あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科36（1）：111.114，2019c春季カタルにおける長期予後の解析三島彩加佐伯有祐内尾英一福岡大学医学部眼科学教室CAnalysisofLong-termPrognosisofVernalKeratoconjunctivitisAyakaMishima,YusukeSaekiandEiichiUchioCDepartmentofOphthalmology,FukuokaUniversitySchoolofMedicineC目的：春季カタル（VKC）の臨床経過と長期予後の解析．対象および方法：2005年C4月から福岡大学病院眼科を初診しC5年以上経過したCVKC症例計C21例（男性C18例，女性C3例，平均年齢C9.0歳）40眼に対して診療録をもとに使用薬剤と再発の有無を後方視的に解析した．結果：初診時に抗アレルギー点眼薬がC40眼（100％），ステロイド点眼薬がC33眼（82.5％），免疫抑制点眼薬はC40眼（100％），ステロイド内服薬はC6眼（15.0％）に使用されていた．経過中にトリアムシノロン眼瞼皮下注射がC24眼（60.0％）に行われた．初回治療後，VKCの再発を認めた症例はC34眼（85.0％）であった．再発をきたしたC34眼の予後をCKaplan-Meier法で解析したところ，治療開始C2年でC23.5％，5年でC52.9％の症例が治癒に至った．22眼（64.7％）の症例がC16歳までに治癒に到達していた．再発症例の最終悪化時の年齢は平均でC13.6歳であった．一方，10眼（29.4％）が現在も治癒せず，治療継続中である．結論：免疫抑制点眼薬を使用することにより，VKCの早期治癒が可能になった．再発を繰り返す症例もその多くは青年前期には治癒することが示された．CPurpose：ThisCstudyCreportedCtheCclinicalCcourseCandClong-termCprognosisCofCvernalCkeratoconjunctivitis（VKC）.Casesandmethods：Weretrospectivelyanalyzed40eyesof21patientswithVKC（18males,3females；averageage：9.0years）whowerefollowedformorethan5yearsattheEyeCenterofFukuokaUniversityHospi-talCafterCApril,C2005,CbasedConCmedicalCrecords.CResults：AtC.rstCadmission,C40eyes（100％）wereCtreatedCwithCanti-allergicCeyeCdropsCandCimmunosuppressiveCeyedrops；33eyes（82.5％）wereCalsoCtreatedCwithCcorticosteroidCeyedrops；6eyes（15.0％）receivedCoralCcorticosteroids.CSubcutaneousCeyelidCinjectionCofCtriamcinoloneCacetonideCwasCgivenCinC24eyes（60.0％）duringCtheCcourse.CAfterCinitialCtreatment,C34eyes（85.0％）showedCrecurrenceCofCVKC.Amongtheeyeswithrecurrence,thecumulativecureratewas23.5％after2years,reaching52.9％after5years’Ctreatment.CCompleteCremissionCwasCachievedCinC22eyes（64.7％）by16yearsCofCage.CAverageCageCatClastCrecurrenceinthesecaseswas13.6yearsold.Incontrast,10eyes（29.4％）showedcontinuousrecurrencewithoutremission.CConclusion：VKCCcouldCbeCtreatedCearlierCbyCusingCimmunosuppressiveCeyeCdrops.CItCwasCshownCthatCmostcasesofVKCwithrecurrencecouldbecuredinpre-adolescence.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（1）：111.114,C2019〕Keywords：春季カタル，免疫抑制点眼薬，タクロリムス，アトピー性皮膚炎．vernalkeratoconjunctivitis,immu-nosuppressiveeyedrops,tacrolimus,atopicdermatitis.Cはじめに春季カタル（vernalkeratoconjunctivitis：VKC）は学童期に発症し，寛解・増悪を繰り返す結膜増殖性アレルギー疾患である．病型ではおもに眼瞼に巨大乳頭増殖を特徴とする眼瞼型と，角膜輪部結膜に増殖がみられる輪部型とに大別される．治療は抗アレルギー点眼薬単独では管理が困難なことが多く，副腎皮質ステロイドの全身もしくは局所投与，近年では免疫抑制点眼薬の有用性が報告されている1）．免疫抑制点眼薬はステロイド投与に伴うステロイド白内障2）やステロイド緑内障に関する報告はない．ステロイド緑内障は，とくに幼少期においては合併する可能性が高いと報告され3），VKCの罹患期間と重なることが多く，ステロイド点眼薬の長期使用に付随する重要な問題である．これまでわが国でCVKCの長期予後についての報告はほとんどみられず，海外でも治療〔別刷請求先〕三島彩加：〒814-0180福岡市城南区七隈C7-45-1福岡大学医学部眼科学教室Reprintrequests：AyakaMishima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,FukuokaUniversitySchoolofMedicine,7-45-1Nanakuma,Jonan,Fukuoka814-0180,JAPANC薬の長期使用成績4,5）以外ではこれまでほとんど報告されていない6）．そこで今回筆者らは免疫抑制点眼薬を主たる治療として長期間経過観察を行ったCVKC症例の臨床経過ならびに予後を解析したので報告する．CI対象および方法2005年C4月から福岡大学病院眼科外来を初診し，アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン7）の定義にもとづいてVKCと診断され加療された症例のうち，診療録においてC5年以上経過観察を行ったC21例C40眼（男性C18例，女性C3例）を対象とした．そのうち，両眼例は男性C16例，女性C3例で，片眼例は男性C2例，女性C0例であった．初診時平均年齢はC8.0±2.7歳（平均C±標準偏差，5.17歳）であった．検討項目としては，各症例の性別，初診時年齢，初診時の病型（眼瞼型，輪部型，混合型），初診時の眼瞼結膜巨大乳頭所見，初診時の角膜上皮障害所見，初診時の治療内容，そして再発の有無と再発までの期間，最終悪化時の年齢を後方視的に解析した．臨床所見の重症度はアレルギー性結膜疾患診療ガイドライン7）をもとに，所見がないもの，軽度なもの，中等度なもの，高度なものとC4段階に分類した．治療の経過中に初診時と同等の結膜所見や新たな角膜病変の出現が認められた時点で再発あり，1年以上再発を認めなかった時点で治癒と定義し，治癒に至るまでの期間と治癒率の推移をCKaplan-Meier法で解析した．本研究は福岡大学臨床研究審査委員会において承認されて行われた（2017M140）．CII結果男女比は男性C18例（85.7％），女性C3例（14.3％）でC6：1と男性が多かった．