あたらしい眼科

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（125）839《原著》あたらしい眼科27（6）：839.843，2010cはじめに回折型多焦点眼内レンズ（intraocularlens：IOL）は，欧米のみならずわが国でも良好な術後遠方および近方裸眼視力が報告され1.3），今後，今まで適応とされなかった症例にも挿入が検討されることが予想される．そのなかで，屈折矯正手術を受けた症例は，正確なIOL度数と術後コントラスト感度の低下，グレア，ハローといった視機能の面から，慎重に適応が判断される必要がある．すでに，laserinsitukeratomileusis（LASIK）後に回折型多焦点IOLを挿入した報告4），放射状角膜切開術（radialkeratotomy：RK）に単焦点IOLを挿入した報告5,6）はあるが，今回，老視経験のない年齢で，RK施行15年後に片眼のみ白内障による視力低下をきたし，回折型多焦点IOLを挿入し，1年の経過観察ができた症例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕西村麻理子：〒101-0061東京都千代田区三崎町2-9-18東京歯科大学水道橋病院眼科Reprintrequests：MarikoNishimura,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospital,2-9-18Misaki-cho,Chiyoda-ku,Tokyo101-0061,JAPAN放射状角膜切開後の白内障に回折型多焦点眼内レンズを挿入した1例西村麻理子ビッセン宮島弘子吉野真未中村邦彦東京歯科大学水道橋病院眼科ACaseofCataractSurgerywithDiffractiveMultifocalIntraocularLensImplantationfollowingRadialKeratotomyMarikoNishimura,HirokoBissen-Miyajima,MamiYoshinoandKunihikoNakamuraDepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospital症例は放射状角膜切開術（RK）後，片眼のみ白内障による視力低下をきたした43歳，男性，眼鏡依存度を減らすため多焦点眼内レンズ（IOL）挿入を希望し，回折型IOLを挿入，術後1年経過観察できたので術後経過を報告する．術前視力は右眼0.02（矯正不能），左眼1.2（矯正不能），右眼は水晶体混濁のため光干渉法で眼軸測定できず超音波法を用い，屈折力は屈折矯正手術後に推奨される方法で決定し，SRK/T式で度数計算した．白内障摘出後，回折型IOLは.内固定され，術後視力は翌日から1年まで遠方裸眼1.2，近方0.4と安定，角膜内皮細胞数の減少はなく，コントラスト感度は全周波数領域で正常範囲内だが左眼より低下していた．自覚的な視力の日内変動，夜間グレア，ハローはなく，眼鏡を必要とせず満足度は高かった．RKを含む屈折矯正手術後は，正確なIOL度数決定および視機能面で多焦点IOL挿入が危惧されているが，症例によって慎重な検討を行うことで適応拡大が可能と思われた．Wereporttheclinicalresultsfor1yearfollowingtheimplantationofamultifocalintraocularlens（IOL）ina43-year-oldmalewhohadpreviouslyreceivedradialkeratotomy.Weemployedbiometry,whichisrecommendedforeyesthathaveundergonerefractivesurgery.CataractsurgerywasperformedontherighteyeandadiffractivemultifocalIOLwasimplanted.Postoperativeuncorrectedvisualacuityimprovedfrom0.02to1.2fordistanceand0.4fornear,withnosignificantendothelialcelllossobservedforupto1year.Contrastsensitivitywaslowerthanthatofthefelloweye,butremainedwithinthenormalrange.Thepatientdidnotcomplainofglareornighthalos,andwasverysatisfiedwiththeoutcome.Inaneyethathasundergonerefractivesurgery,multifocalIOLimplantationisamatterofconcern；however,favorableresultscanbeobtainedifcareistakeninselectingthepatient.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（6）：839.843,2010〕Keywords：回折型多焦点眼内レンズ，白内障，放射状角膜切開術，裸眼視力，コントラスト感度．diffractivemultifocalintraocularlens,cataract,radialkeratotomy,uncorrectedvisualacuity,contrastsensitivity.840あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（126）I症例患者：43歳，男性．主訴：右眼の視力障害．既往歴：15年前に，近視矯正目的で国内で両眼にRKを受けた．現病歴：1年前から右眼の視力低下を自覚し近医受診，白内障の診断を受けた．術後にできるだけ眼鏡装用したくない希望があり，多焦点IOL挿入の可能性につき，平成20年7月に当院を紹介された．初診時所見：視力は右眼0.02（矯正不能），左眼1.2（矯正不能），眼圧は両眼とも12mmHg，細隙灯顕微鏡検査にて，角膜に光学径3mm，角膜輪部近くまで12本のRKが両眼に施行されており，右眼水晶体は前.下と皮質混濁が主体で成熟白内障に近い状態であったが，左眼は透明であった．眼底検査は右眼が水晶体混濁のため透見できなかったが，超音波エコーにて網膜.離を示唆する所見はなく，左眼は正常であった．角膜内皮細胞密度数はノンコンロボ（コーナン社）にて右眼2,801個/mm2，左眼2,433個/mm2，角膜厚はオーブスキャンにて中央が右眼560μm，左眼559μmであった．経過：白内障手術適応のため，多焦点IOLに関して，屈折型と回折型の違い，RK後のためIOL度数ずれ，視力の日内変動，コントラスト感度低下，夜間グレア，ハローなどが起こりうることを説明し，職業はタクシー運転手だが，眼鏡依存度を減らすことを優先し，回折型多焦点IOL挿入を希望した．IOL度数決定は，眼軸長は光干渉法のIOLマスター（Zeiss社）で測定困難なため，Aモード（Alcon社）を用い27.81mmであった．角膜屈折力（K値）はオートケラトメータARK700A（NIDEK社）にて40.04D，角膜形状解析装置TMS4（TOMEY社）のリング3で39.29D，ハードコンタクトレンズ装用前後の屈折力から計算するハードコンタクトレンズ法7）で39.27Dであった．IOL度数計算はSRK/T式を用い，屈折矯正手術後に用いる角膜形状解析およびハードコンタクトレンズ法で得られたK値を用い，両者ともZM900（AMO社）の場合13.5Dとなり，この度数を選択した．白内障手術は，点眼麻酔下，RK切開の間で耳側やや下方の角膜2.0mm切開から行った．手術までに水晶体混濁が急速に進行し，成熟白内障となり水晶体が膨隆しているため，前.をトレパンブルーにて染色，ヒーロンRV（AMO社）で水晶体前面を十分に平坦にしてチストトームで前.切開を開始したが，水晶体穿刺と同時に一部前.に亀裂が入った．角膜内皮保護目的で，分散型と凝集型の粘弾性物質を用いたソ術後観察期間1日1週1カ月3カ月6カ月1年遠方視力裸眼1.21.21.21.01.01.2矯正1.51.21.21.21.21.5近方視力裸眼0.40.30.50.40.50.4遠方矯正下0.60.30.60.70.70.9矯正0.70.70.70.80.81.0012等価球面度数3（D）図1等価球面度数および視力の経時的変化ab図2術後細隙灯顕微鏡写真a：RK切開線，白内障に用いた耳側角膜切開（8時から9時の位置）が観察できる．b：眼内に挿入された多焦点IOLの回折リングが観察される．（127）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010841フトシェル法を用い，超音波乳化吸引術を行った．水晶体前.の亀裂はあるが，IOLの.内固定は問題ないので，切開創をRK切開線と交差しないよう注意しながら3.0mmに広げ，専用インジェクターでIOLを挿入した．術中，RK切開創の穿孔，離解はなく，角膜切開創の自己閉鎖が良好であったため，無縫合で手術を終了した．術後の屈折（等価球面度数）と遠方および近方視力の経時的変化を図1に示す．等価球面度数は術後3カ月まで遠視化傾向を認めたが，遠方裸眼視力は，術翌日から1年まで1.0以上で安定していた．近方裸眼視力は0.3から0.5で，術後1週以外，遠方矯正により向上していた．経過観察期間中，自覚的な視力の日内変動は認めなかった．術後細隙灯顕微鏡写真を図2に示す．角膜に焦点を合わせた図2aで角膜切開がRK切開の間となる8時から9時に観察され，IOL面に焦点を合わせた図2bで瞳孔領に回折リングが観察される．角膜形状解析では，術前と同様に，RKによると思われる中央の平担化が認められるが，切開創部分の変化はなかった（図3）．CSV-1000（VectorVision社）によるコントラスト感度測定を術6カ月後に行い，右眼は白内障手術を受けていない左眼に比べ全周波数領域で低下していたが，正常範囲内であった（図4）．グレア，ハローの訴えはなく，夜間もタクシーの運転を行っており，日常生活に問題はなく，術後の満足度は高かった．II考按わが国においてRKの症例数が限られているため，RK後の白内障手術については1例報告のみである5,6）．近年，多焦点IOLが普及し，眼鏡依存度が減ることが報告されるなか，RKを受けた症例が白内障手術を受ける際，もともと眼鏡やコンタクトレンズ装用を好まないで屈折矯正手術を受けた背景から，多焦点IOLを希望する確率が高いことが予想される．