あたらしい眼科

《第48回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科32（5）：715.719，2015cサルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫にステロイドパルス療法を施行した1例庄田裕美＊1小林崇俊＊1高井七重＊1多田玲＊1,2丸山耕一＊1,3竹田清子＊1池田恒彦＊1＊1大阪医科大学眼科学教室＊2多田眼科＊3川添丸山眼科ACaseofOpticDiscGranulomainSarcoidosisTreatedwithSteroidPulseTherapyHiromiShoda1）,TakatoshiKobayashi1）,NanaeTakai1）,ReiTada1,2）,KoichiMaruyama1,3）,SayakoTakeda1）andTsunehikoIkeda1）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2）TadaEyeClinic,3）KawazoeMaruyamaEyeClinic緒言：片眼に視神経乳頭肉芽腫を認めたサルコイドーシスに対し，ステロイドパルス療法を施行した1例について報告する．症例：54歳，男性．サルコイドーシスによるぶどう膜炎を疑われ，近医から大阪医科大学附属病院眼科（以下，当科）へ紹介となった．ステロイド内服の開始により消炎傾向にあったが，ステロイド漸減中に急激な左眼視力低下を自覚し，当科を受診した．矯正視力は（0.06）と低下しており，左眼の視神経乳頭部に肉芽腫様の腫瘤性病変と，黄斑部に漿液性網膜.離を認めた．また，視野検査では左眼の中心部に絶対暗点を検出した．サルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫と診断し，入院のうえ，ステロイドパルス療法を施行した．漿液性網膜.離は消失し，視神経乳頭肉芽腫は次第に縮小した．現在の左眼矯正視力は（0.7）と改善している．結論：サルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫に対し，ステロイドパルス療法は有効であると考えられた．Purpose：Toreportacaseofopticdiscgranulomainsarcoidosistreatedwithsteroidpulsetherapy.CaseReport：A54-year-oldmalewhohadbeentreatedbyoralsteroidforuveitisresultingfromsarcoidosiswasreferredtoOsakaMedicalCollegeHospitalduetoblurredvisionthatsuddenlyoccurredposttreatment.Uponexamination,hiscorrectedvisualacuity（VA）was0.06OS.Funduscopyofhislefteyerevealedanopticdiscgranulomaandserousmacularretinaldetachment.Moreover,visualfieldtestingofthateyerevealedanabsolutescotoma.Subsequently,hewastreatedbysteroidpulsetherapyandtheopticdiscgranulomahasshowedremission.Postdiscontinuationofthesteroidpulsetherapy,hisleft-eyeVAhasremainedat0.7andnorecurrenceofthegranulomahasbeenobserved.Conclusion：Thefindingsofthiscaseillustratetheusefulnessofsteroidpulsetherapyforsarcoidosiswithopticdiscgranuloma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（5）：715.719,2015〕Keywords：サルコイドーシス，視神経乳頭肉芽腫，ステロイドパルス療法，ぶどう膜炎．sarcoidosis,opticdiscgranuloma,steroidpulsetherapy,uveitis.はじめにサルコイドーシスは，原因不明の全身性の慢性肉芽腫性炎症疾患であり，非乾酪類上皮細胞肉芽腫が全身多臓器に生じ，特に眼病変はサルコイドーシス患者の40.50％にみられる．サルコイドーシスの眼病変では，豚脂様角膜後面沈着物，隅角結節，雪玉状硝子体混濁，結節状網膜静脈周囲炎，網脈絡膜の白斑や萎縮病変などの出現する頻度が高いが1），視神経病変の合併頻度は約5％と比較的稀とされている2）．今回，サルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫に対し，ステロイドパルス療法が有効であった症例を経験したので報告する．I症例患者：54歳，男性．〔別刷請求先〕庄田裕美：〒569-8686大阪府高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：HiromiShoda,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigakumachi,Takatsuki-city,Osaka569-8686,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（105）715acbacb図1治療前の眼底写真a：右眼．後極部に明らかな炎症所見はなかった．b：左眼．黄斑部に約2×2.5乳頭径大の漿液性網膜.離を認めた．c：左眼視神経乳頭部の拡大写真．左眼の視神経乳頭上に約1/2乳頭径大の肉芽腫様の腫瘤性病変を認めた．主訴：左眼視力低下．現病歴：近医眼科でぶどう膜炎と診断され，ステロイドの点眼またはTenon.下注射などで加療されるも炎症の再燃を認めたため，精査加療目的にて平成24年10月，大阪医科大学附属病院眼科（以下，当科）紹介受診となった．既往歴：前医内科で肺病変〔両側肺門部リンパ節腫脹（BHL）〕があり，サルコイドーシスと組織診断された．家族歴：特記すべきことなし．初診時所見：視力は右眼0.4（1.5×sph.0.75D（cyl.1.25DAx95°），左眼0.1（1.0×sph.2.5D）．眼圧は右眼14mmHg，左眼12mmHgであった．前眼部では，両眼前房内に1＋相当の炎症細胞を認めた．眼底は両眼網膜周辺部に滲出斑があり，右眼には一部に網膜出血があったが，硝子体混濁は左眼にわずかに認めるのみであった．炎症が軽度であったため，前医からのステロイドの点眼薬を継続し，経過観察していた．炎症は次第に消退し，点眼回数を漸減していたが，ステロイドの点眼が原因と考えられる眼圧上昇を生じたため，12月に点眼を中止した．しかし，平成25年2月に左眼に硝子体混濁が出現し，左眼矯正視力が（0.5）と低下したため，プレドニゾロン30mg/日の内服を開始し，以後20mg/日まで徐々に漸減していた．しかし，4日前からの急激な左眼視力低下を自覚し，6月中旬に当科を受診した．再診時所見：視力は右眼（1.0×sph.1.25D（cyl.0.5DAx90°），左眼0.04（0.06×sph.3.25D（cyl.0.5DAx80°）と左眼視力が低下していた．また，左眼の相対的入力系瞳孔障害（RAPD）は陽性であり，中心フリッカー値は右眼40Hz，左眼は測定不能であった．両眼とも前房内に炎症細胞はなく，隅角に虹彩前癒着（PAS）および結節はなく，虹彩後癒着もなかった．眼底は右眼に著変はなかったが，左眼の視神経乳頭部に約1/2乳頭径大の肉芽腫様の腫瘤性病変と，黄斑部に約2×2.5乳頭径大の漿液性網膜.離を認めた（図1a,b,c）．また，光干渉断層計（OCT）でも上記の病変は明らかであった（図2a,b）．左眼の蛍光眼底造影検査では，視神経乳頭部の腫瘤性病変からの著明な蛍光漏出と，網膜血管周囲炎，黄斑部に蛍光貯留を認めた（図3）．動的量的視野検査では，左眼中心部に絶対暗点が検出された（図4a）．経過：臨床所見および眼科的検査所見から，サルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫と，それに続発した漿液性網膜.