《第34回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科41（8）：1017.1021，2024cSturge-Weber症候群に関連した小児緑内障に対しAhmed緑内障バルブ挿入を実施した1例森田英典＊1沼尚吾＊2亀田隆範＊2池田華子＊2須田謙史＊2三宅正裕＊2森雄貴＊2辻川明孝＊2＊1島田市立総合医療センター眼科＊2京都大学大学院医学研究科眼科学教室CACaseofChildhoodGlaucomaduetoSturge-WeberSyndromeTreatedbyAhmedGlaucomaValveImplantationHidenoriMorita1）,ShogoNuma2）,TakanoriKameda2）,HanakoIkeda2）,KenjiSuda2）,MasahiroMiyake2）,AkitakaTsujikawa2）1）DepartmentofOphthalmology,ShimadaGeneralMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,KyotoUniversityGraduateSchoolofMedicineC緒言：Sturge-Weber症候群に関連した小児緑内障症例に対し，緑内障チューブシャント手術を行い，その後の慎重な管理を要した症例について報告する．症例：症例はC11歳，女児．Trabectomeによる線維柱帯切開術施行するも約C2年半で眼圧上昇・視野進行がみられたため，緑内障チューブシャント手術を実施した．術翌日から高度な脈絡膜.離と浅前房とともにチューブ先端への虹彩嵌頓が出現した．直後から急激な眼圧上昇がみられたため，緑内障治療薬の再開を行った．前房深度の回復と脈絡膜.離の軽減を待ち，YAGレーザーによる虹彩嵌頓解除を実施したところ，陥頓解除が得られ，その後は緩やかに眼圧下降した．考察：術後に高度な脈絡膜.離と浅前房が生じ，虹彩嵌頓が生じた背景には，術中術後の急激な眼圧下降と脈絡膜血管腫の存在が関与したと考えられ，時期尚早な虹彩陥頓解除を行えば急な眼圧下降により，脈絡膜.離や浅前房の悪化を招いた恐れもあったと考える．CPurpose：ToreportacaseSturge-Webersyndromeassociatedchildhoodglaucomathatrequiredcarefulpost-operativemanagementafterglaucomatube-shuntsurgery.Casereport：Thisstudyinvolvedan11-year-oldgirlwhoCatCapproximatelyC2.5CyearsCafterCundergoingCtrabeculotomyCusingTrabectome（NeoMedix）whenCsheCwasC8Cyearsoldunderwentglaucomatube-shuntsurgeryforelevatedIOPandvisual.elddisturbance.At1-daypostop-erative,severechoroidaldetachmentandashallowanteriorchamberappeared,aswellasirisincarcerationatthetipCofCtheCtube.CTheCpatientCwasCthenCfollowedCwhileCwaitingCforCtheCanteriorCchamberCdepthCtoCrecoverCandCtheCchoroidaldetachmenttodisappear,andat8-dayspostoperative,YAGlasersurgerywasperformedtoremovetheirisCincarceration.CPostCsurgery,CIOPCgraduallyCdecreasedCandCtheCmedicationsCwereCslowlyCtaperedCo..CConclu-sion：WeCpositCthatCinCthisCcase,CremovalCofCtheCirisCretractionCpossiblyCresultedCinCdeteriorationCofCtheCchoroidalCdetachmentanddevelopmentofashallowanteriorchamber.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（8）：1017.1021,C2024〕Keywords：Sturge-Weber症候群，脈絡膜血管腫，小児緑内障，チューブシャント手術．Sturge-WeberCsyndrome,Cchoroidalhemangioma,childhoodglaucoma,tube-shuntsurgery.Cはじめに斑）や，脳表における脳軟膜血管腫，難治性てんかん，精神Sturge-Weber症候群（Sturge-WeberCsyndrome：SWS）運動発達遅滞，片麻痺の出現などの特徴がある先天性の疾患は神経皮膚症候群の一つであり，顔面の三叉神経分枝領域である．性差や遺伝性はないとされており，年間C5.10万（おもに第C1枝）における毛細血管奇形（通称ポートワイン母人出生にC1人の発症といわれている1）．近年，GNAQ遺伝子〔別刷請求先〕森田英典：〒427-8502静岡県島田市野田C1200-5島田市立総合医療センターReprintrequests：HidenoriMorita,ShimadaGeneralMedicalCenter,1200-5Noda,ShimadaCity,ShizuokaPrefecture427-8502,CJAPANCの体細胞モザイク変異が血管腫の発生に関連するとの報告がされたために，何らかの遺伝子異常が原因であると推定されている2）．眼科領域では脈絡膜血管腫や結膜血管腫などの血管腫や緑内障を合併することを特徴とする3）．緑内障の合併率はC30.70％と報告には幅があり，そのうちC6割は出生時に合併していると報告されている4,5）．緑内障の治療に関しては，眼圧下降薬のみでは十分に眼圧が下がらずに手術治療を要することが多いとされているもののCSWSはまれな疾患であるため，これまでの手術成績の報告は多くない．今回，SWSに脈絡膜血管腫と緑内障を合併し，点眼薬治療や流出路再建術が奏効せず，緑内障チューブシャント手術を要したC1症例を経験したので報告する．CI症例患者：1歳C8カ月，女児．主訴：とくになし．既往歴：特記すべき事項なし．家族歴：特記すべき事項なし．現病歴：患児は出生時に右前頭部から顔面にかけて広範囲に血管腫を認め，SWSが疑われて京都大学医学部附属病院小児科でレーザー治療などを実施されていた．1歳C8カ月の時点で眼科疾患精査のために同院眼科を受診した．眼科初診時には有意所見なしとして，その後外来で約C1年ごとの定期フォローとされた．視力については，2歳C7カ月時点では森実ドットカードで右眼C0.6（0.8C×sph＋0.75D），左眼C0.6（1.0C×sph＋1.25D）であり，3歳C7カ月時点ではLandolt環にてCVD＝0.5，VS＝0.8であった．眼圧はこの時初めて測定され，右眼C29.2CmmHg，左眼C16.3CmmHg（IcarePRO）であった．眼底所見については，視神経乳頭の陥凹拡大に大きな左右差は認められなかったが，右眼黄斑部には黄橙色の脈絡膜血管腫が認められた（図1）．また，角膜径は左右ともにC12Cmm程度で左右差は明らかではなかった．この時点で緑内障性構造変化は認めていなかったものの，眼圧の左右差は大きく，SWSに伴う続発性の高眼圧と判断してCb遮断薬点眼薬が開始された．経過：点眼開始後も眼圧下降はみられず，5歳C10カ月時点で眼圧降下治療内容としては，緑内障点眼薬C4剤（ドルゾラミド塩酸塩・チモロールマレイン酸塩配合剤C1日C2回，リパスジル塩酸塩水和物液C1日C2回，ブリモニジン酒石酸塩液1日C2回，タフルプロスト液C1日C1回）＋アセタゾラミドC250Cmg2錠分C2内服となっていたが，それでも右眼眼圧は21.29CmmHgと高値が持続していた．光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）ではC4歳C6カ月の時点では乳頭周囲神経線維層厚の菲薄化の左右差は大きくなかったが，8歳C6カ月の時点では右眼に明らかな菲薄化を認めていた（図1）．薬剤による治療だけでは眼圧降下降不十分で，緑内障の進行が認められると判断してC9歳C1カ月の時点で右眼に対してCTrabectomeによる流出路再建術を行った．術前の右眼眼圧はC25CmmHgであった．手術は合併症なく終了したが，その後，術前と同様の眼圧降下薬を使用しても右眼眼圧はC30CmmHg程度と高値が持続した．10歳C11カ月時点で実施したCGoldmann動的視野計検査（GP）にて術前と比べ明らかな視野進行を認めた（図1）．流出路再建術が限定的であったと判断し，術後C31カ月目にAhmed緑内障バルブ（AhmedCglaucomavalve：AGV）前房内留置術を実施した．手術中には右眼の上強膜静脈の怒張が確認された（図2）．手術は明らかな合併症なく終了した．術翌日に右眼眼圧はC20CmmHgまで下がったものの，全周性の高度な脈絡膜.離（choroidaldetachment：CD）と浅前房が確認され，また，AGVのチューブをベベルアップに挿入したにもかかわらず，チューブへの虹彩嵌頓が確認された（図2）．術後C2日目には右眼眼圧がC35CmmHgと急激な眼圧上昇がみられたため，同日とその翌日にかけて術後中止していた薬物治療を再開した（ドルゾラミド塩酸塩・チモロールマレイン酸塩配合剤C1日C2回，リパスジル塩酸塩水和物液C1日C2回，ブリモニジン酒石酸塩液C1日C2回の点眼，アセタゾラミド250mg2錠分2内服）．再開により右眼眼圧は25mmHg前後まで下降した．術後C5日目には前房深度の回復が認められた（図2）ため，術後C8日目にCYAGレーザーによる虹彩嵌頓解除を行い虹彩嵌頓解除が得られた（図2）．その後の右眼眼圧は次第に下降し，術後C10日目に退院となった．退院後も右眼眼圧は上昇することなくC20CmmHg前後で経過し，徐々に薬剤を中止することができた．術後C5日目に一時消退したCCDは，術後C9日目に再度出現したが，次第に軽快し，退院後C2カ月以後は消失が維持された（図2）．現時点で最終受診時（13歳C5カ月時，AGV術後C1年C9カ月）の右眼眼圧はドルゾラミド塩酸塩・チモロールマレイン酸塩配合剤C1日C2回点眼下でC14CmmHgと良好な眼圧が維持されており，視力はCVD＝（0.8C×sph＋2.25D（cyl.0.25DAx120°）であった．