本症例も，近医で多焦点IOLの説明を受けたところ興味をもち，当院を紹介され，いくつか起こりうる問題点を理解したうえで，眼鏡依存度を減らす多焦点IOLを選択した．RK後の白内障手術においては，エキシマレーザーを用いた屈折矯正手術同様，正確なIOL度数決定がむずかしいことと，術後に起こりうる視機能の問題を十分に理解してIOLの種類を検討すべきである．まず，IOL度数決定についてであるが，RK後に加え8,9），近年，エキシマレーザーが急速に普及したため，PRK（レーザー屈折矯正角膜切除術）やLASIK後に関する報告が増えている10,11）．どの屈折矯正手術後においても共通している問題点は，通常，角膜の前後面の曲率半径比が一定とされているが，近視矯正後は角膜前面のみ中央が平坦化して曲率が変化している12）．このため，一般に使用されているオートケラトメータの値をそのまま使ってIOL度数計算すると，術後図3術後の角膜形状解析中央にRKによると思われる平坦化（色の濃い部分）が認められる．耳側切開位置での変化はほとんど認められない．：右眼（術眼）：左眼：両眼図4術6カ月後のコントラスト感度右眼（術眼），左眼とも全周波数領域で年齢の正常範囲内であるが，右眼のコントラスト感度はやや低下していた．842あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（128）予想外の遠視になる危険性がある．特に，術後良好な遠方のみならず近方裸眼視力を期待して，欧米では自費手術，わが国では先進医療で多焦点IOL挿入を希望した患者にとって，術後屈折がずれると，遠方のみでなく近方視力も落ちるため，高額な医療費を支払ったのに結果が期待はずれのため不満の原因となる．屈折矯正手術後のIOL度数計算は，屈折矯正手術を受ける前の角膜屈折力，屈折矯正度数があらかじめわかっている場合と，これらの情報がない場合によって種々の方法が紹介され，術後成績もさまざまである．筆者らの施設では，以前より屈折矯正手術後の単焦点IOL挿入に対し，コンタクトレンズ法を用い，術後に良好な成績が得られていることから，多焦点IOL挿入に対しても，同様の方法を用いた．近年，角膜形状解析のリング3の値，あるいは3mm径の平均値も推奨されており，これらの方法も導入して角膜屈折力を確認しているが，本症例では，コンタクトレンズ法と角膜形状解析のリング3で近似した値が得られた．IOL度数計算に関して，筆者らの施設では，単焦点および多焦点IOLともSRK/T法で安定した結果が得られていることと，屈折矯正手術後眼は長眼軸例が多いためSRK/T法が推奨されている13）2つの理由からSRK/Tを用いた．現在，屈折矯正手術後眼の角膜屈折力測定の研究が進んでいるが，将来，さらに精度の高いIOL度数決定が可能になると思われる．つぎに術式であるが，RK後の白内障手術において，RK切開の深さにもよるが，創の離解に注意すべきである．筆者らの施設ではRK後の単焦点IOL挿入，この症例後にも多焦点IOL挿入例を経験しているが，1例のみRK切開創が超音波乳化吸引術中に離解し縫合を要した例を経験している．強角膜切開を選択する方法もあるが，術者が慣れている角膜切開を用いる場合，RK切開と白内障の切開が交差しないよう注意すべきである．本症例では，2本のRKの間，すなわち8時から9時の位置で2mm切開を行い，IOL挿入時に3mmに切開創を注意深く広げ，創に圧力をかけないようにIOL挿入を行い，術中合併症はなかった．IOL挿入に必要な切開創が今後さらに小さくなることで，この問題は少なくなることが予想される．またRK後における白内障手術例の眼内炎の報告があり14），屈折矯正手術後は角膜形状が変化しているため，角膜切開を用いる場合，創閉鎖に何らかの疑問があれば，縫合すべきである．本症例では，縫合の準備もしておいたが，IOL挿入後に粘弾性物質を吸引除去し，灌流液を前房内に注入し，切開創からの漏れがなく十分に閉鎖していることが確認できたため無縫合とした．IOL挿入に関して，多焦点IOLでは計算された度数がずれないよう，水晶体.内固定が基本である．本症例は水晶体がかなり膨隆していたため，前.染色と粘弾性物質を十分用いて前.切開を開始したが，最初の穿孔部位から周辺に向かって亀裂が入った．水晶体核が比較的軟らかく，超音波乳化吸引が容易であったため，亀裂がさらに広がることなく水晶体摘出が可能であった．このため，IOLは予定どおり.内固定し，術終了時のセンタリングは良好であった．近年，超音波乳化吸引装置および手術手技の進歩で白内障手術中の破.が非常に少なくなっているが，IOLが水晶体.内固定できない状況，センタリングが困難な状況では，予定したIOLの挿入を断念し単焦点IOLに変更，あるいは日を改めて毛様溝用IOL挿入を検討すべきと思われる．術後視力について，裸眼視力は術翌日から1年後まで遠方は1.0以上，近方は術1週後を除き0.4以上と，眼鏡に依存しない視力として良好な結果で，自覚的にも，タクシーの運転手ということで領収書を見たり，日常生活の読書では問題なく，満足度が高かった．しかし，矯正に用いた等価球面度数は，術1週から6カ月まで遠視化傾向がみられ，遠方矯正下で近方視力がほぼ2段階向上していることから，今後，症例を増やし，長期の経時的変化を確認したうえで，この変化をIOL度数決定に反映すべきか検討することが望まれる．コントラスト感度は，両眼にRKを受けているが，低周波数から高周波数領域まで年齢の正常範囲内で良好な結果であった．しかし，自覚的に差はないものの，測定値では回折型IOL挿入眼のほうがやや低下していたことから，今後，RKに限らず，屈折矯正手術を受けた症例では，起こりうる可能性として十分に説明しておく必要があると思われる．グレア，ハローは，RKやPRK後15），さらに多焦点IOLそのものもグレア，ハローの原因となりうるため，本症例のように職業がタクシー運転手では，夜間運転時の対向車のライトが心配された．RKは光学径3mm，輪部近くまで12本切開されているが，RK後に夜間グレア，ハローは自覚していず，多焦点IOL挿入後に出現する可能性は説明したが，術後も同様に自覚していない．回折型は屈折型に比べグレア，ハローの出現は少ないが，RK後にグレアやハローを自覚している症例では増悪する可能性があることを考慮して，適応判断は慎重にすべきと思われる．角膜内皮細胞に関して，RK後の白内障手術で著明に減少した例があり5），本症例では，角膜内皮細胞への影響をできるだけ少なくするようソフトシェル法を用い注意深く行った．術後1年で減少傾向はなかったが，今後さらに経過観察を続ける予定である．RK後の単焦点IOL挿入ないしは屈折矯正手術後の多焦点IOL挿入の報告はあるが，RK後に多焦点IOLを挿入し，1年間経過観察された報告は，筆者らが調べた範囲ではなかった．わが国においてRKが積極的に施行されていなかったため，RK後の白内障例は少なく，かつ，多焦点IOL挿入となると，かなり症例が限定される．今回の症例は，術前に十分な説明を行い，術後の見え方への満足度は非常に高いが，術（129）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010843後屈折に遠視化が認められ，コントラスト感度が多焦点IOL挿入眼で低下していることから，今後，症例を増やし，長期の経過観察が必要と思われた．文献1）ビッセン宮島弘子，林研，平容子：シングルピースアクリソフapodized回折型多焦点眼内レンズと単焦点眼内レンズ挿入成績の比較．あたらしい眼科24：1099-1103,20072）HayashiK,ManabeS,HayashiH：Visualacuityfromfartonearandcontrastsensitivityineyeswithadiffractivemultifocalintraocularlenswithalowadditionpower.JCataractRefractSurg35：2070-2076,20093）YoshinoM,Bissen-MiyajimaH,OokiSetal：Two-yearfollow-upafterimplantationofdiffractiveasphericsiliconemultifocalintraocularlenses.ActaOphtalmologica,2010,AprilE-pub4）JoseFA,DavidMC,AranchaPL：Visualqualityafterdiffractiveintraocularlensimplantationineyesmyopiclaserinsitukeratomileusis.JCataractRefractSurg34：1848-1854,20085）塙本宰，川上勉，林大助：放射状角膜切開後の白内障手術の1例．眼科手術13：451-455,20076）須藤史子，赤羽信雄：放射状角膜切開後の超音波白内障手術の1例．IOL&RS12：160-164,19987）HofferKJ：Intraocularlenspowercalculationforeyesafterrefractivekeratotomy.JRefractSurg11：490-493,19958）ChenL,MannisMJ,SalzJJetal：Analysisfointraocularlenspowercalculationinpost-radialkeratotomyeyes.JCataractRefractSurg29：65-70,20039）AwwadST,DwarakanathanS,BowmanRWetal：Intraocularlenspowercalculationafterradialkeratotomy：Estimatingtherefractivecornealpower.JCataractRefractSurg33：1045-1050,200710）FeizV,MoshirfaM,MannisMJetal：Nomogram-basedintraocularlenspoweradjustmentaftermyopicphotorefractivekeratectomyandLASIK.Anewapproach.Ophthalmology112：1381-1387,200511）MackoolRJ,KoW,MackoolR：Intraocularlenspowercalculationafterlaserinsitukeratomileusis：theaphakicrefractiontechnique.JCataractRefractSurg32：435-437,200612）飯田嘉彦：屈折矯正手術後の白内障手術．IOL&RS22：39-44,200813）HofferKJ：IOLcalculationafterpriorrefractivesurgery.MasteringrefractiveIOLs（ChangDF）,546-553,SLACK,Thorofare,NJ,200814）長野悦子，忍足和浩，平形明人：放射状角膜切開術施行眼に生じた白内障手術後眼内炎の1症例．眼臨101：902-904,200015）ChaithAA,DanielJ,StultingDetal：Contrastsensitivityandglaredisabilityafterradialkeratotomyandphotorefractivekeratectomy.ArchOphthalmol116：12-18,1998＊＊＊

