《原著》あたらしい眼科34（9）：1318.1322，2017c0.1％ブロムフェナクナトリウム点眼液のNd：YAGレーザー後.切開術後の炎症抑制効果小溝崇史＊1寺田裕紀子＊2森洋斉＊1子島良平＊1宮田和典＊1＊1宮田眼科病院＊2東京都健康長寿医療センターComparisonofAnti-in.ammatoryE.ectofTopical0.1％Bromfenacand0.1％BetamethasoneafterNd：YAGLaserCapsulotomyTakashiKomizo1），YukikoTerada2），YosaiMori1），RyoheiNejima1）andKazunoriMiyata1）1）MiyataEyeHospital,2）TokyoMetropolitanGeriatricHospitalandInstituteofGerontology目的：0.1％ブロムフェナク点眼液のCNd：YAGレーザー後.切開術後の抗炎症効果をC0.1％ベタメタゾン点眼液と比較する．方法：後発白内障に対するCNd：YAGレーザー後.切開術施行例を対象とした無作為化比較試験．患者をC2群に分け，術後にブロムフェナクC1日C2回，またはベタメタゾンC1日C4回，各C1週間点眼した．眼圧，フレア値，視力，中心窩網膜厚を測定し，混合効果モデルで解析し比較した．結果：有効性解析対象はブロムフェナク群C43例C43眼，ベタメタゾン群C46例C46眼で，両群ともに，術前と比較して，眼圧，フレア値，中心窩網膜厚はほぼ増加せず，術後視力は著明に改善した．薬剤間の比較では，眼圧はブロムフェナク群で，中心窩網膜厚はベタメタゾン群で有意に減少した．両群に有害事象はなかった．結論：0.1％ブロムフェナク点眼液はCNd：YAGレーザー後.切開術後炎症に対しC0.1％ベタメタゾン点眼液と同等の効果を示す．CPurpose：ToCcompareCtheCanti-in.ammatoryCe.ectCofCtopicalC0.1％CbromfenacCandC0.1％CbetamethasoneCinpatientsCafterCNd：YAGClaserCcapsulotomy.CMethods：PatientsCwereCprospectivelyCrandomizedCintoCeitherCthebromfenac（n＝43）orCbetamethasone（n＝46）group.CAfterCcapsulotomy,CtheCrespectiveCgroupsCwereCadministered0.1％bromfenactwicedailyor0.1％betamethasonefourtimesdaily,for1week.Intraocularpressure（IOP）,ante-riorchamber.are,visualacuityandfovealthicknesswereevaluatedpreoperativelyandpostoperatively.Amixede.ectCmodelCwasCusedCforCanalysis.CResults：InCbothCgroups,CthereCwasCnoCsigni.cantCdi.erenceCinCIOP,CanteriorCchamberC.areCorCfovealCthicknessCbetweenCpreoperativeCandCpostoperativeCvalues,CwhileCvisualCacuityCimprovedCsigni.cantly.Comparingthetwogroups,IOPwassigni.cantlylowerinthebromfenacgroup,andfovealthicknesswassigni.cantlylowerinthebetamethasonegroup.Conclusion：Theanti-in.ammatorye.ectof0.1％bromfenacwassimilartothatof0.1％betamethasoneinpatientsafterNd：YAGlasercapsulotomy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（9）：1318.1322,C2017〕Keywords：YAGレーザー後.切開術，眼圧，フレア値，中心窩網膜厚，ブロムフェナク．Nd：YAGlasercapsu-lotomy,IOP,anteriorchamber.are,fovealthickness,bromfenac.Cはじめに後発白内障は，比較的頻度の高い白内障手術後の合併症であり，術後に一部残存する水晶体上皮細胞の増殖，線維性物質の進展により引き起こされた後.面上の混濁である．海外のメタアナリシスによると，発生率は白内障術後C1年で11.8％，3年でC20.7％，5年でC28.4％と報告され1），国内でもほぼ同様の発生率となっている2）．後.混濁が瞳孔領に発生すると視機能に影響を及ぼすことから，その発生を予防するためにレンズ形状の改良や非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidalanti-in.ammatorydrugs：NSAIDs）の点眼などさまざまな対策が検討されている3）．しかしながら，後.混濁の発生を完全に抑制することはできず，発生した場合には，neodymium：YAG（Nd：YAG）レーザーによる後.切開が行われるのが一般的である．〔別刷請求先〕小溝崇史：〒885-0051宮崎県都城市蔵原C6-3宮田眼科病院Reprintrequest：TakashiKomizo,M.D.,MiyataEyeHospital,6-3Kurahara,Miyakonojo-shi,Miyazaki885-0051,JAPAN1318（106）後発白内障に対するCNd：YAGレーザー後.切開術後の合併症としては，眼圧上昇，黄斑浮腫，網膜.離などが知られている4）．なかでも眼圧上昇は良く知られた合併症であり，その発生頻度は，後.切開術後に眼圧下降薬を使用することで少なくなったものの，無水晶体眼や緑内障眼など眼圧上昇のリスクが高い症例も存在することから，注意すべき合併症の一つである．Altamiranoら5）は，眼圧上昇は切開時に飛散した後.の破片が線維柱帯を目詰まりさせることがおもな原因と報告したが，眼圧と術後のフレア値には弱いながらも相関があるとも報告しており，炎症反応が眼圧上昇に少なからず影響を及ぼしている可能性がある．また，これら合併症は，後.切開時の総エネルギー照射量が高いと発生率がより高まる6,7）ことから，手術侵襲に伴う炎症を抑制することは重要である．日常診療において，後発白内障に対するCNd：YAGレーザー後.切開術後の炎症抑制にステロイド点眼薬が使用されている7）．