《原著》あたらしい眼科31（2）：267.269，2014c血管新生緑内障の眼圧に対するトロピカミド・フェニレフリン塩酸塩点眼の影響米本由美子植木麻理小嶌祥太杉山哲也池田恒彦大阪医科大学眼科学教室PhenylephrineHydrochlorideAdditiontoTropicamide：EffectonIntraocularPressureinOpen-AngleStageNeovascularGlaucomaYumikoYonemoto,MariUeki,ShotaKojima,TetsuyaSugiyamaandTsunehikoIkedaDepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege目的：トロピカミド・フェニレフリン塩酸塩（TP点眼）の開放隅角期血管新生緑内障（開放NVG）に対する眼圧への影響を検討する．対象および方法：開放NVG18例21眼，閉塞隅角期血管新生緑内障（閉塞NVG）5例6眼および原発開放隅角緑内障（POAG）11例18眼に対しTP点眼の点眼前，点眼90分後の眼圧を測定し，検討した．結果：点眼前の眼圧は，開放NVGで27.9±7.2mmHg，閉塞NVG37.8±6.8mmHg，POAG22.6±7.0mmHgであった．点眼後の眼圧は，開放NVGで23.4±7.0mmHgと有意に下降したが，閉塞NVG，POAGでは有意な変化はなかった．結論：開放NVGはTP点眼で有意に眼圧が下降するため，眼圧評価は散瞳前にすべきである．Purpose：Weevaluatedtheinfluenceofphenylephrine5％additiontotropicamide0.5％（TP）eye-dropstointraocularpressure（IOP）inopen-anglestageneovascularglaucoma（openNVG）.SubjectsandMethods：Subjectscomprised21eyes（18patients）withopenNVG,6eyes（5patients）withangle-closurestageNVG（closeNVG）and18eyes（9patients）withprimaryopen-angleglaucoma（POAG）.Inallcases,IOPwasmeasuredbeforeandat90minafterTP.Results：BeforeTP,IOPwas27.9±7.2mmHginopenNVG,37.8±6.8mmHgincloseNVGand22.6±7.0mmHginPOAG.AfterTP,IOPdecreasedsignificantlyinopenNVG（23.4±7.0mmHg,p＜0.01）,whereastherewasnosignificantIOPchangeincloseNVGandPOAG.Conclusion：TPeye-dropssignificantlydecreasedIOPinopenNVG.TheresultssuggestthatinopenNVG,IOPshouldbemeasuredbeforemydriaticinstillation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（2）：267.269,2014〕Keywords：トロピカミド，フェニレフリン塩酸塩，血管新生緑内障，開放隅角期，眼圧．tropicamide,phenylephrine,neovascularglaucoma,open-anglestage,intraocularpressure.はじめにトロピカミド・フェニレフリン塩酸塩（tropicamidephenylephrinehydrochloride，TP点眼）はミドリンRPとして，副交感神経抑制作用（ムスカリン性アセチルコリン受容体阻害）をもつトロピカミドと交感神経作動薬（選択的a1刺激）であるフェニレフリン塩酸塩の混合液で最も一般的に使用される散瞳薬である．閉塞隅角緑内障において散瞳薬は眼圧上昇を惹起することもあり，注意して使用すべき点眼薬であるが，開放隅角緑内障の眼圧に対する影響に関して一定の見解はない1.6）．また，血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）は眼虚血から続発する緑内障であり，散瞳下での眼底検査，治療が重要であるが，筆者らが知る限りNVGの眼圧に対する散瞳薬の影響を報告したものはない．今回，筆者らはTP点眼の開放隅角期血管新生緑内障（開放NVG），閉塞隅角期血管新生緑内障（閉塞NVG）および原発開放隅角緑内障（POAG）に対する眼圧変化につき比較検討したので報告する．