《原著》あたらしい眼科30（9）：1318.1322，2013cパワーベクトル法を用いたトーリック有水晶体眼内レンズの術後長期安定性の評価藤本可芳子本田恭子和田有子田中美和入江智美森山貴司フジモト眼科ToricPhakicIntraocularLensLong-TermStabilityEvaluationbyPowerVectorAnalysisKahokoFujimoto,KyokoHonda,YukoWada,MiwaTanaka,TomomiIrieandTakashiMoriyamaFujimotoEyeClinic目的：トーリック有水晶体眼内レンズ（TICL）挿入眼における乱視矯正効果の術後4年間の長期安定性を検討した．対象および方法：対象は，2006年5月から2009年1月までにTICLを挿入し，術後4年間の経過観察ができた11例22眼である（平均年齢：30.9±9.0歳）．術後1,3,6カ月，1,2,3,4年後の自覚屈折値，視力，角膜乱視を検討した．乱視の安定性は，powervector解析における乱視成分のJ0とJ45の変化により評価した．結果：術後1カ月の平均視力は裸眼1.16（矯正1.42），術後4年で0.94（1.23），平均自覚屈折値（球面，円柱）は，術後1カ月で.0.20D，.0.13D，術後4年で.0.39D，.0.10Dであった．自覚屈折値のJ0とJ45成分は，術後1カ月で0.04±0.11Dおよび.0.02±0.11D，術後4年で0.02±0.14Dおよび0.01±0.04Dと術後4年間で有意な変動はみられなかった（p＝0.16,0.24）．結論：術後4年間でpowervector解析の乱視成分は安定していたことから，視力に影響するレンズの回転はなく，長期安定性が保たれることが示唆された．Purpose：Toassesslong-termstabilityinastigmatismcorrectionduring4yearsaftertoricphakicintraocularlens（TICL）implantation.SubjectsandMethod：Thisretrospectivestudycomprised22eyesof11patients（meanage：30.9±9.0years）whoreceivedTICLfromMay2006toJanuary2009andwerefollowedupfor4years.Manifestrefraction,visualacuityandcornealastigmatismwereevaluatedat1,3and6months,and1,2,3and4yearspostoperatively.StabilityinastigmatismcorrectionwasmeasuredbychangesinJ0andJ45componentsinpowervectoranalysis.Results：Meanvisualacuitywas1.16uncorrected（1.42best-corrected）at1monthand0.94（1.23）at4yearspostoperatively.Meanmanifestsphericalandcylindericalrefractiouswere.0.20D,.0.13Dat1monthand.0.39D,.0.10Dat4years.TheJ0andJ45ofmanifestrefractionsat1monthwere0.04±0.11Dand.0.02±0.11D,respectively；at4yearstheywere0.02±0.14Dand0.01±0.04D,withnosignificantchangethroughthe4years（p＝0.16and0.24,respectively）.Conclusion：Nochangeinastigmatismcomponentsofpowervectoranalysisforupto4yearspostoperativelydemonstratedlong-termstabilityafterTICLimplantation,withoutrotationinfluencingvisualacuity.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（9）：1318.1322,2013〕Keywords：有水晶体眼内レンズ，トーリック，乱視，パワーベクトル解析．phakicintraocularlens,toric,astigmatism,powervectoranalysis.はじめにLaserinsitukeratomileusis（LASIK）による近視性乱視矯正では，矯正度数は高いほど，角膜切除量が多くなり術後高次収差が増加する1），コントラスト感度などの視機能が低下する，術後の屈折が戻り近視化する，などの問題があるため，中度から強度の近視を有する乱視矯正手術として，近年，トーリック有水晶体眼内レンズ（TICL）が注目されている2）．わが国では，STAARSurgical社のトーリック有水晶体眼内レンズVisianICLTM（TICL）が使用可能であり，良好な有効性，安全性が報告されている3.5）．