《第2回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科31（5）：747.749，2014cシース誘導内視鏡下穿破法施行時にシースが涙道内に迷入した1例髙嶌祐布子＊1加藤久美子＊1松永功一＊1小林正佳＊2近藤峰生＊1＊1三重大学大学院医学系研究科臨床医学系講座眼科学教室＊2三重大学大学院医学系研究科耳鼻咽喉・頭頸部外科LossofSheathduringSheath-GuidedEndoscopicProbingofLacrimalDuctYukoTakashima1）,KumikoKato1）,KoichiMatsunaga1）,MasayoshiKobayashi2）andMineoKondo1）1）DepartmentofOphthalmology,MieUniversityGraduateSchoolofMedicine,2）DepartmentofOtorhinolararyngology-HeadandNeckSurgery,MieUniversityGraduateSchoolofMedicine58歳，女性が左涙.炎後の左眼の流涙症治療を希望して三重大学医学部附属病院眼科を受診した．涙管通水試験にて分泌物の逆流を認め，通水しなかった．涙道内視鏡施行時，涙.内に多量の分泌物を認め視認性が低かったため，シース誘導内視鏡下穿破法（sheath-guidedendoscopicprobing：SEP）を試みた．鼻涙管開放時にシースの把持が不十分であったためシースが涙道内に迷入したが，鼻咽腔ファイバースコープ下にて下鼻道に突出したシースを確認して無事回収することができた．SEPを行う際は十分な長さのシースを作製し，シースを把持する手技に習熟する必要があると考えた．A58-year-oldfemalewithahistoryofleftdacryocystitispresentedwithepiphoraofherlefteye.Irrigationofthelacrimalductresultedinretrogradeflowoutoftheupperpunctum.Shewasdiagnosedwithlacrimalductobstructionandunderwentdacryoendoscopicprobingofthelacrimalduct.Becausethelacrimalsacappearedhazywithsecretion,sheath-guidedendoscopicprobing（SEP）wasperformed.Duringtheprocedure,wewereabletounblocktheobstruction,butlostthesheath,mostlikelybecausewedidnotholdontoitfirmlyduringtheprobing.Rhinoscopyshowedthesheathintheinferiornasalmeatus；itwasrecoveredwithnocomplications.Werecommendthatwhenthelacrimalductisexploredbyshield-guideddacryoendoscopicprobing,itisimportantthatthesheathbelongenoughtobesecurelygraspedbytheotherhand.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（5）：747.749,2014〕Keywords：涙道内視鏡，鼻涙管閉塞，シース誘導内視鏡下穿破法（SEP），シース迷入．dacryoendoscopy,lacrimalductobstruction,sheath-guidedendoscopicprobing,lostsheath.はじめに涙道閉塞に対し，涙道内視鏡下涙道再建術が広く行われるようになった．涙道内視鏡では内視鏡直接穿破法（directendoscopicprobing：DEP）が汎用されている1）．DEPは涙道内の閉塞部位を観察しながら穿破することができる画期的手法であるが，内視鏡の先端が粘膜に接しているときには穿破する過程を観察することが不可能であった．そのため，2007年杉本は，テフロン製チューブもしくは血管留置用18Gエラスター針を涙道内視鏡の外筒（以下，シース）として装着し，先行したシース先端で閉塞部を開放するシース誘導内視鏡下穿破法（sheath-guidedendoscopicprobing：SEP）を報告した2）．今回SEP時にシースが涙道内に迷入した症例を経験したので報告する．I症例患者：58歳，女性．主訴：左眼流涙．家族歴：特記事項なし．現病歴：1週間前より左眼周囲の腫脹，発赤を認め，近医受診．左涙.炎と診断され，抗生剤内服，点眼にて涙.炎は〔別刷請求先〕髙嶌祐布子：〒514-8507三重県津市江戸橋2-174三重大学大学院医学系研究科臨床医学系講座眼科学教室Reprintrequests：YukoTakashima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,MieUniversityGraduateSchoolofMedicine,2-174Edobashi,Tsu-shi,Mie-ken514-8507,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（121）747 治癒したが左眼流涙症が残り，治療目的で三重大学医学部附属病院眼科を紹介され受診した．既往歴：特記事項なし．初診時所見：眼位，眼球運動，対光反応，前眼部，中間透光体，眼底に異常なし．左涙管通水試験では通水せず，涙.