離と診断し，6月中旬から当科に入院のうえ，ステロイドパルス療法を開始した．メチルプレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム（ソル・メルコートR）1,000mg/日を3日間点滴静注し，その後プレドニゾロン40mg/日より漸減投与した．視神経乳頭肉芽腫と黄斑部の漿液性網膜.離は徐々に縮小し，ステロイドによる副作用も認めなかったため，プレドニゾロン30mg/日内服の状態で7月中旬に退院し，以降，外来通院とした（図5）．治療から約2カ月後の時点で漿液性716あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015（106）a：黄斑部．黄斑部に約2×2.5乳頭径大の漿液性網膜.離を認めた．b：視神経乳頭部．左眼の視神経乳頭上に約1/2乳頭径大の，肉芽腫様の腫瘤性病変を認めた．図2治療前の左眼OCT画像網膜.離は消失し，視神経乳頭肉芽腫は残存しているもののそれ以上減量すると周辺部の網膜滲出斑が増悪するため，ス次第に縮小してきた．動的視野検査で検出した絶対暗点は消テロイドを継続して投与している．平成26年7月現在，視失し（図4b），左眼の中心フリッカー値は43Hzと回復した．神経乳頭肉芽腫の再燃はなく，矯正視力は右眼（1.2），左眼10月中旬にはプレドニゾロンを15mg/日まで漸減したが，（0.7）となっている．（107）あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015717図3左眼の蛍光眼底造影写真（造影開始9分16秒）視神経乳頭上の腫瘤様病変からの著明な蛍光漏出と，網膜血管周囲炎，黄斑部には蛍光貯留を認めた．4260（mg）4020（Count）mPSL1,000mg/day×3daysd.i.v.Admission1.21L）STTA0.80.60.40.20VS図5本症例の臨床経過STTA：Tenon.下トリアムシノロンアセトニド注射．mPSL：メチルプレドニゾロン．II考按本症例はすでに他院内科でサルコイドーシスと確定診断され，眼所見においてもサルコイドーシスの眼病変の診断基準3）に矛盾しないものであった．その経過中に，左眼視神経乳頭部に肉芽腫様の腫瘤性病変が出現し，漿液性網膜.離を合併したことから，サルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫であると診断した．サルコイドーシスに特徴的な全身および眼所見を伴わない場合は，腫瘍性病変などの鑑別に注意する必要がある4）．視神経乳頭肉芽腫に対する治療は，ステロイドパルス療法，あるいはステロイドの内服といったステロイドの全身投与が一般的であり，その結果，視神経乳頭肉芽腫が縮小したという報告は多い．ステロイドにより治療した，わが国での視神経乳頭サルコイドーシスの症例をまとめて比較検討した結果を，以前横倉らが報告している5）．さらに，その報告の後もサルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫の報告は散見される6.8）．いずれも，ステロイドの全身投与を行っており，718あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015図4左眼動的量的視野検査の結果a（上）：治療前．中心に絶対暗点が検出された．b（下）：治療後．中心部の暗点は消失している．肉芽腫は縮小していた．横倉らの報告では，ステロイドの投与量別の再発率も検討されており，中等量（プレドニン換算で40mg以下）療法，大量療法（同40mg超），ステロイドパルス療法を比較した場合，ステロイドパルス療法では再発がなかったと述べている5）．一方で，ステロイドの全身投与を行ったにもかかわらず，再発した症例も報告されている．郷らは，横倉らよりも後の報告であるが，サルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫にステロイドパルス療法およびステロイドの内服を行ったにもかかわらず軽快せず，免疫抑制剤であるメトトレキサートが著効した症例を報告している9）．その症例は，ステロイドの漸減途中に2回視神経乳頭肉芽腫が再燃し，2回目の再燃時にメトトレキサートを併用するも3回目の再燃を生じたため，さらにメトトレキサートを増量した結果，視神経乳頭肉芽腫が退縮し，ステロイドの減量が可能であったと述べている．サルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫の多くの症例は，過去の報告ではステロイドによく反応して縮小している（108）が，郷らのように炎症の再燃によってステロイドを長期間投与することになった症例や，副作用などでステロイドの継続投与が困難な症例では，メトトレキサートのような免疫抑制剤の併用を積極的に考慮する必要があると考える10）．しかしながら，ステロイドパルス療法を行ったにもかかわらず炎症が再燃した症例は，上記の症例を含めても稀であり，筆者らの症例の経過をみても，ステロイドパルス療法がサルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫に有効な治療法であることは疑う余地がない．最後に，本症例はステロイドで視神経乳頭肉芽腫は縮小してきているものの，ある程度漸減すると周辺部の網膜滲出斑が増悪し，ステロイドを一定量以下に減量することが困難な状態となっている．現在ステロイドによる副作用は生じていないが，投与が長期間に及べば出現する可能性もあるため11），免疫抑制剤の併用を検討している段階である．また，もし視神経乳頭肉芽腫そのものが再燃した場合，再度ステロイドパルス療法を行うのか，あるいは免疫抑制剤を併用するのかについては決められた指針がなく，再燃する以前の段階から十分に検討しておく必要があると考えている．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）望月學：サルコイドーシス．日本の眼科78：1295-1300,20072）森哲，宮本和明，吉村長久：片眼の視神経乳頭腫脹を初発所見としたサルコイドーシス視神経症の1例．眼臨紀2：1127-1131,20093）サルコイドーシス診断基準改定委員会：サルコイドーシスの診断基準と診断の手引き─2006．日サ会誌27：89-102,20074）中村誠：乳頭が腫れていたら．あたらしい眼科24：1553-1560,20075）横倉俊二，荒川明，神尾一憲ほか：視神経乳頭サルコイドーシスと副腎皮質ステロイド薬の全身大量療法．臨眼54：1829-1835,20006）佐藤栄寿，飯田知弘，須藤勝也ほか：傍視神経乳頭肉芽腫に網膜静脈分枝閉塞症を合併したサルコイドーシスの1例．眼紀53：640-644,20027）一色佳彦，木村徹，木村亘ほか：両眼視神経乳頭肉芽腫を認めたサルコイドーシスぶどう膜炎が疑われた1例．あたらしい眼科22：1433-1438,20058）高階博嗣，田中雄一郎，鳥巣貴子ほか：ぶどう膜炎にみられた視神経乳頭肉芽腫にステロイドパルス療法が有効であったサルコイドーシスの1例．臨眼59：1613-1616,20059）郷佐江，鈴木美佐子，新澤恵ほか：視神経肉芽腫に対しメソトレキセート療法が奏功したサルコイドーシスの1例．神経眼科28：400-406,201110）四十坊典晴，山口哲生：サルコイドーシスの難治例への取り組み．成人病と生活習慣病43：1261-1266,201311）三森経世：ステロイドの副作用と対策．臨牀と研究91：525-5302014＊＊＊（109）あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015719

