あたらしい眼科

《第25回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科32（8）：1201.1204，2015c治療に苦慮した乾癬ぶどう膜炎による続発緑内障の1例田川小百合＊1陳進輝＊1田川義晃＊1新明康弘＊1大口剛司＊1木嶋理紀＊1宇野友絵＊1石嶋漢＊1新田卓也＊2南場研一＊1石田晋＊1＊1北海道大学大学院医学研究科眼科学分野＊2回明堂眼科・歯科ACaseofRefractorySecondaryGlaucomaAssociatedwithPsoriaticUveitisSayuriTagawa1）,ShinkiChin1）,YoshiakiTagawa1）,YasuhiroShinmei1）,TakeshiOhguchi1）,RikiKijima1）,TomoeUno1）,KanIshijima1）,TakuyaNitta2）,KenichiNamba1）andSusumuIshida1）1）DepartmentofOphthalmology,HokkaidoUniversityGraduateSchoolofMedicine,Sapporo,Japan,2）Kaimeido-ophthalmologyanddentalclinic症例は45歳の男性で，10数年前より乾癬の診断を受け，数年前から両眼にぶどう膜炎による発作を繰り返し，プレドニゾロン内服とステロイド点眼治療を受けていた．繰り返す発作と眼圧上昇のため，北海道大学病院眼科を受診，左眼眼圧のコントロール不良に対し，左マイトマイシンC併用線維柱帯切除術を施行した．術後数カ月間にわたる遷延性の低眼圧が持続したため，毛様体機能不全による房水産生能低下を考え，左強膜弁縫合術を行った．その後，左眼眼圧は落ち着いたが，半年後に右眼の続発緑内障をきたし，さらに左眼眼圧の再上昇をきたしたため，前回の経過を踏まえ，右眼に360°suturetrabeculotomy変法，左眼に240°trabeculotomy変法を施行した．右眼の眼圧は良好だったが，3カ月後に左眼眼圧が再上昇したため，左眼濾過胞再建術を追加した．その後は両眼とも眼圧が10mmHg前後と落ち着いている．A45-year-oldmalepatientwhohadbeendiagnosedwithpsoriasisformorethan10yearsandwhohadrecurrentattacksofbilateraluveitiswastreatedwithoralandtopicalsteroidsforseveralyearsatanotherfacility.Hewaslaterreferredtoourhospitalduetoelevatedintraocularpressure（IOP）inhislefteye,andwetreatedthateyebyperformingtrabeculectomywithmitomycinC.Postoperativeocularhypotonycontinuedforseveralmonthsafterthetrabeculectomy.Sincethereductionofaqueoushumorproductionappearedtocausetheocularhypotony,weperformedanadditionalsurgerytosuturethescleralflaptightly.Hisleft-eyeocularhypotonyrecovered,yet6-monthslaterbilateralocularhypertensionemerged.Therefore,weperformedamodified360-degreesuturetrabeculotomyonhisrighteyeandamodified240-degreetrabeculotomyonhislefteye.Asaresult,theIOPinhisrighteyewascontrolled,buttheIOPinhislefteyeincreasedagainafter3months,leadingtoblebreconstructionsurgeryofhislefteye.Consequently,theIOPinbotheyessettledatapproximately10mmHg.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（8）：1201.1204,2015〕Keywords：乾癬，ぶどう膜炎，続発緑内障，線維柱帯切除術，線維柱帯切開術．psoriasis,uveitis,secondaryglaucoma,trabeculectomy,trabeculotomy.はじめに乾癬に伴うぶどう膜炎は，ときに前房蓄膿を伴う前房炎症型の発作を起こし，再発を繰り返すことが知られている1）．今回筆者らは，乾癬に伴うぶどう膜炎の続発緑内障に対するマイトマイシンC（MMC）併用線維柱帯切除術（LEC）後に，毛様体機能不全が原因と思われる持続性の低眼圧の症例を経験した．さらにその後両眼の高眼圧を呈したため，右眼に360°suturetrabeculotomy（S-LOT）変法を，左眼に240°のtrabeculotomy（LOT）を施行したので，その経過について報告する．I症例患者：45歳，男性．主訴：視曚感．〔別刷請求先〕田川小百合：〒060-8638札幌市北区北15条西7丁目北海道大学大学院医学研究科眼科学分野Reprintrequests：SayuriTagawa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,HokkaidoUniversityGraduateSchoolofMedicine,Kita-15,Nishi-7,Kita-ku,Sapporocity,Hokkaido060-8638,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（135）1201既往歴：高血圧症，頸椎圧迫骨折，骨粗鬆症，心筋炎（心不全にて入院加療歴あり），左眼眼内レンズ挿入眼．家族歴：特記すべきことなし．現病歴：尋常性乾癬の診断を受けてから10数年，シクロスポリンで加療された．数年前に両眼の前部ぶどう膜炎を発症し，乾癬に伴うぶどう膜炎と診断された．その後はステロイド薬の内服と点眼にてコントロールされていたが，繰り返す眼炎症と眼圧上昇のため，北海道大学病院眼科を紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼0.3（0.8×.1.50D），左眼0.2（0.8×.1.25D（cyl.1.25DAx75°）．眼圧は右眼13mmHg，左眼22mmHg（アセタゾラミド内服，0.1％ベタメタゾン点眼，緑内障点眼3剤点眼継続下）．前眼部所見は右眼2＋flare，2＋cellsで，右眼のみ全周に虹彩後癒着があり，左眼は2.3＋flare，2＋cellsであった．隅角所見は，右眼に異常はなく広隅角．左眼は周辺虹彩前癒着が2カ所あり，Shaffer4，色素はScheieIIであった．中間透光体は右眼に軽度の核性白内障を認め，左眼は眼内レンズ挿入眼であった．右眼の視神経乳頭には緑内障性変化はみられなかったが，左眼は視神経乳頭陥凹比0.7の緑内障性変化を認めた．臨床経過：プレドニゾロン（PSL）5mg内服は継続とし，アセタゾラミド内服および抗緑内障点眼を追加したが，左眼眼圧が40.50mmHgと高眼圧を持続したため，術1週間前よりPSLを20mgへ増量し，左眼にMMC併用LECを施行した．術後矯正視力は左眼（0.7），術後3カ月間の左眼眼圧は3.7mmHgであった．濾過胞は平坦で，浅前房が持続していた．術4カ月後，突然左眼視力低下を訴えて当科を再診した．このときの視力は右眼0.3（0.5×.0.50D），左眼手動弁（矯正不能）で，前房は消失していた．また，濾過胞は平坦で，Seidel現象はみられなかった（図1）．超音波生体顕図1左眼前眼部写真（線維柱帯切除術後3カ月）前房は消失し，平坦な濾過胞がみられた．左前房消失左強膜フラップ縫合術左眼濾過胞再建術左眼240°LOT右眼360°S-LOT6050403020100右眼圧左眼圧03カ月6カ月9カ月12カ月15カ月図2経過のまとめMMC併用線維柱帯切除術後に左前房が消失した時点からの治療経過と眼圧の推移．左眼強膜フラップ縫合術後に眼圧は一旦落ち着いたが再び上昇し，両眼に線維柱帯切開術を施行した．その後，左眼はまた眼圧が再上昇したため，左濾過胞再建術を追加した．眼圧（mmHg）1202あたらしい眼科Vol.32，No.8，2015（136）微鏡検査（UBM）にて，明らかな毛様体の前方回旋は認めず，脈絡膜.離などもみられなかった．粘弾性物質（ヒーロンVR）および空気を計4回前房内へ注入したが，いずれも1週間.10日間で再び浅前房となり，低眼圧を呈した．炎症による毛様体産生機能の著しい低下が原因と考え，ステロイドパルス療法を施行するも，改善はみられなかった．左眼前房消失から1カ月後に結膜を切開して強膜弁を確認したところ，房水の濾過が確認されたため，左眼強膜弁縫合術を施行した．術後の左眼前房は深く保たれ，眼圧も良好となった．その後PSLを徐々に漸減して様子をみていたところ，左眼眼圧が徐々に上昇し始めたため，ドルゾラミド/チモプトール配合点眼，タフルプロスト点眼，ブリモニジン点眼を順次追加した結果，左眼眼圧は10mmHg前後に落ち着いた．しかし，その後右眼眼圧が徐々に上昇しため，抗緑内障点眼やアセタゾラミド内服を追加し，PSLを10mgから20mgへ増量したが眼圧は低下しなかった．右眼に360°S-LOT変法を施行し，右眼眼圧は10mmHg台前半に落ち着いた．しかし，左眼眼圧もほぼ同時期に上昇したため，左眼に240°LOT（180°S-LOT変法＋60°金属ロトームによるLOT）施行し，両眼圧とも10台前半に落ち着いた．しかし，その3カ月後，左眼眼圧が45mmHgへ再上昇したため，左眼に濾過胞再建術を施行し，現在まで両眼圧とも良好に経過している（図2）．II考按本症例は乾癬に伴うぶどう膜炎に続発した緑内障で，左眼の眼圧コントロールが不良であったため，左眼MMC併用LECを行うも術後持続的な低眼圧に陥った．さらに，経過中に僚眼であった右眼の眼圧上昇もきたしたため，右眼360°S-LOT変法を施行し，眼圧は下降した．一方，左眼は強膜弁閉鎖後に再度眼圧上昇がみられたため，左眼240°LOTを施行したが3カ月後に眼圧が上昇し，最終的に濾過胞再建術を施行して眼圧が落ち着いた．本症例にみられた経過について考えてみたとき，①なぜ，左眼はMMC併用LEC後に前房が消失したのか？②なぜ，右眼は360°S-LOT変法により良好な術後経過が得られたのか？③なぜ，左眼は240°LOT変法により一時的に眼圧は落ち着いたが，数カ月で再度眼圧上昇をきたしたのか？という疑問が生じる．①については，乾癬性ぶどう膜炎のような繰り返す前眼部発作に伴う続発緑内障は，房水産生機能の低下と流出路抵抗の上昇の両方を伴っていることがあり，非生理的な流出路を作るMMC併用LECはそのバランスを大きく崩す可能性がある．本症例において左眼MMC併用LEC後に前房消失をきたした際には，すでに度重なる発作のため房水産生機能が低下した状態で濾過したため，持続的な低眼圧が生じたと考（137）えられた．言い換えれば，術前に房水産生機能が低下していたにもかかわらず，それを上回る流出路抵抗の上昇があったため，結果的に眼圧上昇が引き起こされていたと推察される．②については，360°S-LOT変法は原発開放隅角緑内障（POAG）だけでなく，ぶどう膜炎を含む続発開放隅角緑内障（SOAG）にも有効とされる2）．線維柱帯流出路の流出抵抗を改善するLOTはMMC併用LECと異なり生理的な流出路をそのまま使用するため，低眼圧を生じにくく，良好な結果が得られたのではないかと考えられた．③については，左眼の240°LOT後の再眼圧上昇は，右眼に比べて左眼の炎症が遷延していたため，炎症によって切開部の閉塞やSchlemm管以降の流出路抵抗が増大した可能性があると考えられた．左眼のLOTについては，LECにより線維柱帯を切除した箇所は通糸できないため，180°S-LOT変法と金属ロトームによる60°の切開により，計240°の切開を行った．今回の眼圧下降効果が切開範囲の違いによるものなのかどうかは，今後症例を積み重ねての検討が必要であると考えられる．また，左眼の濾過胞再建術後に過濾過による浅前房をきたしていない点については，房水産生量が安定したことに加え，初回手術と異なり一度癒着した後の濾過胞であったため，濾過胞内に適度な肉芽腫や癒着などが存在し，結膜下での吸水あるいは排水能力に乏しいために，初回のMMC併用LEC時よりも房水産生と濾過量のバランスがとれているものと考えられた．眼圧は基本的に房水産生と房水流出のバランスによって決まる．眼内にぶどう膜炎などの炎症が生じると，たとえ毛様体の房水産生が低下しても房水流出抵抗が上昇して房水流出が減少すると考えられる．したがって，眼内の炎症による房水産生低下が房水流出減少を上回れば，結果的に眼圧は下降するし，房水流出減少が房水産生低下を上回れば眼圧は上昇すると考えられる．実際，過去の報告でも炎症により眼圧は上昇することも下降することもあると報告されている3,4）．Kaburakiらの報告によれば，POAGとSOAGに対するMMC併用LECの成績を比較したところ，成功率は変わらなかったが，晩期合併症として持続的な低眼圧が指摘されている5）．乾癬に伴うぶどう膜炎のような炎症が持続することによる続発緑内障では，房水産生能が著しく低下していることがあり，濾過手術時には注意が必要であると考えられた．一方，本症例が示すように，生理的な流出路を使うLOTは，房水産生機能が著しく低下している場合でも術後浅前房をきたすことがないという点においては安全である．しかし，術後予後に関してはMMC併用LECの予後と同様に，術後炎症のコントロールが重要と考えられる5）．さらに，ぶどう膜炎の症例におけるLOTの線維柱帯の切開範囲と眼圧下降効果については，さらなる症例の積み重ねと長期的な経過観察あたらしい眼科Vol.32，No.8，20151203が必要であると考えられた．原疾患である尋常性乾癬については，ステロイドの使用や漸減・中止により膿疱性乾癬へ移行する場合があり，実は皮膚科分野ではステロイド使用は禁忌である6）．しかし，本症例の場合，当院受診時にはすでにPSLを内服しており，炎症の再燃などのリスクがあるため，ステロイド内服を継続せざるをえなかった．また，シクロスポリンやステロイドの使用がすでに長期間に及んでおり，腎機能障害や骨粗鬆症など全身的な合併症もあるため，今後はインフリキシマブなどの生物製剤による治療も検討していく必要があると思われた7）．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）奥貫陽子，毛塚剛司，臼井嘉彦ほか：乾癬に伴うぶどう膜炎の検討．臨眼62：897-901,20082）ChinS,NittaT,ShinmeiYetal：Reductionofintraocularpressureusingamodified360-degreesuturetrabeculotomytechniqueinprimaryandsecondaryopen-angleglaucoma：Apilotstudy.JGlaucoma21：401-407,20123）沖坂重邦，猪俣孟：毛様体の炎症反応の多様性─臨床と基礎の融合─．日眼会誌108：717-749,20044）田内芳仁，板東康晴，小木曽正博：Behcet病患者の眼発作時における血液房水関門障害と眼圧変動．臨眼47：373376,19935）KaburakiT,KoshinoT,KawashimaHetal：InitialtrabeculectomywithmitomycinCineyeswithuveiticglaucomawithinactiveuveitis.Eye23：1509-1517,20096）難病情報センター：膿胞性乾癬診療ガイドラインTNF-a阻害薬を組み入れた治療指針20107）渡邉裕子，蒲原毅，佐野沙織ほか：インフリキシマブが有効であった乾癬性ぶどう膜炎の1例と乾癬性ぶどう膜炎の当科4症例および本邦報告例のまとめ．日皮会誌122：2321-2327,2012＊＊＊1204あたらしい眼科Vol.32，No.8，2015（138）

