あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科36（2）：291.294，2019cエシェレット回折デザインを用いた焦点深度拡張型多焦点眼内レンズの術後視機能平沢学太田友香大木伸一南慶一郎ビッセン宮島弘子東京歯科大学水道橋病院眼科CVisualFunctionafterImplantationofExtendedDepthofFocusIntraocularLensesUsingEcheletteDesignManabuHirasawa,YukaOta,ShinichiOki,KeiichiroMinamiandHirokoBissen-MiyajimaCDepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospitalC目的：エシェレット回折デザインを用いた焦点深度拡張型（EDOF）多焦点眼内レンズ（IOL）の術後視機能を後向きに検討した．方法：26例C40眼（平均年齢：62.0C±10.8歳）にCIOLZXR00V（JohnsonC&CJohnsonCSurgicalVision）を挿入した．術後C1カ月時に，裸眼・遠方矯正下視力（距離：遠方，1.0m，50cm，40cm，30cm），焦点深度，コントラス感度を測定した．結果：平均自覚等価球面度数はC.0.10±0.32Dであった．裸眼視力において，遠方からC1.0m間，遠方からC40Ccmまで，それぞれ，平均小数視力C1.0以上，およびC0.7以上が得られた．遠方矯正下視力においても同様であった．また，5例（18.3％）は近方視用眼鏡が必要となった．焦点深度では，眼鏡付加度数＋1.0DからC.2.0Dまで平均視力C1.0以上が得られ．コントラスト感度は各空間周波数で正常域内であった．結論：エシェレット回折デザインを用いたCEDOF型多焦点CIOLは，視機能が劣化することなく，遠方より中間距離で良好な視力を提供できると考えられた．CVisualCfunctionCwithCextendedCdepthCoffocus（EDOF）multifocalCintraocularlenses（IOL）usingCEcheletteCdesignCwasCevaluatedCretrospectively.CFortyCeyesCofC26patients（meanage：62.0C±10.8years）receivedCZXR00V（JohnsonC&JohnsonSurgicalVision）C.At1monthpostoperatively,uncorrectedanddistance-correctedvisualacu-ities（distance：far,1.0Cm,50Ccm,40Ccm,30cm）C,depthoffocusandcontrastsensitivityweremeasured.Meanmani-festrefractionsphericalequivalentwasC.0.10±0.32D.Meanvisualacuitiesof1.0orbetterand0.7orbetterwereobtainedCbetweenCfarCandC1.0CmCandCfarCandC40Ccm,Crespectively,CwhileC5patientsCrequiredCspectaclesCforCnearCvision.Depthoffocusresultofvisualacuity1.0orbetterwasobtainedbetween＋1.0DandC.2.0D.Contrastsensi-tivitywaswithinthenormalrangeatallspecialfrequencies.EDOFIOLprovidedacceptablevisualacuitiesfromfartointermediatedistanceswithoutdegradationofvisualfunction.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（2）：291.294,C2019〕Keywords：多焦点眼内レンズ，焦点深度拡張，焦点深度，コントラスト感度．multifocalintraocularlens,extend-eddepthoffocus,depthoffocus,contrastsensitivity.Cはじめに遠方に加えて近方にも焦点を有する多焦点（正確にはC2焦点）眼内レンズ（intraocularlens：IOL）が臨床使用され，白内障術後に眼鏡を使用しない，あるいは使用頻度が低い生活を提供することが可能となっている．近方視に対する加入度数は，当初は＋4.0Dのみと読書を想定したもののみであったが，その後，3.5D以下2.5Dまでの加入度数を提供する多焦点CIOLも使用可能となり，患者が希望する近方視距離にあったCIOLを選択する時代となっている．一方，近方視を付加したためにコントラスト感度の低下，グレア，ハローなどの光障害も危惧されている1,2）．2焦点とは異なり，遠方の焦点深度を拡張することで，広〔別刷請求先〕ビッセン宮島弘子：〒101-0061千代田区神田三崎町C2-9-18東京歯科大学水道橋病院眼科Reprintrequests：HirokoBissen-Miyajima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospital,2-9-18Kanda-Misakicho,Chiyoda-ku,Tokyo101-0061,JAPANC0910-1810/19/\100/頁/JCOPY（161）C291－0.30－0.40－0.20－0.100.000.100.200.30logMAR視力0.400.50平均小数視力裸眼1.221.160.870.740.46遠方矯正下1.431.200.920.750.45図1術後1カ月の裸眼（黒）・遠方矯正下（白）のlogMAR視力平均小数視力を下に示す．い視距離で良好な視力を提供する多焦点CIOLが開発されている2）．これらの多焦点CIOLは，焦点深度拡張（extendedCdepthoffocus：EDOF）型とよばれている．EDOFの特性から，可視域は遠方から中間距離に限られる．わが国では，エシェレット回折デザインを用いたCIOL3）がC2017年より使用可能となった．本研究は，EDOF型多焦点CIOLの術後視機能を後向きに検討した．CI対象および方法本臨床研究は，東京歯科大学倫理審査委委員会の承認後，ヘルシンキ宣言に順守して実施された．2017年C2.8月の期間に，当院眼科にて，加齢白内障により白内障を摘出し，EDOF型多焦点CIOLZXR00V（JohnsonC&JohnsonSurgicalVision）を挿入した症例の臨床データを後向きに調査した．手術の選択基準は通常の多焦点CIOLと同様であった．患者が希望する視距離が遠方から中間であることを確認したのち，ZXR00Vの特徴，予想される不具合を十分に説明し，患者の文書による同意を取得し，手術を行った．除外基準は，本CIOLは乱視矯正が可能なトーリックタイプがないため角膜乱視がC1.5D以上，術中にCIOLを.内固定できないと判断された場合とした．使用したCZXR00Vは，回折光学デザイン以外は，紫光吸収C1ピースCIOLZCB00V（JohnsonC&CJohnsonCSurgicalVision）と同一である．回折光学は，ZMB00（JohnsonC&JohnsonCSurgicalVision）などの従来の回折型と異なり，エシェレット回折デザインとなっている．従来は，0次回折光が遠方，1次回折光が近方に用いられているが，本CIOLでは1次，2次回折光がそれぞれ遠方，近方に対応している．さらに，球面形状による屈折で生じる色収差をエシェレット回折で補正することで，視機能の低下を最小にしている4）．IOL度数は，IOLCMaster700（CarlCZeissMeditec）の測定値を用いて，正視あるいはC.0.5D近視を目標屈折にし，－0.200.000.200.400.600.80logMAR視力1.001.201.40眼鏡付加度数（D）図2ZXR00挿入眼の焦点深度特性眼鏡付加度数が＋1.0DからC.2.0Dまでで，視力1.0（横線）以上であった．SRK/T式で決定した．近視CLASIK（laserCin-situCkeratomi-leusis）後眼の場合は，前眼部光干渉断層計（opticalCcoher-encetomography：OCT）SS-1000（Tomey）にて角膜形状を測定し，光線追跡による度数計算ソフトCOKULIXを用いて度数を決定した．白内障手術は，フェムトセカンドレーザーCLenSx（Alcon）により，前.切開，核分割し，ナイフにてC2.4Cmmの角膜切開，超音波乳化吸引とCIOL挿入は，Cen-turionシステム（Alcon）を用いて行った5）．IOLは専用インジェクターを用いて水晶体.内に固定した．術後C1カ月にCLandolt-Cチャート視力を測定した．裸眼視力は，遠方，1.0Cm，50Ccm，40Ccm，30Ccmで測定し，遠方矯正下の視力も測定した．多焦点性を評価するために焦点深度検査を行った．遠方矯正度数に対して，＋2.0からC.5.0Dまで0.5Dステップで眼鏡加入し，視力を測定した．また，CSV-1000（VectorVision）を用いてC85Ccd/mC2照明下のコントラスト感度を測定した．CII結果対象症例はC26例C40眼，平均年齢はC62.0C±10.8歳（範囲：37.81歳），男女比はC10：16例であった．術前の眼軸長は平均C25.0C±2.3Cmm（範囲：21.2.29.0Cmm），術前角膜乱視度数は平均C0.71C±0.33mm（範囲：0.06.1.27mm），3例5眼は近視CLASIK後眼であった．挿入CIOLの度数は，平均C17.2±6.3D（範囲：5.0.28.0D），30眼は術後屈折を正視に，10眼はC.0.5D狙いであった．対象症例では術中，術後に合併症はみられなかった．術後C1カ月の裸眼・遠方矯正視力を図1に示す．平均自覚等価球面度数はC.0.10±0.32D（範囲：C.0.75.0.75D）であった．平均小数視力C1.0以上，および，0.7以上は，遠方からC1.0Cm間，遠方からC40Ccmまで得られた．本症例中C5例は近方視用の眼鏡が処方された．焦点深度とコントラスト感度の両検査は，17例C26眼に対2.01.00.0－1.0－2.0－3.0－4.0－5.0遠方1.0m50cm40cm30cm292あたらしい眼科Vol.36，No.2，2019（162）表1EDOF多焦点IOL挿入後の平均logMAR裸眼視力臨床研究平均自覚裸眼遠方視力裸眼中間視力裸眼近方視力著者，掲載年症例数等価球面度数（距離）（距離）（距離）AttiaMSAetal,20176）15例30眼C.0.18D0.03（4m）C.0.03（80cm）0.20（40cm）CPedrottiEetal,20187）55例C100眼C.0.19DC.0.04（5m）0.05（60cm）0.18（40cm）CPilgerDetal,20188）CHogartyDTetal,20189）15例30眼C.0.68DC.0.02（5m）C.0.13（80cm）0.11（40cm）43例86眼C.0.19D0.04（3m）0.10（1m）0.28（40cm）本検討26例40眼C.0.10DC.0.09（5m）0.06（1m）0.13（40cm）して行われた．平均焦点深度の結果を図2に示す．平均視力1.0以上が得られたのは，眼鏡付加度数が＋1.0DからC.2.0Dまでとなり，良好な明視域はC3.0D程度得られていた．コントラスト感度は，各空間周波数で対象症例の年齢における正常域内であった．CIII考按本後向き研究では，EDOF挿入後C1カ月の視力は，遠方からC1mで良好であり，焦点深度曲線よりC3.0D程度の焦点深度の拡張が確認された．紫光吸収のCZXR00Vは，わが国のみで使用されており，国外では着色のないCIOLCZXR00（JohnsonC&JohnsonVision）の報告が散見される．表1にZXR00の臨床成績と本結果を示す．既報6.9）と同様，またはより良好な裸眼視力が得られていた．視力が良好となったのは，自覚屈折がほぼ正視になったためと考えられた．本検討と既報の結果から，本CEDOF型多焦点CIOLは，遠方より中間距離において良好な視力を提供できると考えられた．本検討で得られた焦点深度曲線では，約C3.0Dの範囲で視力C1.0が得られた．この結果から，本CEDOFIOLの度数を調整する（図2の結果をC.1.0Dずらす）ことにより，遠方からC33Ccmまで視力C1.0を得ることが可能と考えられる．本IOLのデザインに関する文献では4），近方加入度数はC1.75Dとなっているが，本結果における被写体深度はそれより広かった．IOL挿入後における被写体深度が定義されていないが，臨床において有用であると考えられる．また，この焦点深度曲線では，遠方，近方といった顕著なピークがなく，従来の多焦点CIOLとは異なる機序とも推察される．近方視力は視距離C40cm以下では顕著に低下した．本EDOF多焦点CIOLの設定によるもので，焦点深度曲線からもその可視域と一致している．本CEDOF多焦点CIOL挿入前に，可視域（遠方から中間距離まで）を十分説明していたが，26例中C5例（19.2％）は近方視用の眼鏡が必要となっている．目標屈折値をC.0.5D付近に設定し，近方視力を改善する試みも行われている10）が，通常の多焦点CIOLを選択する場合よりも患者の説明がより重要と考える11）．術後のコントラスト感度は正常域であった．回折型多焦点IOLでは，コントラスト感度の低下，ハロー，グレアの発生（163）CSV-1000ContrastSensitivity8.8.7.7.6.5.4.3.2.1..｝20/1001.4.3..X-ODO-OS.2.Ages60-691.Ages70-80.Spatialfrequency─（Cyclesperdegree）図3コントラスト感度全空間周波数で正常域内だった．が問題となっている12）．近方加入度数が小さくなるとこれらの問題は低減されるが，EDOF多焦点CIOLではさらに軽減され，単焦点CIOLレベルに達すると期待されている13）．しかしながら，単焦点とCEDOFIOL挿入眼のコントラスト感度はほとんど比較されていない．差異は小さいと考えられるため，片眼に単焦点CIOL，僚眼にCEDOFIOLを挿入し，比較検討が必要と思われる．文献1）AlioCJL,CPlaza-PucheCAB,CFernandez-BuenagaCRCetal：Multifocalintraocularlenses：Anoverview.SurvOphthal-molC62：611-634,C20172）BreyerDRH,KaymakH,AxTetal：Multifocalintraocu-larlensesandextendeddepthoffocusintraocularlenses.AsiaPacJOphthalmol（Phila）C6：339-349,C20173）PedrottiCE,CBruniCE,CBonacciCECetal：ComparativeCanalyC-sisoftheclinicaloutcomeswithamonofocalandanextend-edCrangeCofCvisionCintraocularClens.CJCRefractCSurgC32：C436-442,C2016あたらしい眼科Vol.36，No.2，2019C2934）MillanCMS,CVegaF：ExtendedCdepthCofCfocusCintraocularlens：ChromaticCperformance.CBiomedCOptCExpressC8：C4294-4309,C20175）Bissen-MiyajimaCH,CHirasawaCM,CNakamuraCKCetal：CSafetyCandCreliabilityCofCfemtosecondClaser-assistedCcata-ractCsurgeryCforCJapaneseCeyes.CJpnCJCOphthalmolC62：C226-230,C20186）AttiaMSA,Au.arthGU,KretzFTAetal：Clinicalevalu-ationCofCanCextendedCdepthCofCfocusCintraocularClensCwithCtheCSalzburgCreadingCdesk.CJCRefractCSurgC33：664-669,C20177）PedrottiE,CaronesF,AielloFetal：Comparativeanaly-sisCofCvisualCoutcomesCwithC4intraocularlenses：Monofo-cal,Cmultifocal,CandCextendedCrangeCofCvision.CJCCataractCRefractSurgC44：156-167,C20188）PilgerCD,CHomburgCD,CBrockmannCTCetal：ClinicalCout-comeCandChigherCorderCaberrationsCafterCbilateralCimplan-tationofanextendeddepthoffocusintraocularlens.EurJOphthalmolC28：425-432,C20189）HogartyDT,RussellDJ,WardBMetal：Comparingvisualacuity,rangeofvisionandspectacleindependenceintheextendedCrangeCofCvisionCandCmonofocalCintraocularClens.CClinExpOphthalmol46：854-860,C201810）CochenerB；ConcertoStudyGroup：Clinicaloutcomesofanewextendedrangeofvisionintraocularlens：Interna-tionalMulticenterConcertoStudy.JCataractRefractSurgC42：1268-1275,C201611）ビッセン宮島弘子，南慶一郎，神前太郎ほか：多焦点眼内レンズの挿入を検討している患者に対する多施設アンケート調査．あたらしい眼科35：1281-1285,C201812）deCVriesCNE,CNuijtsRM：MultifocalCintraocularClensesCinCcataractsurgery：literatureCreviewCofCbene.tsCandCsideCe.ects.JCataractRefractSurgC39：268-278,C201313）YooYS,WhangWJ,ByunYSetal：Through-focusopti-calCbenchCperformanceCofCextendedCdepth-of-focusCandCbifocalintraocularlensescomparedtoamonofocallens.JRefractSurgC34：236-243,C2018＊＊＊294あたらしい眼科Vol.36，No.2，2019（164）

