あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科41（3）：349.352，2024c高齢で発症したアカントアメーバ角膜炎の1例池田舜太郎佐々木研輔門田遊阿久根穂高田中満里子林亮吉田茂生久留米大学医学部眼科学講座CACaseofContact-Lens-RelatedAcanthamoebaKeratitisinanElderlyPatientShuntaroIkeda,KensukeSasaki,YuMonden,HodakaAkune,MarikoTanaka,RyoHayashiandShigeoYoshidaCDepartmentofOpthalmology,SchoolofMedicineKurumeUniversityC目的：高齢者に認められたコンタクトレンズ（CL）によるアカントアメーバ角膜炎の症例報告．症例：79歳，女性．外傷歴なく，左眼の疼痛，流涙，視力低下を訴え前医で約C1カ月細菌性角膜炎として加療されたが改善乏しく当院紹介となった．初診時視力は右眼：（0.8C×sph-9.25D），左眼：手動弁．左眼に毛様充血，小円形の角膜浸潤，限局した実質浮腫，Descemet膜皺壁，角膜後面沈着物を認め，内皮型角膜ヘルペスを疑いアシクロビル眼軟膏，ベタメタゾン点眼を開始しいったん改善．2週後に地図状角膜炎類似の所見が出現しベタメタゾン点眼を内服に変更したが増悪し，角膜浸潤がリング状に拡大しアカントアメーバ角膜炎を疑った．再度問診を行いCCL装用歴が判明．角膜擦過物のPCR検査でアカントアメーバCDNAが陽性でありアカントアメーバ角膜炎と診断．病巣掻爬，抗真菌薬全身投与，抗真菌薬，消毒薬の局所投与を行い，初診後C161日に瘢痕治癒した．結論：角膜感染症においては高齢であってもCCL装用歴を聴取し，アカントアメーバ角膜炎を鑑別にあげることが重要である．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCcontact-lens-relatedCAcanthamoebakeratitis（AK）inCanCelderlyCpatient.CCaseReport：A79-year-oldfemalewasreferredtoourhospitalwithaninitialdiagnosisofbacterialkeratitis.Shecom-plainedofpain,lacrimation,anddecreasedvisioninherlefteye,yetshehasnohistoryoftrauma.Hercorrectedvisualacuitywas0.8×.9.25CSODandhandmotionOS.Ciliaryinjection,smallroundcornealin.ltrates,localizedstromaledema,aDescemetmembranefold,andkeraticprecipitateswereobservedinherlefteye.Herpeticendo-thelialkeratitiswassuspected,soantiviraltreatmentandtopicalcorticosteroidswereinitiatedandherconditionsimproved.CHowever,C2CweeksClater,CaClesionCmimickingCgeographicCkeratitisCwasCnoted.CCorticosteroidsCwereCswitchedtooralcorticosteroids,yetaring-shapein.ltratewasnoted.Basedonahistoryofcontactlenswearandtheresultsofapolymerasechainreactiontestofacornealscrapingbeingpositiveforacanthamoeba,adiagnosisofAKCwasCmade.CTreatmentCwithCantiamoebicCdrugsCwasCthenCinitiated,CandCtheCkeratitisCresolved.CConclusion：IntheCdi.erentialCdiagnosisCofCkeratitis,CcontactClensCwearCisCanCimportantCfactorCthatCshouldCbeCconsidered,CevenCinCelderlypatients.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（3）：349.352,C2024〕Keywords：アカントアメーバ角膜炎，高齢者，コンタクトレンズ．AcanthamoebaCkeratitis,elderly,contactlens.Cはじめにアカントアメーバ角膜炎（Acanthamoebakeratitis：AK）はC1974年にCNagingtonらにより初めて報告された難治性角膜疾患である1）．これは土壌関連の外傷に伴う角膜感染症であったが，その後，コンタクトレンズ（contactlens：CL）の普及に伴い発症者が増加し，国内ではC1988年に石橋らによりCCL装用者に生じたCAKの症例が初めて報告された2）．国内の調査では発症年齢はC28.7C±11.1歳と報告されており3），非CCL性CAKはC1.7.10.7％と報告されていることからも3.5），CLを装用している若年者に好発する疾患であることは広く知られている．今回，筆者らはCCLを装用していた高齢者のCAKのC1例を経験したので報告する．CI症例患者：79歳，女性．〔別刷請求先〕池田舜太郎：〒830-0011福岡県久留米市旭町C67久留米大学医学部眼科学講座Reprintrequests：ShuntaroIkeda,DepartmentofOpthalmology,SchoolofMedicineKurumeUniversity,67Asahi-machi,Kurume,Fukuoka830-0011,JAPANC図1初診時所見a：毛様充血，小円形の角膜浸潤（.），不正形の角膜浸潤（.），限局性の角膜浮腫，Descemet膜皺襞，角膜後面沈着物（keraticprecipitate：KP）を認める．Cb：小円形の角膜浸潤に一致してフルオレセイン染色を認める．図2初診後21日目a：毛様充血，弧状の角膜浸潤を認める．b：広範な地図状角膜炎類似の所見を認める．既往歴：特記すべきことなし．現病歴：とくに誘因なく左眼の疼痛・流涙・視力低下を主訴に近医眼科を受診した．左眼細菌性角膜炎と診断されC1.5％レボフロキサシン点眼液とC0.5％セフメノキシム点眼液を2時間ごとに点眼，1％アジスロマイシン点眼液C1日C1回，0.3％オフロキサシン眼軟膏C1日C4回点入で治療を開始されたが，アドヒアランスが不良であり，症状が改善せず，入院下の点眼管理も含め総合病院眼科に紹介された．紹介後も本人が入院加療を拒否したため，1.5％レボフロキサシン点眼液とC0.5％セフメノキシム点眼液をC1時間ごとに点眼，0.3％オフロキサシン眼軟膏C1日C1回点入でC7日間外来加療されたが改善なく，本人を説得し同院に入院となった．入院後，1.5％レボフロキサシン点眼液とC0.5％セフメノキシム点眼液をC1時間ごとに点眼，0.3％オフロキサシン眼軟膏C1日C4回点入，セフタジジムC2Cg/日点滴でC16日間加療を行ったが改善乏しく，精査加療目的に久留米大学病院眼科（以下，当科）へ紹介された．初診時眼所見：視力は右眼：0.07（0.8C×sph.9.25D（cylC.2.50DAx80°），左眼：手動弁．眼圧は右眼：10mmHg，左眼：4.7CmmHg（NCT）．左眼は毛様充血，小円形の角膜浸潤，不正形の角膜浸潤，限局性の角膜浮腫，Descemet膜皺襞，角膜後面沈着物（keraticprecipitate：KP）を認めていた（図1）．右眼には明らかな異常所見は認めなかった．治療経過：初診時に前房水のポリメラーゼ連鎖反応（polymeraseCchainreaction：PCR）検査を行いヘルペスウイルスは陰性であったが，眼所見より内皮型角膜ヘルペスを疑い，3％アシクロビル眼軟膏C1日C5回点入，0.1％ベタメタゾン点眼液C1日C4回点眼，バラシクロビル錠C1,000Cmg/日内服を開始した．当科初診後C7日の時点では，角膜浮腫，KPは改善を認めていたが，初診後C21日に広範な地図状角膜炎類似の所見が出現し，上皮型角膜ヘルペスの併発を疑いベタメタゾン点眼を中止して経過観察を行った（図2）．初診後26日にはCKPは増加，前房蓄膿が出現し，地図状角膜炎類似の所見も増悪を認めた（図3）．上皮型および内皮型角膜ヘ図3初診後26日目a：結膜充血，毛様充血，角膜浮腫，弧状の角膜浸潤，写真には写っていないが前房蓄膿も認めていた．b.：地図状角膜炎類似の所見の増悪を認める．図4初診後33日目a：リング状の角膜浸潤を認める．b：角膜輪部を除き，フルオレセイン染色を認める．ルペスの増悪と判断し，プレドニゾロンC20Cmg/日内服を開始した．初診後C30日にはCKPと前房蓄膿はさらに増加し，潰瘍も増悪を認めたため細菌感染の合併を疑い入院管理とし，プレドニゾロン内服を中止，0.5％セフメノキシム点眼液をC1時間ごとに点眼，セフタジジムC2Cg/日点滴を追加した．初診後C33日で前房蓄膿は改善したが，リング状の角膜浸潤を認め，AKの移行期を疑った（図4）．この段階で改めてCCL装用歴について問診を行ったところ，ハードCCL装用歴が判明した．角膜擦過物のCreal-timePCRを行い，アカントアメーバCDNA陽性であり，AKと診断．病巣掻爬，ボリコナゾールC300Cmg/日点滴，自家調整C0.05％クロルヘキシジン点眼液と自家調整C0.1％ボリコナゾール点眼液をC1時間ごとに点眼，1％ピマリシン眼軟膏C1日C6回点入で治療を開始した．治療開始後，円板状の角膜混濁となり，AKの完成期に至ったが，同治療を継続し初診後C161日に瘢痕治癒を得た．左眼の最終視力は手動弁であった．本症例は独居であり当科通院中に受診日を間違えることが多く，問診の回答が二転三転することもあった．その後，転院先で認知症と診断された．CII考察AKの所見は，初期には放射状角膜神経炎が特徴的な所見として知られているが6），非特異的な所見を示すことも多い7）．75.90％がCAK以外の診断で初期治療を開始されるといった報告もあるように8），初期に放射状角膜神経炎を見逃すと，初期診断および初期治療がむずかしく，また，初期に適切な治療がなされないとリング状の角膜浸潤が出現し，完成期として円板状の混濁となる6）．本症例においても，初期は細菌性角膜炎として治療開始され，当科初診時も放射状角膜神経炎の所見は認めず，角膜浮腫とCKPが主体であり，角膜ヘルペスとしての治療が行われて診断が遅れ，またステロイド点眼による病態の増悪，遷延の結果，AKの完成期まで至った．昨今，CLとCAKの関連について周知が進み，以前よりもAKの初期診断・初期治療ができるようになってきたが，AK患者，CL装用者はともに若年者に多く3），高齢者のCAKは外傷後・術後がほとんどであり10），外傷歴や手術歴，AKに特徴的な所見（放射状角膜神経炎やリング状角膜浸潤など）を示した場合を除いては，高齢者の角膜感染症でまず初めにCAKを疑い治療を開始することは非常に困難といえる．本症例はC79歳と高齢であったため，CL装用歴が見逃され，特徴的なリング状角膜浸潤の所見がみられたことで初めてAKを疑い，それからCCL装用歴の聴取やCreal-timePCRなどの精査を行ったため，診断に遅れが生じた．これらのことから，角膜感染症を診た際は高齢であってもCCL装用歴の聴取を行うことでCAKの早期診断の一助になりうると考える．また，本症例は強度近視眼であり，屈折矯正目的にハードCLを装用していた．近年，世界中で近視が増加傾向にあり，今後も増加することが予想されているという背景もあり9），CLによる屈折矯正を行う人口も増加してくると考えられ，今後，高齢者のCCL装用者が増加してくる可能性も否定はできない．わが国の高齢単身者（65歳以上の単身世帯）も増加傾向となっており11），とくに認知機能の低下した高齢者ではCCLの洗浄や保管などの管理面においてもCAK感染のリスクは高いと考えられ，高齢者のCAKが今後増加する可能性もある．本症例は高齢単身者で，認知症の診断も受けており，CLの管理面においてリスクは高かったと考えられる．また，AKの臨床的特徴の一つに非常に強い眼痛があるが，認知症患者においては自覚症状の把握がむずかしい場合があり，本症例においても疼痛の訴えは強くなかった．非常に強い疼痛の訴えがあれば早期診断の一助になった可能性も考えられる．今回，筆者らは高齢者のCCL性CAKのC1例を経験し，今後の高齢社会，近視社会を見据え，角膜感染症を診た際は，CL問診も含め，AKを常に鑑別にあげることが重要と考えられた．文献1）NagintonJ,WatsonPG,PlayfairTJetal：Amoebicinfec-tionoftheeye.LancetC2：1537-1540,C19742）石橋康久，松本雄二郎，渡辺良子ほか：AcanthamoebakeratitisのC1例-臨床像，病原体検査法および治療についての検討．日眼会誌92：963-972,C19883）鳥山浩二，鈴木崇，大橋裕一：アカントアメーバ角膜炎発症者数全国調査．日眼会誌118：28-32,C20144）篠崎友治，宇野敏彦，原祐子ほか：最近経験したアカントアメーバ角膜炎C28例の臨床的検討．あたらしい眼科C27：680-686,C20105）平野耕治：急性期アカントアメーバ角膜炎の重症化に関する自験例の検討．日眼会誌C115：899-904,C20116）石橋康久：アカントアメーバ角膜炎．あたらしい眼科C35：C1613-1618,C20187）IllingworthCCD,CCookSD：AcanthamoebaCkeratitis.CSurvCOphthalmolC42：493-508,C19988）SzentmaryN,DaasL,ShiLetal：Acanthamoebakerati-tis-ClinicalCsigns,Cdi.erentialCdiagnosisCandCtreatment.CJCurrOphthalmolC31：16-23,C20199）藤村芙佐子：学校健康診断と小児の近視．日視能訓練士協誌49：1-6,C202010）高津真由美，奈田俊，山本秀子ほか：白内障術後のアカントアメーバ角膜炎のC1例．感染症学雑誌C69：1159-1161,C199511）内閣府：令和C4年版高齢社会白書．p9-10,2022C＊＊＊

