《原著》あたらしい眼科38（7）：825.829，2021c原発開放隅角緑内障として紹介された肉芽腫性ぶどう膜炎による続発緑内障の臨床像秋元亨介＊1新明康弘＊1新田卓也＊2大口剛司＊1木嶋理紀＊1宇野友絵＊1南場研一＊1陳進輝＊1石田晋＊1＊1北海道大学大学院医学研究院眼科学教室＊2回明堂眼科・歯科CTheClinicalFeaturesofPatientswithGranulomatousUveiticGlaucomaPreviouslyDiagnosedwithPrimaryOpenAngleGlaucomaKyosukeAkimoto1）,YasuhiroShinmei1）,TakuyaNitta2）,TakeshiOhguchi1）,RikiKijima1）,TomoeUno1）,KenichiNamba1），ShinkiChin1）andSusumuIshida1）1）DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicineandGraduateSchoolofMedicine,HokkaidoUniversity,2）KaimeidoOphthalmicandDentalClinicC目的：前医より原発開放隅角緑内障として紹介され，北海道大学病院眼科（以下，当科）で肉芽腫性ぶどう膜炎性緑内障と診断された患者の臨床像について検討したので報告する．方法：2015年C4月.2017年C3月に当科を紹介受診し，前述の経過をたどったC5例C10眼について，診療録をもとに眼圧，検眼鏡所見，全身検査所見などについて後ろ向きに検討を行った．結果：当科初診時の眼圧は平均C27.9C±15.3CmmHg,当科初診時に前医で処方されていた抗緑内障点眼スコアは平均C2.6C±0.8であった．5例C10眼すべてにおいて前房炎症細胞や網膜病変はみられず，2例C3眼で雪玉状やびまん性の硝子体混濁がみられた．隅角結節はC5例C10眼すべてで認められた．精査の結果，3例はサルコイドーシスの組織診断群，2例は原因不明の肉芽腫性ぶどう膜炎の診断となった．結論：隅角検査により隅角結節が見つかり，のちにぶどう膜炎性緑内障と診断される症例は，その多くがサルコイドーシスであり，血中CsIL-2Rの上昇や肺門リンパ節腫大を伴っていた．たとえ前房炎症に乏しい症例であっても，高眼圧の症例では注意深く隅角検査を行い，隅角結節があればサルコイドーシスの可能性を考えて全身精査を進めるべきである．CPurpose：ToCdescribeCtheCclinicalCfeaturesCofCpatientsCwithCgranulomatousCuveiticCglaucomaCwhoCwereCdiag-nosedCwithCprimaryCopen-angleCglaucomaCbyCtheCpreviousCphysicians.CMethods：InCthisCretrospectiveCstudy,CweCreviewedCtheCmedicalCrecordsCof5CglaucomaCpatients（10Ceyes）．Results：AtCinitialCpresentation,CmeanCIOPCwasC27.9±15.3CmmHgandthemeannumberofanti-glaucomamedicationsusedwas2.6±0.8.Inalleyes,noanterior-chamberin.ammationandnoretinallesionswereobserved.Threeeyeshadvitreousopacity.GonionoduleswereobservedCinCallCeyes.CSystemicCexaminationC.ndingsCshowedC3CcasesChistologicallyCdiagnosedCwithCsarcoidosis,CandC2CcasesCdiagnosedCwithCunknownCgranulomatousCuveitis.CConclusion：MostCofCtheCcasesCwithCgonioCnoduleCwereCdiagnosedwithsarcoidosis,accompaniedbyelevatedbloodsIL-2Randhilarlymphadenopathy.Evenincaseswith-outCanterior-chamberCin.ammation,CgonioscopyCisCessentialCinCpatientsCwithCocularChypertension.CInCcasesCwithCgonionodules,systemicexaminationshouldbecarriedoutinconsiderationofthepossibilityofsarcoidosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（7）：825.829,C2021〕Keywords：肉芽腫性ぶどう膜炎，ぶどう膜炎性緑内障，隅角結節，サルコイドーシス．