《原著》あたらしい眼科30（11）：1629.1632，2013c回折型多焦点眼内レンズ挿入後不満例の検討ビッセン宮島弘子＊1吉野真未＊1大木伸一＊1南慶一郎＊1平容子＊2＊1東京歯科大学水道橋病院眼科＊2眼科龍雲堂醫院EvaluationofUnsatisfiedPatientsfollowingDiffractiveMultifocalIntraocularLensImplantationHirokoBissen-Miyajima1）,MamiYoshino1）,ShinichiOki1）,KeiichiroMinami1）andYokoTaira2）1）DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospital,2）RyuundoEyeClinic目的：回折型多焦点眼内レンズ（IOL）挿入後の不満例の割合と要因を検討した．対象および方法：東京歯科大学水道橋病院および眼科龍雲堂醫院において白内障手術時に回折型多焦点IOLが挿入された252例464眼のうち，挿入後3カ月以上経過しても見え方に不都合を訴える例を不満群，それ以外をコントロール群とし，不満群の割合，不満の原因および術前後の患者背景を検討した．結果：不満群は全体の6.7％で，コントラスト感度低下が原因と思われる自覚的な見え方への訴えが多かった．不満群はコントロール群と比較して，術前矯正視力が良好，術後裸眼・矯正近方視力が不良，コントラスト感度が低下していた．年齢，性別，術後屈折および裸眼・矯正遠方視力，残余屈折矯正目的にて施行のLASIK（laserinsitukeratomileusis），眼鏡装用率には有意差を認めなかった．結論：多焦点IOL挿入後の不満例の頻度は低いが，術前の期待度に比べコントラスト感度低下に起因する見え方や近方視力不良が原因となっていることが示唆された．Itiswellknownthatsomepatientscomplainaboutvisualqualityfollowingimplantationofthediffractivemultifocalintraocularlens（IOL）.Of252patients（464eyes）whoreceiveddiffractivemultifocalIOLs,the6.7％whocomplainedaboutvisualqualityat3monthspostoperatively（dissatisfiedgroup）werecomparedtotheotherpatients（controlgroup）.Higherriskofdissatisfactionwasfoundinpatientswithbetterpreoperativecorrectedvisualacuity,lowerpostoperativecontrastsensitivityanduncorrected/correctednearvisualacuities.Therewerenogroupdifferencesinpatientage,gender,postoperativerefraction,uncorrected/correcteddistancevisualacuities,LASIK（laserinsitukeratomileusis）forresidualrefractiveerrororspectacleusage.Althoughtherateofdissatisfiedpatientswaslow,visualsymptomsbasedonlowercontrastsensitivityandpoornearvisualacuityseemtobethemainreasonsfordissatisfaction.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（11）：1629.1632,2013〕Keywords：多焦点レンズ，回折，不満，裸眼視力，コントラスト感度．multifocallens,diffraction,dissatisfaction,uncorrectedvision,contrastsensitivity.はじめに白内障手術時において，多焦点眼内レンズ（IOL）を用いた水晶体再建術が2008年に先進医療として認められ，施設基準を満たした医療機関は260施設以上（2013年時点，厚生労働省のウェブサイトによる）となっている．しかし，症例数は，2012年度で約4,000件と白内障手術の年間100.120万件の0.5％にも満たない数である．回折型多焦点IOLは，挿入後，良好な遠方と近方裸眼視力が得られ，日常生活における眼鏡依存度を減らすことができることから1.4），患者のQOL（qualityoflife）の向上が期待できる．一方，このような利点があるにもかかわらず症例数が少ないのは，手術費が単焦点IOLを用いた水晶体再建術と同じ保険適用でなく全額患者負担になること，多焦点IOL挿入後の不満例があることが考えられる5,6）．今後，多焦点IOLが普及していくなか，不満例の割合および原因を知ることが重要と考え，回折型多焦点IOLが挿入された症例に対して後ろ向きに調〔別刷請求先〕ビッセン宮島弘子：〒101-0061東京都千代田区三崎町2-9-18東京歯科大学水道橋病院眼科Reprintrequests：HirokoBissen-Miyajima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospital,2-9-18Misaki-cho,Chiyoda-ku,Tokyo101-0061,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（137）1629査を行った．I対象および方法対象は2003年10月から2009年1月までに，東京歯科大学水道橋病院，および眼科龍雲堂醫院にて白内障手術時に回折型多焦点IOLが挿入された252例464眼である．挿入されたIOLはSA60D3，SN60D3，SN6AD3（アルコン社，274眼），および，ZM900（AMO社，190眼）で，手術は同じ術者が両施設で行った．術後3カ月以降の診察時に満足度を①非常に不満，②不満，③不満なくまあまあ，④満足，⑤非常に満足の5段階に分け聞き取り調査し，①および②を不満群，③から⑤をコントロール群とした．なお，多焦点IOL挿入後の屈折誤差に対しては希望があればLASIK（laserinsitukeratomileusis）による屈折矯正手術を施行し，後発白内障による視力障害がある場合はYAGレーザー後.切開を行った．これらの症例では，LASIKあるいはYAGレーザー後.切開後に満足度を調査した．不満例となった要因としては，年齢，性別，多焦点IOL挿入前の視力と屈折（等価球面度数，角膜乱視度数），挿入後の追加手術の有無（LASIK，YAGレーザー後.切開術），および挿入後の裸眼および矯正視力（遠方，近方），屈折（等価球面度数，自覚乱視度数），コントラスト感度，および，眼鏡装用状況を検討した．コントラスト感度は，CSV-1000（VectorVision社）を用いて遠方矯正下で測定した．各要因について不満群とコントロール群で統計学的に検定し，p＜0.05を有意差ありとした．II結果1.不満例の割合と理由不満群は252例464眼中，17例31眼と全症例の6.7％で，5.6％は両眼挿入例（14眼），1.2％は片眼挿入例（3眼）であった．不満の理由は，“膜がかかったように見える”，“全体がかすむ”といったコントラスト感度低下に起因する視機能低下が62.5％と最も多く，“近くが見えない”（12.5％）“遠くも近くも見えない”（2.5％）と裸眼視力が期待以下であ(，)った例が15％，視力の左右差が2.5％の割合であった．2.不満例の要因a.術前の年齢，性別多焦点IOL挿入時の平均年齢は，不満群が64.8±8.2歳，コントロール群が65.0±11.0歳で両群間に有意差はなかった（p＝0.90，対応のないt検定）．両群の年齢分布を図1に示す．不満群は60代が47％で最も多かった．性別は不満群の88.2％が女性，11.8％が男性，コントロール群の69.4％が女性，30.6％が男性と女性が多かったが有意1630あたらしい眼科Vol.30，No.11，2013不満群コントロール群50歳未満60～69歳47％70～79歳29％50～59歳80～89歳9％50～59歳24％5％15％60～69歳35％70～79歳36％図1術前の年齢分布表1術後処置不満群コントロール群眼数（不満群内での割合）眼数（コントロール群内での割合）YAGレーザ1（3.2％）13（3.0％）LASIK5（16.1％）29（6.7％）LASIKのみ有意差あり（p＜0.05．c2検定）．表2術後視力および屈折値不満群コントロール群遠方裸眼視力0.980.94矯正視力1.191.20近方裸眼視力0.610.72矯正視力0.780.95屈折等価球面（D）自覚乱視（D）.0.06±0.45.0.39±0.56.0.05±0.46.0.57±0.52差はなかった（p＝0.10，c2検定）．b.術前視力および屈折遠方矯正小数視力の平均は不満群が0.97，コントロール群が0.61と，不満群のほうが良好であった（p＝0.0005，Mann-Whitney検定）．等価球面度数は不満群が.2.9±4.6D，コントロール群が.1.1±4.0Dと不満群で術後屈折が有意に近視寄りであった（p＝0.046，t検定）．角膜乱視は不満群が.0.8±0.4D，コントロール群が.0.8±0.6Dと両群とも1D以下であった．c.術後処置（表1）多焦点IOL挿入後に残余屈折異常の矯正目的でLASIKが施行された34眼のうち不満群は5眼，YAGレーザー後.切開が施行された14眼のうち不満群は1眼で，コントロール群で同処置を行った割合と比べて有意差はなかった（p＝0.052，0.94，c2検定）．d.挿入後の視力および屈折遠方視力（裸眼および矯正），近方視力（裸眼，遠方矯正下，および矯正），屈折値（等価球面度数，自覚円柱度数）の（138）CSV-1000ContrastSensitivityコントロール群不満群SpatialFrequency（CyclesPerDegree）12，18cpdで有意差あり（p＝0.025,t検定）図2装用眼鏡の種類結果を表2に示す．近方視力は，裸眼，遠方矯正下，矯正とも不満群は有意に低下していた（p＝0.011）．それ以外の項目では両群間に有意差を認めなかった．e.コントラスト感度両群とも60.69歳の正常範囲に入っていたが（図2），不満群が12,18cpdにてコントロール群に比較して有意に低下していた（p＝0.025，t検定）．f.眼鏡装用状況不満群が16.2％，コントロール群が9.4％で両群に有意差はなかった（p＝0.24，c2検定）．装用眼鏡の種類は不満群で遠用40％，中間用20％，近方40％，コントロール群で遠用41％，中間用21％，近用38％と両群とも類似した傾向であった．III考按多焦点IOL挿入後は，単焦点IOL挿入後より不満を訴える例が多く，その程度が重篤な場合が多いことが危惧されている．すでに多焦点IOL挿入後の不満例について報告があるが，後発白内障，残余屈折，瞳孔径により視機能障害があり，これらの問題に対して処置を行うことで改善したというものである5,6）．しかし，改善しない場合は多焦点IOLの摘出となり，回折型のみならず屈折型でも報告されている7,8）．今回は，多焦点IOLのなかで挿入頻度が高い回折型における不満を訴える割合，術前あるいは術後の要因を検討した．（139）まず，不満例の割合だが，今までの報告は不満を訴えた症例が32例43眼5），49例76眼6）と複数施設における結果のため症例数は多いが，挿入された施設での不満例の割合は不明である．今回の6.7％という不満例の割合から，術前に適応を検討し，術後に何らかの処置をしても多焦点IOL挿入後に10％以下の割合で不満を訴える可能性があることを術者が知っておくことは重要と考える．今回の症例はLASIKやYAGレーザー後の不満例としたが，海外の不満例の報告と同様に術後屈折誤差や後発白内障例をすべて含めると全体の10.4％となり，不満を訴える例でも適切な処置を行うことで一部の症例では解決できることがわかる．不満の理由として全体の半数以上を占めた“膜がかかったよう”，“全体がかすむ”というのは，海外の報告で“blurredvision”が最も多かった結果と一致していた5.7）．しかし，海外の報告では，これらの症例で後発白内障例にはYAGレーザー，不同視や乱視例には屈折矯正手術を施行し症状が改善しているが，本報告はこれらの処置を行っても不満を訴える例で，別の要因を考える必要がある．年齢，性別については不満例とコントロール群で有意差を認めなかったが，術前矯正視力が良好な例ほど不満を訴える可能性が高いことがわかった．術前に視力が低下している症例ほど術後の改善度が明らかに認識されるが，術前の視力が良好な症例は，術後に視力が改善しても見え方の質，すなわちコントラスト感度の低下をより自覚しやすく，そのため満足度が低い可能性がある9）．欧米で白内障による視力低下がない場合でも，老眼への対処として多焦点IOLを挿入する際，不満を訴えやすい結果と類似する10）．術後処置について，今回の検討は，視力に影響すると思われる屈折誤差，後発白内障がある場合，LASIKやYAGレーザー後.切開術を行ってからの満足度とした．施行率は両群で差がなかったが，これらの処置を施しても不満が残る例があることに注意すべきである．YAGレーザーは，多焦点IOLを摘出して単焦点IOLに交換する可能性を念頭におき安易に施行すべきでないとされている5）．術後裸眼および矯正視力は，一般的に最も不満の原因につながる要素である．挿入されたIOLは近方加入度数が＋4.0D，光学部全体が回折型，中央3.6mm径がアポダイズ回折型の2種類だが，明室における視力検査結果に差はでにくいと考えた．遠方視力は裸眼および矯正とも両群で有意差を認めなかったが，近方視力は裸眼，遠方矯正下，矯正とも不満群で有意に低下していた．挿入した不満群に近視眼が多かったことから，近方視力への期待度が高く，視力が出にくかったことが不満の原因につながっていた可能性は否定できない．術後コントラスト感度は不満例において中から高周波数領域で低下しており，これは自覚的な見え方に対する不満と一あたらしい眼科Vol.30，No.11，20131631致する．回折型デザインの欠点はコントラスト感度の低下であるが，多くの症例は両眼挿入で比較的良好なコントラスト感度が保たれている．事前にどのような症例でコントラスト感度低下を自覚するのか予測できないため，不満例をできるだけ少なくするには術前に十分な説明をし，患者の十分な理解を得て挿入することが重要である．眼鏡装用率は不満例のほうが高かったが，統計学的な有意差はなかった．見え方に不満がある場合，多少の屈折矯正でも自覚的な見え方が改善することに期待し，眼鏡装用を試みる場合が多いためと思われる．その他，不満の訴えとして，夜間のグレア・ハローがあるが，本症例における不満例でこれらの症状を訴える例はなかった．近年，高次収差が測定できるようになり，視機能を検討するうえで有用な検査法とされている．回折型IOL挿入眼では測定が困難な場合があり，本症例群で信頼できる結果が得られた症例数が限られたため，不満の要因としての検討は行わなかった．装置の測定ポイント数が増え，以前より測定可能な症例が増えているので，今後，高次収差と不満例についても検討していきたい．不満の要因として，その他にドライアイやIOL偏位があげられるが，本症例の不満例には人工涙液点眼を処方し，何らかの改善がみられるか確認している．IOL位置については，普通瞳孔で回折リングの位置で偏位が確認できるが，視機能に影響を及ぼすような偏位例はなかった．これらのことから，不満例の要因は，回折型デザイン特有のコントラスト感度低下に起因する見え方の不都合，あるいは近方視力が期待度以下であったことが考えられる．不満例をゼロにすることは不可能だが，術前にコントラスト感度低下に伴う見え方および現実的な近方の見え方を説明し，理解が得られなかったり，不安がある場合には多焦点IOLの挿入を見合わせることを考慮すべきである．特に術前視力が良好な症例ではこれらの点に留意すべきと考えられた．文献1）ビッセン宮島弘子，林研，平容子：アクリソフRApodized回折型多焦点眼内レンズと単焦点眼内レンズ挿入成績の比較．あたらしい眼科24：1099-1103,20072）AlfonsoJF,Fernandez-VegaL,AmhazHetal：Visualfunctionafterimplantationofanasphericbifocalintraocularlens.JCataractRefractSurg35：885-892,20093）KohnenT,NuijtsR,LevyPetal：Visualfunctionafterbilateralimplantationofapodizeddiffractiveasphericmultifocalintraocularlenseswitha＋3.0Daddition.JCataractRefractSurg35：2062-2068,20094）ビッセン宮島弘子，林研，吉野真未ほか：近方加入＋3D多焦点眼内レンズSN6AD1の白内障摘出眼を対象とした臨床試験成績．あたらしい眼科27：1737-1742,20105）WoodwardMA,RandlemanJB,StultingRD：Dissatisfactionaftermultifocalintraocularlensimplantation.JCataractRefractSurg35：992-997,20096）DeVriesNE,WebersCA,TouwslagerWRetal：Dissatisfactionafterimplantationofmultifocalintraocularlenses.JCataractRefractSurg37：859-865,20117）GalorA,GonzalezM,GoldmanDetal：Intraocularlensexchangesurgeryindissatisfiedpatientswithrefractiveintraocularlenses.JCataractRefractSurg35：1706-1710,20098）鳥居秀成，根岸一乃，村戸ドールほか：羞明感と眼精疲労により多焦点眼内レンズを交換した2例．臨眼64：459463,20109）鳥居秀成：多焦点眼内レンズのコントラスト感度とグレア・ハロー症状．眼科手術26：419-425,201310）PeposeJS：Maximizingsatisfactionwithpresbyopia-correctingintraocularlenses.Themissinglinks.AmJOphthalmol146：641-648,2008＊＊＊1632あたらしい眼科Vol.30，No.11，2013（140）

