あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科38（7）：825.829，2021c原発開放隅角緑内障として紹介された肉芽腫性ぶどう膜炎による続発緑内障の臨床像秋元亨介＊1新明康弘＊1新田卓也＊2大口剛司＊1木嶋理紀＊1宇野友絵＊1南場研一＊1陳進輝＊1石田晋＊1＊1北海道大学大学院医学研究院眼科学教室＊2回明堂眼科・歯科CTheClinicalFeaturesofPatientswithGranulomatousUveiticGlaucomaPreviouslyDiagnosedwithPrimaryOpenAngleGlaucomaKyosukeAkimoto1）,YasuhiroShinmei1）,TakuyaNitta2）,TakeshiOhguchi1）,RikiKijima1）,TomoeUno1）,KenichiNamba1），ShinkiChin1）andSusumuIshida1）1）DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicineandGraduateSchoolofMedicine,HokkaidoUniversity,2）KaimeidoOphthalmicandDentalClinicC目的：前医より原発開放隅角緑内障として紹介され，北海道大学病院眼科（以下，当科）で肉芽腫性ぶどう膜炎性緑内障と診断された患者の臨床像について検討したので報告する．方法：2015年C4月.2017年C3月に当科を紹介受診し，前述の経過をたどったC5例C10眼について，診療録をもとに眼圧，検眼鏡所見，全身検査所見などについて後ろ向きに検討を行った．結果：当科初診時の眼圧は平均C27.9C±15.3CmmHg,当科初診時に前医で処方されていた抗緑内障点眼スコアは平均C2.6C±0.8であった．5例C10眼すべてにおいて前房炎症細胞や網膜病変はみられず，2例C3眼で雪玉状やびまん性の硝子体混濁がみられた．隅角結節はC5例C10眼すべてで認められた．精査の結果，3例はサルコイドーシスの組織診断群，2例は原因不明の肉芽腫性ぶどう膜炎の診断となった．結論：隅角検査により隅角結節が見つかり，のちにぶどう膜炎性緑内障と診断される症例は，その多くがサルコイドーシスであり，血中CsIL-2Rの上昇や肺門リンパ節腫大を伴っていた．たとえ前房炎症に乏しい症例であっても，高眼圧の症例では注意深く隅角検査を行い，隅角結節があればサルコイドーシスの可能性を考えて全身精査を進めるべきである．CPurpose：ToCdescribeCtheCclinicalCfeaturesCofCpatientsCwithCgranulomatousCuveiticCglaucomaCwhoCwereCdiag-nosedCwithCprimaryCopen-angleCglaucomaCbyCtheCpreviousCphysicians.CMethods：InCthisCretrospectiveCstudy,CweCreviewedCtheCmedicalCrecordsCof5CglaucomaCpatients（10Ceyes）．Results：AtCinitialCpresentation,CmeanCIOPCwasC27.9±15.3CmmHgandthemeannumberofanti-glaucomamedicationsusedwas2.6±0.8.Inalleyes,noanterior-chamberin.ammationandnoretinallesionswereobserved.Threeeyeshadvitreousopacity.GonionoduleswereobservedCinCallCeyes.CSystemicCexaminationC.ndingsCshowedC3CcasesChistologicallyCdiagnosedCwithCsarcoidosis,CandC2CcasesCdiagnosedCwithCunknownCgranulomatousCuveitis.CConclusion：MostCofCtheCcasesCwithCgonioCnoduleCwereCdiagnosedwithsarcoidosis,accompaniedbyelevatedbloodsIL-2Randhilarlymphadenopathy.Evenincaseswith-outCanterior-chamberCin.ammation,CgonioscopyCisCessentialCinCpatientsCwithCocularChypertension.CInCcasesCwithCgonionodules,systemicexaminationshouldbecarriedoutinconsiderationofthepossibilityofsarcoidosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（7）：825.829,C2021〕Keywords：肉芽腫性ぶどう膜炎，ぶどう膜炎性緑内障，隅角結節，サルコイドーシス．granulomatousCuveitis,Cuveiticglaucoma,gonionodules,sarcoidosis.C〔別刷請求先〕陳進輝：〒060-8638札幌市北区北C15条西C7丁目北海道大学大学院医学研究院眼科学教室Reprintrequests：ShinkiChin,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicineandGraduateSchoolofMedicine,HokkaidoUniversity,North15West7,Kitaku,Sapporo-city,Hokkaido060-8638,JAPANCはじめにぶどう膜炎ではC20.35％の患者に眼圧上昇が起こり，7.10％に緑内障性視神経症が生じるといわれているが1），その眼圧上昇機序については，炎症細胞やフィブリンを含む炎症関連物質の線維柱帯への付着による線維柱帯構成細胞の機能不全，炎症による不可逆的な線維柱帯の構造障害，虹彩後癒着による瞳孔ブロック，周辺虹彩前癒着による隅角閉塞2），さらに隅角結節を伴う線維柱帯への炎症細胞浸潤3）などが考えられている．ぶどう膜炎性緑内障においては眼圧をコントロールすると同時に十分な炎症制御が重要であり，原発開放隅角緑内障（primaryopenangleglaucoma：POAG）とは一部治療が異なるため，両者の鑑別は重要である．しかし，ぶどう膜炎性緑内障のなかには前房炎症に乏しい症例もあり，そのような症例ではぶどう膜炎と診断することが困難なことがあり，しばしばCPOAGと診断されて治療されてしまう．今回筆者らは，前房炎症がみられずCPOAGとして紹介され，後にぶどう膜炎性緑内障と診断された症例の臨床像を検討したので報告する．CI方法2015年C4月.2017年C3月の間に北海道大学病院眼科（以下，当科）緑内障外来に紹介されたC173名のうち，狭義のPOAG（眼圧＞21CmmHg,正常眼圧緑内障を除く）として紹介されたC81例で，後にぶどう膜炎性緑内障の診断となったC5例C10眼（6.1％）を対象とした．診療録をもとに後ろ向きに検討を行った．診療録より抽出した項目は視力，眼圧（Goldma-nn圧平眼圧計で測定），抗緑内障点眼スコア，炭酸脱水酵素阻害薬内服の有無，前眼部所見，隅角所見，眼底所見，Humphrey静的視野検査CSITA-Standard30-2（HFA30-2）図1隅角結節（症例5）毛様体帯から線維柱帯にかけて米粒状の白色結節がみられる（.）．におけるCmeandeviation（MD）値，中心角膜厚である．いずれの症例も前医にてすでに点眼薬などによる緑内障治療が行われていたが，眼圧コントロール不良あるいは視野進行による手術適応の相談を目的として当科に紹介された．当科では緑内障外来に紹介された患者は，初診時には緑内障専門医による細隙灯顕微鏡検査と眼底検査，隅角鏡検査を行っている．そこでぶどう膜炎を疑う所見があれば，さらに血液検査を行う．血液検査項目は全血球計算，生化学，可溶性インターロイキンC2受容体（solubleCinterleukin-2Crecep-tor：sIL-2R），アンジオテンシン転換酵素（angiotensinCconvertingenzyme：ACE），KL-6,結核菌特異的CIFN-g遊離試験（T-SPOT），梅毒血清検査，抗CHTLV-1抗体検査，尿中Cb2ミクログロブリン，抗核抗体，リウマトイド因子，血清補体価，免疫グロブリン（A，E，G，M）を含む．採血でサルコイドーシスが疑われた場合には，胸部画像検査（胸部単純CX線および胸部CCT）を施行しており，肺門部リンパ節腫大や肺野結節影が確認されれば，当院呼吸器内科に気管支鏡検査を依頼している．CII結果症例は男性C1例，女性C4例で，平均年齢はC66.2C±10.1歳であった．前医初診時の眼圧は平均C34.6C±17.5CmmHg,当科初診時の眼圧は平均C27.9C±15.3CmmHg,HFA30-2におけるMD値は平均C.17.5±10.5CdBであった．当科初診時に前医で処方されていた抗緑内障点眼スコアは平均C2.6C±0.8,炭酸脱水酵素阻害薬を内服していた症例はC2例であった（表1）．5例C10眼すべてにおいて細隙灯顕微鏡検査では前房炎症細胞および前房内フレアはみられず，1眼（症例C1の右眼）で陳旧性の白色角膜後面沈着物を認めるのみであった．眼底所見でも網膜血管周囲炎や血管周囲結節，網脈絡膜滲出斑，萎縮斑などの所見はみられず，2例C3眼（症例C2の両眼，症例3の左眼）で雪玉状やびまん性の硝子体混濁を認めた．隅角検査ではC10眼すべてに隅角結節（図1）を認め，2例C3眼に周辺虹彩前癒着がみられた（表2）．ぶどう膜炎性緑内障と診断して全身検査を行ったところ，ACE高値はC1例（症例3），sIL-2R高値はC4例（症例C2，3，4，5），両側肺門部リンパ節腫大は胸部CX線でC2例（症例2，3），胸部CTで4例（症例2，3，4，5）にみられた（表3）．両側肺門部リンパ節腫大を認めたC4例については当院呼吸器内科に精査依頼を行ったが，うちC1例（症例4）は最終的に検査を希望せず，3例（症例C2，3，5）で気管支肺胞洗浄，気管支鏡検査が施行された．3例すべてで気管支肺胞洗浄液のCCD4陽性CTリンパ球/CD8陽性CTリンパ球比の上昇はみられなかったが，超音波気管支鏡下針生検で得られた組織の病理検査で類上皮肉芽腫を認めた．その結果，3例（症例2，3，5）はサルコイドーシスの組織診断群，2例（症例表1各症例の眼圧および視野年齢（歳）性眼前医初診時当科初診時中心角膜厚眼圧（mmHg）眼圧（mmHg）（Cμm）CHFA30-2MD値（dB）抗緑内障点眼スコア炭酸脱水酵素阻害薬内服症例C1C症例C2C症例C3C症例C4C症例C5C7556767252女女男女女右左C右左C右左C右左C右左C25C28C526C17C18C523C53C56C611C52C53C600C15C17C471C29C33C521C30C22C518C15C11C549C60C23C564C50C18C537C.10.3C.9.8C.18.8C.4.1C.26.4C.26.7C.31.1C.3.1C.32.4C.12.6C1C13C33C33C33C3無無無有有平均C66.2±10.1C34.6±17.5C27.9±15.3C542.0±41.3C.17.5±10.5C2.6±0.8C表2各症例の眼所見眼前部硝子体細胞隅角結節周辺虹彩前癒着Schlemm管充血角膜後面沈着物硝子体混濁症例1右C.＋.＋＋.左C.＋.＋..右＋＋＋..雪玉状症例2左＋＋＋..雪玉状右C.＋….症例3左＋＋＋..びまん性症例4右C.＋….左C.＋….右C.＋….症例5左C.＋….表3各症例の全身検査所見両側肺門部リンパ節腫大抗CHTLV-1抗体CACECKL-6CsIL-2RCT-SPOTX線CCT症例C1C.10.6C226C310C…症例C2C.20.3C296C627.＋＋症例C3C.25.4335C1,362.＋＋症例C4C.15.5C274C486..＋症例C5C.20.6C216C599..＋当院で施行した検査方法における各項目の正常値は，ACEはC8.3.21.4（U/l），KL-6はC500未満（U/ml），sIL-2RはC157.C474（U/ml）である．異常値を太字で示す．1，4）は原因不明の肉芽腫性ぶどう膜炎の診断となった．治療として，症例C1は炭酸脱水酵素阻害薬であるアセタゾラミド内服およびC0.1％リン酸ベタメタゾンナトリウム点眼の追加により，眼圧は初診時の右眼C28mmHg,左眼C18mmHgから右眼C16CmmHg，左眼C12CmmHgへと下降し，炭酸脱水酵素阻害薬内服中止後も右眼C16mmHg，左眼16CmmHgと再上昇しなかった．しかし，抗緑内障点眼によるアレルギー症状が出現したため，やむなく抗緑内障点眼を中止すると，右眼C26CmmHg，左眼C32CmmHgへと再上昇がみられた．