《第58回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科40（4）：556.559，2023cレーザー生体共焦点顕微鏡が診断に有用であった無痛性アカントアメーバ角膜炎の1例三澤真奈美＊1伊野田悟＊1,2渡辺芽里＊1川島秀俊＊1＊1自治医科大学眼科学講座＊2新小山市民病院眼科CACaseofPainlessAcanthamoebaKeratitisDiagnosedwithConfocalLaserScanningMicroscopyManamiMisawa1）,SatoruInoda1,2）,MeriWatanabe1）andHidetoshiKawashima1）1）DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,Shin-OyamaCityHospitalC症例はC52歳，男性．左眼視力低下を主訴に前医受診．前医初診時に疼痛はなく，角膜上皮障害・実質混濁のためヘルペス角膜炎が疑われ，抗ウイルス薬，ステロイド点眼を含む局所加療をC1カ月継続したが，改善なく自治医科大学附属病院（以下，当院）を紹介受診．当院初診時，左眼に毛様充血はなく，角膜上皮下に輪状浸潤影を認めた．疼痛を認めず，ステロイド点眼を休薬すると，毛様充血の出現と輪状浸潤影が増悪した．レーザー生体共焦点顕微鏡（LCM）によって，アメーバシスト様の円形高輝度物質を上皮内に認めた．浸潤影部の擦過・塗抹鏡検によりアメーバシストを同定し，アカントアメーバ角膜炎（AK）と確定診断した．角膜掻爬，クロルヘキシジン点眼，ボリコナゾール点眼で加療したが奏効せず，polyhexamethylenebiguanide点眼とベタメタゾン錠内服を開始し，病態が改善した．無痛性でもCAKを鑑別に上げることは重要であり，非侵襲的なCLCMはCAKの診断補助に有用である．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCpainlessCAcanthamoebakeratitis（AK）thatCwasCsuccessfullyCdiagnosedCwithCconfocallaserscanningmicroscopy（CLSM）.Casereport：A52-year-oldmalevisitedanotherclinicafterbecom-ingawareofdecreasedvisioninhislefteye.Slit-lampexaminationrevealedcornealsuper.cialpunctatekeratopa-thyandstromalopacity,yetwithnopain.Hewasdiagnosedwithherpeticsimplexkeratitis,andtreatedwithacy-clovirCandCtopicalCcorticosteroid.CHowever,CheCwasCreferredCtoCourChospitalC1CmonthClaterCdueCtoCnoCimprovement.CUponexamination,weobservedaring-shapedcornealstromalsuper.cialopacitywithoutciliaryhyperemiainhisleftCeye,CandCCLSMCexaminationCrevealedCAcanthamoebaCcyst-likeCcircularChyperintenseCmaterialsCinCtheCepitheli-um.CornealabrasionsmearmicroscopyrevealedAcanthamoebacysts,andade.nitivediagnosisofAKwasmade.TopicalCchlorhexidineCandCvoriconazoleCwereCadministered,CyetCthereCwasCnoCimprovement,CsoCtreatmentCwasCswitchedtotopicalpolyhexamethylenebiguanideandoralbetamethasoneandtheAKgraduallyimproved.Conclu-sions：CLSMwasfoundtobeausefulnoninvasivetoolforthediagnosisofpainlessAK.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（4）：556.559,C2023〕Keywords：アカントアメーバ角膜炎，レーザー生体共焦点顕微鏡，角膜知覚低下．acanthamoebakeratitis,laserconfocalscanningmicroscope,cornealhypoesthesia.Cはじめにアカントアメーバは土壌や水道水に常在する原生生物で，栄養体またはシストの二相性で存在する．アカントアメーバ角膜炎（Acanthamoebakeratitis：AK）は重篤な視力障害をきたす可能性のある角膜感染症で，ソフトコンタクトレンズ（SCL）使用者において増加傾向を認める1）．典型的には，初期に偽樹枝状角膜炎，角膜上皮・上皮下混濁，結膜充血などの所見を呈し，移行期にリング状角膜浸潤病変，完成期には角膜円盤状混濁，角膜潰瘍，前房蓄膿をきたす2）．発症者の50.95％が有痛性であるとされ，診断の一助となる1,3）．確定診断は往々にして困難であり，確定診断前のステロイド加療は重症化のリスクとされている4.6）．〔別刷請求先〕三澤真奈美：〒329-0498栃木県下野市薬師寺C3311-1自治医科大学眼科学講座Reprintrequests：ManamiMisawa,DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,3311-1Yakushiji,Shimotsuke,Tochigi329-0498,JAPANC556（124）図1当院初診時の左眼前眼部所見a：充血を伴わず，角膜輪状浸潤影を認めた．Cb：フルオレセイン染色にて角膜中央部から輪状混濁部にかけて点状上皮障害を認め，上皮欠損は伴わなかった．レーザー生体共焦点顕微鏡（laserCconfocalCscanningmicroscopy：LCM）は，レーザー光を光源として焦点に合わせるための角膜モジュールを使用すると，光学切片が2Cμm程度の高解像度の画像を得られ，アカントアメーバのシストの観察や真菌の菌糸の観察に有用とされる7,8）．今回，LCMが無痛性CAKの診断に有用であった症例を経験したので報告する．CI症例患者：52歳，男性．主訴：左眼視力低下，眼痛なし．既往歴：特記すべき事項なし，2週間交換型CSCL使用．現病歴：20XX年C10月，左眼視力低下を主訴に前医受診．初診時に疼痛なく，角膜上皮障害・実質混濁を認めた．前医にて単純ヘルペス（herpesCsimplexvirus：HSV）角膜炎が疑われ，アシクロビル眼軟膏C3％，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウムC0.1％点眼，レボフロキサシンC1.5％点眼，ヒアルロン酸ナトリウムC0.1％点眼各C5回/日を処方された．1カ月の経過で臨床所見，症状に改善が認められずC20XX年11月自治医科大学附属病院（以下，当院）を紹介受診した．初診時所見：視力は右眼（1.2C×sph.5.5D），左眼（0.3C×sph.5.0D）．眼圧は右眼C10mmHg，左眼13mmHgであった．左眼に角膜の輪状浸潤影を認めたが，上皮欠損，結膜毛様充血，流涙，疼痛は伴わなかった（図1）．右眼の前眼部および中間透光体には異常所見は認めなかった．前医でのベタメタゾンリン酸エステルナトリウムC0.1％点眼により，疼痛や充血などの臨床所見が修飾されている可能性を考え，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウムC0.1％点眼を中止した．初診C3日後には左眼結膜毛様充血の出現，角膜輪状浸潤影の増悪を認めた．なお，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウムC0.1％点眼中止後も疼痛はなかった．図2アカントアメーバの画像所見a：レーザー生体共焦点顕微鏡所見．深度C22Cμmでの撮影．アカントアメーバシスト様の隔壁を有した円形高輝度物質を角膜上皮内に認めた．Cb：前眼部光干渉断層計画像．角膜上皮下，実質浅層内に，輪状混濁と一致し，角膜曲線と平行に走る高反射域を認めた．Cc：角膜擦過検体の塗抹像（C×400）．ディフクイック染色像．隔壁が染まったアカントアメーバシストを認めた．無痛性であったため，非侵襲的なCLCMによる探索を先行して施行した．LCMによる探索では，角膜上皮内にアカントアメーバのシスト様のC10.20Cμmの円形高輝度物質を認めた（図2a）．無痛性であったが，前医からの経過，輪状角膜浸潤影所見，頻回交換型CSCL使用の既往，そしてCLCM図3角膜掻爬，0.05％クロルヘキシジン点眼，1％ボリコナゾール点眼開始後の経過a：治療開始前の左眼前眼部．Cb：治療C10日目．角膜輪状浸潤影の増悪，結膜毛様充血の前房蓄膿の増悪を認めた．Cc：治療C22日目．角膜浸潤影の深層への増悪，潰瘍病変の出現，前房蓄膿の増悪を認めた．図40.02％polyhexamethylenebiguanide点眼＋ベタメタゾン1mg内服後1カ月の左眼前眼部所見治療変更からC1カ月，角膜輪状浸潤影は縮小傾向となり，瘢痕化しつつある．で確認された円形高輝度物質からCAKを疑った．前眼部光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）では角膜実質浅層に輪状混濁と一致し，角膜曲線に対して平行に走る高反射域を認めた（図2b）．角膜擦過検体によるCHSV-PCRは陰性であり，角膜擦過塗抹検体のディフクイック染色でアメーバシストを認め（図2c），AKの確定診断に至った．またCCochet-Bonnet型角膜知覚計では右眼C55Cmm/左眼C35Cmmと角膜知覚の左右差を認めた．角膜知覚低下の可能性が示唆されたが，左眼角膜知覚以外の三叉神経支配領域の異常は認められず，その他の神経障害を疑う身体所見も認められなかった．確定診断後，週C2回の角膜掻爬，1時間ごとのC0.05％クロルヘキシジン点眼およびC1％ボリコナゾール点眼C8回/日で治療を開始した．しかし，徐々に角膜浸潤影の拡大，充血および前房内炎症の増悪を認めた（図3）．上記C3剤による治療への反応性が悪く，治療開始よりC22日後C0.02％Cpolyhexa-methylenebiguanide（PHMB）点眼とベタメタゾンC1Cmg/日の内服を開始し，その後も同量を継続し，徐々に角膜浸潤影・細胞浸潤が鎮静化した（図4）．治療開始C106日後，仕事の都合で転居が必要となったため，最終的な転機は不明である．CII考按無痛性CAKの既報としてトライアスロン選手における痛覚低下，HSV角膜炎の既往による角膜知覚の低下9）などの報告がある．本症例は初診時から無痛性であり，角膜知覚低下の可能性が示唆されたため，角膜知覚低下をきたす別の病態の関与の可能性を考慮し鑑別を行った．一般的に角膜知覚をきたしうる病態はCHSV角膜炎など角膜障害に起因するもの，糖尿病などの代謝異常に起因するもの，脳動脈瘤などの頭蓋内疾患に起因するものに大別される．本症例の既往に角膜知覚障害をきたす代謝異常はなく，左眼角膜知覚以外に神経障害を疑う身体所見はなかった．また，混合感染するHSV角膜炎は知覚低下を惹起する10）が，本症例で角膜擦過検体によるCHSV-PCRは陰性かつ前医で抗ヘルペス薬の使用歴があり，混合感染の特定はできなかった．本症例の診断において，LCMが有用であった．LCMは細隙灯顕微鏡では見えない細胞レベルの生体画像が非侵襲的に得られ，AK，真菌性角膜炎，角膜ジストロフィ，サイトメガロウイルス角膜内皮炎などの診断や病巣部位の判定に有用な画像検査である7,8）．本症例でもアカントアメーバのシスト様の円形高輝度物質を検知することができた．AKの確定診断には角膜擦過検体の塗抹鏡検でアカントアメーバの同定が必須であるが，LCMは迅速に行うことができる非侵襲的な検査法であり，AK診断において中等度の感度と高度の特異度を有しており11），AKの診断補助に有用である．また，LCMによる探索を繰り返すことで治療によるアカントアメーバ.胞密度の減少をモニターすることができ，AKの予後予測や疾患モニタリングに臨床的に利用することが可能とする報告もある12）．AK治療において，ステロイド局所投与はCAKの重症化リスクである．ステロイドは消炎作用によってCAKの臨床所見の増悪を修飾し，AKの診断遅延の原因となる．また，栄養体増殖作用をもつためCAKの活動性を増強し，重症化の原因となる4.6）．AK診断前の抗炎症作用を期待したステロイド局所使用は症状の増悪を招くため厳に慎むべきである．本症例では，確定診断前のステロイド使用が診断の遅延，重症化をもたらし，クロルヘキシジン加療に抵抗を示した可能性がある．PHMB点眼およびベタメタゾン内服へと薬剤変更後の病勢変化も，転居のため最終経過を確認できておらず，ステロイドによる消炎効果によって臨床所見を修飾していた可能性は否定できない．確定診断前のステロイド使用は避けるべきであり，確定診断後もその病勢変化を修飾するため，消炎目的の安易なステロイド使用は控えるべきである．AK診断後のステロイド使用に関しては，有効性を論ずる報告もあるが13,14），その知見は少なく，今後の知見の集積が期待される．今回筆者らは，SCL装用者で無痛性のCAKを発症したC1例を経験した．無痛性でもCAKを鑑別に上げることが重要であり，非侵襲的で迅速に行うことができるCLCMはCAKの診断に有用であった．文献1）中川迅：アカントアメーバ角膜炎診断スキルアップへのコツ．臨眼C73：1418-1412,C20192）石橋康久：アカントアメーバ角膜炎．あたらしい眼科C35：C1613-1618,C2018C3）石橋康久，加治優一：疾患別診断・治療の進め方と処方例角膜疾患アカントアメーバ角膜炎．臨眼C70：204-211,C20164）SternGA,ButtrossM：Useofcorticosteroidsincombina-tionCwithCantimicrobialCdrugsCinCtheCtreatmentCofCinfec-tiouscornealdisease.OphthalmologyC98：847-853,C19915）森谷充雄，子島良平，森洋斉ほか：アカントアメーバ角膜炎に対する副腎皮質ステロイド薬投与の影響．臨眼C65：C1827-1831,C20116）McClellanCK,CHowardCK,CNiederkornCJYCetal：E.ectCofCsteroidsConCAcanthamoebaCcystsCandCtrophozoites.CInvestCOphthalmolVisSciC42：2885-2893,C20017）小林顕：レーザー生体共焦点顕微鏡による角膜の観察．臨眼C62：1417-1423,C20088）KobayashiCA,CYokogawaCH,CYamazakiCNCetal：InCvivoClaserconfocalmicroscopy.ndingsofradialkeratoneuritisinpatientswithearlystageAcanthamoebakeratitis.Oph-thalmologyC120：1348-1353,C20139）TabinG,TaylorH,SnibsonGetal：Atypicalpresentationofacanthamoebakeratitis.CorneaC20：757-759,C200110）井上幸次：単純ヘルペスウイルス角膜炎．臨眼C70：180-185,C201611）KheirkhahCA,CSatitpitakulCV,CSyedCZACetal：FactorsCin.uencingCtheCdiagnosticCaccuracyCofClasor-scanningCinCvivoconfocalmicroscopyforAcanthamoebakeratitis.Cor-neaC37：818-823,C201812）WangCYE,CTepelusCTC,CGuiCWCetal：ReductionCofCAcan-thamoebacystdensityassociatedwithtreatmentdetectedbyinvivoconfocalmicroscopyinAcanthamoebakeratitis.CorneaC38：463-468,C201913）CarntN,RobaeiD,WatsonSLetal：Theimpactoftopi-calCcorticosteroidsCusedCinCconjunctionCwithCantiamoebicCtherapyConCtheCoutcomeCofCAcanthamoebaCkeratitis.COph-thalmologyC123：984-990,C201614）佐々木香る，嶋千絵子，大中恵里ほか：アカントアメーバ角膜炎の治療における低濃度ステロイド点眼の併用経験．あたらしい眼科36：253-261,C2019＊＊＊