《原著》あたらしい眼科29（7）：1019.1021，2012c回折型多焦点非球面眼内レンズ挿入眼の薄暮でのコントラスト感度清水恒輔＊1河原温＊1吉田晃敏＊2＊1札幌徳洲会病院眼科＊2旭川医科大学ContrastSensitivityunderMesopicConditionsafterDiffractiveMultifocalAsphericIntraocularLensImplantationKosukeShimizu1）,AtsushiKawahara1）andAkitoshiYoshida2）1）DepartmentofOphthalmology,SapporoTokusyukaiHospital,2）AsahikawaMedicalUniversity目的：回折型非球面多焦点眼内レンズ（IOL）であるZMA00（AMO社）の薄暮でのコントラスト感度を検討した．方法：屈折異常と白内障以外に眼疾患を有せず術中術後合併症がない症例，ZMA00挿入眼12例12眼とZA9003（AMO社）挿入眼（20例20眼）を比較した．術後6カ月でCGT1000（タカギセイコー社）を用いて薄暮（照度10lx）でのコントラスト感度，グレア付加コントラスト感度を測定した．結果：コントラスト感度は各視標サイズで有意差を認めなかったが，グレア付加コントラスト感度は，視角1.6°の視標のみ多焦点群が有意に低値であった（p＜0.05）．結論：ZMA00挿入眼のコントラスト感度は悪条件下のみわずかに低下がみられるが，単焦点IOLとほぼ同等である可能性がある．Purpose：Toevaluatecontrastsensitivityineyeswithadiffractivemultifocalasphericintraocularlens（IOL）undermesopicconditions.Methods：AdiffractivemultifocalasphericIOL,theZMA00（AMO）,wasimplantedin12patients（12eyes）.Servingascontrolswere20eyesof20patientswithamonofocalIOL,theZA9003（AMO）,ofthesamematerialandasphericdesign.Nopatientshadoculardiseaseexceptingametropiaandcataract.At6monthsafterimplantation,thecontrastsensitivitywasmeasuredundermesopicconditionswithandwithoutglare.Results：Thetwogroupsshowednosignificantdifferenceincontrastsensitivitywithoutglare,atanytargetsize.MeasurementofcontrastsensitivitywithglareshowedthatthemultifocalIOLgrouphadsignificantly（p＜0.05）lowercontrastsensitivityonlyatthetargetsizeof1.6degreesofarc.Conclusion：ThediffractivemultifocalasphericIOLcanprovidecontrastsensitivitysimilartothatprovidedbythemonofocalasphericIOL,exceptunderadverseconditions.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（7）：1019.1021,2012〕Keywords：回折型多焦点眼内レンズ，非球面眼内レンズ，コントラスト感度，薄暮視．diffractivemultifocalintraocularlens,asphericintraocularlens,contrastsensitivitymesopicvision.はじめに白内障手術の進歩に伴い視力以外の視機能の向上のために付加価値眼内レンズ（IOL）が注目されている．近年登場した新世代の多焦点IOLは術後良好な視力が得られている1.6）．しかし，日常生活では明所から暗所まで変化し，目標物のコントラストもさまざまであることから，高コントラスト視標で得られる視力だけではQOV（qualityofvision）を評価することはできず，コントラスト感度測定の重要性が高まっている．回折型多焦点IOLは良好な遠方，近方視力を得られる1.6）が，入射光を遠方と近方に分配するために構造上コントラスト感度の低下が懸念される7）．特に低照度下ではコントラスト感度が低下するため8），回折型多焦点IOL眼では薄暮条件下でさらにコントラスト感度が低下する可能性がある．非球面IOLは角膜の球面収差を補正するため，瞳孔径の拡大に伴い球面収差が増大する低照度下でのコントラスト感度が良〔別刷請求先〕清水恒輔：〒004-0041札幌市厚別区大谷地東一丁目1番1号札幌徳洲会病院眼科Reprintrequests：KosukeShimizu,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SapporoTokusyukaiHospital,1-1-1Ooyachihigashi,Atsubetsu-ku,Sapporo-shi004-0041,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（143）1019好である9,10）．今回筆者らは，球面収差を低減するために非球面構造を用いた回折型多焦点IOLと，同形状，素材である単焦点IOLの薄暮での視機能を評価するために両者のコントラスト感度を比較検討した．I対象および方法1.対象対象は白内障と屈折異常以外に眼疾患がなく，術中術後合併症がない患者とした．症例の内訳は多焦点群（ZMA00，AMO社）12例12眼（平均年齢64.1±9.6歳，47.79歳）と，単焦点群（ZA9003，AMO社）20例20眼（平均年齢70.8±7.2歳，57.83歳）である．2.術式手術はすべて同一術者が施行した．術式は2.8mm強角膜切開にて超音波乳化吸引術を施行し，両群とも同インジェクター（アンフォルダーエメラルドAR，AMO社），同カートリッジ（エメラルドカートリッジ，AMO社）を使用しIOLを水晶体.内に挿入した．3.IOLII結果1.患者背景年齢，IOL度数に両群間で有意差を認めなかった（表1）．2.視力術後の遠方裸眼視力はlogMAR（小数視力）で多焦点群.0.03±0.07（1.09），単焦点群.0.05±0.07（1.13）でどちらも良好で有意差を認めなかった．遠方矯正視力も各.0.10±0.07（1.26），.0.09±0.08（1.24）と同様に有意差を認めなかった．多焦点群の近方視力も裸眼，遠方矯正下でいずれも良好であった（表2）．3.コントラスト感度コントラスト感度はいずれの視標サイズでも単焦点群のほうが高い傾向にあったが，両群間に有意差は認めなかった．グレア付加コントラスト感度は視標サイズ1.6°のみで多焦点群が単焦点群と比べ有意に低値であったが，その他は有意差を認めなかった（図1，2）．表1年齢，眼内レンズの比較今回使用したZMA00とZA9003は両者ともスリーピース構造で，光学部は非球面構造を採用しており直径6.0mm，全長13.0mmである．素材はアクリル製である．多焦点IOLのZMA00は光学部後面に32の回折構造を有しており，多焦点群単焦点群p値年齢64.1±9.670.8±7.20.0761IOL度数18.8±5.120.6±0.50.1977年齢や挿入IOL度数に有意差は認めなかった（Mann-Whitney回折現象を利用することで入射光を遠方と近方に41％ずつU検定）．分配する．さらに散乱光として18％が失われてしまうため，単焦点IOLと比較し理論上コントラスト感度の低下が懸念表2術後視力（logMAR）される．また，回折構造が全面に配置されていることにより入射光は瞳孔径にかかわらず遠方と近方に均等に分配される．4.検査項目術後6カ月目に両群の遠方裸眼，矯正視力，多焦点群では，近方視力（裸眼，矯正，遠方矯正下），および両群のコ多焦点群単焦点群p値遠方裸眼視力.0.03±0.07.0.05±0.070.0628遠方矯正視力.0.10±0.07.0.09±0.080.7107近方裸眼視力0.15±0.22遠方矯正下近方視力0.11±0.13近方矯正視力0.06±0.08遠方裸眼，矯正視力は両群間で有意差を認めなかった（Mannントラスト感度を測定した．コントラスト感度測定には，WhitneyU検定）．多焦点群の近方視力も良好であった．CGT1000（タカギセイコー社）を用いた．本装置はボックス100型コントラストグレアテスターの一つで，薄暮（照度10lx）でのコントラスト感度と，グレア付加コントラスト感度の測定が可能である11）．視標のサイズとコントラストが自動的に：多焦点群：単焦点群80コントラスト感度変化して表示され，被検者は認識した時点でスイッチを押し測定される．視標はダブルリング視標でサイズは視角6.3°から0.7°の6種類ある．5.統計解析604020各群間の比較はMann-WhitneyU検定を用いp＜0.05を統計学的有意差ありとした．16.34.02.51.61.00.7視標サイズ（degofarc）図1コントラスト感度全視標サイズで有意差は認めなかった（Mann-WhitneyU検定）．1020あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（144）グレア付加コントラスト感度100806040201：多焦点群：単焦点群＊6.34.02.51.61.00.7視標サイズ（degofarc）図2グレア付加コントラスト感度視標サイズ1.6degofarc（視角1.6°）のみで有意差を認めた（Mann-WhitneyU検定，＊p＜0.05）．III考察多焦点IOLと単焦点IOLのコントラスト感度を比較した報告は多数ある．今回筆者らが用いたIOLと同形状のものの報告ではシリコーン製多焦点非球面IOLのZM900と単焦点IOLのZ9000を比較したものがあり，どの照度でも両者に差はないとする報告1,2）や，薄暮視，暗所視で低周波，高周波数領域で低下していたとの報告3），明所視で中間から高周波数領域で低下していたとの報告4）など結果はさまざまである．今回使用したZMA00については，他の多焦点IOLと比較し薄暮視での中間周波数領域でのコントラスト感度が良い傾向にあったという報告がある5）．本研究での薄暮視のコントラスト感度は，多焦点群が低い傾向を認めるものの，有意差を認めたのはグレア付加時の一部の視標サイズのみであった．今回単焦点と比較し，コントラスト感度低下が少なかった原因の一つとして，非球面構造が球面収差を低減している可能性がある．単焦点IOLでは薄暮条件下では非球面のものが球面のものよりコントラスト感度が良好であるとする報告9,10）もあり，多焦点IOLにおいても同様の効果が得られた可能性がある．その他の原因としてCGT1000で測定する周波数領域の範囲があげられる．CGT1000の視標は視角6.3.0.7°の範囲であるが，これは他のコントラスト感度測定機器の6.12cpdの中間周波数の範囲である11）．高周波数領域でのコントラスト感度低下の報告と比較し中間周波数でのコントラスト感度低下の報告は多くはない．視覚系全体における空間周波数特性は中間周波数で最も高いことが知られており，それによる影響も考えられる12）．さらに，本研究で両群間のコントラスト感度の差が小さかったことや，統計学的有意差は出なかったが年齢が多焦点IOL群で低い傾向にあったことについては，サンプル数が少なかったことが要因の一つとなった可能性がある．今後症例数を重ね検討していきたい．今回筆者らは，多焦点IOLであるZMA00と同形状・同素材の単焦点IOLの薄暮でのコントラスト感度を比較検討した．ZMA00は大きなコントラスト感度の低下もなく，コントラスト感度を低下させる他の疾患を考慮すれば有効なIOLであると考えられた．文献1）片岡康志，大谷伸一郎，加賀谷文絵ほか：回折型多焦点非球面眼内レンズ挿入眼の視機能に対する検討．眼科手術23：277-281,20102）CillinoS,CasuccioA,DiPaceFetal：One-yearoutcomeswithnew-generationmultifocalintraocularlenses.Ophthalmology115：1508-1516,20083）MartinezPalmerA,GomezFainaP,EspanaAlbeldaAetal：Visualfunctionwithbilateralimplantationofmonofocalandmultifocalintraocularlenses：aprospective,randomized,controlledclinicaltrial.JRefractSurg24：257264,20084）MesciC,ErbilHH,OlgunAetal：Differencesincontrastsensitivitybetweenmonofocal,multifocalandaccommodatingintraocularlenses：long-termresults.ClinExperimentOphthalmol38：768-777,20105）GilMA,VaronC,RoselloNetal：Visualacuity,contrastsensitivity,subjectivequalityofvision,andqualityoflifewith4differentmultifocalIOLs.EurJOphthalmol22：175-187,20116）YoshinoM,Bissen-MiyajimaH,OkiSetal：Two-yearfollow-upafterimplantationofdiffractiveasphericsiliconemultifocalintraocularlenses.ActaOphthalmol89：617621,20117）大沼一彦：回折型多焦点眼内レンズの光学特性．あたらしい眼科24：137-146,20078）PuellMC,PalomoC,Sanchez-RamosCetal：Normalvaluesforphotopicandmesopiclettercontrastsensitivity.JRefractSurg20：484-488,20049）森洋斉，森文彦，昌原英隆ほか：非球面眼内レンズ（TECNISZA9003）挿入眼の収差とコントラスト感度．あたらしい眼科25：561-565,200810）OhtaniS,MiyataK,SamejimaTetal：Intraindividualcomparisonofasphericalandsphericalintraocularlensesofsamematerialandplatform.Ophthalmology116：896901,200911）高橋洋子：コントラストグレアテスター．IOL&RS15：192-199,200112）魚里博，中山奈々美：視力検査とコントラスト感度．あたらしい眼科26：1483-1487,2009＊＊＊（145）あたらしい眼科Vol.29，No.7，20121021