また，併発白内障もみられたため，両眼に水晶体乳化吸引＋眼内レンズ挿入＋360°Csuturetrabeculotomy眼外法（S-LOT）を施行し，右眼C13mmHg，左眼C15mmHgと眼圧下降を得た．症例C2，3，4，5ではアセタゾラミド内服とC0.1％リン酸ベタメタゾンナトリウム点眼の追加で速やかな眼圧下降が得られ，その後アセタゾラミド内服中止と0.1％リン酸ベタメタゾンナトリウム点眼の漸減を行い，良好な眼圧コントロールを維持できた．症例C2では初診時眼圧右眼C56mmHg，左眼C53mmHgから右眼C20mmHg，左眼19CmmHgへ，症例C3では初診時眼圧右眼C17CmmHg，左眼33CmmHgから右眼C9CmmHg，左眼C10CmmHgへ，症例C4では初診時眼圧右眼C22mmHg，左眼C11mmHgから右眼11CmmHg，左眼C10CmmHgへ，症例C5では初診時眼圧右眼23mmHg，左眼18mmHgから右眼16mmHg，左眼15CmmHgへと下降した．また，症例C2，3，4，5では，前医より処方されていた抗緑内障点眼の変更および追加は行っていない．CIII考按当院では，緑内障外来に紹介された患者に対して，全例初診時に緑内障専門医が隅角鏡による検査を行っているが，POAGとして紹介される前房炎症所見に乏しい症例のなかにも，隅角に肉芽腫性病変が見つかる場合がある．今回，検討を行った症例では，5例C10眼すべてで前房に炎症細胞がみられず，全例で隅角結節を認めた．隅角に結節を伴うような肉芽腫性ぶどう膜炎の原因疾患としては，サルコイドーシス，原田病，眼トキソプラズマ症，結核性ぶどう膜炎，ヘルペス性ぶどう膜炎などがあげられるが4），鑑別診断のために全身精査を行ったところ，5例のうち3例（症例2，3，5）はサルコイドーシスの組織診断群となった．症例C4も眼所見こそ隅角結節のみであったものの，全身検査では血清CsIL-2Rの上昇と胸部CCTで両側肺門部リンパ節腫大を認めており，気管支鏡検査を施行していたなら，サルコイドーシスの組織診断群となっていた可能性が高いと思われる．サルコイドーシスはC2009年の国内統計でもぶどう膜炎全体のC10.9％と最多を占め5），過去の手術治療を必要とするぶどう膜炎性緑内障の報告でも，原因としてサルコイドーシスがもっとも多いとされている6）．眼サルコイドーシス患者では，Oharaらは，74.7％に虹彩炎が，62.1％に隅角結節，54.5％に周辺虹彩前癒着がみられ，網膜血管炎がC67.3％に，網脈絡膜滲出斑がC53.9％にみられたと報告している7）．また，石原らも，前部ぶどう膜炎が86.0％，隅角結節がC86.0％，周辺虹彩前癒着がC72.0％，角膜後面沈着物がC62.4％，硝子体混濁がC83.9％，網膜血管炎が77.4％，脈絡網膜炎がC61.3％の患者に生じていたと報告している8）．いずれの報告でも前房炎症や隅角結節が眼サルコイドーシス患者で高頻度に生じる点が共通しているが，必ずしも全例で両者がオーバーラップするわけではなく，また，ぶどう膜炎性緑内障全体をみても，眼圧上昇時にC27.6％が前眼部炎症を伴わないとする報告もある9）．今回のC5症例では，隅角検査を除くと他の炎症性眼所見に乏しく，1眼（症例1）で角膜後面沈着物とC2例C3眼（症例C2，3）で硝子体混濁がみられたのみであった．実際，隅角検査を行わなければ肉芽腫性ぶどう膜炎の診断は困難であったと考えられる．眼圧については，ぶどう膜炎性緑内障のほうが開放隅角緑内障よりも高いとする報告が多い．Iwaoらは，ぶどう膜炎性緑内障で線維柱帯切除術を要した症例では，術前眼圧がC33.7±8.6CmmHgだったのに対し，開放隅角緑内障ではC28.1C±7.26CmmHgだったと報告している6）．また，開放隅角緑内障群での最大眼圧C23.45C±0.44CmmHgに対し10），サルコイドーシスによるぶどう膜炎性緑内障の最大眼圧はC34.1C±6.6mmHgであったとの報告もある9）．今回の検討でも前医初診時の眼圧は平均C34.6C±16.5mmHg,最大眼圧が平均C38.3C±16.1CmmHgと高く，眼圧が高いことや年齢の割にCMD値が悪いことは，ぶどう膜炎性緑内障の診断の一助になるかもしれない．今回の結果では，サルコイドーシスと診断するための全身精査として，血液検査ではCACEよりもCsIL-2CRが，画像診断では胸部CX線検査よりもCCT検査が有効であった．2015年のサルコイドーシス診断基準でも，特徴的検査所見項目として従来からの両側肺門部リンパ節腫脹に加え，sIL-2CR高値が追加されている11）．既報によると眼サルコイドーシスではC87.5％がステロイドの局所投与のみで消炎可能であったと報告されており12），サルコイドーシスによる眼圧上昇のメカニズムはおもに隅角結節を伴う線維柱帯への炎症細胞浸潤による房水流出抵抗の増大とされている3）．症例C2，3，4，5では，ステロイドの眼局所投与により十分な消炎を行うことで隅角結節の消失とともに房水流出抵抗が減少し，眼圧下降が得られたと考えられた．また，症例C1ではステロイド点眼薬による眼圧下降効果は限定的であり，すでに線維柱帯に不可逆性の構造障害が進んでいた可能性が考えられる．筆者らは過去に続発開放隅角緑内障に対するC360°S-LOTの有効性を報告しており13），同一症例の両眼にてそれぞれC360°CS-LOTと通常の金属ロトームによるC120°トラベクロトミーを比較した報告でも良好な眼圧が得られた14）．CIV結論前房炎症に乏しく開放隅角緑内障と診断された症例であっても，隅角検査により隅角結節が見つかり，のちにぶどう膜炎性緑内障と診断される症例がある．その多くはサルコイドーシスと診断され，血中CsIL-2Rの上昇や肺門リンパ節腫大を伴っていた．たとえ前房炎症に乏しい症例であっても，高眼圧の症例では注意深く隅角検査を行うべきであり，隅角結節があればサルコイドーシスを念頭に全身精査を進めるべきである．また，その場合にはステロイド点眼を併用することで眼圧をコントロールできる可能性がある．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）蕪城俊克，藤野雄次郎：ぶどう膜炎関連緑内障の病因．あたらしい眼科26：305-310,C20092）楠原仙太郎：ぶどう膜炎性緑内障．あたらしい眼科C35：1017-1024,C20183）IwataCK,CNanbaCK,CSobueCKCetal：Ocularsarcoidosis：CevaluationCofCintraocularC.ndings.CAnnCNCYCAcadCSciC278：445-454,C19764）北市伸義：ぶどう膜炎の眼臨床所見．OCULISTAC5：1-8,C20135）OhguroN,SonodaKH,TakeuchiMetal：The2009pro-spectiveCmulticenterCepidemiologicCsurveyCofCuveitisCinCJapan.JpnJOphthalmol56：432-435,C20126）IwaoCK,CInataniCM,CSetoCTCetal：Long-termCoutcomesCandprognosticfactorsfortrabeculectomywithmitomycinCCinCeyesCwithCuveiticglaucoma：aCretrospectiveCcohortCstudy.JGlaucoma23：88-94,C20147）OharaK,OkuboA,SasakiHetal：Intraocularmanifesta-tionsCofCsystemicCsarcoidosis.CJpnCJCOphthalmolC36：452-457,C19928）石原麻美，石田敬子，内尾英一ほか：サルコイドーシス組織診断例の眼症状の検討．眼科40：829-835,C19989）高橋哲也，大谷伸一郎，宮田和典ほか：ぶどう膜炎に伴う続発緑内障の臨床的特徴の解析．日眼会誌C106：39-43,C200210）ChengCJ,CKongCX,CXiaoCMCetal：Twenty-four-hourCpat-ternCofCintra-ocularCpressureCinCuntreatedCpatientsCwithCprimaryopen-angleglaucoma.ActaOphthalmol94：460-467,C201611）四十坊典晴，山口哲生：わが国におけるサルコイドーシスの診断基準と重症度分類．日本サルコイドーシスC/肉芽腫性疾患学会雑誌35：3-8,C201512）菅原道孝，岡田アナベルあやめ，若林俊子ほか：眼サルコイドーシスに対する積極的局所治療の有用性．臨眼C60：C621-626,C200613）ChinS,NittaT,ShinmeiYetal：Reductionofintraocularpressureusingamodi.ed360-degreesuturetrabeculoto-mytechniqueinprimaryandsecondaryopen-angleglau-coma：apilotstudy.JGlaucoma21：401-407,C201214）木嶋理紀，陳進輝，新明康弘ほか：360°CSutureTrabecu-lotomy変法とCTrabeculotomyの術後眼圧下降効果の比較検討．あたらしい眼科33：1779-1783,C2016＊＊＊

《原著》あたらしい眼科35（8）：1148.1151，2018c動眼神経麻痺を認めたサルコイドーシスの1例平森由佳山本美紗古川真二郎寺田佳子原和之地方独立行政法人広島市立病院機構広島市立広島市民病院眼科CACaseofSarcoidosiswithOculomotorNervePalsyYukaHiramori,MisaYamamoto,ShinjiroFurukawa,YoshikoTeradaandKazuyukiHaraCDepartmentofOphthalmology,HiroshimaCityHiroshimaCitizensHospital目的：今回筆者らは動眼神経麻痺を認めたサルコイドーシスを経験したので報告する．症例：嚥下障害と尿閉，発熱に対して精査が行われていたC65歳，男性．複視を訴え精査のため当科を受診した．初診時所見は，矯正視力は両眼ともにC1.0，両眼とも周辺虹彩前癒着が散在し，右眼に雪玉状硝子体混濁を認めた．眼位・眼球運動検査でC45Δ以上の左外斜視，左眼の上転，下転，内転制限と眼瞼下垂を認め，複視は左動眼神経麻痺によるものと考えた．全身所見は両側の縦隔リンパ節腫脹と生検で非乾酪性類上皮肉芽種が認められた．呼吸器病変，眼病変および血液検査の結果と合わせてサルコイドーシスの診断が確定した．また，全身の神経学的異常所見から動眼神経，舌咽神経，迷走神経，自律神経の障害が疑われた．ステロイド治療により症状は改善し，これらの神経障害も同様にサルコイドーシスによるものと考えた．CPurpose：WeCreportCaCcaseCofCoculomotorCnerveCpalsyCsecondaryCtoCsarcoidosis.CCase：AC65-year-oldCmaleCwasCreferredCtoCusCbecauseCofCdiplopiaCdiagnosedCthroughCdetailedCexaminationCofCdysphagia,CanuresisCandCfever.CComprehensiveCophthalmicCexaminationCwasCperformed.CVisualCacuityCwasC1.0CinCbothCeyes.CPeripheralCanteriorCsynechiaCinCbothCeyesCandCsnowballCvitreousCopacityCinCtheCleftCeyeCwereCobserved.CLeftCocularCmovementCwasCrestrictedexceptforabductionandhisleftuppereyelidwasptotic,suggestingoculomotornervepalsy.Systemicwork-upCrevealedCbilateralChilarClymphadenopathyCandCnoncaseatingCepithelioidCcellCgranulomaCfromClymphCnodesCinthemediastinum,whichledtothediagnosisofsarcoidosis.Thediplopia,dysphagiaandanuresiswerecausedbyimpairmentCofCtheCoculomotorCnerve,CglossopharyngealCnerveCandCvagusCnerve,Crespectively.CCorticosteroidCimprovedthesymptoms.Sarcoidosiswasconsideredtobethecauseofhispolycranialneuropathies.