《第32回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科39（6）：823.826，2022c初回緑内障手術にアーメド緑内障バルブを選択した落屑緑内障の1例愛知梨沙都筑賢太郎輿水純子本田理峰聖路加国際病院眼科CACaseofExfoliationGlaucomainwhichAhmedGlaucomaValveImplantationwasSelectedfortheInitialSurgeryRisaAichi,KentaroTsuzuki,JunkoKoshimizuandRioHondaCDepartmentofOphthalmology,St.Luke’sInternationalHospitalC目的：緑内障チューブインプラントは難治性緑内障に対して有効な治療と位置づけられているため，濾過手術が不成功であった場合に適応と考えられている．今回，筆者らは初回緑内障手術にアーメド緑内障バルブ（Ahmedglauco-mavalve：AGV）挿入術を選択した症例を経験したので報告する．症例：84歳，女性，両眼の落屑緑内障．受診時に抗緑内障点眼を使用していたが（点眼スコアC3点），左眼眼圧がC57CmmHgと上昇していた．角膜は上皮浮腫を呈していたが透明で人工レンズ眼であった．また，瞳孔領に白色の落屑所見を認めた．左眼矯正視力（0.6），Humphrey静的視野検査（C30-2）でMD値C.16.2CdBと重症緑内障であり，早急な観血的手術を要すると判断した．僚眼はC1年前に線維柱帯切開術を施行していたが，眼圧再上昇により光覚を消失していたため，AGV挿入術を選択し，チューブ先端は虹彩下に留置した．手術C1年後の時点で左眼矯正視力（0.7），眼圧C16CmmHg，点眼点数C0点という良好な結果を得ている．考察：高齢の緑内障患者に対して初回緑内障手術にCAGVを選択し，術後C1年時点で良好な結果が得られた．高齢で術後管理がむずかしい患者に対してCAGVは有効な選択肢と考えられた．CPurpose：Toreportacaseofexfoliationglaucoma（EG）inwhichAhmedGlaucomaValve（AGV）（NewWorldMedical）implantationCwasCselectedCforCtheCinitialCsurgery.CCaseReport：ThisCstudyCinvolvedCanC84-year-oldCfemalewithbilateralEGwhowasbeingtreatedwithanti-glaucomaeyedrops.Uponexamination,theintraocularpressure（IOP）inCherCleftCeyeC57CmmHg,CandCwhiteCexfoliationCmaterialCdepositsCwereCobservedConCtheCpupillaryCborderofthateye.Herleft-eyebest-correctedvisualacuity（BCVA）was（0.6）C,andstaticvisual.eldtestingwithaHumphreyvisual.eldanalyzer（C30-2program）showedameandeviationvalueof.16.2CdB,indicatingdiseaseprogression.Inherrighteye,lightvisionwaslostduetore-increasedIOP.Fortreatment,AGVimplantationwasimmediatelyperformed.At1-yearpostoperative,BCVAwas0.7andIOPwas16CmmHginherlefteyewithouttheuseCofCanti-glaucomaCeyeCdrops.CConclusion：InCcasesCofCEG,CAGVCimplantationCforCtheCinitialCsurgeryCisCanCe.ectiveoption,especiallyforelderlypatientswithhighIOPwhohavedi.cultyusingeyedrops.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（6）：823.826,C2022〕Keywords：落屑緑内障，アーメッド緑内障バルブ，初回緑内障手術，緑内障チューブシャント手術．exfoliativeCglaucoma,Ahmedglaucomavalve,initialglaucomasurgery,glaucomatubeshunts.Cはじめにロングチューブシャント手術は，シリコーン製の人工物（glaucomaCdrainagedevice：GDD）を用いた濾過手術であり，2012年からわが国で保険適用となった．プレート付きのインプラントとして，現在わが国ではバルベルト緑内障インプラント（BaerveldtCGlaucomaImplant：BGI）とアーメド緑内障バルブ（AhmedCGlaucomaValve：AGV）のC2種類が承認されている．