あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科39（1）：95.99，2022c在宅中心静脈栄養療法中に生じた壊死性強膜炎の1例長野広実伴由利子多田香織水野暢人京都中部総合医療センター眼科CACaseofNecrotizingScleritisthatOccurredDuringHomeParenteralNutritionHiromiNagano,YurikoBan,KaoriTadaandNobuhitoMizunoCDepartmentofOphthalmology,KyotoChubuMedicalCenterC在宅中心静脈栄養療法中に生じた壊死性強膜炎のC1例を報告する．症例はC75歳，男性．左眼の眼脂，充血，上方の強膜潰瘍と前房内炎症があり，京都中部総合医療センターに紹介となった．初診時，左眼の視力低下，眼球結膜充血，上方の結膜欠損，強膜菲薄化，結膜下膿瘍があった．経口摂取不良に伴う低蛋白血症や貧血があり，全身状態は不良であった．中心静脈ポート周囲の発赤・腫脹があり，抜去後のカテーテル先端の培養検査から真菌が検出された．真菌感染を疑い，抗菌薬の内服・局所投与に加え，抗真菌薬の点滴を開始したが奏効せず，結膜下膿瘍が増悪したため，2回にわたり結膜切開洗浄を施行した．2回目の切開時の培養検査でコアグラーゼ陰性ブドウ球菌が検出され，抗菌薬の点滴開始と抗菌薬の結膜下注射後より改善したことから，細菌感染が原因と考えられた．ただし，真菌感染を併発していた可能性もある．感染性強膜炎には，診断的・治療的意義のある外科的処置が有効である．CWehereindescribeacaseofnecrotizingscleritisthatoccurredduringhomeparenteralnutrition.A75-year-oldmalepresentedwithdischargeandhyperemiainhislefteye.HewasreferredtoourhospitalforscleralulcerandCin.ammationCinCtheCanteriorCchamber.CInitialCexaminationCrevealedClossCofCvisualCacuity,CscleralCthinning,CandCsubconjunctivalabscess,andhisoverallgeneralconditionwaspoor.Rednessandswellingwerenotedaroundtheinsertionsiteofthecentralvenousaccessdevice,andfungiweredetectedinthecathetertipculture.Despiteanti-fungaltreatment,therewasnoimprovement.Conjunctivalresectionandwashingwereperformedtwotimes.Coag-ulaseCnegativeCStaphylococciCwereCisolatedCfromCaCsubconjunctivalCsampleCofCtheCsecondCbiopsy,CandCin.ammationCwasresolvedafterintravenoustreatmentandsubconjunctivalinjectionofanantibiotic.Thus,wesuspectedabac-terialinfection,althoughthepossibilityofafungalinfection-relatedcomplicationcannotberuledout.Our.ndingsrevealedthatsurgicaltreatmentise.ectiveforinfectiousscleritis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（1）：95.99,2022〕Keywords：壊死性強膜炎，感染性強膜炎，結膜切開，在宅中心静脈栄養療法，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌．nec-rotizingscleritis,infectiousscleritis,conjunctivalincision,homeparenteralnutrition,coagulasenegativeStaphylococ-ci.Cはじめに強膜炎はおもな眼炎症疾患の一つであり，充血と眼痛を主症状とする1）．関節リウマチや抗好中球細胞質抗体（antineu-trophilCcystoplasmicCantibody：ANCA）関連血管炎，再発性多発軟骨炎などの自己免疫疾患に伴って発症する非感染性強膜炎の頻度が高く，感染性強膜炎は強膜炎全体のC5.10％とまれである1,2）．感染性強膜炎の背景には，翼状片の手術後や眼外傷歴，化学療法などの既往があることが多い2）．また，臨床所見から前部強膜炎と後部強膜炎に分けられ，さらに前部強膜炎はびまん性，結節性，壊死性に分けられる3）．そのなかで，壊死性強膜炎は強膜穿孔に至ることもあり，視力予後不良で重篤な病態である4）．今回，筆者らは在宅中心静脈栄養療法中に生じた細菌感染による壊死性強膜炎の患者を経験し，診断に苦慮しながらも良好な転帰を得たので報告〔別刷請求先〕長野広実：〒629-0197京都府南丹市八木町八木上野C25京都中部総合医療センター眼科Reprintrequests：HiromiNagano,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoChubuMedicalCenter,25YagiUeno,Yagi-cho,Nantan,Kyoto629-0197,JAPANC図1左眼前眼部所見の経過a：初診時，眼球結膜充血，上部に結膜欠損があり，結膜欠損部の付着物を除去すると強膜が菲薄化していた（X日）．b：抗真菌薬治療は奏効せず，前眼部所見は改善しなかった（X＋15日）．Cc：術中写真．結膜切開洗浄を施行した（X＋20日）．Cd：耳側の結膜下膿瘍の拡大と結膜融解が出現した（X＋33日）．Ce：抗菌薬治療が奏効し，前眼部の炎症所見は改善傾向となった（X＋40日）．Cf：強膜の菲薄化は広範囲に残存した（X＋5カ月）．する．CI症例患者：75歳，男性．主訴：左眼の眼脂，充血．既往歴：5年前に胃癌で胃全摘，3年前に絞扼性イレウスで小腸部分切除を施行され，3年前より在宅中心静脈栄養療法を受けていた．右眼のみC11年前に白内障手術を施行されているが，左眼の眼科手術歴や外傷歴はなかった．現病歴：XC.7日に左眼の充血，眼脂が出現し，近医眼科を受診した．ノルフロキサシン点眼が開始されたが改善なく，X.1日に前医へ紹介となった．左眼上部の強膜潰瘍と前房内炎症があり，埋め込み型中心静脈ポート（CVポート）からの血行性感染を疑われ，X日に京都中部総合医療センター（以下，当院）へ紹介となった．初診時所見：視力は右眼C0.7（1.2C×sph＋0.50D（cyl.1.25DAx90°），左眼C0.1（0.4C×sph＋0.50D（cyl.2.5DAx70°），眼圧は右眼8mmHg,左眼3mmHgであった．左眼に眼球結膜充血，上部には結膜欠損があり，白色の付着物がみられた．付着物を除去したところ，強膜が菲薄化しており，結膜欠損部周囲の隆起を認めた（図1a）．前房内の炎症細胞浮遊，硝子体混濁がみられたが，眼底に異常はなかった．右眼は眼内レンズ挿入眼で，前眼部および眼底に異常はなかった．発熱はなかったが，倦怠感の訴えが強く，経口摂取は不良であった．血液検査では総蛋白C6.5Cg/dl，Alb2.8Cg/dlと低蛋白血症があり，CRPはC3.3Cmg/dlと軽度上昇，白血球数はC6,050/μlと正常値であった．また，赤血球数C295C×104/μL，Hb9.9Cg/dlと貧血を呈していた．Cb-Dグルカンは陰性であった．経過：X日よりモキシフロキサシン点眼，セフメノキシム点眼，0.1％フルオロメトロン点眼各C6回/日，オフロキサシン軟膏1回/日を開始した．左胸部のCCVポート周囲の発赤，腫脹があったため，当院の外科に紹介したところ，感染が疑われ，翌日入院となり，CVポート交換が施行された．初診時に採取した眼脂の培養検査は陰性であったが，CVカテーテル先端の培養検査でCTrichosporumが検出され，外科でミカファンギンC150mg/日の点滴とメトロニダゾールC250Cmg×4錠，分C4の内服が開始された．当科でも抗真菌治療として，ミカファンギン点眼C4回/日とピマリシン眼軟膏4回/日を追加した．X＋5日目に眼内移行性を考慮し，ミカファンギン点滴をアムホテリシンCB点滴C150Cmg/日に変更した．しかし，前眼部所見は改善なく（図1b），硝子体混濁の増悪があり，網膜に白色病変が出現したため（図2），X＋20日目に結膜切開洗浄を施行した．強膜菲薄部周辺の隆起部を切開し，結膜下の組織を採取後，6倍希釈したポリビニルアルコールヨウ素（PA・ヨード）点眼・洗眼液で菲薄部および隆起部の結膜下を洗浄した（図1c）．病理組織検査では，ヘマトキシリン・エオジン染色（HE染色）で好中球，形質細胞浸潤を伴う肉芽組織の形成を認めた．血管炎や類上皮肉芽種の所見はなかった．PAS染色で真菌やアメーバは検出されなかった（図3）．形質細胞浸潤があったため，IgG4染色も行ったが陰性であった．著明な好中球浸潤があったことから感染が疑われたが，培養検査は細菌・真菌ともに陰性であった．X＋20日目に行った免疫血清学的検査では，抗核抗体はC40倍未満と陰性だったが，リウマチ因子はC72CIU/mlと上昇しており，血清補体価もC12.0CCH50/ml以下に低下していた．しかし，膠原病を疑う全身症状や既往はなく，膠原病の合併は否定的と考えた．抗真菌治療の効果が乏しかったため，X＋23日目にアムホテリシンCB点滴を中止し，メロペネム点滴C0.5CgC×2/日を開始した．X＋26日目にC38.3℃の発熱がみられたため，外科でミカファンギン点滴C150Cmg/日が再開され，バンコマイシン点滴C600CmgC×2/日が追加された．