あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科34（3）：438.444，2017c正常眼に対するトーリック眼内レンズ選択における角膜前後面屈折力測定の有用性島袋幹子＊1小林礼子＊1横山洵子＊2辻川元一＊3前田直之＊3西田幸二＊3＊1関西メディカル病院眼科＊2国立病院機構大阪医療センター眼科＊3大阪大学大学院医学系研究科眼科学MeasurementofAnteriorandPosteriorCornealAstigmatisminToricIntraocularLensCalculationMikikoShimabukuro1）,ReikoKobayashi1）,JunkoYokoyama2）,MotokazuTsujikawa3）,NaoyukiMaeda3）KojiNishida3）and1）DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalHospital,2）DepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganizationOsakaNationalHospital,3）DepartmentofOphthalmology,OsakaUniversityKeratometricindexによる角膜前面屈折力に基づきトーリック眼内レンズを選択したA群15眼と，角膜前後面屈折力から算出された角膜屈折力に基づき選択したB群20眼における眼内レンズ選択時の角膜前後面屈折力測定の有用性をretrospectiveに検討した．その結果，矯正視力のlogMAR値に関しては，両群ともに術後に有意な改善を認めたが，裸眼視力のlogMAR値に関しては，A群は術前0.67±0.3，術後0.35±0.27で有意に改善したが（p＝0.003），B群では術前0.50±0.38，術後0.43±0.28であり，術前後に有意差は認められなかった（p＝0.43）．ベクトル解析によるA群における術後自覚乱視度数は.0.42±0.35D，乱視軸は55.0±49.27°，B群では.0.41±0.27D（p＝0.28），65.17±57.89°（p＝0.94）であり，両群間に有意差は認められなかった．角膜前後面屈折力を用いることでより的確な眼内レンズ選択が期待されるが，そのためには，眼内レンズ度数計算式やA定数，およびトーリック眼内レンズカリキュレーターを，最適化させる必要がある．Purpose：Toevaluatetheusefulnessofposteriorcornealcurvaturemeasurementintoricintraocularlenscal-culation.MaterialandMethods：Thirty.veeyesthathadreceivedcataractsurgerywithtoricintraocularlens（TIOL）implantationwereanalyzedwithOPD（Nidek,Japan）orCASIA（Tomey,Japan）.Todeterminetherecom-mendedTIOL,15eyeswereanalyzedwithOPD（Agroup）,20eyeswithCASIA（Bgroup）.Results：Thepostop-erativebest-correctedvisualacuity（BCVA）wassigni.cantlyimprovedinbothgroups.Postoperativeuncorrectedvisualacuity（UCVA）wassigni.cantlyimprovedinAgroup,butnotinBgroup.Summary：Althoughposteriorcornealcurvaturemeasurementisexpectedtoimprovepostoperativevisualacuity,correctedIOLpowercalcula-tionformulaandtheA-constant,aswellasaTIOLcalculatordesignedforanteriorandposteriorcornealcurva-turemeasurement,mightberequired.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（3）：438.444,2017〕Keywords：トーリック眼内レンズ，角膜前面曲率，角膜後面曲率．toricintraocularlens,anteriorcornealcurva-ture,posteriorcornealcurvature.はじめににより，白内障手術と同時に正乱視も矯正することが可能と白内障手術において，従来の眼内レンズでは球面の屈折異なった．常の矯正を行うのみで正乱視を矯正することはできなかった角膜屈折力を測定するために，従来より利用されてきたオが，2008年にわが国でも承認されたトーリック眼内レンズートケラトメーターやプラチド角膜形状解析装置では，角膜〔別刷請求先〕島袋幹子：〒560-0083大阪府豊中市新千里西町1丁目1番7-2号関西メディカル病院眼科Reprintrequests：MikikoShimabukuro,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalHospital,1-1-7-2,Shinsenrinishimachi,Toyonakacity,Osaka560-0083,JAPAN438（132）前面の曲率半径から角膜屈折力を換算するためのkerato-metricindexとよばれる屈折率（1.3375）を用いて角膜全体の屈折力（K値）を推定している．眼内レンズにより正常眼の近視・遠視の矯正を行うだけであれば，この角膜屈折力（K値）を用いて大きな問題はないと考えられていた．ところが屈折矯正手術後の症例では，角膜前面のみ形状が扁平化し，後面形状はほとんど変化がないため，keratomet-ricindexを用いると角膜屈折力が過大に評価され，術後の屈折予測値にズレが出る問題が判明した．同様に，トーリック眼内レンズにより角膜乱視の矯正も行う場合には，角膜前面の形状解析に基づく角膜乱視と角膜後面の形状解析に基づく角膜前後面乱視が必ずしも同様の傾向を示すとは限らないため，角膜前面のみならず後面の解析の必要性が報告されている1）．2004年のScheimp.ug式前眼部解析装置Pentacam（Oculus），2008年の前眼部三次元光干渉断層計CASIA（TOMEY，以下，CASIA）の登場により，わが国の一般診療においても角膜前面のみならず角膜後面屈折力の測定が可能となり，利用が広がってきている．今回，白内障と屈折異常以外に異常がない正常眼に対するトーリック眼内レンズの選択において，角膜前面の形状解析のみで決定した場合と，角膜後面の形状解析を含めて決定した場合の有用性，問題点に関してretrospectiveに比較検討を行ったので報告する．I対象および方法対象は，2013年9月.2014年8月に日生病院眼科において，トーリック眼内レンズを挿入した屈折異常以外に眼疾患のない白内障手術症例25例35眼である．角膜形状・屈折力解析装置OPD-Scan（ニデック，以下，OPD）を用いて角膜形状解析を行い，keratometricindexを用いて計算した角膜屈折力（SimK）に基いてレンズ選択した12例15眼をA群，CASIAを用いて角膜形状解析を行い，角膜前後面屈折力（realpower）に基いてレンズ選択した13例20眼をB群とした．手術はA群，B群ともに12時の位置からの2.4mmの強角膜切開を行い，AcrySofIQToricIOLを挿入した．眼内レンズの選択には，狙い度数は球面.0.5Dで，眼内レンズ度数計算式は超音波画像診断装置UD-6000（Tomey）を用い，K値の入力にA群はOPDのSimKを，B群はCASIAのrealpowerを入力し，第三世代の理論式SRK/T式で行い，アルコンIQトーリックカリキュレーター（アルコン）を用いて乱視度数と軸を決定した．手術室では座位にてトーリックマーカーを用いて0°と180°と270°に軸をマーキングし，術中にディグリーマーカーを用い目標軸に眼内レンズの軸を合わせた．臨床評価として，各群における術前角膜前面乱視，術前角膜前後面乱視，術前後の矯正視力，術前後の裸眼視力，術後屈折誤差に関して検討を行った．術後屈折誤差については目標屈折.0.5Dとの差とした．また，OPDとCASIAの機器による測定値を比較する目的で，角膜前面の形状解析によるkeratomeiricindexを用いた角膜屈折力を両方の機器で測定し比較を行い，統計解析は，同一群内の比較は対応のあるt検定を，群間の比較は対応のないt検定を用いてp＜0.05をもって統計学的に有意とした．II結果各群の平均年齢は，A群が74.67±7.24歳，B群が74.90±8.32歳（p＝0.9314），術前自覚球面度数はA群が1.05±1.79D，B群が0.03±2.34D（p＝0.9314），術前自覚円柱度数はA群が.1.45±0.8D，B群が.1.41±1.15D（p＝0.9314），眼軸長は，A群が23.45±0.86mm，B群が23.08±0.96mm（p＝0.3158）であり，いずれにおいても有意差は認められなかった．また直乱視を60°.120°，倒乱視を150°.180°，斜乱視を30°.60°，120°.150°と定義し，角膜前面乱視において，倒乱視症例，斜乱視症例，直乱視症例の内訳は，A群が13：2：0（眼），B群が13：7：0（眼）であった．各群における両機器によるkeratometricindexを用いた術前角膜前面屈折力については，A群でOPDを用いて計測した場合には44.95±1.48D，CASIAを用いて計測した場合には45.04±1.45D（p＝0.1745），B群で，OPDでは44.32±0.91D，CASIAでは44.44±0.87D（p＝0.1499）であり，各群の角膜前面屈折力において，測定機器による有意差は認められなかった（図1）．