ロングチューブシャント手術は，代謝拮抗薬を併用した線維柱帯切除術が不成功に終わった患者，手術既往により結膜の瘢痕化が高度な患者，線維柱帯切除術の〔別刷請求先〕愛知梨沙：〒104-8560東京都中央区明石町C9-1聖路加国際病院眼科Reprintrequests：RisaAichi,M.D.,DepartmentofOphthalmoligy,St.Luke’sInternationalHospital,9-1Akashicho,Chuo-ku,Tokyo104-8560,JAPANC成功が見込めない患者，他の濾過手術が技術的に困難な患者が適応となる1）．ロングチューブシャント手術の有効性についてはすでに多数の報告がなされており，その有効性と安全性が認められている2）．米国ではC1995.2004年のロングチューブシャント手術件数はC184％増加しており，世界的にも増加傾向である3.5）．今回，筆者らは，聖路加国際病院（以下，当院）眼科にて，初回緑内障手術にCAGV挿入術を選択し，良好な結果を得た1例を経験したので報告する．CI症例患者：84歳，女性（身長C145cm，体重C39kg）．主訴：左眼の視力低下，左眼圧上昇．現病歴：X年，左眼の急激な視力低下を自覚し，当院を受診した．両眼の落屑緑内障があり，緑内障点眼スコアC3点，右眼はC2年前に線維柱帯切開術を施行．既往歴：右乳癌，肺転移（腫瘍内科通院中），アレルギー性鼻炎．図1細隙顕微鏡検査写真a：初診時の左眼の前眼部写真．毛様充血を認める．Cb：初診時の隅角のスリット写真．色素沈着およびCSampaoleisilineは認めない．初診時所見：視力は右眼光覚なし，左眼C0.2（0.6C×sph.1.00D（cyl.1.00DCAx90°×IOL），右眼眼圧C16.0mmHg，左眼眼圧C57CmmHg．1年前の左眼矯正視力は（1.2）であったが，急激に低下しており，左眼眼圧の著明な上昇を認めた．細隙灯顕微鏡検査では，左眼の毛様充血，角膜上皮浮腫を認めた（図1a）．瞳孔散大は認めなかった．両眼の瞳孔領に白色の落屑様物質の付着を認めた（図1b）．前房内，硝子体に炎症細胞は認めなかった．眼痛や頭痛，嘔気・嘔吐は認めなかった．白内障手術後で人工レンズ眼であった．隅角検査では，周辺虹彩前癒着を認め，隅角に色素沈着およびCSampaolesilineは認めなかった．右眼はC1年前に線維柱帯切開術を施行したが，その後の眼圧再上昇により，光覚を消失していた．経過：落屑緑内障による左眼眼圧の上昇を認めたため，緑内障点眼C5種およびアセタゾラミドC750Cmg/日を処方したところ翌日には左眼眼圧C16CmmHgと下降が得られた．翌日に行ったCHumphrey静的視野検査CC30-2では，中心30°内の視野が欠損しており，平均偏差（meandeviation：MD）値は.16.2CdBと著明に低下していた（図2）．点眼および内服で一度は眼圧の下降得られたものの，静的視野検査で急激な視野欠損の進行を認め，今後も眼圧の再上昇の可能性があり，早急な観血的治療が必要であると考えた．X年C5月に，左眼に対し初回のCAGV挿入術を選択し，チューブ先端は虹彩下に留置した．僚眼は失明しており，唯一眼であることを考慮した手術計画となった．インプラントは，BGIよりも低図2Humphrey視野検査C30.2の結果MD値C.16.2CdBの重症緑内障であった．眼圧による低眼圧黄斑症のリスクが少なく6），術直後から眼圧降下が得られることが見込まれるCAGVを選択した，図3に示すように手術直後から眼圧はC1桁まで下がり，その後も1年後の時点まで眼圧C20CmmHg以下で安定している．高齢であり点眼管理が困難であったため追加の緑内障点眼は行わなかったが，手術C1年後の時点で左眼矯正視力（0.7），緑内障点眼スコアC0点で左眼眼圧C16CmmHgであり，良好な結果が得られている．CII考按ロングチューブシャント手術は先述したとおり難治性緑内障に対して適応となっているが，その有効性と安全性は多数の報告から認められている．2012年のCTubeversusTrabe-culectomy（TVT）studyの報告2）ではCBGI手術の術後C5年時点における眼圧コントロール成績は線維柱帯切除術のそれを上回り，術後合併症の発生率においても線維柱帯切除術と比較して有意に少ない結果となっている．またCAGVとCBGIを比較した多施設無作為化臨床試験であるCAhmedCBaer-veldtCComparisonCStudy6）のC5年成績が発表され，手術の成功率において両群に有意差は認めなかった．BGIはCAGVよりも高い眼圧下降効果を示し，再手術率も低かったが，合併症により不成功になった症例数はCAGVのC2倍であり，安全性においてはCAGVがまさる結果となった．本症例は，落屑緑内障の進行により眼圧が再上昇し，僚眼である右眼は失明した．高齢であり，今後点眼管理を確実に行っていくことが困難であること，長期入院は望ましくなかったこと，今回手術を行った左眼が唯一眼であることを考慮し，初回のCAGV挿入術を選択した．ガイドラインから外れた使用であるが，患者に十分に説明し，納得，同意を得たうえで手術を行った．