同日施行の血液培養検査は陰性であったが，再度カテーテル感染が疑われたため，X＋29日目にCCVポートが抜去され，4日後に熱型は改善した．この際のCCVカテーテル先端の培養検査も陰性であった．その頃から前房内炎症，結膜充血は軽快したが，耳側の結膜下膿瘍の拡大と結膜融解がみられた（図1d）ため，X＋34日目に再度，結膜切開排膿を行った．その際，検体の採取のほか，セファゾリンC0.1Cgの結膜下注射とCPA・ヨードによる洗浄も施行した．病理組織検査は前回と同様の結果であったが，培養検査で初めてコアグラーゼ陰性ブドウ球菌が検出された．使用していた抗菌薬すべてにおいて，薬剤感受性は良好であった．その後，抗菌薬治療を継続したところ，前眼部炎症所見は改善し（図1e），網膜の白色病変も消失した．点眼治療のみとなり，X＋43日目に退院となった．外来で徐々に点眼を漸減した．強膜の菲薄化は広範囲に残存しているものの（図1f），X＋5カ月後には硝子体混濁はほぼ消失し，左眼矯正視力も（1.0）まで改善した．CII考按強膜炎の治療には非感染性か感染性の鑑別が重要で，さらに，感染性であれば病原体は何であるかを同定する必要がある．本症例では，CVカテーテル先端の培養検査結果からTrichosporumが検出されたため，まず真菌感染を疑ったが，抗真菌治療の効果が乏しく，初診時の眼脂やC1回目の結膜切開時の培養で真菌・細菌ともに菌体は検出されなかったため，診断に苦慮した．抗真菌薬治療から抗菌薬治療へ転換することで改善傾向となった経過（図4）と，結膜切開時の病図2X＋19日目の眼底写真硝子体混濁が増悪し，網膜に白色病変（→）が出現した．図3結膜切開時（1回目）の病理組織検査HE染色で，好中球，形質細胞浸潤を伴う肉芽組織の形成を認めた．血管炎や類上皮肉芽種の所見はなかった．PAS染色で真菌やアメーバは検出されなかった．図4治療経過のまとめメロペネム点滴の開始，セファゾリンの結膜下注射後から視力が改善傾向となっている．理組織検査で好中球浸潤が著明であったこと，2回目の結膜切開時の培養検査でコアグラーゼ陰性ブドウ球菌が検出されたことを踏まえて，最終的に細菌感染の診断に至った．しかし，CVカテーテル先端からは真菌が検出されており，発熱があったこと，硝子体混濁や網膜の白色病変の出現があったことから，真菌性眼内炎を併発していた可能性は否定できない．厚見ら5），馬郡ら6）は，術後に発症した緑膿菌による壊死性強膜炎の症例を報告している．充血，結膜下の膿瘍病巣や強膜菲薄化といった所見が本症例と類似していたが，緑膿菌感染に特徴的な病巣部のCcalci.cationplaqueは認めず，培養検査で緑膿菌が検出されることもなかった．また，当院初診時の眼脂培養検査やC1回目の結膜切開時の培養検査で菌体が検出されなかったのは，すでに抗真菌薬，抗菌薬の全身投与がされていたことも一因として考えられる．感染性強膜炎は，強膜層の膠原線維が強固に結合していることで抗菌薬の浸透が悪く，病原体が強膜内層に長期間留まるため，管理が困難とされている7）．そのため，治療には抗菌薬点眼や抗菌薬の病巣部への結膜下注射などの局所的治療と全身的な抗菌薬投与に加えて，外科的処置による病変部強膜の開放と抗菌薬を混ぜた生理食塩水や希釈したポビドンヨードでの洗浄が推奨されている5,8）．外科的処置により抗菌薬の浸透性が上がり，また病原体自体を減らす効果がある．同時に生検を施行できるため，診断的役割もある．強膜穿孔のリスクもある侵襲的な処置であるため，本症例では抗真菌薬による治療経過を観察したあとの施行となったが，診断の補助となり，結果的に良好な転機をもたらした．過去の報告では，感染性強膜炎の診断目的に強膜生検でのPCR検査を用いている症例がある9）．PCR検査はウイルスなどのスクリーニングだけでなく，細菌と真菌のそれぞれに特有のCDNA配列（細菌C16CSrRNA，真菌C18CS/28CSrRNA）に対する定量的CPCRを行うことで，細菌または真菌の感染の有無を証明できる10）．今回は実施しなかったが，PCR検査を用いることで，細菌性か真菌性かを鑑別でき，より早期に有効な治療を選択できた可能性もある．感染性強膜炎の危険因子として，翼状片，白内障などの手術，マイトマイシンCCの使用，異物・植物・土壌の混入などの眼外傷，化学療法や後天性免疫不全症候群に伴う免疫抑制状態があげられる2）．本症例では患眼の手術歴や外傷歴はなかったが，経口摂取不良や低蛋白血症をきたしており，低栄養状態であった．蛋白質・エネルギー低栄養（proteinCenergymalnutriton：PEM）では，一次および二次リンパ系器官の萎縮，Tリンパ球の増殖能の低下が起こり，おもに細胞性免疫の機能が低下することで，感染症の発生頻度が高くなるとされている11）．本症例では，低栄養による免疫機能の低下が感染リスクとなり，健常人では病原性を示さない弱毒菌であるコアグラーゼ陰性ブドウ球菌が感染を引き起こしたと考えられる．全身状態の改善にともない経口摂取量が増加した結果，低栄養状態が是正され，強膜炎の改善へとつながった．感染性強膜炎では，単巣性・多巣性の強膜膿瘍が結膜下に黄色がかった結節として現れ，角膜輪部に沿って弧状に広がる特徴がある．一部の患者では強膜が菲薄化し，消炎後に感染拡大の軌跡を示す黒色の帯が確認される2）．本症例でも，上部に同様の強膜菲薄化が残存しており，脆弱性があるため，今後も外傷や感染に注意が必要である．今回の経験から，中心静脈栄養療法を受けている患者では低栄養状態に伴う感染リスクがあること，また感染性強膜炎において，診断と治療の両方の役割を果たす外科的処置が有効であることを実感した．診断が困難で，現行の治療が奏効しない場合は，治療方針の転換が診断につながる可能性がある．文献1）平岡美紀：強膜炎の診断．眼科C60：669-674,C20182）RamenadenCER,CRaijiVR：ClinicalCcharacteristicsCandCvisualCoutcomesCinCinfectiousscleritis：aCreview.CClinCOphthalmolC7：2113-2122,C20133）WatsonCPG,CHayrehSS：ScleritisCandCepiscleritis.CBrJOphthalmolC60：163-191,C19764）Sainz-de-la-MazaM,MolinaN,Gonzalez-GonzalezLAetal：ClinicalCcharacteristicsCofCaClargeCcohortCofCpatientsCwithCscleritisCandCepiscleritis.COphthalmologyC119：43-50,C20125）厚見知甫，明石梓，下山剛ほか：病巣の切除およびポビドンヨードによる洗浄が奏効した緑膿菌による壊死性強膜炎のC2例．あたらしい眼科C36：1312-1316,C20196）馬郡幹也，戸所大輔，岸章治ほか：翼状片手術のC30年後に発症した緑膿菌による壊死性強膜炎のC1例．あたらしい眼科C34：726-729,C20177）HsiaoCCH,CChenCJJ,CHuangCSCCetal：IntrascleralCdissemi-nationCofCinfectiousCscleritisCfollowingCpterygiumCexcision.CBrJOphthalmolC82：29-34,C19988）LinCCP,CShihCMH,CTsaiCMCCetal：ClinicalCexperiencesCofCinfectiousCscleralulceration：aCcomplicationCofCpterygiumCoperation.BrJOphthalmolC81：980-983,C19979）AgarwalM,PatnaikG,SanghviKetal：Clinicopathologi-cal,CmicrobiologicalCandCpolymeraseCchainCreactionCstudyCinCaCcaseCofCNocardiaCscleritis.COculCImmunolCIn.amm,2020.Cdoi：10.1080/09273948.2020.177029910）SugitaCS,COgawaCM,CShimizuCNCetal：UseCofCaCcompre-hensivepolymerasechainreactionsystemfordiagnosisofocularCinfectiousCdiseases.COphthalmologyC120：1761-1768,C201311）MarcosCA,CNovaCE,CMonteroCACetal：ChangesCinCtheCimmuneCsystemCareCconditionedCbyCnutrition.CEurCJCClinCNutrC57：S66-S69,C2003＊＊＊