CII考按眼科領域におけるCSWSの大きな問題の一つは患者のC30.70％に緑内障を合併することである．Sturge-Weber症候群では眼圧上昇が生じ，そのメカニズムにはおもにC2つが想定されている6）．一つ目は隅角形成異常に伴う房水流出抵抗上昇である．これは虹彩高位付着や狭い毛様体帯などが原因とされており，出生直後から眼圧上昇を発症した場合はこちらのメカニズムが考えられ，流出路再建術の効果が期待できるとされる．二つ目は上強膜血管腫への動静脈シャントに伴う上強膜静脈圧の上昇である．出生以降に発症した場合はこちabddf図1当科初診時からAGV術前までの変化a,b：5歳C5カ月時点での左右眼眼底写真．右眼では黄斑部に橙赤色の深部病変がみられる．視神経乳頭の陥凹乳頭径比の大きな左右差は認めない．Cc：4歳C6カ月時点COCTでのCcpRNFL厚．菲薄化の左右差は限定的で大きくない．Cd：8歳6カ月時点COCTでのCcpRNFL厚．右眼の耳上側と耳下側の菲薄化を認める．Ce：7歳C8カ月時点CGP．鼻上側のわずかな視野異常を認める．f：10歳C11カ月時点GP．中心部の明らかな視野障害進行を認める．らのメカニズムが考えられており，流出路再建術の効果が期功率であった半面，2歳以前に発症した群では手術成功率が待しづらいとされる7.9）．小児緑内障に対する流出路再建術76.4％であったとされる報告がある10）．では，①眼圧がアプラネーションでC21CmmHg未満または麻本症例では出生直後の眼圧測定が実施されていないため断酔下でC16CmmHg未満，②視神経乳頭の陥凹拡大がない，③定はできないが，少なくともC3歳C7カ月時点で右眼の視神経角膜径の拡大がない，の三つすべてを満たすことを成功の定乳頭に緑内障性変化を認めなかったことや，無治療にもかか義とした場合に，2歳以降に発症した群ではC96.3％の手術成わらず角膜径に左右差がみられなかったことなどから，出生abcef直後には緑内障を発症していなかったものと思われる．また，AGV前房内留置術実施時の上強膜静脈の怒張所見から上強膜静脈圧上昇の関与が推察される．そのため流出路再建術の効果に関してはその期待値は不明瞭であったが，実際には，上強膜静脈圧の上昇の関与が疑われる場合でも，患者が小児であることからまず安全性の高い流出路再建術が適応されることも多く11,12），今回はCTrabectomeを初回手術で選択した．SWSに関連した緑内障症例に対して線維柱帯切除術（tra-beculectomy：LET）とCAGVを比較したCSarkerらの研究では，緑内障治療薬なしで眼圧がC21CmmHg以下を成功と定義した場合に，LETとCAGVのC24カ月後の成功率はそれぞれ70％，80％であり，その眼圧降下幅に有意差はないとされている13）．本症例ではCAGVを用いて高度なCCDが術後生じ図2AGV術中所見，および術後の右眼の変化a：AGV前房内留置術時の右眼結膜所見．上強膜静脈の怒張を認める．Cb：AGV術後C2日目．チューブシャント先端の虹彩嵌頓を認める．c：AGV術後C2日目．眼底に全周性のCCDを認める．Cd：AGV術後2日目．浅前房を認める．Ce：AGV術後C5日目．チューブシャント先端の虹彩嵌頓解除を認める．f：AGV術後C5日目．眼底のCCDの軽快を認める．Cg：AGV術後C8日目．浅前房消失を認める．Cdgたが，CDを生じさせないためにはCLETと比較するとCAGVが好ましいとする既報もある13,14）．また，SWSに関連した緑内障は成人発症のこともあるが，患者が低年齢.若年であることが多く，長期の濾過胞管理を考慮すれば，LETよりもチューブシャント手術のほうが好ましいとも考えらる．AGVは調圧弁により過剰な低眼圧はきたしづらいが，刺入部位からの房水漏出などにより低眼圧をきたしうる．そのため術後早期の浅前房や低眼圧を抑制するために，粘弾性物質の前房内留置や，BGIのようなチューブの結紮の有効性が報告されている15,16）．また，AGV術直後にチューブ先端への虹彩陥頓が生じたが，これはCCDの発生と浅前房が一因であったと考えられる．AGVの前房内チューブ留置術後に生じるチューブ先端への虹彩陥頓については，過去にCPirouz-ianらが報告しており，AGV術中の強膜へのチューブ挿入口作製時の急激な眼圧下降が原因と考察されている17）．本症例では慢性的高眼圧が継続していたなかで，AGV術中や術後に急激な眼圧下降が出現したこと，および脈絡膜血管腫により脈絡膜外腔出血や浸出液漏出を起こす可能性が高かったことにより，CDが出現しやすい状況があったと考えられる．そしてCCD発生により毛様体突起の前方回旋が起き水晶体の前方移動が起きたことで，浅前房が出現してチューブと虹彩の距離が近くなり，虹彩嵌頓が出現したと考えられる．虹彩嵌頓が出現した時点で前房深度の回復を待たずに虹彩嵌頓解除を行うと急激な眼圧下降でCCDや浅前房の悪化から再嵌頓を起こす可能性も考えられた．そのためCCDの消失，前房の回復を待った．CDの消失や前房深度の回復が得られた後CYAGレーザーによる虹彩嵌頓解除を行ったが，嵌頓解除後はCCDや浅前房の大きな悪化はみられなかった．本症例のようにCSWSでは脈絡膜血管腫を合併している症例が多く，それと関連してCCDや浅前房が術中・術後の眼圧下降に伴って出現する可能性があり，急激な眼圧下降は理想的には避けるべきといえる．本症例のようにCSWSでは術後に高度なCDや長期の浅前房などを合併することがあり，その管理はむずかしいと考えられる．利益相反：辻川明孝（カテゴリーCF：キャノン・ファインデックス・参天製薬），三宅正裕（カテゴリーCF：ノバルティスファーマ）文献1）SudarsanamCA,CArdern-HolmesSL：Sturge-WeberCsyn-drome：fromthepasttothepresent.EurJPaediatrNeu-rolC18：257-266,C20142）ShirleyCMD,CTangCH,CGallioneCCJCetal：Sturge-WeberCsyndromeCandCport-wineCstainsCcausedCbyCsomaticCmuta-tioninGNAQ.NEnglJMedC368：1971-1979,C20133）ComiAM：UpdateConCSturge-Webersyndrome：diagno-sis,Ctreatment,CquantitativeCmeasures,CandCcontroversies.CLymphatResBiolC5：257-264,C20074）SilversteinCM,CSalvinJ：OcularCmanifestationsCofCSturge-WeberCsyndrome.CCurrCOpinCOphthalmolC30：301-305,C20195）SujanskyE,ConradiS：Sturge-Webersyndrome：ageofonsetCofCseizuresCandCglaucomaCandCtheCprognosisCforCa.ectedchildren.JChildNeurolC10：49-58,C19956）MantelliCF,CBruscoliniCA,CLaCCavaCMCetal：OcularCmani-festationsCofSturge-WeberCsyndrome：pathogenesis,Cdiagnosis,CandCmanagement.CClinCOphthalmolC10：871-878,C20167）CibisGW,TripathiRC,TripathiBJ：GlaucomainSturge-Webersyndrome.OphthalmologyC91：1061-1071,C19848）WuCY,CYuCR,CChenCDCetal：EarlyCtrabeculotomyCabCexternoCinCtreatmentCofCSturge-WeberCsyndrome.CAmJOphthalmolC182：141-146,C20179）WuY,PengC,DingXetal：Episcleralhemangiomadis-tributionCpatternsCcouldCbeCanCindicatorCofCtrabeculotomyCprognosisCinCyoungCSWSCpatients.CActaCOphthalmolC98：Ce685-e690,C202010）AkimotoM,TaniharaH,NegiAetal：SurgicalresultsoftrabeculotomyCabCexternoCforCdevelopmentalCglaucoma.CArchOphthalmolC112：1540-1544,C199411）小林由美，阿部春樹，白柏基宏ほか：Sturge-Weber症候群に伴う緑内障の検討．眼紀C48：328-331,C199712）春田雅俊，竹下弘伸，山川良治：スタージ・ウェーバー症候群に伴う緑内障に対する線維柱帯切開術の成績．臨眼C72：109-114,C201813）SarkerBK,MalekMA,MannafSetal：Outcomeoftrab-eculectomyversusAhmedglaucomavalveimplantationintheCsurgicalCmanagementCofCglaucomaCinCpatientsCwithCSturge-WeberCsyndrome.CBrCJCOphthalmolC105：1561-1565,C202114）HamushNG,ColemanAL,WilsonMR：AhmedglaucomavalveCimplantCforCmanagementCofCglaucomaCinCSturge-Webersyndrome.AmJOphthalmolC128：758-760,C199915）岩崎健太郎，稲谷大：チューブシャント手術バルベルトとアーメドの実際．臨眼73：1540.1545,C201916）吉水聡：チューブシャント手術の適応・手術手技．臨眼C76：33-39,C202217）Pirouzian1CA,CDemerJL：ClinicalC.ndingsCfollowingCAhmedCGlaucomaCValve.CimplantationCinCpediatricCglau-coma.ClinOphthalmolC2：123-127,C2008＊＊＊
