あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科38（3）：342.345，2021c角膜移植後にアカントアメーバ感染が判明した角膜炎の1例岡あゆみ佐伯有祐伊崎亮介内尾英一福岡大学医学部眼科学教室CACaseofAcanthamoebaKeratitisDiagnosedafterPenetratingKeratoplastyCAyumiOka,YusukeSaeki,RyosukeIzakiandEiichiUchioCDepartmentofOphthalmology,FukuokaUniversitySchoolofMedicineC全層角膜移植後（PKP）に検体よりアカントアメーバが検出され，治療に難渋したアカントアメーバ角膜炎（AK）のC1例を経験したので報告する．症例はC59歳，女性．外傷後，原因不明の角膜ぶどう膜炎がC1年間遷延し，当院当科を初診した．ハードコンタクトレンズを使用していた．左眼角膜全体にびまん性の全層性角膜混濁があり，角膜中央部に大きな潰瘍を認め，潰瘍部の角膜実質が断裂し上方に偏位していた．角膜移植を予定していたが，角膜穿孔が生じたため，PKP，水晶体.外摘出術，眼内レンズ挿入術を施行した．摘出角膜より多数のアカントアメーバシストが検出され，AKと診断した．さらに，2度のCPKPを施行し，最終視力は矯正C0.125，最終眼圧はC8CmmHgであった．コンタクトレンズ使用例に原因不明の強い角膜混濁を認めた場合，AKの可能性を疑い加療する必要がある．遷延したCAKは角膜移植後に強い前房炎症や早期の移植片不全を生じやすく，再移植が必要となる可能性がある．CPurpose：ToreportacaseofrefractoryAcanthamoebakeratitis（AK）thatwasdiagnosedbyhistopathologicalexaminationCafterpenetratingCkeratoplasty（PKP）.CCasereport：AC59-year-oldCfemaleCwhoCwasCaCcontactClens（CL）wearerwasreferredtoouroutpatientclinicduetorefractorykeratouveitisofunknowncauseinherlefteyefollowingoculartraumathatworsenedandprolongedfor1-yearfromtheinitialonsetofkeratitis.Uponexamina-tion,di.usecornealopacity,alargecornealulcerinthecentralcornea,andshiftingcornealstromawasobservedinherlefteye,soacornealtransplantationwasscheduled.However,cornealperforationoccurred10dayslater,sourgentPKPandcataractsurgerywithintraocularlensimplantationwasperformed.AlargenumberofAcantham-oebacystsweredetectedhistopathologicallyintheremovedcornea,andAKwasdiagnosed.AfterathirdPKPwasperformedinherlefteye,the.nalvisualacuitywas0.125andthe.nalintraocularpressurewas8CmmHg.Conclu-sions：WhenCatypicalCkeratitisCwithCdi.useCopacityCisCobservedCinCpatientsCwhoCwearCCLs,CtheCpossibilityCofCAKCshouldbesuspectedwithcloseobservationandcarefultreatment.ProlongedAKmaycausesevereanteriorcham-berin.ammationaftersurgery,andimmediategraftfailurerequiringrepeatPKPcanoccur.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）38（3）：342.345,C2021〕Keywords：アカントアメーバ角膜炎，外傷，穿孔，全層角膜移植術，ハードコンタクトレンズ．AcanthamoebaCkeratitis,trauma,perforation,penetratingkeratoplasty,hardcontactlens（HCL）.Cはじめにアカントアメーバ（Acanthamoeba：AC）は土壌や水道水などに生息する原性動物で，1988年に石橋ら1）によりわが国で最初のアカントアメーバ角膜炎（AcanthamoebaCketrati-tis：AK）が報告された．AKの視力予後は初期では比較的良好とされているが，完成期では不良例が多いため2），早急に確定診断を行い，いわゆる三者併用療法を行うことが重要である．難治性角膜潰瘍を診察するにあたりCAKの診断に至る重要な臨床所見として，コンタクトレンズ装用歴，強い疼痛，放射状角膜神経炎があげられるが，病巣擦過物の検鏡や培養によりCACを検出することが確定診断としてもっとも重要である．今回筆者らは，難治性角膜炎と診断され，初発よりC1年が経過してから紹介され，全層角膜移植を行うことによって，病理学的にCAKと診断され，以後の治療に難渋したC1例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕岡あゆみ：〒814-0180福岡市城南区七隈C7-45-1福岡大学医学部眼科学教室Reprintrequests：AyumiOka,DepartmentofOphthalmology,FukuokaUniversitySchoolofMedicine,7-45-1Nanakuma,Jonan,Fukuoka814-0180,JAPANCI症例患者：59歳，女性．主訴：左眼視力低下．