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）35（8）：1148.1151,C2018〕Keywords：サルコイドーシス，神経サルコイドーシス，動眼神経麻痺，脳神経麻痺．sarcoidosis,Cneurosarcoid-osis,oculomotornervepalsy,cranialnervepalsy.Cはじめにサルコイドーシスは全身組織に非乾酪性類上皮肉芽腫を形成する原因不明の疾患である1）．サルコイドーシスの障害部位は肺がもっとも多く，続いて眼，皮膚，心臓血管系などに認められる2.4）．神経が障害される神経サルコイドーシスは中枢神経や末梢神経などの神経系組織を障害し，発症率はサルコイドーシス全体のC5.15％であると報告されている2.4）．中枢神経ではおもに髄膜病変，脳や脊髄における実質性肉芽腫性病変，血管炎などが生じ，末梢神経では脳神経や脊髄神経障害が生じる1）．脳神経障害では顔面神経と視神経がもっとも障害されやすく，眼球運動にかかわる脳神経障害は少ないと報告されている4,5）．今回筆者らは，動眼神経麻痺を認めたサルコイドーシスのC1例を経験したので報告する．CI症例嚥下障害と尿閉，発熱に対して当院神経内科で精査が行われていたC65歳，男性．発熱精査目的で胸部CCTを施行したところ，肺野の粒状影（図1a）および両側肺門・縦隔リンパ節腫脹が認められた（図1b）．胸部の画像所見からサルコイドーシスが疑われ，眼内精査目的のため当科を紹介初診した．〔別刷請求先〕平森由佳：〒730-8518広島市中区基町C7-33地方独立行政法人広島市立病院機構広島市立広島市民病院眼科Reprintrequests：YukaHiramori,DepartmentofOphthalmology,HiroshimaCityHiroshimaCitizensHospital,7-33Motomachi,Nakaku,Hiroshima730-8518,JAPAN1148（142）図1胸部CT画像a：治療前．肺野に粒状影を認めた．Cb：治療前．両側肺門リンパ節腫脹を認めた（.）．Cc：治療後．両側肺門リンパ節腫脹は縮小した（.）．C当科初診時所見：主訴は複視であった．矯正視力は右眼（1.0C×.1.25D（cyl.0.50DCAx40°），左眼（1.0C×.1.00D（cyl.0.50DCAx100°），眼圧は両眼とも12mmHgであった．瞳孔は正円同大，対光反射は直接反応，間接反応ともに迅速であり，相対的瞳孔求心路障害（relativea.erentpupil-larydefect：RAPD）は認められなかった．細隙灯顕微鏡検査では，両眼とも隅角全周に散在する周辺虹彩前癒着が認められ（図2），眼底検査で右眼に雪玉状硝子体混濁を認めた．これらの所見から眼サルコイドーシスが疑われた．眼位・眼図2両眼鼻側隅角両眼の隅角に散在する周辺虹彩前癒着を認めた．C球運動検査でC45CΔ以上の左外斜視，左眼の上転，下転，内転制限と眼瞼下垂を認め，複視の原因として左動眼神経麻痺が考えられた（図3）．頭部CMRIでは明らかな異常は認められなかった．また，心電図，心エコーは正常であった．血液検査でCC反応性蛋白はC2.418Cmg/dl（正常値C0.2Cmg/dl以下）であり，血清可溶性インターロイキン-2（interleu-kin-2：IL-2）受容体はC2,450CU/ml（正常値C145.519CU/ml）と高値，血沈のC1時間値はC13Cmm（正常値C2.10Cmm）と軽度上昇を認めた．血清アンギオテンシン変換酵素の上昇は認められなかった．髄液検査で蛋白がC75Cmg/dl（正常値C10.40Cmg/dl）と上昇しており，細胞数はC4/μl（正常値C5以下）であった．気管支肺胞洗浄（bronchoalveolarClavageC.uid：BALF）検査では，リンパ球比率がC30％（正常値C10.15％）と増加しており，CD4/CD8比はC9.59（正常値1.3）と高値であった．縦隔リンパ節生検で非乾酪性類上皮肉芽種が認められ（図4），全身所見と合わせてサルコイドーシスの診断が確定した．眼球運動障害に加え，全身の神経学的異常所見として嚥下障害，嗄声，尿閉が認められた．それぞれ舌咽神経，迷走神経，自律神経の障害が疑われ，呼吸器病変および眼病変と同様にサルコイドーシスによるものと考えた．経過：ステロイドパルス療法（メチルプレドニゾロン1,000Cmg/日C×3日間）がC2クール施行された．初診よりC1カ月後，左眼の硝子体混濁は消失した．胸部CCTでは，両側肺門リンパ節腫脹の縮小が認められた（図1c）．眼位はC8CΔ左外斜位，左眼の眼球運動障害は軽度内転制限のみとなり，複視と眼瞼下垂は消失した．また，嚥下障害，嗄声，尿閉も改善傾向であった．後療法としてプレドニゾロンC30Cmg内服で漸減療法が施行された．図39方向むき眼位写真左眼の眼球運動は外転のみ可能であった．図4縦隔リンパ節生検（HE染色C200倍）類上皮細胞の集簇像を認め，非乾酪性類上皮肉芽種と診断された（.）．II考按本症例は，胸部CCTによる肺野の粒状影や両側肺門・縦隔リンパ節腫脹などの呼吸器病変に加え，隅角周辺虹彩前癒着および雪玉状硝子体混濁などの眼病変を認めた．また，血清可溶性CIL-2受容体の高値と，BALF検査によるリンパ球比率上昇およびCCD4/CD8比の上昇はサルコイドーシスに特徴的な臨床所見である．さらに，縦隔リンパ節生検において非乾酪性類上皮肉芽腫が認められ，臨床診断および組織診断ともにサルコイドーシスの診断基準を満たすと考えた．サルコイドーシスの障害部位は報告により差はあるものの，肺病変がC60.90％ともっとも多く，眼病変はC10.50％，皮膚病変はC9.37％，心臓血管系病変はC5.25％であると報告されている2.4）．神経病変はC5.15％に生じ2.4），神経サルコイドーシスの報告は比較的まれである．神経サルコイドーシスは中枢神経や末梢神経などあらゆる神経を障害するとされている1）．中枢神経ではおもに髄膜病変，脳や脊髄における実質性肉芽腫性病変，血管炎や静脈洞血栓症などの血管病変，水頭症や脳症を生じ，末梢神経では脳神経や脊髄神経障害を生じる1）．本症例では，脳神経の動眼神経，舌咽神経および迷走神経に加え，自律神経の障害が認められた．既報によると，脳神経障害のなかでは顔面神経がC24％，視神経が21％ともっとも障害されやすく，動眼神経はC5％，舌咽神経・迷走神経は合わせてC4％に生じると報告されている4）．本症例では顔面神経麻痺の所見は認められなかった．また，視力良好でありCRAPDが陰性であったことから，視神経の障害も否定的であると考えた．サルコイドーシスでは，形成された肉芽腫性炎症細胞による標的組織への機械的圧迫や，炎症および栄養血管の閉塞による虚血が障害を引き起こすと報告されている1）．神経サルコイドーシスも同様の発症機序であり，過去にはサルコイドーシスによる脳神経の重複障害の症例や4,6），脳神経障害および自律神経障害を呈した症例の報告がある7）．本症例では頭部CMRIで神経造影効果は認められず，神経生検は患者の希望がなく施行していない．しかし，眼病変と呼吸器病変からサルコイドーシスの診断が確定しており，ステロイド治療により全身所見の改善も認められている．明らかな感染症や自己免疫疾患は認められず，脳神経障害による眼球運動障害や嚥下障害，嗄声と，自律神経障害による尿閉もサルコイドーシスによるものと考えた．神経サルコイドーシスは自然寛解が認められる疾患である8）．一次療法は副腎皮質ステロイドの内服であり1,4,8），治療を施行したC40.82％の症例で改善または安定性を示すと報告されている8）．また，症状が深刻な症例に対してはメチルプレドニゾロンによるステロイドパルス療法の報告もある1,6）．本症例では，複視に加え，嚥下障害や尿閉による日常生活動作（activityCofCdailyCliving：ADL）の低下から，ステロイドパルス療法が施行された．他覚所見，自覚症状ともに改善を認めたことから，ステロイドパルス療法は有用であったと考えた．今回筆者らは動眼神経麻痺を生じたサルコイドーシスのC1例を経験した．神経サルコイドーシスはあらゆる神経を障害する疾患であるため，眼科的にサルコイドーシスが疑われた際にはぶどう膜炎の他，眼位・眼球運動など神経学的所見にも注意が必要である．文献1）熊本俊秀：中枢神経サルコイドーシス：診断と治療．臨床神経学52：1237-1239,C20122）森本泰介，吾妻安良太，阿部信二ほか：2004年サルコイドーシス臨床調査個人票における組織診断群と臨床診断ならびに疑診群の比較．日サ会誌28：113-115,C20083）AI-KofahiCK,CKorstenCP,CAscoliCCCetCal：ManagementCofextrapulmonaryCsarcoidosis：challengesCandCsolutions.CTherClinRiskManagC12：1623-1634,C20164）FritzCD,CvanCdeCBeekCD,CBrouwerCMC：ClinicalCfeatures,treatmentCandCoutcomeCinCneurosarcoidosis：systematicCreviewCandCmeta-analysis.CBMCCNeurolC16：220-228,C20165）SachsCR,CKashiiCS,CBurdeCRM：SixthCnerveCpalsyCasCtheCinitialCmanifestationCofCsarcoidosis.CAmCJCOphthalmolC110：438-440,C19906）三上裕子，石原麻美，澁谷悦子ほか：ぶどう膜炎に多発性脳神経麻痺を合併したサルコイドーシスのC1例．臨眼C68：C457-462,C20147）藪内健一，岡崎敏郎，中村憲一郎ほか：著明な自律神経障害を呈した神経サルコイドーシスのC67歳，男性例．日サ会誌33：139-145,C20138）IbitoyeCRT,CWilkinsCA,CScoldingCNJ：Neurosarcoidosis：aCclinicalCapproachCtoCdiagnosisCandCmanagement.CJCNeurolC264：1023-1028,C2017＊＊＊

《原著》あたらしい眼科34（11）：1625.1628，2017c漿液性網膜.離および網膜細動脈瘤を認めたサルコイドーシスの3症例坂井摩耶＊1大野新一郎＊1江内田寛＊1沖波聡＊2＊1佐賀大学医学部眼科学講座＊2倉敷中央病院眼科CSerousRetinalDetachmentandRetinalMacroaneurysminThreeCasesofSarcoidosisMayaSakai1）,ShinichirouOono1）,HiroshiEnaida1）andSatoshiOkinami2）1）DepartmentofOphthalmology,SagaUniversityFacultyofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,KurashikiCentralHospital目的：漿液性網膜.離および網膜細動脈瘤を認めたサルコイドーシスC3症例の報告．症例：症例C1はC68歳，女性．ぶどう膜炎と漿液性網膜.離を生じ紹介受診．テント状周辺虹彩前癒着（PAS），数珠状硝子体混濁，網膜動静脈炎，網膜細動脈瘤を認め，サルコイドーシスと診断．トリアムシノロンCTenon.下注射（STTA）を施行し，漿液性網膜.離は改善した．症例C2はC63歳，女性．網膜細動脈瘤，漿液性網膜.離が出現し，その後CPAS，数珠状硝子体混濁，網膜動静脈炎を認め紹介受診．サルコイドーシスの診断でCSTTA，プレドニゾロン内服を施行し，漿液性網膜.離は改善した．症例C3はC81歳，女性．右眼瞼下垂の精査で紹介受診．隅角結節，網膜動静脈炎，漿液性網膜.離，網膜細動脈瘤を認めた．サルコイドーシスの診断で，ステロイド点眼にて改善傾向である．結論：漿液性網膜.離および網膜細動脈瘤を伴うぶどう膜炎をみた場合，サルコイドーシスも鑑別にあげる必要がある．