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2024年8月31日 土曜日ロングチューブシャント術後眼へのDescemet Stripping Automated Endothelial Keratoplastyの術後経過
2020年5月31日 日曜日《原著》あたらしい眼科37（5）：631.635，2020cロングチューブシャント術後眼へのDescemetStrippingAutomatedEndothelialKeratoplastyの術後経過丸山会里＊1,2田尻健介＊1吉川大和＊1在田稔章＊1,3奥村峻大＊1,4植木麻理＊1,4清水一弘＊1,2池田恒彦＊1＊1大阪医科大学眼科学教室＊2高槻病院＊3八尾徳洲会総合病院＊4高槻赤十字病院PostoperativeCourseofDescemetStrippingAutomatedEndothelialKeratoplasty（DSAEK）forBullousKeratopathyfollowingLongTubeShuntSurgeryEriMaruyama1,2）C,KensukeTajiri1）,YamatoYoshikawa1）,ToshiakiArita1,3）C,TakahiroOkumura1,4）C,MariUeki1,4）C,KazuhiroShimizu1,2）CandTsunehikoIkeda1）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2）TakatsukiGeneralHospital,3）4）TakatsukiRedCrossHospitalCYaoTokushukaiGeneralHospital,目的：ロングチューブシャント手術後の水疱性角膜症に対して角膜内皮移植術（DSAEK）を施行した症例の術後成績を調べる．方法：ロングチューブシャント手術後（Tube群，5眼）およびCFuchs角膜内皮ジストロフィ（FBK群，9眼），線維柱帯切除術後（TLE群，6眼）について検討した．結果：術前視力および術後最高視力（logMAR）の平均はCTube群C1.55C±0.36およびC0.71C±0.36，FBK群C0.79C±0.18およびC0.18C±0.19，TLE群C0.76C±0.29およびC0.67C±0.54であり，いずれの群も改善した．生存率はCFBK群やCTLE群が術後C36カ月でC100％と良好であったが，Tube群は術後C1カ月C80.0％，6カ月C80.0％，12カ月C40.0％，36カ月C20.0％であった．結論：ロングチューブシャント手術後のDSAEKでは視力改善が得られるものの，生存率が比較的不良な可能性がある．CPurpose：ToCinvestigateCtheCpostoperativeCoutcomesCafterCDescemetCstrippingCautomatedCendothelialCkerato-plasty（DSAEK）forCbullouskeratopathy（BK）followingCglaucomaClongCtubeCshuntCimplantation.CMethods：ThisCstudyinvolvedcaseswithBKfollowingglaucomalongtubeshuntimplantation（TubeGroup,5eyes）C,Fuchscorne-alCendothelialdystrophy（FBKCGroup,C9eyes）C,CandTrabeculectomy（TLECGroup,C8eyes）C.CResults：InCtheCTubeCGroup,CFBKCGroup,CandCTLECGroup,CtheCpreoperative/postoperativeCmeanCvisualacuity（logMAR）wasC1.55±0.36/0.71±0.36,C0.79±0.18/0.18±0.19,CandC0.76±0.29/0.67±0.54,Crespectively.CTheCgraftCsurvivalCrateCinCtheCFBKGroupandtheTLEGroupwas100％at36-monthspostoperative,yetintheTubeGroup,thegraftsurvivalrateat1-,6-,12-,and36-monthspostoperativewas80.0％,80.0％,40.0％,and20.0％,respectively.Conclusions：CDSAEKCisCindicatedCforCBKCfollowingCglaucomaClongCtubeCshuntCimplantation,Chowever,CweCfoundCthatCtheCgraftCsurvivalrateisrelativelypoorcomparedwiththatinnormalDSAEKcases.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（5）：631.635,C2020〕Keywords：角膜内皮移植術，角膜移植，チューブシャント手術，緑内障，GDD，成績．DSAEK,keratoplasty,tubeshuntsurgery,glaucoma,glaucomadrainagedevice,outcome.Cはじめに水疱性角膜症に対する外科的治療法の一つである角膜内皮移植術（DescemetCstrippingCautomatedCendothelialCkerato-plasty：DSAEK）は，その安全性と視力改善への有用性から同疾患の標準的な術式となりつつある．またチューブシャント手術はC2012年に厚生労働省の認可を受けた緑内障手術である．チューブシャント手術にはCEX-PRESSCglaucomaC.ltrationdeviceに代表されるショートチューブシャントと，BaerveldtglaucomaCimplantやAhmedglaucomaimplantに代表されるロングチューブシャ〔別刷請求先〕丸山会里：〒569-8686大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：EriMaruyama,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-machi,Takatsuki,Osaka569-8686,JAPANCントがある．複数回の手術既往や，さまざまな理由で線維柱帯切除術の施行が困難な症例，通常の線維柱帯切除術では奏効が期待できない症例や，従来の線維柱帯切除術では重篤な合併症が起きかねない難治性緑内障が適応となる．ロングチューブシャントの作用機序としては，前房，毛様溝もしくは硝子体にチューブ先端を挿入し，房水を眼外に流出させてプレートを覆う被膜から周囲の組織へ放散吸収させ，眼圧下降へ導く形式をとる．ロングチューブシャント手術の術後晩期合併症の検討ではもっとも多い合併症として難治性の角膜浮腫があげられており，線維柱帯切除術後のC9眼/105眼（8.6％）に比較してロングチューブシャント手術後ではC17眼/107眼（15.9％）と報告されている1,2）．わが国でもロングチューブシャント手術後の水疱性角膜症が問題となりつつあるが，DSAEK手術による治療成績の報告は少ない3）．今回筆者らは，ロングチューブシャント手術後に発症した水疱性角膜症に対するCDSAEKの術後経過および，術前術後視力の比較，合併症，生存率を検討したので報告する．CI対象および方法対象はC2011年C4月.2017年C9月に大阪医科大学附属病院眼科で施行されたCDSAEK症例のうち，ロングチューブシャント手術後（Tube群）の症例C5例C5眼である．性別は男性C4例，女性C1例であった．平均年齢は67.8C±17.7歳，角膜移植前の平均内眼手術既往はC3.2C±1.5回であった．また，同時期にCDSAEKを施行されたCFuchs角膜ジストロフィ（FBK群）8例9眼（男性3例3眼，女性5例6眼，平均年齢C78.9C±8.1，平均内眼手術既往C0.8C±0.4回），線維柱帯切除術後（TLE群）6例6眼（男性5例5眼，女性1例1眼，平均年齢C76.7C±8.1歳，平均内眼手術既往C2.5C±0.5回）をコントロール群とした．経過観察期間はC36カ月とした（表1）．Tube群C5眼におけるチューブタイプは，Ahmed型C2眼，Baerveldt型C3眼で，そのチューブの挿入部位は，前房C2眼，毛様溝C2眼，硝子体C1眼であった．DSAEK術式であるが，Sightlifeより斡旋を受けた強角膜片からマイクロケラトームを用いて径C8.0CmmのCgraftを作製．5.1mmの強角膜創からBUSINglideを用いたpullthrough法でCgraftを前房内に挿入後，前房内を空気で全置換しC10分以上Cgraftを圧着させた．Tube群で前房挿入の症例ではCgraft挿入前に前房内のチューブをC2Cmm以内に切短した．Graftの位置はチューブと接触しないように適宜調整した．術後経過について，合併症，生存率，術前視力ならびに術後最高視力についてそれぞれC3群で検討した．合併症では，graft接着不良，空気再注入率，拒絶反応発症率のそれぞれについて検討した．生存率は，角膜内皮細胞密度の減少に伴いCgraft上に角膜上皮浮腫が出現した時点を死亡と定義した4）．視力検査は少数視力で測定したものをClogMAR換算した．少数視力C0.01未満の視力については，指数弁C1.85，手動弁C2.30，光覚弁C2.80とした5,6）．CII結果術中合併症はC3群すべての症例でとくに認めなかった．術後合併症に関して，graft接着不良をきたした症例はCFBK群で9眼中2眼（22.2％），TLE群で6眼中2眼（33.3％），Tube群ではC5眼中C2眼（40.0％）であった．空気再注入を要したのはFBK群で1眼（11.1％），TLE群で1眼（16.7％），Tube群ではC5眼中C1眼（20％）であった．拒絶反応をきたしたものは，FBK群でC1眼（11.1％），TLE群でC0眼，Tube群ではC1眼（20％）であった（表2）．生存率をCKaplan-Meier生存曲線で示す．FBK群やCTLE群がC36カ月の時点でC100％と良好な生存率を呈しているのに対し，Tube群は術後C1カ月C80.0％，6カ月C80.0％，12カ月C40.0％，24カ月C40.0％，36カ月C20.0％であり，Tube群の生存率はCFBK群やCTLE群と比較して明らかに不良であった（図1）．チューブ挿入部位別では前房挿入（2眼）ではC1カ月およびC12カ月であり，毛様溝挿入（2眼）ではC10カ月とC36カ月，硝子体挿入のC1眼はC27カ月であった．