あたらしい眼科

《第28回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科35（7）：987.991，2018cエクスプレスRの結膜上への露出症例の検討高木星宇上野勇太大鹿哲郎筑波大学医学医療系眼科CReviewofCaseswithExposureofEX-PRESSRDeviceSeiuTakagi,YutaUenoandTetsuroOshikaCDepartmentofOphthalmology,TsukubaUniversity目的：エクスプレスR（アルコン）挿入術後の特有な合併症として，結膜上へのデバイス露出がある．今回，露出した症例の特徴について検討した．対象および方法：平成C24年C4月.平成C29年C4月にエクスプレスCR挿入術を施行したC151例C169眼を対象に，後ろ向き調査を行った．エクスプレスCRが結膜上へ露出した症例の露出時期，露出前の濾過胞の形状，治療経過，露出前後の眼圧について検討した．結果：エクスプレスRが結膜上へ露出した症例はC4例C4眼（2.4％）であり，露出時期は術後C29C±14カ月，露出前C3カ月間の平均眼圧はC18C±10CmmHgであった．全例で濾過胞形成不全に陥り，3眼では複数回のCneedlingCrevision，2眼では別象限よりバルベルトCR（AMO）挿入術を施行し，その後に露出した．露出後の眼圧はC20C±11CmmHgであり，露出前後で眼圧変化は認めなかった．結論：エクスプレスR挿入術後に濾過胞が平坦で追加治療を要する症例では，結膜上へのデバイス露出に注意が必要である．CPurpose：ToreportacaseseriesofEX-PRESSCR（Alcon）glaucoma.ltrationdeviceexposureontheconjuncti-va.Methods：Thisisaretrospectivechartreview,toidentifyallpatientswhoexperiencedEX-PRESSCRCexposurebetweenApril2012andApril2017.Datacollectedfrompatientchartsincludedtimetoexposure,shapeof.lteringbleb,CtreatmentCcourseCandCintraocularCpressure（IOP）C.CResults：4CeyesCofC4CpatientsCwereCcasesCinvolvingCEX-PRESSRCexposure.Averagetimetoexposurewas29±14months.Asthe.lteringblebswere.at,without.ltrationfunction,CallCeyesCrequiredCadditionalCtreatmentCpostoperatively,CsuchCasCanti-glaucomaCmedications,CneedlingCrevi-sionsorBaerveldtR（AMO）shuntsurgeries.AverageIOPbeforeandafterexposurewas18C±10CmmHgand20±11CmmHg,respectively.Conclusions：AfterEX-PRESSCRCinsertion,therewerecasesofdeviceexposureonthecon-junctiva.Forrefractorycases,carefulexaminationsarenecessarypostoperatively.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（7）：987.991,C2018〕Keywords：緑内障，濾過手術，エクスプレスCR，結膜上露出．glaucoma,.ltrationsurgery,EX-PRESSCR,expo-sureontheconjunctiva.Cはじめに緑内障に対する観血的手術として，長年にわたり線維柱帯切除術がスタンダードであったが，その合併症の多さゆえに近年ではさまざまなインプラントデバイスを用いたチューブシャント手術が行われるようになっている．2011年C12月にわが国において医療機器の承認を取得したエクスプレスCR（アルコン）を使用した緑内障濾過手術は，従来の線維柱帯切除術と比較して術中・術後の合併症が少なく術後成績は同等であることが知られており，安全性の高い手技として広く行われている1,2）．しかし，エクスプレスCR特有の術後合併症もあり，その一つとして術後にデバイスの一部が結膜上へ露出することがあげられる．今回，筆者らはエクスプレスCR挿入術後にデバイスの一部が結膜上へ露出した症例の特徴について検討したので報告する．CI対象および方法筑波大学附属病院にて平成C24年C4月.平成C29年C4月にエクスプレスR挿入術を施行し，5カ月以上経過観察が可能であったC151例C169眼を対象として，後ろ向き調査を行った．