《原著》あたらしい眼科32（5）：755.758，2015cインフリキシマブ中断後，神経症状が顕性化したBehcet病の1例三橋良輔毛塚剛司臼井嘉彦鈴木潤後藤浩東京医科大学眼科学教室ACaseofBehcet’sDiseaseinwhichNeurologicalSymptomsAppearedafterDiscontinuationofInfliximabTreatmentRyosukeMitsuhashi,TakeshiKezuka,YoshihikoUsui,JyunSuzukiandHiroshiGotoDepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversity目的：抗ヒト腫瘍壊死因子（TNF）-a抗体であるインフリキシマブ（INF）はBehcet病によるぶどう膜網膜炎に有効な治療薬であるが，INF治療の自己中断後に，重篤な神経病変をきたした1例を経験したので報告する．症例：38歳，男性．近医よりBehcet病が疑われたため当院を紹介され，INF治療を開始した．INF導入後，眼発作はほぼ抑制され，視力も0.6前後に回復した．その後，計33回にわたる治療を行い経過良好であったが，通院が途絶え，治療が中断された．4カ月後に中枢神経症状が出現し，磁気共鳴画像（MRI）で脳幹に腫瘍を思わせる病変がみられたが，臨床経過から神経Behcet病を疑い，ベタメタゾン内服治療を行った．治療2カ月後に撮像したMRIでは病変は縮小しており，INF治療も再開され，その後は中枢神経症状，眼症状ともに落ち着いている．結論：INF治療の中止に際しては眼症状のみならず，眼外症状の再燃や顕性化にも注意を払う必要がある．Purpose：Infliximab（INF）,ananti-humantumornecrosisfactor（TNF）-aantibody,isahighlyeffectivetreatmentforuveoretinitisinBehcet’sdisease.WereportacaseofocularBehcet’sdiseaseinwhichanewneurallesiondevelopedafterdiscontinuationofINFtreatment.Case：A38-year-oldmalewasreferredtoTokyoMedicalUniversityHospitalbecauseofsuspectedocularBehcet’sdisease.WeconfirmedthediagnosisandstartedINFtreatment.Aftertreatmentinitiation,ocularattacksduetoBehcet’sdiseasewerealmostcontrolled,andvisualacuitywasrestoredto0.6.Afterthe33thtreatment,however,thepatientdroppedoutoftreatmentbecauseoffatigue.Fourmonthsaftertreatmentdiscontinuation,amasslesioninthebrainstemwasdetectedbymagneticresonanceimaiging（MRI）atanotherhospital；neuro-Behcet’sdiseasewassuspectedfromtheclinicalcourse.Thepatientwasthentreatedwithoralbetamethasone.Twomonthslater,anMRIscanshowedshrinkageoftheneurallesion,andINFtreatmentwasrestarted.Thereafter,withINFandsteroidtherapy,bothcentralnervousandocularsymptomsofBehcet’sdiseaseimproved.Conclusion：AfterdiscontinuingINFtreatment,itisnecessarytopayattentionnotonlytoeyesymptoms,butalsotorecurrenceormanifestationofextraocularsymptoms.arashiiGanka（JournaloftheEye）32（5）：755.758,2015〕Keywords：ベーチェット病，インフリキシマブ，神経ベーチェット病，ぶどう膜炎．Behcet’sdisease,infliximab,neuro-Behcet’sdisease,uveoretinitis.はじめに抗ヒト腫瘍壊死因子（TNF）-a抗体であるインフリキシマブ（INF）の使用が認可されて以来，難治性Behcet病の治療の選択肢が増えた．INFは既存の治療法に比べて，Behcet病による眼炎症発作を強力に抑制することが多数報告されている1.5）．しかし，INF治療の中止に伴い症状の再燃や悪化をきたす可能性もある一方，本治療法の中止に関する基準は現在のところ確立されていない．今回筆者らは，INF治療の自己中断後に重篤な神経Behcet病と思われる症状を呈した1例を経験したので報告〔別刷請求先〕三橋良輔：〒160-0023東京都新宿区西新宿6-7-1東京医科大学眼科学教室Reprintrequests：RyosukeMitsuhashi,DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversity,6-7-1Nishishinjyuku,Shinjyukuku,Tokyo160-0023,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（145）755する．I症例患者：39歳，男性．主訴：左眼視力低下．現病歴：2005年に左眼の視力低下を自覚し，近医受診．網膜静脈分枝閉塞症と診断され，治療を開始されたが，右眼にも同様の症状，所見がみられた．増悪と寛解を繰り返すため，Behcet病が疑われ，2006年2月に東京医科大学眼科に紹介受診となった．初診時眼所見：視力は右眼0.1（矯正不能），左眼0.1（0.2×sph.1.50D），眼圧は右眼12mmHg，左眼14mmHgであった．前眼部所見は前房に炎症細胞は認めなかったが，角膜後面沈着物があり，隅角にはpigmentpelletがみられた．中間透光体に異常はなく，眼底は両眼に視神経乳頭の発赤，黄斑浮腫が認められた（図1）．眼外症状は口腔粘膜の再発性アフタ潰瘍，関節痛，カミソリ負けなどの症状がみられた．ヒト白血球抗原（HLA）検索では，HLA-B51陰性，HLA-A26陽性であった．経過：不全型Behcet病と診断し，コルヒチン1mg/日の内服治療を開始した．その後，黄斑浮腫に対してトリアムシノロンのTenon.下注射を施行した．一時，黄斑浮腫の改善を認めたが，初診から3カ月後に右眼の視力低下（0.03），眼底に網膜静脈分枝閉塞症様出血と滲出性変化を伴った眼炎症発作を繰り返した（図2）．さらに左眼にも同様の所見がみられたため，プレドニゾロン30mg/日の内服を開始した．しかし，その後も発作と寛解を繰り返すため，翌年の2007年5月よりINF点滴（5mg/kg）単独療法として治療を開始した．その後，小発作を起こすこともあったが，両眼ともに矯正視力0.6まで改善した．しかし，INFを33回施行したが，34回目（2012年2月）に来院せず，治療中断となった．INF中止4カ月後に右片麻痺，構音障害が出現したため，近医脳外科受診となった．造影磁気共鳴画像（MRI）上，T2強調で脳幹部の左側に15mm径の結節病変があり，病変に図1初診時眼底所見両眼の視神経乳頭の発赤と黄斑浮腫を認める．図2眼炎症発作時の眼底所見両眼に網膜静脈閉塞症様の出血と滲出性変化がみられる．756あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015（146）図3神経症状出現時の造影MRI所見脳幹部の左側に15mm径の結節病変（白矢印）があり，結節病図4神経症状発症から2カ月後の造影MRI所見変に沿ってリング状増強効果がみられる．病変部周辺は不規則脳幹部の腫瘤（白矢印）は縮小している．な高信号を呈している．図5神経症状消失後の眼底所見両眼とも視神経乳頭の発赤や黄斑浮腫はなく，経過は落ち着いている．沿ってリング状増強効果がみられた．また，病変周辺に不規則な高信号を呈していた（図3）．脳浮腫改善のため，ベタメタゾン4mg，グリセオール200mlを静脈注射された．近医では脳腫瘍が疑われたため，腫瘤精査の目的で東京医科大学病院脳神経外科受診となった．改めて撮像したMRI上，前医受診時と比較し腫瘤の著明な縮小がみられ（図4），さらに不全型Behcet病の既往，ステロイドにより中枢神経症状改善が認められたことから神経Behcet病が疑われた．髄液検査は患者の拒否により施行できなかった．経過中の眼所見は両眼ともに矯正視力0.6であり，炎症所見はみられなかったが（図5），神経Behcet病発現のことも考え合わせ，INF治療を再開した．その後，中枢神経症状の改善を認め，現在に至るまで眼症状，中枢神経症状ともに落ち着いている．II考按神経Behcet病はBehcet病の約10％に認められ，男性が女性に比べて3.4倍多く，なかでも中枢神経症状は発症後6.7年経過して発症することが多いとされる6,7）．遺伝的素因としてBehcet病はHLA-B51の保有率が高いことが知られているが，神経Behcet病ではより高いと報告されている6,7）．初期症状としては頭痛，頭重感，中枢神経症状としては四肢麻痺，片麻痺，対麻痺，構音障害や複視などがあげられ，後期症状にはうつ病や統合失調症，記名障害などの精神症状がみられることが多い6,7）．検査所見としては髄液検査にて髄液圧の上昇，好中球とリンパ球の増加，インターロイキン（IL）-6の上昇がみられる．MRIではT1強調で低信号から等信号，T2強調で高信号を示し，病変部位は大脳皮質，脳幹，脊髄とさまざまであるが，脳幹が多い6,7）．治療としてはステロイドが有効とされているが8），近年ではINFが有効という報告もある9.11）．慢性進行型神経Behcet病にはステロイド抵抗性の症例もある6）．一方，少量のメトトレキサート（MTX）パルス療法が有効との報告もある12）．これらの報告も踏まえ，本症例に対してはリウマチ・膠原病内科などとも相談のうえ，INF治療を再開することにした．今回，本症例の腫瘤が発生した原因として，2つの可能性があると考えられた．1つは悪性腫瘍に代表されるINFの（147）あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015757副作用によるものである．本症例にみられたMRIで脳幹のリング状増強効果を呈する腫瘍には悪性リンパ腫や膠芽腫があげられるが，これらにはステロイドが著効することはなく，原因としては否定的であった．他にもINF治療の副作用として多発性硬化症に代表される脱髄性疾患が報告されているが13,14），そのほとんどはINF治療中に発症しており，本症例ではINF中止から4カ月後に発症したエピソードからも，脱髄性疾患は否定的であった．以上より，INFの副作用による可能性は少ないと考えた．一方で，神経Behcet病にINFが有効との報告から9.11），脳幹に腫瘤性病変が発生した原因として，INFの中断による可能性が考えられた．すなわち，本症例はINF治療中には神経Behcet病が抑制されていたが，自己中断後に顕性化した可能性が考えられた．当症例ではもともと眼外症状として頭痛があり，これが神経Behcet病の初期症状であった可能性も否定はできない．本症例では髄液検査を施行していないが，ステロイドやINF治療に反応がみられたことや，不全型Behcet病の既往より，最終的に本症例にみられた脳幹の病変は神経Behcet病によるものと考えた．現在のところ，眼症状に対するINF治療の中止に関しては明確な基準はないが，本治療法の中止に際しては，眼症状のみならず，眼外症状の再燃や顕性化の可能性にも注意を払う必要があると考えられた．本稿の要旨は第47回日本眼炎症学会（2013）にて発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）NakamuraS,YamakawaT,SugitaMetal：Theroleoftumornecrosisfactor-alphaintheinductionofexperimentalautoimmuneuveoretinitisinmice.InvestOphthalmolVisSci35：3884-3889,19942）河合太郎，多月芳彦：Behcetによる難治性網膜ぶどう膜炎に対する抗ヒトTNFaモノクローナル抗体レミケードRの有効性と安全性．眼薬理23：11-17,20093）SuhlerEB,SmithJR,GilesTRetal：Infliximabtherapyforrefractoryuveitis：2-yearresultsofaprospectivetrial.ArchOphthalmol127：819-822,20094）Al-RayesH,Al-SwilemR,Al-BalawiMetal：SafetyandefficacyofinfliximabthrepyinactiveBehcet’suveitis：anopen-labeltrial.RheumatolInt29：53-57,20085）OhnoS,NakamuraS,HoriSetal：Efficasy,safety,andpharmacokineticsofmultipleadministrationofinfliximabinBehcet’sdiseasewithrefractoryuveoretinitis.JRheumatol31：1362-1368,20046）菊地弘敏，廣畑俊成：神経ベーチェット．リウマチ科40：519-525,20087）KawaiM,HirohataS：CerebrospinalfluidB2-microglobluininneuro-Behcet’ssyndrome.JNeurolSci179：132139,20008）SchmolckH：Largethalamicmassduetoneuro-Behcetdisease.Neurology65：436,20059）HirohataS,SudaH,HashimotoT：Low-doseweeklymethotrexateforprogressiveneuropsychiatricmanifestationsinBehcet’sdisease.JNeurolSci159：181-185,199810）SawarH,McGrathHJr,EspinozaLR：Successfultreatmentoflong-standingneuro-Behcet’sdiseasewithinfliximab.JRheumatol32：181-183,200511）FujikawaK,IdaH,KawakamiAetal：Successfultreatmentofrefractoryneuro-Behcet’sdiseasewithinfliximab：acasereporttoshowitsefficacybymagneticresonanceprofile.AnnRheumDis66：136-137,200712）RibiC,SztajzelR,DelavelleJetal：EfficacyofTNFablockadeincyclophosphamideresistantneuro-Behcetdisease.JNeurolNeurosurgPsychiatry76：1733-1735,200513）WolfSM,SchotlandDL,PhilipsLL：InvolvementofnervoussysteminBehcet’ssyndrome.ArchNeurol12：315325,196514）HirohataS,IshikiK,OguchiHetal：Cerebrospinalfluidinterleukin-6inprogressiveneuro-Behcet’ssyndrome.ClinImmunolImmunopathol82：12-17,1997＊＊＊758あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015（148）