視力は，logMAR値でCFBK群では術前視力がC0.79C±0.18，術後最高視力がC0.18C±0.19，TLE群ではそれぞれC1.75C±0.44に対してC0.50C±0.33であった．Tube群をみると術前視力は表1各群間の比較Tube群FBK群TLE群症例5例5眼8例9眼6例6眼性別男性4眼，女性1眼男性3眼，女性6眼男性5眼，女性1眼年齢C67.8±17.7（37.82）歳C78.9±8.1（73.88）歳C76.7±8.1（63.86）歳術前視力（logMAR）C1.55±0.36C0.79±0.18C1.75±0.44内眼手術既往C3.2±1.5回C0.8±0.4回C2.5±0.5回Donar角膜内皮細胞密度C2,730±512/mm2C2,496±280/mm2C2,676±341/mm2CFBK群：Fuchs角膜ジストロフィ，TLE群：線維柱帯切除術後，Tube群：ロングチューブシャント術後．C632あたらしい眼科Vol.37，No.5，2020（130）表2Tube群，FBK群，TLE群の合併症対比および術後最高視力Tube群FBK群TLE群graft接着不良2眼/5眼2眼/9眼2眼/6眼空気再注入0眼/5眼1眼/9眼1眼/6眼拒絶反応1眼/5眼1眼/9眼0眼/6眼術後最高視力（logMAR）C0.71±0.36＊（p＝0.016）C0.18±0.19＊（p＜0.01）C0.50±0.33＊（p＜0.01）＊視力はいずれの群も術前に比較して有意に改善した（Mann-WhitneyUtest,p＜0.05）．生存率（％）100FBK群80TLE群604020Tube群005101520253035観察期間（月）図1生存率（Kaplan.Meier生存曲線）FBK：Fuchs角膜ジストロフィ，TLE：線維柱帯切除術後，Tube：チューブシャント術後．C1.55±0.36，術後最高視力はC0.71C±0.36であり，Tube群をはじめ，いずれの群においても術前と比較して，術後最高視力は有意に改善していた（Mann-WhitneyU-test,p＜0.05）．以下にCTube群C5症例の詳細を述べる．〔症例1〕82歳，男性．偽落屑症候群のある開放隅角緑内障でC1回の白内障手術，2回の線維柱帯切除術を経て水疱性角膜症となった．眼圧コントロール不良でありCAhmed型を硝子体挿入された．7カ月後にCDSAEKを施行され視力改善がみられた．術後C15カ月に拒絶反応を生じたが治療で改善した．術後C25カ月に網膜出血，低眼圧，脈絡膜.離を伴うサイトメガロウイルス網膜炎（硝子体液のCPCR検査でサイトメガロウイルスCDNA陽性）を発症しC27カ月で光覚を消失し角膜も移植片不全となった．その後僚眼も水疱性角膜症になりCDSAEKが施行された．DSAEK術前視力C1.52，術後最高視力C0.70．湖崎分類CII．〔症例2〕71歳，男性．開放隅角緑内障でC1回の白内障手術併用線維柱帯切除術ののちにCBaerveldt型を前房挿入された．10カ月後に水疱性角膜症となったため挿入部位を毛様溝に差し直した．DSAEKが施行されたが術後C10カ月で移植片不全となった．さらに図2症例3の前眼部写真DSAEK術後C3カ月．毛様溝に挿入されたチューブの先端が確認できる．視力（0.7）logMAR．11カ月後に再度CDSAEKを施行されたが術後C8カ月に移植片不全となった．DSAEK術前視力C1.70，術後最高視力C0.52．湖崎分類CIIIb．〔症例3〕73歳，男性．開放隅角緑内障でC1回の白内障手術，2回の線維柱帯切除術を経て水疱性角膜症となった．眼圧コントロール不良のためCBaerveldt型を毛様溝に挿入した．6カ月後にCDSAEKを施行した（図2）．DSAEK術後C8カ月後に結膜が溶解してチューブが露出し前房内炎症を生じたため抗生物質で治療した．DSAEK術後C12カ月にCBaerveldt型を抜去しCAhmed型を毛様溝に挿入している．DSAEK術後C36カ月で角膜厚はやや増大しているが上皮浮腫は認めず生存している．DSAEK術前視力C1.52，術後最高視力C0.70．湖崎分類CIIIa．〔症例4〕76歳，女性．サルコイドーシス疑いのぶどう膜炎に続発した緑内障．僚眼は網膜血管炎および虚血性視神経症で失明している．1回の白内障手術（.外摘出術）を施行されている．Ahmed型を前房内挿入されたがC3年後に水疱性角膜症となりCDSAEKを施行された．graft周辺にC1Cmmの接着不良があったが経過観察で接着した．視力改善を認めたが術後C12カ月で移植片不全となった．再度CDSAEKが施行されたが，術後C2カ図3症例5の前眼部写真DSAEK術後C3週間．7時にC2Cmm程度Cgraft接着不良がある．視力（1.4）logMARで術前より改善している．眼圧C27CmmHg（Gold-mann圧平式眼圧計）．月で虹彩炎が出現し移植片不全となった．2カ月間消炎治療をしてC3回目のCDSAEKを施行したが虚血性視神経症疑いで入院中に光覚を消失した．術後C2カ月で角膜も移植片不全となった．DSAEK術前視力C1.00，術後最高視力C0.35．湖崎分類CIIIa．〔症例5〕37歳，男性．重度アトピー性皮膚炎あり．続発性の緑内障でC1回の白内障手術およびC1回の線維柱帯切開術を経てCBaerveldt型を前房内挿入された．術後C3年で水疱性角膜症になりCDSAEKを施行され，同時にチューブのプレート周囲の被膜切除も行った．術後Cgraft下方周辺部にC2Cmmほどの接着不良を認めたが，角膜浮腫は改善しており経過観察された（図3）．術後1カ月に極端な低眼圧と角膜浮腫の増悪を生じ移植片不全となった（図4）．13カ月後に再度CDSAEKを施行され，目こすり予防に保護眼鏡など徹底したが術後C1カ月で移植片不全となった．さらにC15カ月後にチューブの硝子体への差し直しの際に全層角膜移植を施行したが術後C1カ月で移植片不全となった．DSAEK術前視力C2.00，術後最高視力C1.30．湖崎分類CII．CIII考按緑内障チューブシャント手術は，もともと難治性緑内障が手術対象であるうえ，デバイスを使用する術式であり，通常の緑内障濾過手術ではみられない術後合併症も危惧される．CTheCTubeCVersusTrabeculectomy（TVT）studyにおける術後晩期合併症の線維柱帯切除術との比較では，難治性角膜浮腫すなわち水疱性角膜症が，チューブシャント手術では107眼中C17眼（15.9％），線維柱帯切除術ではC105眼中C9眼図4症例5の前眼部写真DSAEK術後C5週間．移植片不全となり視力は眼前手動弁（矯正不能）に低下．低眼圧のため眼圧測定不能．拒絶反応のような角膜後面沈着物は認めない．graft接着不良の範囲は変化ないようである．（8.6％）とチューブシャント手術に多い傾向がみられている1）．また，Ahmed型とCBaerveldt型の術後C5年間にわたる長期の比較でも，角膜浮腫が両者ともにC20％発生している2）．これらの原因として，チューブの前房挿入による影響だけではなく，低眼圧やロングチューブシャント手術前に行われた白内障手術なども関与しているのではないかと考察されている．本報告の生存率について検討すると，Tube群はCFBK群，TLE群に比較して生存率が不良であった．海外でもCglauco-madrainagedevice手術後ではCDSAEK術後のCgraft生存率が低いと報告があるが，1年生存率はC80％，3年生存率も50％程度であり7），今回の結果はさらに不良であった．ロングチューブインプラント手術については血管新生緑内障に対する硝子体挿入型のCBaerveldt型インプラント手術では角膜内皮細胞障害はC17％にとどまっていたという報告や8），同じく血管新生緑内障に対する硝子体挿入型のCBaerveldt型インプラント手術では明らかな角膜内皮細胞障害は認められなかったというわが国における報告3）がある．今回のC5眼ではチューブの挿入部位が前房内あるいは毛様構の症例が比較的多かった．全層角膜移植（PKP）後早期に角膜内皮細胞密度が減少した群では前房水でCIL-10,MCP-1,IFN-gが上昇していたという報告があり9），今回のような難治性緑内障では前房内の炎症性サイトカイン濃度が上昇していることが予後不良につながった可能性が考えられる．今回のC5症例はアトピー性皮膚炎の合併やぶどう膜炎続発緑内障など線維柱帯切除術の成績が不良とされる症例や，結膜の瘢痕化が高度であったり，線維柱帯切除術を施行されたが濾過胞の線維化を生じてしまった難治性の緑内障症例であることからロングチューブインプラント手術が選択された．また，挿入部位については角膜浮腫による眼内視認性の不良や緑内障病期が進行しており硝子体手術による視神経障害が懸念されるような症例，唯一眼で硝子体手術による合併症が懸念される症例で，前房もしくは毛様溝挿入が選択された．緑内障やCDSAEKそのものに限らず，原疾患のぶどう膜炎や，眼内炎などの併発疾患，アトピー性皮膚炎による眼を擦る行為が影響した可能性も否定できない．今後症例を増やしてさらなる検討が必要と思われる．一般にCDSAEK術後のCgraftの接着不良はC14.5％（0.82％），拒絶反応発症率はC10％前後との報告がある10,11）．今回のCTube群では術後Cgraftの接着不良がC40％にみられ，FBK群（22.2％），TLE群（33.3％）との間に有意差はみられなかったが，やや高い傾向があった．Tube群では空気の再注入がC20％に，またC20％に拒絶反応がみられた．graft接着不良の原因として，Tube群やCTLE群では術中および術後の持続的な低眼圧の影響が考えられる．チューブが挿入されていることや濾過胞の存在に起因する接着に必要な前房内圧不足や術後早期の脱気により，今回空気の再注入を必要としたものが多かった可能性が考えられる．Baerveldt型はプレートに圧力調節弁をもたずCAhmed型に比較して術後に低眼圧をきたすことが多いとされている12）．一方で，術後最高視力は，Tube群，FBK群，TLE群のいずれにおいても，術前と比較して有意に改善した．ロングチューブシャント手術の適応となりうる難治性緑内障であっても，ロングチューブシャント手術後に合併しうる水疱性角膜症に対し，DSAEKは有用な治療手段の一つと考えられる．今回，緑内障のロングチューブシャント手術後でもDSEAKで良好な視力改善が得られることがわかった．その一方で，graftの生存率は比較的不良である可能性があり，その原因検索と対応策について引き続き検討する必要がある．