しかし，ステロイド点眼薬は眼圧上昇の副作用が報告されており，眼圧上昇の副作用のないCNSAIDsが代替となるのが望ましいものの，その効果を直接比較した報告は過去には見当たらない．そこで，内眼手術後の抗炎症効果がステロイド点眼薬と同等8,9）であり，眼圧も上昇させないC0.1％ブロムフェナク点眼液（ブロナックCR点眼液C0.1％）のNd：YAGレーザー後.切開術後の炎症に対する抑制効果を，0.1％ベタメタゾン点眼液（リンデロンCR点眼・点耳・点鼻液0.1％）と比較した．CI対象および方法1.対象本研究は，宮田眼科病院（以下，当院）倫理審査委員会で承認された後，対象者に文書による十分な説明を行い，文書による同意を得て実施した．対象は，2012年C12月.2015年C3月に当院で後発白内障に対するCNd：YAGレーザー後.切開術を施行した患者である．また，1）糖尿病で中心窩網膜厚がC250Cμm以上の患者，2）糖尿病網膜症を有する患者，3）緑内障を有する患者，4）偽落屑症候群の確定診断を受けた患者，5）ぶどう膜炎を有する患者，6）角膜上皮.離または角膜潰瘍のある患者，7）ウイルス性結膜・角膜疾患，結核性眼疾患，真菌性眼疾患あるいは化膿性眼疾患のある患者，8）白内障を除く内眼手術の既往を有する患者，9）NSAIDsおよびステロイド薬に対して過敏症を有する患者，10）アスピリン喘息を含む気管支喘息，その他慢性呼吸器疾患の合併症を有する患者，は除外した．C2.方法基準を満たした患者を無作為にブロムフェナク群またはベタメタゾン群に割り付けた．ブロムフェナク群は，0.1％ブロムフェナク点眼液を術当日の術後にC1回，その後C1週間は1日C2回点眼し，ベタメタゾン群はC0.1％ベタメタゾン点眼液を術当日の術後にC2回，その後C1週間はC1日C4回点眼した．すべての患者にC1％アプラクロニジン点眼液（アイオピジンRUD点眼液C1％）を術前後C1時間に各C1回点眼した．散瞳薬，麻酔薬は必要に応じて使用することとし，試験薬以外のステロイド薬あるいはCNSAIDsは剤形を問わず使用しないこととした．眼圧をCGoldmann圧平眼圧計で，前房フレア値はレーザーフレアセルメータで，術前，術C1日後，1週後，2週後，4週後に測定した．視力は術前，術C1週後，2週後，4週後に測定し，中心窩網膜厚は光干渉断層計で術前，術C1週後，4週後に測定した．また，観察期間を通じて有害事象を収集した．解析は，ITT解析集団で解析した．患者背景の比較には，t-test，FisherC’sCexactCtestを使用し，平均値C±標準偏差で表示した．評価項目の各観察時期における術前との比較および群間比較は，観察時期，治療，観察時期と治療との相互作用を固定効果，症例を変量効果とした混合効果モデルで推定した．モデル平均値およびC95％信頼区間で表示した．p＜0.05の場合に有意差ありと判定した．CII結果107例C107眼が登録され，89例C89眼が有効性解析対象となった．内訳は，男性C32例，女性C57例，年齢（平均値C±標準偏差）はC76.4C±8.7歳であった．ブロムフェナク群はC43例，ベタメタゾン群はC46例であり，年齢，性別，Nd：YAGレーザーの平均総照射熱量に両群で差はなかった（表1）．網膜厚がC250Cμm未満の糖尿病合併例はブロムフェナク群でC4例，デキサメタゾン群でC4例あった．術前のモデル平均眼圧はブロムフェナク群でC13.35CmmHg（95％信頼区間：12.49.14.21CmmHg），ベタメタゾン群で13.63CmmHg（95％信頼区間：12.80.14.46CmmHg）で，両群間に差はなかった（図1）．術後の眼圧を術前と比較したところ，ブロムフェナク群では，術C1日後，1週後に有意に下降し，ベタメタゾン群では術C1日後に有意に下降した．両群間の比較では，術C1日後およびC1週後でブロムフェナク群が有意に低かった．術前のモデル平均フレア値はブロムフェナク群でC6.63photonCcounts/msec（95％信頼区間：5.47.7.80Cphotoncounts/msec），ベタメタゾン群でC5.76CphotonCcounts/msec（95％信頼区間：4.64.6.89Cphotoncounts/msec）で，両群間に差はなかった（図2）．術後のフレア値を術前と比較したところ，両群で術C1日後に有意に下降した．両群間に差はなかった．術前のモデル平均矯正視力（logMAR）はブロムフェナク表1患者背景ブロムフェナク群（43例）ベタメタゾン群（46例）年齢（範囲）C75.6±7.4歳（55.89歳）C74.2±9.6歳（54.89歳）男性/女性16/27例16/30例総照射熱量（範囲）C53.7±22.5CmJ（19.8.116.8CmJ）C56.8±32.5CmJ（12.0.179.4CmJ）t-test．男性/女性のみCFisher’sexacttest.1218フレア値（photoncounts/msec）108642161412108642眼圧（mmHg）0術前1日1週2週4週術後経過期間図1眼圧の推移グラフはモデル平均値±95％信頼区間を示す．術前と比較し，両群ともに有意に下降した（C†p＜0.05，C†††p＜0.001，混合効果モデル）．両群間の比較では，ブロムフェナク群が有意に低かった（＊p＜0.05，＊＊p＜0.01，混合効果モデル）．C0.250術前1日1週2週4週術後経過期間図2フレア値の推移グラフはモデル平均値±95％信頼区間を示す．術前と比較し，両群ともに有意に下降した（C††p＜0.01，C†††p＜0.001，混合効果モデル）．両群間に差はなかった．C300－0.200図3矯正視力（logMAR）の推移図4中心窩網膜厚の推移グラフはモデル平均値±95％信頼区間を示す．術前と比較し，グラフはモデル平均値±95％信頼区間を示す．術前と比較し，両群ともに有意に改善した（C†††p＜0.001，混合効果モデル），ブロムフェナク群では変化せず，ベタメタゾン群では有意に減両群間で差はなかった．少した（C†p＜0.05，C†††p＜0.001，混合効果モデル）．両群間の比較では，ベタメタゾン群で有意に減少した（＊p＜0.05，混合効果モデル）．0.202500.15矯正視力（logMAR）2000.100.050.00150100－0.05－0.10－0.1550群でC0.150（95％信頼区間：0.106.0.195），ベタメタゾン群でC0.156（95％信頼区間：0.112.0.200）で，両群間に差はなかった（図3）．両群ともに，術前と比べて有意に改善し，両群間で差はなかった．術前のモデル平均中心窩網膜厚はブロムフェナク群で241.10Cμm（95％信頼区間：231.11.251.08Cμm），ベタメタゾン群でC229.63μm（95％信頼区間：220.09.239.17μm）で，両群間に差はなかった（図4）．術後の中心窩網膜厚を術前と比較したところ，ブロムフェナク群では観察期間を通して差はなかったが，ベタメタゾン群では術C1週後，4週後に有意に減少した．