———————————————————————-Page1（111）8610910-1810/08/\100/頁/JCLS《第18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（6）：861864，2008cはじめにサイノストミー併用トラベクロトミー（LOT＋SIN）は，トラベクロトミー（LOT）術後に起こる一過性眼圧上昇の予防を目的にサイノストミー（SIN）を追加し，流出路再建術に濾過手術のエッセンスを加えたともいえる手術であり，術後眼圧は15mmHg程度にコントロールされるという報告1,2）が多い．この術式は安定した降圧効果に加え，重篤な合併症が従来の濾過手術に比べ明らかに少ないという大きな利点があるにもかかわらず，現状ではマイトマイシン併用トラベクレクトミーに取って代わる第一選択の手術となっている施設は少ない．その原因としては，目標眼圧が15mmHgよりも低い進行症例が多いことや，わが国では正常眼圧緑内障が多〔別刷請求先〕徳田直人：〒216-8511川崎市宮前区菅生2-16-1聖マリアンナ医科大学眼科学講座Reprintrequests：NaotoTokuda,M.D.,DepartmentofOphthalmology,St.MariannaUniversitySchoolofMedicine,2-16-1Sugao,Miyamae-ku,Kawasaki-shi216-8511,JAPAN粘弾性物質でSchlemm管を拡張するサイノストミー併用トラベクロトミーの検討徳田直人井上順上野聰樹聖マリアンナ医科大学眼科学講座TrabeculotomyCombinedwithSinusotomyafterSchlemm’sCanalDilatationwithaViscoelasticSubstanceNaotoTokuda,JunInoueandSatokiUenoDepartmentofOphthalmology,St.MariannaUniversitySchoolofMedicine目的：Schlemm管内に粘弾性物質を注入後に行うサイノストミー併用トラベクロトミー（LOT＋SIN）の術後成績を検討した．対象および方法：2年以上経過観察が可能であった73例90眼（平均年齢51.2歳）．LOT＋SINのみを施行した50眼をLOT群，Schlemm管内に粘弾性物質を注入した40眼をVC＋LOT群とし比較検討した．結果：LOT群は術前26mmHgが術後30カ月で14mmHgへ，VC＋LOT群では術前27mmHgが14mmHgへと，両群とも良好な眼圧下降を維持した．術後3年の累積生存率はLOT群70％，VC＋LOT群76.8％であった．術後炎症を示す前房フレア値は術後3日目でVC＋LOT群はLOT群に比し有意に低く，VC＋LOT群のほうが術後速やかな消炎が得られた．線維柱帯切開時の早期穿行はVC＋LOT群では1例も認められなかった．結論：VC＋LOTは安全かつ有効な術式といえる．Westudiedthepostoperativeresultsoftrabeculotomycombinedwithsinusotomy（LOT＋SIN）carriedoutafterinjectingaviscoelasticsubstanceintoSchlemm’scanal.Thesubjectscomprised90eyesthatcouldbefol-lowedformorethan2years（meanage：51.2years）.Wecompared50eyesthatunderwentLOT＋SINonly（LOTgroup）and40eyesthatreceivedLOT＋SINafterviscoelasticsubstanceinjectionintoSchlemm’scanal（VC＋LOTgroup）.Bothgroupsmaintainedgooddecreasesinintraocularpressure（IOP）,withanaveragepreoperativeIOPof26mmHgdecreasingto14mmHgat30monthsaftersurgeryintheLOTgroupandof27mmHgdecreasingto14mmHgintheVC＋LOTgroup.Thecumulativesurvivalrateat3yearsaftersurgerywas70％intheLOTgroupand76.8％intheVC＋LOTgroup.Theanteriorchamberarevaluesat3daysaftersurgeryweresignicantlylowerintheVC＋LOTgroupthanintheLOTgroup；inammationalsodisappearedmorerapidlyintheVC＋LOTgroup.TherewerenocasesofearlyperforationduringtrabeculotomyintheVC＋LOTgroup.TheabovendingsthereforesuggestthatVC＋LOTisasafeandeectivesurgicalprocedure.