あたらしい眼科

140あたらしい眼科Vol.6101，23，No.3（140）1400910-1810/16/\100/頁/JCOPY《原著》あたらしい眼科33（1）：140.144，2016c〔別刷請求先〕櫻井寿也：〒550-0024大阪市西区境川1-1-39多根記念眼科病院Reprintrequests：ToshiyaSakurai,M.D.,Ph.D.,TaneMemorialEyeHospital,Sakaigawa,1-1-39,Nishiku,Osaka550-0024,JAPAN網膜静脈閉塞症に続発した黄斑円孔および黄斑円孔網膜.離へのHemi-InvertedInternalLimitingMembrane（ILM）FlapTechnique硝子体手術の応用櫻井寿也木下太賀高岡源福岡佐知子真野富也多根記念眼科病院ParsPlanaVitrectomywithHemi-InvertedInternalLimitingMembrane（ILM）FlapTechniqueforCaseswithRetinalVeinOcclusionFollowedbyMacularHoleandMacularHoleRetinalDetachmentToshiyaSakurai,TaigaKinoshita,HajimeTakaoka,SachikoFukuokaandTomiyaManoTaneMemorialEyeHospital目的：網膜静脈閉塞症（RVO）の晩期合併症に黄斑円孔（MH）がある．今回，RVOに続発したMH，および黄斑円孔網膜.離（MHRD）を経験し，これに対し，Hemi-InvertedInternalLimitingMembrane（ILM）FlapTecnique（以下，Hemi-Inverted法）を用いた硝子体手術を施行したので報告する．症例：症例1）63歳，女性．半側網膜中心静脈閉塞症（以下，hemi-CRVO）を右眼に発症し，その2カ月後にMHを発症した．初診時右眼矯正視力（0.3），血管アーケード下方に多数の軟性白斑と黄斑円孔を認めHemi-Inverted法併用硝子体手術施行．術1年後の経過観察時，円孔の閉鎖を認め矯正視力（0.4）．症例2）64歳，女性．平成23年10月に網膜静脈分枝閉塞症（BRVO）を左眼に発症し，その後，脳動脈瘤手術のため眼科治療が途絶えていた．発症から7カ月後に当科受診．受診時左眼矯正視力（0.04），黄斑円孔網膜.離を認め，Hemi-Inverted法併用硝子体手術施行．術1年後の経過観察時，円孔閉鎖網膜復位を認め矯正視力（0.6）に改善した．結論：RVOに合併したMH，MHRDに対するHemi-Inverted法併用硝子体手術は円孔閉鎖に有用であった．今後，より多くの症例数による長期間の経過観察が必要である．Purpose：Macularhole（MH）maydevelopasalatecomplicationafterretinalveinocclusion（RVO）.Weper-formedparsplanavitrectomy（PPV）withhemi-invertedInternalLimitingMembrane（ILM）flaptechniqueforcas-eswithMHandmacularholeretinaldetachment（MHRD）afterRVO.Cases：Case1：A63-year-oldfemalehadhemi-centralretinalveinocclusion（hemi-CRVO）inherlefteye,followedbyMH2monthslater.Decimalbest-cor-rectedvisualacuity（BCVA）inherrighteyewas0.3,andsoftexudatesintheinferiorarcadeandMHwereobserved.PPVwithhemi-invertedILMflaptechniquewasperformed.Oneyearaftersurgery,MHclosurewasobservedanddecimalBCVAinherrighteyewas0.4.Case2：A64-year-oldfemalehadbranchretinalveinocclusion（BRVO）inherlefteye.However,duetocerebralaneurysmsurgery,shecouldnotvisitourofficeforacheckup.After7monthsfromherfirstvisit,decimalBCVAofherlefteyewasreducedto0.04,andMHRDwasobserved.SheunderwentPPVwithhemi-invertedILMflaptechnique.Oneyearpostoperatively,MHclosureandretinalreattachmentcouldbeseenanddecimalBCVAinherlefteyeimprovedto0.6.Conclusion：PPVwithHemi-invertedILMflaptechniqueforcaseswithRVOfollowedbyMHandMHRDwasuseful.Largernumbersandlong-termfollow-uparerequired.