手術はいずれの症例も強膜の半層の深さで強膜フラップ〔別刷請求先〕上野勇太：〒305-8576茨城県つくば市天久保C2-1-1筑波大学医学医療系眼科Reprintrequests：YutaUeno,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TsukubaUniversity,2-1-1Amakubo,Tsukubacity,Ibaraki305-8576,JAPAN表1患者背景症例原疾患エクスプレスR挿入時追加処置露出時期濾過胞形状合併症＊眼圧CmmHg＊＊（点眼数）露出前露出後強膜フラップ（mm）MMC塗布時間（分）65FCSOAGC3×3C3Cneedlingrevision2年7カ月C.atなし22（5）22（5）C64MCSOAGC3.5×3.5C3Cneedlingrevision10カ月C.atなし15（4）18（4）Cneedlingrevision61MCNVGC3×3C3CエクスプレスR交換濾過胞再建3年7カ月C.atなし31（5）34（5）CバルベルトR挿入88FCXFGC3×3C3バルベルトR挿入2年11カ月C.atなし5（0）5（0）＊露出時の合併症：前房虚脱，過剰濾過，濾過胞感染，の有無．＊＊露出前C3カ月間平均と露出後．点眼数は緑内障点眼の種類（配合薬はC2つ）をカウントした．SOAG：続発開放隅角緑内障，NVG：血管新生緑内障，XFG：落屑緑内障．をC1層作製し，0.04％マイトマイシンCCの塗布処理をした後に，エクスプレスCRを強膜フラップ下から前房内へ穿刺し留置した．術後にエクスプレスCRが結膜上へ露出した症例について，治療経過，露出時期，露出前の濾過胞の形状，露出時の合併症，露出前後の眼圧および緑内障点眼数について検討した．CII結果エクスプレスRが結膜上へ露出した症例はC4例C4眼（2.4％）であった．いずれの症例もエクスプレスCR挿入術後に濾過胞の形成が悪く眼圧コントロールに難渋し，追加処置や他の緑内障手術を要していた．エクスプレスCR挿入術を施行された全C169眼のうち追加処置を要した症例はC46眼（27.2％）であり，そのうちの割合ではC8.7％に露出を認めた．露出したC4眼の患者背景を表1に示す．エクスプレスCR露出時期は挿入後C29C±14カ月であり，露出前C3カ月間の平均眼圧はC18C±10CmmHg，露出後の眼圧はC20C±11CmmHgと露出前後において眼圧変化はみられず，使用していた緑内障点眼も露出前後で同様であった．以下に各症例を呈示する．〔症例1〕65歳，女性．眼既往歴：網膜色素変性症，30歳前後で両眼水晶体摘出術を施行された．現病歴：平成C18年より近医で続発開放隅角緑内障と診断され点眼加療を開始された．平成C25年C7月，緑内障点眼C5剤，アセタゾラミド内服併用下でも左眼圧コントロール不良のため当院へ紹介となった．初診時左眼所見：視力C0.03（0.4×＋13.0D（＝cyl-1.50DAx90°），眼圧23mmHg，動的視野検査湖崎分類IV期．治療経過：平成C25年C8月，左眼の耳側上方よりエクスプレスR挿入術を施行した．濾過胞形成不全となり，平成C26年C9月に左眼Cneedlingrevisionを施行した．その後も眼圧コントロール不良のために追加処置を提案したが，動的視野検査では湖崎分類CV-b期に進行し残存視機能が乏しいために外科的治療に対する同意が得られず，点眼加療のみで経過観察としていた．平成C28年C3月（エクスプレスCR挿入後C2年C7カ月），エクスプレスCRが結膜上へ露出した（図1）ため，同年C4月に左眼エクスプレスCR抜去術を施行した．エクスプレスR露出部の結膜欠損部から結膜切開し，メスでデバイス刺入部をわずかに拡大し抜去した．すでに残存視機能はわずかであったため，そのまま強膜創をナイロン糸で強固に縫合した後，結膜と周囲組織の癒着を解除し強膜創を被覆するように結膜縫合を行った．視力手動弁，眼圧C10CmmHg前後で推移し現在に至っている．〔症例2〕64歳，男性．眼既往歴：アトピー性皮膚炎に白内障を合併し，平成C3年に右眼水晶体再建術を施行された．現病歴：平成C21年C9月より右眼眼内レンズ偏位を指摘され，眼圧上昇を伴ったため当院へ紹介となった．初診時右眼所見：視力C0.1C×IOL（1.2C×.5.25D（cyl.2.00DCAx90°），眼圧21mmHg，静的視野検査CAulhorn分類stageIV．治療経過：右眼続発開放隅角緑内障に対して点眼加療を開始し，当初は眼圧下降が得られていたが，次第にスパイク状の眼圧上昇を呈するようになり，静的視野検査ではCAulhorn分類CstageVに進行した．平成C26年C2月，右眼の耳側上方よりエクスプレスR挿入術を施行した．濾過胞形成不全となり，同年C4月に右眼Cneedlingrevisionを施行するも奏効せず，以降は追加の外科的治療に対する同意が得られず，点眼加療のみで経過観察としていた．同年C12月（エクスプレスCR挿入後C10カ月），エクスプレスCRが結膜上へ露出した（図2）ため，翌年C1月に右眼エクスプレスCR抜去術および濾過胞再建術（線維柱帯切除術）を施行した．症例C1と同様の手順で図1エクスプレスR露出直後の前眼部写真図2エクスプレスR露出直後の前眼部写真エクスプレスRの流出口を含む鍔の鼻側半分が露出した．エクスプレスRの流出口は含まず鍔の後方が露出した．ab図3エクスプレスR露出後2カ月（a）と4カ月（b）時点の前眼部写真a：エクスプレスRの流出口は含まず鍔の前方半分が露出した．b：エクスプレスRの鍔の部分はすべて露出した．CエクスプレスRを抜去し強膜創を縫合した後，その隣にC3C×3Cmm大の強膜フラップを新たに作製し，強角膜ブロック・線維柱帯・周辺部虹彩を切除した．房水の流出量を確認しながら強膜フラップをナイロン糸で縫合し，濾過胞を形成するように結膜縫合を行った．術後も眼圧下降が得られたのは短期間のみであり，徐々に視機能障害は進行し視機能消失，眼圧C25.30CmmHg程度で推移し現在に至っている．〔症例3〕61歳，男性．眼既往歴：特記事項なし．現病歴：平成C24年C10月，視力低下を主訴に前医受診，左眼増殖糖尿病網膜症，血管新生緑内障を指摘された．