〔別刷請求先〕植木麻理：〒569-8686高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：MariUeki,DepartmentofOphthalmologyOsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-cho,Takatsuki,Osaka569-8686,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（107）267 表1各群における特徴および点眼前眼圧50NS開放NVG閉塞NVGPOAG＊＊40（18例21眼）（5例6眼）（11例18眼）＊＊眼圧（mmHg）男女比13：53：29：2＋＋＋30年齢（歳）61.9±7.266.8±9.359.7±19.2＊緑内障治療薬スコア3.5±1.41.7±2.0＊3.3±1.0TP点眼前眼圧（mmHg）27.9±7.2＊37.8±6.8＊＊22.6±7.020（平均値±標準偏差）＊：p＜0.05，＊＊：p＜0.01（Bonferroniの検定）I対象および方法対象は2009年1月.2011年12月までの間に大阪医科大学を受診した開放NVG18例21眼，閉塞NVG5例6眼およびPOAG11例18眼について，TP点眼90分後の眼圧変化を検討した．周辺虹彩前癒着（peripheralanteriorsyne-chia：PAS）が30％未満のものを開放NVG，70％以上のものを閉塞NVGとし，30.70％のものは除外した．開放NVGの原因疾患は増殖糖尿病網膜症16例19眼，網膜中心静脈閉塞症2例2眼，閉塞NVGの原因疾患は増殖糖尿病網膜症4例5眼，網膜中心静脈閉塞症1例1眼であった．なお，対象患者に対しては通常診察にて散瞳下眼底検査時に今研究の趣旨を口頭で説明し，承諾を得て行った．TP点眼はPOAGでは1回であったが開放NVG，閉塞NVGでは5分間隔で2回行った．開放NVGが男性13例，女性5例，閉塞NVGは男性3NS10TP点眼前TP点眼後●：開放NVG（18例21眼）×：閉塞NVG（5例6眼）○：POAG（8例16眼）＊＊：p＜0.001＊：p＜0.01（Bonferroniの検定）＋＋＋：p＜0.01（Wilcoxonの符号付順位検定）図1TP点眼前後の眼圧変化TP点眼前，眼圧は閉塞NVGで最も高く，つぎに開放NVG，POAGが最も低く，各群間にBonferroniの検定で有意差があったが，点眼90分後，開放NVGで有意（p＝0.004）に下降し，開放NVGとPOAG間の有意差はなくなった．また，閉塞NVG，POAGでは眼圧に点眼前後で有意な変化はなかった．開放NVG閉塞NVGPOAG505050404040303030眼圧（mmHg）202020例，女性2例，POAGは男性9例，女性2例，年齢は開放NVG61.9±7.2歳，閉塞NVG66.8±9.3歳，POAGは59.7±19.2歳であった．使用している緑内障治療薬を点眼1ポイント，内服2ポイントとすると，開放NVG3.5±1.4ポイント，閉塞NVG1.7±2.0ポイント，POAG3.3±1.0ポイントであった．閉塞NVGでは有意に少なく，開放NVGとPOAGでは有意差はなかった（表1）．眼圧測定は当院外来診療時間中（9時.16時の間）に行い，Goldmann圧平式眼圧計を用いて行った．TP点眼前の眼圧は開放NVG13.44（27.9±7.2）（平均±SD）mmHg，閉塞NVGは28.49（37.8±6.8）mmHg，POAG16.40（22.6±7.0）mmHgであり，閉塞NVGが最も高値であり，ついで開放NVGが高値であった（p＜0.01）．II結果TP点眼後の眼圧は開放NVG14.32（23.5±7.4）mmHg，閉塞NVG28.45（40.5±6.7）mmHg，POAG13.40（21.5±7.1）mmHgとなった．点眼前後の眼圧を比較すると，開放NVGで有意（p＝0.004）に下降していたが，閉塞NVG，268あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014101010000TPTPTPTPTPTP点眼前点眼後点眼前点眼後点眼前点眼後図2個々のTP点眼による眼圧変化開放NVGでは5mmHg以上の上昇が1眼，5mmHg以内の変動が7眼あったが，半数以上の13眼は5mmHg以上下降しており，最大で12mmHg下降したものもあった．閉塞NVGでは5mmHg以上上昇している症例が6眼中3眼あったが全体では点眼前後の眼圧に有意差はなく，POAGの眼圧変動は18眼すべて5mmHg以内であった．POAGでは有意な変化はなかった（図1）．個々の眼圧変化は開放NVGで眼圧下降幅が.2.12mmHgであり，5mmHg以上の上昇が1眼，5mmHg以内の変動が7眼あったが，半数以上の13眼は5mmHg以上下降しており，最大で12mmHg下降したものもあった．閉塞NVGでは5mmHg以上上昇している症例が6眼中3眼あったが全体では点眼前後の眼圧に有意差はなく，POAGの眼圧変動は18眼すべて5mmHg以内であった（図2）．（108） III考按TP点眼前の眼圧は開放NVG13.44（27.9±7.2）（平均±SD）mmHg，閉塞NVGは28.49（37.8±6.8）mmHg，POAG16.40（22.6±7.0）mmHgであり，閉塞NVGが最も高値であり，ついで開放NVGが高値であった．