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（135）135《原著》あたらしい眼科28（1）：135.138，2011cはじめに現在，水晶体再建術は視力の改善のみでなく，より優れた視機能を得られることが望まれている．そのためにより安全で迅速な手術実績とともに，従来の眼内レンズ（IOL）から付加価値を有したIOLも開発されている．近年，他覚的評価方法として波面解析が導入されたことにより，屈折異常を波面収差という概念で捉えることが可能になった．すなわち，波面収差成分が視機能へ与える影響が着目されるようになり，特に高次収差の補正に関する重要性が認識されるようになった．諸家の報告によれば，正常な若年者の角膜は正の球面収差を有し，水晶体は負の球面収差をもつ．加齢により角膜の球面収差はほとんど変わらないが，水晶体の球面収差は正方向へ増加するため眼球全体の球面収差は増加し，その結果，視機能は低下していくことが示唆されている1,2）．従来の球面IOLではその形状から加齢した水晶体同様，正の球面収差を有するため，埋植により眼球全体の球面収差を増加させる．このように従来の球面IOLでは高次収差を補正することは不十分であったが，波面収差を考慮して開発され〔別刷請求先〕太田一郎：〒462-0825名古屋市北区大曽根三丁目15-68眼科三宅病院Reprintrequests：IchiroOta,M.D.,MiyakeEyeHospital,3-15-68Ozone,Kita-ku,Nagoya-shi462-0825,JAPAN非球面眼内レンズ（Nex-AcriAAAktisN4-18YG）挿入眼の視機能太田一郎三宅謙作三宅三平武田純子眼科三宅病院VisualFunctionafterImplantationofNex-AcriAAAktisN4-18YGAsphericalIntraocularLensIchiroOta,KensakuMiyake,SampeiMiyakeandJunkoTakedaMiyakeEyeHospital目的：非球面眼内レンズ（IOL）挿入眼と球面IOL挿入眼の視機能について比較した．方法：白内障手術に続き片眼に非球面IOL（N4-18YG），僚眼に球面IOL（N4-11YB）を無作為に挿入した．術後6カ月で裸眼視力，矯正視力，高次収差〔解析領域5mmf，ゼルニケ（Zernike）6次〕，コントラスト感度，後発白内障，IOLの位置異常（偏位，傾斜）について観察した．結果：対象とした21名42眼では，非球面IOLにおける球面収差は球面IOLに比較して有意に少なかった（p＜0.05）．暗所でのコントラスト感度は非球面IOLが高かった（p＜0.05）．結語：非球面IOL（N4-18YG）は球面IOLに比較し，より高い光学性能および視機能を供する．Purpose：Tocomparethevisualfunctionofeyesthatunderwentasphericalorsphericalintraocularlens（IOL）implantation.Methods：Inthisprospective,randomizedstudy,patientsscheduledtoundergocataractsurgeryreceivedtheNex-AcriAAAktis（N4-18YG）asphericalIOLinoneeyeandtheN4-11YBsphericalIOLinthefelloweye.At6monthspostoperatively,uncorrectedvision,best-correctedvisualacuity,higherorderaberration（5mmzone,6thZernikeorder）,contrastsensitivity,posteriorlenscapsuleopacity,IOLtiltanddecentrationwerecompared.Results：Enrolledinthisstudywere42eyesof21subjects.Postoperativery,sphericalaberrationwassignificantlylowerineyeswithasphericalIOLthanineyeswithsphericalIOL（p＜0.05）.TheeyeswithasphericalIOLhadsignificantlyhighercontrastsensitivityunderlow-mesopicconditions（p＜0.05）.Conclusion：TheNex-AcriAAAktisasphericalIOLprovidesbetteropticalandvisualqualitythandoesthesphericalIOL.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（1）：135.138,2011〕Keywords：非球面眼内レンズ，視機能，収差，コントラスト感度，偏位．asphericalintraocularlens,visualfunction,aberration,contrastsensitivity,tiltanddecentration.136あたらしい眼科Vol.28，No.1，2011（136）た非球面IOLNex-AcriAAAktisN4-18YG（NIDEK社）（以下，Aktis）は角膜の球面収差を補正し，眼球全体での球面収差を減少させるように設計されている．また，Aktisは従来の非球面IOLの光軸上での球面収差補正ではなく視軸上での補正という新しいコンセプトで開発され，従来の非球面IOLで危惧されていた偏位した場合の結像力の低下をより軽減するように設計されている．今回筆者らは，Aktisを使用し，非球面IOLによる波面収差とコントラスト感度，および偏位と視機能の関係について検討した．I対象および方法対象は2008年12月から2009年3月の間に眼科三宅病院にて白内障以外に視力低下の原因がない症例で，超音波乳化吸引術（PEA）および眼内レンズ挿入術を施行し，術後6カ月以上の経過観察が行いえた21名42眼である．性別は男性7名14眼，女性14名28眼で平均年齢は71.5±5.6歳であった．対象患者には術前に十分なインフォームド・コンセントを行い，同一患者の片眼に非球面IOLAktis（以下，非球面群），僚眼に球面IOLNex-AcriAAN4-11YB（NIDEK社）（以下，球面群）を左右ランダムに振り分けて挿入した．手術は全例CCC（continuouscurvilinearcapsulorrhexis）を完成させ，2.8mmの上方強角膜切開創よりPEAを施行後，専用インジェクターによりIOLを.内固定した．術中にIOLの中心固定性，前.によるcompletecoverを確認した．術後6カ月における裸眼視力，矯正視力，術後屈折度数誤差量（術後等価球面度数.目標等価球面度数），波面収差，コントラスト感度，後.混濁濃度および術後偏位量を測定し両群を比較した．波面収差の測定，解析は波面センサーOPD-Scan（NIDEK社）を用いて行った．解析領域は3mm，5mmとし，角膜成分，全眼球成分についてそれぞれ4次の球面収差（C04）を測定した．コントラスト感度はVCTS6500（Vistech社）を用いて測定した．測定時の照度条件を150lux（明室），50lux（中間），10lux（暗室）となるように調整し，完全矯正下で測定した．コントラスト感度の比較は，各空間周波数におけるコントラスト感度の対数値と，AULCSF（areaunderthelogcontrastsensitivityfunction）の値を算出して用いた3）．後.混濁濃度および術後偏位の測定は，前眼部画像解析装置EAS-1000（NIDEK社）を用いて行った．後.混濁濃度は撮影条件をスリット長10mm，光源を200Wとし，散瞳下でスリットモードを使い，0°，45°，90°，135°の4方向のScheimpflug像を撮影した．解析は3×0.25mmのエリアの後.混濁値（単位CCT：computercompatibletaps）を定量し，4方向の平均値を後.混濁濃度とした．術後偏位の測定は，IOLモードを使い解析した．統計解析にはWilcoxonの符号付順位和検定を用い，有意水準（p）は0.05未満とした．II結果術後，非球面群と球面群間で裸眼視力，矯正視力で有意差を認めなかった．屈折誤差は等価球面度数で表すと，非球面群が.0.21±0.52D，球面群が.0.92±0.55Dで非球面群が有意に少なかった（表1）．収差は，角膜成分における球面収差において非球面群と球面群間で有意差を認めなかった．全眼球成分では解析領域3mmにおいて球面収差で非球面群が0.01±0.01μm，球面群が0.02±0.01μmで非球面群のほうが有意に少なかった（p表1術後視力および術後屈折度数誤差量の比較非球面群（n＝21）球面群（n＝21）p値裸眼視力0.65（0.40,1.05）＊0.54（0.27,1.07）＊p＝0.090矯正視力1.09（0.85,1.39）＊1.03（0.79,1.33）＊p＝0.074屈折誤差量（D）.0.21±0.52.0.92±0.55p＜0.001＊：（）は散布度を表す．非球面群と球面群間で術後の裸眼視力，矯正視力，屈折誤差を比較した．屈折誤差において非球面群が球面群に対して有意に少なかった．＊角膜収差（μm）全眼球＊3.0mm（n＝10）5.0mm（n＝8）3.0mm（n＝10）5.0mm（n＝10）□：球面群■：非球面群＊p＜0.010.40.30.20.10図1術後球面収差量非球面群と球面群の術後の球面収差を比較した．角膜成分は球面群，非球面群に有意差はないが，全眼球成分においては非球面群が球面群に対して有意に少ない．高照度（150lux）（n＝21）中照度（50lux）（n＝21）低照度（10lux）（n＝21）2.001.501.000.500.001.53612181.536空間周波数（c/d）対数コントラスト感度＊＊12181.5361218＊p＜0.05：球面群：非球面群図2術後のコントラスト感度の比較照度別に非球面群と球面群のコントラスト感度を比較した．低照度において非球面群が球面群に対して有意に良好な値を示した．（137）あたらしい眼科Vol.28，No.1，2011137＜0.01）．解析領域5mmにおいて非球面群が0.01±0.07μm，球面群が0.17±0.17μmで非球面群が有意に少なかった（p＜0.01）（図1）．コントラスト感度は，明室（150lux），中間（50lux）においてすべての空間周波数帯で非球面群，球面群間の有意差を認めなかったが，暗室（10lux）では，3，12cycles/degreeにて非球面群が有意に高値を示した（p＜0.05）（図2）．AULCSF値を比較すると，明所，中間では非球面群と球面群間で有意差を認めなかったが，暗所では非球面群が有意に高い値を示した（p＜0.01）（図3）．後.混濁濃度，術後偏位量は非球面群と球面群間に有意差を認められなかった（表2）．III考按今回の結果では，球面収差において角膜成分では非球面群と球面群間で有意差を認めなかったのに対し，全眼球成分では非球面群のほうが球面群に比べて有意に少ない結果となった．その傾向は解析領域が3mmの場合よりも5mmで顕著にみられた．また，暗所におけるコントラスト感度において非球面群が球面群に対して有意に良好な値を示した．非球面IOLの収差補正効果は瞳孔径に依存し，瞳孔径が大きいほど非球面IOLの効果が大きくなることがいわれている4）が，今回の結果においても同様の結果が得られ，Aktisのもつ非球面性によるものと考えられた．偏位（decentration）や傾斜（tilt）を起こした場合，IOLの空間周波数特性（modulationtransferfunction：MTF）は低下するが，非球面IOLはその影響を大きく受け，偏位や傾斜の値が一定以上になれば球面IOLよりもMTFが低下するといわれ5），HolladayはTecnisRZ9000（AMO社）を用いたシミュレーションの結果として，0.4mm以上の偏位，もしくは7°以上の傾斜で非球面IOLのMTFは球面IOLよりも低下すると報告している6）．今回偏位量については，平均で非球面群が0.25±0.19mm，球面群が0.24±0.15mmであったが，対象のなかに非球面IOLと球面IOLのMTFが逆転するとされる0.4mm以上のIOL偏位を認めた症例を3例経験したので別に検討を行った．当該例の平均偏位量は，非球面群が0.58±0.18mm，球面群が0.48±0.09mmであったが，視力，コントラスト感度とも非球面群が球面群に比べて明らかに低下するようなことはなく（表3），視軸上での球面収差補正というAktisの設計によりMTFの低下が抑えられた可能性がある．前眼部画像解析装置を用いた調査によると，.内固定されたIOLは一般的に0.2～0.4mmの偏位が生じるといわれており7～9），これら偏位が種々の術後不定愁訴の原因となっている可能性がある10）．Aktisは，0.5mm以上の偏位を示した症例においても視力，コントラスト感度の低下はみられなかった．当該症例において観察期間中，特筆すべき不定愁訴もなかった．以上を総括し，Aktisは臨床上有用性があると考えられた．文献1）AmanoS,AmanoY,YamagamiS：Age-relatedchanges高照度（150lux）（n＝21）中照度（50lux）（n＝21）低照度（10lux）（n＝21）＊p＜0.01＊□：球面群■：非球面群2.001.501.000.500.00AULCSF図3AULCSF（areaunderthelogcontrastsensitivityfunction）照度別に非球面群と球面群のコントラスト感度のAULCSFを比較した．低照度において非球面群が球面群に対して有意に良好な値を示した．表3偏位を認めた症例の視力およびAULCSFの比較非球面群（n＝3）球面群（n＝3）視力裸眼0.77（0.71,0.83）＊0.80（0.80,0.80）＊矯正1.20（1.20,1.20）＊1.13（1.02,1.25）＊AULCSF高照度1.81±0.261.73±0.20中照度1.82±0.241.61±0.16低照度1.56±0.261.52±0.21＊：（）は散布度を表す．非球面群と球面群について術後0.4mm以上偏位を認めた症例の視力およびAULCSFを比較した．両群間に有意差はみられなかった．表2後.混濁濃度および偏位量の比較非球面群球面群p値後.混濁濃度（CCT）17.24±7.8（n＝20）16.80±4.8（n＝19）p＝0.728Tilt量（°）2.70±1.70（n＝19）2.08±1.51（n＝20）p＝0.244Decentration量（mm）0.25±0.19（n＝19）0.24±0.15（n＝20）p＝0.989非球面群と球面群について術後の後.混濁および偏位量を比較した．両群間に有意差はみられなかった．138あたらしい眼科Vol.28，No.1，2011（138）incornealandocularhigher-orderwavefrontaberrations.AmJOphthalmol137：988-992,20042）FujikadoT,KurodaT,NinomiyaSetal：Aged-relatedchangesinocularandcornealaberrations.AmJOphthalmol138：143-146,20043）ApplegateRA,HowlandHCetal：Cornealaberrationsandvisualperformanceafterradialkeratotomy.JRefractSurg14：397-407,19984）大谷伸一郎，宮田和典：非球面眼内レンズ．眼科手術21：303-307,20085）大谷伸一郎，宮田和典：非球面眼内レンズ．IOL&RS22：460-466,20086）HolladayJT,PiersPA,KoranyiGetal：Anewintraocularlensdesigntoreducesphericalaberrationofpseudophakiceyes.JRefractSurg18：683-691,20027）HayashiK,HaradaM,HayashiH：Decentrationandtiltofpolymethylmethacrylate,silicone,andacrylicsoftintraocularlenses.Ophthalmology104：793-798,19978）吉田伸一郎，西尾正哉，小原喜隆ほか：Foldable眼内レンズの術後成績．臨眼50：831-835,19969）麻生宏樹，林研，林英之：同一デザインのアクリルレンズとシリコーン眼内レンズの固定状態の比較．臨眼61：237-242,200710）佐藤昭一：foldable眼内レンズの術後合併症と対策─偏位．眼科診療プラクティス40，foldable眼内レンズを用いる白内障手術（臼井正彦編），p68-71，文光堂，1998＊＊＊

