あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科38（8）：968.971，2021cトラベクトーム術後におけるリパスジル点眼の眼圧下降効果の検討油井千旦齋藤雄太安田健作三浦瑛子油井一敬恩田秀寿昭和大学医学部眼科学講座CInvestigationofIntraocularPressure-LoweringE.ectsofRipasudilOphthalmicSolutionAfterTrabectomeChiakiYui,YutaSaito,KensakuYasuda,EikoMiura,KazuhiroYuiandHidetoshiOndaCDepartmentofOphthalmology,ShowaUniversitySchoolofMedicineC目的：リパスジル点眼とトラベクトームは，線維柱帯の房水流出抵抗を減少させるという点で作用機序が類似しており，トラベクトーム前後で，リパスジル点眼が眼圧下降に与える影響を検討した．対象および方法：対象は広義の原発開放隅角緑内障でリパスジル点眼を使用している患者のうち，2017年C7月.2018年C6月に昭和大学病院附属東病院で，トラベクトームを施行されたC13例C15眼．術前（手術前日の入院時），術C1日後，術C1週間後，術C1カ月後に，リパスジル点眼直前の眼圧および点眼C2時間後の眼圧を測定し，眼圧下降効果を検討した．結果：15眼では術前，術後ともにリパスジル点眼前後での有意な眼圧下降は認めなかった．術前にリパスジル点眼前後で眼圧が下降したC10眼でも術後は有意な眼圧下降を認めなかった．結論：トラベクトーム手術で線維柱帯を切開したことにより，術後リパスジル点眼の効果が出にくくなった可能性が考えられる．CPurpose：RipasudilCophthalmicCsolutionCandCTrabectomeChaveCsimilarCmechanismsCofCactionCforCreducingCtheCresistanceoftrabecularmeshworktissuetoaqueoushumorout.ow.ThepurposeofthisstudywastoinvestigatetheCintraocularpressure（IOP）-loweringCe.ectsCofCripasudilCophthalmicCsolutionCafterCTrabectome.CSubjectsandMethods：ThisCprospectiveCstudyCinvolvedC15CeyesCofC13CprimaryCopen-angleCglaucomaCpatientsCwhoCunderwentCripasudiladministrationafterTrabectomeatourinstitutionbetweenJuly2017andJune2018.Inall15eyes,IOPwasCevaluatedCpreCandC1-day,C1-week,C1-monthCpostCadministrationCofCripasudilCafterCTrabectome.CResults：Nosigni.cantdecreaseinIOPwasobservedbetweenpreandpostadministrationofripasudil,bothbeforeandafterTrabectome.In10eyesinwhichIOPreductionwasobservedpreandpostadministrationofripasudilbeforeTra-bectome,CnoCsigni.cantCdi.erenceCofCIOPCreductionCwasCobservedCafterCTrabectome.CConclusion：NoCsigni.cantCdi.erenceofIOPreductionwasobservedbetweenpreandpostadministrationofripasudilafterTrabectome.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）38（8）：968.971,C2021〕Keywords：開放隅角緑内障，落屑緑内障，リパスジル，トラベクトーム，眼圧．primaryopenangleglaucoma,exfoliationglaucoma,ripasudil,Trabectome,intraocularpressure.Cはじめに近年，わが国で開発されたCRhoキナーゼ阻害薬であるリパスジル塩酸塩水和物点眼液（以下，リパスジル点眼）は，既存の緑内障点眼とは作用機序が異なり，眼内房水の主流出路における線維柱帯細胞の骨格と収縮性の変化1），線維柱帯間隙への作用2），細胞-細胞外マトリックス間関係の変化3），細胞外マトリックス産生抑制4）などの機序により，房水の流出抵抗を減少させ房水流出を促進すると考えられている5,6）．一方，minimallyCinvasiveCglaucomasurgery（MIGS）の一つであるトラベクトームは線維柱帯の一部を切開してSchlemm管後壁と集合管を露出させることで，房水流出抵抗を減少させて眼圧を下降させる手術である7）．リパスジル〔別刷請求先〕油井千旦：〒142-8555東京都品川区旗の台C1-5-8昭和大学医学部眼科学講座Reprintrequests：ChiakiYui,M.D.,DepartmentofOphthalmology,ShowaUniversitySchoolofMedicine,1-5-8Hatanodai,Shinagawa-ku,Tokyo142-8555,JAPANC968（120）点眼とトラベクトームはともに線維柱帯の房水流出抵抗を減少させるという点で作用機序が類似している．リパスジル点眼は日本でC2014年に承認された新しい薬剤であり，流出路再建術後のリパスジル点眼の眼圧下降効果について検討された報告はまだ少ない．そこで，今回筆者らは，トラベクトーム前後で，リパスジル点眼が眼圧下降に与える影響および，リパスジル点眼で眼圧下降する患者にトラベクトームを施行し線維柱帯を切開しても，術後リパスジル点眼で眼圧が下降するのかを検討した．CI対象および方法対象は広義の原発開放隅角緑内障（primaryCopenCangleglaucoma：POAG）でリパスジル点眼を使用している患者のうち，2017年C8月.2018年C6月に昭和大学病院附属東病院にてトラベクトームを施行した患者とした．選択基準は広義POAG患者のうち，緑内障点眼で十分な眼圧下降が得られない，眼圧がC15CmmHg以上，隅角検査で線維柱帯が同定できる，白内障手術以外の眼手術既往がないこと，同意取得時の年齢がC20歳以上であること，本研究への参加について本人から文書により同意が得られた患者とした．トラベクトームは耳側角膜を切開し隅角を確認後，トラベクトームのハンドピースを挿入し，鼻側の線維柱帯をC120°切開し，Schlemm管が開放できたことを逆流性出血で確認した．白内障同時手術の場合はトラベクトーム術後に切開創を拡大し白内障手術を施行した．術後点眼は抗菌薬点眼，ステロイド点眼，2％ピロカルピン点眼をC1カ月間継続した．手術前日は朝からリパスジル点眼を中止し，入院後にリパスジル点眼前後の眼圧を測定した．術後はリパスジル点眼を中止し，その他の緑内障点眼は，術後に十分な眼圧下降が得られない場合に必要に応じて再開した．表1リパスジル点眼前後の比較リパスジル点眼前リパスジル点眼後眼圧（mmHg）C眼圧（mmHg）Cp値n＝15n＝15術前C22.1±6.0C21.8±7.0Cp＝0.82術1日後C21.5±9.8C20.2±6.8Cp＝0.40術C1週間後C16.6±5.6C16.8±5.5Cp＝0.69術C1カ月後C18.7±7.6C19.7±9.0Cp＝0.08術前（手術前日の入院時），術C1日後，術C1週間後，術C1カ月後にリパスジル点眼直前の眼圧（点眼前眼圧）および点眼C2時間後の眼圧（点眼後眼圧）を測定した．眼圧測定はGoldmann圧平眼圧計を用いた．緑内障薬剤スコアは単剤点眼C1点，配合剤点眼C2点，炭酸脱水酵素阻害薬内服C1点とした．結果は平均C±標準偏差で示し，眼圧値は対応のあるCt検定，緑内障薬剤スコアはCMann-WhitneyのCU検定を用いて統計解析を行い，p＜0.05を有意差ありとした．本研究は，昭和大学倫理委員会の承認を得ている．CII結果対象症例はC13例C15眼で，年齢はC67.1C±13.4歳．病型はPOAGがC7眼，落屑緑内障がC8眼で，術前点眼スコアはC5.1C±1.2であった．リパスジル点眼前後（点眼前後）の比較を表1に示す．術前と術C1日後では点眼前後で眼圧は下降したが有意な下降は認めなかった．また，術C1週間後と術C1カ月後では点眼前後で眼圧は下降しなかった．術前の点眼前眼圧と術後の点眼前眼圧の比較（トラベクトーム効果）を表2に示す．術C1週間後で有意に眼圧が下降した．対象C15眼のうち，術前にリパスジル点眼で眼圧が2CmmHg以上下降したC10眼を下降群，眼圧がC2CmmHg以上下降しなかったC5眼を非下降群とした．下降群，非下降群のリパスジル点眼前後の比較とトラベクトーム効果をそれぞれ表3,4に示す．下降群では術前の点眼前後で有意な眼圧下降を認めたが，術後は有意な眼圧下降を認めなかった．非下降群では術前と同様，術後C1カ月後までのどの時点においてもリパスジル点眼による有意な眼圧下降は認めなかった．トラベクトーム効果では下降群では術C1週間後で有意な眼圧下降を認めた．非下降群では術後に有意な眼圧下降は認めなか表2手術前後の点眼前眼圧の比較（トラベクトーム効果）眼圧（mmHg）Cn＝15p値術前C22.1±6.0術1日後C21.5±9.8Cp＝0.8術C1週間後C16.6±5.6p＜C0.05術C1カ月後C18.7±7.6Cp＝0.1C表3下降群のリパスジル点眼前後の比較とトラベクトーム効果点眼前眼圧（mmHg）点眼後眼圧（mmHg）手術前後の点眼前Cn＝10Cn＝10点眼前後の比較眼圧の比較手術前日C25.0±3.8C22.3±4.0p＜C0.05術1日後C22.8±8.8C22.2±6.4Cp＝0.73Cp＝0.37術C1週間後C19.0±5.0C18.8±4.6Cp＝0.76p＜C0.05術C1カ月後C20.7±7.3C21.8±8.8Cp＝0.16Cp＝0.01表4非下降群のリパスジル点眼前後の比較とトラベクトーム効果点眼前眼圧（mmHg）点眼後眼圧（mmHg）手術前後の点眼前Cn＝5n＝5点眼前後の比較眼圧の比較手術前日C16.5±5.7C21.0±11.6Cp＝0.17術1日後C18.9±12.3C16.3±6.6Cp＝0.43Cp＝0.71術C1週間後C11.9±3.7C13.0±5.6Cp＝0.40Cp＝0.20術C1カ月後C14.8±7.3C15.6±8.9Cp＝0.37Cp＝0.66Cった．1カ月後の緑内障薬剤スコアはC3.1C±1.1（p＜0.05）で，トラベクトーム前後で有意に減少した．CIII考按本研究ではトラベクトーム前後で，リパスジル点眼による眼圧下降にどのような影響があるかを検討した．リパスジル点眼の眼圧下降効果のピークは点眼後C2時間との報告8）があるため，本研究でも点眼C2時間後に点眼後眼圧を測定した．リパスジル点眼前後の眼圧を検討すると，15眼の平均では術前の点眼前後で有意差を認めなかった．15眼のなかにはリパスジル点眼に反応しにくい対象患者も含まれていたと考えられ，下降群と非下降群に分けて検討を行った．リパスジル点眼単剤での眼圧下降幅はC2.7.4.0mmHg9），3.5CmmHg10），ピーク時C6.4.7.3CmmHg8）とさまざまな報告があり，下降群では術前の点眼前後で，平均してC2.6CmmHgの眼圧下降を認めたが，術後は有意な眼圧下降を認めなかった．トラベクトーム手術で線維柱帯を切開したことにより，術後リパスジル点眼の効果が出にくくなった可能性が考えられる．