緑内障点眼C3剤による加療を開始され当院へ紹介となった．初診時左眼所見：視力C0.2（0.7×＋0.50D（cyl.1.50DAx100°），眼圧C18mmHg，眼軸長C24.27mm．治療経過：平成C24年C11月，左眼水晶体再建術および硝子体手術を施行したが，隅角に虹彩前癒着を全周に認め術後の眼圧上昇が収束せず，同月に左眼の鼻側上方よりエクスプレスR挿入術を施行した．濾過胞形成不全となり，同年C12月に左眼CneedlingCrevisionを，平成C25年C3月に左眼エクスプレスR抜去術および同部位にエクスプレスR再挿入術を，その後も複数回の左眼Cneedlingrevisionを施行するも奏効せず，動的視野検査では湖崎分類CV-a期に進行した．平成26年C1月，左眼の耳側下方よりバルベルトCR（AMO）挿入術を施行し眼圧下降は得られたものの，その後に動的視野検査では湖崎分類CVI期に至った．平成C28年C10月（エクスプレスR挿入後C3年C7カ月），エクスプレスCRが結膜上へ露出した（図3）が，本人の全身状態不良で抜去手術が不可能のため経過観察となった．最終受診時，視機能が消失しており眼圧C31CmmHgであった．〔症例4〕88歳，女性．眼既往歴：両眼水晶体再建術を施行された（手術時期不明）．図4エクスプレスR露出後2カ月（a）と4カ月（b）時点の前眼部写真エクスプレスRの流出口は含まず鍔の後方が限局的に露出した．2カ月（Ca）と4カ月（Cb）で露出範囲に変化はみられなかった．C現病歴：平成C17年より近医で落屑緑内障と診断され点眼加療を開始された．平成C21年C7月，点眼加療による眼圧コントロール不良で当院へ紹介となった．初診時右眼所見：視力C0.7C×IOL（1.0×＋0.5D（cyl.0.75DCAx90°），眼圧22mmHg，静的視野検査CAulhorn分類stage0-1．治療経過：当初は緑内障点眼の調整にて眼圧下降が得られていたが，次第に眼圧コントロール不良となった．平成C25年C10月，右眼の鼻側上方よりエクスプレスCR挿入術を施行した．濾過胞形成不全となり，平成C27年C8月に右眼の耳側下方よりバルベルトR挿入術を施行した．術後は良好な眼圧下降が得られ，動的視野検査では湖崎分類CIV期で進行はみられず落ち着いていたが，平成C28年C10月（エクスプレスCR挿入後C2年C11カ月），エクスプレスCRが結膜上へ露出した（図4）．本人の全身状態不良で抜去手術に対する同意が得られず，現在まで経過観察となっている．露出後は視力（0.3），眼圧C10CmmHg前後で推移し現在に至っている．CIII考按エクスプレスRは開発当初，結膜切開後に強膜上からそのまま前房内へ刺入し，結膜下から強膜を全層貫通させて固定していた．同術式が行われていた頃には，術後合併症として過剰濾過や眼内炎，結膜侵食，デバイス露出などが多数報告された3.5）ため，半層強膜フラップ下へ留置する術式へと改良され6.8），一般的な術式としてわが国においても広く施行されている．線維柱帯切除術と比較すると簡便な手技で行うことができ，術中の出血や前房虚脱などを生じにくく，デバイスによって濾過量の変動が抑えられるために，過剰濾過や脈絡膜.離といった術後の合併症も軽減できる．しかし，デバイスを留置することでの特有な合併症も生じており，その特徴や適切な対処法を検討する必要がある．エクスプレスR挿入術における特有な術後合併症の一つとして，結膜上へのデバイス露出があげられ，これまでにもいくつかの症例報告が散見される．Steinらは，エクスプレスR露出のC6例C8眼を報告した5）．6眼は結膜下にデバイスを留置する改良前の術式であったが，2眼は強膜フラップ下にデバイスを留置する現行の術式であった．デバイス露出時期はエクスプレスCR挿入術から平均C8.5カ月（3.16カ月）であり，強膜フラップ下にデバイスを留置したC2眼はC6カ月と11カ月であった．また平野らは，強膜フラップ下に留置したエクスプレスRが術後C13カ月で結膜上に露出したC1例を報告した9）．これらの報告によると，露出症例のエクスプレスR挿入術後の眼圧経過は正常範囲内もしくは高眼圧とコントロール不良であり，デバイス露出後にも房水漏出や低眼圧をきたすことはなかったとされている．今回，筆者らはC0.04％マイトマイシンCCを併用しエクスプレスRを強膜フラップ下へ留置するも，術後に結膜上へ露出したC4例を経験した．いずれの症例も眼手術の既往があったことから，Tenon.の菲薄化および円蓋部への後退をきたしており，閉創時に強膜フラップへのCTenon.の被覆が十分にできなかった可能性があり，エクスプレスCRの露出の一因と考えられた．また，既報と同様で，4例ともエクスプレスCR挿入術後の濾過胞形成不全により眼圧コントロール不良であり，needlingrevisionや追加の緑内障手術，緑内障点眼を要して治療に難渋した症例であった．症例C1はエクスプレスR挿入時の結膜がきわめて薄く，房水漏出のリスクもあり縫合糸の抜糸が不十分であったこと，また，症例C2は重度のアトピー性皮膚炎があったことなどで，慢性的な眼表面の炎症がエクスプレスCRの露出の一因になった可能性が考えられた．症例C3，4はエクスプレスCR挿入術が奏効せず，追加手術として別象限からの緑内障手術を施行するも，留置したままにしていたエクスプレスRが露出しており，過去に平野らが報告した症例と同様の経過をたどった9）．全C4例において，エクスプレスCRが露出したにもかかわらず前房消失や房水漏出を認めなかったことや，露出前後で著明な眼圧下降がみられなかったことも既報と同様であり，デバイス内腔が閉塞していたか，房水流出口の表面に線維増殖膜が形成され，デバイスが濾過機能を有していなかった可能性が考えられた．