《原著》あたらしい眼科39（9）：1256.1260，2022c浸潤型蝶形骨洞アスペルギルス症による死亡例と生存例津村諒＊1尾上弘光＊2末岡健太郎＊2岡田尚樹＊2三好庸介＊3小林隆幸＊4木内良明＊2＊1市立三次中央病院眼科＊2広島大学大学院医系科学研究科視覚病態学＊3三好眼科＊4国家公務員共済組合連合会吉島病院眼科CDeathandSurvivalDuetoInvasiveSphenoidSinusAspergillosisRyoTsumura1）,HiromitsuOnoe2）,KentaroSueoka2）,NaokiOkada2）,YousukeMiyoshi3）,TakayukiKobayashi4）andYoshiakiKiuchi2）1）DepartmentofOphthalmology,MiyoshiCentralHospital,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity,3）MiyoshiEyeClinic,4）DepartmentofOphthalmology,YoshijimaHospitalC浸潤型副鼻腔アスペルギルス症は死亡率の高い疾患である．筆者らは，浸潤型副鼻腔アスペルギルス症により眼窩先端部症候群をきたし，死亡した症例と生存した症例を経験した．症例C1はC82歳，男性．左眼視力低下と中心暗点があった．眼底検査および頭部CMRI検査で異常は見つからず，左球後視神経炎としてステロイド全身投与を行った．2カ月後，左眼瞼下垂と全方向の眼球運動障害を生じた．頭部CMRIでは蝶形骨洞・篩骨洞に一部がCT1低信号，T2低信号を示す腫瘤があった．内視鏡下副鼻腔手術（ESS）を行い，病理診断でアスペルギルスが見つかり抗真菌薬を投与した．しかし，硬膜外膿瘍に進展し逝去された．症例C2はC85歳，女性．左眼瞼下垂と全方向の眼球運動障害があった．頭部単純CMRI検査で左蝶形骨洞に腫瘤があった．ESSが行われ，視機能の改善は得られなかったが生存しえた．二つの症例を対比すると死亡を防ぐためには早期の診断がなにより重要と考えられた．CPurpose：ToCreportCtwoCcasesCofCorbitalCapexCsyndromeCcausedCbyCinvasiveCsinusaspergillosis：oneCthatCpassedCawayCandConeCthatCsurvived.CCaseReports：CaseC1CinvolvedCanC82-year-oldCmaleCwhoCpresentedCwithCdecreasedvisualacuityandacentraldarkspotinhislefteye.Twomonthslater,ptosisandocularmotorimpair-mentCinCallCdirectionsCdevelopedCinCthatCeye.CACmagneticCresonanceimaging（MRI）examinationCofCtheCpatient’sCheadCrevealedCaCmassCinCtheCsphenoidCandCethmoidCsinuses.CEndoscopicCsinussurgery（ESS）wasCperformed,CandCpathologicaldiagnosisrevealedinvasiveaspergillosis,forwhichantifungaldrugswereadministered.However,theaspergillosisCdevelopedCintoCanCepiduralCabscessCandCtheCpatientCpassedCaway.CCaseC2CinvolvedCanC85-year-oldCfemalewhopresentedwithptosisandoculardyskinesiainalldirectionsinherlefteye.AsimpleMRIexaminationofCtheCpatient’sCheadCrevealedCaCmassCinCtheCleftCsphenoidCsinus.CESSCwasCperformed,CandCtheCpatientCsurvived,CalthoughCherCvisualCfunctionCdidCnotCimprove.CConclusion：InCcasesCofCorbitalCapexCsyndrome,CstrictCfollow-upCisCnecessary,asinvasivesphenoidsinusaspergillosiscandevelop.