全C40眼の初診時の所見について，病型では眼瞼型がC37眼（92.5％）ともっとも多く，混合型はC3眼（7.5％），輪部型はC0眼（0.0％）であった．眼瞼結膜巨大乳頭所見では軽度がC26眼（65.0％），中等度がC10眼（25.0％），高度がC4眼（10.0％）と半数以上が軽度であった．角膜上皮障害所見はなしがC11眼（27.5％），軽度がC12眼（30.0％），中等度がC9眼（22.5％），高度がC8眼（20.0％）と軽度の症例がもっとも多かったが，各重症度の割合には大きな差はみられなかった．初診時の年齢はC7.9歳がC20眼（50.0％）ともっとも多かった（図1）．全症例の初診時治療については，抗アレルギー点眼薬が40眼（100.0％），ステロイド点眼薬がC33眼（82.5％），免疫抑制点眼薬がC40眼（100％），ステロイド内服薬がC6眼（15.0％）に投与され，トリアムシノロンアセトニド眼瞼皮下注射を施行したのがC24眼（60.0％）であった．再発を認めた症例（再発群）はC34眼（85.0％），再発を認めず初回治療のみで治癒した症例（非再発群）はC6眼（15.0％）であった．非再発群においては，眼瞼結膜巨大乳頭所見は軽度がC2眼（33.3％），中等度がC2眼（33.3％），高度がC2眼（33.3％）であり，角膜上皮障害所見はなしがC2眼（33.3％），軽度がC0眼（0.0％），中等度がC1眼（16.7％），高度がC3眼（50.0％）であった．年齢分布はどの年代においても大きな差はみられなかった（図2）．治療薬は，抗アレルギー点眼薬がC6眼（100.0％），ステロイド点眼薬がC6眼（100.0％），免疫抑制点眼薬がC6眼（100.0％），ステロイド内服薬がC0眼（0.0％），そして，トリアムシノロンアセトニド眼瞼皮下注射を施行したのがC2眼（33.3％）であった（表1）．再発群については，眼瞼結膜巨大乳頭所見は，軽度の症例がC24眼（70.6％）と多く，中等度はC8眼（23.5％），高度がC2眼（5.9％）であった．角膜上皮障害所見はなしがC9眼（26.4％），軽度がC12眼（35.3％），中等度がC8眼（23.5％），高度がC5眼（14.7％）とすべての病型に差はみられなかった．年齢の分布はC34眼中C18眼とC7.9歳にもっとも多かった（図3）．治療は抗アレルギー点眼薬がC34眼（100.0％），ステロイド点眼薬がC27眼（79.4％），免疫抑制点眼薬がC34眼（100.0％），ステロイド内服薬がC6眼（17.6％）で，トリアムシノロンアセトニド眼瞼皮下注射はC22眼（64.7％）に行われた（表1）．再発群において，1年以上再発を認めなかった時点で治癒と定義し，経過期間と累積治癒率の推移をCKaplan-Meier法で解析した（図4）．2年でC23.5％，5年でC52.9％の症例が治癒に至っていた．しかし，29.4％が現在も治癒に至らず寛解・増悪を繰り返していた．16歳までC22眼（64.7％）が最終増悪を終えて，以後再発を認めずに治癒に至っていた．最終悪化時の年齢分布を図5に示した．平均はC13.6歳であった．CIII考按重症アレルギー性結膜疾患やCVKCに対するタクロリムス点眼液の治療効果については，これまで高い治療効果が報告されている4,8.10）．今回の検討でも初回治療でC15.0％の症例が再燃せずに治癒しており，タクロリムス点眼液による効果と考える．一方それらを除く約C9割の症例は再発を繰り返した．今回の検討では初診時の眼瞼結膜巨大乳頭所見，角膜上皮障害所見とCVKCの再発の関与に有意な結果が認められなかった．初診時の臨床所見の重症度だけではCVKCの再発傾向についての予測は困難であるといえる．今回の検討には含まれなかったが，アトピー性皮膚炎などのアレルギー疾患の全身既往歴や点眼コンプライアンスなどの要因について，今後はさらに検討を行う必要があると考えられる．重症CVKC症例に対するトリアムシノロンアセトニド眼瞼皮下注射の有用性については，小沢ら11）が報告しており，いわゆるリリーバーとして重症例に行われた．202016161212症例数（眼）症例数（眼）症例数（眼）症例数（眼）8844006歳以下7～9歳10～12歳13～15歳16～18歳18歳以上6歳以下7～9歳10～12歳13～15歳16～18歳18歳以上年齢（歳）年齢（歳）図1初診時全症例の年齢分布図2非再発群の初診時年齢分布7.9歳にもっとも多くみられた．各年齢群の差は少なかった．表1非再発群・再発群の初診時治療20初診時治療非再発群再発群C16（n＝6眼）（n＝34眼）128抗アレルギー点眼6（100％）34（100％）ステロイド点眼6（100％）27（79.4％）免疫抑制薬点眼6（100％）34（100％）ステロイド内服0（0.0％）6（17.6％）C4トリアムシノロンアセトニド眼瞼皮下注射2（33.3％）22（64.7％）C06歳以下7～9歳10～12歳13～15歳16～18歳18歳以上年齢（歳）図3再発群の初診時年齢分布7.9歳に多くみられた．C20161284図4再発群における治療期間と累積治癒率の推移Kaplan-Meier法で解析した．70.6％の症例が観察期間中に治癒に至っていた．アレルギー性結膜炎についてはC10歳代にピークがあり加齢とともに減少すると報告されている12）．しかし，これまでにCVKCの眼炎症が収束して治癒する明確な年齢は報告されていなかった．今回の検討でC16歳までに約C6割の症例が以後再発を認めずに治癒に至り，16歳以上の多くの症例ではそれ以降に再発がみられないことがわかった．その一方で，約C2割の症例は治癒に至らないことも判明した．今回はアトピー性皮膚炎などの全身疾患についての検討は行っていないが，アトピー性皮膚炎合併例における免疫学的な特殊性などがCVKCの治癒に至るかどうか，あるいは成人型のアトピー性角結膜炎に移行するものなどについて，その病態を今後さ（113）06歳以下7～9歳10～12歳13～15歳16～18歳18歳以上年齢（歳）図5再発群の最終再発時年齢分布最終再発時年齢の平均はC13.6歳であった．らに詳細に検討する必要性があるといえる．文献1）南場研一：春季カタルに対する免疫抑制点眼薬治療．あたらしい眼科C30：57-61,C20132）小川月彦，貝田智子，雨宮次生：ステロイド白内障発症要因の検討．臨眼C51：489-492,C19973）OhjiCM,CKinoshitaCS,COhmiCECetal：MarkedCintraocularCpressureCresponseCtoCinstillationCofCcorticosteroidsCinCchil-dren.AmJOphthalmolC112：450-454,C19914）Al-AmriAM：Long-termCfollow-upCofCtacrolimusCoint-mentCforCtreatmentCofCatopicCkeratoconjunctivitis.CAmJOphthalmolC157：280-286,C20145）PucciCN,CCaputoCR,CMoriCFCetal：Long-termCsafetyCandCe.cacyoftopicalcyclosporinein156childrenwithvernalkeratoconjunctivitis.CIntCJCImmunopatholCPharmacolC23：C865-871,C20106）BoniniCS,CBoniniCS,CLambiaseCACetal：VernalCkeratocon-junctivitisrevisited：aCcaseCseriesCofC195patientsCwithClong-termfollowup.OphthalmologyC107：1157-1163,C20007）アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン編集委員会：アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン（第C2版）．