あたらしい眼科

老化と加齢黄斑変性老化とは老化とは，細胞が分裂を停止し，増殖できなくなった状態が不可逆的に引き起こされることです．老化細胞は分裂を停止し細胞死誘導経路に抵抗性になるだけでなく，炎症性，蛋白質分解性などの生物活性を有する一連の因子・老化関連分泌表現型（senescence-associatedsecretoryCphenotype：SASP）を分泌して組織の機能を障害します．SASPは癌抑制や損傷治癒の促進など生体にとって有益な作用が確認されている一方で，状況によっては慢性炎症を惹起し，逆に癌などのさまざまな加齢性疾患の発症を促進する負の作用もあります．レトロトランスポゾンの起源は太古の感染ウイルスであり，自身のCDNA配列から転写されたCRNA配列を逆転写反応でCcomplementaryDNA（cDNA）にコピーし，このコピーをゲノムの別の場所に挿入することで転移し，遺伝子上を動き回ることができる遺伝子といわれています．これまで，逆転写されたけれども遺伝子上に挿入されなかったCcDNAは，すぐに分解されてしまうと考えられていました．近年，レトロトランスポゾンの一つであるCLINE-1RNAから逆転写されたCLINE-1cDNAが蓄積し，老化・SASPの誘導に関与していること，逆転写酵素阻害薬を用いることでCSASPの誘導を抑制できることが報告され，ホットトピックスとなっています1）．これまでも自ら逆転写酵素をもたない非レトロウイルスがホストの逆転写酵素を使い細胞内でCcDNAを作製できること，mRNAも細胞内で同様に逆転写酵素を使いcDNAを作製できることが報告され，逆転写されたCcDNAが細胞内に蓄積し，なんらかの病態にかかわっている可能性が推測されていました．セントラルドグマとは，DNAがmRNAに転写され，翻訳を介して蛋白質が生成されるという遺伝情報の伝達経路を示した概念です．遺伝子上に挿入されなかったレトロトランスポゾンのCcDNAはすぐに分解されるゴミのようなものと考えられていたため，新しい遺伝情報の流れを示す大きな発見となりました．老化と加齢黄斑変性加齢黄斑変性（age-relatedCmaculardegeneration：AMD）は，眼の老化によって起こる病気の代表格です．AMDの病型の一つである萎縮型CAMDは，網膜の中心部で感度の一番高い黄斑に変性が生じ，視力障害が起こる病気です．視界の中心に症状が出るため，生活に不便が生じ，就労福田慎一筑波大学医学医療系眼科が困難になるなど，社会的損失が非常に大きい疾患ですが，現在有効な治療法はありません．上記の老化と非常に似たメカニズムで，別のレトロトランスポゾンの一種であるCAluRNAが萎縮型CAMD患者の網膜色素上皮細胞内に蓄積し，生体内に存在する逆転写酵素を用いて逆転写され，一本鎖のCAlucDNAが生成され，網膜色素上皮細胞死を誘導することが明らかとなりました（図1）2,3）．今後の展望興味深いことに，大規模臨床データ解析においても逆転写酵素阻害薬の使用が萎縮型CAMDのリスクを低下させることが明らかとなり3），逆転写を阻害することが老化自体や萎縮型CAMDなどの加齢性疾患の予防や治療につながるかどうかが今後注目されます．文献1）DeCeccoM,ItoT,PetrashenAPetal：L1drivesIFNinsenescentcellsandpromotesage-associatedin.ammation.NatureC566：73-78,C20192）KerurCN,CFukudaCS,CBanerjeeCDCetal：cGASCdrivesCnoncanonical-in.ammasomeCactivationCinCage-relatedCmaculardegeneration.NatMedC24：50-61,C20183）FukudaS,VarshneyA,FowlerBetal：Cytoplasmicsyn-thesisCofCendogenousCAluCcomplementaryCDNACviaCreverseCtranscriptionCandCimplicationsCinCage-relatedCmacularCdegeneration.ProcNatlAcadSciUSAC118：e2022751118,C2021C（97）あたらしい眼科Vol.38，No.9，2021C10790910-1810/21/\100/頁/JCOPY

硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載220220DONFLの成因（研究編）池田恒彦大阪回生病院眼科●はじめにDissociatedCopticCnerveC.berClayerCappearance（DONFL）は，2001年にCTadayoniら1）によって報告された眼底所見で，検眼鏡的には黄斑部周囲の神経線維に刷毛で掃いたような弓状の色調変化が多発し（図1），OCTで黄斑部周囲に網膜内層のまだら状の陥凹をきたすことを特徴としている（図2）．DONFLは硝子体手術時に内境界膜.離を施行しなかった場合には通常みられないため，発症に内境界膜.離が関与していることは確実である．DONFLは硝子体手術のC1～3カ月後に生じてくることが多く，その後変化が持続する症例や，やや不鮮明になる症例がみられ，通常，視機能にはあまり影響はないとされている2）．DONFLの成因については過去に種々の推測がなされているが，未だ不明な点が多い．C●DONFLの成因に関する従来の説内境界膜.離による網膜内層への直接外傷が原因とする説3），内境界膜.離に伴い神経線維束を束ねる機能をもつCMuller細胞が損傷され，神経線維束に亀裂が入るとする説1），神経線維層の再構築が生じているとする説4），Muller細胞の傷害とその修復過程に起因するとする説5）などが提唱されている．C●DONFLとアノイキスDONFLは術後一定期間が経過した後に生じてくることから，内境界膜.離による網膜への直接的な傷害の可能性は低く，内境界膜によって惹起された網膜組織のアポトーシスの可能性がある．