0910-1810/12/\100/頁/JCOPY(123)123《原著》あたらしい眼科29(1):123?125,2012cはじめに角膜潰瘍に眼内炎が併発したとする報告は散見されるが,大半は角膜潰瘍が先行し,その炎症が眼内に波及したものである.今回,術後眼内炎治療後に一旦改善しソフトコンタクトレンズ(ブレス・オーR;無水晶体眼用,TORAY社)を装用していた同一眼に角膜潰瘍が発症した症例を経験したの〔別刷請求先〕中矢絵里:〒569-8686高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests:EriNakaya,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-cho,TakatsukiCity,Osaka569-8686,JAPAN細菌性眼内炎治療後ソフトコンタクトレンズ装用者に発症した角膜潰瘍の1例中矢絵里清水一弘服部昌子向井規子佐藤孝樹勝村浩三舟橋順子馬渕享子池田恒彦大阪医科大学眼科学教室CornealUlcerafterRecoveryfromPostoperativeBacterialEndophthalmitisinaSoftContactLensUserEriNakaya,KazuhiroShimizu,MasakoHattori,NorikoMukai,TakakiSato,KozoKatsumura,JunkoFunahashi,TakakoMabuchiandTsunehikoIkedaDepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege術後眼内炎治療後,改善していた同一眼に角膜潰瘍が発症した症例を経験した.症例は79歳,女性.2009年3月12日他院にて左眼PEA(水晶体乳化吸引術)+IOL(眼内レンズ)を施行.3月14日左眼飛蚊症・視力低下を自覚し,翌日眼内炎の診断で当科紹介となった.ただちに緊急硝子体手術を施行し,10日後退院となった.眼房水からはStaphylococcuscapitis,Corynebacterium,Streptococcusが検出された.退院後は他院にて経過観察され,無水晶体眼にブレス・オーRを装着し,1カ月ごとの交換を行っていた.2009年11月8日左眼眼痛を自覚し,角膜潰瘍の診断で再び当科紹介となった.角膜上皮からはcoagulase-negativestaphylococci,Corynebacteriumが検出された.本症例は,眼内炎と角膜潰瘍の起炎菌が同種であったことより,易感染性が背景にあり,それにコンタクトレンズの連続装用が誘因となり同一眼に2種類の感染が発症したものと考えられた.Wereportthecaseofa79-year-oldfemalewhopresentedwithcornealulcerafterrecoveringfrompostoperativebacterialendophthalmitis.ThepatienthadpreviouslyundergonecataractsurgeryonherlefteyeonMarch12,2009atanotherhospital.Twodaysaftersurgery,sheexperienceddecreasedvisualacuity.ShewasdiagnosedwithpostoperativebacterialendophthalmitisandreferredtoourhospitalonMarch14,2009.Uponpresentation,weimmediatelyperformedavitrectomy;thepatientwasdischargedfromourhospital10daysaftersurgery.Staphylococcuscapitis,Corynebacterium,andStreptococcuswereisolatedfromthepatient’saqueoushumor.Postoperatively,thepatientusedanextendedwearsoftcontactlens(Breath-OR;TorayIndustries,Inc.,Tokyo,Japan),replacingthelenswithanewoneeverymonth.ShesubsequentlypresentedattheotherhospitalwithpaininherlefteyeonNovember8,2009.Shewasdiagnosedwithcornealulcerandwasonceagainreferredtoourhospital.coagulase-negativestaphylococciandCorynebacteriumwereisolatedfromcornealscrapings.Duetothefactthatthecausativebacteriainthiscasewerethesameintwolesions,wetheorizethattheextendedwearsoftcontactlenswasineffectiveandbecameaconduitfortwokindsofinfection.