《第48回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科32（5）：715.719，2015cサルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫にステロイドパルス療法を施行した1例庄田裕美＊1小林崇俊＊1高井七重＊1多田玲＊1,2丸山耕一＊1,3竹田清子＊1池田恒彦＊1＊1大阪医科大学眼科学教室＊2多田眼科＊3川添丸山眼科ACaseofOpticDiscGranulomainSarcoidosisTreatedwithSteroidPulseTherapyHiromiShoda1）,TakatoshiKobayashi1）,NanaeTakai1）,ReiTada1,2）,KoichiMaruyama1,3）,SayakoTakeda1）andTsunehikoIkeda1）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2）TadaEyeClinic,3）KawazoeMaruyamaEyeClinic緒言：片眼に視神経乳頭肉芽腫を認めたサルコイドーシスに対し，ステロイドパルス療法を施行した1例について報告する．症例：54歳，男性．サルコイドーシスによるぶどう膜炎を疑われ，近医から大阪医科大学附属病院眼科（以下，当科）へ紹介となった．ステロイド内服の開始により消炎傾向にあったが，ステロイド漸減中に急激な左眼視力低下を自覚し，当科を受診した．矯正視力は（0.06）と低下しており，左眼の視神経乳頭部に肉芽腫様の腫瘤性病変と，黄斑部に漿液性網膜.離を認めた．また，視野検査では左眼の中心部に絶対暗点を検出した．サルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫と診断し，入院のうえ，ステロイドパルス療法を施行した．漿液性網膜.離は消失し，視神経乳頭肉芽腫は次第に縮小した．現在の左眼矯正視力は（0.7）と改善している．結論：サルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫に対し，ステロイドパルス療法は有効であると考えられた．Purpose：Toreportacaseofopticdiscgranulomainsarcoidosistreatedwithsteroidpulsetherapy.CaseReport：A54-year-oldmalewhohadbeentreatedbyoralsteroidforuveitisresultingfromsarcoidosiswasreferredtoOsakaMedicalCollegeHospitalduetoblurredvisionthatsuddenlyoccurredposttreatment.Uponexamination,hiscorrectedvisualacuity（VA）was0.06OS.Funduscopyofhislefteyerevealedanopticdiscgranulomaandserousmacularretinaldetachment.Moreover,visualfieldtestingofthateyerevealedanabsolutescotoma.Subsequently,hewastreatedbysteroidpulsetherapyandtheopticdiscgranulomahasshowedremission.Postdiscontinuationofthesteroidpulsetherapy,hisleft-eyeVAhasremainedat0.7andnorecurrenceofthegranulomahasbeenobserved.Conclusion：Thefindingsofthiscaseillustratetheusefulnessofsteroidpulsetherapyforsarcoidosiswithopticdiscgranuloma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（5）：715.719,2015〕Keywords：サルコイドーシス，視神経乳頭肉芽腫，ステロイドパルス療法，ぶどう膜炎．sarcoidosis,opticdiscgranuloma,steroidpulsetherapy,uveitis.はじめにサルコイドーシスは，原因不明の全身性の慢性肉芽腫性炎症疾患であり，非乾酪類上皮細胞肉芽腫が全身多臓器に生じ，特に眼病変はサルコイドーシス患者の40.50％にみられる．サルコイドーシスの眼病変では，豚脂様角膜後面沈着物，隅角結節，雪玉状硝子体混濁，結節状網膜静脈周囲炎，網脈絡膜の白斑や萎縮病変などの出現する頻度が高いが1），視神経病変の合併頻度は約5％と比較的稀とされている2）．今回，サルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫に対し，ステロイドパルス療法が有効であった症例を経験したので報告する．I症例患者：54歳，男性．〔別刷請求先〕庄田裕美：〒569-8686大阪府高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：HiromiShoda,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigakumachi,Takatsuki-city,Osaka569-8686,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（105）715acbacb図1治療前の眼底写真a：右眼．後極部に明らかな炎症所見はなかった．b：左眼．黄斑部に約2×2.5乳頭径大の漿液性網膜.離を認めた．c：左眼視神経乳頭部の拡大写真．左眼の視神経乳頭上に約1/2乳頭径大の肉芽腫様の腫瘤性病変を認めた．主訴：左眼視力低下．現病歴：近医眼科でぶどう膜炎と診断され，ステロイドの点眼またはTenon.下注射などで加療されるも炎症の再燃を認めたため，精査加療目的にて平成24年10月，大阪医科大学附属病院眼科（以下，当科）紹介受診となった．既往歴：前医内科で肺病変〔両側肺門部リンパ節腫脹（BHL）〕があり，サルコイドーシスと組織診断された．家族歴：特記すべきことなし．初診時所見：視力は右眼0.4（1.5×sph.0.75D（cyl.1.25DAx95°），左眼0.1（1.0×sph.2.5D）．眼圧は右眼14mmHg，左眼12mmHgであった．前眼部では，両眼前房内に1＋相当の炎症細胞を認めた．眼底は両眼網膜周辺部に滲出斑があり，右眼には一部に網膜出血があったが，硝子体混濁は左眼にわずかに認めるのみであった．炎症が軽度であったため，前医からのステロイドの点眼薬を継続し，経過観察していた．炎症は次第に消退し，点眼回数を漸減していたが，ステロイドの点眼が原因と考えられる眼圧上昇を生じたため，12月に点眼を中止した．しかし，平成25年2月に左眼に硝子体混濁が出現し，左眼矯正視力が（0.5）と低下したため，プレドニゾロン30mg/日の内服を開始し，以後20mg/日まで徐々に漸減していた．しかし，4日前からの急激な左眼視力低下を自覚し，6月中旬に当科を受診した．再診時所見：視力は右眼（1.0×sph.1.25D（cyl.0.5DAx90°），左眼0.04（0.06×sph.3.25D（cyl.0.5DAx80°）と左眼視力が低下していた．また，左眼の相対的入力系瞳孔障害（RAPD）は陽性であり，中心フリッカー値は右眼40Hz，左眼は測定不能であった．両眼とも前房内に炎症細胞はなく，隅角に虹彩前癒着（PAS）および結節はなく，虹彩後癒着もなかった．眼底は右眼に著変はなかったが，左眼の視神経乳頭部に約1/2乳頭径大の肉芽腫様の腫瘤性病変と，黄斑部に約2×2.5乳頭径大の漿液性網膜.離を認めた（図1a,b,c）．また，光干渉断層計（OCT）でも上記の病変は明らかであった（図2a,b）．左眼の蛍光眼底造影検査では，視神経乳頭部の腫瘤性病変からの著明な蛍光漏出と，網膜血管周囲炎，黄斑部に蛍光貯留を認めた（図3）．動的量的視野検査では，左眼中心部に絶対暗点が検出された（図4a）．経過：臨床所見および眼科的検査所見から，サルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫と，それに続発した漿液性網膜.離と診断し，6月中旬から当科に入院のうえ，ステロイドパルス療法を開始した．メチルプレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム（ソル・メルコートR）1,000mg/日を3日間点滴静注し，その後プレドニゾロン40mg/日より漸減投与した．視神経乳頭肉芽腫と黄斑部の漿液性網膜.離は徐々に縮小し，ステロイドによる副作用も認めなかったため，プレドニゾロン30mg/日内服の状態で7月中旬に退院し，以降，外来通院とした（図5）．治療から約2カ月後の時点で漿液性716あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015（106）a：黄斑部．黄斑部に約2×2.5乳頭径大の漿液性網膜.離を認めた．b：視神経乳頭部．左眼の視神経乳頭上に約1/2乳頭径大の，肉芽腫様の腫瘤性病変を認めた．図2治療前の左眼OCT画像網膜.離は消失し，視神経乳頭肉芽腫は残存しているもののそれ以上減量すると周辺部の網膜滲出斑が増悪するため，ス次第に縮小してきた．動的視野検査で検出した絶対暗点は消テロイドを継続して投与している．平成26年7月現在，視失し（図4b），左眼の中心フリッカー値は43Hzと回復した．神経乳頭肉芽腫の再燃はなく，矯正視力は右眼（1.2），左眼10月中旬にはプレドニゾロンを15mg/日まで漸減したが，（0.7）となっている．（107）あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015717図3左眼の蛍光眼底造影写真（造影開始9分16秒）視神経乳頭上の腫瘤様病変からの著明な蛍光漏出と，網膜血管周囲炎，黄斑部には蛍光貯留を認めた．4260（mg）4020（Count）mPSL1,000mg/day×3daysd.i.v.Admission1.21L）STTA0.80.60.40.20VS図5本症例の臨床経過STTA：Tenon.下トリアムシノロンアセトニド注射．mPSL：メチルプレドニゾロン．II考按本症例はすでに他院内科でサルコイドーシスと確定診断され，眼所見においてもサルコイドーシスの眼病変の診断基準3）に矛盾しないものであった．その経過中に，左眼視神経乳頭部に肉芽腫様の腫瘤性病変が出現し，漿液性網膜.離を合併したことから，サルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫であると診断した．サルコイドーシスに特徴的な全身および眼所見を伴わない場合は，腫瘍性病変などの鑑別に注意する必要がある4）．視神経乳頭肉芽腫に対する治療は，ステロイドパルス療法，あるいはステロイドの内服といったステロイドの全身投与が一般的であり，その結果，視神経乳頭肉芽腫が縮小したという報告は多い．ステロイドにより治療した，わが国での視神経乳頭サルコイドーシスの症例をまとめて比較検討した結果を，以前横倉らが報告している5）．さらに，その報告の後もサルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫の報告は散見される6.8）．いずれも，ステロイドの全身投与を行っており，718あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015図4左眼動的量的視野検査の結果a（上）：治療前．中心に絶対暗点が検出された．b（下）：治療後．中心部の暗点は消失している．肉芽腫は縮小していた．横倉らの報告では，ステロイドの投与量別の再発率も検討されており，中等量（プレドニン換算で40mg以下）療法，大量療法（同40mg超），ステロイドパルス療法を比較した場合，ステロイドパルス療法では再発がなかったと述べている5）．一方で，ステロイドの全身投与を行ったにもかかわらず，再発した症例も報告されている．郷らは，横倉らよりも後の報告であるが，サルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫にステロイドパルス療法およびステロイドの内服を行ったにもかかわらず軽快せず，免疫抑制剤であるメトトレキサートが著効した症例を報告している9）．その症例は，ステロイドの漸減途中に2回視神経乳頭肉芽腫が再燃し，2回目の再燃時にメトトレキサートを併用するも3回目の再燃を生じたため，さらにメトトレキサートを増量した結果，視神経乳頭肉芽腫が退縮し，ステロイドの減量が可能であったと述べている．サルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫の多くの症例は，過去の報告ではステロイドによく反応して縮小している（108）が，郷らのように炎症の再燃によってステロイドを長期間投与することになった症例や，副作用などでステロイドの継続投与が困難な症例では，メトトレキサートのような免疫抑制剤の併用を積極的に考慮する必要があると考える10）．しかしながら，ステロイドパルス療法を行ったにもかかわらず炎症が再燃した症例は，上記の症例を含めても稀であり，筆者らの症例の経過をみても，ステロイドパルス療法がサルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫に有効な治療法であることは疑う余地がない．最後に，本症例はステロイドで視神経乳頭肉芽腫は縮小してきているものの，ある程度漸減すると周辺部の網膜滲出斑が増悪し，ステロイドを一定量以下に減量することが困難な状態となっている．現在ステロイドによる副作用は生じていないが，投与が長期間に及べば出現する可能性もあるため11），免疫抑制剤の併用を検討している段階である．また，もし視神経乳頭肉芽腫そのものが再燃した場合，再度ステロイドパルス療法を行うのか，あるいは免疫抑制剤を併用するのかについては決められた指針がなく，再燃する以前の段階から十分に検討しておく必要があると考えている．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）望月學：サルコイドーシス．日本の眼科78：1295-1300,20072）森哲，宮本和明，吉村長久：片眼の視神経乳頭腫脹を初発所見としたサルコイドーシス視神経症の1例．眼臨紀2：1127-1131,20093）サルコイドーシス診断基準改定委員会：サルコイドーシスの診断基準と診断の手引き─2006．日サ会誌27：89-102,20074）中村誠：乳頭が腫れていたら．あたらしい眼科24：1553-1560,20075）横倉俊二，荒川明，神尾一憲ほか：視神経乳頭サルコイドーシスと副腎皮質ステロイド薬の全身大量療法．臨眼54：1829-1835,20006）佐藤栄寿，飯田知弘，須藤勝也ほか：傍視神経乳頭肉芽腫に網膜静脈分枝閉塞症を合併したサルコイドーシスの1例．眼紀53：640-644,20027）一色佳彦，木村徹，木村亘ほか：両眼視神経乳頭肉芽腫を認めたサルコイドーシスぶどう膜炎が疑われた1例．あたらしい眼科22：1433-1438,20058）高階博嗣，田中雄一郎，鳥巣貴子ほか：ぶどう膜炎にみられた視神経乳頭肉芽腫にステロイドパルス療法が有効であったサルコイドーシスの1例．臨眼59：1613-1616,20059）郷佐江，鈴木美佐子，新澤恵ほか：視神経肉芽腫に対しメソトレキセート療法が奏功したサルコイドーシスの1例．神経眼科28：400-406,201110）四十坊典晴，山口哲生：サルコイドーシスの難治例への取り組み．成人病と生活習慣病43：1261-1266,201311）三森経世：ステロイドの副作用と対策．臨牀と研究91：525-5302014＊＊＊（109）あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015719