今回，患者の都合により抜去せずに経過観察したC2例において，その後も眼内炎や低眼圧を合併していないこともデバイスの濾過機能が消失していたことを支持する所見であった．デバイスの濾過機能が消失すると，房水流出が滞るために眼圧が高くなり，エクスプレスCRの鍔を強膜フラップまたは結膜側に圧しつける力が強くなる．また，デバイスからの房水流出が乏しく濾過胞の平坦な症例では，デバイスと強膜フラップまたは結膜の間にクッションとなる水隙が形成されないために，眼圧や眼瞼圧などの機械的な圧力がより強くかかってしまう．これらの要因から，エクスプレスCR挿入術後の眼圧コントロール不良例において，強膜フラップおよび結膜が菲薄化しデバイス露出に至った可能性が考えられた．今回のC4例は露出期間が平均C29C±14カ月であり既報に比較して長いことから，エクスプレスCR挿入術は長期的にもデバイス露出に注意する必要があると思われた．今回筆者らは，エクスプレスCR挿入術後にデバイスが結膜上に露出したC4例を経験した．いずれの症例も眼圧コントロールに苦慮しており，別象限からの緑内障手術を追加された症例もあった．濾過胞が平坦で機能不全の症例においては，濾過胞再建術やその他の緑内障手術の際にデバイスそのものを抜去しておくなど，その後のデバイス露出のリスクを回避するような治療法を検討する必要があると考えられた．利益相反：大鹿哲郎（カテゴリーCF：参天製薬株式会社，トーメーコーポレーション）文献1）ChanCJE,CNetlandCPA：EX-PRESSCglaucomaCfiltrationDevice：e.cacy,Csafety,CandCpredictability.CMedCDevices（Auckl）8：381-388,C20152）MarisCPJ,CIshidaCK,CNetlandCPA：ComparisonCofCtrabecu-lectomyCwithCEx-PRESSCminiatureCglaucomaCdeviceCimplantedunderscleral.ap.JGlaucomaC16：14-19,C20073）Gandol.CS,CTraversoCCF,CBronCACetCal：Short-termCresultsCofCaCminiatureCdrainingCimplantCforCglaucomaCinCcombinedsurgerywithphacoemulsi.cation.ActaOphthal-molScandSupplC66：236,C20024）StewartCRM,CDiamondCJG,CAshmoreCEDCetCal：Complica-tionfollowingEx-Pressglaucomashuntimplantation.AmJOphthalmolC140：340-341,C20055）SteinCJD,CHerndonCLW,CBrentCBJCetCal：ExposureCofCEx-PRESSminiatureglaucomadevices：caseseriesandtech-niqueCforCtubeCshuntCremoval.CJCGlaucomaC16：704-706,C20076）WamsleyS,MosterMR,RaiSetal：ResultsoftheuseoftheCEx-PRESSCminiatureCglaucomaCimplantCinCtechnicalychallenging,CadvancedCglaucomaCcases：aCclinicalCpilotCstudy.AmJOphthalmolC138：1049-1051,C20047）RivierD,RoyS,MermoudA：Ex-PRESSR-50miniatureglaucomaCimplantCinsertionCunderCtheCconjunctivaCcom-binedCwithCcataractCextraction.CJCCataractCRefractCSurgC33：1946-1952,C20078）DahanCE,CCarmichaelCTR：ImplantationCofCaCminiatureCglaucomaCdeviceCunderCaCscleraC.ap.CJCGlaucomaC14：C98-102,C20059）平野仁美，西條裕正，伊藤格ほか：Ex-PRESSが結膜上露出をきたしたC1例．眼科手術30：510-513,C2017＊＊＊

《原著》あたらしい眼科32（10）：1477.1481，2015cEX-PRESSR併用と非併用濾過手術の術後成績輪島良太郎＊1新田耕治＊1杉山和久＊2立花学＊1山田美樹＊1棚橋俊郎＊1＊1福井県済生会病院＊2金沢大学医薬保健研究域視覚科学（眼科学）PostoperativeOutcomesofFiltrationSurgerywithandwithoutUseofEX-PRESSRFiltrationDeviceRyotaroWajima1）,KojiNitta1）,KazuhisaSugiyama2）,GakuTachibana1）,MikiYamada1）andToshiroTanahashi1）1）DepartmentofOphthalmology,Fukui-kenSaiseikaiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KanazawaUniversityGraduateSchoolofMedicalScience目的：EX-PRESSR使用の有無で分けた緑内障濾過手術の術後成績を比較検討する．