文献1）GeddeCSJ,CHerndonCLW,CBrandtCJDCetal：PostoperativecomplicationsintheTubeVersusTrabeculectomy（TVT）CstudyCduringC.veCyearsCofCfollow-up.CAmCJCOphthalmolC153：804-814,C20122）BudenzDL,FeuerWJ,BartonKetal：Postoperativecom-plicationsCintheAhmedBaerveldtComparisonStudydur-ing.veyearsoffollow-up.AmJOphthalmolC163：75-82,C20163）東條直貴，中村友子，コンソルボ上田朋子ほか：血管新生緑内障に対するバルベルト緑内障インプラント手術の治療成績．日眼会誌C121：138-145,C20174）PedersenCIB,CIvarsenCA,CHjortdalJ：GraftCrejectionCandCfailureCfollowingCendothelialkeratoplasty（DSAEK）andCpenetratingkeratoplastyforsecondaryendothelialfailure.ActaOphthalmolC93：172-177,C20155）Schulze-BonselCK,CFeltgenCN,CBurauCHCetal：VisualCacu-ities“handmotion”and“counting.ngers”canbequanti-.edCwithCtheCfreiburgCvisualCacuityCtest.CInvestCOphthal-molVisSciC47：1236-1240,C20066）GroverS,FishmanGA,AndersonRJetal：Visualacuityimpairmentinpatientswithretinitispigmentosaatage45yearsorolder.OphthalmologyC106：1780-1785,C19997）AnshuA,PriceMO,PriceFW：Descemet’sstrippingendo-thelialkeratoplasty：long-termgraftsurvivalandriskfac-torsCforCfailureCinCeyesCwithCpreexistingCglaucoma.COph-thalmologyC119：1982-1987,C20128）KolomeyerAM,SeeryCW,Emami-NaeimiPetal：Com-binedCparsCplanaCvitrectomyCandCparsCplanaCBaerveldtCtubeplacementineyeswithneovascularglaucoma.RetinaC35：17-28,C20159）Yagi-YaguchiCY,CYamaguchiCT,CHigaCKCetal：Preopera-tiveCaqueousCcytokineClevelsCareCassociatedCwithCaCrapidCreductioninendothelialcellsafterpenetratingkeratoplas-ty.AmJOphthalmolC181：166-173,C201710）LeeCWB,CJacobsCDS,CMuschCDCCetal：DescemetC’sCstrip-pingCendothelialkeratoplasty：safetyCandoutcomes：aCreportbytheAmericanAcademyofOphthalmology.Oph-thalmologyC116：1818-1830,C200911）AnshuCA,CPriceCMO,CPriceCFWJr：RiskCofCcornealCtrans-plantrejectionsigni.cantlyreducedwithDescemet’smem-braneCendothelialCkeratoplasty.COphthalmologyC119：536-540,C201212）ChristakisCPG,CTsaiCJC,CKalenakCJWCetal：TheCAhmedCversusCBaerveldtstudy：three-yearCtreatmentCoutcomes.COphthalmologyC120：2232-2240,C2013＊＊＊
経毛様体扁平部挿入型バルベルト緑内障インプラントの手術成績と合併症
2016年8月31日 水曜日《第26回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科33（8）：1183?1186，2016c経毛様体扁平部挿入型バルベルト緑内障インプラントの手術成績と合併症宮城清弦藤川亜月茶北岡隆長崎大学大学院医歯薬学総合研究科眼科・視覚科学教室Short-TermClinicalOutcomesofBaerveldtGlaucomaImplantSurgeryviatheParsPlanaandPostoperativeComplicationsSugaoMiyagi,AzusaFujikawaandTakashiKitaokaDepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,NagasakiUniversity目的：経毛様体扁平部挿入型バルベルト緑内障インプラントの短期成績を報告する．対象および方法：対象は2012年8月?2015年4月に長崎大学附属病院眼科にて経毛様体扁平部挿入型バルベルト緑内障インプラント手術を施行した14例15眼で，眼圧・視力・点眼スコアの術後1，3，6，9，12，18，24カ月での値を後向きに調査した．また，術後合併症について調査した．手術の成功基準は，術後3カ月以上の経過で眼圧が5?21mmHg，術後視力が光覚弁以上，追加の緑内障手術のないこととした．結果：平均観察期間は16.6カ月（6?24カ月）だった．術後眼圧，点眼スコアは有意に低下した．視力は有意な変化は認めなかった．手術室での処置を必要とした合併症が3例にみられた．術後2年の成功率は93.3％だった．結論：経毛様体扁平部挿入型バルベルト緑内障インプラント手術は難治緑内障に対し有用と思われた．Purpose：Toreporttheshort-termfollow-upresultofBaerveldtGlaucomaImplant（BGI）surgeryviatheparsplanaforthetreatmentofglaucoma.PatientsandMethod：Thisstudyincluded15eyesof14patientswhounderwentBGIsurgeryviatheparsplanaatNagasakiUniversityHospital,Japan,betweenAugust2012andApril2015.Allpatientswereretrospectivelyinvestigatedastopreoperativeand1,3,6,9,12and24months’postoperativeintraocularpressure（IOP）,visualacuity,numberofhypotensivemedicationsandpostoperativecomplications.Successfulcriteriawere：1）visionofmorethanlightperception,2）IOP≧5mmHgandIOP≦21,and3）noadditionalglaucomaoperations.Results：Meanfollow-upperiodwas16.6months（from6to24months）.PostoperativeIOPandnumberofhypotensivemedicationsweresignificantlyreduced.Visualacuitywasnotchangedsignificantly.Threepatientsrequiredadditionalsurgerybecauseofcomplications.The2-yearsuccessratewas93.3％.Conclusion：BGIsurgeryviatheparsplanaisausefulmethodforrefractoryglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（8）：1183?1186,2016〕Keywords：バルベルト緑内障インプラント，経毛様体扁平部，チューブシャント手術，難治緑内障．baerveldtglaucomaimplant,parsplana,tubeshuntsurgery,refractoryglaucoma.はじめに2012年にわが国でもバルベルト緑内障インプラント（Baerveldtglaucomaimplant：BGI）を用いたチューブシャント手術が認可され，国内での手術成績の報告例もみられるようになった．BGIは濾過胞感染などトラベクレクトミーにおける問題点のいくつかを解決してくれるものと期待されており，血管新生緑内障などの難治緑内障や結膜瘢痕の広範な手術既往眼，濾過胞管理の困難な小児例などでトラベクレクトミーに代わる術式として注目されている．一方で，統一された手術適応基準がいまだなく，また特有の術後管理の必要性や重篤な合併症の存在もあり，個々の施設で慎重に適応が検討されているのが現状である．今回，長崎大学病院眼科（以下，当科）における経毛様体扁平部挿入型BGI手術の手術成績と合併症を検討したので報告する．I対象および方法1.対象対象は2012年8月?2015年4月に当科にて経毛様体扁平部挿入型BGI手術を施行した14例15眼である．手術時年齢は44.3±21.0歳（平均±標準偏差），術前眼圧は32.5±8.2mmHg，術前logMAR視力は1.5±1.0，術前点眼スコアの中央値（四分位範囲）は5点（4?6）であった．病型の内訳は，血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）7例8眼（増殖糖尿病網膜症6眼，網膜中心静脈閉塞症2眼），その他の続発緑内障3例3眼（外傷2眼，ぶどう膜炎1眼），先天緑内障3例3眼，原発開放隅角緑内障1例1眼であった（表1）．2.当科における基本術式Tenon?下麻酔を施行し上耳側で結膜を切開．6×8mmの自己強膜半層弁を作製．8-0バイクリル糸でチューブを結紮し閉塞を確認．20GのVランスで輪部から3.5mmの位置で強膜穿刺．Hoffmanelbowを挿入し9.0ナイロン糸で強膜弁下に固定．