《原著》あたらしい眼科31（3）：443.447，2014c前立腺原発神経内分泌癌に随伴した癌関連網膜症の1例高阪昌良石原麻美木村育子澁谷悦子水木信久横浜市立大学医学部眼科学教室ACaseofCancer-AssociatedRetinopathywithNeuroendocrineCarcinomaoftheProstateMasayoshiKohsaka,MamiIshihara,IkukoKimura,EtsukoShibuyaandNobuhisaMizukiDepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine前立腺原発神経内分泌癌に随伴する癌関連網膜症（cancer-associatedretinopathy：CAR）の1例を報告する．症例は82歳，男性で，急速に進行する視力低下・視野障害で発症した．前医での視力は右眼（0.8），左眼（0.3）であったが，1週間後の当院初診時視力は右眼（0.3），左眼手動弁に低下していた．左眼に濃厚な硝子体混濁と視神経蒼白，両眼に網膜動脈狭細化がみられた．視野は高度に狭窄，網膜電図は平坦化していた．血清抗リカバリン抗体は陽性であった．臨床所見からCARを考え，ステロイドパルス療法を施行したが，わずかな視力・視野の改善しかみられなかった．全身検索により，前立腺原発神経内分泌癌が判明したが，その4カ月後に死亡した．原疾患は前立腺悪性腫瘍の1％以下と稀であり，病理学的に肺小細胞癌と類似している．前立腺原発神経内分泌癌に随伴するCARの報告は本症例が初めてである．Wereportacaseofcancer-associatedretinopathy（CAR）withneuroendocrinecarcinoma（NEC）oftheprostate.Thepatient,an82-year-oldmale,developedrapidlyprogressivevisuallossandimpairedvisualfield.Atfirstvisittoourhospital,hisvisualacuityhaddecreasedto0.3ODandfingercountOS,ascomparedtothe0.8ODand0.3OS,respectively,ofthepreviousweek.Fundusexaminationshoweddensevitreousopacityandpaleopticdiscinthelefteye,withattenuatedretinalarteriolesinbotheyes.Visualfieldwasseverelyimpaired；theelectroretinogramshowedwaveformsofmarkedlyattenuatedamplitudes.Bloodserumtestedpositiveforthepresenceofantirecoverinantibody.ClinicalfindingswereconsistentwithCAR.Despitetreatmentwithsteroidpulsetherapy,hisvisualacuityandvisualfieldshowedonlyslightimprovement.SystemicexaminationrevealedNECoftheprostate.Hepassedawayafter4months,followingcancerdiagnosis.NECoftheprostateisaveryrarecancer,accountingforlessthan1％ofprostatemalignancies,withpathologicalfindingssimilartothoseofsmallcelllungcancer.Toourknowledge,thisisthefirstreportofCARinNECoftheprostate.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（3）：443.447,2014〕Keywords：癌関連網膜症，抗リカバリン抗体，前立腺原発神経内分泌癌，ステロイドパルス療法．cancer-associatedretinopathy,anti-recoverinantibody,neuroendocrinecarcinomaoftheprostate,steroidpulsetherapy.はじめに腫瘍随伴症候群の一つである癌関連網膜症（cancer-associatedretinopathy：CAR）は，進行性の視力低下，視野狭窄，夜盲といった網膜色素変性症様の眼症状を特徴とし，時にぶどう膜炎様所見を伴うこともある比較的稀な疾患である．発症機序として，視細胞に特異的な蛋白質であるリカバリンが腫瘍細胞に発現することで，視細胞に対する自己免疫反応が起こり視細胞が障害されると推察されている1）．原因腫瘍としては，肺小細胞癌が最も多く，ついで消化器系および婦人科系の癌が報告されている．また，進行速度は症例によりさまざまだが，比較的急速に進行する症例が多い．治療は副腎皮質ステロイド薬が多く使用されるが，有効例は少ない．今回，筆者らは，非常に稀な腫瘍である前立腺原発神経内分泌癌に随伴するCARの1例を経験したので報告する．なお，本症例は，横浜市立大学医学部附属病院の臨床研究に関する倫理委員会を通した同意文書に基づき，本人の同意を得ている．〔別刷請求先〕高阪昌良：〒236-0004横浜市金沢区福浦3-9横浜市立大学医学部眼科学教室Reprintrequests：MasayoshiKohsaka,M.D.,DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine,3-9Fukuura,Kanazawa-ku,Yokohama236-0004,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（139）443A1:治療前B：治療後A２A1:治療前B：治療後A２図1治療前後の眼底写真・蛍光眼底造影写真A.1：治療前の左眼眼底写真．濃厚な硝子体混濁のため，眼底の透見は不良である．網膜動脈の狭細化がみられ，視神経乳頭の色調は蒼白である．A.2：治療前の左眼蛍光眼底造影写真．視神経は低蛍光であり，明らかな網膜血管炎や血管閉塞所見はなかった．B：ステロイドパルス治療後の両眼眼底写真．左眼の硝子体混濁は改善した．視神経乳頭の蒼白化，網膜動脈の白線化がみられる．I症例患者：82歳，男性．主訴：左視力低下．既往歴：62歳時，左眼白内障手術．81歳時，右眼白内障手術，高血圧症．現病歴：平成24年2月，左眼視力低下を自覚し，3月に近医を受診した．視力は右眼（0.8），左眼（0.3）と左眼視力低下がみられ，左眼の後部ぶどう膜炎が疑われたため，横浜市立大学附属病院を紹介され，1週間後に受診した．初診時所見：視力は右眼0.2（0.3×.1.0D），左眼10cm手動弁（n.c.），眼圧は右眼16mmHg，左眼16mmHgであった．両眼とも前房内炎症細胞，角膜後面沈着物などの前眼部炎症は認めず，左眼に濃厚なびまん性硝子体混濁を認めた．両眼底では網膜動脈の狭細化を認めたが，色素沈着や色調の変化などの変性所見はなかった．左眼底は硝子体混濁の444あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014ため透見不良で，視神経乳頭の色調が蒼白であった（図1A-1）．フルオレセイン蛍光眼底造影検査では，左眼視神経が低蛍光を示し（図1A-2），右眼後極部に網膜色素上皮の萎縮によると思われるwindowdefectを認めたが，明らかな網膜血管炎および閉塞所見はみられなかった．Goldmann視野計では両眼とも周辺のみ残存する高度な視野狭窄を認め（図2A），網膜電図ではa波，b波ともに著明に低下し，平坦化していた（図3）．経過：末梢血一般，生化学，各種自己抗体，腫瘍マーカー（CEA，SCC，CA-19-9，CYFRA，SLX17，PSA，NSE，ProGRP，可溶性IL-2R）などを含む血液検査では異常所見はなかった．また，血液検査では，結核，梅毒，HSV，VZV，HTLV-1など感染性ぶどう膜炎を示唆する有意な所見は認めなかった．血清抗リカバリン抗体は陽性であった．臨床所見および抗リカバリン抗体陽性よりCARを考え，鑑別診断および腫瘍検索のため，頭部CT，胸部CT，頭部（140）A:治療前B:治療後図2治療前後のGoldmann視野A：治療前．両眼とも，周辺のみ視野が残存する高度な視野狭窄を示した．B：ステロイドパルス治療後．周辺視野のわずかな改善しかみられなかった．図3フラッシュERG両眼ともa波，b波ともに著明に低下し平坦化．MRI・MRA，頸動脈エコー，全身PET-CTなどの画像検査を施行した．しかし，原疾患となる腫瘍は不明であった．当院初診から8日後には，視力が右眼手動弁（n.c.），左眼光覚弁（n.c.）まで低下したため，緊急入院となり，ステロイドパルス療法（プレドニゾロン500mg/日を3日間）を施行した．Iクール終了後，硝子体混濁は消失したものの，視力改善に乏しかったため，合計3クール施行した．治療終了後，右眼（0.1），左眼（0.02）と改善したが，網膜動脈の白線化が著明になった（図1B）．