日眼会誌C114：829-870,C20108）OhashiCY,CEbiharaCN,CFujishimaCHCetal：ACrandomized,Cplacebo-controlledCclinicalCtrialCofCtacrolimusCophthalmicCsuspension0.1％CinCsevereCallergicCconjunctivitis.CJCOculCPharmacolTherC26：165-174,C20109）鳥山浩二，原祐子，岡本茂樹ほか：春季カタルに対する0.1％タクロリムス点眼液の使用成績．眼臨紀C6：707-711,C201310）品川真有子，南場研一，北市信義ほか：春季カタルにおけるタクロリムス点眼薬の長期使用成績．臨眼C71：343-348,C201711）小沢昌彦，山口晃生，淵上あきほか：春季カタルに対するトリアムシノロンアセトニド眼瞼皮下注射の治療成績．臨眼C61：739-743,C200712）日本眼科医会アレルギー眼疾患調査研究班：アレルギー性結膜疾患の疫学．大野重昭（編）：日本眼科医会アレルギー眼疾患調査研究班実績集．p12-20，日本眼科医会，1995＊＊＊

した．I対象および方法対象は京都市立病院において2004年4月.2014年12月に白内障手術後のIOL脱臼に対して，IOL縫着術を行った46例52眼とした．そのうち，IOL縫着術後にIOL位置不良とならずに単回の縫着術のみで経過している45眼（単回縫着眼）と，IOL縫着術後にIOL位置不良となり，再度IOL縫着術が施行された7眼（再縫着眼）の2郡に分けて検討を行った．IOL縫着術は初回縫着，再縫着ともすべて同一術者によって，同一術式で施行されており，各症例で術式の差異による影響はないものとして検討した．縫着糸はすべて10-0ポリプロピレン糸を使用し，10-0ポリプロピレンのloop糸，直針を用いて，対面通糸（abexterno法）を行った．眼内レンズとの結紮は，IOLのハプティクスを角膜切開創から眼外に出してcowhitch縫合で行った．強膜通糸位置は2-8時または4-10時で輪部から2mmとし，縫着糸の強膜結紮固定は，強膜半層縦切開をし，そこからクレッセントナイフで水平に強膜ポケットを作製して埋没させた（図1）．IOLは基本的には7mmのfoldable1ピースレンズ［VA-70ADR（HOYA，東京）］を使用し，もともと径7mmのfoldable1ピースレンズが使用されていた場合はそのまま入れ替えをせずに縫着し，それ以外のIOLの場合は切断して取り出して入れ替えを行った．これら単回縫着45眼と再縫着7眼について，①性別，②術眼，③白内障手術時年齢，④縫着術時年齢，⑤白内障手術から縫着術までの期間，⑥眼軸長，⑦患者因子として基礎疾患と眼手術既往などについて比較検討した．また，⑧白内障術後のIOL脱臼の状態について調べ，⑨再縫着眼について，白内障手術から初回縫着術までの期間と初回縫着術から再縫着術までの期間を比較検討した．II結果①性別は単回縫着眼が男性41人に対し，女性は4人であり，再縫着眼では男性6人に対し，女性は1人であった．②術眼は単回縫着眼では右眼が22眼，左眼が23眼で，再縫着眼では右眼が2眼，左眼が5眼であった．③白内障手術時年齢は単回縫着眼では49.7±15.9歳（平均値±標準偏差），再縫着眼では44.4±10.5歳（平均値±標準偏差）となり有意差は認めなかった．ただ，当院で2007年10月.12月の3カ月間に白内障手術を施行した228眼の平均年齢は73.6±9.9歳（平均値±標準偏差）であり，これと比較すると単回縫着眼と再縫着眼のどちらも白内障手術を受ける年齢としては有意に若年であった（p＜0.01）．④縫着時の平均年齢は単回縫着眼では58.0±14.7歳（平均cb値±標準偏差），再縫着眼では初回縫着時の年齢として55.4±12.3歳（平均値±標準偏差）となり有意差は認めなかった．⑤白内障手術から縫着術までの期間は単回縫着眼では8.4±5.2年（平均値±標準偏差），再縫着眼では白内障手術から初回縫着時までの期間として11.0±5.1年（平均値±標準偏差）で有意差は認めなかった．⑥眼軸長は単回縫着眼では24.8±1.8mm（平均値±標準偏差）で再縫着眼では26.4±3.4mm（平均値±標準偏差）であり，有意差は認めなかった（表1）．⑦患者因子については，単回縫着眼ではアトピー性皮膚炎のみが5眼（11.1％），アトピー性皮膚炎と網膜.離で硝子体手術の既往が5眼（11.1％），網膜.離で硝子体手術の既往のみが4眼（8.8％），PE症候群のみが3眼（6.7％），PE症候群と網膜.離で硝子体手術の既往が2眼（4.4％），外傷の既往のみが2眼（4.4％），網膜.離以外での硝子体手術の既往と外傷の既往が2眼（4.4％），網膜.離で硝子体手術以外の治療を受けた既往のみが2眼（4.4％），眼軸長27mm以上が1眼（2.2％），外傷の既往と眼軸長27mm以上が1眼（2.2％），網膜.離で硝子体手術の既往と眼軸長27mm以上が1眼（2.2％），アトピー性皮膚炎と網膜.離で硝子体手術の既往と外傷の既往が1眼，今回調査した因子をもたない明らかな因子なしの眼は16眼（35.6％）であった．再縫着眼では，アトピー性皮膚炎のみが3眼（42.9％），網膜.離で硝子体手術の既往のみが2眼（28.6％），眼軸長27mm以上のみが1眼，今回調査した因子をもたない明らかな因子なしは1眼（14.3％）であった（表2）．⑧白内障術後のIOL脱臼の状態は，単回縫着眼と再縫着眼を合わせた52眼のうち，水晶体.は固定されたままIOLが.外に脱臼したものが1眼で，その他の51眼はすべて水晶体.ごとの脱臼であった．⑨再縫着眼における白内障手術から初回縫着術までの期間は11.0±5.1年（平均値±標準偏差）に対して，初回縫着術から再縫着術までの期間は1.7±1.3年（平均値±標準偏差）と有意に短くなっていた（p＜0.01）．（103）あたらしい眼科Vol.32，No.11，20151615表1単回縫着眼と再縫着眼の患者背景の比較単回縫着眼再縫着眼p値眼球数457─性別（男性/女性）41/46/1─右/左22/232/5─白内障手術時平均年齢（歳）49.7±15.944.4±10.50.40§初回縫着平均年齢（歳）58.0±14.755.4±12.30.66§白内障手術から初回縫着までの期間（年）8.4±5.211.0±5.10.23§眼軸長（mm）24.8±1.826.4±3.40.29§§統計的に有意差なし（t-検定）III考按わが国ではIOL縫着術の手術手技や使用器具は施設，あるいは術者によって異なるが，過去の報告によると，使用する糸は10-0ポリプロピレン糸がもっとも多く，通糸方法はabexterno法がもっとも多く，眼内レンズとの結紮はcowhitch法がもっとも多く，強膜ポケット作製は三角フラップ作製についで2番目に多い4）とのことであり，当施設でのIOL縫着術はわが国で多く行われている術式から大きく逸脱するものではないと考えられる．本調査結果での白内障手術後のIOL脱臼の状態としては，.外へのIOL脱臼眼よりも水晶体.ごとのIOL脱臼眼のほうが多かった．過去の報告でも近年は.外への脱臼の症例数が減ってきているとの報告があり2,5），.外への脱臼の場合，そのリスクとしては破.などの術中合併症や，成熟白内障であることが報告されている2）．実際，当院での.外へのIOL脱臼眼も，成熟白内障で超音波乳化吸引術予定であったが.外摘出術へ変更された症例であった．本調査を行った動機の一つとして，京都市立病院での白内障手術後のIOL脱臼による縫着術症例は，高齢者よりも比較的若年者が多い印象があり，そしてPE症候群についてはそれほど多い印象はなかったことがある．PE症候群については他の患者因子との重複も含めると単回縫着眼では5眼で11.1％（5/45眼），再縫着眼では0眼であった．本調査対象はPE症候群の既往のない単回縫着眼1眼を除いて，すべて水晶体.ごとのIOL脱臼眼であり，水晶体.ごとの脱臼眼に限ったとしてもPE症候群は単回縫着眼で11.3％（5/44眼）となり，過去の，水晶体.