《原著》あたらしい眼科39（10）：1403.1407，2022cアカントアメーバ角膜炎19眼の治療期間と予後田中万理＊1佐々木香る＊1嶋千絵子＊1出田真二＊2髙橋寛二＊1＊1関西医科大学眼科学教室＊2出田眼科病院CDurationofTreatmentandPrognosisin19EyeswithAcanthamoebaKeratitisMariTanaka1）,KaoruAraki-Sasaki1）,ChiekoShima1）,ShinjiIdeta2）andKanjiTakahashi1）1）DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,2）IdetaEyeHospitalCアカントアメーバ角膜炎（AK）の長期治療遂行に必要な平均的な治療期間と予後について検討する．対象は，AKと診断されたC18例C19眼．男性C11例，女性C7例，平均年齢C32C±14.8歳．病期は初期群がC8眼，進行群（移行期＋完成期）がC11眼であり，発症前にステロイド点眼，アシクロビル眼軟膏が投与されていたものは各々C13眼，8眼であった．平均.爬回数は初期群C2.6回，進行群C3.3回と有意差なく，進行群では表層角膜切除がC3眼に施行されていた．治療期間の中央値は初期群でC3カ月，進行群ではC5カ月であったが，進行群のうち約半数でC1年前後と長期の治療期間であった．最終矯正視力で（0.8）以上を得たものは初期群では転帰不明のC1例を除いたC7例（100％）で，進行群でもC8眼（73％）であった．進行群の視力不良例では血管侵入をきたしていた．これらの治療期間と予後を伝えたうえで，患者の希望にあわせた治療の選択が必要であると思われた．CPurpose：ToCinvestigateCtheCaverageCtreatmentCdurationCandCprognosticCinformationCrequiredCtoCcarryCoutClong-termCtherapyCofCAcanthamoebakeratitis（AK）C.CMethods：ThisCstudyCinvolvedC19CeyesCofC18CAKcases（11males,7females；meanage：32C±14.8years）C.Ofthose19eyes,8were‘early-stage’AKand11were‘advanced-stage’AK.Priortodiseaseonset,13eyesweretreatedwithsteroideyedrops,while8weretreatedwithacyclovireyeointment.Results：Intheearly-stageandadvanced-stagegroups,themeannumberofperforationswas2.6MandC3.3M,Crespectively,CwithCnoCsigni.cantCdi.erence,CandCtheCmedianCtreatmentCperiodCwasC3CmonthsCandC5Cmonths,Crespectively.CHowever,Capproximately50％CofCtheCadvanced-stageCeyesCunderwentCaClongerCtreatmentCperiodCofCaboutC1Cyear.CFinalCcorrectedCvisualCacuityof（0.8）orCbetterCwasCachievedCinC7patients（100％）inCtheCearly-stagegroup（excludingC1CpatientCwithCanCunknownoutcome）C,CandCinC8eyes（73％）inCtheCadvanced-stageCgroup.CInCtheCadvanced-stageCgroup,C8eyes（73％）hadCvascularCinvasion.CConclusion：InCpatientsCa.ictedCwithCAK,itisnecessarytoinformthemabouttreatmentdurationandprognosisinordertoselecttheoptimaltherapy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（10）：1403.1407,C2022〕Keywords：アカントアメーバ角膜炎，角膜感染症，角膜表層切除，治療期間，治療予後．AcanthamoebaCkerati-tis,cornealinfection,super.cialkeratectomytreatment,duration,treatmentprognosis.Cはじめにわが国でアカントアメーバ角膜炎（Acanthamoebakerati-tis：AK）が初めて報告されて以来1），多くの症例報告がなされてきた2）．一般的にCAKの治療は長期間に及ぶとされている．これまで，治療期間や最終視力について明記された症例報告はいくつかみられ，石川ら3）や，佐々木ら4）をはじめとする初期症例の報告では，治療期間はC1.5カ月程度とされている．また，移行期以降の症例については，住岡ら5）や武藤ら6）の報告で，治療期間はC2.55カ月までと幅が広く，そのC56％がC6カ月以上の治療期間を要している．このようなAK角膜炎の長期に及ぶ治療期間は，患者の社会生活を損ない，精神的負担，経済的負担は重いと推測される．一般的にCAKの治療には，まず角膜.爬とともに薬物治療が行われ，治療抵抗性の場合や重症例では角膜移植などの外科的加療が選択されるが，アカントアメーバはシスト，栄養体とその形態を変化させるため，投薬が奏効したかどうかの判別は臨床所見からはむずかしく，外科的治療の時期決定がむずかしい．〔別刷請求先〕田中万理：〒573-1010枚方市新町C2-5-1関西医科大学眼科学教室Reprintrequests：MariTanaka,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,2-5-1Shin-machi,HirakataCity,Osaka573-1010,JAPANCかかる状況において，治療に対する患者の前向きな姿勢を維持するため，また治療方針決定に際して患者の意思も尊重するためには，治療期間および予後を明言することが必要と考えられる．しかし，多数例を解析して病期別に治療期間について，明言した報告はない．そこで，今回，18例C19眼のCAKの自験例を介入のない後ろ向き観察研究として，初期群と，移行期と完成期を合わせた進行群のそれぞれの平均治療期間を明確にするべく予後とともに検討した．CI対象および方法対象はC2007年C11月.2019年C9月に，関西医科大学眼科・永田眼科医院・JCHO星が丘医療センター眼科で培養・塗抹・PCR・臨床所見にてCAKと診断されたC18例C19眼で，年齢はC17.64歳（平均C32C±14.8歳），男性11例，女性7例であった．石橋らの分類1）に従い，2人の医師により患者情報なしにカルテ記載と前眼部写真によって，初期群と進行群に分類した．治療期間は病勢が安定し抗アメーバ薬点眼（0.02％クロルヘキシジン点眼）がC1日C2回となった時期までとし，最終受診時の視力を最終視力とした．なお，本研究は関西医科大学倫理審査の承認（No.2020225：多施設共同研究）を得て行った．また，ヘルシンキ宣言に則り行った．CII結果病期は偽樹枝状病変を示す初期群がC8眼，進行群はC11眼に分類された．初期群および進行群の症例一覧を表1,2に示す．治療はいずれの群でも，0.02％クロルヘキシジン点眼，0.1％ピマリシン眼軟膏，角膜.爬（一部表層切除）による加療を基本とし，AKの診断が確定したのち必要に応じてステロイド点眼を併用した．発症前にステロイド点眼が投与されていたものはC13眼，アシクロビル眼軟膏が投与されていたものはC8眼であった．平均.爬回数は初期群，進行群の順に2.6回，3.3回であり，進行群では外科的加療として表層角膜切除がC3眼（症例C7，10，11）に施行されていた（2例は治療開始後C6カ月目，1例はC10カ月目に施行）．治療期間の中央値は初期群ではC3カ月であったのに対し，進行群ではC5カ月であり，有意に長いことがわかった（paired-tCtestCp＝0.0095）．また，進行群の約半数でC1年前後（12C±2カ月）に及んだ．.爬回数の平均値については初期群（2.2回）と進行群（3.3回）で有意差は認めなかった（p＝0.8452）が，進行群では.爬後に角膜混濁の増強を認めた（図3）．最終矯正視力が（0.8）以上であったものは，初期群ではC100％，進行群ではC73％であった．進行群のなかで矯正視力が（0.8）以下であった症例では，角膜内に多数の血管侵入を認めていた．初期群と進行群の代表症例を示す．［初期群代表例：症例1］20代女性．主訴：右眼痛，充血，流涙．既往歴：特記事項なし．現病歴：普段から頻回交換型ソフトコンタクトレンズ（softcontactlens：SCL）を装用していた．20XX年C9月初旬より主訴が出現．近医を受診した．0.1％フルオロメトロン点眼，0.1％ヒアルロン酸点眼，1.5％レボフロキサシン点眼で治療開始したが，症状改善しないため発症C10日後に関西医科大学附属病院（以下，当院）を紹介受診した．経過：初診時に偽樹枝状病変を認め，初期CAKと判断した（図1）．0.02％クロルヘキシジン点眼，0.1％ピマリシン眼軟膏，角膜.爬による加療で，所見はすみやかに改善し，3カ月後には点眼終了し，最終矯正視力は（1.2）まで改善した．［進行群代表例：症例2］50代，女性．表1初期群の一覧表症例年齢診断前投与ステロイド診断前投与アシクロビル.爬回数治療期間最終矯正視力C164歳不明不明不明1.5カ月C1.0C225歳0.1％CFLMC○5回（前医含む）3カ月C2.0C316歳不明不明不明3カ月C1.2C427歳0.1％CFLMなし1回3カ月C1.2C528歳不明不明不明3カ月C1.0C659歳0.1％CFLMなし3回3カ月C0.9C720歳なしC○1回4カ月C1.2C821歳0.1％CFLMなし1回5カ月C1.0平均C32.5±17.2歳C2.2±1.6回（不明例除く）3カ月（中央値）FLM：フルオロメトロン．C表2進行群の一覧表症例年齢診断前投与ステロイド診断前投与アシクロビル.爬回数外科処置治療期間最終矯正視力C132歳CRDC○3回3カ月C1.2C247歳CFLMなし1回3カ月C1.5C325歳CRDなし3回4カ月C1.5C425歳CRDなし5回4カ月C1.0C531歳なしC○4回5カ月C1.2C638歳CFLMC○2回5カ月C1.2C755歳CFLMなし5回（前医含む）CLK10カ月C0.2C817歳なしなし2回（前医含む）10カ月C0.7C917歳CFLMC○4回11カ月C0.8C1051歳CFLMC○3回CLK15カ月C1.0C1123歳CFLMC○7回（前医含む）CLK15カ月C0.6平均C32.8±12.2歳C3.3±1.8回5カ月（中央値）RD：0.1％ベタメタゾンFLM：0.1％フルオロメトロンLK：lamellarkeratectomy.図1症例1（初期例）の左眼細隙灯顕微鏡によるscleralscattering撮影耳側に偽樹枝状病変を認めた．主訴：左眼充血，疼痛．既往歴：卵巣.腫．現病歴：1年前からC1日使い捨てCSCLを装用していた．20YY年C2月末より主訴が出現し近医を受診した．角膜ヘルペスとしてアシクロビル眼軟膏，0.1％ベタメタゾン点眼で治療開始したが，症状が改善しないためC2カ月後に当院を紹介受診した．経過：初診時は強い毛様充血と，角膜中心部に広範囲な輪状浸潤と放射状角膜炎を認め（図2），臨床所見から進行期AKと判断し，0.02％クロルヘキシジン点眼，0.1％ピマリシ図2症例2（進行例）の1回目の角膜.爬後の前眼部所見角膜浮腫が強く，.爬した部位を中心としてびまん性に不均一な浸潤を認めた．ン眼軟膏，角膜.爬による加療を開始した．後日，角膜擦過物から培養でアメーバが検出された．初診時からC3カ月間はアメーバに対する治療を行ったが，3回目の角膜.爬の後，角膜混濁と充血の増強，角膜浮腫が高度となったため（図3），薬剤毒性を疑いC2週間抗アメーバ療法を中止した．その後，抗アメーバ療法を再開しステロイド点眼や内服などの消炎治療も併用したところ，毛様充血は軽減したが角膜浮腫は継続した．治療開始C5カ月後に前眼部光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）を施行したところ，角膜浮腫は実質表層C1/2に限局し，実質深図3症例2の3回目の角膜.爬後角膜混濁はC2回目よりも増悪し遷延性上皮欠損を認めた．上方からの血管侵入を強く認める．図5症例2の白内障手術後の前眼部所見（治療開始15カ月後）AKの再燃がないことを確認し，白内障手術を実施した．術後も上皮化は安定し矯正視力（1.0）を得た．層が比較的健常であることが確認され，250Cμmの深さで角膜表層切除を実施した（図4）．その後はレバミピド点眼を追加し，角膜内に侵入した血管を消退させるためにステロイド点眼と内服を行った．治療開始C14カ月で角膜上皮が安定したところで（図5）白内障手術を実施し，治療開始C15カ月後には最終矯正視力（1.0）を得た．CIII考察今回，初期群CAKと進行群CAKの治療期間に大きな差があることが明らかとなった．初期群では治療期間が約C3カ月であったのに対し，進行群では約半数でC1年近い治療期間が必要であり，改めて早期診断の必要性が再確認された．初期図4症例2の治療開始5カ月後の前眼部OCT（角膜表層切除前後）a：術前．角膜厚はC961Cμmと肥厚している．角膜実質浅層C1/2層に高度な浮腫を認め（.），実質深層C1/2は比較液健常であることが確認できる．Cb：術後．角膜浮腫の部分は切除され，角膜厚はC525Cμmとなった．AKの角膜上皮病変については，放射状角膜神経炎，偽樹枝状病変の観察の重要性が知られており7,8），これらの特徴的な角膜上皮病変を確実に診断すれば，AKの初期病変は予後が比較的良好である9）．しかし，移行期以降は円板状の浮腫や輪状の浸潤を呈し，ヘルペスやその他の感染症との鑑別が困難となり，確定診断に時間を要する．さらに今回の検討から，たとえ診断がついたとしても治療期間が長期化することが明らかとなった．受診までにかかった時間や，治療開始までの抗ヘルペス療法やステロイド治療の有無など，それぞれの経過背景も治療期間に影響すると思われるが，今回はこれらの背景を含めたうえでの，初期群と進行群の比較検討を行った．一般的に角膜感染症の治療薬は徐々に漸減され，また治癒と考えられたとしても予防的な投与期間があるため，実際のエンドポイントの設定がむずかしい．とくにCAKでは，治癒したあとにも上皮下浸潤や充血の再燃を認めることがあり，ステロイド点眼が投与され，あわせてクロルヘキシジン点眼の予防投与再開がなされる場合があった．これらを含めて最終的に，投薬を終了する前提でクロルヘキシジン点眼が1日C2回となった時点をエンドポイントとした．そのため，今回の検討では，治療期間が長期化している可能性はあるが，既報でもC10カ月あるいはC14カ月と報告され，やはり重症例ではその治療が長期にわたることが示唆される10）．治療期間がC6カ月を超えて長期に及ぶと，精神的な問題を惹起する可能性が高くなることが顎関節症の報告11）でも示唆されており，実際に筆者らが経験した進行群の症例でも，治療開始からC6カ月経過した時期には強い不安を訴えることが多かった．このような状況において，平均治療期間や予後を提示し，経過の予測を伝え，また外科的処置選択を提示することは，患者にとって精神的な支えとなり，治療方針の決定に有用と思われる．患者の不安は日常生活の支障度や家族構成や家族の理解度によっても大きく影響されるため，治療を継続するうえで，患者背景を考慮することも必要であると思われた．視力予後に関しては，初期症例に比して悪化する症例があるものの，最終矯正視力（0.8）以上を得たものがC73％あり，細菌感染などに比して比較的アカントアメーバは組織破壊が少ない可能性が推測された．しかし，角膜への血管侵入はAKの視力予後不良因子の一つと報告されており12），今回の検討でも同様であった（進行群症例C7，8，11）．今後，進行例におけるCAKの最終視力予後改善のためには，抗アメーバ療法とともに血管侵入防止も大切だと思われた．長期に及ぶCAK治療の途中で薬剤抵抗性が出現した場合や角膜穿孔を生じた場合には，角膜移植を選択する必要がある．一般的に感染症治療においてもっとも好ましいのは，完全に微生物が鎮静化してから角膜移植を行うことである．しかしCAKの場合，鎮静化させるまでの期間が長期に及ぶことや，病勢を臨床所見から推測することが困難であること，さらに移植後に再燃した場合は予後不良である13）ことが問題となり，手術時期決定がむずかしい．このような状況において，平均的な治療期間や予後を患者に伝えることは治療の過程で必要であり，外科的加療について患者が自分の意思を決定するうえでも重要な情報である．AKの外科的加療のうち治療的レーザー角膜切除（photo-therapeuticCkeratectomy：PTK）や角膜表層切除は全層や深層角膜移植に比して，①感染の足場となる縫合糸を必要としないこと，②万が一病原体が残存していても，局所に直接抗アメーバ薬点眼を投与できること，③ステロイドの増量の必要がないことなどの治療上の利点があげられる．AKにおいて全層角膜移植では予後不良が報告されているが13），深層角膜移植については治療期間を短縮させるという報告があり14,15），今回の症例でも治療期間を短縮できた可能性はある．しかし，代表症例C2では，実質浮腫が前眼部COCTにて表層1/2にとどまり，深層では実質構造が保たれていたことや，角膜厚そのものがC916Cμmと非常に厚かったことから，提供角膜を必要としない角膜表層切除を選択して良好な視力を得ることができた．それぞれの症例の病態によって，適切な外科的加療の方法を選択すべきである思われる．以上，AKの治療期間と予後について検討した．初期と移行期以降では治療期間が有意に異なり，この結果を患者の説明に提示することは，長期に及ぶ治療期間において，治療方針を決定するあるいは治療に前向きな姿勢を保つうえで，有用と思われる．