しかし，今回は術C1日後，術C1週間後，術C1カ月後の眼圧測定時のみリパスジル点眼を行ったため，術後継続的に，またさらに長い期間リパスジル点眼を使用すれば手術で切除していない範囲の線維柱帯細胞や細胞外マトリックスへより作用し，眼圧下降した可能性が考えられる．また，術後点眼として使用していたピロカルピンはリパスジル点眼と拮抗して眼圧下降効果を減弱させると報告11）があり，今回の研究においてもピロカルピンとの併用で眼圧下降が得られなかった可能性もあると推察される．トラベクトーム手術と同様に線維柱帯を切開する緑内障手術に眼外からのアプローチによるトラベクロトミーがあるが，術前のリパスジル点眼での眼圧下降効果と手術成功率を調べた研究では，リパスジル点眼の有効群と非有効群で有意差はなかったとの報告12）がある．本研究では眼圧下降群で術C1週間後にトラベクトーム手術による有意な眼圧下降を認めたが，術前のリパスジル点眼による眼圧下降とトラベクトーム手術による眼圧下降に必ずしも一貫性はなく，術前のリパスジル点眼の点眼効果で，トラベクトームの手術効果を予測することは困難であった．今後は症例数を増やし，観察期間を延長して，トラベクトーム手術の生存率や術後もリパスジル点眼を継続した場合の眼圧下降効果，ピロカルピン中止後のリパスジル点眼の眼圧下降効果の検討が必要だと考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）HonjoCM,CTaniharaCH,CInataniCMCetal：E.ectsCofCRho-associatedproteinkinaseinhibitorY-27632onintraocularpressureCandCout.owCfacility.CInvestCOphthalmolCVisCSciC42：137-144,C20012）RaoPV,DengPF,KumarJetal：Modulationofaqueoushumorout.owfacilitybytheRhokinase-speci.cinhibitorY-27632.CInvestOphthalmolVisSciC42：1029-1037,C20013）KogaCT,CKogaCT,CAwaiCMCetal：Rho-associatedCproteinCkinaseCinhibitorCY-27632,CinducesCalterationsCinCadhesion,CcontractionCandCmotilityCinCculturedChumanCtrabecularCmeshworkcells.ExpEyeResC82：362-370,C20064）FujimotoCT,CInoueCT,CKamedaCTCetal：InvolvementCofCRhoA/Rho-associatedkinasesignaltransductionpathwayindexamethasone-inducedalterationsinaqueousout.ow.InvestOphthalmolVisSciC53：7097-7108,C20125）InoeuT,TaniharaH：Rho-associatedkinaseinhibitors：anovelCglaucomaCtherapy.CProgCRetinCEyeCResC37：1-12,C20136）IsobeCT,CMizunoCK,CKanekoCYCetal：E.ectsCofCK-115,CaCRho-kinaseinhibitor,onaqueoushumordynamicsinrab-bits.CurrEyeResC39：813-822,C20147）MincklerD,MosaedS,DustinLetal：Tabectome（Trab-eculectomy-internalapproach）：additionalexperienceandextendedfollow-up.TransAmOphthalmolSocC106：149-159,C20088）TaniharaCH,CInoueCT,CYamamotoCTCetal：Intra-ocularCpressure-loweringCe.ectsCofCaCRhoCkinaseCinhibitor,Cripa-sudil（K-115）C,over24hoursinprimaryopen-angleglau-comaandocularhypertension：arandomized,open-label,crossoverstudy.ActaOphthalmolC93：e254-e260,C20159）TaniharaH,InoueT,YamamotoTetal：Phase1clinicaltrialsCofCaCselectiveCRhoCkinaseCinhibitor,CK-115.CJAMACOphthalmolC131：1288-1295,C201310）TaniharaCH,CInoueCT,CYamamotoCTCetal：PhaseC2Cran-domizedclinicalstudyofaRhokinaseinhibitor,k-115,inprimaryCopen-angleCglaucomaCandCocularChypertension.CAmJOphthalmolC156：731-736,C201311）Yamagishi-KimuraCR,CHonjoCM,CKomizoCTCetal：Interac-tionCbetweenCpilocarpineCandCripasudilConCintraocularCpressure,CpupilCdiameter,CandCtheCaqueous-out.owCpath-way.InvestOphthalmolVisSciC59：1844-1854,C201812）GodaCE,CHirookaCK,CMoriCKCetal：IntraocularCpressure-loweringe.ectsofRipasudil：apotentialoutcomemarkerforTrabeculotomy.BMCOphthalmolC19：243,C2019＊＊＊

《第31回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科38（8）：955.958，2021cオミデネパグイソプロピル点眼液は24時間眼圧を下降する橋本尚子原岳本山祐大大河原百合子成田正弥峯則子堀江大介原孜原眼科病院COmidenepagIsopropylOphthalmicSolutionReducesIntraocularPressurefor24HoursTakakoHashimoto,TakeshiHara,YutaMotoyama,YurikoOkawara,MasayaNarita,NorikoMine,DaisukeHorieandTsutomuHaraCHaraEyeHospitalC目的：姿勢変動を考慮した眼圧日内変動におけるオミデネパグイソプロピル（OMDI）点眼液投与前後の眼圧を比較する．対象および方法：原眼科病院においてCOMDI点眼液使用前後で眼圧日内変動を行った緑内障患者，20例C36眼．無治療時測定後にCOMDI点眼を開始し，2カ月後に再度測定した．初日のC12，14，16，18，20，22，24時，翌日のC3，6，8，10，12時に座位および仰臥位の眼圧を測定した．患者の問診から，起床時は座位の眼圧値，就寝時は仰臥位の眼圧値を当てはめて「再構成日内変動」とした．OMDI点眼投与前後の各測定時刻における眼圧を後ろ向きに比較した．比較には対応のあるCt検定を用いた．結果：「再構成日内変動」においてC14時，16時，18時，22時，24時，3時，6時，12時の眼圧は有意に下降していた（p＜0.05）．結論：OMDI点眼液は姿勢変動を考慮した眼圧日内変動測定において，日中および夜間眼圧下降効果を有する．CPurpose：Comparisonofintraocularpressure（IOP）beforeandaftertheadministrationofomidenepagisopro-pyl（OMDI）ophthalmicCsolutionCinCdiurnalCvariationCofCIOPCinCconsiderationCofChabitualCpostureCvariation.CMeth-ods：ThisCstudyCinvolvedC36CeyesCinC20CglaucomaCpatientsCinCwhomCIOPCdiurnalCvariationCwasCmeasuredCbeforeCandCafterCOMDICadministrationCatCHaraCEyeCHospital.COMDICinstillationCwasCstartedCafterCmeasurementCwithoutCtreatment,andthemeasurementwasonce-againperformed2monthslater.IOPinthesittingandsupinepositionwasmeasuredat12：00,14：00,16：00,18：00,20：00,22：00,24：00onthe.rstday,andat3：00,6：00,8：C00,10：00,and12：00thefollowingday.Fromthepatientinterview,theIOPvaluewasreproducedbydesignat-ingCtheCsittingCIOPCasCmeasurementsCtakenCwhenCtheCpatientCwasCawake,CandCtheCsupineCIOPCasCmeasurementsCtakenwhenthepatientwasasleepforeachindividual.IOPwascomparedretrospectivelybeforeandafterOMDIinstillation.CTheCpairedCt-testCwasCusedCforCcomparison.CResults：InCtheCreproducedCdiurnalCIOP,CIOPCat14：00,16：00,18：00,22：00,24：00,3：00,6：00,and12：00wassigni.cantlyreduced（p＜0.05）C.Conclusion：OMDIeyesolutionhasthee.ectofloweringdiurnalIOPreproducinghabitualpostureduringthedayandnight.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（8）：955.958,C2021〕Keywords：オミデネパグイソプロピル点眼液，眼圧下降効果，眼圧日内変動．omidenepagisopropylophthalmicsolution,IOPreductione.ect,diurnalIOPCはじめにオミデネパグイソプロピル（以下，OMDI）点眼液は日本で初めて開発されたプロスタノイド受容体CEP2作動薬であり，2018年C11月から使用可能となった．従来の緑内障治療薬には眼圧下降効果に日内変動があることが知られており，プロスタグランジン製剤，炭酸脱水酵素阻害薬，Rock阻害薬は昼夜ともに眼圧下降が得られるのに対して，交感神経Cb遮断薬，Ca2刺激薬では，昼は良好な眼圧下降に対し，夜間の眼圧下降効果が減弱することが知られている．OMDI点眼液に関しての眼圧下降効果の既報1.6）のなかで，Aiharaらは，開放隅角緑内障ならびに高眼圧症を対象とした報告で午〔別刷請求先〕橋本尚子：〒320-0861栃木県宇都宮市西C1-1-11原眼科病院Reprintrequests：TakakoHashimotoM.D.,HaraEyeHospital,1-1-11Nishi,Utsunomiya,Tochigi320-0861,JAPANC0910-1810/21/\100/頁/JCOPY（107）C955前C9時，午後C1時，午後C5時に眼圧を測定し，ラタノプロスト点眼液と非劣性の眼圧下降効果を得た2）と報告しているが，これまでに診療時間帯外の眼圧ならびに仰臥位による眼圧日内変動を検討した報告はない．