術後3年間の検〔別刷請求先〕藤本可芳子：〒530-0041大阪市北区天神橋6-6-4フジモト眼科Reprintrequests：KahokoFujimoto,M.D.,FujimotoEyeClinic,6-6-4Tenjinbashi,Kita-ku,Osaka530-0041,JAPAN1318（118）0910-1810/13/\100/頁/JCOPY 討では，良好な裸眼視力が維持されている6）．乱視矯正においては，眼内レンズ（IOL）の乱視軸の長期安定性が重要である．白内障手術で用いるトーリックIOLは，水晶体.内に固定されると術後長期にレンズの回転やずれは少ない7）．一方，虹彩裏面の毛様溝に固定されるTICLでは，術後早期の軸ずれは2.7.4.8°と少ない8.10）が，長期の安定性に対する検討は少ない11）．そこで，今回，TICLの術後4年間の乱視矯正効果の安定性をpowervector解析（PV解析）を用いて後ろ向きに評価した．I対象および方法対象は，2006年5月から2009年1月までにSTAARSurgical社のTICLを挿入し，術後4年の経過観察ができた11例22眼（男女比9：2），平均年齢は30.9±9.0歳（範囲：19.46歳）であった．全例，屈折矯正手術目的で当院に来院し，屈折異常以外に眼疾患はなかった．症例の選択基準は，18歳以上50歳未満，球面.8.0D以上，自覚乱視度数1.0D以上，角膜厚が十分でない，あるいは，円錐角膜の疑いなどでLASIKによる矯正が不適と考えられた症例であった．厚生労働省の承認前の症例に対しては，十分なインフォームド・コンセントを行い，同意を得たうえで手術を施行した．症例の術前背景は表1に示す．術前検査項目は，裸眼と矯正視力，散瞳時屈折値，角膜乱視，角膜形状解析，Scheimpflugカメラ解析，角膜内皮細胞密度，眼底検査であった．角膜乱視と角膜形状解析は，それぞれ，オートケラトメータ，OPDScan（NIDEK）で測定した．Scheimpflugカメラ解析は，Pentacam（Oculus）で行い，角膜後面から水晶体前面までの前房深度と，水平方向の角膜輪部横径（white-to-white）を求めた．TICLの長さは，角膜輪部横径の水平計測値に0.5mm加えた値を隅角間距離として決定した．TICLのモデル決定は，メーカー推奨を使用した．術前約1カ月前に，アルゴンレーザーとNd：YAGレーザーによる虹彩周辺切除を行い，術前3日から手術当日まで抗菌薬点眼を行った．術直前に，座位で角膜輪部6時に26ゲージ針を用いてピオクタニンで点状マーキングを行った．塩酸リドカイン4％の点眼麻酔と0.75％前房麻酔後，TICLの軸位置を角膜上にマーキングし，耳側から結膜強膜3mmの1面切開を行い，前房内に低分子量粘弾性物質を充.した．インジェクターを表1術前における症例背景平均±標準偏差範囲年齢（歳）角膜輪部横径（mm）前房深度（mm）眼軸長（mm）30.9±9.011.91±0.353.34±0.3028.03±2.7319.4611.2.12.72.77.3.8924.9.32.4（119）用いてTICLを内皮と水晶体に接触しないように虹彩下へ挿入した．虹彩下に入らない場合は，角膜12時または6時に作製した1mm切開部からICLTMマニピュレータまたはICLTMスパーテルを挿入し，レンズ支持部を虹彩下へ収納した．高分子量粘弾性物質を前房内に充.し，TICL下の低分子量粘弾性物質を圧出した後，Simcoe針またはI/A（irrigation/aspiration）で，前房内の粘弾性物質を除去した．手術直後に，細隙灯顕微鏡で軸ずれがないか確認し，前眼部を写真撮影した（図1）．術後点眼は，白内障手術に準じて，1日3回抗菌薬，ステロイド薬，非ステロイド薬点眼を術後1カ月，抗菌薬，非ステロイド薬点眼を術後3カ月まで行った．術後検査項目は，視力（裸眼と矯正），自覚屈折値，角膜乱視，散瞳下の細隙灯顕微鏡検査，Scheimpflugカメラ解析，角膜内皮細胞密度で，術後1,3,6カ月，1,2,3,4年に行った．細隙灯顕微鏡検査では，TICLの軸位置と術直後に撮影した前眼部写真での位置とを比較し，10°以上のずれがないことを確認した．Scheimpflugカメラ解析は，Pentacam（Oculus）で測定した前眼部画像より，角膜後面とTICL前面間の距離を術後前房深度として計測した．術後4年間における，視力，自覚屈折値（球面と円柱），角膜乱視，角膜内皮細胞密度，術後前房深度の変化を検討した．自覚屈折値と角膜乱視に対しては，統計学的な処理が行えるpowervector（PV）解析12）を行った．球面度数がSD，円柱度数がCDで乱視軸がa°の屈折力に対するpowervector［M,J0,J45］の各成分は下式で定義される．M＝S＋C/2J0＝（.C/2）cos（2a）J45＝（.C/2）sin（2a）J0とJ45は，それぞれ乱視の直倒乱視，斜乱視成分に対応図1細隙灯顕微鏡による軸ずれの有無の確認TICL挿入後，細隙灯顕微鏡でマーキングされた位置とTICLの軸が一致することを確認（矢印）．あたらしい眼科Vol.30，No.9，20131319 する．直乱視ではJ0は正値に，倒乱視では負となる．PV解析は，他のベクトル解析と同様に倍角座標で評価しているため，乱視の軸を含めた経時的な変化を評価できる13）．