つぎに，各群のOPDにてkeratometricindexを用いて測定した術前角膜屈折力（SimK値）とCASIAを用いて角膜前後面の屈折力を用いた術前角膜屈折力であるrealpowerの比較を行った．A群ではSimKは44.87±1.42D，realpowerは44.10±1.57D，またB群におけるSimKは44.43±0.86D，realpowerは43.50±0.86Dであり，いずれの群においてもSimKよりrealpowerが有意に小さい結果であった（p＜0.01）．なお，SimK，realpowerのいずれにおいても，両群の間に有意差を認めなかった（図2）．また，CASIAを用いて各群のrealpowerを用いた術前角膜後面屈折力についても比較を行った．A群の角膜屈折力は.6.40±0.20D，B群.6.32±0.22Dであり，A群とB群の間に有意差は認められず（p＝0.7776），術前の角膜後面屈折力においても両群間に明らかな差異は認められなかった．挿入されたAcrySofIQToricIOLの内訳は，A群においてはSN6AT3を挿入したのが7眼，SN6AT4が5眼，SN6AT5が8眼であった．B群においてはSN6AT3を挿入したのが5眼，SN6AT4が3眼，SN6AT5が5眼，SN6AT6が1眼，SN6AT7が1眼であった（図3）．【A群】【B群】p＝0.1499（pairedt-test）48Dp＝0.1745（pairedt-test）48D474746464545444443434242測定機器：OPD測定機器：CASIA測定機器：OPD測定機器：CASIA44.95±1.48D45.04±1.45D44.32±0.91D44.44±0.87D（unpairedt-test）図1Keratometricindexを用いた術前の角膜屈折力の測定機器による比較各群において測定機器による有意差は認められなかった．なお，いずれの機器で測定した場合も，A群とB群の間に有意差は認められておらず，両群の術前の角膜屈折力に明らかな差異は認められなかった．【A群】【B群】p＜0.01（paired-ttest）48Dp＜0.01（paired-ttest）48D4646444442424040OPDCASIAOPDCASIA（Simk）（RealPower）（Simk）（RealPower）44.87±1.42D44.10±1.57D44.43±0.86D43.50±0.86D（unpairedt-test）図2Keratometricindexを用いた術前角膜屈折力（OPD）とRealPowerを用いた術前角膜屈折力（CASIA）の比較いずれの群においても，SimKよりrealpowerが有意に小さかった（p＜0.01）．さらに，術後A群におけるOPDによるSimKは45.16±realpower（p＝0.0843）は，ともに両群間に差は認められ1.47D，CASIAによるrealpowerは44.21±1.48D，またBず，SimKよりrealpowerが小さかった．群におけるSimKは44.47±0.86D，realpowerは43.50±矯正視力のlogMAR値に関しては，A群では術前0.24±0.84Dであった．両群の術後SimK（p＝0.0902）と，術後0.28，術後.0.07±0.07であり，B群では術前0.19±0.31，眼9■A群■B群876543210SN6AT3SN6AT4SN6AT5SN6AT6SN6AT7図3挿入された眼内レンズ内訳挿入されたAcrySofIQToricIOLの内訳は，A群（白）においてはSN6AT3を挿入したのが7眼，SN6AT4が5眼，SN6AT5が8眼であった．B群（黒）においてはSN6AT3を挿入したのが5眼，SN6AT4が3眼，SN6AT5が5眼，SN6AT6が1眼，SN6AT7が1眼であった．【A群】【B群】p＝0.001（pairedt-test）p＝0.00005（pairedt-test）1.41.21.0.80.60.40.20－0.2術前術後－0.4術前術後0.24±0.28－0.07±0.070.19±0.31－0.09±0.091.41.21.0.80.60.40.20－0.2－0.4（unpairedt-test）図4術前後の矯正視力logMAR値矯正視力のlogMAR値に関しては，両群において術前に比べ術後が有意に改善していた（p＜0.05）．なお，術前，術後矯正視力logMAR値のいずれにおいても，A群とB群の間に有意差は認められなかった．術後.0.09±0.09であり，両群において術前に比べ術後矯正なかった（p＝0.43）．ただし，術前裸眼視力，術後裸眼視力視力logMAR値は有意に改善していた（p＜0.05）．なお，術のいずれにおいても，A群とB群の間に有意差は認められ前，術後のいずれにおいても，A群とB群の間に有意差はなかった（図5）．認められなかった（図4）．術後等価球面値については，平均値がA群.0.958±0.52裸眼視力のlogMAR値に関しては，A群では術前0.67±D，B群.1.55±0.53D（p＝0.0024）であり，有意にB群が0.30，術後0.29±0.29であり，術後は術前に比べ有意に改近視寄りであった（図6）．善していた（p＝0.00001）．これに対しB群では術前0.50±術後屈折誤差については，平均値がA群.0.46±0.52D，0.38，術後0.43±0.28であり，術前後に有意差は認められB群.1.05±0.53D（p＝0.0024）であり，B群が有意に近視【A群】【B群】1.81.81.61.61.4p＝0.00001（pairedt-test）1.41.21.2110.80.80.60.60.40.40.20.200－0.2－0.2術前術後術前術後0.67±0.300.29±0.290.50±0.380.43±0.28p＝0.43（pairedt-test）（unpairedt-test）図5術前後の裸眼視力logMAR値裸眼視力のlogMAR値に関しては，A群では術後は術前に比べ有意に良好であった（p＝0.003）．これに対しB群では術前後に有意差は認められなかった（p＝0.43）．ただし，術前，術後裸眼視力logMAR値のいずれにおいても，OPD群とCASIA群の間に有意差は認められなかった．3D3D22術後等価球面値（D）術後屈折誤差（D）1100－1－1－2－2－3－3【A群】【B群】【A群】【B群】図6術後の等価球面値と屈折誤差術後屈折誤差については，平均値がA群.0.458±0.52D，B群.1.05±0.532D（p＝0.0024）であり，B群が有意に近視化していた．また屈折誤差範囲が±0.5D以内であった割合はA群が60％，B群が25％，±1.0D以内であった割合はA群が87％，B群が60％であった．寄りであった．また屈折誤差範囲が±0.5D以内であった割合はA群が60％，B群が25％で，±1.0D以内であった割合はA群が87％，B群が60％であった（図6）．術後屈折誤差の絶対値については，平均値がA群0.56±0.40D，B群1.05±0.53D（p＝0.0024）であり，A群に比較するとB群が有意に高かった（図7）．術前後の自覚乱視度数と乱視軸の変化をベクトル解析を行ったところ，A群における術後自覚乱視度数は.0.41±0.37D，乱視軸は55.0±49.27°で，B群では.0.42±0.40D（p＝0.28），65.17±57.89°（p＝0.94）であり，両群間に有意差は認められなかった（図8）．また術後自覚乱視が直乱視の症例は，A群が15眼中6眼（40％），B群が20眼中8眼（40％）であり，術後倒乱視の症例は，A群が15眼中8眼（53％），B群が20眼中10眼（50％）であった．III考按白内障手術後のqualityofvision（QOV）の向上のため挿入する眼内レンズ度数の選択はきわめて重要であり，正確な角膜屈折力，眼軸長の測定が求められる．角膜屈折力を測定するために用いられる装置には，角膜の傍中心のみを評価するオートケラトメーター，角膜周辺まで広く評価するプラチド角膜形状解析装置があり，これらの装置はいずれも角膜前面曲率半径を測定したうえで，角膜前後面の曲率半径比が同一であると仮定して，keratometricindex（n＝1.3375）を用いて角膜屈折力（K値）として表示している．一方，レーザー角膜屈折矯正手術（LASIK），治療的表層角膜切除術（phototherapeutickeratectomy：PTK）の術後など角膜形状異常眼では，角膜前面と後面屈折力の比率が異なっているため，従来の角膜前面を用いた角膜屈折力のみの測定では屈折誤差を生じることが報告されている2）．またトーリック眼内レンズを使用する白内障手術においても，角膜後面乱視も考慮することにより，さらに精度の高い視力矯正算式やA定数がK値に最適化されているため，realpowerを用いる場合は補正が必要であると考えられる．Abula.aら4）はトーリック眼内レンズの選択は角膜後面形状を考慮したBarretttoricIOLカリキュレーターを用いてモデルを決定したほうが良好な視力を得られたと報告しており，Preussnerら5）は，平均的な角膜後面乱視はわずかな程度であるが，考慮して眼内レンズ選択をすると結果が非常によいと報告している．一方で，術前の乱視軸の影響については，Kochらによるトーリック眼内レンズ使用時の角膜後面乱視の影響を検討した報告がある6）．アルコン社のカリキュレーターを用いて，3D2が可能になることが期待されている3）．今回の検討では，術前の角膜屈折力の測定においてOPDによるSimKより，CASIAで得られたrealpowerが有意に小さかった（図2），矯正視力に関してはSimKに基づいてレンズを選択した場合とrealpowerに基づいてレンズを選択した場合のいずれも術後に有意な改善を認めた（図4）．しかしながら，裸眼視力に関してはSimKに基づいてレンズを選択した場合には術後に有意に改善を認めるものの，realpowerでレンズを選択した場合には，術後に有意な改善は認められなかった（図5）．そしてrealpowerを用いることにより，術後の等価球面度値が，SimKよりも若干近視化した（図6）．