アノイキスは接着性細胞が引き.がされて足場を失ったときに生じるアポトーシスである6）．アノイキス関連蛋白であるCbA3/A1クリスタリンやCEカドヘリンが神経節細胞で発現していることが報告されており7,8），筆者らはCDONFLが，内境界膜.離によって惹起された網膜神経節細胞におけるアノイキスである可能性を報告した9）．比較的新しくできた神経節細胞はCEカドヘリンを発現してアノイキスを生じ（95）C0910-1810/21/\100/頁/JCOPY図1黄斑円孔に対する硝子体手術後に生じたDONFLの眼底所見（a：術前，b：術後）検眼鏡的には，黄斑部周囲の神経線維に刷毛で掃いたような弓状の色調変化が多発する（図2黄斑円孔に対する硝子体手術後に生じたDONFLのOCT所見（a：術前，b：術後）黄斑部周囲に網膜内層（とくに神経節細胞層）のまだらな陥凹を認める（）．（文献C9より引用）るのに対して，もともと中心窩周囲に存在していた古い神経節細胞はCEカドヘリンを発現しないので，アノイキスを生じにくく，その結果としてまだらな網膜内層の変化が生じるのではないかと考えられる．文献1）TadayoniCR,CPaquesCM,CMassinCPCetal：DissociatedCopticCnerve.berlayerappearanceofthefundusafteridiopathicepiretinalCmembraneCremoval.COphthalmologyC108：2279-2283,C20012）MitamuraCY,CSuzukiCT,CKinoshitaCTCetal：OpticalCcoher-encetomographic.ndingsofdissociatedopticnerve.berlayerCappearance.CAmCJCOphthalmolC137：1155-1156,C20043）RunkleCAP,CSrivastavaCSK,CYuanCACetal：FactorsCassoci-atedCwithCdevelopmentCofCdissociatedCopticCnerveC.berClayerCappearanceCinCtheCpioneerCintraoperativeCopticalCcoherenceCtomographyCstudy.CRetinaC38（Suppl1）：CS103-S109,C20184）KimYJ,LeeKS,JoeSGetal：IncidenceandquantitativeanalysisCofCdissociatedCopticCnerveC.berClayerCappear-ance：reallossofretinalnerve.berlayer?EurJOphthal-molC28：317-323,C20185）HisatomiCT,CTachibanaCT,CNotomiCSCetal：IncompleteCrepairCofCretinalCstructureCafterCvitrectomyCwithCinternalClimitingmembranepeeling.RetinaC37：1523-1528,C20176）GrossmannJ：MolecularCmechanismsCof“detachment-inducedapoptosis-Anoikis”.ApoptosisC7：247-260,C20027）ZiglerCJSCJr,CSinhaD：bA3/A1Crystallin：moreCthanCaClensprotein.ProgRetinEyeCResC44：62-85,C20158）OblanderCSA,CEnsslen-CraigCSE,CLongoCFMCetal：E-cad-herinCpromotesCretinalCganglionCcellCneuriteCoutgrowthCinCaCproteinCtyrosineCphosphatase-mu-dependentCmanner.CMolCellNeurosci34：481-492,C20079）IkedaT,NakamuraK,SatoTetal：Involvementofanoi-kisindissociatedopticnerve.berlayerappearance.IntJMolSci22：1724,C2021あたらしい眼科Vol.38，No.9，20211077）．より引用）C9（文献

●連載111監修＝安川力髙橋寛二91.Pachychoroidと抗VEGF治療寺尾信宏琉球大学大学院医学研究科医学専攻眼科学講座近年の話題として“pachychoroid”という概念が注目されている．一部の典型加齢黄斑変性やポリープ状脈絡膜血管症はCpachychoroidが原因で発症すると考えられ，従来の滲出型加齢黄斑変性とは病態が異なると考えられている．本稿ではおもにCpachychoroidから発生した脈絡膜新生血管に対する抗CVEGF療法について概説する．PachychoroidとはPachychoroidとは脈絡膜肥厚，脈絡膜血管拡張（pachyvessel），脈絡膜血管透過性亢進などの特徴的な所見を含む概念である．Pachychoroidが原因で二次的に脈絡膜毛細血管板や網膜色素上皮（retinalCpigmentepithelium：RPE）の障害，脈絡膜新生血管（choroidalneovascularization：CNV）の発生をきたす疾患群はCpachychoroidCspectrumdisease（PSD）と総称され，pachychoroidpigmentepitheliopathy，中心性漿液性脈絡網膜症，ポリープ状脈絡膜血管症（polypoidalchoroi-dalvasculopathy：PCV），pachychoroidneovasculopa-thy（PNV），peripapillaryCpachychoroidCsyndromeがあげられる．本稿では，抗CVEGF療法が適応となるPNVおよびCPCVについて解説する．