直乱視症例にTICLを挿入した場合，術後のJ0は矯正効果（正なら低矯正）を示し，J45は増加すると軸ずれがあると判断される．斜乱視症例では，術後のJ0とJ45は逆の指標となる．本検討では，乱視の経時的な変化を術後のJ0，J45の変動を調べ，検討した．水晶体乱視の加齢変化は10年で.0.01D（J0成分）程度と小さいと考えられる14）ため，筆者らは自覚乱視と角膜乱視の変動について検討を行った．術後1カ月から4年における変化に対して，裸眼および矯正視力はFriedman検定，自覚屈折値，角膜乱視と自覚乱視のJ0とJ45，内皮細胞密度，前房深度の変化は分散分析にて検定した．p＜0.05を統計学的に有意差ありとした．結果は，平均±標準偏差で示す．II結果1.視力と自覚屈折値術後4年間の視力と自覚屈折値を表2に示す．術後1カ月の平均視力は，裸眼1.16，矯正1.42であった．術後4年の視力は，裸眼0.94，矯正1.23と矯正視力のみ有意差がみられた（p＝0.049）．白内障による視力低下例（1例2眼）を除外すると，有意な視力低下は認めなかった（p＝0.18）．自覚屈折値は，術後1カ月が球面.0.20±0.43Dおよび円柱.0.13±0.31D，術後4年が球面.0.39±0.54D，円柱.0.10±0.27Dと，球面度数は有意に近視化した（p＜0.001）が，円柱度数は有意な変化はなかった（p＝0.055）．2.角膜乱視，角膜内皮細胞密度，術後前房深度角膜乱視は，術前1.93±0.72D（倒乱視1眼，直乱視19眼）から，術後1カ月2.25±0.82Dとなり，術後4年では2.02±0.76Dであった（表2）．術後1カ月時の角膜惹起乱視は，0.27±0.19D直乱視化した．角膜内皮細胞密度は，術前2,824±359cell/mm2から，術後3カ月2,825±251cell/mm2，術後4年2,803±192cell/mm2と，4年間の減少率は0.8％で，有意な減少はみられなかった（p＝0.68，分散分析）．術後前房深度は，術後1カ月2.19±0.37mm，術後4年2.41±0.30mmと有意ではなかった（p＝0.08，分散分析）が，多少の増加傾向があった．表2術後4年間における視力，自覚屈折値，内皮細胞密度，術後前房深度の変化術前術後1カ月術後3カ月術後6カ月術後1年術後2年術後3年術後4年裸眼視力logMAR（小数）1.56±0.38（0.01）.0.06±0.20（1.16）.0.05±0.16（1.12）.0.06±0.20（1.15）.0.04±0.21（1.10）.0.05±0.15（1.12）.0.01±0.22（1.02）0.02±0.26（0.94）矯正視力logMAR（小数）.0.07±0.08（0.90）.0.15±0.06（1.42）.0.16±0.04（1.44）.0.16±0.04（1.44）.0.14±0.05（1.37）.0.14±0.07（1.37）.0.12±0.08（1.31）.0.09±0.11（1.23）自覚球面度数（D）.8.40±4.76.0.20±0.43.0.03±0.43.0.11±0.50.0.28±0.40.0.25±0.42.0.40±0.49.0.39±0.54自覚円柱度数（D）.1.55±0.54.0.13±0.31.0.30±0.35.0.19±0.34.0.09±0.25.0.31±0.35.0.22±0.38.0.10±0.27角膜乱視（D）1.93±0.722.25±0.822.17±0.822.17±0.771.99±1.062.06±0.792.14±0.792.02±0.76内皮細胞密度（cell/mm2）2,824±3592,825±2512,683±1282,861±1,1142,800±2052,737±1472,803±192術後前房深度（mm）2.19±0.372.23±0.352.30±0.302.35±0.282.41±0.30●：J0成分：J45成分1.51.00.50.0－0.5パワーベクトルJ0，J45成分（D）●：J0成分：J45成分1.51.00.50.0－1.0－0.5パワーベクトルJ0，J45成分（D）Pre1M3M6M1Y2Y3Y4YPre1M3M6M1Y2Y3Y4Y図2自覚乱視に対するPV解析のJ0，J45成分の術後4年間図3角膜乱視に対するPV解析のJ0，J45成分の術後4年間の変化の変化1320あたらしい眼科Vol.30，No.9，2013（120） 3.PV解析散瞳下の細隙灯顕微鏡観察において，TICLの10°以上の軸ずれはみられなかった．自覚屈折値のPV解析結果を図2に示す．J0成分は，術前0.59±0.49Dから術後1カ月に0.04±0.11Dに低下したが，術後1カ月から術後4年（0.02±0.14D）の間は有意な変化はなく，安定していた（p＝0.16）．J45成分は，術前.0.07±0.29D，術後1カ月.0.02±0.11Dで術後4年（0.01±0.04D）までの間には有意な変動はなかった（p＝0.24）．角膜乱視にPV解析を行った結果（図3），J0成分は，術後1カ月（1.04±0.45D）から術後4年（0.91±0.44D）まで有意な差がみられた（p＝0.034，分散分析）が，その変化量は0.13Dと臨床的に無視できる程度であった．J45成分は，術後1カ月（.0.06±0.39D）から術後4年（.0.07±0.38D）まで安定していた（p＝0.74）．