既往歴：特記すべきことなし．生活歴：ハードコンタクトレンズを装用している（近医受診時C2018年C5月まで）．現病歴：2018年C4月，ハンガーで左眼外傷後，左眼の眼痛を認めC2018年C5月に近医を受診した．右眼視力は（1.5），左眼視力はC20cm手動弁（矯正不能）．眼圧は，右眼20CmmHg，左眼C56CmmHg．左眼角膜中央に円形でびまん性の角膜混濁と前房炎症を認めたため，外傷による角膜潰瘍およびぶどう膜炎を疑い，タフルプロスト，ブリンゾラミド・チモロールマレイン酸，モキシフロキサシン塩酸塩，セフメノキシム塩酸塩，0.1％フルオロメトロンにより治療を開始した．6月に左眼眼圧は正常化したが，角膜混濁は残存しており，サイトメガロウイルス，ヘルペスウイルスなどのウイルス感染を疑い，バルガンシクロビル塩酸塩，アシクロビルの内服投与を行ったが，角膜混濁の変化は認められなかった．10月に角膜上皮擦過を行ったところ，中央からやや下方に角膜実質に横走する亀裂を認め，その後も改善せず，2019年C4月に当科紹介となった．当科初診時所見：左眼視力C50Ccm手動弁（矯正不能）．左眼眼圧は測定不能．前眼部は左眼球結膜充血は軽度であり，角膜は角膜全体に全層性の混濁，中央部角膜の菲薄化と角膜実質深部の脱落，脱落部の上方への偏位が認められた（図1）．経過：前医で処方されたモキシフロキサシン塩酸塩，デキサメタゾン，タフルプロスト点眼を継続使用し，全層角膜移植術（penetratingCkeratoplasty：PKP）を予定していたが，5月に当院外来再来時，角膜中央菲薄部の穿孔を認め（図2），緊急で左眼に対しCPKP，水晶体.外摘出術および眼内レンズ（intraocularlens：IOL）挿入術の同時手術を施行した．術中合併症は認められなかった．摘出角膜の病理学的検査で角膜実質にCACシストが多数認められ，蛍光用真菌染色（ファンギフローラCY）陽性（図3）であったことからCAKと診断した．術後左眼視力はC10Ccm指数弁（矯正不能）であり，術後C2週間で前房炎症，角膜後面沈着物，浅前房および隅角癒着を認めた（図4）．急速に移植片不全が進行し，8月に左眼に対し再度CPKPを施行した．術中に虹彩の後方からCIOL図1当院初診時の前眼部所見角膜組織の脱落と一部の上方への偏位を認めた．図2初回手術前の前眼部所見下方角膜菲薄部が穿孔し，虹彩が脱出していた．図3摘出角膜の術後病理所見アカントアメーバシストが角膜実質膠原線維の層板状配列に沿って著明に増殖しており（→），ファンギフローラCY染色陽性だった．図4初回手術2週間後の前眼部所見前房炎症，角膜後面沈着物，浅前房および隅角癒着を認めた．による圧迫が認められ，それに起因する浅前房と虹彩前癒着と考えられたため，水晶体.ごとCIOLを摘出し，前部硝子体切除とCIOL毛様溝縫着術を併施した．再手術後，左眼視力はC0.03（0.1C×sph.2.75D（cyl.7.00DAx90°）まで改善したが，再手術後C1カ月のC9月には再度移植片機能不全が進行した．プレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム内服をC40Cmgより開始し，減量を行ったが改善が認められず，2020年C1月にC3回目の左眼CPKPを施行した．術後経過は良好であり，術後C3カ月で左眼視力はC0.03（0.125C×sph.10.75D（cyl.10.00DAx35°）であり，移植片は透明である（図5）．CII考按本症例は，角膜潰瘍およびぶどう膜炎として他院で初期治療が行われた．疼痛も強くなく，またCAKを示唆する前眼部所見も乏しかったため，長期にわたってCAKの診断が困難であったと考えられる．当院の初診時所見では，角膜の著明な混濁と角膜組織の脱落ならびに偏位という非定型的な角膜所見を呈しており，AKの診断には至らなかった．臨床像から感染症を疑わなかったために，微生物学的検査を行わなかったことが，術前に病因診断できなかった直接的な理由であった．以後，ステロイドと抗菌薬点眼を使用することで最終的に穿孔した．治療的角膜移植術が行われ，その病理学的所見からCAKと診断された．完成期の重症CAKの角膜所見として円板状角膜炎が知られているが，さらに病状が悪化した場合，本症例のように角膜の脱落ならびに角膜穿孔が認められる可能性がある．また，角膜の脱落が起こった機序としては，ACのシストが角膜実質膠原線維の層板状配列に沿って著明に増殖したことにより，楔状に角膜実質が障害され，図5最終前眼部所見移植片は透明であり，前房形成も良好であった．角膜脱落に至ったと推測される．これは経過中に角膜実質に横走する亀裂が認められたことから推測された．ただし，患眼はハンガーによる比較的強い鈍的外傷を角膜に受けているので，その際に角膜実質に裂傷を生じていた可能性も考えられる．AKの標準治療として局所および全身の抗真菌薬，消毒薬点眼（0.02％グルコン酸クロルヘキシジン），角膜掻爬の三者併用療法2,3）があるが，本症例ではCAKの診断が困難であったため三者併用療法を施行できず，治療的角膜移植に至った．三者併用療法のうち，角膜掻爬がもっとも重要との報告があり4），筆者らは角膜掻爬の延長としてCAKに対し深部層状角膜移植（deepCanteriorClamellarkeratoplasty：DALK）を行い良好な結果が得られたことを過去に報告した5）．しかし，AKに対してはC1990年代前半までに行われたCPKPの治療成績は不良であり6,7），最近の報告でも半分の症例の視力予後が不良とされている8）．このようなCAK診療の困難さを踏まえたうえで，この症例について詳細な検討を行った．今回の症例では，角膜穿孔に至り，緊急手術でCPKPを行い，当院の標準術式であるCDALKを施行できなかった．前述のように，初診時に病因診断でCAKを確定できていれば，角膜穿孔を回避して保存的治療を行うことも可能であった可能性はあるが，角膜穿孔を生じてしまったあとの段階では，治療的CPKPを行わなければ，眼球の温存も困難であったと考えられる．DALKと比較して，PKPでは術後炎症が強く生じる傾向があるが，本症例では初回手術中に強い炎症所見があることが確認されている．さらに初回手術後，早期に術後炎症のために水晶体.と虹彩に非常に強い癒着を生じていたことが，第C2回目手術の際に確認されている．