両群間の比較では，術C1週後，4週後でブロムフェナク群とベタメタゾン群に有意差があった．観察期間を通して，両群ともに有害事象の報告はなかった．CIII考察後発白内障に対しCNd：YAGレーザー後.切開術を施行後，0.1％ブロムフェナク点眼液をC1日C2回C1週間またはC0.1％ベタメタゾン点眼液をC1日C4回C1週間点眼し，眼圧および術後炎症に対する影響をC4週間にわたって比較検討した．NSAIDsのなかでC0.1％ブロムフェナク点眼液を選択したのは，過去に筆者らが行った白内障術後炎症に対する抗炎症効果の比較にてC0.1％ジクロフェナク点眼液よりも効果が高く9），点眼回数がC1日C2回と少ないなど，汎用性が高いと判断したためである．Nd：YAGレーザー後.切開術後には，眼圧上昇，黄斑浮腫，網膜.離などの合併症が知られている4）．後.切開により生成された破片が線維柱帯に目詰まりすることにより，または術後の眼内炎症反応により眼圧が上昇すると考えられる5,10）．Ariら7）は，レーザー総照射熱量が高いほど眼圧は上昇し，中心窩網膜厚も増加することから，総照射熱量をC80mJ以下にすることが望ましいと報告している．また，三木ら11）は，術後C24時間以内にC50％の症例で眼圧がC5CmmHg以上上昇し，その原因の一つとして総照射熱量がC200CmJ以上であることをあげている．これらのことから，総照射熱量が大きいと，術後早期から眼圧上昇が発生することは明白である．今回，術後の眼圧は，ブロムフェナク群，ベタメタゾン群ともに術前よりも上昇することはなかった．これは，総照射熱量が，ブロムフェナク群でC53.7C±22.5CmJ，ベタメタゾン群でC56.8C±32.5CmJと，両群ともにC80CmJよりも低く，眼圧下降薬であるアプラクロニジンを併用していることから，妥当な結果である．しかしながら，ベタメタゾン群の眼圧は，ブロムフェナク群と比較し，術C1日後とC1週後で有意に高かった．同時期に，抗炎症効果の指標であるフレア値は両群で差はなく，術C1週後までは抗炎症薬を点眼していたことから，ステロイド薬の副作用である眼圧上昇が発現した可能性もある．しかし，ベタメタゾン群で極端に眼圧上昇をきたした症例，いわゆるステロイドレスポンダーはなく，眼圧差は術C1日後の早期から認められていることから，両剤の作用発現メカニズムの違いが影響を及ぼした可能性が高いと考えられる．ステロイド薬は，細胞質内のグルココルチコイド受容体に結合した後，核内へ移行し，シクロオキシゲナーゼ（COX）-2の誘導抑制や多くのサイトカイン，ケモカインの産生を抑制し，抗炎症作用を示す12）．一方，ブロムフェナクのようなCNSAIDsはCCOXを阻害することにより13,14），細胞質および核膜でのプロスタグランジン合成を抑制し，抗炎症作用を示すことが知られており，効果発現までの時間はステロイド薬よりもCNSAIDsのほうが短いと考えられている．ウサギ前房内フレア上昇モデルにおいてC0.1％ブロムフェナク点眼液とC0.1％デキサメタゾン点眼液の効果発現時間は，それぞれ単回点眼C0.5.3時間後，2.7時間後と報告されている15）．また，Nd：YAGレーザー後.切開術後の炎症に関する基礎研究では，術C1時間後で炎症性メディエーターであるプロスタグランジンCE濃度の上昇が観察され16），臨床では術C18時間後にフレアの上昇が観察されている5）．これらのことから，眼圧上昇を引き起こす眼内炎症反応は術直後から始まっており，ベタメタゾンとブロムフェナクの作用発現までの時間差が，術後の眼圧に差を生じさせたと考えられる．つぎに，術後の中心窩網膜厚は，ブロムフェナク群，ベタメタゾン群ともに術前と比べて増加は認められなかった．今回の検討では，先に示したとおり，本研究の総照射熱量が低いため，両群とも中心窩網膜厚の増加を十分に抑制できたと考えられる．そのうえで，ブロムフェナク群では術前後で変化がなかったが，ベタメタゾン群では術前に比べて術C1週後，4週後に有意に減少した．Ruiz-Casasら17）は，Nd：YAGレーザー後.切開術後の網膜厚を検討し，その際にNSAIDsであるケトロラクを点眼している．それによると，レーザー総照射熱量がC82.13CmJと比較的高いものの，網膜厚に変化はなく，ブロムフェナク群とほぼ同様の結果であった．一方，ステロイド薬点眼後では，網膜厚は術前と変わらないか増加すると報告されている7,18.21）．しかし，ほとんどの報告ではプレドニゾロンを点眼しており，抗炎症作用がより強いベタメタゾン群の結果と比較するのはむずかしい．中心窩網膜厚の増減に影響を与える因子として眼内炎症があげられるが，網膜厚がC250Cμm以上の糖尿病やぶどう膜炎などの炎症性疾患は今回の試験対象から除外されており，またレーザー後.切開術後の後炎症前房フレア値の推移に両群で差はなかったことから，炎症による関与は少ないと考えられる．一方，Leeら22）は，0.1％ベタメタゾン点眼下において，白内障術後の眼圧と網膜厚には負の相関があると報告している．Nd：YAGレーザー後.切開術後でも同様のことが起こった可能性もあるが，この相関については検討をしていないため不明であり，ベタメタゾン群で中心窩網膜厚が減少した原因を特定することはできなかった．Nd：YAGレーザー後.切開術後の炎症の抑制を目的に，0.1％ブロムフェナク点眼液C1日C2回投与が治療の選択肢となりうるか，0.1％ベタメタゾン点眼液C1日C4回投与と比較し検討した．両薬剤ともにC1週間の点眼により，術後視力を有意に改善し，Nd：YAGレーザー後.切開術後の合併症として知られる眼圧上昇や前房内炎症，中心窩網膜厚増加を抑制し，.胞様黄斑浮腫の発生もなかったことから，ともに有用であり，0.1％ベタメタゾン点眼液と並んでC0.1％ブロムフェナク点眼液はCNd：YAGレーザー後.切開術後の治療薬となりうる．（本研究費の一部は千寿製薬株式会社から助成を受けた）利益相反：宮田和典（カテゴリーCF：参天製薬株式会社，日本アルコン株式会社）文献1）SchaumbergCDA,CDanaCMR,CChristenCWGCetCal：ACsys-tematicCoverviewCofCtheCincidenceCofCposteriorCcapsuleCopaci.cation.Ophthalmology105：1213-1221,C19982）安藤展代，大鹿哲郎，木村博和：後発白内障の発生に関与する多因子の検討．臨眼53：91-97,C19993）松島博之：前.収縮・後発白内障．日本白内障学会誌C23：C13-18,C20114）西恭代，根岸一乃：ND：YAGレーザーによる後発白内障手術．