今回，筆者らは，無治療の緑内障および高眼圧症患者にCOMDI点眼液投与前後での24時間眼圧日内変動を座位および仰臥位で測定し，OMDI点眼液の夜間眼圧下降効果を検証した．CI対象および方法対象は原眼科病院においてCOMDI点眼液使用前後で，眼圧日内変動測定を行った高眼圧症および緑内障C20例C36眼（男性5例8眼，女性15例28眼）である．年齢は54.5C±11.9歳（平均値C±標準偏差，29.73歳）．高眼圧症C16眼，緑内障の病型は狭義の原発開放隅角緑内障C5眼，正常眼圧緑内障C15眼であった．無治療時のC24時間眼圧日内変動測定後にCOMDI点眼を開始し，2カ月後に改めてC24時間眼圧日内変動測定を行った．眼圧測定時刻は初日のC12，14，16，18，20，22，24時，翌日の3，6，8，10，12時とし，座位および仰臥位の眼圧をノンコンタクト携帯眼圧計（PlusairintelliPu.，Keeler社）を用い7），起動時には毎回自動診断機能を起動したのちに測定を行った．問診でCOMDIの点眼時刻，起床時刻，就寝時刻を聴取し，起床時は座位の眼圧値，就寝時は仰臥位の眼圧値を当てはめて「再構成日内変動」とし，OMDI投与前後の各測定時刻における眼圧を後ろ向きに比較した．投与前後の同時刻の眼圧を対応のあるCt検定で比較し有意水準をp＜0.05とした．また，日内変動測定時に中心角膜厚を前眼部光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）で測定解析した．なお，当該研究は当院倫理委員会の承認（承認番号C15）を得て施行した．CII結果OMDI点眼時刻は平均C22C±1.5（19.24）時であった．座位の眼圧日内変動を図1に示す．眼圧下降においてCp＜0.05の有意差がみられた眼圧時刻は初日C14，16，18，24時，翌日C3，12時であった．翌日C3時，12時のCp値はC0.01未満であった．24時間（測定回数C12回）の平均眼圧は投与前がC17.5±3.1mmHg（12.8.22.7mmHg），投与後はC16.7C±3.6mmHg（10.0.26.2CmmHg）で下降量はC0.8CmmHg，下降率はC4.6％であった．外来で行ったCGoldmann圧平眼圧計による座位の眼圧は投与前C19.8C±5.1CmmHg（12.30CmmHg），投与後はC16.8C±4.7mmHg（8.26mmHg）で下降量はC3.0mmHg，下降率はC15.2％であった．仰臥位の眼圧日内変動を図2に示す．投与後すべての測定時刻でCp＜0.05の有意差がみられた．初日C14，16時，翌日3，12時のCp値はC0.01未満であった．平均眼圧は投与前が18.4±3.4，投与後はC17.1C±3.5CmmHgで下降量はC1.3mmHg，下降率はC7.1％であった．再構成日内変動を図3に示す．投与後Cp＜0.05の眼圧下降が得られた時刻は初日C14，16，18，22，24時，翌日3，6，12時であった．初日C22時，翌日C3時，12時でのCp値はC0.01未満であった．平均眼圧は投与前がC17.7C±3.0，投与後はC16.8±3.5mmHg，下降量C0.9mmHg，下降率C5.1％であった．中心角膜厚は点眼投与前がC548.0C±33.2Cμm（481.609μm），投与C2カ月後はC556.7C±38.7Cμm（481.627Cμm）で，有意な角膜厚の肥厚が認められた（p＜0.01）．また，合併症として，痒みがC1例C2眼，自覚的視力低下（矯正視力不変）がC1例C2眼（黄斑浮腫の所見なし），充血が3例C5眼認められた．これらは点眼の変更で全症例に症状の改善が認められた．CIII考按OMDI点眼液投与により診療時間帯における眼圧下降の報告は多数あるが，診療時間帯外，とくに夜間仰臥位においても眼圧下降効果があることが確認できた．しかしながら，再構成日内変動における眼圧下降量はC24時間の平均で投与前C17.7mmHgに対し，投与後C16.8mmHgで下降量C0.9mmHg，下降率C5.1％と，従来の報告に比較して低い値となった．投与後に中心角膜厚が平均でC20Cμm増加していることで投与後の眼圧が高めに評価されている可能性もあるが，これは既報も同様で，Aiharaら2）は投与前眼圧C23.78CmmHgに対し，5.93CmmHgの眼圧下降を得ている．この報告では，午前C9時，午後C1時，5時の眼圧の平均値を採用しているが，今回の筆者らの日内変動における近似時刻の座位による眼圧値では投与前C17.6C±2.6CmmHgが投与後C16.6C±3.6CmmHgで眼圧下降はC1.0CmmHgであった．Inoueら3）はCNTGに対するCOMDI点眼液投与で投与前C15.7mmHgから投与後13.6CmmHgとC2.1CmmHgの下降を報告しており，筆者らの報告よりも投与前眼圧が低いながら高い下降を得ている．既報の眼圧測定は圧平眼圧計で行われており，今回の筆者らの日内変動は非接触のノンコンタクト眼圧計を使用している．本研究での投与後の眼圧は圧平眼圧計C16.8C±4.7CmmHg（8.26mmHg），ノンコンタクト眼圧計C16.7C±3.6CmmHg（10.0.26.2CmmHg）で，ともに同様の眼圧だったが，投与前の外来での眼圧は圧平眼圧計C19.8C±5.1CmmHg（12.30CmmHg）に対し，ノンコンタクト眼圧計C17.5C±3.1CmmHg（12.8.22.7mmHg）と平均でC2.3mmHg低い値であった．ノンコンタクト眼圧計によって測定された眼圧は圧平眼圧計に対し，10.20CmmHgではほぼ近似するが，それより高い眼圧値では低く出る傾向が知られている8）．今回の対象者の眼圧も投与前は圧平眼圧計でC20CmmHgを超える高眼圧症が16眼含まれており，これが圧平眼圧計の測定値に対して日956あたらしい眼科Vol.38，No.8，2021（108）mmHg24.022.020.018.016.014.012.010.0mmHg24.022.020.018.016.014.012.010.0mmHg24.022.020.018.016.014.012.010.0121416182022243681012時図1座位における眼圧日内変動121416182022243681012時図2仰臥位における眼圧日内変動121416182022243681012時図3再構成眼圧日内変動内変動測定時の眼圧値が低く評価されていた可能性が考えら達したことは，OMDI点眼液の夜間眼圧下降効果を示すもれる．中心角膜厚で補正9）した再構成日内変動の眼圧値は投のであると考えられた．与前C17.4C±2.5mmHg（13.3.22.0mmHg），投与後C16.4C±3.1CmmHg（10.2.25.7CmmHg）で，各測定時刻における有意利益相反：利益相反公表基準に該当なし差は補正前と同様であった．この点を考慮しても，投与前眼圧が低く評価されている悪条件にもかかわらず，昼夜ともに眼圧下降効果が有意水準に（109）あたらしい眼科Vol.38，No.8，2021C957文献1）AiharaCM,CLuCF,CKawataCHCetal：PhaseC2,Crandomized,Cdose-.ndingCstudiesCofComidenepagCisopropyl,CaCselectiveCEP2Cagonist,CinCpatientsCwithCprimaryCopen-angleCglauco-maCorCocularChypertension.CJCGlaucomaC28：375-385,C20192）AiharaCM,CLuCF,CKawataCHCetal：OmidenepagCisopropylCversusClatanoprostCinCprimaryCopen-angleCglaucomaCandCocularhypertension：TheCPhaseC3CAYAMECStudy.CAmJOphthalmolC220：53-63,C20203）InoueCK,CInoueCJ,CKunimatsu-SanukiCSCetal：Short-termCe.cacyCandCsafetyCofComidenepagCisopropylCinCpatientsCwithCnormal-tensionCglaucoma.CClinCOphthalmolC30：C2943-2949,C20204）AiharaM,RopoA,LuFetal：Intraocularpressure-low-eringe.ectofomidenepagisopropylinlatanoprostnon-/Clow-responderCpatientsCwithCprimaryCopenCangleCglauco-maCorCocularhypertension：theCFUJICstudy.CJpnCJCOph-thalmolC64：398-406,C20205）清水美穂，池田陽子，森和彦ほか：0.002％オミデネパグイソプロピル点眼液（エイベリス）の短期眼圧下降効果と安全性の検討C.あたらしい眼科C37：70-75,C20206）柴田菜都子，井上賢治，國松志保ほか：オミデネパグ点眼薬の処方パターンと短期の眼圧下降効果と安全性．臨眼C74：1039-1044,C20207）HaraCT,CHaraCT,CTsuruT：IncreaseCofCpeakCintraocularCpressureCduringCsleepCinCreproducedCdiurnalCchangesCbyCposture.ArchOphthalmolC124：165-168,C20068）MoseleyCMJ,CEvansCNM,CFielderAR：ComparisonCofCaCnewCnon-contactCtonometerCwithCGoldmannCapplanation.CEyeC3：332-337,C19899）SuzukiCS,CSuzukiCY,CIwaseCACetal：CornealCthicknessCinCanCophthalmologicallyCnormalCJapaneseCpopulation.CAmJOphthalmolC112：1327-1336,C2005＊＊＊958あたらしい眼科Vol.38，No.8，2021（110）

《第31回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科38（8）：951.954，2021cブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬とブリモニジン点眼薬からブリモニジン/チモロール配合点眼薬とブリンゾラミド点眼薬への変更松村理世＊1井上賢治＊1國松志保＊2石田恭子＊3富田剛司＊1,3＊1井上眼科病院＊2西葛西・井上眼科病院＊3東邦大学医療センター大橋病院眼科CSwitchingtoBrimonidine/TimololFixedCombinationandBrinzolamidefromBrinzolamide/TimololFixedCombinationandBrimonidineRiyoMatsumura1）,KenjiInoue1）,ShihoKunimatsu-Sanuki2）,KyokoIshida3）andGojiTomita1,3）1）InouyeEyeHospital,2）NishikasaiInouyeEyeHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenterC目的：ブリモニジン/チモロール配合点眼薬とブリンゾラミド点眼薬へ変更した症例の眼圧下降効果と安全性を調査した．対象および方法：ブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬とブリモニジン点眼薬を併用使用中の緑内障C29例29眼を対象とした．これらの点眼薬を中止しCwashout期間なしでブリモニジン/チモロール配合点眼薬とブリンゾラミド点眼薬へ変更した．変更前と変更C1回目来院時の眼圧を比較した．変更後の副作用と投与中止例を調査した．結果：眼圧は変更前C16.6C±4.2CmmHgと変更後C16.8C±4.7CmmHgで同等だった．副作用はC4例（13.8％）で出現し，内訳は見えづらいC2例，結膜充血C1例，刺激感C1例だった．投与中止例はC4例（13.8％）で，内訳は眼圧上昇C3例，見えづらいC1例だった．結論：ブリモニジン/チモロール配合点眼薬とブリンゾラミド点眼薬へ同成分の点眼薬から変更したところ，短期的には眼圧を維持でき，安全性も良好だった．CPurpose：ToCinvestigateCtheCIOP-loweringCe.cacyCandCsafetyCofCbrimonidine/timololC.xedCcombinationCandCbrinzolamide.SubjectsandMethods：Thisstudyinvolved29eyesof29patientsbeingadministeredacombinationtherapyofbrinzolamide/timolol.xedcombinationandbrimonidinewhowereswitchedtoacombinationtherapyofbrimonidine/timololC.xedCcombinationCandCbrinzolamideCwithoutCaCwashoutCperiod.CIntraocularpressure（IOP）atCbaselineCandCtheC.rstCvisitCafterCswitchingCwereCcompared.CAdverseCreactionsCandCdropoutsCwereCinvestigated.CResults：ThereCwasCnoCdi.erenceCinCIOPCatbaseline（16.6C±4.2CmmHg）andCatCtheC.rstvisit（16.8C±4.7CmmHg）C.Adversereactionsoccurredin4patients（13.8％）；i.e.,blurredvisionin2,conjunctivalhyperemiain1,andirrita-tionCinC1.CFourpatients（13.8％）discontinuedCtheCadministration,CandCtheCreasonsCforCdiscontinuationCwereCincreasedCIOPCinC3CandCblurredCvisionCinC1.CConclusion：AfterCswitchingCtoCtheCcombinationCtherapyCofCbrimoni-dine/timolol.xedcombinationandbrinzolamidefrombrinzolamide/timolol.xedcombinationandbrimonidine,IOPwasmaintainedandthesafetywassatisfactoryintheshort-term.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（8）：951.954,C2021〕Keywords：眼圧，ブリモニジン/チモロール配合点眼薬，ブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬，緑内障，安全性．CintraocularCpressure,Cbrimonidine-timololC.xedCcombination,Cbrinzolamide-timololC.xedCcombination,Cglaucoma,Csafety.Cはじめに用中の患者は点眼薬を変更せざるをえない状況になった．筆2019年C11月中旬にブリンゾラミド/チモロール配合点眼者らは眼圧下降効果と副作用，アドヒアランスの観点から点薬（アゾルガ，ノバルティスファーマ）が突然供給停止とな眼薬の主剤がまったく変わらず，ボトル数やC1日の総点眼回った．そのためブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬を使数が増加しない変更がもっともよいと考えた．〔別刷請求先〕松村理世：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台C4-3井上眼科病院Reprintrequests：RiyoMatsumura,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPANC0910-1810/21/\100/頁/JCOPY（103）C951表1点眼薬使用感のアンケート調査①充血は？□前より赤くならない□前と同じ□前より赤くなる②刺激は？□前よりしみない□前と同じ□前よりしみる③かゆみは？□前よりかゆくない□前と同じ□前よりかゆい④痛みは？□前より痛くない□前と同じ□前より痛い⑤かすみは？□前よりかすまない□前と同じ□前よりかすむ□変更した後のほうが良い□どちらも同じ□変更する前のほうが良い□充血しない□しみない□かゆくない□痛くない□かすまない□点眼瓶が使いやすい□味覚に変化がない□価格が安い□その他（）表2点眼薬使用感のアンケート調査「問1」の結果前より良い同じ前の方が良い刺激感（しみる）2例6.9％23例79.3％4例13.8％かゆみ1例3.4％24例82.8％4例13.8％痛み0例0.0％27例91.3％2例6.9％同時期のC2019年C12月にブリモニジン点眼薬とチモロール点眼薬を配合したブリモニジン/チモロール配合点眼薬（アイベータ，ノバルティスファーマ）が使用可能となった．筆者らはブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬とブリモニジン点眼薬の併用患者に対して，ブリモニジン/チモロール配合点眼薬とブリンゾラミド点眼薬への変更を行った．この変更では，2ボトル，1日C4回点眼を維持でき，アドヒアランスも維持できると考えた．今回，ブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬が供給停止となったことを契機として，ブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬とブリモニジン点眼薬併用中の患者に対して，ブリモニジン/チモロール配合点眼薬とブリンゾラミド点眼薬へ変更した際の短期的な眼圧下降効果と安全性を後ろ向きに検討した．CI対象および方法2019年C12月.2020年C1月にブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬とブリモニジン点眼薬を使用しており，両点眼薬を中止し，washout期間なしでブリモニジン/チモロール配合点眼薬とブリンゾラミド点眼薬へ変更したC29例C29眼を対象とした．両眼該当例では眼圧の高い眼を，眼圧が同値の場合は右眼を，片眼症例では該当眼を解析対象とした．男性13例，女性C16例，平均年齢はC70.2C±9.9歳（平均値C±標準偏差C46.83歳）であった．緑内障病型は原発開放隅角緑内障C24例，落屑緑内障C4例，原発閉塞隅角緑内障C1例であった．変更前眼圧はC16.6C±4.2CmmHg（10.25CmmHg）であった．Humphrey視野検査プログラムC30-2SITA-StandardのCmeandeviation値は平均C.7.06±5.81CdB（C.18.53.0.11CdB）であった．緑内障使用薬剤数は平均C4.7C±0.6剤（4.6剤）であった．他の点眼薬は継続使用とした．配合点眼薬はC2剤とした．変更前と変更後C1回目（79.2C±38.6日後）の来院時の眼圧（Goldmann圧平眼圧計による）を比較した．眼圧変化量をC2CmmHg以上上昇，C±2CmmHg未満，2CmmHg以上下降に分けて解析した．変更前と変更後の点眼薬の使用感と好みを変更後C1回目の来院時にアンケートで調査した（表1）．変更後の副作用，中止例を調査した．変更前後の眼圧の比較には対応のあるCt検定を用いた．有意水準はp＜0.05とした．本研究は井上眼科病院の倫理委員会で承認を得た．研究の趣旨と内容を患者に開示し，患者の同意を文書で得た．CII結果眼圧は変更前C16.6C±4.2CmmHgと変更後C16.8C±4.7CmmHgで同等であった（p＝0.7167）．眼圧変化量はC2CmmHg以上上昇C6眼（20.7％），C±2mmHg未満C18眼（62.1％），2mmHg以上下降C5眼（17.2％）であった．アンケート結果を表2に示す．変更前後の眼の症状は充血，刺激感，かゆみ，痛み，かすみのすべてで同じがC72.4.91.3％と高率であった．変更前後の組み合わせの選択（問2C①）はどちらも同じC19例（65.5％），変更後が良いC5例（17.2％），変更前が良いC4例（13.8％）などだった．変更後が良い理由（5例）は，点眼瓶が使いやすいC4例，しみないC1例，かすまないC1例，充血しないC1例であった（問C2C②）．変更前が良い理由（4例）は，充血しないC2例，しみないC2例，かゆくないC1例であった．変更後に副作用はC4例（13.8％）で出現し，その内訳は見952あたらしい眼科Vol.38，No.8，2021（104）えづらいC2例，結膜充血C1例，刺激感C1例であった．中止症例はC4例（13.8％）で，その内訳は眼圧上昇C3例，見えづらいC1例であった．継続症例はC25例（86.2％）であった．眼圧上昇症例は原発開放隅角緑内障C2例，落屑緑内障C1例であった．原発開放隅角緑内障症例の眼圧は各10mmHgから14CmmHgへ，12CmmHgからC22CmmHgへ上昇した．落屑緑内障症例の眼圧はC25CmmHgからC31CmmHgへ上昇した．3例とも変更後C1回目の来院時にブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬とブリモニジン点眼薬に戻した．その後，原発開放隅角緑内障症例では眼圧は各C11CmmHgとC14CmmHgになり，変更前に戻った．落屑緑内障症例では眼圧はC30CmmHgのままで元に戻らなかった．見えづらさを訴えて中止した症例ではブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬とブリモニジン点眼薬に戻したところ見えづらさは改善した．変更後のブリンゾラミド点眼薬は先発医薬品（エイゾプト，ノバルティスファーマ）使用がC3例，後発医薬品（センジュ，千寿製薬）使用がC26例であった．CIII考按ブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬の供給停止を受けて，この配合点眼薬の変更に関して以下の四つの方法を検討した．C1.ブリンゾラミド点眼薬と同じ炭酸脱水酵素阻害薬であるドルゾラミド点眼薬を含んだドルゾラミド/チモロール配合点眼薬への変更．C2.ブリンゾラミド点眼薬とチモロール点眼薬併用への変更．C3.他にプロスタグランジン関連薬を使用している患者ではプロスタグランジン関連薬/チモロール配合点眼薬とブリンゾラミド点眼薬併用への変更．C4.他にブリモニジン点眼薬を使用している患者ではブリモニジン/チモロール配合点眼薬とブリンゾラミド点眼薬併用への変更．1の変更に関しては，ドルゾラミド/チモロール配合点眼薬からブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬へ変更した報告では，刺激感はドルゾラミド/チモロール配合点眼薬で多く，霧視はブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬で多かった1）．この変更により副作用が出現し，アドヒアランスが低下する危険性を有していた．