ごとのIOL脱臼で約40％がPE症候群との報告2）と比べると，やはり少なかった．また，単回縫着眼と再縫着眼とでは，両者とも京都市立病院でのある一定期間に白内障手術を施行した患者全体の平均年齢よりも有意に若かった．このことは，再縫着眼については，アトピー性皮膚炎の既往が3眼（3/7,42.9％）ともっとも多い患者因子であることが一因と思われた．アトピー性皮膚炎は，慢性のあるいは慢性的に増悪を繰り返す掻痒感を伴った皮膚表2単回縫着眼と再縫着眼の患者因子（既往歴）の比較単回縫着眼再縫着眼患者因子（既往歴）（n＝45）（n＝7）AD5（11.1％）3（42.9％）AD，RD，PPV5（11.1％）0RD，PPV4（8.8％）2（28.6％）PE3（6.7％）0PE，RD，PPV2（4.4％）0trauma2（4.4％）0PPV，trauma2（4.4％）0RD2（4.4％）0myopia1（2.2％）1（14.3％）trauma，myopia1（2.2％）0RD，PPV，myopia1（2.2％）0AD，RD，PPV，trauma1（2.2％）0明らかな因子なし16（35.6％）1（14.3％）AD：アトピー性皮膚炎，RD：網膜.離の既往，PPV：硝子体手術既往，PE：偽落屑症候群，trauma：外傷の既往，myo-pia：眼軸長≧27mm炎であり，近年その有病率は上昇傾向で，治療による掻痒感のコントロールが十分でないと顔面や眼周囲の掻痒感で，繰り返し眼周囲を掻いたり，叩いたりすることにより，アトピー性白内障や網膜.離につながると考えられている6）．アトピー性皮膚炎で顔面に湿疹があること，眼周囲をこすることが白内障の進行を早める7）との報告もある．アトピー性皮膚炎の有病率は小児期に高く，年齢が高くなると少なくなってくる6）．単回縫着眼と再縫着眼では白内障手術後からIOL脱臼までの期間には有意差はなかった．しかし，再縫着眼における初回縫着術後から再縫着術までの期間は白内障手術後から初回縫着術までの期間より有意に短かった．再縫着眼の縫合糸の断裂の原因として外力によるものと，そして経年劣化も考慮される．過去の報告では10-0ポリプロピレン糸の劣化によるIOL脱臼は縫着術後4，5年で起こってくる8）とのことだが，今回の検討結果からは初回縫着術から再縫着術までは1.7±1.3年（平均値±標準偏差）という短期間であり，経年劣化の影響はそれほど大きくないように思われる．再縫着眼は女性よりも男性のほうが多く，また再縫着眼では単回縫着眼よりもアトピー性皮膚炎が多かったことは，アトピー性皮膚炎による掻痒感で眼窩部を叩くなどの行為が，縫合糸の断裂の原因として大きい可能性も考えられる．再縫着眼ではPE症候群や外傷の既往をもつ眼はなかった．これは当然ではあるがZinn小帯の脆弱性は初回縫着後にはもはや影響がなくなるため，再縫着のリスク因子とはならないからだと考えられる．つまりこれまで報告されてきた白内障術後にIOL脱臼に至るリスク因子と，縫着術後に縫着糸が断裂するリスク因子とは異なるといえる．（104）以上より今回の結果からは，IOL縫着術後にIOL位置不良となり再縫着を要するリスク因子としては，これまで白内障術後にIOL脱臼を起こしやすいといわれていたリスク因子とは異なり，アトピー性皮膚炎の既往をもち，若年で白内障手術を施行され，その後IOL脱臼に至りIOL縫着術を施行された男性患者であることと考えられた．そして，そのような症例に対してIOL縫着術を施行する際は10-0ポリプロピレン糸では強度不足である可能性が高い．強度の点においては縫着糸として10-0糸よりも9-0糸，8-0糸が優れている9）との報告があり，実際に10-0以上の太さのポリプロピレン糸を使用したIOL縫着術は施行されている．ただし，糸が太くなると，より縫合部分が大きくなり強結膜を突き破らないようにするための工夫がそれだけ必要になる8）．強膜ポケットをより強膜深層に作製するなどの工夫を行う必要があると思われる．また，最近ではIOL強膜内固定術も施行され始めている．IOL強膜内固定術の一番の利点としてIOL支持部が強膜内に固定されるために，IOLの眼内での固定はより強固であるとともに，IOLの偏心や傾斜をほとんど認めないことがあげられる．もう一つの大きな利点として，術後に打撲などによりIOL偏位を認めても，容易に整復可能なことがあげられる10）．眼内レンズ強膜内固定術は2007年に初めて報告され10），長期予後はまだ明らかでない部分もあるが，とくに上記の特徴をもつ患者については現段階で有効な手術法の一つであると考えられる．白内障手術は各種手術機器が進歩し，術中合併症の可能性も少なくなっているため，若年であっても施行されることも多いが，上記の特徴をもつ患者についてはIOL脱臼のリスクについて考慮し，またそのリスクについて術前の十分な説明が重要と考えられる．文献1）PueringerSL,HodgeDO,ErieJC：Riskoflateintraocularlensdislocationaftercataractsurgery,1980-2009：Apopulation-basedstudy.AmJOphthalmol152：618-623,20112）HayashiK,HirataA,HayashiH：Possiblepredisposingfactorsforin-the-bagandout-of-the-bagintraocularlensdislocationandoutcomesofintraocularlensexchangesur-gery.Ophthalmology114：969-975,20073）Fernandes-BuenagaR,AlioJL,Perez-ArdoyALetal：Latein-the-bagintraocularlensdislocationrequiringexplantation：riskfactorsandoutcomes.Eye27：795-802,20134）一色佳彦，森哲，大久保朋美ほか：北九州市における眼内レンズ縫着術の実態調査．あたらしい眼科29：391-394,20125）田中最高，吉永和歌子，喜井裕哉ほか：眼内レンズ脱臼の原因と臨床所見．あたらしい眼科27：391-394,20106）FukueM,ChibaT,TakeuchiS：CurrentstatusofatopicdermatitisinJapan.AsiaPacAllergy1：64-72,20117）NagakiY,HayasakaS,KadoiC：Cataractprogressioninpatientswithatopicdermatitis.JCataractRefractSurg25：96-99,19998）BuckleyEG：Long-terme.cacyandsafetyoftranss-cleralsuturedintraocularlensesinchildren.TransAmOphthalmolSoc105：294-311,20079）秋山奈津子，西村栄一，薄井隆宏ほか：縫着糸の強膜床結紮部の強度測定．IOL&RS25：217-222,201110）太田俊彦：眼内レンズ強膜内固定術．日本の眼科6：783-784,2014＊＊＊（105）あたらしい眼科Vol.32，No.11，20151617