あたらしい眼科31：799-803,C20145）AltamiranoCD,CMermoudCA,CPittetCNCetCal：AqueoushumorCanalysisCafterCNd：YAGClaserCcapsulotomyCwithCtheClaserC.are-cellCmeter.CJCCataractCRefractCSurgC18：C554-558,C19926）BhargavaR,KumarP,PhogatHetal：Neodymium-yttri-umaluminiumgarnetlasercapsulotomyenergylevelsforposteriorcapsuleopaci.cation.JOphthalmicVisResC10：C37-42,C20157）AriS,CinguAK,SahinAetal：Thee.ectsofNd：YAGlaserposteriorcapsulotomyonmacularthickness,intraoc-ularCpressure,CandCvisualCacuity.COphthalmicCSurgCLasersCImagingC43：395-400,C20128）EndoN,KatoS,HaruyamaKetal：E.cacyofbromfenacsodiumophthalmicsolutioninpreventingcystoidmacularoedemaCafterCcataractCsurgeryCinCpatientsCwithCdiabetes.CActaOphthalmolC88：896-900,C20109）MiyanagaCM,CMiyaiCT,CNejimaCRCetCal：E.ectCofCbromfe-nacCophthalmicCsolutionConCocularCin.ammationCfollowingCcataractsurgery.ActaOphthalmolC87：300-305,C200910）GimbelCHV,CVanCWestenbruggeCJA,CSandersCDRCetCal：CE.ectCofCsulcusCvsCcapsularC.xationConCYAG-inducedCpressurerisesfollowingposteriorcapsulotomy.ArchOph-thalmolC108：1126-1129,C199011）三木恵美子，永本敏之，石田晋ほか：Nd：YAGレーザーによる後.切開術後合併症．眼科手術6：517-521,C199312）平澤典保：ステロイド薬の基礎．アレルギーC60：193-198,C201113）山田昌和：眼表面疾患とCCOX1,COX2．眼薬理18：64-68,C200414）岡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2017年9月30日 土曜日眼内レンズ挿入後5年目に落屑症候群を発症した1例
2017年2月28日 火曜日《原著》あたらしい眼科34（2）：288.291，2017c眼内レンズ挿入後5年目に落屑症候群を発症した1例古藤雅子與那原理子新垣淑邦酒井寛澤口昭一琉球大学医学部眼科学教室ACaseofExfoliationSyndromeDeveloped5YearsafterIntraocularLensImplantationMasakoKoto,MichikoYonahara,YosikuniArakaki,HirosiSakaiandShoichiSawaguchiDepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,UniversityoftheRyukyus目的：正常眼圧緑内障（NTG）加療中に偽落屑物質（PE）の発症・沈着を生じた眼内レンズ（IOL）眼の報告．症例：57歳，男性．職業はバス運転手．2004年近医で左眼のIOL挿入術を施行，2006年より両眼のNTGと診断され治療が開始された．2009年6月に眼圧上昇を認めたため，琉球大学附属病院眼科を紹介受診したがPEは観察されなかった．IOL挿入後5年目の2009年12月，再来時に左眼瞳孔縁に微細なPEが観察された．2011年7月にはIOL表面にPEが観察された．IOL眼のフレア値は上昇していた．結論：PEの発症・進行を経時的に観察できたまれな1症例を報告した．Purpose：Toreportacaseofpseudoexfoliation（PE）syndromedevelopedinanintraocularlens（IOL）eyeduringtreatmentofnormal-tensionglaucoma（NTG）.Case：A57-year-oldmalewhoworkedasabusdriverunderwentcataractsurgeryinhislefteyewithIOLimplantationin2004.BilateralNTGwasthendiagnosedandtreated.HewasreferredtoourhospitalonJune2009becauseofpoorintraocularpressurecontrol；PEcouldnotbedetectedatthis.rstvisit.SubtlePEaroundthepupillarymargincouldbedetectedonDecember2009,5yearsaftercataractsurgery.OnJuly2011,PEcouldbeseenontheIOLsurface.Flarevaluewasincreasedinthepseu-dophakicPEeye.Conclusion：WereportararecaseofPEsyndromedevelopedaftercataractsurgery,withdetailedtimecourse.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（2）：288.291,2017〕Keywords：落屑症候群，眼内レンズ，正常眼圧緑内障，フレア値．pseudoexfoliationsyndrome,intraocularlens,normaltensionglaucoma,.arevalue.はじめに水晶体偽落屑物質（pseudoexfoliation：PE）は瞳孔縁，水晶体表面に線維性細胞外物質の沈着が灰白色の薄片物質として観察され，また眼以外にも全身の臓器組織での産生・沈着が観察される疾患である1）．落屑症候群の発症に関しては遺伝子異常の関与，さらに加齢，日光（紫外線）曝露を含めた環境因子や人種差，性差による影響など多くの因子が関与していることが明らかにされてきている．落屑症候群の臨床上重要な点は，緑内障を合併した場合その予後が不良な点と白内障手術における合併症の多さである．実際，開放隅角緑内障や閉塞隅角緑内障に比べてもその予後が不良であることが報告されている2）．また，PEを伴う眼では緑内障の合併が多く，わが国では約17％が緑内障を合併することがYama-motoらによる大規模疫学調査，TajimiStudyで明らかにされた3）．