2の変更に関しては，患者にとって点眼ボトルとC1日の総点眼回数が増えるためにアドヒアランスが低下する2）可能性を有していた．3，4の変更に関しては変更後に点眼ボトルとC1日の総点眼回数が増加しないためにアドヒアランスを維持できると考えた．また，点眼薬の成分も同一のため新たな副作用の発現も少なく，眼圧も変化しないと予想した．しかし，国内ではビマトプロスト/チモロール配合点眼薬は使用できないためにビマトプロスト点眼薬を使用している患者ではこの変更は行うことができない．そこで今回はC3の変更を行った．今回点眼薬の主剤が同成分での変更を行ったところ，変更前後の眼圧に変化はなかった．しかし，個別の症例で検討すると，変更後に眼圧がC2CmmHg以上上昇した症例がC20.7％，2CmmHg以上下降した症例がC17.2％存在した．同成分の変更としてラタノプロスト点眼薬とゲル化チモロール点眼薬を中止し，ラタノプロスト/チモロール配合点眼薬へ変更した患者でのC36カ月後の眼圧変化量はC2CmmHg超上昇C10.0％，C±2CmmHg以内C77.0％，2CmmHg超下降C13.0％であった3）．ドルゾラミド点眼薬とチモロール点眼薬を中止し，ドルゾラミド/チモロール配合点眼薬へ変更した患者でのC3カ月後の眼圧変化量はC2CmmHg超上昇C16.1％，C±2CmmHg以内C77.4％，2CmmHg超下降C6.5％であった4）．主剤が同成分での変更においても変更後に眼圧は上昇したり，下降したりする患者が存在するので，変更後の注意深い経過観察が必要である．今回の眼圧上昇症例では全例で変更後に後発医薬品のブリンゾラミド点眼薬を使用していた．眼圧上昇した原因として後発医薬品が先発医薬品と同等の眼圧下降効果を有していない点5），調査時期が冬季であったため眼圧が上昇しやすかった点6），落屑緑内障症例では眼圧が変動しやすいことが影響した点7）などが考えられる．眼圧下降症例では全例で変更後に後発医薬品のブリンゾラミド点眼薬を使用していた．後述のように点眼瓶が使いやすくなり，アドヒアランスが向上した可能性がある．変更前後の眼の症状の変化は充血，刺激感，かゆみ，痛み，かすみともに同じが大多数を占めた．今回の点眼薬の変更では，主剤の成分に変更がなかったためと考えられる．変更前後の組み合わせの好みは変更前と変更後でほぼ同数だった．変更後が良い理由として，点眼瓶が使いやすいがもっとも多かった．今回の点眼薬の変更では変更前のブリモニジン点眼薬と変更後のブリモニジン/チモロール配合点眼薬は千寿製薬の平型容器で共通である．変更前のブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬と変更後の先発医薬品のブリンゾラミド点眼薬はアルコンファーマのラウンド型容器で共通である．平型容器は持ちやすく，押しやすく，キャップの開閉が行いやすく，一方ラウンド型容器は押しにくく，液が出にくく，残量が見えにくいと報告されている8）．ブリンゾラミド点眼薬の先発医薬品を使用した患者では変更前後の点眼瓶の形状はまったく同じである．ブリンゾラミド点眼薬の後発医薬品を使用した患者では点眼瓶が使いやすくなり，アドヒアランスが向上した可能性がある．点眼瓶の形状を考慮することも重要である．今回は調査期間中に新型コロナウイルス感染症の流行による緊急事態宣言発令などの影響で，変更後C1回目の来院が最（105）あたらしい眼科Vol.38，No.8，2021C953短C14日後.最長C176日後と差が出てしまい統一ができなかった．このことが変更後の結果に影響を及ぼした可能性も否定できない．今回，ブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬とブリモニジン点眼薬を中止し，ブリモニジン/チモロール配合点眼薬とブリンゾラミド点眼薬へ変更した患者を検討した．主剤が同成分の変更のため短期的には眼圧は維持することができ，安全性や使用感も良好だった．このような点眼薬の変更は点眼薬選定の選択肢となりうると考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）AugerCGA,CRaynorCM,CLongsta.S：PatientCperspectivesCwhenCswitchingCfromCosopt（CR）（dorzolamide-timolol）toCAzarga.（brinzolamide-timolol）forCglaucomaCrequiringCmultipleCdrugCtherapy.CClinCOphthalmolC6：2059-2062,C2012C2）DjafariCF,CLeskCMR,CHayasymowyczCPJCetal：Determi-nantsCofCadherenceCtoCglaucomaCmedicalCtherapyCinCaClong-termCpatientCpopulation.CJCGlaucomaC18：238-243,C20093）InoueK,OkayamaR,HigaRetal：E.cacyandsafetyofswitchingCtoClatanoprost0.005％-timololCmaleate0.5％C.xed-combinationCeyedropsCfromCanCun.xedCcombinationCfor36months.ClinOphthalmolC8：1275-1279,C20144）InoueCK,CShiokawaCM,CSugaharaCMCetal：Three-monthCevaluationCofCdorzolamideChydrochloride/timololCmaleateC.xed-combinationCeyeCdropsCversusCtheCseparateCuseCofCbothdrugs.JpnJOphthalmolC56：559-563,C20125）津幡結美子，菊池順子，井上賢治ほか：Cb遮断点眼液の後発品処方への変更．日本の眼科C78：727-732,C20076）古賀貴久，谷原秀信：緑内障と眼圧の季節変動．臨眼C55：C1519-1522,C20017）KonstasAG,MantzirisDA,StewartWC：DiurnalintraocC-ularCpressureCinCuntreatedCexfoliationCandCprimaryCopen-angleglaucoma.ArchOphthalmolC115：182-185,C19978）中道晶子，高橋嘉子，井上賢治ほか：緑内障患者を対象とした点眼容器のアンケート調査報告．あたらしい眼科C37：C100-103,C2020C＊＊＊954あたらしい眼科Vol.38，No.8，2021（106）

《第31回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科38（8）：945.950，2021c多施設による緑内障患者の治療実態調査2020年版─正常眼圧緑内障と原発開放隅角緑内障─朴華＊1井上賢治＊2井上順治＊1國松志保＊1石田恭子＊3富田剛司＊2,3＊1西葛西・井上眼科病院＊2井上眼科病院＊3東邦大学医療センター大橋病院眼科MulticenterSurveyStudyofGlaucomain2020：Normal-TensionGlaucomaandPrimaryOpenAngleGlaucomaHuaPiao1）,KenjiInoue2）,JunjiInoue1）,ShihoKunimatsu-Sanuki1）,KyokoIshida3）andGojiTomita2,3）1）NishikasaiInouyeEyeHospital,2）InouyeEyeHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenterC目的：緑内障患者の実態調査から正常眼圧緑内障（NTG）と原発開放隅角緑内障（POAG）患者の患者背景と使用薬剤を調査する．対象および方法：2020年C3月C8日.14日に本研究の趣旨に賛同したC78施設に受診したC5,303例5,303眼を対象とした．患者背景と使用薬剤を調査し，NTGとCPOAG患者を比較した．結果：NTGC2,710例（51.1％），CPOAG1,638例（30.9％）だった．使用薬剤数はCPOAG（2.2C±1.4剤）がCNTG（1.6C±1.0剤）より有意に多かった（p＜0.0001）．単剤使用例では両病型ともプロスタグランジン（PG）関連薬がもっとも多かった．2剤使用例では両病型ともCPG/b配合剤がもっとも多かった．結論：NTGがCPOAGより多く，PG関連薬は単剤使用例，PG/Cb配合剤はC2剤使用例で第一選択となっていた．NTGとCPOAGでは使用薬剤数に差はあるが，使用薬剤はほぼ同様だった．CPurpose：Toinvestigatethecharacteristicsandappliedmedicationsinpatientswithnormal-tensionglaucoma（NTG）orprimaryopen-angleglaucoma（POAG）C.PatientsandMethods：Thismulticentersurveystudyinvolved5,303NTG/POAGpatientsseenat78medicalinstitutionsinJapanfromMarch8toMarch14,2020.Patientchar-acteristicsandthemedicationsusedwereinvestigatedandcomparedbetweenNTG/POAG.Results：Ofthe5,303patients,2,710（51.1％）werediagnosedasNTGand1,638（30.9％）werediagnosedasPOAG.ThemeannumberofCmedicationsCadministeredCforPOAG（2.2C±1.4）wasCsigni.cantlyCgreaterCthanCthatCforNTG（1.6C±1.0）（p＜0.0001）C.CAsCforCtheCmonotherapyCandC.xed-combinationCtreatments,prostaglandin（PG）analogsCandCPG/b-block-ers,Crespectively,CwereCtheCmedicationsCmostCfrequentlyCadministered.CConclusion：OurC.ndingsCrevealedCmoreCNTGpatientsthanPOAGpatients.PGanalogswereusedinthemonotherapyand.xed-combinationPG/b-block-erswereusedinthecombinedtherapyas‘.rst-choice’medications,andnosigni.cantdi.erencewasfoundinthemedicationsusedbetweenNTGandPOAG.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（8）：945.950,C2021〕Keywords：正常眼圧緑内障，原発開放隅角緑内障，薬物治療，多施設，配合点眼薬．normaltensionglaucoma,primaryopenangleglaucoma,medication,multipleinstitutions,.xedcombinationeyedrops.Cはじめに緑内障にはさまざまな病型があり，病型により治療方針は異なる1）．緑内障診療ガイドライン1）には緑内障の病型別治療が記載されている．日本での緑内障の疫学調査として多治見スタディがあげられるが，多治見スタディでの緑内障有病率は正常眼圧緑内障（normalCtensionglaucoma：NTG）3.6％，原発開放隅角緑内障（primaryCopenangleCglaucoma：POAG）0.3％であった2）．