謝辞：本論文統計処理に関して，指導いただきました関西医科大学数学教室・北脇知己教授に感謝申し上げます．文献1）石橋康久，本村幸子：アカントアメーバ角膜炎．あたらしい眼科5：1689-1696,C19882）鳥山浩二：アカントアメーバ角膜炎─最近の動向と診断法レビュー．あたらしい眼科33：1573-1579,C20163）石川功，武藤哲也，松本行弘ほか：ミカファンギン点眼とアゾール系抗真菌薬の併用で治療したアカントアメーバ角膜炎のC3症例．眼科52：1087-1092,C20104）佐々木香る，吉田稔，春田恭照ほか：アカントアメーバ角膜炎のC2症例から得られた知見．あたらしい眼科C21：C379-383,C20045）住岡孝吉，岡田由香，石橋康久ほか：早期診断にもかかわらず治療に難渋した両眼アカントアメーバ角膜炎のC1例．眼臨紀7：946-951,C20146）武藤哲也，石橋康久：両眼性アカントアメーバ角膜炎のC3例．日眼会誌104：746-750,C20007）佐々木美帆，外園千恵，千原秀美ほか：初期アカントァメーバ角膜炎の臨床所見に関する検討．日眼会誌114：1030-1035,C20108）篠崎友治，宇野敏彦，原祐子ほか：最近C11年間に経験したアカントアメーバ角膜炎C28例の臨床的検討．あたらしい眼科27：680-686,C20109）松本和久，原田勇一郎，木村章ほか：最近経験したアカントアメーバ角膜炎のC2症例．眼臨紀2：1154-1157,C200910）KaisermanCI,CBaharCI,CMcAllumCPCetal：PrognosticCfac-torsCinCAcanthamoebaCkeratitis.CCanCJCOphthalmolC47：C312-317,C201211）和気裕之：顎関節症患者の不安と抑うつに関する心身医学的研究．口科誌48：377-390,C199912）BouheraouaN,GaujouxT,GoldschmidtPetal：Prognos-ticCfactorsCassociatedCwithCtheCneedCforCsurgicalCtreat-mentsCinCacanthamoebaCkeratitis.CCorneaC32：130-136,C201313）KashiwabuchiRT,deFreitasD,AlvarengaLSetal：Cor-nealCgraftCsurvivalCafterCtherapeuticCkeratoplastyCforCAcanthamoebaCkeratitis.CActaCOphthalmolC86：666-669,C200814）大塩毅，佐伯有祐，岡村寛能ほか：福岡大学病院における最近C10年間のアカントアメーバ角膜炎の治療成績．臨眼C73：1291-1296,C201915）CremonaCG,CCarrascoCMA,CTytiunCACetal：TreatmentCofCadvancedAcanthamoebakeratitiswithdeeplamellarker-atectomyandconjunctival.ap.CorneaC21：705-708,C2002＊＊＊

《原著》あたらしい眼科38（3）：342.345，2021c角膜移植後にアカントアメーバ感染が判明した角膜炎の1例岡あゆみ佐伯有祐伊崎亮介内尾英一福岡大学医学部眼科学教室CACaseofAcanthamoebaKeratitisDiagnosedafterPenetratingKeratoplastyCAyumiOka,YusukeSaeki,RyosukeIzakiandEiichiUchioCDepartmentofOphthalmology,FukuokaUniversitySchoolofMedicineC全層角膜移植後（PKP）に検体よりアカントアメーバが検出され，治療に難渋したアカントアメーバ角膜炎（AK）のC1例を経験したので報告する．症例はC59歳，女性．外傷後，原因不明の角膜ぶどう膜炎がC1年間遷延し，当院当科を初診した．ハードコンタクトレンズを使用していた．左眼角膜全体にびまん性の全層性角膜混濁があり，角膜中央部に大きな潰瘍を認め，潰瘍部の角膜実質が断裂し上方に偏位していた．角膜移植を予定していたが，角膜穿孔が生じたため，PKP，水晶体.外摘出術，眼内レンズ挿入術を施行した．摘出角膜より多数のアカントアメーバシストが検出され，AKと診断した．さらに，2度のCPKPを施行し，最終視力は矯正C0.125，最終眼圧はC8CmmHgであった．コンタクトレンズ使用例に原因不明の強い角膜混濁を認めた場合，AKの可能性を疑い加療する必要がある．遷延したCAKは角膜移植後に強い前房炎症や早期の移植片不全を生じやすく，再移植が必要となる可能性がある．CPurpose：ToreportacaseofrefractoryAcanthamoebakeratitis（AK）thatwasdiagnosedbyhistopathologicalexaminationCafterpenetratingCkeratoplasty（PKP）.CCasereport：AC59-year-oldCfemaleCwhoCwasCaCcontactClens（CL）wearerwasreferredtoouroutpatientclinicduetorefractorykeratouveitisofunknowncauseinherlefteyefollowingoculartraumathatworsenedandprolongedfor1-yearfromtheinitialonsetofkeratitis.Uponexamina-tion,di.usecornealopacity,alargecornealulcerinthecentralcornea,andshiftingcornealstromawasobservedinherlefteye,soacornealtransplantationwasscheduled.However,cornealperforationoccurred10dayslater,sourgentPKPandcataractsurgerywithintraocularlensimplantationwasperformed.AlargenumberofAcantham-oebacystsweredetectedhistopathologicallyintheremovedcornea,andAKwasdiagnosed.AfterathirdPKPwasperformedinherlefteye,the.nalvisualacuitywas0.125andthe.nalintraocularpressurewas8CmmHg.Conclu-sions：WhenCatypicalCkeratitisCwithCdi.useCopacityCisCobservedCinCpatientsCwhoCwearCCLs,CtheCpossibilityCofCAKCshouldbesuspectedwithcloseobservationandcarefultreatment.ProlongedAKmaycausesevereanteriorcham-berin.ammationaftersurgery,andimmediategraftfailurerequiringrepeatPKPcanoccur.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）38（3）：342.345,C2021〕Keywords：アカントアメーバ角膜炎，外傷，穿孔，全層角膜移植術，ハードコンタクトレンズ．AcanthamoebaCkeratitis,trauma,perforation,penetratingkeratoplasty,hardcontactlens（HCL）.Cはじめにアカントアメーバ（Acanthamoeba：AC）は土壌や水道水などに生息する原性動物で，1988年に石橋ら1）によりわが国で最初のアカントアメーバ角膜炎（AcanthamoebaCketrati-tis：AK）が報告された．AKの視力予後は初期では比較的良好とされているが，完成期では不良例が多いため2），早急に確定診断を行い，いわゆる三者併用療法を行うことが重要である．難治性角膜潰瘍を診察するにあたりCAKの診断に至る重要な臨床所見として，コンタクトレンズ装用歴，強い疼痛，放射状角膜神経炎があげられるが，病巣擦過物の検鏡や培養によりCACを検出することが確定診断としてもっとも重要である．今回筆者らは，難治性角膜炎と診断され，初発よりC1年が経過してから紹介され，全層角膜移植を行うことによって，病理学的にCAKと診断され，以後の治療に難渋したC1例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕岡あゆみ：〒814-0180福岡市城南区七隈C7-45-1福岡大学医学部眼科学教室Reprintrequests：AyumiOka,DepartmentofOphthalmology,FukuokaUniversitySchoolofMedicine,7-45-1Nanakuma,Jonan,Fukuoka814-0180,JAPANCI症例患者：59歳，女性．主訴：左眼視力低下．既往歴：特記すべきことなし．生活歴：ハードコンタクトレンズを装用している（近医受診時C2018年C5月まで）．現病歴：2018年C4月，ハンガーで左眼外傷後，左眼の眼痛を認めC2018年C5月に近医を受診した．右眼視力は（1.5），左眼視力はC20cm手動弁（矯正不能）．眼圧は，右眼20CmmHg，左眼C56CmmHg．左眼角膜中央に円形でびまん性の角膜混濁と前房炎症を認めたため，外傷による角膜潰瘍およびぶどう膜炎を疑い，タフルプロスト，ブリンゾラミド・チモロールマレイン酸，モキシフロキサシン塩酸塩，セフメノキシム塩酸塩，0.1％フルオロメトロンにより治療を開始した．6月に左眼眼圧は正常化したが，角膜混濁は残存しており，サイトメガロウイルス，ヘルペスウイルスなどのウイルス感染を疑い，バルガンシクロビル塩酸塩，アシクロビルの内服投与を行ったが，角膜混濁の変化は認められなかった．10月に角膜上皮擦過を行ったところ，中央からやや下方に角膜実質に横走する亀裂を認め，その後も改善せず，2019年C4月に当科紹介となった．当科初診時所見：左眼視力C50Ccm手動弁（矯正不能）．左眼眼圧は測定不能．前眼部は左眼球結膜充血は軽度であり，角膜は角膜全体に全層性の混濁，中央部角膜の菲薄化と角膜実質深部の脱落，脱落部の上方への偏位が認められた（図1）．経過：前医で処方されたモキシフロキサシン塩酸塩，デキサメタゾン，タフルプロスト点眼を継続使用し，全層角膜移植術（penetratingCkeratoplasty：PKP）を予定していたが，5月に当院外来再来時，角膜中央菲薄部の穿孔を認め（図2），緊急で左眼に対しCPKP，水晶体.外摘出術および眼内レンズ（intraocularlens：IOL）挿入術の同時手術を施行した．術中合併症は認められなかった．摘出角膜の病理学的検査で角膜実質にCACシストが多数認められ，蛍光用真菌染色（ファンギフローラCY）陽性（図3）であったことからCAKと診断した．術後左眼視力はC10Ccm指数弁（矯正不能）であり，術後C2週間で前房炎症，角膜後面沈着物，浅前房および隅角癒着を認めた（図4）．急速に移植片不全が進行し，8月に左眼に対し再度CPKPを施行した．術中に虹彩の後方からCIOL図1当院初診時の前眼部所見角膜組織の脱落と一部の上方への偏位を認めた．図2初回手術前の前眼部所見下方角膜菲薄部が穿孔し，虹彩が脱出していた．図3摘出角膜の術後病理所見アカントアメーバシストが角膜実質膠原線維の層板状配列に沿って著明に増殖しており（→），ファンギフローラCY染色陽性だった．図4初回手術2週間後の前眼部所見前房炎症，角膜後面沈着物，浅前房および隅角癒着を認めた．による圧迫が認められ，それに起因する浅前房と虹彩前癒着と考えられたため，水晶体.ごとCIOLを摘出し，前部硝子体切除とCIOL毛様溝縫着術を併施した．再手術後，左眼視力はC0.03（0.1C×sph.2.75D（cyl.7.00DAx90°）まで改善したが，再手術後C1カ月のC9月には再度移植片機能不全が進行した．プレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム内服をC40Cmgより開始し，減量を行ったが改善が認められず，2020年C1月にC3回目の左眼CPKPを施行した．術後経過は良好であり，術後C3カ月で左眼視力はC0.03（0.125C×sph.10.75D（cyl.10.00DAx35°）であり，移植片は透明である（図5）．CII考按本症例は，角膜潰瘍およびぶどう膜炎として他院で初期治療が行われた．疼痛も強くなく，またCAKを示唆する前眼部所見も乏しかったため，長期にわたってCAKの診断が困難であったと考えられる．当院の初診時所見では，角膜の著明な混濁と角膜組織の脱落ならびに偏位という非定型的な角膜所見を呈しており，AKの診断には至らなかった．臨床像から感染症を疑わなかったために，微生物学的検査を行わなかったことが，術前に病因診断できなかった直接的な理由であった．以後，ステロイドと抗菌薬点眼を使用することで最終的に穿孔した．治療的角膜移植術が行われ，その病理学的所見からCAKと診断された．完成期の重症CAKの角膜所見として円板状角膜炎が知られているが，さらに病状が悪化した場合，本症例のように角膜の脱落ならびに角膜穿孔が認められる可能性がある．また，角膜の脱落が起こった機序としては，ACのシストが角膜実質膠原線維の層板状配列に沿って著明に増殖したことにより，楔状に角膜実質が障害され，図5最終前眼部所見移植片は透明であり，前房形成も良好であった．角膜脱落に至ったと推測される．これは経過中に角膜実質に横走する亀裂が認められたことから推測された．ただし，患眼はハンガーによる比較的強い鈍的外傷を角膜に受けているので，その際に角膜実質に裂傷を生じていた可能性も考えられる．AKの標準治療として局所および全身の抗真菌薬，消毒薬点眼（0.02％グルコン酸クロルヘキシジン），角膜掻爬の三者併用療法2,3）があるが，本症例ではCAKの診断が困難であったため三者併用療法を施行できず，治療的角膜移植に至った．三者併用療法のうち，角膜掻爬がもっとも重要との報告があり4），筆者らは角膜掻爬の延長としてCAKに対し深部層状角膜移植（deepCanteriorClamellarkeratoplasty：DALK）を行い良好な結果が得られたことを過去に報告した5）．しかし，AKに対してはC1990年代前半までに行われたCPKPの治療成績は不良であり6,7），最近の報告でも半分の症例の視力予後が不良とされている8）．このようなCAK診療の困難さを踏まえたうえで，この症例について詳細な検討を行った．今回の症例では，角膜穿孔に至り，緊急手術でCPKPを行い，当院の標準術式であるCDALKを施行できなかった．前述のように，初診時に病因診断でCAKを確定できていれば，角膜穿孔を回避して保存的治療を行うことも可能であった可能性はあるが，角膜穿孔を生じてしまったあとの段階では，治療的CPKPを行わなければ，眼球の温存も困難であったと考えられる．DALKと比較して，PKPでは術後炎症が強く生じる傾向があるが，本症例では初回手術中に強い炎症所見があることが確認されている．さらに初回手術後，早期に術後炎症のために水晶体.と虹彩に非常に強い癒着を生じていたことが，第C2回目手術の際に確認されている．炎症は鎮静化しつつあるが，第C2回および第C3回目のCPKPを行った際には，摘出された組織の病理検査を行っていないので，明らかではないが，水晶体.，毛様体などに残存したアカントアメーバが遷延する炎症を生じた可能性があったことは考えられる．しかし，3回目の角膜移植後，まだ時間が経っておらず，今後も注意深い術後経過観察が必要と考えられる．CIII結語今回，難治性角膜ぶどう膜炎と診断され初発よりC1年が経過した非定型な角膜炎が，PKPを行うことによりCAKと診断されたC1例を経験した．診断後，2回のCPKPが施行され角膜炎は鎮静化した．コンタクトレンズを装用している患者でCAKに特徴的な症状および前眼部所見には乏しいが，遷延する難治性角膜炎がみられた場合には，AKを疑い，微生物学的検査や手術検体の病理学的検索を行って診断を行う重要性が示された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）石橋康久，松本雄二郎，渡辺亮子ほか：Acanthamoebakeratitisの一例─臨床像，病原体検査法及び治療についての検討．日眼会誌92：963-972,C19882）野崎令恵，宮永嘉隆：当院でのアカントアメーバ角膜炎の検討．あたらしい眼科C26：390-394,C20093）石橋康久：最近増加するアカントアメーバ角膜炎の治療のポイントは？．あたらしい眼科C26（臨増）：38-43,C20104）木下茂，塩田洋，浅利誠志ほか：感染性角膜炎診療ガイドライン（第C2版）．日眼会誌C117：467-509,C20135）大塩毅，佐伯有祐，岡村寛能ほか：福岡大学病院における最近C10年間のアカントアメーバ角膜炎の治療成績．臨眼C73：1291-1295,C20196）DorenCGS,CCohenCEJ,CHigginsCSECetal：ManagementCofCcontactClensCassociatedCAcanthamoebaCkeratitis.CCLAOCJC17：120-125,C19917）VerhelleV,MaudgalPC：Keratoplastyachaudinseverekeratitis.BullSocBelgeOphtalmolC261：29-36,C19968）CarntCN,CRobaeiCD,CMinassianCDCCetal：AcanthamoebaCkeratitisCinC194patients：riskCfactorsCforCbadCoutcomeCandCsevereCin.ammatoryCcomplications.CBrCJCOphthalmolC102：1431-1435,C2018＊＊＊

680あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010（00）《原著》あたらしい眼科27（5）：680.686，2010cはじめにアカントアメーバ角膜炎（AK）は，1974年Nagingtonら1）によって初めて報告され，わが国では1988年石橋ら2）がソフィーナRの装用者に初めて報告した比較的新しい角膜感染症である．病原体に対する特異的治療法がないために，罹病すると長期間の加療を要するほか，高度の視機能低下をきたす例も少なくない．アカントアメーバは土壌，砂場，室内の塵，淡水など自然界に広く生息し，栄養体あるいはシストとして存在する．栄養体は細菌や酵母を餌として増殖するが，貧栄養・乾燥などの悪条件下ではシスト化する．シストは強靱な耐乾性・耐薬品性をもっており，AKが難治性である理由の一つとされている3）．〔別刷請求先〕篠崎友治：〒793-0027西条市朔日市269番地1済生会西条病院眼科Reprintrequests：TomoharuShinozaki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SaiseikaiSaijouHospital,269-1Tsuitachi,Saijou-shi,Ehime793-0027,JAPAN最近11年間に経験したアカントアメーバ角膜炎28例の臨床的検討篠崎友治＊1宇野敏彦＊2原祐子＊3山口昌彦＊4白石敦＊3大橋裕一＊3＊1済生会西条病院眼科＊2松山赤十字病院眼科＊3愛媛大学医学部眼科学教室＊4愛媛県立中央病院眼科ClinicalFeaturesof28CasesofAcanthamoebaKeratitisduringaRecent11-YearPeriodTomoharuShinozaki1）,ToshihikoUno2）,YukoHara3）,MasahikoYamaguchi4）,AtsushiShiraishi3）andYuichiOhashi3）1）DepartmentofOphthalmology,SaiseikaiSaijouHospital,2）MatsuyamaRedCrossHospital,3）DepartmentofOphthalmology,SchoolofMedicineEhimeUniversity,4）DepartmentofOphthalmology,EhimePrefecturalCentralHospital目的：近年アカントアメーバ角膜炎（AK）の増加が問題となっている．今回，筆者らは最近11年間の愛媛大学眼科（以下，当科）にて加療したAK症例の臨床像を検討したので報告する．対象および方法：対象は1998年から2008年の間に当科を受診，加療したAK28例（男性14例，女性14例，平均年齢33.4±14.2歳）で，経年的な症例数の変化，初診時の病期と臨床所見，当科受診前の診断と治療内容，コンタクトレンズ（CL）の使用状況，当科における治療内容，視力予後などを診療録から調査，検討した．結果：近年症例数は増加傾向で2007年発症例は8例，2008年は6例であった．28例中，初期は20例であり，角膜上皮・上皮下混濁は全例に，放射状角膜神経炎，偽樹枝状角膜炎も高頻度に認めた．完成期は8例であり，このうち輪状浸潤は4例，円板状浸潤は4例であった．当科加療前に角膜ヘルペスが疑われた症例は10例あった．前医の治療でステロイド点眼薬が使用された症例は19例あった．28例中25例がCL装用者であり，うち16例は頻回交換型ソフトCLを使用していた．視力予後は初期の症例で良好であった．完成期のうち5例は治療的角膜移植を必要とした．結論：AKの症例は近年増加傾向にあるが，特徴的な臨床所見，患者背景をもとに初期例を検出し，早期に治療を行うことが視力予後の観点から重要である．ToelucidatetheclinicalfeaturesofAcanthamoebakeratitis（AK）,wereportoncasesofAKdiagnosedandtreatedatEhimeUniversitybetween1998and2008.The28patientsinthisstudyaveraged33.4yearsofage.As8and6caseswereexperiencedin2007and2008respectively,theincreasingtendencyinthenumberofcaseswasconfirmed.Ofthe28patients,20werediagnosedasearlystage,8aslatestage.Epithelialand/orsubepithelialopacity,radialkeratoneuritisandpseudodendriticlesionwerecommonintheearlystage.Ultimately,10patientswerediagnosedwithherpetickeratitis；19hadusedtopicalsteroidbeforevisitingourfacilityand25werecontactlensusers.Visualprognosisisfairintheearlystagecases；5casesinthelatestageunderwenttherapeuticcornealtransplantation.EarlydiagnosisofAKiscriticalforabetterprognosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（5）：680.686,2010〕Keywords：アカントアメーバ角膜炎，コンタクトレンズ，角膜ヘルペス，放射状角膜神経炎．Acanthamoebakeratitis,contactlens,herpetickeratitis,radialkeratoneuritis.（108）0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（109）あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010681米国WillsEyeHospitalは2004年以降，急激にAK症例数が増加していることを報告4）しているが，コンタクトレンズ（CL）および眼感染症学会が共同で行った全国アンケート調査結果や学会における報告数が示すように，わが国でも増加傾向にあると推定される．AKがCL装用者に圧倒的に多いことはよく知られているが，先のWillsの報告によれば，米国でのCL使用者は2003年の3,500万人から，2006年には4,500万人を超えたとされており5），CL装用者の増加がAK症例数の増加の一因としてあげられている．これはわが国においても同様で，現在，1,700万人程度の装用者が存在し，経年的に増加している．現時点におけるユーザーのトレンドはソフトコンタクトレンズ（SCL）にあり，2週間を代表とする頻回交換型と1日使い捨てのSCLがシェアを二分している．このうち，前者の頻回交換型SCLでは，毎日のレンズケアが安全な装用に不可欠であるが，こすり洗いなどが十分に実施されていない状況が種々のアンケート調査で浮き彫りとなっている．また，ケア用品の主流である多目的用剤（MPS）の消毒効果が従来の煮沸消毒あるいは過酸化水素に比べて弱いことがAK増加の要因の一つとなっている可能性が指摘されている．愛媛大学医学部附属病院眼科（以下，当科）においても，近年AKの診断治療を行う機会が多くなった．今回筆者らは，過去11年間に経験したAK症例について，その臨床像・発症の契機・視力予後などをレトロスペクティブに検討したので報告する．I対象および方法対象は1998年から2008年の間に当科において加療を行ったAK28例（男性14例，女性14例，平均年齢33.4±14.2歳）である．各年における症例数，初診時の病期分類と臨床所見，当科受診前の前医における診断と治療内容，CL装用の有無とその使用状況，当科における治療内容，視力予後について診療録内容を調査した．なお，病型分類および臨床所見は日眼会誌111巻10号「感染性角膜炎診療ガイドライン」6）に準じた．また，前医における診断と治療内容は紹介状における記載内容に従った．角膜上皮擦過物から検鏡あるいは培養にてアカントアメーバを検出された症例を診断確定例とした．検鏡は擦過物をスライドグラスに塗抹後KOHパーカーインク染色，グラム染色，ファンギフローラYR染色などを用いて観察した．培養は大腸菌の死菌〔マクファーランド（Mcfarland）5以上の新鮮大腸菌懸濁液を60℃1時間加熱処理〕をNN寒天培地に塗布したものを用い，25℃2週間を目処に観察を行った．なお今回，検鏡，培養がともに陰性であっても特徴的な臨床所見を有し，その治療経過がAKに矛盾しなかった症例も推定例として検討に含めた．II結果1.検鏡・培養によるアカントアメーバの検出対象となった28例のうち検鏡にてアカントアメーバを検出した症例は14例（50％），培養で同定された症例は検鏡でも検出されている3例を含め6例（21％）であった．検鏡，培養ともに陰性の症例は11例（39％）であった．2．経年的な症例数変化および病期分類対象28例の概要を表1に示した．1998年から2002年までは，年間1.2例程度で推移している．その後，年によるばらつきはあるが，2005年は4例，2007年は8例，2008年は6例とAK症例は次第に増加傾向を示している（図1）．病期別では，初期が20例（20/28，71％），完成期が8例（8/28，29％）であったが，特に，2005年以降は初期の症例数の増加傾向が著しい．3．初診時臨床所見初期の症例における初診時所見を図2に示す．角膜上皮・上皮下混濁は全例（20/20，100％）に認められた．このほか，放射状角膜神経炎は16例（16/20，80％），偽樹枝状角膜炎は12例（16/20，60％）と高頻度にみられた．一方，完成期は輪状浸潤が認められたもの4例（4/8，50％），円板状浸潤1998年1999年2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年9876543210症例数■：初期■：完成期図1アカントアメーバ角膜炎症例数および病期分類60％05101520症例数偽樹枝状角膜炎放射状角膜神経炎80％角膜上皮・上皮下混濁100％図2初期20症例の初診時臨床所見682あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010（110）が認められたもの4例（4/8，50％）であった．なお，今回の検討対象において，移行期7）あるいは成長期8）に相当するものはみられなかった．4．前医における診断および治療前医における診断（疑いを含む）を表2に示す．アカントアメーバ角膜炎の診断（疑いを含む）で紹介されたものが10例（10/28，36％），ヘルペス性角膜炎の診断で紹介されたものも同じく10例であった．角膜浮腫の3例はいずれもその原因がCL装用に起因するものと判断されて紹介受診されたものである．一方，前医においてステロイド点眼薬が使用されていた症例は19例（19/28，68％）であった．発症から当科初診までの期間（表1）は調査期間の後半で短くなってい表2前医の診断前医の診断（疑いを含む）症例数＊アカントアメーバ角膜炎10ヘルペス性角膜炎10角膜浮腫3角膜炎3真菌感染1角膜外傷1不明1＊重複あり．表1当院におけるアカントアメーバ角膜炎の28症例症例番号初診年年齢（歳）性別病期初診時矯正視力発症から当院初診までの日数発症時装用していたコンタクトレンズ点眼薬，眼軟膏1199853男性完成期0.0240HCLペンタ，FLCZ，MCZ，CHX2199841女性完成期光覚弁52HCLペンタ，FLCZ，MCZ，CHX3199949女性完成期0.47使用なしペンタ，FLCZ，MCZ，CHX，PMR-oint4200070男性完成期0.15138使用なしFLCZ，MCZ，PHMB，IPM，AMK5200040女性初期1.28HCLFLCZ，MCZ，PHMB，OFLX-oint6200119女性初期0.0619従来型SCLFLCZ，MCZ，CHX，PMR-oint7200228男性初期0.216HCLFLCZ，MCZ，CHX，PMR-oint8200358男性完成期指数弁32不明FLCZ，MCZ，LVFX9200356女性完成期手動弁210HCLMCFG，MCZ，PMR-oint10200319男性完成期手動弁13FRSCLMCZ，FLCZ，LVFX，PMR-oint11200517男性初期1.239FRSCLGFLX，MCZ，CHX，PMR-oint，ACV-oint12200536女性完成期指数弁11FRSCLGFLX，FLCZ，MCZ，CHX，PMR-oint13200519女性初期0.412FRSCLGFLX，FLCZ，MCZ，CHX，VRCZ，PMR-oint14200526男性初期0.4524FRSCLGFLX，FLCZ，MCZ，CHX，VRCZ，PMR-oint，LVFX，Rd15200758女性完成期0.0590FRSCLMCZ，CHX，VRCZ，PMR-oint16200725女性初期0.9514FRSCLGFLX，MCZ，CHX，VRCZ，PMR-oint17200723男性初期0.427FRSCLMCZ，CHX，VRCZ，PMR-oint18200736男性初期0.1590従来型SCLMCZ，CHX，VRCZ，PMR-oint19200718女性初期0.0314FRSCLGFLX，CHX，VRCZ，PMR-oint20200725女性初期0.520FRSCLMCZ，CHX，VRCZ，PMR-oint21200724男性初期0.516定期交換SCLGFLX，CHX，VRCZ，PMR-oint22200735男性初期0.6141daydisposableGFLX，CHX，VRCZ，PMR-oint23200819男性初期0.665FRSCL加療なし（前医でAK加療後）24200825女性初期0.227FRSCLCHX，VRCZ，PMR-oint25200825女性初期0.64FRSCLLVFX，CHX，VRCZ，PMR-oint，PHMB26200833男性初期手動弁32FRSCLGFLX，CHX，VRCZ，AMPH，PMR-oint，PHMB27200828女性初期1.260FRSCLCHX，VRCZ，PMR-oint28200830男性初期0.416FRSCLGFLX，CHX，VRCZ，PMR-ointペンタ：イセチオン酸ペンタミジン（ベナンバックスR），FLCZ：フルコナゾール（ジフルカンR），MCZ：ミコナゾール（フロリードR），CHX：グルコン酸クロルヘキジン（ステリクロンR），PMR-oint：ピマリシン眼軟膏（ピマリシンR眼軟膏），OFLX-oint：オフサロキサシン眼軟膏（タリビッドR眼軟膏），LVFX：レボフロキサシン（クラビットR），GFLX：ガチフロキサシン水和物（ガチフロR），VRCZ：ボリコナゾール（ブイフェンドR），AMPH：アムホテリシンB（ファンギゾンR），PHMB：ポリヘキサメチレンビグアニジン，MCFG：ミカファンギン（ファンガードR），IPM：イミペネム水和物（チエナムR），AMK：硫酸アミカシン（アミカシンR），Rd：合成副腎皮質ホルモン，ITCZ：イトラコナゾール（イトリゾールR），ACV：アシクロビル（ゾビラックスR），カルバ：クエン酸ジエチルカルバマジン（スパトニンR），-oint：眼軟膏，-po：内服，-div：点滴，PKP：全層角膜移植，LKP：表層角膜移植，TR：トラベクレクトミー，HCL：ハードコンタクトレンズ，FRSCL：頻回交換型ソフトコンタクトレンズ．