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（121）1753《原著》あたらしい眼科27（12）：1753.1758，2010cはじめに社会の高齢化や食の欧米化による視覚障害が増加している．糖尿病網膜症や緑内障による視覚障害は働き盛りの40～50代で起こることも多く生活困難に直結することから，眼科診療におけるロービジョンケアのニーズが高まっている1）．大規模病院やそれを専門とする一部の病院ではロービジョン専門外来が設けられ，ニーズに応える体制は少しずつ整ってきている2）が，その個別性の高さや対コスト面などの問題から，すべての眼科診療で環境が整ってきているわけではなく，まだ多くのロービジョン者が十分な情報も得られないまま不自由な生活を余儀なくされている．視覚障害更生訓練施設を紹介し生活訓練につなげていることもあるが，それらの専門施設は少数かつ通所の不便なところにあることが多い．重度のロービジョン者にとっては治療の継続・定期検査を兼ねながら，生活の場に近い医療の場でケアを受けられる状況になることが望ましい．〔別刷請求先〕小町祐子：〒324-8501栃木県大田原市北金丸2600-1国際医療福祉大学保健医療学部視機能療法学科Reprintrequests：YukoKomachi,DepartmentofOrthopticsandVisualSciences,InternationalUniversityofHealthandWelfare,2600-1Kitakanemaru,Ohtawara-shi,Tochigi324-8501,JAPANロービジョン者におけるガボールパッチを用いたコントラスト感度測定小町祐子山田徹人新井田孝裕国際医療福祉大学保健医療学部視機能療法学科ContrastSensitivityFunctioninLowVision,asMeasuredUsingGaborPatchesYukoKomachi,TetsutoYamadaandTakahiroNiidaDepartmentofOrthopticsandVisualSciences,InternationalUniversityofHealthandWelfare既存のコントラスト感度（contrastsensitivityfunction：CSF）測定装置では高度な視機能低下を示すロービジョン者での測定は困難である．そこで低い空間周波数域を測定できるCSF測定装置を試作しロービジョン者のCSF測定を行った．対象は中心視野が保たれている網膜色素変性症患者，視力0.02～1.2の8名とした．CRTディスプレイ上に左右30°傾けたガボール刺激を呈示し，傾きの方向の応答によりCSFを測定した．全例0.12～2.4cycles/degree（以下cpd）の低い空間周波数域で測定可能であった．CSF曲線は平均0.24cpdで最大となり1.2cpd以上で急激な感度低下，3.6cpd以上では全例測定不能であった．CSFは視力値と相関がみられたが，視能率とはほとんど相関がみられなかった．視野5°未満の強い求心性視野狭窄が認められているにもかかわらず低い空間周波数域での応答が得られたことから，視野検査では測定できない保有視覚が残存している可能性も考えられた．CSF測定は日常に近い視機能を評価しており，より生活に即したロービジョンケアの有効な一助になると考えられた．Tostudythedailyvisualperformanceofindividualswithlowvision,wedevisedcontrastsensitivityfunction（CSF）measuringequipmentcapableofmeasuringlowspatialfrequencyregions.WeusedtheequipmenttomeasureCSFinlowvisionsubjectscomprising8retinitispigmentosapatientswhohadconcentriccontraction.GaborpatchstimuliwerepresentedonaCRTdisplaythatwasinclined30°totherightorleft.Perceptioninaregionof0.12-2.4cpdwaspossible.Formeasuredspatialfrequency,correlationwasseeninlogMARandcontrastsensitivity,butnotinSinouritsu（：ratioofremainingvisualfield）oreachspatialfrequency.Thepossibilitythat“Possessionvisualfield”thatwewerenotabletounderstandingbythevisualfieldtestremainedwasthoughtforthereasonswhyeventheobjectpersonwhohadastrongconcentriccontractionoflessthan5°wasabletomeasureitatalowspatialfrequency.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（12）：1753.1758,2010〕Keywords：ロービジョン，コントラスト感度，ガボールパッチ，求心性視野狭窄，日常に近い視機能．lowvision,contrastsensitivityfunction,Gaborpatch,concentriccontraction,assessmentofvisualfunctionindailylife.1754あたらしい眼科Vol.27，No.12，2010（122）コントラスト感度（contrastsensitivityfunction：CSF）の測定は，日常視を反映する検査として3～5）ロービジョン者に対しても有用であることは以前から知られている6,7）．視力や視野の検査は統制された一定の条件下での評価でしかなく，日常の見え方とは直結しない．残された視覚機能を生活上生かすための情報を必要としているロービジョン者にとって視力と視野の検査だけではロービジョンの十分な評価とはいえない．一般診療でロービジョン者のCSF測定を行い日常視の概要をつかむことで，生活困難の軽減・解消に役立つ情報を提供すれば，時間をかけた専門的なケアが不可能でもニーズと現実のギャップを多少は解消することができるのではないだろうか．しかし，空間周波数刺激を用いた既存のCSF測定装置では，高度な視機能低下をきたしている症例での測定は困難なことが多い．そこで，ロービジョン者でも測定可能な空間周波数刺激の大きさを検討することから，ロービジョン者の日常視機能評価法として日常診療で短時間に行えるCSF測定法を考えることを目的として研究を行った．I対象および方法対象は，視覚障害者更生施設利用者のうち中心視野の残存している網膜色素変性症患者8名16眼とした．倫理規定に則り研究協力の同意を得られた方々17名に，基礎的視機能検査として（1）他覚的屈折検査，（2）自覚的屈折検査，（3）表1対象者基礎的視機能検査結果と視能率年齢（歳）・性別検査眼視力字ひとつS面（D）C面（D）乱視軸（°）眼内レンズ視能率（％）128・男性RELE1.21.0.0.5.0.25.0.75.2.25170157.415.18247・男性RELE0.080.08.2.25.545.36346・男性RELE0.60.7.3.5.3.0.5408.579.64445・男性RELE0.080.09.2.5.0.5.1.1.51701012.3213.21547・男性RELE0.060.15.3.1.3.14090○○5.719.11619・男性RELE0.20.02.5.5.8.317011.252.14731・男性RELE0.20.1500○○1.071.07844・男性RELE0.20.70.5.0.5403.575.36RE：右眼，LE：左眼．図1刺激表示パネルを表示したCRTディスプレイ図2測定刺激（ガボールパッチ）の一例本研究で使用したガボール刺激のうち，0.48cpdと0.92cpdの視標．0.48cpd0.92cpd（123）あたらしい眼科Vol.27，No.12，20101755東大式視野計による動的視野検査，（4）近見視力検査の実施と疾患名の聞き取り調査を行い，本研究の対象に該当する8名に近見視力測定とCSF測定を実施した．年齢は19～47歳（平均37.4歳），全員男性であった．（3）の視野測定に際し，中心視野については近見視力によって得られた値にて矯正を行った．検査後視能率を算出し，結果の検討に用いた．視能率の算出方法は身体障害者福祉法判定基準に則った．基礎的検査の結果と視能率を表1に示す．CSF測定プログラムは，ノート型パーソナルコンピュータ（PC）AppleiBookG4とプログラム開発ソフトLabVIEW（NATIONALINSTRUMENTS）にて作成した．測定刺激にはガボール（Gabor）パッチを用いた．PC画面上に刺激表示パネルとパネル上に正方形の刺激表示窓を作成し，表示窓左方に刺激空間周波数，コントラスト数値操作用アイコンと縞刺激の傾き方向および角度制御用のアイコンを設置した．視標呈示は，刺激表示窓のみを20型CRTディスプレイ（SONYPVM-20M2MDJ）上に表示して行った．2つの刺激数値制御アイコンは被験者の視界には入らないよう設定され，験者は手元のPC画面上でアイコンを操作し，刺激条件を変化させて測定を行った（図1）．検査距離50cm，CRT画面上の刺激呈示窓の大きさは幅22.8×高さ23.0cmで視角約25°とした．刺激空間周波数は，最も低いものを0.12cycles/degree（以下，cpd）とし，等比段階的に空間周波数を上げながら測定不能のレベルまで行った．ガボールパッチは縞の本数は一定の状態で，みかけの視野は空間周波数に比例して小さくした．CSFの測定には，正弦波格子にガウス（Gauss）関数をかけたガボールパッチ（図2）を用いた．左右片眼ずつ，各空間周波数で左右に30°傾けたガボールパッチをコントラストの低いほうから順に呈示し，見えたところで傾きの方向を応答してもらい，方向に偏らず確実に正答できる値を閾値として採用した．刺激呈示パネルは1条件で回答が得られるごとに手動でパネル交換を行って呈示した．また，縞の残像を排除するため1回答ごとに背景輝度を一定にした無地のパネルを呈示した．刺激がガボールパッチであることから，空間周波数が高くなるとともにみかけの刺激視野が小さくなってしまうこと，対象者の視野が求心狭窄であり固視点があることで縞刺激が見えづらくなってしまうことを考え，固視点を定めずに行った．したがって，対象者に最初に刺激窓の四隅を確認させ，その中心部をぼんやり固視するよう指示することで刺激呈示中心への固視の誘導を行った．また，測定中は験者が常に固視状態の監視を行った．明るさ条件は，刺激呈示用CRTディスプレイの平均輝度125cd/m2で，室内照度は一般家庭の部屋テレビ鑑賞時の明るさを参考に平均220luxとした8）．屈折矯正は，調節力の低下・不全に対しては，検査距離に合わせて加入を行った．上記の条件で対象者の測定が可能であることを確認した後，4名の健常者において同様の測定を行い，結果の検討の参考とした．空間周波数（cpd）コントラスト感度1101001,0000.1110図4健常者8眼のCSF感度曲線1101001,0000.1110空間周波数（cpd）コントラスト感度対象者1左眼対象者2左眼図3対象16眼のCSF感度曲線ロービジョン対象者8名16眼のコントラスト感度曲線．1756あたらしい眼科Vol.27，No.12，2010（124）II結果対象者の矯正視力は0.02～1.2（平均0.19），屈折は近視もしくは正視であった（表1）．8名16眼中2名4眼は眼内レンズ挿入眼であった．対象者の視野は，周辺に島状視野が残存しているものを含め全例求心性狭窄で，視能率は最も広いもので13％強，最小のものは1％強のものもあった．視力と視能率の関係は，視能率が2％と最も不良であったものは視力も不良であったが，視能率が10％を超えるものでも視力が（0.1）以下のものや，視力が（1.0）以上でも視能率10％未満などばらつきがみられ，視力不良＝視能率の低下といった関連は認められなかった．全眼のCSFの結果を図3に，健常者4名の結果を図4に示す．ロービジョン対象者では0.12～2.4cpdの低空間周波数帯域で応答が得られ，最も低いCSFを示したものでも0.48cpdまで測定が可能であった．CSFの空間周波数に対する特性（以下，CSFプロファイル）は各眼のなかでも測定空間周波数による感度の変動がみらればらつきが大きいが，おおむね0.24～1.2cpd付近で感度上昇し，それ以上では感度低下を示すbandpass型を示す傾向が認められた．1.2cpd以上ではいずれも急激な感度低下が認められ，2.4cpdより高い空間周波数は全例測定不能であった．同じ条件下で健常0.12cpd0.24cpd0.48cpd0.6cpd0.92cpd1.2cpd2.4cpd2.521.510.5021.510.50対数最小分離閾角（logMAR）対数コントラスト感度（logCSF）2.521.510.5021.510.50対数最小分離閾角（logMAR）対数コントラスト感度（logCSF）2.521.510.5021.510.50対数最小分離閾角（logMAR）対数コントラスト感度（logCSF）2.521.510.5021.510.50対数最小分離閾角（logMAR）対数コントラスト感度（logCSF）2.521.510.5021.510.50対数最小分離閾角（logMAR）対数コントラスト感度（logCSF）2.521.510.5021.510.50対数最小分離閾角（logMAR）対数コントラスト感度（logCSF）2.521.510.5021.510.50対数最小分離閾角（logMAR）対数コントラスト感度（logCSF）p＝0.016p＝0.009p＝0.010p＝0.002p＝0.006p＝0.014p＝0.007図5空間周波数ごとの視力とCSFの相関グラフコントラスト感度と最小分離閾角の対数をグラフにした．いずれの空間周波数でも相関が認められた．（125）あたらしい眼科Vol.27，No.12，20101757者4名8眼を測定したところ，5.2cpdまで測定可能であった．健常者のCSFプロファイルは低空間周波数帯域での感度が一定に高く，2.4cpdから緩やかな感度低下，4.8cpdで急激な感度低下を示すlowpass型となった．視能率5％強でほぼ同じであった視力良好例と不良例では，視力（1.0）の対象者1左眼の場合，低空間周波数帯域では正常被験者に比しやや低い感度で推移し，1.0cpd付近で感度上昇，2.4cpdで感度が下がるbandpass型を示した．それより高い空間周波数刺激では100％に近いコントラストでも視認できなかった．一方，視力（0.08）の対象者2の左眼では，1.0cpd付近でわずかに感度上昇しbandpass型を示してはいるが，全体に低い感度でほぼ平坦に推移した．低い空間周波数帯域で，視力の差によるCSFの差が認められた．視力をlogMAR値に換算し，測定した空間周波数ごとにCSFとの相関関係をグラフに示した（図5）．いずれの空間周波数でも相関がみられ，特に，0.48～1.2cpdでは危険率0.01以下の比較的強い相関が認められた（p＜0.002～0.009）．一方，同じ視力値を示した対象眼のCSFを比較すると，それぞれ異なるCSFプロファイルを描く例が多く，同じようなプロファイルを示したものはほとんど認められなかった．同様に，各空間周波数と視能率との関係を調べると，視能率が1～13％の狭い範囲に限られているなかでCSFにはばらつきがみられ，ほとんど相関は認められなかった．空間周波数が高くなるほどCSFのばらつきが大きくなる傾向が認められたが，視能率が同程度の場合でもCSFが良好なものと不良なものがみられた．空間周波数2.4cpdでは，一部を除いて全体にCSFが低下した．視能率がきわめて低いものについては，空間周波数を変化させても低い感度でほぼ平坦に推移した．III考察ロービジョン者のコントラスト感度については近年，羞明に対する遮光眼鏡の効果判定として文字視標を用いたコントラスト視力の測定が行われている9）．しかし，文字の判読は日常視の一側面に過ぎない．日常視環境にはさまざまな大きさ，形のものが存在し，輪郭も鮮明でなく低コントラストのなかで周囲を識別している．このような状況を反映するものとして縞刺激を用いた空間周波数特性の測定は，視覚の包括的な機能の評価として有用である．したがって，ロービジョン者にも空間周波数刺激を用いたCSF測定を行うことで，日常行動を想定した情報を提供できるものと考えられる．しかし，既存のCSF測定装置では高度な視機能低下をきたしている症例の測定は困難なことが多い．CSFは輝度や縞の本数，その他さまざまな要素から影響を受けている．刺激視野の大きさによる感度変化はその一つであり，ある大きさまでは刺激視野が広いほうがコントラスト感度がよくなり，より正確な周波数特性を測定できるとされている10～14）．また，高い空間周波数は視力とよく相関する．したがって，刺激視野の大きさや視力の影響を受ける空間周波数を用いたCSFの測定が，視力・視野ともに大きく障害され生活全般に支障をきたしている重度のロービジョン者に対して測定困難あるいは不能になることは当然といえる．そこで，本研究では低空間周波数帯域に重点を置いて測定を行うことで，重度のロービジョン者でも測定可能な空間周波数帯域を確認した．その結果，視力（0.02）の対象者でも空間周波数1cpd以下であれば，測定が可能であった．重度の視力障害でも中心視野が保有されていれば，1cpd程度の低空間周波数帯域でCSFの測定が可能であることがわかった．ところで，本研究対象者の保有視野は，最も広くて18°であり，方向により中心0°に迫る狭窄を示すものもあった．一方，測定した最も低い空間周波数0.12cpd刺激の1cycleの視角は8.33°であり，黒・白どちらかの縞1本でも4.1°以上の視角をもつ刺激である．縞と縞の境界を判別することによって縞刺激を視認すると仮定しても4°以上の視野が残存していることが必要である．しかし，それを下回る保有視野の対象者でも0.12～0.48cpdの低空間周波数刺激帯域での測定が可能であった．このようなきわめて低い空間周波数帯域で縞刺激の視認が可能であった理由は不明であるが，保有視野を超える視角の低空間周波数刺激で応答が得られたことから，視野検査だけでは捉えきれない視覚能力が残存している可能性がある．Goldmann視野計のⅤの視標は直径9.03mmで視角約2°，Humphery視野計ではさらに小さいIIIの視標が使われていることから，本研究で応答の得られた空間周波数域よりも高い空間周波数域の刺激といえる．したがってロービジョン者が視認するには刺激が小さく，そのため刺激の検出がむずかしく，視野が小さく測定されている可能性もある．既存のいわゆる「視野検査」では検出しきれない視野が残存している可能性があり，CSF測定によってその存在を明らかにすることが可能なのではないかと考えられた．測定した各空間周波数での視力とCSFとの相関では，いずれの空間周波数でも相関が認められた（図4）．一般にCSFにおいて視力とよく相関するのは10cpd以上の高空間周波数帯域であり，本研究でロービジョン者に測定可能であった0.12～2.4cpdの範囲は低空間周波数帯域である．視力との関係においても，低い空間周波数帯域で相関が認められた理由は不明である．一方，同じ視力値の例で異なったCSFプロファイルを示したことについては，たとえば視力（0.08）の3眼の場合，CSFプロファイルが高めに推移した1眼は，比較的中心部に保有する視野が広くかつ各方向にほぼ均等に残存していた．他の2眼は同一対象者の左右眼の結1758あたらしい眼科Vol.27，No.12，2010（126）果であり視能率は5％余りでほとんど差はみられなかったが，視野の形状が左眼視野の下方，内方で1～2°と非常に狭くなっていることが，右眼の保有視野の状態と異なる点であり，左眼CSFが右眼に比し全体的に低く推移している理由となっている可能性もあると考えられた．このように，残存している保有視野の広さと形状や，本研究では確認できていないが眼底の器質的変化もCSFに影響を与えている可能性を考慮する必要があると思われた．視能率と各空間周波数の関係は，研究対象者の視能率が平均約6％でばらつきも大きくないにもかかわらずCSFプロファイルが大きなばらつきを示していることから，ほとんど相関が認められなかった．視野中心部のCSFでは，広さのみならず視覚受容野の感度が影響していると考えられ，GoldmannやHumpheryといった量的に感度分布を計測できる視野の結果を用いて検討する必要があると考えられた．また，より多岐にわたる保有視野の形状との関連も検討を進める必要があり，広さと感度を合わせて今後の課題としたい．今回の刺激装置では空間周波数が上がるにつれ刺激の縞が細くなり，刺激呈示用CRTディスプレイの走査線の太さに近づくことになった．