あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科28（11）：1613.1617，2011c《原著》あたらしい眼科28（11）：1613.1617，2011c星最智＊1大塚斎史＊2山本恭三＊2橋田正継＊2卜部公章＊2＊1藤枝市立総合病院眼科＊2旦龍会町田病院ComparisonofConjunctivalandNasalBacterialFloraSaichiHoshi1）,YoshifumiOhtsuka2）,TakamiYamamoto2）,MasatsuguHashida2）andKimiakiUrabe2）1）DepartmentofOphthalmology,FujiedaMunicipalGeneralHospital,2）MachidaHospital白内障術前患者295例を対象に，結膜.と鼻前庭の培養検査を施行した．コリネバクテリウム属，メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（MR-CNS），黄色ブドウ球菌について結膜.と鼻前庭の保菌率を比較した．結膜.と鼻前庭検出菌の構成割合は類似していたが，鼻前庭から腸球菌は検出されなかった．メチシリン耐性黄色ブドウ球菌の保菌率は結膜.が0.7％，鼻前庭が1.0％であり有意差を認めなかった．MR-CNSは結膜.よりも鼻前庭の保菌率が有意に高く（p＝0.013），鼻前庭保菌者では結膜.保菌率が有意に高かった（p＝0.026）．メチシリン感受性黄色ブドウ球菌は結膜.よりも鼻前庭の保菌率が有意に高く（p＜0.001），鼻前庭保菌者では結膜.保菌率が高くなる傾向を認めた（p＝0.068）．コリネバクテリウム属では，鼻前庭に比べ結膜.由来株のレボフロキサシン耐性化率が有意に高かった（p＜0.001）．Conjunctivalandnasalswabsweretakenfrom295preoperativecataractpatientsandculturedforbacteria.ConjunctivalandnasalcarriagerateswerecomparedforCorynebacteriumspecies,methicillin-resistantcoagulasenegativestaphylococci（MR-CNS）andStaphylococcusaureus.Althoughbacterialproportionsintheconjunctivaandnasalvestibuleweresimilar,Enterococcusfaecaliswasnotdetectedvianasalswab.Themethicillin-resistantStaphylococcusaureuscarriageratewas0.7％intheconjunctivaand1.0％inthenasalvestibule.TheMR-CNSnasalcarriageratewassignificantlyhigherthanthatofconjunctiva（p＝0.013）,theconjunctivalcarriagerateamongnasalcarriersbeingsignificantlyhigherthanamongnon-carriers（p＝0.026）.Themethicillin-susceptibleStaphylococcusaureusnasalcarriageratewassignificantlyhigherthanthatofconjunctiva（p＜0.001）,nasalcarrierstendingtohaveahigherconjunctivalcarriagerate（p＝0.068）.Thelevofloxacin-resistantrateforCorynebacteriumspecieswassignificantlyhigherinconjunctivalstrainsthaninnasalstrains（p＜0.001）.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（11）：1613.1617,2011〕Keywords：黄色ブドウ球菌，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，コリネバクテリウム属，結膜.常在細菌叢，鼻前庭常在細菌叢．Staphylococcusaureus,coagulase-negativestaphylococci,Corynebacteriumspecies,conjunctivalbacterialflora,nasalbacterialflora.はじめに健常結膜.からはコリネバクテリウム属，ブドウ球菌属，レンサ球菌属やEnterococcusfaecalis（腸球菌）が検出されることが多い．結膜.常在細菌に関する過去5年間の他施設からの報告1.5）をみても，各菌種の検出率に大きな違いは認められないことから，これらの菌種がおもに結膜.常在細菌叢を構成していると考えられる．さらに，結膜.常在細菌には菌種ごとに保菌リスクが存在する．白内障術前患者を対象に筆者らが行った調査では，たとえばメチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（methicillin-resistantcoagulasenegativestaphylococci：MR-CNS）では眼科通院，他科での手術歴やステロイド内服が保菌率を増加させる因子となり，コリネバクテリウム属では加齢と男性が保菌率を増加させる一方，緑内障点眼薬の使用は保菌率を減少させることなどが明らかとなっている6）．しかしながらこの調査では，眼科感染症の起炎菌として重要な黄色ブドウ球菌の保菌リスクを見いだすことができなかった．黄色ブドウ球菌は鼻前庭に好んで生息する細菌である7）．鼻前庭は外眼部と解剖学的に〔別刷請求先〕星最智：〒426-8677藤枝市駿河台4-1-11藤枝市立総合病院眼科Reprintrequests：SaichiHoshi,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,FujiedaMunicipalGeneralHospital,4-1-11Surugadai,Fujieda-shi,Shizuoka426-8677,JAPAN0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（101）1613も隣接していることから，黄色ブドウ球菌の鼻前庭保菌が結膜.の保菌に影響を与えている可能性が考えられる．さらに近年，結膜.常在細菌におけるフルオロキノロン耐性化が問題となっている．そのなかでも筆者らはMR-CNSとコリネバクテリウム属のフルオロキノロン耐性化率が特に高いことを報告したも隣接していることから，黄色ブドウ球菌の鼻前庭保菌が結膜.の保菌に影響を与えている可能性が考えられる．さらに近年，結膜.常在細菌におけるフルオロキノロン耐性化が問題となっている．そのなかでも筆者らはMR-CNSとコリネバクテリウム属のフルオロキノロン耐性化率が特に高いことを報告した．しかしながら，これら菌種のフルオロキノロン耐性化が外眼部に固有な現象であるかどうかの検討が十分になされていないため，眼科としての抗菌薬適正使用の判断材料が不足しているのが現状である．今回筆者らは，鼻前庭と結膜.の常在細菌叢の共通点や相違点を明らかにすることで，眼感染症の感染経路と眼科領域のフルオロキノロン耐性化問題を考察するうえで有用な知見を得たので報告する．I対象および方法2009年5月から8月までの4カ月間に，高知県の眼科専門病院である町田病院で白内障手術予定の外来患者295例295眼（男性116例，女性179例，平均年齢75.2±8.87歳）を対象とした．外眼部感染症を有する患者，抗菌薬の局所または全身投与を行っている患者は除外した．検体採取は文書による患者の同意を得たうえで行った．検体採取方法は，滅菌生理食塩水で湿らせたスワブで下眼瞼結膜.および同側の鼻前庭をそれぞれ擦過し，輸送培地（BDBBLカルチャースワブプラス）に入れた後にデルタバイオメディカルに送付した．