あたらしい眼科

———————————————————————- Page 1（85）ﾂ黴€ 850910-1810/10/\100/頁/JCOPYﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ あたらしい眼科 27（1）：85 89，2010cはじめにアカントアメーバ角膜炎は 1974 年に英国で初めて報告され1），わが国では 1988 年に初めて報告2）された疾患で，近年その報告数が増加している．初期には角膜ヘルペスに類似した眼所見を呈し，確定診断がなされないまま進行すると重篤な視力障害をきたす．初期，進行例ともに難治であり，発症を予防することが最も重要とされる．アカントアメーバ角膜炎の発症要因として，243 例中 225 例（93％）がコンタクトレンズ（CL）の装用に起因する3）とされ，日本でも本症の 87％が CL 装用者であることが報告されている4）．これらの患者の多くは CL の不適切な取り扱いが原因にあると考えら れ5），Stehr-Green らは，発症群において自家製の生理食塩水を保存液として用いている率が高いことを報告した6）．渡邉らによっても，水道水を保存液として使用することや煮沸〔別刷請求先〕中村さや花：〒602-0841 京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町 465京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学Reprint requests：Sayaka Nakamura, M.D., Department of Ophthalmology, Kyoto Prefectural University of Medicine, 465 Hirokouji-agaru, Kawaramachi-dori, Kamigyou-ku, Kyoto 602-0841, JAPAN多数のアメーバと細菌がコンタクトレンズに付着していた アカントアメーバ角膜炎の 2 例中村さや花外園千恵稲富勉上田真由美塩田恒三木下茂京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学Two Cases of Acanthamoeba Keratitis with Numberous Acanthamoebic Cysts and Trophozoites and Various Bacteria Adhering to Soft Contact LensesSayaka Nakamura, Chie Sotozono, Tsutomu Inatomi, Mayumi Ueta, Tsunezo Shiota and Shigeru KinoshitaDepartment of Ophthalmology, Kyoto Prefectural University of Medecineソフトコンタクトレンズ（SCL）に多数のアカントアメーバと細菌の付着を認めたアカントアメーバ角膜炎 2 症例を経験したので報告する．症例 1：47 歳，女性，右眼，2 週間頻回交換 SCL 使用．症例 2：19 歳，女性，両眼，従来型カラー SCL 使用．2 症例とも SCL の洗浄・保存にマルチパーパスソリューション（MPS）を用いていた．眼痛，充血が出現し，角膜所見から前医にてアカントアメーバ角膜炎が疑われ，京都府立医科大学附属病院眼科を受診した．症例 1 では角膜掻爬物の直接鏡検でアカントアメーバのシストを検出，症例 2 では角膜掻爬物の培養検査にてアカントアメーバを検出し，両患者の使用していた SCL 表面全体に多数のアカントアメーバ，細菌を認め，SCL ケース内に残存していた MPS 中にも多数のアカントアメーバと細菌を認めた．アカントアメーバ角膜炎の発症には，MPS 中における細菌増殖とアメーバの増殖，SCL への高密度付着が強く関与している可能性が示唆された．We treated two cases of acanthamoeba keratitis, a 49-year-old female（Case 1）and a 19-year-old female（Case 2）. Case 1 daily used scheduled-replacement soft contact lenses（SCL）（replaced every two weeks）；Case 2 occa-sionally used colored SCL. Both cases disinfected and preserved their SCL with multipurpose solution（MPS）. Both complained of pain and hyperemia, and were referred to the University Hospital at Kyoto Prefectural University of Medicine. The right eye in Case 1 and both eyes in Case 2 presented corneal stromal in ltration, edema, and radial keratoneuritis. Acanthamoeba was detected from the smear culture of corneal debridement in both cases. Bacteria andﾂ黴€ numerousﾂ黴€ trophozoites,ﾂ黴€ asﾂ黴€ wellﾂ黴€ asﾂ黴€ cystsﾂ黴€ ofﾂ黴€ Acanthamoeba,ﾂ黴€ wereﾂ黴€ presentﾂ黴€ onﾂ黴€ theﾂ黴€ surfacesﾂ黴€ ofﾂ黴€ theirﾂ黴€ SCL.