炎症は鎮静化しつつあるが，第C2回および第C3回目のCPKPを行った際には，摘出された組織の病理検査を行っていないので，明らかではないが，水晶体.，毛様体などに残存したアカントアメーバが遷延する炎症を生じた可能性があったことは考えられる．しかし，3回目の角膜移植後，まだ時間が経っておらず，今後も注意深い術後経過観察が必要と考えられる．CIII結語今回，難治性角膜ぶどう膜炎と診断され初発よりC1年が経過した非定型な角膜炎が，PKPを行うことによりCAKと診断されたC1例を経験した．診断後，2回のCPKPが施行され角膜炎は鎮静化した．コンタクトレンズを装用している患者でCAKに特徴的な症状および前眼部所見には乏しいが，遷延する難治性角膜炎がみられた場合には，AKを疑い，微生物学的検査や手術検体の病理学的検索を行って診断を行う重要性が示された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）石橋康久，松本雄二郎，渡辺亮子ほか：Acanthamoebakeratitisの一例─臨床像，病原体検査法及び治療についての検討．日眼会誌92：963-972,C19882）野崎令恵，宮永嘉隆：当院でのアカントアメーバ角膜炎の検討．あたらしい眼科C26：390-394,C20093）石橋康久：最近増加するアカントアメーバ角膜炎の治療のポイントは？．あたらしい眼科C26（臨増）：38-43,C20104）木下茂，塩田洋，浅利誠志ほか：感染性角膜炎診療ガイドライン（第C2版）．日眼会誌C117：467-509,C20135）大塩毅，佐伯有祐，岡村寛能ほか：福岡大学病院における最近C10年間のアカントアメーバ角膜炎の治療成績．臨眼C73：1291-1295,C20196）DorenCGS,CCohenCEJ,CHigginsCSECetal：ManagementCofCcontactClensCassociatedCAcanthamoebaCkeratitis.CCLAOCJC17：120-125,C19917）VerhelleV,MaudgalPC：Keratoplastyachaudinseverekeratitis.BullSocBelgeOphtalmolC261：29-36,C19968）CarntCN,CRobaeiCD,CMinassianCDCCetal：AcanthamoebaCkeratitisCinC194patients：riskCfactorsCforCbadCoutcomeCandCsevereCin.ammatoryCcomplications.CBrCJCOphthalmolC102：1431-1435,C2018＊＊＊

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（131）883《原著》あたらしい眼科28（6）：883.885，2011cはじめにハードコンタクトレンズ（HCL）は，ソフトコンタクトレンズ（SCL）と比較して，酸素透過性が高い，光学性に優れる，耐久性が高い，および，重篤な角膜障害を生じにくいなど多くの利点を有している1）．しかしながら，使い捨てSCLや頻回交換SCLの急速な普及に伴い，近年HCLの処方頻度は減少傾向にある．HCLが敬遠される最大の原因の一つに初装時の異物感があげられ2），イニシャルのトライアルレンズを装用した時点で強い異物感によりドロップアウトする症例も多い．このため，特にイニシャルのトライアルレンズには異物感の極力少ないレンズを選択することが大変重要である3）．異物感の原因には，レンズの大きさ，べベル部分のデザイン，角膜の神経終末の分布などさまざまな要因が関与している．レンズの動きが大きすぎることも，異物感の大きな原因となり，見え方の安定感を欠く原因にもなる．逆に，レンズの動きが小さすぎることは，レンズの固着，涙液交換の低下，装用感の悪化およびレンズの外しにくさにつながり，角膜障害の原因となることもある．このように，瞬目時のレンズの動きを正確に評価することは大変重要であると考えられる．しかし，レンズの動きは，細隙灯顕微鏡により，mm単位で測定されているのが現状であり，検者個人の感覚によるところが大きく，これまで適切な評価方法がなかった．そこで今回筆者らは，画像解析を用いて，レンズの動きの新しい評価方法を考案し，HCL装用時の瞬目に伴うレンズの動きを経時的に検討した．また，レンズ処方時にレンズの動きを評価するタイミング，および，人工涙液によるレンズの動きの変化についても検討した．I対象および方法被検者はHCLの装用歴があり，近視または近視性乱視以外に眼疾患を有しない5例10眼（男性1例2眼，女性4例〔別刷請求先〕藤田博紀：〒270-1132千葉県我孫子市湖北台1-1-3藤田眼科Reprintrequests：HirokiFujita,Ph.D.,FujitaEyeClinic,1-1-3Kohoku-dai,Abiko-shi,Chiba270-1132,JAPANハードコンタクトレンズの動きの経時的変化藤田博紀＊1,2馬場富夫＊2田中直＊2佐野研二＊3＊1藤田眼科＊2桑野協立病院眼科＊3あすみが丘佐野眼科TimeCourseChangesinHardContactLensMovementHirokiFujita1,2）,TomioBaba2）,TadashiTanaka2）andKenjiSano3）1）FujitaEyeClinic,2）KuwanoKyoritsuHospital,3）AsumigaokaSanoEyeClinicハードコンタクトレンズ（HCL）装用者5例10眼において，レンズ装用時のレンズの動きを録画し，1/30秒ごとに解析処理して，レンズの動きを数値的に評価した．HCL装用後のレンズの動きは，徐々に小さくなり，特に装用5分後までは，レンズの動きは急激に変化した．しかし，装用30分後のレンズの動きは，長時間装用後と比較して有意差がなかった．HCLのフィッティングの評価は，装用直後には避け，装用30分経過した後が望ましいと考えられた．また，人工涙液点眼により，レンズの動きは，人工涙液点眼前と比較して有意に大きくなった．