培養はヒツジ血液/チョコレート分画培地，BTB乳頭加寒天培地（bromthymolbluelactateagar）培地，チオグリコレート増菌培地を用いた．結膜.擦過物は好気培養と増菌培養を35℃で3日間行った．鼻前庭擦過物は好気培養のみを35℃で3日間行った．薬剤感受性検査はKBディスク法で行い，レボフロキサシン（LVFX）に対する感受性をClinicalandLaboratoryStandardsInstitute（CLSI）の基準（M100-S19）に従って判定した．ただし，コリネバクテリウム属に対するLVFX感受性に関してはCLSIの判定基準が設定されていないため，昭和ディスク法の判定結果を参考にした．本検討では中間耐性は感受性に含めた．ブドウ球菌属のメチシリン耐性の有無はCLSIの基準（M100-S19）に従ってセフォキシチンのディスク法で判定した．本研究では保菌率をおもな検討項目としている．したがって1検体から同一菌種が2株以上検出された場合に限り，1）LVFX耐性株を優先する，2）どちらもLVFX耐性または感受性の場合は多剤耐性株を優先する，という条件の下1株に調整した．検討対象とする菌種は，コリネバクテリウム属，MR-CNS，メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（methicillin-susceptibleStaphylococcusaureus：MSSA），メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus：MRSA）の4菌種である．検討項目としては，1）菌種ごとの結膜.と鼻前庭の保菌率，2）結膜.と鼻前庭検出菌におけるLVFX耐性化率，3）結膜.と鼻前庭保菌の関連性，について比較検討した．統計学的解析はFisherの直接確率検定を用い，有意水準は5％とした．II結果1.結膜.と鼻前庭検出菌の構成結膜.からは全252株が検出され，培養陽性率は65.4％（193/295例）であった．鼻前庭からは全530株が検出され，培養陽性率は96.3％（284/295例）であった．結膜.からの検出菌は，多いものから順にコリネバクテリウム属が111株（44.0％），メチシリン感受性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（methicillin-susceptiblecoagulase-negativestaphylococci：MS-CNS）が63株（25.0％），MR-CNSが32株（12.7％），MSSAが14株（5.6％）であった．鼻前庭からの検出菌は，多いものから順にコリネバクテリウム属が205株（38.7％），MS-CNSが171株（32.3％），MR-CNSが54株（10.2％），MSSAが50株（9.4％）であった．両部位の上位4菌種の構成割合は類似していたが，腸球菌に関しては結膜.から11株（4.4％）とMSSAと同程度検出されている一方，鼻前庭からは検出されなかった（図1）．2.結膜.と鼻前庭の保菌率（菌種別）コリネバクテリウム属では，結膜.からのみ検出された症例は22例（7.5％），鼻前庭からのみ検出された症例は116例（39.3％），両部位から検出された症例は89例（30.2％）であった．MR-CNSでは，結膜.からのみ検出された症例は21例（7.1％），鼻前庭からのみ検出された症例は43例（14.6％），両部位から検出された症例は11例（3.7％）であった．MSSAでは結膜.からのみ検出された症例は9例（3.1％），結膜.検出菌鼻前庭検出菌：コリネバクテリウム属：MS-CNS：MR-CNS：MSSA：MRSA：Enterococcusfaecalis：a溶血性レンサ球菌：その他44.0％12.7％25.0％38.7％32.3％10.2％252株530株2.0％5.6％3.8％4.4％0.6％5.1％0.8％9.4％5.6％図1結膜.と鼻前庭検出菌の構成MS-CNS：メチシリン感受性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，MR-CNS：メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，MSSA：メチシリン感受性黄色ブドウ球菌，MRSA：メチシリン耐性黄色ブドウ球菌．1614あたらしい眼科Vol.28，No.11，2011（102）01020304050607080保菌率（％）結膜.鼻前庭結膜.鼻前庭結膜.鼻前庭コリネバクテリウム属MR-CNSMSSAp＜0.001p＜0.05p＜0.001図2結膜.と鼻前庭における保菌率の比較MR-CNS：メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，MSSA：メチシリン感受性黄色ブドウ球菌．01020304050607080保菌率（％）結膜.鼻前庭結膜.鼻前庭結膜.鼻前庭コリネバクテリウム属MR-CNSMSSAp＜0.001p＜0.05p＜0.001図2結膜.と鼻前庭における保菌率の比較MR-CNS：メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，MSSA：メチシリン感受性黄色ブドウ球菌．3.結膜.と鼻前庭における保菌率の比較（菌種別）コリネバクテリウム属に関しては，結膜.の保菌率は37.6％，鼻前庭の保菌率は69.5％であり，鼻前庭のほうが有意に高かった（p＜0.001）．MR-CNSに関しては，結膜.の保菌率は10.9％，鼻前庭の保菌率は18.3％であり，鼻前庭のほうが有意に高かった（p＝0.013）．MSSAに関しては，結膜.の保菌率は4.8％，鼻前庭の保菌率は17.0％であり，鼻前庭のほうが有意に高かった（p＜0.001）．MRSAに関しては，両部位の保菌率の間に有意差を認めなかった（p＝1.0）（図2）．4.結膜.と鼻前庭検出菌におけるLVFX耐性化率の比較コリネバクテリウム属のLVFX耐性化率に関しては，結膜.では43.2％（48/111例），鼻前庭では14.6％（30/205例）であり，結膜.のほうが有意に高かった（p＜0.001）．MR-CNSのLVFX耐性化率に関しては，結膜.では62.5％（20/32例），鼻前庭では51.9％（28/54例）であり，両部位間で有意差を認めなかった（p＝0.375）．MSSAのLVFX耐性化率に関しては，結膜.では14.3％（2/14例），鼻前庭では4.0％（2/50例）であり，両部位間で有意差を認めなかった（p＝0.205）（図3）．5.結膜.と鼻前庭保菌の関連性鼻前庭のコリネバクテリウム属保菌の有無で結膜.のコリネバクテリウム属保菌率を比較すると，鼻前庭保菌なしでは24.4％（22/90例）であるのに対し，鼻前庭保菌ありでは43.4％（89/205例）と有意に高かった（p＝0.002）．鼻前庭のMR-CNS保菌の有無で結膜.のMR-CNS保菌率を比較すると，鼻前庭保菌なしでは8.7％（21/241例）であるのに（103）010203040506070LVFX耐性化率（％）結膜.鼻前庭結膜.鼻前庭結膜.鼻前庭MR-CNSコリネバクテリウム属MSSAp＜0.001図3結膜.と鼻前庭検出菌におけるレボフロキサシン耐性化率の比較LVFX：レボフロキサシン，MR-CNS：メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，MSSA：メチシリン感受性黄色ブドウ球菌．0102030405060結膜.保菌率（％）鼻保菌あり鼻保菌なし鼻保菌あり鼻保菌なし鼻保菌あり鼻保菌なしコリネバクテリウム属MR-CNSMSSAp＜0.01p＜0.05p＝0.068図4結膜.と鼻前庭保菌の関連性MR-CNS：メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，MSSA：メチシリン感受性黄色ブドウ球菌．対し，鼻前庭保菌ありでは20.4％（11/54例）と有意に高かった（p＝0.026）．鼻前庭のMSSA保菌の有無で結膜.のMSSA保菌率を比較すると，鼻前庭保菌なしでは3.7％（9/245例）であるのに対し，鼻前庭保菌ありでは10.0％（5/50例）となり，有意差はないものの結膜.保菌率が高くなる傾向を認めた（p＝0.068）（図4）．