556あたらしい眼科Vol.5104，22，No.3（00）556（92）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY《第51回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科32（4）：556.560，2015cはじめにアトピー性皮膚炎は，「増悪，寛解を繰り返す掻痒のある湿疹を主病変とする疾患であり，患者の多くはアトピー素因を持つ」と定義されている1）．アトピー性皮膚炎の眼合併症として，円錐角膜，白内障および網膜.離などがあげられ，視力予後に関係する眼合併症として注意喚起されている2）．一方，アトピー性皮膚炎のもう一つの合併症として皮膚感染症があげられる．アトピー性皮膚炎では皮膚の易感染性による感染性皮膚疾患として，ブドウ球菌，連鎖球菌による伝染性膿痂疹，単純ヘルペスウイルスによるカポジ（Kaposi）水痘様発疹症，伝染性軟属腫ウイルスによる伝染性軟属腫が多い．さらにこれらの感染性皮膚疾患から角結膜炎に波及し，伝染性膿痂疹ではカタル性結膜炎やブドウ球菌角膜炎3），カポジ水痘様発疹症では単純ヘルペス結膜炎および角膜炎4），伝染性軟属腫では濾胞性結膜炎がみられる5）．しかしながら，アトピー性皮膚炎の易感染性を背景に発症する細菌性角膜炎の詳細については不明な点が多い．今回，筆者らは，アトピー性皮膚炎を有する症例に発症した細菌性角膜炎の特徴について検討した．〔別刷請求先〕庄司真紀：〒173-8610東京都板橋区大谷口上町30-1日本大学医学部視覚科学系眼科学分野Reprintrequests：MakiShoji,M.D.,DivisionofOphthalmology,DepartmentofVisualSciences,NihonUniversitySchoolofMedicine,30-1Oyaguchi-Kamichou,Itabashi-ku,Tokyo173-8610,JAPANアトピー性皮膚炎症例における細菌性角膜炎の検討庄司真紀＊1,2稲田紀子＊1庄司純＊1＊1日本大学医学部視覚科学系眼科学分野＊2東京女子医科大学糖尿病センターStudyofBacterialKeratitisinPatientswithAtopicDermatitisMakiShoji1,2），NorikoInada1）andJunShoji1）1）DivisionofOphthalmology,DepartmentofVisualSciences,NihonUniversitySchoolofMedicine,2）DiabetesCenter,TokyoWomen’sMedicalUniversitySchoolofMedicineアトピー性皮膚炎を有する細菌性角膜炎症例の臨床的特徴を検討する目的で，患者背景，誘因，角膜炎の臨床所見，アレルギー性結膜疾患の有無，角膜擦過物からの検出菌および薬剤感受性について調査した．対象は，細菌性角膜炎に罹患したアトピー性皮膚炎患者34例（男性22例，女性12例）で，平均年齢は28.6歳±11.2歳（±標準偏差）である．角膜炎の誘因としては，コンタクトレンズ（CL）装用がもっとも多く17例（50％）で，アレルギー性結膜疾患の合併率は23例（68％）であった．角膜擦過物の細菌分離培養検査では19例23株で菌が検出され，methicillin-senstiveStaphylococcusaureus10株が最多であった．アトピー性皮膚炎患者の細菌性角膜炎の特徴は，CL装用者に発症するブドウ球菌角膜炎であった．Purpose：Toidentifytheclinicalcharacteristicsofmicrobialkeratitispatientswithatopicdermatitis.SubjectsandMethods：Thisstudyinvolved36patients（22malesand12females,meanage：28.6±11.2（±SD）years）withatopicdermatitiswhosufferedfrommicrobialkeratitis.Inallpatients,dataregardingpatientdemographics,precipitantsofkeratitis,clinicalobservationofkeratitis,presenceofallergicconjunctivaldiseases,andresultsofbacterialcultivationandantibioticsusceptibilitytestswereevaluated.Results：Forprecipitantsofkeratitis,contactlens（CL）wearwasmostcommon［17of34patients（50％）］,andtheincidenceofcomplicationofallergicconjunc-tivaldiseaseswere23of34cases（68％）.Inthecornealabrasionspecimensof19patients,23bacterialstrainsweredetectedbythebacterialcultivationtest,with10strainsofmethicillin-sensitiveStaphylococcusaureusbeingtheonesmostisolated.Conclusions：Inthisstudy,theclinicalcharacteristicofbacterialkeratitisinthepatientswithatopicdermatitiswasfoundtobestaphylococcalkeratitisthatdevelopedduetoCLwear.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（4）：556.560,2015〕Keywords：アトピー性皮膚炎，細菌性角膜炎，黄色ブドウ球菌，アレルギー性結膜疾患．atopicdermatitis,bacte-rialkeratitis,Staphylococcusaureus,allergicconjunctivaldisease.（00）556（92）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY《第51回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科32（4）：556.560，2015cはじめにアトピー性皮膚炎は，「増悪，寛解を繰り返す掻痒のある湿疹を主病変とする疾患であり，患者の多くはアトピー素因を持つ」と定義されている1）．アトピー性皮膚炎の眼合併症として，円錐角膜，白内障および網膜.離などがあげられ，視力予後に関係する眼合併症として注意喚起されている2）．一方，アトピー性皮膚炎のもう一つの合併症として皮膚感染症があげられる．アトピー性皮膚炎では皮膚の易感染性による感染性皮膚疾患として，ブドウ球菌，連鎖球菌による伝染性膿痂疹，単純ヘルペスウイルスによるカポジ（Kaposi）水痘様発疹症，伝染性軟属腫ウイルスによる伝染性軟属腫が多い．さらにこれらの感染性皮膚疾患から角結膜炎に波及し，伝染性膿痂疹ではカタル性結膜炎やブドウ球菌角膜炎3），カポジ水痘様発疹症では単純ヘルペス結膜炎および角膜炎4），伝染性軟属腫では濾胞性結膜炎がみられる5）．しかしながら，アトピー性皮膚炎の易感染性を背景に発症する細菌性角膜炎の詳細については不明な点が多い．今回，筆者らは，アトピー性皮膚炎を有する症例に発症した細菌性角膜炎の特徴について検討した．〔別刷請求先〕庄司真紀：〒173-8610東京都板橋区大谷口上町30-1日本大学医学部視覚科学系眼科学分野Reprintrequests：MakiShoji,M.D.,DivisionofOphthalmology,DepartmentofVisualSciences,NihonUniversitySchoolofMedicine,30-1Oyaguchi-Kamichou,Itabashi-ku,Tokyo173-8610,JAPANアトピー性皮膚炎症例における細菌性角膜炎の検討庄司真紀＊1,2稲田紀子＊1庄司純＊1＊1日本大学医学部視覚科学系眼科学分野＊2東京女子医科大学糖尿病センターStudyofBacterialKeratitisinPatientswithAtopicDermatitisMakiShoji1,2），NorikoInada1）andJunShoji1）1）DivisionofOphthalmology,DepartmentofVisualSciences,NihonUniversitySchoolofMedicine,2）DiabetesCenter,TokyoWomen’sMedicalUniversitySchoolofMedicineアトピー性皮膚炎を有する細菌性角膜炎症例の臨床的特徴を検討する目的で，患者背景，誘因，角膜炎の臨床所見，アレルギー性結膜疾患の有無，角膜擦過物からの検出菌および薬剤感受性について調査した．