落屑症候群（落屑緑内障）はとくに加齢とともに有病者が急激に増加することが，多くの疫学調査で明らかにされている．わが国は高齢社会を迎え，高齢者における緑内障有病率の増加，白内障手術のいっそうの増加が予想される．白内障手術が落屑症候群の発症，進行に与える影響あるいは白内障手術と落屑症候群との関連についてはいまだ明らかではない．今回筆者らは白内障手術後，経過観察中に正常眼圧緑内障（normaltensionglaucoma：NTG）を発症し，その加療中の患者にPEの発症をその時間経過とともに観察できたきわめてまれな1症例を経験したので，文献的考察を含め〔別刷請求先〕古藤雅子：〒903-0215沖縄県中頭郡西原町上原207琉球大学医学部眼科学教室Reprintrequests：MasakoKoto,M.D.,DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,UniversityoftheRyukyus,207Uehara,Nishihara,Nakagami-gun,Okinawa903-0215,JAPAN288（146）て報告する．I症例57歳，男性．職業はバス運転手．既往歴に気管支炎．2004年に左眼のIOL挿入術を近医眼科で施行した．2006年に両眼のNTGと診断され治療が開始されたが，次第に眼圧コントロールが不良となり，視野障害が進行したため，2009年6月に琉球大学附属病院眼科（以下，当科）を紹介受診した．初診時所見：視力右眼0.7（1.2×sph.0.50D（cyl.0.75DAx90°），左眼0.9（1.5×sph0.00D（cyl.0.75DAx95°），右眼眼圧17mmHg，左眼眼圧18mmHg．前房は両眼とも深く，右眼初発白内障，左眼はIOL眼（.内固定）であった．視神経乳頭は両眼とも進行した緑内障の異常を認め，右眼耳下側に初期の，また左眼耳側上下に進行した網膜神経線維層欠損を認めた．この時点では細隙灯顕微鏡検査でPEの沈着は両眼とも観察されていなかった．開放隅角緑内障と診断し0.5％マレイン酸チモロール，ラタノプロスト，塩酸ドルゾラミド点眼を両眼に開始した．2009年12月再来院時（右眼眼圧17mmHg，左眼眼圧21mmHg），左眼瞳孔縁に軽度のPEが観察されたが，右眼には観察されなかった．その後，注意深く観察を続けたところ2011年7月（右眼眼圧18mmHg，左眼眼圧21mmHg）には左眼IOL表面にPEの沈着が観察できるようになり，2013年11月（右眼眼圧17mmHg，左眼眼圧21mmHg）には瞳孔縁に明らかなPE（図1）が，また2014年1月にはIOL表面にPEの沈着を観察できるようになった．また，PEの出現と前後して右眼眼圧12mmHg，左眼眼圧24mmHgと眼圧のコントロール不良が進行し，視野の悪化（図2）も認めたため2014年1月に左眼線維柱帯切開術を施行した．2016年5月（右眼眼圧16mmHg，左眼眼圧18mmHg）に散瞳下で行った細隙灯顕微鏡検査では右眼水晶体にはPEは認めず（図3a），左眼IOL表面には高度のPEの沈着が観察された（図3b）．前眼部画像解析検査では虹彩裏面とIOLは接触していなかった．2016年5月に行ったフレアメーター（Kowa,Tokyo）による検査では，右眼13.0，左眼20.2のフレア値の上昇を認めた（正常対象：4.5±0.9）．II考按初診時PEを両眼に認めなかった患者の左眼のIOL挿入後5年目にPEの発症，進行をその時間経過とともに観察できたまれな1症例を報告した．PEは水晶体前面あるいは瞳孔縁，虹彩面に観察される綿状の白色の沈着物で，病理組織学的には眼以外にも全身の臓器組織に観察される1）．眼科では落屑症候群とよばれ，難治性の緑内障，白内障，またPEの沈着によるZinn小帯の脆弱化に伴う白内障手術の難易度の上昇や，術中・術後のIOLの偏移，脱臼，落下など種々の合併症が問題となる．落屑症候群は当初，北欧諸国で高頻度にみられ，報告が相ついだが，一方でわが国を含めその他の国では比較的まれな疾患とされてきた．しかしながら近年，日本および国際的な疫学調査でその有病率が次第に明らかにされ，わが国においては，Miyazakiらは1998年に九州の久山町での50歳以上の有病率が3.4％であることを報告し4），YamamotoらはTajimiStudyで40歳以上の1.0％が罹患していることを報告した3）．わが国における落屑症候群の有病率が地域差はあるものの国際的にみても同等かそれ以上であることが明らかにされた．落屑症候群における緑内障（落屑緑内障）の頻度は臨床上きわめて重要であり，Yamamotoらは約17％と報告している3）．すなわち，日常診療でPEが観察された場合6人のうち，1人が落屑緑内障であることが示された．PEの発症に関しては遺伝子の異常，加齢，日光（紫外線）曝露，人種差，性差など多くの因子が関与している．今回の症例は非常に長期間バス運転手をしており，日光（紫外線）曝露の影響が関与している可能性がある．また，近年若年期に屋外で過ごす時間がPE発症のリスク因子であることが明らかにされており5），小児期からの日光（紫外線）曝露には十分注意が必要である．本症例のように両眼ともPEが観察されていない症例がPEを発症するまでの時間経過については明らかでない（もっとも疫学調査では70歳以上で急激に有病率が上昇する）．一方で片眼発症のPEにおける僚眼の発症までにかかる時間に関してはArnarssonらは5年間で27％，12年間で71％と報告している6,7）．今回の症例のようにPEが観察されない状態からその発症までの時間経過を比較的正確に観察できた症例は，筆者らの知る限りではない．とくに白内障手術後約5年でPEを発症した今回の症例から，日常臨床においては白内障手術後少なくとも5年間以上は患者を定期的に診察する必要性のあることが示された．一方，欧米の文献を検索したところ，両眼ともPEの観察されていない患者のIOL挿入後のPEの発症時期に関してはIOL挿入後7年目（左眼）8），6年目（両眼），10年目（左眼），5年目（右眼）9），4年目（左眼），3年目（左眼）10）で，6症例7眼の報告があり，PE発症まで平均約6年であった．しかしながらこれらの報告のPE発症までの時間経過は正確でなく，偶然受診時にすでに著明なPEが観察された症例であった．すでに述べたように白内障手術，あるいはIOLがPEの発症，進行に影響を与えるかどうかは明らかでない．しかしながら今回の症例は白内障手術眼でのみPEが発症，進行している．同様に片眼IOLを挿入した3症例9,10）においても，非手術眼（水晶体眼）の他眼はPEの発症が観察されていない．筆者らの症例を含めて，白内障手術（IOL挿入）はPEの発症，進行に何らかの影響を与えているものと考えられる．またMiliaらは左眼にPEを認め，PEのない右眼のIOL挿入術後18カ月後という比較的短期間にPEを発症した症例を報告している8）．