《原著》あたらしい眼科36(6):821.825,2019c網膜中心静脈閉塞症に伴う黄斑浮腫に対するラニビズマブおよびアフリベルセプト硝子体内投与の効果小池直子*1尾辻剛*1前田敦史*1西村哲哉*1髙橋寛二*2*1関西医科大学総合医療センター眼科*2関西医科大学眼科学教室CComparativeE.cacyofIntravitrealRanibizumabandA.iberceptforCentralRetinalVeinOcclusionwithMacularEdemaNaokoKoike1),TsuyoshiOtsuji1),AtsushiMaeda1),TetsuyaNishimura1)andKanjiTakahashi2)1)DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversityMedicalCenter,2)DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversityC網膜中心静脈閉塞症(CRVO)に伴う黄斑浮腫に対して,ラニビズマブ硝子体内投与(IVR)とアフリベルセプト硝子体内投与(IVA)を施行し,12カ月以上経過を追えたC38例C39眼(IVR群C17眼,IVA群C21眼)について,その効果に差があるかを後ろ向きに検討した.12カ月後のClogMAR視力は,IVR群では投与前C0.99からC0.79に,IVA群でも0.69からC0.49と両群とも有意に改善し,両群間で視力変化率には有意差はなかった.12カ月後の中心窩網膜厚はCIVR群では投与前C670.5CμmからC334.5Cμmに有意に減少し,IVA群でもC830.7CμmからC389.0Cμmに有意に減少し,両群間で有意差はなかった.12カ月までの平均投与回数はCIVR群C3.7回に対しCIVA群C2.9回と有意差はなかった.12カ月後に浮腫が消失していたものはCIVR群でC7眼(58.8%),IVA群でC16眼(76.2%)と両群間で有意差はなかった.両群とも投与後C12カ月の時点で視力と浮腫が改善し,その効果において両群間に有意差はみられなかった.CWecomparedthee.cacyofintravitrealranibizumab(IVR)anda.ibercept(IVA)formacularedemasecond-arytocentralretinalveinocclusion(CRVO)C.Thisretrospectivestudyinvolved38eyesof39patientswithmacu-larCedemaCassociatedCwithCRVO;allCwereCfollowedCupCforCmoreCthanC12months.CSeventeenCeyesCreceivedCIVRCand21eyesreceivedIVA.LogMARbestcorrectedvisualacuiby(BCVA)improvedfrom0.99to0.79inpatientstreatedCwithCIVRCandCfromC0.69toC0.49inCpatientsCtreatedCwithCIVA.CCentralCretinalthickness(CRT)decreasedCfrom670.5Cμmto334.5CμminIVRgroupandfrom830.7Cμmto389.0CμminIVAgroup.Therewasnosigni.cantdi.erenceCbetweenCtheCtwoCgroupsCinCchangeCofCBCVACandCCRT.CTheCnumberCofCinjectionsCaveragedC3.7inCIVRCgroupand2.9inIVAgroup.At12months,therewere7eyes(58.8%)withoutmacularedemainIVRgroupand16eyes(76.2%)inIVAgroup.BothIVRandIVAweree.ectiveformacularedemasecondarytoCRVOupto12months.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)C36(6):821.825,C2019〕Keywords:網膜中心静脈閉塞症,黄斑浮腫,VEGF,ラニビズマブ,アフリベルセプト.centralretinalveinoc-clusion,macularedema,vascularendotherialgrowthfactor,ranibizumab,a.ibercept.Cはじめに網膜中心静脈閉塞症(centralCretinalCveinocclusion:CRVO)に伴う黄斑浮腫に対する治療としては,これまでに網膜光凝固,ステロイド投与,硝子体手術が行われてきた.CRVOに対する光凝固治療としては,CVOStudyGroupによって格子状光凝固が視力向上に関しては無効と報告された1).