CWeCreportC3CcasesCofCsarcoidosisCwithCserousCretinalCdetachmentCandCretinalCmacroaneurysm.CCaseC1,CaC68-year-oldfemale,wasreferredtousforserousretinaldetachmentwithuveitis.Shehadtent-shapedperipheralanteriorsynechia（PAS）C,vitreousopacities,retinalvasculitisandretinalmacroaneurysm.Serousretinaldetachmentimprovedaftersub-Tenoninjectionoftriamcinoloneacetonide（STTA）C.Case2,a63-year-oldfemale,wasreferredtoCusCforCuveitisCwithCPAS,CvitreousCopacitiesCandCretinalCvasculitis,CinCadditionCtoCretinalCmacroaneurysmCandCserousretinaldetachment.STTAandoralprednisoloneresultedinimprovementoftheserousretinaldetachment.CaseC3,CanC81-year-oldCfemaleCreferredCtoCusCforCinvestigationCofCblepharoptosis,CturnedCoutCtoChaveCuveitisCwithCtrabecularmeshworknodules,retinalvasculitis,serousretinaldetachmentandretinalmacroaneurysm.SkinbiopsydemonstratedCsarcoidosis.CIntraocularCin.ammationCimprovedCwithCbetamethasoneCeyedrops.CUveitisCwithCserousCretinaldetachmentandretinalmacroaneurysmmaybecausedbysarcoidosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C34（11）：1625.1628,C2017〕Keywords：サルコイドーシス，漿液性網膜.離，網膜細動脈瘤．sarcoidosis,serousretinaldetachment,retinalmacroaneurysm.Cはじめにサルコイドーシスは非乾酪性類上皮細胞肉芽腫病変であり，多臓器に症状を呈する疾患である1）．眼所見として汎ぶどう膜炎を認めるが，漿液性網膜.離や網膜細動脈瘤を合併するのはまれである2,3）．今回，筆者らは，漿液性網膜.離および網膜細動脈瘤を同時に認めたサルコイドーシスのC3例を経験したので報告する．CI症例〔症例1〕68歳，女性．主訴：両眼霧視．既往歴：高血圧，上室性期外収縮．現病歴：2010年C3月に両眼ぶどう膜炎と診断され，ベタメタゾン点眼で加療されていたが，2013年C2月に左眼漿液〔別刷請求先〕坂井摩耶：〒849-8501佐賀市鍋島C5-1-1佐賀大学医学部眼科学講座Reprintrequests：MayaSakai,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SagaUniversityFacultyofMedicine,5-1-1,Nabeshima,Saga849-8501,JAPAN図1症例1の初診時所見上：左眼眼底写真，フルオレセイン蛍光眼底造影：網膜細動脈瘤（.）を認めた．下：OCT．黄斑部に漿液性網膜.離（.）を認めた．性網膜.離を認めたため，同年C3月に佐賀大学医学部附属病院（以下，当院）紹介となった．初診時眼所見：視力は右眼C0.7（矯正不能），左眼C0.3（矯正不能）．眼圧は右眼C15CmmHg，左眼C16CmmHg．前眼部は両眼毛様充血，微細角膜後面沈着物，前房内Ccell（＋），フレア（＋），隅角に周辺虹彩前癒着（peripheralCanteriorCsyn-echia：PAS）を認めた．隅角は狭隅角であった．眼底は両眼数珠状硝子体混濁，網膜動静脈炎，網膜細動脈瘤，周辺部の網脈絡膜滲出物，左眼黄斑部に漿液性網膜.離を認めた（図1）．フルオレセイン蛍光眼底造影では早期相で網膜細動脈瘤からの漏出と脈絡膜の充盈遅延を認めた．全身検査所見：ツベルクリン反応陰性，胸部単純CX線検査および胸部CCTで肺門リンパ節腫脹（BHL），気管支鏡肺生検で非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を認めた．経過：サルコイドーシスと診断し，両眼にベタメタゾン点眼を継続しながら，まず左眼にトリアムシノロンCTenon.下注射（sub-tenonCinjectionCofCtriamcinoloneCacetonide：STTA）20Cmgを施行したところ，2カ月後には漿液性網膜.離，網膜細動脈瘤は消失した．2013年C6月に眼圧が右眼22CmmHg，左眼C26CmmHgと上昇したため，ドルゾラミド点眼，ブナゾシン点眼を追加した．ぶどう膜炎は鎮静化していたため，狭隅角による影響も考え，2013年C9月に左眼超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術，2013年C12月に右眼超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を施行した．術後に両眼とも前部ぶどう膜炎，網膜静脈炎が再燃したため，両眼にCSTTA20mgを施行し，プレドニゾロン（以下，PSL）内服をC20Cmgより開始した．PSLを漸減しながら経過観察し，ぶどう膜炎が沈静化したため，2014年C5月にCPSL内服を中止したところ，2015年C7月に今度は右眼漿液性網膜.離を生じた．右眼にCSTTA20Cmgを施行し，2015年C9図2症例2の初診時所見上：左眼眼底写真とフルオレセイン蛍光眼底造影．網膜細動脈瘤（.）と耳下側に網脈絡膜滲出物（→）を認めた．下：OCT．黄斑部と耳下側周辺部に漿液性網膜.離（.）を認めた．月には漿液性網膜.離は消失したが，ステロイドによる眼圧上昇をきたし，ビマトプロスト点眼，ブリンゾラミド/チモロール点眼，ブリモニジン点眼，リパスジル点眼で眼圧コントロールが不可能となったために右眼線維柱帯切開術を施行した．現在はC0.1％フルオロメトロン点眼のみでぶどう膜炎および漿液性網膜.離は沈静化し，眼圧も下降している．〔症例2〕63歳，女性．主訴：左眼視力低下．既往歴：脂質異常症，大動脈石灰化．現病歴：2015年C8月に近医で左眼漿液性網膜.離，網膜細動脈瘤を指摘された．そのC4日後に初めて汎ぶどう膜炎と診断され，当院紹介となった．初診時眼所見：視力は右眼C1.2（矯正不能），左眼C0.2（矯正不能）．眼圧は右眼C13CmmHg，左眼C13CmmHg．前眼部は左眼微細角膜後面沈着物，前房内Ccell（2＋），フレア（＋），隅角にCPAS，隅角結節を認めた．眼底は左眼に数珠状硝子体混濁，網膜動静脈炎，網膜細動脈瘤，黄斑部に漿液性網膜.離，耳下側周辺部に滲出性病変を認めた（図2）．フルオレセイン蛍光眼底造影では，網膜細動脈瘤および滲出性病変からの漏出および脈絡膜の充盈遅延を認めた．全身検査所見：ツベルクリン反応陰性，胸部単純CX線検査および胸部CCTでCBHLを認めた．経過：気管支鏡肺生検では肉芽腫は指摘できなかったものの，気管支肺胞洗浄でCCD4/CD8比がC6.23と高値であり，サルコイドーシスと臨床診断した．左眼ベタメタゾン点眼を開始し，2015年C9月にCSTTA20Cmgを施行したものの，ぶどう膜炎の改善に乏しかったため，2015年C11月よりCPSL30mg内服を開始した．治療を開始してC5カ月後には漿液性網膜.離，網膜細動脈瘤はともに消退し，網膜動静脈炎も鎮静化したものの，黄斑上膜の出現を認めている．〔症例3〕81歳，女性．主訴：右眼瞼下垂．既往歴：脳血管CParkinson症候群，高血圧．現病歴：2015年C10月に右眼瞼下垂を自覚した．近医で精査を受けるも原因不明であったため，同年C11月に当院紹介となった．初診時眼所見：視力は右眼C0.4（0.6C×.1.00D），左眼C0.15（0.2×＋1.00D）．眼圧は右眼C12mmHg，左眼C13mmHg．眼位，眼球運動，対光反応は異常なく，右眼瞼下垂を認めた．前眼部は両眼に前房内Ccell（2＋），フレア（＋），隅角にPAS，隅角結節を認めた．眼底は両眼に数珠状硝子体混濁，網膜動静脈炎，黄斑部に漿液性網膜.離を認め，右眼には網膜細動脈瘤，周辺部の網脈絡膜滲出物を認めた（図3）．フルオレセイン蛍光眼底造影では網膜細動脈瘤，周辺部の網脈絡膜滲出物からの漏出を認めた．全身検査所見：ツベルクリン反応陰性，胸部単純CX線検査および胸部CCTでCBHL，皮膚生検で非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を認めた．経過：神経サルコイドーシスによる右眼瞼下垂と判断し，両眼にベタメタゾン点眼を開始した．ぶどう膜炎の診断は今回が初めてであった．点眼のみで眼瞼下垂は改善し，硝子体混濁，網膜動静脈炎および漿液性網膜.離，網膜細動脈瘤は消退傾向にある．CII考按一般的にサルコイドーシスは非乾酪壊死性の肉芽腫性病変を全身に生じる原因不明の慢性炎症である．眼所見として肉芽腫性ぶどう膜炎が生じ，前部ぶどう膜炎，角膜後面沈着物，隅角・虹彩結節，PAS，数珠状硝子体混濁，網脈絡膜滲出物，網膜静脈周囲炎が特徴的な所見である4）．今回の症例は通常の所見とは異なり，網膜細動脈瘤と漿液性網膜.離を伴っていた．症例C1とC3は組織診断群，症例C2は臨床診断群の基準からサルコイドーシスと診断した．網膜細動脈瘤は一般的にC60歳以上の高血圧や動脈硬化性疾患を有する女性に好発するが5），サルコイドーシスへの合併頻度はC2.3.8.8％と少ない6）．Yokoiらはサルコイドーシスに合併する網膜細動脈瘤は両眼性，多発性が多く，7例中6例は発症からC3年以上経過した慢性期に合併していたが，1例ではぶどう膜炎の初発時から認めたと報告している6）．また，Yamanakaらは網膜細動脈瘤を認めたぶどう膜炎C14例中C5例（35.7％）が周辺部の網脈絡膜滲出物を伴うサルコイドーシスであったとしている7）．筆者らの症例はすべて片眼性で，症例C3以外は単発性の病変であった．また，すべて急性期のサルコイドーシスに合併し，症例C1とC3では周辺部の網脈絡膜滲出物を伴っていた．通常，網膜細動脈瘤は高血圧などによる慢性的な血管壁の透過性亢進，内皮障害が生じて形成されるが，非常に強い炎症が生じた際には短期間に血管壁が障害され動脈瘤が生じると考えられる．また，サルコイドーシスに合併する網膜細動脈瘤には心疾患の有無も関連しているとの報告もあり8），もともと血管の脆弱性が関与しているとも考えられる．今回の症例はすべて動脈硬化性疾患図3症例3の初診時所見上：右眼眼底写真．網膜細動脈瘤（.）を認めた．中，下：OCT．両眼の黄斑部に漿液性網膜.離（.）を認めた．表1各症例のまとめ症例年齢（歳）性別高血圧心疾患網膜細動脈瘤の合併眼（数）漿液性網膜.離の合併眼C1C68女性＋＋（心室期外収縮）左眼（1）両眼C2C63女性C.＋（大動脈石灰化）左眼（1）左眼C3C81女性＋.右眼（2）両眼や心疾患を伴うC60歳以上の女性であり，網膜細動脈瘤を好発しやすい特徴を備えているが，ステロイド加療によって消失していることから，炎症が関連した病態と推測される．網膜細動脈瘤は自然消退するものも報告されており7），今回のようにレーザー光凝固は施行せずに経過観察でよいと考える．さらに，今回の症例では漿液性網膜.離も合併していた．活動期のサルコイドーシスに漿液性網膜.離を合併した過去の報告では，ステロイドの関与や脈絡膜肉芽腫に伴うものがあるが9,10），今回の症例はすべてステロイドの全身投与歴はなく，光干渉断層計では脈絡膜肉芽腫は認めていない．また，網膜細動脈瘤との連続も明らかではなかった．フルオレセイン蛍光眼底造影検査で漏出のあった部位へ網膜レーザー光凝固術を施行して漿液性網膜.離の改善を得た症例もあるが3），今回の症例では漏出部位は認めなかった．フルオレセイン蛍光眼底造影検査では症例C1，2において脈絡膜の充盈遅延があり，活動性のぶどう膜炎によって脈絡膜循環障害，網膜色素上皮の障害を生じて漿液性網膜.離を生じたと考えられる．網膜細動脈瘤，漿液性網膜.離を合併するぶどう膜炎をみた場合にサルコイドーシスの可能性も考慮する必要があり，今後の症例の蓄積でさらに病態の理解を深める必要がある．文献1）石原麻美：サルコイドーシス．眼科臨床エキスパート所見から考えるぶどう膜炎（園田康平，後藤浩編）．p127-133，医学書院，20132）大谷壮志，後藤浩，坂井潤一ほか：網膜細動脈瘤を合併したサルコイドーシスのC4例．臨眼C57：989-992,C20033）清武良子，沖波聡，石川慎一郎ほか：漿液性網膜.離を認めたサルコイドーシスのC2症例．眼科C54：1071-1076,C20124）望月學：サルコイドーシスに伴うぶどう膜炎の診断と治療．日サ会誌C24：11-19,C20045）RabbMF,GaglianoDA,TeskeMP：Retinalarterialmac-roaneurysms.SurvOphthalmolC33：73-96,C19886）YokoiK,OshitaM,GotoH：Retinalmacroaneurysmasso-ciatedwithocularsarcoidosis.JpnJOphthalmolC54：392-395,C20107）YamanakaE,OhguroA,KubotaAetal：Featuresofreti-nalarterialmacroaneurysmsinpatientswithuveitis.BrJOphthalmolC88：884-886,C20048）RothovaCA,CLardenoyeCC：ArterialCmacroaneurysmsCinCperipheralCmultifocalCchorioretinitisCassociatedCwithCsar-coidosis.OphthalmologyC105：1393-1397,C19989）WattsCPO,CMantryCS,CAustinCM：SerousCretinalCdetach-mentCatCtheCmaculaCinCsarcoidosis.CAmCJCOphthalmolC129：262-264,C200010）ModiCYS,CEpsteinCA,CBhaleeyaCS：MultimodalCimagingCofCsarcoidCchoroidalCgranulomas.CJCOphthalCIn.ammCInfectC3：58-61,C2013＊＊＊