緑内障診療ガイドラインではNTG，POAGの診断は「原発開放隅角緑内障（広義）は慢性進行性の視神経症であり，視神経乳頭と網膜視神経線維層に形態的特徴（視神経乳頭辺縁部の菲薄化，網膜神経線維層欠損）を有し，他の疾患や先天異常を欠く病型，隅角鏡検査で〔別刷請求先〕朴華：〒134-0088東京都江戸川区西葛西C3-12-14西葛西・井上眼科病院Reprintrequests：HuaPiao,M.D.,NishikasaiInouyeEyeHospital,3-12-14Nishikasai,Edogawa-kuTokyo134-0088,JAPANC0910-1810/21/\100/頁/JCOPY（97）C945正常開放隅角（隅角の機能的異常の存在を否定するものではない．）とした．NTGは原発開放隅角緑内障（広義）のうち眼圧が常に統計学的に規定された正常値（20CmmHg）にとどまるもの，POAGは原発開放隅角緑内障（広義）のうち眼圧が統計学的に規定された正常値（20CmmHg）を超えるもの」と定義している．筆者らはベースライン眼圧の違いにより患者背景や治療薬の使い方が異なるか疑問を抱いた．そこで臨床現場で通院中の緑内障患者の実態を知る目的で多施設での調査をC2007年に初めて行った3）．続いてC2009年4），2012年5），2016年6）に再調査を行った．そのなかでCNTGとPOAGの患者背景や薬物治療の相違を検討した3.6）．前回調査6）からC4年が経過し，その間に眼圧下降の新しい作用機序を有する点眼薬（オミネデパグイソプロピル点眼薬）や配合点眼薬（ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬，ブリモニジン/チモロール配合点眼薬）が使用可能となった．そこで今回，再び緑内障患者の実態調査を実施した．そのなかでCNTG患者とCPOAG患者に対する患者背景と薬物治療の相違を検討した．また，経時的変化を合わせて検討した．CI対象および方法2020年C3月C8.14日のC7日間に本試験の趣旨に賛同した78施設に外来受診したすべての緑内障および高眼圧症の患者を対象とした（表1）．総症例数はC5,303例C5,303眼（男性2,347例，女性C2,956例），平均年齢はC68.7C±13.1歳（平均値C±標準偏差，11.101歳）であった．調査は各施設にアンケート用紙を郵送し，記入してもらう方法で行った．アンケート項目は，年齢，性別，病型，緑内障使用薬剤（投薬数，使用薬剤），レーザー既往歴，手術既往歴である．回収したアンケート用紙からCNTGとCPOAG患者の年齢（対応のないCt検定），性別，レーザー既往歴，手術既往歴を比較した（Cc2検定）．同様に使用薬剤数，単剤・2剤使用例の内訳を比較した（Mann-WhitneyU検定，Cc2検定）．配合点眼薬はC2剤として解析した．なお，前回調査6）までは点眼薬は先発医薬品と後発医薬品に分けて調査していたが，今回調査では薬剤は一般名での収集とした．さらに，2016年に同様の方法で行った前回調査6）の結果と比較した（Cc2検定）．本研究は井上眼科病院の倫理審査委員会で承認を得た．CII結果1.病型全症例ではCNTG2,710例（51.1％），POAG1,638例（30.9％），続発緑内障C435例（8.2％），高眼圧症C286例（5.4％）などであった．性別はCNTGでは男性C1,116例，女性C1,594例，POAGでは男性C798例，女性C840例で，NTGで女性が有意に多かった（p＜0.0001）．平均年齢はCNTGC67.5±13.4歳，CPOAGC69.5±12.6歳で，POAGが有意に高かった（p＜0.0001）．レーザー既往ありはCNTG28例（1.0％），POAG46例（2.8％）で，POAGが有意に多かった（p＜0.0001）．手術既往ありはCNTG30例（1.1％），POAG185例（11.3％）で，POAGが有意に多かった（p＜0.0001）．C2.使用薬剤数平均薬剤数はNTGC1.6±1.0剤，POAGC2.2±1.4剤で，POAGが有意に多かった（p＜0.0001）．NTGでは使用薬剤なしC160例（5.9％），1剤C1,452例（53.6％），2剤C657例（24.2％），3剤C302例（11.1％），4剤C109例（4.0％），5剤C27例（1.0％），6剤C3例（0.1％）であった．POAGでは使用薬剤なしC130例（7.9％），1剤C490例（29.9％），2剤C373例（22.8％），3剤C317例（19.4％），4剤C207例（12.6％），5剤C103例（6.3％），6剤C18例（1.1％）であった．1剤使用症例はCNTGが有意に多く（p＜0.0001），3.6剤使用症例はそれぞれCPOAGが有意に多かった（p＜0.0001）．C3.単剤使用症例の薬剤（図1）NTG（1,452例），POAG（490例）ともにプロスタグランジン（prostaglandin：PG）関連薬が圧倒的に多く，NTGではC961例（66.2％），POAGではC363例（74.1％）であった．PG関連薬はCPOAGが有意に多かった（p＜0.05）．Cb（ab）遮断薬はCNTG，POAGともにCPG関連薬のつぎに多く，NTGではC328例（22.6％），POAGではC86例（17.5％）であった．Cb（ab）遮断薬はCNTGが有意に多かった（p＜0.05）．Ca2刺激薬はNTGでは59例（4.1％），POAGでは8例（1.6％）で，NTGが有意に多かった（p＜0.001）．C4.2剤使用症例の薬剤（図2）NTG，POAGともに，PG/Cb配合点眼薬がもっとも多く（NTG303例C46.1％，POAG166例C44.5％），ついでCPG関連薬とCb（ab）遮断薬の併用が多かった（NTG86例C13.1％，POAG53例C14.2％）．Cb（ab）遮断薬とCa2刺激薬の併用はCNTGではC31例（4.8％），POAGではC3例（0.8％）で，NTGが有意に多かった（p＜0.001）．C5.前回調査と病型の比較今回調査ではCNTG2,710例（51.1％），POAG1,638例（30.9％）で，開放隅角緑内障が約C82％を占めており，前回調査のCNTG2,197例（51.2％），POAG1,232例（28.7％）と同等だった．C6.前回調査と使用薬剤数の比較（図3）平均薬剤数はCNTGでは前回調査C1.5C±1.0剤，今回調査C1.6C±1.0剤で，POAGでは前回調査C2.1C±1.3剤，今回調査C2.2C±1.4剤であった．POAGが前回調査よりも平均薬剤数が有表1協力施設および協力医師名協力施設協力医師都道府県協力施設協力医師都道府県ふじた眼科クリニック藤田南都也北海道眼科中井医院中井倫子神奈川県中山眼科医院余敏子東京都さいとう眼科斎藤孝司神奈川県白金眼科クリニック西野由美子東京都あおやぎ眼科青柳睦美千葉県高輪台眼科クリニック社本真紀東京都本郷眼科吉川みゆき千葉県小川眼科診療所加藤美名子東京都吉田眼科吉田元千葉県もりちか眼科クリニック森近千都東京都のだ眼科麻酔科医院野田久代千葉県中沢眼科医院中澤正博東京都みやけ眼科野崎康嗣千葉県良田眼科良田夕里子東京都高根台眼科奈良俊作千葉県駒込みつい眼科三井義久東京都谷津駅前あじさい眼科田中まり千葉県菅原眼科クリニック菅原道孝東京都おおあみ眼科今井尚人千葉県うえだ眼科クリニック上田裕子東京都いずみ眼科クリニック泉雅子茨城県江本眼科江本有子東京都サンアイ眼科伏屋陽子茨城県えづれ眼科江連司東京都さいき眼科齋木裕埼玉県とやま眼科外山茂東京都林眼科医院林優埼玉県おおはら眼科大原重輝東京都石井眼科クリニック石井靖宏埼玉県的場眼科クリニック伊藤景子東京都やながわ眼科柳川隆志埼玉県篠崎駅前髙橋眼科髙橋千秋東京都ふかさく眼科深作貞文埼玉県かさい眼科笠井直子東京都たじま眼科・形成外科田島康弘埼玉県みやざき眼科宮崎明子東京都鬼怒川眼科医院鬼怒川雄一宮城県はしだ眼科クリニック橋田節子東京都さくら眼科・内科岡本寧一埼玉県にしかまた眼科簗島謙次東京都やなせ眼科矢那瀬淳一埼玉県久が原眼科芹沢聡志東京都博愛こばやし眼科小林一博長野県あつみ整形外科・眼科クリニック渥美清子東京都ヒルサイド眼科クリニック土田覚静岡県そが眼科クリニック蘇我孟志東京都あつみクリニック渥美清子静岡県早稲田眼科診療所尾崎良太東京都さいはく眼科クリニック瀬戸川章鳥取県井荻菊池眼科菊池亨東京都藤原眼科村木剛広島県ほりかわ眼科久我山井の頭通り堀川良高東京都大原ちか眼科大原千佳福岡県小滝橋西野眼科クリニック西野由美子東京都かわぞえ眼科クリニック川添賢志福岡県いなげ眼科稲毛佐知子東京都図師眼科医院図師郁子福岡県赤塚眼科はやし医院林殿宣東京都いまこが眼科医院藤川王哉福岡県えぎ眼科仙川クリニック江木東昇東京都槇眼科医院槇千里福岡県なかむら眼科・形成外科中村敏東京都むらかみ眼科クリニック村上茂樹熊本県西府ひかり眼科野口圭東京都川島眼科川島拓宮崎県東小金井駅前眼科三田覚東京都ガキヤ眼科医院我喜屋重光沖縄県後藤眼科後藤克博東京都札幌・井上眼科クリニック清水恒輔北海道おがわ眼科小川智美東京都大宮・井上眼科クリニック野崎令恵埼玉県立川しんどう眼科真藤辰幸東京都西葛西・井上眼科病院井上順治東京都だんのうえ眼科クリニック壇之上和彦神奈川県お茶の水・井上眼科クリニック岡山良子東京都綱島駅前眼科芝龍寛神奈川県井上眼科病院井上賢治東京都NTG（1,452例）POAG（490例）a2刺激薬＊＊点眼CAIa2刺激薬＊＊点眼CAI＊p＜0.05，＊＊p＜0.001，c2検定図1単剤使用症例の薬剤（c2検定，＊p＜0.05，＊＊p＜0.001）CNTG（657例）POAG（373例）b（ab）＊＊b（ab）4.8%PG＋a26.7%CAI/b配合点眼薬7.3%PG＋b（ab）＊p＜0.05，＊＊p＜0.001，c2検定13.1%図22剤使用症例の薬剤（c2検定，＊＊p＜0.001）CPOAG2020年2.2±1.4剤＊2016年2.1±1.3剤（＊p＜0.05）0剤1剤2剤3剤4剤5剤6剤7剤0剤1剤2剤3剤4剤5剤6剤7剤■2016年■2020年＊p＜0.05,Mann-Whitney-U検定，c2検定■2016年■2020年図3前回調査と使用薬剤数の比較（Mann-WhitneyU検定，c2検定，＊p＜0.05）意に増加し（p＜0.05），NTGでは前回調査と同等だった（pC7.前回調査と単剤使用症例の比較（図4）＝0.0749）．NTG，POAGともに前回調査よりもCPG関連薬の使用割合が有意に減少した（p＜0.0001,p＜0.05）．＊＊＊＊NTGPOAG■2016年■2020年■2016年■2020年＊p＜0.05,＊＊p＜0.001,＊＊＊p＜0.0001,c2検定図5前回調査と2剤使用症例の比較（c2検定，＊p＜0.05，＊＊＊p＜0.0001）NTGではCPG関連薬がC74.0％からC66.2％（p＜0.0001）へ有意に減少し，b（ab）遮断薬，a2刺激薬，ROCK阻害薬が増加したが，有意な増加はなかった．POAGではCPG関連薬がC80.2％からC74.1％（p＜0.05）へ有意に減少し，b（ab）遮断薬，炭酸脱水酵素阻害薬（car-bonicCanhydraseinhibitor：CAI）が増加したが，有意な増加はなかった．またCNTG，POAGともに前回調査5）では未発売であったEP2受容体作動薬が今回調査では各々C5.5％，3.3％だった．C8.前回調査と2剤使用症例の比較（図5）NTGではCPG/b配合点眼薬はC31.4％からC46.1％と有意に増加した（p＜0.0001）．PG関連薬とCb（ab）遮断薬の併用はC28.5％からC13.1％と有意に減少し（p＜0.0001），PG関連薬とCa2刺激薬の併用はC11.7％からC6.7％と有意に減少（p＜0.001）した．CAI/b配合点眼薬，およびCPG関連薬とCCAIの併用はそれぞれ前回調査と同等だった．POAGではCPG/b配合点眼薬はC29.2％からC44.5％と有意に増加し（p＜0.0001），PG関連薬とCb（ab）遮断薬の併用はC28.9％からC14.2％と有意に減少した（p＜0.0001）．