《原著》あたらしい眼科33（11）：1645?1650，2016cマイクロチューブシャント（エクスプレスR）を用いた濾過手術後の角膜内皮細胞変化宮本大輝＊1坂上悠太＊1,2栂野哲哉＊1末武亜紀＊1佐々木藍季子＊1福武慈＊1本間友里恵＊1福地健郎＊1＊1新潟大学大学院医歯学総合研究科生体機能調節医学専攻感覚医学統合講座視覚病態学分野＊2新潟大学地域医療教育センター魚沼基幹病院CornealEndothelialCellChangeafterFiltrationSurgeryUsingaMicro-tubeShunt（Ex-PRESSR）DaikiMiyamoto1），YutaSakaue1,2），TetsuyaTogano1），AkiSuetake1），AkikoSasaki1），MegumiFukutake1），YurieHonma1）andTakeoFukuchi1）1）DivisionofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,NiigataUniversity,2）RegionalMedicalEducationCenterofNiigataUniversity,UonumaKikanHospital目的：エクスプレス併用濾過手術後の角膜内皮細胞所見について検討した．対象および方法：対象はエクスプレス併用濾過手術を施行し，術後3カ月以上スペキュラーマイクロスコープによって角膜内皮細胞を観察できた32例37眼である．年齢は70.8±10.4歳で，病型は広義・原発開放隅角緑内障眼19例21眼（POAG群），落屑緑内障群10例13眼（XFG群），その他3例3眼であった．このうち眼内レンズ挿入眼は28例32眼であった．内皮細胞密度（CD），六角形細胞出現率（6A），変動係数（CV）の経時変化について検討した．結果：CDは術前2,292±563/mm2に対して，平均術後観察期間13.7±8.5カ月の最終観察時に2,059±614/mm2と有意に減少した（p＝0.0002）．病型別にPOAG群CDは術前2,359±487/mm2が術後最終2,244±574/mm2に対して，XFG群CDは術前2,196±671/mm2が術後最終1,808±555mm2と，XFG群で有意に大きく減少していた（p＝0.037）．6A，CVでは有意な差はみられなかった．術後にCDが500以上減少した例は6眼，20％以上減少した眼は7眼であった．結論：エクスプレス併用濾過手術後に角膜内皮細胞密度が低下する可能性がある．落屑緑内障眼ではより減少する可能性がある．Purpose：WeexaminedcornealendothelialcellsinfiltrationsurgeryusingEX-PRESSR.SubjectsandMethods：Subjectscomprised37eyesof32patientswhounderwentfiltrationsurgeryusingEX-PRESSR；theircornealendothelialcellswereobservedbyspecularmicroscopeformorethan3monthsafteroperation.Averageagewas70.8±10.4years；diseasetypewasprimaryopen-angleglaucomain21eyesof19patients（POAGgroup）,exfoliationglaucomain13eyesof10patients（XFGgroup）andotherglaucomain3eyesof3patients.Ofthese,pseudophakiawaspresentin32eyesof28patients.Weexaminedtimevariationofcornealendothelialcelldensity（CD）,meanarea,hexagonality（6A）andcoefficientofvariationincellarea（CV）.Results：CDsignificantlydecreasedatthemeanlastfollowupof13.7±8.5months,with2,059±614/mm2forpreoperative2,292±563/mm2（p＝0.0002）.PreoperativeandlastfollowupofPOAGgroupwere2,359±487/mm2and2,244±574/mm2,XFGgroup2,196±671/mm2and1,808±555mm2；XFGgroupdecreasedsignificantlymorethanPOAGgroup（p＝0.037）；6AandCVshowednosignificantdifference.In6eyes,CDdecreasedmorethan500/mm2postoperatively,andin7eyesdecreasedmorethan20％.Conclusion：CDmaydecreaseafterfiltrationsurgeryusingEX-PRESSR,andmaydecreasemoreinXFG.