III考按結膜.常在細菌の代表としてコリネバクテリウム属，ブドウ球菌属，レンサ球菌属や腸球菌があげられるが，これらが眼表面に固有の菌種（residentflora）であるのか，あるいは他の部位から影響を受けながら構成されている（transientflora）のかは明らかでない．鼻前庭は眼部と涙道でつながっており，解剖学的にも隣接している．さらに鼻前庭は黄色ブドウ球菌をはじめとした病原細菌が定着しやすい部位でもあるため，鼻前庭との関連を明らかにすることは，眼感染症の感染経路を推測するために重要である．しかしながら，過去に多数例で健常結膜.と鼻前庭の検出菌を比較した報告はなあたらしい眼科Vol.28，No.11，20111615い．今回筆者らは，健常結膜.と鼻前庭の検出菌を比較することで，結膜.常在細菌の独自性や鼻前庭との共通性を明らかにすることを目的に調査を行った．い．今回筆者らは，健常結膜.と鼻前庭の検出菌を比較することで，結膜.常在細菌の独自性や鼻前庭との共通性を明らかにすることを目的に調査を行った．1.5）では35.92％となっているので，本検討の検出力は他施設とほぼ同等であると考えられた．結膜.検出菌の構成では多い菌種から順に，コリネバクテリウム属，MS-CNS，MR-CNS，MSSAであった．これらは過去5年間の他施設からの報告1.5）と似た結果であった．結膜.擦過物の嫌気培養を行うとPropionibacteriumacnesが分離されることが知られている9）が，本検討では嫌気培養を行っていないため嫌気性菌の評価はできていない．つぎに，鼻前庭擦過物の培養陽性率は96.3％であった．鼻前庭検出菌の構成では多い菌種から順に，コリネバクテリウム属，MS-CNS，MR-CNS，MSSAであり，結膜.検出菌と構成割合が類似していた．したがって，コリネバクテリウム属とブドウ球菌属に関しては，結膜.と鼻前庭の間で菌の移動（自家感染）が行われている可能性が考えられた．特に鼻前庭は結膜.よりも培養陽性率が高く菌量が多い部位と予想されることから，接触感染などを契機に鼻前庭から結膜.に菌が伝播している可能性が考えられた．一方，結膜.と鼻前庭検出菌には相違点もあった．腸球菌は結膜.からは4.4％とMSSAの検出率に近い値であるのに対し，鼻前庭からは検出されなかった．腸球菌は消化管の常在細菌であり，その定着には凝集物質（aggregationsubstance：Agg），表面抗原蛋白（extracellularsurfaceprotein：Esp）やコラーゲン付着因子（adhesintocollagenofEnterococcusfaecalis：Ace）などが関与するといわれている10）．他施設からの報告1.5）においても腸球菌は結膜.から3％程度検出されていることから，眼部にも親和性を有している可能性が考えられた．つぎに，コリネバクテリウム属の保菌率は結膜.よりも鼻前庭のほうが有意に高く，さらに鼻前庭のコリネバクテリウム属保菌者では，非保菌者に比べて結膜.のコリネバクテリウム属保菌率が有意に高かった．したがって，結膜.から検出されるコリネバクテリウム属の一部は鼻前庭が供給源になっている可能性が考えられた．しかしながら，両部位から検出されたコリネバクテリウム属のLVFX耐性化率を比較すると，鼻前庭由来株が14.6％であるのに対し，結膜.由来株では43.2％と有意に高かった．結膜.と鼻前庭のフルオロキノロン耐性化率が大きく異なることを考慮すると，両部位にはそれぞれ異なるクローンもしくは菌種が含まれている可能性も考えられた．コリネバクテリウム属に関する過去の報告では，眼部からはCorynebacteriummacginleyiという特定の菌種が検出されることが知られている11）．さらに，日本における眼科由来コリネバクテリウム属ではフルオロキノロン耐性化率が高いことも指摘されている12）．結膜.由来コリネバクテリウム属が眼部に固有な菌種であるとすれば，日本の結膜.由来コリネバクテリウム属のフルオロキノロン耐性化は抗菌点眼薬の汎用によるものと推測される．今回の検討ではコリネバクテリウム属の菌種同定を行っていないため，結膜.と鼻前庭由来株の菌種レベルでの比較ができていない．結膜.と鼻前庭の関係をさらに明確にするためには16SrRNAのシークエンスによる菌種同定が必要である．つぎに，結膜.のMR-CNS保菌率に関する過去の報告1.5）ではおよそ10.30％と幅がみられる．筆者らが行った結膜.の保菌リスク因子に関する調査では，結膜.のMR-CNS保菌はMS-CNSとは異なり，眼科通院歴，他科での手術歴やステロイド内服歴がリスク因子となることがわかっており，リスク因子が増えるに従って保菌率が約10％から30％へと上昇した6）．したがって，施設ごとに結膜.のMR-CNS保菌率に差があるのは，患者層の違いを反映しているためと考えられた．本検討でMS-CNSを検討対象としなかったのは，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌の多くは表皮ブドウ球菌であり，この表皮ブドウ球菌はほとんどすべてのヒトに定着していること，さらに，ブドウ球菌属の多剤耐性化はメチシリン耐性，すなわちSCCmecの保有状況で大きく異なり，MSCNSでは多くの抗菌薬に感受性で臨床上問題となりにくいためである8）．鼻前庭のMR-CNS保菌率に関する報告13.15）では19.65％程度といわれており，結膜.と同様に幅がみられる．鼻前庭のMR-CNS保菌リスク因子として，医療関係者や小児などが指摘されている14）．今回の検討では，MR-CNS保菌率は結膜.で10.9％であるのに対し鼻前庭では18.3％と有意に高く，さらに鼻前庭のMR-CNS保菌者では，非保菌者に比べて結膜.のMR-CNS保菌率が有意に高かった．したがって，結膜.から検出されたMR-CNSの一部は，鼻前庭が供給源となっている可能性が示唆された．18.3％という鼻前庭のMR-CNS保菌率を考慮すると，術前結膜.培養だけでは保菌者を見逃す可能性がある．MRCNSに対する抗菌効果が不十分な抗菌点眼薬を術前に用いると，鼻前庭由来MR-CNSによる結膜.の菌交代現象が促進される可能性があるため注意が必要である．結膜.から検出されたMR-CNSにおけるフルオロキノロン耐性については，筆者らはすでに報告している8）．そのなかで筆者らは，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌のなかでもメチシリン耐性菌のフルオロキノロン耐性化が問題であることを指摘した．今回の検討においても，結膜.由来MR-CNSのLVFX耐性化率は62.5％と検討対象の菌種のなかで最も耐性化率が高かった．しかしながら，結膜.と鼻前庭由来MR-CNSの間でLVFX耐性化率に差を認めなかったことはコリネバクテリウム属とは異なる点であり，これらの結果からMR-CNSのフルオロキノロン耐性化率の上昇は，抗菌薬の全身投与の影響を強く受けていると推測された．1616あたらしい眼科Vol.28，No.11，2011（104）つぎに，結膜.のMSSA保菌率は4.8％であった．過去の報告つぎに，結膜.のMSSA保菌率は4.8％であった．過去の報告によると2.8.6.8％の検出率であり，ほぼ同等の結果であった．黄色ブドウ球菌は鼻前庭が主たる生息部位といわれている．鼻前庭はアポクリン腺や脂腺が豊富な角化上皮組織であり，永続的な保菌者（persistentcarrier）では，アポクリン腺のような特別な部位に黄色ブドウ球菌が定着しているのではないかと推測されているが定かではない7）．興味深いことは，健常者における鼻前庭の黄色ブドウ球菌保菌率は日本，欧米を問わずおよそ20.30％とほぼ一定であり，若年者と高齢者の間でも保菌率に大きな差を認めないことである7,17）．本検討においても鼻前庭の黄色ブドウ球菌保菌率は17.0％であり20％に近い値となっている．つぎに，多剤耐性菌として重要であるMRSAの保菌率に関しては，結膜.と鼻前庭を合わせても1.7％と低かった．過去の報告では，結膜.1.5）では0.7.2.1％，鼻前庭13.16）では0.2％程度の検出率であることから，今回の筆者らの結果は市中のMRSA保菌率としては一般的な値であると考えられた．本検討では，結膜.