緑内障治療において点眼アドヒアランスを維持することは眼圧管理を行っていくうえで重要であるが，アドヒアランス向上の取り組みは決して簡単ではない．NorwichCAdher-enceCGlaucomaCStudy7）では緑内障患者C208名を無作為に通常治療群C106名とアドヒアランス向上目的の教育プログラムに組み込んだ群C102名に分け，点眼アドヒアランスを評価した．点眼率は無介入群でC77.2％，介入群でC74.8％とC2群間の点眼アドヒアランスに有意差を認めないという結果となった．また，眼圧降下率に関しても無介入群でC27.6％，介入群でC25.3％と有意差を認めなかった．点眼アドヒアランスを向上させるのは患者教育をしたとしても困難であることが示唆される結果となった．緑内障はわが国におけるC40歳以上の人口のC5.0％で認められる8）．今後わが国において高齢化がさらに進むに伴い，認知機能の低下や，全身状態や環境因子により，点眼アドヒアランスの維持に難渋する患者や，長期入院や頻回な通院が困難な患者は増えることが予想眼圧（mmHg）60504030201001234567891011121314術後経過期間（月）図3手術後の左眼眼圧の推移される．点眼管理ができなければ眼圧コントロールが不良となり，進行を防ぐことができないため，他の治療を選択する必要がある．ロングチューブシャント手術は，線維柱帯切除術と比較し，術後管理が少なく入院期間が短くてすむこと，術後合併症も少ないという点からも，有効な選択肢であると考える．また，高齢者に限らず毎日の点眼をしなくてよいということは生活の質の向上にもつながる．眼圧が安定していれば外来通院の頻度も減らせる可能性がある．緑内障治療は，まず薬剤治療やレーザー治療を行い，それでも進行を抑制できない場合には手術を選択する．しかし，本症例のような高齢者にとって，手術に伴う長期入院や頻回な通院は負担が大きく，全身状態を考慮すると困難な場合が少なくない．高齢で入院期間を短くしたい場合や通院頻度を極力減らしたい場合，点眼管理が困難であり眼圧コントロールが難渋することが見込まれる患者においては，医師の適切な判断に基づき初回手術にロングチューブシャント手術を選択することは有効であると考える．利益相反：利益相反該当基準に該当なし文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C4版）．日眼会誌122：5-53,C20182）GeddeCSJ,CSchi.manCJC,CFeuerCWJCetal：TreatmentCout-comesintheTubeVersusTrabeculectomy（TVT）studyafter.veyearsoffollow-up.AmJOphthalmolC153：789-803,C20123）MurphyCC,COgstonCS,CCobbCCCetal：RecentCtrendsCinCglaucomaCsurgeryCinCScotland,CEnglandCandCWales.CBrJOphthalmolC99：308-312,C20154）BronAM,MarietAS,BenzenineEetal：Trendsinoper-atingCroom-basedCglaucomaCproceduresCinCFranceCfromC2005to2014：anationwidestudy.BrJOphthalmolC101：C1500-1504,C20175）AroraCKS,CRobinCAL,CCorcoranCKJCetal：UseCofCvariousCglaucomaCsurgeriesCandCproceduresCinCmedicareCbene.ciariesCfromC1994CtoC2012.COphthalmologyC122：C1615-1624,C20156）BudenzDL,BartonK,GeddeSJetal；AhmedBaerveldtComparisonStudyGroup：Five-yeartreatmentoutcomesinCtheCAhmedCBaerveldtCcomparisonCstudy.COphthalmolo-gyC122：308-316,C20157）CateH,BhattacharyaD,ClarkAetal：Improvingadher-enceCtoCglaucomamedication：aCrandomisedCcontrolledCtrialCofCaCpatient-centredintervention（TheCNorwichCAdherenceCGlaucomaStudy）C.CBMCCOphthalmologyC14：C1471-2415,C20148）YamamotoCT,CIwaseCA,CAraieCMCetal；TajimiCStudyGroup,JapanGlaucomaSociety：TheTajimiStudyreport2：prevalenceCofCprimaryCangleCclosureCandCsecondaryCglaucomaCinCaCJapaneseCpopulation.COphthalmologyC112：C1661-1669,C2005C＊＊＊