洗浄で分泌物の逆流を認めた．検査所見より左鼻涙管閉塞と考え，同日涙道内視鏡下涙道再建術を施行した．涙道内視鏡所見：涙.内に分泌物が多量に認められ視認性が低下していた．DEPを行ったが，涙道内にエアーが入りさらに視認性が低下した．シースを先行させることで視認性を確保しようと考え，SEPを施行した．左手で涙道内視鏡を固定しながら右手でシースを把持してSEPを行っていたが，鼻涙管を開放する際に涙道内視鏡を右手に持ち替えた．その際に左手でシースを把持せずに，右手で涙道内視鏡を操作し鼻涙管を開放した．涙道内視鏡にて鼻涙管が開放されたことを確認した．涙道内視鏡を抜去する際にシースが涙道内視鏡に付いていないことに気づいた．涙点から鑷子でシースを摘出しようと顕微鏡下で涙点を拡大して観察したが，シースを確認することができなかった．その後，シースの位置を確認するために，上涙点から涙道内視鏡を挿入した．シースシース涙.底部鼻涙管にシースが入ってる図1涙道内に迷入したシース涙道内に迷入したシースを上涙点から挿入した涙道内視鏡で観察した．748あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014後端は涙.入口付近に，シース先端は鼻涙管内にあり（図1），涙点からのシース回収は不可能であった．経鼻的にシースを回収することを考え，鼻内視鏡を施行した．シース先端は鼻腔内に露出しており（図2），鼻咽腔ファイバースコープ下に鑷子でシースを回収した．回収したシースの全長を測定したところ48mmであった．シース回収後，チューブの留置を行ったが，チューブ抜去後再閉塞をきたしたため，涙.鼻腔吻合術鼻内法を施行した．現在はチューブ留置中ではあるが，涙管通水試験では通水を認め，経過良好である．II考按本症例では，SEPにて鼻涙管下部の閉塞を開放する際に，涙道内にシースが迷入してしまった．その原因として3点が考えられる．1つ目は，涙道内視鏡施行時に視認性が低下しており，モニターに集中するあまり手元への意識が薄くなったことである．視認性の低下は涙道内の貯留物のためと考えられ，もう一方の涙点から貯留物の逆流を認める場合は，まず内視鏡下で十分に灌流を行い，内容物を除去するなど，視認性を向上させるよう努めるべきであった．2点目は，内視鏡とシースを操作する手を途中で持ち替えたこと，3点目は，シースを把持せずに内視鏡操作を行ったことである．モニターの画像を観察しながら内視鏡を操作する場合でも，シースを必ず把持する手技に習熟する必要がある．また，シースが迷入した場合でも，シースを回収することができるよう十分図2下鼻道に露出したシースシースを矢印で示した．鼻咽頭ファイバースコープにて下鼻道側壁に突き刺さっているシースを確認した．鼻腔が狭いため鼻涙管開口部は確認できなかった．下鼻甲介下鼻道側壁上下右左（122） な長さのシースを作製する必要がある．また，本症例は鼻中隔弯曲および鼻中隔結節を合併しており，後に行ったDCR（涙.鼻腔吻合術）鼻内法では鼻粘膜下組織減量が必要と考えられるほど，鼻腔が狭い症例であった．そのため，涙道内視鏡下涙道再建術時に鼻内視鏡にて鼻涙管開口部は確認できず，本症例で再閉塞した原因として，本来の鼻涙管が開放できていなかった可能性が考えられた．涙道は，涙点から下鼻道の外側壁にある鼻涙管下開口部までをいう3）．栗橋は，日本人の成人の涙道の各部の長さは，涙点から内総涙点までが平均11mm，涙.の左右径が平均3mm，涙.の長さは平均10mm，鼻涙管全長は平均17mmと述べている4）．これによると，涙道の長さは平均して約38mmとなる．ただ，涙道の長さは個体差が大きく，30.45mmとされている5）．井上はSEPの際に18Gエラスター針を用いる際は，迷入を避けるために45mm以上のものを使用することが必要であると述べている6）．今回は48mmの長さで作製していたがシースが迷入してしまった．シース先端が鼻腔内に露出していたため経鼻的にシースを回収することが可能であった．しかしながら，鼻内視鏡を用いずに涙道内視鏡を施行している施設も多数あり，その際にはこの長さでは涙道へのシースの迷入，回収不能に陥るケースを防ぐことができない．どのような施設でも安全にSEPを行うためには，さらに長いシースを作製する必要がある．現在筆者らがシース作製に用いている血管内留置針は全長が64mmある（TERUMOR）．シースを作製する際に，切り取らず64mmのまま使用することで涙道内へのシース迷入が防げるのではないかと考えた．今回筆者らは，涙道内視鏡下涙道再建術時にシースが涙道内に迷入した1例を経験した．SEPを施行する際には十分な長さのシースを作製することに加え，涙道内視鏡の視認性を低下させないように努めること，モニターに集中しながらも内視鏡のハンドピースやシースを的確に操作する手技に習熟することが重要であると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）鈴木亨：内視鏡を用いた涙道手術（涙道内視鏡手術）．眼科手術16：485-491,20032）杉本学：シースを用いた新しい涙道内視鏡下手術．あたらしい眼科24：1219-1222,20073）宮久保純子：涙道の解剖．あたらしい眼科30：885-889,20134）栗橋克昭：涙.鼻腔吻合術と眼瞼下垂手術I涙.鼻腔吻合術．涙.鼻腔術─涙道疾患，眼瞼下垂症，交感神経過緊張，セロトニン神経─．眼科診療プラクティス80，p1-10，文光堂，20085）後藤英樹，後藤聡：眼付属器疾患とその病理．涙道の解剖．眼科診療クオリファイ10：136-140,20126）井上康：涙道内視鏡による標準的治療．眼科手術24：155-159,2011＊＊＊（123）あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014749