と鼻前庭のMSSA保菌率を比較すると鼻前庭のほうが有意に高く，さらに鼻前庭のMSSA保菌者では，非保菌者に比べて結膜.のMSSA保菌率が高くなる傾向を認めた．したがって，結膜.から検出されたMSSAの一部は，鼻前庭が供給源となっている可能性が示唆された．木村らは，症例数は少ないものの前眼部MRSA保菌患者の鼻前庭MRSA保菌率は78％であり，前眼部MRSA非保菌患者の鼻前庭MRSA保菌率11％と比較して有意に高かったと報告している18）．さらに，過去に筆者らが行ったStevensJohnson症候群や眼類天疱瘡患者からのMRSA分離株を用いた分子疫学的解析では，同一患者の結膜.と鼻前庭由来MRSAにおけるパルスフィールドゲル電気泳動のバンディングパターンが長期にわたり一致していた（第111回日本眼科学会総会，2007年）．したがって，鼻前庭の黄色ブドウ球菌保菌の確認は，眼感染症の診断や治療効果の判定に有用と考えられる．今後は多数の眼感染症患者における鼻前庭の黄色ブドウ球菌保菌について調査を行い，眼感染症と鼻前庭の黄色ブドウ球菌保菌の関連を明確にしていく必要がある．結論としては，鼻前庭は結膜.よりも細菌が検出されやすい部位であり，結膜.のMR-CNSとMSSA保菌の一部は鼻前庭が供給源となっている可能性がある．コリネバクテリウム属のフルオロキノロン耐性化は結膜.検出菌に特徴的であり，フルオロキノロン系抗菌点眼薬の汎用が耐性菌の蔓延を促している可能性がある．今後は適切な抗菌点眼薬の使用を行うためのガイドライン作成が求められる．本論文は第114回日本眼科学会総会で報告した．文献1）岩崎雄二，小山忍：白内障術前患者における結膜.内細菌叢と薬剤感受性．あたらしい眼科23：541-545,20062）河原温，五十嵐羊羽，今野優ほか：白内障手術術前患者の結膜.常在細菌叢の検討．臨眼60：287-289,20063）白井美惠子，西垣士郎，荻野誠周ほか：術後感染予防対策としての術前結膜.内常在菌培養検査．臨眼61：11891194,20074）宮本龍郎，大木弥栄子，香留崇ほか：当院における眼科手術術前患者の結膜.内細菌叢と薬剤感受性．徳島赤十字病院医学雑誌12：25-30,20075）森永将弘，須藤史子，屋宜友子ほか：白内障手術術前患者の結膜.細菌叢と薬剤感受性の検討．眼科手術22：385388,20096）星最智，卜部公章：白内障術前患者における結膜.常在細菌の保菌リスク．あたらしい眼科28：1313-1319,20117）WertheimHF,MellesDC,VosMCetal：TheroleofnasalcarriageinStaphylococcusaureusinfection.LancetInfectDis5：751-762,20058）星最智：正常結膜.から分離されたメチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌におけるフルオロキノロン耐性の多様性．あたらしい眼科27：512-517,20109）InoueY,UsuiM,OhashiYetal：Preoperativedisinfectionoftheconjunctivalsacwithantibioticsandiodinecompounds：aprospectiverandomizedmulticenterstudy.JpnJOphthalmol52：151-161,200810）FisherK,PhillipsC：Theecology,epidemiologyandvirulenceofEnterococcus.Microbiology155：1749-1757,200911）FunkeG,Pagano-NiedererM,BernauerW：Corynebacteriummacginleyihastodatebeenisolatedexclusivelyfromconjunctivalswabs.JClinMicrobiol36：3670-3677,199812）EguchiH,KuwaharaT,MiyamotoTetal：High-levelfluoroquinoloneresistanceinophthalmicclinicalisolatesbelongingtothespeciesCorynebacteriummacginleyi.JClinMicrobiol46：527-532,200813）小森由美子，二改俊章：市中におけるメチシリン耐性ブドウ球菌の鼻腔内保菌者に関する調査．環境感染20：164170,200514）小森由美子，見田貴裕，二改俊章：メチシリン耐性ブドウ球菌の家族内伝播．日本環境感染学会誌23：245-250,200815）渡辺朱理，佐藤法仁，苔口進ほか：歯科衛生士学校生における市中感染型メチシリン耐性ブドウ球菌の保菌調査を通しての感染予防．日本歯科衛生学会雑誌5：69-76,201116）牧野弘幸，畠山秀子，赤沼益子ほか：長野県北信地区におけるMRSAの健常保菌について．医学検査57：11371143,200817）KonnoM,BabaS,MikawaHetal：Studyofupperrespiratorytractbacterialflora：firstreport.Variationsinupperrespiratorytractbacterialflorainpatientswithacuteupperrespiratorytractinfectionandhealthysubjectsandvariationsbysubjectage.JInfectChemother12：83-96,200618）木村直子，外園千恵，東原尚代ほか：前眼部におけるメチシリン耐性黄色ブドウ球菌の検出と鼻前庭保菌との関連．日眼会誌111：504-508,2007（105）あたらしい眼科Vol.28，No.11，20111617

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（93）1313《原著》あたらしい眼科28（9）：1313?1319，2011cはじめに結膜?常在細菌は術後感染症の原因として重要である1）．特に黄色ブドウ球菌，腸球菌やグラム陰性桿菌に関しては，結膜?保菌率は高くはないものの感染症に至ると重篤な経過となりやすい菌種である2,3）．また，近年は結膜?常在細菌の多剤耐性化が問題となっており，特にメチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（methicillin-resistantcoagulasenegativestaphylococci：MR-CNS）でその傾向が強く，筆者らが行った調査においても眼科で汎用される各種フルオロキノロン系抗菌薬への耐性化が示されている4）．このような眼科感染症の脅威となる微生物に対抗するためには，結膜?常在細菌の疫学的特徴を明らかにすることがまず必要である．結膜?検出菌のリスク因子については過去にいくつかの報告があり5?11），加齢，ステロイド全身投与，アトピー性皮膚炎，糖尿病などが結膜?内の細菌叢に影響するといわれている．しかしながら，これまでの報告の多くは個々の菌種の臨床微生物学的特徴を加味していないため，感染防御に有用な知見が十分に得られているとはいえない状況である．今回〔別刷請求先〕星最智：〒426-8677藤枝市駿河台4-1-11藤枝市立総合病院眼科Reprintrequests：SaichiHoshi,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,FujiedaMunicipalGeneralHospital,4-1-11Surugadai,Fujieda-shi,Shizuoka426-8677,JAPAN白内障術前患者における結膜?常在細菌の保菌リスク因子星最智＊1卜部公章＊2＊1藤枝市立総合病院眼科＊2町田病院RiskFactorsforConjunctivalBacterialColonizationinPreoperativeCataractPatientsSaichiHoshi1）andKimiakiUrabe2）1）DepartmentofOphthalmology,FujiedaMunicipalGeneralHospital,2）MachidaHospital白内障術前に結膜?