granulomatousCuveitis,Cuveiticglaucoma,gonionodules,sarcoidosis.C〔別刷請求先〕陳進輝：〒060-8638札幌市北区北C15条西C7丁目北海道大学大学院医学研究院眼科学教室Reprintrequests：ShinkiChin,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicineandGraduateSchoolofMedicine,HokkaidoUniversity,North15West7,Kitaku,Sapporo-city,Hokkaido060-8638,JAPANCはじめにぶどう膜炎ではC20.35％の患者に眼圧上昇が起こり，7.10％に緑内障性視神経症が生じるといわれているが1），その眼圧上昇機序については，炎症細胞やフィブリンを含む炎症関連物質の線維柱帯への付着による線維柱帯構成細胞の機能不全，炎症による不可逆的な線維柱帯の構造障害，虹彩後癒着による瞳孔ブロック，周辺虹彩前癒着による隅角閉塞2），さらに隅角結節を伴う線維柱帯への炎症細胞浸潤3）などが考えられている．ぶどう膜炎性緑内障においては眼圧をコントロールすると同時に十分な炎症制御が重要であり，原発開放隅角緑内障（primaryopenangleglaucoma：POAG）とは一部治療が異なるため，両者の鑑別は重要である．しかし，ぶどう膜炎性緑内障のなかには前房炎症に乏しい症例もあり，そのような症例ではぶどう膜炎と診断することが困難なことがあり，しばしばCPOAGと診断されて治療されてしまう．今回筆者らは，前房炎症がみられずCPOAGとして紹介され，後にぶどう膜炎性緑内障と診断された症例の臨床像を検討したので報告する．CI方法2015年C4月.2017年C3月の間に北海道大学病院眼科（以下，当科）緑内障外来に紹介されたC173名のうち，狭義のPOAG（眼圧＞21CmmHg,正常眼圧緑内障を除く）として紹介されたC81例で，後にぶどう膜炎性緑内障の診断となったC5例C10眼（6.1％）を対象とした．診療録をもとに後ろ向きに検討を行った．診療録より抽出した項目は視力，眼圧（Goldma-nn圧平眼圧計で測定），抗緑内障点眼スコア，炭酸脱水酵素阻害薬内服の有無，前眼部所見，隅角所見，眼底所見，Humphrey静的視野検査CSITA-Standard30-2（HFA30-2）図1隅角結節（症例5）毛様体帯から線維柱帯にかけて米粒状の白色結節がみられる（.）．におけるCmeandeviation（MD）値，中心角膜厚である．いずれの症例も前医にてすでに点眼薬などによる緑内障治療が行われていたが，眼圧コントロール不良あるいは視野進行による手術適応の相談を目的として当科に紹介された．当科では緑内障外来に紹介された患者は，初診時には緑内障専門医による細隙灯顕微鏡検査と眼底検査，隅角鏡検査を行っている．そこでぶどう膜炎を疑う所見があれば，さらに血液検査を行う．血液検査項目は全血球計算，生化学，可溶性インターロイキンC2受容体（solubleCinterleukin-2Crecep-tor：sIL-2R），アンジオテンシン転換酵素（angiotensinCconvertingenzyme：ACE），KL-6,結核菌特異的CIFN-g遊離試験（T-SPOT），梅毒血清検査，抗CHTLV-1抗体検査，尿中Cb2ミクログロブリン，抗核抗体，リウマトイド因子，血清補体価，免疫グロブリン（A，E，G，M）を含む．採血でサルコイドーシスが疑われた場合には，胸部画像検査（胸部単純CX線および胸部CCT）を施行しており，肺門部リンパ節腫大や肺野結節影が確認されれば，当院呼吸器内科に気管支鏡検査を依頼している．CII結果症例は男性C1例，女性C4例で，平均年齢はC66.2C±10.1歳であった．