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（1）：140.144,2016〕Keywords：黄斑円孔，インバーテッドILMフラップ法，網膜静脈閉塞症．maculahole,invertedILMflaptech-nique,retinalveinocclusion.140（140）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY6101，23，No.3（140）1400910-1810/16/\100/頁/JCOPY《原著》あたらしい眼科33（1）：140.144，2016c〔別刷請求先〕櫻井寿也：〒550-0024大阪市西区境川1-1-39多根記念眼科病院Reprintrequests：ToshiyaSakurai,M.D.,Ph.D.,TaneMemorialEyeHospital,Sakaigawa,1-1-39,Nishiku,Osaka550-0024,JAPAN網膜静脈閉塞症に続発した黄斑円孔および黄斑円孔網膜.離へのHemi-InvertedInternalLimitingMembrane（ILM）FlapTechnique硝子体手術の応用櫻井寿也木下太賀高岡源福岡佐知子真野富也多根記念眼科病院ParsPlanaVitrectomywithHemi-InvertedInternalLimitingMembrane（ILM）FlapTechniqueforCaseswithRetinalVeinOcclusionFollowedbyMacularHoleandMacularHoleRetinalDetachmentToshiyaSakurai,TaigaKinoshita,HajimeTakaoka,SachikoFukuokaandTomiyaManoTaneMemorialEyeHospital目的：網膜静脈閉塞症（RVO）の晩期合併症に黄斑円孔（MH）がある．今回，RVOに続発したMH，および黄斑円孔網膜.離（MHRD）を経験し，これに対し，Hemi-InvertedInternalLimitingMembrane（ILM）FlapTecnique（以下，Hemi-Inverted法）を用いた硝子体手術を施行したので報告する．症例：症例1）63歳，女性．半側網膜中心静脈閉塞症（以下，hemi-CRVO）を右眼に発症し，その2カ月後にMHを発症した．初診時右眼矯正視力（0.3），血管アーケード下方に多数の軟性白斑と黄斑円孔を認めHemi-Inverted法併用硝子体手術施行．術1年後の経過観察時，円孔の閉鎖を認め矯正視力（0.4）．症例2）64歳，女性．平成23年10月に網膜静脈分枝閉塞症（BRVO）を左眼に発症し，その後，脳動脈瘤手術のため眼科治療が途絶えていた．発症から7カ月後に当科受診．受診時左眼矯正視力（0.04），黄斑円孔網膜.離を認め，Hemi-Inverted法併用硝子体手術施行．術1年後の経過観察時，円孔閉鎖網膜復位を認め矯正視力（0.6）に改善した．結論：RVOに合併したMH，MHRDに対するHemi-Inverted法併用硝子体手術は円孔閉鎖に有用であった．今後，より多くの症例数による長期間の経過観察が必要である．Purpose：Macularhole（MH）maydevelopasalatecomplicationafterretinalveinocclusion（RVO）.Weper-formedparsplanavitrectomy（PPV）withhemi-invertedInternalLimitingMembrane（ILM）flaptechniqueforcas-eswithMHandmacularholeretinaldetachment（MHRD）afterRVO.Cases：Case1：A63-year-oldfemalehadhemi-centralretinalveinocclusion（hemi-CRVO）inherlefteye,followedbyMH2monthslater.Decimalbest-cor-rectedvisualacuity（BCVA）inherrighteyewas0.3,andsoftexudatesintheinferiorarcadeandMHwereobserved.PPVwithhemi-invertedILMflaptechniquewasperformed.Oneyearaftersurgery,MHclosurewasobservedanddecimalBCVAinherrighteyewas0.4.Case2：A64-year-oldfemalehadbranchretinalveinocclusion（BRVO）inherlefteye.However,duetocerebralaneurysmsurgery,shecouldnotvisitourofficeforacheckup.After7monthsfromherfirstvisit,decimalBCVAofherlefteyewasreducedto0.04,andMHRDwasobserved.SheunderwentPPVwithhemi-invertedILMflaptechnique.Oneyearpostoperatively,MHclosureandretinalreattachmentcouldbeseenanddecimalBCVAinherlefteyeimprovedto0.6.Conclusion：PPVwithHemi-invertedILMflaptechniqueforcaseswithRVOfollowedbyMHandMHRDwasuseful.Largernumbersandlong-termfollow-uparerequired.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（1）：140.144,2016〕Keywords：黄斑円孔，インバーテッドILMフラップ法，網膜静脈閉塞症．maculahole,invertedILMflaptech-nique,retinalveinocclusion.140（140）0910-1810/15/\100/頁/JCOPYあたらしい眼科Vol.33，No.1，2016141（141）はじめに網膜静脈閉塞症（retinalveinocclusion：RVO）は，しばしば遭遇する疾患であるが，晩期の合併症として黄斑円孔（macularhole：MH）や黄斑円孔網膜.離（macularholeretinaldetachment：MHRD）を発症する場合がある．近年，難治性MHに対し，MichalewskaらはInvertedInternalLimitingMembrane（ILM）FlapTechnique（以下，Invert-ed法）を考案し良好な成績を報告した1）．Inverted法は円孔周囲のILMを円孔縁に付着させたままの状態で全周翻転し，円孔内に押し込める操作を必要とする手技であるが，筆者らは，反転するILMを半周に減少させるInverted法の変法として，Hemi-InvertedILMFlapTecnique（以下，Hemi-Inverted法）を考案し，この方法を用いた硝子体手術を施行し良好な結果を報告してきた2,3）．今回RVOに続発したMHにこの方法を施行したので報告する．I症例対象は，RVOに合併したMH，MHRD2例2眼．〔症例1〕63歳，女性．初診：2012年6月．主訴：右眼視力低下．既往歴：高血圧症．家族歴：特記事項なし．現病歴：2012年5月右眼視力低下を自覚，近医にて半側網膜中心静脈閉塞症と診断され，ベバシズマブ硝子体注射を受け，1カ月後の診察によりMHの合併により，当院紹介となる．初診時所見：VD＝（0.3×sph＋0.5D（cyl.0.25DAx145°），図1Hemi-Inverted法のシェーマ①.離したILMを黄斑円孔半周分のみ円孔縁に付着した状態で残す．②残したILMをインバーテッドにより黄斑円孔内に挿入する．①②図2症例1の術前眼底写真（左），フルオレセイン蛍光眼底撮影像（中），OCT画像（右）図3症例1の術18カ月後，眼底写真（左），OCT画像（右）円孔閉鎖は得られたが，外境界膜（ELM），視細胞内節外節接合部（IS/OS）の改善は得られていない．図3症例1の術18カ月後，眼底写真（左），OCT画像（右）円孔閉鎖は得られたが，外境界膜（ELM），視細胞内節外節接合部（IS/OS）の改善は得られていない．図4症例2の術前眼底写真（左），OCT画像（右）図5症例2の術後18カ月眼底写真（左上），OCT画像：術2週後（左下），術4週後（右上），術8週後（右中），術18カ月後（右下）VS＝（1.0×sph.0.5D（cyl.0.5DAx90°）．眼圧は右眼11mmHg，左眼13mmHg．