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（11）：1645?1650,2016〕Keywords：エクスプレス併用濾過手術，角膜内皮細胞密度，落屑緑内障．filtrationsurgerywithuseofEXPRESSR，cornealendothelialcelldensity,exfoliationglaucoma.はじめにエクスプレスR（Ex-PRESSR，日本アルコン）は緑内障濾過手術のためのステンレス製のマイクロチューブデバイスで，2012年6月に認可され日本国内でも正式に使用可能となった．エクスプレスRを用いた緑内障濾過手術は，元々は強膜を全層貫通させる術式として考案された1）が，術後早期の低眼圧，浅前房，他の合併症が問題となり2,3），修正され，現在では強膜弁下から前房内へ挿入し，結膜下に濾過胞を形成する濾過手術の術式として用いられている4?9）．結果的に濾過手術としてはトラベクレクミー（以下，レクトミー）と類似の術式となったが，線維柱帯と虹彩の切除が不要であることから，術中の眼内出血，硝子体脱出を予防することができる利点がある．また，日本で用いられているエクスプレスRは内径50μmと小さく，房水流量が一定で術後低眼圧を生じにくいと考えられている．したがって，わが国で導入された際には，術後眼圧は従来のトラベクレクトミーと同等でありながら，術後合併症は少ない点が利点である術式として紹介された8?12）．エクスプレス併用濾過手術と称されている．その一方で，使用され始めた当初から挿入位置や角度を適切，かつ一定にすることがむずかしく，しばしば虹彩や角膜に接触する例が生ずることが指摘されていた．そのため術式に関連した前房内炎症や角膜内皮障害のリスクに対する検証が必要と考えられている．そこで，この研究ではエクスプレス併用濾過手術を施行された症例における術後角膜内皮細胞変化と，関連する諸因子について検討した．I対象および方法対象は新潟大学医歯学総合病院眼科で2012年8月?2015年2月にエクスプレス併用濾過手術を施行した54例61眼のうち，3カ月以上の経時的なスペキュラーマイクロスコープによる角膜内皮細胞の観察が可能であった32例37眼である．いずれも術前に手術の術式と，従来のトラベクレクトミーに対してエクスプレスRを併用する利点と欠点について十分な説明を行い，同意を得られた症例である．術後のニードリング，観血的濾過胞再建，前房再形成による外科的な追加処置が行われた症例は，今回の研究に関してはその時点で観察終了とした．今回の症例には同時に白内障手術を施行した症例は含まれていない．内訳は男性17例19眼，女性15例18眼で，右眼18眼，左眼19眼であった．平均年齢は70.0±9.9歳（平均±標準偏差）（50?86歳），平均経過観察期間は13.7±8.5カ月（4?32カ月）であった．病型は広義・原発開放隅角緑内障（primaryopenangleglaucoma：POAG群）19例21眼，そのうち狭義・原発開放隅角緑内障16例18眼，正常眼圧緑内障3例3眼であった．落屑緑内障（exfoliationglaucoma：XFG群）10例13眼，発達緑内障2例2眼，ステロイド緑内障1例1眼であった．眼内レンズ挿入眼は28例32眼，有水晶体眼4例5眼，そのうち強度近視眼は3例4眼であった．眼内レンズ挿入からエクスプレス併用濾過手術までの平均期間は79.5±47.5カ月（14?170カ月）であった．手術方法は輪部基底結膜弁法16例18眼，円蓋部基底結膜弁16例19眼で，強膜弁作製（四角，3.5×3.5?4.0×4.0mm）後にマイトマイシンC（MMC）を3.8±0.6分（3?5分）塗布し，生理食塩水200mlで洗浄した．25ゲージ注射針で穿刺後にエクスプレスRを前房へ挿入，強膜弁縫合は10-0ナイロン糸で4.3±1.1本縫合し，さらに結膜縫合は10-0ナイロン糸で端々縫合および連続縫合した．術者は統一しておらず，3名で行われた．術後レーザー切糸は平均で2.5±1.4本行われ，平均開始日は術後7.2±17.1日であった．術後に自己マッサージを行った症例は14例15眼で，行わなかった症例は17例22眼であった．