CPNVとPCVPNVはC2015年にCPangらによって名付けられた図1PNVに対するアフリベルセプト治療例a：眼底写真では黄斑部に漿液性網膜.離を認める．ドルーゼンは認めない．Cb：OCT（水平断）では肥厚した脈絡膜（.）およびCpachyvessel（＊）を認め，中心窩にCRPEの不整隆起と漿液性網膜.離を認める．Cc：OCTangiographyではCRPEの不整隆起に一致したCNVを認める．Cd：治療後C3カ月後のCOCT（水平断）では漿液性網膜.離は消失している．脈絡膜厚は減少しているが（.），pachyvessel（＊）は残存している．pachychoroidの特徴を有するtype1CNVである1）．PNVはドルーゼンなどの従来の加齢黄斑変性（age-relatedCmaculardegeneration：AMD）に特徴的な所見は認めず，同じCCNVを有する滲出型CAMDとは区別して考えるべき疾患とされている．日本人におけるCPNVの頻度や滲出型CAMDとの相違について比較した研究では，PNVは滲出型CAMDの約C1/4に認められ，発症年齢や遺伝背景が異なることが報告されている2）．PCVはインドシアニングリーン蛍光眼底造影により描出される異常血管網と，その先端に生じるポリープ状病巣を特徴とする．PSDにおけるCPCVは，PNVにおけるCCNVの先端にポリープ状病巣が生じることでCPCVに至ると考えられている．そのためCPCVをCPNVに含めるか，PNVとは別の疾患と考えるべきなのかはまだ明確にされておらず，今後の議論が必要である．PachychoroidからCPNV，さらにはCPCV至る詳細な機序については十分に解明されていない．現在推測されているCNV発症機序は，脈絡膜肥厚，とくに（93）あたらしい眼科Vol.38，No.9，2021C10750910-1810/21/\100/頁/JCOPY図2PCVに対するアフリベルセプト治療例a：眼底写真では複数の橙赤色隆起性病変および漿液性網膜.離を認める．ドルーゼンは認めない．Cb：OCT（矢状断）ではポリープ状病巣に一致したCRPEの急峻な隆起および漿液性網膜.離を認める．脈絡膜は肥厚し（.），pachyvessel（＊）を認める．Cc：インドシアニングリーン蛍光眼底造影では網目状の異常血管網とその末端に複数のポリープ状病巣を認める．Cd：治療後C3カ月のCOCT（矢状断）では漿液性網膜.離は消失している．脈絡膜厚は減少している（.）が，pachyvessel（＊）は残存している．pachyvesselにより脈絡膜内層が菲薄化して虚血が生じ，それに加えCpachyvesselによるCBruch膜やCRPEへの直接的な圧迫に伴う障害が影響していると考えられている．これらCCNV発症機序はおもに画像所見から得られた知見であるが，分子レベルにおいても眼内での前房水CVEGF濃度は滲出型CAMDと比較してCPNVは有意に低いことが報告されており3），滲出型CAMDとは異なる発症機序が想定されている．これらの結果は，PNVにおける抗CVEGF治療に対する反応も滲出型CAMDとは異なる可能性を示唆している．CPNVに対する抗VEGF治療（図1,2）PNVに対する抗CVEGF治療の報告は少なく，コンセンサスが得られている治療方針はない．PNV治療においては，CNVだけでなく，その原因であるCpachycho-roidもマネージメントすることが重要である．光線力学的療法やアフリベルセプト硝子体内注射は，同じ抗VEGF薬であるラニビズマブの硝子体内注射と比較すると有意に脈絡膜厚を減少させると報告されており4），PNVに対する抗CVEGF療法においてはアフリベルセプトがより効果的である可能性がある．PNV症例に対してラニビズマブおよびアフリベルセプト硝子体内注射をC3カ月連続で行い比較検討した報告では，アフリベルセプト群は治療後C3カ月の時点での滲出性変化の消退率は有意に高く，中心窩脈絡膜厚も有意に減少していた5）．また，アフリベルセプトによるCtreatandextendで治療されたCPNVと滲出型CAMD（type1C-NV）のC2年間の治療成績を比較した報告では，PNVはC1076あたらしい眼科Vol.38，No.9，2021治療回数が有意に少なく，さらにCPNVのなかでポリープ状病巣を伴う症例はさらに治療回数が少ないという結果であった6）．おわりにPachychoroidが提唱されて以来，PSDの研究が盛んに行われ，新しい知見が次々と報告されている．今後，PNVを滲出型CAMDとは異なる独立疾患として判別する診断基準が作成され，病態実態に即した治療方針の作成が望まれる．文献1）PangCCE,CFreundKB：PachychoroidCneovasculopathy.CRetina35：1-9,C20152）MiyakeM,OotoS,YamashiroKetal：Pachychoroidneo-vasculopathyCandCage-relatedCmacularCdegeneration.CSciCRepC5：16204,C20153）TeraoCN,CKoizumiCH,CKojimaCKCetal：DistinctCaqueousChumourCcytokineCpro.lesCofCpatientsCwithCpachychoroidCneovasculopathyCandCneovascularCage-relatedCmacularCdegeneration.SciRepC8：10520,C20184）KoizumiH,KanoM,YamamotoAetal：Subfovealchoroi-dalCthicknessCduringCa.ibercepttTherapyCforCneovascularCage-relatedCmaculardegeneration：twelve-monthCresults.COphthalmology123：617-624,C20165）JungCBJ,CKimCJY,CLeeCJHCetal：IntravitrealCa.iberceptCandCranibizumabCforCpachychoroidCneovasculopathy.CSciCRepC9：2055,C20196）MatsumotoCH,CHiroeCT,CMorimotoCMCetal：E.cacyCofCtreat-and-extendCregimenCwithCa.iberceptCforCpachycho-roidCneovasculopathyCandCtypeC1CneovascularCage-relatedCmacularCdegeneration.CJpnCJCOphthalmolC62：144-150,C2018（94）