Changesinthemovementofhardcontactlenses（HCL）duringwearwereanalyzedbymonitoringtheHCLevery1/30secondin10eyesof5HCLwearers.ResultsshowedthatalthoughHCLmovementdecreasedwithtimeafterHCLinsertion,significantchangeinmovementwasobservedwithin5minutesafterinsertion.However,therewasnostatisticallysignificantdifferencebetweenlensmovementat30minutesandat8hoursafterHCLinsertion.TheanalyticalresultsindicatethatinHCLwearers,HCLfitshouldnotbeevaluatedimmediatelyafterlensinsertion,butatleast30minutesafter.HCLmovementwassignificantlyincreasedbyuseofartificialtears.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（6）：883.885,2011〕Keywords：ハードコンタクトレンズ，レンズの動き，人工涙液．hardcontactlens,lensmovement,artificialteardrops.884あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011（132）8眼）であり，平均年齢は35.2±11.2歳（25.47歳）であった．被検者には十分なインフォームド・コンセントを行った．今回用いたHCLは，サンコンマイルドIIR（サンコンタクトレンズ社製）で，直径8.8mmの球面レンズである．レンズの周辺部の6カ所にMETORONMARKER（PermanentInks社製）を用いてマーキングを施した（図1）．ベースカーブについては，オートレフケラトメーターにて測定した角膜曲率半径をもとにトライアルエンドエラーでパラレルフィッティングに決定した．レンズ度数は＋3.25..9.00Dであった．本レンズを用いて，レンズ装用直後，5分後，10分後，20分後，30分後，および8時間後のレンズの動きを録画した．この録画した画像を，デジモ社の画像解析ソフトであるイメージトラッカー（PTV）を用いて1/30秒ごとに解析処理し，レンズの動きを数値的に評価した（図2）．レンズの動きは，以下のようにして求めた．まず，図2のように任意のマーキングした2点AとBの中点であるCをレンズ上の固定点とした．瞳孔中心（D）を眼球上の固定点とし，レンズの位置Eは座標C─Dにより求めた．画像を1/30秒ごとにコマ送りすることにより，レンズの最も高いレンズ位置Emaxと最も低いレンズ位置Eminを求め，EmaxとEminの距離を測定した（図3）．最後に，眼瞼にスケールを置いて撮影し，EmaxとEminの距離を実際の長さに換算し，レンズの動きと定義した（図4）．また，長時間レンズ装用後における人工涙液点眼直後のレンズの動きについても，同様の方法にて検討した．図1マーキングしたレンズレンズの周辺部の6カ所にマーキングを施した．0.00.51.01.52.0直後5分10分20分30分長時間＊＊＊NS経過時間レンズの動き（mm）図4レンズの動きの経時的変化装用30分後のレンズの動きは，長時間装用後と比較して有意差がなかった．＊p＜0.05,＊＊p＜0.01,NS：notsignificant.ABCD図2レンズの位置の決定方法任意のマーキングした2点AとBの中点であるCをレンズ上の固定点とした．瞳孔中心（D）を眼球上の固定点とし，レンズの位置Eは座標C─Dにより求めた．EminEmax図3レンズの動きの量の測定方法レンズの最も高いレンズ位置Emaxと最も低いレンズ位置Eminを求め，EmaxとEminの距離を測定した．（133）あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011885II結果レンズ装用直後，5分後，10分後，20分後，30分後，および8時間後のレンズの動きは，それぞれ1.59±0.67mm，1.15±0.59mm，1.01±0.50mm，0.98±0.50mm，0.76±0.37mm，0.58±0.25mmであり，経時的に小さくなった（図4）．装用直後と5分後，および，装用20分後と8時間後では，pairedt検定にて，それぞれレンズの動きに有意差があった．しかし，装用30分後と8時間後ではレンズの動きに有意差がなかった．また，人工涙液点眼により，レンズの動きは1.70±0.62mmであり，人工涙液点眼前と比較して有意に大きくなった（図5）．III考察現在HCLのフィッティングマニュアルでは，レンズの動きに関しては，適正な数値が示されていないことも多い．今回筆者らは，直径8.8mmの球面というわが国では一般的なデザインであるHCLのレンズ周辺に特殊な色素でマーキングを施し，そのマーキングを1/30秒で追随するという新しい方法で，レンズの動きを精密に測定した．今回得られたデータでは，レンズの動きは経時的に徐々に小さくなり，特に装用5分後までは，レンズの動きは急激に変化した．また，装用30分後のレンズの動きは，長時間装用後と比較して有意差がなくなった．臨床の現場では，HCL処方の際，レンズの動きの評価は，装用して間もなく行われることもある．しかし，以上の結果から，トライアルレンズ装用時のフィッティングの評価は，装用直後には避け，装用30分経過した後が望ましいと考えられた．特に，装用後短時間でフィッティングを評価し，実際に装用を開始してから装用感の不良などを訴える症例に対しては，定期検査の際，長時間装用した状態でのフィッティングも再評価する必要があると考えられた．ところで，HCL装用者のなかには長時間の装用や乾燥感に伴い，レンズが取り外しにくいと訴える症例が多い．その対処方法として，人工涙液点眼が推奨されている．人工涙液点眼がレンズの動きへ及ぼす影響については，SCLの装用時には，レンズの中心厚が厚くなり，また，レンズ下の涙液層が薄くなることによって，レンズの動きは小さくなるという報告もある4）．