その理由として，本来であれば前後面のデータを用いた角膜屈折力が正しいはずであるが，眼内レンズ度数計【A群】45°術後屈折誤差絶対値（D）－3図7術後等価球面値における屈折誤差絶対値術後屈折誤差絶対値については，平均値がA群0.56±0.40D，B群1.05±0.532D（p＝0.0024）であり，A群に比較するとB群が有意にばらつきが大きかった．【B群】45°【A群】【B群】10－1－290°0°90°0°135°135°図8術前後自覚乱視の倍角法極座標表示各症例の術前自覚乱視の倍角法極座標表示を白丸，術後を黒丸で示した．A群における術後自覚乱視度数は.0.41±0.37D，ベクトル解析による乱視軸は55.0±49.27°，B群では.0.42±0.40D（p＝0.28），65.17±57.89°（p＝0.94）であり，両群間に有意差は認められなかった．また術後直乱視の症例は，A群が15眼中6眼（40％），B群が20眼中8眼（40％）であり，術後倒乱視の症例は，A群が15眼中8眼（53％），B群が20眼中10眼（50％）であった．トーリック眼内レンズを挿入した白内障手術前後に5機種の角膜形状解析装置を用いて角膜屈折力を測定した結果，直乱視に関してはすべての機種で術前に過大評価され，倒乱視に関しては角膜後面屈折力を測定できる装置では適正に評価されていたが，それ以外の装置では術前に過小評価されており，新しいノモグラムが必要であると提唱している6）．二宮らはトーリック眼内レンズで乱視が矯正され，術後の裸眼視力が向上したが倒乱視が残存する傾向があり，適応の決定と眼内レンズのスタイル選択のために新たなノモグラムの開発が必要であると報告している7）．筆者らの検討では，対象に術前の自覚直乱視症例はなかったため，倒乱視症例だけでの結果であるが，術後自覚直乱視化の症例は，A群が15眼中6眼（40％），B群が20眼中8眼（40％）であり，術後自覚倒乱視の症例は，A群が15眼中8眼（53％），B群が20眼中10眼（50％）であり，術前と術後の自覚乱視軸の関係について，両群間に差が認められなかった（図8）．ベクトル解析によるA群における術後自覚乱視度数は.0.42±0.35D，乱視軸は55.0±49.27°，B群では.0.41±0.27D（p＝0.28），65.17±57.89°（p＝0.94）であり，両群間に有意差は認められなかった．この結果から，今回の方法では，角膜前面屈折力によるトーリック眼内レンズ選択と，角膜前後面屈折力による選択方法では，術後自覚乱視度数，乱視軸への乱視矯正効果においては，有意差は認められなかった．その原因として，乱視軸のマーキング，手術による惹起乱視，術後の眼内レンズの回転など多くの要因が影響している可能性があり，乱視矯正においても理論的には角膜前後面の乱視を実測したほうが有利と考えられるが，その優位性を示すことはできなかった．今後症例を増やし，さらに乱視軸のマーキングや手術による惹起乱視術後の眼内レンズ回転も考慮に入れて解析を行いたい．今回の検討から，トーリック眼内レンズ選択において，realpowerの測定値を用いることは必ずしも最適のレンズ選択につながらない可能性もあるため，角膜後面屈折力の測定を活用するためには，眼内レンズ度数計算式やA定数，およびトーリック眼内レンズカリキュレーターを最適化することなど，多くの要因を改良していくことが重要と思われる．文献1）馬込和功，副島由美，山田敏夫ほか：角膜形状解析装置による角膜前面乱視，後面乱視の検討．日本視能訓練士協会誌43：233-239,20142）山村陽：特殊角膜における眼内レンズ度数決定2.PTK術後，RK術後．あたらしい眼科30：600-606,20133）KochDD,AliSF,WeikertMPetal：Contributionofpos-teriorcornealastigmatismtototalcornealastigmatism.JCataractRefractSurg38：2080-2087,20124）Abula.aA,HillW,FranchiaAetal：Comparisonofmethodstopredictresidualastigmatismafterintraocularlensimplantation.JRefractSurg31：699-706,20155）PreussnerPR,Ho.mannP,WahlJ：Impactofposteriorcornealsurfaceontoricintraocularlens（IOL）calculation.CurrEyeRes40：809-14,20156）KochDD,Jenkins,RB,WeikertMPetal：Correctingastigmatismwithtoricintraocularlenses：E.ectofposte-riorcornealastigmatism.JCataractRefractSurg39：1803-1809,20137）二宮欣彦，小島啓尚，前田直之：トーリック眼内レンズによる乱視矯正効果のベクトル解析．臨眼66：1147-1152,2012＊＊＊

《原著》あたらしい眼科32（12）：1768.1772，2015cテクニスRトーリック1ピース眼内レンズの乱視矯正効果中村邦彦＊1,2南慶一郎＊2大木伸一＊2ビッセン宮島弘子＊2＊1たなし中村眼科クリニック＊2東京歯科大学水道橋病院眼科AstigmaticCorrectionafterImplantingTecnisToricOne-pieceIntraocularLensesKunihikoNakamura1,2）,KeiichiroMinami2）,ShinichiOki2）andHirokoBissen-Miyajima2）1）TanashiNakamuraEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospital角膜乱視を有する白内障手術症例におけるテクニスRトーリック1ピース眼内レンズ（IOL）の乱視矯正効果を後ろ向きに検討した．対象は，東京歯科大学水道橋病院にてZCT150,225,300,400（AbbottMedicalOptics）を挿入した18例27眼（年齢71.3±12.4歳，ZCT群）．SN6AT3-5（Alcon）を挿入した23例32眼（年齢69.1±9.9歳，AT群）を比較対照とした．術後1カ月までの裸眼視力，矯正視力，自覚乱視度数，軸ずれを両群間で比較した．軸ずれは，内部屈折の乱視軸および前眼部写真における軸マーク位置から，カリキュレータが算出して固定位置との絶対値差とした．全項目において群間差はなく，テクニスRトーリック1ピースIOLは，従来のトーリックIOLと同等の乱視軽減効果があり，角膜乱視を有する白内障手術において有効と考えられた．AstigmaticcorrectionafterTecnistoricone-pieceintraocularlensimplantationwasretrospectivelyassessedin27eyesof18patientswhoreceivedZCT150,225,300,and400lenses（AbbottMedicalOptics）,whileSN6AT3-5lenss（Alcon）wereimplantedin32eyesof23patientsascontrol.Uncorrectedandcorrectedvisualacuities,manifestastigmaticrefractionandaxisalignmentwerecomparedupto1monthpostoperatively.AxisalignmentwasexaminedastheabsolutedifferencebetweentheastigmaticaxisininternalrefractionandthepositionofanaxismarkontheIOLinanteriorsegmentphotography,fromthecalculatedfixationposition.Therewasnosignificantdifferencebetweenthetwogroups.TheTecnistoricone-pieceprovidedalevelofastigmaticcorrectionsimilartothatoftheprevioustoricIOL,andwouldbeeffectiveincataractsurgeryforpatientswithcornealastigmatism.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（12）：1768.1772,2015〕Keywords：トーリック眼内レンズ，乱視軸，.内安定性．toricintraocularlens,astigmatismaxis,stabilityinthecapsularbag.はじめに白内障手術と同時に乱視矯正が可能であるトーリック眼内レンズ（IOL）は，清水らによって1985年に考案され，1990年には臨床使用された1,2）．近年，小切開からの白内障手術とIOL挿入が普及するに伴い，トーリックIOLによる乱視矯正が再び注目されている3）．わが国では，2009年よりアクリソフRトーリック（Alcon）が使用可能となり，良好な乱視矯正効果が多く報告されている4）．良好な乱視矯正を得るためには，トーリックIOLを計算された角度位置に固定することと，術後の回転安定性が高いことが求められる．前者に対しては，角膜トポグラフィと角結膜マーキングの併用によるaxisregistration法4,5）などの手法が開発されている．術早期から安定した.内固定を得るために，1ピースIOLが用いられている6）．テクニスR1ピース（AbbotMedicalOptics）は，前方に偏位した支持部により高い.内安定性が期待できる7,8）．同プラットフォームを有するトーリックIOLでは，同様に乱視矯正効果が期待される．そこで，テクニスR1ピーストーリックIOLの乱視矯正効果を，アクリソフRトーリックIOLと後向きに比較した．