●連載255監修＝山本哲也福地健郎255.OCTによる篩状板観察澤田有国立病院機構あきた病院緑内障における網膜神経節細胞の軸索障害は，視神経乳頭の奥にある篩状板で生じる．緑内障眼では篩状板が変形し，その中を通過する軸索が障害され，対応する部分の視野が障害される．OCTを用いて，篩状板の後弯や部分欠損など，緑内障に特徴的な篩状板の変形を観察することができる．●はじめに緑内障眼では網膜神経節細胞の軸索が障害され，対応する部分の視野障害が生じる．緑内障における軸索障害は，視神経乳頭の奥にある篩状板で起こることがわかっている．緑内障眼では篩状板が変形し，その中を通過する軸索が障害される．緑内障眼における篩状板の変形については，これまで献眼や実験的緑内障眼を用いた組織学的な研究が行われていたが，症例数が少なく，データは限られていた．近年，光干渉断層計（opticalCcoher-encetomography：OCT）による生体での篩状板の観察が可能になり，多くの症例を用いた新しい知見が報告されるようになった．本稿では，OCTにより観察される緑内障眼の篩状板変形について述べる．C●緑内障眼では篩状板が変形し，その中を通過する軸索が障害される篩状板は眼球後壁の一部であり，視神経が眼球に接すCb図1篩状板の構造a：視神経乳頭の断面．篩状板は視神経乳頭の奥に位置する．Cb：篩状板は多数の孔の開いた「篩（ふるい）」のような構造をしている．網膜神経節細胞の軸索は，この孔の中を束になって通過し，視中枢へと向かう．Cc：篩状板の拡大像．篩状板の孔は幾重にも重なった層状の結合組織からなる．（文献C1より引用）る部分の強膜である．篩状板はほかの部分の強膜とは異なり，多数の孔のあいた「篩（ふるい）」のような構造をしている（図1）．網膜神経節細胞の軸索は，視神経乳頭に達すると後方へ向かって方向を変え，篩状板の孔の中を通過して視中枢へと向かう．篩状板はその中を通過する軸索に対して構造的なサポートを提供し，また篩状板内の毛細血管を介して栄養・酸素の供給を行っている．正常眼では篩状板の孔は一定の大きさを保ち，軸索はその中をストレスを受けることなく通過する．緑内障眼では篩状板は変形し，篩状板組織は圧縮されて孔が狭くなる（図2）．その中を通過する軸索は圧迫され，また血流障害を伴って機能不全に陥る．C●OCTによる篩状板の観察視神経乳頭のCOCTスキャンを行うと，篩状板の断面像を観察することができる．篩状板は視神経乳頭の奥にあるため，深部組織をより鮮明に描出するCSD-OCTの深部強調画像（enhanced-depthCimaging：EDI）法やSS-OCTを用いた観察が適している．篩状板は周囲組正常眼緑内障眼図2緑内障眼における篩状板の変形上段：視神経乳頭の断層像．緑内障眼では視神経乳頭は変形し，それに伴って篩状板も変形する．下段：電子顕微鏡による篩状板の拡大像．正常眼では篩状板の孔は一定の大きさを保つが，緑内障眼では篩状板は圧縮され，篩状板孔は狭くなる．（文献C2より引用）（91）あたらしい眼科Vol.38，No.9，2021C10730910-1810/21/\100/頁/JCOPY正常眼緑内障眼図3緑内障眼における篩状板の後弯篩状板前面深度は，両端のCBruch膜開口部（C.）を結んだ線（）を基準として，篩状板へ降ろした垂線の長さとして表わされる．緑内障眼では正常眼と比較して篩状板は後弯し，前面深度は深くなる．織よりも輝度の高い板状の組織として観察され，その中の細い筋（すじ）状の構造が篩状板孔である．C●緑内障眼における篩状板の変形1.後弯（図3）緑内障眼では正常眼と比較して篩状板が後弯し，前面深度が深くなる．篩状板前面深度は，視神経乳頭のOCT断層面において，両端のCBruch膜開口部を結んだラインを基準線として，そこから篩状板へ降ろした垂線の長さとして測定される．緑内障眼における篩状板の後弯は，眼圧によって眼内から圧迫されることにより生じると考えられ，治療により眼圧が下降すると後弯は回復する．また，眼圧下降が持続して篩状板の後弯が回復した状態が長く続くと，視野進行速度が遅くなる．緑内障の治療において眼圧下降は視野進行の抑制に有効であることが示されているが，それは，降圧によって篩状板の変形が緩和され，その中を通過する軸索に対するストレスが軽減するためと考えられる．C2.部分欠損（図4）正常眼の篩状板前面は滑らかなCU字型，または中心がやや盛り上がったCW字型を示すが，緑内障眼のなかにはそのラインが途切れ，篩状板組織が部分的に欠損しているものがある．緑内障眼における篩状板部分欠損の頻度はC22～45％と報告され，通常C1眼にC1カ所，おもに視神経乳頭の耳下側にみられる．篩状板欠損を通過する軸索は構造上・血流上のサポートを失って脱落し，隣接する部分の網膜は菲薄化して対応する視野障害を生じる．緑内障眼では視神経乳頭出血と，それに対応する網膜神経線維層欠損がみられることがあるが3），乳頭出血図4篩状板部分欠損aの矢印の位置で視神経乳頭をスキャンすると，乳頭耳下側に篩状板部分欠損が観察される（Cb）．篩状板欠損部に隣接して網膜神経線維層欠損がみられ（赤矢印）（b），それに対応して上方の視野欠損がみられる（Cc）．が生じた場所には高頻度に篩状板部分欠損がみられることが報告されている．