《第23回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科30（8）：1155.1159，2013c落屑緑内障に対するサイヌソトミー併用線維柱帯切開術の長期成績福本敦子松村美代黒田真一郎永田眼科Long-TermOutcomeafterTrabeculotomyCombinedwithSinusotomyforExfoliationGlaucomaAtsukoFukumoto,MiyoMatsumuraandShinichiroKurodaNagataEyeClinic目的：落屑緑内障に対するサイヌソトミー併用線維柱帯切開術（LOT）の長期成績報告．対象および方法：対象は，1998年から2005年の間に永田眼科で落屑緑内障に対する初回の観血的緑内障手術としてLOTを施行した128眼のうち，術後3年以上経過観察が可能であった98眼（追跡率76.6％）．同時群（白内障手術併用LOT）は74眼，単独群（有水晶体眼単独LOT）は24眼で，1）眼圧，点眼スコア，2）眼圧20mmHgおよび15mmHg以下への生存率，3）観血的緑内障手術の追加を要した症例の割合（再手術率），の3項目について検討した．結果：1）眼圧（同時群/単独群）は，術前22.2±5.6/25.3±4.9mmHg，術後6年14.0±2.3/16.9±6.9mmHg，薬剤スコアは，術前1.9±1.4/2.7±1.2，術後6年1.0±1.0/1.4±0.9で，各群とも術前より眼圧および薬剤スコアが長期にわたり下降していた．2）生存率は，20mmHgで6年生存率93.8％/62.8％，15mmHgで6年生存率61.8％/25.0％で，いずれの眼圧でも同時群の生存率が有意に高かった（p＝0.001）．3）再手術率は，10.8％/58.3％と同時群が有意に低かった（p＜0.001）．結論：落屑緑内障に対するLOTは，術後3年以上でも有効な術式であった．特に，白内障手術併用の場合は，より強い効果が期待できる．Purpose：Toevaluatethelong-termoutcomeoftrabeculotomycombinedwithsinusotomy（LOT）forexfoliationglaucoma（EG）.Methods：From1998to2005,128eyeswithEGunderwentLOTasthefirstglaucomasurgery.Thisstudywascarriedouton98of128eyeswhichwerefollowedupforatleast3yearsafterLOT.Weclassified98eyesintotheLOTcombinedwithcataractsurgery（phaco-LOT）group（74eyes）andtheLOT-onlygroup（24phakiceyes）.Wethenexaminedthreeoutcomes,asfollows：1）thechangeinintraocularpressure（IOP）andglaucomamedicationscores,2）TheKaplan-MeiersurvivalcurveatIOPlessthan20or15mmHgand3）rateofreopration.Results：1）BothgroupshadreducedmeanIOPandglaucomamedicationscorelongafterLOT.2）TheKaplan-Meiersurvivalcurveinthephaco-LOTgroupwasstatisticallyhigerthanintheLOT-onlygroup．3）Therateofreoperationinthephaco-LOTgroupwasstatisticallylowerthanintheLOT-onlygroup.Conclusions：LOTforEGwaseffectiveformorethan3years.Phaco-LOTinparticularmaybemoreeffectiveforlong-lastingreductionofIOP.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（8）：1155.1159,2013〕Keywords：落屑緑内障，サイヌソトミー併用線維柱帯切開術，長期成績．exfoliationglaucoma,trabeculotomycombinedwithsinusotomy,long-termeffect.はじめに通過障害が生じて起こる緑内障であり，治療に抵抗する難治落屑緑内障とは，眼組織から産生された線維性細胞外物質性緑内障として知られる1）が，観血的治療として線維柱帯切すなわち落屑物質が流出路組織に沈着することによって房水開術が奏効することもすでに報告されている2,3）．