I対象および方法対象は，2014年1月.12月に東京歯科大学水道橋病院眼科にて白内障手術時にZCT150,225,300,400（AbbotMedicalOptics）が挿入された18例27眼（ZCT群）と，2009年〔別刷請求先〕中村邦彦：〒101-0061東京都千代田区三崎町2-9-18東京歯科大学水道橋病院眼科Reprintrequests：KunihikoNakamura,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospital,2-9-18Misaki-cho,Chiyoda-ku,Tokyo101-0061,JAPAN0910-1810あたらしい眼科Vol.32，No.12，2015/15/\100/頁/JCOPY（136）1768176817681768（136）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY11月.2012年4月にSN6AT3-6（Alcon）が挿入された23例32眼（AT群）である．選択基準は，視力に影響を及ぼす緑内障，網膜疾患（糖尿病網膜症，黄斑変性など）の既往と術中合併症がなく，IOLが水晶体.内固定され，術後1カ月時の矯正遠方視力が0.7以上，術後にエキシマレーザーによる追加屈折矯正手術やIOLの摘出または交換が行われていない症例とした．本研究は，東京歯科大学水道橋病院の倫理審査委員会の承認（承認番号：466）を得たのち，ヘルシンキ宣言に沿って実施された．UserGroupforLaserInterferenceBiometry（ULIB）（www.augenklinik.uni-wuerzburg.de/eulib/index.html）で指定されたA定数とSRK/T式を用いて決定した．ZCT群で使用したトーリックIOL（ZCT150,225,300,400）は，テクニスR1ピースZCB00（AbbotMedicalOptics）のプラットフォームに円柱度数1.50,2.25,3.00,4.00Dを付加することで，角膜面では1.03,1.55,2.06,2.74Dの乱視矯正が可能である．IOL固定角度は各IOL専用のカリキュレータで求め，Axisregistration法5）により術前マーキングを行った．Axisregistration法は座位で角結膜に基準点マーキングをした後で角膜トポグラフィを撮影し，撮影された角膜トポグラフィ上で基準点マーキングと強主径線位置の差を確認する方法である．これにより仰臥位の術野で強主径線の位置を正確にマーキングできることが期待される．モデル選択は，カリキュレータで表示されるモデル候補のうち乱視量がもっとも少なくなるものを基本的には採用したが，乱視軸が逆転する場合には直乱視，斜乱視症例については低矯正のものを採用した．IOL挿入後，支持部が十分に開放したことを確認後にIOLの軸合わせを行った．術後翌日，1週，1カ月における裸眼視力，矯正視力，自覚乱視度数，また術後1カ月における全眼球高次収差，コントラスト感度を調べた．裸眼視力は，正視狙いでIOLを挿入した症例のみを評価した．矯正視力時の円柱度数を自覚乱視度数とした．さらに，術翌日と術後1カ月に，IOLの乱視軸をウェーブフロントアナライザーKR-1W（Topcon）の内部屈折の乱視軸で計測し，各IOL用カリキュレータで算出された固定角度との差の絶対値を軸ずれとして評価した．また，前眼部光干渉断層計SS-1000（Tomey）で撮影した散瞳後の前眼部像からIOLの軸マーク位置を計測し，同様に術後1カ月時の軸ずれを求めた（図1）．全眼球高次収差は，KR-1Wで瞳孔径4mmにて評価した．コントラスト感度はCSV1000（VectorVision社）を用いて測定した．両群間比較は，視力に対してはMann-WhitneyU検定，それ以外は対応のないt検定を用いて評価した．p＜0.05を統計学的に有意差ありとした．結果は，平均±標準偏差で表記した．（137）ab図1前眼部光干渉断層計SS.1000（Tomey）による軸ずれ測定撮影した散瞳後の前眼部像上でIOLの軸マーク位置（bの矢印の点線）とカリキュレータで算出された固定角度（aの矢印の点線）との差を計測した．II結果両群の背景を表1に示す．年齢，眼軸長，IOL度数に有意差はなかった（p＞0.19，対応のないt検定）．角膜乱視度数は，AT群が有意に大きかった（p＝0.01）．術後の視力と自覚乱視度数を表2に示す．裸眼視力，矯正視力，自覚乱視度数は両群間で有意な差はなかった（p＞0.26,0.27,0.10）．ウェーブフロントアナライザーを用いて評価した軸ずれの結果を図2に示す．各観測時において両群間差はなく（p＝0.83,0.12），術翌日.術後1カ月でも有意な変化は各群ともなかった（p＞0.51）．術後1カ月時の前眼部写真から求めた軸ずれは，ZCT群は5.6±4.0°，AT群は5.3±4.1°と群間差はなかった（p＝0.80）．前眼部写真の測定結果で軸ずれが10°以上であった症例は，ZCT群，AT群とも3例ずつであった（表3）．眼軸長，乱視軸に明らかな傾向はなかった．全眼球高次収差の結果を表4に示す．球面収差，コマ収差，トレフォイル収差ともZCT群，AT群間に有意差はなかった（p＝0.67,p＝0.21,p＝0.30）．コントラスト感度の結果を図3に示す．全周波数においてZCT群，AT群とも正常範囲内で両群間に有意差はなかった（3cpd：p＝0.43,6cpd：p＝0.44,12cpd：p＝0.28,18cpd：p＝0.06）．III考按ZCT群とAT群との間に，裸眼視力，自覚乱視度数，軸ずれに差はなく，同等の臨床結果が得られた．軸ずれの評価については，ウェーブフロントアナライザーを用いて内部収差を測定する方法による値が，前眼部写真での測定値より大きくなった．内部収差による軸ずれ評価は，散瞳が十分でなあたらしい眼科Vol.32，No.12，20151769表1トーリックIOL挿入した両群の背景ZCT群AT群n18例27眼23例32眼年齢（歳）71.3±12.4（40.86）69.1±9.9（42.85）性別（男性/女性）9/914/9眼軸長（mm）24.2±2.0（21.48.29.40）24.4±1.7（22.87.30.00）IOL度数（D）19.6±4.4（10.0.27.0）18.1±4.1（9.0.23.0）角膜乱視度数（D）1.44±0.66（0.67.3.50）2.02±0.99（0.98.6.53）正視狙いの症例数13眼18眼ZCT15014眼SN6AT37眼トーリックIOLZCT2257眼SN6AT412眼モデルの内訳ZCT3001眼SN6AT512眼ZCT4005眼SN6AT61眼表2トーリック挿入後の視力と自覚乱視度数20術翌日術後1週術後1カ月平均裸眼視力（正視狙い症例のみ）ZCT群0.990.981.02AT群0.870.961.00平均矯正視力ZCT群1.131.231.27AT群1.091.191.22軸ずれ（絶対値，°）15105ZCTAT自覚乱視度数（D）ZCT群0.37±0.530.43±0.540.55±0.63AT群0.66±0.800.59±0.810.59±0.810術1カ月図2トーリックIOL挿入後翌日から1カ月間の内部屈折の乱視軸とカリキュレータ算出位置との軸ずれ表3術後1カ月時に軸ずれ10°以上であった症例ZCT群（●）とAT群（○）の間に有意な差はなかった．軸ずれ眼軸長IOL度数モデル固定角度（mm）112°22.8321.5DZCT150173°ZCT群218°26.9015.0DZCT22587°2.5術翌日311°26.0418.5DZCT22595°118°23.2221.0DSN6AT56°AT群212°27.629.5DSN6AT592°312°23.5922.5DSN6AT3175°表4全眼球高次収差（瞳孔径4mm）Logコントラスト感度2.01.51.00.5ZCTAT球面収差コマ収差トレフォイル収差ZCT群0.02±0.05μm0.12±0.08μm0.14±0.07μmAT群0.02±0.03μm0.09±0.06μm0.12±0.07μmくトーリックIOLのマーカーが確認できない場合でも測定が可能という利点があるが，角膜後面乱視の成分を含む．角膜後面乱視は0.5D程度とあまり大きくないが，その大きさと角度は多様と報告されており9,10），今後，さらに評価法が改善されることが期待される．ZCT150,225,300,400の臨床成績は，Sheppardら（n＝67）やWaltsら（n＝172）によ1770あたらしい眼科Vol.32，No.12，20150.0図3コントラスト感度全周波数においてZCT群（●）とAT群（○）の間に有意な差はなかった．って報告されている11,12）．それらによると，平均裸眼視力はそれぞれ0.15±0.17，0.10±0.13logMAR，平均自覚乱視度数は0.67D，0.45から0.67Dと本検討と同レベルであった．一方，平均の絶対軸ずれ量は，3.4°，3°未満と，本検討より（138）3cpd6cpd12cpd18cpd空間周波数（cycle/degree）小さかったが，基準点はカリキュレータ算出位置ではなく，術中の軸位置確認方法が異なるためと考えられた．さらに，Ferreiraらは同じ2種類のトーリックIOLの比較（各群n＝20）を行い，視力，自覚乱視度数，軸ずれにおいて差はないという同じ結果を報告している13）．.内安定性が高いプラットフォームを用いることによる乱視矯正効果の改善が期待されたが，差異はみられなかった．主たる軸ずれは，術直後から術後早期に起こる14）ことが指摘されているが，本検討では，術翌日.術後1カ月に有意な回転はみられなかった．また，軸ずれの要因として，長眼軸や直乱視が報告されている14,15）が，今回の結果では10°以上の軸ずれが生じた症例では眼軸長，乱視軸により明らかな寄与はみられなかった．一方，支持部の開放が遅いことは，術後にIOLが回転する要因であると指摘されている16）．これらのことから，前方偏位した支持部形状は，術後早期の回転を抑制する効果は少なく，支持部の開放などの影響がより大きいと推察される．フォールダブルIOLの開放時間は粘弾性物質の加温により短縮されると報告があり17），トーリックIOLにおける加温の効果が期待される．今回の症例数は限られており，軸ずれの要因については今後の検討が必要と考えられる．本比較では，トーリックIOL自体の材質，特性の違いに加えて，IOL固定位置を算出するカリキュレータも異なっていた．