———————————————————————-Page1（125）7050910-1810/09/\100/頁/JCLSあたらしい眼科26（5）：705708，2009cはじめにレーザー屈折矯正手術の臨床成績の向上は，laserinsitukeratomileusis（LASIK）の技術的な進歩による寄与が大きい．球面度数と円柱度数と矯正するconventionalLASIK（C-LASIK）に加えて，レーザー照射時の眼球運動を追尾するトラッキング機能，さらに，患者眼がもっている収差を〔別刷請求先〕宮田和典：〒885-0051都城市蔵原町6-3宮田眼科病院Reprintrequests：KazunoriMiyata,M.D.,MiyataEyeHospital,6-3Kurahara-cho,Miyakonojo,Miyazaki885-0051,JAPANフーリエ変換波面パターン作製を用いたWavefront-guidedLASIKの臨床効果宮田和典＊1加賀谷文絵＊1子島良平＊1宮井尊史＊1尾方美由紀＊1南慶一郎＊1天野史郎＊2＊1宮田眼科病院＊2東京大学大学院医学系研究科眼科学ClinicalOutcomesofWavefront-guidedLASIKUsingFourierTransformAblationPatternReconstructionKazunoriMiyata1）,FumieKagaya1）,RyoheiNejima1）,TakeshiMiyai1）,MiyukiOgata1）,KeiichiroMinami1）andShiroAmano2）1）MiyataEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicine,TheUniversityofTokyo目的：フーリエ変換を使ったwavefront-guidedlaserinsitukeratomileusis（WF-LASIK）の視機能に対する効果を従来のconventionalLASIK（C-LASIK）と比べて，後向きに検討した．方法：C-LASIKを行った16例32眼（C群）とWF-LASIKを行った22例44眼（W群）の術後1，3，6カ月時の裸眼視力，屈折誤差，波面収差，コントラスト感度を比較検討した．波面収差は，6mm径全屈折における3次，4次，全高次のRMS（rootmeansquare）値を評価した．コントラスト感度は，縞コントラスト感度（CSV-1000,VectorVision）から求めたAULCSF（areaunderlogcontrastsensitivityfunction）と文字コントラスト（CSV-1000LC,VectorVision）で評価した．結果：裸眼視力，屈折誤差には両群間で差はなかった．収差は，術後全期間で3次，4次，全高次ともW群が有意に減少した（p＜0.001）．コントラスト感度は，AULCSFが術後3カ月でW群が有意に向上し（p＝0.037），文字コントラストでも術後全期間で有意に良かった（p＜0.05）．結論：フーリエ変換を使ったWF-LASIKは，C-LAIKに比べて惹起高次収差を有意に低減し，より高いコントラスト感度が得られると考えられた．Weretrospectivelyexaminedtheimprovementinvisualfunctionbetweenwavefront-guidedlaserinsituker-atomileusis（WF-LASIK）usingFourierpatternreconstructionandconventionalLASIK（C-LASIK）.In32eyesof16patientswhounderwentC-LASIKand44eyesof22patientswhounderwentWF-LASIK,wemeasureduncor-rectedvisualacuity（UCVA）,refractionerror,wavefrontaberration（3rd,4thandhigherorders）,andcontrastsen-sitivityat1,3,and6monthspostoperatively.Contrastsensitivityincludedareaunderlogcontrastsensitivityfunc-tion（AULCSF）ofCSV-1000（VectorVision）dataandlettercontrastsensitivityofCSV-1000LC（VectorVision）.TherewasnodierenceinUCVAbutwavefrontaberrationinWF-LASIKwassignicantlylowertheninC-LASIK.TherewassignicantdierenceinAULCSFat3monthandlettercontrastforallpostoperativeperiods.WF-LASIKusingFourierpatternreconstructionsignicantlyreducedresidualhigh-orderaberrationandprovidedhighercontrastsensitivitythandidC-LASIK.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（5）：705708,2009〕Keywords：laserinsitukeratomileusis（LASIK），wavefront-guided，波面収差，コントラスト感度，エキシマレーザー．laserinsitukeratomileusis（LASIK）,wavefront-guided,wavefrontaberration,contrastsensitivity,excimerlaser.———————————————————————-Page2706あたらしい眼科Vol.26，No.5，2009（126）Hartmann-Shackセンサーで測定し，矯正後の全収差を最小になるように矯正を行うwavefront-guidedLASIK（WF-LASIK）が開発され，広く臨床使用されている1）．このWF-LASIKは，不正乱視症例への治療が可能となるだけでなく，C-LASIKでみられた高次収差の増加とコントラスト感度の低下2,3）の抑制も期待されている．波面収差データからカスタムメードの照射パターンを作製する処理においても，従来はZernike多項式に基づいて行われていたが，フーリエ変換を用いた方法が開発された4）．汎用性が高いフーリエ変換を用いることで，精巧な照射パターン作製が可能となった5）．これらの高度な技術が導入され，それによって臨床結果が向上すると期待できるが，実際に臨床結果を評価した報告は少ない6,7）．本論文では，フーリエ変換を使ったWF-LASIKの臨床的な効果を従来のC-LASIKと比べて，後向きに検討した．I対象および方法対象は，2005年6月から2007年11月まで宮田眼科病院にてC-LASIKを行った16例32眼（C群）と，2007年5月から2008年1月までフーリエ変換アルゴリズムで照射パターンを作製しWF-LASIKを行った22例44眼（W群）である．両群の年齢，術前の屈折値，暗所瞳孔径は表1のとおりで，両群間に有意差はなかった．C群は術前の自覚屈折度数から正視狙いで矯正度数を決定し，W群は術前に波面収差をHartmenn-ShackセンサーWaveScan（AMO）で測定し，照射パターンを作製した．両群とも，マイクロケラトームMK-2000（ニデック）にて9mm径の吸引リング，160μmヘッドを用いて角膜フラップを作製した．エキシマレーザーVISXエキシマレーザーS4またはS4IR用いて，眼球トラッキング下で，opticalzone6mm径，transitionzone8mm径で照射を行った．レーザー切除量は，C群は56.4±19.6μm，W群は73.1±21.7μmとW群が有意に大きかった（p＜0.01）．術前，1週間，1，3，6カ月時に測定した，裸眼視力，自覚屈折誤差，波面収差，コントラスト感度を後向きに検討した．波面収差は，Hartmenn-Shackセンサーを有する波面収差センサーKR-9000PW（トプコン）で測定し，光学径6mmの全屈折における，球面様（Zernike4次），コマ様（Zernike3次），全高次収差のRMS（rootmeansquare）値を評価した8）．コントラスト感度は，CSV-1000（VectorVision）で縞コントラスト感度を測定し，AULCSF（areaunderlogcontrastsensitivityfunction）を求めた．さらに，CSV-1000LV（VectorVision）で文字コントラスト測定し，正しく読解された文字数で評価した8）．統計処理は，群間に対しては対応のないt検定，または，Mann-Whitney検定を行い，p＜0.05を有意差ありとした．波面収差の群内の変化に対しては，Steel-Dwass多重検定を行った．結果は，平均±SDで表記した．II結果裸眼視力（図1）は，C群では術前平均0.05が術後1週間で1.54と回復し，6カ月まで安定していた．W群も同様に術前平均0.07が術後1週間1.60，6カ月時1.55と回復した．両群間では，術後1カ月のみW群が有意に大きかった（p＝0.018，Mann-Whitney検定）が，それ以外では差がなかった．術後の屈折誤差は，C群では術後1週間で0.09±0.24で6カ月（0.25±0.38）まで安定していた．W群も同様に術後1週間（0.16±0.27）から6カ月（0.22±0.34）と安定していた．両群の間に有意な差はなかった．光学径6mmの全屈折の収差を図3に示す．3次のコマ様収差（図2a）は，両群とも術後に有意に増加したが，術後においてC群（1カ月時平均0.52μm）はW群（同0.33μm）に比べて有意に大きくなった．