対象は，細菌性角膜炎に罹患したアトピー性皮膚炎患者34例（男性22例，女性12例）で，平均年齢は28.6歳±11.2歳（±標準偏差）である．角膜炎の誘因としては，コンタクトレンズ（CL）装用がもっとも多く17例（50％）で，アレルギー性結膜疾患の合併率は23例（68％）であった．角膜擦過物の細菌分離培養検査では19例23株で菌が検出され，methicillin-senstiveStaphylococcusaureus10株が最多であった．アトピー性皮膚炎患者の細菌性角膜炎の特徴は，CL装用者に発症するブドウ球菌角膜炎であった．Purpose：Toidentifytheclinicalcharacteristicsofmicrobialkeratitispatientswithatopicdermatitis.SubjectsandMethods：Thisstudyinvolved36patients（22malesand12females,meanage：28.6±11.2（±SD）years）withatopicdermatitiswhosufferedfrommicrobialkeratitis.Inallpatients,dataregardingpatientdemographics,precipitantsofkeratitis,clinicalobservationofkeratitis,presenceofallergicconjunctivaldiseases,andresultsofbacterialcultivationandantibioticsusceptibilitytestswereevaluated.Results：Forprecipitantsofkeratitis,contactlens（CL）wearwasmostcommon［17of34patients（50％）］,andtheincidenceofcomplicationofallergicconjunc-tivaldiseaseswere23of34cases（68％）.Inthecornealabrasionspecimensof19patients,23bacterialstrainsweredetectedbythebacterialcultivationtest,with10strainsofmethicillin-sensitiveStaphylococcusaureusbeingtheonesmostisolated.Conclusions：Inthisstudy,theclinicalcharacteristicofbacterialkeratitisinthepatientswithatopicdermatitiswasfoundtobestaphylococcalkeratitisthatdevelopedduetoCLwear.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（4）：556.560,2015〕Keywords：アトピー性皮膚炎，細菌性角膜炎，黄色ブドウ球菌，アレルギー性結膜疾患．atopicdermatitis,bacte-rialkeratitis,Staphylococcusaureus,allergicconjunctivaldisease.あたらしい眼科Vol.32，No.4，2015557（93）I対象および方法1.対象対象は，2001年1月.2013年12月に日本大学医学部附属板橋病院眼科で加療し，かつ次の①および②の条件を満たした症例である（本研究は，日本大学医学部附属板橋病院臨床研究審査会の承認を得た）．①アトピー性皮膚炎を発症している，もしくは既往を有する症例．②細菌性角膜炎と臨床診断し，角膜病巣部から細菌分離培養検査を施行した症例．2.方法本研究における検討項目は，患者背景，角膜炎の誘因，アレルギー性結膜疾患の有無，角膜炎の臨床所見，角膜擦過物からの検出菌，薬剤感受性試験結果の6項目である．a.患者背景・角膜炎の誘因初診時に，角膜炎発症時の年齢および性別について調査するとともに，問診の記録から角膜炎の発症に関連する誘因について調査した．b.アレルギー性結膜疾患の有無初診時の細隙灯顕微鏡所見から，アレルギー性結膜疾患の合併の有無について検討した．アレルギー性結膜疾患は，アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン6）に従って診断と病型分類を行った．c.角膜炎の臨床所見初診時の感染性角膜炎の所見として，角膜潰瘍の形状，角膜endothelialplaque，虹彩炎および前房蓄膿の有無について調査した．d.角膜擦過物からの検出菌・薬剤感受性試験細菌性角膜炎の原因菌検索として，角膜擦過物を直接チョコレート寒天培地に塗抹して細菌分離培養検査をするとともに薬剤感受性試験を行った．II結果1.年齢分布12年間の調査期間における対象症例数は，34例（男性22例，女性12例）であった．発症年齢は28.6±11.2歳（平均±標準偏差）で，発症のピークは25.29歳であり，おもに20代後半から30代前半に多く発症していた（図1）．2.角膜炎の誘因細菌性角膜炎の誘因としては，コンタクトレンズ（contactlens：CL）装用がもっとも多く17例（50％）で，全体の半数を占めた．CLの種類の内訳は，ソフトCL装用が13例，ハードCL装用が4例（円錐角膜に対してハードCL装用3例を含む）であった．その他の誘因は，結膜異物2例，睫毛乱生1例，春季カタルの治療で免疫抑制薬点眼中の症例が1例であり，残りの13例（38％）は明確な誘因が判明しなかった（表1）．3.合併するアレルギー性結膜疾患細菌性角膜炎に合併するアレルギー性結膜疾患は，アレルギー性結膜炎16例（47％），春季カタル4例（12％），巨大乳頭結膜炎3例（9％）で，アレルギー性結膜疾患の合併率は34例中23例（68％）であった（図2）．さらに，合併するアレルギー性結膜疾患を，CL装用の有無で比較した．CL装用者，すなわちCLが誘因で発症した群においては，アレルギー性結膜炎10例（59％），巨大乳頭結膜炎3例（17％），春季カタル1例（6％）であり，アレルギー性結膜疾患の合併率は17例中14例（82％）であった．CL非装用者，すなわちCL以外の誘因で発症した群においては，アレルギー性結膜炎6例（35％）と春季カタル3例（18％）であり，合併率は17例中9例（53％）であった（図3）．4.角膜病巣部からの細菌分離培養検査結果角膜病巣部からの細菌分離培養検査の結果は，34例中19図1発症年齢発症年齢は25.29歳にピークがみられ，おもに20代後半から30代前半に多く発症している．012345678910■：女性■：男性症例数（例）発症年齢5～9歳10～14歳15～19歳20～24歳25～29歳30～34歳35～39歳40～44歳45～49歳50～54歳55～59歳60～64歳表1感染性角膜炎の誘因誘因症例数（例）頻度（％）コンタクトレンズ（CL）装用1750ソフトCL13ハードCL1円錐角膜＋ハードCL3結膜異物26睫毛乱生13免疫抑制薬点眼中13誘因不明1338合計34100あたらしい眼科Vol.32，No.4，2015557（93）I対象および方法1.対象対象は，2001年1月.2013年12月に日本大学医学部附属板橋病院眼科で加療し，かつ次の①および②の条件を満たした症例である（本研究は，日本大学医学部附属板橋病院臨床研究審査会の承認を得た）．①アトピー性皮膚炎を発症している，もしくは既往を有する症例．