培養を施行した990名を対象とした．診療録から，年齢，性別，高血圧，糖尿病，ステロイド内服，涙道閉塞，緑内障点眼薬の使用，眼科通院歴，他科手術歴に関して調査し，主要な7菌種の保菌リスク因子をロジスティック回帰分析にて解析した．a溶血性レンサ球菌と腸球菌では年齢（それぞれp＝0.040，p＝0.002），グラム陰性桿菌では涙道閉塞（p＝0.003），コリネバクテリウム属では年齢，性別，緑内障点眼薬の使用（それぞれp＜0.001，p＝0.014,p＝0.001），メチシリン感受性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌では性別（p＝0.001），メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌ではステロイド内服，眼科通院歴，他科手術歴（それぞれp＝0.002，p＝0.021，p＝0.001）において有意差を認めた．メチシリン感受性黄色ブドウ球菌では有意な保菌リスク因子を認めなかった．Conjunctivalsaccultureswereexaminedin990preoperativecataractpatients.Patientage,sex,hypertension,diabetes,oralsteroid,lacrimalductobstruction,glaucomaeyedrops,historyofophthalmicmedicalfacilitiesandhistoryofsurgeryinotherdepartmentswereinvestigatedviamedicalrecords.Riskfactorsforcolonizationof7bacterialspecieswereanalyzedbylogisticregressionanalysis.Alpha-haemolyticstreptococciandEnterococcusfaecalisshowedsignificantdifferencesbyage（p＝0.040,p＝0.002,respectively）.Gram-negativebacillishowedsignificantdifferencesbylacrimalductobstruction（p＝0.003）.Corynebacteriumspeciesshowedsignificantdifferencesbyage,sexanduseofglaucomaeyedrops（p＜0.001，p＝0.014,p＝0.001,respectively）.Methicillin-susceptiblecoagulase-negativestaphylococcishowedsignificantdifferencesbysex（p＝0.001）.Methicillin-resistantcoagulase-negativestaphylococcishowedsignificantdifferencesbyoralsteroid,historyofophthalmicmedicalfacilitiesandhistoryofsurgeryinotherdepartments（p＝0.002，p＝0.021，p＝0.001,respectively）.Methicillin-susceptibleStaphylococcusaureusshowednosignificantriskfactors.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（9）：1313?1319,2011〕Keywords：結膜?常在細菌，グラム陰性桿菌，コリネバクテリウム属，メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，医療関連感染．conjunctivalbacterialflora,gram-negativebacilli,Corynebacteriumspecies,methicillin-resistantcoagulase-negativestaphylococci,healthcare-associatedinfections.1314あたらしい眼科Vol.28，No.9，2011（94）筆者らは，白内障術前患者における結膜?常在細菌と患者背景との関連について，臨床微生物学的観点から詳細に調査を行ったので報告する．I対象および方法1.患者背景の調査と検体採取2007年8月から2008年7月までの1年間に，高知県の眼科専門病院である町田病院に外来受診した白内障術前患者を対象とした．検査眼に内眼手術歴がある場合や，抗菌点眼薬を使用している場合は対象から除外した．患者背景については，内眼手術予定の患者用に使用している問診票と診療録を元に，年齢，性別，高血圧の有無，糖尿病の有無，ステロイド内服の有無，涙道閉塞の有無，緑内障点眼薬使用の有無，6カ月以内の他院も含めた眼科通院歴の有無，3年以内の他科での手術歴の有無の9項目について調査した．眼科通院歴の6カ月以内，他科での手術歴の3年以内という期間設定については，診療録から正確に情報収集できる範囲として便宜上設定した．高血圧と糖尿病に関しては，内科ですでに治療を行っている場合と，術前検査で疾患が判明した後に内科で治療が開始された場合に有りと判定した．培養検体は，スワブの先を滅菌生理食塩水で湿らせた後に下眼瞼結膜?を擦過して採取した．培養検査はデルタバイオメディカルに依頼し，ヒツジ血液/チョコレート分画培地，BTB乳糖加寒天培地（bromothymolbluelactateagar），チオグリコレート増菌培地を用いて好気培養と増菌培養を行った．結膜?の検体採取後，涙道通水検査によって涙道閉塞の有無を全例で確認した．2.保菌リスク因子の解析結膜?から検出されやすい菌種であるメチシリン感受性黄色ブドウ球菌（methicillin-susceptibleStaphylococcusaureus：MSSA），a溶血性レンサ球菌，腸球菌（Enterococcusfaecalis），グラム陰性桿菌，コリネバクテリウム属，メチシリン感受性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（methicillinsusceptiblecoagulase-negativestaphylococci：MS-CNS），MR-CNSの7菌種それぞれに対し，結膜?保菌率に影響を与える患者背景因子を調べるために統計学的解析を行った．具体的にはまず，9つの患者背景因子を説明変数，各菌種の結膜?保菌の有無を目的変数として単変量ロジスティック回帰分析を行い，粗オッズ比と95％信頼区間を算出した．つぎに，単変量解析にて統計学的に有意な因子を複数認めた場合は，これらを説明変数として強制投入した多変量ロジスティック回帰分析によって調整オッズ比と95％信頼区間を算出した．有意水準は5％とした．II結果1.対象者の特徴対象患者は990名（女性594名，男性396名）であり，平均年齢は73.9±10.1歳，年齢の中央値は75歳であった．対象患者の83.3％が65歳以上の高齢者であった．他の患者背景因子に関しては，高血圧が533名（53.8％），糖尿病が206名（20.8％），ステロイド内服が29名（2.9％），涙道閉塞が31名（3.1％），緑内障点眼薬使用が97名（9.8％），6カ月以内の眼科通院歴が725名（73.2％），3年以内の他科手術歴が74名（7.5％）であった．2.結膜?検出菌の構成培養陽性率は72.8％であった．結膜?検出菌の詳細を表1に示す．コリネバクテリウム属とコアグラーゼ陰性ブドウ球菌で全体の80.3％を占めた．また，本研究の調査対象菌種であるMSSA，a溶血性レンサ球菌，腸球菌，グラム陰性桿菌も含めると，全体の96.4％を占めた．3.保菌リスク因子の解析a.MSSAMSSAに関しては，単変量解析において統計学的に有意な保菌リスク因子を認めなかった（表2a）．b.a溶血性レンサ球菌と腸球菌a溶血性レンサ球菌と腸球菌では，単変量解析において年齢と有意な関連を認めた（それぞれp＝0.040，p＝0.002）（表2b，c）．