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（9）：1256.1260,C2022〕Keywords：浸潤型副鼻腔真菌症，アスペルギルス，眼窩先端部症候群．invasivefungalrhinosinusitis,aspergillus,orbitalapexsyndrome.Cはじめに内に浸潤すると硬膜外膿瘍や硬膜静脈洞血栓症をきたし，致浸潤型副鼻腔真菌症は死亡率C50％といわれる致死的疾患死的になる．そのため早期の診断，加療が必要である．である1,2）．副鼻腔から眼窩内に浸潤すると眼窩先端部症候今回，筆者らが経験した，死亡と生存という異なる転機を群をきたし，失明や不可逆的な眼球運動障害を生じる．頭蓋とったアスペルギルスによる浸潤型副鼻腔真菌症により眼窩〔別刷請求先〕津村諒：〒734-8551広島市南区霞C1-2-3広島大学大学院医系科学研究科視覚病態学Reprintrequests：RyoTsumura,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity,1-2-3,Kasumi,Minami-ku,Hiroshima-shi,Hiroshima734-8551,JAPANC1256（98）図1症例1の初診時MRI蝶形骨洞から後部篩骨洞に軟部組織陰影とCT1低信号（Ca），T2低信号（Cb）の腫瘤（C.）があるが，撮影時は指摘できなかった．先端部症候群をきたした症例について報告する．CI症例［症例1］82歳，男性．主訴：左眼視力低下．既往歴：リウマチ性多発筋痛症（プレドニゾロンC5Cmg/日を内服），高血圧．現病歴：初診C2カ月前から左側頭部痛を自覚していた．初診C2日前，起床時に左眼視力低下を自覚し，近医眼科を受診した．Goldmann動的視野検査で左眼に中心暗点があり，左視神経炎疑いとして市立三次中央病院眼科を受診した．初診時所見：VD＝1.0（1.2C×sph＋0.50D（cyl.0.75DAx80°），VS＝0.15（n.c），RT＝16CmmHg，LT＝17CmmHgであった．眼球運動障害や眼球運動時痛はなく，左側頭部痛を訴えた．相対性求心性瞳孔障害は左眼陽性であった．外眼部，前眼部，中間透光体に異常はなく，眼底も視神経乳頭の腫脹・発赤はなかった．頭部単純CMRI検査では，蝶形骨洞から後部篩骨洞に軟部組織陰影とCT1低信号，T2低信号を示す腫瘤があるが，撮影時は指摘できなかった（図1）．経過：左球後視神経炎として，翌日からステロイドミニパルス療法（メチルプレドニゾロンC500Cmg/日C3日間）を行った．初診C6日後にCVS＝0.3（0.4C×sph＋1.00D（cyl.1.00DCAx100°）に改善し，左側頭部痛も自制内となった．パルス治療C3週後に左側頭部痛が再発し，さらなる左眼視力低下を自覚し，再診時，左眼視力は＝光覚弁になっていた．眼底および頭部造影CMRIでは明らかな異常は見つからず，左球後視神経炎の再発と考え同日からステロイドパルス療法（メチルプレドニゾロンC1,000Cmg/日C3日間，プレドニゾロン内服50Cmg/日による後療法）を行った．1週後，VS＝30Ccm指数弁になり，左側頭部痛は軽度に残存するだけになった．プレドニゾロンはC1カ月でもともと内服していたC5Cmgまで漸減図2症例1の眼窩先端部症候群となった際のMRIT1強調画像（Ca），T2強調画像（Cb），造影CT1強調画像（Cc）．蝶形骨洞の腫瘤（C.）が眼窩内に浸潤している．造影CMRIでは不均一な造影効果があった．図3症例1の病理組織学的検査Glocott染色陽性（Ca），PAS染色陽性（Cb）でCY字に分枝する菌体が多数ある．図4症例2の初診時MRI蝶形骨洞に一部CT1低信号（Ca），T2無信号（Cb）を示す腫瘤（C.）