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)29(1):123?125,2012〕Keywords:術後眼内炎,角膜潰瘍,コアグラーゼ陰性ブドウ球菌,コリネバクテリウム,コンタクトレンズ.postoperativeendophthalmitis,cornealulcer,coagulase-negativestaphylococci,Corynebacterium,contactlens.124あたらしい眼科Vol.29,No.1,2012(124)で,眼内炎と角膜潰瘍の因果関係につき考察を加えて報告する.また,当院における人工的無水晶体眼に対するコンタクトレンズによる矯正手段の現状と感染症の発生頻度について調べたので併せて報告する.I症例患者:79歳,女性.既往歴:高血圧,高脂血症,陳旧性心筋梗塞.主訴:左眼視力低下.現病歴:2009年3月12日,他院にて左眼白内障手術〔PEA(水晶体乳化吸引術)+IOL(眼内レンズ)〕を施行.術中合併症はなく,翌日退院となった.3月14日,左眼飛蚊症が出現し視力低下を自覚した.翌日,同病院を受診し眼内炎の診断で同日当科紹介受診となった.初診時の左眼の視力は20cm/手動弁.眼圧は右眼14mmHg,左眼12mmHg.強い結膜充血,毛様充血,角膜上皮浮腫,Descemet膜皺襞,前房蓄膿,前房内を覆うようなフィブリンを認めた.中間透光体,眼底は透見不能であった.Bモードエコーでは硝子体内に混濁を認めた.同日,緊急硝子体手術を施行し,硝子体を切除し硝子体内の白色塊を切除した後,バンコマイシン・セフタジジムの硝子体注射を行った.術中に採取した眼房水よりStaphylococcuscapitis,Corynebacterium,Streptococcusが検出された.術翌日よりレボフロキサシン,セフメノキシム,トロピカミド,フェニレフリン,0.1%フルオロメトロンの点眼,イミペネムの点滴を開始した.徐々に炎症所見は改善し,眼底も透見可能となり,3月25日退院となった.その後は他院にて外来followされており,人工的無水晶体眼に対してブレス・オーRを装着し,1カ月ごとの交換を行っていた.最終交換は10月14日であり,左眼矯正視力は1.0であった.順調に経過していたが11月8日,左眼眼痛を自覚し,翌日他院を受診し,左眼角膜潰瘍を認めたため,同日当科紹介受診となった.結膜充血,毛様充血,強い角膜浮腫と一部角膜浸潤,前房蓄膿を認め(図1),前房細胞は角膜の混濁のため確認できなかった.角膜上皮を掻爬し,ガチフロキサシン,セフメノキシムの頻回点眼,塩酸セフォゾプランの点滴を開始した.角膜擦過培養からはcoagulasenegativestaphylococci(CNS),Corynebacteriumが検出された.その後徐々に改善し,入院8日目には潰瘍は消失し,淡い浮腫とDescemet膜皺襞を残すのみとなり退院となった(図2).一方,ソフトコンタクトレンズ(SCL)装用者の角膜感染症のリスクがどの程度であるかを検討するため,当院通院中の人工的無水晶体眼のコンタクトレンズ装用者14例16眼の経過を調べてみたところ,ハードコンタクトレンズ(HCL)5例7眼,ブレス・オーR7例7眼,メニコンSCL1例1眼,ワンデーアキュビューR1例1眼であり,そのうち経過中にトラブルを起こした症例は,結膜炎や点状表層角膜症(SPK)を起こした症例が1例1眼のみであり,重篤な感染を起こした症例は認めなかった.II考按白内障手術後に術後眼内炎を発症する確率は0.04?0.2%と報告されており1?3),術後早期(1?5日目)に発症する急性眼内炎はブドウ球菌,とりわけメチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA),腸球菌を中心としたグラム陽性菌が起炎菌となりやすく重症化しやすいといわれている.また,グラム陽性菌の感染経路としては睫毛や涙器が考えられている.今回眼房水よりStaphylococcuscapitis,Corynebacterium,Streptococcusが検出された.術後早期眼内炎からのStaphylococcuscapitisを含んだCNSの検出率は秦野らの報告では17%であり4),術後早期眼内炎の最多起炎菌である.図1角膜潰瘍発症時の前眼部写真結膜充血,毛様充血,強い角膜浮腫と一部角膜浸潤,前房蓄膿を認めた.図2角膜潰瘍が軽快した退院時の前眼部写真潰瘍は消失し,淡い浮腫とDescemet膜皺襞を残すのみとなった.(125)あたらしい眼科Vol.29,No.1,2012125Streptococcusもまた術後早期眼内炎の代表的な起炎菌である.Corynebacteriumは結膜?常在細菌であり,一般的には起炎菌と考えられにくいが,眼内炎の起炎菌となった報告もある5).DNA解析を行っていないため同一かどうかは不明だが,今回角膜潰瘍・眼内炎両方からCNSとCorynebacteriumという同種の菌が検出された.角膜潰瘍の起炎菌としては肺炎球菌やブドウ球菌などのグラム陽性球菌と緑膿菌,モラクセラやセラチアなどのグラム陰性桿菌がよく知られているが,Corynebacteriumによる角膜潰瘍も少ないながら報告されている6).角膜炎と眼内炎が同時に発症した報告は散見される7?12)が,大半は角膜潰瘍が先行し,その炎症が眼内に波及したものである.本呈示例は,術後眼内炎を発症し,炎症が鎮静化して後に角膜潰瘍を生じた.