組織欠損した部分の篩状板内の微小血管が破城して乳頭出血となることが考えられ，これらの変化が一連の緑内障性組織障害により生じていることを示唆している．C●おわりに緑内障眼では篩状板が変形・変性することにより，その孔の中を通過する軸索が障害され，対応する部分の視野が障害される．今後，OCTを用いた篩状板の評価が個々の患者について可能となり，緑内障の診断や進行判定に用いられるようになることが期待される．文献1）QuigleyCHA,CAddicksCEM,CGreenCWRCetal：OpticCnerveCdamageinhumanglaucoma.II.Thesiteofinjuryandsus-ceptibilityCtoCdamage.CArchCOphthalmolC99：635-649,C19812）QuigleyHA,HohmanRM,AddicksEMetal：Morpholog-icCchangesCinCtheClaminaCcribrosaCcorrelatedCwithCneuralClossCinCopen-angleCglaucoma.CAmCJCOphthalmolC95：673-691,C19833）SugiyamaK,TomitaG,KitazawaYetal：TheassociationofCopticCdiscChemorrhageCwithCretinalCnerveC.berClayerCdefectandperipapillaryatrophyinnormal-tensionglauco-ma.COphthalmologyC104：1926-1933,C19971074あたらしい眼科Vol.38，No.9，2021（92）

監修＝木下茂●連載256大橋裕一坪田一男256.低濃度アトロピン点眼の近視進行四倉絵里沙慶應義塾大学医学部眼科学教室抑制効果濃度の異なるアトロピン点眼薬をそれぞれ点眼し，屈折値，眼軸長変化量を検討した結果，濃度依存的に近視抑制効果は強くなるものの，副作用の出現頻度も高くなったり，点眼中止後に近視進行が加速したりしたため，現在ではC0.01～0.05％の低濃度アトロピン点眼薬が近視進行抑制に有効かつ安全であると考えられている．Caベース●はじめにライン4812162024（カ月）0.00アトロピン硫酸塩点眼薬（以下，アトロピン点眼薬）は，副交感神経活動を制御しているムスカリン受容体の拮抗薬であり，散瞳，調節麻痺作用などを有する．近視進行抑制のメカニズムについて，調節麻痺作用や脈絡膜の血流増加，強膜組織への眼軸長の伸展抑制作用などの屈折値変化量（D）－0.20－0.40－0.60－0.80－1.00－1.20可能性が報告されているが，詳しい作用機序は不明であ－1.40る．0.05％アトロピン群0.025％アトロピン群0.01％アトロピン群プラセボ→0.05％アトロピン群●ATOMstudy0.70b2006年に，1％アトロピン点眼薬群とプラセボ点眼群をC2年間追跡調査したCatropineCforCtheCtreatmentCofCmyopia（ATOM）study1が報告された1）．6～12歳の近視（屈折値：－1.00～－6.00D）児童をC200例ずつ，1％アトロピン群とプラセボ群に無作為に分けた．2年間眼軸長伸長量（mm）0.600.500.400.300.200.10の経過観察中，1％アトロピン群では，不快感やグレア，近見障害などによりC34例（17％）は脱落となったが，1％アトロピン群における屈折値変化量は－0.28Dに対し，プラセボ群は－1.20Dで（p＜0.001），1％アトロピン点眼による近視抑制効果が明らかとなった．しかし，点眼中止後のC1年間に，プラセボ群で－0.38D近視が進行したのに対して，1％アトロピン群では－1.40Dと中止後の近視進行がより加速し，受容体のアップレギュレーションによるリバウンドを生じたと考えられている2）．2012年に続報として報告されたCATOMStudy23）では，アトロピン点眼の濃度をC0.5％，0.1％，0.01％のC3種に分け，その有効性および安全性を比較検討した．6～12歳の近視（屈折値：≦－2.0D）児童C400名を，0.5％アトロピン群C161例，0.1％アトロピン群C155例，0.01％アトロピン群C84例に無作為に分け，3群におけるC2年間の近視進行程度を比較し，その後C1年間は点眼を中0.00ベース4812162024（カ月）ライン図10.05％，0.025％，0.01％アトロピン点眼群と，プラセボ→0.05％アトロピン点眼薬群の屈折値変化量と眼軸長伸長量（LAMPstudy）0.05％群で屈折値変化量（Ca），眼軸長伸長量（Cb）ともに，もっとも近視進行が抑制された．（文献C5より改変引用）止した．その結果，濃度依存性に調節麻痺作用や散瞳作用を認めたが，自覚症状として発現したのはごくわずかであった．近視進行はアトロピンの濃度依存性に抑制されており，0.5％群，0.1％群，0.01％群ではC2年間の進行はそれぞれ－0.30D，－0.38D，－0.49Dであった．しかし，中止後C1年間における近視進行程度は，0.5％群，0.1％群，0.01％群では，－0.87D，－0.68D，0.28Dで，濃度の高いほうがリバウンドを生じやすかった（p＜0.001）4）．（89）あたらしい眼科Vol.38，No.9，2021C10710910-1810/21/\100/頁/JCOPYab0.0－0.20.8眼軸長伸長量（mm）屈折値変化量（D）0.6－0.80.4－1.0－1.20.2－1.4－1.60.0－1.8－2.0ベースライン6121824（カ月）－0.2ベース612ライン1824（カ月）図2日本人近視児童における0.01％アトロピン点眼群とプラセボ群の屈折値変化量と眼軸長伸長量ベースラインと比較し，介入開始からC2年後の屈折値変化量，眼軸長伸長量がC0.01％群で有意に抑制された．●LAMPstudyATOMCStudy2ではプラセボ群を設定していなかったことからその点を克服し，low-concentrationCatro-pineCformyopiaCprogression（LAMP）study（phase2）がC2019年に発表された5）．