2.4cpd視標付近からはロービジョン対象者のみならず正常被験者からもたびたび走査線の存在が「気になる」といった発言がなされており，縞刺激視認の阻害要因となった可能性がある．走査線は水平に走っており，縞刺激は左右30°に必ず傾きをもって呈示されたため混同されることはなかったが，応答に際し心理的影響があったことは無視できない．正常被験者の結果が，一般に健常者で感度が高い中空間周波数帯域で感度低下し，5.2cpdまでしか応答が得られなかった結果をみても，低い空間周波数を測定するために高い空間周波数が犠牲になったと考えられる．ディスプレイ表示の広さの制約のために検査距離を50cmという短距離に設定した結果，かえって画面の走査線まで視認されてしまうこととなった．また，羞明を感じやすい網膜色素変性症である対象者のなかにはCRTディスプレイ画面にまぶしさを感じる者もあった．これらの要因は結果の不安定さや値の低下の原因要素となりうるものと考えられ，刺激の与え方，呈示機器，条件など，ロービジョン者を被験者とする測定に際し，今後さらに考慮を要すべき点であった．これらの点を改善することで，さらに良好な測定結果が得られる可能性も考えられる．測定条件の改善や対象者の条件をさらに広げて測定することにより，日常診療でロービジョン者に行えるCSF測定環境を考えていく必要がある．日常診療で短時間に行えるロービジョンケアの一環として，ロービジョン者に行えるCSF測定について検討を行った．視野検査では測定できない視機能が残存している可能性もあり，日常生活に即した形での情報を提供できる可能性が高いと考えられた．今後，測定条件や対象を広げ，より日常に即した視機能評価として活用できる情報基盤を構築したいと考えている．文献1）佐渡一成：眼科日常診療で行うべきロービジョンケア．日本の眼科74：333-336,20032）佐渡一成：眼科診療所におけるロービジョンケア─小規模診療所で考えていること，伝えたいこと─．あたらしい眼科22：948-952,20053）大頭仁，河原哲夫：視覚系の空間周波数特性とその臨床眼科への応用．東京医学83：63-70,19754）BartenPGJ：ContrastSensitivityoftheHumanEyeanditsEffectsonImageQuality.SPIE,USA,19995）OwsleyC,SloaneM：Contrastsensitivity,acuity,andtheperceptionof‘real-world’targets.BrJOphthalmol71：791-796,19876）簗島謙次：ロービジョンケアマニュアル．p18-20，南江堂，20007）川嶋英嗣：Ⅲ．視機能と行動の評価2）コントラスト感度．眼科プラクティス14，ロービジョンケアガイド，p90-93，文光堂，20078）岩崎弘治，藤根俊之：液晶テレビの輝度制御技術．シャープ技報98：26-28,20089）石井雅子，張替涼子，阿部春樹：新潟大学におけるロービジョン者に対する遮光眼鏡処方の状況．日本ロービジョン学会誌8：159-165,200810）FrederickenRE,BexPJ,VerstratenFAJ：HowbigisaGaborPatch,andwhyshouldwecare?JOptSocAmA14：1-12,199711）PeliE,ArendLE,YoungGMetal：Contrastsensitivitytopatchstimuli：Effectsofspatialbandwidthandtemporalpresentation.SpatialVision7：1-14,199312）RobsonJG,GrahamN：Probabilitysummationandregionalvariationincontrastsensitivityacrossthevisualfield.VisionRes21：409-418,198113）塩入諭：コントラスト感度関数．視覚情報処理ハンドブック，p193-210，日本視覚学会，200014）蘆田宏：ガボール視覚刺激と空間定位．VISION18：23-27,2006＊＊＊

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（105）1737《原著》あたらしい眼科27（12）：1737.1742，2010cはじめに2007年に3mm以下の小切開から挿入可能な単焦点眼内レンズ（IOL）と同じ素材および形状で光学部に回折デザインを加えた多焦点IOL（SA60D3：アルコン社，ZM900：Abbott社）がわが国で承認を受け，翌年に白内障摘出眼における多焦点IOL挿入が先進医療として認められた．わが国におけるこれら多焦点IOLの良好な臨床成績はすでに報告されている1～3）が，近方加入度数は＋4.0diopter（D），角膜面で3Dのため最適近見距離が30cmであった．近年，近方視は読書のみならず，コンピュータの普及により，30cmよ〔別刷請求先〕ビッセン宮島弘子：〒101-0061東京都千代田区三崎町2-9-18東京歯科大学水道橋病院眼科Reprintrequests：HirokoBissen-Miyajima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospital,2-9-18Misaki-cho,Chiyoda-ku,Tokyo101-0061,JAPAN近方加入＋3.0D多焦点眼内レンズSN6AD1の白内障摘出眼を対象とした臨床試験成績ビッセン宮島弘子＊1林研＊2吉野真未＊1中村邦彦＊1吉田起章＊2＊1東京歯科大学水道橋病院眼科＊2林眼科病院ClinicalResultsof＋3.0DiopterNearAddPowerMultifocalIntraocularLens：SN6AD1forEyesfollowingCataractExtractionHirokoBissen-Miyajima1）,KenHayashi2）,MamiYoshino1）,KunihikoNakamura1）andMotoakiYoshida2）1）DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospital,2）HayashiEyeHospital目的：白内障手術時に近方加入＋3.0Dの回折型多焦点眼内レンズ（IOL）を挿入し，安全性および有効性を検討した．対象および方法：対象は，東京歯科大学水道橋病院，林眼科病院にて本臨床試験に同意した，角膜乱視1.5D以下の両眼性白内障64例128眼，平均年齢68.8歳であった．IOLはアルコン社の近方加入＋3.0D回折型アクリル製シングルピースSN6AD1を用いた．術後1年までの遠見，近見（40cm），中間（50cm，1m）視力，コントラスト感度，眼鏡装用状況，グレア，ハローを検討した．結果：術後1年での平均logMAR（logarithmicminimalangleofresolution）視力は，遠見裸眼0.03±0.14，矯正.0.06±0.09，近見裸眼0.04±0.12，遠方矯正0.00±0.11，矯正.0.08±0.08，両眼にて50cmは裸眼0.10±0.14，遠方矯正0.07±0.11，1mは裸眼0.11±0.13，遠方矯正0.09±0.11であった．明所視コントラスト感度は遠方，近方とも正常範囲内，76.2％がまったく眼鏡装用せず，日常生活に影響する重篤なグレア，ハローを訴える例はなかった．結論：＋3.0D加入多焦点IOLは遠方から近方40cmの裸眼視力，眼鏡依存度，グレア，ハローの面で安全性および有効性が確認され，＋4.0D加入IOLに加え有用なIOLと思われた．Theefficacyandsafetyofanewlydevelopeddiffractivemultifocalintraocularlens（IOL）with＋3.0diopternearaddpower（SN6AD1：Alcon）wereevaluatedin128eyesof64patientsfollowingcataractextraction.Visualacuities（VAs）atdistance,near（40cm）,andintermediate（50cm,1m）,contrastsensitivity,spectacleusage,andglare/halowereexamineduntil1yearpostoperatively.UncorrecteddistanceVAwas0.03±0.14logarithmicminimalangleofresolution（logMAR）,correcteddistanceVAwas.0.06±0.09logMAR,uncorrectednearVAwas0.04±0.12logMAR,distancecorrectednearVAwas0.00±0.11logMAR,correctednearVAwas.0.08±0.08logMAR,bilateralintermediateuncorrectedVAsat50cmand1mwere0.10±0.14logMARand0.11±0.13logMAR.Photopiccontrastsensitivitiesatbothdistanceandnearwerewithinnormalrange,and76.2％ofthepatientsdidnotrequireanyspectacles.Noneofthepatientscomplainedofsevereglareandhalo.ThenewdiffractivemultifocalIOLwith＋3.0dipoternearaddpowerprovidespreferableVAfromdistancetonearat40cm.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（12）：1737.1742,2010〕Keywords：回折型多焦点眼内レンズ，近方付加，中間視力，近見視力，コントラスト感度．diffractivemultifocalintraocularlens,nearaddpower,intermediatevisualacuity,nearvisualacuity,contrastsensitivity.1738あたらしい眼科Vol.27，No.12，2010（106）り離れた距離でモニターを見る機会が増えている．また，回折型多焦点IOLでは近方と遠方が見えるため，中間距離での視力低下が単焦点IOLより明らかである．最適近見距離を延ばす目的で，近方加入度数を＋4.0Dから＋3.0Dに減らした多焦点IOLが開発され，その良好な臨床成績は，すでに米国および欧州の多施設研究として報告されている4～6）．今回，わが国において施行された経過観察1年の臨床試験結果を報告する．I対象および方法1.対象本研究は厚生労働省へ承認申請のための臨床試験として施行されたもので，東京歯科大学水道橋病院および林眼科病院の2施設において，各施設の治験審査委員会で承認を受け，対象患者に臨床試験の目的，使用するIOLの特徴および挿入後に予想される利点，問題点を十分説明し，同意を得た．対象は，超音波水晶体乳化吸引術およびIOL挿入を予定している20歳以上の両眼性白内障患者で，挿入予定IOL度数が16から25Dの範囲で，術後矯正視力0.5以上が期待でき，角膜乱視が1.5D以下，同意説明文書を理解し，術後経過観察に協力を得られるという選択基準を満たし，本IOLの有効性，安全性評価に影響すると考えられる眼疾患，重篤な術中合併症を伴わない64例128眼であった．性別は男性4例8眼，女性60例120眼，平均年齢は68.8±6.2歳であった．2.方法使用したIOLはSN6AD1（アルコン社）で，すでに承認を受け市販されているアクリル素材のワンピース形状で非球面構造をもつ回折型多焦点IOL：SN6AD3（アルコン社）と同じ素材および形状で，光学部前面の中心3.6mm径に回折デザインを有することも共通している．違いは，SN6AD3は12本の回折リングにより＋4.0D近方加入であるが，SN6AD1は9本の回折リングにより＋3.0D近方加入である．したがって，従来の＋4.0D加入IOLでは30cmの距離で良好な近見視力が得られるが，本IOLは40cm前後において良好な近見視力が期待される．手術は，医療機関ごと同一術者が行い，2.0～2.65mmの角膜ないし強角膜切開から超音波水晶体乳化吸引術にて白内障摘出を行い，IOLを専用のCまたはDカートリッジとインジェクターを用いて水晶体.内に挿入した．第2眼の手術は，第1眼の術後1～2日の経過観察で問題ないことを確認してから施行された．経過観察は，術後1日，1週，1カ月，6カ月，1年の5回にわたり，おもな検査，観察項目および実施時期を表1に示す．近見視力は，本IOLの特徴から欧米の臨床試験と同じ40cmとし，わが国で使用されている30cm近見視力表で測定した結果を40cm視力に換算した．中間視力は，各施設で50cm視力表（はんだや）および新井氏1m視力表（はんだや），または全距離視力表AS-15（KOWA）を用いて測定，遠見コントラスト感度は各施設でVCTS（visioncontrasttestsystem：Vistech社），CSV-1000（VectorVision社）にて測定，近見コントラスト感度はFACT（FunctionalAcuityContrastTest：StereoOptical社）にて測定した．グレア，ハローはなし（障害の自覚なし），軽度（障害の自覚はあるが，視覚の障害とはならない程度），中等度（視覚の障害となるが，日常生活で許容できる程度），重度（視覚の障害となり，日常生活に支障がある）の4段階に分類した．測定結果の経時的な推移の評価にはFriedman検定，隣接する検査時期間の比較にはWilcoxonの符号付順位和検定を用い，有意水準5％で有意差ありとした．1例2眼のみ術後1年の経過観察時期に脳梗塞で入院し検査が行えなかったため，遠見，近見視力など術後1年の平均値，標準偏差の算出から除外した．表1おもな検査，観察項目と実施時期（片眼および両眼視）検査・観察項目1日1週1カ月6カ月1年遠見視力裸眼・矯正○○○○○近見視力（40cm）裸眼・矯正○○○○○遠方矯正○○○近見視力（最適距離）裸眼・遠方矯正○○○○○中間視力（50cm）※裸眼・遠方矯正○○中間視力（1m）※裸眼・遠方矯正○○コントラスト感度（遠見）※○コントラスト感度（近見）※○焦点深度※○眼鏡装用状況○○○○※両眼視のみ．（107）あたらしい眼科Vol.27，No.12，20101739II結果1.屈折術後1日から1年までの，最良遠見視力を得るために要した球面，円柱，等価球面度数を図1に示す．各検査時期の球面度数平均は0.16D以下，等価球面度数は.0.11D以下で，予定どおり正視に近い状態が得られていた．各観察時期による差は，球面，等価球面度数とも術後1日と1週，1週と1カ月で有意差を認めたが，円柱度数は全経過観察期間において有意差を認めなかった．2.視力術後1年における遠見裸眼logMAR（logarithmicminimalangleofresolution）視力の平均は0.03±0.14，矯正視力は.0.06±0.09で，術翌日から1年後までの経過観察期間において，裸眼視力は術後1カ月と6カ月，矯正視力は術後1日と1週，1カ月と6カ月で統計学的に有意差を認めた（図2）が，全観察期間において小数視力で裸眼0.8以上，矯正1.0以上と良好な結果であった．両眼logMAR視力の平均は，術後1年で裸眼.0.05±0.13，矯正.0.12±0.09であった．近見視力も遠見視力同様，経過観察期間において一部統計学的な有意差を認めたが，術後1年における裸眼logMAR視力の平均は0.04±0.12，遠見矯正下0.00±0.11，最良矯正.0.08±0.08と良好な結果で，全観察期間において小数視力で裸眼0.7以上が得られていた（図3）．また，両眼視力は，術後1年で裸眼.0.04±0.08，遠見矯正下.0.07±0.08，最良矯正.0.12±0.07であった．両眼視における近見最適距離は，裸眼で平均37.4cm，遠見矯正下で平均38.0cmであった（図4）．最適距離における近見裸眼視力，遠見矯正下視力は経時的に向上する傾向を認めたが，術後1年における裸眼logMAR視力の平均は0.03±0.11と良好な結果であった（図5）．中間視力は両眼視で測定され，術後1年において50cmは裸眼0.10±0.14，遠見矯正下0.07±0.11，1mは裸眼0.11±0.13，遠見矯正下0.09±0.11と良好で，術後6カ月の結果と有意差を認めなかった（図6）．3.02.01.00.0－1.0－2.0－3.0度数（D）1日1週1カ月6カ月1年経過観察時期球面円柱等価球面n＝1260.160.030.100.080.11－0.33－0.27－0.310.00－0.11－0.29－0.30－0.05－0.05＊＊－0.07＊＊図1屈折変化術後1日から1年までの最良矯正視力に必要な球面，円柱，等価球面度数の変化を示す．円柱度数は全経過観察期間で有意な変化を認めなかった．＊p＜0.05（Wilcoxon検定）．0.01.00.30.50.60.251.00.1小数視力logMAR0.090.070.040.03－0.02－0.06－0.05－0.06－0.061日1週1カ月6カ月1年経過観察時期0.06＊＊＊裸眼矯正n＝126図2遠見視力術後1日から1年までの裸眼および矯正遠見視力の変化を示す．一部経過観察期間内で有意差を認めたが，全体を通して良好な結果であった．＊p＜0.05（Wilcoxon検定）．0.140.070.070.040.010.010.040.000.01－0.03－0.04－0.05－0.080.01.00.30.50.60.251.00.1小数視力logMAR1日1週1カ月6カ月1年経過観察時期＊＊＊＊裸眼遠方矯正下矯正n＝126図3近見視力術後1日から1年までの裸眼，遠方矯正下，矯正近見視力の変化を示す．遠方矯正下のみ術1カ月以降のみの測定である．＊p＜0.05（Wilcoxon検定）．72302223137117102010303132333435363738394041424344454647眼数（cm）303132333435363738394041424344454647眼数（cm）裸眼20602331156163410001遠方矯正下n＝63図4近見最適距離各症例の最適近方視が得られる距離を測定した結果である．