SchumacherらはPE眼では一般的に血液房水関門が障害され，フレア値はPE（＋白内障）眼では16.7±5.9，対象群の白内障眼では4.98±1.5と有意（p＝0.001）にPE眼で高値であり，さらに白内障手術を行ったPE眼では血液房水関門はいっそう障害され，術後5日目でPE眼で21.2±5.7，に対し白内障手術を行った対象眼では10.5±1.4と有意差（p＝0.003）を認めたと報告している11）．同様に猪俣らは落屑症候群のフレア値を測定し，その値は進行したPE眼では13.9±7.1，軽度のPE眼では10.4±2.9であり有意（p＜0.05）に，進行したPE眼のフレア値が高値であったと報告した12）．今回の症例も同様にまだPEを発症していない有水晶体眼の右眼においても軽度のフレア値の上昇がみられた．さらに白内図1細隙灯顕微鏡検査所見瞳孔縁に明らかな偽落屑物質の沈着が観察される．障手術でその発症が加速する可能性は否定できない．フレア図2視野検査a：初診から半年後のGoldmann視野検査．鼻側内部イソプターの感度低下を認めた．b：初診から2年後には鼻下側の弓状暗点と鼻側下方視野欠損を認めた．図3散瞳下細隙灯顕微鏡検査所見a：初診から7年後の右眼水晶体には，偽落屑物質は散瞳下においても観察されていない．b：著明なスポーク状の偽落屑物質が人工水晶体表面に観察される．値の測定は白内障術前後の標準的な検査項目の一つであり，異常値がある症例では，PEが観察されていない状態でも注意深い細隙灯顕微鏡およびフレア値測定を含めた検査を行い，長期的定期的な診療を行う必要がある．文献1）NaumanGOH,Schloetzer-SchrehardtU,KuchileM：Pseudoexfoliationsyndromeforthecomprehensiveoph-thalmologist.Intraocularandsystemicmanifestations.Ophthalmology105：951-968,19982）Abdul-RahmanAM,CassonRJ,NewlandHSetal：Pseu-doexfoliationinaruralBurmesepopulation：theMeiktilaEyeStudy.BrJOphthalmol92：1325-28,20083）YamamotoT,IwaseA,AraieMetal：Prevalenceofpri-maryangleclosureandsecondaruyglaucomainaJapa-nesepopulation.TheTajimiStudyReport2.Ophthalmolo-gy112：1661-69,20054）MiyazakiM,KubotaT,KudoMetal：TheprevalenceofpseudoexfoliationsyndromeinaJapanesepopulation；TheHisayamaStudy.JGlaucoma14：482-484,20055）KangJH,WiggsJL,PasqualeLR：Relationbetweentimespentoutdoorsandexfoliationglaucomaorglaucomasus-pect.AmJOphthalmol158：605-614,20146）ArnarssonA,JonssonF,DamjiKEetal：Pseudoexfolia-tionintheReykjavikEyeStudy：riskfactorsforbaselineprevalenceand5-yearincidence.BrJOphthalmol95：831-35,20107）ArnarssonA,SasakiH,JonassonF：Twelve-yearinci-denceofexfoliationsyndrome：theReykjavikEyeStudy.ActaOphthalmol91：157-62,20138）MiliaM,KonstantopoulosA,StavrakasPetal：Pseudoex-foliationandopaci.cationofintraocularlenses.CaseRepOphthalmology2：287-290,20119）ParkK-A,KeeC：PseudoexfoliativematerialontheIOLsurfaceanddevelopmentofglaucomaaftercataractsur-geryinpatientswithpseudoexfoliationsyndrome.JCata-ractRefractSurg33：1815-1818,200710）KaliaperumalS,RaoVA,HarishSetal：Pseudoexfoliationonpseudophakos.IndianJOphthalmol61：359-361,201311）SchumacherS,NguyenNX,KuchleMetal：Quanti.ca-tionofaqueous.areafterphacoemulsi.cationwithintra-ocularlensimplantationineyeswithpseudoexfoliationsyndrome.ArchOphthalmol117：733-35,199912）猪俣孟，田原昭彦，千々岩妙子ほか：落屑緑内障の臨床と病理．臨眼48；245-252,1994＊＊＊
激しい叩打を受けた眼球の前房内フレア値の検索
2008年7月31日 木曜日———————————————————————-Page1（131）10350910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（7）：10351037，2008cはじめに眼科の領域において，アトピー性皮膚炎は眼瞼炎，角結膜炎，春季カタル，白内障，網膜離という合併症をひき起こすことから，観察に注意を要する疾患であり，特に白内障と網膜離は著しく視機能に障害をきたすことがあるため，現在，その治療法に注目が集まっている13）．また近年，なぜ白内障や網膜離が発症するのかについての議論がなされているが，いまだ明確ではない46）．ただ眼科医として日常の診療を行っている際の印象として，顔面の皮膚症状が著しく，眼部を擦過，叩打する頻度が高い症例に，白内障や網膜離が観察されることが多いという印象を受けることから，これらは無視できない行為と考えられる．今回，血液房水柵の機能を表す指標の一つである前房中のフレア値に着目し，眼部への叩打がフレア値の変動にどのように影響するのかを調査し，さらに前房中のフレア値の変化と白内障発症との関連についても検討を加えたので報告する．