《原著》あたらしい眼科34（12）：1776.1780，2017c白内障術後眼内炎由来コアグラーゼ陰性ブドウ球菌C12株の細菌学的特徴鳥飼智彦＊1鈴木崇＊1,2宮本仁志＊3白石敦＊1＊1愛媛大学医学部眼科学教室＊2いしづち眼科＊3愛媛大学病院検査部CBacteriologicalPro.leofCoagulase-negativeStaphylococciIsolatedfromEndophthalmitisTomohikoTorikai1）,TakashiSuzuki1,2）,HitoshiMiyamoto3）andAtsushiShiraishi1）1）DepartmentofOphthalmology,EhimeUniversity,GraduateSchoolofMedicine,2）IshizuchiEyeClinic,3）ClinicalLaboratory,EhimeUniversityHospital2003.2014年まで愛媛大学病院で治療を行った白内障術後眼内炎症例の眼内液から分離されたコアグラーゼ陰性ブドウ球菌（CNS）のC12株の細菌学的特徴について調査した．MALDICTOF-MSを用いた菌種同定，DiversiLabsystem（DL）による遺伝子相同性，ディスク拡散法，微量液体希釈法を用いた薬剤感受性，バイオフィルム形成能をプレート法により確認した．分離CCNS株はCS.Cepidermidis（9株），S.Chominis（2株），S.Cwarneri（1株）と同定された．DLによる解析では，2組（1組C2株）においてC95％以上の遺伝子相同性を認めた．すべての分離株はメチシリンとセフタジジムに耐性であり，レボフロキサシンにはC3株が中間耐性，6株が耐性であった．分離株はすべてバンコマイシン，リネゾリド，ミノサイクリンに感受性があった．バイオフィルム形成能をC12株中C7株で認めた．WeCinvestigatedCtheCmicrobiologicalCpro.lesCofC12Ccoagulase-negativeCstaphylococci（CNS）isolatesCtakenCfromCaqueousorvitreoushumorinpatientswithpostoperativeendophthalmitisbetween2003and2014.Toidentifytheisolates,Cmatrix-assistedClaserCdesorptionCionizationCtime-of-.ightCmassCspectrometry（MALDI-TOFCMS）wasCper-formed.CIsolatesCwereCtypedCusingCtheCDiversiLabCtypingCsystem（DL）；CdrugCsusceptibilityCtestCwasCcheckedCbyCagardiscandmicrodilutionmethods.Bio.lmformationwascheckedusingmicrotiterplateassay.Theisolateswereidenti.edasS.epidermidis（9strains）,S.hominis（2strains）andS.warneri（1strain）.DLdemonstratedthattwopairCofCS.CepidermidisCisolatesChadCgeneticCsimilarityCofCmoreCthanC95％.CAllCisolatesCwereCresistantCtoCmethicillinandCceftazidime,CandCwereCsusceptibleCtoCvancomycin,ClinezolidCandCminocycline；3CandC6CisolatesCwereCintermedi-atelyresistantandresistanttolevo.oxacin,respectively.Ofthe12isolates,11hadbio.lm-formingability.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（12）：1776.1780,C2017〕Keywords：白内障術後眼内炎，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，遺伝子相同性，薬剤感受性，バイオフィルム形成能．postoperativeendophthalmitis,coagulase-negativestaphylococci,geneticallysimilarity,drugsusceptibility,Cbio.lmformation.Cはじめに白内障術後眼内炎は発症頻度こそ低いものの発症すると，高度の視力低下や失明の可能性もあるため，もっとも重篤な術後合併症であると考えられている．そのため，迅速に診断し，早期に治療を開始することが望ましい．白内障術後眼内炎は，発症時期によって，術後数日.1週間以内に発症する急性（亜急性）眼内炎と術後C1カ月以上後に発症する遅発性眼内炎に分けられる．急性（亜急性）眼内炎は，著明な前房内フィブリン形成，前房蓄膿，硝子体混濁など急性の炎症反応を生じるのに対して，遅発性眼内炎では軽微な前房炎症細胞，角膜後面沈着物，水晶体.混濁を生じることなど比較的軽微な炎症所見を呈することが多い．急性（亜急性）眼内炎の原因菌としてはコアグラーゼ陰性ブドウ球菌（coagulase-negativeCstaphylococci：CNS），黄色ブドウ球菌，腸球菌，〔別刷請求先〕鳥飼智彦：〒791-0204愛媛県東温市志津川愛媛大学医学部眼科学教室Reprintrequests：TomohikoTorikai,M.D.,DepartmentofOphthalmology,EhimeUniversity,GraduateSchoolofMedicine,Shitsukawa,Toon,Ehime791-0204,JAPAN1776（138）連鎖球菌などのグラム陽性球菌が，遅発性眼内炎の起因菌としてはCPropiobacteriumCacnesが多いとされ，原因菌によって臨床所見ならび術後から発症までの日数，視力予後は異なることが考えられている．そのため，眼内炎の治療においては正確な原因菌の同定が重要であり，原因菌に対してもっとも抗菌効果が高い抗菌薬を使用して治療することが望ましい．CNSはC31種あるが，ヒトから分離されるCCNSはC14種あり，なかでも検出される頻度が高いのがCS.epidermidisである．CNSの種の同定は，生化学性状を用いて行われるが，一般的には時間やコストもかかるため，種の同定まで行わないことも多い．一方，質量分析によって細菌の蛋白質重量を測定して，細菌を同定する手法が開発され，臨床検査室にも導入されつつある．今回，菌種同定に使用したCMALDI-TOFCMSは，質量測定の対象物にレーザー照射し，この衝撃に対しても対象物を壊すことなく真空管の中を飛行させ，その飛行時間の違いをもって対象物の質量を測定可能とする方法である．培地上のコロニーから数分で菌腫を同定することが可能であり，16SrRNAシークエンスを用いた同定法に限りなく近い精度も得られる．Mellmannらはブドウ糖非発酵菌対して，MALDI-TOFCMSによる菌種同定法と16SrRNAシークエンスを用いた菌種同定法を行い比較検討した結果，78株中C67株（85.9％）で属もしくは種レベルまで同定可能であったと報告した1）．CNS臨床株のなかにはバイオフィルムを産生する株が存在する．バイオフィルムを産生すると眼内レンズなどのマテリアルに強固に接着し，抗菌薬や免疫細胞の攻撃から回避することが可能となる．とくにブドウ球菌においては，PIA（polysaccharideCintercellularadhesion）とよばれるCE-1,6-N-アセチルグルコサミン多糖を産生することによって生体内ポリマーに付着してバイオフィルムを形成することが知られている2）．そのため，眼内炎において，原因であるCCNSがバイオフィルム形成能を有するかは治療反応にも影響する可能性がある．現在，術後眼内炎の治療としては，抗菌薬投与とともに，前房洗浄，硝子体切除，レンズ抜去などの外科的加療を迅速に行うことが望まれる．使用される抗菌薬としては，グラム陽性球菌からグラム陰性桿菌まで抗菌スペクトラルをカバーする目的にバンコマイシン，セフタジジムの眼内投与が使用されることが多く，CNSによる術後眼内炎の治療反応性はよいとされる3）．しかしながら，CNSのメチシリン耐性を指摘する報告もあり，抗菌薬の選択には検出された眼内炎分離株の薬剤感受性や細菌学特徴を考慮する必要がある3,4）．さらに，耐性菌の場合，遺伝子学的に類似した株が拡散することも多く，遺伝子学的類似性を確認することも重要と考えられる．今回筆者らは，白内障術後眼内炎症例から分離されたCNSの細菌学的特徴（菌種同定，遺伝子相同性，薬剤感受性，バイオフィルムの形成能）について調査した．CI対象および方法1.臨床分離株2003.2014年までに愛媛大学病院で治療した白内障術後眼内炎症例の眼内液から分離されたCCNSのC12株を使用した．C2.菌.種.同.定CNSの菌種の同定をCMALDI-TOFCMS（matrixCassistedClaserCdesorption/ionization-timeCofC.ightCmassCspectrome-try）（Bruker社）を用いて質量分析を用いて行った．C3.遺伝子相同性菌株間のゲノム配列の相同性を確認するためCDiversiLabCmicrobialCgenotypingCsystem（以下，DiversiLab,CBioMereiux社）を用いた．菌のCDNAを抽出後，キットを使用しCrepeti-tive-sequenced-basedCpolymeraseCchainCreaction（rep-PCR）増幅を行い，Ajilent2100バイオアナライザーを用いてCDNALabChipによる増幅断片の分離と検出を行った．検出された電気泳動結果はCDiversiLabソフトウェア（version3.4）を用い，Pearson相関係数による系統樹を作成してクラスター分類を行った．C4.薬剤感受性CNSに対するメチシリン耐性の判定にはCPCR法にてmecA遺伝子を検出し，mecA遺伝子保有CCNSをCmethicillinresistantCCNS（MR-CNS），mecA非保有株CCNSをCmethi-cillin-susceptibleCCNS（MS-CNS）と定義した．薬剤感受性の判定には，ディスク拡散法，微量液体希釈法を用いた．オキサシリン（MPIPC），セフォキシチン（CFX）のC2薬剤においてはディスク拡散法を用い，セフタジジム（CAZ），イミペネム（IPM），アルベカシン（ABK），バンコマイシン（VCM），テイコプラニン（TEIC），リネゾリド（LZD），ミノサイクリン（MINO），レボフロキサシン（LVFX），リファンピシン（RFP），サルファメトキサゾール，トリメトプリム合剤（ST）のC10薬剤においては微量液体希釈法を用い，ClinicalCandCLaboratoryCStandardsCInstitute（CLSI）のブレークポイントに準じて，耐性（R），中間耐性（I），感性（S）の三つに分類した．C5.バイオフィルム産生能バイオフィルム産生能の定性をコンゴレッド寒天培地法にて行った．