（111）あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010683る傾向が認められた．5.患者の背景因子とCLの使用状況（表3）CL装用者は25例（25/28，89％）であり，装用歴のない症例が2例（2/28，7％），不明が1例（1/28，4％）であった．CL装用者では，頻回交換ソフトコンタクトレンズ（SCL）装用者が16例と最も多く，続いてハードコンタクトレンズ（HCL）5例，使い捨てSCL2例，従来型SCL2例であった．CLのケア状況については診療録に記載があった範表1つづき症例番号結膜下注射全身投与薬外科的治療角膜擦過回数入院日数最終観察時矯正視力1MCZ，FLCZカルバ-po61401.22MCZ，FLCZITCZ-poPKP1118指数弁3MCZ，FLCZITCZ-po，ACV-po121151.24MCZ，FLCZITCZ-po，IPM-divPKP22061.25MCZ，FLCZITCZ-po2441.26MCZITCZ-po，MCZ-div3771.27MCZITCZ-po，FLCZ-div78418MCZ，FLCZMCZ-divPKP0580.89MCFGMCFG-divPKP，TR0590.0510MCZMCZ-div3380.811ITCZ-po5431.212MCZITCZ-poLKP1901.513ITCZ-po6330.614ITCZ-po5951.215VRCZ-po8671165291.2179371.5185590.41911510.8202121.22113680.8227321.223001241101.2252181.226VRCZ-po1580.02271111.228101表3AK発症の契機となったCLの種類と使用状況発症時使用していたCL症例数（％）こすり洗いをしなかったケアに水道水を使用CLケースをまったく交換したことがない頻回交換ソフトコンタクトレンズ（SCL）16（57％）942ハードコンタクトレンズ（HCL）5（18％）使い捨てSCL2（7％）11従来型SCL2（7％）1装用なし2（7％）不明1（4％）合計28（100％）1053表4使用されていた保存液の種類使用されたCL洗浄保存液症例数ロートCキューブR7レニューR2アイネスR2コンプリートR2オプティ・フリーR1684あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010（112）囲に限られるが，「こすり洗いをしなかった」が10例，「SCLのケアに水道水を使用」が5例，「レンズケースの交換をまったくしたことがない」が4例あった．SCL装用者のなかで使用していたケア用品について記載があったものが14例あった．この14例はすべてMPSを使用していた．その内訳を表4に示す．6.治療内容とその経年的変遷初期の一部症例を除いて，アゾール系薬剤および消毒剤であるpolyhexamethylenebiguanide（PHMB，0.02％に調整）を，あるいはchlorhexidinedigluconate（CHX，0.02％に調整），ピマリシン眼軟膏が治療の主体であった（表1）．アゾール系薬剤の結膜下注射および全身投与は2005年頃まで行っていたが，2007年頃からは施行していない．角膜病巣部掻爬については症例ごとのばらつきが大きいが，近年は初期例の紹介が増えたこともあって，その施行回数は減少傾向であり，診断目的を含めた初診時の1回のみで治癒できた症例も少なくなかった．7.視力予後初診時および最終観察時点での矯正視力を図3に示す．初期症例のうち17例（17/20，85％）は最終矯正視力0.8以上が得られた．完成期8症例のうち点眼など，内科的治療のみで比較的良好な視機能を確保した症例は3例（3/8，38％）あり，いずれも最終矯正視力0.8以上であった（表1）．角膜移植を施行したのは5症例（5/8，63％）で，そのうち3症例は最終矯正視力0.8以上を得た．残りの2症例は矯正視力0.05および指数弁であった．III考按近年，日本コンタクトレンズ学会および日本眼感染症学会の主導でコンタクトレンズ装用が原因と考えられる角膜感染症で入院治療をした症例を対象とする全国調査が行われた．平成19年4月からの1年間の中間報告9）では，233例のうち，角膜擦過物の塗抹検鏡にて40例，分離培養では32例でアカントアメーバが検出されている．これはCL関連角膜感染症の代表的な起炎菌である緑膿菌が角膜病巣より分離された47例に匹敵する症例数であり，AKがわが国においてすでに普遍的な感染症になっていることを物語っている．AK症例の増加についてはこれまでにもいくつかの指摘4,10）があるが，中四国地域から紹介を受けることの多い当院においても，2007年以降同様の増加傾向がみられることが確認できた．AKの確定診断は患者の角膜擦過物からアカントアメーバを同定することによりなされるべきである．当院では前医においてアカントアメーバが同定されている症例，あるいは前医での治療ですでに瘢痕化しつつあるような症例を除き，全例で角膜病巣部を擦過しファンギフローラYR染色などののち検鏡を行っている．検鏡にてアカントアメーバが確認できない場合，複数回角膜擦過をくり返す症例を中心に一部の症例で培養検査も行っている．今回対象となった症例で培養陽性は6例と少なかったが，これは培養検査に供した検体数が限定されていた要因が大きく，培養陽性率についての検討はできなかった．一方，AKにおいてはきわめて特徴的な臨床所見がみられることが多く，典型例ではかなりの確度で臨床診断することも可能である．筆者らの検討においても，AK初期症例の80％に放射状角膜神経炎が認められたほか，角膜上皮・上皮下混濁，偽樹枝状角膜炎の所見を呈する頻度も高いため，これらの所見を把握しておくことはAKの早期診断に最も重要なことと考えられる．AKの病期に着目すると，完成期の症例は減少傾向だが，初期の症例が増加傾向であった．これにはさまざまな要因が考えられるが，AKに対する眼科医の認知度が近年非常に高まり，比較的早期に診断あるいは疑いをもたれて専門の医療機関に紹介される症例が増加していることの結果と推察される．筆者らの検討においても前医にてAKの診断をうけていたものが10例もあり，第一線における眼科医の診断レベルの向上がうかがわれる．AKでは，特にヘルペス性角膜炎との鑑別が問題となることが多い1,11,12）．筆者らの検討においても10例（36％）がAK診断前にヘルペス性角膜炎が疑われていた．円板状角膜炎など実質型のヘルペス性角膜炎が疑われれば抗ウイルス薬のほかにステロイド点眼あるいは内服が使用されることが多い．このほか，角膜上皮の混濁がアデノウイルス感染の混濁と類似していることも多く13,14），抗菌薬とステロイド点眼が使用されている場合もある．AKにおいてステロイド点眼が使用されると一時的に結膜充血や角膜浸潤が軽減し，AKの診断が遅れて病状を悪化させることになるので注意が必要である1,12）．また，ステロイド存在下においてアカントアメー0.010.1初診時矯正視力最終矯正視力10.01◆：初期0.1■：完成期1図3初診時視力と最終視力（ただし，視力0.01以下はすべて0.01としてグラフに示した）（113）あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010685バのシスト，栄養体ともに増加し，症状が進行するといった動物モデルでの報告もある15）．AKの症例の多くがCL装用者である4,10,11,16）．これは，言い換えれば，CL装用がAK発症の最大の危険因子であることを意味している．しかし，最近におけるAK症例の増加はCL装用者人口の増加のみで単純に説明しえるものではない．今回対象となった症例のなかにも，発症前にCLを不適切に使用されている例が多く認められ，極端な例では，使い捨てCLでありながら保存して再使用し，かつ不適切に保存していた．CLの不適切な管理はAK発症の契機であり，これが昨今のAK症例の増加の一因であることが考えられる．CLケースは洗面所など水回りに保管されることがほとんどのため，環境菌に汚染されやすいが，アメーバはそれらの細菌を栄養源にして生息している．このように，汚染したCLケースがアメーバや緑膿菌などの感染の温床となっていると考えられる16,17）．レンズケースの洗浄，乾燥と定期的な交換，こすり洗いやすすぎなど，レンズケアの重要性について広く啓発していく必要がある．レンズ消毒の主流であるMPSのアメーバに対する消毒効果については議論の多いところである．基本的に，MPSのシストへの有効性は栄養体に比べてはるかに劣る．MPSへの浸漬時間を8時間と仮定したとき，アメーバシストに対して有効とされるMPSはいくつかあるが，多くのMPSでは十分な効果は期待できない18）．また，たとえアカントアメーバ自体に対して有効であったとしても，CLに付着しているアメーバに対しMPSが有効に機能しない可能性はある16）．結論として，MPSのアカントアメーバに対する消毒効果は不十分と考えるべきであり19），確実な消毒剤の開発は今後の大きな課題と思われる．AKの治療としては，いわゆる“三者併用療法”が従来から提唱されている6,20）．これは，①フルコナゾール，ピマリシンなどの抗真菌薬の点眼または軟膏塗布，②イトラコナゾール，ミコナゾールなどの抗真菌薬の内服または経静脈投与，③外科的病巣掻爬を並行して行うものである．抗真菌薬は栄養体に対して一定の効果が確認されているが，シストにはほぼ無力であり21），その分，病巣掻爬を含めた外科的治療に依存する部分が多かったと考えられる．最近では，抗シスト薬として，消毒薬であるPHMBまたはCHXを0.02％に調整のうえで点眼投与することが一般的となり，当科においても今回対象となった症例のほとんどでCHXを，一部の症例でPHMBの点眼を使用している．AKに対するPHMB，CHXの治療効果は同等であるとされ22），治療にPHMBやCHXが用いられるようになってから治療成績が向上しているとの報告もある11,23,24）．どのような治療の組み合わせが最も効果的か，今後の検討が望まれるところである．視力予後については，初期の症例で比較的良好な結果であった．完成期においても最終視力が良好であった症例が多くを占めたが，その過半数において治療的角膜移植が施行されていた．AKに対して角膜移植を行った症例数については，米国のWillsEyeHospitalは31症例中2症例（6％）4），英国のMoorfieldsEyeHospitalは56症例中5症例（9％）22）と報告している．診断の遅れにより重症化し，角膜移植などの外科的治療の必要性が高まることはこれまでにもしばしば指摘されているところである12,25）が，当科において角膜移植症例が多いのは今回の調査期間の前半に完成期の症例が多かったためと考えられる．今後，AKの早期診断率がさらに向上し，角膜移植を必要とする割合は減少することが大いに期待される．文献1）NagingtonJ,WatsonPG,PlayfairTJetal：Amoebicinfectionoftheeye.Lancet2：1537-1540,19742）石橋康久，松本雄二郎，渡辺亮ほか：Acanthamoebakeratitisの1例．日眼会誌92：963-972,19883）大橋裕一，望月學：アカントアメーバ．眼微生物事典．p260-267，メジカルビュー社，19964）ThebpatiphatN,HammersmithKM,RochaFNetal：Acanthamoebakeratitis：Aparasiteontherize.Cornea26：701-706,20075）FoulksGN：Acanthamoebakeratitisandcontactlenswear.EyeContactLens33：412-414,20076）日本眼感染症学会感染性角膜炎診療ガイドライン作成委員会：感染性角膜炎診療ガイドライン．日眼会誌111：770-809,20077）石橋康久，本村幸子：アカントアメーバ角膜炎の臨床所見─初期から完成期まで─．日本の眼科62：893-896,19918）塩田洋，矢野雅彦，鎌田泰夫ほか：アカントアメーバ角膜炎の臨床経過の病期分類．臨眼48：1149-1154,19949）福田昌彦：コンタクトレンズ関連角膜感染症全国調査委員会コンタクトレンズ関連角膜感染症の実態と疫学．日本の眼科80：693-698,200910）AwwadST,PetrollWM,McCulleyJPetal：UpdatesinAcanthamoebakeratitis.EyeContactLens33：1-8,200711）ButlerKH,MalesJJ,RobinsonLPetal：Six-yearreviewofAcanthamoebakeratitisinNewSouthWales,Australia1997-2002.ClinExperimentOphthalmol33：41-46,200512）太刀川貴子，石橋康久，藤沢佐代子ほか：アメーバ角膜炎．日眼会誌99：68-75,199513）GoodallK,BrahmaA,RidgwayA：Acanthamoebakeratitis：Masqueradingasadenoviralkeratitis.Eye10：643-644,199614）TabinG,TaylorH,SnibsonGetal：AtypicalpresentationofAcanthamoebakeratitis.Cornea20：757-759,200115）McClellanK,HowardK,NiederkornJYetal：EffectofsteroidsonAcanthamoebacystsandtrophozoites.InvestOphthalmolVisSci42：2885-2893,200116）IllingworthCD,StuartD,CookSD：Acanthamoebakeratitis.SurveyOphthalmol42：493-508,199817）LarkinDFP,KilvingtonS,EastyDL：Contaminationof686あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010contactlensstoragecasesbyAcanthamoebaandbacteria.BrJOphthalmol74：133-135,199018）HitiK,WalochnikJ,MariaHallerSchoberEetal：EfficacyofcontactlensstoragesolutionsagainstdifferentAcanthamoebastrains.Cornea25：423-427,200619）KilvingtonS,HeaselgraveW,LallyJMetal：EncystmentofAcanthamoebaduringincubationinmultipurposecontactlensdisinfectantsolutionsandexperimentalformulations.EyeContactLens34：133-139,200820）石橋康久：アカントアメーバ角膜炎の治療─トリアゾール系抗真菌剤の内服，ミコナゾール点眼，病巣掻爬の3者併用療法．あたらしい眼科8：1405-1406,199121）ElderMJ,KilvingtonS,DartJK：AclinicopathologicstudyofinvitrosensitivitytestingandAcanthamoebakeratitis.InvestOphthalmolVisSci35：1059-1064,199422）LimN,GohD,BunceCetal：ComparisonofpolyhexamethylenebiguanideandchlorhexidineasmonotherapyagentsinthetreatmentofAcanthamoebakeratitis.AmJOphthalmol145：130-135,200823）BaconAS,FrazerDG,DartJKetal：Areviewof72consecutivecasesofAcanthamoebakeratitis1984-1992.Eye7：719-725,199324）DuguidIG,DartJK,MorletNetal：OutcomeofAcanthamoebakeratitistreatedwithpolyhexamethylbiguanideandpropamidine.Ophthalmology104：1587-1592,199725）Perez-SantonJJ,KilvingtonS,HughesRetal：PersistentlyculturepositiveAcanthamoebakeratitis.Ophthalmology110：1593-1600,2003（114）＊＊＊