しかし，〔別刷請求先〕福本敦子：〒631-0844奈良市宝来町北山田1147永田眼科Reprintrequests：AtsukoFukumoto,M.D.,NagataEyeClinic,1147Kitayamada,Hourai-cyo,Nara-shi,Nara631-0844,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（111）1155 これまでの報告は，術後平均観察期間が長い場合でも約3年であり，加齢とともに増加する落屑物質によって経年変化で悪化が推測される本疾患にとって，どれほどの期間にわたって眼圧下降効果が期待できるのかは不明であった．そこで，今回，当院で施行した落屑緑内障に対するサイヌソトミー併用線維柱帯切開術（以下，LOT）について，術後3年以上の長期成績を検討した．I対象および方法1.対象対象は，1998年から2005年の間に永田眼科で落屑緑内障に対する初回観血的緑内障手術としてLOTを施行した128眼（白内障同時手術例を含む）のうち，術後3年以上経過観察が可能であった73例98眼（追跡率76.6％，内眼手術の既往例は除外）とした．対象となった98眼のうち，白内障手術併用LOT（以下，同時群）は74眼（男性31眼，女性43眼），有水晶体眼単独LOT（以下，単独群）は24眼（男性14眼，女性10眼）であり，各群（同時群/単独群）における平均年齢は74.7±6.4/64.2±7.1歳，術後の平均観察期間は6年8カ月（3年4カ月.12年6カ月）/9年（3年10カ月.12年9カ月）であった．平均年齢，観察期間はいずれも両群間で有意差を認めた（p＜0.001，Welchのt検定）．2.方法（検討項目）1）各群における術前および術後（3カ月，6カ月，1年，以後1年ごと）の眼圧および点眼スコア．いずれも各観察時期前後2回の平均値とした．点眼スコアは，緑内障点眼1剤を1点，炭酸脱水酵素阻害薬の内服は2点で換算した．2）各群における眼圧20mmHg以下および15mmHg以下への生存率：2回連続して各眼圧を越えた最初の時期をエンドポイント（死亡）とした．3）観血的緑内障手術（LOTまたは濾過手術）の追加を要した症例（再手術例）の検討：再手術率および再手術までの期間を両群間で比較した．II結果1.眼圧および点眼スコア眼圧（同時群/単独群）は，術前22.2±5.6/25.3±4.9mmHgであったものが，術後3カ月12.5±3.1/15.7±3.5mmHg，術後6カ月12.7±2.9/15.0±2.8mmHg，術後1年13.1±2.5/15.4±2.8mmHg，術後2年13.5±2.8/15.9±3.8mmHg，術後3年14.1±3.0/17.0±3.3mmHg，術後4年13.8±3.6/15.1±2.8mmHg，術後5年14.0±2.7/15.3±3.0mmHg，術後6年14.0±2.3/16.9±6.9mmHg，術後7年13.5±2.5/14.7±2.0mmHgとなっており，同時群では術後10年まで，単独群では術後8年まで術前より有意に眼圧が下降していた（図1）．薬剤スコアは，術前1.9±1.4/2.7±1.2であったものが，術後3カ月0.2±0.5/0.6±0.6，術後6カ月0.2±0.5/1.0±0.9，術後1年0.4±0.6/1.1±0.9，術後2年0.5±0.7/1.3±0.7，術後3年0.6±0.8/1.3±0.7，術後4年0.7±0.9/1.4±0.7，術後5年0.9±0.9/1.6±0.7，術後6年1.0±1.0/1.4±眼圧（mmHg）30.025.020.015.010.05.00.0術前361224364860728496108120：同時群：単独群747473737270675641251274同時群眼数242424231815111096422単独群眼数＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊観察期間（月）図1眼圧経過同時群：白内障手術併用LOT群，単独群：有水晶体眼LOT群．＊＊＊：p＜0.0001，＊＊：p＜0.001，＊：p＜0.01（pairedttest，各群における術前眼圧との比較）．1156あたらしい眼科Vol.30，No.8，2013（112） 0.9，術後7年1.0±1.1/1.8±0.8となっており，同時群では術後7年まで，単独群では術後6年まで術前より有意に薬剤スコアが減少していた（図2）．両群間の比較においては，眼圧および点眼スコアいずれも有意差を認めなかった．2.眼圧20mmHg以下および15mmHg以下の生存率眼圧20mmHg以下の生存率（同時群/単独群）は，術後1年で98.6％/100％，術後2年で97.3％/90.9％，術後3年で97.3％/70.7％，術後4年で95.8％/70.7％，術後5年で95.8％/70.7％，術後6年で93.8％/62.8％，術後7年で93.8％/62.8％であった．