Brainheartinfusionbroth（37Cg/l），スクロース（36Cg/l），Agar（15Cg/l），コンゴレッド色素（0.8Cg/l）の構成でコンゴレッド寒天培地を作製し，作製した培地上に菌株を塗布し，37℃でC24時間培養したのちに，室温で一晩培養した．バイオフィルム陽性の株は，培地上で黒色のコロニーを形成し，バイオフィルム陰性の株は赤色のコロニーを形成することにより，バイオフィルム産生能を定性的に判定した5）．バイオフィルム産生能の定量は，マイクロプレート法で行った．まず，細菌株をC0.25％グルコース添加CTripcaseSoyCBroth（TSB）10Cmlに植菌し，37℃にて一晩，揺動培養を行った．この培養液にグルコースを添加したCTSBでC100倍に希釈し，96ウエルマイクロタイタープレートに分注した後に，好気的環境下C37℃で一晩静置培養した．ウエルを蒸留水でC3回洗浄し，0.2％サフラニンで染色したのちに吸光度（570Cnm）の測定を行い，バイオフィルム形成量を定量化した6）．Christensenらの報告に従い，カットオフ値をC0.5として，それ以上を陽性と定義した7）．CII結果1.菌.種.同.定MALDI-TOF/MSによる質量分析にて菌種同定を行ったところ，12株中C9株（75％）がCS.Cepidermidisであり，ついでCS.hominisが2株，S.warneriがC1株検出された（表1）．C2.遺伝子相同性S.Cepidermidisと同定されたC9株を対象にCrep-PCRによる遺伝子相同性解析を実施した結果を図1に示す．遺伝学的系統樹は塩基配列を二つずつ総当たりで比較，スコアリングしたうえで，もっとも近縁な配列から逐次的に配列される．パーセンテージが高ければ高いほど比較した二つの菌株の塩基配列は遺伝子相同性が高いといえる．眼内炎発症時期が異なるにもかかわらず，1組C2株のC2組でC95％以上の遺伝子相同性を示した．また，90％以上の遺伝子相同性を示したものもC1組C5株，1組3株のC2組あった．C3.薬剤感受性菌種ごとの薬剤感受性を表2に示す．9株（75％）がCmecA遺伝子を保有しており，全体のC75％がCMR-CNSであった．Cbラクタム系薬剤では，ペニシリン系のCMPIPCがC9株（75％），セフェム系のCCFXがC7株（58％），CAZはすべての株において耐性を認め，とくに術後眼内炎で広く用いられているCCAZで高い耐性を認めた．また，カルバペネム系であるIPMはすべての株で感性であった．Cbラクタム系薬剤以外の薬剤では，術後眼内炎治療で用いられるCVCMのほか，アミノグリコシド系のCABK,オキサゾリゾノン系のCLZD,テトラサイクリン系のCMINO,RNAポリメラーゼ阻害薬のCRFP,サルファ剤の合剤であるCSTはすべての株において感性であった．グリコペプチド系のCTEICはC5株（42％）で耐性であ表1菌種同定菌種株数割合（％）CS.epidemidis9株75％CS.hominis2株17％CS.warneri1株8％合計割合（％）図1白内障術後眼内炎より分離されたS.epidermidis9株の遺伝子相同性95％以上の相同性を認めた場合，遺伝子の類似性が高いと考えられる．表2菌種ごとの薬剤感受性菌名CMecACMPIPCCCFXCCAZCIPMCABKCVCMCTEICCLZDCMINOCLVFXCRFPCSTCS.epidermidis＋RCRCRCSCSCSCSCSCSCRCSCSCS.epidermidis＋RCSCRCSCSCSCSCSCSCICSCSCS.epidermidisC.SCSCRCSCSCSCRCSCSCSCSCSCS.epidermidis＋RCSCRCSCSCSCSCSCSCRCSCSCS.epidermidis＋RCRCRCSCSCSCSCSCSCRCSCSCS.epidermidis＋RCRCRCSCSCSCRCSCSCRCSCSCS.hominis＋RCRCRCSCSCSCSCSCSCRCSCSCS.epidermidis＋RCRCRCSCSCSCRCSCSCRCSCSCS.hominisC.SCSCRCSCSCSCSCSCSCSCSCSCS.epidermidis＋RCRCRCSCSCSCRCSCSCICSCSCS.epidermidis＋RCRCRCSCSCSCRCSCSCICSCSCS.warneriC.SCSCRCSCSCSCSCSCSCSCSCS※CLSIのブレークポイントに準じて，R：耐性，I：中間，S：感性．MecA：mecA遺伝子，MPIPC：oxacillin,CCFX：cefoxitin,CCAZ：ceftazidime,CIPM：imipenem,CABK：arbekacin,CVCM：vancomycin,TEIC：teicoplanin,LZD：linezolid,MINO：minocycline,LVFX：levo.oxacin,ST：sulfamethoxazole-trimethoprim.バイオフィルム形成量（OD570nm）1.210.80.60.40.201362784926136567189029891,1031,1041,1411,167CNS12株図2CNS分離株のバイオフィルム産生能分離されたCCNS株のバイオフィルム産生の定量を示す．カットオフ値をC0.5と定義した．0.5以上はC7株認められた．Cったが，術前，術後抗菌点眼で広く用いられているCLVFXはC9株（75％）において耐性もしくは中間耐性であり高い耐性率を認めた．C4.バイオフィルム産生能コンゴレッド寒天培地法による定性的検討では，12株中11株が黒色コロニーを認め，バイオフィルム産生能を認めた．さらに，マイクロプレート法を用いた定量的検討では，吸光度C570Cnmの平均値はC0.5989C±0.0547であった．バイオフィルム産生量C0.5をカットオフ値として産生能を検討すると，0.5以上を示したものがC12株中C7株であり，吸光度の平均値はC0.7096C±0.0727であった（図2）．CIII考按わが国における白内障術後細菌性眼内炎の原因菌としてCNSがもっとも多く，日本眼科手術学会眼内炎スタディグループの報告によると約半数近くを占めるとされる4）．当院においてもC2004.2013年のC10年間で眼内炎症例からC15株細菌が分離されたうちC12株（80％）がCCNSであった．術後眼内炎から同定されたCCNSの内訳に関して，既報でCS.Cepi-dermidisが約C8割を占めている3）．今回，筆者らが行った検討でもCS.CepidermidisがC9株（75％）と同様に多く検出されたが，数は少ないながらも，S.Cepidermidis以外の株（S.hominis2株，S.warneri1株）が検出された．術後眼内炎の原因菌の由来に関しては，①患者の結膜.常在細菌叢，②手術器具や術者の手指，③手術室の浮遊細菌などおもに三つの可能性が考えられる．Speakerらは術後眼内炎原因菌と僚眼や鼻腔から分離した常在菌の遺伝子を比較検討し，17例中C14例（82％）で遺伝子相同性があったとし，結膜.常在細菌叢が術後眼内炎のプロフィールをよく反映していることを報告しており8），患者の結膜.常在細菌が術中もしくは術後に眼内に感染したと推測される．丸山らは，白内障術前患者における結膜.常在菌叢を調査し，CNSが1,012検体中C398検体（39.3％）とCCorynebacteriumについで高い検出率を示した9）．さらに，白内障術前の結膜.分離株に関する星らの検討では，CNS366株のうちCMR-CNSは136株（37％）であり，抗菌薬点眼として使用頻度が高いLVFX耐性はC366株中C92株（25％）であった．また，MR-CNSではCMS-CNSと比較してフルオロキノロン耐性化率が有意に高かった10）．すなわち，白内障術前患者の結膜.においてCCNSの保菌率は高く，メチシリン耐性やCLVFX耐性をもった薬剤耐性株も半数近くに認められると考えられる．今回の検討では前述のように白内障術後眼内炎の原因菌としてCS.Cepidermidisを中心としたCCNSが多く検出され，MR-CNSはC9株（75％），LVFX耐性はC9株（75％）と既報の白内障術前結膜.から分離した株に関する検討と比較しても，薬剤耐性株の割合を多く認めた．さらに，発症時期が菌株によって大きく異なるにもかかわらず，遺伝子相同性の高い株を多く認めた．遺伝子相同性が高くなる原因の一つに，薬剤耐性獲得が考えられる．ブドウ球菌はCgryA，parCとよばれるキノロン耐性決定領（quinolone-resistance-determin-ing-region：QRDR）を段階的に変異させることによってキノロン耐性を獲得することや，ブドウ球菌カセット染色体（StaphylococcalCcassetteCchromosomeCmec：SCCmec）とよばれる外来性のCDNA断片を挿入することでメチシリン耐性を獲得することが知られている．そのため，抗菌薬点眼使用によって多様な遺伝型をもった結膜.常在菌叢における耐性菌選択圧が増大し，薬剤耐性遺伝子を高確率に含む分子疫学的に近縁な株が術後眼内炎起炎菌株から多く認められた理由の一つであると考える．すなわち，抗菌点眼薬から回避した耐性CCNSが眼内炎を生じた可能性が高い．Suzukiらは健常者の顔面皮膚と結膜.よりCS.epidermidisのみを分離培養し，それぞれについてバイオフィルム形成能をCicaA遺伝子の検出率およびコンゴレッド寒天培地法，マイクロプレート法にて比較したところ，結膜.より分離培養された株のバイオフィルム産生能が有意に高かったと報告した11）．その理由として，涙液中にはライソゾームやラクトフェリンなどの抗微生物ペプチドが豊富に存在しており，結膜.常在菌がバイオフィルム産生を行うことでその防御システムから逃れているのではないかと推測している11）．今回の検討でもバイオフィルム産生株が多く認められた．バイオフィルム産生能を有する結膜常在CCNSが，バイオフィルム形成することで抗菌薬や消毒薬から回避し，術後眼内炎を発症したと考えられる．現在，白内障術後急性眼内炎が疑われた場合の早期治療として抗菌薬の硝子体注射があり，薬剤耐性菌を含むグラム陽性球菌に効果のあるバンコマイシンとグラム陰性菌にスペクトラムをもつセフタジジムとを組み合わせて投与することが多い．