ZCT群で使用したカリキュレータは，3つまでのモデル候補が算出し，乱視タイプ（倒乱視，直乱視など）に応じてモデルが選択された．一方，AT群で使用したカリキュレータは，低矯正モデルのみが算出された．倒乱視では低矯正となるため，上のモデルを選択するノモグラムが推奨されている9）．しかし，AT群で使用したカリキュレータは，上のモデルを選択した場合の術後自覚乱視を予測できないため，乱視矯正精度の検討はできなかった．乱視タイプに対応し，術後自覚乱視を予測できるカリキュレータが，乱視矯正の評価には必要である．高度角膜乱視をトーリックIOLで矯正した症例で，眼球全体での高次収差が増加し，低コントラスト視力が低下することが報告されている18）．今回の症例においては両群とも全周波数においてコントラスト感度は正常範囲内であった．また，トーリックIOL光学部の加入球面収差が，ZCTは.0.27μm，SN6ATでは.0.20μmでありZCTのほうが角膜球面収差を補償する度合いが強く，挿入後に全眼球収差が少なかったと報告されている13）．今回は全眼球高次収差，コントラスト感度においてZCT群とAT群に有意差はなかったが，高度角膜乱視例が限られており，今後さらなる検討が必要と思われた．文献1）ShimizuK,MisawaA,SuzukiY：Toricintraocularlenses：correctingastigmatismwhilecontrollingaxisshift.JCataractRefractSurg20：523-526,19942）清水公也，三澤暁子：1ピース乱視矯正眼内レンズ（cylinderIOL）の検討．眼科手術8：293-296,19953）VisserN,BauerNJ,NuijtsRM：Toricintraocularlenses：historicaloverview,patientselection,IOLcalculation,surgicaltechniques,clinicaloutcomes,andcomplications.JCataractRefractSurg39：624-637,20134）森洋斉，南慶一郎，松永次郎ほか：アクリル製フォーダブルトーリック眼内レンズの術後長期成績．眼科手術26：577-579,20135）MiyataK,MiyaiT,MinamiKetal：Limbalrelaxingincisionsusingareferencepointandcornealtopographyforintraoperativeidentificationofthesteepestmeridian.JRefractSurg27：339-344,20116）ChangDF：Comparativerotationalstabilityofsingle-pieceopen-loopacrylicandplate-hapticsiliconetoricintraocularlenses.JCataractRefractSurg34：1842-1847,20087）宮田和典，片岡康志，松永次郎ほか：1ピース非球面眼内レンズZCB00の早期臨床成績．あたらしい眼科29：99-102,20128）MiyataK,KataokaY,MatsunagaJetal：Prospectivecomparisonofone-pieceandthree-piecetecnisasphericintraocularlenses：1-yearstabilityanditseffectonvisualfunction.CurrEyeRes13：1-6,20149）KochDD,JenkinsRB,WeikertMPetal：Correctingastigmatismwithtoricintraocularlenses：effectofposteriorcornealastigmatism.JCataractRefractSurg39：1803-1809,201310）MiyakeT,ShimizuK,KamiyaK：Distributionofposteriorcornealastigmatismaccordingtoaxisorientationofanteriorcornealastigmatism.PLoSOne10：e0117194,201511）SheppardAL,WolffsohnJS,BhattUetal：ClinicaloutcomesafterimplantationofanewhydrophobicacrylictoricIOLduringroutinecataractsurgery.JCataractRefractSurg39：41-47,201312）WaltzKL,FeatherstoneK,TsaiLetal：ClinicaloutcomesofTECNIStoricintraocularlensimplantationaftercataractremovalinpatientswithcornealastigmatism.Ophthalmology122：39-47,201513）FerreiraTB,AlmeidaA：ComparisonofthevisualoutcomesandOPD-scanresultsofAMOTecnistoricandAlconAcrysofIQtoricintraocularlenses.JRefractSurg28：551-555,201214）ShahGD,PraveenMR,VasavadaARetal：Rotationalstabilityofatoricintraocularlens：influenceofaxiallengthandalignmentinthecapsularbag.JCataractRefractSurg38：54-59,201215）MiyakeT,KamiyaK,AmanoRetal：Long-termclinicaloutcomesoftoricintraocularlensimplantationincataractcaseswithpreexistingastigmatism.JCataractRefractSurg40：1654-1660,2014（139）あたらしい眼科Vol.32，No.12，2015177116）IwaseT,TanakaN：Unfoldingcharacteristicsofanewintraocularlens.CanJOphthalmol49：382-387,2014hydrophobicacrylicintraocularlens,andpossibleassocia-18）HayashiK,KondoH,YoshidaMetal：Highorderaberrationwithcomplicationsintripleprocedures.ClinExperi-tionsandvisualfunctioninpseudophakiceyeswithamentOphthalmol35：635-639,2007toricintraocularlens.JCataractRefractSurg38：115617）EomY,LeeJS,RhimJWetal：Asimplemethodto1165,2012shortentheunfoldingtimeofprehydratedhydrophobic＊＊＊（140）

《原著》あたらしい眼科32（6）：889.893，2015c円錐角膜の白内障眼にトーリック眼内レンズを挿入した4症例力石洋平＊1満川忠宏＊1大澤亮子＊2湯口琢磨＊2大城三和子＊3海谷忠良＊1＊1海谷眼科＊2みどり台海谷眼科＊3かけ川海谷眼科EfficacyofToricIntraocularLensImplantationforPatientswithKeratoconusYoheiChikaraishi1）,TadahiroMitsukawa1）,RyokoOsawa2）,TakumaYuguchi2）,MiwakoOshiro3）andTadayoshiKaiya1）1）KaiyaEyeClinic,2）MidoridaiKaiyaEyeClinic,3）KakegawaKaiyaEyeClinic円錐角膜患者4症例5眼の白内障手術にトーリック眼内レンズ挿入を行った．使用した眼内レンズはAcrysofRIQTORIC（Alcon社）でT4が1眼，T7が1眼，T9が3眼であった．視力は全例改善し，他覚的円柱度数は4例4眼において改善した．一方，自覚的円柱度数は不変3眼，改善1眼，悪化1眼とばらつきがみられた．進行の止まった円錐角膜患者の白内障手術にはトーリック眼内レンズが有効である可能性が示唆された．Purpose：ToinvestigatetheefficacyofToricintraocularlens（IOL）implantationinpatientswithkeratoconus.SubjectsandMethods：ToricIOLswereimplantedin5eyesof4cataractpatientswithkeratoconuscorneas.TheimplantedIOLswereAcrySofRIQToricT4（1eye）,T7（1eye）,andT9（3eyes）IOLs（Alcon,FortWorth,TX）,respectively.Results：Visualacuitywasimprovedinall5IOLimplantedeyes.Objectivecylindricalpowerdecreasedin4eyes,however,subjectivecylindricalpowerwasfoundtohaveworsenedin1eye,beunchangedin3eyes,andtohaveimprovedin1eye.Conclusions：ToricIOLimplantationisapossibleusefulsurgicalmodalityforthetreatmentofcataracteyesinpatientswithkeratoconus.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（6）：889.893,2015〕Keywords：白内障手術，円錐角膜，トーリック眼内レンズ．