CIII考按今回調査での緑内障病型は多治見スタディ2）や前回調査6）と同様で，NTG，POAG合わせて全緑内障患者のC80％近くを占めていた．病型ではCNTGで女性が男性より有意に多かった．若い女性のほうがコンタクトレンズ診療などでCNTGが発見されるケースなどが多いためと考えられる．平均年齢はCPOAGがCNTGに比べて有意に高かった．POAGは眼圧が高く，治療継続が良好な高齢者が多い可能性が考えられる．レーザー既往，手術既往はCPOAGがCNTGに比べて有意に多かった．使用薬剤数はCPOAGがCNTGと比べて有意に多かった．眼圧が高いCPOAGでは眼圧を下げるために薬物治療，レーザー，手術がより多く行われている可能性がある．前回調査との比較では病型は変化なかった．使用薬剤数はCPOAGで有意に増加，NTGでは同等だった．使用薬剤数は今回調査ではCNTGはC1剤がC53.6％で，前回調査（56.0％）と同様にC1剤使用例が過半数を占めていた．POAGではC1剤が今回調査C29.9％で，前回調査6）34.9％に比べて有意に減少し，4剤以上は今回調査C4剤C12.6％，5剤C6.3％と前回調査6）4剤C8.9％，5剤C4.5％よりも有意に増加した（p＜0.05）．配合点眼薬の使用促進により，点眼回数を増やすことなく薬剤の追加が可能になった．点眼ボトル数や点眼回数を減らすことにより，良好なアドヒアランスを保つことができると考えられる．単剤使用症例では，POAGがCNTGに比べてCPG関連薬が有意に多かった．POAGではCNTGよりも強い眼圧下降を期待するためと予想される．NTGではCPOAGと比べてCa2刺激薬が有意に多かった．NTG患者へのCa2刺激薬投与による視野障害進行速度が抑制されたという報告7）より神経保護効果を期待したことが原因と考えられる．一方，Cb（ab）遮断薬がCPOAGで有意に少ないのは，Cb（ab）遮断薬は全身性副作用出現の心配があり，循環器系，呼吸器系疾患を有する患者や高齢者では使用しづらい点が考えられる．実際にPOAG患者ではCNTG患者より有意に年齢が高かった．PG関連薬が今回調査ではCNTG66.2％，POAG74.1％で，前回調査（NTG74.0％，POAG80.2％）に比べて有意に減少した．新しい作用機序をもつCa2刺激薬，ROCK阻害薬やC2019年11月より使用可能になったCEP2受容体作動薬などの出現により点眼薬の選択肢が増えたことが原因と考えられる．2剤使用症例ではCb（ab）遮断薬とCa2刺激薬の併用がNTGがCPOAGに比べて有意に多かった．PG関連薬を使用できないケースでは，Ca2刺激薬の神経保護作用7）を期待してとくにCNTGで使用されたと考える．NTG，POAGともに前回調査と比べてCPG/Cb配合点眼薬が有意に増加し，PG関連薬とCb遮断薬の併用が有意に減少した．アドヒアランス向上を目的として，配合点眼薬の使用が増加した影響と考えられる．NTGではCPG関連薬とCa2刺激薬の併用例は前回調査と比べて有意に減少した．PG関連薬への追加投与としてCROCK阻害薬など新しい作用機序の薬剤との組み合わせが増加したためと考えられる．今回調査から薬剤は一般名でデータを収集した．もっとも多くの症例を集めた井上眼科病院とお茶の水・井上眼科クリニックC1,474例（27.8％）ではC2018年C10月より配合点眼薬を除くほとんどの薬剤を一般名として処方することにした．そのため患者が先発医薬品あるいは後発医薬品のどちらを使用しているかは診療録からは判別できなくなった．そこで収集方法を変更した．このため前回調査との比較では正確な解析が行えていない可能性もある．今回調査をまとめると使用薬剤数がCPOAGでCNTGに比べて有意に多かった．使用薬剤の内訳はほぼ同様であったが，POAGでCPG関連薬，NTGでCb（ab）遮断薬，Ca2刺激薬の使用がやや多い傾向がみられた．今後も新しい配合点眼薬や眼圧下降の新しい作用機序を有する点眼薬が使用可能になると予想される．薬物療法はさらに複雑化するので，今後も定期的に多施設で緑内障患者実態調査を行い，緑内障薬治療の実態把握に努めたい．謝辞：今回の実態調査の協力施設およびご協力いただいた先生を表C1へ記載する．この調査に参加していただき，診療録の調査，集計という，とても面倒な作業にご協力いただいた各施設の諸先生方に，深謝いたします．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C4版）．日眼会誌122：5-53,C20182）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：Theprevalenceofpri-maryopen-angleglaucomainJapanese.TheTajimistudy.COphthalmologyC111：1641-1648,C20043）塩川美菜子，井上賢治，森山涼ほか：多施設による緑内障患者の実態調査─正常眼圧緑内障と原発開放隅角緑内障．臨眼C62：1699-1704,C20084）添田尚一，井上賢治，塩川美菜子ほか：多施設における緑内障患者の実態調査C2009年度版─正常眼圧緑内障と原発開放隅角緑内障．臨眼C65：1251-1257,C20115）新井ゆりあ，井上賢治，富田剛司：多施設における緑内障患者の実態調査C2012年度版─正常眼圧緑内障と原発開放隅角緑内障．臨眼C67：673-679,C20136）新井ゆりあ，井上賢治，塩川美菜子ほか：多施設における緑内障患者の実態調査C2016年度版─正常眼圧緑内障と原発開放隅角緑内障．臨眼C71：1541-1547,C20177）KrupinT,LiebmannJM,Green.eldDSetal：Arandom-izedtrialofbrimonidineversustimololinpreservingvisu-alfunction：resultsCfromCtheCLow-PressureCGlaucomaCTreatmentStudy.AmJOpthalmolC151：671-681,C2011＊＊＊

《第31回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科38（8）：941.944，2021cインプラント挿入術後はインプラント近くのわずかな結膜障害でも感染症を生じる相川菊乃木内理奈谷山ゆりえ尾上弘光坂田創徳毛花菜村上祐美子岩部利津子奥道秀明廣岡一行木内良明広島大学大学院医歯薬学総合研究科視覚病態学CACaseinwhichaSlightConjunctivalLacerationNeartheImplantCausedInfectionPostBaerveldtGlaucomaImplantSurgeryKikunoAikawa,RinaKinouchi,YurieTaniyama,HiromitsuOnoe,HajimeSakata,KanaTokumo,YumikoMurakami,RitsukoIwabe,HideakiOkumichi,KazuyukiHirookaandYoshiakiKiuchiCDepartmentofOphthalmologyandVisualscience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversityC目的：インプラントの露出を繰り返し複数回の眼内炎をきたした症例を経験したので報告する．症例：17歳，男子．両眼先天白内障のためC1997年，0歳時に広島大学病院眼科で両眼白内障手術を受けた．眼圧がC2007年頃から上昇し始め，続発緑内障のためC2008年C1月に両眼線維柱帯切開術を行ったが，眼圧のコントロールが不良のため，2012年C7月に右眼の耳上側からバルベルト緑内障インプラント（BGI）挿入術を，2015年C1月に右眼耳下側からCBGI挿入術を行った．2015年C3月にベール状の硝子体混濁が出現し，眼内炎を発症したと考えられた．耳上側に露出したC10-0ナイロン糸が感染の原因と考えられた．2019年C2月には耳下側から挿入したチューブの上の結膜に小さな裂孔が見つかりそのC5日後には眼内炎を生じた．いずれの感染も抗菌薬投与と硝子体手術で軽快した．結論：インプラント挿入後はわずかな結膜障害でも感染症を生じると考えられた．CPurpose：Toreportacaseofrecurrentendophthalmitisassociatedwithimplantexposurepostsurgery.CaseReport：Thisstudyinvolveda17-year-oldmalewithahistoryofcongenitalcataractswhohadundergonebilater-alcataractsurgeryin1997whenhewaslessthan1yearold.Hisintraocularpressure（IOP）begantoincreasein2007,CandCbilateralCtrabeculotomyCwasCperformedCinC2008CforCsecondaryCglaucoma.CHowever,CIOPCremainedChighCpostCsurgery,CandCBaerveldtCglaucomaCimplantCsurgeryCwasCperformedCinChisCrightCeyeCsuperotemporallyCinCJulyC2012andinferotemporallyinJanuary2015.Postsurgery,vitreousturbidityappearedinhisrighteyeduetoendo-phthalmitis,withtheinfectionthoughtpossiblycausedbyexposed10-0nylonsuture.InFebruary2019,aslightconjunctivalCperforationConCtheCinferotemporallyCimplantCtubeCwasCfound,CandC5CdaysClater,CendophthalmitisCoccurred.CBothCinfectionsCwereCtreatedCbyCantibioticCadministrationCorCvitrectomy.CConclusion：PostCglaucomaCdrainagedevicesurgery,evenslightconjunctivallacerationsneartheimplantcanleadtoinfection.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（8）：941.944,C2021〕Keywords：緑内障，バルベルト緑内障インプラント，結膜障害，眼内炎．glaucoma,Baerveldtglaucomaimplant,conjunctivallaceration,endophthalmitis.CはじめにGDD）が用いられる．インプラント挿入術の合併症には，イ緑内障の外科的治療の一つにインプラント挿入術があり，ンプラント露出，チューブ閉塞，複視，角膜浮腫，出血，感緑内障ドレナージデバイス（glaucomaCdrainagedevice：染，白内障，眼圧コントロール不良1.5）などがあげられる．〔別刷請求先〕相川菊乃：〒734-8551広島市南区霞C1-2-3広島大学大学院医歯薬学総合研究科視覚病態学Reprintrequests：KikunoAikawa,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity,1-2-3,Kasumi,Minami-ku,Hiroshima734-8551,JAPANC図12015年4月の右眼結膜所見耳上側に露出したC10-0ナイロン糸があり（），同部位からの房水の漏出があった．なかでも，インプラントの露出はインプラント挿入術後の感染リスクの一つとして考えられている．