眼圧15mmHg以下の生存率は，術後1年で82.4％/62.5％，術後2年で75.7％/45.8％，術後3年で71.6％/37.5％，術後4年で70.2％/37.5％，術後5年で63.9％/31.3％，術後6年で61.8％/25.0％，術後7年で61.8％/25.0％であった．いずれの眼圧においても，同時群が有意に高い生存率（p＝0.001，Logrank検定）であった（図3a，b）．3.観血的緑内障手術の追加を要した症例（再手術例）の検討初回LOT後，濾過手術を含めて何らかの観血的緑内障手術の追加を要した症例（再手術例）は，同時群で8/74眼（10.8％），単独群で14/24眼（58.3％）あり，同時群が有意に低い再手術率であった（p＜0.001，Mann-Whitney検定）．初回LOTから再手術までの期間は，同時群で平均4年9カ月（5カ月.8年3カ月），単独群で3年9カ月（1年.7年3カ月）と両群間での有意差はなかった．III考按落屑緑内障に対する初回の観血的緑内障手術としては，現：同時群：単独群＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊点眼スコア（点）4.03.02.01.00.0在，線維柱帯切開術に代表される流出路再建術と線維柱帯切除術に代表される濾過手術とがあげられるが，いずれの術式を選択するかの基準は明確ではなく，術者や施設によって異なるのが現状である．さらに，適応によっては各術式に白内障手術を併用することもあるため，術式選択基準はいっそう複雑である．線維柱帯切開術の単独手術または白内障同時手術の有効性については，松村ら2）やHonjoら3）によって過去に報告されており，当院では，サイヌソトミー併用あるいは深層強膜弁切除および内皮網除去術併用といった細部における術式や手術部位の変遷4）はあるものの，20年以上，本疾患に対する初回手術の第一選択は線維柱帯切開術と考えて現在に至っている．なかでも，緑内障手術の適応時期に白内障の進行も認める症例に対しては，積極的に白内障手術を併用する方針としている．しかし，術後経過が5年，あるいは10年以上の症例が増b：15mmHg10.90.8術前361224364860728496108120観察期間（月）図2点眼スコア同時群：白内障手術併用LOT群，単独群：有水晶体眼LOT群．各群の眼数は図1と同じ．＊＊＊：p＜0.0001，＊＊：p＜0.001,＊：p＜0.01（pairedttest，各群における術前点眼スコアとの比較）．a：20mmHg10.90.8（＊＊：p＝0.001,Logrank検定）（＊＊）：同時群：単独群生存率（＊＊）（＊＊：p＝0.001,Logrank検定）：同時群：単独群0.70.70.60.50.40.60.50.4生存率0.30.30.20.100.20.1001224364860728496108120観察期間（月）01224364860728496108120観察期間（月）図3生存率曲線Kaplan-Meier分析による生存率．a：眼圧20mmHg以下への生存率，b：眼圧15mmHg以下への生存率．同時群：白内障手術併用LOT群，単独群：有水晶体眼LOT群．各群の眼数は図1と同じ．（113）あたらしい眼科Vol.30，No.8，20131157 加するに従い，なかには濾過手術を含めた手術加療を複数回では手術部位による経過の差がないことが報告されてお行っても眼圧コントロールが困難で治療に難渋する症例も散り7），今回の検討では区別はしなかった．現在，当院ではサ見するようになり，改めて本疾患の長期経過という観点からイヌソトミー，深層強膜弁切除，内皮網除去いずれも併用す線維柱帯切開術の位置付けを確認すべく，検討を行った．る術式に変わり，手術部位は単独，同時手術いずれも下方が検討項目1）の同時群，単独群それぞれにおける眼圧およ第一選択となっており，この術式での成績は，今後改めて検び点眼スコアについては，過去の報告や筆者らのclinical討する．impressionのとおり，白内障同時手術でも単独手術でも，最後に，今回の検討項目ではないが，術式選択の一助とし線維柱帯切開術が本疾患に有効な術式であることが再確認でて本疾患に対する濾過手術との比較について述べておきたきた．術後7年までは確実に，またそれ以上の長期では症例い．数が少なくなるが両群ともおおむね15mmHg前後で推移し近年，落屑緑内障においては線維柱帯切開術が濾過手術とており，術式の有効性が示唆された．比較して遜色ない結果であったという報告があり，2011年検討項目2）では，眼圧20mmHgおよび15mmHg以下にFukuchiら8）は，落屑緑内障眼に対する白内障手術併用線への生存率を同時群と単独群で比較し，いずれの眼圧でも経維柱帯切開術施行群が，白内障手術併用または単独のマイト過観察中において同時群が単独群よりも有意に生存率が高いマイシンC併用線維柱帯切除術施行群と同等の眼圧下降効結果となった．