前医初診時の眼圧は平均C34.6C±17.5CmmHg,当科初診時の眼圧は平均C27.9C±15.3CmmHg,HFA30-2におけるMD値は平均C.17.5±10.5CdBであった．当科初診時に前医で処方されていた抗緑内障点眼スコアは平均C2.6C±0.8,炭酸脱水酵素阻害薬を内服していた症例はC2例であった（表1）．5例C10眼すべてにおいて細隙灯顕微鏡検査では前房炎症細胞および前房内フレアはみられず，1眼（症例C1の右眼）で陳旧性の白色角膜後面沈着物を認めるのみであった．眼底所見でも網膜血管周囲炎や血管周囲結節，網脈絡膜滲出斑，萎縮斑などの所見はみられず，2例C3眼（症例C2の両眼，症例3の左眼）で雪玉状やびまん性の硝子体混濁を認めた．隅角検査ではC10眼すべてに隅角結節（図1）を認め，2例C3眼に周辺虹彩前癒着がみられた（表2）．ぶどう膜炎性緑内障と診断して全身検査を行ったところ，ACE高値はC1例（症例3），sIL-2R高値はC4例（症例C2，3，4，5），両側肺門部リンパ節腫大は胸部CX線でC2例（症例2，3），胸部CTで4例（症例2，3，4，5）にみられた（表3）．両側肺門部リンパ節腫大を認めたC4例については当院呼吸器内科に精査依頼を行ったが，うちC1例（症例4）は最終的に検査を希望せず，3例（症例C2，3，5）で気管支肺胞洗浄，気管支鏡検査が施行された．3例すべてで気管支肺胞洗浄液のCCD4陽性CTリンパ球/CD8陽性CTリンパ球比の上昇はみられなかったが，超音波気管支鏡下針生検で得られた組織の病理検査で類上皮肉芽腫を認めた．その結果，3例（症例2，3，5）はサルコイドーシスの組織診断群，2例（症例表1各症例の眼圧および視野年齢（歳）性眼前医初診時当科初診時中心角膜厚眼圧（mmHg）眼圧（mmHg）（Cμm）CHFA30-2MD値（dB）抗緑内障点眼スコア炭酸脱水酵素阻害薬内服症例C1C症例C2C症例C3C症例C4C症例C5C7556767252女女男女女右左C右左C右左C右左C右左C25C28C526C17C18C523C53C56C611C52C53C600C15C17C471C29C33C521C30C22C518C15C11C549C60C23C564C50C18C537C.10.3C.9.8C.18.8C.4.1C.26.4C.26.7C.31.1C.3.1C.32.4C.12.6C1C13C33C33C33C3無無無有有平均C66.2±10.1C34.6±17.5C27.9±15.3C542.0±41.3C.17.5±10.5C2.6±0.8C表2各症例の眼所見眼前部硝子体細胞隅角結節周辺虹彩前癒着Schlemm管充血角膜後面沈着物硝子体混濁症例1右C.＋.＋＋.左C.＋.＋..右＋＋＋..雪玉状症例2左＋＋＋..雪玉状右C.＋….症例3左＋＋＋..びまん性症例4右C.＋….左C.＋….右C.＋….症例5左C.＋….表3各症例の全身検査所見両側肺門部リンパ節腫大抗CHTLV-1抗体CACECKL-6CsIL-2RCT-SPOTX線CCT症例C1C.10.6C226C310C…症例C2C.20.3C296C627.＋＋症例C3C.25.4335C1,362.＋＋症例C4C.15.5C274C486..＋症例C5C.20.6C216C599..＋当院で施行した検査方法における各項目の正常値は，ACEはC8.3.21.4（U/l），KL-6はC500未満（U/ml），sIL-2RはC157.C474（U/ml）である．異常値を太字で示す．1，4）は原因不明の肉芽腫性ぶどう膜炎の診断となった．治療として，症例C1は炭酸脱水酵素阻害薬であるアセタゾラミド内服およびC0.1％リン酸ベタメタゾンナトリウム点眼の追加により，眼圧は初診時の右眼C28mmHg,左眼C18mmHgから右眼C16CmmHg，左眼C12CmmHgへと下降し，炭酸脱水酵素阻害薬内服中止後も右眼C16mmHg，左眼16CmmHgと再上昇しなかった．しかし，抗緑内障点眼によるアレルギー症状が出現したため，やむなく抗緑内障点眼を中止すると，右眼C26CmmHg，左眼C32CmmHgへと再上昇がみられた．また，併発白内障もみられたため，両眼に水晶体乳化吸引＋眼内レンズ挿入＋360°Csuturetrabeculotomy眼外法（S-LOT）を施行し，右眼C13mmHg，左眼C15mmHgと眼圧下降を得た．症例C2，3，4，5ではアセタゾラミド内服とC0.1％リン酸ベタメタゾンナトリウム点眼の追加で速やかな眼圧下降が得られ，その後アセタゾラミド内服中止と0.1％リン酸ベタメタゾンナトリウム点眼の漸減を行い，良好な眼圧コントロールを維持できた．