年齢が1歳増加することによるオッズ比は，a溶血性レンサ球菌では1.047（95％信頼区間：1.002?1.093），腸球菌では1.074（95％信頼区間：1.027?1.122）であった．本研究の母集団の中央値が75歳であることから，75歳未満と75歳以上で保菌率を比較すると，a溶血性レンサ球菌ではそれぞれ1.6％，4.4％，腸球菌ではそれぞれ2.3％，4.7％であった．c.グラム陰性桿菌グラム陰性桿菌では，単変量解析において年齢，ステロイ表1結膜?検出菌の構成菌種株数割合（％）コリネバクテリウム属46244.8メチシリン感受性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌23022.3メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌13613.2メチシリン感受性黄色ブドウ球菌444.3メチシリン耐性黄色ブドウ球菌60.6腸球菌363.5a溶血性レンサ球菌313その他のグラム陽性球菌282.7グラム陰性桿菌555.3グラム陰性球菌40.4合計1,032100（95）あたらしい眼科Vol.28，No.9，20111315表2各菌種における単変量解析結果a：MSSAb：a溶血性レンサ球菌説明変数陽性群n＝44陰性群n＝946pvalueオッズ比95％信頼区間説明変数陽性群n＝31陰性群n＝959pvalueオッズ比95％信頼区間下限上限下限上限年齢（歳）74.9±10.473.8±10.10.5121.0110.9791.043年齢（歳）77.5±9.073.7±10.10.040＊1.0471.0021.093性別（男/女）19/25377/5690.6601.1470.6232.112性別（男/女）14/17382/5770.5521.2440.6062.553高血圧（＋/?）24/20509/4370.9231.0300.5611.890高血圧（＋/?）21/10512/4470.1201.8330.8543.935糖尿病（＋/?）6/38200/7560.2360.5890.2461.413糖尿病（＋/?）10/21196/7630.1161.8540.8594.001ステロイド内服（＋/?）2/4227/9190.5191.6210.3737.044ステロイド内服（＋/?）2/2927/9320.2522.3810.54010.490涙道閉塞（＋/?）2/4229/9170.5841.5060.3486.522涙道閉塞（＋/?）2/2929/9300.2932.2120.5049.714緑内障点眼（＋/?）6/3891/8550.5841.5060.3486.522緑内障点眼（＋/?）5/2692/8670.2351.8120.6804.833眼科通院歴（＋/?）33/11692/2540.7871.1010.5482.212眼科通院歴（＋/?）22/9703/2560.7720.8900.4051.959他科手術歴（＋/?）3/4171/8750.8660.9020.2722.985他科手術歴（＋/?）1/3073/8860.3770.4050.0543.009c：腸球菌d：グラム陰性桿菌説明変数陽性群n＝36陰性群n＝954pvalueオッズ比95％信頼区間説明変数陽性群n＝52陰性群n＝938pvalueオッズ比95％信頼区間下限上限下限上限年齢（歳）79.0±7.773.7±10.10.002＊＊1.0741.0271.122年齢（歳）76.6±7.773.7±10.20.048＊1.0331.0001.067性別（男/女）12/24384/5700.4070.7420.3671.502性別（男/女）21/31375/5630.9541.0170.5761.797高血圧（＋/?）21/15512/4420.5821.2090.6162.373高血圧（＋/?）33/19500/4380.1551.5210.8532.714糖尿病（＋/?）9/27197/7570.5291.2810.5932.768糖尿病（＋/?）13/39193/7450.4451.2870.6742.458ステロイド内服（＋/?）1/3528/9260.9560.9450.1257.144ステロイド内服（＋/?）4/4825/9130.046＊3.0431.0189.094涙道閉塞（＋/?）2/3429/9250.4021.8760.4308.187涙道閉塞（＋/?）6/4625/9130.001＊＊4.7631.86312.182緑内障点眼（＋/?）3/3394/8600.7640.8320.2502.764緑内障点眼（＋/?）4/4893/8450.6010.7570.2672.147眼科通院歴（＋/?）26/10699/2550.8890.9480.4511.995眼科通院歴（＋/?）39/13686/2520.7671.1020.5792.099他科手術歴（＋/?）4/3270/8840.4021.5790.5434.591他科手術歴（＋/?）6/4668/8700.2571.6690.6884.047e：コリネバクテリウム属f：MS-CNS説明変数陽性群n＝460陰性群n＝530pvalueオッズ比95％信頼区間説明変数陽性群n＝223陰性群n＝767pvalueオッズ比95％信頼区間下限上限下限上限年齢（歳）75.9±8.572.1±10.9p＜0.001＊＊1.0421.0281.056年齢（歳）73.0±10.274.1±10.00.1650.9900.9761.004性別（男/女）200/260196/3340.038＊1.3111.0161.692性別（男/女）110/113286/4810.001＊＊1.6371.2122.211高血圧（＋/?）267/193266/2640.014＊1.3731.0681.766高血圧（＋/?）122/101411/3560.7671.0460.7761.412糖尿病（＋/?）92/368114/4160.5600.9120.6701.242糖尿病（＋/?）53/170153/6140.2171.2510.8771.785ステロイド内服（＋/?）15/44514/5160.5651.2420.5932.602ステロイド内服（＋/?）5/21824/7430.4910.7100.2681.883涙道閉塞（＋/?）17/44314/5160.3441.4140.6892.902涙道閉塞（＋/?）6/21725/7420.6680.8210.3322.026緑内障点眼（＋/?）31/42966/4640.003＊＊0.5080.3250.794緑内障点眼（＋/?）15/20882/6850.0820.6020.3401.067眼科通院歴（＋/?）337/123388/1420.9851.0030.7561.330眼科通院歴（＋/?）159/64566/2010.4590.8820.6331.229他科手術歴（＋/?）39/42135/4950.2641.3100.8152.106他科手術歴（＋/?）10/21364/7030.0580.5160.2601.022g：MR-CNSn：患者数．データは実数または平均±標準偏差で示す．ロジスティック回帰分析＊：p＜0.05，＊＊：p＜0.01．説明変数陽性群n＝135陰性群n＝855pvalueオッズ比95％信頼区間下限上限年齢（歳）75.3±10.274.4±9.90.2951.0100.9911.029性別（男/女）52/83344/5110.7050.9310.6411.351高血圧（＋/?）75/60458/3970.6671.0840.7521.561糖尿病（＋/?）29/106177/6780.8361.0480.6731.632ステロイド内服（＋/?）10/12519/8360.002＊＊3.5201.6007.744涙道閉塞（＋/?）7/12824/8310.1471.8940.7994.485緑内障点眼（＋/?）16/11981/7740.3891.2850.7272.272眼科通院歴（＋/?）109/26616/2390.035＊1.6271.0342.559他科手術歴（＋/?）20/11554/8010.001＊＊2.5801.4904.4671316あたらしい眼科Vol.28，No.9，2011（96）ド内服，涙道閉塞で有意な関連を認めた（それぞれp＝0.048，p＝0.046，p＝0.001）（表2d）．