光干渉断層計では網膜の層構造が不明瞭となっており内節/外節（IS/OS）ラインを含むスリーラインは一部欠損し，網膜外層の菲薄化がみられた（図4）．視野は初診時と比較し，周辺視野がわずかに広がったのみであった（図2B）．その後，胸腹部骨盤造影CTにて，骨盤内腫瘍が疑われたため，超音波内視鏡下穿刺生検が施行され，病理学的に前立腺原発神経内分泌癌と診断された．原疾患診断後，全身状態が急激に悪化し，また患者の治療希望がなかったた（141）あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014445図4OCT両眼とも，層構造が不明瞭となりIS/OSラインを含むスリーラインが一部欠損し，網膜外層は菲薄化．め，緩和ケアの方針で転院となり，4カ月後に死亡した．II考按CARの臨床像として，両眼進行性の視力低下，光視症，視野狭窄（輪状暗点，中心狭窄），網膜動脈狭細化，網膜色素変性様眼底，網膜電図消失型，ぶどう膜炎の合併などの眼所見・検査所見がいわれている．本症例はCARとして典型的な臨床像を呈したと思われる．過去の報告の半数近くが，網膜症が癌の診断に先行していたが，本症例もそうであり，眼科医も癌発見のための重要な役割を担っているといえる．CARの確定診断には，血清学的に抗リカバリン抗体を証明することが必要である．筆者らの症例は1回目の検査で陽性となったが，たとえ陰性であってもCARを疑った場合には，1カ月以上の間隔をおいて，3回測定を行うと，100％陽性が確認できたと報告されている2）．治療については，ステロイドパルス療法が施行された報告が多いが，有効例は多くない．尾辻らは，霧視を自覚して7日目に両眼光覚がなくなり，ステロイドパルス療法や癌の治療を行っても回復しなかった症例を報告している3）．しかし，446あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014視力予後の良い症例もあり，高橋らは，視力が手動弁まで低下したにもかかわらず，その8日後にステロイドパルス療法を開始し，4カ月後には0.3.0.4に回復し，また化学療法で癌も消失した症例を報告している4）．筆者らの症例は視力や視野の改善があまりみられなかったが，疾患の視力予後には，視力や視野障害の進行速度，治療開始時の視力，治療開始までの時間，原疾患の治療が可能か否かなどの要因が関与すると考えられた．ラットの視細胞を用いた実験によると，抗リカバリン抗体は量と時間に依存して視細胞の障害を起こすことが確認されており5），症例によって産生される抗リカバリン抗体の量が異なるためCARの進行速度や予後が異なる可能性が示唆されている．CARの発症機序として，大黒らはつぎのような仮説を立てている1）．まず，癌細胞中でリカバリンが異所性発現し，それに対して自己免疫応答により血清抗リカバリン抗体が産生され，それが眼内の視細胞に取り込まれ，視細胞における正常なリカバリンの機能が破綻することで，視細胞のアポトーシスを引き起こす．リカバリンがどのような機序で癌細胞中に異所性発現するのかはいまだ不明であるが，肺小細胞癌（142）の患者の腫瘍細胞上のリカバリン抗原を免疫組織化学によって証明した症例が報告されている6）．本症例では血清中の抗リカバリン抗体は陽性であったが，病理学的に腫瘍細胞中にリカバリン抗原の発現は認められなかった．前立腺原発神経内分泌癌は，1977年にWenkらが初めて報告した稀な腫瘍で，前立腺癌全体の1％以下とされる7）．病理学的に小細胞癌に相当し，前立腺癌取扱い規約（第4版）の組織分類では小細胞癌として独立して扱われており，わが国では100例以上の症例報告がある．前立腺原発神経内分泌癌は，病理学的所見では肺小細胞癌と同様であるため，治療も肺小細胞癌に準じた化学療法が行われることが多いが，きわめて予後不良である8）．小細胞癌が放出する神経内分泌因子が神経系と共通する抗原を発現しやすく，retinopathyを含めた傍腫瘍症候群を起こしやすくする可能性が示唆されている．検索しえた限りでは，神経内分泌癌に伴ったCARの報告例は，気管支癌9），肺大細胞癌10）と卵管癌11）の3例のみであり，前立腺原発神経内分泌癌に随伴したCARの報告は本症例が初めてであると考えられた．今後，症例を蓄積することで，いまだ治療法の確立されていない本疾患において，リカバリンの果たす役割や発症機序が解明され，網膜症治療だけでなく，新たな腫瘍免疫治療の確立に結びつくことが期待される．文献1）大黒浩，斉藤由幸：傍腫瘍性神経症候群：診断と治療の進歩．日本内科学会雑誌97：1790-1795,20082）横井由美子，大黒浩，中澤満ほか：癌関連網膜症の血清診断．あたらしい眼科21：987-990,20043）尾辻太，中尾久美子，坂本泰二ほか：急速に失明に至り，特異な対抗反射を示した悪性腫瘍随伴網膜症．日眼会誌115：924-929,20114）高橋政代，平見恭彦，吉村長久ほか：早急な治療により視力改善が得られた癌関連網膜症（CAR）の1例．日眼会誌112：806-811,20085）AdamusG,MachnickiM,SeigelGMetal：Apoptoticretinalcelldeathinducedbyautoantibodiesofcancerassociatedretinopathy.InvestophthalmolVisSci38：283-291,19976）新屋智之，笠原寿郎，藤村政樹ほか：悪性腫瘍随伴症候群（Cancer-associatedretinopathy：CAR）を合併した肺小細胞癌の1例．肺癌46：741-746,20067）森裕二，品川俊人，木村文一ほか：前立腺原発神経内分泌癌の1例．日本臨床細胞学会雑誌40：58-62,20018）山本豊，坂野恵里，梶川博司ほか：前立腺小細胞癌の1例．泌尿器外科24：1073-1076,20119）StanfordMR,EdelstenCE,HughesJDetal：Paraneoplasticretinopathyinassociationwithlargecellneuroendocrinebronchialcartinoma.BrJOphthalmol79：617-618,199510）井坂真由香，窪田哲也，酒井瑞ほか：癌関連網膜症を随伴した肺大細胞神経内分泌癌の1例．日呼吸誌2：39-43,201311）RaghunathA,AdamusG,BodurkaDCetal：Cancerassociatedretinopathyinneuroendocrinecarcinomaofthefallopiantube.JNeuroophthalmol30：252-254,2010＊＊＊（143）あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014447

———————————————————————-Page1（131）13190910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（9）：13191322，2008cはじめに両耳側半盲は視交叉障害により生じる半盲としてきわめて特徴的な所見であり，早期から視交叉部病変の存在を疑う唯一の重要な手がかりである．視交叉障害の原因としては視交叉近傍または視交叉自体の腫瘍や動脈瘤が最も多い．Schief-erら1）によると，視交叉障害の94％は下垂体腺腫や頭蓋咽頭腫などの腫瘍が原因であり，動脈瘤によるものは2％であったとしている．その他に発生頻度は低いが視交叉炎，放射線障害，emptysella症候群，エタンブトール中毒，血管障害，外傷がある．このうち視交叉炎は比較的まれな疾患である．視交叉炎は1912年Roenne2）によってはじめて報告された疾患である．Reynoldsらの文献3）には，視交叉炎の臨床像は球後視神経炎と同じであることから，球後視神経炎による炎症が視交叉に波及した場合と，視交叉自体に炎症が初発した場合の両者を含んでいるように記載されている．球後視神経炎による炎症が視交叉に波及して生じることが多く，視交叉自体に炎症が初発するものはまれである．今回筆者らは，Goldmann視野検査にて，両耳側半盲を呈し視交叉に炎症が初発したと考えられ，急激に光覚消失したが，ステロイドパルス療法で視力，視野の著明な改善がみられた視交叉炎の1例を経験したので報告する．I症例患者：68歳，女性．主訴：両眼視力低下．既往歴・家族歴：特記事項はなかった．