cataractsurgery,keratoconus,toricIOL.はじめに円錐角膜は角膜中央部が進行性に菲薄化し，円錐状に突出する疾患である．これによって強い近視と乱視をきたし著しい視機能の障害をきたす．その治療には眼鏡による矯正，コンタクトレンズ装用，全層角膜移植などがあるが，近年角膜クロスリンキングなどの報告もある1）．円錐角膜の白内障患者に対しては眼内レンズ挿入術が行われている．トーリック眼内レンズは白内障手術の際に強い乱視の矯正を目的に開発され，近年その効果について報告されている2,3）．トーリック眼内レンズの適応については1.4Dの角膜正乱視が適応であり，円錐角膜などの角膜不正乱視は慎重適応であり，わが国での使用報告はほとんどされていない．今回，円錐角膜の乱視矯正と視機能に関してのトーリック眼内レンズの使用について文献的考察を含めて，その有用性について検討したので報告する．I対象および方法対象は海谷眼科（以下，当院）で角膜形状解析装置（TMS5，TOMEY）のKeratoconusScreeningにてKlyce/MaedaandSmolek/Klyceに異常値を示した4症例5眼，平均年齢44.6±14.0歳（男性2名，女性2名）の白内障手術施行例である．眼内レンズの選択はオートレフケラトメータで測定した術前のケラト値や軸，眼軸長などをトーリックカリキュレータに入力し，算出された結果を参考に術者が最終決定した．術前のマーキング方法は座位にて6時マーク法を用い，30ゲージ（G）針にて周辺部角膜に上皮擦過を行い，手術時にはトーリック軸マーカーを6時の擦過痕と一致させ，挿入軸のマーキングを行った．使用レンズは，AcrysofRIQ〔別刷請求先〕力石洋平：〒903-0215沖縄県中頭郡西原町字上原207番地琉球大学大学院医学研究科医学科専攻眼科学講座Reprintrequests：YoheiChikaraishi,DepartmentofOphthalmology,RyukyuUniversitySchoolofMedicine,207Uehara,Nishiharacho,Nakagami-gun,Okinawa903-0215,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（125）889TORIC（Alcon社）T4が1眼，T7が1眼，T9が3眼であった．患者には全例術前にトーリック眼内レンズについての十分な説明を行い，その使用について了承を得た．術前と術後1カ月の時点での視力，屈折，円柱度数について検討した．〔症例1〕71歳，女性．平成23年4月28日に近医より左眼の緑内障と白内障の治療目的に当院紹介された．全身的にはアレルギー疾患などの既往はない．眼圧は右眼13mmHg，左眼30mmHg．進行した視野狭窄（湖崎IV度）を認めた．細隙灯顕微鏡検査にて角膜中央部やや下方の前方突出を認め，TMS（図1）で平均K値49.4Dの中等度の円錐角膜を認めた．まず緑内障の治療のために点眼治療を開始した．眼圧は点眼でコントロールされたため，平成23年6月2日に左眼に対して超音波白内障手術と眼内レンズ（AcrysofRIQTORICSN6AT4）の移植・挿入術を行った．術前ケラト値は.4.0D，146°，挿入軸は20°であった．術前視力0.15（0.2×sph.4.00D）は術後1カ月で0.4（矯正不能）となった．〔症例2〕34歳，男性．図1症例1.中等度の円錐角膜を認める近医より右白内障手術の依頼により平成24年10月17日当院，紹介受診した．アトピー性皮膚炎を合併していた．右眼視力は0.4（0.5×sph＋0.75D（cyl.3.00DAx95°）．細隙灯顕微鏡検査にて角膜中央部やや下方の軽度前方突出を認め，TMS（図2）で平均K値44.9Dの軽度の円錐角膜と診断された．眼圧，眼底に異常は認めなかった．前.と皮質に強い白内障による混濁を認めた．平成24年11月12日，右眼超音波白内障手術と眼内レンズ（AcrysofRIQTORICSN6AT7）の挿入術を行った．術前ケラト値は.0.50D，95°，挿入軸は97°であった．術後1カ月の視力は0.15（1.2×sph.2.0D（cyl.1.75DAx120°）と向上した．〔症例3〕32歳，男性．平成24年7月25日に近医より白内障の手術目的にて紹介され受診した．既往歴に気管支喘息があり，ステロイドを吸引していた．右眼視力は0.1（0.7×sph.3.75D（cyl.3.00DAx55°）．細隙灯顕微鏡検査にて角膜中央部やや下方の前方突出を認め，TMS（図3）で平均K値47.5Dの軽度の円錐角膜と診断された．眼圧，眼底に異常を認めなかった．後.下混濁が強く，本人の視力低下の自覚も強いため，平成25年8月8日，右超音波白内障手術と眼内レンズ（AcrysofRIQTORICSN6AT9）の挿入術を行った．術前ケラト値は.6.25D，46°，挿入軸は156°であった．術後視力は0.4（0.9×sph.6.50D（cyl.3.00DAx180°）と向上した．〔症例4〕43歳，女性．平成24年4月26日，両眼の白内障と円錐角膜の診断で近医より治療目的にて当科紹介受診．全身的にはアレルギー疾患などの既往歴はなかった．視力は右眼0.08（0.3×sph.4.00D（cyl.1.00DAx65°），左眼0.2（0.4×sph.4.25D）であった．眼圧，眼底に異常を認めなかった．細隙灯顕微鏡検査にて左右とも角膜中央部やや下方の前方突出を認め，TMS（図4,5）では右眼には平均K値52.0Dの進行した，また左眼には平均K値48.5Dの中等度の円錐角膜の所見を認図2症例2.軽度の円錐角膜を認める図3症例3.軽度の円錐角膜を認める890あたらしい眼科Vol.32，No.6，2015（126）図4症例4の右眼．進行した円錐角膜を認める図5症例4の左眼．中等度の円錐角膜を認める1.201.0－20.8－4T9T7T9T9T4T9T9T9T7T4術後術後術後－6－80.60.40.2－100.0－120.00.20.40.60.8－12－10－8－6－4－20術前術前図6矯正視力の変化図7他覚円柱度数T4T9II結果0－2全症例の結果についてまとめてみる．T7T9T91．矯正視力．矯正視力の変化を術前と術後で比較した（図－46）．すべての症例で矯正視力の改善がみられた．また，症例－62を除いて裸眼視力の改善も認めた．－82．術前後の他覚円柱度数の変化（ニデック社製オートレ－10図8自覚円柱度数めた．白内障は軽度であったため，まずコンタクトレンズによる治療を開始したが装用時痛があるため中止し，平成24年7月23日に左眼の白内障手術を，ついで平成25年8月26日に右眼の白内障手術を行った．左右眼とも眼内レンズはAcrysofRIQTORICSN6AT9を使用した．術前ケラト値は右眼.10.75D，10°，挿入軸は93°であり，左眼.6.00，174°，挿入軸は82°であった．術後1カ月後の視力は右眼0.4（0.5×sph＋1.00D（cyl.9.00DAx180°）で左眼0.6（矯正不能）であった．フラクトメータでの測定値）．図7に手術前後の他覚円柱度数の変化を示した．T4を挿入した症例1で軽度の悪化を認めているが，その他の症例は全例改善を認めた．3．術前後の自覚円柱度数の変化（最良矯正視力に必要な円柱度数）．図8に自覚円柱度数の術前後での変化を示した．進行した円錐角膜の症例4の右眼では自覚円柱度数の明らかな悪化を認めた．症例1から3までの中等度以下の円錐角膜症例では不変あるいは改善を示した．III考按円錐角膜は思春期に発症し，進行性に角膜中央部が菲薄化し，円錐状に突出する疾患である．発症に性差はなく，30歳代以降にその進行は停止する．比較的まれな疾患であり，発症率は年間1.3.25人/100,000人であり，また8.8.229人/100,000人の有病率と報告されている4）．しかしながら，－10－8－6－4－20術前（127）あたらしい眼科Vol.32，No.6，2015891近年の角膜画像解析機器の進歩によりその有病率は増加している可能がある．今回の症例においても症例1から4までは前医で診断されておらず，軽度な円錐角膜はその多くが見逃されている可能性が示された．また，病期の進行によって角膜の変形とともに生じる近視と不正乱視のために最終的に高度の視機能障害をきたすことが知られている．治療には初期にはまず眼鏡による屈折矯正が試みられるが，近視，乱視の進行とともにコンタクトレンズの装用が，さらに角膜移植が最終的に実施される．近年クロスリンキングによる治療の報告が相ついでいるが，現時点ではその長期予後を含め不明な点が少なからずあり，今後一般臨床へと普及するには多施設での大規模な前向き研究が必要であるとされている4）．また，角膜移植は8年の経過観察中に約12％の患者に実施されており，大部分の本症患者は眼鏡あるいはコンタクトレンズでの屈折矯正が行われているものと考えられる4）．本疾患は青壮年期にはほぼ進行は停止し，多くの本症患者は角膜移植を経ずにいずれ白内障の発症，進行とともに屈折矯正を兼ねた白内障手術が適応とされることが推定される．円錐角膜患者の白内障手術に用いる眼内レンズとその手術成績に関する報告として，Watsonらは1996.2010年における円錐角膜患者で白内障手術を球面眼内レンズを挿入した64症例，92眼について報告している5）．彼らはその後ろ向き研究で，角膜移植未施行群で，ダウン症候群を除いた平均K値が48Dまでの軽症群（35眼），平均K値が48.55Dまでの中等症群（40眼）と平均K値が55D以上の進行群（17眼）に分類してその結果を報告している．軽症群では術後球面度数の平均は0.0Dであったが屈折誤差は＋5.2..3.0Dと幅広く分布し，中等症群では平均術後球面度数は.0.3Dで，屈折誤差は軽症群と同様に＋3.2..3.8Dまで広く分布したと述べている．この2群間に有意差はなかった．しかしながら進行群で，実測（measured）K値を用いた8眼では術後球面度数は平均＋6.8Dでその範囲は＋0.2.＋17Dであった．また，標準（standard）K値を用いた9眼では術後平均球面度数は＋0.6Dでその範囲は＋6.2..5.8Dの範囲であったと報告している．