4次の球面様収差（図2b）も，両群とも術後に有意に増加したが，W群（1カ月時平均0.26μm）はC群（同0.48μm）に比べて有意に少なかった．全高次収差（図2c）は，両群とも術後に有意に増加したが，W群はC群に比べてその増加は有意に少なかった．両群とも術後1カ月から6カ月の間，各収差の値は有意な変動はなく，安定していた．縞コントラスト感度から求めたAULCSF（図3）は，術後3カ月でW群が有意に良くなっていた（p＝0.037，t検定）が，術後1，6カ月で群間に差はなかった．各時の縞コントラスト（図4）では，術後1カ月では空間周波数6cpdのみW群が有意に良かった．3カ月後は，空間周波数6,12,18cpdでW群が有意に良くなった．6カ月後は群間のコント表1両群の年齢，術前の屈折値，暗所瞳孔径の術群群年齢±7.728.1±6.9矯正屈折量（D）5.5±1.94.7±1.7暗所瞳孔径（mm）5.2±0.65.3±0.82.01.51.00.50.0p＜0.001：C-LASIK：WF-LASIK術前1週1カ月3カ月6カ月裸眼視力図1術前，術後1，3，6カ月の裸眼視力術後1カ月でW群が有意に良くなった（p＜0.001，Mann-Whitney検定）．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.5，2009707（127）ラスト感度の差は小さくなり，有意差はなくなった．文字コントラストは，術後全期間でW群が有意に大きくなった（図5）．III考按WF-LASIKは，C-LASIKに比べて裸眼視力，屈折誤差に差はなく，高次波面収差（3次，4次，全高次）とコントラスト感度の向上がみられた．視力の改善という点では両LASIKは同等であった．WF-LASIKは，LASIK手術で惹起する高次収差がC-LASIKより少なく，その結果コントラスト感度が上がり2），視機能が改善することが確認された．しかし，WF-LASIKによる高次収差の抑制は全高次収差で0.3μm（RMS）程度で，コントラスト感度への寄与はそれほど多くなく，縞コントラスト感度検査では顕著にはみられなかった．明所に加えて，瞳孔径が大きくなる暗所での検討も必要と思われる．コントラスト感度向上の効果は，文字コントラストでは安定していたが，縞コントラスト感度は術後3カ月から6カ月（図4）で効果は小さくなっている．LASIK術後長期では，中心角膜厚の増加にみられる角膜のゆっくりした変化9）などにより，WF-LASIKの効果が減少する可能性が考えられる．C-LASIKは，フラップを作製しないPRK（photorefrac-tivekeratectomy）に比べて高次収差が増加する10）．これは，角膜フラップの作製と照射による収差増加と考えられる7）．1.00.80.60.40.20.0：C-LASIK：WF-LASIK：C-LASIK：WF-LASIK術前1カ月3カ月6カ月収差RMS（μm）a.全屈折6mm径コマ様収差1.00.80.60.40.20.0：C-LASIK：WF-LASIK術前1カ月3カ月6カ月収差RMS（?m）♯♯♯♯♯♯†††b.全屈折6mm径球面様収差1.21.00.80.60.40.20.0術前1カ月3カ月6カ月収差RMS（?m）c.全屈折6mm径全高次収差図2光学径6mmの全屈折収差（RMS）の変化a：3次のコマ様収差，b：4次の球面様収差，c：全高次収差．†：p＜0.001群間のt検定．#：p＜0.05群内でのSteel-Dwass多重比較．2.52.01.51.0p＝0.024p＝0.037：C-LASIK：WF-LASIK術前1カ月3カ月6カ月AULCSF図3AULCSFの変化術後3カ月のみでW群が有意に向上（t検定）．2.52.01.51.00.50.02.52.01.51.00.50.02.52.01.51.00.50.02.52.01.51.00.50.0：C-LASIK：WF-LASIK3cpd6cpd12cpd18cpd3cpd6cpd12cpd18cpd3cpd6cpd12cpd対数コントラスト対数コントラスト対数コントラスト対数コントラスト18cpd3cpd6cpd12cpd18cpd術前コントラスト術後1カ月コントラスト術後3カ月コントラスト術後6カ月コントラストp＝0.045p＝0.011p＝0.002p＝0.002p＝0.047図4術前，術後1，3，6カ月時の縞コントラスト感度p値はt検定で有意差ありの場合のみ表示．2524232221201918p＝0.011p＝0.007p＜0.001：C-LASIK：WF-LASIK術前1カ月3カ月6カ月文字コントラスト（文字数）図5文字コントラスト感度の変化p値はt検定で有意差ありの場合のみ表示．———————————————————————-Page4708あたらしい眼科Vol.26，No.5，2009（128）Pallikarisらの報告11）では，鼻側角膜フラップ作製によって高次収差（6mm径）は術前RMS値0.344±0.125μmから作製後0.440±0.221μmに増加し，球面収差（Z40）とヒンジ軸に沿ったコマ収差（Z31）が変化した．WF-LASIKにおける術後1カ月の高次収差は0.46±0.12μmであり，フラップ作製後の高次収差とほとんど同じであった．このことから，フーリエ変換を使ったWF-LASIKでは，照射による高次収差の増加は良好に減少していると考えられた．フーリエ変換を用いたWF-LASIKの高次収差を抑制する効果をより詳細に調べるため，術後1カ月時の6mm径波面収差のZernike係数をC-LASIKと比較した（表2）．コマ収差のZ31，球面収差Z40，さらに，6次高次収差のZ60，Z62が両群間で有意に減少した．従来のZernikeに基づくWF-LASIKでも，ZernikeのZ31とZ40（球面収差）は減少できると考えられる4）が，Z60，Z62のより高次収差の減少は詳細な照射パターンが可能なフーリエ変換も用いた照射によると考えられた．高次収差が減少するとコントラスト感度は良くなることが知られている2）が，両群において，術前後で高次収差もコントラスト感度は増加している．コントラスト感度検査時には，最良矯正とするために矯正レンズが加入される．加入された度数をW群の術前と術後1カ月で比較してみると，術前は，球面4.29±1.80D，円柱0.87±0.71Dであったが，術後1カ月で球面0.13±0.21D，円柱0.07±0.27Dと顕著に減少した（p＜0.001，t検定）．加入度数が大きくなると，矯正レンズのステップ（球面0.25D，円柱0.5Dごと）による矯正誤差に加えて，加入した球面，円柱レンズによる収差（球面収差など）が増加する影響により，術前のコントラスト感度が過少測定されと考えられる．文献1）宮田和典，宮井尊史：Wavefront-guidedLASIK.IOL&RS19：150-153,20052）OshikaT,MiyataK,TokunagaTetal：Higherorderwavefrontaberrationsofcorneaandmagnitudeofrefrac-tivecorrectioninlaserinsitukeratomileusis.Ophthalmol-ogy109：1154-1158,20023）YamaneN,MiyataK,SamejimaTetal：Ocularhigher-orderaberrationsandcontrastsensitivityafterconven-tionallaserinsitukeratomileusis.InvestOphthalmolVisSci45：3986-3990,20044）DaiG：ComparisonofwavefrontreconstructionswithZernikepolynomialsandFouriertransforms.JRefractSurg22：943-948,20065）南慶一郎，宮田和典：レーザー照射としてのゼルニケvsフーリエ．IOL&RS21：223-226,20076）VongthongsriA,PhusitphoykaiN,NaripthapanP：Com-parisonofwavefront-guidedcustomizedablationvs.con-ventionalablationinlaserinsitukeratomileusis.JRefractSurg18：332-335,20027）AizawaD,ShimizuK,KomatsuMetal：Clinicalout-comesofwavefront-guidedlaserinsitukeratomileusis：6-monthfollow-up.JCataractRefractSurg29：1507-1513,20038）HiraokaT,OkamotoC,IshiiYetal：Contrastsensitivityfunctionandocularhigh-orderaberrationsfollowingover-nightorthokeratology.InvestOphthalmolVisSci48：550-556,20079）MiyaiT,MiyataK,NejimaRetal：Comparisonoflaserinsitukeratomileusisandphotorefractivekeratectomyresults：long-termfollow-up.JCataractRefractSurg34：1527-1531,200810）OshikaT,KlyceS,ApplegateRetal：Comparisonofcor-nealwavefrontaberrationsafterphotorefractivekeratec-tomyandlaserinsitukeratomileusis.AmJOphthalmol127：1-7,199911）PallikarisI,KymionisG,PanagopoulouSetal：Inducedopticalaberrationsfollowingformationofalaserinsitukeratomileusisap.JCataractRefractSurg28：1737-1741,2002表2術後1カ月のZernike係数Zernike係数C群W群p値（t検定）Z330.062±0.1860.047±0.1310.708Z310.344±0.2820.122±0.190＜0.001Z310.039±0.2740.021±0.2000.759Z330.018±0.1530.047±0.1090.371Z440.006±0.0620.012±0.0550.640Z420.019±0.0560.005±0.0540.280Z400.395±0.1770.193±0.118＜0.001Z420.106±0.1550.045±0.0800.052Z440.024±0.0860.039±0.0600.429Z550.004±0.0390.005±0.0450.897Z530.005±0.0430.002±0.0360.473Z510.001±0.0560.011±0.0510.469Z510.001±0.0490.004±0.0470.805Z530.002±0.0300.003±0.0390.882Z550.012±0.0510.007±0.0430.641Z660.004±0.0390.000±0.0270.660Z640.001±0.0200.002±0.0180.491Z620.000±0.0270.002±0.0200.692Z600.075±0.0650.043±0.0540.033Z620.023±0.0480.000±0.0310.029Z640.007±0.0340.001±0.0200.379Z660.005±0.0580.003±0.0340.846