裸眼，遠方矯正下とも38cm付近が最も見やすい距離であった．1740あたらしい眼科Vol.27，No.12，2010（108）3.焦点深度曲線両眼視における焦点深度曲線は，付加球面度数0.0Dと.2.5Dにピークをもつ二峰性で，最低値でも0.68を保ち，.2.5から.3.0D加入においても0.89以上となだらかな曲線であった（図7）．4.コントラスト感度明所視（100～180cd/m2）での両眼での遠見コントラスト感度測定は，両施設で用いたコントラスト感度測定装置が異なるが，両検査結果とも全周波数領域において正常範囲内であった（図8）．近見コントラスト感度の平均も同様に，全周波数領域で正常範囲内であった（図9）．5.眼鏡装用状況術後1年での眼鏡装用状況は，76.2％の症例がまったく眼鏡を使用せずに生活しており，17.5％が近用，3.2％が遠近両用を使用していた．0.01.00.30.50.60.251.00.1小数視力logMAR1日1週1カ月6カ月1年＊＊＊＊＊0.140.080.060.050.030.110.050.020.030.00裸眼遠方矯正下n＝126図5最適距離における近見視力図4に示される最適近見距離における術後1日から1年までの裸眼および遠方矯正下近見視力の変化を示す．＊p＜0.05（Wilcoxon検定）2.0D1.0D0.0D－1.0D－0.02－0.10－0.01－0.00－2.0D－3.0D－4.0D－5.0D付加球面度数n＝640.470.300.140.110.170.030.050.160.310.420.560.01.00.30.51.00.1小数視力logMAR図7焦点深度曲線術後6カ月で測定された結果で，0Dおよび.2.5Dにピークをもつ，なだらかな二峰性曲線である．0.140.100.100.070.130.110.00.110.091.00.30.50.60.251.00.1小数視力logMAR6カ月1年経過観察時期裸眼（50cm）遠方矯正下（50cm）裸眼（1m）遠方矯正下（1m）n＝63図6中間視力術後6カ月および1年における両眼視での50cmおよび1m中間視力の変化を示す．両経過観察期間で有意な変化を認めず，安定した結果である．3210361218logcontrastsensitivity3210logcontrastsensitivityn＝321.5361218空間周波数（cycles/degree）n＝321.882.071.701.231.691.991.931.520.93図8遠見コントラスト感度2施設における術後6カ月に両眼で測定されたコントラスト感度で，上段がCSV-1000，下段がVCTSの結果である．平均値は全空間周波数領域で正常範囲内（灰色部分）である．1.5361218空間周波数（cycles/degree）n＝641.841.911.781.370.923210logcontrastsensitivity図9近見コントラスト感度術後6カ月に両眼で測定されたコントラスト感度で，全空間周波数領域で正常範囲内（灰色部分）である．86%13%2%グレア59%41%□：なしハロー■：軽度■：中等度■：重度n＝63図10ハロー，グレア日常生活に支障のある重度の訴えはなかった．（109）あたらしい眼科Vol.27，No.12，201017416.グレア，ハロー術後1年におけるグレアまたはハローの訴えを図10に示す．いずれも，日常生活に問題になる重篤な訴えはなかった．III考按本臨床試験において，術中および術後にIOLに起因する合併症は認められなかった．すでに＋4.0D近方加入IOLが承認を受け臨床使用されているが，＋3.0D近方加入でも同等の良好な結果が得られるか，＋4.0D近方加入IOLに比べ最適近見視の距離が異なっているか，中間距離での見え方が異なるか，それによって眼鏡装用状況が異なるかを検討する必要がある．まず，屈折についてであるが，円柱度数は術翌日から1年まで統計学的に有意差を認めず，安定した結果であった．これは，SN6AD1が2.65mm以下の切開創から挿入可能で，手術による惹起乱視が最小限におさまっていたためと考えられる．多焦点IOLにおいて，角膜乱視が少ないほど裸眼視力が良好で満足度も高くなるので，本臨床試験のように，術前の角膜乱視1.5D以下で選択した症例の角膜乱視が術後に増大していなかったことが，良好な視力結果につながったと考えられる．球面度数は術後1カ月まで変動があったが，全経過観察期間を通じて0.16D以下，最終観察である1年後の等価球面度数が.0.05Dと予定術後屈折値の正視に非常に近い結果であった．これは，両施設において，すでに同じタイプの単焦点IOLであるSN60WFおよび＋4.0D近方加入多焦点IOLであるSN6AD3の挿入経験があり，A定数を含むIOL度数計算の精度が高かったためと思われる．通常，白内障手術後の視力測定前にオートレフラクトメータにて他覚的屈折値を測定し，この値を参考に矯正するが，多焦点IOL挿入後では注意が必要である7）．今回の矯正視力検査は，視力測定する者が多焦点IOL挿入術後であることを把握して矯正視力測定を行っているので，円柱および球面度数の値は信頼性が高いと思われる．つぎに視力についてであるが，遠見，近見，中間と3種類に分け，海外の同じIOL挿入報告（表2）および近方加入＋4.0Dの臨床成績と比較検討した．遠見視力は，術後1年における裸眼が0.03logMAR，両眼で.0.05logMARと，ヨーロッパ多施設およびアメリカにおける結果と同等の良好な結果であった4,5）．また，経過観察時期によって有意差を認めたが，どの経過観察時期の結果も小数視力で0.8以上と良好で，術後屈折のわずかな差および測定結果のばらつきが少ないため，有意差がでたと考えられる．以前筆者らが報告した＋4.0D加入多焦点IOL挿入眼の術後1年における裸眼視力0.7，矯正視力1.0の結果と比較しても1），同等以上の結果であった．以上より，SN6AD1挿入眼の遠見視力は従来の多焦点IOLと比較して劣ることがなく，同じIOLの海外における報告と比較しても，良好な結果であることが確認できた．近見視力は，このIOLの近方加入度数から40cmで最も良好な視力が期待されるため，欧米の臨床試験同様40cmで評価した．わが国における近見視力は30cmでの測定が基準で，海外で使用されている近見視力表がアルファベット表示であるため，本臨床試験では30cm視力表で得られた数値を40cmに換算した．すでに40cm視力表が開発され，今後普及することが予想される．近見視力は，裸眼，矯正とも遠見視力同様，海外の同じIOLを挿入した報告と比較しても非常に良好な結果であった．わが国における＋4.0D近方加入多焦点IOL挿入眼における30cmでの近見裸眼視力は0.4以上が100％で1），今回の臨床試験においても同じく30cmの距離で測定しているが，術1年後で全例裸眼視力0.4以上が得られている．このことより近方加入度数が少ないIOLでも40cmより手前においても良好な視力が期待できる．最適近見距離は，実際の症例における測定結果において裸眼，遠方矯正下とも37から38cmと理論値である40cmとほぼ一致していた．この距離における視力も全経過観察期間を通して良好であった．中間視力について，定義は統一したものがなく，多焦点IOLが導入されてから従来の遠方および近方視力測定範囲以外での見え方が注目されるようになり，中間視力という言葉が使用されている．多くの報告は50cmから1mにおける視力をintermediatevisionとしており4～6），今回の臨床試験では50cmと1mを中間視力として検討した．SN6AD1挿入眼は，従来の＋4.0D近方加入表2＋3D近方加入SN6AD1の海外報告との比較両眼裸眼logMAR視力Kohnenら4）（n＝82）USclinicaltrials4）Alfonsoら6）（n＝20）本報告（n＝63）遠見.0.03±0.130.040.001±0.100.0.05±0.13中間（1m）0.20±0.14（70cm）─0.165±0.111（70cm）0.11±0.13中間（60cm）0.13±0.150.120.082±0.141─中間（50cm）0.05±0.180.06.0.080±0.0920.10±0.14近見（40cm）0.04±0.11─.0.035±0.060.0.04±0.081742あたらしい眼科Vol.27，No.12，2010（110）多焦点IOL挿入眼で，遠方と近方が見えるため，その間の見えにくさを訴える症例があり，加入度数を減らすことで自覚的な中間での見えにくさの改善が期待されている．＋3.0Dおよび＋4.0Dの異なる近方加入度数多焦点IOLを比較検討した臨床報告でも，＋3.0D加入のほうがより良好な中間視力が確認されている5）．この点については，焦点深度曲線でも特徴が確認できる．＋4.0D加入では，付加球面度数0Dと.3Dに明らかなピークをもつ二峰性であったが，＋3.0D加入では0Dと.2.5Dにピークをもち，かつ.2Dから.3Dを付加しても0.9以上，0～.3Dの間で最も低い値が.1.5Dの0.68である．このことから，中間距離における視力の低下が少なく，自覚的に見えにくさを訴える例が少なくなっていると思われる．回折型，屈折型多焦点IOLと単焦点IOLにおける焦点深度曲線についての報告で，屈折型多焦点IOLが中間距離で回折型多焦点IOLより良好な視力が期待できる8）が，期待される.2.0から.2.5Dにおいての視力の立ち上がりが症例によってばらつきがあり，回折型で近方加入度数を減らすほうがより安定した結果が出やすいと思われる．回折型多焦点IOLは，光学デザインからコントラスト感度低下が危惧されている．今までの報告でもコントラスト低下が指摘されている9～11）が，本臨床試験において，2施設で異なる測定装置を用いたが，どちらも平均値は正常範囲内で，重篤な低下例は認めなかった．近方コントラスト感度も同様に正常範囲で，コントラスト感度においては良好な結果であった．IOLが球面から非球面になったことで，より良好なコントラスト感度が期待されている．以前の球面タイプで得られたコントラスト感度より，今回の非球面タイプでの結果のほうが良好だが，この差は，今回の明室における検査時の瞳孔径から球面，非球面デザインの差が出るとは考えにくく，それ以外の要素を含めて，今後さらなる検討が望まれる．眼鏡装用状況について，8割近くの症例がまったく使用していず，残りの症例も常用する例はなく，日常生活における眼鏡への依存性は軽減していた．以前の報告でも同様の結果であるが，＋4.0D加入との大きな違いは＋4.0D加入ではコンピュータや楽譜を見るときに眼鏡を必要とする例があったのに対し，＋3.0D加入では，この距離で必要とする例はなかったが，長時間読書する場合に必要とする例があり，近方加入度の差が影響していると思われた．グレア，ハローは自覚的に4段階に分けて評価したが，以前の単焦点IOL後の結果と比べても多焦点IOLではこれらを訴える症例の率は高かった1）．適応判断，および術前説明時にこの点については十分把握しておく必要がある．以上の臨床成績から，＋3.0D近方加入多焦点IOLであるSN6AD1は，すでに承認を受けている＋4.0D近方加入多焦点IOLと比べて同等あるいはそれ以上の遠方視力を保ちつつ，中間および40cm付近で良好な視力が得られ，コントラスト感度，グレア，ハローの面でも問題になるような症例がないことから，挿入後の安全性および有効性が確認された．術後に患者が望む最適近見距離，中間での見え方への希望によっては，＋3.0D近方加入多焦点IOLの選択が可能と思われた．文献1）ビッセン宮島弘子，林研，平容子：アクリソフRApodized回折型多焦点眼内レンズと単焦点眼内レンズ挿入成績の比較．あたらしい眼科24：1099-1103,20072）平容子，ビッセン宮島弘子，小野政祐：アクリソフRApodized回折型多焦点眼内レンズ挿入例におけるアンケート調査による視機能評価．あたらしい眼科24：1105-1108,20073）YoshinoM,Bissen-MiyajimaH,OkiSetal：Two-yearfollow-upafterimplantationofdiffractiveasphericsiliconemultifocalintraocularlenses.ActaOphthalmol,2010（inpress）4）KohnenT,NuijtsR,LevyPetal：Visualfunctionafterbilateralimplantationofapodizeddiffractiveasphericmultifocalintraocularlenseswitha＋3.0Daddition.JCataractRefractSurg35：2062-2069,20095）MaxwellWA,CionniRJ,LehmannRPetal：Functionaloutcomesafterbilateralimplantationofapodizeddiffractiveasphericacrylicintraocularlenseswith＋3.0or＋4.0diopteradditionpower.Randomizedmulticenterclinicalstudy.JCataractRefractSurg35：2054-2061,20096）AlfonsoJF,Fernandez-VegaL,AmhazHetal：Visualfunctionafterimplantationofanasphericbifocalintraocularlens.JCataractRefractSurg35：885-892,20097）Bissen-MiyajimaH,MinamiK,YoshinoMetal：Autorefractionafterimplantationofdiffractivemultifocalintraocularlenses.JCataractRefractSurg36：553-556,20108）大木伸一，ビッセン宮島弘子，中村邦彦：多焦点眼内レンズの焦点深度．日本視能訓練士協会誌36：81-84,20079）KohnenT,AllenD,BoureauCetal：EuropeanmulticenterstudyoftheAcrySofReSTORapodizeddiffractiveintraocularlens.Ophthalmology113：578-584,200610）AlfonsoJF,Fernandez-VegaL,BaamondeBetal：Prospectivevisualevaluationofapodizeddiffractiveintraocularlenses.JCataractRefractSurg33：1325-1343,200711）SouzaCE,MuccioliC,SorianoESetal：VisualperformanceofAcrySofReSTORapodizeddiffractiveIOL：Aprospectivecomparativetrial.AmJOphthalmol141：827-832,2006＊＊＊

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（127）1449《原著》あたらしい眼科27（10）：1449.1453，2010cはじめに現在，国内で年間約100万件以上行われている白内障手術は，単に視力の改善を目的とするだけでなく，より優れた視機能（qualityofvision：QOV）を求めるようになっている．その背景には手術手技の向上や機器の改良などの要因のほかに眼内レンズ（intraocularlens：IOL）の進歩があげられる1）．すなわちIOLに着色化や非球面化などの付加価値をつけ，網膜保護や高いコントラスト効果を期待するものである．近年登場した多焦点IOLは，従来の単焦点IOL挿入後に生じる調節機能喪失に対し，老視矯正の側面をもつ付加価値IOLである．この多焦点IOLを使用した白内障手術は2008年7月に先進医療として認可された．多焦点IOL挿入眼の視機能に関する報告2,3）は数多くされているが，高次収差について検討した国内での報告は少ない．今回筆者らは，2種類の多焦点IOLと単焦点IOL挿入眼の高次収差について比較検討した．I対象および方法2007年8月.2008年10月にバプテスト眼科クリニックにて白内障手術を施行し，その際に挿入した多焦点IOLのNXG1（ReZoomR，屈折型，AMO社）とSA60D3（ReSTORR，〔別刷請求先〕山村陽：〒606-8287京都市左京区北白川上池田町12バプテスト眼科クリニックReprintrequests：KiyoshiYamamura,M.D,BaptistEyeClinic,12Kamiikeda-cho,Kitashirakawa,Sakyo-ku,Kyoto606-8287,JAPAN多焦点眼内レンズ挿入眼の高次収差山村陽＊1稗田牧＊2中井義典＊2木下茂＊2＊1バプテスト眼科クリニック＊2京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学PostoperativeWavefrontAnalysisofMultifocalIntraocularLensKiyoshiYamamura1）,OsamuHieda2）,YoshinoriNakai2）andShigeruKinoshita2）1）BaptistEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine目的：多焦点眼内レンズ（IOL）挿入眼の高次収差について検討した．方法：多焦点IOLのNXG1（ReZoomR）とSA60D3（ReSTORR）および単焦点IOLのSN60ATを白内障手術によって6眼ずつ挿入した．術後3カ月の視力，コントラスト感度，高次収差（全高次収差，コマ様収差，球面様収差，球面収差，解析径：3,4,5,6mm）を測定した．結果：全症例で術後遠方矯正視力は1.0以上であり，遠方矯正下近方視力は多焦点IOLが有意に良好であった．コントラスト感度はSN60ATで高い傾向があった．全高次収差，コマ様収差，球面様収差は解析径に関係なくIOL間に有意な差はなかった．球面収差はSA60D3とSN60ATでは解析径が増えるにつれて増加したが，NXG1では解析径5,6mmでは減少した．結論：3種類のIOL挿入眼において，解析径5,6mmでは球面収差に違いがみられた．