I対象および方法対象（被検者）は，眼部への叩打を受ける頻度の高い男性プロボクサー群（以下，A群とする）の11名22眼（1728〔別刷請求先〕馬嶋清如：〒454-0843名古屋市中川区大畑町2-14-1コーポ奈津1F眼科明眼院Reprintrequests：KiyoyukiMajima,M.D.,MyouganinEyeClinic,2-14-1Oohatacho,Nakagawa-ku,Nagoya-shi,Aich-ken454-0848,JAPAN激しい叩打を受けた眼球の前房内フレア値の検索馬嶋清如＊1山本直樹＊2内藤尚久＊3糸永興一郎＊4市川一夫＊4＊1眼科明眼院＊2藤田保健衛生大学共同利用研究施設分子生物学/組織化学＊3中京眼科＊4社会保険中京病院眼科StudyofFlareConcentrationinAnteriorChamberofEyewithSevereAttackKiyoyukiMajima1）,NaokiYamamoto2）,NaohisaNaitou3）,KouichirouItonaga4）andKazuoIchikawa4）1）MyouganinEyeClinic,2）LaboratoryofMolecularbiologyandHistochemistry,FujitaHealthUniversityJointResearchLaboratory,3）ChukyoEyeClinic,4）DepartmentofOphthalmology,SocialInsuranceChukyoHospital眼部への叩打が前房中のフレア値に及ぼす影響を調査した．対象は眼部への叩打を定期的に受けるプロボクサー11名（A群）と，格闘技など眼部を叩打するスポーツ経験のない，ほぼ同年齢の7名（B群）である．A群ではB群と比較しフレア値が有意に高かった．特に試合翌日の例で，この傾向は顕著であった．またプロの経験年数が4年未満と以上でフレア値の比較を行うと，統計学的に有意差はないが，白内障の発症に関しては有意差があり，4年以上の経験をもつボクサー6名の両眼に後下白内障が観察された．一方，4年未満のボクサー5名では1名の片眼に後下白内障が観察されたにすぎなかった．眼部への激しい叩打は，前房中のフレア値を顕著に上昇させ，こうした叩打は継続的でなく一時的であっても，ある一定以上続けば白内障の発症に関与する可能性がある．Inthisreport,areconcentrationintheanteriorchamberofeyessubjectedtoseveretraumawerestudied.Twogroupswereselectedastheobject；group-A,consistingofmaleprofessionalboxers（11individuals）,andgroup-B,consistingofmen（7individuals）withoutmartialartsexperience.Thearephotoncounts/msinagroup-Aweresignicantlyhigherthanthoseinagroup-Bandthearephotoncounts/msoftheboxerswhohadpartici-patedinaboxingmatchthedaybeforewereremarkablyhigh.Ontheotherhand,nosignicantlydierenceswereobservedinthearephotoncounts/msbetweentheproboxerswithover4yearsofexperienceandthosewithlessthan4yearsofexperience.However,cataractwasobservedinbothlensesofallboxerswithover4yearsofexperience,butinonlyonelensofoneboxerwithlessthan4yearsofexperience.Onthebasisoftheseresult,itwasconcludedthatareconcentrationintheanteriorchamberwasincreasedbythesevereblowstotheeyeballandthatseveretraumaoveracertainperiodoftimemightinducelensopacication.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（7）：10351037,2008〕Keywords：叩打，プロボクサー，フレア値，白内障．severestrikes,proboxer,are,cataract.———————————————————————-Page21036あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008（132）歳：平均22.5歳）と健常男性群（以下，B群とする）の7名14眼（2328歳：平均25.5歳）である．A，B両群ともに，アトピー性皮膚炎を伴う症例は除外し，両眼とも矯正視力1.0以上の者を対象とした．なお，あらかじめ本研究の目的を説明し，本人の理解が得られた場合のみ検討対象とした．フレア値の測定方法は，0.5％トロピカミド（ミドリンPR，参天製薬）を点眼して十分に散瞳した後，Kowa社製フレアメーターFM-500を使用し，左眼，右眼，それぞれの前房中のフレア値を5回測定の後，その平均値（平均フレア値）を求めた．その際に，すべての測定対象者の前眼部，中間透光体，眼底の検査を細隙灯顕微鏡と倒像鏡を使用し同一検者が行い，前眼部および眼底に異常のないことを確認の後，以下に示す①から③の調査を行った．ただし，三面鏡コンタクトレンズ，隅角鏡や超音波生体顕微鏡を使用した隅角，毛様体の精査は施行していないため，これらの部位の異常所見については明確ではない．①A群，B群において測定された左眼，右眼の平均フレア値を調査した．②A群において，プロボクシングの経験年数が4年未満と4年以上に分け，左眼，右眼の平均フレア値を算出し，経験年数で平均フレア値に違いがあるかを調査した．③プロボクシングの経験年数と水晶体の混濁有無との関係を調査した．なお，統計学的評価として，平均フレア値の比較はStu-dentのt-検定（t-test），プロボクサーの経験年数と水晶体混濁の有無についてはc2検定を行い，有意水準5％以下（p＜0.05）を有意差ありとした．II結果①A群，B群間での平均フレア値の比較A群とB群の平均フレア値を表1に示した．※印のついた2名4眼は，試合翌日にフレア値を測定した．この2名4眼を加えた解析では，A群が有意に高かった（t-test：p＜0.01）．ただし，試合翌日の症例では，眼部への叩打が著しいことが容易に推察されたため，この2名を除外して統計学的な解析を行ったが，それでもA群の平均フレア値のほうが有意に高かった（t-test：p＜0.05）．しかしA群でも，試合翌日の症例以外の測定値は，すべて正常範囲内であった．