しかし，今回の結果から，HCLの装用時には，人工涙液点眼はレンズの動きを大きくする効果があることが確認された．このため，HCLの動きの少なかったり，固着しやすかったりする症例に対し，積極的に人工涙液の点眼を指導しても良いと考えられた．ただし，人工涙液点眼のレンズの動きへの影響は，一時的な対処法にすぎず，レンズの修正など根本的な対処も必要である．今回のように，レンズの動きを正確に評価できる方法を確立することはCLの研究において大変意義深く，本方法はさまざまなレンズの評価研究に応用できると考えている．今後の課題としては，1）レンズのデザイン（直径や球面，非球面など），2）涙液交換率，3）レンズの装用感，4）qualityofvision，および5）角膜形状（角膜乱視），それぞれとレンズの動きとの関係などについても精査の予定である．使い捨てSCLや頻回交換SCLが主流となった現在でも，HCLにおいても，さまざまなレンズが開発され，装用感やqualityofvisionの改善が図られている．これらのレンズの動きを評価する際にも，本方法は新しい方法として大変有用である．ただし，本方法は，解析に多大な時間を要するため，マーキングなしで解析できる簡便な方法を開発する必要もある．文献1）藤田博紀：ハードコンタクトレンズ．眼科診療プラクティス27，標準コンタクトレンズ診療（坪田一男編），p262-272，文光堂，20092）FujitaH,SanoK,SasakiSetal：Oculardiscomfortattheinitialwearingofrigidgaspermeablecontactlenses.JpnJOphthalmol48：376-379,20043）藤田博紀，馬場富夫，佐野研二ほか：非球面大直径ハードコンタクトレンズの初装時における異物感の評価．あたらしい眼科24：835-837,20074）NicholsJJ,SinnottLT,King-SmithPEetal：Hydrogelcontactlensbindinginducedbycontactlensrewettingdrops.OptomVisSci85：236-240,2008＊＊＊0.00.51.01.52.0長時間点眼後＊レンズの動き（mm）図5人工涙液点眼によるレンズの動きの変化人工涙液点眼により，レンズの動きは有意に大きくなった．＊p＜0.01．

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（139）999《原著》あたらしい眼科27（7）：999.1003，2010cはじめに眼圧測定値は，その測定原理から角膜形状（角膜曲率半径，角膜厚）の影響を受け測定誤差を生じることが明らかになっている．角膜曲率半径が小さいほど，また角膜厚が厚いほど測定された眼圧値は過大評価され，この逆は過小評価されると報告1.5）されている．さらに，ハードコンタクトレンズ（HCL）の装用は角膜の形状や形態，生理的機能にさまざまな影響を及ぼす6）ことはよく知られている．このうち角膜形状についてはHCL装用に伴う角膜曲率の変化7,8）や，浮腫による角膜厚の増大，慢性的低酸素状態に基づく角膜実質の菲薄化6,9）などが報告され，これらは短期的，可逆的な角膜の変形と考えられている10）．これらのことからHCL脱後に測定される眼圧値は，HCL装用による角膜形状変化により誤差が生じている可能性が考えられるが，その詳細は検討されていない．そこで今回HCL装用者を対象とし，HCL脱直後から経時的に眼圧値，角膜曲率半径，中心角膜厚の測定を行い，HCL装用による角膜形状変化が眼圧値に及ぼす影響について検討したので報告する．I対象および方法対象は，HCL常時装用者（HCL装用群）17名34眼（男性〔別刷請求先〕藤村芙佐子：〒228-8555相模原市北里1-15-1北里大学医療衛生学部リハビリテーション学科視覚機能療法学専攻Reprintrequests：FusakoFujimura,DepartmentofRehabilitation,OrthopticsandVisualScienceCourse,SchoolofAlliedHealthSciences,KitasatoUniversity,1-15-1Kitasato,Sagamihara,Kanagawa228-8555,JAPAN眼圧値に対するハードコンタクトレンズ装用の影響藤村芙佐子加藤紗矢香山田やよい庄司信行北里大学医療衛生学部リハビリテーション学科視覚機能療法学InfluenceofHardContactLensonIntraocularPressureFusakoFujimura,SayakaKatou,YayoiYamadaandNobuyukiShojiDepartmentofRehabilitation,OrthopticsandVisualScienceCourse,SchoolofAlliedHealthSciences,KitasatoUniversityハードコンタクトレンズ（HCL）による角膜形状変化が眼圧値に及ぼす影響について検討した．対象は眼科的疾患を有さない健常青年22名44眼とした．HCL脱後の角膜曲率半径，中心角膜厚，眼圧を経時的（脱直後，脱後5分，10分，20分，30分，1時間，24時間）に測定し，統計学的検討を行った．結果，眼圧値は脱直後と比較し，脱後10分，20分に有意な低下を認めた（p＝0.0016，p＝0.0267）．角膜曲率半径は各測定時間と比較し，脱後24時間のみ有意な低下を認めた（脱後30分.24時間：p＜0.0133，1時間.24時間：p＜0.01，他時間.24時間：p＜0.001）．中心角膜厚は変化を認めなかった．HCL脱後に角膜形状変化を認めたが，眼圧値への影響は無視できる程度であり，脱後の眼圧下降はHCL装脱時の眼球圧迫によるマッサージ効果によるものと考えられ，眼圧測定はHCL脱後30分以降に行うべきと考えた．