眼底所見は右眼）下方網膜静脈に半側網膜中心静脈閉塞症を認め，黄斑部にはMHを伴っていた．右眼眼軸長23.5mm．円孔最大径は1,201μm，円孔最小径580μm．左眼）異常なし．治療および経過：同年7月，白内障手術併用23ゲージ（G）経毛様体扁平部硝子体切除（23GPPV＋PEA＋IOL），人工的後部硝子体.離作製，ブリリアントブルーG（0.25mg/ml）にてILMを染色し，Hemi-Inverted法によるILM翻転，液-空気置換，20％SF6（六フッ化硫黄）ガスタンポナーデ術を施行した．術後，MHの閉鎖を認め，術後18カ月時の右眼視力はVD＝（0.4×sph＋0.5D（cyl.0.25DAx145°），円（142）孔閉鎖は得られたが，光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）において外境界膜（externallimitingmembrane：ELM），視細胞内節外節接合部（photoreceptorinneroutersegments：IS/OS）の改善は得られていない（図2,3）．〔症例2〕64歳，女性．初診：2011年10月．主訴：左眼視力低下．既往歴：高血圧症．家族歴：特記事項なし．現病歴：2011年9月左眼視力低下を自覚，近医にて網膜静脈分枝閉塞症と診断されたが，その後脳動脈瘤を指摘され脳外科にて脳動脈瘤クリッピング手術のため眼科受診不可となったため，2012年5月再診となる．再診時所見：VD＝（0.8×sph＋2.0D（cyl.0.75DAx20°），VS＝（0.04×sph＋3.0D（cyl.0.5DAx160°）．眼圧：右眼13mmHg，左眼18mmHg．前眼部：両眼異常なし．中間透光体：両眼軽度白内障．眼底：右眼異常なし．左眼は下耳側網膜静脈に閉塞を認め，黄斑部にはアーケード血管にまで広がる範囲までMHRDが生じていた．左眼軸長23.15mm．治療および経過：同年8月，症例1と同様にHemiInverted法によるILM翻転を併用した23G，PPV＋PEA＋IOLを施行した．術後，ILMflapと思われる架橋構造を認め，術1カ月時で，網膜復位に先行して，MHの閉鎖が得られ，術4カ月後に網膜下液が消失し，網膜復位の状態となった．術後18カ月時の左眼視力は，VS＝（0.6×sph＋0.5D（cyl.0.25DAx145°），MH閉鎖，網膜復位が得られ，OCT画像において，ELM，IS/OSの改善が得られた（図3,4）．II考察RVOは網膜動静脈交叉部や篩状板後方で網膜静脈の循環障害によって生じる．静脈閉塞から静脈のうっ滞により，静脈の拡張，蛇行，毛細血管からの出血と血管内皮細胞の障害から浮腫が生じる．浮腫が強い場合には.胞状浮腫が出現し，隔壁が融合して拡大し，表層が破綻し部分孔となり，さらに血管外漏出が続くと漿液性網膜.離に発展することになる．このように黄斑部に浮腫が遷延化することで黄斑部は脆弱な状態と変化し，さらに，硝子体癒着が存在することで黄斑部への牽引が生じると，MHに至ると推測される．近年では，黄斑浮腫の形成には血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）が大きくかかわっていることが知られている4）．そこで，RVOからの黄斑部浮腫に対し，抗VEGF治療が多くの施設で施行され，早期の視力改善が得られている5.7）．ただ，抗VEGFの硝子体注入後にMHを生じた報告もあり，それは眼内注射そのものによる硝子体牽引という物理的要因や，抗VEGF注入後の硝子体牽引の増加に伴ってMHが発生すると報告されている8）．今回の症例では，症例1の場合半側網膜静脈中心静脈閉塞症に対し，発症直後に抗VEGFの硝子体投与を受け，その1カ月後にMHを発生している．この症例の術中所見として，後部硝子体.離は生じていなかったために，人工的後部硝子体.離の操作を必要としたことから，黄斑部への硝子体の牽引が存在したと推測され，また抗VEGFの投与も関与し，MHの発症に黄斑浮腫と硝子体牽引が関与していたものと考えられる．症例2では，網膜静脈分枝閉塞症の発症から約半年の間無治療のため，黄斑部に浮腫が遷延化しており，さらに症例1と同様に，術中所見で後部硝子体は未.離の状態が確認された．この場合にも症例1と同様にMHが生じやすい状況であった．症例2では術直後黄斑円孔は閉鎖されていたが網膜下液が残存しており吸収には4カ月もの期間を要した．通常の強度近視眼におけるMHRDへのInverted法の場合，術後早期に網膜下液が吸収されることが多い．今回のRVOに併発したMHRDの場合は，長期にわたる滲出性病変も加わったために，網膜下液の粘稠性が高かったことが関与している可能性がある．