4～12歳の近視（屈折値：≦－1.0D）の子どもC383名を，0.05％，0.025％，0.01％のアトロピン点眼群とプラセボ群のC4群に無作為に割り当て，それぞれ点眼，さらに次のC1年間で初年度プラセボ群だったものにC0.05％アトロピン点眼薬を点眼し，2年間における調節麻痺下屈折値変化量と眼軸長伸長量を検討した．その結果，0.05％群で調節麻痺下屈折値変化量（図1a），眼軸長伸長量（図1b）ともにもっとも近視進行が抑制され，他の濃度とも有意差を認めた．また，いずれの濃度でも日常生活に影響を及ぼすような，かつ重篤な副作用を認めず，0.05％アトロピン点眼薬が安全でもっとも近視進行を抑制することを報告した．C●最近の知見日本でも，6～12歳の近視（屈折値：－1.00～－6.00D）児童C171名を，0.01％アトロピン点眼群とプラセボ群に無作為に割り付け，2年間における調節麻痺下屈折値変化量と眼軸長伸長量を検討した多施設共同研究結果が2021年に報告された6）．その結果，0.01％群C85例とプラセボ群C86例の近視進行程度は，プラセボ群－1.48Dと比較して，0.01％群では－1.26Dの進行程度であり，C1072あたらしい眼科Vol.38，No.9，2021（文献C6より改変引用）0.01％群で進行の程度が有意に小さかった（図2a）．また，眼軸長ではプラセボ群でC0.77Cmmの伸長を認めたのに対し，0.01％群ではC0.63mmの伸長であり（図2b），日本人近視児童においても屈折値，眼軸長ともに0.01％アトロピン点眼の近視進行抑制効果が明らかとなった．文献1）ChuaCWH,CBalakrishnanCV,CChanCYHCetal：AtropineCforCtheCtreatmentCofCchildhoodCmyopia.COphthalmologyC113：C2285-2291,C20062）TongL,HuangXL,KohALetal：Atropineforthetreat-mentCofCchildhoodmyopia：e.ectConCmyopiaCprogressionCafterCcessationCofCatropine.COphthalmology116：572-579,C20093）ChiaCA,CChuaCWH,CCheungCYBCetal：AtropineCforCtheCtreatmentCofCchildhoodmyopia：safetyCandCe.cacyCofC0.5%,C0.1%,CandC0.01%doses（AtropineCforCtheCtreatmentofmyopia2）C.OphthalmologyC119：347-354,C20124）ChiaCA,CChuaCWH,CWenCLCetal：AtropineCforCtheCtreat-mentCofCchildhoodmyopia：changesCafterCstoppingCatro-pineC0.01%,C0.1%CandC0.5%.CAmCJCOphthalmolC157：451-457,Ce1,C20145）YamJC,LiFF,ZhangXetal：Two-yearclinicaltrialoftheClow-concentrationCatropineCforCmyopiaCprogression（LAMP）study：Phase2report.OphthalmologyC127：910-919,C20206）HiedaO,HiraokaT,FujikadoTetal：E.cacyandsafetyof0.01%atropineforpreventionofchildhoodmyopiaina2-yearCrandomizedCplacebo-controlledCstudy.CJpnCJCOph-thalmolC65：315-325,C2021（90）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋418.ディスポーザブル・トーリックゲージ/大鹿哲郎筑波大学医学医療系眼科トーリックマーカートーリック眼内レンズで手術開始時に強主経線（固定軸）をマークするための器具であるトーリックゲージ（角度ゲージ）/トーリックマーカー（軸マーカー）の，ディポーザブル製品を開発した．本品の使用により，トーリック眼内レンズ導入のハードルが低くなり，また同日に複数の患者に対してトーリック眼内レンズを使用する際にも対応が容易になる．金属製のものより目盛りの視認性は劣るが，顕微鏡下での操作に問題はなく，強主経線（固定軸）のマニュアルマーキングに有用である．●はじめに術前から存在する乱視を白内障手術時に補正する手段として，トーリック眼内レンズが広く使用されるようになっている．トーリック眼内レンズの性能を正しく引き出すためには，乱視軸をしっかり合わせることが重要であり，その前提として強主経線（固定軸）のマーキングがきちんと行われる必要がある．強主経線マーキングには，マニュアルで行う方法と，デジタルデバイスを使用する方法とがある．高額な投資が必要となるデジタルデバイスは未だそれほど広く普及していないことから，多くの施設ではマニュアル法にてマーキングを行っていると思われる．●マニュアルマーキングトーリックゲージ（角度ゲージ）とトーリックマーカー（軸マーカー）を用い，角膜輪部に手動でマーキングする方法である．従来，金属製のゲージとマーカーが使用されてきたが，高価であるので，トーリック眼内レンズをどれほどの頻度で使用するかわらない時点での購入に二の足を踏む施設が少なくなかった．また，トー図1KAIトーリックゲージ.KAIトーリックマーカー（型番TOGM）の全体像（87）0910-1810/21/\100/頁/JCOPYリック眼内レンズの使用が増え，複数のゲージ/マーカーセットが必要となった際に，何セット分を用意すればよいか，そしてその予算額は，という問題があった．