〔別刷請求先〕古田基靖：〒514-8507津市江戸橋2-174三重大学大学院医学系研究科神経感覚医学講座眼科学教室Reprintrequests：MotoyasuFuruta,M.D.,DepartmentofOphthalmology,MieUniversity,FacultyofMedicine,2-174Edobashi,Tsu,Mie514-8507,JAPAN急激に光覚を失った視交叉炎の1例古田基靖＊1小松敏＊2佐野徹＊2福喜多光志＊2井戸正史＊2宇治幸隆＊1＊1三重大学大学院医学系研究科神経感覚医学講座眼科学教室＊2山田赤十字病院眼科ACaseofChiasmalOpticNeuritiswithSuddenLossofLightPerceptionMotoyasuFuruta1）,SatoshiKomatsu2）,ToruSano2）,MitsushiFukukita2）,MasashiIdo2）andYukitakaUji1）1）DepartmentofOphthalmology,MieUniversitySchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,YamadaRedCrossHospital両耳側半盲を呈し急激に光覚が消失した視交叉炎の1例を経験したので報告する．症例は68歳，女性．約1週間前からの視力低下を自覚し，山田赤十字病院眼科を紹介受診した．さらに視力低下が進行し，Goldmann視野検査で両耳側半盲を呈した．その後両眼視力は光覚なしとなった．視交叉部の磁気共鳴画像（MRI）所見より視交叉炎と診断された．3回にわたるステロイドパルス療法で視力，視野の著明な改善がみられた．両耳側半盲は通常視交叉部の占拠性病変の結果としてみられることが多いが，視交叉炎も原因の一つとして重要であると考えられた．Wereportacaseofchiasmalopticneuritiswithsuddenvisuallossthatmeasuredasnolightperceptioninbotheyes.Thepatient,a68-year-oldfemale,visitedanearbyhospitalcomplainingofvisuallossinbotheyes.FromthereshewasreferredtoYamadaRedCrossHospital.Hercorrectedvisualacuitycontinuedtodecrease.Goldmannperimetryofbotheyesconrmedthepresenceofbitemporalhemianopia.Shebecameblind.Magneticresonanceimaging（MRI）revealedmarkedenlargementandenhancementofthechiasm.Wediagnosedopticchias-malneuritis.Wetreatedherthreetimeswithcorticosteroidpulsetherapy；sherecoveredhervisualacuityandvisualeld.Althoughspace-occupyingprocessesarethemostcommoncausesofchiasmaldiseases,chiasmalopticneuritisisalsoanimportantcause.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（9）：13191322,2008〕Keywords：視交叉炎，両耳側半盲，ステロイドパルス療法．opticchiasmalneuritis,bitemporalhemianopia,cor-ticosteroidpulsetherapy.———————————————————————-Page21320あたらしい眼科Vol.25，No.9，2008（132）現病歴：1週間ほど前から両眼の視力低下を自覚し，平成17年10月26日近医眼科受診．視力は右眼＝0.2（0.6×＋3.0D），左眼＝0.1（0.4×＋3.0D）であった．両白内障手術を目的に，10月28日山田赤十字病院眼科を紹介され受診した．初診時所見：視力は右眼＝0.15（0.3×＋3.0D（cyl0.5DAx120°），左眼＝0.1（0.4×＋3.0D（cyl0.5DAx120°）．眼圧は右眼13mmHg，左眼14mmHgであった．眼位，眼球運動は正常で，両眼とも相対的瞳孔求心路障害（relativeaerentpapillarydefect：RAPD）はなかった．前眼部は特記すべきことはなく，中間透光体は軽度白内障を認めるものの，眼底所見も視神経乳頭の萎縮や，発赤腫脹などもなく異常を認めなかった．同年11月4日，視力は右眼＝0.15（0.3×＋3.0D（cyl0.5DAx120°），左眼＝0.02（矯正不能）とさらに低下し，Goldmann視野検査では両耳側半盲がみられた（図1）．視交叉部病変を疑い頭部コンピュータ断層撮影（CT）を施行したが，視交叉近傍を圧迫する腫瘍などは認めなかった．11月7日，頭部磁気共鳴画像（MRI）を施行したところ，T1強調像にて視交叉の腫脹がみられ（図2），FLAIR（uidattenuatedinversionrecovery）像およびT2強調像にて視交叉および視索に高信号を示したため視交叉炎と診断した．全身検査では心電図正常，血液一般検査，血液生化学検査とも，特に異常所見を認めず，頭部MRIにて多発性硬化症は認められなかった．治療と経過：11月7日緊急入院．入院時視力は右眼＝光覚なし，左眼＝光覚なし．直接対光反応は反応なしであった．11月8日より視神経炎トライアルで行われた特発性視神経炎の治療に準じて，ステロイドパルス療法（メチルプレドニゾロン1,000mg/日，3日間点滴）を開始した．1回目のステロイドパルス療法後直接対光反応はわずかに反応するようになったが，視力は右眼＝光覚なし，左眼＝光覚なしのままであったため，11月18日より2回目のステロイドパルス療法を行った．2回目終了時には両眼視力手動弁まで改善した．11月28日，視力は右眼＝（0.03×矯正），左眼＝（0.01×矯正）に改善した．12月6日より3回目のステロイドパルス療法を行ったところ，12月8日に施行したGoldmann視野検査では大幅な視野の改善がみられた（図3）．その後12月22日の頭部MRIのFLAIR像にて，視交叉部寄りの両側の視索部分が少し高信号を示しているが，腫脹の著明な改善がみられた（図4）．平成18年1月18日，視力は右眼＝（0.3×矯正），左眼＝（0.3×矯正）と改善．その後再発はなかったが，徐々に両眼白内障が進行してきたため，平成18年10月19日右眼，平成18年11月14日左眼白内障手術を施行した．平成19年11月2日現在，再発もなく視力は右眼＝（0.6×矯正），左眼＝（0.6×矯正）となっている．経過期間中最高視力は両眼とも0.7まで改善している．現在も慎重に経過観察中である．図1ステロイドパルス療法前視野Goldmann視野検査で，両耳側半盲を認める．図2ステロイドパルス療法前MRI頭部MRIのT1強調像にて視交叉（矢印）の腫脹を認める．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.9，20081321（133）II考按両耳側半盲は視交叉部位の障害によりひき起こされる．原因疾患としては腫瘍や動脈瘤などの占拠性病変によるものが多い．Schieferら1）によると，下垂体腺腫によるものが65％と最も多く，つぎに頭蓋咽頭腫15％であり，腫瘍が原因であるものの合計は94％になり，動脈瘤によるものは2％で，残り4％のものが占拠性病変以外のものであったとしている．視交叉炎は1912年Roenne2）によってはじめて報告され，つぎに1925年Traquair4）によって報告された疾患である．Reynoldsらの文献3）には，視交叉炎の臨床像は，病理学的所見，臨床所見，年齢分布，性差，臨床経過ともに球後視神経炎と同じであることから，球後視神経炎による炎症が視交叉に波及した場合と，視交叉自体に炎症が初発した場合の両者を含んでいるように記載されている．1994年に報告されたOpticNeuritisTreatmentTrial（ONTT）5）によると，視交叉炎は多発性硬化症や特発性視神経炎の経過中に現れることがあり，視神経炎症例中の5.1％に認められたとしている．狭義の視交叉炎とは視交叉自体に炎症が初発したもののことで，非常にまれなものである．実際には炎症がどのように波及したかがわからない症例がほとんどである．