ﾂ黴€ Their SCL storage cases and MPS were also contaminated with Acanthamoeba and bacteria. It is highly possible that the proliferation of bacteria and Acanthamoeba around the SCL induced the acanthamoeba keratitis.〔Atarashii Ganka（Journal of the Eye）27（1）：85 89, 2010〕Key words：アカントアメーバ角膜炎，ソフトコンタクトレンズ，マルチパーパスソリューション，細菌．acanthamoeba keratitis, soft contact lens, multi-purpose solution（MPS）, bacteria.———————————————————————- Page 286あたらしい眼科Vol. 27，No. 1，2010（86）消毒をしないことの危険性が指摘されている7）．CL の消毒にはさまざまな方法があるが，最近は煮沸を行わないコールド消毒が主流になっている．そのなかでも，CL の洗浄・すすぎ・消毒・保存を 1 本で済ませられるマルチパーパスソリューション（MPS）は，近年使用者が急増している．しかし，2003 年には武藤らによって，MPS を用いた消毒を行っていた SCL ユーザーがアカントアメーバ角膜炎を発症した8）ことが報告された．MPS を使用したコールド消毒が簡便な CL 消毒システムとして一般的になるなかで，MPS 使用者のアカントアメーバ角膜炎の発症が懸念される．今回筆者らはアカントアメーバ角膜炎の 2 症例を経験し，MPS を使用していたレンズケース内容液および SCL そのものの汚染状態を検討し興味ある結果を得たので，これを報告する．I症例〔症例1〕47 歳，女性．主訴：右眼）眼痛・充血．既往歴・家族歴：特記事項なし．現病歴：平成 19 年 10 月 17 日右眼痛を主訴に近医を受診し，抗菌薬および 0.1％フルオロメトロン点眼を処方されて症状は一時軽快した．しかし発症 9 日目に再び強い眼痛を生じ，毛様充血と偽樹枝状角膜炎を呈することからアカントアメーバ角膜炎が疑われ，発症 13 日目に京都府立医科大学附属病院眼科（以下，当科）に受診となる．2 週間頻回交換型SCL を毎日終日装用しており，MPS（ロート C キューブﾂ黴€ ソフトワンクールR）での洗浄・消毒を行っていたが，使用上の注意点である「こすり洗い」をしていなかった．レンズケースは毎日水道水を用いて洗浄していたが，同じく使用上の注意点である「レンズケースの乾燥」を実施していなかった．初診時（10 月 29 日），右眼視力 0.02（0.04×sph 5.0 D（ cyl 1.25 Dﾂ黴€ Ax20°），強い毛様充血，角膜中央付近の実質浮腫と細胞浸潤，角膜上皮欠損（前医にて平成 19 年 10 月 26日角膜掻爬術施行）を認めた．微生物学的検査：10 月 31 日右眼角膜掻爬を施行，直接鏡検ではアカントアメーバを検出しなかったが，11 月 22 日 2度目の角膜掻爬と直接鏡検でアカントアメーバの変性シストを検出した．角膜掻爬物の培養検査ではいずれもアカントアメーバを認めなかった．使用していた SCL の一部を切り取って位相差顕微鏡で観察したところ，その凹面にはアカントアメーバの栄養型およびシストが高密度に付着しており，1,000×666 μm の範囲に 45 個体以上のアカントアメーバ栄養型を確認した（図 1）．また，使用していた SCL ケースの内容液（MPS）中に，アカントアメーバ栄養型が多数存在した（図 2）．SCL ケース内容液の細菌培養検査では，Chryseobacteri-umﾂ黴€ meningosepticum（2＋），Myroidosﾂ黴€ spp.（2＋），Coma-monasﾂ黴€ acidovorans（2＋），Alcaligenesﾂ黴€ xylosoxidans（2＋），Chryseobacterium indologenes（＋）の発育を認めた．治 療 経 過：10 月 31 日 よ り，0.02％ polyhexamethlene biguanid（PHMB）1 時間ごとの点眼，0.3％ガチフロキサシン点眼ﾂ黴€ 4 回/日，1％ピマリシン眼軟膏ﾂ黴€ 6 回/日，イトラコナゾール 100 mg/日 内服投与，ミコナゾール 400 mg/日 静脈内投与にて治療を開始した．PHMB は点眼時の刺激感が強く，点眼の継続が困難であったため 8 週目より PHMB を中止し，0.02％クロルヘキシジン点眼に変更した．角膜の輪状図 1 SCL表面に高密度に付着しているアカントアメーバSCL をスライドグラス上に凹面を上にして置き，カバーグラスで覆わず，位相差顕微鏡にて撮影した．左下はその拡大像である．特徴的な核，カリオソーム，棘状偽足を有して運動するアカントアメーバ栄養型（赤矢印で示す）を認める．アカントアメーバ栄養型は SCL 凹面に付着して運動している．