Weinvestigatedtheinfluenceofcornea-shapinghardcontactlens（HCL）onintraocularpressure（IOP）.Participatinginthestudywere22younghealthyvolunteers.Cornealcurvature,centralcornealthicknessandIOPweremeasuredjustafterHCLremovalandat5,10,20,30minutes,1hourand24hoursafter.IOPshowedasignificantdecreaseat10and20minutes,comparedwithjustafterremoval（p＝0.0016,p＝0.0267,respectively）.Cornealcurvatureshowedasignificantdecreaseonlyat24hours（30minutes.24hours：p＜0.0133,1hour.24hours：p＜0.01,alltheothertime.24hours：p＜0.001）.Centralcornealthicknessshowednochange.IOPmeasurementisnotaffectedbycornealshapechange.TheresultssuggestthattheIOPdecreasewascausedbythemassagingoftheeyeballwhentheHCLwasremoved.IOPshouldbemeasuredatleast30minutesafterHCLremoval.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（7）：999.1003,2010〕Keywords：ハードコンタクトレンズ，眼圧，角膜形状，角膜曲率半径，中心角膜厚，マッサージ効果．hardcontactlens,intraocularpressure,cornealshape,cornealcurvature,centralcornealthickness.1000あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010（140）1名，女性16名）であった．平均年齢は20.7±1.3歳（19.24歳），平均自覚的屈折値（等価球面値）は.3.81±2.93D（＋2.25..9.50D）であった．対照としてCL非装用者（CL非装用群）5名10眼（女性5名）を対象とした．平均年齢は21.6±0.55歳（21.22歳），平均自覚的屈折値（等価球面値）は.0.40±0.96D（＋0.50..2.25D）であった．全例，屈折異常以外に眼科的疾患を有さない健常青年22名である．なお，HCL装用群においては測定前1週間以上のHCL終日装用，および測定当日の3時間以上の装用を条件とした．対象者には研究の主旨とその意義に関する説明を十分に行い，文書による同意を得た後，測定を開始した．測定方法は以下のとおりである．HCL脱直後，脱後5分，10分，20分，30分，1時間，24時間に眼圧，角膜曲率半径，中心角膜厚の測定を行った．測定による角膜形状への影響を最小限にするために，すべて非接触で測定可能な機器を用い，角膜曲率半径，中心角膜厚，眼圧の順で測定した．角膜曲率半径の測定にはオートレフケラトメーターARK-730A（NIDEK社），中心角膜厚測定には前眼部解析装置PentacamTM（OCULUS社），眼圧測定には非接触眼圧計NT-3000（NIDEK社）を使用し，各測定は少なくとも3回以上行い，安定した3つの値の平均値を代表値とした．また，角膜曲率半径は弱主経線と強主経線から求められる平均値をその角膜曲率半径とした．さらに日内変動の影響を最小限に抑えるため，測定開始時刻は午前10時に統一した．CL非装用群においてもHCL装用群と同時刻に同様の方法にて眼圧測定を行った．得られた結果を用い，以下の3つの項目について検討を行った．検討①：HCL装用群における測定項目の経時的変化．検討②：HCL装用群における眼圧と角膜曲率半径，眼圧と中心角膜厚の相関．検討③：CL非装用群における眼圧の経時的変化．統計学的解析検討は，検討①③にはScheffetest，検討②には単回帰分析を用い，有意水準を5％未満とした．なお，本研究は北里大学医療衛生学部倫理委員会の承認を得てから開始した（承認番号2009-009）．II結果検討①：HCL装用群における測定項目の経時的変化眼圧はHCL脱直後に比べ脱後10分（p＝0.0016），脱後20分（p＝0.0267）に有意な低下が認められた（図1a）．角膜曲率半径は，脱後24時間に減少しており，HCL脱直後と脱後24時間（p＜0.001），脱後5分と脱後24時間（p＜0.001），脱後10分と脱後24時間（p＜0.001），脱後20分と脱後24時間（p＜0.001），脱後30分と脱後24時間（p＝0.0133），脱後1時間と脱後24時間（p＜0.01）に有意な差を認めた（図1b）．中心角膜厚には経時的変化は認めなかった（図1c）．8.38.28.18.07.97.87.77.67.5角膜曲率半径（mm）直後5分10分20分30分1時間24時間HCL脱後時間＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊n＝34Scheffetest：＊p＝0.0133，＊＊p＜0.01，＊＊＊p＜0.001図1bHCL脱後の角膜曲率半径の経時的変化（平均値±標準偏差）HCL脱直後，脱後5分，10分，20分と比較し，脱後24時間の角膜曲率半径は有意に低下していた（p＜0.001）．同様に，脱後30分より脱後24時間（p＝0.0133），脱後1時間より24時間（p＜0.01）に有意な低下を認めた（Scheffetest）．600580560540520500中心角膜厚（μm）直後5分10分20分30分1時間24時間HCL脱後時間n＝34図1cHCL脱後の中心角膜厚の経時的変化（平均値±標準偏差）中心角膜厚には経時的変化は認めなかった（Scheffetest）．15141312111098眼圧（mmHg）直後5分10分20分30分1時間24時間HCL脱後時間＊＊＊n＝34Scheffetest：＊p＝0.0267，＊＊p＝0.0016図1aHCL脱後の眼圧の経時的変化（平均値±標準偏差）HCL脱直後と比較し，脱後10分，脱後20分の眼圧は有意に低下していた（それぞれp＝0.0016，p＝0.0267）．30分以降の眼圧は，脱直後の眼圧と有意差は認めなかった（Scheffetest）．