過去にはSoltauら6）が視交叉の炎症が両側の視神経に波及した症例を報告し，山縣7）は左視交叉前方の内側に生じた炎症が前方へは左全視神経と，後方へは視交叉左側へ波及した症例を報告している．本症例ではGoldmann視野検査で両耳側半盲がみられており，頭部MRIにて両側の視索が高信号を示していたことより，視交叉自体に炎症が生じ，両側の視索に波及したことにより急激に光覚を失ったものと考えられる．Newmanら8）は既報をまとめて，視交叉炎の特徴は女性に圧倒的に多く，視力が回復するまでに数カ月を要し，一般の視神経炎に比べて経過が長いことであるとしており，それ以外はほとんど視神経炎の特徴と似ているということであった．本症例では急激に視力が低下し，光覚が消失した．ステロイドパルス療法にすぐに反応せず，3回のステロイドパルス療法を施行した．最初のステロイドパルス療法から2カ月ぐらいしたところで両眼矯正0.3まで改善した．現在経過観察して2年ぐらいになるが，経過期間中最高視力は両眼とも0.7まで改善している．視交叉炎における視力予後については，症例報告が少ないこともありまとめた報告はないようである．Slamovitsら9）によると，光覚が消失した初発視神経炎12症例について検討し，4例は指数弁までしか回復しなかったとした．また彼らは過去の報告例からは光覚消失例の3050％が0.5未満にとどまっているとしている．宮崎ら10）によると高度の視力障害，特に光覚が消失した例では視力予後は不良であると述べられている．視交叉炎においては山縣7）によると，光覚図43回のステロイドパルス療法後MRI頭部MRIのFLAIR像にて視交叉（矢印）の腫脹の著明な改善を認める．図33回のステロイドパルス療法後視野Goldmann視野検査で，視野の著明な改善を認める．———————————————————————-Page41322あたらしい眼科Vol.25，No.9，2008（134）弁まで低下したものが手動弁までしか回復しなかったとしている．やはり高度の視力障害があると視力予後は不良であるようだが，本症例のように視力の回復がみられるものがある．一般の視神経炎に比べて経過が長いとされる視交叉炎では，今回のようにステロイドパルス療法にすぐに反応しない場合があるため注意が必要である．Spectorら11）やSacksら12）により報告されているように，視交叉炎の原因として多発性硬化症が関係していることが知られている．他にはLyme病に続発したもの13）や全身性エリテマトーデス（SLE）に続発したもの14）が報告されている．本症例では頭部MRIにて多発性硬化症は認められず，血液一般検査，血液生化学検査などの全身検査でも異常を認めず視交叉炎の原因は不明であった．今後は再発や多発性硬化症への移行などに注意しながら慎重に定期観察していく予定である．今回筆者らは視交叉自体に炎症が初発し，急激に光覚消失まで視力低下したが，ステロイドパルス療法にて大幅に視力，視野が改善した非常にまれな症例を経験した．視交叉炎はまれではあるが，両耳側半盲を呈する占拠性病変以外の原因の一つとして重要であると考えられた．文献1）SchieferU,IsbertM,MikolaschekEetal：Distributionofscotomapatternrelatedtochiasmallesionswithspecialreferencetoanteriorjunctionsyndrome.GraefesArchClinExpOphthalmol242：468-477,20042）RoenneH：UeberdasVorkommeneineshemianopischenzentralenSkotomsbeidisseminierterScleroseundretro-bulbarerNeuritis.KlinMonatsblAugenheilkd50：446-448,19123）ReynoldsWD,SmithJL,McCraryJA：Chiasmalopticneuritis.JClinNeuro-ophthalmol2：93-101,19824）TraquairHM：Acuteretrobulbarneuritisaectingtheopticchiasmandtract.BrJOphthalmol9：433-450,19255）KeltnerJL,JohnsonCA,SpurrJOetal：Visualeldproleofopticneuritis.One-yearfollow-upintheOpticNeuritisTreatmentTrial.ArchOphthalmol112：946-953,19946）SoltauJB,HartWM：Bilateralopticneuritisoriginatinginasinglechiasmallesion.JNeuro-Ophthalmol16：9-13,19967）山縣祥隆：視交叉炎の一例．神経眼科19：469-476,20028）NewmanNJ,LessellS,WinterkornJM：Opticchiasmalneuritis.Neurology41：1203-1210,19919）SlamovitsTL,RosenCE,ChengKPetal：Visualrecov-eryinpatientswithopticneuritisandvisuallosstonolightperception.AmJOphthalmol111：209-214,199110）宮崎茂雄，藤原理恵，下奥仁ほか：高度の視力障害をきたした視神経炎症例の視力予後について．神経眼科10：15-19,199311）SpectorRH,GlaserJS,SchatzNJ：Demyelinativechias-mallesions.ArchNeurol37：757-762,198012）SacksJG,MelenO：Bitemporalvisualelddefectsinpre-sumedmultiplesclerosis.JAMA234：69-72,197513）ScottIU,Silva-LepeA,SiatkowskiRM：Chiasmalopticneuritisinlymedisease.AmJOphthalmol123：136-138,199714）FrohmanLP,FriemanBJ,WolanskyL：Reversibleblind-nessresultingfromopticchiasmatissecondarytosystem-iclupuserythematosus.JNeuro-Ophthalmol21：18-21,2001＊＊＊

———————————————————————-Page1（101）8510910-1810/08/\100/頁/JCLS《第41回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科25（6）：851854，2008cはじめに原田病の視力予後はおおむね良好といわれているが，炎症の遷延化に伴い網膜変性を生じた場合や再燃をくり返す場合には視力低下をきたすこともあり，速やかな消炎が治療の目標となる．そのためには，発症早期に十分な副腎皮質ステロイド薬（以下，ステロイド）の全身投与が必要であるとされている1）．ステロイド投与の方法としては，従来，内服あるいはステロイド大量点滴療法が行われていた．最近，発症早期に十分なステロイド投与が可能であることと，ステロイドの全身的な副作用は総投与量よりも投与期間に影響を受けやすいとされていることより，ステロイドパルス療法が用いられるよう〔別刷請求先〕島千春：〒530-0005大阪市北区中之島5-3-20住友病院眼科Reprintrequests：ChiharuShima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SumitomoHospital,5-3-20Nakanoshima,Kita-ku,Osaka530-0005,JAPANステロイドパルス療法を行った原田病患者の治療成績の検討島千春春田亘史西信良嗣大黒伸行田野保雄大阪大学大学院医学系研究科感覚器外科学（眼科学）講座SignicanceofCorticosteroidPulse-DoseTherapyinPatientswithVogt-Koyanagi-HaradaDiseaseChiharuShima,HiroshiHaruta,YoshitsuguSaishin,NobuyukiOhguroandYasuoTanoDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,OsakaUniversityGraduateSchoolofMedicine目的：原田病では，発症早期の十分な副腎皮質ステロイド薬（ステロイド）投与がその消炎に必要とされている．