術後には抗菌薬点眼（レボフロキサシンほか），ステロイド点眼（リン酸ベタメタゾン）を約3カ月間，トラニラスト点眼を術後から連続して継続した．角膜内皮細胞所見の観察は，スペキュラーマイクロスコープ（KONANFA-3709P，コーナンメディカル）を用いて術前および術後に角膜内皮細胞を撮影した．センター法解析にて3回解析し，細胞密度（CD），六角形細胞出現率（6A），変動係数（CV），それぞれの平均値で，術前と術後最終までの時間経過を検討した．術前と術後最終の各パラメータを病型別，術後合併症別，自己マッサージの有無別で統計学的検討を行い，有意水準はp＜0.05とした．II結果術前平均眼圧値19.7±7.2mmHg（10?38mmHg）は，術後最終平均眼圧値7.9±3.3mmHg（1?15mmHg）へと低下した．術後早期合併症を生じた症例は19例20眼で，その内訳は，5mmHg未満の低眼圧16例16眼，浅前房8例8眼，脈絡膜?離10例10眼，房水濾出5例5眼であった．エクスプレスRの虹彩への接触は8例9眼，角膜への接触は2例2眼であった．術前後のCDの分布と平均CDの変化を図1および図2に示す．術前平均CD2,292±563/mm2は，術後1カ月2,184±570/mm2，術後3カ月2,202±570/mm2，術後6カ月2,165±659/mm2，術後12カ月2,048±552/mm2，術後最終観察13.7±8.5カ月で2,059±614/mm2であった．術後最終観察時の平均CDは，術前と比較すると有意に減少していた（p＝0.0002）．術前から術後最終までに500/mm2以上減少した例は6眼で，20％以上減少した例は7眼であった．6Aは術前63.5±9.7％に対して，術後最終観察時には60.9±10.3％と有意な差は認めなかった（p＝0.292）．CVは術前29.9±5.2，術後最終で31.7±5.1と有意差は認めなかった（p＝0.116）．眼内レンズ挿入眼28例32眼と有水晶体眼4例5眼の比較では，術前CDは眼内レンズ挿入眼が2,219±567/mm2で，有水晶体眼2,757±226/mm2に対し有意に少なかった（p＝0.045）．術後最終観察時でのCDの減少率は眼内レンズ挿入眼?12±16％，有水晶体眼?5±6％と有意な差は認められなかった（p＝0.348）．病型別の比較を表1に示す．POAG群19例21眼とXFG群10例13眼を術前と術後最終観察時でそれぞれ比較した．CDは術前がPOAG群2,359±487/mm2，XFG群2,196±671/mm2と有意な差は認められなかった（p＝0.417）が，術後最終観察時にはPOAG群2,244±574/mm2に対して，XFG群1,808±555mm2と有意に少なかった（p＝0.037）．角膜内皮細胞減少率はPOAG群?5.6±3.6％に対して，XFG群?16.3±3.6％とXFG群が少ない傾向がみられた（p＝0.0516）．6A，CVについては術前，術後とも両群の間で有意な差は認められなかった．術後浅前房の有無（表2），術後脈絡膜?離の有無（表3），術後自己マッサージの有無（表4）によって術前，術後CD，6A，CVを比較したが，いずれに関しても有意な差を認めなかった．III考按チューブシャント手術が日本国内で正式に用いられるようになって，すでに3年が経過した．エクスプレス併用濾過手術に関しても，すでに短期から中期の手術成績が報告されている9,13,14）．いずれも濾過手術ではあるものの，従来のレクトミーとは異なった特徴があり，別な対象や別な目的で用いられている．その一方で合併症についての報告も散見されるが，多数例での検討はまだ不十分である14,15）．現在までのところ，エクスプレス併用濾過手術の術後角膜内皮細胞について検討した研究は限られている．Casiniら16）はレクトミー，エクスプレス併用濾過手術，アーメドインプラントの術後角膜内皮細胞について検討し，術後1カ月，3カ月でレクトミー，アーメドインプラントでは明らかなCD減少が認められたが，エクスプレス併用濾過手術では有意な差はみられなかったと報告している．前田ら13）はレクトミーとエクスプレス併用濾過手術の早期成績を比較し，術後3カ月までの経過で，両群とも術前術後で有意なCDの変化はなかったと報告している．Wagschalら11）は同じくレクトミーとエクスプレス併用濾過手術の1年までの術後成績を比較し，この研究では角膜厚は術前と術後で有意な変化はなく，明らかな角膜内皮機能低下の所見はなかったと報告している．一方で，山崎ら（2015年4月，第119回日本眼科学会総会にて発表）はレクトミーとエクスプレス併用濾過手術約1年後のCDを両群で比較し，エクスプレス併用濾過手術群でのみ有意な減少を認めたと報告している．