②細菌性角膜炎と臨床診断し，角膜病巣部から細菌分離培養検査を施行した症例．2.方法本研究における検討項目は，患者背景，角膜炎の誘因，アレルギー性結膜疾患の有無，角膜炎の臨床所見，角膜擦過物からの検出菌，薬剤感受性試験結果の6項目である．a.患者背景・角膜炎の誘因初診時に，角膜炎発症時の年齢および性別について調査するとともに，問診の記録から角膜炎の発症に関連する誘因について調査した．b.アレルギー性結膜疾患の有無初診時の細隙灯顕微鏡所見から，アレルギー性結膜疾患の合併の有無について検討した．アレルギー性結膜疾患は，アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン6）に従って診断と病型分類を行った．c.角膜炎の臨床所見初診時の感染性角膜炎の所見として，角膜潰瘍の形状，角膜endothelialplaque，虹彩炎および前房蓄膿の有無について調査した．d.角膜擦過物からの検出菌・薬剤感受性試験細菌性角膜炎の原因菌検索として，角膜擦過物を直接チョコレート寒天培地に塗抹して細菌分離培養検査をするとともに薬剤感受性試験を行った．II結果1.年齢分布12年間の調査期間における対象症例数は，34例（男性22例，女性12例）であった．発症年齢は28.6±11.2歳（平均±標準偏差）で，発症のピークは25.29歳であり，おもに20代後半から30代前半に多く発症していた（図1）．2.角膜炎の誘因細菌性角膜炎の誘因としては，コンタクトレンズ（contactlens：CL）装用がもっとも多く17例（50％）で，全体の半数を占めた．CLの種類の内訳は，ソフトCL装用が13例，ハードCL装用が4例（円錐角膜に対してハードCL装用3例を含む）であった．その他の誘因は，結膜異物2例，睫毛乱生1例，春季カタルの治療で免疫抑制薬点眼中の症例が1例であり，残りの13例（38％）は明確な誘因が判明しなかった（表1）．3.合併するアレルギー性結膜疾患細菌性角膜炎に合併するアレルギー性結膜疾患は，アレルギー性結膜炎16例（47％），春季カタル4例（12％），巨大乳頭結膜炎3例（9％）で，アレルギー性結膜疾患の合併率は34例中23例（68％）であった（図2）．さらに，合併するアレルギー性結膜疾患を，CL装用の有無で比較した．CL装用者，すなわちCLが誘因で発症した群においては，アレルギー性結膜炎10例（59％），巨大乳頭結膜炎3例（17％），春季カタル1例（6％）であり，アレルギー性結膜疾患の合併率は17例中14例（82％）であった．CL非装用者，すなわちCL以外の誘因で発症した群においては，アレルギー性結膜炎6例（35％）と春季カタル3例（18％）であり，合併率は17例中9例（53％）であった（図3）．4.角膜病巣部からの細菌分離培養検査結果角膜病巣部からの細菌分離培養検査の結果は，34例中19図1発症年齢発症年齢は25.29歳にピークがみられ，おもに20代後半から30代前半に多く発症している．012345678910■：女性■：男性症例数（例）発症年齢5～9歳10～14歳15～19歳20～24歳25～29歳30～34歳35～39歳40～44歳45～49歳50～54歳55～59歳60～64歳表1感染性角膜炎の誘因誘因症例数（例）頻度（％）コンタクトレンズ（CL）装用1750ソフトCL13ハードCL1円錐角膜＋ハードCL3結膜異物26睫毛乱生13免疫抑制薬点眼中13誘因不明1338合計34100例（56％）で菌が検出された．同一症例から複数菌の検出が認められた4例を含め，検出株数は23株であった．結果を図4に示す．検出菌は多い順に，メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（methicillin-senstiveStaphylococcusaureus：MSSA）10株，メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus：MRSA）4株，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（coagulase-negativeStaphylococcus：CNS）3株であり，ブドウ球菌属が23株中17株を占めた．5.薬剤感受性試験結果角膜病巣部から分離された黄色ブドウ球菌14株（MSSA10株，MRSA4株）に対する薬剤感受性試験結果を表2に示す．今回の臨床分離株に対するセフェム系およびカルバペネム系抗菌薬の薬剤感受性は良好であり，また抗菌点眼薬として使用される抗菌薬のなかでは，ゲンタマイシンで4株，エリスロマイシンで2株，レボフロキサシンで1株の耐性菌がみられた．MRSAに対する治療薬として使用されているバンコマイシンでは全株に感受性があり，アルベカシンでは1株の耐性菌がみられた．16例（47％）4例（12％）3例（9％）11例（32％）34例■：アレルギー性結膜炎■：春季カタル：巨大乳頭結膜炎■：所見なし図2感染性角膜炎に合併するアレルギー性結膜疾患アレルギー性結膜疾患は，34例中23例（68％）に合併している．6.アトピー性皮膚炎症例に合併したブドウ球菌角膜炎の前眼部所見の特徴ブドウ球菌角膜炎と確定診断された17例について，前眼部所見の特徴から軽症から重症の4つのグループに分類した．分類は，角膜膿瘍の形状（小円形，不整形，角膜のびまん性混濁）と前房蓄膿の有無とで行った．小円形の角膜潰瘍を呈し前房蓄膿を伴わないグループをG1，不整形膿瘍に前房蓄膿を伴わないグループをG2，不整形膿瘍に前房蓄膿を伴うグループをG3，角膜のびまん性混濁を認めるグループをG4とした．G17例，G25例，G34例，G41例に分類された（図5）．III考按アトピー性皮膚炎症例に発症した細菌性角膜炎は，12年間の観察期間で34例であり，おもな発症誘因はCL装用（17■：アレルギー性結膜炎■：春季カタル：巨大乳頭結膜炎■：所見なし1例3例（17％）3例（18％）6例（35％）3例（18％）3例（18％）8例（47％）10例（59％）CLあり（17例）CLなし（17例）（6％）図3コンタクトレンズ装用の有無とアレルギー性結膜疾患の有無コンタクトレンズ（CL）装用者では17例中14例（82％）にアレルギー性結膜疾患の合併がみられ，非CL装用者では17例中9例（53％）にアレルギー性結膜疾患の合併がみられる．検出菌株数（株）菌陰性15例（44％）菌検出19例（56％）ブドウ球菌属17/23株（74％）MSSA（methicillin-senstiveStaphylococcusaureus）MRSA（methicillin-resistantStaphylococcusaureus）CNS（coagulase-negativeStaphylococcus）GroupCStreptcoccus＊a-Staphylococcus＊Corynebacteriumsp.＊Propionibacteriumacnes＊＊Pseudomonasaeruginosa計10431112123株＊MSSAと同時検出．＊＊1株のみMSSAと同時検出．図4細菌分離培養結果角膜病巣部からの細菌分離培養から菌が検出された症例は，34例中19例（56％）である．同一症例から複数菌が検出された4例を含め，延べ23株の菌が検出され，17株（74％）がブドウ球菌属である．（94）表2薬剤感受性試験結果（感受性株数/検体数）MSSA（感受性株数/検体数）SBT/IPM/PCGCEZABKGMEMCLDMMINOVCMSTLVFXTEICABPCCS8/81/810/108/99/107/105/79/109/1010/108/97/78/8MRSA（感受性株数/検体数）ABKGMCLDMMINOVCMSTLVFXTEIC4/42/32/32/34/44/41/22/2SBT/ABPC：スルバクタム/アンピシリン，PCG：ベンジルペニシリン，CEZ：セファゾリン，IPM/CS：イミペネム/シラスタチン，ABK：アルベカシン，GM：ゲンタマイシン，EM：エリスロマイシン，CLDM：クリンダマイシン，MINO：ミノサイクリン，VCM：バンコマイシン，ST：スルファメトキサゾール/トリメトプリム，LVFX：レボフロキサシン，TEIC：テイコプラニンG1G2G3G4角膜膿瘍の形状小円形不整形不整形びまん性混濁前眼部写真前房蓄膿××○透見不可その他Endothelialplaque形成（1例）Endothelialplaque形成（3例）症例数（例）7541図5アトピー性皮膚炎症例に合併したブドウ球菌角膜炎の前眼部所見の特徴（17例）角膜炎の病態を角膜膿瘍の形状と前房蓄膿の有無によって，G1.G4に分類した．