360°Cand180°CSchlemm’sCcanalCincisionsCinCsutureCtrabeculotomyCabCinternoCforCopen-angleCglaucoma.CBrCJCOphthalmol［EpubCaheadCofprint］doi：10.1136/bjophthalmol-2020-31662415）柴田真帆，豊川紀子，黒田真一郎：同一患者におけるC360°CSutureCTrabeculotomyCAbInternoとCMetalCTrabeculoto-myの術後C3年成績の比較．あたらしい眼科C37：742-746,C202016）RosenquistR,EpsteinD,MelamedSetal：Out.owresis-tanceofenucleatedhumaneyesattwodi.erentperfusionpressuresCandCdi.erentCextentsCofCtrabeculotomy.CCurrCEyeResC8：1233-1240,C198917）SatoT,KawajiT,HirataAetal：360-degreesuturetra-beculotomyCabCinternoCtoCtreatCopen-angleglaucoma：C2-yearoutcomes.ClinOphthalmolC12：915-923,C201818）ShinmeiY,KijimaR,NittaTetal：Modi.ed360-degreesutureCtrabeculotomyCcombinedCwithCphacoemulsi.cationCandCintraocularClensCimplantationCforCglaucomaCandCcoex-istingCcataract.CJCCataractCRefractCSurgC42：1634-1641,C201619）MizoguchiCT,CNagataCM,CMatsuuraCMCetal：SurgicalCe.ectsCofCcombinedCtrabeculotomyCandCsinusotomyCcom-paredCtoCtrabeculotomyCalone.CActaCOphthalmolCScandC78：191-195,C200020）YalinbasCD,CDilekmanCN,CHepsenIF：ComparisonCofCabCexternoandabinterno360-degreesuturetrabeculotomyinCadultCopen-angleCglaucoma.CJCGlaucomaC29：1088-1094,C202021）FellmanCRL,CFeuerCWJ,CGroverDS：EpiscleralCvenousC.uidwavescorrelatewithtrabectomeoutcomes.Ophthal-mologyC122：2385-2391,C2015＊＊＊