《第46回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科30（5）：679.683，2013c超広角走査型レーザー検眼鏡によるぶどう膜炎の蛍光眼底造影小椋俊太郎平原修一郎野崎実穂吉田宗徳小椋祐一郎名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学FluoresceinAngiographybyUltra-Wide-FieldScanningLaserOphthalmoscopeinPatientswithUveitisShuntaroOgura,ShuichiroHirahara,MihoNozaki,MunenoriYoshidaandYuichiroOguraDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences目的：ぶどう膜炎における超広角走査型レーザー検眼鏡（OptosR200Tx）造影検査の有用性を検討した．症例：2011年5月から2012年5月に名古屋市立大学病院で，OptosR200Txにより蛍光眼底造影検査を施行したぶどう膜炎11症例22眼（サルコイドーシス3例6眼，原田病2例4眼，原因不明3例6眼），男性4名，女性7名，平均年齢44.7歳（16.80歳）．結果：OptosR200Txによるフルオレセイン蛍光眼底造影（FA）では，従来型眼底カメラでは撮影ができなかった眼底周辺部の観察が可能であった．散瞳不良な症例においても，OptosR200Txによる蛍光眼底造影検査では周辺部までの観察が可能であった．結論：OptosR200Txによる超広角蛍光眼底造影検査は，一度の撮影で眼底周辺部まで捉えることができ，ぶどう膜炎の病態の把握や治療の効果判定に有用と考えられた．Purpose：Toevaluatetheefficacyoffluoresceinangiography（FA）usinganultra-wide-fieldscanninglaserophthalmoscope（OptosR200Tx,Dunfermline,Scotland）inpatientswithuveitis.Cases：22eyesof11patients（4males,7females；meanage44.7years；agerange16.80years）diagnosedwithuveitisunderwentFAusingtheOptosR200TxatNagoyaCityUniversityHospitalbetweenMay2011andMay2012.Results：TheOptosR200TxenabledawiderandclearerFAimagefromtheposteriorpolethroughthefar-peripheralarea.Itenabledtheevaluationofdetailedchangesthatwerenotevidentwiththeconventionalfunduscamera.Moreover,itwasefficientinevaluatingthestatusandpathologicalchangesinpatientswithpoormydriasiseyes.Conclusion：TheOptosR200Txcanrevealfar-peripheralpathophysiologyandisusefulforevaluatingthestatusofuveitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（5）：679.683,2013〕Keywords：超広角走査型レーザー検眼鏡，フルオレセイン蛍光眼底造影検査，ぶどう膜炎．ultra-wide-fieldimaging,fluoresceinangiography,uveitis.はじめにOptosR200Txは走査型レーザー検眼鏡で，無散瞳下においても一度の撮影で眼底の80％以上の200°の範囲で網膜の撮影が可能な眼底観察器械である．2011年5月にわが国においても認可された．ぶどう膜炎や糖尿病網膜症の病期や病勢判断にフルオレセイン蛍光眼底造影検査（fluoresceinangiography：FA）による評価は有用であるが，従来の造影検査では画角が狭く，眼底周辺部の所見を取るのは困難であった．また，周辺の撮影には患者協力が必要であった．今回筆者らは，ぶどう膜炎におけるOptosR200Txを用いた広角FAを施行し有用性を検討した．I症例症例は2011年5月から2012年5月に名古屋市立大学病院においてぶどう膜炎と診断され，OptosR200TxでFAを施行されたぶどう膜炎11症例22眼（男性4名，女性7名）．サルコイドーシス4例，原田病2例，原因不明5例を対象とした．平均年齢は44.7歳（16.80歳）であった．全例で両〔別刷請求先〕小椋俊太郎：〒467-8601名古屋市瑞穂区瑞穂町字川澄1名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学Reprintrequests：ShuntaroOgura,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,1-Kawasumi,Mizuho-cho,Mizuho-ku,Nagoya-shi,Aichi467-8601,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（101）679表1各ぶどう膜炎症例の眼所見年齢（歳）性別診断名前房炎症硝子体混濁網膜/血管の検眼鏡的異常FAの周辺部漏出30男性サルコイドーシス＋＋＋＋52男性サルコイドーシス＋＋＋＋59男性サルコイドーシス.＋.＋80女性サルコイドーシス＋＋.＋16女性原田病..＋＋55女性原田病…＋13男性原因不明＋＋＋＋34女性原因不明.＋＋＋42女性原因不明.＋＋＋47女性原因不明＋..＋68女性原因不明.＋＋＋図1原田病におけるOCT（opticalcoherencetomography）初診時に後極部を中心に左眼に多房性の漿液性網膜.離を認めた．右眼もほぼ同様の所見であった．眼発症のぶどう膜炎であった．サルコイドーシスでは4例中3例で前房炎症を認め，全例で硝子体混濁をきたしていた．原田病では1例は寛解期であったため，検眼鏡では異常を認めなかったが，造影検査では周辺部のFAの軽度漏出を認めた．原因不明のぶどう膜炎では5例中4例で硝子体混濁および網膜血管炎を認めた．また，検眼鏡的に前眼部，後眼部の異常の有無にかかわらず，全例で周辺部の蛍光漏出を認めた（表1）．以下に代表症例を3例提示する．〔症例1〕16歳，女性．現病歴：両眼の視力低下，耳鳴りを主訴に近医を受診し，漿液性網膜.離を指摘され，精査目的で当科紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼0.4（n.c.），左眼0.8（n.c.）．眼圧は右眼22.0mmHg，左眼22.0mmHgであった．前眼部や中間透光体所見に特記する所見は認めず，光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）では後極部に房状の漿液性網膜.離が確認された（図1）．カラーパノラマ眼底写真では後極部を中心に広範な漿液性網膜.離が散在した（図2a）．OptosR200Txにおいても同様な所見が認められ，さらに周辺部までの様子が確認された（図2b）．OptosR200TxによるFAは黄斑周囲に斑状の過蛍光を認め，後極部を中心とした網膜.離に一致した多発性蛍光漏出と蛍光色素の貯留ab図2初診時の左眼のパノラマ写真（a）とOptosR200Txによる眼底写真（b）後極部を中心に漿液性網膜.離が散在している．OptosR200Txではパノラマ写真と比べより周辺部まで撮影が可能であった．680あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（102）図3OptosR200Txにおける蛍光眼底造影漿液性網膜.離に一致した箇所に多発性の造影剤の過蛍光と貯留を認める．また，耳側周辺部に過蛍光を認める．も認められた．さらに，検眼鏡的に異常所見がないと思われた周辺部にも過蛍光が確認された（図3）．髄液検査では細胞数190/μl（多核球：リンパ球＝1：189）とリンパ球有意の細胞増多を認めた．耳鼻科的精査では典型的な感音難聴は認められなかった．原田病と診断し治療を開始した．経過：入院後ステロイドパルス療法を3日間施行し，その後プレドニゾロン60mgより開始し，徐々にステロイド薬を漸減した．経過良好で第20病日に退院．退院時視力は右眼0.9（1.2×sph.0.75D），左眼1.2（1.5×sph.0.25D）であった．その後現在まで再発をきたしてはいない．〔症例2〕52歳，男性．現病歴：両眼霧視を主訴に近医受診し両眼前房細胞，角膜後面沈着物を指摘され，ステロイド薬点眼で経過観察されていた．内科による精査でACE（アンギオテンシン変換酵素）高値を指摘されサルコイドーシスと診断された．徐々に硝子体混濁が悪化し，網膜前膜も出現したため当科紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼0.9（n.c.），左眼1.2（n.c.）で，眼圧は右眼17.0mmHg，左眼18.5mmHgであった．前眼部所見として両眼前房細胞多数であり，角膜後面沈着物を認めた．隅角にはテント状周辺虹彩癒着を認めた．硝子体は雪玉状混濁をきたしていた．また，眼底には右眼.胞様黄斑浮腫，左眼軽度の黄斑前膜を認めた（図4a）．本症例に対し，ステロイド薬の点眼継続ならびに後部Tenon.下ステロイド薬注射を炎症悪化時に施行し経過観察していたが，徐々に混濁が悪化し，さらにはステロイド白内障も呈するようになり8カ月後の最終受診時の視力は右眼0.2（n.c.），左眼0.6（n.c.）であった．FAでは黄斑周囲に斑状の過蛍光を認め，脈絡膜からの蛍光剤の漏出がみられた．また，静脈に沿って（103）ab図4サルコイドーシスにおける眼底写真（a）と蛍光眼底造影写真（b）静脈に沿って多発性結節状の蛍光漏出点を認め，高度な血管炎の状態である．周辺部に造影剤の漏出も認める．多発性結節状の蛍光漏出を多数認めた．周辺部からの造影剤の漏出も認めた（図4b）．〔症例3〕47歳，女性．現病歴：左眼の羞明，霧視，眼痛を自覚し，翌週右眼にも同症状が出現したため近医受診．ぶどう膜炎と診断されステロイド薬点眼，塩酸トロピカミド点眼を処方され，精査目的で当科紹介となった．初診時所見：初診時視力は右眼0.1（1.5p×sph.3.50D），左眼0.09（1.5×sph.3.50D），眼圧は右眼19.0mmHg，左眼20.0mmHgであった．前眼部には前房細胞を多数認め，また虹彩後癒着を認めたが，硝子体ならびに中間透光体には混濁は認めなかった．虹彩後癒着のため両眼最大瞳孔径4mmと散瞳不良であった．後眼部に異常所見を認めなかったため，急性前部ぶどう膜炎と診断した．造影検査を施行すると，造影中期相から後期相にかけて耳あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013681図5前部ぶどう膜炎と診断した症例の蛍光眼底造影写真本症例では後眼部に検眼鏡的には異常を認めなかったが，造影検査を施行すると周辺部に漏出点を認める．側の周辺部にのみFAの漏出を認めた（図5）．散瞳不良であったが周辺まで撮影が可能であった．II考按FAは網膜循環動態の評価と，網膜血管や網膜色素上皮がもつ血液網膜関門の状態などを把握することができるため，検眼鏡のみでは判然としない網膜血管炎の所在などが過蛍光として描出され，診断するのに有用である1.3）．また，FAによって毛細血管壁や静脈閉塞，.胞様黄斑浮腫，無血管領域や新生血管などの評価が可能である4,5）．従来のFAは患者に上下左右9方向を見てもらい，撮影した画像を合成しパノラマ写真を作成していた．この方法においては周辺部の撮影が困難であり，血管や眼底の状態が評価できなかった．さらに，各方向を撮影するタイムラグが生じるため，それらを合成しパノラマ写真を作成したとしても経時的な眼底全体の撮影ができないことに加え，被験者自身の眼球を撮影方向に動かす協力が不可欠であり，負担を生じていた．OptosR200TxによるFAはより眼底周辺部のFA所見がとれることに加え，眼底全体の継時的変化を追うことができる利点があると考える6.8）．これまでに糖尿病網膜症や網膜静脈閉塞症におけるOptosR200TxによるFAの従来型眼底カメラに対する有用性が報告されている8.12）．Wesselらによると，従来型の眼底カメラと比べOptosR200Txは平均3.9倍広範囲に網膜を描写できたとした．また，糖尿病網膜症においては有意に無血管領域や，新生血管の評価ができたとしている8）．ぶどう膜炎における超広角走査型レーザーによる造影検査の有用性はKainesらが2009年に報告しており，従来型カメラと比べ，周辺部の網膜の評価に有用であったとしている．彼らは原発性中間部ぶどう膜炎患者にFAを682あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013施行すると，周辺部静脈からの造影剤の漏出を認め，さらには予期せぬ局所的な過蛍光も認めたと報告している12）．今回筆者らも11例のぶどう膜炎症例でOptosR200TxによるFAの有用性を検討した．OptosR200Txにおける蛍光眼底造影検査では，従来の眼底カメラでは撮影ができなかった眼底周辺部の観察が可能であり，周辺部の炎症による血管所見の評価が可能であった6,7,11,12）．また，通常のパノラマなどの造影写真と比べ，全体が均一な濃度で示されるため病変の判定をしやすくなった6）．症例3に示したように，従来撮影が困難であった散瞳不良な症例においても，周辺部までのFAが施行でき，評価が可能であった．さらに今回は，検眼鏡では異常がなく前部ぶどう膜炎だけであると判断された症例も，OptosR200TxのFAにより周辺部の網膜血管からの蛍光漏出がみられた．推測ではあるが，前眼部炎症から産生されたサイトカインの刺激によって血管炎が惹起され，蛍光漏出がみられたものと考えられる．以上からこのような症例では中間部ぶどう膜炎としての所見もみられたといえる．III結語OptosR200Txによる超広角蛍光眼底造影検査は一度の撮影で眼底周辺部まで捉えることができ，ぶどう膜炎の病態の把握や治療の効果判定に有用であると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）Ossewaarde-vanNorelJ,CamffermanLP,RothovaA：Discrepanciesbetweenfluoresceinangiographyandopticalcoherencetomographyinmacularedemainuveitis.AmJOphthalmol154：233-239,20122）KozakI,MorrisonVL,ClarkTMetal：Discrepancybetweenfluoresceinangiographyandopticalcoherencetomographyindetectionofmaculardisease.Retina28：538-544,20083）AtmacaLS,SonmezPA：FluoresceinandindocyaninegreenangiographyfindingsinBehcet’sdisease.BrJOphthalmol87：1466-1468,20034）AtmacaLS：FunduschangesaccociatedwithBehcet’sdisease.GraefesArchClinExpOphthalmol227：340-344,19895）FribergTR,GuptaA,YuJetal：Ultrawideanglefluoresceinangiographicimaging：acomparisontoconventionaldigitalacquisitionsystems.OphthalmicSurgLasersImaging39：304-311,20086）MackenziePJ,RussellM,MaPEetal：Sensitivityandspecificityoftheoptosoptomapfordetectingperipheralretinallesions.Retina27：1119-1124,20077）ManivannanA,PlskovaJ,FarrowAetal：Ultra-widefieldfluoresceinangiographyoftheocularfundus.AmJ（104）Ophthalmol140：525-527,20058）WesselMM,AakerGD,ParlitsisGetal：Ultra-wide-fieldangiographyimprovesthedetectionandclassificationofdiabeticretinopathy.Retina32：785-791,20129）TsuiI,Franco-CardenasV,HubschmanJPetal：Ultrawidefieldfluoresceinangiographycandetectmacularpathologyincentralretinalveinocclusion.OphthalmicSurgLasersImaging43：257-262,201210）PrasadP,OliverS,CoffeeRetal：Ultrawide-fieldangiographiccharacteristicsofbranchretinalandhemicentralretinalveinocclusion.Ophthalmology117：780-784,201011）WesselMM,NairN,AakerGDetal：Peripheralretinalischaemia,asevaluatedbyultra-widefieldfluoresceinangiography,isassociatedwithdiabeticmacularoedema.BrJOphthalmol96：694-698,201212）KainesA,TsuiI,SarrafD：Theuseofultrawidefieldfluoresceinangiographyinevaluationandmanagementofuveitis.SeminOphthalmol24：19-24,2009＊＊＊（105）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013683