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（6）：861864,2008〕Keywords：サイノストミー併用トラベクロトミー，viscocanalostomy，粘弾性物質，bloodreux．trabeculotomycombinedwithsinusotomy,viscocanalostomy,viscoelasticsubstance,bloodreux.———————————————————————-Page2862あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（112）II結果図1に各群における眼圧の推移を示す．術前眼圧は両群間に有意差は認めなかった．LOT＋SIN群は術前25.7mmHgが術後30カ月で14.0mmHgへと，VC＋LOT＋SIN群では術前27.2mmHgが14.5mmHgへと，両群ともに良好な眼圧下降を維持していた．経過観察期間中，両群間で有意差を認めることはなかった．図2に薬剤スコアの比較について示す．術前の薬剤スコアに両群間で有意差は認めなかった．LOT＋SIN群は術前4.7点が術後30カ月で2.4点へ，VC＋LOT＋SIN群では術前3.4点が1.7点へと減少した．図3に各群のKaplan-Meier法による生存分析の結果を示す．各群の術後3年の累積生存率はLOT＋SIN群70％に対し，VC＋LOT＋SIN群は76.8％と若干VC＋LOT＋SIN群のほうが高値であった．図4に各群の術後早期の前房フレア強度の推移について示す．術翌日はLOT＋SIN群93.3±59.7pc/ms，VC＋LOT＋SIN群82.3±50.2pc/msと両群とも高値であったが，術後3いということも一因と思われるが，実際この術式を行おうとしても，熟達した指導者が少ないということも重要な要因と考える．当院におけるLOT＋SINは，不慣れな術者が行う場合は特に，トラベクロトームをSchlemm管内に挿入する際に，viscocanalostomy（VC）と同様に粘弾性物質をSchlemm管内に注入し，Schlemm管開口部を拡張させてからLOTを行うようにしている．しかし当然のことながらLOT後に粘弾性物質が前房内に流入する可能性が少なくないため，術後炎症の増強などが懸念される．そこで今回，粘弾性物質でSchlemm管を拡張するLOT＋SINの術後成績について検討したので報告する．I対象および方法1.対象とその分類対象は平成15年から17年までにLOT＋SINを施行され，2年以上経過観察が可能であった73例90眼（男性54眼，女性36眼）で，平均年齢は51.2±19.3歳であった．病型の内訳は，原発開放隅角緑内障57.8％，ぶどう膜炎による緑内障18.9％，ステロイド緑内障14.4％，落屑緑内障8.9％であった．Schlemm管を拡張する操作の追加による影響を検討するために，このLOT＋SINを施行した90眼を，LOT＋SINのみを施行した50眼をLOT＋SIN群（平均年齢：50.7±19.2歳），Schlemm管内に粘弾性物質を注入した後にLOTを施行した40眼をVC＋LOT＋SIN群（平均年齢51.9±19.2歳）とし比較検討した．2.検討項目眼圧はGoldmann圧平眼圧計により測定し，術前後の眼圧推移について検討した．その期間に使用していた薬剤を，抗緑内障点眼薬1剤につき1点，炭酸脱水酵素阻害薬内服は2点というように薬剤スコアとして評価した．生存分析はKaplan-Meier法により行った．死亡の定義は眼圧が観察期間中，2回連続して20mmHg以上を記録するか，再手術またはレーザー治療を施行した時点とした．術後炎症の程度は，レーザーフレアメーターFL-2000R（興和）により術前後の前房フレア値を測定し評価した．また術後合併症についても比較した．3.術式当院におけるLOT＋SINは，輪部基底結膜弁を作製後，強膜に二重弁を作製し，Schlemm管を同定する．その後VC＋LOT＋SIN群では，Schlemm管内に粘弾性物質（オペリードR）を注入し，Schlemm管の拡張を行ったのちにトラベクロトームを挿入し，線維柱帯を切開する．その後内方強膜弁を切除し，外方強膜弁を縫合し，サイノストミーパンチにてSINを行い，結膜を縫合し，手術終了としている．図1眼圧推移の比較2730術前13691215182124観察期間（月）0510152025303540：VC＋LOT＋SIN群：LOT＋SIN群眼圧（mmHg）図2薬剤スコアの比較抗緑内障点眼薬1剤につき1点，炭酸脱水酵素阻害薬内服は2点とした．