があり，眼窩先端部に連続している．した．2カ月後，左眼瞼下垂が出現し，左眼は完全に閉瞼しており，全方向の眼球運動障害があり，瞳孔は散大していた．単純CMRIでは，蝶形骨洞・篩骨洞に液体の貯留と，眼窩先端部に続くCT1低信号，T2低信号を示す部分を含む腫瘤があり，造影CMRIでは不均一な造影効果を示した（図2）．CTでは骨破壊像を伴っており，石灰化陰影はなかった．Cb-DグルカンはC72.2Cpg/ml（基準値C11以下）であった．浸潤型副鼻腔真菌症による眼窩先端部症候群と考え，同日他院耳鼻咽喉科へ転院し，緊急に内視鏡下副鼻腔手術が行われた．術中，蝶形骨洞に白色の膿汁と真菌塊があった．病理組織学的検査ではCPAS染色陽性の分枝状真菌があり蝶形骨洞アスペルギルス症と診断された（図3）．培養は提出されていない．術後はボリコナゾールC200Cmg/1日C2回で加療されたが，硬膜外膿瘍に進展した．病変はさらに反対の右眼窩先端部まで達し右眼も失明した．徐々に全身状態は悪化し，初診からC4カ月後に逝去された．［症例2］85歳，女性．主訴：左眼瞼下垂．既往歴：糖尿病（HbA1c6.6），肺癌（初診C13年前とC2年前に手術，化学療法），高血圧．現病歴：糖尿病網膜症のため定期受診しており，今回の受診C2週間前の視力はCVD＝（0.7），VS＝（0.8）であった．胃ポリープ切除のため入院しており，2日前から左眼瞼下垂が生じたため，国家公務員共済組合連合会吉島病院眼科を受診した．頭痛や眼痛の訴えはなかった．受診時所見：VD＝0.5×（0.9C×sph.0.75D（cyl.1.75DCAx40°），VS＝0.05×IOL（0.1（cly.1.75DAx60°）であった．左眼瞼下垂（眼縁角膜反射距離-1＝0Cmm）があり，全方向の眼球運動障害があった．相対性求心性瞳孔障害は左眼陽性であった．外眼部，前眼部，中間透光体に異常はなく，眼底は両眼に糖尿病網膜症による軽度の点状出血があるのみで，視神経乳頭の発赤・腫脹はなかった．経過：症状と所見から左眼窩先端部症候群と判断し，同日頭部単純CMRIを撮影した．蝶形骨洞にCT1低信号，T2低信号を示す腫瘤があり，眼窩先端部に連続していた（図4）．血液検査では，カンジタ抗原は陰性，Cb-DグルカンはC2.598Cpg/ml（基準値C11以下）であったが，アスペルギルス抗原はC2.9（基準値C0.5未満）で陽性だった．アスペルギルスによる浸潤型副鼻腔真菌症による眼窩先端部症候群を疑い，初診翌日に他院耳鼻咽喉科へ転院し，同日副鼻腔内視鏡下手術が行われた．左蝶形骨洞には真菌塊が充満しており，可及的に摘出された．病理組織学的検査では鋭角な分枝をもつ菌糸の集簇があった（図5）．培養は提出されていない．術翌日からイトラコナゾールC100Cmg経口/1日C1回がC1週間，同時にボリコナゾールC200Cmg静脈内投与/1日C2回がC2週間行われた．左眼視力の改善は得られず指数弁まで増悪し，眼瞼下垂と眼球運動障害は部分的な改善に留まった．視機能の改善は得られなかったが生存しえた．抗菌治療は前述のもので終了し，現在も無治療経過観察で全身状態は良好である．CII考察副鼻腔真菌症の原因菌としてはC80％以上がアスペルギルス属である．アスペルギルスは土壌など広い範囲に存在しており，口腔，鼻腔，副鼻腔にも常在している．副鼻腔真菌症は組織浸潤を認め重篤な症状を呈する浸潤型と，限局した病変を呈する組織非浸潤型に分けられる．浸潤型副鼻腔真菌症は，アスペルギルスが起炎菌としてもっとも多く，ついでムコールが多い．骨破壊を伴い隣接臓器へと病変が浸潤する．眼窩内に浸潤すれば眼窩先端部症候群をきたし，視神経障害や不可逆的な眼球運動障害を生じる．頭蓋内に浸潤すれば硬膜外膿瘍や硬膜静脈洞血栓症，感染性動脈瘤をきたし，致死率はC50％といわれている1,2）．一方，非浸潤型副鼻腔真菌症もアスペルギルスが起炎菌としてもっとも多く，ついで黒色真菌，スケドスポリウムが多い．真菌塊（fungusball）を形成し，まれに骨を介した圧迫により視神経障害や眼球運動障害をきたすことがあるが，致死的な経過にはならない．非浸潤型副鼻腔真菌症では正常免疫であることが多いが，浸潤型の患者背景は悪性腫瘍，癌化学療法，免疫抑制薬，ステロイド投与などの免疫不全患者であることがほとんどである3）．