———————————————————————-Page1（129）14570910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（10）：14571460，2008cはじめに立体視は両眼視機能のなかでも高度な視機能であり，奥行きを知覚するための重要な役割を担う．眼科臨床では小児の正常な視機能の発達評価や，弱視治療の治癒基準などの重要な指標となっており，その検査法としてTNOstereotests（以下，TNO）やTitmusstereotests（以下，TST）などが一般的に用いられている．この立体視に対して，両眼のコントラストの差が影響を及ぼすとの報告14）がされている．しかしながら，コントラストの影響を検討した報告で使用される立体視検査法は，TNOやTSTが多く用いられており，両眼分離法として赤緑眼鏡や偏光眼鏡の装用が必要である．これら両眼分離用眼鏡は，それ自体が左右眼のコントラストや輝度を変化させる．さらに，コントラスト差を変化させる方法として漸増遮閉膜を用いており，同時に視力や照度も変化させている．これらのことから，従来の報告では立体視に影響を及ぼす多因子が混在した条件下で検討されており，左右眼のコントラスト差のみを検討した結果とは言い難い．そこで今回筆者らは，赤緑眼鏡や偏光眼鏡を装用することなく両眼分離し，呈示する視標のコントラストのみを変化させることが可能な，小型液晶ディスプレイを用いた遠見立体視検査装置を使用し，左右眼の視標コントラストの差が遠見立体視に及ぼす影響を検討した．〔別刷請求先〕藤村芙佐子：〒228-8555相模原市北里1-15-1北里大学医療衛生学部リハビリテーション学科視覚機能療法学専攻Reprintrequests：FusakoFujimura,DepartmentofRehabilitation,OrthopticsandVisualScienceCourse,SchoolofAlliedHealthSciences,KitasatoUniversity,1-15-1Kitasato,Sagamihara,Kanagawa228-8555,JAPAN遠見立体視におけるコントラストの影響藤村芙佐子＊1半田知也＊1石川均＊1魚里博＊1庄司信行＊1清水公也＊2＊1北里大学医療衛生学部リハビリテーション学科視覚機能療法学＊2北里大学医学部眼科学教室EfectsofContrastonStereopsisFusakoFujimura1）,TomoyaHanda1）,HitoshiIshikawa1）,HiroshiUozato1）,NobuyukiShoji1）andKimiyaShimizu2）1）DepartmentofRehabilitation,OrthopticsandVisualScienceCourse,SchoolofAlliedHealthSciences,KitasatoUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,SchoolofMedicine,KitasatoUniversity遠見立体視へのコントラストの影響について検討した．屈折異常以外の眼科的疾患を有さない健常者28名を対象とした．遠見立体視測定には4.3インチ小型液晶ディスプレイ（PlayStationPortableR，SONY社）を用いた立体視検査装置を使用した．両眼視差100secofarcの立体視視標を呈示し，遠見屈折矯正下にて両眼または片眼（優位眼，非優位眼）の視標コントラストを100％10％まで低下させ，各条件下で立体視の有無を確認した．コントラストを両眼等量に低下した場合，ほぼ全例，全条件下で立体視が得られたのに対し，片眼（優位眼，非優位眼）のみの視標コントラストを低下させた場合では，ともに65％以下の条件下で，立体視は有意に低下した（ともにp＜0.05）．左右眼の視標コントラストの差が遠見立体視の成立に影響を及ぼすことが示された．Weinvestigatedtheinuenceofcontrastsensitivityondistancestereopsis.Participatinginthestudywere28younghealthyvolunteerswithnoophthalmologicaldiseaseexceptrefactiveerror.A4.3-inchliquidcrystalscreen（PlayStationPortableR,SONY）wasusedasthebasisofthestereoscopicapparatus.Distancestereopsiswithparal-laxof100secondswasmeasuredwithdistancecorrection.Stereoscopicgurecontrastwasdecreasedgraduallyfrom100％to10％in10or5steps,thesamequantityinbotheyesorinonlyoneeye（dominanteye,non-domi-nanteye）.Whencontrastforbotheyeswasdecreasedequally,almostallsubjectswereabletorecognizetheste-reoscopicguredowntoacontrastof10％.Whencontrastforoneeyeonly（dominanteyeornon-dominanteye）wasdecreased,stereoacuitydecreasedsolongasthecontrastforoneeyewasunder65％（p＜0.05）.Theresultssuggestthattheinterocularimbalanceofcontrastonastereoscopicgureisinuencedbydistancestereopsis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（10）：14571460,2008〕Keywords：遠見立体視，コントラスト感度．distantstereopsis,contrastsensitivity.———————————————————————-Page21458あたらしい眼科Vol.25，No.10，2008（130）I対象両眼とも遠見矯正視力1.0以上を有し，眼位は正位または10Δ以内の斜位で，屈折異常以外の眼科的疾患のない健常者28名，平均年齢22.5±3.3歳（2032歳）を対象とした．平均自覚的屈折値（等価球面値）は優位眼2.29±2.41D（7.00D＋1.00D），非優位眼2.28±2.47D（7.00D＋1.25D）であり，優位眼と非優位眼の間に自覚的屈折値の差は認められなかった．なお，2.0D以上の不同視は除外した．優位眼の決定にはhole-in-cardtestを用いた．II方法遠見立体視の検査には，立体視図形の呈示装置として4.3インチ小型液晶ディスプレイを用いた（PlayStationPorta-bleR，SONY社）．本機器は視差のある静的・動的立体視図形を呈示し，筒状の両眼分離用のビューアー越しに視標を見せることで立体視を知覚させる．ビューアーの接眼部からディスプレイまでの距離は40cmであり，左右の接眼部に＋2.50Dのレンズを組み込み，検査距離を光学的遠見（遠見立体視検査）に設定している（図1）．立体視図形の両眼視差は2,000100secofarc（以下，秒）まで100秒間隔で20段階の等間隔に変化させることが可能である5）．本検討においては，静的立体視図形としてサイズ9,000秒のサークルを用い，両眼視差は正常両眼視とされる6）100秒に設定した．静的立体視の有無の評価は，眼鏡もしくはコンタクトレンズによる遠見屈折矯正下にて視標を呈示し，4つのサークル（黒字に白のサークル）のうち，とびだす1つのサークルを選択させ（強制選択法）その正誤により立体視の有無を判定した．このとき，最低4回の測定を行いその過半数以上の正誤回答を採用した．また視標のコントラストを100％10％まで変化させ，その都度，立体視の有無を確認した．視標のコントラストはディスプレイの中心に表示可能な256通りすべての視標を呈示し，輝度計（LS-100，MINOLTA社）を用い暗黒下にてその輝度を5回測定した．その平均値からMichelsonコントラスト「コントラスト＝（LmaxLmin）/（Lmax＋Lmin）×100（Lmax：最大輝度，Lmin：最小輝度）」により算出し，以下のように定義した．100％（99.7％），90％（90.2％），80％（80.1％），70％（70.1％），65％（65.2％），60％（60.1％），55％（55.1％），50％（49.9％），45％（44.8％），40％（40.0％），35％（35.0％），30％（30.0％），25％（25.6％），20％（19.8％），15％（16.0％），10％（10.2％）〔（）内は実測値，小数第2位以下四捨五入〕．さらに，コントラストを低下させる際，両眼等量，もしくは片眼（優位眼・非優位眼）のみ低下させ（他眼の立体視図形のコントラストは100％に固定）（図2），両眼の視標コントラストが100％の条件下での立体視の正答数と，各条件下での正答数とを比較し，左右眼の視標コントラストの差が遠見立体視に及ぼす影響を検討した．統計学的検討にはWilcoxon符号付順位和検定を用い，有意水準5％未満を有意差ありとした．