彼らは円錐角膜患者の生体計測にはさまざまな因子が関与し，精度の高い屈折値は特に進行した症例では予測することは困難であると結論している．一方，近年，白内障手術の際に乱視矯正用にトーリック眼内レンズが普及している．円錐角膜は近視性の不正乱視をきたすことから，この乱視軽減を目的とした使用の可能性が示唆される．しかしながら，円錐角膜患者はすでに述べたように頻度が少なく，トーリック眼内レンズを用いた白内障手術の報告は少ない．Sauderらは2例の報告を行っている6）．1例（66歳，女性）は白内障手術の際にトーリック眼内レンズを挿入し，他の1例（68歳，女性）は無水晶体眼にトーリック眼内レンズを毛様溝に縫着している．2例とも乱視の軽減と視力の向上を得ている．Navasらも同様に2例のトーリック眼内レンズを円錐角膜患者の白内障手術に用いている7）．症例1は55歳，男性で，症例2は46歳，男性であった．両者とも著しい裸眼視力の向上と，乱視の軽減を認めている．さらに最近，Nanavatyらは円錐角膜9症例12眼（平均年齢63.4±3.5歳）における白内障手術にトーリック眼内レンズを挿入し，術後裸眼視力の改善と，近視の減少，乱視の減少を報告している8）．彼らは術後裸眼視力は75％で0.5以上，近視の量は術前.4.80±5.60Dから術後0.3±0.5Dへ，また乱視の絶対量は3.00±1.00Dから0.7±0.80Dへと改善したことを報告した．今回の筆者らの結果では，視力に関しては裸眼視力では症例2で軽度の低下を認めたが他のすべての症例で向上した．また，症例2においても矯正視力は1.2と改善した．ほぼ全例における術後視力の向上はもともと軽度以上の白内障が存在しており，この結果は妥当と考えられた．また症例4の右眼を除いては中等度以下の円錐角膜であり，これまでの報告と同様に良好な結果となった．一方，症例4の右眼は進行した円錐角膜であり，十分な視力の改善が得られなかった．Watsonらも進行した円錐角膜患者では白内障手術によっても視力の改善の予測が困難であると報告しており5），またNanavatyらもトーリック眼内レンズの適応をgrade1.2と比較的軽度の円錐角膜に限定して手術を行っており8），進行した円錐角膜ではもともとの屈折予測が困難であることからトーリック眼内レンズに限らず一般の球面レンズの度数計算，さらに視力の改善は困難である可能性が改めて示された．このような症例はWatsonらの勧めるようにstandardK値を用いて，眼内レンズを挿入するか，角膜移植と同時に白内障手術を行うか，あるいは角膜移植後に時期をおいてから白内障手術を行うほうがよいのか，その治療手段の選択には今後の検討が必要である．自覚と他覚での円柱度数に相違が大きくなっている症例は円錐角膜による高度の乱視によって検査結果にばらつきがみられることが大きな要因と考えられる．今回引用したトーリック眼内レンズの報告の経過観察期間は1年以内であり，その長期予後については明らかでない．今後，その長期予後，さらに角膜移植が適応となった場合の対応について検討する必要があると考えられる．円錐角膜を伴う白内障症例についてトーリック眼内レンズを挿入した症例を経験した．術後矯正視力の改善，乱視の軽減が認められた．円錐角膜の重症度分類における軽度.中等度例に関してはトーリック眼内レンズによる正乱視の矯正が有効であると考えられ，今後のトーリック眼内レンズの適応拡大も期待される．また，進行した高度な円錐角膜ではトーリック眼内レンズだけでは十分矯正できないため，このような症例に対しては角膜移植を含め，慎重に適応を考慮する必要がある．892あたらしい眼科Vol.32，No.6，2015（128）文献1）加藤直子：角膜クロスリンキング．日本の眼科83：13301334,20122）寺田和世，三木恵美子，松田智子：トーリック眼内レンズの術後成績．IOL&RS25：242-246,20113）鳥山佑一，今井章，金児由美ほか：トーリック眼内レンズの術後短期成績．眼臨紀4：846-850,20114）VariraniJ,BasuS：Keratoconus：currentperspectives.ClinOphthalmol7：2019-2030,20135）WatsonMP,AnandS,BhogalMetal：Cataractsurgeryoutcomeineyeswithkeratoconus.BrJOphthalmol98：361-364,20146）SauderG,JonasJB：Treatmentofkeratoconusbytoricfoldableintraocularlenses.EurJOphthalmol13：577579,20037）NavasA,SuarezR：One-yearfollow-upoftoricintraocularlensimplantationinformefrustekeratoconus.JCataractRefractSurg35：2024-2027,20098）NanavatyMA,LakeDB,DayaSM.Outcomeofpseudophakictoricintraocularlensimplantationinkeratoconiceyeswithcataract.JRefractSurg28：884-889,2012＊＊＊（129）あたらしい眼科Vol.32，No.6，2015893

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（119）273《原著》あたらしい眼科28（2）：273.276，2011cはじめにトーリック眼内レンズであるAcrySofRToricはこれまでの眼内レンズ（IOL）に円柱度数が追加された構造となっており，IOLの弱主経線上に目印が付いている．この目印を角膜の強主経線に合わせるように挿入することにより角膜乱視を軽減させる．ただし，実際には，角膜の強主経線に加えて角膜切開の位置と自身の惹起角膜乱視によってIOLを固定する軸角度が決定される．この軸角度は，Alcon社のwebsite上のアプリケーションに入力することによって算出される．算出された軸角度が角膜上のどの位置に当たるのかをIOLを挿入する前に測定する必要があるが，Swamiらの報告にあるように仰臥位では眼球が回旋するため1），術中の顕微鏡下における眼球の位置を基準にして軸角度を測定すると軸ずれを起こす可能性がある．このため，座位での基準点を術前に計測しておく必要がある．現在，基準点を作製する方法にはリファレンスマーカーを用いる方法と前眼部写真を用いる方法がある2）．今回筆者らは，トーリックIOL挿入術に使用〔別刷請求先〕安宅伸介：〒545-8585大阪市阿倍野区旭町1-4-3大阪市立大学大学院医学研究科視覚病態学Reprintrequests：ShinsukeAtaka,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,OsakaCityUniversityGraduateSchoolofMedicine,1-4-3Asahimachi,Abeno-ku,Osaka545-8585,JAPANトーリック眼内レンズ用リファレンスマーカーの試作安宅伸介矢寺めぐみ山口真白木邦彦大阪市立大学大学院医学研究科視覚病態学NewInstrumentforToricIntraocularLensImplantationShinsukeAtaka,MegumiYatera,MakotoYamaguchiandKunihikoShirakiDepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,OsakaCityUniversityGraduateSchoolofMedicine目的：トーリック眼内レンズ挿入術に使用する基準点作製マーカーの先端部が円状のマーカーを試作し，従来の半円状のマーカーと比較検討した．方法：トーリック眼内レンズ挿入予定の白内障手術患者8例9眼に対して，連続症例4例4眼では従来の半円状のマーカーを用いて，その後の連続症例4例5眼では今回試作した円状のマーカーを用いて，手術室にて座位での基準点を角膜輪部に作製した．各マーカーで作製した0°と180°の基準点に角度ゲージの0°と180°を合わせて，角度ゲージ内縁と角膜輪部との位置ずれについて検討した．結果：従来のマーカーを使用した全4眼でマーカーの大きさと角膜径が異なっており，角度ゲージ内縁と角膜輪部に位置ずれが生じた．一方，今回試作したマーカーでは，5眼すべてで位置ずれはみられなかった．結論：従来の半円状のマーカーより今回試作した円状のマーカーのほうで位置ずれが生じにくく，確実に基準点を作製することができる．Purpose：Tocompareanordinaryhalf-circlemarkerandanewreferencemarkercomprisinganentirecircle,whichwedevelopedformanagingtoricintraocularlensimplantation.MaterialsandMethod：Subjectsofthisretrospectivestudycomprised9eyesof8consecutivepatientswhounderwenttreatmentforcataractwithmyopicorhyperopicastigmatism.Preoperatively,eacheyewasmarkedatthelimbuswithanordinaryhalf-circlemarker（4eyes）orthenewentirecirclemarker（5eyes）whilethepatientwasseatedupright.Duringcataractsurgerywematchedthe0and180degreepositionsofadegreegaugetothe0and180degreereferencepointsmadewitheachmarker；wethenevaluatedthepositionalrelationshipbetweenthegaugeandthecorneallimbus.Result：Inalleyesmarkedusingtheordinarymarker,thedegreegaugepositionshifteddownwardbeyondthelowerlimbus.Incontrast,inalleyesmarkedusingthenewmarker,thedegreegaugepositiondidnotshiftinanydirection.Conclusions：Sinceournewmarkerdidnotdeviatefromthecenterofthecornea,wewereabletomarkreferencepointsmoreeasilywiththenewmarkerthanwiththeordinarymarker.