そこで，ディスポーザブルとして使用できるトーリックゲージ/マーカーを作製することとした．カイ・インダストリーズ（株）の協力を得て，KAIトーリックゲージ/KAIトーリックマーカー（型番TOGM）として製品化することができた（図1,2）．●使用方法手術室に入室する前に，座位の状態で，角膜輪部に印をつける（図3）．顔が傾かないよう真っ直ぐにしてもらい，6時，あるいは3時-9時を目安に，基準点（参照軸）をマークする．基準点マーク用の器具は多種あり，それぞれ一長一短があるが，筆者らは27ゲージの鋭針を使用し，6時の角膜輪部に傷をつける方法を採用している．次に，手術開始時に強主経線（固定軸）マーキングを行う．手術ベッドの上で開瞼器を掛けたのち，入室前に図2トーリックゲージ（角度ゲージ）とトーリックマーカー（軸マーカー）の先端部両者を組み合わせて使用する．あたらしい眼科Vol.38，No.9，20211069図3基準点（参照軸）のマーク図4トーリックゲージの設置手術室に入る前に，座位の状態手術台の上で開瞼器を掛けたので角膜輪部に印をつける．ち，入室前にマークした基準点に合わせてトーリックゲージを輪部に押し当てる．マークした基準点に合わせて，トーリックゲージを輪部に押し当てる（図4）．6時にマークされた基準点を使用するのであれば，トーリックゲージの90°（＝270°）方向を基準点マークに合わせるようにする．ディポーザブル・トーリックゲージの目盛りは，金属ゲージの目盛りより見づらいが，顕微鏡下では5°ステップの印や角度の数字が問題なく視認可能である．インクを塗布したトーリックマーカーを，強主経線方向に合わせて輪部に押しつける（図5）．これにより，180°離れた位置に2本の印がマークされる（図6）．手術を開始する．水晶体を除去したのち，.内を粘弾性物質で満たし，トーリック眼内レンズを挿入．フック図7トーリック眼内レンズの挿入眼内レンズを.内に挿入したのち，フックで方向を調整する．図8粘弾性物質の除去粘弾性物質を除去しながら，トーリック眼内レンズのマーク方向と，角膜輪部の強主経線（固定軸）マーキングの方向を一致させる．図5トーリックマーカーの押図6強主経線（固定軸）のマークし当て180°離れた位置の角膜輪部に，2インクを塗布したトーリック本の印がしっかりマークされた．マーカーを，強主経線方向に合わせて輪部に押しつける．図9手術終了時前房圧を高め，トーリック眼内レンズの挿入方向を最終確認する．でトーリック眼内レンズの方向を調整する（図7）．粘弾性物質を除去しながら，トーリック眼内レンズの軸と，角膜輪部のマーキング方向を一致させる（図8）．前房圧を高め，トーリック眼内レンズの軸方向を最終確認して，手術終了とする（図9）．●おわりにディスポーザブルのトーリックゲージとトーリックマーカーの登場により，トーリック眼内レンズ使用のハードルが低くなった．また同日複数症例への対応も容易になった．トーリック眼内レンズの利用が広がり，術後成績の向上に寄与することを期待したい．

・・提供コンタクトレンズセミナーコンタクトレンズユーザーの満足度向上をめざすコンタクトレンズの処方とフォロー小玉裕司小玉眼科医院4.ハードコンタクトレンズの修正―異物感・充血など（その1）―■はじめに前回のセミナーではハードコンタクトレンズ（HCL）に生じるくもりへの修正を含めた対処法について解説した．今回はHCLによる異物感や充血などへの対処法について解説するが，原因が前回のセミナーと重複するものも多い．■HCLの汚れによる異物感レンズ表面のとくに周辺部に汚れがこびりついている場合（図1），レンズの表面だけではなく内面の汚れもチェックしておかねばならない（図2）．レンズ内面の汚れは異物感のみならず角膜上皮障害も引き起こすので注意が必要である．レンズ内面は研磨することができないので，修正可能なレンズであれば，研磨剤入りの強力なクリーナーで擦り洗いをする．修正不可能なレンズの場合は前回のセミナーを参考にしてほしい．■HCLの破損による異物感HCLの表面のキズは発見しやすいが，ベベル部位のキズや破損はわかりにくい（図3）．ベベル部位にキズや破損があっても，ユーザーに自覚がなく，角結膜障害も生じていない場合は様子をみてもよいが，レンズが破損しており割れやすくなっていることを伝え，異物感が出たらすぐにレンズをはずして来院するように指示しておく．ベベル部位の破損により角結膜に上皮障害を認めるようなら（図4），修正可能なレンズであれば，サイズカットをして新しくベベル・エッジを作り直すという方法もあるが，古いレンズであれば新しいレンズに変更するほうが無難である．■HCLのベベル・エッジ形状による異物感と充血（その1）前回のセミナーでも説明したようにベベル幅が広すぎてエッジの浮き上がりが大きすぎると，ベベル部分に涙液が蓄えられてしまい，レンズの表面は乾燥して「ドライなくもり」（図5）を生じてしまう．また，レンズ周辺部位のドライアップによって，3時-9時ステイニングを生じる場合がある（図6）．3時-9時ステイニングが強くなると，その周辺部の球結膜に充血を生じて異物感が強くなる．人工涙液などの点眼で対処する方法と，修正可能なレンズではベベル幅を狭くしエッジの浮き上がりを小さくする（図7）という対処法がある．また，レンズの機械的刺激による眼脂などの分泌物でレンズ表面が汚れて「ウェットなくもり」（図8）が生じることがある．レンズ装用当初は異物感による涙液過多でレンズの動きは大きい．しかし，次第に異物感によって瞬目が浅図1レンズ外面への汚れの付着レンズ表面に汚れがこびりついており，通常のクリーナーでは落ちないことがある．図2レンズ内面への汚れの付着CLチェッカーにて観察した写真であるが，スリットランプやルーペにても確認できる．図3ベベル部位の破損3時の位置に小さな破損が認められる．（85）あたらしい眼科Vol.38，No.9，202110670910-1810/21/\100/頁/JCOPY図4ベベル部位の破損による角結膜上皮図5ドライなくもり図6ドライアップによる3時.9時ステイ障害HCL表面が息を吹きかけたようにくもる．