強膜弁を9.0ナイロン糸で縫合．プレート本体を5.0ダクロンで強膜固定し，チューブの部分を立ち上がらないように9.0ナイロン糸で固定．8-0バイクリル針でSherwoodslitを1カ所作製し，結膜を縫合して終了．全例において経毛様体扁平部挿入型BGI（102-350）を使用し，有硝子体眼の場合は硝子体手術を併用した．3.評価手術の成功基準は，術後3カ月以上の経過で眼圧が5?21mmHg，術後視力が光覚弁以上，追加の緑内障手術のないこととした．また眼圧・点眼スコアの術後1，3，6，9，12，18，24カ月での値を後向きに比較検討した．視力について，logMAR視力で0.3以上の変化を有意として，術前後で比較検討した．また，術後合併症について調査した．眼圧値はGoldmann圧平眼圧計で測定し，測定の困難な小児についてはアイケア手持眼圧計を用いた．点眼スコアは点眼を1点，配合剤および炭酸脱水酵素阻害薬内服を2点とした．統計学的検討にDunnett’stest，pairedt-test，Wilcoxonsignedranktest，Fisher’sexacttestを用いた．また手術成功率についてKaplan-Meier法を用いて生存曲線を作成し分析した．II結果平均観察期間は16.6カ月（範囲6?24カ月）であった．眼圧は術前32.5±8.2mmHg（平均±標準偏差）に対し術後1，3，6，9，12，18，24カ月の値がそれぞれ15.0±8.5，14.2±4.4，12.1±3.2，12.2±3.3，12.4±3.4，12.0±4.7，10.2±4.4mmHgで，いずれの時点でも術前に比べ有意に低下した（図1）．また，最終受診時の点眼スコアも中央値（四分位範囲）が2点（0.5?3.5）と術前に比べ有意に低下した（Wilcoxonsigned-ranktest，p＜0.01）．平均logMAR視力は術前1.5±1.0に対し，最終受診時が1.4±1.0と，術前と比べ有意な変化はなかった（pairedt-test，p＝0.41）．またlogMAR視力で0.3以上の変化を有意とすると，最終受診時で視力改善みられた症例が7眼（47％），不変が3眼（20％），低下が5眼（33％）であった．術前の中間透光体混濁の有無と視力改善に有意な相関はみられなかった（Fisher’sexacttest，p＝0.35）．手術成功率はKaplan-Meierの生存曲線で術後2年において93.3％であった（図2）．合併症について，手術室での処置を必要とした症例が3眼（20％）で，硝子体出血，持続する低眼圧・脈絡?離，低眼圧黄斑症，漿液性網膜?離がみられた．自然経過で改善した症例が4眼（27％）で，一過性の低眼圧・脈絡膜?離，術直後の前房出血・硝子体出血がみられた．術後12カ月で前房出血をきたした症例が1眼あったが，他はすべて術後1カ月以内に改善した．明らかな合併症を認めなかった症例は8眼（53％）であった．手術室での処置を必要とした症例において，術後12カ月で硝子体出血をきたし硝子体洗浄行ったものの徐々に眼球癆となった症例が1眼，術後低眼圧持続しチューブ再結紮を行った症例が1眼，著明な脈絡膜?離に対し強膜tapを施行した症例が1眼あった．プレート露出などの晩期合併症はみられなかった．III考按本報告では全例に経毛様体扁平部挿入型BGI（102-350）を使用した．国内では経毛様体扁平部型が多く用いられているが，海外の報告では前房挿入型が多く，TheTubeVersusTrabeculectomyStudy1）やAhmedBaerveldtComparisonStudy2）などの大規模スタディでも前房挿入型が用いられている．トラベクロトミーなど従来の緑内障手術と経毛様体扁平部挿入型BGIを直接比較したスタディはいまだないものの，前房挿入型と経毛様体扁平部の両者を比較した後向き研究がなされており，術後2年の成功率は同等で，合併症に関しては前房型に多いと報告されている3）．欧米人と比較した日本人の前房深度などを考慮すると，合併症を避ける点で経毛様体扁平部挿入型は有用と思われる．当科の手術症例で2年成功率は93.3％であった．経毛様体扁平部型BGIを使用した過去の症例報告と比較しても同等の結果が得られている（表2）．成功基準や観察期間が統一されておらず，対象症例もNVGの有無を含めさまざまであり直接の比較はできないものの，およそ術後1?3年で85％，術後5年以上で70％程度の成績が報告されている．また，Kolomeyerらの報告12）ではNVG症例では非NVG症例に比較し成功率が低下する結果となっているが，本報告ではNVG症例とそれ以外で成功率に差はみられず（Fisher’sexacttest，p＝0.31），国内の2報告でも言及されていない．しかし，症例数が大きく異なりこともあり，今後の研究報告が待たれる．当科における経毛様体扁平部挿入型BGIの手術成績を検討報告した．良好な手術成功率が得られ，難治緑内障に対して有用な術式と思われた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）GeddeSJ,HerndonLW,BrandtJDetal：PostoperativecomplicationsintheTubeVersusTrabeculectomy（TVT）studyduringfiveyearsoffollow-up.AmJOphthalmol153：804-814,20122）BudenzDL,BartonK,GeddeSJetal：Five-yeartreatmentoutcomesintheAhmedBaerveldtcomparisonstudy.Ophthalmology122：308-316,20153）RososinskiA,WechslerD,GriggJ：RetrospectivereviewofparsplanaversusanteriorchamberplacementofBaerveldtglaucomadrainagedevice.JGlaucoma24：95-99,20154）VarmaR,HeuerDK,LundyDCetal：ParsplanaBaerveldttubeinsertionwithvitrectomyinglaucomasassociatedwithpseudophakiaandaphakia.AmJOphthalmol119：401-407,19955）LuttrullJK,AveryRL,BaerveldtGetal：Initialexperiencewithpneumaticallystentedbaerveldtimplantmodifiedforparsplanainsertionforcomplicatedglaucoma.Ophthalmology107：143-149,20006）ChalamKV,GandhamS,GuptaSetal：ParsplanamodifiedBaerveldtimplantversusneodymium：YAGcyclophotocoagulationinthemanagementofneovascularglaucoma.OphthalmicSurgLasers33：383-393,20027）BanittMR,SidotiPA,GentileRCetal：ParsplanaBaerveldtimplantationforrefractorychildhoodglaucomas.JGlaucoma18：412-417,20098）TarantolaRM,AgarwalA,LuPetal：Long-termresultsofcombinedendoscope-assistedparsplanavitrectomyandglaucomatubeshuntsurgery.Retina31：275-283,20119）植田俊彦，平松類，禅野誠ほか：経毛様体扁平部Baerveldt緑内障インプラントの長期成績．日眼会誌115：581-588,201110）KolomeyerAM,KimHJ,KhouriASetal：ParsplanaBaerveldttubeinsertionwithparsplanavitrectomyforrefractoryglaucoma.OmanJOphthalmol5：19-27,201211）三木美智子，植木麻理，小嶌祥太ほか：バルベルト緑内障インプラントによる経毛様体扁平部挿入チューブシャント術の短期成績．眼科手術28：428-432,201512）KolomeyerAM,SeeryCW,Emami-NaeimiPetal：CombinedparsplanavitrectomyandparsplanaBaerveldttubeplacementineyeswithneovascularglaucoma.Retina35：17-28,2015〔別刷請求先〕宮城清弦：〒852-8501長崎市坂本1丁目7番1号長崎大学大学院医歯薬学総合研究科医療科学専攻展開医療科学講座眼科・視覚科学教室Reprintrequests：SugaoMiyagi,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,NagasakiUniversity,1-7-2,Sakamoto,NagasakiCity,Nagasaki852-8501,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY表1患者背景症例性別年齢緑内障型術前mediaopacity手術歴硝子体手術併用白内障手術眼庄点眼スコア少数視力併用1男60SGL4610.01ありICCE,Vit,TLEなしなし2男70NVG2750.01なしなしありあり3男68NVG334光覚弁ありなしありあり4女45NVG36650cm/指数弁ありなしありあり5女45NVG30650cm/指数弁ありなしありあり6男30SGL2510.3なしiridencleisis,TLO,TLE（2）ありあり7男62NVG3630.4なしPEA＋IOL,Vit（2）なしなし8男52NVG3040.2なしPEA＋IOL,TLEありなし9男37POAG1860.3なしPEA＋IOL,Vit,TLO,ExPRESS,TLEなしなし10男58SGL4840.02ありなしありあり11女10CGL336光覚弁ありlensectomy,Vit,TLO,TLE,Baetveldtなしなし12男42NVG3140.1なしTLO,TLE（2）ありあり13男64NVG2360.5なしPEA＋IOL,Vitなしなし14女15SGL4261.2なしPEA＋IOLありなし15女6CGL2960.01ありTLO（2），TLE（1）ありありPOAG：原発開放隅角緑内障，NVG：血管新生緑内障，SGL：続発緑内障，CGL：先天緑内障，PEA：水晶体超音波乳化吸引術，IOL：眼内レンズ，Vit：硝子体切除術，ICCE：水晶体?