副鼻腔真菌症の罹患部位は上顎洞に多く4），蝶形骨洞に生じることは少ない．副鼻腔真菌症C143例中C11例（7.7％）のみが蝶形骨洞真菌症であったという国内からの報告がある5）．また海外から，細菌感染も含めた副鼻腔感染症のうち蝶形骨洞病変はC2.7％という報告があり，真菌感染の頻度はさらに数は少なくなる6）．図5症例2の病理組織学的検査鋭角な分岐，分生子形成を示す菌糸の集簇があった．蝶形骨洞真菌症では副鼻腔真菌症の一般的な症状である膿性または粘性鼻漏や鼻出血などの鼻症状7）がなく，頭痛や眼窩部痛といった非特異的な症状が主となり，視力低下，眼瞼下垂，眼球運動障害といった眼窩先端部浸潤を示す所見で初めて診断に至ることもある8,9）．浸潤型副鼻腔真菌症におけるCCT検査の特徴として石灰化がC90％以上の症例にあり，菌体の集簇による濃淡のある軟部組織濃度，骨破壊像がみられる．MRI検査では真菌の集簇に相当する部位がCT1強調像で低信号，T2強調像では著明な低信号を呈する10）．炎症や腫瘍では通常CT2強調像で高信号を呈するため，T2強調像の低信号は真菌性副鼻腔真菌症とその他の副鼻腔炎症性疾患や腫瘍との鑑別に有用である．深在性真菌症に対する血清学的診断法としてCb-Dグルカンやアスペルギルス抗原が用いられる．Cb-Dグルカンは真菌の細胞壁の構成成分であり，アスペルギルス以外にもカンジダやフサリウム，ニューモシスチス肺炎でも陽性になる．ムコールは浸潤型真菌症の原因になるが，細胞壁にCb-Dグルカンを含まないため陰性になることに注意が必要である．アスペルギルス抗原検査はアスペルギルスに特異的な抗原で，細胞壁に含まれるガラクトマンナンを検出する．真菌が生体組織に浸潤することで菌体成分が血中に検出されるようになるため，非浸潤型真菌症では陰性のことが多く11），colo-nizationでも陽性にならない12）．b-Dグルカンとアスペルギルス抗原の感度と特異度は報告によって差があり，浸潤型副鼻腔真菌症に対するCb-Dグルカンの感度は60.80％程度で，特異度はC80.90％とされる13）．浸潤型アスペルギルス症に対するアスペルギルス抗原の感度はC60.80％程度で，特異度はC80.90％程度と報告されている13）．感度は決して高いといえず，陰性であってもこれらを否定することはできない．一方，特異度は比較的高く，陽性であった場合は真菌の血管浸潤や組織破壊によってこれらの物質が血中に入ったことを示しており，Cb-Dグルカンは浸潤型真菌症，アスペルギルス抗原は浸潤型アスペルギルス症に対して診断的価値がある．いずれも偽陽性には注意が必要で，Cb-Dグルカンは透析患者や血管製剤の使用者，手術の際にガーゼを使用した場合や菌血症で陽性になることがある．アスペルギルス抗原は抗菌薬であるタゾバクタム・ピペラシン，クラブラ酸・アモキシシリン投与や食事の影響で陽性になることがある14）．確定診断は罹患部位を生検し，病理組織学的検査によって行う．真菌の存在と組織への浸潤所見（血管の血栓，組織への直接浸潤など）があれば浸潤型副鼻腔真菌症と診断する．また，菌種を確認することが重要で，起因菌によって有効な抗真菌薬が異なる．アスペルギルス属とフサリウムはボリコナゾールが有効であるが，ムコールには無効でアムホテリシンCBが選択される．フサリウムとムコールも浸潤型副鼻腔真菌症の起炎菌となり，その場合は致死的である．ムコールは有効な抗真菌薬は少なく予後不良である．培養検査はC10.30％15）と低く，診断は病理組織学的検査に頼らざるをえないが，薬剤感受性の情報が得られる点は有用である．今回，アスペルギルスによる副鼻腔真菌症により眼窩先端部症候群をきたした症例で死亡例と生存例を経験した．症例C1は頭痛と眼症状のみで，鼻症状や眼瞼下垂，眼球運動障害といった眼窩先端部の症状はなく，真菌性副鼻腔症を疑うことができず，球後視神経炎を疑った．当初はC2名の眼科医師，放射線診断科医師によりCMRI画像の読影を行ったが，診断は困難であった．視神経炎を疑った症例においてMRIで視神経に炎症所見が確認できない場合はステロイド全身投与を行う前に真菌症も含めた感染症の可能性がないか検討すべきと考えた．症例C2は鼻症状はなかったが，初診時から眼窩先端部症候群であったことから蝶形骨洞の腫瘤に気づくことができ，早期診断につながった．