ニング3時半の位置に破損が認められ，角膜中央ベベル幅が広すぎてエッジの浮き上がりが大ベベル部位に涙液が貯留してレンズ周辺部部より少し外側に角膜上皮障害，また結膜きすぎるか，ドライアイによって生じる．の角膜がドライアップすることによって生にも軽度の上皮障害が認められる．じる．エッジリフト図8ウェットなくもりレンズの機械的刺激による分泌物で表面が汚れて生じる．図9レンズの機械的刺激によって生じた3時.9時ステイニングベベル幅が狭くてエッジの浮き上がりが小さすぎることで生じる．くなり，レンズ装用後しばらくするとレンズがくもってきて見にくくなる場合は，ベベル幅が狭すぎてエッジの浮き上がりが小さすぎることが多い．このような症例ではレンズの機械的刺激によって3時-9時ステイニング（図9）が認められ，異物感とともに周辺部の球結膜充血が顕著となってくる．修正可能なレンズであれば，研磨によってベベル幅を広くしエッジの浮き上がりを大きく図10ベベル・エッジの修正する（図10）．ベベル幅を広くしてエッジの浮き上がりを大きくする．

写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦448.コンタクトレンズ不適切使用による岡田陽福岡秀記京都府立医科大学大学院医学研究科緑膿菌性角膜炎視覚機能再生外科学図1初診時前眼部所見耳下側角膜と周辺部強膜融解，角膜穿孔部への虹彩嵌頓，高度の毛様充血を認めた．図4前眼部光干渉断層撮影耳下側の角膜菲薄化と一部前房形成を認める．図3初診3カ月後の前眼部所見初診時に認めた角膜穿孔部を中心に，強角膜は菲薄化したまま瘢痕化した．（83）あたらしい眼科Vol.38，No.9，2021C10650910-1810/21/\100/頁/JCOPY症例は56歳，男性．左眼の痛みと眼脂を自覚するも市販抗菌薬・鎮痛薬にて自宅で様子をみていた．症状出現10日目に前医を受診し，左眼角膜穿孔，前房蓄膿を認め，左眼細菌性角膜炎疑いにて当院に紹介受診となった．受診時の左眼には，角膜耳下側とその周辺の強角膜融解，角膜穿孔により虹彩が嵌頓し前房消失していた（図1,2）．左眼視力は眼前手動弁（矯正不能），眼圧は左眼3CmmHgと低眼圧を認めた．眼脂塗抹検鏡からは細菌ならびに真菌は検出されず，白血球のみを認めた．1日使い捨てコンタクトレンズ（contactlens：CL）を毎日交換することなく連続装用していた状況と眼所見から，まず緑膿菌などによる角膜感染症を疑い，レボフロキサシンC1.5％（1時間ごと），トブラマイシン（6回/日），オフロキサシン眼軟膏（眠前C1回/日），セフトリアキソン点滴（2g/日）で治療を開始した．初診時に提出した眼脂培養からCPseudomonasCaerugi-nosaが検出されたため，点滴をセフタジジム（1g/日）に変更したところ，下痢などの副作用が出現したため，8日目に終了し，レボフロキサシン錠（500Cmg）内服へ変更した．しだいに角膜穿孔部も閉鎖と上皮化が得られ前房が形成されてきたため，レボフロキサシンC1.5％，トブラマイシン，オフロキサシン眼軟膏を漸減していった．3カ月目には感染所見はないが，高度の角膜混濁と血管侵入，強角膜の感染部の菲薄化を一部認めた（図3,4）．今後希望があれば全層，表層角膜移植を組み合わせた手術加療を行う予定である．近年行われた感染性角膜炎全国サーベイランス1）によると，30歳未満の患者の約C9割がCCL装用者であり，CL関連角膜感染症は緑膿菌を中心とした細菌性に加え，アカントアメーバによる感染症も増加している．さらに1日使い捨てCCLの使用期限を規定通り守っていたのは46.2％と半分以下で，CL装用方法を遵守していたのはわずかC18.9％であった．CL購入先は眼科施設に併設する販売店はC49.1％で，過半数が眼科医の診察を受けずに購入していた．近年は若年層を中心としてカラーCCLの購入者も増加しており，度数が入っていない場合は精密医療機器外であるため，一度も眼科に受診することなくCCLを装用し，正しい装用方法を理解していない若年者も増加している．緑膿菌による細菌性角膜炎は，CL障害や外傷，乾性角結膜炎，水疱性角膜症といった先行する角膜上皮障害が誘因となることが多く，とくにCCL連続装用は緑膿菌感染の大きなリスクといわれている2）．初期の角膜病変は小円形浸潤病巣で，周囲の角膜実質にはすりガラス状混濁とよばれる強い浮腫性混濁がみられ，また強い結膜浮腫を伴った結膜充血がみられる．これらの所見はグラム陰性桿菌が産生するプロテアーゼなどが原因と考えられており，グラム陰性桿菌感染症の特徴的所見である．緑膿菌角膜炎の病変部辺縁には針状もしくはブラシ状の混濁がみられる場合があり，また感染初期は軽度浸潤巣を示すのみだが，急速に進行し数日以内に角膜病変部の実質融解が進み輪状膿瘍を伴った潰瘍を形成し，融解した角膜実質が眼脂様となり潰瘍周囲に付着する．膿瘍は好中球浸潤であり，それが輪状を呈するのは角膜病巣中央部内への好中球の浸潤を緑膿菌エラスターゼが抑制するためと考えられている．前房炎症が強く前房蓄膿を早期に伴う．治療は，抗菌点眼薬は軽症例に対してはC1剤，中等症以上は抗菌スペクトルの異なるC2剤を併用して開始するとされており，緑膿菌などグラム陰性桿菌に対してはフルオロキノロン系抗菌薬とアミノグリコシド系抗菌薬との併用療法が推奨される．抗菌薬の全身投与は中等症以上で行われ，内服投与による治療効果は期待できないとされている4）．本症例では穿孔部位が前方移動した虹彩嵌頓と角結膜の上皮化により，前房深度が回復したと考えられる．文献1）宇野敏彦，福田昌彦，大橋裕一ほか：重症コンタクトレンズ関連角膜感染症全国調査．日眼会誌115：107-115,C20112）木下茂（編）：角膜疾患─外来でこう診てこう治せ．改訂第C2版，メジカルビュー社，20153）薄井紀夫，後藤浩：眼感染症診療マニュアル．眼科臨床エキスパート，医学書院，20164）井上幸次，大橋裕一，浅利誠志ほか：感染性角膜炎診療ガイドライン（第C2版）．日眼会誌117：467-509,C2013