症例C2では初診時眼圧右眼C56mmHg，左眼C53mmHgから右眼C20mmHg，左眼19CmmHgへ，症例C3では初診時眼圧右眼C17CmmHg，左眼33CmmHgから右眼C9CmmHg，左眼C10CmmHgへ，症例C4では初診時眼圧右眼C22mmHg，左眼C11mmHgから右眼11CmmHg，左眼C10CmmHgへ，症例C5では初診時眼圧右眼23mmHg，左眼18mmHgから右眼16mmHg，左眼15CmmHgへと下降した．また，症例C2，3，4，5では，前医より処方されていた抗緑内障点眼の変更および追加は行っていない．CIII考按当院では，緑内障外来に紹介された患者に対して，全例初診時に緑内障専門医が隅角鏡による検査を行っているが，POAGとして紹介される前房炎症所見に乏しい症例のなかにも，隅角に肉芽腫性病変が見つかる場合がある．今回，検討を行った症例では，5例C10眼すべてで前房に炎症細胞がみられず，全例で隅角結節を認めた．隅角に結節を伴うような肉芽腫性ぶどう膜炎の原因疾患としては，サルコイドーシス，原田病，眼トキソプラズマ症，結核性ぶどう膜炎，ヘルペス性ぶどう膜炎などがあげられるが4），鑑別診断のために全身精査を行ったところ，5例のうち3例（症例2，3，5）はサルコイドーシスの組織診断群となった．症例C4も眼所見こそ隅角結節のみであったものの，全身検査では血清CsIL-2Rの上昇と胸部CCTで両側肺門部リンパ節腫大を認めており，気管支鏡検査を施行していたなら，サルコイドーシスの組織診断群となっていた可能性が高いと思われる．サルコイドーシスはC2009年の国内統計でもぶどう膜炎全体のC10.9％と最多を占め5），過去の手術治療を必要とするぶどう膜炎性緑内障の報告でも，原因としてサルコイドーシスがもっとも多いとされている6）．眼サルコイドーシス患者では，Oharaらは，74.7％に虹彩炎が，62.1％に隅角結節，54.5％に周辺虹彩前癒着がみられ，網膜血管炎がC67.3％に，網脈絡膜滲出斑がC53.9％にみられたと報告している7）．また，石原らも，前部ぶどう膜炎が86.0％，隅角結節がC86.0％，周辺虹彩前癒着がC72.0％，角膜後面沈着物がC62.4％，硝子体混濁がC83.9％，網膜血管炎が77.4％，脈絡網膜炎がC61.3％の患者に生じていたと報告している8）．いずれの報告でも前房炎症や隅角結節が眼サルコイドーシス患者で高頻度に生じる点が共通しているが，必ずしも全例で両者がオーバーラップするわけではなく，また，ぶどう膜炎性緑内障全体をみても，眼圧上昇時にC27.6％が前眼部炎症を伴わないとする報告もある9）．今回のC5症例では，隅角検査を除くと他の炎症性眼所見に乏しく，1眼（症例1）で角膜後面沈着物とC2例C3眼（症例C2，3）で硝子体混濁がみられたのみであった．実際，隅角検査を行わなければ肉芽腫性ぶどう膜炎の診断は困難であったと考えられる．眼圧については，ぶどう膜炎性緑内障のほうが開放隅角緑内障よりも高いとする報告が多い．Iwaoらは，ぶどう膜炎性緑内障で線維柱帯切除術を要した症例では，術前眼圧がC33.7±8.6CmmHgだったのに対し，開放隅角緑内障ではC28.1C±7.26CmmHgだったと報告している6）．また，開放隅角緑内障群での最大眼圧C23.45C±0.44CmmHgに対し10），サルコイドーシスによるぶどう膜炎性緑内障の最大眼圧はC34.1C±6.6mmHgであったとの報告もある9）．今回の検討でも前医初診時の眼圧は平均C34.6C±16.5mmHg,最大眼圧が平均C38.3C±16.1CmmHgと高く，眼圧が高いことや年齢の割にCMD値が悪いことは，ぶどう膜炎性緑内障の診断の一助になるかもしれない．今回の結果では，サルコイドーシスと診断するための全身精査として，血液検査ではCACEよりもCsIL-2CRが，画像診断では胸部CX線検査よりもCCT検査が有効であった．2015年のサルコイドーシス診断基準でも，特徴的検査所見項目として従来からの両側肺門部リンパ節腫脹に加え，sIL-2CR高値が追加されている11）．既報によると眼サルコイドーシスではC87.5％がステロイドの局所投与のみで消炎可能であったと報告されており12），サルコイドーシスによる眼圧上昇のメカニズムはおもに隅角結節を伴う線維柱帯への炎症細胞浸潤による房水流出抵抗の増大とされている3）．