Wereporttheclinicalresultsofmultifocalintraocularlens（IOL）implantation.MultifocalrefractiveIOL（NXG1：ReZoomR）,multifocaldiffractiveIOL（SA60D3：ReSTORR）andmonofocalIOL（SN60AT）wereimplantedin6eyeseach.At3monthspostoperatively,distanceandnearvisualacuity（VA）andcontrastsensitivityweretested,andwavefrontanalysiswasperformedwith3,4,5and6mmopticalzones.AlleyesachievedcorrecteddistanceVAof≧1.0,butshowedastatisticallysignificantdifferenceinuncorrectednearVAbetweenmultifocalandmonofocalIOL.TheSN60AThadatendencytowardhighercontrastsensitivityvaluethanthemultifocalIOLs.ThesphericalaberrationofSA60D3andSN60ATshowedincreasewhileincreasingopticalzones,butthatofNXG1waslesswiththe5and6mmzonesthanwiththe3and4mmzones.ThesedifferentIOLtypesresultedinmeasurablydifferentpostoperativesphericalaberrationpatterns.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（10）：1449.1453,2010〕Keywords：多焦点眼内レンズ，単焦点眼内レンズ，コントラスト感度，高次収差，球面収差．multifocalintraocularlens,monofocalintraocularlens,contrastsensitivity,higher-orderaberration,sphericalaberration.1450あたらしい眼科Vol.27，No.10，2010（128）回折型，Alcon社）および単焦点IOLのSN60AT（Alcon社）のそれぞれ6眼ずつを対象とした．採用基準は，年齢60歳以下で白内障以外に眼疾患がなく，角膜乱視1.0D以下の症例とした．術式は，上方強角膜2.4.3.0mm小切開にて超音波水晶体乳化吸引術を施行し，IOLを.内固定した．IOL度数は，眼軸長をIOLMaster（ZEISS社）で測定し，目標屈折度を多焦点IOLは遠方正視に，単焦点IOLはやや近視寄り（.0.5.1.0D）としてSanders-Retzlaff-Kraff/theoretical（SRK-T）式を用いて算出した．明所と暗所における瞳孔径はOPDscan（NIDEK社）で測定した．患者背景についてはIOL間に差は認められなかった（表1）．検討項目は，術後3カ月の遠方と近方視力，コントラスト感度，高次収差とした．コントラスト感度はCSV-1000（VectorVision社）を用いて明所にて測定し，各周波数における対数コントラスト感度値とAULCF（areaunderthelogcontrastsensitivityfunction）値を調べた．高次収差はOPDscanを用いて術後の角膜と眼球の高次収差を暗所散瞳下にて測定した．測定項目は全高次収差（S3＋S4＋S5＋S6），コマ様収差（S3），球面様収差（S4），球面収差とし，解析径を3,4,5,6mmとした．統計学的検討はOne-factorANOVA，Tukey-Kramer検定を用い，有意確率5％未満を有意とした．II結果1.視力遠方矯正視力は各IOL挿入眼で1.0以上であった．近方裸眼視力はNXG1，SA60D3，SN60ATでそれぞれ0.61，0.62，0.21であり，遠方矯正下近方視力はそれぞれ順に0.61，0.64，0.26であり，近方視力はNXG1とSA60D3がSN60ATに比べ有意に良好であった（p＜0.01）．術後屈折度数（自覚的等価球面度数）は，IOL間に有意差はなかった（表2）．2.コントラスト感度すべての空間周波数でIOL間に有意差はなかったが，SN60ATの感度が高く，高周波数領域ではSA60D3の感度低下の傾向がみられた（図1）．AULSF値を比較するとSN60AT（1.10±0.06），NXG1（1.07±0.14），SA60D3（1.02±0.23）の順に小さかったが，IOL間に有意差はなかった．表1患者背景NXG1SA60D3SN60ATp値症例数3例6眼4例6眼4例6眼性別（男/女）2/11/32/2年齢（歳）44.3±20.5（18.60）53.0±3.7（49.57）57.0±6.9（43.60）0.24眼軸長（mm）25.02±2.0726.23±1.3924.61±0.810.19明所瞳孔径（mm）3.72±0.583.62±0.474.04±0.820.51暗所瞳孔径（mm）5.89±0.925.40±0.765.54±1.010.63表2視力NXG1SA60D3SN60ATp値遠方裸眼視力1.221.080.63p＜0.05遠方矯正視力1.341.181.170.29近方裸眼視力0.610.620.21p＜0.01遠方矯正下近方視力0.610.640.26p＜0.01近方矯正視力0.660.710.85p＜0.01術後屈折度数（D）.0.17±0.26.0.27±0.30.0.54±0.430.1700.20.40.60.811.21.41.61.82空間周波数（cycles/degree）361218対数コントラスト感度NXG1SA60D3SN60ATp＝0.45p＝0.11p＝0.07p＝0.06図1コントラスト感度すべての空間周波数でIOL間に有意差はなかったが，SN60ATの感度が高く，高周波数領域ではSA60D3の感度低下の傾向がみられた．（129）あたらしい眼科Vol.27，No.10，201014513.高次収差角膜については，各成分で解析径にかかわらずIOL間に有意差はなかった（図2）．眼球については，全高次収差，コマ様収差，球面様収差は解析径にかかわらずIOL間に有意差はなく，解析径が増加するにつれ収差量も増加していた（図3.5）．球面収差は，解析径3,4mmではIOL間に有意差はなかったが，5mmではNXG1，SA60D3，SN60ATでそれぞれ0.02±0.08μm，0.11±0.12μm，0.14±0.05μmとなり，NXG1はSN60ATよりも有意に球面収差が少なかっ□：NXG1■：SA60D3■：SN60AT10.80.60.40.203456全高次収差解析径（mm）3456解析径（mm）収差量（μm）10.80.60.40.20収差量（μm）10.80.60.40.20収差量（μm）10.80.60.40.20収差量（μm）0.070.050.070.150.120.180.310.250.340.540.490.60コマ様収差0.060.040.060.400.390.500.240.200.310.130.100.163456解析径（mm）球面様収差0.030.030.030.070.070.070.340.270.240.180.140.133456球面収差解析径（mm）0.020.010.010.060.040.030.300.210.160.160.110.08図2高次収差（角膜）平均値を記載．各成分で解析径にかかわらずIOL間に有意差はなかった．0.170.150.140.270.270.240.430.450.380.840.690.561.41.210.80.60.40.203456解析径（mm）収差量（μm）□：NXG1■：SA60D3■：SN60AT図3全高次収差（眼球）平均値を記載．解析径にかかわらずIOL間に有意差はなく，解析径が増加するにつれ収差量も増加していた．1.41.210.80.60.40.203456解析径（mm）収差量（μm）□：NXG1■：SA60D3■：SN60AT0.140.130.130.180.220.210.360.370.320.700.550.45図4コマ様収差（眼球）平均値を記載．解析径にかかわらずIOL間に有意差はなく，解析径が増加するにつれ収差量も増加していた．10.80.60.40.203456解析径（mm）収差量（μm）□：NXG1■：SA60D3■：SN60AT0.080.050.040.150.090.070.130.160.160.330.270.28図5眼球様収差（眼球）平均値を記載．解析径にかかわらずIOL間に有意差はなく，解析径が増加するにつれ収差量も増加していた．1452あたらしい眼科Vol.27，No.10，2010（130）た（p＜0.01）．解析径6mmでは，それぞれ順に.0.24±0.28μm，0.19±0.16μm，0.25±0.06μmとなり，NXG1はSA60D3とSN60ATよりも有意に球面収差が少なかった（p＜0.01）．SA60D3とSN60ATでは解析径が増加するにつれ球面収差は増加していたが，NXG1では解析径5，6mmで球面収差が減少し，6mmでは負の球面収差を生じていた（図6）．III考按近年，白内障術後のQOVが大きく問われるようになり，視力だけでなくコントラスト感度や高次収差などを用いた視機能評価が重要になっている．高次収差については，核白内障や非球面IOL，素材・デザインの異なるIOLに関する報告4.6）があるが，多焦点IOL挿入眼7.10）に関する国内での報告は少ない．今回，2007年に医療材料としての承認を受けたNXG1とSA60D3を使用して術後の視力，コントラスト感度，高次収差について検討した．視力については，近方裸眼視力と遠方矯正下近方視力ともに，NXG1とSA60D3がSN60ATに比べ有意に良好であり，多焦点IOLの挿入効果が現れていると考えられた．コントラスト感度は視覚系の空間周波数特性を測定し，通常の視力検査では不十分とされる見え方の質が評価できる自覚的検査である．SA60D3では，光量の分配と光の損失によるコントラスト感度低下が生じるとされ，瞳孔径が大きくなる夜間に遠方への入射光の配分を多くしてこの欠点を補っている11）．一般に多焦点IOLでは単焦点IOLよりもコントラスト感度が低下し，特に回折型は高周波数領域で低下しや10.80.60.40.20－0.2－0.434＊＊＊＊＊＊56解析径（mm）＊＊：p＜0.01収差量（μm）□：NXG1■：SA60D3■：SN60AT0.050.020.010.120.050.050.020.110.14－0.240.190.25図6球面収差（眼球）平均値を記載．解析径3，4mmではIOL間に有意差はなかったが，5，6mmではNXG1とそれ以外のIOL間に有意差を認めた．NXG1では解析径5，6mmで球面収差が減少し，6mmでは負の収差を生じていた．432Zone1234553.5D3.5D3.5D3.5D432Zone1234552.1mm4.3mm4.6mm3.45mm図8NXG1光学部の表面構造Zone2,4では近方視用に3.5Dの屈折力を加入した設計になっている．図7OPDmapNXG1ではZone2（白矢印）に一致して眼屈折力の高い円環状の部位がみられる．NXG1SA60D3SN60AT（131）あたらしい眼科Vol.27，No.10，20101453すいが，本研究ではIOL間に有意差はみられなかった．高次収差については，術後の角膜高次収差が各IOL挿入眼で差がないことを確認したうえで，眼球の高次収差を評価した．OPDscanは，検影法の原理で測定した眼屈折度数誤差分布（OPDmap）をZernike解析して収差成分を定量し，解析径を任意に設定できる波面センサーである12）．本研究では，眼球の全高次収差，コマ様収差，球面様収差は解析径にかかわらずIOL間に有意差はなかったが，球面収差については，解析径5，6mmではNXG1と他のIOL間に有意差を認め，SN60ATとSA60D3では解析径が増えるにつれ増加していたが，NXG1では解析径5，6mmで減少していた．今回使用したIOLの光学部直径はすべて6.0mmとなっており，SN60ATは球面レンズ，SA60D3は中央3.6mmがアポダイズ回折構造，周辺が単焦点構造となっている球面レンズであるために，解析径の増加につれ球面収差は増加したものと考えられた．一方，NXG1は中央より同心円状の5つのゾーンを設け，Zone1,3,5は遠方視用として，Zone2,4は3.5Dの屈折力が加入された設計になっており近方視に用いられる（図7，8）．このZone2,4によって，NXG1は光学部表面が球面ではなく非球面効果をもつような構造になり，結果的に解析径の増加につれ球面収差が減少したのではないかと考えられた．Hartmann-Shack型の波面センサーを用いて解析径5mmで球面収差を検討した海外の報告によると，Ortizら8）はReZoomR（0.17±0.07μm）とReSTORR（0.06±0.04μm）で有意差があり，Zelichowskaら9）もReZoomR（0.15±0.01μm）とReSTORR（0.09±0.00μm）で有意差があったとしている．また，Rochaら7）やTotoら10）は，ReSTORRのアポダイズ回折構造が非球面効果をもたらしている可能性があると報告している．しかし，Gatinel13）やCharmanら14,15）は，回折型の多焦点IOL挿入眼の高次収差測定に関して，解析に必要な測定ポイント数が少ないことや測定光源として近赤外光を用いると可視光に比べて回折効率が低下することなどを理由に，測定結果が不正確であると報告している．本研究では解析径5mmにおける球面収差はNXG1，SA60D3それぞれ0.02±0.08μm，0.11±0.12μmで，Ortizら8）やZelichowskaら9）の報告とは異なりNXG1のほうが球面収差が少なかったが，その後も経過観察可能であったNXG1挿入眼2例4眼の球面収差について，新たにHartmann-Shack型の波面センサーKR-1W（TOPCON社）を用いて検討した結果，解析径4mmでは0.07±0.02μm，6mmでは.0.10±0.04μmとなり，解析径6mmではOPDscanの測定結果と同様にNXG1では負の球面収差が生じていることが確認できた．今回，多焦点IOLのNXG1とSA60D3および単焦点IOLのSN60AT挿入眼の高次収差を比較検討した結果，解析径5,6mmにおいて球面収差に違いがあった．本論文の要旨は第32回日本眼科手術学会総会にて発表した．文献1）松島博之：眼内レンズ─最近の進歩．臨眼61：697-704,20072）中村邦彦，ビッセン宮島弘子，大木伸一ほか：アクリル製屈折型多焦点眼内レンズ（ReZoomR）の挿入成績．あたらしい眼科25：103-107,20083）ビッセン宮島弘子，林研，平容子：アクリソフRApodized回折型多焦点眼内レンズと単焦点眼内レンズ挿入成績の比較．あたらしい眼科24：1099-1103,20074）FujikadoT,KurodaT,MaedaNetal：Wavefrontanalysisofaneyewithmonoculartriplopiaandnuclearcataract.AmJOphthalmol137：361-363,20045）比嘉利沙子，清水公也，魚里博ほか：非球面および球面IOL挿入眼の高次波面収差の比較．臨眼59：1089-1093,20056）渕端睦，二宮欣彦，前田直之ほか：光学部および支持部の素材，デザイン，光学特性の異なる眼内レンズ挿入眼の高次収差の比較．臨眼61：1255-1259,20077）RochaKM,ChalitaMR,SouzaCEetal：WavefrontanalysisandcontrastsensitivityofamultifocalapodizeddiffractiveIOL（ReSTOR）andthreemonofocalIOLs.JRefractSurg21：808-812,20058）OrtizD,AlioJL,BernabeuGetal：Opticalperformanceofmonofocalandmultifocalintraocularlensesinthehumaneye.JCataractRefractSurg34：755-762,20089）ZelichowskaB,RekasM,StankiewiczAetal：Apodizeddiffractiveversusrefractivemultifocalintraocularlenses：opticalandvisualevaluation.JCataractRefractSurg34：2036-2042,200810）TotoL,FalconioG,VecchiarinoLetal：Visualperformanceandbiocompatibilityof2multifocaldiffractiveIOLs.JCataractRefractSurg33：1419-1425,200711）茨木信博：多焦点眼内レンズの最近の進歩．臨眼62：1035-1039,200812）鈴木厚，大橋裕一：OPDスキャンの臨床応用．あたらしい眼科18：1363-1367,200113）GatinelD：LimitedaccuracyofHartmann-ShackwavefrontsensingineyeswithdiffractivemultifocalIOLs.JCataractRefractSurg34：528-529,200814）CharmanWN,Montes-MicoR,RadhakrishnanH：CanwemeasurewaveaberrationinpatientswithdiffractiveIOLs?.JRefractSurg33：1997,200715）CharmanWN,Montes-MicoR,RadhakrishnanH：Problemsinthemeasurementofwavefrontaberrationforeyesimplantedwithdiffractivebifocalandmultifocalintraocularlenses.JRefractSurg24：280-286,2008＊＊＊