また,硝子体手術に関しては大規模臨床研究によって効果が証明されておらず,ステロイド注射に関してはある程度の視力改善が報告されたが,高頻度で発生した合併症が問題となった2).このようにCCRVOに伴う黄斑浮腫に対しては満足できる治療法が存在しなかったのが実情であったが,現在では抗血管内皮増殖因子(vascularCendothelialCgrowthC〔別刷請求先〕小池直子:〒570-8607大阪府守口市文園町C10-15関西医科大学総合医療センター眼科Reprintrequests:NaokoKoike,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversityMedicalCenter,10-15Fumizono-cho,Moriguchi,Osaka570-8607,JAPANCfactor:VEGF)薬の硝子体内投与が治療の第一選択として広く行われるようになっている3).ラニビズマブは抗CVEGF抗体の一種で,ヒト化モノクローナル抗体のCFab断片であり,CRVOに伴う黄斑浮腫に対する効果としては,大規模研究であるCCRUISEstudyによって,偽注射に対してラニビズマブ治療の優位性が証明された3,4).わが国でもC2013年に初めてCCRVOに対するラニビズマブによる抗CVEGF療法が承認され,広く使用されるようになった.その後アフリベルセプトがCCRVOに対して使用可能となった.アフリベルセプトは,ヒト免疫グロブリン(Ig)G1のCFcドメインにヒトCVEGF受容体C1およびC2の細胞外ドメインを結合した遺伝子組み換え融合糖蛋白質であり,VEGF-Aと優れた親和性を有する5)だけでなく,その他のCVEGFファミリーであるCVEGF-B,胎盤成長因子(pla-centagrowthfactor:PlGF)とも結合することができるといった特徴がある.このアフリベルセプトもCCRVOに対する大規模臨床研究によりその有効性が示されている6,7).しかし,このラニビズマブとアフリベルセプトのCCRVOに伴う黄斑浮腫に対する効果の直接比較を行った報告は少ない.今回筆者らはCCRVOに伴う黄斑浮腫に対して,ラニビズマブの硝子体内投与(intravitrealranibizumab:IVR),あるいはアフリベルセプトの硝子体内投与(intravitreala.iber-cept:IVA)を施行し,その効果について検討した.本研究に関しては関西医科大学総合医療センター研究倫理審査委員会の承認のもと行った.CI対象および方法1.対象対象は,平成C26年C3月.平成C29年C3月に関西医科大学総合医療センター眼科にてCCRVOに伴う黄斑浮腫に対してIVRまたはCIVAを施行し,12カ月以上経過を追えたC38例39眼(IVR群18眼,IVA群21眼)である.他の抗VEGF薬の投与歴のあるものや経過中に他の治療を行ったものは除外した.治療前のCIVR群とCIVA群のそれぞれの患者の背景として,男女比,年齢,発症から初回投与までの期間,投与前視力,投与前の中心窩網膜厚(centralCretinalthickness:CRT),虚血型の割合,浮腫のタイプを調査した.虚血型の定義はフルオレセイン蛍光眼底造影のパノラマ撮影にて無灌流領域が10乳頭面積以上確認されたものとした.浮腫のタイプについては光干渉断層計(opticalCcoherencetomography:OCT)で.胞様黄斑浮腫(cystoidCmacularedema:CME),スポンジ状,漿液性網膜.離(serousCretinaldetachment:SRD)に分類し,同一症例で所見が複数存在する場合はそれぞれのタイプに重複してC1例ずつカウントした.2.方法ラニビズマブ(0.5Cmg)硝子体内投与(IVR)もしくはアフリベルセプト(2Cmg)硝子体内投与(IVA)を行い,これらの症例の投与前と投与C3,C6,C9,12カ月後の視力,OCTで測定したの変化,12カ月までの投与回数,OCTでみたC12カ月後の浮腫の消失について後ろ向きに検討した.CRTはCRTVue-100R(Optovue社)を用いて測定した.薬剤の選択はC2013年C11月までは全例CIVRで,2013年C12月以降は全身状態に問題のない症例は原則としてCIVAを行った.投与方法はCIVRまたはCIVAの初回投与後のC2回目以降は必要時投与(prorenata:PRN)で行った.PRNの再投与基準は,OCTで黄斑浮腫を認めた場合としたが,残存浮腫があってもCCRTがC1/3以下に減少するなど明らかに浮腫の減少がみられる場合は次回診察までの経過観察とした.視力低下や出血の増加のみでは再投与の基準とはしなかった.また,虚血型の症例については網膜出血がある程度減少した時期に血管アーケード外に汎網膜光凝固を行った.