また，Tojoら15）は術前のCD2,228/mm2がエクスプレス併用濾過手術9カ月後に584/mm2に減少した75歳のXFGの1例を報告している．この研究では，エクスプレス併用濾過手術後の角膜内皮細胞変化について非接触型スペキュラーマイクロスコープを用いて調べた．その結果，平均約1年の観察期間で，エクスプレス併用濾過手術の術後から，CDは経時的に減少している傾向がみられた．POAG群と比較してXFG群でより大きくCDが減少している傾向がみられた．6A，CVには有意な変化はみられなかった．この結果を既報と比較した場合，Casiniら16）の報告は3つの濾過手術後のCDを比較しているが，3カ月までの短期の検討である点，手術そのものによる変化を検討するため，浅前房などの合併症を生じた症例や手術既往眼，術前からCDが少ない例などの危険因子をもつ症例が省かれている点で異なっている．前田ら13）の報告も同様に3カ月までの報告である点，症例が10例と少ない点が研究の問題点としてあげられる．山崎の報告は術後約1年までの検討で，本研究に近く，CDが有意に減少した点でも一致している．この報告ではCDは術前2,560/mm2から1,985/mm2へと約20％減少したのに対して，筆者らの例では約10％とやや減少率は小さかった．以上から考えると，エクスプレス併用濾過手術によって長期経過観察ではCDが減少する可能性は高いと考えられる．CDが減少する原因については不明である．エクスプレスRの刺入位置が角膜寄りであること，角度が角膜側であること，また虹彩に接触して慢性的な虹彩炎を生ずることなどが可能性として考えられている．Tojoら15）の報告は角膜側から刺入されたことが原因ではないかと推測しており，術後の前眼部光干渉断層計（前眼部OCT）所見でも刺入部位周囲の角膜厚が著明に肥厚したことが示されている．さらに，この研究では角膜内皮細胞変化に関与する可能性のあるいくつかの背景因子について検討した．その結果，POAG群に対してXFG群でより明らかにCDが減少していることが考えられた．坂上ら17）は，POAG群と比べ，XFG群のCDが有意に少ないこと，またXFGでは，偽落屑物質を伴っていない他眼に比べてCDが有意に少ないことを報告している．落屑症候群には角膜内皮細胞の易障害性があり，角膜内皮障害の原因となりうることが指摘されている18,19）．今回のエクスプレス併用濾過手術の術後だけでなく，レクトミーやチューブシャント手術術後の影響について，今後，改めて検討する必要がある．レクトミー術後のCD変化に浅前房とその程度が大きく影響することについては，いくつかの報告がある19?21）．エクスプレス併用濾過手術に関しては，術後に浅前房を生じた場合には，ある程度の期間，エクスプレスRが角膜や虹彩へより強く接触する可能性が考えられる．そのため，浅前房や脈絡膜?離を生じた症例と生じなかった症例の差について検討したが，明らかな差はみられなかった．術後に濾過胞を維持する方法として，しばしば眼球マッサージが用いられるが，これによってもエクスプレスRが角膜や虹彩と機械的に接触する可能性がある．しかし，この場合も同様に明らかな傾向はみられなかった．今回の研究は後ろ向き研究であること，レクトミー症例との比較研究ではない点などが問題点や限界としてあげられる．また，エクスプレスRの位置や角度と，角膜内皮細胞変化の関連性について，さらに検討が必要である．Verbraakら22）は前眼部光干渉断層計によってエクスプレスRの挿入位置や角度の観察が可能であることを報告しており，このような方法を併用することにより詳細な検討が可能と考えられる．また，今回の研究は角膜中央部における内皮細胞所見のみの検討である．今回の結果ではCDは平均では時間経過とともに減少する傾向であったが，個々の症例でみると減少する時期はさまざまである．周辺部角膜で内皮障害が生じても，内皮細胞の再配置によって中央部へ影響が到達するには時間経過が必要であり，さらにこれは個々の症例によって異なる可能性がある．最近のスペキュラーマイクロスコープでは，中央および周辺8方向の計9方向の角膜内皮細胞観察が可能である23）．今後のエクスプレス併用濾過手術症例では，この9方向における内皮細胞観察を経時的に行って，影響を受ける位置や方向，時間経過など，より詳細な検討を行う予定である．また，この研究では個々の症例における詳細な検討は行っていない．今回の症例のなかには，術後にCDが500/mm2以上減少した例が6眼，20％以上減少した例が7眼あり，これらにおける角膜内皮細胞所見の経過や，それぞれにおけるCD減少の原因と考えられる問題点などの詳細について，今後改めて検討する必要がある．