G1，G2に分類される症例が多いが，前房蓄膿を伴うG3，非典型的なG4症例もみられる．例）であった．装用していたCLの種類は，ソフトCLが14例と多く，ハードCL装用者4例であった．アレルギー性結膜疾患の合併率は68％であったが，所見のない症例もあり，アレルギー性結膜疾患と細菌性角膜炎との関連は不明であった．しかしながら，CL装用が誘因となった感染性角膜炎症例では，CL装用以外を誘因とする感染性角膜炎症例と比較して統計学的有意差はみられなかったものの，アレルギー性結膜疾患を合併している症例が多かった．ソフトCL装用者の場合，アレルギー性結膜炎を合併することによりソフトCLの汚れや固着などが生じやすくなり，感染性角膜炎のリスクファクターになる可能性があり，CLの処方，ケア方法には注意を要する．また，ハードCL装用者4例のうち3例は円錐角膜患者であり，CLを使用せざるえない症例も多い．アトピー素因を有する円錐角膜患者がハードCLを装用する場合には，注意すべき合併症としてブドウ球菌角膜炎が以前から指摘されている．さらに黄色ブドウ球菌角膜炎を発症した場合には，急性水腫様の角膜所見を呈することが多いとされ7,8），鑑別に注意を要することが指摘されている．本症例においても円錐角膜患者から分離された細菌はMRSAであり，また感染性角膜炎の所見は小円形から類円形であり，既報と類似した所見であったと考えられた．アトピー性皮膚炎症例では，アレルギー性結膜疾患があっても視力矯正を優先してハードCLを装用する場合，およびアレルギー性結膜疾患，とくに軽症のアレルギー性結膜炎の合併が自覚されないままソフトCL装用を始める場合が，感染性角膜炎の重要な危険因子となりうると考えられた．角膜擦過物からの細菌分離培養検査では23株が検出されたが，23株中17株がブドウ球菌属であった．通常，CL関連角膜感染症の原因菌は緑膿菌が多いが，本検討で緑膿菌が検出された1例は免疫抑制薬使用中の春季カタル症例であり，CL装用者から緑膿菌は検出されなかった．アトピー性皮膚炎では，皮膚に黄色ブドウ球菌が定着（colonization）または感染（infection）することが多いとされている9）．Parkら10）は黄色ブドウ球菌が皮膚に定着する頻度は，急性期の症例で74％，慢性期の症例で38％，健常対照で3％であったとし，黄色ブドウ球菌の定着が急性期の増悪（95）あたらしい眼科Vol.32，No.4，2015559因子として注目すべきであるとしている．また，アトピー性角結膜炎症例における結膜.内細菌分離培養結果においてもブドウ球菌属が分離される頻度が高いことが報告されている11）．したがって，アトピー性皮膚炎に合併する細菌性角膜炎の原因菌としてブドウ球菌属が多くみられたことは，皮膚からの持ち込み感染，結膜.内細菌の感染などの可能性があると考えられた．今回分離されたブドウ球菌属でかつ薬剤耐性であった菌株はMRSA4株であり，MRCNSはみられなかった．他の株ではセフェム系およびフルオロキノロン系抗菌薬が良好な感受性を示したが，ゲンタマイシンに耐性を示す株がみられた．感染性角膜炎診療ガイドライン12）では，グラム陽性菌による細菌性角膜炎に対する治療には，セフェム系抗菌薬とフルオロキノロン系抗菌薬との併用療法が推奨されているが，今回の臨床分離株の薬剤感受性試験結果からも同様の治療が推奨されると考えられた．また，MRSAに対しては，バンコマイシン軟膏が上市されているほかアミカシンやアルベカシンの自家製剤の使用も報告されている13）．しかし，今回の臨床分離株のなかにもアルベカシンに対する耐性株が検出されていることから，耐性菌をさらに増やさないためにも，これらの薬剤の乱用は避けるべきであると考えられた．17例のブドウ球菌角膜炎の重症度は軽症から重症までみられ，4グループ（G1.G4）に分類した．ブドウ球菌角膜炎は表在性膿瘍を形成し，グラム陰性菌感染症に比べて比較的軽症であるとされ，病巣の特徴として円形，類円形または三日月状やひょうたん型の不整型潰瘍とその周囲を取り囲む細胞浸潤があげられている14.16）．本検討では，12例が前房蓄膿のないG1，G2であったが，前房蓄膿がみられたG3が4例，もっとも重症であったG4の病巣は非典型的であった．G4の症例はシールド潰瘍に細菌感染した症例であり，基礎疾患の重症度によって修飾され重症化した症例であると考えられた．したがって，アトピー性皮膚炎に合併するブドウ球菌角膜炎は重症化する症例もみられることから，薬剤感受性検査を含めた細菌学的検査を行いながら注意して治療を進める必要があると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本皮膚科学会アトピー性皮膚炎診療ガイドライン作成委員会：アトピー性皮膚炎診療ガイドライン．日皮会誌119：1515-1534,20092）ChenJJ,ApplebaumDS,SunGSetal：Atopickeratoconjunctivitis：Areview.JAmAcadDermatol70：569-575,20143）佐藤敦子，岩﨑隆，庄司純ほか：伝染性膿痂疹に合併した角膜膿瘍の1例．日眼会誌102：395-398,19984）塚本裕次，井上幸次，前田直之ほか：アトピー素因のある円錐角膜患者に発症した上皮型角膜ヘルペスの4例．眼紀50：229-232,19995）InoueY：Ocularinfectionsinpatientswithatopicdermatitis.IntOphthalmolClin42：55-69,20026）アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン編集委員会：アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン（第2版）．日眼会誌114：829-870,20107）西田幸二，井上幸次，中川やよいほか：両眼にAcuteHydrops様所見を呈した角膜感染症の1例．あたらしい眼科7：263-266,19908）遠藤純子，﨑元暢，嘉村由美ほか：急性水症様所見を呈する細菌感染を生じた円錐角膜の2症例．眼科42：711714,20009）菅谷誠：アトピー性皮膚炎と細菌感染．アレルギーの臨床32：497-501,201210）ParkHY,KimCR,HuhISetal：Staphylococcusaureuscolonizationinacuteandchronicskinlesionsofpatientswithatopicdermatitis.AnnDermatol25：410-416,201311）田渕今日子，稲田紀子，庄司純ほか：アトピー性角結膜炎におけるブドウ球菌の関与に関する検討．日眼会誌108：397-400,200412）日本眼感染症学会感染性角膜炎診療ガイドライン第2版作成委員会：感染性角膜炎診療ガイドライン（第2版）．日眼会誌117：467-509,201313）大.秀行：眼感染症Now!薬剤耐性の問題点は？MRSAの治療を教えてください．あたらしい眼科26：139-141,201014）稲田紀子，庄司純，齋藤圭子ほか：アトピー素因を有する患者に合併した角膜感染症の4症例．眼科43：11111115,200115）田渕今日子，稲田紀子，庄司純ほか：アトピー性皮膚炎患者に発症したブドウ球菌性角膜潰瘍の2症例．眼科45：1469-1473,200316）庄司純：細菌性角膜潰瘍．臨眼57：162-169,2003＊＊＊（96）