2730術前13691215182124観察期間（月）01234567：VC＋LOT＋SIN群：LOT＋SIN群薬剤スコア（点）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008863（113）進める三宅の報告よりも，粘弾性物質の注入量は明らかに少ないという点である．しかし当院におけるこの方法でも，線維柱帯を切開した部分よりも遠くの位置でDescemet膜離を起こした症例があり，粘弾性物質は少量でもSchlemm管の奥まで到達し，その部分を拡張させている可能性が示唆された．VCによる降圧効果の機序にはまだ不明な点が多いが，粘弾性物質によりSchlemm管が拡張されることが眼圧下降に働くとするなら，このようにLOTで切開された部分よりも遠位での粘弾性物質によりSchlemm管の拡張が得られた場合，眼圧下降という点において，LOTの効果にVCの相加効果も期待できるのではないかと考えられたが，今回の検討では両者の相加効果といえるほどの効果は得られてはいない．第二の相違点は，粘弾性物質の種類である．Stegmann4）や三宅3）は，高粘弾性のヒアルロン酸ナトリウムを使用しているのに対して，当院では中分子量のオペリードRをあえて使用しているという点である．三宅はVC時の粘弾性物質の違いについてHealonRGVとHealonRVを比較した結果，HealonRVのほうが一過性眼圧上昇の頻度が高く，その原因として，VC施行時に線維柱帯が破壊され（viscotrabeculoto-my）房水の流れが阻害されたためとしている．つまり，VC日においてはLOT＋SIN群で65.0±49.2pc/msであったのに対して，VC＋LOT＋SIN群で37.5±27.8pc/msと有意に低く，VC＋LOT＋SIN群のほうが術後速やかな消炎が得られるという傾向がみられた．表1に術後合併症の頻度について示す．線維柱帯切開時のSchlemm管への誤挿入による早期穿行はLOT＋SIN群の4％存在したがVC＋LOT＋SIN群では1例も認めなかった．前房出血はLOT＋SIN群で90％と高値であるのに対しVC＋LOT＋SINでは50％に留まった．術後1カ月以内において眼圧が30mmHg以上もしくは前回の眼圧測定時より10mmHg以上の眼圧上昇したものを一過性眼圧上昇と定義した．一過性眼圧上昇は，LOT＋SIN群で12％，VC＋LOT＋SIN群で5％であった．その他，房水漏出はLOT＋SIN群10％，VS＋LOT＋SIN群12.5％，脈絡膜離はLOT＋SIN群2％，VC＋LOT＋SIN群5％とほぼ同等の頻度であった．III考按筆者らが行っているVC＋LOT＋SINは，Schlemm管にトラベクロトームを挿入する前に粘弾性物質によりSchlemm管が拡張されているため，トラベクロトームの挿入がかなり容易であった．その点はトラベクロトームの挿入という比較的難易度の高い操作がearlyperforationなしで行えたという意味で評価できる．そのうえ，LOT＋SINと遜色ない術後経過が得られるため，有効な術式と考えられるが，その術式と術後合併症について以下のように解析した．筆者らの施設で行っているVC＋LOT＋SINにおけるVCは，三宅が報告しているVC3）とは異なる点が2点存在する．第一の相違点は，筆者らのVC＋LOT＋SINにおけるVCはあくまでもSchlemm管内にトラベクロトームの挿入を簡便にする目的で追加した操作であるため，34回に分けてSchlemm管開口部近くから徐々に奥のほうへカニューレを図3各群の累積生存率死亡定義：眼圧が観察期間中2回連続し20mmHg以上または再手術，レーザー治療時．観察期間（カ月）510152025303500.20.40.60.81術前：VC＋LOT＋SIN群：LOT＋SIN群累積生存率図4術後早期のフレア値の比較020406080100120140160180術前1371430観察期間（日）＊：VC＋LOT＋SIN群：LOT＋SIN群＊：p＜0.05前房フレア値（pc/ms）表1術後合併症LOT＋SIN群VC＋LOT＋SIN群早期穿孔2例/50例（4.0%）0例/40例（0%）前房出血45例/50例（90.0%）20例/40例（50.0%）一過性眼圧上昇6例/50例（12.0%）2例/40例（5.0%）濾過胞からの一過性房水漏出5例/50例（10.0%）5例/40例（12.5%）脈絡膜離1例/50例（2.0%）2例/40例（5.0%）Descemet膜離0例/50例（0%）1例/40例（2.5%）———————————————————————-Page4864あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（114）は22.9％で，LOT＋SINの前房出血の頻度に比し明らかに少ないとしている．