《第48回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科32（5）：715.719，2015cサルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫にステロイドパルス療法を施行した1例庄田裕美＊1小林崇俊＊1高井七重＊1多田玲＊1,2丸山耕一＊1,3竹田清子＊1池田恒彦＊1＊1大阪医科大学眼科学教室＊2多田眼科＊3川添丸山眼科ACaseofOpticDiscGranulomainSarcoidosisTreatedwithSteroidPulseTherapyHiromiShoda1）,TakatoshiKobayashi1）,NanaeTakai1）,ReiTada1,2）,KoichiMaruyama1,3）,SayakoTakeda1）andTsunehikoIkeda1）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2）TadaEyeClinic,3）KawazoeMaruyamaEyeClinic緒言：片眼に視神経乳頭肉芽腫を認めたサルコイドーシスに対し，ステロイドパルス療法を施行した1例について報告する．症例：54歳，男性．サルコイドーシスによるぶどう膜炎を疑われ，近医から大阪医科大学附属病院眼科（以下，当科）へ紹介となった．ステロイド内服の開始により消炎傾向にあったが，ステロイド漸減中に急激な左眼視力低下を自覚し，当科を受診した．矯正視力は（0.06）と低下しており，左眼の視神経乳頭部に肉芽腫様の腫瘤性病変と，黄斑部に漿液性網膜.離を認めた．また，視野検査では左眼の中心部に絶対暗点を検出した．サルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫と診断し，入院のうえ，ステロイドパルス療法を施行した．漿液性網膜.離は消失し，視神経乳頭肉芽腫は次第に縮小した．現在の左眼矯正視力は（0.7）と改善している．結論：サルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫に対し，ステロイドパルス療法は有効であると考えられた．Purpose：Toreportacaseofopticdiscgranulomainsarcoidosistreatedwithsteroidpulsetherapy.CaseReport：A54-year-oldmalewhohadbeentreatedbyoralsteroidforuveitisresultingfromsarcoidosiswasreferredtoOsakaMedicalCollegeHospitalduetoblurredvisionthatsuddenlyoccurredposttreatment.Uponexamination,hiscorrectedvisualacuity（VA）was0.06OS.Funduscopyofhislefteyerevealedanopticdiscgranulomaandserousmacularretinaldetachment.Moreover,visualfieldtestingofthateyerevealedanabsolutescotoma.Subsequently,hewastreatedbysteroidpulsetherapyandtheopticdiscgranulomahasshowedremission.Postdiscontinuationofthesteroidpulsetherapy,hisleft-eyeVAhasremainedat0.7andnorecurrenceofthegranulomahasbeenobserved.Conclusion：Thefindingsofthiscaseillustratetheusefulnessofsteroidpulsetherapyforsarcoidosiswithopticdiscgranuloma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（5）：715.719,2015〕Keywords：サルコイドーシス，視神経乳頭肉芽腫，ステロイドパルス療法，ぶどう膜炎．sarcoidosis,opticdiscgranuloma,steroidpulsetherapy,uveitis.はじめにサルコイドーシスは，原因不明の全身性の慢性肉芽腫性炎症疾患であり，非乾酪類上皮細胞肉芽腫が全身多臓器に生じ，特に眼病変はサルコイドーシス患者の40.50％にみられる．サルコイドーシスの眼病変では，豚脂様角膜後面沈着物，隅角結節，雪玉状硝子体混濁，結節状網膜静脈周囲炎，網脈絡膜の白斑や萎縮病変などの出現する頻度が高いが1），視神経病変の合併頻度は約5％と比較的稀とされている2）．今回，サルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫に対し，ステロイドパルス療法が有効であった症例を経験したので報告する．I症例患者：54歳，男性．〔別刷請求先〕庄田裕美：〒569-8686大阪府高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：HiromiShoda,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigakumachi,Takatsuki-city,Osaka569-8686,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（105）715acbacb図1治療前の眼底写真a：右眼．後極部に明らかな炎症所見はなかった．b：左眼．黄斑部に約2×2.5乳頭径大の漿液性網膜.離を認めた．c：左眼視神経乳頭部の拡大写真．左眼の視神経乳頭上に約1/2乳頭径大の肉芽腫様の腫瘤性病変を認めた．主訴：左眼視力低下．現病歴：近医眼科でぶどう膜炎と診断され，ステロイドの点眼またはTenon.下注射などで加療されるも炎症の再燃を認めたため，精査加療目的にて平成24年10月，大阪医科大学附属病院眼科（以下，当科）紹介受診となった．既往歴：前医内科で肺病変〔両側肺門部リンパ節腫脹（BHL）〕があり，サルコイドーシスと組織診断された．家族歴：特記すべきことなし．初診時所見：視力は右眼0.4（1.5×sph.0.75D（cyl.1.25DAx95°），左眼0.1（1.0×sph.2.5D）．眼圧は右眼14mmHg，左眼12mmHgであった．前眼部では，両眼前房内に1＋相当の炎症細胞を認めた．眼底は両眼網膜周辺部に滲出斑があり，右眼には一部に網膜出血があったが，硝子体混濁は左眼にわずかに認めるのみであった．炎症が軽度であったため，前医からのステロイドの点眼薬を継続し，経過観察していた．炎症は次第に消退し，点眼回数を漸減していたが，ステロイドの点眼が原因と考えられる眼圧上昇を生じたため，12月に点眼を中止した．しかし，平成25年2月に左眼に硝子体混濁が出現し，左眼矯正視力が（0.5）と低下したため，プレドニゾロン30mg/日の内服を開始し，以後20mg/日まで徐々に漸減していた．しかし，4日前からの急激な左眼視力低下を自覚し，6月中旬に当科を受診した．再診時所見：視力は右眼（1.0×sph.1.25D（cyl.0.5DAx90°），左眼0.04（0.06×sph.3.25D（cyl.0.5DAx80°）と左眼視力が低下していた．また，左眼の相対的入力系瞳孔障害（RAPD）は陽性であり，中心フリッカー値は右眼40Hz，左眼は測定不能であった．両眼とも前房内に炎症細胞はなく，隅角に虹彩前癒着（PAS）および結節はなく，虹彩後癒着もなかった．眼底は右眼に著変はなかったが，左眼の視神経乳頭部に約1/2乳頭径大の肉芽腫様の腫瘤性病変と，黄斑部に約2×2.5乳頭径大の漿液性網膜.離を認めた（図1a,b,c）．また，光干渉断層計（OCT）でも上記の病変は明らかであった（図2a,b）．左眼の蛍光眼底造影検査では，視神経乳頭部の腫瘤性病変からの著明な蛍光漏出と，網膜血管周囲炎，黄斑部に蛍光貯留を認めた（図3）．動的量的視野検査では，左眼中心部に絶対暗点が検出された（図4a）．経過：臨床所見および眼科的検査所見から，サルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫と，それに続発した漿液性網膜.離と診断し，6月中旬から当科に入院のうえ，ステロイドパルス療法を開始した．メチルプレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム（ソル・メルコートR）1,000mg/日を3日間点滴静注し，その後プレドニゾロン40mg/日より漸減投与した．視神経乳頭肉芽腫と黄斑部の漿液性網膜.離は徐々に縮小し，ステロイドによる副作用も認めなかったため，プレドニゾロン30mg/日内服の状態で7月中旬に退院し，以降，外来通院とした（図5）．治療から約2カ月後の時点で漿液性716あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015（106）a：黄斑部．黄斑部に約2×2.5乳頭径大の漿液性網膜.離を認めた．b：視神経乳頭部．左眼の視神経乳頭上に約1/2乳頭径大の，肉芽腫様の腫瘤性病変を認めた．図2治療前の左眼OCT画像網膜.離は消失し，視神経乳頭肉芽腫は残存しているもののそれ以上減量すると周辺部の網膜滲出斑が増悪するため，ス次第に縮小してきた．動的視野検査で検出した絶対暗点は消テロイドを継続して投与している．平成26年7月現在，視失し（図4b），左眼の中心フリッカー値は43Hzと回復した．神経乳頭肉芽腫の再燃はなく，矯正視力は右眼（1.2），左眼10月中旬にはプレドニゾロンを15mg/日まで漸減したが，（0.7）となっている．（107）あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015717図3左眼の蛍光眼底造影写真（造影開始9分16秒）視神経乳頭上の腫瘤様病変からの著明な蛍光漏出と，網膜血管周囲炎，黄斑部には蛍光貯留を認めた．4260（mg）4020（Count）mPSL1,000mg/day×3daysd.i.v.Admission1.21L）STTA0.80.60.40.20VS図5本症例の臨床経過STTA：Tenon.下トリアムシノロンアセトニド注射．mPSL：メチルプレドニゾロン．II考按本症例はすでに他院内科でサルコイドーシスと確定診断され，眼所見においてもサルコイドーシスの眼病変の診断基準3）に矛盾しないものであった．その経過中に，左眼視神経乳頭部に肉芽腫様の腫瘤性病変が出現し，漿液性網膜.離を合併したことから，サルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫であると診断した．サルコイドーシスに特徴的な全身および眼所見を伴わない場合は，腫瘍性病変などの鑑別に注意する必要がある4）．視神経乳頭肉芽腫に対する治療は，ステロイドパルス療法，あるいはステロイドの内服といったステロイドの全身投与が一般的であり，その結果，視神経乳頭肉芽腫が縮小したという報告は多い．ステロイドにより治療した，わが国での視神経乳頭サルコイドーシスの症例をまとめて比較検討した結果を，以前横倉らが報告している5）．さらに，その報告の後もサルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫の報告は散見される6.8）．いずれも，ステロイドの全身投与を行っており，718あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015図4左眼動的量的視野検査の結果a（上）：治療前．中心に絶対暗点が検出された．b（下）：治療後．中心部の暗点は消失している．肉芽腫は縮小していた．横倉らの報告では，ステロイドの投与量別の再発率も検討されており，中等量（プレドニン換算で40mg以下）療法，大量療法（同40mg超），ステロイドパルス療法を比較した場合，ステロイドパルス療法では再発がなかったと述べている5）．