そこでこれら3つの因子を多変量ロジスティック回帰分析で解析したところ，涙道閉塞のみが独立した保菌リスク因子として選択された（p＝0.003）（表3a）．涙道閉塞を認める場合の調整オッズ比は4.231（95％信頼区間：1.630?10.979）であった．グラム陰性桿菌の保菌率は，涙道閉塞を認めない場合は4.8％であり，認める場合は19.4％であった．d.コリネバクテリウム属コリネバクテリウム属では，単変量解析において年齢，性別，高血圧，緑内障点眼薬の使用と有意な関連を認めた（それぞれp＜0.001，p＝0.038，p＝0.014，p＝0.003）（表2e）．そこでこれら4つの因子を多変量ロジスティック回帰分析で解析したところ，年齢，性別，緑内障点眼薬の使用の3つが独立した保菌リスク因子として選択された（それぞれp＜0.001，p＝0.014，p＝0.001）（表3b）．年齢が1歳増加する6050403020100女性（17）男性（15）女性（231）男性（178）女性（48）男性（17）女性（298）男性（186）緑内障点眼あり（32）緑内障点眼なし（409）緑内障点眼あり（65）緑内障点眼なし（484）75歳未満（441）75歳以上（549）結膜?保菌率（％）図1コリネバクテリウム属の結膜?保菌率の変化括弧内の数字は保菌者数を示す．403020100眼科通院なし（232）眼科通院あり（657）眼科通院なし（26）眼科通院あり（46）眼科通院なし（6）眼科通院あり（21）他科手術歴なし（889）他科手術歴あり（72）他科手術歴なし（27）ステロイド内服なし（961）ステロイド内服あり（29）結膜?保菌率（％）図2MR?CNSの結膜?保菌率の変化括弧内の数字は保菌者数を示す．表3各菌種における多変量解析結果a：グラム陰性桿菌説明変数偏回帰係数調整オッズ比95％信頼区間下限上限pvalue年齢0.0271.0270.9941.0610.105ステロイド内服1.0742.9270.9688.8550.057涙道閉塞1.4424.2311.63010.9790.003＊＊定数項?5.062───p＜0.001＊＊b：コリネバクテリウム属説明変数偏回帰係数調整オッズ比95％信頼区間下限上限pvalue年齢0.0421.0431.0281.058p＜0.001＊＊性別（男）0.3301.3911.0691.8110.014＊高血圧0.1631.1770.9031.5340.229緑内障点眼?0.7630.4660.2950.7360.001＊＊定数項?3.409───p＜0.001＊＊c：MR-CNS説明変数偏回帰係数調整オッズ比95％信頼区間下限上限pvalueステロイド内服1.2833.6071.6248.0120.002＊＊眼科通院0.5441.7241.0872.7340.021＊他科手術歴1.0262.7901.5974.876p＜0.001＊＊定数項?2.422───p＜0.001＊＊ロジスティック回帰分析＊：p＜0.05，＊＊：p＜0.01．（97）あたらしい眼科Vol.28，No.9，20111317ことによる調整オッズ比は1.043（95％信頼区間：1.028?1.058），男性の場合の調整オッズ比は1.391（95％信頼区間：1.069?1.811）であり，これら2つの因子は保菌リスクを増加させる一方，緑内障点眼薬の使用による調整オッズ比は0.466（95％信頼区間：0.295?0.736）となり保菌リスクを減少させた．コリネバクテリウム属の保菌率は，3つの保菌リスク因子の保有状況により11.8％から55.9％にまで変化した（図1）．e.MS?CNSMS-CNSでは，単変量解析において性別と有意な関連を認めた（p＝0.001）（表2f）．男性の場合のオッズ比は1.637（95％信頼区間：1.212?2.211）であった．性別ごとの保菌率は，男性28.5％，女性19.7％であった．f.MR?CNSMR-CNSでは，単変量解析においてステロイド内服，眼科通院歴，他科手術歴で有意な関連を認めた（それぞれp＝0.002，p＝0.035，p＝0.001）（表2g）．そこでこれら3つの因子を多変量ロジスティック回帰分析で解析したところ，ステロイド内服，眼科通院歴，他科手術歴が独立した保菌リスク因子として選択された（それぞれp＝0.002，p＝0.021，p＜0.001）（表3c）．ステロイド内服がある場合の調整オッズ比は3.607（95％信頼区間：1.624?8.012），眼科通院歴がある場合の調整オッズ比は1.724（95％信頼区間：1.087?2.734），他科手術歴がある場合の調整オッズ比は2.790（95％信頼区間：1.597?4.876）であり，3因子すべてが保菌リスクを増加させた．MR-CNSの保菌率は3つの因子の保有状況により，7.8％から33.3％まで変化した（図2）．III考按結膜?常在細菌は，通常は眼表面を病原微生物から守る働きをもっていると考えられるが，眼科手術後感染症においては常在細菌そのものが起炎菌となりうる1）．したがって，結膜?常在細菌の疫学的特徴を明らかにすることは，感染防御の観点からも重要と考えられる．結膜?検出菌の保菌リスク因子については過去にさまざまな研究がなされており，たとえば加齢で細菌検出率が高くなるという報告8,10,11）やプレドニゾロンの投与量と細菌検出数に正の相関を認めるという報告5），アトピー性皮膚炎患者では黄色ブドウ球菌が多く検出されるという報告6），さらに糖尿病ではMR-CNSが多く検出されるという報告9）などがある．しかしながらこれまでの報告は，微生物学的視点や感染疫学的視点に十分配慮した研究デザインがとられているものが少なく，報告されているリスク因子の信頼性を検証するうえでも再度詳細に検討し直す必要があると考えた．今回筆者らは，臨床微生物学的観点からつぎにあげる3点に注意して検討を行った．まず，菌種ごとに保菌リスク因子が存在するかどうかに着目した．細菌は菌種ごとに主たる生息部位，栄養要求性，伝播経路などが異なる．さらに，黄色ブドウ球菌と表皮ブドウ球菌ではその病原性が異なるように，菌種ごとに臨床上の重要度も異なるはずである．したがって，単に検出菌全体の増減を評価するのではなく，菌種ごとのリスク因子を評価するほうが感染防御的に有用な情報が得られると考えた．そのために対象患者数を増やすことで目的菌種の分離株数を解析可能な数にまで増やして検討を行った．つぎに，医療関連感染の可能性に着目した．メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus：MRSA）やMR-CNS，バンコマイシン耐性腸球菌，多剤耐性緑膿菌などの多剤耐性菌は，主として医療関連感染として問題となる細菌である．したがって本研究では，6カ月以内の眼科通院歴と3年以内の他科での手術歴を検討項目に含めた．眼科通院歴に関しては医療従事者の手指から患者結膜への接触感染リスクの指標と考え，他科での手術歴に関しては医療施設内での全身抗菌薬の使用に対する間接的な指標と考えた．最後に，リスク因子について解析する際に問題となる交絡因子に配慮するため，多変量解析も行うことで独立したリスク因子かどうかの確認を行った．以上の3点に配慮して検討を行ったところ，黄色ブドウ球菌を除く6菌種において菌種ごとの保菌リスク因子を明らかにすることができた．黄色ブドウ球菌に関しては，9つの患者背景のいずれにおいても統計学的に有意な保菌リスク因子を認めなかった．結膜?検出菌としての黄色ブドウ球菌に関する過去の報告では，アトピー性皮膚炎患者において検出率が67％と高値であったとしている6）．本研究ではアトピー性皮膚炎患者は9名とごく少数であり，統計学的解析はできなかった．アトピー性皮膚炎患者の場合は，皮膚粘膜バリア機能の破綻により黄色ブドウ球菌などの病原微生物が繁殖しやすい環境になっていると考えられ，非アトピー患者とは異なった結膜?細菌叢を構成していると認識したほうがよいかもしれない．黄色ブドウ球菌は主として鼻腔に生息しやすい細菌であり，健常者では2割が鼻腔に保菌している12）．したがって，鼻腔の黄色ブドウ球菌が結膜?の保菌に影響を与えている可能性も考えられるため，今後は鼻腔の検出菌を含めた検討が必要と考えられた．a溶血性レンサ球菌と腸球菌では，年齢が保菌リスク因子として選択された．