対象および方法：2012年1月.2014年6月に福井県済生会病院で同一術者が施行した緑内障濾過手術，連続88例110眼を対象とした．EXPRESSR併用濾過手術群（エクスプレス群）と非併用線維柱帯切除術群（レクトミー群）に分けて術前術後の眼圧および術後合併症などについて検討した．結果：術後2週間.術後6カ月までの眼圧に有意差はなかったが，術後1.3日間の平均眼圧はエクスプレス群が有意に低値であった．結論：EX-PRESSRを使用した緑内障濾過手術は，術後極早期から目標眼圧に到達することが多く，合併症の頻度は同等だと考えられる．今後さらに長期の眼圧評価や合併症の検討が必要である．Objective：TocomparethesurgicaloutcomesoffiltrationsurgerywithorwithoutuseofEX-PRESSRfiltrationdevice.SubjectsandMethods：Eighty-eightsubjects（110eyes）whounderwentfiltrationsurgerybythesamesurgeonfromJanuary2012toJune2014weredividedintotwogroups：thosewhounderwentfiltrationsurgerywithuseofEX-PRESSR（Expressgroup）andthosewhounderwenttrabeculectomywithoutuseofEXPRESSR（trabeculectomygroup）.Weinvestigatedpreoperativeandpostoperativeintraocularpressureandpostoperativecomplications.Results：Therewasnosignificantdifferenceinintraocularpressurefrom2weeksuntil6monthspostoperatively,butmeanintraocularpressurewassignificantlylowerintheExpressgroupfromdays1-3postoperatively.Conclusion：MoresubjectsachievedthetargetintraocularpressureataveryearlypostoperativestageintheExpressgroup,butthefrequencyofcomplicationswasthesame.Furtherlong-termassessmentofintraocularpressureandinvestigationofpostoperativecomplicationsisrequired.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（10）：1477.1481,2015〕Keywords：エクスプレスR，濾過手術，合併症．EX-PRESSR,filtrationsurgery,complicationsはじめに視神経乳頭の脆弱性は個々人によって異なり，緑内障治療の目標は，負荷がかからないレベルまで眼圧を下げることにある．緑内障手術は，点眼治療もしくはレーザー治療によっても目標とする眼圧に到達しない患者に行う観血的な処置であり，緑内障手術のゴールドスタンダードは，代謝拮抗薬マイトマイシンCを併用した線維柱帯切除術である．しかし，創傷の治癒機転を阻害し，眼球に瘻孔を作製するため合併症の多い手術である．EX-PRESSRは濾過手術において使用するインプラントの一つで，強膜弁下に穿刺留置することで，前房と眼外の間に房水流出路を作製し，眼圧の下降を可能とするデバイスである1）．理論上，房水流出量を一定にコントロールすることができるので，通常のマイトマイシンCを使用した線維柱帯切除術に比べ，術中の前房虚脱が生じにくく，虹彩切除を回避できるので前房出血のリスクを減らすことができる．また，デバイスを用いることで再現性の高い手術になる．一方，術後の管理の必要性は線維柱帯切除術と変わらず，眼内に異物を埋め込むため，新たな合併症やリスクがある．EXPRESSRはステンレスのため磁力の影響を受ける．3テスラ〔別刷請求先〕輪島良太郎：〒918-8503福井市和田中町舟橋7-1福井県済生会病院Reprintrequests：RyotaroWajima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,Fukui-kenSaiseikaiHospital,Funabashi7-1,Wadanakamachi,Fukui-shi918-8503,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（105）1477までの磁場強度のMRIではデバイスの偏位が生じないとされているが，術直後2週間以内のMRIの撮像は偏位の危険性があるため推奨されていない2,3）．わが国では2012年4月より保険適用となり，線維柱帯切除術にかわる手術方法になるか期待されている．今回，福井県済生会病院（以下，当院）におけるEX-PRESSR併用濾過手術の術後6カ月までの術後成績と術後合併症について検討した．また，同時期に当院で行われた非併用線維柱帯切除術との比較検討を行った．