———————————————————————-Page1390あたらしい眼科Vol.26，No.3，2009（00）390（108）0910-1810/09/\100/頁/JCLS45回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科26（3）：390394，2009cはじめに最近アカントアメーバ角膜炎が急増を示している1）．わが国では8590％2,3）がコンタクトレンズ（CL）装用者に発症するといわれている．アカントアメーバは土壌や水道水など身近な所に生息しており，季節性はなく4），CLの保存ケースからもしばしば発見され，CL関連の角膜炎のなかでも予後不良なものとして問題となっている．今回筆者らの施設で経験したアカントアメーバ角膜炎を検討したところ，若干の知見を得たので報告する．I症例1.対象対象は20032008年の間に当院を受診したアカントアメーバ角膜炎患者12例14眼，男性8例9眼，女性4例5眼で，年齢は1756歳（平均33.3歳），CL使用者は14眼中13眼で92.9％を占めていた．そのうち，ソフトCL（SCL）が10例12眼（85.7％），ハードCL（HCL）が1眼（7.1％）で，SCLの内訳は，頻回交換型SCL（FRSCL）6眼，定期交換型SCL2眼，非含水性SCL1例2眼，従来型SCL1例2〔別刷請求先〕野崎令恵：〒134-0088東京都江戸川区西葛西5-4-9西葛西井上眼科病院Reprintrequests：NorieNozaki,M.D.,Nishikasai-InouyeEyeHospital,5-4-9Nishikasai,Edogawa-ku,Tokyo134-0088,JAPAN当院でのアカントアメーバ角膜炎の検討野崎令恵宮永嘉隆西葛西井上眼科病院ExaminationofAcanthamoebaKeratitisinOurHospitalNorieNozakiandYoshitakaMiyanagaNishikasai-InouyeEyeHospital目的：アカントアメーバ角膜炎の臨床経過より対策を検討すること．対象：20032008年の間に当院を受診したアカントアメーバ角膜炎12例14眼，男性8例9眼，女性4例5眼で，年齢は1756歳（平均33.3歳），コンタクトレンズ（CL）使用者は14眼中13眼（92.9％）で，そのうちソフトCL（SCL）が12眼，SCLの中では頻回交換型SCLが半数を占めていた．残り1眼はCL・外傷の既往はなかった．アカントアメーバ角膜炎と診断し，治療は三者併用療法（病巣掻爬，抗真菌薬および消毒薬や抗原虫薬の局所点眼，抗真菌薬の全身投与）を行った．結果：2段階以上視力が改善したものは8眼（57.1％）で，不変5眼（35.7％），2段階以上低下したものは1眼（7.1％）であった．低下した1眼はCL装用歴・外傷の既往がなく，速い経過をたどり予後不良であった．結論：アカントアメーバ角膜炎に三者併用療法は有効である．In14eyesof12Acanthamoebakeratitispatientswhoconsultedaphysicianatourhospitalbetween2003and2008,weexaminedmeasuresfromtheclinicalcourseforAcanthamoebakeratitis.Thepatientsconsistedof8males（9eyes）and4females（5eyes）（agerange：17to56years；average：33.3years）.Contactlenses（CL）wereusedin13ofthe14eyes（92.9％）；especiallysoftCL（SCL）wereusedin12eyes,halfofthosebeingfrequentreplace-mentSCL（FRSCL）.TheremainingeyedidnothaveahistoryofCLuseorinjury.ItwasdiagnosedwithAcan-thamoebakeratitis,andreceivedthree-combinationtreatment.Eyesightimprovedmorethantwostagesin8eyes（57.1％）,therewasnochangein5eyes（35.7％）andeyesightdecreasedmorethantwostagesin1eye（7.1％）.TheeyewithnohistoryofCLuseorinjurywasatracingbadprognosisunlikeanotherasforearlypassage.Three-combinationtreatmentiseectiveagainstAcanthamoebakeratitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（3）：390394,2009〕Keywords：アカントアメーバ角膜炎，三者併用療法，感染性角膜炎．Acanthamoebakeratitis,three-combinationtreatment,infectiouskeratitis.———————————————————————-Page2あたらしい眼科Vol.26，No.3，2009391（109）眼であった．既往にCL装用歴のない1眼（7.1％）は外傷の既往がなく，診断が困難であった．2.初診時所見・治療経過初診時に石橋分類2,3）にて初期のものが8例8眼で視力0.061.2，移行期は3例3眼で視力0.010.3，完成期は3例3眼でいずれも視力は指数弁であった．なお，初期に点状表層角膜炎や樹枝状角膜炎を認め，角膜ヘルペスを疑われ加療されたが治療に奏効せず，難治性の角膜炎として当院へ紹介されたものがほとんどであった．臨床所見ならびに角膜擦過物の検鏡よりアカントアメーバ角膜炎と診断し，治療は石橋らの提唱する三者併用療法2,3）（①病巣掻爬，②抗真菌薬および消毒薬や抗原虫薬の点眼，③抗真菌薬の全身投与）に加えて補助療法として抗菌薬，角膜保護薬，散瞳薬，ステロイド薬の各点眼液を適宜使用した．3.結果病期ごとによる加療後の視力は初期では2段階以上改善5眼，不変3眼，移行期では改善2眼，2段階以上低下1眼，完成期では改善1眼，不変2眼であった（表1）．全体では改善したものが8眼（57.1％）で，不変5眼（35.7％），低下1眼（7.1％）と，三者併用療法は有効であった．低下したのはCL装用歴・外傷のない症例の1眼のみであった．初診時完成期であったが改善した例（症例1）と，唯一低下した1例（症例2）を以下に示す．II代表例呈示〔症例1〕37歳，女性．非含水性SCL（ソフィーナR）使用．2003年9月両眼の視力低下を自覚．近医にてレボフロキサシン（クラビットR）点眼，フルオロメトロン（フルメトロンR）点眼，アシクロビル（ゾビラックスR）眼軟膏にて加療するも改善せず，約2週間後に前医紹介となった．臨床所見よりアカントアメーバを疑い，グラム染色で確認したが真菌，アメーバともに検出されなかった．フルコナゾール（ジフルカンR）の点眼・内服にて多少の改善をみたものの，右眼の中央に上皮欠損が生じ，5日後には前房蓄膿が出現，その後も悪化傾向にあったため前医初診ab図1症例1の前眼部写真右眼（a）は完成期，左眼（b）は移行期．表1全症例の治療前後の視力症例治療前治療後CLの種類初期35歳・男性17歳・男性19歳・男性23歳・男性18歳・女性17歳・女性19歳・女性53歳・男性＊1.20.30.50.060.41.20.31.01.20.71.21.01.01.21.01.0FRSCL定期交換型SCL定期交換型SCLFRSCLFRSCLFRSCLFRSCL従来型SCL移行期53歳・男性＊37歳・女性＊＊53歳・男性0.010.050.30.71.2光覚弁従来型SCL非含水性SCLCLなし完成期37歳・女性＊＊52歳・男性56歳・男性指数弁指数弁指数弁0.9指数弁指数弁非含水性SCLHCLFRSCL＊，＊＊はそれぞれ同一人物．CL：コンタクトレンズ，SCL：ソフトCL，HCL：ハードCL，FRSCL：頻回交換型SCL．———————————————————————-Page3392あたらしい眼科Vol.26，No.3，2009（110）時より8日後，当院紹介となった．初診時視力は右眼指数弁，左眼0.04（0.05×5.0D（cyl3.0DAx130°），角膜組織の培養検査にてアメーバのシストを確認し，アカントアメーバ角膜炎と診断した（図1）．右眼は完成期，左眼は移行期であった．入院のうえ，三者併用療法として病巣掻爬，フルコナゾール（ジフルカンR）・0.04％クロルヘキシジン点眼1時間ごと，フルコナゾール（ジフルカンR）100mgもしくはミカファンギン（ファンガードR）150mg点滴を行った．それに加えて抗菌薬のレボフロキサシン（タリビッドR）点眼3/day，角膜保護薬のヒアルロン酸（0.3％ヒアレインRミニ）点眼と血清点眼3/day，散瞳薬のアトロピン点眼1/day，ステロイドのベタメタゾン（リンデロンRA）点眼02/dayを使用した．ステロイド点眼は消炎と角膜透明度の改善のために，厳重な経過観察のもと使用した．経過中両眼ともに前房蓄膿が出現し，難治性であり，病巣掻爬は合計右眼15回，左眼7回施行した．退院後も通院加療を続け，発症より8カ月経過したところでフルコナゾール（ジフルカンR）とクロルヘキシジン（クロルヘキシジンR）の点眼を中止した．その後は状態をみながら角膜保護薬や抗菌薬の点眼を使用している．視力は治療開始約5カ月後に左眼0.4（1.2×＋9.0D），右眼0.4（0.5×＋4.5D）と改善し，約4年4カ月後には右眼（0.9×＋1.5D（cyl2.0DAx50°），左眼（1.2×＋7.0D（cyl2.5DAx100°）となった．治療開始約10カ月後の前眼部写真を図2に示す．〔症例2〕53歳，男性．CL装用歴，外傷の既往なし．2004年4月トイレの不潔な水で洗眼し，こすった翌日に右眼痛発症．前医で角膜ヘルペスと診断され加療したが改善せず，2日後に当院紹介受診．視力は右眼0.8p（1.2×＋1.5D），左眼0.3p（0.3×＋0.5D（cyl2.0DAx70°）．当院でも当初は角膜ヘルペスと考えてアシクロビル（ゾビラックスR）眼軟膏を右眼5/dayやバラシクロビル（バルトレックスR）1,000mg分2内服などで加療を開始した（図3）．しかし発症より1週間後に前房蓄膿が出現．アカントアメーバ角膜炎を疑い検査したところ，アメーバのシストを確認し三者併用療法に加え，症例1と同様に治療を開始した．真菌，糸状菌，一般細菌，肺炎球菌，緑膿菌，嫌気性菌は入院中3回検査したが陰性であった．三者併用療法にも奏効せず，発症より5週間後に角膜穿孔を起こし（図4），大学病院へ紹介となり強角膜片移植を施行ab図2症例1の発症より11カ月後の前眼部写真（a：右眼，b：左眼）図3症例2の前眼部写真CL装用歴や外傷の既往がなく診断が困難であった．———————————————————————-Page4あたらしい眼科Vol.26，No.3，2009393（111）された（図5）．移植後の視力は光覚弁であった．III考按アカントアメーバ角膜炎が初期の段階で発見され治療を開始したものでは比較的良好な予後が得られる5,6）ことは当然だが，移行期，完成期のものでも良好な視力が得られたものもあった．アカントアメーバ角膜炎の治療に三者併用療法は有効と思われる．また，両眼同時期に発症したものであっても，病期や経過は一様ではない7）ことが，今回筆者らの経験した症例からも言える．オルソケラトロジーレンズ811）や毎日交換型SCL12,13）での発症も報告があり，どんなレンズでもアカントアメーバ角膜炎は発症するが，なかでもFRSCLの発症が多く発表されている2）．これにはユーザーの数が多いことも一つの原因としてあげられるかもしれないが，2週間であればそれほど長期でないために患者がCLのケアを怠ったり，連続装用したりするような心理環境に陥りやすいのかもしれない．また，現在のマルチパーパスソリューション（MPS）ではアメーバの発育は阻止できないため，患者にこすり洗いを必ず行うように指導することが必要であるが，適切なケアを行っていても感染した事例が報告されており14），注意が必要であると思われる．前述のとおり日本では，アカントアメーバ角膜炎患者の8590％がCL装用者で，残りの1015％は外傷によるものと考えられている2,3）．欧米でも同類の報告がみられる1517）が，インドではアカントアメーバ角膜炎にCLが占める割合は68％程度で，外傷や不潔な水が眼球に接触することで発症するものが多いという18）．CL装用歴や外傷の既往がなくとも臨床所見や症状によってはアカントアメーバ角膜炎を念頭に置いて考える必要があると思われた．今回筆者らの経験したCL装用歴・外傷の既往のない1眼は，5週間という速い経過で角膜穿孔をきたし，他とは明らかに経過が異なるため，筆者らの施設では形態学的，遺伝子学的分類を施行していなかったため不明であるが，感染したアカントアメーバの株が異なる可能性が示唆された．今後はアカントアメーバの株によって臨床所見が異なるものか否かを多施設において検討することが，アカントアメーバ角膜炎の病態の解明と対策につながるのではないかと考える．稿を終えるにあたり，御指導いただきました東京女子医科大学東医療センターの高岡紀子先生に感謝いたします．文献1）IbrahimYW,BoaseDL,CreeIA：FactorsaectingtheepidemiologyofAcanthamoebakeratitis.OphthalmicEpi-demiol14：53-60,20072）大石恵理子，石橋康久：アカントアメーバについて教えてください．あたらしい眼科23（臨増）：94-97,20063）石橋康久：2.角結膜3）感染症b.真菌性（含：アカントアメーバ）．眼科47：1551-1558,20054）ManikandanP,BhaskarM,RevanthyRetal：Acan-thamoebakeratitis─AsixyearepidemiologicalreviewfromatertiarycareeyehospitalinSouthIndia.IndJMedMicrobiol22：226-230,20045）ThebpatiphatN,HammmersmithKM,RochaFNetal：Acanthamoebakeratitis：aparasiteontherise.Cornea26：701-706,2007図5大学病院での強角膜片移植後の所見図4症例2の発症より5週間後の所見角膜穿孔を起こし，大学病院に紹介となった．———————————————————————-Page5394あたらしい眼科Vol.26，No.3，2009（112）6）ClearhoutI,GoegebuerA,VanDenBroeckCetal：DelayindiagnosisandoutcomeofAcanthamoebakerati-tis.GraefesArchClinExpOphthalmol242：648-653,20047）渡辺敬三，妙中直子，福田昌彦ほか：両眼性に発症したアカントアメーバ角膜炎の一例．日本眼感染症学会誌2：53,20078）WongVW,ChiSC,LamPS：GoodvisualoutcomeafterprompttreatmentofAcanthamoebakeratitisassociatedwithovernightorthokeratologylenswear.EyeContactLens33：329-331,20079）福地裕子，西田幸二，前田直之ほか：オルソケトロジー装用者に認められたアカントアメーバ角膜炎の一例．眼紀58：503-506,200710）WilhelmsKR：Acanthamoebakeratitisduringorthokera-tology.Cornea24：864-866,200511）LeeSJ,JeongHJ,LeeJSetal：MolecularcharactizationofAcanthamoebaisolatedfromamebickeratitisrelatedtoorthokeratologylensovernightwear.KorJParasitol44：313-320,200612）NiyadurupolaN,IllingworthCD：Acanthamoebakeratitisassociatedwithmisuseofdailydisposablecontactlens.BrJContactLensAssoc29：269-271,200613）堀由紀子，望月清文，波多野正和ほか：ワンデーディスポーザブルソフトコンタクトレンズ装用中に生じたアカントアメーバ角膜炎の一例．あたらしい眼科21：1081-1084,200414）中川尚：アカントアメーバ角膜炎とコンタクトレンズ．日コレ誌49：76-79,200715）JoslinCE,TuEY,McMahonTTetal：EpidemiologicalcharacteristicsofaChicago-areaAcanthamoebakeratitisoutbreak.AmJOphthalmol142：212-217,200616）TzanetouK,MiltsakakisD,DroutsasDetal：Acanth-amoebakeratitisandcontactlensdisinfectingsolutions.IntJOphthalmol220：238-241,200617）ButlerTK,MalesJJ,RobinsonLPetal：Six-yearreviewofAcanthamoebakeratitisinNewSouthWales,Austra-lia：1997-2002.ClinExpOphthalmol33：41-46,200518）ErtabaklerH,TurkM,DayanirVetal：AcanthamoebakeratitisduetoAcanthamoebagenotypeT4inanon-con-tact-lenswearerinTurkey.ParasitolRes100：241-246,2007＊＊＊