落屑症候群または落屑緑内障に対する白内障果があったとして，白内障を有する落屑緑内障眼に対する第単独手術によって眼圧下降効果が期待できることは過去に報一選択の術式に，筆者らと同様に白内障手術併用線維柱帯切告されている5）が，今回の検討では，線維柱帯切開術と白内開術を推奨している．さらに，同年，Shingletonら9）が報告障手術を同時に行った場合，それぞれの術式として相加的にした落屑緑内障138眼に対する白内障手術併用線維柱帯切眼圧下降効果を発揮しうることが示唆され，同時群での20除術の長期経過（観察期間4.7±3.7年）においても，眼圧（術mmHg以下への生存率は術後3年で97.3％，術後6年で前/術後5年）は，21.5±7.2/14.9±6.0mmHg，点眼スコア93.8％，術後10年で86.0％，15mmHg以下への生存率に（術前/術後5年）は，2.3±1.1/0.8±1.1，再手術率は13.8％おいても術後3年で71.6％，術後6年以降（.術後10年）と報告しており，この結果は，当院での白内障手術併用線維で61.8％と良好な成績であった．とはいえ，一般に落屑症柱帯切開術とほぼ同等であった．候群を有する眼に対する白内障手術は，Zinn小帯断裂，後以上から，落屑緑内障に対する線維柱帯切開術は，術後3.破損といった術中合併症のリスクが通常の症例よりも高い年以上の長期においても有効な術式といえる．特に，白内障ことで知られる6）ため，白内障手術を併用するかの判断は各手術併用の場合は，より長期に眼圧下降が期待でき，初回の症例における白内障の進行程度や術者の熟練などの要素を考観血的緑内障手術として積極的に第一選択としてよい術式と慮すべきと思われる．考える．検討項目3）では，初回の線維柱帯切開術後に濾過手術も含めた何らかの観血的緑内障手術の追加を要した症例，すなわち，再手術例について，同時群と単独群を比較した．単独利益相反：利益相反公表基準に該当なし群の再手術率は，同時群よりも有意に高かったが，同時群に比べて単独群の手術時平均年齢が若年で，かつ，術後観察期文献間も長期であったことからは妥当な結果といえる．つまり，1）布田龍佑：落屑症候群および落屑緑内障の診断と治療．あ単独群は，いわば若年発症型の落屑緑内障ともよぶべき症例たらしい眼科25：961-968,2008が多く，長期経過においては治療が難渋するであろうことが2）松村美代，永田誠，池田定嗣ほか：水晶体偽落屑症候群この結果から推測される．しかし，再手術までの期間は両群に伴う開放隅角緑内障に対するトラベクロトミーの有効性間に差はなかったことから，いわゆる若年発症型であったとと術後の眼圧値．あたらしい眼科9：817-820,19923）HonjoM,TaniharaH,InataniMetal：Phacoemulsificaしても，単独手術によって一定期間の眼圧下降を期待するこtion,intraocularlensimplantation,andtrabeculotomytoとができると思われる．treatpseudoexfoliationsyndrome.JCataractRefractSurgなお，今回の対象症例における術式は全例サイヌソトミー24：781-786,1998併用線維柱帯切開術であり，深層強膜弁切除および内皮網除4）黒田真一郎：緑内障眼に対する白内障手術緑内障白内障同時手術．IOL&RS20：101-105,2006去術は施行していない．手術部位は，同時群で白内障手術切5）友寄絵厘子，新城百代，酒井寛ほか：偽落屑症候群を有開創との上方同一創が71眼，別創（LOTを下方，白内障手する症例の白内障手術後の眼圧経過．眼科手術17：381術を上方角膜切開創で施行）が3眼，単独群で上方が11眼，384,2004下方が13眼あったが，サイヌソトミー併用線維柱帯切開術6）家木良彰，三浦真二，西村衛ほか：落屑症候群に対する1158あたらしい眼科Vol.30，No.8，2013（114） 白内障手術は非落屑症候群に比べて何倍合併症が多いのか．implantationandsinusotomyforexfoliationglaucoma.Jpn臨眼63：1263-1267,2009JOphthalmol55：205-212,20117）南部裕之，城信雄，畔満喜ほか：下半周で行った初回9）ShingletonBJ,WoolerKB,BourneCIetal：CombinedSchlemm管外壁開放術併用線維柱帯切開術の術後長期成cataractandtrabeculectomysurgeryineyeswithpseudo績．日眼会誌116：740-750,2012exfoliationglaucoma.JCataractRefractSurg37：19618）FukuchiT,UedeJ,NakatsueTetal：Trebeculotomy1970,2011combinedwithphacoemulsification,intraocularlens＊＊＊（115）あたらしい眼科Vol.30，No.8，20131159