統計学的解析にはCIBMCSPSSstatistics(IBM社)を使用した.治療前後の視力の比較はCWilcoxonの符号付順位和検定を,CRTの値は正規分布していたためその比較には対応のあるCt検定を,両群間の視力改善,CRTの減少率および投与回数の比較にはCMann-WhitneyのCU検定を,浮腫の消失の比較にはCc2検定を用い,p<0.05を統計学的に有意とした.視力に関する検討では,小数視力をClogMAR(logarith-micCminimumCangleCofresolution)視力に換算し,logMARでC0.3以上の変化を有意とした.CII結果男女比,年齢,発症から初回投与までの期間,投与前視力,投与前のCCRT,虚血型の割合,浮腫のタイプで両群間に有意差はみられなかった(表1).対象となった全例の平均ClogMAR視力は,投与前はC0.83,3カ月後はC0.66,6カ月後はC0.62,9カ月後はC0.63,12カ月後はC0.63であった.図1のグラフに示すようにCIVR群,IVA群の平均ClogMAR視力はそれぞれ投与前C0.99,0.69で,3カ月後はC0.88,0.49,6カ月後はC0.74,0.52,9カ月後は0.75,0.54,12カ月後はC0.79,0.49であった.投与前と比べてCIVR群,IVA群ともにC3,C6,C9,12カ月で有意に改善した(p<0.05:WilcoxonCsigned-ranktest).IVR群でCIVA群に比べ投与前視力が悪かったが両群間で有意差はなかった(表1).また,投与前からC12カ月後における視力変化には両群間で有意差はなかった(p=0.59:Mann-WhitneyCUtest).12カ月後における視力変化は,IVR群では改善C6眼(35.3%),不変C10眼(58.8%),悪化C1眼(5.9%)であり,IVA群では改善C9眼(42.9%),不変C9眼(42.9%),悪化C3眼(14.3表1投与前の患者背景IVR群(18眼)IVA群(21眼)男:女6:1110:11Cp=0.33(Fisher’sexactprobabilitytest)平均年齢70.4(52.86)歳73.8(58.92)歳Cp=0.27(Student’sttest)発症から初回治療までの期間6.5カ月3.8カ月Cp=0.21(Mann-WhitneyUtest)虚血型5眼3眼p=0.23(Fisher’sexactprobabilitytest)治療前ClogMAR視力C0.99C0.69Cp=0.09(Mann-WhitneyUtest)中心窩網膜厚C648.5C670.6Cp=0.81(Student’sttest)CMEC15C20浮腫のタイプ(重複あり)スポンジ状C9C11Cp=0.98(chi-squareforindependencetest)CSRD8C11Cすべての項目において両群間に有意差なし.CME:.胞様黄斑浮腫,SRD:漿液性網膜.離.1.8表212カ月後における視力変化0.8IVR群とCIVA群の間に有意差なし(*p=0.93:Mann-Whitney1.6改善不変悪化1.4IVR6眼(35.3%)10眼(58.8%)C1.2IVA9眼(42.9%)9眼(42.9%)1眼(5.9%)3眼(14.3%)*n.s.ClogMAR視力1logMARでC0.3以上の変化を有意とした.Utest).0.60.40.21,0009000800-0.2700600500400CRT(μm)図1視力変化投与前と比べてCIVR群,IVA群ともにC3,6,9,12カ月で有意に改善した(*p<0.05:WilcoxonCsigned-ranktest).12カ月での視力改善は両群間に有意差なし(p=0.52:Mann-WhitneyUtest).300200%)であった(表2).視力悪化したC4眼のうちC12カ月後のC100n.s.時点で浮腫が残存していたものはC2眼であった.CRTに関しては,投与前はC660.7Cμm,3カ月後はC331.1μm,6カ月後はC266.1Cμm,9カ月後はC343.2Cμm,12カ月後はC308.5Cμmで,IVR群,IVA群の平均CCRTはそれぞれ投与前C670.6μm,648.5μmで,3カ月後はC360.6μm,294.6μm,6カ月後はC260.3Cμm,273.3Cμm,9カ月後はC342.3Cμm,344.3Cμm,12カ月後はC327.3Cμm,285.2Cμmと両群ともC3,6,9,12カ月後のCCRTは有意に減少(p<0.01:pairedttest)したが,両群間に有意差はなかった(p=0.92:Mann-Whit-neyUTest)(図2).12カ月までの平均投与回数は,IVR群で平均C3.7回,IVA群では平均C2.9回と有意差はなかった(p=0.06:Mann-Whit-neyCUtest)(図3).12カ月後に浮腫が消失していたものは,IVR群ではC17眼中C10眼(58.8%),IVA群ではC21眼中C16眼(76.2%)と有意差はなかった(p=0.21:Fisher’sexactprob-abilitytest)(表3).