（141）あたらしい眼科Vol.27，No.7，20101001検討②：HCL装用群における眼圧と角膜曲率半径，眼圧と中心角膜厚の相関検討①において，眼圧はHCL脱直後に比べ，脱後10分および脱後20分に有意な低下を認めたことから，HCL脱直後と脱後10分および脱直後と脱後20分の間の眼圧，角膜曲率半径，中心角膜厚それぞれの変化量を算出し，眼圧変化量と角膜曲率半径変化量，眼圧変化量と中心角膜厚変化量の相関について検討を行った．結果，HCL脱直後と脱後10分での眼圧変化量と角膜曲率半径変化量に相関は認めなかった（図2a）が，脱直後と脱後20分での眼圧変化量と角膜曲率半径変化量はわずかに有意な相関が認められた（単回帰分析y＝36.044x＋0.8496,r＝0.356,p＝0.0387）（図2b）．また，眼圧変化量と中心角膜厚変化量は両時間とも相関は認めなかった（図3a,b）．5.04.03.02.01.00.0眼圧変化量（mmHg）0.000.010.02角膜曲率半径変化量（mm）n＝340.030.04図2aHCL脱直後と脱後10分：眼圧変化量.角膜曲率半径変化量との相関HCL脱直後と脱後10分での眼圧変化量と角膜曲率半径変化量に，有意な相関は認めなかった（単回帰分析）．5.04.03.02.01.00.0眼圧変化量（mmHg）0510中心角膜厚変化量（μm）n＝341520図3aHCL脱直後と脱後10分：眼圧変化量.中心角膜厚変化量との相関HCL脱直後と脱後10分での眼圧変化量と中心角膜厚変化量には，有意な相関は認めなかった（単回帰分析）．1615141312111010：0010：0510：1010：2010：3011：00時間n＝10眼圧変化量（mmHg）図4くり返し眼圧測定を行ったCL非装用群の眼圧の経時的変化（平均値±標準偏差）CL非装用者に対し，検討①と同様の時間帯で非接触眼圧計による複数回の眼圧測定をくり返したが，眼圧は有意な経時的変化を示さなかった（Scheffetest）．5.04.03.02.01.00.0眼圧変化量（mmHg）0.000.010.02角膜曲率半径変化量（mm）n＝340.030.04図2bHCL脱後と脱後20分：眼圧変化量.角膜曲率半径変化量との相関HCL脱直後と脱後20分での眼圧変化量と角膜曲率半径変化量には，わずかに有意な相関が認められた（y＝36.044x＋0.8496,r＝0.356,p＝0.0387）（単回帰分析）．5.04.03.02.01.00.0眼圧変化量（mmHg）0510中心角膜厚変化量（μm）n＝341520図3bHCL脱直後と脱後20分：眼圧変化量.中心角膜厚変化量との相関HCL脱直後と脱後20分での眼圧変化量と中心角膜厚変化量には，有意な相関は認めなかった（単回帰分析）．1002あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010（142）検討③：CL非装用群における眼圧の経時的変化HCL装用者と同様の方法にて，くり返し眼圧測定を行ったCL非装用者の眼圧値には有意な経時的変化は認められなかった（図4）．III考按検討①の結果において，眼圧の経時的変化は，脱直後と比べ脱後10分および20分に有意な低下がみられた．これに対し，検討②：眼圧と角膜曲率半径，眼圧と角膜厚の関連性について，相関が認められたのは，脱直後と脱後20分における眼圧変化量と角膜曲率半径変化量のみであった．このことから，HCL脱後の眼圧下降に対する角膜曲率半径および中心角膜厚の影響は無視できる程度であると考えられた．野々村ら11）は，成熟白色家兎20匹を用いた動物実験において，眼瞼の上から15分間の指の圧迫によるマッサージを施行し，全例に眼圧値の顕著な低下を認めている．これより，今回のHCL脱後の眼圧低下にもマッサージ効果が関与している可能性が推測される．このマッサージ効果を生じる要因の一つとしてくり返しの眼圧測定が考えられる．今回の眼圧測定に用いた非接触眼圧計NT-3000（NIDEK社）は，空気圧平型の眼圧計である．これは空気の噴射によって角膜の一定面積が圧平されるまでの時間から眼圧を求める機械である．噴射される空気圧は微弱であり，本来は眼圧に影響を及ぼすには至らないことが前提となっている．しかしながら，HCL脱直後の測定開始から脱後10分の測定終了までは，短時間の間に何度も測定を行わなければならなかった．1回の空気圧は微弱ではあるが，これがくり返されたことで，前述のようなマッサージ効果が生じた可能性が考えられる．マッサージ効果を生じる他の要因としては，HCL装脱時における，指による眼瞼および眼球への圧迫によるものが考えられる．HCLをはずす場合は指で目尻を押さえ，その指を耳側やや上方へ引っ張り，軽く瞬目してはずす方法や，上下眼瞼を両手人差し指で押さえ，レンズを固定しながら両眼瞼ではじき出す方法が一般的である12）．マッサージ効果を生じ得る，これら2つの要因の両者，もしくは一方により眼圧が低下した可能性が考えられるが，検討③の結果から，HCL装用者，CL非装用者の測定方法が同様であるにもかかわらず，CL非装用者の眼圧値に有意な変化を認めなかったことから，HCL脱後の眼圧低下は，眼圧測定時の空気圧によるものではなく，HCL装脱時の眼球圧迫によるマッサージ効果の影響によるものと判断した．さらに，HCL脱後30分以降には眼圧に有意な低下がみられなかったことから，脱後30分以降にはマッサージ効果が減弱するとともに，眼圧値が緩やかに上昇し，安定したと考える．HCL脱後の角膜曲率半径の変化は，眼圧値に影響を及ぼすには至らない程度であったと述べた．しかしながら，結果から角膜曲率半径は，各測定時間と比較し，HCL脱後24時間のみに有意な低下を認めた．CL装用による角膜曲率の長期的変化については急峻化，不変，扁平化の3通りの報告8,9,13,14）がある．石川ら15）によるとHCL長期装用例において角膜の扁平化を認め，従来いわれているmoldingeffect13,14）によるものであると説明している．またWilsonら10）は，HCLにより角膜が変形した眼では，レンズの装用中止後にTopographicModelingSystem（TMS）所見上で角膜形状が正常に回復するまでには，酸素透過性（RGP）HCLでは平均10週間，PMMA（ポリメチルメタクリレート）HCLでは15週間を要すると報告している．