TP点眼後の眼圧は開放NVG14.32（23.5±7.4）mmHg，閉塞NVG28.45（40.5±6.7）mmHg，POAG13.40（21.5±7.1）mmHgとなった．点眼前後の眼圧を比較すると，開放NVGで有意（p＝0.004）に下降していたが，閉塞NVG，POAGでは有意な変化はなかった．開放隅角緑内障眼において散瞳薬による眼圧変化は過去に多くの報告がある1.6）．副交感神経抑制薬では眼圧上昇の報告が多く，正常眼で2％，開放隅角緑内障眼では23％に眼圧上昇があったとするもの1）や，開放隅角緑内障の8.7％で8mmHg以上の眼圧が上昇したとの報告2）もあり，この機序についてHarrisは毛様体筋の弛緩によりSchlemm管への牽引が減少し，Schlemm管が狭くなったためではないかとしている1）．一方，交感神経作動薬での眼圧変化について一定の見解はない3.6）．TP剤により眼圧が上昇したという報告ではPOAGや偽落屑症候群での散瞳による虹彩色素の遊出やfloaterの増加による線維柱帯の房水流出抵抗の増加が眼圧上昇の原因と推察しており，特に偽落屑症候群では落屑物質が線維柱帯の流出抵抗を上昇させることが多く，眼圧上昇をきたす症例が多いとしている4）．1％エピネフリン，10％フェニレフリン塩酸塩にて眼圧上昇したという報告3），ネコ眼においてトロピカミドでは有意な眼圧上昇を認めたがフェニレフリン塩酸塩では変化なかったという報告がある5）．今回の検討では開放隅角緑内障においては症例が少なかったためか有意な眼圧変化はなかった．フェニレフリン塩酸塩点眼による眼圧変化の報告としてTakayamaらがフェニレフリン塩酸塩点眼により家兎で30.90分，健康な若年ヒト眼で90.135分で有意に視神経乳頭の血流が低下し，ヒト眼では眼圧下降はなかったものの家兎において90分後に有意な眼圧下降を認めたとしたものがある6）．このことによりフェニレフリン塩酸塩点眼後の眼圧評価を眼圧が最も下降する可能性のある90分後に行うこととした．この結果，開放NVGでは眼圧は有意に下降しており，閉塞隅角NVGやPOAGでは有意な眼圧変化はないという結果となった．前述のTakayamaらはフェニレフリン塩酸塩による眼圧下降の機序として眼内の血流低下による房水産生によるものと推察しているが6），症例が少ないが閉塞隅角NVGやPOAGが下降していなかったことより開放NVGでの眼圧下降の機序として房水産生の低下などは考えにくい．濱中らは，NVGでエピネフリンやジピベフリンが著効することがあるが瞳孔や隅角の血管が収縮すると述べており7），今回の開放NVGの眼圧下降機序は明確ではないが，隅角新生血管がTP剤のフェニレフリン塩酸塩にて一過性に収縮し，線維柱帯での房水流出抵抗が低下，そのため，眼圧が下降した可能性があると思われた．NVGでは眼底疾患を合併していることが多く，TP点眼による散瞳下での眼底検査が必要である．症例数が少ないために今後さらなる検討が必要であるが，開放隅角NVGでは散瞳後に眼圧測定をした場合，日常の眼圧を低く評価する可能性もあり，経過観察の眼圧測定は散瞳前に行うべきものと思われた．本稿の要は第23回日本緑内障学会（2012）にて発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）HarrisLS：Cycloplegic-inducedintraocularpressureelevationsastudyofnormalandopen-angleglaucomatouseyes.ArchOphthalmol79：242-246,19682）ValleO：Thecyclopentolateprovocativetestinsuspectedoruntreatedopen-angleglaucoma.I.Effectonintraocularpressure.ActaOphthalmol54：456-472,19763）LeePF：Theinfluenceofepinephrineandphenylephrineonintraocularpressure.ArchOphthalmol60：863-867,19584）市岡伊久子，市岡尚，市岡博：散瞳薬による開放隅角緑内障の眼圧上昇．臨眼54：1139-1143,20005）StadtbaumerK,FrommletF,NellB：Effectsofmydriaticsonintraocularpressureandpupilsizeinthenormalfelineeye.VetOphthalmol9：233-237,20066）TakayamaJ,MayamaC,MishimaAetal：Topicalphenylephrinedecreasesbloodvelocityintheopticnerveheadandincreasesresistiveindexintheretinalarteries.Eye（Lond）23：827-834,20097）濱中輝彦：【血管新生緑内障】血管新生緑内障の病態と病理．眼科手術15：439-446,2002＊＊＊（109）あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014269