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（2）：273.276,2011〕Keywords：トーリック眼内レンズ，リファレンスマーカー，白内障手術．toricintraocularlens,referencemarker,cataractsurgery.274あたらしい眼科Vol.28，No.2，2011（120）するリファレンスマーカーを試作し，基準点のずれに関して現在使用されているマーカーと比較したので報告する．I対象および方法対象は大阪市立大学眼科において2009年12月にトーリック眼内レンズを希望した白内障患者連続症例8例9眼である．初めの4例4眼に従来の先端部が半円状のマーカー（9-840-1Duckworth＆Kent社：従来のマーカー）を使用し，試作した先端部が円状のマーカー（P4040Duckworth＆Kent社：試作したマーカー）が使用可能となった時点で4例5眼には試作したマーカーを用いた（図1）．従来のマーカーは，半円状の各断端部と中央部の3カ所に角膜との接触部があり，3点にマーキングできるようになっている．試作したマーカーは，従来のマーカーの先端部を2つ合わせた円状になっており，90°間隔に4点をマーキングできるようになっている．まず，手術室にて座位で眼瞼を広げて，従来のマーカーでは接触点が角膜輪部の0°，180°，270°の部位にくるように，試作したマーカーでは接触点が角膜輪部の0°，90°，180°，270°の部位にくるように眼球に接触させて，ピオクタニンで基準点を角膜輪部に作製した．その後，顕微鏡下にて角膜外縁に角度ゲージ（9-705R-1Duckworth＆Kent社）を合わせ，0°，180°にマーキングされた位置と角度ゲージの中心とのなす角度（図2）を測定し，各マーカーの軸ずれをMann-Whitney’sUtestにて検定し，p＜0.05を従来のマーカー新しいマーカー図1従来のマーカー（9-840-1Duckworth＆Kent社）（左）と今回試作したマーカー（安宅氏リファレンスマーカーToric用P4040Duckworth＆Kent社）（右）6時12時図2測定した角度マーカーで作製した水平方向の基準点と角膜外縁に合わせた角度ゲージの中心とのなす角度（12時方向）を測定した．従来のマーカー新しいマーカー図3従来のマーカーと試作マーカーで作製した基準点従来のマーカーを用いた術中写真：左上：基準点がずれている（矢印）．左下：角度ゲージを0°と180°に合わせると，ゲージがずれる．試作したマーカーを用いた術中写真：右上：基準点はずれていない．右下：角度ゲージはずれない．（121）あたらしい眼科Vol.28，No.2，2011275統計学的な有意差ありと判定した．II結果従来のマーカーでの基準点は0°，180°，270°の3カ所での作製であったが，試作したマーカーでは90°の位置にも基準点を作製できた（図2）．従来のマーカーで作製した水平2カ所の基準点に角度ゲージの0°と180°を合わせると，4眼すべてにおいて角度ゲージ内縁が角膜輪部から下方にずれていた（図3）．また，0°，180°にマーキングされた位置と角度ゲージの中心とのなす角度は，それぞれ185°，190°，195°，200°であり，5.20°の位置ずれ（平均12.5±6.5°）がみられた．一方，試作したマーカーでは，180°が3眼，185°が2眼であり，すべてが5°以内の位置ずれ（平均2.0±2.7°）であり，有意差がみられた（p＝0.02）．III考按現在使用されているマーカー（9-840-1Duckworth＆Kent社，AE-2793SASICO）は，いずれも先端部が半円状になっている．各メーカーの説明書には，0°，90°，180°の角膜輪部にマーキングできると記載されているが，座位でマーキングした場合には，90°ではなく，270°の位置となる．一方，試作したマーカーは先端部が円状になっているため，90°にも基準点を作製できる．このため，上方切開の術者では，仰臥位により眼球が回旋していても，90°に目安があるため，正確な切開位置を確認できる．90°に目安がない場合では，眼球が回旋すると，上方切開の術者では，角度ゲージで確認しないかぎり90°から切開しているつもりであっても，実際には異なった場所に切開している可能性がある．従来のマーカーは6時を中心とした下半分の半円状になっているため，下方の角膜とマーカーの曲線を同心円状に合わせることによって270°の基準点は比較的正確にマーキングできる．しかし，0°と180°の位置決めでは，各症例において角膜径とマーカーの直径との差に配慮しながら目分量でマーキングすることになる．もし，配慮なく下方の角膜輪部に半円状マーカーを合わせて基準点を作製したと仮定すると，マーカーの直径と角膜径が等しい場合には，角膜輪部上の0°と180°にマーキングができるが，マーカーの直径と角膜径が異なると，マーカーの接触部が角膜輪部上の0°と180°からずれてしまう．マーカーの直径より角膜径が大きい場合では，本来の基準点より下方に，逆にマーカーの直径が角膜径より小さい場合には，基準点より上方にマークすることになり（図4），基準点が角膜径に影響する．今回使用した従来のマーカーの内径は9mm，外径が10.8mmであり，日本人の平均角膜径が約12mmであることから3），マーカーの直径より角膜径のほうが大きくなるケースが多くなることが考えられるため，下方角膜を目安にした場合，実際の基準点より下方にマークしてしまう傾向にあると思われる．したがって，従来のマーカーを用いる場合には，下方の角膜のみを目安にすると位置ずれを起こす危険性があるため，角膜外縁全体が見えるように開瞼し，角膜との位置関係を確認しながらマーキングしなければならない．今回の検討で，従来のマーカーで角膜輪部に作製した0°と180°の基準点に角度ゲージの0°と180°に合わせると，垂直方向の位置ずれのために角度ゲージと角膜輪部の2つの円が同心円状に重ならなかった症例がみられた．角膜輪部にマーカーを合わせるということは非常に単純な操作のはずであるが，マーキングに問題があったと思わせるような結果になることもあり，特に0°と180°を結ぶラインの再現性に問題があると思われた．ただし，このように強いずれが生じた場合でも，水平方向にマーキングした2点を眼球が回旋した方（×0.9）（×1.0）abc（×1.1）図4従来マーカーと角膜径の関係a：マーカーの直径＞角膜径，b：マーカーの直径＝角膜径，c：マーカーの直径＜角膜径．下方角膜を目安とした場合：マーカーの直径と角膜径が等しい場合には，0°と180°にマーキングができるが，マーカーの直径より角膜径が大きい場合では，基準点より下方に，マーカーの直径が角膜径より小さい場合には，基準点より上方にマークしてしまう可能性がある．276あたらしい眼科Vol.28，No.2，2011（122）向を考慮したうえで平行移動させることによって角膜輪部と角度ゲージを合わすことは可能であり，乱視軸に重大な影響を及ぼすことはないと思われる．しかし，術中に再度位置決めをしなければならず，術中の操作が一つ増えてしまうことで手術が煩雑になってしまうことが問題と考える．これに対して，試作したマーカーは，先端部が円状になっているため，角膜径がマーカーより小さい場合にはマーカーの中に角膜が入るように，また逆に，角膜径がマーカーより大きい場合には角膜の中にマーカーが入るようにマーカーを角膜に合わせて基準点を作製することになり，角膜外周全周を目安にしながらマーキングできる（図5）．わずかに大きさの異なる2つの円を同心円状に重ねることは目分量であっても比較的簡単かつ正確にできることから，試作したマーカーは角膜径に影響されにくいと考える．大きさも，外径が10.8mmの円状で，4点のマーカー部も12.75mmであり（図6），ソフトコンタクトレンズの直径が13.14.5mmであることを考慮しても大きすぎてマーキングできない大きさではないと考えている．以上により，どちらのマーカーともに角膜外縁が見えるように開瞼しなければならないのであれば，先端部が円状のマーカーのほうが半円状のマーカーより簡便かつ正確にマーキングができることにより，精度の高い手術を可能にするため，試作したマーカーが従来のマーカーより優れていると考える．文献1）SwamiAU,SteinertRF,OsborneWEetal：Rotationalmalpositionduringlaserinsitukeratomileusis.AmJOphthalmol133：561-562,20022）HashemAN,ElDanasouryAM,AnwarHM：Axisalignmentandrotationalstabilityafterimplantationofthetoricimplantablecollamerlensformyopicastigmatism.JRefractSurg25：939-943,20093）杉紀人，牧野伸二，小幡博人ほか：日本人成人の眼球形状の左右差．眼臨紀1：338-343,2008（×0.9）ab（×1.0）c（×1.1）図5試作マーカーと角膜径の関係a：マーカーの直径＞角膜径，b：マーカーの直径＝角膜径，c：マーカーの直径＜角膜径．マーカーと角膜外縁が同心円状に重なるようにマーキングするため，試作したマーカーは，角膜径に影響されにくい．f12.75f10.80f9.00f8.50（単位mm）図6試作したマーカーの略図＊＊＊