I対象および方法2012年1月.2014年6月に当院で同一術者が施行した緑内障手術，EX-PRESSR併用と非併用の連続症例を後ろ向きに検討した．当院では2012年7月からEX-PRESSR使用を開始し，閉塞隅角緑内障，血管新生緑内障の閉塞隅角期，活動性のあるぶどう膜炎による緑内障などの禁忌症例以外には，EXPRESSR併用濾過手術を行うことが多いので，2012年7月以降の線維柱帯切除術の施行数は少なく，2012年以降は当院で行う緑内障手術の大部分はEX-PRESSR併用濾過手術であった．EX-PRESSR併用濾過手術は2％キシロカイン5mlでTenon.下麻酔後，7-0バイクリルで角膜に制御糸を掛け，結膜輪部切開からTenon.の.離を行い，3.5×3.5mmの強膜弁を作製し，0.04％マイトマイシンCを90秒間塗布し，100mlの灌流液で洗浄する．強膜弁は単層で強膜の1/2層程度の厚さにする．その後，25Gポートナイフで強膜弁下のグレーゾーンから前房にプレ穿刺を行い，EX-PRESSRを強膜弁下に固定する．その後，強膜弁を10-0ナイロン糸で房水流出量をコントロールしながら結紮する．まず強膜弁の両角を縫合し，つぎにデバイス側方の強膜弁を輪部と平行になるよう1針ずつかける．それでも過剰濾過であれば，適宜縫合を追加し濾過量を調節する．円蓋部へ後退したTenon.を前転し，Tenon.を結膜の裏打ちとして2重にして10-0ナイロン糸で角膜輪部を2カ所縫合し，さらに前転したTenon.と結膜2層で角膜輪部に水平縫合を加え，角膜輪部でTenon.-結膜を圧着させ濾過胞ができるように閉創する．非併用線維柱帯切除術もEX-PRESSR併用濾過手術と同様に結膜の輪部を切開し，強膜弁を作製し，0.04％マイトマイシンCを90秒間塗布し，100mlの灌流液で洗浄する．つぎにKellyパンチで線維柱帯切除，虹彩剪刀で虹彩切除を行い，房水の流出量を調節しながら10-0ナイロン糸で強膜弁を結紮する．その後はEX-PRESSR併用濾過手術と同様に10-0ナイロン糸でTenon.と結膜2層で濾過胞ができるように輪部結膜を閉創する．1478あたらしい眼科Vol.32，No.10，2015また，EX-PRESSR併用濾過手術と非併用線維柱帯切除術ともに，白内障との同時手術を行うときは，濾過胞を作製する位置を手術の最初に幅6mmでマーキングしておき，後はマーキングした部分にかからないように耳側角膜1面切開を作製し，超音波水晶体乳化吸引術を行って，創口を閉創後，それぞれの緑内障手術を進める．中心静脈閉塞症に続発した血管新生緑内障の1例では硝子体出血を繰り返していたため，25Gカニューラシステムによる硝子体手術により，硝子体出血を除去した後にEX-PRESSR併用濾過手術を行った．EX-PRESSR併用濾過手術群（エクスプレス群）と非併用線維柱帯切除術群（レクトミー群）の2群に分けて術前眼圧，術後1.3日目までの平均眼圧，術後4.7日目までの平均眼圧，術後2週間後の眼圧，術後1.6カ月後の眼圧，また術後6カ月間の合併症の頻度，術後処置の頻度を検討した．浅前房は前房が角膜中央の角膜厚の3倍以下と定義した．また，術前緑内障点眼数（眼圧下降薬を1剤，炭酸脱水酵素阻害薬内服を1剤，配合剤を2剤とカウント），強膜弁の縫合数，レーザー強膜弁縫合切糸（lasersuturelysis：LSL）施行本数，白内障もしくは硝子体手術との同時手術の有無も比較検討した．また，血管新生緑内障の術後前房出血についても2群間で比較検討した．眼圧値については，緑内障点眼薬の有無にかかわらず，術後2週間.6カ月の眼圧が2回連続で5mmHg≦眼圧値≦18mmHgをはずれた場合あるいは観血的濾過胞再建術（blebneedlingを除く）もしくは線維柱帯切除術の再手術が行われた場合をendpointと定義して，死亡した症例を除外した値を採用した．また，Kaplan-Meier生命表解析を用いて両群の眼圧生存率を比較した．眼圧値は眼球マッサージ，LSL，blebneedlingを行った場合は処置前の値を採用した．統計学的な処理については，2群間の比較にはunpairedt-testを用いた．また，眼圧推移に関する検討にはpairedt-testを使用した．眼数の比較検討にはc2検定を使用した．II結果2012年1月.2014年6月に行ったすべての緑内障手術連続88例110眼の内訳は，EX-PRESSR併用濾過手術が75眼，線維柱帯切除術が35眼であった．平均年齢は69.6±13.0歳，男性68例，女性20例，水晶体の状態は有水晶体眼が59眼，眼内レンズ挿入眼が29眼，無水晶体眼が9眼．緑内障病型の内訳は，広義原発開放隅角緑内障56眼，落屑緑内障28眼，血管新生緑内障17眼，ステロイド緑内障3眼，その他の緑内障6眼であった．エクスプレス群，レクトミー群の年齢，眼軸長，屈折度，術前眼圧，患者病型，水晶体の状態，術前点眼数，緑内障手術の既往に両群間で有意差はみられなかった（表1）．