《第46回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科30（5）：670.674，2013c裂孔原性網膜.離に対する強膜内陥術後に生じた交感性眼炎の1症例吉田淳＊1原雄将＊2佐藤幸裕＊1川島秀俊＊1＊1自治医科大学眼科学講座＊2日本大学医学部視覚科学系眼科学分野ACaseofSympatheticOphthalmiaafterScleralBucklingforRhegmatogenousRetinalDetachmentAtsushiYoshida1）,YusukeHara2）,YukihiroSato1）andHidetoshiKawashima1）1）DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,2）DivisionofOphthalmology,DepartmentofVisualSciences,NihonUniversitySchoolofMedicine交感性眼炎（sympatheticophthalmia）は，その多くが外傷後の発症であるが，内眼手術後の交感性眼炎発症も報告が散見される．今回筆者らは，裂孔原性網膜.離に対する強膜内陥術後に交感性眼炎を発症した症例を経験した．症例は17歳，男性で，右眼の裂孔原性網膜.離に対し，全身麻酔下でシリコーンスポンジ（MIRA#504）による強膜内陥術，冷凍凝固および網膜下液排液を施行．網膜は復位し経過観察となったが，術後80日頃より，両眼の霧視を自覚．頭痛と耳鳴りの自覚症状があり，眼底検査で両眼の漿液性網膜.離がみられ，髄液検査にて無菌性髄膜炎が認められた．交感性眼炎と診断しステロイドパルス療法と内服漸減療法を施行した．治療開始後速やかに網膜下液は消失し，以後再燃はみられなかった．頻度はきわめて低いものの，網膜.離に対する強膜内陥術の際も，交感性眼炎の発症に留意した術後経過観察が必要であると考える．Sympatheticophthalmia（SO）,occasionallycausedbyoculartrauma,canalsobecausedbyintraocularsurgery.Weexperienceda17-year-oldmalepatientwhodevelopedsympatheticophthalmiaafterscleralbucklingusingsiliconesponge（MIRA#504）,cryopexyandsubretinaldrainageforrhegmatogenousretinaldetachmentinhisrighteye.Thevisualdisorderrecoveredafterscleralbuckling,but80daysaftertheoperationthepatientbecameawarethathisbinoculareyesighthadbeenfailing；healsohadaheadacheandhearingdifficulties.Fundusexaminationshowedbinocularserousretinaldetachment,andcerebrospinalfluidexaminationrevealedtheexistenceofasepticmeningitis.HewasdiagnosedasSO.Corticosteroidpulsetherapyandoralcorticosteroidmedicationwereadministered.Thesubretinalfluiddisappearedsoonafterthistreatment,andhasnotrecurred.ItisspeculatedthattheincidenceofSOafterscleralbucklingisverylownowadays,yetitdoesoccur.WeshouldthereforekeepinmindthepossibilityofSOthroughoutthescleralbucklingpostoperativeperiod.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（5）：670.674,2013〕Keywords：交感性眼炎，強膜内陥術，裂孔原性網膜.離，ぶどう膜炎．sympatheticophthalmia,scleralbuckling,rhegmatogenousretinaldetachment,uveitis.はじめに交感性眼炎（sympatheticophthalmia）は，片眼の外傷や手術によって，ぶどう膜が傷口から外界にさらされて炎症を起こした後，数カ月経過して，その僚眼にもVogt-小柳-原田病（以下，原田病）と同一の漿液性網膜.離を伴う両眼性汎ぶどう膜炎が発症する疾患である．その多くが開放性眼外傷後の発症とされ，その頻度は外傷後の0.2.1％といわれている1）．一方で，内眼手術後の交感性眼炎発症は術後0.01％前後2）とされ，硝子体手術後に限定すると，0.06.0.97％2.5）と高めになっている．検索しえた範囲では，わが国では硝子体手術後に発症した報告が散見されるのみである3,4,6,7）．交感性眼炎は，眼外傷後や内眼手術後およそ2週間から数〔別刷請求先〕吉田淳：〒329-0498栃木県下野市薬師寺3311-1自治医科大学眼科学講座Reprintrequests：AtsushiYoshida,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,3311-1Yakushiji,Shimotsukeshi,Tochigi329-0498,JAPAN670670670あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（92）（00）0910-1810/13/\100/頁/JCOPY年で発症するが，全体の約70％が受傷後あるいは術後3カ月以内に発症すると報告されている8）．原田病と比べて，発症時に感冒様症状・頭痛や耳鳴りなどの眼外症状に乏しいといわれるものの，その治療は原田病と同一で，ステロイドパルス療法やステロイド内服漸減療法が一般的である．今回筆者らは，裂孔原性網膜.離の症例に強膜内陥術を合併症なく実施し，その80日後に交感性眼炎を発症した17歳，男性を経験したので，報告する．I症例患者は17歳，男性で，右眼視野欠損を主訴に近医受診．右眼の網膜周辺部10時方向の円孔を原因とする裂孔原性網膜.離を指摘された．手術治療目的にて自治医科大学眼科（以下，当科）を紹介され，2011年8月30日に初診した．既往歴としてアトピー性皮膚炎があったが現在は寛解している．当科初診時，視力は右眼0.05（1.2×sph.8.50D（cyl.0.50DAx45°），左眼0.06（1.2×sph.8.00D（cyl.0.75DAx170°）．眼圧は右眼13mmHg，左眼15mmHg．外眼部，前眼部，前部硝子体に特記すべき所見はなかった．当科初診時の眼底検査にて，右眼眼底の上耳側に網膜格子状変性とその耳側に円孔があり，周辺に広範囲に.離がみられたものの，黄斑.離には至っていなかった（図1）．なお，左眼眼底に異常所見はなかった．入院にて全身麻酔下でシリコーンスポンジ（MIRA#504）による強膜内陥術，冷凍凝固および網膜下液排液を施行．術後7日目に経過良好にて退院，以降は外来での経過観察となった．術後13日目の再診時，右眼視力0.05（1.2×sph.7.50D（cyl.1.75DAx45°），右眼眼圧17mmHgで，外眼部，前眼部，前部硝子体に特記すべき所見はなく，右眼網膜は復位していた（図2）．以後も.離再発はなく，著しい術後炎症は認めなかった．その後，術後80日目頃より両眼のかすみを自覚，術後85日目に当科再診．視力は右眼0.03（0.8×sph.9.00D（cyl.0.75DAx25°），左眼0.02（0.7×sph.7.00D（cyl.0.50DAx160°）．眼圧は右眼17mmHg，左眼15mmHg．両眼前房と前部硝子体には微細な炎症細胞がみられた．眼底検査にて，両眼とも後極部を中心に漿液性網膜.離がみられ視神経乳頭も軽度発赤していた．また，OCT（光干渉断層計）検査でも後極部を中心に漿液性網膜.離が確認された（図3）．フルオレセイン眼底造影検査にて，造影早期に後極部主体に多数の点状蛍光漏出が，後期では蛍光貯留がみられた（図4）．インドシアニングリーン眼底造影検査は施行しなかった．同日採血検査を施行したところ，Ca（カルシウム）：9.9mg/dlと高値で，HLA（ヒト白血球抗原）-DR4陽性であったが，WBC（白血球）：9000/μl，CRP（C反応性蛋白）：0.27mg/dl，VZV（水痘帯状ヘルペスウイルス）-IgG：380IU/ml，ト（93）図1初診時の右眼眼底写真（合成）上耳側周辺部に格子状変性（白矢印）があり，その耳側に円孔（青矢印）がある．円孔から丈の低い網膜.離が生じているが，黄斑.離はない．図2右眼の裂孔原性網膜.離に対する強膜内陥術後13日目の眼底写真（合成）上耳側にシリコーンスポンジによる強膜内陥を認める．網膜下液もなく復位している．キソプラズマ抗体：＜16倍，ACE（アンギオテンシン変換酵素）：11.8mU/dl，Hb（ヘモグロビン）A1C（JDS）：4.75％，赤血球沈降速度：5mm/h，尿Ca：11mg/dlと正常範囲であり，HSV（単純ヘルペスウイルス）-IgG，CMV（サイトメガロウイルス）-IgG，HTLV（ヒトT細胞白血病ウイルス）-1抗体，梅毒RPR（迅速血漿レアギン試験），抗核抗体は陰性であった．尿定性，胸部X線検査に異常所見はなかった．発熱はなかったものの，頭痛・耳鳴りの自覚症状がああたらしい眼科Vol.30，No.5，2013671abcdabcd図3強膜内陥術後80日目の両眼眼底写真とOCT像a，c：右眼．b，d：左眼．両眼とも視神経は発赤しており，後極部に漿液性網膜.離がみられる．abcd図4強膜内陥術後80日目の蛍光眼底写真a，c：右眼．b，d：左眼．造影早期に後極部主体に多数の点状蛍光漏出が，後期では蛍光貯留がみられる．672あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（94）abcdabcd図5ステロイドパルス療法開始から23日目の両眼眼底写真とOCT像a，c：右眼．b，d：左眼．両眼ともに視神経の発赤がわずかに残っているものの，漿液性網膜.離は消失している．り，腰椎髄液検査にて，細胞数は168/3μlと増加し，無菌性髄膜炎の所見を示していた．以上の結果より，強膜内陥術後の交感性眼炎と診断し，術後89日目より3日間ステロイドパルス療法，以後ステロイド薬内服療法をプレドニゾロン60mgより漸減投与した．局所療法として，ステロイド点眼薬とトロピカミド点眼薬を開始した．ステロイドパルス療法開始8日目には漿液性網膜.離は消失し退院となった．ステロイドパルス療法開始から23日目の再診時，視力は右眼0.02（1.2×sph.9.0D），左眼0.02（1.2×sph.8.0D），眼圧は右眼19mmHg，左眼19mmHg．眼底検査およびOCT検査にて，漿液性網膜.離は消失していた（図5）．その後ステロイド薬誘発性によると思われる眼圧上昇がみられたが，ラタノプロストの点眼追加により正常眼圧を維持できた．パルス療法開始から6カ月後の再診時点で，視力は右眼0.02（1.2×sph.9.0D），左眼0.02（1.2×sph.8.0D），眼圧は右眼14mmHg，左眼16mmHg．プレドニゾロン内服5mg継続中であるが，交感性眼炎の再燃はなく，明らかな夕焼け状眼底も示していない．また，ステロイド白内障もみられていない．以後，外来にて経過観察となっている．II考察英国において1997年に交感性眼炎の発症に関する大規模でprospectiveな調査が報告9）されている．これによると，交感性眼炎の発症頻度は人口10万人当たり0.03人と低いものの，交感性眼炎18例中10例（56％）は内眼手術が原因であった．調査の時期，国（人種）で頻度が影響されると思われるが，prospectiveな調査で交感性眼炎中の内眼術後の頻度は56％という高い値を示している．交感性眼炎自体の発症頻度が低いため，内眼手術後交感性眼炎の発症頻度も低いという印象があるが，実際は考えられている以上に高頻度に起こりうることをこの報告は示唆している9）．しかし一方で，硝子体手術と強膜内陥術を併用した症例での報告がみられるものの，1回のみの強膜内陥術単独手術が原因で交感性眼炎に至った症例報告は，検索しえた範囲では見当たらない．一般に，交感性眼炎は開放性眼外傷や内眼術後に発症すると考えられているが，過去の報告では，鈍的外傷後に発症した症例もみられる10,11）．本症例はアトピー性皮膚炎の既往を有しているが，重症のアトピー性皮膚炎患者では，.痒感から顔面の殴打癖がみられることが知られており，鈍的眼外傷から交感性眼炎が誘発されたとする考察も可能ではある．また，裂孔原性網膜.離の発症以前に交感性眼炎や原田病がすでに存在していたという可能性も完全には否定できない．しかし，本症例においてアトピー性皮膚炎は寛解しており，殴打癖の既往もなかった．外来初診時，右眼の裂孔原性網膜.離以外に，漿液性網膜.離や視神経乳頭の発赤，中間透光体の炎症所見は認めていない．仮に殴打癖などの鈍的外傷が過去にあったとしても，数年以上の経過が考えられ，交感性眼（95）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013673炎の約70％が外傷3カ月以内の発症である8）ことを考えると，鈍的外傷による交感性眼炎の可能性は低いと思われる．偶発的に原田病が合併した可能性もあるが，本症例では，網膜復位術の約80日後に交感性眼炎が発症しており，3カ月以内の発症であることからも，網膜復位術によって誘発されたとするのが妥当と考えた．すなわち，本症例は1回の強膜内陥術後に生じたまれな交感性眼炎の症例と思われる．では，具体的に網膜復位術のどのような手技，処置が誘因となったのか．強膜内陥術は予定どおり約90分程度の手術時間で，硝子体切除やガス置換などは行われておらず，術中の合併症もなかった．若年のため全身麻酔下で施行されたが，全身麻酔が誘因となったとは考えにくい．術後網膜は復位しており再.離もなく，また著しい術後炎症もみられなかった．術中の手技で交感性眼炎を誘発する可能性のあるものを考えると，排液時の露出した脈絡膜に対するジアテルミー凝固か，脈絡膜への穿刺があげられる．そもそも，外傷や手術時にどのような因子が交感性眼炎を誘発するのかは厳密には解明されていないが，何らかの刺激が網脈絡膜へ浸潤した白血球の活性化を促し，自己免疫性炎症を誘発すると考えられている1）．同様に網膜硝子体手術後に発症する交感性眼炎は，手術自体の侵襲が刺激となって末梢リンパ球が何らかの脈絡膜自己抗原に応答することにより発症するのではないかと推測されている12）．硝子体手術後に比べて，強膜内陥術後に交感性眼炎の報告が少ないのは，両手術の間に手術の侵襲による自己免疫炎症の誘発に差があるからかもしれない．以上より，本症例は，強膜内陥術自体の網脈絡膜への物理的刺激により発症に至ったまれなケースなのではないかと考えた．III結語内眼手術後とりわけ強膜内陥術後に交感性眼炎が起きる頻度は非常に低いと思われるが，今回，強膜内陥術後に発症した症例を経験した．強膜内陥術において，たとえ術中合併症がなくても，交感性眼炎の発症にも留意した経過観察が必要と考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）MarakGE：Recentadvancesinsympatheticophthalmia.SurvOphthalmol24：141-156,19792）GassJDM：Sympatheticophthalmiafollowingvitrectomy.AmJOphthalmol93：552-558,19823）井上俊輔，出田秀尚，石川美智子ほか：網膜・硝子体手術後にみられた交感性眼炎の臨床的検討．日眼会誌92：372376,19884）久保町子，沖波聡，細田泰子ほか：硝子体手術後に発症した交感性眼炎．眼紀40：2280-2286,19895）KilmartinDJ,DickAD,ForresterJV：Sympatheticophthalmiariskfollowingvitrectomy：shouldwecounselpatients?BrJOphthalmol84：448-449,20006）HarutaM,MukunoH,NishijimaKetal：Sympatheticophthalmiaafter23-gaugetransconjunctivalsuturelessvitrectomy.ClinOphthalmol22：1347-1349,20107）田尻健介，南政宏，今村裕ほか：硝子体手術後に交感性眼炎をきたしたアトピー性網膜.離の1例．眼紀54：1001-1004,20038）AlbertDM,Diaz-RohenaR：Ahistoricalreviewofsympatheticophthalmiaanditsepidemiology.SurvOphthalmol34：1-14,19899）KilmartinDJ,DickAD,ForresterJV：ProspectivesurveillanceofsympatheticophthalmiaintheUKandRepublicofIreland.BrJOphthalmol84：259-263,200010）武田英之，水木信久：脈絡膜破裂を伴う鈍的外傷後に発症した交感性眼炎の一例．眼臨紀3：362-364,201011）BakriSJ,PetersGB3rd：Sympatheticophthalmiaafterahyphemaduetononpenetratingtrauma.OculImmunolInflam13：85-86,200512）ShindoY,OhnoM,UsuiHetal：Immunogeneticstudyofsympatheticophthalmia.Antigens49：111-115,1997＊＊＊674あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（96）