ステロイドパルス療法を行った原田病患者について，発症から治療開始までの期間と臨床経過の相違について検討した．方法：ステロイドパルス療法を施行した初発の原田病患者で，6カ月以上経過観察できた21例42眼を対象とした．視力予後，再発・遷延の頻度，発症から治療開始までの期間と治療開始から寛解までの期間，ステロイド内服の期間と総投与量，晩期続発症の発生頻度について検討した．結果：39眼（92.9％）で最終視力が1.0以上であった．再発・遷延例は5例で，非遷延例に比べ有意に発症から治療開始までの期間が長かった．発症から治療開始までの期間と治療開始から寛解までの期間に有意な相関関係を認めた（r＝0.655，Pearsontest）．Dalen-Fuchs斑，脱毛および白髪，皮膚白斑は再発・遷延例で有意に多くみられた．結論：発症から治療開始までの期間が短いほど，速やかな消炎が可能であったことから，早期治療が重要であると考えられる．Purpose：WeretrospectivelyanalyzedtherelationshipbetweentheperiodofinitiationoftreatmentafteronsetandtheclinicalcourseofVogt-Koyanagi-Harada（VKH）disease.Methods：Forty-twoeyesof21patientstreatedwithpulse-dosecorticosteroidtherapywerefollowedfor6monthsorlongerafterinitiationoftherapy.Finalvisualacuity,recurrenceorprolongationofinammation,periodoftimefromonsetofVKHtoinitiationoftreatmentandfromtreatmentinitiationtoremission,thetotaldaysofsystemicallyadministeredcorticosteroid,andocularcomplicationswererecorded.Results：Thirty-nineeyesattainedanalvisualacuityof20/20.Recurrenceorprolongedinammationoccurredin5cases.Inthese5cases,theperiodbetweenonsetandinitiationoftreat-mentwaslongerthanforcaseswithoutprolongation.TherewasastatisticallysignicantcorrelationbetweentheperiodoftimefrominitiationonsetofVKHtooftreatmentandtheperiodoftimefrominitiationoftreatmenttoremission（r＝0.655,Pearsontest）.Conclusions：EarlyuseofsystemiccorticosteroidtherapyincasesofVKHdis-easemayshortenthedurationofinammation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（6）：851854,2008〕Keywords：原田病，ステロイドパルス療法，再発，合併症．Vogt-Koyanagi-Haradadisease,steroidpulsethera-py,recurrence,complication.———————————————————————-Page2852あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（102）4.統計Mann-Whitneyranksumtestを用い，p＜0.05を統計学的に有意であるとした．II結果今回の症例を2001年，国際原田病診断基準2）に基づいて分類すると，完全型8眼，不全型（疑い例を含む）34眼であった．また，主病変の存在部位で大別すると，後極部離型が38眼，乳頭周囲浮腫型が3眼，前眼部病変型が1眼と90.5％の症例が後極部離型であった．まず視力の推移であるが，平均視力は初診時0.66であったが，1カ月後，3カ月後，6カ月後の平均視力はそれぞれ1.0，1.2，1.2といずれも1.0を超えていた．最終視力が1.0以上であったものは42眼中39眼（92.9％）であった．再発例，遷延例の頻度を表1に示した．21例中，再発例は1例，一度消炎が得られたにもかかわらず再燃し，その結果1年以上消炎できなかった再発かつ遷延例が4例であった．また，前駆期にみられた症状の発生頻度を再発・遷延例とそれ以外で比較検討したものを表2に示した．前駆期の症状は再発・遷延例と非再発・遷延例の間で有意差がなかった．しかしながら，発症から治療開始までの期間は遷延例で60±48日であったのに対し，非遷延例では11±8日と有意に非遷延例のほうが短かった（p＝0.014，Mann-Whitneyranksumtest）．三村らの報告1）に基づき，治療開始までが10日以内の群と11日以上の群でも検討したが，治療開始までが10日以内の群では再発・遷延例が2例，非再発・遷延例が8例，11日以上の群では再発・遷延例が3例，非再発・遷延例が8例であり，有意差がなかった．再発例，遷延例を除いた症例，すなわち一連の治療で治癒に至った経過良好群において寛解に至るまでの期間は9138日であり，平均43日であった．それら経過良好群においても，発症から治療開始までの期間と治療開始から寛解まになってきた．今回筆者らは，原田病に対するステロイドパルス療法の長期的効果について検討したので報告する．I対象および方法1.対象19932005年に大阪大学医学部附属病院を未治療で受診し，6カ月以上の経過観察が可能であった初発の原田病21例42眼を対象とした．男性10例，女性11例であった．年齢は2358歳（平均年齢39歳）であった．観察期間は694カ月（平均34カ月）であった．2.治療プラン初診時当日あるいは翌日から3日間連続してメチルプレドニゾロン500mgあるいは1gを3日間連続投与した（ステロイドパルス療法）．ステロイドパルスの1回のステロイド投与量は500mgの症例が4例，1gの症例が17例であった．ステロイド投与量は患者の体重により決定した．すなわち，体重が50kg以上では1gを投与し，50kg未満では500mgを選択した．ステロイドパルス終了の翌日よりプレドニゾロン換算40mgから内服を開始し，内服開始約1週間後に蛍光眼底造影検査で漏出点の消失を確認した後に減量を開始し，炎症の程度を見きわめながら24週間で510mgの減量を行った．3.検討事項視力の推移，再発・遷延例の頻度，発症から治療開始までの期間，再発・遷延例を除いた症例における発症から治療開始までの期間と寛解までの期間，ステロイド内服期間と総投与量，晩期続発症の種類と頻度についてレトロスペクティブに検討した．今回用いた視力は，小数視力の数値をlogMAR視力に換算した後に平均値を求め，再び小数視力に戻したものである．なお，再発例とは経過中に一度消炎が得られたにもかかわらず，再度炎症が出現した症例とし，遷延例とは消炎のために1年以上のステロイドの投与が必要であった症例とした．寛解とは，検眼鏡的に前房内細胞，硝子体内細胞，漿液性網膜離が消失した時点とした．表1再発例，遷延例の頻度例（％）再発例1（4.8）遷延例0再発かつ遷延例4（19.0）非再発・遷延例16（76.2）表2前駆症状の内訳例再発・遷延例非再発・遷延例p値耳鳴251.000頭痛281.000治療開始から寛解まで（日）16014012010080604020005101520発症から治療開始まで（日）253035図1発症からステロイドパルス治療開始までの日数と治療開始から寛解までの日数———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008853（103）併発白内障，続発緑内障を誘発しやすく視力予後不良の原因となる．三村ら1）は，遷延例への移行防止のためには発病後10日以内のコルチコステロイド療法の開始，および発病後1カ月以内のコルチコステロイドの総投与量がプレドニゾロン換算で600mg以上であることが統計学的に有意であると報告している．