エクス（106）表1患者背景表2強膜弁の縫合数，LSL施行本数エクスプレス群レクトミー群エクスプレス群レクトミー群n＝75n＝35p値n＝75n＝35p値70.1±12.3年齢（歳）（30.92）24.2±1.79眼軸長（mm）（22.0.27.6）.1.71±3.19屈折（D）（.11.7.5）29.0±11.1術前眼圧（mmHg）（9.48）66.2±12.9強膜弁の縫合数（本）4.68±1.034.94±0.940.185（41.82）0.133平均±SD（4.9）（3.7）24.3±1.62LSL施行本数（本）1.73±1.692.17±1.380.183（21.8.27.1）0.941.2.35±.3.22平均±SD（0.5）（0.5）（.13.2.75）0.357LSL：lasersuturelysis26.7±7.7（12.47）0.30130病型広義の原発開放隅角362025エクスプレス群n＝75レクトミー群n＝35緑内障眼圧（mmHg）落屑緑内障199血管新生緑内障125ステロイド緑内障21その他の緑内障600.171水晶体の状態有水晶体眼39242015105眼内レンズ挿入眼3180.179無水晶体眼533.64±1.063.63±0.94術前点眼数（本）（1.5）（1.5）0.957緑内障手術の既往（件）910.114同時手術（件）IOL同時341PPV同時10＜0.05術後経過観察期間※p＜0.05有意差あり図12群間の眼圧推移屈折値は等価球面屈折度を使用．その他の緑内障：外傷後の緑内障2眼，角膜移植後の緑内障1エクスプレス群6カ月生存率：84.8％眼，色素緑内障1眼角膜内皮炎後の続発緑内障1眼，虹彩炎1後の続発緑内障1眼．0.8レクトミー群6カ月生存率：85.7％Logrankp＝0.926エクスプレス群レクトミー群プレス群では有意に白内障との同時手術の頻度が高率であった．また，強膜弁の縫合数，LSL施行本数，白内障や硝子体累積生存率0.60.4手術との同時手術件数を両群間で比較した（表2）．0.2術後眼圧は両群とも10.12mmHg程度の眼圧を6カ月間0維持できていた（図1）．術後1日.3日目の平均眼圧はエクスプレス群が11.9±5.4mmHg，レクトミー群が17.5±6.5mmHgと有意差がみられた（p＜0.001）．その他，術後4.7日目以降の観察地点では両群間の眼圧において有意差はみられなかった（図1）．Kaplan-Meier生命表解析を用いた眼圧生存率は2群間で有意差はみられなかった．両群間での術後合併症の頻度を表3に示す．浅前房，脈絡膜.離，前房出血の頻度には差がみられなかった．房水漏出に関してはレクトミー群が有意に高率であった．血管新生緑内障のうち，12眼にEX-PRESSR併用濾過手術，5眼に非併用線維柱帯切除術を行ったが，術後前房出血をきたしたのは2群ともに1例のみで有意差はみられなかった（表4）．（107）0123456カ月術後経過観察期間図2術式別の累積生存率Endpoint：2回連続で5≦眼圧値≦18mmHgを外れた場合．濾過胞再建術再手術の追加処置が行われた場合．術後合併症に対する術後処置を表5に示す．エクスプレス群の合併症は結膜端々縫合が5例（9％），compressionsutureが2例（4％），directsutureが9例（17％），blebneedlingが4例（8％），浅前房に対する白内障手術が1例（2％）であった．エクスプレス群とレクトミー群の術後処置の比較では各項目において有意差はなかった．あたらしい眼科Vol.32，No.10，20151479表3術後合併症の頻度エクスプレス群レクトミー群n＝75n＝35p値浅前房11（15％）3（9％）0.542房水漏出7（9％）13（37％）＜0.001脈絡膜.離12（16％）2（6％）0.218前房出血11（15％）5（14％）1合併症出現率30（40％）16（46％）0.679表4血管新生緑内障における前房出血の頻度エクスプレス群レクトミー群n＝12n＝5p値前房出血（血管新生緑内障）1（8.3％）1（20％）0.49III考按本検討では手術後早期，術後1.3日目の平均眼圧については，エクスプレス群が11.9±5.4mmHg，レクトミー群が17.5±6.6mmHgと有意にエクスプレス群の眼圧が低く（p＜0.001），より早期から目標眼圧に近づけることが可能であった．Marisら4）はエクスプレス群では術後早期眼圧は有意にエクスプレス群がレクトミー群より高いが，術後3カ月で同等，術後15カ月で両者に有意差はなかったと報告している．Sugiyamaら5）Wagschalら6）も術後12カ月間で両者の眼圧に差はなかったと報告している．deJongら7）は最初の3年間はエクスプレス群のほうがより眼圧を下降させると報告している．現在までのところ，わが国でのEX-PRESSR併用濾過手術と非併用線維柱帯切除術の術後成績の比較はSugiyamaら5），前田ら8），尾崎ら9）によって報告されている．いずれも術後1年以内の成績報告だが，線維柱帯切除術とほぼ同等の眼圧下降効果を示している．筆者らの報告で術後極早期から目標眼圧に到達できていたのは，術後管理をレクトミー群よりさらに綿密に行ったことによると推測される．EX-PRESSR併用濾過手術の術後管理は非併用線維柱帯切除術の場合と基本的に同様であるが，EX-PRESSR併用濾過手術はデバイスからの濾過量が一定なので症例によっては濾過量不足になるケースもあり，術後早期に濾過胞の癒着を起こす危険性があるためLSLは早期に行った．また，濾過量不足を早期にみつけるためには，濾過胞の形状が安定するまで診察回数を非併用線維柱帯切除術の管理の際よりも頻回に行い，適切なLSLのタイミングをみつけるように努力した．本検討は術後6カ月までの比較的短い期間での治療結果であり，エクスプレス群の眼圧推移はレクトミー群と同程度で表5術後処置の頻度エクスプレス群レクトミー群n＝75n＝35p値結膜端々縫合5（9％）4（11％）0.514角結膜水平縫合02（6％）0.155Compressionsuture2（4％）3（9％）0.309Directsuture9（17％）7（20％）0.464ヒアルロン酸前房注入01（3％）0.397前房洗浄01（3％）0.397Blebneedling4（8％）4（11％）0.397濾過胞再建術01（3％）0.397浅前房に対する1（20％）00.602白内障手術線維柱帯切除術01（3％）0.39710.12mmHgを保てており，眼圧に関しては良好な成績であった．