角膜乱視と自覚屈折値は，術後4年間において安定していたことから，TICLの乱視軸は術後安定していたと考えられた．III考按乱視矯正において，1°の乱視軸のずれは約3％の矯正効果低下となるため15），TICLの乱視軸と自覚乱視の軸が一致することは重要である．白内障術後のトーリックIOL挿入眼では，術後の乱視軸の評価は角膜乱視を基準に行われる7）が，TICL挿入眼では水晶体乱視も含めた自覚乱視で評価する．しかし，自覚乱視の検査精度は，矯正レンズの度数ステップで制限される．今までの報告では，自覚円柱度数で検討が行われており3.6），ベクトル解析を用いた検討は少ない10）．Jaffe法などのベクトル解析は，術前後など2点間の乱視変化を評価する方法であるため，多点の観察期間に対する経年的な変化を評価するには適さない．PV解析は，ベクトル解析に基づいているだけでなく，各成分は加減算できるため，統計学的な解析にも適した方法である12,13）．本検討では，PV解析によりTICLの乱視矯正の経年変化が評価され，直倒乱視，斜乱視成分で術後長期の安定性が確認された．術後早期におけるTICLの回転は，散瞳後のTICL写真9）OPDScanのinternalmap8），自覚と角膜乱視からの算出10）(，)などによって評価されている．これらの検討では，術後早期の回転は1.3°から4.8°程度と報告されている．本検討における，術後1，6カ月のJ0とJ45から乱視軸の変化を求めると，軸の変化は4.4°であり，今までの検討と同レベルであった．TICLは水平方向に挿入され，毛様体溝に固定される．毛様体間の距離は，解剖学的に縦長の形状であることが報告されている16,17）．Biermannらによる35MHz超音波生体顕微鏡を用いた解析によると，近視眼の毛様体間距離は，水平方向の12.19±0.47mmに比べて，垂直方向は12.51±0.43mmと長い17）．角膜の隅角間距離の前眼部OCT（光干渉断層計）（121）解析においても同様の結果が報告されている16）．解剖学的にはTICLを垂直方向に固定するほうが長期安定性は良いと考えられる．しかし，水平方向の固定でも良好な安定性が得られた要因は，TICLはプレート形状であるため回転しにくいこと，vauldingによる伸展固定，Zinn小帯の粘稠性などが考えられた．TICL挿入眼における術後長期の視力は，裸眼と矯正で低下した．矯正視力の低下は，白内障の進行による視力低下1例2眼によるものであった．しかし，白内障症例以外でも有意ではないが低下傾向はみられ，加齢による軽度な白内障は発症した可能性が考えられた18）．また，本来，強度近視であるため，緑内障19），網膜疾患の危険因子も考慮すべきである．球面度数の経年的な近視化に伴い，裸眼視力は低下した．加齢化により水晶体の屈折力が増加した3,20）ためであると考えられた．角膜乱視のJ0成分において，変化量は少なかったが，術後1カ月から4年で有意に減少した．角膜乱視は，加齢により倒乱視化する21）ため，その影響が考えられる．術後4年間でJ0成分が減少した症例は19眼（86.4％）で，術後長期において倒乱視化が起こっていると示唆された．術後長期における倒乱視化を考慮すると，TICLの円柱度数は，術直後には多少の直乱視が残るように設定すべきであると考えられた．文献1）OshikaT,MiyataK,TokunagaTetal：Higherorderwavefrontaberrationsofcorneaandmagnitudeofrefractivecorrectioninlaserinsitukeratomileusis.Ophthalmology109：1154-1158,20022）KamiyaK,ShimizuK,IgarashiAetal：Comparisoncollamertoricimplantablecontactlensimplantationandwavefront-guidedlaserinsitukeratomileusisforhighmyopicastigmatism.JCataractRefractSurg34：16871693,20083）KamiyaK,ShimizuK,AizawaDetal：One-yearfollow-upofposteriorchambertoricphakicintraocularlensimplantationformoderatetohighmyopicastigmatism.Ophthalmology117：2287-2294,20104）SanderDR,SchneiderD,MartinRetal：Toricimplantablecollamerlensformoderatetohighmyopicastigmatism.Ophthalmology114：54-61,20075）SchalhornS,TanzerD,SandersDRetal：RandomizedprospectivecomparisonofVisiantoricimplantablecollamerlensandconventionalphotorefractivekeratectomyformoderatetohighmyopicsatigmatism.JRefractSurg23：853-867,20076）松村一弘，小松真理，五十嵐章史ほか：後房型トーリック有水晶体眼内レンズ（TICL）の術後3年の成績．