今回，術後眼内炎の原因菌として頻度の高いCCNSに対してバンコマイシンはすべて感受性があり，セフタジジムはすべての株で耐性があった．CNS原因の眼内炎症例に対して，バンコマイシンは治療効果をもつも，セフタジジムの治療効果はそれほど高くない可能性があると考えられた．一方，カルバペネム系のイミペネムはすべての株に感受性があった．術後眼内炎から分離培養されたCCNSに関する検討で，イミペネムは半数程度の株に効果があったとする報告12）もあり，さらなる検討は必要ではあるが，イミペネムはCCNSに対してある一定の効果はあると考えられる．イミペネムはセフタジジム同様グラム陰性菌にもスペクトラムをもつことが知られており，感染性眼内炎治療において有用である可能性が高いと考えられた．しかしながら，眼内投与における網膜毒性においては検討を重ねる必要がある．今回の検討で白内障術後眼内炎から分離されたCCNSにおいては薬剤耐性化が進んでおり，またバイオフィルム産生能も高いことがわかった．細菌学的特徴をさらに検討し，有効な予防法，治療法を構築する必要があると考えられた．文献1）MellmannA,CloudJ,MaierTetal：Evaluationofmatrix-assistedClaserCdesorptionCionization-time-of-.ightCmassCspectrometryCinCcomparisonCtoC16SCrRNACgeneCsequenc-ingCforCspeciesCidenti.cationCofCnonfermentingCbacteria.CJClinMicrobiolC46：1946-1954,C20082）RohdeH,FrankenbergerS,ZahringerUetal：Structure,functionCandCcontributionCofCpolysaccharideCintercellularadhesin（PIA）toCStaphylococcusCepidermidisCbio.lmCfor-mationCandCpathogenesisCofCbiomaterial-associatedCinfec-tions.EurJCellBiolC89：103-111,C20103）EndopthalmitisCVitrectomyCStudyCGroup：ResultsCofCtheCEndophthalmitisViterctomyStudy.ArandomizedtrialofimmedeateCvitrectomyCandCofCintravitreousCantibioticsCforCthetreatmentofpostoperativebacterialendophthalmitis.ArchOphthalmolC113：1479-1496,C19954）日本眼科手術学会眼内炎スタディグループ：白内障に関連する術後眼内炎全国症例調査．眼科手術19：73-79,C20065）ArciolaCR,CampocciaD,GamberiniSetal：DetectionofslimeCproductionCbyCmeansCofCanCoptimizedCCongoCredCagarplatetestbasedonacolourimetricscaleinStaphylo-coccusepidelmidisclinicalisolatesgenotypedforicalocus.BiomaterialsC23：4233-4239,C20026）PedersenCK：MethodCforCstudyingCmicrobialCbio.lmsCinC.owing-watersystems.ApplEnvironMicrobialC43：6-13,C19827）ChristensenCGD,CSimpsonCWA,CYoungerCJJCetCal：Adher-enceCofCcoagulase-negativeCstaphylococciCtoCplasticCtissuecultureplates：aquantitativemodelfortheadherenceofstaphylococciCtoCmedicalCdevices.CJCClinCMiclobiolC22：C996-1006,C19858）SpeakerCMG,CMilchCFA,CShahCMKCetCal：RoleCofCexternalCbacterialC.oraCinCtheCpathogenesisCofCacuteCpostoperativeCendophthalmitis.OphthalmologyC98：639-649,C19919）丸山勝彦，藤田聡，熊倉重人ほか：手術前の外来患者における結膜.内常在菌．あたらしい眼科C18：646-650,C200110）星最智：正常結膜.から分離されたメチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌におけるフルオロキノロン耐性の多様性．あたらしい眼科C27：512-517,C201011）SuzukiT,UnoT,OhashiYetal：PrevalenceofStaphyloC-coccusCepidermidisCstrainsCwithCbio.lm-formingCabilityCinCisolatesCfromCconjunctivaCandCfacialCskin.CAmCJCOphthal-molC140：844-850,C200512）ChiquetC,MaurinM,AltayracJetal：CorrelationbetweenclinicalCdataCandCantibioticCresistanceCinCcoagulase-nega-tiveStaphylococcusspeciesisolatedfrom68patientswithacuteCpost-cataractCendophthalmitis.CClinCMicrobiolCInfectC21：592.Ce1-8,C2015

0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（123）123《原著》あたらしい眼科29（1）：123?125，2012cはじめに角膜潰瘍に眼内炎が併発したとする報告は散見されるが，大半は角膜潰瘍が先行し，その炎症が眼内に波及したものである．今回，術後眼内炎治療後に一旦改善しソフトコンタクトレンズ（ブレス・オーR；無水晶体眼用，TORAY社）を装用していた同一眼に角膜潰瘍が発症した症例を経験したの〔別刷請求先〕中矢絵里：〒569-8686高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：EriNakaya,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-cho,TakatsukiCity,Osaka569-8686,JAPAN細菌性眼内炎治療後ソフトコンタクトレンズ装用者に発症した角膜潰瘍の1例中矢絵里清水一弘服部昌子向井規子佐藤孝樹勝村浩三舟橋順子馬渕享子池田恒彦大阪医科大学眼科学教室CornealUlcerafterRecoveryfromPostoperativeBacterialEndophthalmitisinaSoftContactLensUserEriNakaya,KazuhiroShimizu,MasakoHattori,NorikoMukai,TakakiSato,KozoKatsumura,JunkoFunahashi,TakakoMabuchiandTsunehikoIkedaDepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege術後眼内炎治療後，改善していた同一眼に角膜潰瘍が発症した症例を経験した．症例は79歳，女性．2009年3月12日他院にて左眼PEA（水晶体乳化吸引術）＋IOL（眼内レンズ）を施行．3月14日左眼飛蚊症・視力低下を自覚し，翌日眼内炎の診断で当科紹介となった．ただちに緊急硝子体手術を施行し，10日後退院となった．眼房水からはStaphylococcuscapitis,Corynebacterium,Streptococcusが検出された．退院後は他院にて経過観察され，無水晶体眼にブレス・オーRを装着し，1カ月ごとの交換を行っていた．2009年11月8日左眼眼痛を自覚し，角膜潰瘍の診断で再び当科紹介となった．角膜上皮からはcoagulase-negativestaphylococci，Corynebacteriumが検出された．本症例は，眼内炎と角膜潰瘍の起炎菌が同種であったことより，易感染性が背景にあり，それにコンタクトレンズの連続装用が誘因となり同一眼に2種類の感染が発症したものと考えられた．