《原著》あたらしい眼科30（2）：273.275，2013cゾレドロン酸水和物静注後に生じた急性前部ぶどう膜炎の1例西岡木綿子＊1,2中尾新太郎＊1,2川野庸一＊3石橋達朗＊2＊1国家公務員共済組合連合会千早病院眼科＊2九州大学大学院医学研究院眼科学分野＊3福岡歯科大学総合医学講座眼科学分野ACaseofAcuteAnteriorUveitisFollowingTreatmentwithZoledronicAcidYukoNishioka1,2）,ShintaroNakao1,2）,Yoh-IchiKawano3）andTatsuroIshibashi2）1）DepartmentofOphthalmology,ChihayaHospital,2）DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicalSciences,KyushuUniversity,3）SectionofOphthalmology,DepartmentofGeneralMedicine,FukuokaDentalCollege目的：ビスホスホネート製剤であるゾレドロン酸水和物投与後に発症した急性前部ぶどう膜炎の症例報告．症例：71歳，女性．51歳時に乳癌を発症し，右乳癌切除術後に抗癌薬治療を行っていた．多発性の骨転移に対して，ゾレドロン酸水和物の点滴投与が行われた．点滴投与日からの右眼の充血，流涙，眼痛と視力低下を主訴に千早病院眼科を受診した．矯正視力は右眼0.2，左眼1.2で，眼圧は右眼8mmHg，左眼9mmHgであった．右眼に結膜充血，フィブリンを伴った強い前房内炎症や虹彩後癒着を認めたが，眼底には変化はみられなかった．左眼に炎症所見はみられなかった．全身検査にて他のぶどう膜炎の原因となりうる所見はなかった．副腎皮質ステロイド薬の点眼で2週間後にはぶどう膜炎は軽快し視力も改善し，結膜充血は3カ月後に消退した．結論：ビスホスホネート製剤投与後にぶどう膜炎や結膜炎が発症することがある．Purpose：Toreportacaseofanterioruveitisaftertheinfusionofbisphosphonates（zoledronicacid）.Case：A71-year-oldfemale,diagnosedwithrightbreastcancerin1990,wastreatedwithmodifiedradicalmastectomyandadjuvantchemotherapy.Bonemetastaseswerediagnosed.Shewasadmittedwithpain,visualloss,andhyperemiainherrighteyeafterthefirstadministrationofzoledronicacid.Initialvisualacuitywas0.2righteyeand1.2left；intraocularpressurewas8mmHgrighteyeand9mmHgleft.Therighteyeshowedciliaryinjection,moderateamountofcellswithfibrinexudatesinanteriorchamberandposteriorsynechia.Therewasnoevidenceofvitreousinvolvementandnoretinalabnormality.Thepatientwastreatedwithtopicalprednisoloneandrecoveredslowlyover3months.Conclusion：Zoledronicacidmaycauseanterioruveitisandconjunctivitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（2）：273.275,2013〕Keywords：ビスホスホネート，ぶどう膜炎，結膜炎．bisphosphonates,uveitis,conjunctivitis.はじめにビスホスホネート製剤は従来骨粗鬆症の治療薬として頻用されているが，その一つであるゾレドロン酸水和物は骨粗鬆症以外に，悪性腫瘍による高カルシウム血症，多発性骨髄腫や固形癌骨転移の骨病変治療の注射製剤としてわが国でも用いられるようになっている1）．注射製剤の場合，副作用として投与直後から3日以内の発熱，筋肉痛，頭痛，関節痛，インフルエンザ様症状，また，顎骨壊死や顎骨骨髄炎の発生頻度が内服より高まることなどが注目されているが，欧米ではさらに結膜炎，ぶどう膜炎，強膜炎，眼窩炎症の発症が多く報告されている2.6）．わが国での眼関連の副作用の報告はまれであるが，筆者らはゾレドロン酸水和物（ゾメタR）投与後にぶどう膜炎を発症した症例を経験したので報告する．I症例患者：71歳，女性．主訴：右眼充血，眼痛，流涙．既往歴：51歳時に右乳癌切除術施行．52歳時，食道粘膜〔別刷請求先〕西岡木綿子：〒813-8501福岡市東区千早2丁目30番1号千早病院眼科Reprintrequests：YukoNishioka,M.D.,DepartmentofOpthalmology,ChihayaHospital,2-30-1Chihaya,Fukuoka813-8501,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（139）273abab図1初診時右眼の前眼部所見a：結膜充血と角膜裏面沈着物があった．b：Descemet膜皺襞，前房中には細胞とフィブリンの析出，虹彩後癒着を認めた．下腫瘍．56歳時，縦隔腫瘍．63歳時に乳癌の骨転移を認めたため放射線治療・抗癌薬治療開始．現病歴：2011年9月21日に多発骨転移に対して千早病院（以下，当院）外科でゾレドロン酸水和物（ゾメタR）4mgの静脈注射を行い，注射後に38℃の発熱を認めた．また，同日から右眼充血，眼痛，流涙を自覚していた．同年9月28日，1週間前からの右眼の症状を主訴に当院眼科を受診した．初診時所見：視力は右眼0.2（矯正不能），左眼0.2（1.2×＋3.00D（cyl.1.25DAx140°），眼圧は右眼8mmHg，左眼9mmHgで，両眼とも白内障は軽度であった．右眼は結膜の充血が著明で，角膜には角膜裏面沈着物と中等度のDescemet膜皺襞があった．前房中には細胞（2＋）の炎症反応とフィブリンの析出，虹彩後癒着を認めた（図1）．網脈絡膜の炎症や硝子体混濁はなかった．左眼に異常はみられなかった．血液生化学検査では，白血球数4,340/μl，CRP（C反応性274あたらしい眼科Vol.30，No.2，2013蛋白）0.01（0.0.2）mg/dlと炎症反応はみられなかった．ACE（アンギオテンシン変換酵素）22.7（7.7.29.4）IU/L，抗核抗体・抗SS-A抗体・抗SS-B抗体・抗RNP（ribonucleoprotein）抗体・抗Sm抗体は陰性で，Ig（免疫グロブリン）G1,388（870.1,700）mg/dl，IgA161（110.410）mg/dl，IgM130（46.210）mg/dlと正常範囲内であった．ウイルス抗体価はVZV（水痘帯状ヘルペスウイルス）が既感染パターンで，HSV（単純ヘルペスウイルス）やHTLV（ヒトTリンパ球向性ウイルス）-Iは陰性であった．HLA（ヒト白血球抗原）はA2，A24（9），B46，B52（5），DR8であった．経過：ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム（リンデロンR0.1％）点眼，トロピカミド・フェニレフリン塩酸塩合剤（ミドリンRP）点眼を開始した．翌日には，虹彩後癒着は解除され炎症も軽減していた．初診から1週間目には右眼視力0.4（1.0×＋2.50D）と視力の改善がみられた．点眼回数を漸減し，2週間目には，眼内に炎症所見はみられなかった．しかし，結膜の充血のみが継続していたためベタメタゾンリン酸エステルナトリウム（リンデロンンR0.1％）点眼と，レボフロキサシン水和物（クラビットR）点眼に変更し経過観察した．3カ月後には，結膜の充血も軽快した．ゾレドロン酸水和物が原因によるぶどう膜炎が疑われたため，以後の本剤の投与は中止された．初診から12カ月後の現在まで，眼症状の再発はない．II考按眼に関するビスホスホネート製剤の副作用はわが国ではほとんど報告されていないが，欧米では1990年頃から報告があり7），視力低下，霧視，眼痛，結膜充血，結膜炎，ぶどう膜炎，強膜炎，視神経浮腫など多様である2.6）．本症例は注射用製剤のゾレドロン酸水和物（ゾメタR）を投与後に発熱し，同日，眼症状が出現している．ぶどう膜炎の原因を特定できるような検査所見や眼外症状はみられなかったため，ゾレドロン酸水和物（ゾメタR）によりぶどう膜炎を発症したと診断した．また，内眼炎症状が軽快した後約3カ月間持続した結膜充血も過去の報告から本薬剤の影響を否定できないと考えた．ぶどう膜炎や眼窩炎症の発症のメカニズムははっきりしていない．体内に入ったビスホスホネートのおよそ50％はそのまま腎臓から排出されるが，残りは，骨組織に親和性をもち骨表面に沈着する．破骨細胞が骨を破壊するときに細胞内に取り込まれ，取り込まれたビスホスホネートが破骨細胞のアポトーシスを誘導し，破骨細胞の寿命を縮めて骨病変の進行や症状の発現を抑えるといわれている．Dicuonzoらは，ゾレドロン酸水和物（ゾメタR）を投与した18名の患者の血中TNF（腫瘍壊死因子）-a，IFN（インターフェロン）-gと（140）IL（インターロイキン）-6の経時的変化を測定し，TNF-aは投与1日目と2日目，IL-6は投与1日目に上昇し，しかも，投与後に発熱があった群となかった群では，発熱があった群が優位に上昇していたと報告している8）．ビスホスホネートはヒトのgdT細胞の活性化を起こすことが報告されていて9），本症例では，ぶどう膜炎発症時にCRPの上昇はなかったが静注後に発熱がみられたため，やはり自然免疫系の細胞への作用が，早期の眼および眼周囲の炎症反応をひき起こしたと考えられた．ビスホスホネート製剤には，経口製剤と注射用製剤があり，経口製剤では胃の不調や食道の炎症，びらんなどの上部消化器症状がおもな副作用で，内服後30分から60分間座っていることで予防できる．一方，注射用製剤では，発熱，筋肉痛，頭痛，関節痛や，インフルエンザ様の症状など従来の内服製剤では頻度的にあまり問題にならなかった全身的な副作用が増加することが知られている．これはビスホスホネート製剤が経口投与では腸管からの吸収が悪いのに対して静注剤では早期に効能を発揮することに起因することと考えられる．ビスホスホネート製剤は，構造の違いで3世代に分けられる．第一世代は側鎖に窒素を含まず，第二世代は側鎖に窒素を含むが，環状構造を有しない．第三世代は側鎖に窒素を含み環状構造を有する．近年注目されているビスホスホネート関連顎骨壊死は窒素含有注射剤での頻度が高いといわれている1）．Fredericらは，2003年に，ビスホスホネート製剤の世代ごとの眼に関する副作用をまとめ，第一世代では視力低下や結膜炎，第二世代では視力低下，ぶどう膜炎，結膜炎や強膜炎，第三世代では結膜炎や強膜炎がみられたと報告している10）．本症例に使用されたのは第三世代のビスホスホネート製剤で，現在臨床応用されているビスホスホネート製剤のなかでは強力なハイドロキシアパタイト親和性と破骨細胞活性抑制作用をもち，比較的副作用が少ないといわれているが，2012年にPetersonらはゾレドロン酸水和物の静注後に発症した眼窩炎症の1例とビスホスホネート製剤投与後に眼に副作用の出現した14症例の特徴をまとめて報告している11）．報告では，ゾレドロン酸水和物の静注12時間後に左眼痛と側頭部痛を認め，左上下眼瞼の腫脹，結膜浮腫を示し，ステロイド薬の全身投与でようやく消炎が得られている．14症例のうち10症例が片眼性であり，発症時期もゾレドロン酸水和物の静注後3日以内がほとんどであったが，内服製剤では，投与3週間目に発症した症例もあった．ビスホスホネート製剤はステロイド性骨粗鬆症に対しての第一選択として推奨されている．一般的にプレドニゾロン換算5mg/日以上，3カ月以上の使用は骨折リスクが上昇するとして骨粗鬆症の治療対象である．眼疾患の原田病やサルコイドーシスなどでもステロイド薬の長期投与が必要なこともあり，ビスホスホネート製剤の副作用でぶどう膜炎，強膜炎，眼窩炎症が起こる可能性があること，特に静注製剤において投与後早期の発症がありうることを眼科医として認識しておくことが大切と考えられた．文献1）折茂肇：骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2011年版，ライフサイエンス出版，20112）WooTC,JosephDJ,WilkinsonR：SeriousocularcomplicationsofZoledronate.ClinOncol18：545-546,20063）KilickapS,OzdamarY,AltundagMKetal：Acasereport：zoledronicacid-inducedanterioruveitis.MedOncol25：238-240,20084）PhillipsPM,NewmanSA：Orbitalinflammatorydiseaseafterintravenousinfusionofzoledronatefortreatmentofmetastaticrenalcellcarcinoma.ArchOphthalmol126：137-139,20085）FrenchDD,MargoCE：Postmarketingsurveillanceofuveitisandscleritiswithbisphosphonatesamonganationalveterancohort.Retina28：889-893,20086）McKagueM,JorgensonD,BuxtonKA：Ocularsideeffectsofbisphosphonates.Acasereportandliteracturereview.CanFamPhysician56：1015-1017,20107）SirisES：Bisphosphonatesandiritis.Lancet341：436437,19938）DicuonzoG,VincenziB,SantiniDetal：FeverafterzoledronicacidadministrationisduetoincreaseinTNF-aandIL-6.JInterferonCytokineRes23：649-654,20039）KuzmannV,BauerE,WilheimM：Gamma/deltaT-cellstimulationbypamidronate.NEnglJMed340：737-738,199910）FrederickW,FrederickT：Bisphosphonatesandocularinflammation.NEnglJMed348：1187-1188,200311）PetersonJD,BedrossianEHJr：Bisphosphonate-associatedorbitalinflammation─acasereportandreview.Orbit31：119-123,2012＊＊＊（141）あたらしい眼科Vol.30，No.2，2013275