腸球菌では術後眼内炎で予後が悪いといわれている3）が，a溶血性レンサ球菌も筆者らがすでに報告しているように，予後の悪い症例が認められるので注意すべきである13）．どの年齢から注意すべきかの判断はむずかしいが，たとえば両菌種の保菌率が5％を超える80歳以上（a溶血性レンサ球菌：6.0％，腸球菌：7.4％）では術後早期の再診間隔を短くするなど，各医療施設で可能な範囲内での対応があってよいと思われる．1318あたらしい眼科Vol.28，No.9，2011グラム陰性桿菌では，涙道閉塞が独立した保菌リスク因子として選択された．グラム陰性桿菌は水の流れが滞った部位に繁殖しやすい性質があるため，涙道閉塞との関連は容易に理解できる．過去の報告においても，涙道閉塞患者では涙?内貯留液や結膜?検出菌に占めるグラム陰性桿菌の割合が増加することが指摘されている14）．一方，慢性涙?炎の検出菌に関する報告では，グラム陰性桿菌の他にMRSAを含む黄色ブドウ球菌や肺炎球菌などの病原性グラム陽性球菌も多く検出されている15,16）．本研究において黄色ブドウ球菌や肺炎球菌が多く検出されなかった理由としては，膿の逆流を伴わない涙道閉塞症例や流涙の自覚がほとんどない軽症例が多く含まれていたことが考えられる．しかしながら，慢性涙?炎の臨床所見を伴わない初期の涙道閉塞においても結膜?内の細菌叢に変化が生じうるという本研究の結果は，内眼手術に対する感染対策を行ううえで重要な知見である．白内障術後眼内炎の起炎菌では，まれに緑膿菌などのグラム陰性桿菌を認める2）が，これは手術機器の汚染以外に涙道閉塞が原因となっている可能性も考えられる．グラム陰性桿菌による眼内炎は予後不良であるため，流涙の自覚の有無にかかわらず術前に涙道閉塞の有無を確認するほうがよいと考えられた．また，涙道閉塞が存在する場合は，術直前に涙道内の洗浄を十分に行うか，可能であれば先に涙道再建術を行うほうがよいと考えられた．コリネバクテリウム属では，年齢，性別と緑内障点眼薬の使用が独立した保菌リスク因子として選択された．このうち男性と加齢は保菌リスクを増加させる一方，緑内障点眼薬の使用は保菌リスクを減少させる結果となった．コリネバクテリウム属の保菌と年齢，性別が関係するという報告は過去にない．結膜?からはCorynebacteriummacginleyiが多く分離されるといわれており17），細菌学的特徴として脂質の要求性が高いことが示されている18）．仮説として，加齢や性別によってマイボーム腺からの脂質の量や性状が異なることで，高齢男性においてコリネバクテリウム属が繁殖しやすい環境が構築されている可能性が考えられる．緑内障点眼薬の使用によってコリネバクテリウム属の検出率が減少する理由も不明であるが，過去に緑内障術前患者では白内障術前患者と比較してコリネバクテリウム属の検出率が有意に低下するという報告がある7）．緑内障術前患者はなんらかの緑内障点眼薬を使用していたはずなので，本研究と同じ現象を指摘していると考えられる．緑内障点眼薬の主成分によるものか，あるいは防腐剤などの添加物によるものかについては，今後さらなる検討が必要と考えられた．コアグラーゼ陰性ブドウ球菌では，メチシリン耐性の有無で保菌リスク因子が異なるという興味深い結果となった．まず，MS-CNSでは，性別のみが保菌リスク因子として選択された．男性が保菌リスクを増加させたが，理由としてはコリネバクテリウム属の場合と同様，男性の眼瞼や眼表面にはMS-CNSの繁殖に必要な栄養が豊富に存在している可能性が考えられるが詳細は不明である．一方，MR-CNSでは，ステロイド内服，6カ月以内の眼科通院歴，3年以内の他科での手術歴の3つが独立した保菌リスク因子として選択された．ステロイド内服による全身の易感染状態では，外部から結膜?内に侵入してきた混入菌を排除する機構が減弱していることが原因の一つと推測される．結膜?のMR-CNS保菌が眼科通院歴や他科での手術歴と関連するという報告は今までにない．この結果は，医療関連感染の存在を示唆するものと考えられる．MR-CNSなどの薬剤耐性菌は，全身抗菌薬を使用する頻度の高い医療施設で頻繁に分離される細菌である．他科で手術を受けた患者の多くは周術期に全身抗菌薬を投与されていると思われるが，その結果全身の常在細菌叢が影響を受けてMR-CNSに感染しやすくなると考えられる．最初の保菌場所が眼ではなくても，手指による眼への自家感染が起これば，結膜?からもMR-CNSが検出されるようになると考えられる．さらに，このようにしてMR-CNSを保菌した患者が眼科に受診した際，眼科医療従事者の手指を介して，他の患者の眼部に接触伝播することでMR-CNSの保菌者を増やしている可能性が考えられる．本研究では便宜上6カ月以内の眼科受診歴としているが，実際は患者の受診頻度が保菌リスクに影響を与えていると考えられる．したがって，頻繁に眼科受診している患者ほどMR-CNSの感染リスクが高まると考えて，眼科医は日々の診療を行う必要がある．具体的には，患者の眼部に接触する前の手指衛生が重要であり，流水による手洗いや速乾性アルコール手指消毒剤による手指消毒を遵守することで眼科としてインフェクションコントロールに貢献できると考えられる．他のMR-CNSの結膜?保菌リスクとして屋宜ら9）は糖尿病を指摘しているが，本研究では糖尿病はMR-CNSの保菌リスクとはいえなかった．屋宜らの調査では1症例1検体ではなく両眼採取と片眼採取の症例が混在していること，糖尿病の有無で分けた2群間比較ではMR-CNSの保菌者数ではなく検出菌株数を対象としていることが問題であり，解析結果に少なからず影響を与えている可能性が考えられる．最後に本研究における問題点は，アトピー性皮膚炎，喘息，自己免疫疾患，ステロイド以外の免疫抑制剤使用者といった患者背景因子について，対象患者数が少ないために解析できなかったことである．過去にはこれら全身リスクを有する患者に関する報告6,11）もあるので注意が必要である．さらに本研究では嫌気性菌やMRSAについても解析できていないため，今後さらなる検討が必要である．結論として，結膜?常在細菌は菌種ごとに異なった保菌リスク因子を有していた．特にMR-CNSでは，ステロイド内服による全身の免疫抑制状態の他に，医療関連感染との関連（98）あたらしい眼科Vol.28，No.9，20111319が強かった．眼科におけるMR-CNSの蔓延を防ぐためには，眼科医療従事者による標準予防策の遵守が重要である．本研究の要旨は第63回日本臨床眼科学会で報告した．文献1）BannermanTL,RhodenDL,McAllisterSKetal：Thesourceofcoagulase-negativestaphylococciintheEndophthalmitisVitrectomyStudy.Acomparisonofeyelidandintraocularisolatesusingpulsed-fieldgelelectrophoresis.ArchOphthalmol115：357-361,19972）宮嶋聖也，松本光希，宮川真一：熊本大学における過去20年間の細菌性眼内炎の検討．眼臨89：603-606,19953）薄井紀夫，宇野敏彦，大木孝太郎ほか：日本眼科手術学会術後眼内炎スタディグループ．白内障に関連する術後眼内炎全国症例調査．眼科手術19：73-79,20064）星最智：正常結膜?から分離されたメチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌におけるフルオロキノロン耐性の多様性．あたらしい眼科27：512-517,20105）MillerB,EllisPP：Conjunctivalflorainpatientsreceivingimmunosuppressivedrugs.ArchOphthalmol95：2012-2014,19776）NakataK,InoueY,HaradaJetal：AhighincidenceofStaphylococcusaureuscolonizationintheexternaleyesofpatientswithatopicdermatitis.Ophthalmology107：21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