Wereportthecaseofa79-year-oldfemalewhopresentedwithcornealulcerafterrecoveringfrompostoperativebacterialendophthalmitis.ThepatienthadpreviouslyundergonecataractsurgeryonherlefteyeonMarch12,2009atanotherhospital.Twodaysaftersurgery,sheexperienceddecreasedvisualacuity.ShewasdiagnosedwithpostoperativebacterialendophthalmitisandreferredtoourhospitalonMarch14,2009.Uponpresentation,weimmediatelyperformedavitrectomy；thepatientwasdischargedfromourhospital10daysaftersurgery.Staphylococcuscapitis,Corynebacterium,andStreptococcuswereisolatedfromthepatient’saqueoushumor.Postoperatively,thepatientusedanextendedwearsoftcontactlens（Breath-OR；TorayIndustries,Inc.,Tokyo,Japan）,replacingthelenswithanewoneeverymonth.ShesubsequentlypresentedattheotherhospitalwithpaininherlefteyeonNovember8,2009.Shewasdiagnosedwithcornealulcerandwasonceagainreferredtoourhospital.coagulase-negativestaphylococciandCorynebacteriumwereisolatedfromcornealscrapings.Duetothefactthatthecausativebacteriainthiscasewerethesameintwolesions,wetheorizethattheextendedwearsoftcontactlenswasineffectiveandbecameaconduitfortwokindsofinfection.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（1）：123?125,2012〕Keywords：術後眼内炎，角膜潰瘍，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，コリネバクテリウム，コンタクトレンズ．postoperativeendophthalmitis,cornealulcer,coagulase-negativestaphylococci,Corynebacterium,contactlens.124あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（124）で，眼内炎と角膜潰瘍の因果関係につき考察を加えて報告する．また，当院における人工的無水晶体眼に対するコンタクトレンズによる矯正手段の現状と感染症の発生頻度について調べたので併せて報告する．I症例患者：79歳，女性．既往歴：高血圧，高脂血症，陳旧性心筋梗塞．主訴：左眼視力低下．現病歴：2009年3月12日，他院にて左眼白内障手術〔PEA（水晶体乳化吸引術）＋IOL（眼内レンズ）〕を施行．術中合併症はなく，翌日退院となった．3月14日，左眼飛蚊症が出現し視力低下を自覚した．翌日，同病院を受診し眼内炎の診断で同日当科紹介受診となった．初診時の左眼の視力は20cm/手動弁．眼圧は右眼14mmHg，左眼12mmHg．強い結膜充血，毛様充血，角膜上皮浮腫，Descemet膜皺襞，前房蓄膿，前房内を覆うようなフィブリンを認めた．中間透光体，眼底は透見不能であった．Bモードエコーでは硝子体内に混濁を認めた．同日，緊急硝子体手術を施行し，硝子体を切除し硝子体内の白色塊を切除した後，バンコマイシン・セフタジジムの硝子体注射を行った．術中に採取した眼房水よりStaphylococcuscapitis,Corynebacterium,Streptococcusが検出された．術翌日よりレボフロキサシン，セフメノキシム，トロピカミド，フェニレフリン，0.1％フルオロメトロンの点眼，イミペネムの点滴を開始した．徐々に炎症所見は改善し，眼底も透見可能となり，3月25日退院となった．その後は他院にて外来followされており，人工的無水晶体眼に対してブレス・オーRを装着し，1カ月ごとの交換を行っていた．最終交換は10月14日であり，左眼矯正視力は1.0であった．順調に経過していたが11月8日，左眼眼痛を自覚し，翌日他院を受診し，左眼角膜潰瘍を認めたため，同日当科紹介受診となった．結膜充血，毛様充血，強い角膜浮腫と一部角膜浸潤，前房蓄膿を認め（図1），前房細胞は角膜の混濁のため確認できなかった．角膜上皮を掻爬し，ガチフロキサシン，セフメノキシムの頻回点眼，塩酸セフォゾプランの点滴を開始した．角膜擦過培養からはcoagulasenegativestaphylococci（CNS），Corynebacteriumが検出された．その後徐々に改善し，入院8日目には潰瘍は消失し，淡い浮腫とDescemet膜皺襞を残すのみとなり退院となった（図2）．一方，ソフトコンタクトレンズ（SCL）装用者の角膜感染症のリスクがどの程度であるかを検討するため，当院通院中の人工的無水晶体眼のコンタクトレンズ装用者14例16眼の経過を調べてみたところ，ハードコンタクトレンズ（HCL）5例7眼，ブレス・オーR7例7眼，メニコンSCL1例1眼，ワンデーアキュビューR1例1眼であり，そのうち経過中にトラブルを起こした症例は，結膜炎や点状表層角膜症（SPK）を起こした症例が1例1眼のみであり，重篤な感染を起こした症例は認めなかった．II考按白内障手術後に術後眼内炎を発症する確率は0.04?0.2％と報告されており1?3），術後早期（1?5日目）に発症する急性眼内炎はブドウ球菌，とりわけメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA），腸球菌を中心としたグラム陽性菌が起炎菌となりやすく重症化しやすいといわれている．また，グラム陽性菌の感染経路としては睫毛や涙器が考えられている．今回眼房水よりStaphylococcuscapitis,Corynebacterium,Streptococcusが検出された．術後早期眼内炎からのStaphylococcuscapitisを含んだCNSの検出率は秦野らの報告では17％であり4），術後早期眼内炎の最多起炎菌である．図1角膜潰瘍発症時の前眼部写真結膜充血，毛様充血，強い角膜浮腫と一部角膜浸潤，前房蓄膿を認めた．図2角膜潰瘍が軽快した退院時の前眼部写真潰瘍は消失し，淡い浮腫とDescemet膜皺襞を残すのみとなった．（125）あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012125Streptococcusもまた術後早期眼内炎の代表的な起炎菌である．Corynebacteriumは結膜?常在細菌であり，一般的には起炎菌と考えられにくいが，眼内炎の起炎菌となった報告もある5）．DNA解析を行っていないため同一かどうかは不明だが，今回角膜潰瘍・眼内炎両方からCNSとCorynebacteriumという同種の菌が検出された．角膜潰瘍の起炎菌としては肺炎球菌やブドウ球菌などのグラム陽性球菌と緑膿菌，モラクセラやセラチアなどのグラム陰性桿菌がよく知られているが，Corynebacteriumによる角膜潰瘍も少ないながら報告されている6）．角膜炎と眼内炎が同時に発症した報告は散見される7?12）が，大半は角膜潰瘍が先行し，その炎症が眼内に波及したものである．本呈示例は，術後眼内炎を発症し，炎症が鎮静化して後に角膜潰瘍を生じた．眼内炎と角膜潰瘍がたまたま合併したとも考えられるが，起炎菌が同一であったことからなんらかの因果関係がある可能性が考えられる．須田らの報告によると内眼手術予定患者を対象にガチフロキサシンを点眼し，結膜?細菌培養を行ったところ，点眼前にはCNS，Corynebacteriumが多く検出され，Corynebacteriumは点眼後も多く検出される傾向があった13）．本症例にもCNS，Corynebacteriumが常在しており，手術やSCLによる免疫低下などが誘因となって感染に至ったと考えられる．今回当院通院中の人工的無水晶体眼のコンタクトレンズ装用者13例15眼でも調査してみた．症例は10?90歳で，コンタクトレンズの使用期間は3?31年である．そのうち，トラブルを起こした症例は結膜炎やSPKを起こした症例が4例4眼のみであり，重篤な感染を起こした症例は認めなかった．4例の装用期間は5年間が1例，6年間が2例，31年間が1例であった．過去の報告でも，連続装用のSCL使用者に軽度の角膜障害などは認めても重篤な合併症は認めなかったとするものがあるものの14?16），やはり連続装用のSCL使用中に重篤な感染を認めたとする報告も多い17?19）．今回は本症例に易感染性もあったのではないかと推察される．連続装用による低酸素状態や上皮障害，角膜知覚の低下，涙液の減少などが基盤にあり，感染に対し抵抗力が低下し，また高齢も感染症重症化の一因であったと考えられる．術後細菌性眼内炎の既往のある患者に，SCLを装用する場合には，結膜?常在細菌の存在と易感染性の可能性も考慮に入れ，コンタクトレンズのケアをいっそう注意して行っていく必要があると考えられた．本稿の要旨は第47回日本眼感染症学会にて発表した．文献1）AabergTMJr,FlynnHWJr,SchiffmanJetal：Nosocomialacute-onsetpostoperativeendophahtalmitissurvey.A10-yearreviewofincidenceandoutcomes.Ophthalmology105：1004-1010,19982）佐藤正樹，大鹿哲郎，木下茂：2004年日本眼内レンズ屈折手術学会会員アンケート．IOL&RS19：338-360,20053）WestES,BehrensA,McDonnellPJetal：TheincidenceofendophthalmitisaftercataractsurgeryamongtheU.S.Medicarepopulationincreasedbetween1994and2001.Ophthalmology112：1388-1394,20054）秦野寛，井上克洋，的場博子ほか：日本の眼内炎の現状─発症動機と起炎菌．日眼会誌95：369-376,19915）FoxGM,JoondephBC,FlynnHWetal：Delayed-onsetpseudophakicendophthalmitis.AmJOphthalmol111：163-173,19916）佐藤克俊，松田彰，岸本里栄子ほか：オフロキサシン耐性Corynebacteriumによる周辺部角膜潰瘍の1例．