結膜障害によるCGDDの露出は，術後感染の一因であるが，わずかな結膜障害は見落とされることが多い．今回，筆者らはインプラント挿入術後に眼内炎を繰り返した症例を経験した．結膜のわずかな損傷が感染の原因と考えられたので報告する．CI症例患者：17歳，男子．主訴：右眼の視野のゆがみ．既往歴：1997年C9月（0歳時）に両眼先天白内障に対して両眼白内障手術が行われた．術後は視力矯正のためハードコンタクトレンズを使用していた．2007年頃から両眼続発緑内障に対して点眼加療されていたが眼圧は上昇していた．2008年C1月に両眼線維柱帯切開術（trabeculotomy：TLO），図22019年2月の前眼部所見右眼耳下側から挿入したCBGIのチューブ上の結膜に小裂孔（）があった．角膜浮腫や毛様充血があり，前房内炎症細胞C3＋であった．2008年C2月に右眼CTLO＋右眼下眼瞼内反症手術が行われたが眼圧コントロールは不良であり，2012年C7月に右眼バルベルト緑内障インプラント（BaerveldtglaucomaCimplant：BGI）挿入術（耳下側）を行った．その後もC2012年C12月に左眼CTLO，2014年C10月に右眼チューブフラッシュを行った．現病歴：術後，右眼にはドルゾラミド・チモロールを点眼していたが，2014年C10月下旬頃から眼圧がC20CmmHgを上回るようになった．タフルプロスト，ブリモニジンを追加したが眼圧はさらに上昇したため，2015年C1月にC2個目の右眼CBGI挿入術（耳上側）を行った．術後約C1カ月半後に右眼のゆがみを自覚したため，その翌日に近医を受診したところ，右眼の硝子体出血と網膜.離を疑われた．同日広島大学病院眼科に紹介されて再受診した．再診時，視力は右眼C0.05（現用コンタクトレンズ装用時の矯正視力），左眼C30Ccm/h.m（矯正不能）であった．眼圧は右眼C4CmmHg，左眼C23CmmHg（icareCR）であった．右眼前眼部所見では，結膜の充血はなく，角膜は透明であり，前房深度は正常で，炎症細胞はなかった．また，チューブの閉塞はなかったものの先端に白色点状物質があった．無水晶体眼であった．眼底は検眼鏡的に網膜.離の所見はなかったが，ベール状の硝子体混濁があった．また，網膜血管の白線化はなかった．経過：ベール状の硝子体混濁に対して頻回の経過観察を行ったが，増悪はなかった．2015年C4月（術後C3カ月後）の外来受診時には，眼底所見の変化はなかったが，右眼耳上側の結膜にわずかな裂傷を見つけた．結膜は軽度の充血があり，前房内は炎症細胞C1＋で温流があったが，創部から房水の漏出はなかった．チューブやプレートは覆われている状態であった．眼圧は右眼C6CmmHg，左眼C22CmmHgであった．感染を防ぐ目的でエリスロマイシン・コリスチン軟膏外用，レボフロキサシン点眼，セフジニル内服加療とした．そのC7日後の外来受診時，結膜の充血や，前房内の炎症細胞の変化はなかった．前房は正常深度であったが，7日前の創部と同部位の耳上側結膜上にC10-0ナイロン糸が露出しており，同部から房水の漏出があった（図1）．眼圧は右眼C3CmmHgと低下していた．硝子体混濁の増悪はなかったため，まずはリークを止めて菌体の侵入を防ぐことで感染リスクを下げる目的で，同日に結膜縫合術＋強膜パッチを行った．角膜輪部から5Cmm程度の強膜をC1/8サイズにした保存強角膜片を使用した．術中の前房水の培養検査ではメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistantCStaphylococcusaureus：MRSA）が検出された．術後はレボフロキサシン点眼およびセフメノキシム点眼，セフジニル内服で加療した．結膜縫合術＋強膜パッチ後，前眼部所見は改善し，10日目に前房内炎症細胞消失，35日目には硝子体混濁が軽快した．4年後のC2019年C2月の外来受診時に右眼の結膜に小裂孔があった．裂孔はC2012年に右眼耳下側から挿入したCBGIのチューブの上に位置していた．両眼にタフルプロスト点眼，ドルゾラミド・チモロール点眼を行っており，眼圧は右眼12CmmHg，左眼C22CmmHgであった．感染予防のため右眼にゲンタマイシン点眼を開始して，3月に強膜パッチ術を予定した．しかし，7日後の受診時には毛様充血があり，前房内炎症細胞C3＋で眼底も透見不良であり，すでに右眼内炎をきたしていた（図2）．同日に右眼硝子体手術と強角膜パッチを行った．術中の硝子体液の培養検査は陰性であった．術後はモキシフロキサシンおよびセフメノキシム点眼を行い，しだいに軽快した．CII考按2015年のC1度目の結膜障害は，前眼部所見から積極的に感染を疑わなかったが，感染予防目的で行った強膜パッチ術と抗菌薬投与により改善した．患者は無水晶体眼であり，結膜障害部からチューブを介して眼内に感染が波及していた可能性がある．2019年のC2度目の結膜障害も，軽微であったにもかかわらず眼内炎を生じ，硝子体手術および強膜パッチによって軽快した．インプラント挿入術は緑内障に対する外科的治療の一つである．GDDはチューブとプレートで構成されており，房水は眼球内に挿入されたチューブを通ってプレートへ流れる．インプラント挿入術の合併症には，インプラント露出，チューブ閉塞，複視，角膜浮腫，出血，感染，白内障，眼圧コントロール不良1.5）などがあげられる．そのうち眼内炎はGDD手術の合併症としてはまれで，後ろ向き研究でその発生率はC0.9.6.3％という報告があり6），インプラントの露出はそのリスクの一つとして考えられている．TubeCVersusTrabeculectomy（TVT）studyではC5年間でCBGI術後患者のC5％にチューブの露出が生じていたとの報告がある1）．また，井上らの報告では，2012年からC2017年に行われたBGI術後C68例C75眼においてC4眼（5％）でインプラントの露出があった7）．以上よりインプラントの露出はまれではなく，術後感染症のリスクであり早急な外科的治療が必要とされている2）．インプラント露出の危険因子として，下方からのインプラント挿入8），過去に眼科手術の既往があること9），血管新生緑内障10），糖尿病患者のCBG102-350の使用11），若年であること12）などがあげられる．また，GDDと結膜の摩擦が強いため白人よりアジア人のほうがインプラントの露出リスクが高いと報告されている11）．本症例では，若年であり，手術を何度も繰り返していることや，2回目の露出では下方からインプラントを挿入していることもリスクとして考えられる．その一方で，GDDに続発する結膜障害は，頻度やリスク因子，管理，結果に関しての報告が乏しく，インプラントが覆われていれば外科的修復は行われず，通常は軽症な合併症として見落とされることが多い2）．本症例は，結膜裂傷を生じたがインプラントは結膜に覆われた状態であった．しかし，結膜裂傷を介してチューブと結膜表面に交通が生じたため，プレートの露出はないもののチューブが眼外と接触し露出したような状態となった．これにより，チューブの表面を伝って強膜の刺入部から眼内に細菌が侵入し，感染を起こしたと推測した．ゆえに，わずかな結膜障害のみであっても，菌の侵入経路となる可能性があり軽視できないと考えられる．GeddeらはCBGI挿入後に眼内炎をきたしたC4例すべてにおいてチューブの露出があったと報告している．感染は，菌がチューブを介して眼内へ侵入することで生じるため，チューブ露出に対する強膜パッチの使用が求められている6）．2015年のC1度目の感染は，硝子体混濁を生じてから経過が長期化していた．検出されたCMRSAはコンタミネーションであった可能性があり，弱毒菌による感染症のため前眼部や眼底所見の変化に乏しかったと考えられる．2019年のC2度目の感染は硝子体液からは菌体は検出されなかったが，臨床所見からは明らかに眼内炎を生じていた．本症例では感染所見としては軽微であった．結膜障害に気づいた時点で，抗菌薬投与を行い，早期の強膜パッチの手術を予定した．比較的早い段階での対応により感染の重症化を防ぐことができたが，発見時のより早い段階で強膜パッチを行うことができていれば，感染予防に有効であったかもしれない．本症例より，わずかな結膜障害であっても眼内炎を生じるリスクがあると考えられる．結膜障害に対して，早急な対応が求められ，なかでも強膜パッチ術が有効であると思われた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）GeddeCSJ,CHerndonCLW,CBrandtCJDCetal：PostoperativecomplicationsintheTubeVersusTrabeculectomy（TVT）CstudyCduringC.veCyearsCofCfollow-up.CAmCJCOphthalmolC153：804-814,C20122）Ge.enCN,CBuysCYM,CSmithCMCetal：ConjunctivalCcompli-cationsCrelatedCtoCAhmedCglaucomaCvalveCinsertion.CJGlaucomaC23：109-114,C20143）KrishnaCR,CGodfreyCDG,CBudenzCDLCetal：Intermediate-termoutcomesof350-mm2CBaerveldtglaucomaimplants.OphthalmologyC108：621-626,C20014）OanaCS,CVilaJ：TubeCexposureCrepair.CJCCurrCGlaucomaCPractC6：139-142,C20125）BudenzCDL,CFeuerCWJ,CBartonCKCetal：PostoperativeCcomplicationsintheAhmedBaerveldtComparisonStudyduringC.veCyearsCofCfollow-up.CAmCJCOphthalmolC163：C75-82,C20166）GeddeCSJ,CHerndonCLW,CBrandtCJDCetal：LateCendo-phthalmitisCassociatedCwithCglaucomaCdrainageCimplants.COphthalmologyC108：1323-1327,C20017）井上俊洋：Baerveldtチューブシャント手術後インプラント露出症例の検討．日眼会誌C123：824-828,C20198）LevinsonCJD,CGiangiacomoCAL,CBeckCADCetal：GlaucomaCdrainagedevices：riskCofCexposureCandCinfection.CAmJOphthalmolC160：516-521,C20159）ByunCYS,CLeeCNY,CParkCK：RiskCfactorsCofCimplantCexposureCoutsideCtheCconjunctivaCafterCAhmedCglaucomaCvalveimplantation.JpnJOphthalmolC53：114-119,C200910）KovalCMS,CElCSayyadCFF,CBellCNPCetal：RiskCfactorsCforCTubeCshuntexposure：ACmatchedCcase-controlCstudy.CJOphthalmolC2013：196215,C201311）EdoCA,CJianCK,CKiuchiY：RiskCfactorsCforCexposureCofCBaerveldtCglaucomaCdrainageimplants：aCcase-controlCstudy.BMCOphthalmol20：364,C202012）ChakuCM,CNetlandCPA,CIshidaCKCetal：RiskCfactorsCforCtubeexposureasalatecomplicationofglaucomadrainageCsurgery.ClinOphthalmolC10：547-553,C2016＊＊＊