———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 27，No. 1，201087（87）混濁および自覚症状は徐々に軽快し，平成 20 年 4 月には矯正視力 0.9 に改善した．〔症例2〕19 歳，女性．主訴：両眼）充血，眼痛，羞明．既往歴・家族歴：特記事項なし．現病歴：平成 19 年 12 月 18 日に左眼充血，12 月 25 日右眼充血・眼痛が出現し，近医を受診，0.3％ガチフロキサシン点眼 6 回/日を処方された．症状が軽快せず，偽樹枝状角膜炎，実質への細胞浸潤を生じたため，1 月 24 日当科に紹介された．カラー SCL を週 2 日程度，終日装用し，MPS（ロート C キューブﾂ黴€ ソフトワンR）を用いて CL の洗浄・保存を行っていたが，こすり洗いをしていなかった．ケースを水道水で毎日洗っていたが，乾燥させていなかった．初診時，両眼に角膜実質浸潤，放射状角膜神経炎，角膜浮腫を認めた（図 3）．微生物学的検査：1 月 28 日両眼角膜掻爬を施行，直接鏡検では病原体を検出しなかったが，培養検査にてアカントアメーバを検出した．位相差顕微鏡で CL を観察したところ，CL に付着する多数のアカントアメーバ栄養型およびシストを認め，CL ケース内容液（MPS）の直接鏡検でも多数のアカントアメーバ栄養型およびシストを認めた．SCL ケース内容液の細菌培養検査結果，Pseudomonas aeruginosa（3＋），Serratiaﾂ黴€ marcescens（3＋），Chryseobac-teriumﾂ黴€ indologenes（3＋），Sphingobacteriumﾂ黴€ spiritivorum（3＋）を検出した．治療経過：1 月 28 日当科にて両眼一度ずつ角膜掻爬を行い，1 月 29 日より 0.02％ PHMB 点眼を両眼 1 時間ごとおよび 0.3％ガチフロキサシン点眼ﾂ黴€ 両眼 4 回/日，1％ピマリシン眼軟膏ﾂ黴€ 両眼 4 回/日，イトラコナゾール 100 m g/日ﾂ黴€ 内服投与，ミコナゾール 400 m g/日ﾂ黴€ 点滴投与にて治療を開始した．その後は薬物治療にて自覚症状，および角膜混濁は徐々に軽快した．平成 20 年 3 月に，視力は両眼とも矯正 1.0 に回復した．II考按MPS は CL の消毒と保存を目的として開発され，近年普及してきたものであるが，今回の症例では患者が MPS を入れて使用していた CL ケース内容液中にアカントアメーバの著しい増殖および多数の細菌を確認し，アカントアメーバがSCL に一様に高密度に付着している像を認めた．これまで図 2 コンタクトレンズ凹面に付着しているアカントアメーバ栄養型およびその周囲の細菌叢SCL の中央部を剃刀で切り取り，スライドグラス上に置き，カバーグラスで覆って位相差顕微鏡で撮影した．左図ではアカントアメーバ栄養型は細菌の菌塊に接着し，細菌を貪食している．右図はアカントアメーバ栄養型の 2 分裂前のステージで，アカントアメーバは SCL 上で分裂し増殖していると考えられた．図 3カラーSCL装用による両眼性アカントアメーバ角膜炎（症例 2）（a：右眼，b：左眼）ab———————————————————————- Page 488あたらしい眼科Vol. 27，No. 1，2010（88）にも患者の使用していた CL を光学顕微鏡で観察した報告9）や，走査型電子顕微鏡で観察した報告10）があり，アカントアメーバのシストが CL に接着している像のほか，細菌や真菌などが多数認められている．アカントアメーバ角膜炎の発症メカニズムに関しては，このように汚染された CL を装用することによってアカントアメーバが角膜に接触する率が高くなり，CL の長時間装用など何らかの原因でできていた角膜上皮障害部分からアカントアメーバが侵入し，角膜に感染が成立するのではないかと考えられている2,11）．今回の 2 症例においても CL ケース内の MPS 中で多数の細菌とアカントアメーバを認め，SCL の一部を切り取って観察した 1,000×666 μm の範囲に 45 個体以上のアカントアメーバ栄養型が確認できた．アカントアメーバは SCL 表面全体に一様に存在しており，SCL の表面積を約 200 mm2として計算すると，SCL 表面には 1 枚当たり約 13,500 個体のアカントアメーバ栄養型が付着していたことになる．おびただしい数のアカントアメーバが付着した SCL を介して角膜表面にアカントアメーバが接触し，角膜への感染をきたしたと推察される．アカントアメーバは栄養型およびシストの両形態が同時に観察され，栄養型の分裂像も存在したことより，MPS 内で活発に増殖していたと考えられる．CL ケース内容液中にはアカントアメーバのほかに多種の細菌を認め，その病原性は低いと考えられたが，細菌が餌となってアメーバの増殖を促していたと推測される．CL の消毒方法に関する過去の報告では，規定されたとおりの適切なケア方法で 2 週間使用した disposableﾂ黴€ SCL では，健常者 18 例 36 眼中に 1 例もアメーバは検出されなかっ た12）という報告がある．一方で，角膜炎を発症していないCL 装用者の約 10％において，使用していた保存液がアカントアメーバによって汚染されていることが報告され，水道水との接触の機会があることや，煮沸消毒を行っていないことが指摘されている7）．アカントアメーバは熱に弱く13），煮沸消毒は有効である．