臨眼58：841-843,20047）稲毛道憲，鈴木久晴，國重智之ほか：白内障手術後のPaecilomyceslilacinus角膜炎・眼内炎の1例．あたらしい眼科26：1108-1112,20098）峰村健司，永原幸，蕪城俊克ほか：ミュンヒハウゼン症候群が疑われた内因性真菌性眼内炎を繰り返した1例．日眼会誌110：188-192,20069）一色佳彦，木村亘，木村徹ほか：放射状角膜切開術後7年で細菌性角膜潰瘍・創離開・眼内炎を発症した1例．あたらしい眼科20：1289-1292,200310）ValentonM：Woundinfectionaftercataractsurgery.JpnJOphthalmol40：447-455,199611）宮嶋聖也，松本光希，宮川真一ほか：熊本大学における過去20年間の細菌性眼内炎の検討．眼臨89：603-606,199512）橋添元胤，森秀夫，山下千恵ほか：眼内感染症に対する硝子体手術の自験例．眼紀45：319-322,199413）須田智栄子，戸田和重，松田英樹ほか：周術期抗菌点眼薬の使用期間が結膜?細菌叢へ及ぼす影響．あたらしい眼科27：982-986,201014）高柳芳記，岡本寧一，井上紀久子ほか：無水晶体眼に対するブレスオー連続装用者の5年間の経過について．日コレ誌30：44-49,198815）伊東正秀，大原孝和：松坂中央病院における長期連続装用SCLの使用成績について．眼臨81：735-738,198716）北川和子，武田秀利，渡辺のり子：コンタクトレンズ装用者にみられた細菌性角膜炎の検討．あたらしい眼科6：139-143,198917）横山利幸，小澤佳良子，佐久間敦之ほか：ソフトコンタクトレンズ装用中にPaecilomyceslilacinusによる重篤な角膜真菌症を生じた1症例．日コレ誌32：231-237,199018）岩崎博之，青木佳子，黄亭然ほか：ソフトコンタクトレンズ連続装用中に生じた難治性角膜潰瘍の1症例．日コレ誌35：107-110,199319）森康子，本倉眞代，坂本信一ほか：ソフトコンタクトレンズ連続装用者に発生した角膜潰瘍の1例．大警病医誌16：199-202,1992＊＊＊

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（105）1473《原著》あたらしい眼科28（10）：1473?1476，2011cはじめに健常人の皮膚常在菌はcoagulase-negativeStaphylococcus（CNS）を筆頭にPropionibacterium，真菌のCandidaなどが知られている1）が，眼周囲皮膚についての報告はほとんどない．眼瞼結膜常在菌については多くの報告があるが，その内訳はブドウ球菌属，腸球菌，Propionibacteriumacnesが多い2）．眼科領域における外眼・内眼術後感染を予防にするために術前減菌をいかに行うかが重要であり，ポビドンヨード（povidone-iodine：Pヨード）による眼瞼皮膚消毒は広く行われている．Pヨードは薬剤耐性がなく，ウイルス，細菌，多剤耐性菌，真菌にも殺菌効果がある．外科領域では全般にPヨード（10％原液）による皮膚消毒が行われているが，希〔別刷請求先〕秦野響子：〒251-0052藤沢市藤沢438-1ルミネプラザビル7Fルミネはたの眼科Reprintrequests：KyokoHatano,M.D.,LumineHatanoEyeClinic,438-1Fijisawa,FujisawaCity,Kanagawa251-0052,JAPAN原液と希釈ポビドンヨードの眼部皮膚消毒効果の比較秦野響子秦野寛ルミネはたの眼科ComparisonbetweenPovidone-IodineDilutionsRegardingEfficacyofLidSkinDisinfectionKyokoHatanoandHiroshiHatanoLumineHatanoEyeClinic白内障術前の眼部皮膚消毒において，ポビドンヨード液10％（原液）と16倍希釈溶液の減菌効果を比較検討した．823眼を無作為に原液群と希釈溶液群に分け，白内障手術直前に眼部皮膚消毒を2つの方法にて行った．方法1（原液群203眼，16倍希釈群196眼）：ポビドンヨードにて眼部皮膚消毒後，綿球で溶液を拭き取り，頬部皮膚を擦過し培養検査を施行．方法2（原液群210眼，16倍希釈214眼）：方法1に加えさらに擦過培養前に，残ポビドンヨードが付着した頬周囲皮膚を生理食塩水を含ませた綿球にて拭き取った後皮膚を擦過し培養検査を施行した．両群の菌検出率と検出菌種の内容を比較検討した．方法1では原液群16.8％，16倍希釈群35.7％にて菌を検出，方法2では原液群24.8％，16倍希釈群42.5％に菌を検出した．両方法とも菌検出率は有意に（p＜0.01）原液群において低かった．検出菌の大半は両群ともコアグラーゼ陰性ブドウ球菌であった．眼部皮膚消毒においてポビドンヨードは希釈溶液よりも原液のほうが減菌効果が優れていることが確認された．Purpose：Tocomparelidskinbacterialflorareductionbetweenpovidone-iodine10％（undiluted）solutionand0.6％（diluted）solutionforuseinpreoperativedisinfection.Methods：Consecutiveeyesabouttoundergocataractsurgery（823eyes）wererandomizedintotwogroups,inwhichfacialskinandskinaroundlidswasdisinfectedwitheither10％or0.6％povidone-iodinesolution.Weusedtwodifferentwaysofsamplingfromthedisinfectedskinineachgroup.Method1：Afterpovidone-iodinedisinfection,bacterialculturingwasdonewithswabsamplingfromthedisinfectedfacialskin.Method2：Afterdisinfection,residualpovidone-iodinesolutionwasremovedfromtheskinwithsaline；culturingwasthendonewithswabsamplinginthesamewayasinmethod1.Results：Method1：Bacterialdetectionrateinthe10％povidone-iodinegroupwas16.8％；thatinthe0.6％povidoneiodinegroupwas35.7％.Method2：Bacterialdetectionrateinthe10％povidone-iodinegroupwas24.8％；thatinthe0.6％povidone-iodinegroupwas42.5％.Bothmethodsshowedsignificantlygreater（p＜0.01）bacteriareductioninthe10％povidone-iodinegroup.Mostofthedetectedbacteriawerecoagulase-negativeStaphylococcus（CNS）.Conclusions：Inreducingskinbacteriabeforesurgery,anundiluted10％solutionofpovidone-iodineprovidessignificantlygreaterbacteriareductionthanadiluted0.6％solution.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（10）：1473?1476,2011〕Keywords：眼部皮膚消毒，ポビドンヨード，皮膚常在菌，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌．skindisinfection,povidone-iodine,skinbacteriaflora,coagulase-negativeStaphylococcus（CNS）.1474あたらしい眼科Vol.28，No.10，2011（106）釈溶液のほうが遊離ヨード濃度が高く，殺菌効果が高いとの報告もある3）．実際，眼科での結膜?内の術前消毒は8?16倍希釈液が一般的である．これまでにPヨード原液と希釈溶液を用いた眼部皮膚消毒の殺菌効果についての比較検討の報告はなく，今回筆者らは，白内障手術眼の眼瞼周囲皮膚消毒において比較検討した．両群の菌検出率と検出菌種の内容を報告する．I対象および方法1.対象対象は2009年10月3日?2011年6月6日，ルミネはたの眼科において白内障手術を施行した823眼（男性324眼，女性499眼：延べ眼数）で，平均年齢は72.1±4.2歳であった．2.方法1術前に眼部皮膚の細菌培養検査を施行する旨を患者に説明し同意を書面で得た．患者は無作為に抽出し，Pヨード原液群（以下，原液群）203眼と16倍希釈溶液群（以下，希釈群）196眼に分けた．白内障手術患者における術眼の眼瞼皮膚周囲を含めて，上は眉毛，下は鼻下部，内側は鼻背，外側は耳介までの顔面約1/4の面積を消毒した．まずPヨード（イソジンR，明治製菓）消毒液を染み込ませた滅菌綿球にて皮膚のみを消毒し，その後結膜?内をポリビニルアルコールヨード（PAヨード）8倍希釈を用いて溶液が皮膚面に及ばないように注意しながら60秒間洗浄した．続いて滅菌綿球にて溶液を拭き取った後，1?2分ほど乾燥させた頬部周囲皮膚を輸送用培地カルチャースワブ（BDBBLCultureSwabPlusTM）を用いて擦過した．検体は三菱化学メディエンス（神奈川SO）に培養検査を依頼した．3.方法2Pヨード原液群210眼と16倍希釈群214眼に無作為に分けた．方法1と同様に白内障手術患者における術眼の眼瞼皮膚周囲を含めた顔面約1/4の皮膚を消毒液を染み込ませた滅菌綿球にて消毒し，その後PAヨード8倍希釈を用いて結膜?