内摘出術，TLO：線維柱帯切開術，TLE：線維柱帯切除術，ExPRESS：ExPRESS挿入術，Baerveldt：Baerveldt緑内障インプラント挿入術，iriddenclesis：虹彩嵌頓術．（102）図1平均眼圧の推移平均眼圧は術前31.3±8.3mmHg（平均±標準偏差）が，術後1,3,6,12,18,24カ月でそれぞれ15.0±8.5，14.2±4.4，12.1±3.2，12.4±3.4，12.0±4.7，10.2±4.4と，いずれの時点でも術前に比べ有意に低下した．図2Kaplan?Meierの生存曲線成功基準を術後眼圧が5?21mmHg，視力が光覚弁以上とした際の生存曲線を示す．実線が生存率，破線が95％信頼区間を表す．術後2年での成功率は93.3％，標準誤差は10％であった．表2経扁平部挿入型BGIの報告例報告者発表年症例数観察期間（平均）成功率判定成功基準VarmaRetal4）199513例13眼18カ月85％最終受診時IOP≦15mmHgLuttrullJKetal5）200048例50眼18カ月80％18カ月Kaplan-MeierIOP≦21mmHg，光覚弁以上，追加手術なしChalamKVetal6）200218例18眼6カ月94％術後6カ月6mmHg＜IOP≦21mmHg，光覚弁以上，追加手術なしBanittMRetal7）200930例30眼30カ月72％3年，Kaplan-Meier5mmHg＜IOP≦21mmHg，光覚弁以上，追加手術なしTarantolaRMetal8）201118例19眼62カ月74％最終受診時IOP≦21mmHg，光党弁以上，追加手術なし植田ら9）201116例16眼83カ月73％10年，Kaplan-Meier,etal5mmHg≦IOP＜22mmHg，光覚弁以上，追加手術なしKolomeyerAMetal10）201238例39眼34カ月82％最終受診時5mmHg＜IOP＜22mmHg，光覚弁以上，追加手術なし三木ら11）201517例17眼10カ月94％術後6カ月6mmHg≦IOP≦21mmHg，光覚弁以上KolomeyerAMetal12）201579例89眼20カ月67％最終受診時6mmHg≦IOP≦21mmHg，光覚弁以上，追加手術なし本報告201614例15眼17カ月93％2年，Kaplan-Meier5mmHg≦IOP＜22mmHg，光覚弁以上，追加手術なし本報告でも，過去の報告と比較して同等の手術成績が得られた．原著図表から直接算出した値を一部含む．（103）あたらしい眼科Vol.33，No.8，201611851186あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016（104）
チューブシャント手術を行った発達緑内障の2 例
2012年10月31日 水曜日《原著》あたらしい眼科29（10）：1411.1414，2012cチューブシャント手術を行った発達緑内障の2例田口万藏＊1中村友美＊2小林隆幸＊2竹中丈二＊3木内良明＊3＊1済生会呉病院眼科＊2市立三次中央病院眼科＊3広島大学大学院医歯薬学総合研究科視覚病態学（眼科学）TubeShuntOperationsinTwoCasestoRemedyDevelopmentalGlaucomaManzoTaguchi1）,TomomiNakamura2）,TakayukiKobayashi2）,JojiTakenaka3）andYoshiakiKiuchi3）1）DepartmentofOphthalmology,SaiseikaiKureHospital,2）DepartmentofOphthalmology,MiyoshiCentralHospital,3）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity複数回の線維柱帯切開術（TLO）や線維柱帯切除術（TLE）を行ったが，良好な眼圧コントロールが得られずチューブシャント手術を行った発達緑内障を2例経験したので報告する．症例1は0歳，女児．両眼Peters’anomaly，発達緑内障と診断し，TLOとTLEを2回ずつ行ったが眼圧コントロールが不良のためにチューブシャント手術を行った．症例2は0歳，女児．両眼先天無虹彩症，発達緑内障に対してTLOを2回とTLEを1回行ったが眼圧コントロールが不良でありチューブシャント手術を行った．計4眼のうち3眼は最終手術から1年以上22mmHg未満の眼圧を維持している．1眼は白内障術後に眼内炎を生じて眼球癆になった．チューブシャント手術は難治性の小児緑内障に対して適した術式の一つになりうる．Wereporttubeshuntoperationsthatwereperformedtocorrecttwocasesofdevelopmentalglaucoma,becausegoodintraocularpressurecontrolwasnotprovidedbyrepeatedtrabeculotomy（TLO）andtrabeculectomy（TLE）.Case1,afemale（age：0years）,wediagnosedasbilateralPerters’anomalyanddevelopmentalglaucoma.SheunderwentTLOandTLEtwiceeach,butgoodintraocularpressurecontrolwasnotachieved.Wethereforeperformedtubeshuntoperations.Case2,afemale（age：0years）,wediagnosedasbilateralaniridiaanddevelopmentalglaucoma.SheunderwentTLOtwiceandTLEonce,butgoodintraocularpressurecontrolwasnotachieved.Wethereforeperformedtubeshuntoperations.Intraocularpressurewasmaintainedatlessthan22mmHgin3of4eyesforover12monthssincethelastoperation.Theremainingeyesufferedendophthalmitisaftercataractsurgery；phthisisbulbiresulted.Tubeshuntoperationcanbeoneofthesuitabletreatmentforrefractoryinfantiledevelopmentalglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（10）：1411.1414,2012〕Keywords：発達緑内障，チューブシャント手術，アーメド緑内障バルブ，バルベルト緑内障インプラント．developmentalglaucoma,tubeshuntoperation,AhmedTMGlaucomaValve,BaerveldtRGlaucomaImplant.はじめに発達緑内障は隅角の発達異常のために房水流出が障害されて眼圧が上昇する．本疾患の発生頻度は出産10,000.12,500に1人で，平均的な眼科医が経験する率は5.10年に1例といわれているまれな疾患である1）．その発症が視力発達の時期と重なるため，現在でもなお主要な小児の失明原因の一つであり，わが国の盲学校の失明者のうち4.1％が本症によると報告されている2）．本症の治療は手術療法が主体であり，房水流出抵抗の最も高い傍Schlemm管結合組織の抵抗を解除する目的で，線維柱帯切開術や隅角切開術が第一選択とされる．しかし，複数回の手術を行っても眼圧のコントロールが不良な場合も少なくない．欧米において難治性緑内障に対してはチューブシャント手術を行うことが一つの選択肢とされる．今回，複数回の線維柱帯切開術や線維柱帯切除術を行ったが，良好な眼圧コントロールが得られなかったためにチューブシャント手術を行った難治性の発達緑内障の2例を経験したので報告する．I症例〔症例1〕0歳，女児．〔別刷請求先〕田口万藏：〒734-8551広島市南区霞1-2-3広島大学大学院医歯薬学総合研究科視覚病態学Reprintrequests：ManzoTaguchi,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity,1-2-3Kasumi,Minami-ku,Hiroshima734-8551,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（95）1411 abab図1症例1の初回手術時の前眼部写真a：右眼，b：左眼．両眼とも高度の角膜混濁がある．主訴：両眼角膜混濁．既往歴：ラトケ（Rathke）.胞．家族歴：特記事項なし．現病歴：2008年4月1日帝王切開（在胎40週，2,812g）で出生した．出生時から両眼の角膜混濁があるため4月9日（生後8日目）広島大学病院眼科に紹介されて受診した．初回手術時検査所見：角膜は両眼とも中央部は混濁し，輪部からの血管侵入があり，混濁は左眼のほうが強かった（図1）．超音波生体顕微鏡では角膜中央部が周辺部よりも薄く，両眼とも瞳孔縁と角膜後面の癒着はなかった．網膜徹照は良好であったが，角膜混濁のため眼底は透見不良であった．超音波Bモード上，眼内に異常はなかった．眼圧はSchotz眼圧計で右眼24.4mmHg，左眼37.2mmHg，Tonopen眼圧計で右眼19.0mmHg，左眼32.0mmHgであった．角膜横径は右眼12.0mm，左眼12.0mmであった．経過：両眼Peters’anomalyあるいは前眼部形成不全に続発した緑内障と診断し，2008年4月11日に両眼とも上方から線維柱帯切開術を行った．5月9日に右眼は耳下側から，左眼は鼻下側から線維柱帯切開術を行い，6月6日に両眼と1412あたらしい眼科Vol.29，No.10，2012図2症例1の初回チューブシャント手術時の術中写真右眼．GDDを挿入しているところ．も上方からマイトマイシンC併用線維柱帯切除術，8月26日に両眼濾過胞再建術を追加した．しかし，良好な眼圧コントロールが得られなかったため，12月12日に両眼とも耳下側からglaucomadrainagedevices（GDD）（AhmedTMGlaucomaValveFP8）を挿入した（図2）．