煮沸消毒をしないケア方法では CL 保存液中に餌となる細菌類も多く，アメーバが増殖しやすい条件になると考えられる．煮沸をしないコールド消毒としては，塩化ポリドロニウム製剤，PHMB 製剤，過酸化水素製剤，ポビドンヨード製剤などがあり，日本で市販されている MPS の多くは消毒成分として塩化ポリドロニウムあるいは PHMB が 0.7 1.1 ppm含まれている．PHMB はアカントアメーバ角膜炎の治療に用いられる消毒剤であるが，MPS 内の PHMB 濃度は低い．消毒剤のうち，アカントアメーバに対しては 2 ステップ使用の過酸化水素製剤が有効であるという報告16），ポビドンヨード製剤が有効であるという報告がある17）が，MPS を保存液として使用するだけでは角膜炎を予防できない可能性が高い．保存液の汚染は，CL 装用頻度によっても異なることが推測される．不定期にしか装用せず，保存液を毎日交換していない場合では，CL ケース内での細菌とアカントアメーバの増殖を助長する可能性がある．症例 2 はカラー SCL 使用者であるが，週に 1 2 回しか使用しないため，使用ごとに保存液を交換していても CL ケース内で微生物が増殖しやすいと考えられた．今回の 2 症例で使用していた MPS はいずれもロート CキューブR製品で，指で蓋を開閉するワンタッチ式ボトルであった．このような形状は CL 使用者には簡便で使いやすいという利点があるものの，ねじ式の蓋と比べて指が注ぎ口に触れやすく，ボトル内で微生物が増殖する危険を有する．今回は 2 症例ともに MPS の残量が少なく，使用開始時期を覚えていなかったことより，開封後長く経過するなかで MPSそのものが汚染された可能性が高いと考えられた．その後，本製品は改良され，現在は開閉の際に手指が注ぎ口に触れにくい形状となっている．MPS の汚染は角膜感染症に直結するということについて，医療関係者，CL 使用者，メーカーのすべてが認識しなければならない．今回の 2 症例ともに CL のこすり洗いとレンズケースの乾燥を行っていなかったが，CL のすすぎやこすり洗いを行うことで付着している微生物の量を減らすことができる14,15）．アカントアメーバ角膜炎の予防のためには，MPS をはじめ，ケア方法に対するユーザーの認識を高める必要がある．今後は，消毒効果がより高く，簡便かつ安全な CL のケア用品の開発が期待される．文献 1） Naginton J, Watson PG, Playfair TJ et al：Amoebic infec-tion of the eye. Lancet 2：1537-1540, 1974 2） 石橋康久，松本雄二郎，渡辺亮子ほか：Acanthamoeba keratitis の 1 例─臨床像，病原体検査法および治療についての検討．日眼会誌 92：963-972, 1988 3） Radfordﾂ黴€ CF,ﾂ黴€ Lehmannﾂ黴€ OJ,ﾂ黴€ Dartﾂ黴€ JKﾂ黴€ etﾂ黴€ al：Acanthamoeba keratitis：Multicentre survey in England 1992-6. Br J Ophthalmol 82：1387-1392, 1998 4） 石橋康久，木村幸子：コンタクトレンズ装用による角膜感染症．あたらしい眼科 6：825-830, 1989 5） Radford CF, Bacon AS, Dart JK et al：Risk factors for acanthamoeba keratitis in contact lens users：a case-con-trol study. Br Med J 310：1567-1570, 1995 6） Stehr-Green JK, Bailey TM, Brandt FH：Acanthamoeba keratitis in soft contact lens wearers, a case-control study. JAMA 258：57-60, 1987 7） 渡邉亮子，石橋康久，本村幸子ほか：コンタクトレンズ装用者保存液からのアカントアメーバの培養について．日眼会誌 98：477-480, 1994 8） 武藤哲也，小林顕，三輪さおりほか：頻回交換レンズ（FRCL）のマルチパーパスソルーション（MPS）ケア症例に———————————————————————- Page 5あたらしい眼科Vol. 27，No. 1，201089（89）みられたアカントアメーバ角膜炎の一例．眼科 45：1871-1875, 2003 9） Johns KJ, Head WS, Parrish CM et al：Examination of hydrophilic contact lenses with light microscopy to aid in the diagnosis of Acanthamoeba keratitis. Am J Ophthal-mol 108：329-331, 1989 10） 石橋康久，渡邉亮子，加畑隆通ほか：アカントアメーバ角膜炎患者が装用しているコンタクトレンズの走査型電子顕微鏡による観察．日コレ誌 33：63-67, 1991 11） Clarke DW, Niederkorn JY：The Pathophysiology of Acanthamoeba keratitis. 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