一方で，ステロイドの全身投与を行ったにもかかわらず，再発した症例も報告されている．郷らは，横倉らよりも後の報告であるが，サルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫にステロイドパルス療法およびステロイドの内服を行ったにもかかわらず軽快せず，免疫抑制剤であるメトトレキサートが著効した症例を報告している9）．その症例は，ステロイドの漸減途中に2回視神経乳頭肉芽腫が再燃し，2回目の再燃時にメトトレキサートを併用するも3回目の再燃を生じたため，さらにメトトレキサートを増量した結果，視神経乳頭肉芽腫が退縮し，ステロイドの減量が可能であったと述べている．サルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫の多くの症例は，過去の報告ではステロイドによく反応して縮小している（108）が，郷らのように炎症の再燃によってステロイドを長期間投与することになった症例や，副作用などでステロイドの継続投与が困難な症例では，メトトレキサートのような免疫抑制剤の併用を積極的に考慮する必要があると考える10）．しかしながら，ステロイドパルス療法を行ったにもかかわらず炎症が再燃した症例は，上記の症例を含めても稀であり，筆者らの症例の経過をみても，ステロイドパルス療法がサルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫に有効な治療法であることは疑う余地がない．最後に，本症例はステロイドで視神経乳頭肉芽腫は縮小してきているものの，ある程度漸減すると周辺部の網膜滲出斑が増悪し，ステロイドを一定量以下に減量することが困難な状態となっている．現在ステロイドによる副作用は生じていないが，投与が長期間に及べば出現する可能性もあるため11），免疫抑制剤の併用を検討している段階である．また，もし視神経乳頭肉芽腫そのものが再燃した場合，再度ステロイドパルス療法を行うのか，あるいは免疫抑制剤を併用するのかについては決められた指針がなく，再燃する以前の段階から十分に検討しておく必要があると考えている．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）望月學：サルコイドーシス．日本の眼科78：1295-1300,20072）森哲，宮本和明，吉村長久：片眼の視神経乳頭腫脹を初発所見としたサルコイドーシス視神経症の1例．眼臨紀2：1127-1131,20093）サルコイドーシス診断基準改定委員会：サルコイドーシスの診断基準と診断の手引き─2006．日サ会誌27：89-102,20074）中村誠：乳頭が腫れていたら．あたらしい眼科24：1553-1560,20075）横倉俊二，荒川明，神尾一憲ほか：視神経乳頭サルコイドーシスと副腎皮質ステロイド薬の全身大量療法．臨眼54：1829-1835,20006）佐藤栄寿，飯田知弘，須藤勝也ほか：傍視神経乳頭肉芽腫に網膜静脈分枝閉塞症を合併したサルコイドーシスの1例．眼紀53：640-644,20027）一色佳彦，木村徹，木村亘ほか：両眼視神経乳頭肉芽腫を認めたサルコイドーシスぶどう膜炎が疑われた1例．あたらしい眼科22：1433-1438,20058）高階博嗣，田中雄一郎，鳥巣貴子ほか：ぶどう膜炎にみられた視神経乳頭肉芽腫にステロイドパルス療法が有効であったサルコイドーシスの1例．臨眼59：1613-1616,20059）郷佐江，鈴木美佐子，新澤恵ほか：視神経肉芽腫に対しメソトレキセート療法が奏功したサルコイドーシスの1例．神経眼科28：400-406,201110）四十坊典晴，山口哲生：サルコイドーシスの難治例への取り組み．成人病と生活習慣病43：1261-1266,201311）三森経世：ステロイドの副作用と対策．臨牀と研究91：525-5302014＊＊＊（109）あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015719

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（129）1349《原著》あたらしい眼科28（9）：1349?1353，2011cはじめにサルコイドーシスは，前房炎症，隅角結節，硝子体混濁，網膜血管周囲炎，網脈絡膜滲出物など多彩な眼所見を示す．2006年に日本サルコイドーシス/肉芽腫性疾患学会の「診断基準改訂委員会」と，厚生労働省びまん性肺疾患調査研究班によって，サルコイドーシスの診断基準と診断の手引き─2006が策定された．この改訂で，サルコイドーシスとして特異性が高く，他疾患から鑑別しうる臨床所見を各臓器ごと（眼，肺，心臓，皮膚，神経・筋，その他の臓器）に検討し，各臓器の「診断の手引き」として記載された．眼病変については，「サルコイドーシス眼病変の診断の手引き改訂委員会」により改訂され，サルコイドーシス眼病変として，特異性の高いと考えられる眼所見が設定された（表1）．今回筆者らは眼所見として，比較的稀でありながら特異性の高い所見の一つとされる脈絡膜肉芽腫を呈したが，その他の炎症所見や結節を認めなかったサルコイドーシスの2症例を経験したので報告する．I症例〔症例1〕25歳，男性．主訴：左眼歪視．現病歴：1カ月前より左眼の歪視を自覚，近医を受診．網膜下の腫瘤性病変を認め，脈絡膜腫瘍にて経過観察されていたが，精査加療目的に当院を受診した．〔別刷請求先〕高桑加苗：〒113-8431東京都文京区本郷3-1-3順天堂大学医学部眼科学教室Reprintrequests：KanaeTakakuwa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversitySchoolofMedicine,3-1-3Hongo,Bunkyo-ku,Tokyo113-8431,JAPAN脈絡膜肉芽腫のみを呈した眼サルコイドーシスの2症例高桑加苗海老原伸行村上晶順天堂大学医学部眼科学教室TwoCasesofChoroidalGranulomainSarcoidosiswithNoOtherOcularManifestationsKanaeTakakuwa,NobuyukiEbiharaandAkiraMurakamiDepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversitySchoolofMedicine脈絡膜肉芽腫のみでその他の眼炎症所見・結節などを認めないサルコイドーシス2症例を経験した．症例1：25歳，男性，歪視を自覚．後極に脈絡膜肉芽腫を認めた．症例2：29歳，女性，変視を自覚．後極に脈絡膜肉芽腫と周囲の網膜下液を認めた．両症例ともその他の眼炎症所見は認めなかった．胸部X線検査で両側肺門部腫脹（BHL）を認め，経気管支肺生検により肉芽腫を検出し，サルコイドーシスによる脈絡膜肉芽腫と診断された．両症例ともプレドニゾロン（30?40mg/日）の内服にて寛解した．サルコイドーシスの眼所見として脈絡膜肉芽腫は稀ではないが，他の所見を伴わない症例もあり，全身検査の必要性が示唆された．Wereporttwocasesofsarcoidosisthatdevelopedonlychoroidalgranulomas,withnootherocularmanifestations.Onepatient,a25-year-oldmale,developeddistortedvisioninoneeye.Examinationoftheeyerevealedachoroidalgranulomaintheposteriorpole,withnootherinflammatorysigns.Theotherpatient,a29-year-oldfemale,developedmetamorphopsiainoneeye.Examinationoftheeyerevealedachoroidalgranulomaintheposteriorpole,withnootherinflammatorysigns.Subretinalfluid,includingmaculaedema,wasrecognized.Inbothcases,chestX-rayshowedbilateralhilarlymphadenopathy（BHL）andgranulomawasprovenviatransbronchiallungbiopsy.Thedefinitivediagnosiswassarcoidosis.Theadministrationofpredonisoloneresultedincompletereductionofchoroidalgranuloma.Systemicbodyexaminationsareveryusefulfordiagnosingpatientswhodevelopchoroidalgranulomawithnootherinflammatorymanifestationsinsarcoidosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（9）：1349?1353,2011〕Keywords：サルコイドーシス，脈絡膜肉芽腫，全身検査．sarcoidosis,choroidalgranuloma,systemicbodyexamination.1350あたらしい眼科Vol.28，No.9，2011（130）既往歴：特記すべきことなし．家族歴：叔母緑内障．初診時所見：視力は右眼（1.2×?1.0D（cyl?0.25DAx110°），左眼（0.8p×?1.5D（cyl?0.5DAx85°），眼圧は右眼14mmHg，左眼12.5mmHgであった．前房・隅角・中間透光体には炎症所見や結節はなく，眼底には網膜の血管炎や滲出斑は認めなかった．異常所見としては左眼乳頭の上方に黄斑部にまでかかる滲出性網膜?離を伴う1.5乳頭径大の白色不整形の網膜下腫瘤を認めた（図1，2）．光干渉断層計（OCT）において黄斑を含む漿液性網膜?離を認めた．蛍光眼底撮影検査は嘔気出現のため施行しなかった．全身検査結果：血液検査にて血清アンギオテンシン変換酵素（ACE）19.8U/l（正常値8.3?21.4）と正常値上限，可溶性インターロイキン-2レセプター（solubleinterleukin-2receptor：sIL-2R）は1,292U/ml（正常値188?570）と高値であった．ツベルクリン反応は陰性，喀痰検査で抗酸菌陰性．胸部X線，胸部CT上肺門部リンパ節腫脹を認めた．治療経過：全身検査所見よりサルコイドーシスが疑われ，経気管支肺生検（TBLB）で肺門リンパ節内に小型類上皮細胞，サルコイド結節を認めた．2006年厚生労働省特定疾患サルコイドーシス調査研究班の診断の手引きを用いてサルコイドーシス組織診断群と診断，サルコイドーシスによる脈絡膜肉芽腫とし，0.1％リン酸ベタメタゾン左眼点眼4回/日，表1眼病変を強く示唆する臨床所見以下に示す眼所見6項目中2項目以上を有する場合に眼病変を疑い，診断基準に準じて診断する．1）肉芽腫性前部ぶどう膜炎（豚脂様角膜後面沈着物，虹彩結節）2）隅角結節またはテント状周辺虹彩前癒着3）塊状硝子体混濁（雪玉状，数珠状）4）網膜血管周囲炎（おもに静脈）および血管周囲結節5）多発する蝋様網脈絡膜滲出斑または光凝固斑様の網脈絡膜萎縮病巣6）視神経乳頭肉芽腫または脈絡膜肉芽腫図1症例1の初診時眼底写真（左眼）視神経乳頭上方に黄白色の隆起性病変（↑），その周囲に黄斑を含む漿液性網膜?離（）を認める．図2症例1の初診時左眼黄斑部光干渉断層計（OCT）黄斑部を含む漿液性網膜?離を認める．図3症例1の寛解期眼底写真視神経乳頭上方の黄白色病変は瘢痕化，漿液性網膜?離は消退した．図4症例1の寛解期黄斑部光干渉断層計（OCT）漿液性網膜?離の消退．（131）あたらしい眼科Vol.28，No.9，20111351プレドニゾロン30mg/日の内服を開始，検眼鏡的に漿液性網膜?離，脈絡膜肉芽腫の縮小を確認しながら漸減した．肉芽腫は次第に瘢痕化し，漿液性網膜?離は消失した（図3，4）．その後左眼矯正視力（1.0）を維持している．経過中その他のサルコイドーシスに伴う眼所見は認めなかった．〔症例2〕29歳，女性．主訴：左眼変視．現病歴：1年前から咳嗽出現し検診にて胸部X線上異常陰影を指摘された．精査目的のTBLBにて肉芽腫が認められ，6カ月前に1989年厚生省特定疾患サルコイドーシス調査研究班の診断の手引きを用いてサルコイドーシス組織診断群と確定された．当時眼症状はなかったが，その6カ月後左眼の変視が出現，当院を受診した．既往歴：特記すべきことなし．家族歴：特記すべきことなし．初診時所見：視力は右眼（1.5×?5.0D），左眼（1.0×?4.25D），眼圧は右眼12mmHg，左眼12mmHgであった．両眼とも前房・隅角・中間透光体には炎症所見や結節はなく，眼底には網膜の血管炎や滲出斑は認めなかった．検眼鏡的には視神経乳頭の色調・境界も正常であった．異常所見として左眼，視神経乳頭と黄斑との間に黄白色の隆起性病変，その周囲に漿液性網膜?