症例C2，3，4，5では，ステロイドの眼局所投与により十分な消炎を行うことで隅角結節の消失とともに房水流出抵抗が減少し，眼圧下降が得られたと考えられた．また，症例C1ではステロイド点眼薬による眼圧下降効果は限定的であり，すでに線維柱帯に不可逆性の構造障害が進んでいた可能性が考えられる．筆者らは過去に続発開放隅角緑内障に対するC360°S-LOTの有効性を報告しており13），同一症例の両眼にてそれぞれC360°CS-LOTと通常の金属ロトームによるC120°トラベクロトミーを比較した報告でも良好な眼圧が得られた14）．CIV結論前房炎症に乏しく開放隅角緑内障と診断された症例であっても，隅角検査により隅角結節が見つかり，のちにぶどう膜炎性緑内障と診断される症例がある．その多くはサルコイドーシスと診断され，血中CsIL-2Rの上昇や肺門リンパ節腫大を伴っていた．たとえ前房炎症に乏しい症例であっても，高眼圧の症例では注意深く隅角検査を行うべきであり，隅角結節があればサルコイドーシスを念頭に全身精査を進めるべきである．また，その場合にはステロイド点眼を併用することで眼圧をコントロールできる可能性がある．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）蕪城俊克，藤野雄次郎：ぶどう膜炎関連緑内障の病因．あたらしい眼科26：305-310,C20092）楠原仙太郎：ぶどう膜炎性緑内障．あたらしい眼科C35：1017-1024,C20183）IwataCK,CNanbaCK,CSobueCKCetal：Ocularsarcoidosis：CevaluationCofCintraocularC.ndings.CAnnCNCYCAcadCSciC278：445-454,C19764）北市伸義：ぶどう膜炎の眼臨床所見．OCULISTAC5：1-8,C20135）OhguroN,SonodaKH,TakeuchiMetal：The2009pro-spectiveCmulticenterCepidemiologicCsurveyCofCuveitisCinCJapan.JpnJOphthalmol56：432-435,C20126）IwaoCK,CInataniCM,CSetoCTCetal：Long-termCoutcomesCandprognosticfactorsfortrabeculectomywithmitomycinCCinCeyesCwithCuveiticglaucoma：aCretrospectiveCcohortCstudy.JGlaucoma23：88-94,C20147）OharaK,OkuboA,SasakiHetal：Intraocularmanifesta-tionsCofCsystemicCsarcoidosis.CJpnCJCOphthalmolC36：452-457,C19928）石原麻美，石田敬子，内尾英一ほか：サルコイドーシス組織診断例の眼症状の検討．眼科40：829-835,C19989）高橋哲也，大谷伸一郎，宮田和典ほか：ぶどう膜炎に伴う続発緑内障の臨床的特徴の解析．日眼会誌C106：39-43,C200210）ChengCJ,CKongCX,CXiaoCMCetal：Twenty-four-hourCpat-ternCofCintra-ocularCpressureCinCuntreatedCpatientsCwithCprimaryopen-angleglaucoma.ActaOphthalmol94：460-467,C201611）四十坊典晴，山口哲生：わが国におけるサルコイドーシスの診断基準と重症度分類．日本サルコイドーシスC/肉芽腫性疾患学会雑誌35：3-8,C201512）菅原道孝，岡田アナベルあやめ，若林俊子ほか：眼サルコイドーシスに対する積極的局所治療の有用性．臨眼C60：C621-626,C200613）ChinS,NittaT,ShinmeiYetal：Reductionofintraocularpressureusingamodi.ed360-degreesuturetrabeculoto-mytechniqueinprimaryandsecondaryopen-angleglau-coma：apilotstudy.JGlaucoma21：401-407,C201214）木嶋理紀，陳進輝，新明康弘ほか：360°CSutureTrabecu-lotomy変法とCTrabeculotomyの術後眼圧下降効果の比較検討．あたらしい眼科33：1779-1783,C2016＊＊＊