浮腫のタイプ別での浮腫消失を図4に示す.IVR群ではすべての浮腫のタイプで有意差はなかっ0投与前図2中心窩網膜厚(CRT)の変化投与前と比べてCIVR群,IVA群ともにC3,6,9,12カ月で有意に改善した(*p<0.01:pairedttest).12カ月でのCCRTの減少率は両群間に有意差なし(p=0.92:Mann-WhitneyUtest).た(p=0.58:chi-squareforindependencetest).IVA群においても浮腫のタイプにかかわりなく浮腫が消失した(p=0.98:chi-squareCforCindependencetest).すべての浮腫のタイプで両群間で消失率に有意差はなかった(FisherC’sCexactprobabilitytest).CIII考按今回筆者らはCCRVOに伴う黄斑浮腫に対するラニビズマブとアフリベルセプトの効果について検討した.IVRおよびIVAはいずれもCCRVOの黄斑浮腫に対し,投与後C12カ月の時点で浮腫を軽減させる効果があった.浮腫消失率はCIVR表312カ月後における浮腫の消失消失残存8IVR10眼(58.8%)7眼(41.2%)*n.s.7IVA16眼(76.2%)5眼(23.8%)C65*p=0.21(Fisher’sexactprobabilitytest)C43p=0.28p=0.37p=0.142100眼数図312カ月までの投与回数IVR群で平均C3.7回,IVA群では平均C2.9回と有意差なし(p=0.06:Mann-WhitneyUtest).群ではC58.8%に対し,IVA群ではC76.2%と有意差はなく,平均投与回数は,IVR群で平均C3.7回,IVA群では平均C2.9回と有意差はなかった.また,視力変化やCCRTの変化には両群間で有意差はなかった.既報においても,LoteryらはCRVOにおいてC1年間の平均投与回数を比べると,IVRは4.4回,IVAはC4.7回で有意差はなかったと報告している8).また,ChatziralliらはCCRVOに対するCIVRとCIVA(導入期3回+必要時投与)ではC18カ月の時点で視力,CRTの変化ともに有意差はなく,浮腫消失率にも差はなかった(IVR群:50%,IVA群:42.9%)としている9).また,SaishinらはC6カ月の前向き検討でCCRVOに対するCIVRあるいはCIVAを隔月投与したところ,視力,CRTの変化ともに有意差はなく,前房水CVEGF濃度では投与開始C2カ月後で両群とも有意に減少したが,IVA群ではC11眼中C8眼が測定限界値以下まで減少したとしている10).今回のCCRVOの黄斑浮腫に対する後ろ向き検討のC1年間の結果において,既報と同様に視力変化やCCRTの変化,浮腫消失率,投与回数においてCIVA群とCIVR群の間に有意差はなかった.ただし,対象症例数が少なく検討項目のなかには統計学的処理においてCp値が小さいものがあるので,今後症例数が増加すれば再検討が必要であり,前向き検討も必要である.視力がClogMARでC0.3以上悪化したC4眼については,治療開始までの期間や虚血の有無など,治療前での共通した特徴はなく,治療前の予測は困難と思われた.また,このC4眼のうちC12カ月後の時点で浮腫が残存していたものはC2眼であり,一方でC10眼は浮腫が残存していても視力が維持改善できた.CRVOにおいては浮腫の残存は視力低下のおもな原因ではないのかもしれない.CRVOに伴う黄斑浮腫に対する抗CVEGF薬の投与方法については,筆者らの報告のように初回投与後のCPRNや,導入C3回投与後にCPRNといった方法が行われており,確立さ200CMEスポンジ状SRD図4浮腫のタイプ別消失率IVR群(p=0.58:chi-squareCforCindependencetest),IVA群(p=0.98:chi-squareCforCindependencetest)ともに浮腫のタイプにかかわりなく浮腫が消失した.すべての浮腫のタイプで両群間で消失率に有意差はなかった(Fisher’sexactprobabilitytest).れた治療プロトコールは存在しないが,できるだけ少ない治療回数で効果が得られるのであれば患者の経済的負担や全身的副作用の点からも望ましいと思われる.視力良好例では,滲出型加齢黄斑変性と同様に厳格な基準でのCPRNが重要であるが,投与前視力が不良のCCRVOでは浮腫の完全消失に持ち込むのは非常に困難な症例がある.一方,前述のようにCRVOにおいて浮腫の残存は視力低下のおもな原因ではないのであれば,このような難症例において浮腫の完全消失にこだわらなくてよいのかもしれない.