III結果両眼の視標コントラストが100％の条件下において，全例，両眼視差100秒の遠見立体視が知覚された．視標コントラストを両眼等量に低下させた場合では，コントラスト100％10％の条件下において遠見立体視の有意な低下は認めなかった（図3）．視標コントラストを片眼のみ（優位眼または非優位眼）低下させた場合では，片眼65％10％の条件にて遠見立体視が有意に低下した（p＜0.05）（図4，5）．優位眼を低下させた場合と，非優位眼を低下させた場合とで，立体視の低下に有意な差は認めなかった．また，片眼コントラストが40％時に比べ，30％20％時に立体視の正答数が増加する傾向にあった．IV考按両眼の視標コントラストが100％の条件下にて，全例，遠見立体視を知覚した．また，視標コントラストを両眼等量に両眼低下片眼低下図2立体視検査図形左：両眼等量に視標コントラストを低下．右：片眼（優位眼，非優位眼）のみ視標コントラストを低下．図1遠見立体視測定装置右：ビューアーの接眼部からディスプレイまでの距離は40cm．左右の接眼部に＋2.50Dのレンズを組み込み，検査距離を光学的遠見（遠見立体視検査）に設定．左：4.3インチ小型液晶ディスプレイ（PlayStationPortableR，SONY社）．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.10，20081459（131）低下させた場合，ほぼ全例遠見立体視が維持されたのに対し，片眼（優位眼・非優位眼）のみ低下させた場合では65％10％の条件下，すなわち左右眼の視標コントラストの比が1.67以上の条件下にて有意に遠見立体視が低下した．このことから，左右眼の視標コントラストの差が遠見立体視の成立に影響を及ぼしていることが示された．今回の検討結果では，片眼の視標コントラストが100％，他眼の視標コントラストが65％以下の条件下にて遠見立体視が有意に低下した．このことから，遠見立体視においても過去の報告と同等の結果が得られたと考える．現在，眼科臨床において行われるおもな立体視検査としてTNO，TSTがあげられる．両者とも両眼分離用眼鏡（赤緑眼鏡，偏光眼鏡）を装用して検査を行う．両眼鏡ともフィルター越しの視標コントラストを変化させ，立体視に影響を及ぼすことが考えられる．大畑ら4）は，偏光フィルター越しでのTST検査表のコントラストは左右眼で差は小さく80％以上であり，TNO検査表のコントラストは赤フィルター越しでは28.2％，緑フィルター越しでは79.7％でその比は2.83に及んだとしている．さらに矢ヶ﨑ら3）は赤フィルター越しでは49.7％，緑フィルター越しでは81.1％であり，その比が1.63になり，TNOを用いた近見立体視の検討において120秒以上の良好な立体視力を正常値とすると，この条件を成立させるための左右眼のコントラスト比は2.00から1.47間であったとしている．さらに，TNOはTSTに比べて正常者であっても本来の立体視より低く検出されてしまう危険性がある3）と述べている．加えて，高齢者では，コントラスト感度が低下しており79）高齢者の立体視測定においてもTNOの結果判定には留意することが必要4）とされている．また，各種弱視症例では，コントラスト感度が低下していると報告1014）されており，Simonsら14）は，不同視弱視症例においてTNO用の赤緑フィルターを左右眼で交換して立体視力を測定すると約2倍の立体視力の差が生じたと結論づけている．これらのことから，左右眼のコントラストを変化させる可能性のある赤緑眼鏡，偏光眼鏡装用下での立体視検査では，その評価に十分注意する必要があると考えられる．これに対し，今回使用した小型液晶ディスプレイを用いた遠見立体視検査装置は，両眼分離用の眼鏡を用いないため，コントラストの影響を受けることなく立体視検査が可能となり，被検者本来の立体視機能をより正確に定量できる可能性が示唆される．今回の検討結果では，片眼のみ視標コントラストを低下させた条件下において，片眼コントラスト65％以下で遠見立体視が低下した．しかし，さらに片眼コントラストを低下させていくと30％20％のときに，65％40％時に比べて立体視の正答数が増加する現象がみられた（図4，5）．この現象は再現性があったため，以下のように推論した．視標の視差は図形の左右への位置ずれであり，両眼で融像することで正答数（）302520151050100908070656055504540353025201510両眼コントラスト（％）＜両眼等量に低下＞（n＝28）図3立体視検査結果両眼等量に視標コントラストを低下させた場合．ほぼ全例，全条件下にて立体視を維持．正答数（）302520151050100908070656055504540353025201510非優位眼コントラスト（％）＜非優位眼のみ低下＞（n＝28）＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊図5立体視検査結果片眼（非優位眼）のみ視標コントラストを低下させた場合．優位眼の視標コントラスト65％以下の条件にて立体視低下．＊：p＜0.05，＊＊：p＜0.01，＊＊＊：p＜0.001．正答数（）302520151050100908070656055504540353025201510優位眼コントラスト（％）＜優位眼のみ低下＞（n＝28）＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊図4立体視検査結果片眼（優位眼）のみ視標コントラストを低下させた場合．優位眼の視標コントラスト65％以下の条件にて立体視低下．＊：p＜0.05，＊＊：p＜0.01，＊＊＊：p＜0.001．———————————————————————-Page41460あたらしい眼科Vol.25，No.10，2008（132）初めて立体的に知覚される．今回の検討にあたり被検者には十分な検査説明を行ったうえで，遠見立体視の測定を実施した．しかしながら，片眼のみ視標のコントラストを低下させるという検査条件下にて，2つの視標図形が融像できなくても「位置ずれ」を「立体感」と誤認し回答した可能性は否定できず，これにより片眼コントラストが65％40％時に比べ，30％20％時に立体視の正答数が増加した可能性が推察される．他の原因についてさらに検討を行うとともに，今後，検査中の固視や融像の有無をより詳細にチェックし検討する必要があると考える．今回，視標コントラストのみならず視力や照度も変化させる漸減遮閉膜を使用することなく，視標コントラストのみを変化させることが可能な小型液晶ディスプレイ（PlayStationPortableR，SONY社）を用いて，遠見立体視検査を行った結果，左右眼の視標コントラストの差が遠見立体視の成立に影響を及ぼすことが示された．文献1）FrisbyJP,MayhewJEW：Contrastsensitivityfunctionforstereopsis.Perception7：423-429,19782）LeggeGE,GuY：Stereopsisandcontrast.VisionRes29：989-1004,19893）矢ヶ﨑悌司，田小路寿子，栃倉浪代ほか：ランダムドットパターンを用いた立体視検査表に対するコントラストの影響．眼臨96：424-429,20024）大畑晶子，市川一夫，玉置明野ほか：コントラスト感度の立体視検査法への影響．日本視能訓練士協会誌29：185-188,20015）半田知也，石川均，魚里博ほか：小型液晶ディスプレイを用いた立体視検査装置の開発．臨眼61：389-392,20076）岩田美雪，粟屋忍：ステレオテスト．眼科MOOK31：93-102,19877）渥美一成，田中英成：加齢によるコントラスト感度の変化．視覚の科学13：54-57,19928）鵜飼一彦，松野彩子，大木千佳ほか：多数例におけるコントラスト感度空間周波数特性の検討正常者の年齢・弱視者の視力をパラメーターとした解析．眼臨92：756-760,19989）NomuraH,AndoF,NiinoNetal：Age-relatedchangeincontrastsensitivityamongJapaneseadults.JpnJOphthal-mol47：299-303,200310）HessRF,HowellER：Thethresholdcontrastsensitivityfunctioninstrabismicamblyopia：evidenceforatwotypeclassication.VisionRes17：1049-1055,197711）RogersGL,BremerDL,LeguireLE：Thecontrastsensi-tivityfunctionandchildhoodamblyopia.AmJOphthalmol104：64-68,198712）RydbergA,HanY,LennerstrandG：Acomparisonbetweendierentcontrastsensitivitytestsinthedetec-tionamblyopia.Strbismus5：167-184,199713）CamposEC,PrampoliniML,GulliR：Contrastsensitivitydierencesbetweenstrabismicandanisometropicamblyo-pia：objectivecorrelatebymeansofvisualevokedresponses.DocOphthalmol58：45-50,198414）SimonsK,ElhattonK：Artifactsinfusionandstereopsistestingbasedonred/greendichopticimageseparation.JPediatrOphthalmolStrabismus31：290-297,1994＊＊＊