《原著》あたらしい眼科30（1）：123.126，2013cぶどう膜炎の白内障手術における術後前眼部炎症の予測因子岩崎優子＊1,2高瀬博＊1諸星計＊1宮永将＊1川口龍史＊1,2冨田誠＊3望月學＊1＊1東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科眼科学＊2都立駒込病院眼科＊3東京医科歯科大学医学部附属病院臨床試験管理センターSynechiaeasRiskFactorforSevereAcuteInflammationafterCataractSurgeryinPatientswithUveitisYukoIwasaki1,2）,HiroshiTakase1）,KeiMorohoshi1）,MasaruMiyanaga1）,TatsushiKawaguchi1,2）,MakotoTomita3）andManabuMochizuki1）1）DepartmentofOphthalmology&VisualScience,TokyoMedicalandDentalUniversity,GraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,2）DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanKomagomeHospital,3）DepartmentofClinicalResearchCenter,TokyoMedicalandDentalUniversityHospitalofMedicine目的：ぶどう膜炎併発白内障における，白内障術後の前房内フィブリン析出，虹彩後癒着の出現に関連する術前，術中因子を検討する．対象および方法：2009年8月から2011年9月の間に超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を施行した85眼を対象とし，患者診療録を後方視的に調査した．結果：術後の前房内フィブリン析出および虹彩後癒着は6眼で観察され，術前における虹彩後癒着の存在（p＜0.001,Fisher’sexacttest），術前における前房フレア値高値（p＝0.049,Mann-WhitneyUtest），手術中の虹彩処置（p＝0.02,Fisher’sexacttest）と有意に関連していた．術前における虹彩後癒着と前房フレア値は有意に関連していた（p＜0.001,Mann-WhitneyUtest）．結論：虹彩後癒着の存在は，術後のフィブリン析出や虹彩後癒着形成の危険因子である．Purpose：Toinvestigatepredictivefactorsforsevereacuteinflammationaftercataractsurgeryinpatientswithuveitis.Methods：Therecordsof85patientswithuveitiswhohadundergonephacoemulsificationcataractextractionandintraocularlensimplantationbetweenAugust2009andSeptember2011wereretrospectivelyexamined.Weanalyzedtheassociationbetweenpre-andintra-operativefactorsandpostoperativefibrinformationorsynechiae.Results：Postoperativefibrinformationorsynechiaedevelopedin6patients.Highflarevaluebeforesurgery,presenceofsynechiaebeforesurgeryandrequisitepupildilatationduringsurgerywereassociatedwithpostoperativefibrinformationorsynechiae（p＝0.049,Mann-WhitneyUtest,p＜0.001,p＝0.02,Fisher’sexacttest,respectively）.Preoperativeflarevaluewashigherinpatientswithsynechiaethanwithoutsynechiae（median29.2photoncountpermilliseconds（pc/ms）,11.2pc/ms,p＜0.001,Mann-WhitneyUtest）.Conclusion：Patientswithsynechiaeweremorelikelytodevelopsevereacuteinflammationaftercataractsurgerythanpatientswithoutsynechiae.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（1）：123.126,2013〕Keywords：虹彩後癒着，ぶどう膜炎，白内障手術，術後炎症，前房フレア値．synechiae,uveitis,cataractsurgery,inflammation,flarevalue.はじめにましいが，十分に消炎されていると判断して手術を施行したぶどう膜炎罹患眼に対する白内障手術は，超音波乳化吸引症例においても時に強い術後炎症を経験する．そのような術術の導入により術後成績が改善したと多く報告され，広く行後炎症としては，前房内のフィブリン析出や虹彩後癒着の形われている1.5）．手術は炎症の非活動期に施行することが望成があげられる．これらの発生を術前に予測することが手術〔別刷請求先〕岩崎優子：〒113-8519東京都文京区湯島1-5-45東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科眼科学Reprintrequests：YukoIwasaki,M.D.,DepartmentofOphthalmology&VisualScience,TokyoMedicalandDentalUniversity,GraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,1-5-45Yushima,Bunkyo-ku,Tokyo113-8519,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（123）123計画を立てる際には重要であるが，そのための明確な指標は確立されていない．今回筆者らは，ぶどう膜炎に併発した白内障に対して手術を行った症例で，術後に強い前眼部炎症をきたした症例の特徴を調べ，その予測因子を検討した．I対象および方法東京医科歯科大学医学部附属病院眼科でぶどう膜炎と診断し，2009年8月から2011年9月の間に超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を施行した症例で，術前1カ月以内に前房フレア値を測定した眼を対象とした．手術は3名の術者が創口幅2.4mmの角膜1面切開もしくは強角膜3面切開で施行した．虹彩後癒着や小瞳孔で散瞳不良の症例に対しては，必要に応じて放射状瞳孔括約筋切開もしくは虹彩リトラクターを使用した．眼内レンズはアクリルレンズ（Alcon社アクリソフRIQもしくはHOYA社iSertR）を使用した．術前にそれぞれの症例で行われていた点眼，内服などの消炎治療は原則的に手術前後を通じて継続し，主治医の判断により必要と判断された症例においては内服の増量，局所注射の追加を行った．手術終了時には全例でデキサメタゾンの結膜下注射を施行した．除外基準は，手術前後に内服や局所注射の追加を行ったもの，糖尿病網膜症または偽落屑症候群の所見を有するもの，術中に後.破損などの合併症が生じたものとした．両眼が基準を満たした症例については無作為に片眼を選択した．患者診療録からの後方視的な調査を行い，術前および術中の調査項目と術後の前眼部炎症の関連を検討した．術前の評価項目としては，ぶどう膜炎の原因疾患，術前消炎期間，術前の前房フレア値，術前の前房内細胞，虹彩後癒着の有無とその程度，水晶体核硬化度，屈折度を調査した．術前消炎期間は術前に前房内細胞（1＋）以下を保っていた期間とした．前房フレア値はKOWA社製のレーザーフレアーメーターR（FM500）で測定し，複数回測定の平均値を採用した．術中の評価項目として，虹彩に対する処置の有無を調査した．術後の前眼部炎症とは，術後1週間以内に生じた前房内のフィブリン析出，もしくは虹彩後癒着の形成と定義した．術前および術中の因子と術後前眼部炎症の発生との関連について，統計ソフト「Rpackageforstatisticalanalysisver.2.8.1」を用い，Mann-WhitneyUtest，Fisher’sexacttestを行い検定し，p＜0.05を統計学的有意と判定した．本研究は，東京医科歯科大学医学部附属病院倫理委員会の承認を得て行った．II結果1.対象の内訳と術後前眼部炎症対象となった症例は85例85眼（男性24例，女性61例），年齢は中央値61歳（29.84歳）であった．124あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013表1対象患者の内訳疾患眼数サルコイドーシス19Vogt-小柳-原田病7Behcet病5帯状疱疹ウイルス性ぶどう膜炎5（急性網膜壊死，前部ぶどう膜炎）（3,2）原発性眼内リンパ腫4急性前部ぶどう膜炎2交感性眼炎2強膜炎2サイトメガロウイルス虹彩炎1乾癬に伴う前部ぶどう膜炎1Fuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎1真菌性眼内炎1HTLV-1ぶどう膜炎1特発性ぶどう膜炎34計85HTLV-1：humanT-lymphotropicvirustype-1.ぶどう膜炎の原因疾患の内訳は，サルコイドーシス19眼（22％），Vogt-小柳-原田病7眼（8％），Behcet病5眼（7％）特発性ぶどう膜炎34眼（39％），その他20眼であった（表(，)1）．術後，前房内フィブリン析出や虹彩後癒着などの強い前眼部炎症は85眼のうち6眼（7％）で生じ，その原因疾患の内訳は，特発性汎ぶどう膜炎5眼，乾癬に伴う前部ぶどう膜炎1眼であった．2.術前因子と術後前眼部炎症術前の調査項目を，術後に強い前眼部炎症が発生した群（n＝6）とそれ以外の群（n＝79）の2群間で比較した．術後に強い前眼部炎症を生じた6眼は術前の前房フレア値が有意に高く（p＝0.049），そのすべてに術前の虹彩後癒着が存在していた（p＜0.001，表2）．このことから，術前の前房フレア値が高く，虹彩後癒着が存在する眼では手術侵襲による易刺激性が高いことが示唆された．そこで，術前の前房フレア値と虹彩後癒着の有無の関係を検討したところ，術前に虹彩後癒着が存在した群（n＝25）の術前における前房フレア値は中央値29.2photoncountpermilliseconds（pc/ms），最小値1.2pc/ms，最大値274.8pc/msで，術前に虹彩後癒着が存在しなかった群（n＝60）の前房フレア値（中央値11.2pc/ms，最小値2.1pc/ms，最大値118pc/ms）と比較し有意に高値であり（p＜0.001），虹彩後癒着の存在と前房フレア値には関連がみられた（図1）．その他の術前因子と術後の前眼部炎症の発生について関連を調べたところ，年齢（p＝0.95），性別（p＝0.45），屈折度（p＝0.94），水晶体核硬化度（p＝0.89），術前消炎期間（p＝0.10），術前の前房内細胞（p＝0.54）のいずれも有意な関連はなかった．（124）表2術前因子と術後の強い前眼部炎症術前因子術後の強あり（n＝6）い前眼部炎症なし（n＝79）p値年齢0.95中央値59歳61歳最小値.最大値（40.73歳）（29.84歳）性別男性1例，女性5例男性23例，女性56例0.45屈折度0.94中央値.0.13D0D最小値.最大値（.10.＋2.75D）（.14.＋5.25D）核硬化度b（n＝81a）0.89Grade0.II3眼57眼GradeIII.V2眼19眼術前消炎期間（n＝83c）0.103カ月以内2眼6眼4カ月以上4眼71眼前房内細胞d0.54（0）5眼70眼（1＋）以上1眼9眼前房フレア値0.049＊中央値28.4pc/ms11.6pc/ms最小値.最大値（5.4.274.8pc/ms）（1.2.186.9pc/ms）術前における虹彩後癒着＜0.001＊＊＊あり6眼19眼なし0眼60眼pc/ms：photoncountpermilliseconds．a：4眼で散瞳不良のため評価困難であった．b：Emery-Little分類．c：2眼が紹介元で経過観察されていたため評価困難であった．d：Nussenblattらの分類10）．＊：p＜0.05,Mann-WhitneyUtest．＊＊＊：p＜0.001,Fisher’sexacttest．◆：炎症が生じなかった眼図1術前の前房フレア値と虹彩後癒着の存在，および術後◇：炎症が生じた眼炎症1,00085眼の術前における前房フレア値は，術前に虹彩後癒着が存在した群では存在しなかった群よりも高値であった（p＜0.001，Mann-WhitneyUtest）．術後に強い前眼部炎症が生じた6眼は，すべて術前に虹彩後癒着が存在した．術前における前房フレア値（pc/ms）10010p＜0.0013.術中因子と術後の強い前眼部炎症術中の虹彩に対する処置の有無と術後炎症の関連を検討したところ，術中の虹彩処置を行った19眼のうち4眼（21％）と，虹彩処置を行わなかった66眼のうち2眼（3％）で術後に強い前眼部炎症が生じ，炎症の発生と虹彩処置の有無には有意な関連があった（p＝0.02）．術前における虹彩後癒着の範囲は，虹彩後癒着があった25眼のうち，瞳孔縁の1/2周未満だったのが6眼（24％），1/2周以上であったのが19眼（76％）であった．虹彩後癒着が瞳孔縁の1/2周未満だった6眼中1眼，1/2周以上であった19眼中5眼で強い前眼部炎症が生じたが，虹彩後癒着の程度と術後炎症発生には関連は認めなかった（p＝0.55）．行われた虹彩処置と強い前眼部1炎症の発生を表3に示した．処置の種類と炎症の発生に傾向虹彩後癒着（－）（＋）はみられなかった（p＝0.75）．（125）あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013125表3虹彩処置と術後炎症虹彩処置起炎症眼処置眼前眼部炎症の発生率虹彩リトラクター0眼1眼0％瞳孔括約筋切開3眼11眼28％両者の併用1眼6眼17％処置なし2眼9眼22％合計6眼27眼a22％a：術前に虹彩後癒着が存在した症例25眼，および小瞳孔で虹彩処置を要した2眼．III考察ぶどう膜炎罹患眼の白内障手術の術後成績に関連する因子については，これまでに多くの報告がある．本研究での術後の強い前眼部炎症の発生率は7％であり，既報と同様の結果であった1,5,6）．術後視力には，術後1週間以内のぶどう膜炎の再燃，術後の.胞様黄斑浮腫（CME）の存在が影響する7,8）．また，術後のCME発生には，術前消炎期間が3カ月に満たないこと，術後1週間以内に強い前眼部炎症が生じることが有意に関連する2,8）．ぶどう膜炎罹患眼の白内障手術に際してこれらの合併症を防ぐには，各々の症例において術後炎症の程度を予測し，適切に消炎の強化を図ることが必要と考えられる．本研究で，術後の強い前眼部炎症と関連があった因子は，術前の虹彩後癒着の存在，術前の高い前房フレア値，術中の虹彩に対する処置であった．術前に虹彩後癒着が存在した症例では前房フレア値が高く，また虹彩処置を要するため，これらのなかでは術前における虹彩後癒着の存在が最も重要な因子であると考えられる．術前の消炎期間，前房内細胞浸潤は，今回の検討においては術後炎症と有意に関連しなかった．従来より強い術後炎症を予防するためには3.6カ月程度の術前消炎期間が必要であるとされている8,9）．本研究においては術前消炎期間が3カ月未満である群，前房内細胞が（1＋）以上の状態で手術を行った群が非常に少なかったことが結果に影響していると考えられ，術前消炎期間や前房内細胞浸潤の評価の有用性を否定するものではない．瞳孔括約筋切開や虹彩リトラクターなど，虹彩処置の違いによる手術侵襲の程度は処置法により異なりうるが，筆者らが検索した限り処置法による術後炎症を比較検討した報告はない．今回対象とした患者群では，用いた虹彩処置法と術後炎症発生に傾向はみられなかったが，それぞれの患者数が少なく今後さらなる検討が望まれる．一方，粘弾性物質のみによる虹彩後癒着の解除を行い手術遂行が可能であった2眼においても強い術後炎症が生じた．このことからは，虹彩処置による手術侵襲の増強だけでなく，虹彩後癒着の存在そのものが手術侵襲に対する易刺激性を示唆するために，術後炎症126あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013の予測因子として重要であると考えられる．これまでにも術後3カ月以内のぶどう膜炎の再燃に術前の虹彩後癒着の存在が関連するとの報告があり，本報告と同様に術後炎症の予測因子としての虹彩後癒着の重要性が示されている4）．虹彩後癒着が存在する症例では，術前，術中，術直後の消炎治療の強化を検討する必要がある．虹彩後癒着の性質や虹彩処置の方法の情報を含めた，より詳細な術後炎症反応との関連の検討が，今後の課題と考えられる．IV結論ぶどう膜炎の併発白内障に対する白内障手術において，術前に虹彩後癒着が存在する症例では術後早期の強い前眼部炎症をきたす可能性が高い．虹彩後癒着の存在する症例では，術後の速やかな消炎強化の必要性を想定し手術計画を立てる必要がある．文献1）EstafanousMF,LowderCY,MeislerDMetal：Phacoemulsificationcataractextractionandposteriorchamberlensimplantationinpatientswithuveitis.AmJOphthalmol131：620-625,20012）OkhraviN,LightmanSL,TowlerHM：Assessmentofvisualoutcomeaftercataractsurgeryinpatientswithuveitis.Ophthalmology106：710-722,19993）FosterCS,FongLP,SinghG：Cataractsurgeryandintraocularlensimplantationinpatientswithuveitis.Ophthalmology96：281-288,19894）ElgoharyMA,McCluskeyPJ,TowlerHMetal：Outcomeofphacoemulsificationinpatientswithuveitis.BrJOphthalmol91：916-921,20075）KawaguchiT,MochizukiM,MiyataKetal：Phacoemulsificationcataractextractionandintraocularlensimplantationinpatientswithuveitis.JCataractRefractSurg33：305-309,20076）JavadiMA,JafarinasabMR,AraghiAAetal：Outcomesofphacoemulsificationandin-the-bagintraocularlensimplantationinFuchs’heterochromiciridocyclitis.JCataractRefractSurg31：997-1001,20057）QuekDT,JapA,CheeSP：RiskfactorsforpoorvisualoutcomefollowingcataractsurgeryinVogt-Koyanagi-Haradadisease.BrJOphthalmol95：1542-1546,20118）BelairML,KimSJ,ThorneJEetal：Incidenceofcystoidmacularedemaaftercataractsurgeryinpatientswithandwithoutuveitisusingopticalcoherencetomography.AmJOphthalmol148：128-135,20099）花田厚枝，横田眞子，川口龍史ほか：東京医科歯科大学におけるぶどう膜炎患者の白内障手術成績．眼紀55：460464,200410）NussenblattRB,WhitcupSM,PalestineAG：Examinationofthepatientwithuveitis.Uveitis,p58-68,Mosby,StLouis,1996（126）