すなわち抗CVEGF薬を繰り返し投与しても浮腫が残存するような症例では,いったん視力改善が頭打ちになった後の維持期の投与は,視力低下を再投与条件とした必要時投与で十分なのかもしれない.この研究は過去の診療録を調べることによる実臨床での後ろ向き研究で症例数も限られており,今後長期にわたる観察とさらなる検討が必要である.文献1)TheCCentralCVeinCOcclusionCStudyGroup:EvaluationCofCgridCpatternCphotocoagulationCforCmacularCedemaCinCcen-tralCveinCocclusion.CMCreport.COphthalmologyC102:1425-1433,C19952)IpCMS,CScottCIU,CVanVeldhuisenCPCCetal:ACrandomizedCtrialCcomparingCtheCe.cacyCandCsafetyCofCintravitrealCtri-amcinolonewithobservationtotreatvisionlossassociatedwithCmacularCedemaCsecondaryCtoCcentralCretinalCveinocclusion:theStandardCarevsCoricosteroidforRetinal消失率(%)8060401回2回3回4回5回6回7回VeinOcclusion(SCORE)studyreport5.ArchOphthalmolC127:1101-1114,C20093)CampochiaroCPA,CBrownCDM,CAwhCCCCetal:SustainedCbene.tsCfromCranibizumabCforCmacularCedemaCfollowingCcentralCretinalCveinocclusion:twelve-monthCoutcomesCofCaphase3study.OphthalmologyC118:2041-2049,C20114)BrownDM,CampochiaroPA,SinghRPetal:Ranibizum-abformacularedemafollowingcentralretinalveinocclu-sion:six-monthCprimaryCendCpointCresultsCofCaCphaseC3study.OphthalmologyC117:1124-1133,C20105)HolashCJ,CDavisCS,CPapadopoulosCNCetal:VEGF-trap:aCVEGFCblockerCwithCpotentCantitumorCe.ects.CProcCNatlCAcadSciUSAC99:11393-11398,C20026)HolzCFG,CRoiderCJ,COguraCYCetal:VEGFCTrap-EyeCforCmacularCoedemaCsecondaryCtoCcentralCretinalCveinCocclu-sion:6-monthCresultsCofCtheCphaseCIIICGALILEOCstudy.CBrJOphthalmolC97:278-284,C20137)BoyerCD,CHeierCJ,CBrownCDMCetal:VascularCendothelialCgrowthfactorTrap-EyeformacularedemasecondarytocentralCretinalCveinocclusion:six-monthCresultsCofCtheCphaseC3COPERNICUSCstudy.COphthalmologyC119:1024-1032,C20128)LoteryAJ,RegnierS:Patternsofranibizumabanda.iber-cepttreatmentofcentralretinalveinocclusioninroutineclinicalpracticeintheUSA.EyeC29:380-387,C20159)ChatziralliI,TheodossiadisG,MoschosMMetal:Ranibi-zumabCversusCa.iberceptCforCmacularCedemaCdueCtoCcen-tralCretinalCveinocclusion:18-monthCresultsCinCreal-lifeCdata.GraefesArchClinExpOphthalmolC255:1093-1100,C201710)SaishinY,ItoY,FujikawaMetal:Comparisonbetweenranibizumabanda.iberceptformacularedemaassociatedwithcentralretinalveinocclusion.JpnJOphthalmolC61:C67-73,C2017C***