———————————————————————-Page1（139）???0910-181008\100頁JCLS《原著》あたらしい眼科25（4）：561～565，2008?はじめに現在，白内障手術は視力の改善だけではなく，より優れた視機能が得られることが望まれている．そのために，より安全で迅速な手術術式とともに，良質な眼内レンズ（IOL）も開発されている．近年，視機能の他覚的評価方法として波面収差の概念が導入された1,2）．正常な若年者の水晶体は，角膜の球面収差を補正するため，非球面形状となっている3）．しかし，加齢によって，角膜の球面収差はほとんど変わらないが，水晶体の球面収差は正方向に増加するため，眼球全体の球面収差も増加し，視機能は低下する2,4）．従来の球面IOLでは，角膜の球面収差を補正するには不十分であったが，波面収差を考慮して開発された非球面IOLTECNIS?（AMO社）は，角膜の球面収差を補正し，眼球全体での球面収差を減少させるよう〔別刷請求先〕森洋斉：〒040-0053函館市末広町7-13江口眼科病院Reprintrequests：????????????????????????????????????????-??????????-?????????????-???????-???????????非球面眼内レンズ（TECNIS?ZA9003）挿入眼の収差とコントラスト感度森洋斉森文彦昌原英隆亀田裕介鈴木理郎山内遵秀江口まゆみ江口秀一郎江口眼科病院AberrationandContrastSensitivityafterImplantationofTECNIS?ZA9003AsphericalIntraocularLensesYosaiMori,FumihikoMori,HidetakaMasahara,YusukeKameda,MichiroSuzuki,YukihideYamauchi,MayumiEguchiandShuichiroEguchi???????????????????非球面眼内レンズ（IOL）と球面IOLの収差，コントラスト感度について検討した．対象は，片眼に非球面IOL（TECNIS?ZA9003,AMO社），他眼に球面IOL（AcrySof?SA30AT,Alcon社）を挿入した30例60眼である．術後1カ月で，解析領域3mm，5mmで収差を，低照度，中照度条件でコントラスト感度を測定した．全眼球収差は解析領域3mmでは全高次収差，コマ様収差において有意に非球面群が少なかった（p＜0.05）．解析領域5mmでは全高次収差，球面様収差，コマ様収差において有意に非球面群が少なかった（p＜0.01）．コントラスト感度は低照度で有意に非球面群が良好であった（p＜0.01）．TECNIS?ZA9003は従来の球面IOLに比べ，自覚的にも他覚的にも視機能をより改善できる可能性が示唆された．Weevaluatedaberrationandcontrastsensitivityafterimplantingasphericalandsphericalintraocularlenses（IOL）.Weperformedphacoemulsi?cationin30patients（60eyes）,implantingtheasphericalIOLTECNIS?ZA9003（AMO）inoneeyeandthesphericalIOLAcrySof?SA30AT（Alcon）inthefelloweye.Onemonthaftersurgery,aberrationwasmeasuredforthe3mmand5mmopticalzones,andcontrastsensitivitywasmeasuredunderhigh-mesopicandlow-mesopicconditions.Forthe3mmzone,totalhigherorderandcoma-likeaberrationsweresigni?cantlylower（p＜0.05）,andforthe5mmzonetotalhigherorder,spherical-likeandcoma-likeaberra-tionsweresigni?cantlylowerineyeswiththeasphericalIOL（p＜0.01）.EyeswiththeasphericalIOLhadsigni?cantlyhighercontrastsensitivityunderlow-mesopicconditions（p＜0.01）.TheTECNIS?ZA9003asphericalIOLledtobettersubjectiveandobjectivequalityofvisionthanthesphericalIOL.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（4）：561～565,2008〕Keywords：収差，非球面，眼内レンズ，コントラスト感度．aberration,aspheric,intraocularlens,contrastsensi-tivity.———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008（140）コントラスト感度の比較は，各空間周波数におけるコントラスト感度の対数値と，AULCSF（areaunderthelogcon-trastsensitivityfunction）の値を計算し，検討した．AULCSFとは，プロットして得られたコントラスト感度の対数値を通る近似曲線の関数を求め，空間周波数の範囲で積分して求められた面積であり（図1），コントラスト感度の定量解析に有用であると，Applegateらにより報告されている14）．統計解析にはWilcoxonの符号付順位和検定を用い，p値が0.05未満を有意とした．II結果術前の背景として，球面群と非球面群間で眼軸長（非球面群：23.21±1.27mm，球面群：23.14±1.29mm），角膜屈折力（非球面群：44.91±1.63D，球面群：44.91±1.67D）に有意な差を認めなかった．術後，球面群と非球面群間で矯正視力，明所視，薄暮視瞳孔径に有意差を認めなかった．IOL度数は，非球面群が21.8±2.95D，球面群が21.0±2.77Dと有意差を認めた（pに，非球面形状にデザインされている．TECNIS?は，自覚的な視機能としては矯正視力やコントラスト感度，他覚的な視機能としては，波面収差において従来の球面IOLに比べて優れていると報告されている5～10）が，その間の見解はまだ一致していない．その理由として，波面センサーが規格統一されていないこと，収差測定値の解析方法が一致していないこと，視機能における収差の重要性が不確かであることなどがあげられる10）．過去の報告で使用されているTECNIS?は，光学部がsili-cone素材のTECNIS?Z9000であり，筆者らが知る限り，acryl素材のTECNIS?ZA9003を検討した報告はない．今回筆者らは，TECNIS?ZA9003を使用し，非球面レンズによる波面収差とコントラスト感度について検討した．I対象および方法対象は，2006年11月から2007年3月の間に江口眼科病院にて超音波乳化吸引術およびIOL挿入術を施行し，術後3カ月以上経過観察を行えた30例60眼である．性別は男性9例18眼，女性11例22眼で，年齢は48～84歳で，平均70.5±8.0（平均±標準偏差）歳であった．白内障以外に視力低下の原因がある症例，術中，術後に合併症があった症例は除外した．対象患者には，事前に十分なインフォームド・コンセントを行い，同一患者の片眼に非球面IOLTECNIS?ZA9003（AMO社）（以下，非球面群），僚眼に球面IOLAcrySof?SA30AT（Alcon社）を左右ランダムに振り分けて挿入した（以下，球面群）．手術は全例，CCC（continuouscurvilinearcapsulorrhexis）を完成させ，2.8mmの上方強角膜創より，超音波乳化吸引術を施行し，IOLを?内固定した．術中にIOLのcentration，前?によるIOLのcompletecoverを確認した．術後1カ月で，矯正視力，等価球面度数，等価球面度数誤差量（術後等価球面度数－目標等価球面度数），波面収差，薄暮視・明所視瞳孔径，コントラスト感度を測定し，両群を比較した．瞳孔径の測定，波面収差解析は，波面センサーOPD-Scan?（NIDEK社）を用いて行った．解析領域は3mm，5mmとし，Zernikeの多項式で得られた4，6次成分の二乗和の平方根を球面様収差（S4＋S6），3，5次成分の二乗和の平方根をコマ様収差（S3＋S5），それらの総和を全高次収差（S3＋S4＋S5＋S6）として，角膜，全眼球についてそれぞれ測定した．コントラスト感度は，VCTS6500?（Vistech社）を用いて測定した．非球面IOLは，より広瞳孔の際に非球面の効果が得られ，コントラスト感度が上昇するとされている．そこで，照度条件が10lux（低照度），200lux（中照度）となるように，照度計IM-5?（TOPCON社）にて調整して測定した．図1コントラスト感度の定量化（AULCSF）300.003.01.0320/10020/40220/50.1.31003010336121.518①②③④⑤⑥⑦⑧①②③④⑤⑥⑦⑧AULCSF＝曲線下面積コントラスト感度コントラスト①②③④⑤⑥⑦⑧①②③④⑤⑥⑦⑧①②③④⑤⑥⑦⑧ABCDE空間周波数（cycles/degree）20/3020/2520/2020/15———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008???（141）ての空間周波数で有意差がなかったが，低照度条件（約10lux）では，低周波領域（1.5，3cycles/degree）にて有意に非球面群のほうが良好であった（p＜0.05）（図4）．AULCSF値を比較すると，中照度条件では有意差を認めなかったが，低照度条件では有意に非球面群のほうが高値を示した（p＜0.01）（図5）．＜0.01）．等価球面度数は，非球面群が－0.88±0.68D，球面群が－0.32±0.62Dと有意差を認め（p＜0.01），等価球面度数誤差量においても，非球面群が－0.30±0.70D，球面群が0.23±0.57Dであり，有意差を認めた（p＜0.01）（表1）．各成分の収差解析の結果を図2に示す．角膜における球面様収差，コマ様収差，全高次収差，すべての成分で球面群と非球面群の間に有意差を認めなかった．全眼球では，解析領域3mmでは，コマ様収差（非球面群：0.09±0.04?m，球面群：0.12±0.06?m），全高次収差（非球面群：0.10±0.04?m，球面群：0.14±0.07?m）において，有意に非球面群のほうが少なかった（p＜0.05）．球面様収差（非球面群：0.04±0.01?m，球面群：0.05±0.03?m）では有意差を認めなかった．解析領域5mmでは，球面様収差（非球面群：0.13±0.04?m，球面群：0.25±0.09?m），コマ様収差（非球面群：0.28±0.14?m，球面群：0.41±0.18?m），全高次収差（非球面群：0.32±0.13?m，球面群：0.49±0.18?m）すべての成分で有意に非球面群のほうが少なかった（p＜0.01）．また，非球面群のほうが，全眼球の球面様収差が多い症例も数例認めた（図3）．