———————————————————————-Page1（101）17090910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（12）：17091711，2008cはじめにコンタクトレンズによる近視治療であるオルソケラトロジーは，LASIK（laserinsitukeratomileusis）の適応にない未成年の若年者にも行える治療としてわが国でも行われている．なかには小学生に対して行われている例もある．オルソケラトロジーでは夜間にコンタクトレンズを装用するため角膜が低酸素状態となり，またレンズの構造上，汚れが蓄積しやすいため，ハードコンタクトレンズであるにもかかわらず感染性角膜炎の発生が少なくない．緑膿菌による細菌性角膜潰瘍の報告が最も多いが，アカントアメーバ角膜炎の報告もある13）．海外では現在までに28例の報告があり4），中国13例1），〔別刷請求先〕加藤陽子：〒236-0004横浜市金沢区福浦3-9横浜市立大学医学部眼科学教室Reprintrequests：YokoKato,M.D.,DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine,3-9Fukuura,Kanazawa-ku,Yokohama-shi236-0004,JAPAN学童におけるオルソケラトロジー経過中に発症したアカントアメーバ角膜炎の1例加藤陽子＊1中川尚＊2秦野寛＊3大野智子＊1林孝彦＊1佐々木爽＊1水木信久＊1＊1横浜市立大学医学部眼科学教室＊2徳島診療所＊3ルミネはたの眼科ACaseofAcanthamoebaKeratitisThatDevelopedduringtheCourseofOrthokeratologyYokoKato1）,HisashiNakagawa2）,HiroshiHatano3）,TomokoOhno1）,TakahikoHayashi1）,SayakaSasaki1）andNobuhisaMizuki1）1）DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine,2）TokushimaEyeClinic,3）HatanoEyeClinicオルソケラトロジー経過中に発症したアカントアメーバ角膜炎の症例を経験した．症例は11歳，女児．9歳よりオルソケラトロジーを行っていた．右眼の充血を自覚し，近医にてアレルギー性結膜炎と診断された．その後眼痛，霧視が出現し，副腎皮質ステロイド薬，抗菌薬点眼を行ったが改善せず横浜市立大学付属病院眼科を紹介受診した．初診時視力は，右眼（0.03），左眼（1.2）であった．毛様充血と角膜中央部の類円形の浸潤病巣，および放射状角膜神経炎があり，病巣擦過物の塗抹標本でアカントアメーバのシストが認められ，アカントアメーバ角膜炎と診断した．0.02％クロルヘキシジン，フルコナゾールの頻回点眼，ピマリシン眼軟膏の点入を行い，角膜浸潤は徐々に軽減し約8カ月で上皮下混濁を残すのみとなった．矯正視力は（1.0）まで改善した．オルソケラトロジーにおいて，細菌性角膜潰瘍と並び，アカントアメーバ角膜炎も注意すべき感染症の一つと考えられた．AcaseofAcanthamoebakeratitisduetoorthokeratologyisreported.Thepatient,an11-year-oldfemalewhohadbeenundergoingorthokeratologysincetheageof9,developedhyperemiaandwasdiagnosedwithallergicconjunctivitis.Shesubsequentlysueredocularpainandblurredvision；topicalsteroidandantibioticswereinitiat-ed,butherconditiondidnotimprove.Atinitialvisit,hercorrectedvisualacuitywas0.03fortherighteye.Hyper-emia,circularinltrativelesionatthecenterofthecornea,radialneurokeratitisandciliaryhyperemiawereobserved.WefoundanAcanthamoebacystinherscrapedsmear,stainedwithGiemsaandfungiora,anddiag-nosedAcanthamoebakeratisis.Thepatientwastreatedwithinstillationof0.02％chlorhexidine,uconazoleandophthalmicpimaricinointment,afterwhichonlyasubepitheliallesionremained.At8months,hervisualacuityhadimprovedto1.0.Inorthokeratology,itisimportanttobeawareofpotentialinfections,includingAcanthamoebaker-atitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（12）：17091711,2008〕Keywords：オルソケラトロジー，アカントアメーバ角膜炎．orthokeratology,Acanthamoebakeratitis.———————————————————————-Page21710あたらしい眼科Vol.25，No.12，2008（102）台湾4例2,3），韓国4例5），オーストラリア3例6,7），アメリカ2例8,9），カナダ2例10）と，アジア諸国で多くみられる傾向にある．わが国では海外で処方され国内で発症した1例11）が報告されているのみである．今回筆者らは，小学生のオルソケラトロジー経過中に発症したアカントアメーバ角膜炎の1例を経験したので報告する．I症例患者：11歳，女児．主訴：右眼充血．現病歴：平成18年1月上旬に右眼の充血が出現したためオルソケラトロジーレンズ処方医を受診した．アレルギー性結膜炎と診断され，抗アレルギー点眼薬を処方された．しかしながら症状は軽快せず，2月上旬には右眼眼痛，および右眼霧視も自覚したため他院を受診，オルソケラトロジーを中止した．副腎皮質ステロイド薬，抗菌薬点眼を使用したが増悪したため，2月25日，さらに別の眼科を受診した．角膜潰瘍がみられ3月3日に横浜市立大学付属病院眼科を紹介受診となった．なお，角膜潰瘍を発症した経過については，オルソケラトロジーレンズ処方医は把握していない．オルソケラトロジーの背景としては，平成14年に視力低下を自覚，近視性乱視を指摘されたが，本人が眼鏡を嫌がり，水泳をしていたこともあり，親がテレビの報道で知ったオルソケラトロジーを希望し，平成15年（9歳）より開始した．オルソケラトロジーレンズは，夜間睡眠時に約10時間装用していた．コンタクトレンズの洗浄法は，ハードコンタクトレンズ用洗浄保存液でこすり洗いを行い水道水ですすぎ，洗浄保存液を入れたレンズケースで保存するという通常の方法を行っていた．蛋白除去は週1回行っていた．コンタクトレンズの溝に対しての洗浄については特別に指導はされなかった．装着前とはずす前には人工涙液点眼を行っていた．定期検診は3カ月ごとに行っていた．初診時所見：視力は右眼0.02（0.03×3.5D（cyl-2.0DAx180°），左眼0.07（1.2×3.75D（cyl2.75DAx180°），右眼に毛様充血を認め，角膜中央部に類円形の実質浸潤病巣を認め（図1），角膜耳側には放射状角膜神経炎がみられた．オルソケラトロジーレンズ装用の既往，角膜所見よりアカントアメーバ角膜炎が疑われたため，病巣を擦過し，ギムザ染色にて鏡検を行ったところ，二重壁をもつ円形物質が認められた（図2）．ファンギフローラYR染色を行い円形の特異蛍光を示すアカントアメーバシストを確認，アカントアメーバ角膜炎と診断した．即日入院となり，0.2％フルコナゾール点眼，0.02％クロルヘキシジン点眼を1時間ごと，ピマリシン眼軟膏3回/日点入，ガチフロキサシン点眼6回/日を開始，週2回角膜掻爬を行った．1カ月後，角膜浸潤は軽減し，瞳孔領の透見が可能になった．入院7週間後より残存した角膜混濁に対し，プレドニゾロン5mg内服を開始，3カ月後より0.02％フルオロメトロン点眼に変更した．角膜混濁は経過とともに軽減した．治療開始5カ月後，フルコナゾール点眼，クロルヘキシジン点眼を中止，8カ月後にはすべての点眼薬を中止した．上皮下混濁と血管侵入は残存したが，角膜混濁はさらに軽減し，矯正視力1.0まで改善した．II考按オルソケラトロジーは，睡眠時に特殊デザインのハードコンタクトレンズを装用することにより角膜の形状を一時的に変化させ，日中の裸眼視力を向上させる屈折矯正法である．アジア地域では，近視進行遅延効果を期待し，小児へのオルソケラトロジーが多く行われている12）．しかしながら，中国，台湾では，トポグラフを用いずにコンタクトレンズを処方する，経過中の定期検診を行わない，など問題も指摘されており，アカントアメーバを含む角膜感染症が多発した一因と考えられている．コンタクトレンズ関連のアカントアメーバ角膜炎患者のう図1初診時角膜浸潤所見図2アカントアメーバシスト（ギムザ染色）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.12，20081711（103）ち，ハードコンタクトレンズ使用者は8.8％と少ない13）．しかも，ほとんど例外なく，レンズケアを怠ったり，定期検査を受けない，などの不適切な使い方をして発症したものがほとんどである．しかし，本症例では，指示通りの使用方法とケア方法を行っており，定期検診を受けていたが，アカントアメーバ角膜炎を発症した．感染の原因として，コンタクトレンズが固着気味でセンタリングが不良であったため，夜間装用時の涙液交換の低下により，角膜の低酸素状態をひき起こし，角膜上皮障害を生じた可能性がある．また，レンズの構造上，内面の溝部分に汚れが蓄積しやすく14），コンタクトレンズケースの洗浄や交換を行っていなかったことが汚染につながったものと考えられる．平成18年度学校現場でのコンタクトレンズ使用状況調査によると，小学生のコンタクトレンズ使用者は0.1％で，そのなかでオルソケラトロジーレンズ使用者の割合は11.1％と高率であった15）．日本において行われている治験では，オルソケラトロジーの対象は18歳以上とされているが，近視進行遅延効果を期待し，学童期にオルソケラトロジーを希望する保護者が多くみられるためと考えられる．オルソケラトロジーは，2002年に米国FDA（食品・医薬品局）で認可され，日本でも開業医を中心に行われている．しかし，現在日本では未認可であり，オルソケラトロジーに精通していない医師によるレンズ処方が行われている場合もあると考えられる．また，オルソケラトロジーによって近視が治ると誤解させたり，年齢が低いほど効果があると謳った広告を行い，幼児への処方を推奨する施設もみられる．オルソケラトロジーの長期的な経過はまだ不明なことが多い．睡眠中のコンタクトレンズ装用に伴うリスク，コンタクトレンズの管理が困難な低年齢の学童に施行することのリスク，さらに，それらに伴う角膜感染症発症のリスクを，事前に十分説明する必要があると考えられる．アカントアメーバ角膜炎は，細菌性角膜潰瘍と並んで，オルソケラトロジーにおいて注意すべき重篤な合併症であり，今後，治験の評価をふまえ，より安全に行われるような適応基準が定められる必要があると考えられる．本稿の要旨は第44回日本眼感染症学会にて発表した．文献1）SunX,ZhaoH,DengSetal：Infectiouskeratitisrelatedtoorthokeratology.OphthalmicPhysiolOpt26：133-136,20062）TsengCH,FongCF,ChenWLetal：Overnightorthoker-atology-associatedmicrobialkeratitis.Cornea24：778-782,20053）HsiaoCH,LinHC,ChenYFetal：Infectiouskeratitisrelatedtoovernightorthokeratology.Cornea24：783-788,20054）WattK,SwarbrickHA：Microbialkeratitisinovernightorthokeratology：Reviewoftherst50cases.EyeCon-tactLens31：201-208,20055）LeeJE,HahnTW,OumBSetal：Acanthamoebakeratitisrelatedtoorthokeratology.IntOphthalmol27：45-49,20076）WattKG,SwarbrickHA：Trendsinmicrobialkeratitisassociatedwithorthokeratology.EyeContactLens33：373-377,20077）WattKG,BonehamGC,SwarbrickHA：Microbialkerati-tisinorthokeratology：theAustralianexperience.ClinExpOptom90：182-187,20078）WilhelmusKR：Acanthamoebakeratitisduringorthokera-tology.Cornea24：864-866,20059）RobertsonDM,McCulleyJP,CavanaghHD：Severeacan-thamoebakeratitisafterovernightorthokeratology.EyeContactLens33：121-123,200710）YepesN,LeeSB,HillV：Infectiouskeratitisafterover-nightorthokeratologyinCanada.Cornea24：857-860,200511）福地祐子，前田直之，相馬剛至ほか：オルソケラトロジーレンズ装用者に認められたアカントアメーバ角膜炎の1例．眼紀58：503-506,200712）吉野健一：オルソケラトロジーの適応と合併症対策．眼科プラクティス9，屈折矯正完全版，p90-92，文光堂，200613）石橋康久：アカントアメーバ角膜炎37自験例の分析．眼科44：1233-1239,200214）Araki-SasakiK,NishiI,YonemuraNetal：Characteris-ticsofPsedomonascornealinfectionrelatedtoorthokera-tology.Cornea24：861-863,200515）日本眼科医会学校保健部：平成18年度学校現場でのコンタクトレンズ使用状況．日本の眼科78：1187-1200,2007＊＊＊