今回CDが大きく減少した1例について報告する．82歳，女性，他院にて平成12年に両眼白内障手術を受け，平成26年6月XFGとして当科に紹介された．初診時眼圧はGoldmann圧平式眼圧計で左眼28mmHgであった．点眼アドヒアランスを確認し，経過観察としたが，点眼指導と家族点眼でも29mmHg，CD2,937/mm2で，同12月に左眼エクスプレス併用濾過手術となった．術後合併症はなく，エクスプレスの挿入位置は角膜寄り．眼圧は術後1カ月で28mmHg，自己マッサージ後18mmHg，CD2,506/mm2と低下したため自己マッサージ開始とした．術後2カ月で17mmHg，3カ月で18mmHg，CD2,084/mm2となり，内皮細胞減少傾向のため自己マッサージ中断となった．本人が近医にかかりたいと希望され，術後4カ月，5カ月でどちらも18mmHgと安定していたため，近医紹介となった．エクスプレス併用濾過手術とレクトミーを比べて，術後の眼圧下降効果が本当に同等で，合併症が本当に少ないのかに関して，現在ではさまざまな意見がある11）．しかし，エクスプレス併用濾過手術では，確かに虹彩切除は不要で，眼球が完全に開放される時間は最小限である．これらの術式の違いは，強度近視眼において虹彩切除部からの硝子体脱出の予防，術中の脈絡膜出血の予防，また落屑緑内障眼でZinn小帯が脆弱化した症例で眼内操作を減らすなどの点で，レクトミーに対する明らかな利点である．この手術方法の利点を生かして，緑内障手術の一方法として有効に利用していくために，角膜内皮への影響やその予防手段などについてさらに検討することが必要である．本論文の要旨は第26回日本緑内障学会にて発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）NyskaA,GlovinskyY,BelkinMetal：BiocompatibilityoftheEx-PRESSminiatureglaucomadrainageimplant.JGlaucoma12：275-280,20032）WamsleyS,MosterMR,RaiSetal：ResultsoftheuseoftheEx-PRESSminiatureglaucomaimplantintechnicallychallenging,advancedglaucomacases：aclinicalpilotstudy.AmJOphthalmol138：1049-1051,20043）StewartRM,DiamondJG,AshmoreEDetal：ComplicationsfollowingEx-PRESSglaucomashuntimplantation.AmJOphthalmol140：340-341,20054）DahanE,CarmichaelTR：Implantationofaminiatureglaucomadeviceunderascleralflap.JGlaucoma14：98-102,20055）GoodTJ,KahookMY：AssessmentofblebmorphologicfeaturesandpostoperativeoutcomesafterEx-PRESSdrainagedeviceimplantationversustrabeculectomy.AmJOphthalmol151：507-513,20116）MarisPJJr,IshidaK,NetlandPA：ComparisonoftrabeculectomywithEx-PRESSminiatureglaucomadeviceimplantedunderscleralflap.JGlaucoma16：9-14,20077）KannerEM,NetlandPA,SarkisianSRetal：Ex-PRESSminiatureglaucomadeviceimplantedunderascleralflapaloneorincombinationwithphacoemulsificationcataractsurgery.JGlaucoma18：488-491,20098）MarzetteL,HerdonLW：AcomparisonoftheEx-PRESSTMminiglaucomashuntwithstandardtrabeculectomyinthesurgicaltreatmentofglaucoma.OphthalmicSurgLasers42：453-4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