川端ら6）はbloodreuxの有無がLOTの手術手技が成功したかのよい判断基準となるとしており，前房出血はやむをえない事象といえるが，同じ線維柱帯を切開しているのに術後出血が少ない理由については現在のところ不明な点が残る．しかし，一つの原因としてはトラベクロトーム切開部位での粘弾性物質による血液の圧排があげられる．つまり線維柱帯切開で静脈圧と前房圧の逆転がbloodreuxの要因と考えれば，一時的であるにせよ，血液成分が減少することはその原因となりうるのかもしれない．つまりVCを追加することによりLOT＋SIN単独よりも前房出血が少なくなり，それが術後早期のフレア値の軽減に関与した可能性が示唆された．合併症について早期穿孔はVC＋LOT＋SIN群では認められなかったが，これはVCを注入した時点で早期穿孔している場合，粘弾性物質が早々に前房内に確認できるため，その時点で注入を中止し，viscocanulaの挿入方向の見直しを行った後に再度VCを施行し直しているために未然に防げているとも考える．LOTで早期穿孔をさせてしまえば，その時点で前房は浅くなり，再度線維柱帯を切開しにくくなることを考えると，VC＋LOT＋SINはこの面から考えても安全な術式といえるのではないかと考えられる．文献1）青山裕美子，上野聰樹：ジヌソトミー併用トラベクロトミーの術後中期の眼圧推移．あたらしい眼科12：1297-1303,19952）安藤雅子，黒田真一郎，寺内博夫ほか：原発開放隅角緑内障に対するサイヌソトミー併用トラベクロトミーの長期成績．臨眼57：1609-1613,20033）三宅三平：Viscocanalostomy．あたらしい眼科18：991-997,20014）StegmannR,PienaarA,MillerD：ViscocanalostomyforopenangleglaucomainblackAfricanpatients.JCataractRefractSurg25：316-322,19995）朴真紗美，谷戸正樹，千原悦夫：Viscocanalostomy・白内障同時手術の術後成績．日眼会誌106：173-177,20026）川畑篤彦，永田誠：トラベクロトミーにおけるBloodReuxと降圧効果の関係．眼紀36：707-710,1985では粘弾性物質が前房内に流入してしまうことが一過性眼圧上昇の一因となっているが，より分子量の高い粘弾性物質であるほどにその可能性は高くなるとも考えられる．そのような背景もあり，当院ではVC＋LOT＋SINを行う際には中分子量のオペリードRが適当であろうと考えている．実際，今回の検討においても術後一過性眼圧上昇発症率は，LOT＋SIN群で12％，VC＋LOT＋SIN群で5％とほぼ同等であることから，粘弾性物質流入による一過性眼圧上昇への影響は少ないと考えられた．しかし，どちらの術式においてもサイノストミーを併用しているにもかかわらず，一過性眼圧上昇の発症は0ではなかった．これらの発症メカニズムを推測する目的で一過性眼圧上昇をきたした症例の経過について検討した．VC＋LOT＋SIN群で一過性眼圧上昇を生じた2症例において，一過性眼圧上昇をきたした時期は2症例とも術翌日であり，その時点でのフレア値は平均71.3pc/msと異常高値であったが，術後3日目には36.7pc/msと早々に改善している．LOT＋SIN群では，一過性眼圧上昇を生じた6症例において，一過性眼圧上昇をきたした時期は2症例で術後3日目，4症例で術後7日目であり，明らかにVC＋LOT＋SIN群に比し遅い時期に生じていた．LOT＋SIN群のフレア値の推移は術翌日平均106.5pc/msが術後3日目では70.6pc/msと依然として高く，術後5日目で平均30.6pc/msにまで改善している．つまり，これらの結果は，フレア値が顕著に下降した後に一過性眼圧上昇が生じてくることを示唆している．この現象を解析すると，まず術後の炎症細胞や赤血球が前房内を浮遊している状態から線維柱帯側へ沈み込む．この時点で前房フレア値は低下してくる．その後，線維柱帯に一時的に蓄積された炎症細胞や赤血球が房水の通過障害を生じさせ，一過性眼圧上昇が生じるのではないかと考える．したがってフレア値が下降してきた後，またはbloodreuxで生じた前房出血のニボーが消失してくる時点が一過性眼圧上昇の生じやすいタイミングであり，これらの現象から一過性眼圧上昇のタイミングをある程度予想できるのではないかと思われた．VC＋LOT＋SIN群のほうが一過性眼圧上昇の割合が少なかった原因としては，VC＋LOT＋SINのほうが術後の前房出血が少なかったことが考えられる．朴ら5）もVC＋PEA＋IOL後75.6％に前房出血が生じたが4日以上持続したもの＊＊＊