離を認めた（図5）．蛍光眼底撮影検査（FAG）では後期相で病変部と視神経乳頭の過蛍光を認めた．周辺網膜血管は正常であった．インドシアニングリーン造影眼底撮影検査（ICG）では漿液性網膜?離部に一致して後期での低蛍光を認めた（図6）．全身検査結果：血液検査にて血清アンギオテンシン変換酵素（ACE）は28.2U/lと高値を示したものの，その他は異常値なし．ツベルクリン反応は陰性，喀痰検査では抗酸菌陰性図5症例2の初診時眼底写真（左眼）視神経乳頭と黄斑の間に黄白色の隆起性病変（↑），その周囲に漿液性網膜?離を認める．図7症例2の寛解期眼底写真脈絡膜肉芽腫の縮小，漿液性網膜?離の消退を認める．ba図6症例2のFAGおよびICG所見a：FAG後期相において肉芽腫の過蛍光を認める．b：ICG後期相において肉芽腫，周囲の低蛍光を認める．1352あたらしい眼科Vol.28，No.9，2011（132）であった．胸部X線，胸部CT上両側肺門部リンパ節の著明な腫大があり，TBLBで小型類上皮肉芽腫を認めた．治療経過：サルコイドーシスに伴う脈絡膜肉芽腫による漿液性網膜?離と考えプレドニゾロン40mg内服を開始し，検眼鏡的に漿液性網膜?離および腫瘤の縮小傾向をみながら漸減した．腫瘤は次第に瘢痕化し，漿液性網膜?離は消失した（図7）．左眼矯正視力は（1.2）を維持，変視は軽減した．経過中その他のサルコイドーシスに伴う眼所見は認めなかった．II考按サルコイドーシスに特徴的な眼所見としては豚脂様角膜後面沈着物，虹彩結節，隅角結節，テント状周辺虹彩前癒着などの前眼部所見，塊状硝子体混濁（雪玉状・数珠状），硝子体混濁，網膜血管周囲炎，蝋様網脈絡膜滲出斑，光凝固の網脈絡膜萎縮病巣などの後眼部所見が知られている．このうち隅角結節，塊状硝子体混濁，網膜血管周囲炎，網脈絡膜萎縮病巣は感度・特異度ともに高い所見とされる一方，豚脂様角膜後面沈着物，視神経肉芽腫・脈絡膜肉芽腫は特異度は高いが感度が低い所見とされる1?3）．特に視神経乳頭・脈絡膜の肉芽腫は最近の清武らの報告においてもサルコイドーシス確定群106例中の1.9％と非常に頻度の低い所見である4）．その他の既報においても脈絡膜肉芽腫は欧米の報告でも約5％と頻度は低い5,6）．近年当院で経験したサルコイドーシス31例の眼所見を示す（表2）．網脈絡膜肉芽腫の頻度は2.0％と既報と同様の結果となった．既報では発症に性差はみられなかったが，20?30歳代の症例が主であり，高齢者発症の症例はわが国ではみられず，海外の既報に数例みられるのみであった7）．今回の2症例も20歳代での発症であり，脈絡膜肉芽腫がサルコイドーシスの所見のなかでも若年発症に多いという可能性が示唆された．また，ほとんどの既報では肉芽腫病変は片眼性であり，黄斑部あるいは黄斑部近傍に存在し，多発例は稀であった1,8）．眼所見として脈絡膜肉芽腫のみがみられた報告は少なく6），前房内炎症や豚脂様角膜裏面沈着物，隅角結節，硝子体混濁とともに脈絡膜肉芽腫がみられる報告が多い2,9,10）．今回の症例では脈絡膜肉芽腫が黄斑部に発症，または肉芽腫に伴う漿液性網膜?離が後極に及び視力障害をきたし眼科を受診し発見された．黄斑部・黄斑部近傍に発症しない脈絡膜肉芽腫でその他の炎症所見を伴わない場合，視力障害を自覚することなく眼科受診に至らないため脈絡膜肉芽腫のみの症例報告が少ない可能性も考えられた．網脈絡膜隆起性病変をきたす疾患としては，サルコイドーシス以外に脈絡膜悪性黒色腫，脈絡膜血管腫，脈絡膜骨腫，転移性脈絡膜腫瘍，悪性リンパ腫，網膜芽細胞腫などがあり，鑑別が必要となる．鑑別には蛍光眼底撮影検査，超音波検査，OCTなどの眼科的検査に加え，胸部X線検査，胸部CT（コンピュータ断層撮影），Gaシンチグラフィーによる肺門部リンパ節腫脹の有無の鑑別，血清ACE値，血清Ca値，ツベルクリン反応の陰転化の有無などの全身検査が必要である．今回の2症例では眼所見でサルコイドーシスに特異的とされる脈絡膜肉芽腫があり，胸部X線検査で肺門部リンパ節腫脹を認め，TBLBで非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を検出したこと，ツベルクリン反応の陰転化からサルコイドーシスによる脈絡膜肉芽腫と診断できた．サルコイドーシスの眼所見において，脈絡膜肉芽腫は特異度は高いが，頻度は低いとされている．本症例のように眼所見でその他の炎症所見や結節などを認めず，脈絡膜肉芽腫のみを示す症例も存在する．脈絡膜腫瘍などの他疾患との鑑別は重要だが，サルコイドーシスで孤立性の脈絡膜肉芽腫をきたすことも念頭におき，全身の検査所見を行うことが必要と考えられた．サルコイドーシスの眼症状の治療は原則として局所ステロイド薬投与であるが，脈絡膜肉芽腫の所見を有する症例に対しては全身投与が適応される．初期投与量は通常でプレドニゾロン換算30?40mg/日，重症例では60mg/日とされる11）．既報ではステロイド薬全身投与が多くみられ，著効している2,6,9）．ステロイド薬点眼のみで自然軽快した報告もある10）．今回筆者らが経験した症例1では，ステロイド薬の点眼加療では効果なく，全身投与を行い奏効した．脈絡膜肉芽腫に対する治療としてはステロイド薬の全身投与が効果があると考えられた．まとめ眼底に網脈絡膜隆起性病変を認めた際に，サルコイドーシスを念頭に全身精査も行い他疾患と鑑別，診断することが必要と考えられた．表2当院におけるサルコイドーシス31例の眼所見当院（n＝31）既報豚脂様角膜後面沈着物77.4％34.4?65.1％雪玉状，数珠状硝子体混濁50.0％46.0?58.6％隅角結節およびテント状周辺虹彩前癒着38.7％38.0?67.1％網膜血管周囲炎および血管周囲結節38.7％52.0?60.7％網脈絡膜滲出物および網脈絡膜結節網脈絡膜滲出物22.6％37.5?57.4％網脈絡膜肉芽腫6.4％2.0％網脈絡膜の広範囲萎縮病巣16.1％14.5?19.0％（133）あたらしい眼科Vol.28，No.9，20111353文献1）熊谷麻美，堀田喜裕，井出あゆみほか：網脈絡膜に多発性の肉芽腫を生じたサルコイドーシスの1例．臨眼52：1007-1010,19982）尾辻太，村上克己，尾崎弘明ほか：脈絡膜肉芽腫を伴うサルコイドーシスの1例．臨眼56：961-965,20023）吉川浩二，小竹聡，笹本洋一ほか：眼症状からのサルコイドーシスの診断．日眼会誌96：501-505,19924）清武良子，沖波聡，相馬実穂ほか：サルコイドーシスの診断─新診断基準の検討．日眼会誌114：678-682,20105）ObenaufCD,ShawHE,SydnorCFetal：Sarcoidosisanditsophthalmicmanifestations.AmJOphthalmol86：648-655,19786）DesaiUR,TawansyKA,JoondephBCetal：Choroidalgranulomasinsystemicsarcoidosis.Retina21：40-47,20017）CampoRV,AabergTM：Choroidalgranulomainsarcoidosis.AmJOphthalmol97：419-427,19848）大西礼子，幸野敬子，小暮美津子ほか：脈絡膜肉芽腫を伴ったサルコイドーシスの1例．眼臨92：1118-1120,19989）高井七重，三浦清子，植木麻理ほか：脈絡膜結節を呈したサルコイドーシスの2例．臨眼57：1081-1085,200310）平岩貴志，高良俊武，大澤毅ほか：黄斑部漿液性?離を伴うサルコイド脈絡膜結節の自然経過．臨眼59：1527-1530,200511）日本サルコイドーシス/肉芽腫性疾患学会，日本呼吸器学会，日本心臓病学会，日本眼科学会，厚生省科学研究─特定疾患対策事業─：びまん性肺疾患研究班サルコイドーシス治療に関する見解─2003＊＊＊

———————————————————————-Page1（115）5470910-1810/09/\100/頁/JCLS42回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科26（4）：547551，2009cはじめにサルコイドーシスは全身性肉芽腫性疾患で脳神経症状としては顔面・視神経障害の頻度が高く，動眼・滑車・外転神経障害の報告は少ない13）．今回筆者らは短期間に両眼瞼下垂をくり返したサルコイドーシスの2例を経験したので，その眼科的所見および臨床症状について報告する．I症例〔症例1〕33歳，男性．主訴：両眼瞼下垂．現病歴：2000年健診にて肺門部リンパ節腫脹（BHL）を指摘され，経気管支肺生検の結果サルコイドーシスと組織診断された．2007年6月中旬より左右の眼瞼下垂をくり返し，〔別刷請求先〕相馬実穂：〒849-8501佐賀市鍋島5丁目1番1号佐賀大学医学部眼科学講座Reprintrequests：MihoSoma,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SagaUniversityFacultyofMedicine,5-1-1Nabeshima,Saga849-8501,JAPAN眼瞼下垂と眼球運動障害をくり返したサルコイドーシスの2例相馬実穂＊1石川慎一郎＊1平田憲＊1沖波聡＊1皆良田研介＊2＊1佐賀大学医学部眼科学講座＊2皆良田眼科TwoCaseofSarcoidosiswithFrequentRecurrenceofBlepharoptosisandOphthalmoplegiaMihoSoma1）,ShinichiroIshikawa1）,AkiraHirata1）,SatoshiOkinami1）andKensukeKairada2）1）DepartmentofOphthalmology,SagaUniversityFacultyofMedicine,2）KairadaEyeClinic緒言：眼瞼下垂と眼球運動障害をくり返したサルコイドーシスの2例を報告する．症例：症例1は33歳，男性，7年前にサルコイドーシスと診断された．左右の眼瞼下垂をくり返し近医受診．頭部磁気共鳴画像（MRI）に異常なく重症筋無力症も否定され，佐賀大学附属病院眼科を受診した．右眼瞼下垂を認めたが，両眼とも活動性炎症所見はなかった．プレドニゾロン（PSL）20mg内服開始後に下垂は改善したが，漸減に伴い左右下垂と動眼・滑車神経障害の再発をくり返した．症例2は64歳，女性，両眼ぶどう膜炎と左眼瞼下垂で紹介受診．胸部コンピュータ断層撮影（CT）で肺門部リンパ節腫脹（BHL）が判明した．PSL20mg内服，点眼加療後に下垂は改善，眼底所見も改善し内服を中止した．その後，左眼瞼下垂が再発したがミドリンRP点眼で下垂は改善，その後も左右眼瞼下垂と上転障害の再発をくり返したが点眼のみで改善した．結論：反復性の眼瞼下垂と眼球運動障害では，サルコイドーシスも原因疾患として検索を進める必要がある．Wereport2casesofsarcoidosiswithfrequentrecurrenceofblepharoptosisandophthalmoplesia.Case1,a33-year-oldmalewhohadhadsarcoidosisfor7years,noticedrecurrentblepharoptosis.Brainmagneticresonanceimaging（MRI）wasnormal.Myastheniagraviswasruledout.Hewasreferredtousforblepharoptosisoftherighteye.Therewasnoactiveintraocularinammation.Withoralprednisolone,theblepharoptosisdisappearedwithin2weeks.However,whentheprednisolonewasreduced,bilateralblepharoptosisrecurredandophthalmoplegia（CNIII,IVandVI）wasobserved.Case2,a64-year-oldfemale,wasreferredtousforblepharoptosisofthelefteyeanduveitisofbotheyes.Ocularmovementwasnormal.Chestcomputedtomography（CT）revealedbilateralhilarlymphadenopathy.Oralprednisoloneandeyedropsofbetamethasoneandmydriaticsresultedinimprovementofblepharoptosisandintraocularinammation,althoughtheblepharoptosisontheleftsiderecurredwithprednisolo-nediscontinuation；thiswastreatedwithmydriatics.Recurrentblepharoptosisandophthalmoplesiamaybecausedbysarcoidosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（4）：547551,2009〕Keywords：サルコイドーシス，眼瞼下垂，眼球運動障害．