巨大円孔や陳旧性円孔の硝子体手術にInverted法は難治性黄斑円孔の円孔閉鎖を促進する新しい方法である．通常のILM.離法と比べ，反転させたILMが網膜組織の架橋形成に役立ちグリオーシスを促進させる効果があると推測している1）．しかしながら，病理学的な知見はなく，黄斑円孔術後の閉鎖は自然閉鎖の場合と同じく，円孔の上に網膜がせり出して架橋した後，中心窩.離が徐々に吸収され閉鎖されると報告され9），Inverted法で推測できることは，ILMを.離し翻転することから黄斑部分に炎症が生じ，創傷治癒により円孔が閉鎖されると考えられる．さらに，Inverted法は円孔全周のILMを円孔内に翻転することから，円孔の正常組織形成の妨げになる可能性をも否定できない10）．そこで筆者らは，Inverted法の変法として円孔内に反転するILMを半周に減少させたHemi-Inverted法を考案し難治性黄斑円孔での有用性について報告した．今回RVOに続発したMHは円孔径も大きく，MHRDを生じていたことから，通常の硝子体手術では円孔閉鎖が困難と考えHemi-Inverted法を適用した．今回の症例では円孔の閉鎖は認められたが網膜外層構造の再構築には至らない症例もあり，手術手技によるものかRVOの影響であるものかは不明である．RVOにおいて黄斑浮腫の遷延化と後部硝子体未.離のみられる症例では，MHを生じる可能性も念頭に治療をすべきである．今後，症例数を増やし，長期間の術後経過観察が必要であるが，通常のILM.離の手術方法で閉鎖が得られにくいと考えられるMHの場合には，HemiInverted法は選択肢の一つと示唆された．（143）あたらしい眼科Vol.33，No.1，2016143この論文の要旨は第119回日本眼科学会総会にて発表した．文献1）MichalewskaZ,MichalewskiJ,AdelmanRAetal：Invertedinternallimitingmembraneflaptechniqueforlargemacularholes.Ophthalmology117：2018-2025,2）櫻井寿也，木下太賀，田野良太郎ほか：Hemi-InvertedILMflaptechnique手術を行った黄斑円孔の1年後経過．臨眼68：1449-1453,20143）櫻井寿也，木下太賀，福岡佐知子ほか：InvertedInternalLimitingMembraneFlapTechniqueとその変法．眼科手術28：423-427,20154）辻川明孝：抗VEGF薬．あたらしい眼科29（臨増）：165171,20125）CampochiaroPA,HeierJS,FeinerLetal：Ranibizumabformacularedemafollowingbranchretinalveinocclusion：six-monthprimaryendpointresultsofaphaseIIIstudy.Ophthalmology117：1102-1112,20106）BrownDM,CampochiaroPA,BhisitkulRBetal：Sustainedbenefitsfromranibizumabformacularedemafollowingbranchretinalveinocclusion：12-monthoutcomesofaphaseIIIstudy.Ophthalmology118：1594-1602,20117）CampochiaroPA,SophieR,PearlmanJetal：Long-termoutcomesinpatientswithretinalveinocclusiontreatedwithranibizumab：theRETAINstudy.Ophthalmology121：209-219,20148）ManishN,VikramM,KamalN：MacularHoleProgressionafterIntravitrealBevacizumabforHemicentralRetinalVeinOcclusion.CaseReportsinOphthalmologicalMedicineVolume2011（2011）,ArticleID679751,3pages9）TakahashiH,KishiS：Opticalcoherencetomographyimagesofspontaneousmacularholeclosure.AmJOphthalmol128：519-520,199910）ImaiH,AzumiA：TheexpansionofRPEatrophyaftertheinvertedILMflaptechniqueforachroniclargemacularhole.CaseRepOphthalmol5：83-86,2011＊＊＊（144）