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（91）693《第44回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科28（5）：693.695，2011cはじめに2008年に抗酸菌に対する治療薬として新たにリファブチンがリファマイシン系薬剤としてわが国で承認された．リファブチン特有の副作用の一つとしてぶどう膜炎があげられている．海外では1992年から承認されていたこともあり，リファブチンに関連したぶどう膜炎の症例報告が散見される．国内では呼吸器内科医からの報告1）と眼科医からの報告2）があるが，後者はフィリピン人の後天性免疫不全症候群（AIDS）患者の症例である．今回筆者らはリファブチン内服中に前房蓄膿を伴うぶどう膜炎を発症し，リファブチン内服中止と0.1％ベタメタゾンの点眼にて著明に改善した日本人症例を経験したので報告する．I症例患者：80歳，女性．主訴：右眼の霧視．既往歴：2003年10月に両眼PEA（水晶体乳化吸引術）＋IOL（眼内レンズ）挿入術施行．心房細動にて塩酸ベラパミル，アスピリン内服中であった．2003年，肺非定型抗酸菌症に対して内科にてリファンピシン，クラリスロマイシン，エタンブトールによる治療を開始した．その後，排菌が持続し，投薬が長期化したため，〔別刷請求先〕飯島敬：〒252-0374相模原市南区北里1丁目15番1号北里大学医学部眼科学教室Reprintrequests：KeiIijima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SchoolofMedicine,KitasatoUniversity,1-15-1Kitasato,Minami-ku,Sagamihara,Kanagawa252-0374,JAPANリファブチンに関連した前房蓄膿を伴うぶどう膜炎飯島敬市邉義章清水公也北里大学医学部眼科学教室Rifabutin-associatedHypopyonUveitisKeiIijima,YoshiakiIchibeandKimiyaShimizuDepartmentofOphthalmology,SchoolofMedicine,KitasatoUniversity抗酸菌に対する治療薬として新たにリファブチン（RBT）がリファマイシン系薬剤としてわが国でも使用されている．本剤の副作用の一つにぶどう膜炎があり，海外からの報告は散見される．国内では呼吸器内科医からの報告と眼科医からの報告があるが，後者はフィリピン人の後天性免疫不全症候群（AIDS）患者の症例である．今回筆者らはリファブチン内服中に前房蓄膿を伴うぶどう膜炎を発症し，リファブチン内服中止と0.1％ベタメタゾンの点眼にて著明に改善した日本人症例を経験したので報告する．症例は80歳，女性．6年前に両眼PEA（水晶体乳化吸引術）＋IOL（眼内レンズ）挿入術が施行されていた．肺非定型抗酸菌症に対してのRBT内服約2カ月後に右眼霧視を自覚．前房蓄膿を伴うぶどう膜炎を認め，ステロイドの点眼を開始したところ2日後に前房蓄膿は消失したが，右眼発症の10日後に左眼にも発症．RBTによる副作用も考え投与を中止した．中止後から視力は改善していき，発症40日目に前房の炎症はほぼ消失した．RBTの使用中は前房蓄膿を伴う両眼性非肉芽腫性ぶどう膜炎に注意する必要がある．Wereportacaseinwhichhypopyonuveitisappearedduringtreatmentwithrifabutin（RBT）andclarithromycinformycobacteriumaviumcomplex（MAC）pulmonaryinfection.Thepatient,an80-year-oldfemalewhohadbeentakingRBTfor2months,presentedwithblurringinherrighteye.Slit-lampexaminationoftheeyeatthattimeshowedmarkedhypopyon,whichresolvedwithin48hoursoftopicalsteroidadministration.Tendaysaftertheonsetofuveitisintherighteye,thepatientnotedblurringinherlefteye,andslit-lampexaminationshoweduveitisinthateye.ThevisualacuityanduveitisinbotheyesimprovedafterRBTwasdiscontinued.Therewerenoabnormalitiesineithertheopticnerveorretina.Cautionisnecessarywhentreatingbilateralnon-granulomatoushypopyonuveitiswithRBT.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（5）：693.695,2011〕Keywords：リファブチン，前房蓄膿，ぶどう膜炎．rifabutin,hypopyon,uveitis.694あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（92）2008年8月，投薬をすべて中止した．しかし，2009年10月に肺病変の悪化を認め，投薬を再開した．このとき，抗菌力向上を目的として，リファンピシンからリファブチンに切り替えた．再治療開始約2カ月後，右眼の霧視を自覚し当院眼科初診となった．初診時，視力は右眼矯正（0.9），左眼矯正（1.0）．眼圧は右眼12mmHg，左眼14mmHg．右眼に前房蓄膿を伴う非肉芽腫性の虹彩炎を認めた（図1）．眼底は散瞳不良のため観察が困難であったが，Bモードエコー上，明らかな硝子体混濁はなかった．限界フリッカー値は両眼30Hz台前半，角膜内皮細胞密度も両眼2,400/mm2台後半と左右差なく，Humphreyの静的視野検査（HFA30-2）でも両眼左右差なく特記すべき所見はなかった．血液検査ではHSV（単純ヘルペスウイルス）のIg（免疫グロブリン）MとHLA（ヒト白血球抗原）でB51が陽性以外に特記すべき異常はなかった．初診時，感染性眼内炎も疑い右眼より前房水を採取しておいたが，培養では細菌，真菌ともに陰性であった．その他，頭部造影MRI（磁気共鳴画像）でも異常所見は認めず，眼外所見として皮疹や口内炎も認めなかった．II経過発症2日目から0.1％ベタメタゾンの点眼を開始した．開始2日目，角膜にDescemet膜の皺襞が出現し，右眼矯正視力は0.3に低下したが，前房蓄膿は急激に消失していた．右眼発症10日後に左眼の霧視を自覚．患者本人の自己判断で0.1％ベタメタゾンの点眼を開始し，左眼発症4日後に来院した．左眼矯正視力は0.15と低下し，前房蓄膿はないものの，前房の炎症とDescemet膜の皺襞を認めた．発症形式からリファブチンによるぶどう膜炎が考えられたため，初発の右眼発症23日目に内科医に相談し，肺非定型抗酸菌症の状態が安定していることを確認してリファブチン，クラリスロマイシン，エタンブトールの投与を中止した．その後，視力と炎症所見は改善し，リファブチン投与中止後40日目に右眼矯正は1.0，73日目に左眼矯正は0.9に改善した．両眼，Descemet膜の皺襞や前房の炎症はほぼ消失した．経過中，眼底，OCT（光干渉断層計）には異常を認めなかった．その後1カ月現在，再発は認めていない．III考按前房蓄膿をきたすぶどう膜炎としてBehcet病，HLA関連急性前部ぶどう膜炎，仮面症候群（悪性リンパ腫），そして眼内炎（内因性，外因性）などがあげられる．本例は発症6年前に白内障手術を受けているので遅発性眼内炎の可能性もあり，初診時，ただちに前房水培養を施行したが結果的には陰性であった．急激な発症や短期間での前房蓄膿消失からも否定的である．Behcet病，HLA関連急性前部ぶどう膜炎は年齢や性別，また前者に対しては皮疹や口内炎などの眼外症状がなく可能性は低いと思われるが，HLA-B51は陽性で完全に否定することはできない．仮面症候群（悪性リンパ腫）は頭部造影MRIなどより否定的であった．海外では1992年から承認されていたこともありリファブチンに関連したぶどう膜炎の症例報告が散見される．国内では呼吸器内科医からの報告が最初である1）が，眼科医からの詳細な報告は2報ある2,7）．石口らの報告はフィリピン人の後天性免疫不全症表1過去の報告文献HIV症例（数）発症までの投与期間僚眼発症前房蓄膿前房蓄膿消失時間視力回復までの期間KelleherP（1996）陽性10平均2カ月4/10例あり3/10例あり不明平均8日DanielA（1998）陰性11.5カ月ありあり1日6週BhagatN（2001）陰性32週～9カ月ありあり1～2日1～3週FinemanSM（2001）陰性22週～2カ月なしあり数日4週～18カ月石口（2010）陽性12カ月ありあり1日3カ月福留（2010）陰性22～3カ月なしあり2日1カ月本症例陰性12カ月ありあり2日6週HIV：ヒト免疫不全ウイルス．図1右眼前眼部（リファブチン投与開始後2カ月）（93）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011695候群患者2）で，福留らの報告は日本人の後天性免疫不全症候群を合併していない2例である7）．福留らの報告と本例は発症期間や経過はほぼ同様であるが，僚眼に発症していない点が異なっていた．他の報告と同様に僚眼発症にも注意する必要があると思われる．発症機序としては中毒性が考えられている．過去の症例報告をまとめると，片眼ずつ発症し，前房蓄膿を伴うが早期に消失して視力回復も早いことが特徴であり3～7）（表1），本症例でも同様であった．発症頻度は体重当たりの投与量に依存するとされている．過去の文献によると，リファブチンを1日600mg投与した場合のぶどう膜炎発症頻度は，体重65kg以上で14％，55kgから65kgの間で45％，55kg未満で64％と報告されている8）．さらにクラリスロマイシンと併用した場合，血中濃度が1.5倍以上に上昇し9），発症頻度は高くなる6,10）．過去の報告によると，クラリスロマイシン併用時のリファブチン初期投与量は150mg/日，6カ月以上の経過で副作用がない場合は300mgまで増量可としている11）．本症例はリファブチン150mg/日と少量であったが，本症例患者の体重が30kgと少なくクラリスロマイシンを併用していたため，副作用が出現しやすい状況にあったと考えられる．また，本症は0.1％ベタメタゾンの点眼が有効で，視力や所見が改善した可能性もあるが，リファブチンの投与を中止してからの視力改善が著明であったことから薬剤性の要素が大きいと考える（図2）．薬剤性の眼副作用は前述したように過量投与によるものをしばしば経験する．高齢者の場合，体重が低いことや，腎機能，肝機能低下によって血中濃度が上がり，副作用が起きやすい状況にある場合が想定される．今まで薬剤性の眼副作用といえば視神経や網膜に関する報告が多いが，今後はぶどう膜炎にも注目する必要があろう．IV結語リファブチン投与中に前房蓄膿を伴い片眼ずつ発症する両眼性急性非肉芽腫性ぶどう膜炎を経験した．リファブチンは特有の副作用としてぶどう膜炎があげられ注意が必要である．文献1）永井英明：ミコブティンRカプセル．呼吸28：151-155,20092）石口奈世里，上野久美子，原栁万里子ほか：リファブチンによる薬剤性ぶどう膜炎を生じた後天性免疫不全症候群患者の1例．日眼会誌114：683-686,20103）BhagatN,ReadRW,RaoNAetal：Rifabutin-associaterdhypopyonuveitisinhumanimmunodeficiencyvirus-negativeimmunocompetentindividuals.Ophthalmology108：750-752,20014）FinemanSM,VanderJ,RegilloCDetal：HypopyonuveitisinimmunocompetentpatientstreatedforMycobacteriumaviumcomplexpulmonaryinfectionwithrifabutin.Retina21：531-533,20015）JewlewiczDA,SchiffWM,BrownSetal：Rifabutin-associateduveitisinanimmunosuppressedpediatricpatientwithoutacquiredimmunodeficiencysyndrome.AmJOphthalmol125：872-873,19986）KelleherP,HelbertM,SweeneyJetal：UveitisassociatedwithrifabutinandmacrolidetherapyforMycobacteriumaviumintradellulareinfectioninAIDSpatients.GenitourinMed72：419-421,19967）福留みのり，佐々木香る，中村真樹ほか：リファブチン関連ぶどう膜炎の2例．臨眼64：1587-1592,20108）ShafranSD,ShingerJ,ZarownyDPetal：Determinantsofrifabutin-associateduveitisinpatientstreatedwithrifabutin,clarithromycin,andethambutolforMycobacteriumaviumcomplexbacteremia.Amultivariateanalysis.CanadianHIVTrialsNetworkProtocol010StudyGroup.JInfectDis177：252-525,19989）HafnerR,BethalJ,PowerMetal：Toleranceandpharmacokineticinteractionsofrifabutinandclarithromycininhumanimmunodeficiencyvirus-infectedvolunteers.AntimicrobAgentsChemother42：631-639,199810）BensonCA,WilliamsPL,CohnDLetal：ClarithromycinorrifabutinaloneorcombinationforprimaryprophylaxisofMycobacteriumaviumcomplexdiseaseinpatientswithAIDS.Arandomized,double-blind,placebo-controlledtrial.TheAIDSClinicalTrialsGroup196/TerryBeirnCommunityProgramsforClinicalRsearchonAIDS009ProtocolTeam.JInfectDis181：1289-1297,200011）日本結核病学会非結核性抗酸菌症対策委員会日本呼吸器学会感染症・結核学術部会：肺非結核性抗酸菌症化学療法に関する見解─2008暫定．結核83：731-733,2008小数視力初発0日2週4週6週8週10週12週14週16週経過期間0.11：VD：VS（0.2）（0.15）（1.0）（0.9）投与中止後から徐々に改善初発23日目RBT投与中止図2視力の経過＊＊＊