sarcoidosis,blepharoptosis,ophthalmoplesia.———————————————————————-Page2548あたらしい眼科Vol.26，No.4，2009（116）近医を受診．頭部磁気共鳴画像（MRI）にて異常なく，7月30日佐賀大学附属病院神経内科に紹介されるも重症筋無力症は否定され，8月6日眼科へ紹介となった．既往歴・家族歴：特記すべき事項なし．初診時所見（2007年8月6日）：視力は右眼0.1（1.5×2.5D（cyl1.0DAx165°），左眼0.15（1.5×2.0D（cyl1.0DAx165°）．眼圧は右眼13mmHg，左眼15mmHg．眼位，眼球運動，対光反応は異常なく，瞼裂幅は右3mm，左10mmと右眼瞼下垂を認め，挙筋作用は右5mm，左15mmと右がやや不良であった．前眼部は両眼cell（），フレア（），隅角鏡にて両眼にテント状周辺虹彩前癒着（PAS）を認めた．右眼眼底の下方に軽度硝子体混濁を認めたが，左眼眼底は異常がなかった．検査所見：一般血液学的には異常なく，内分泌学的には甲状腺刺激ホルモン（TSH）1.32μg/dl，f-T33.2ng/dl，f-T41.0ng/dl，抗アセチルコリンレセプター抗体0.2nmol/l，ヘモグロビンA1C（HbA1C）5.3％と正常であった．髄液検査では細胞数0/mm3，蛋白質22mg/dl，糖57mg/dlと正常であった．経過：サルコイドーシスの眼病変の既往があると思われたが，活動性の炎症所見は認めなかった．眼瞼下垂の原因としてサルコイドーシスを考え，同日よりプレドニゾロン（PSL）20mg（0.3mg/kg）の内服を2週間行ったところ右眼瞼下垂は改善したため，10mgを3日間，5mgを4日間内服し3週間後に中止した．内服中止から2週間後に左の眼瞼下垂が出現，3週間後に下垂は両眼性となり両眼の上転障害，右眼の内転・下転・内下転障害も認めた（図1）．その後眼瞼下垂・眼球運動障害とも寛解・再発をくり返した（図2）．9月20日に再検した頭部・眼窩MRIでは，右海綿静脈洞に軟部腫瘤様構造を認め，サルコイドーシスによる肉芽腫性病変が疑われたが病状とは一致しなかった．病変部位として動眼神経核の障害を考え，10月22日に脳幹部MRIを施行したが異常を認めなかった．鑑別として慢性進行性外眼筋麻痺を疑い精査を行った．筋電図では大腿四頭筋，前脛骨筋に低振幅波を認めたが，筋生左眼右眼図2症例1：2007年10月11日再診時Hessチャート瞼裂幅は右7mm，左9mmと右眼瞼下垂を認め，挙筋作用は右12mm，左15mmであった．右眼の内転・上転障害を認めた．左眼右眼図1症例1：2007年9月20日再診時Hessチャート瞼裂幅は右4mm，左4mmと両眼瞼下垂を認め，挙筋作用は右7mm，左7mmであった．両眼の上転障害，右眼の内転・下転・内下転障害を認めた．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.4，2009549（117）検では異常を認めなかった．以上の結果から眼瞼下垂の原因を神経サルコイドーシスと考え，2008年1月23日PSL20mg（0.3mg/kg）の内服が再開された．内服再開に伴い眼瞼下垂は速やかに改善したが，眼球運動障害は残存した．短期間の内服では再燃の可能性が高いと思われたため，PSL内服量は症状の軽快に合わせ20mgを13週間，15mgを2週間，10mgを3週間と漸減した．再開後4カ月を経過した現在，10mg内服中で眼瞼下垂・眼球運動障害とも改善傾向にある（図3）．〔症例2〕64歳，女性．主訴：右眼充血，左眼瞼下垂．現病歴：2006年12月22日より右眼充血，12月25日よ左眼右眼図3症例1：2008年6月13日再診時Hessチャート瞼裂幅は右9mm，左9mm，挙筋作用は右14mm，左15mmで両眼瞼下垂はほぼ消失している．右眼の上転・内転障害が残存し，正面視にて外斜している．左眼右眼図4症例2：2008年4月4日再診時Hessチャート瞼裂幅は右4mm，左6mmと右眼瞼下垂を認め，挙筋作用は右7mm，左11mmであった．右眼上転障害を認めた．———————————————————————-Page4550あたらしい眼科Vol.26，No.4，2009（118）り左眼瞼下垂があり近医を受診．12月27日精査・加療目的にて当科へ紹介となった．既往歴：高コレステロール血症，胆石にて内服中．家族歴：特記事項なし．初診時所見（2006年12月27日）：視力は右眼1.2（矯正不能），左眼1.2（矯正不能）．眼圧は右眼19mmHg，左眼20mmHg．眼位，眼球運動，対光反応は異常なく，瞼裂幅は右8mm，左2mmと左眼瞼下垂を認め，挙筋作用は右11mm，左4mmと左が不良であった．前眼部は両眼ともcell（），フレア（），隅角鏡にて両眼に結節，右眼にテント状PASを認めた．前部硝子体に右眼cell（3＋），左眼cell（2＋）で右眼に網膜静脈周囲炎と網膜滲出斑，左眼に数珠状硝子体混濁と網膜滲出斑を認めた．経過：初診時に施行したツベルクリン反応は陰性，血清アンギオテンシン変換酵素活性（ACE）・カルシウム値とも正常，胸部単純X線撮影ではBHLはないとのことであった．胸部コンピュータ断層撮影（CT）による再検で縦隔内・肺門部にリンパ節腫脹を指摘され呼吸器内科を紹介受診した．本人が生検を希望せず組織診断は行っていないが，サルコイドーシス（臨床診断群）の診断基準（2006年）を満たすことからサルコイドーシス（臨床診断群）と診断した．重症筋無力症は精査の結果，否定的とされている．眼炎症所見に対しPSL20mg（0.47mg/kg）を開始したところ，開始1週間後に左眼瞼下垂は改善，眼底所見も軽快したため，20mgを10日間内服した後，15mgを1週間，10mgを3週間，5mgを2週間と漸減し7週間後に中止となった．2007年4月に左眼瞼下垂を認めたが，自己判断にてトロピカミド（ミドリンRP）を点眼したところ軽快した．その後も7月・8月に右，10月・12月に左眼瞼下垂，2008年4月に右眼瞼下垂と右眼上転障害を認めた（図4）が点眼のみで寛解した（図5）．2007年11月に頭部・眼窩MRIを施行したところ，眼窩内に異常所見なく，動脈硬化による左動眼神経の圧排を認めたが病状とは一致しなかった．本人の希望もあり，現在も点眼のみで経過観察中である．II考按サルコイドーシスは全身性肉芽腫性疾患であり，眼球への浸潤は約25％といわれる．眼症状としてはぶどう膜炎によるものが一般的だが，その他眼球突出，眼瞼下垂，ドライアイ，複視も報告されている4）．神経サルコイドーシスの頻度は127％（日本では6.4％）で，脳神経症状としては顔面・視神経障害が最も多く，動眼・滑車・外転神経障害はまれである13）．サルコイドーシスに伴う眼瞼下垂は眼窩や眼付属器への明らかな肉芽の浸潤5）以外に病変が特定できない症例も報告されている6,7）．今回の2症例では，いずれも眼瞼下垂の原因として重症筋無力症は否定され，画像診断では眼筋の腫脹や眼窩内の肉芽左眼右眼図5症例2：2008年5月28日再診時Hessチャート瞼裂幅は右7mm，左7mm，挙筋作用は右11mm，左11mmで右眼瞼下垂と右眼上転障害はほぼ消失している．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.4，2009551（119）腫性病変は認めなかった．しかし症例1では受診時すでにサルコイドーシスと診断されていたこと，症例2では特徴的なぶどう膜炎症状を伴っていたことから眼瞼下垂の原因として神経サルコイドーシスが考えられた．神経サルコイドーシスの障害レベルとしては一般に末梢性の病変が多いとされ，その発生機序については髄膜炎による炎症，脳圧亢進による神経の圧迫，神経への肉芽腫の直接浸潤，肉芽腫による塞栓などが関与していると考えられており8），脳神経障害が伴う場合は一般にステロイドに良く反応し予後が良いといわれる．症例1の障害部位としては眼瞼下垂のほか両眼の上転障害，右眼の内転・下転・内下転障害を伴ったことより動眼神経核のレベルの異常を疑ったが，MRIでは異常所見は検出されなかった．症例2においては下垂側の上転障害を伴っており，対光反応は正常であったことから動眼神経上枝の障害が疑われたが，やはり画像上異常所見は検出されなかった．しかしいずれの症例もPSL20mgからの投与を行うことで，下垂は速やかに軽快した．Lukeらは神経サルコイドーシスの患者25例について検討・報告している9）．これによれば8例（32％）に110年間隔で14回の再発を認め，脳神経障害の再発・寛解をくり返したのは4例で，外眼筋麻痺のみをくり返した症例はなかったとしている．Pentlandらも神経サルコイドーシス10例を報告しているが，再発例3例中に脳神経障害の再発例を認めた症例はなかったとしている10）．今回の場合，症例1では発症から12カ月が経過しているが右3回，左2回の眼瞼下垂をくり返しており，PSL内服再開後は眼瞼下垂の再発は認めていない．症例2では発症から1年6カ月の経過観察中，右3回，左4回の眼瞼下垂をくり返している．筆者らの調べ得た限り，今回のように短期間に頻回の眼瞼下垂・眼球運動障害をくり返した神経サルコイドーシスの症例はわが国における2例の報告6,7）しかない．いずれもPSL60mgより内服を開始し，眼瞼下垂・眼球運動障害とも正常化している．今回の報告ではいずれもPSL20mgより内服を開始し眼瞼下垂は速やかに消失したが，症例1では眼球運動障害は改善したものの残存している．このことから眼瞼下垂単独の症状や動眼神経上枝レベルの眼瞼下垂と眼球運動障害であればPSL初期投与量は20mgでも十分効果を期待できるが，動眼神経核レベルの眼球運動障害であればさらに多量のPSL初期投与が必要と考えられた．症例2ではPSL内服を20mgから開始し7週間後に中止，その後に再発した眼瞼下垂に対してはミドリンRPの点眼加療により症状の寛解が得られた．これは点眼液中のフェニレフリン（アドレナリン作動薬）が交感神経系を介して上瞼板筋（Muller筋）に作用し眼瞼が挙上することで下垂症状が一時的に軽快したものと思われ，根本的治療になったとは考えにくい．しかしこの経過から，神経サルコイドーシスの症状が眼瞼下垂単独や動眼神経上枝レベルの眼瞼下垂と眼球運動障害として現れた場合は自然寛解の可能性があるとも考えられる．症例1がPSLの再開後に眼瞼下垂の再発を認めていないことに対し，症例2はPSL20mg投与中止後に計6回の眼瞼下垂の再発を認めていることから，やはり眼瞼下垂・外眼筋麻痺を症状とする神経サルコイドーシスにはPSL投与が有効であり，再発を少なくするためには中・長期間の内服が必要であると思われる．PSLの初期投与量・投与期間については今後もさらに検討が必要と思われる．眼科的にサルコイドーシスが疑われ，画像診断で肉芽腫は認めなかったものの両眼に交代性・反復性に眼瞼下垂をくり返す症例を経験した．器質的異常を伴わない眼瞼下垂を認めた場合，重症筋無力症のほかにサルコイドーシスも原因となる可能性があると思われた．文献1）SternBJ,KrumholtzA,JohnsCetal：Sarcoidosisanditsneurologicalmanifestation.ArchNeurol42：909-917,19852）SharmaOP,SharmaAM：Sarcoidosisofthenervoussys-tem.ArchInternMed151：1317-1321,19913）作田学：神経サルコイドーシス．日本臨牀52：1590-1594,19944）PrabhakaranVC,SaeedP,EsmaeliBetal：Orbitalandadnexalsarcoidosis.ArchOphthalmol125：1657-1662,20075）SneadJW,SeidensteinL,KnicRJetal：Isolatedorbitalsarcoidosisasacauseforblepharoptosis.AmJOphthal-mol112：739-740,19916）上古真理，安田斎，寺田雅彦ほか：頻回に眼筋麻痺を繰り返したサルコイドーシスの1例．臨床神経34：882-885,19947）植田美加，竹内恵，太田宏平ほか：交代性，反復性外眼筋麻痺を呈したサルコイドーシス．臨床神経37：1021-1023,19978）HeckAW,PhillipsLHII：Sarcoidosisandthenervoussystem.NeuroClin7：641-654,19899）LukeRA,SternBJ,KrumholzAetal：Neurosarcoido-sis：Thelong-termclinicalcourse.Neurology37：461-463,198710）PentlandB,MitchellJD,CullREetal：Centralnervoussystemsarcoidosis.QJMed220：457-465,1985＊＊＊