内を60秒間消毒後，滅菌綿球にて眼瞼周囲液を拭き取った（ここまでは方法1と同様）．その後Pヨードが1?2分ほど経ち乾燥した頬周囲皮膚を，生理食塩水を染み込ませた綿球にて肉眼で着色が見えなくなるまで付着ヨードを拭き取り，さらに乾燥綿球で生理食塩水を拭き取り乾燥させた．その後は方法1と同様に皮膚を擦過し培養検査を依頼した．II結果1.結果1（方法1）原液群では203眼中34眼（16.8％）に菌を検出，16倍希釈群では196眼中70眼（35.7％）にて菌を検出した．この結果p＜0.01（Fisher検定）と有意に原液群で菌検出率は低かった（図1）．検出菌は原液群では表1のようにcoagulasenegativeStaphylococcus（CNS）30株，Bacilliussp.1株，Corynebacteriumsp.1株，Enterobacteraerogenes1株，methicillin-sensitiveStaphylococcusaureus（MSSA）1株の計34株であった．希釈群では表2のようにCNS62株，Bacilliussp.4株，Enterobacteraerogenes1株，Escherichiacoli1株，MSSA4株の計72株であった．2.結果2（方法2）原液群では210眼中52眼（24.8％）に菌を検出，16倍希釈群では214眼中91眼（42.5％）に菌を検出した．この結果p＜0.01（Fisher検定）と有意に原液群で菌検出率は低かった（図1）．検出菌は原液群では表3のようにCNS45株，MSSA4株，Enterobacteraerogenes3株，Bacilliussp.1株，Escherichiacoli1株，Enterococcusfaecalis1株，Streptococcusagalactiae1株，ブドウ糖非発酵菌1株，酵母1株の計53株であった．希釈群では表4のようにCNS85株，MSSA3株，Enterobacteraerogenes2株，Micrococcussp.図1Pヨード眼部皮膚消毒による菌検出率原液群と希釈群の比較．05101520253035404550方法1方法2菌検出率（％）：原液群：希釈群＊＊＊p＜0.01Fisher検定表2方法1希釈群における検出菌菌種株数CNS62Bacillussp.4Enterobacteraerogenes1Escherichiacoli1MSSA4計72表1方法1原液群における検出菌菌種株数CNS30Bacillussp.1Corynebacteriumsp.1Enterobacteraerogenes1MSSA1計34（107）あたらしい眼科Vol.28，No.10，201114751株，Enterobacteriaceae1株，Citrobacterfreundii1株，ブドウ糖非発酵菌2株の計95株であった．方法1と方法2の原液群同士の比較では，方法1では203眼中34眼（16.8％），方法2では210眼中52眼（24.8％）で菌が検出された．方法2のほうが菌検出率は高かったが有意差は認めなかった．方法1と方法2の希釈群同士の比較では，方法1では196眼中70眼（35.7％），方法2では214眼中91眼（42.5％）で菌が検出された．こちらも同様に方法2のほうが菌検出率は高かったが有意差は認めなかった．検出菌はCNSが全体の254株中222株（87.4％）と大半を占めていた．III考察今回の筆者らの報告結果から，術前眼部皮膚消毒に関してはPヨード原液のほうが希釈溶液より検出菌株数が明らかに少なく，殺菌効果が高いことが確認された．今回筆者らは異なる2つの方法で検体を採取した．方法1と方法2はPヨードにて眼部皮膚を消毒，乾燥までの過程は同様であるが，Pヨードが残留付着した皮膚を擦過した（方法1）か，付着していない生地の皮膚を擦過した（方法2）かの違いがある．有意差はないものの，方法2のPヨードが付着していない皮膚からのほうが原液群，希釈群においても菌検出率が高く，菌種数も多かった．これは方法1では擦過時に，皮膚に残留したPヨードが培地内に混入し，培地内にて遊離ヨードが働き殺菌した可能性がある．いずれにしてもどちらの方法においてもPヨード原液群においてより高い減菌効果を示した．Pヨード液には，ヨードと複合体を形成する非イオン界面活性剤であるポリビニルピロリドンとポリオキシエチレン系界面活性剤が含まれている．ポリオキシエチレン系界面活性剤は有機物の汚れへの透過性の助長，洗浄・乳化作用をもち4），徐々に遊離された遊離ヨードが水を酸化することで発生するH2OI＋が細菌，ウイルスの膜蛋白に直接働きやすくなることにより殺菌効果を示す．そのためポリオキシエチレン系界面活性剤濃度が低い希釈Pヨード液は，皮膚消毒に関しては効果が不十分である可能性がある．実験的には0.1％溶液が最もヨードを遊離しやすく殺菌効果が高いとされている3）．消費された遊離ヨードは不活化されるため新たに供給が必要となるが，高濃度ヨードにおいては周囲から濃度依存性に遊離ヨードが補給される．したがって，皮膚消毒に関しては両者の含有率が高い原液Pヨードのほうが効果持続性も高く有効であると考えられ，今回の結果からもその可能性が示唆された．Pヨードの眼手術時結膜?内の殺菌効果に関しては，術前結膜?洗浄にはPヨード1％よりも5％溶液のほうが減菌効果が高い5），白内障術前数回のヨード点眼よりもヨード溶液にて洗浄を行うほうが殺菌効果が高い6），術中眼表面をくり返し希釈ヨード（0.25％）で洗浄することで終刀時の前房内より細菌は検出されず白内障術後眼内炎予防に有用7）などの報告がある．希釈溶液の場合は殺菌持続時間が短いため，くり返しの洗浄における遊離ヨードの供給が必要であり，殺菌持続性を保つことが重要である．皮膚は消毒直後は無菌に近く滅菌されるが，間もなく毛包管や汗腺などから残存した菌が出現して元に戻る1）．そのため眼部皮膚消毒に関しては一定量，持続した殺菌効果をもっていることが望ましいと考えられる．殺菌に必要な菌との接触時間も2?4分3）必要であるが，Pヨード原液では眼部皮膚塗布後から溶液がほぼ完全に乾燥するまでの数分は一定の遊離ヨードが供給されると考えられ，殺菌効果の持続性も高いと思われる．そのため高濃度のPヨード原液は今回の筆者らの結果からも眼部皮膚消毒に関しては希釈溶液より減菌効果が高いことが示唆された．検出された菌は原液群，希釈群ともにCNSが全体の検出菌254株中222株（87.4％）であり大半を占めていた．その他はBacillius属，Enterobacter属，ブドウ糖非発酵菌などが1?4株ずつ検出されたのみであった．この内容は江口ら8）の報告と類似している．皮膚の常在菌はCNSが最も多いとされている従来の記載と一致する結果であった1）．外科分野全般において術前の皮膚消毒は術野に菌を持ち込表3方法2原液群における検出菌菌種株数CNS45MSSA4Enterobacteraerogenes3Bacillussp.1Escherichiacoli1Enterococcusfaecalis1Streptococcusagalactiae1ブドウ糖非発酵菌1酵母1計53表4方法2希釈群における検出菌菌種株数CNS85MSSA3Enterobacteraerogenes2Micrococcussp.1Enterobacteriaceae1Citrobacterfreundii1ブドウ糖非発酵菌2計951476あたらしい眼科Vol.28，No.10，2011（108）まないための非常に重要なステップである．白内障を含めた内眼手術に関しても術後眼内炎を防ぐため，一方法としてPヨード原液による眼瞼を含めた皮膚消毒は非常に重要であり，不可欠であると考えられる．今後の課題として，皮膚で得られた今回の結果を踏まえて，結膜?内消毒においてもPヨードの希釈倍率による減菌効果と持続性のさらなる検討が必要と考えられる．文献1）中山浩次：常在細菌叢．戸田細菌学（吉田眞一，柳雄介編）改訂32版，II-8，p175-176，南山堂，19992）HaraJ,YasudaF,HigashitsutsumiM：Preoperativedisinfectionoftheconjunctivalsacincataractsurgery.Ophthalmologica211（Suppl1）：62-67,19973）BerkelmanRL,HollandBW,AndersonRL：Increasedbactericidalactivityofdilutepreparationsofpovidoneiodinesolutions.JClinMicrobiol15：635-639,19824）岩沢篤郎，中村良子：ポビドンヨード製剤添加物の殺菌効果・細胞毒性への影響．環境感染16：179-183,20015）FergusonAW,ScottJA,McGaviganJetal：Comparisonof5％povidone-iodinesolutionagainst1％povidoneiodinesolutioninpreoperativecataractsurgeryantisepsis：aprospectiverandomiseddoubleblindstudy.BrJOphthalmol87：163-167,20036）MinodeKasparH,ChangRT,SinghKetal：Prospectiverandomizedcomparisonof2differentmethodsof5％povidone-iodineapplicationsforanteriorsegmentintraocularsurgery.ArchOphthalmol123：161-165,20057）ShimadaH,AraiA,NakashizukaHetal：Reductionofanteriorchambercontaminationrateaftercataractsurgerybyintraoperativesurfaceirrigationwith0.25％povidone-iodine.AmJOphthalmol151：11-17,20118）江口甲一郎，多田桂一，中尾てる子ほか：眼部手術野の消毒に関する検討．眼臨80：911-917,1986＊＊＊