術後合併症に関して，浅前房はデバイスからの房水流出量が一定なので，エクスプレス群はレクトミー群に比べて浅前房の頻度は少なくなると予想されたが，本報告では両群間に差はみられず，他報告でも同様の結果となっている10,11）．房水漏出の頻度は本報告では有意にエクスプレス群のほうが低頻度であったが，他報告10,11）では房水漏出は両群間で有意差がないという報告が多い．これは本報告では同一術者が同一手技で行い，線維柱帯切除術では強膜弁をwatertightに縫合するため，結果として術後早期には濾過胞の形成が不良なため，LSL後にマッサージを施行しながら濾過胞を作製していく過程で，結膜縫合創から一時的に漏出している症例がレクトミー群で多く存在した結果ではないかと考えている．脈絡膜.離は本報告で有意差はなかった．他報告5.7）でも有意差はないという報告が多いが，術後早期はエクスプレス群で有意に少ない報告もあった4）．遷延する低眼圧と脈絡膜.離には両群ともdirectsutureを行い眼圧の上昇を試みた．Directsuture施行眼に両群間で有意差はなかった．Directsutureで眼圧が上昇しなかったレクトミー群の1例では濾過胞再建術を行い，強膜弁を再縫合して眼圧の上昇を試みた．前房出血は虹彩切除をしない分，エクスプレス群で少ないと予想されたが，本報告では両群間に差はなく，同様に他報告でも両群間に差はみられなかった．本報告では11件の前房出血があったが，すべての症例で数日間のうちに自然吸収された．前房出血が吸収されず前房洗浄を行った症例はエクスプレス群ではみられなかった．本報告では12例の血管新生緑内障に対してEX-PRESSR併用濾過手術を施行したが，虹彩切除をしないので術中の出血は非併用線維柱帯切除術よりも少ないと予想されたが有意差はなかった．筆者らの研究の問題点として，術後6カ月間の短期報告で（108）retrospectiveである点があげられる．また，当院でEXPRESSR併用濾過手術が保険適用となった2012年7月より以前は線維柱帯切除術の症例が多く，以降は非併用線維柱帯切除術の症例が多く，両群間で施行時期に偏りがあり，症例数にも差がみられる．また，EX-PRESSR併用濾過手術では手技上のleaningcurveの問題も考えられ，症例数が増えるとEX-PRESSR併用濾過手術の術後眼圧，および合併症の頻度は変化してくる可能性がある．EX-PRESSR併用濾過手術は非併用線維柱帯切除術と比較して短期眼圧下降効果，合併症の出現頻度は同等である．また，術後極早期の眼圧は有意にエクスプレス群の眼圧が低かった．今後，さらに長期の術後眼圧や術後合併症などの比較検討が必要である．本稿の要旨は第25回日本緑内障学会（2014）にて発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第3版）補遺緑内障チューブシャント手術に関するガイドライン．日眼会誌116：388-393,20122）GeffenN,TropeGE,AlasbaliTetal：IstheEx-PRESSglaucomashuntmagneticresonanceimagingsafe?JGlaucoma19：116-118,20103）SeiboldLK,RorrerRA,KahookMY：MRIoftheEx-PRESSstainlesssteelglaucomadrainagedevice.BrJOphthalmol95：251-254,20114）MarisPJJr,IshidaK,NetlandPA：ComparisonoftrabeculectomywithEx-PRESSminiatureglaucomadeviceimplantedunderscleralflap.JGlaucoma16：14-19,20075）SugiyamaT,ShibataM,KojimaSetal：Thefirstreportonintermediate-termoutcomeofEx-PRESSglaucomafiltrationdeviceimplantedunderscleralflapinJapanesepatients.ClinOphthalmol5：1063-1066,20116）WagschalLD,TropeGE,JinapriyaDetal：ProspectiverandomizedstudycomparingEx-PRESStotrabeculectomy：1-yearresults.JGlaucoma,2013Nov16.［Epubaheadofprint］7）deJongL,LafumaA,AguadeASetal：Five-yearextensionofaclinicaltrialcomparingtheEX-PRESSglaucomafiltrationdeviceandtrabeculectomyinprimaryopen-angleglaucoma.ClinOphthalmol5：527-533,20118）前田征宏，近藤奈津，大貫和徳：EX-PRESSTMを用いた濾過手術の術後早期成績Trabeculectomyとの比較．あたらしい眼科29：1563-1567,20129）尾崎弘明，ファン・ジェーン，外尾恒一ほか：Ex-PRESSTM併用濾過手術の術後短期成績．臨眼68：1117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