IOL&RS25：247-253,20117）HollandE,LaneS,HornJDetal：TheAcrySofToricあたらしい眼科Vol.30，No.9，20131321 intraocularlensinsubjectswithcataractsandcornealastigmatism：arandomized,subject-masked,parallel-group,1-yearstudy.Ophthalmology117：2104-2111,8）HashemAN,ElDanasouryAM,AnwarHM：Axisalignmentandrotationalstabilityafterimplantationofthetoricimplantablecollamerlensformyopicastigmatism.JRefractSurg25：S939-S943,20099）ParkSC,KwunYK,ChungE-Setal：PostoperativeastigmatismandaxisstabilityafterimplantationoftheSTAARtoricimplantablecollamerlens.JRefractSurg25：403-409,200910）MoriT,YokoyamaS,KojimaTetal：Factorsaffectingrotationofaposteriorchambercollagencopolymertoricphakicintraocularlens.JCataractRefractSurg38：568573,201211）KamiyaK,ShimizuK,KobashiHetal：Three-yearfollow-upofposteriorchambertoricphakicintraocularlensimplantationformoderatetohighmyopicastigmatism.PLoSOne.2013；8：e5645312）ThibosLN,HornerD：Powervectoranalysisoftheopticaloutcomeofrefractivesurgery.JCataractRefractSurg27：80-85,200113）ThibosLN,WheelerW,HornerD：Powervectors：anapplicationofFourieranalysistothedescriptionandstatisticalanalysisofrefractiveerror.OptomVisSci74：367-375,199714）LeungTW,LamAK,DengLetal：CharacteristicsofastigmatismasafunctionofageinaHongKongclinicalpopulation.OptomVisSci89：984-992,201215）SuzukiA,MaedaN,WatanabeHetal：Usingareferencepointandvideokeratographyforintraoperativeidentificationofastigmatismaxis.JCataractRefractSurg23：1491-1495,199716）OhJ,ShinH-H,KimJ-Hetal：Directmeasurementoftheculinarysulcusdiameterby35-megahertzultrasoundbiomicroscopy.Ophthalmology114：1685-1688,200717）BiermannJ,BredowL,BoehringerDetal：Evaluationofciliarysulcusdiameterusingultrasoundbiomicroscopyinemmetropiceyesandmyopiceyes.JCataractRefractSurg37：1686-1693,201118）SandersDR：Anteriorsubcapsularopacitiesandcataracts5yearsaftersurgeryinthevisianimplantablecollamerlensFDAtrial.JRefractSurg24：566-570,200819）SuzukiY,IwaseA,AraieMetal：Riskfactorsforopen-angleglaucomainaJapanesepopulation：theTajimiStudy.Ophthalmology113：1613-1617,200620）KamiyaK,ShimizuK,IgarashiAetal：Four-yearfollow-upofposteriorchamberphakicintraocularlensimplantationformoderatetohighmyopia.ArchOphthalmol127：845-850,200921）三宅俊之，神谷和孝，天野理恵ほか：白内障手術前の角膜乱視．日眼会誌115：447-453,2011＊＊＊1322あたらしい眼科Vol.30，No.9，2013（122）