眼内炎と角膜潰瘍がたまたま合併したとも考えられるが,起炎菌が同一であったことからなんらかの因果関係がある可能性が考えられる.須田らの報告によると内眼手術予定患者を対象にガチフロキサシンを点眼し,結膜?細菌培養を行ったところ,点眼前にはCNS,Corynebacteriumが多く検出され,Corynebacteriumは点眼後も多く検出される傾向があった13).本症例にもCNS,Corynebacteriumが常在しており,手術やSCLによる免疫低下などが誘因となって感染に至ったと考えられる.今回当院通院中の人工的無水晶体眼のコンタクトレンズ装用者13例15眼でも調査してみた.症例は10?90歳で,コンタクトレンズの使用期間は3?31年である.そのうち,トラブルを起こした症例は結膜炎やSPKを起こした症例が4例4眼のみであり,重篤な感染を起こした症例は認めなかった.4例の装用期間は5年間が1例,6年間が2例,31年間が1例であった.過去の報告でも,連続装用のSCL使用者に軽度の角膜障害などは認めても重篤な合併症は認めなかったとするものがあるものの14?16),やはり連続装用のSCL使用中に重篤な感染を認めたとする報告も多い17?19).今回は本症例に易感染性もあったのではないかと推察される.連続装用による低酸素状態や上皮障害,角膜知覚の低下,涙液の減少などが基盤にあり,感染に対し抵抗力が低下し,また高齢も感染症重症化の一因であったと考えられる.術後細菌性眼内炎の既往のある患者に,SCLを装用する場合には,結膜?常在細菌の存在と易感染性の可能性も考慮に入れ,コンタクトレンズのケアをいっそう注意して行っていく必要があると考えられた.本稿の要旨は第47回日本眼感染症学会にて発表した.文献1)AabergTMJr,FlynnHWJr,SchiffmanJetal:Nosocomialacute-onsetpostoperativeendophahtalmitissurvey.A10-yearreviewofincidenceandoutcomes.Ophthalmology105:1004-1010,19982)佐藤正樹,大鹿哲郎,木下茂:2004年日本眼内レンズ屈折手術学会会員アンケート.IOL&RS19:338-360,20053)WestES,BehrensA,McDonnellPJetal:TheincidenceofendophthalmitisaftercataractsurgeryamongtheU.S.Medicarepopulationincreasedbetween1994and2001.Ophthalmology112:1388-1394,20054)秦野寛,井上克洋,的場博子ほか:日本の眼内炎の現状─発症動機と起炎菌.日眼会誌95:369-376,19915)FoxGM,JoondephBC,FlynnHWetal:Delayed-onsetpseudophakicendophthalmitis.AmJOphthalmol111:163-173,19916)佐藤克俊,松田彰,岸本里栄子ほか:オフロキサシン耐性Corynebacteriumによる周辺部角膜潰瘍の1例.臨眼58:841-843,20047)稲毛道憲,鈴木久晴,國重智之ほか:白内障手術後のPaecilomyceslilacinus角膜炎・眼内炎の1例.あたらしい眼科26:1108-1112,20098)峰村健司,永原幸,蕪城俊克ほか:ミュンヒハウゼン症候群が疑われた内因性真菌性眼内炎を繰り返した1例.日眼会誌110:188-192,20069)一色佳彦,木村亘,木村徹ほか:放射状角膜切開術後7年で細菌性角膜潰瘍・創離開・眼内炎を発症した1例.あたらしい眼科20:1289-1292,200310)ValentonM:Woundinfectionaftercataractsurgery.JpnJOphthalmol40:447-455,199611)宮嶋聖也,松本光希,宮川真一ほか:熊本大学における過去20年間の細菌性眼内炎の検討.眼臨89:603-606,199512)橋添元胤,森秀夫,山下千恵ほか:眼内感染症に対する硝子体手術の自験例.眼紀45:319-322,199413)須田智栄子,戸田和重,松田英樹ほか:周術期抗菌点眼薬の使用期間が結膜?細菌叢へ及ぼす影響.あたらしい眼科27:982-986,201014)高柳芳記,岡本寧一,井上紀久子ほか:無水晶体眼に対するブレスオー連続装用者の5年間の経過について.日コレ誌30:44-49,198815)伊東正秀,大原孝和:松坂中央病院における長期連続装用SCLの使用成績について.眼臨81:735-738,198716)北川和子,武田秀利,渡辺のり子:コンタクトレンズ装用者にみられた細菌性角膜炎の検討.あたらしい眼科6:139-143,198917)横山利幸,小澤佳良子,佐久間敦之ほか:ソフトコンタクトレンズ装用中にPaecilomyceslilacinusによる重篤な角膜真菌症を生じた1症例.日コレ誌32:231-237,199018)岩崎博之,青木佳子,黄亭然ほか:ソフトコンタクトレンズ連続装用中に生じた難治性角膜潰瘍の1症例.日コレ誌35:107-110,199319)森康子,本倉眞代,坂本信一ほか:ソフトコンタクトレンズ連続装用者に発生した角膜潰瘍の1例.大警病医誌16:199-202,1992***