最終的に視力の改善は得られず失明に至ったが，早期の副鼻腔内視鏡手術によって排膿と確定診断を行い，抗真菌薬を投与したことで頭蓋内浸潤を防ぎ救命しえた．このC2症例を対比すると，致死的経過を防ぐためには早期の診断がなにより重要と思われた．文献1）ChoiCHS,CChoiCJY,CYoonCJSCetal：ClinicalCcharacteristicsCandCprognosisCofCorbitalCinvasiveCaspergillosis.COphthalCPlastReconstrSurgC24：454-459,C20082）TurnerJH,SoudryE,NayakJVetal：SurvivaloutcomesinCacuteCinvasiveCfungalsinusitis：aCsystematicCreviewCandquantitativesynthesisofpublishedevidence.Laryngo-scopeC123：1112-1118,C20083）ChakrabartiCA,CDenningCDW,CFergusonCBJCetal：Fungalrhinosinusitis：aCcategorizationCandCde.nitionalCschemaCaddressingCcurrentCcontroversies.CLaryngoscopeC119：C1809,C20094）長谷川稔文，雲井一夫：鼻副鼻腔真菌症C54例の臨床的検討．耳鼻臨床98：853-859,C20055）佐伯忠彦，竹田一彦，白馬伸洋：副鼻腔真菌症の臨床的検討．耳鼻臨床89：199-207,C19966）LeeTJ,HuangSF,ChangPH：CharacteristicsofisolatedsphenoidCsinusaspergilloma：reportCofCtwelveCcasesCandCliteratureCreview.CAnnCOtolCRhinolCLaryngolC118：211-217,C20097）鴻信義：副鼻腔真菌症．日本耳鼻咽喉科学会会報C110：C36-39,C20078）田口享秀，椙山久代，高橋明洋ほか：蝶形骨洞アスペルギルス症の検討．日本耳鼻咽喉科学会会報C102：1042-1045,C19999）ZhangCH,CJiangCN,CLinCXCetal：InvasiveCsphenoidCsinusCaspergillosisCmimickingCsellartumor：aCreportCofC4CcasesCandsystematicliteraturereview.ChinNeurosurgJ6：10,202010）川内秀之：侵襲性鼻副鼻腔真菌症の診断と治療．日本耳鼻咽喉科学会会報C117：1492-1495,C201411）太田伸男，鈴木祐輔：浸潤型副鼻腔真菌症最新の知見．日耳鼻116：581-585,C201312）Ostrosky-ZeichnerCL,CVitaleCG,CNucciMarcio：NewCsero-logicalCmarkersCinCmedicalmycology：（1,3）C-（-D-glucanCandCAspergillusCgalactomannan.CInfectio16（Supple.3）：C59-63,C201213）HongzhengWeiH,YunchuanLi,HanDetal：Thevaluesof（1,3）C-b-D-glucanCandCgalactomannanCinCcasesCofCinva-siveCfungalCrhinosinusitis.CAmCJCOtolaryngolC42：102871,C202114）MaesakiS：Aspergillosis.MedMycolJC52：97-105,C201115）NomuraCK,CAsakaCD,CNakayamaCTCetal：SinusCfungusCballCinCtheJapaneseCpopulation：clinicalCandCimagingCcharacteristicsCofC104Ccases.CIntCJCOtolaryngolC2013：C731640,C2013C＊＊＊