これらのことを踏まえると，今回も同様にHCL装用により角膜が扁平化し，さらにHCLを排除することで，HCLによる圧迫が除外され，本来の角膜形状に回復する過程でHCL脱後24時間に有意な急峻化を認めたと考えられる．また，検討②：眼圧と角膜曲率半径の変化量との関連性を検討した結果では，脱直後と脱後20分のみではあるが，両者の変化量は，わずかに有意な相関が認められた．藤田ら16）は，円錐角膜を有する8名10眼を対象とし，HCL脱後の角膜形状の経時的変化を検討し，HCL脱直後から20分後まで有意な変化がみられたと報告しており，円錐角膜に対するorthokeratology効果の評価は少なくともHCL脱後20分以降に行うべきであるとしている．このことから，HCL脱後の曲率半径が大きな変化を生じる対象には眼圧測定時間を考慮すべきであり，眼圧測定はHCL脱後20分以降に行う必要があると推察される．HCL装用に伴う角膜厚の変化について，短期的にはCL装用が原因して起こる浮腫による角膜厚増大，長期的には慢性的低酸素状態に基づく実質の菲薄化6,9,17）が報告されている．特に長期装用例ではCL脱直後に角膜厚を測定すると，これらの変化が相殺され見かけ上の変化を示さない可能性がある17）．今回の角膜厚測定に際し，このような角膜厚の変化が相殺された状態を測定した可能性は否定できず，結果に有意な変化を認めなかった要因となりうると考えられる．前述の濱野ら7）は，同研究においてPMMAレンズ装用眼の角膜厚肥厚率は6.9％であったのに対し，RGPレンズ装用眼では変化を認めなかったとし，HCLの材質による角膜厚への影響の差についても報告している．本検討を行うにあたり，使用するHCLは指定せず対象が常用しているHCLを用い，材質は考慮していない．このことが結果に影響を及ぼした可能性もあり，今後，材質による角膜厚への影響についてもさらなる検討が必要と考える．今回HCLによる角膜形状変化が眼圧値に及ぼす影響について検討を行った．HCL脱後の眼圧は有意な低下を認めたが，角膜曲率半径および中心角膜厚の変化が眼圧値へ及ぼす影響は小さく，HCL装脱時の眼球圧迫によるマッサージ効果が原因であると考えられた．またその効果はHCL脱後20（143）あたらしい眼科Vol.27，No.7，20101003分まで持続し，眼圧測定値が変動しやすく本来の眼圧値より誤差を生じる可能性が示唆された．HCL装用者の眼圧測定において，より安定した値を得るためには脱後30分以降に測定することが望ましいと考えられた．文献1）MarkHH：Cornealcurvatureinapplanationtonomertry.AmJOphthalmol76：223-224,19732）松本拓也，牧野弘之，新井麻美子ほか：開放隅角緑内障と高眼圧症眼の角膜形状が眼圧測定に及ぼす影響．臨眼52：177-182,19983）EhlersN,BramsenT,SperlingS：Aplanationtonometryandcentralcornealthickness.ActaOphthalmol53：34-43,19754）SuzukiS,SuzukiY,IwaseAetal：CornealthicknessinanophthalmologicallynormalJapanesepopulation.Ophthalmology112：1327-1336,20055）MichaelJD,MohammedLZ：Humancornealthicknessanditsimpactofintraocularpressuremeasures：Areviewandmeta-analysisapproach.SurvOphthalmol44：367-408,20006）LiesegangTJ：Physiologicchangesofthecorneawithcontactlenswear.CLAOJ28：12-27,20027）濱野光，前田直之，濱野保ほか：TMSデータを利用した角膜形状変化の解析─ハード系コンタクトレンズ装用による影響─．日コレ誌34：204-210,19928）LevensonDS：ChangeincornealcurvaturewithlongtermPMMAcontactlenswear.CLAOJ9：121-125,19839）LiuZ,PflugfelderSC：Theeffectoflong-termcontactlenswearoncornealthickness,curvature,andsurfaceregularity.Ophthalmology107：105-111,200010）WilsonSE,LinDT,KlyceSDetal：Topographicchangesincontactlens-inducedcornealwarpage.Ophthalmology97：734-744,199011）野々村正博：眼球マッサージの毛様体におよばす影響．日眼会誌89：214-224,198512）植田喜一：コンタクトレンズの装脱．眼科診療プラクティス94：88-91,200313）Ruiz-MontenegroJ,MafraCH,WilsonSEetal：Cornealtopographicalterationsinnormalcontactlenswearers.Ophthalmology100：128-134,199314）SanatyM,TemelA：Cornealcurvaturechangesinsoftandrigidgaspermeablecontactlenswearersaftertwoyearsoflenswear.CLAOJ22：186-188,199615）石川明，片倉桂，高橋里美ほか：コンタクトレンズ装用者におけるORBSCANIIによる角膜経常の検討．日コレ誌47：124-133,200516）藤田博紀，佐野研二，北澤世志博ほか：HCL除去後1時間までの円錐角膜の形状変化．あたらしい眼科15：1299-1302,199817）HoldenBA,SweeneyDF,VannasAetal：Effectsoflong-termextendedcontactlenswearonthehumancornea.InvestOphthalmolVisSci26：1489-1501,1985＊＊＊