コントラスト感度は，中照度条件（約200lux）では，すべ3mm解析領域：非球面群球面様収差コマ様収差全高次収差球面様収差コマ様収差全高次収差5mm00.511.522.5収差（?m）：球面群3mm解析領域：非球面群球面様収差コマ様収差全高次収差球面様収差コマ様収差全高次収差5mm00.10.20.30.40.5＊＊＊＊＊＊＊0.60.7収差（?m）：球面群＊p＜0.01＊＊p＜0.05図2角膜成分の各収差（上）と全眼球成分の各収差（下）非球面群球面群球面収差00.050.10.150.20.250.30.35収差（?m）図3各症例における全眼球の球面収差の比較31.5121800.40.81.21.622.4中照度（200lux）：非球面群空間周波数の対数値（cycles/degree）コントラスト感度の対数値6：球面群31.5121800.40.81.21.622.4低照度（10lux）：非球面群空間周波数の対数値（cycles/degree）コントラスト感度の対数値6：球面群＊p＜0.05＊＊———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008（142）に少なかった一つの要因であると考えられる．以上より，非球面群は球面群に比べて，球面様収差，コマ様収差が少なく，他覚的な視機能において優れていることが示唆された．非球面IOL眼と球面IOL眼でのコントラスト感度を比較した報告は数多くある9～11,15）．今回の結果では，非球面群が薄暮視下にてのみ，コントラスト感度が球面群に比べて有意に上昇した．Packerら6），Bellucciら8）は，いずれも薄暮視下にてTECNIS?Z9000が球面IOLに比べてコントラスト感度が良好だと報告している．また，Denoyerら7）は，TECNIS?Z9000は球面IOLであるCeeOn?Edge911に比較し，薄暮視下において高周波領域にてコントラスト感度が良好であることを示し，さらに球面収差はコントラスト感度に相関しないことを報告している．一方，Mu?ozら12）はTECNIS?Z9000と球面IOL間でコントラスト感度に統計学的な有意差は認めなかったと報告している．過去の報告において，結果が異なっている理由として，第1に，コントラスト感度は，自覚的なデータであるため，個人の主観によるバイアスがかかる可能性が高いことがあげられる．今回の検討は同一患者で比較しているため，この点は問題ないと考えられた．第2に，非球面IOL眼と球面IOL眼でのコントラスト感度の違いは，非常にわずかであり，従来の測定法では捉えることができないことがある．これはApplegateらにより報告されているAULCSFを用いることで，コントラスト感度全体を定量したものを比較することができ，より鋭敏に有意差を引き出すことが可能であった．第3に，色収差の違いがあげられる．色収差を表す指標としてアッベ数が使われており，レンズの素材・組成に特有の値となっている．一般的にsiliconeIOLはacrylIOLに比べて，アッベ数は低いため，色収差が大きくなる16）．従来の報告で使用されているTECNIS?Z9000の光学部の材質はsiliconeであり，acrylの球面IOLと比較しているものが多いため，材質の違いもコントラスト感度に影響が出てしまっていると考えられる．また，同じacryl素材であっても，屈折率が変わればアッベ数も変わってくる．低屈折率ほどアッベ数は高値を示すといわれており，筆者らが使用したTECNIS?ZA9003（n＝1.47）はAcrySof?SA30AT（n＝1.55）に比べると屈折率は低いため，アッベ数は高値である．つまり，非球面群のほうがコントラスト感度が良好な理由として，色収差において優れているということも考えられる．したがって，非球面群は球面群に比べて，コントラスト感度などの自覚的な視機能においても優れていることが推察された．以上より，TECNIS?ZA9003は従来の球面IOLに比べて，他覚的にも自覚的にも視機能の向上を図ることが可能であることと考えられた．しかし，TECNIS?は角膜の球面収差を補正し，眼球全体での球面収差をゼロにするように設計されているため，角膜の球面収差が少ない症例では，かえってIII考察今回の結果では，球面様収差は，眼球全体で非球面群が球面群に比べて有意に少なかった．これは，TECNIS?の非球面性が角膜の球面収差を補正していることを示しており，過去のsilicone素材のTECNIS?Z9000を検討した報告に合致している7～9,12）．眼球全体のコマ様収差が非球面群で，球面群に比べて有意に少なかった．一般に，非球面IOLは球面収差のみを考慮した設計になっており，眼光学的にはコマ収差を変化させるデザインにはなっていない．過去の報告では，他の球面IOLと比べても，眼球全体のコマ収差は有意差を認めなかったというものが多い7,9,12,13）．コマ様収差の結果が過去の報告と異なる理由として，IOLのdecentrationとtiltが考えられる．非球面IOLはdecentrationとtiltに弱く，その値が一定以上になれば，球面IOLよりも収差が有意に増加し，さらにコントラスト感度が落ちるといわれており14），Holladayによれば，非球面IOLは，＞0.4mmのdecentra-tion，＞7?のtiltがあれば，非球面性による利点が失われるとされている5）．非球面群が球面群に比べてコマ様収差が少なかったのは，よりdecentrationとtiltが少なかったと推察できる．球面群のAcrySof?SA30ATはシングルピースIOLで，支持部が太くて軟らかく，接合部の角度が0?であり，?との接触面積が大きくなり均等に力が加わるために，安定して固定されるとされており，以前の報告でもスリーピースIOLとシングルピースIOL間で，decentrationとtiltは同等であるといわれている15）．しかし，TECNIS?ZA9003が光学部径6.0mmであるのに対し，AcrySof?SA30ATは5.5mmである．光学部径が小さければ，術後，前?によるIOL光学部のcoverが不完全になる可能性が高くなると推測されるため，AcrySof?SA30ATのほうがdecentrationとtiltが大きかったのではないかと考えられる．シングルピースIOLは，支持部，光学部の柔軟性，接合部の連続性が原因となり，スリーピースIOLに比べると，光学部自体の歪みが生じる可能性がある．つまり，TECNIS?ZA9003は光学部自体の歪みがより少ないというのも，コマ様収差が有意———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008???（143）8）BellucciR,ScialdoneA,BurattoLetal：VisualacuityandcontrastsensitivitycomparisonbetweenTecnisandAcrysofSA60ATintraocularlenses：amulticenterran-domizedstudy.???????????????????????31：712-717,20059）KasperT,B?hrenJ,KohnenTetal：Visualperformanceofasphericalandsphericalintraocularlenses：intraindi-vidualcomparisonofvisualacuity,contrastsensitivity,andhigher-orderaberrations.???????????????????????32：2022-2029,200610）BellucciR,MorselliS,PucciV：Sphericalaberrationandcomawithanasphericalandasphericalintraocularlensinnormalage-matchedeyes.???????????????????????33：203-209,200711）ApplegateRA,HowlandHC,SharpRPetal：Cornealaberrationsandvisualperformanceafterradialkeratoto-my.??????????????14：397-407,199812）Mu?ozG,Albarr?n-DiegoC,Mont?s-Mic?Retal：Sphe-ricalaberrationandcontrastsensitivityaftercataractsur-gerywiththeTecnisZ9000intraocularlens.??????????????32：1320-1327,200613）RochaKM,SorianoES,ChalitaMRetal：Wavefrontanal-ysisandcontrastsensitivityofasphericandsphericalintraocularlenses：arandomizedprospectivestudy.???????????????142：750-756,200414）AltmannGE,NichaminLD,LaneSSetal：Opticalperfor-manceof3intraocularlensdesignsinthepresenceofdecentration.???????????????????????31：574-585,200515）HayashiK,HayashiH：Comparisonofthestabilityof1-pieceand3-pieceacrylicintraocularlensesinthelenscapsule.???????????????????????31：337-342,200516）ZhaoH,MainsterMA：Thee?ectofchromaticdispersiononpseudophakicopticalperformance.????????????????91：1225-1229,2007IOLの非球面性が逆効果になってしまう可能性が示唆される．さらに，補正するべき角膜の球面収差のデータは白人のものであり，日本人に当てはまるかどうか評価が必要である．したがって今後，術前に角膜収差を測定し，IOLの選択をすることが必要になってくると考えられる．非球面IOLTECNIS?ZA9003は，症例を選び，問題なく手術が施行されれば，より優れた視機能の向上が期待できると考えられた．文献1）LiangJ,WilliamsDR：Aberrationsandretinalimagequalityofthenormalhumaneye.???????????