GDD周囲に線維膜増殖が生じて眼圧が上昇してきたために2009年3月6日と6月19日に両眼GDD周囲の癒着を.離した．7月15日，左眼の眼脂が急に増えGDD周囲から上下眼瞼結膜に強い充血を伴っていた．結膜創が解離してGDDを含んだ領域が感染症を生じていたために7月17日に左眼GDDを除去した．炎症がおさまると再度眼圧が高くなったために8月21日に再び左眼の耳上側からGDD（AhmedTMGlaucomaValveFP8）を挿入した．9月29日に左眼，2010年2月5日に両眼のGDD周囲の癒着を.離した．8月27日に右眼のGDD周囲の癒着を.離し，左眼に対し耳下側から2個目のGDD（BaerveldtRGlaucomaImplant250）を挿入した．2011年1月14日に右眼に対しても耳上側から2個目のGDD（BaerveldtRGlaucomaImplant250）を挿入した．左眼の眼圧コントロールは良好であったが超音波生体顕微鏡上，水晶体の著明な膨隆があったため，2月4日に内視鏡下で左眼の白内障手術を行った．経角膜的に23ゲージ硝子体カッターで混濁した水晶体物質を吸引するとともに，水晶体.と前部硝子体の切除を行った．しかし，術後に眼内炎を生じ，3月2日に左眼硝子体手術を行ったが，網膜.離を生じ眼球癆となった．右眼はチューブシャント最終手術後の眼圧は経過良好である．〔症例2〕0歳，女児．主訴：両眼角膜混濁．既往歴：眼以外に異常を指摘されていない．家族歴：特記事項なし．現病歴：2010年9月24日に出生した．出生時から両眼の角膜混濁があり，9月29日（生後5日目）に広島大学病院眼科に紹介されて受診した．（96） aaaab図3症例2の初回手術時の前眼部写真a：右眼，b：左眼．両眼とも角膜混濁がある．初回手術時検査所見：角膜は両眼とも中央部の混濁，肥厚化および輪部からの血管侵入があった（図3）．虹彩は両眼とも根部を残し欠損していた（図4）．網膜の徹照は良好であったが，角膜混濁のため眼底は透見不良であった．超音波Bモード上，眼内に異常はなかった．眼圧はSchotz眼圧計で右眼22.8mmHg，左眼22.8mmHg，Tonopen眼圧計で右眼47.3mmHg，左眼52.7mmHgであった．角膜横径は右眼11.6mm，左眼11.0mmであった．経過：小児科で行った腹部エコーで左腎に低エコー領域があったが，病的意義はなく両腎に明らかな腫瘤はなかった．両眼先天無虹彩症，続発発達緑内障と診断し，2010年10月12日に両眼とも上方から線維柱帯切開術を行った．眼圧が下降しても角膜の混濁は改善せず，角膜中央部の角膜厚も周辺部と比べて厚いままであった．そのため先天角膜内皮欠損を伴っていると判断した．眼圧が再度上昇したため11月30日に両眼の耳下側から線維柱帯切開術を施行した．さらには2011年1月11日に両眼の上方からマイトマイシンC併用線維柱帯切除術を行った．しかし良好な眼圧コントロールが得られなかったため，2011年2月15日に両眼の耳上側からGDD（AhmedTMGlaucomaValveFP8）を挿入した（図5）．6月3日に両眼のGDD周囲の癒着.離を必要としたが，両眼とも術後1年間の眼圧経過は良好であった．（97）b図4症例2の初回手術時の超音波生体顕微鏡画像a：右眼，b：左眼．両眼とも角膜中央部は肥厚しており虹彩は短く写っている．図5症例2の初回チューブシャント手術時の術中写真左眼．矢印が指す方向にチューブの先端がある．II考察今回，度重なる線維柱帯切開術や線維柱帯切除術にても眼圧コントロールが不良な難治性の発達緑内障2症例4眼に対し，チューブシャント手術を行うことによって，4眼中3眼は最終手術後良好な眼圧コントロールが得られた．1眼は白内障手術後に眼内炎となった後に網膜.離を生じて，眼球癆になった．発達緑内障の治療は線維柱帯切開術または隅角切開術が第一選択とされている．複数回手術を要する難治症例にはマイあたらしい眼科Vol.29，No.10，20121413 トマイシンC併用線維柱帯切除術を行う．線維柱帯切開術による治療成績は過去の報告によると目標眼圧を20mmHgとした場合，原発性の発達緑内障では65.85％がコントロール良好であったのに対し，他の先天異常を伴う発達緑内障では30.80％と隅角発達異常のみの症例に比べ，手術成績は劣るとの報告がある3）．今回は2例とも隅角の発達異常以外の合併症をもっていた．また，早期に発見される先天緑内障は予後不良といわれている4）が，今回の2症例とも出生直後から緑内障と診断されている．線維柱帯切開術の予後が不良であり，複数回の手術を要したことは過去の報告と矛盾しない．度重なる線維柱帯切除術でもコントロール不良となった難治性緑内障への対応は困難である．つぎの選択肢としては毛様体光凝固術，毛様体冷凍凝固術などとともにチューブシャント手術があげられる．毛様体破壊術の侵襲性や合併症を考慮すると，毛様体破壊術の前にチューブシャント手術を行うという選択肢もありうる．症例はいずれも乳児であり，眼球の発育や正常機能を抑制してしまうという点でも，毛様体破壊術はやはり最後に選択されるべきである5）．足立ら6）は数回の毛様体破壊術を行ったが，眼圧の改善がなかった発達緑内障の1症例に対し，チューブシャント手術を行ったところ，良好な眼圧コントロールが得られたことも報告している．チューブシャント手術はGDDを設置して房水を眼外に導出させる手術であり，1906年のRolletらの報告に始まり，100年以上にわたり素材や形状の改良を受け今日に至る術式である7）．従来，チューブシャント手術は難治性緑内障に対してのみ行われてきたが，前房にGDDを挿入したBaerveldtRGlaucomaImplantとマイトマイシンC併用線維柱帯切除術との前向き比較試験であるTheTubeVersusTrabeculectomy（TVT）Study8）にて，比較的軽症な緑内障症例でもマイトマイシンC併用線維柱帯切除術群よりもチューブシャント手術群の眼圧成績が良く，合併症も少ないという報告があった．その結果を受け，米国では従来よりも早い段階からチューブシャント手術を導入する傾向がある9,10）．国内において前房留置型チューブシャント手術の成績は必ずしも良いものではない．その理由として，対象が難治性の緑内障であることの他に，人種が異なる影響も示唆されている11）．一方で，同じ黄色人種である中国人ではチューブシャント手術の結果は白色人種と変わらないという報告もある12）．今回の2例は難治性の発達緑内障であるが，4眼中3眼は最終手術から12カ月以上良好な眼圧が維持できた．症例1はAhmedTMGlaucomaValve挿入時には繰り返しGDD周囲の線維膜の.離が必要であったが，BaerveldtRGlaucomaValve手術後の眼圧は良好に保たれている．TheAhmedBaerveldtComparison（ABC）Study13）においては，1年後の目標眼圧を14mmHg以下とすると眼圧下降率がBaerveldtRGlaucomaImplantのほうが良好であるが，重篤な合併症はAhmedTMGlaucomaValveのほうが少ないと報1414あたらしい眼科Vol.29，No.10，2012告されている．一方で眼圧下降率や合併症などは両者に差はないとする報告がある14）．AhmedTMGlaucomaValveの最大の特徴は内圧が8mmHgで開放する弁を有していることである．素材は従来はポリプロピレンであったが，最近はシリコーン製であり，プレート面積は184mm2と96mm2の製品があるが，今回は小児用のサイズの小さいAhmedTMGlaucomaValveFP8を挿入した．BaerveldtRGlaucomaImplantは弁を有していない．素材はシリコーン製であり，プレート面積は350mm2と250mm2の製品があるが，今回は250mm2のサイズのものを挿入している．それらの要因が今回の結果に影響を与えていることが推測される．小児では，レーザー切糸術を含めて術後のケアを十分に行うことは困難である．したがって合併症がより少なく，術後の処置が少ない術式を選択したい．現時点で，チューブシャント手術は小児の難治性の緑内障に対して適した術式の一つになりうると思われる．文献1）前田秀高，根木昭：小児緑内障．眼科43：895-902,20012）山本節，溝上國義，勝盛紀夫ほか：先天緑内障の長期予後．あたらしい眼科4：1503-1508,19873）原田陽介，望月英毅，高松倫也ほか：発達緑内障における線維柱帯切開術の手術成績．眼科手術23：469-472,20104）根木昭：小児緑内障の診断と治療．あたらしい眼科27：1387-1401,20105）福地健郎：毛様体破壊術に踏み切るとき．あたらしい眼科19：1441-1446,20026）足立初冬，高橋宏和，庄司拓平ほか：経毛様体扁平部挿入型インプラントで治療した難治性緑内障．日眼会誌112：511-518,20087）RolletM,MoreauM：Traitementdelehypopyonparledrainagecapillariedelachamberanterieure.RevGenOphthalmol25：481-489,19068）GeddeSJ,SchiffmanJC,FeuerWJetal：Three-yearfollow-upoftheTubeVersusTrabeculectomyStudy.AmJOphthalmol148：670-684,20099）石田恭子：インプラント手術の可能性．あたらしい眼科27：1089-1090,201010）石田恭子：インプラント手術．臨眼65（増刊号）：228-232,201111）高本紀子，林康司，前田利根ほか：AhmedTMGlaucomaValveの手術成績．あたらしい眼科17：281-285,200012）LaiJS,PoonAS,ChuaJKetal：EfficacyandsafetyoftheAhmedglaucomavalveimplantinChineseeyeswithcomplicatedglaucoma.BrJOphthalmol84：718-721,200013）BudenzDL,BartonK,FeuerWJetal：TreatmentoutcomesintheAhmedBaerveldtComparisonStudyafter1yearoffollow-up.Ophthalmology118：443-452,201114）SyedHM,LawSK,NamSHetal：Baerveldt-350implantversusAhmedvalveforrefractoryglaucoma：acase-controlledcomparison.JGlaucoma13：38-45,2004（98）