今回行ったステロイドパルス療法は，最初の3日間で1,500mgあるいは3,000mgのステロイド投与が可能であり，前述の600mgという条件を十分満たすものである．筆者らは以前，ステロイドパルス療法が原田病における漿液性網膜離を早期に消失させる効果があることを報告した4）．今回の検討では長期経過をみたが，過去に報告されている大量点滴療法と比較して，再発・遷延例の発生頻度，最終視力予後に差はみられなかった5）．なお，大量点滴療法はステロイドパルス療法に比べて肝機能障害や耐糖能障害など全身副作用がやや多い傾向にあるとの報告がある6）．今回のステロイドパルス療法の経過中には，全身副作用を呈した症例はなかった．このことより，長期予後は変わらないが，副作用の面からはステロイドパルス療法は大量点滴療法より優れていると思われる．今回検討した症例（21例42眼）はほぼ同じプロトコールで加療されている．また，ステロイドパルス1g投与例と500mg投与例，および完全型と不全型でステロイド投与期間，総投与量に差がなかったので，この二つの因子については今回の検討に大きな影響を及ぼさないと考えた．それを踏まえて，再発・遷延例では発症からステロイド投与までの期間が有意に長かったこと，また，再発・遷延例を除いた経過での期間との間には，図1に示すとおり相関関係を認めた（p＜0.01）．一方，ステロイド内服期間，内服量と，1.完全型と不完全型，2.ステロイドパルス療法1回のステロイド投与量500mgと1gの2項目について比較した結果を表3，4に示した．この比較ではいずれも有意差を認めなかった．晩期続発症についての検討では，夕焼け状眼底が9例18眼（42.9％）に，Dalen-Fuchs斑が4例7眼（16.7％）に，皮膚白斑は2例（9.5％），脱毛および白髪は3例（14.3％）にみられた．経過中に白内障の進行を認めたものは2例4眼（9.5％），眼圧上昇を認めたものは4例8眼（19.0％）であった．脈絡膜新生血管，視神経萎縮を呈した症例はなかった．これらの発生頻度を再発，遷延例とそれ以外に分けて比較して検討したところ，Dalen-Fuchs斑，皮膚白斑，脱毛および白髪は再発，遷延例において有意に多かった（表5）．三村らの報告1）に基づき，治療開始までが10日以内の群と11日以上の群でも検討したが，この検討においては有意差がみられた項目はなかった（表6）．III考按原田病は基本的には増悪と寛解という時間経過をとる，自己制限的な疾患であると考えられている3）．多くの場合，前駆期，眼病期，回復期という三つの病期がみられる．前駆期症状として，耳鳴，頭痛などの髄膜刺激症状が出現した後に，あるいはこれらの症状がおさまった後に，両眼性に眼症状が出現する．その後，治療を開始すると回復基調となることが一般的である．しかしながら，ときにこれに反して，6カ月を超えて内眼炎症が持続する症例を経験することがあり，「遷延型」とよばれている．炎症の遷延は虹彩後癒着や表3ステロイド内服期間・量と病型型型ステロイド内服期間日±148204±800.513ステロイド内服量（mg：プレドニゾロン換算）3,070±852,760±1,0500.696表4ステロイド内服期間・量とステロイドパルス1回投与量ステロイドパルス回投与ステロイド内服期間日±112214±800.744ステロイド内服量（mg：プレドニゾロン換算）2,355±6802,940±1,0550.323表5晩期続発症の内訳再発・遷延例例眼再発・遷延例例眼状眼眼眼眼眼眼眼内の行眼眼眼眼眼眼眼および例例例例表6晩期続発症と治療開始までの日数治療開始までの日数日内例眼日例眼状眼眼眼眼眼眼眼内の行眼眼眼眼眼眼眼および例例例例———————————————————————-Page4854あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（104）的背景をそろえた集団内での検討が必要であるが，今回の検討から少なくともステロイドパルス療法を施行する場合においても，早期治療が重要であることが確認された．今後，個々の症例の重症度，年齢，病型などに応じ適切なステロイド投与方法，および投与量を検討していく必要がある．文献1）三村康男，浅井香，湯浅武之助ほか：原田病の診断と治療．眼紀35：1900-1909,19842）ReadRW,HollandGW,RaoNAetal：ReviseddiagnosticcriteriaforVogt-Koyanagi-Haradadisease：ReportofanInternationalCommitteeonNomenclature.AmJOphthal-mol131：647-652,20013）安積淳：Vogt─小柳─原田病（症候群）の診断と治療．1．病態：定型例と非定型例．眼科47：929-936,20054）YamanakaE,OhguroN,YamamotoSetal：EvaluationofpulsecorticosteroidtherapyforVogt-Koyanagi-Haradadiseaseassessedbyopticalcoherencetomography.AmJOphthalmol134：454-456,20025）北明大洲，寺山亜希子，南場研一ほか：Vogt─小柳─原田病新鮮例に対するステロイド大量療法とパルス療法の比較．臨眼58：369-372,20046）岩永洋一，望月學：Vogt─小柳─原田病の薬物療法．眼科47：943-948,20057）瀬尾晶子，岡島修，平戸孝明ほか：良好な経過をたどった原田病患者の視機能の検討─特に夕焼け状眼底との関連．臨眼41：933-937,19878）KeinoH,GotoH,MoriHetal：AssociationbetweenseverityofinammationinCNSanddevelopmentofsun-setglowfundusinVogt-Koyanagi-Haradadisease.AmJOphthalmol141：1140-1142,20069）ReadRW,YuF,AccorintiMetal：Evaluationoftheeectonoutcomesoftherouteofadministrationofcorti-costeroidsinacuteVogt-Koyanagi-Haradadisease.AmJOphthalmol142：119-124,200610）山本倬司，佐々木隆敏：原田病におけるステロイド剤の全身投与を行わなかった症例の長期予後．眼臨84：1503-1506,1990良好群でも，発症からステロイド投与までの期間と検眼鏡的な寛解までの期間が有意に相関していたという結果は，やはり早期治療による速やかな消炎が本疾患の治療戦略として重要であることを示している．晩期続発症については，過去の報告4）では夕焼け状眼底は大量投与群で54.5％，ステロイドパルス療法群では16.7％とステロイドパルス群のほうが有意に少ないとされているが，今回の検討では42.9％と過去の報告に比べて多くみられた．このことの理由は不明であるが，今回の結果からはステロイドパルス療法が夕焼け状眼底の予防に有効という結論は導き出せなかった．夕焼け状眼底では色覚やコントラスト感度の異常がみられたとの報告もあり7），発生を少なくするべく原因の解明が課題である．また，晩期続発症のうち，脱色素，すなわちメラニン組織に対する自己免疫反応が強く生じた結果起こると考えられるDalen-Fuchs斑，脱毛および白髪，皮膚白斑が再発・遷延例で多くみられたことは，発症早期の免疫反応の抑制が十分でないとメラノサイトが破壊されるとともに不可逆的な変化をもたらすことを示していると考えられた．最近，Keinoら8）により髄液検査での細胞数の増加と夕焼け状眼底発現との間に相関関係があるとの報告が出されており，髄液検査が晩期続発症進展の予想に有用である可能性がある．今回の症例では，髄液検査を全例で施行していないため，この点については確認できなかったが，今後の検討課題としたい．最近の多施設共同研究では，ステロイド内服治療と点滴治療で視力予後や晩期続発症に差がないということが報告されている9）．欧米では一般的に原田病に対するステロイド点滴投与はあまりなされていない．また，軽症例ではステロイドの眼局所投与とステロイドの少量内服で十分消炎が可能であるといわれており，実際ステロイドの全身投与を施行せずに長期間経過を観察しても視力予後が悪くないことを山本ら10）は報告している．ステロイドの投与経路については今後遺伝＊＊＊