②プロボクシングの経験年数と平均フレア値の比較プロボクシングの経験年数が4年未満と4年以上で5名と6名ずつに分けられるため，この2群に分けて平均フレア値の比較を行った結果を表2に示した．※のついた2名4眼は，①で述べたように試合翌日の測定結果である．この2名4眼を加えた解析では，4年以上で有意に平均フレア値が高かった（t-test：p＜0.05）．また①と同様に試合翌日の症例では，眼部への叩打が著しいことは容易に予想されたため，この2名を除外して統計学的な解析を行ったところ，平均フレア値には有意差はなかった．ただし，経験が4年以上の被検者でも試合翌日以外の測定値は，すべて正常範囲内であった．③プロボクシングの経験年数と水晶体混濁の有無水晶体の混濁，すなわち白内障の有無について，B群の健常者では混濁は観察されなかったが，4年以上プロボクシングの経験を有するものは全員両眼に混濁が観察され，すべてが後下白内障であった（図1）．一方，4年未満の経験者においては，1名のみ後下白内障が片眼に観察された．そして経験が，4年未満と以上では，白内障の発症に関して，統計学的に有意差があった（c2検定：p＜0.05）．ただし，白内障はすべて軽度であり，1.0の矯正視力を保っていた．また今回の調査で観察された後下白内障は全例，混濁の一部分が水晶体中央部3mmに存在はするものの，WHO（世界保健機構）の後混濁の分類で解釈することはできなかった．表1A群とB群の平均フレア値A群B群被検者右眼左眼右眼左眼14.44.12.83.325.65.02.83.433.74.54.03.144.25.23.74.153.24.14.23.365.14.63.83.574.03.03.63.784.23.194.84.5106.8※7.2※116.9※10.0※平均（SD）4.8（1.20）5.0（2.00）3.6（0.55）3.5（0.33）4.9（1.61）3.5（0.44）※は試合翌日の被検者を示す．（単位：pc/ms）表2プロボクサーの経験年数と平均フレア値4年以上4年未満被検者右眼左眼右眼左眼14.44.13.24.125.65.05.14.633.74.54.03.044.25.24.23.156.8※7.2※4.84.566.9※10.0※平均（SD）5.3（1.38）6.0（2.24）4.3（0.74）3.9（0.76）5.6（1.82）4.1（0.74）※は試合翌日の被検者を示す．（単位：pc/ms）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.7，20081037（133）III考按房水は水晶体の代謝に必要な物質の大部分を供給しており，その透明性維持に重要な役割を果たしている．この房水の組成に変化が生じれば，水晶体の混濁がひき起こされることは周知の事実である．房水組成の特徴として，血漿に比して著しく低い蛋白濃度を維持していることである7）が，今回，前房水中の蛋白濃度の指標であるフレア値に着目し，眼部への叩打がフレア値にどのような影響を与え，また水晶体の混濁，すなわち白内障の発症にいかに関与するのかについてのinvivoでの調査を行った．その結果，眼部への叩打を受ける頻度の高いプロボクサーは，健常者に比してフレア値は有意に高かった．またボクシングの試合翌日のフレア値は著しく高くなっており，やはり眼部への叩打→血液房水柵の障害→フレア値の上昇という関係があると考えられる．ただし，試合翌日の症例以外は，A群のプロボクサーの症例であってもフレア値が著しく高いわけではなく，正常範囲内の測定値を示していた．一方，白内障の有無については，4年以上のプロボクサー経験を有する場合，全員に両眼の後下白内障が観察された．しかしプロボクサーの経験が4年未満では，1名の片眼に白内障が観察されたのみであり，4年以上の経験者と比較して発症に関して統計学的に有意差があった．以上の結果から，眼部への叩打と白内障との関係について，以下のような仮説を考えた．眼部への叩打は，試合翌日のフレア値からわかるように，房水中の蛋白濃度の上昇をひき起こす．この上昇は，試合を想定した激しい練習（スパーリング）後や試合終了後，眼部を激しく叩打する状況から脱した際に，正常範囲まで下降する．そしてまた試合が近づき，スパーリングなどの激しい練習や試合における眼部の叩打という状況に陥るため，再びフレア値が上昇する．ただプロボクシングの経験年数が4年未満，以上でフレア値に有意差がなかったことから，このフレア値の上昇は慢性的なものではないと考えられる．しかし，こうした眼部への叩打→フレア値の上昇のくり返しが水晶体に影響を及ぼし，後下白内障の発症につながるのではないかと考えた．ただし，なぜ混濁の部位が後下なのかについての明確な答えはないし，また今回は施行しなかったが，毛様体の精査も行い，今後，毛様体病変との関連も調査しなければならい．実験動物を使用し，白内障の発症に，眼部への鈍的刺激が関与していることを示唆した報告はある8）が，ヒトでもはたしてそのような事象が起きうるのかが疑問視されていた．今回の結果は，ヒトでもこうした事象が十分に起こりうることを示したものであり，アトピー性白内障の発症メカニズムを考えるうえでも，意義あるものと考えた．今回は，後下白内障が細隙灯顕微鏡で観察されたものの，全例が淡い混濁であり，視力障害を自覚する者は幸い一人もいなかった．ただ被検者数を増やしてこうした調査をすれば，異なった結果を得る可能性もありうるので，機会を得て今後もこの調査は続けてゆきたい．最後に，本調査がボクシングの是非を問うものでないことを付け加えておく．稿を終えるにあたり，今回の調査に多大なるご協力をいただいた順天堂大学浦安病院の波木京子先生に感謝いたします．文献1）村田茂之，櫻井真彦，岡本寧一ほか：アトピー性皮膚炎に伴う網膜離に対する硝子体手術成績．臨眼55：1099-1104,20012）桂弘：アトピー性網膜離．NEWMOOK眼科No6，アレルギー性眼疾患，p124-128，金原出版，20033）櫻井真彦：アトピー性白内障．臨眼58：244-249,20044）樋田哲夫，田野保雄，沖波聡ほか：アトピー性皮膚炎に伴う網膜離に関する全国調査結果．日眼会誌103：40-47,19995）YokoiN,HiranoS,OkamotoSetal：Associationofeosinophilgranulemajorbasicproteinwithatopiccata-ract.AmJOphthalmol122：825-829,19986）山本直樹，原田信弘，馬嶋清如ほか：アトピー白内障の水晶体上皮細胞におけるMBPの発現と起因についての検討．あたらしい眼科18：359-362,20017）岩田修造：水晶体その生化学的機構．p289-296，メディカル葵出版，19868）大下雅代，後藤浩，山川直之ほか：反復する鈍的機械的刺激による実験的白内障モデルの確立と発症機序の解明．日眼会誌109：197-204,2005図1細隙灯顕微鏡下で観察された白内障矢印の部分は後下混濁を示す．