《原著》あたらしい眼科37（11）：1439.1443，2020cフレック角膜ジストロフィに類似したC1症例─共焦点角膜顕微鏡とスペキュラーマイクロスコピー所見を中心に─高橋秀児クリニック高橋眼科CConfocalandSpecularMicroscopicFindingsofaCaseResemblingFleckCornealDystrophyShujiTakahashiCTakahashiEyeClinicC両眼角膜の実質深層に点状の微小灰白色混濁を有するC45歳，女性を報告する．女性の姉はCIgA腎症を患っているが，角膜は正常だった．混濁は角膜中央からC2/3以内に散在し，周辺部にはみられなかった．中心角膜厚は右眼442Cμm，左眼C406Cμm．全身性疾患はなく，角膜知覚は正常だった．共焦点角膜顕微鏡では角膜実質にC35.85Cμmの境界鮮明な高輝度領域とやや輝度の落ちるC100.260Cμmの領域が判明した．後者は細胞外マトリックス中に存在すると考えられた．混濁部位の深さは右眼C379.406Cμm，左眼C356.384Cμm．角膜上皮，Bowman層に異常はみられなかった．実質型角膜ジストロフィのなかではフレックジストロフィに類似性があるものの，共焦点角膜顕微鏡所見は少し異なり，内皮も細胞数の減少（右眼C1,476Ccells/mmC2，左眼C1,414Ccells/mmC2）と大小不同を認めた．CPurpose：Toreporttheconfocalandspecularmicroscopic.ndingsofacaseresembling.eckcornealdystro-phy.Case：Ina45-year-oldfemalepatient,slit-lampbiomicroscopyrevealed.negray-whiteopacitiesinthedeepstromaofthecorneainbotheyes.Althoughhereldersistersu.eredfromimmunoglobulinA（IgA）nephropathy,nocornealabnormalitiesweredetected.Opacitieswerescatteredinthe2/3centralareaofthecornea,yettherewerenoopacitiesintheperiphery.Thecentralcornealthicknesswas442CμmODand406CμmOSandthecornealsensitivityinbotheyeswasnormal,andshehadnosystemicdisease.InvivoCconfocalmicroscopy（IVCM）revealedtwoCtypesCofChyperre.ectivearea（HRA）C,CaCwell-de.nedCHRACmeasuringC35-85CμmCandCaClightCHRACmeasuringC100-260CμmCinClongCaxis.CTheseCregionsCwereClocatedCatCaCdepthCfromCtheCsurfaceCofC379-406CμmODand356-384CμmCOS.CTheClatterCHRACwasCsuspectedCtoCbeCinCtheCextracellularCmatrix.CTheCepitheliaCandCBowman’sClayerCwerenormal.Conclusion：HerewepresentacasewithatypicalIVCM.ndingsthatclinicallyresembled.eckcor-nealCdystrophy,CandCspecularCmicroscopyCshowedCdecreasedCendothelialCcellCdensityCofC1,476Ccells/mm2CODCandC1,414Ccells/mm2OSandpolymegathism.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（11）：1439.1443,C2020〕Keywords：フレック角膜ジストロフィ，共焦点角膜顕微鏡，スペキュラーマイクロスコピー．.eckCcornealCdys-trophy,confocalmicroscopy,specularmicroscopy.Cはじめに角膜ジストロフィ（cornealdystrophy：CD）は遺伝性疾患で，原則，両眼性，対称性，緩徐に進行する混濁を有する疾患と定義されてきた1）．2008年に初版，2015年に第C2版が報告されたCInternationalCCommitteeCforCClassi.cationCofCCornealDystrophies（IC3D）2）ではCCDは遺伝子レベルで四類に分けられている．今回，遺伝性は証明できなかったものの，実質型CCDであるフレック角膜ジストロフィ（.eckCcornealdystrophy：FCD）2）に類似したC1症例を経験し，共焦点角膜顕微鏡（InvivoCconfocalmicroscopy：IVCM）とスペキュラーマイクロスコピー（specularCmicroscopy：SM）を中心に観察したの〔別刷請求先〕高橋秀児：〒743-0021山口県光市浅江C3-17-1-101クリニック高橋眼科Reprintrequests：ShujiTakahashi,TakahashiEyeClinic,Asae3-17-1-101,Hikari,Yamaguchi743-0021,JAPANC0910-1810/20/\100/頁/JCOPY（107）C1439Cで報告する．CI症例患者：45歳，女性．主訴：テレビ視聴後の眼の疲れと時折の異物感．既往歴：スギ・ヒノキの花粉症．コンタクトレンズ装用歴（.），皮膚疾患（C.），全身性疾患（C.），常用している内服薬（.）．家族歴：2歳上の姉はCIgA腎症にて加療中．細隙灯顕微鏡所見に異常なく，IVCM，SM〔celldensity：R2,901,L2,880Ccells/mm2,centralcornealthickness（CCT）：R511,L512μm〕は正常所見．眼科的所見：視力；右眼C1.5，左眼C1.0Cp，眼圧；左右とも17mmHg．両眼の角膜下方にCAC1D23）の点状表層角膜症図1右眼角膜写真灰白色の微小混濁が散在．瞳孔領下方には角膜神経（.）．図2左眼角膜写真比較的淡い混濁の端に濃い灰白色点状混濁がみられる（.）（挿入は拡大図）．図3右眼のinvivoCconfocalmicroscopy像（画角はすべてC400CμmC×400Cμm）Ca：表層.翼細胞層の斜面像．b：基底細胞層．c：実質深層．やや淡いChyperre.ectivearea（HRA）内に濃いCHRAがみられる．Cd：実質深層．棒状のCHRAが重なっている．Ce,f：実質深層．やや淡いCHRAと濃いCHRAが混在している．金平糖状のCHRAもみられる．図4左眼のinvivoCconfocalmicroscopy像（画角はすべてC400CμmC×400Cμm）Ca：基底細胞下神経叢．b：Bowman層.実質浅層の斜面像．実質内には細い角膜神経が観察される．Cc：実質浅層．d,e：実質深層．比較的淡いChyperreflectivearea（HRA）と濃いCHRAが観察される．Cf：内皮；軽度の大小不同がみられる．（super.cialCpunctateCkeratopathy：SPK）．角膜知覚；CCochet-Bonnetesthesiometryにて両眼ともC60Cmm．CSchirmerI変法；右眼7mm，左眼3mm．Meibography（TopconDC-4）；軽度のマイボーム腺機能異常，Mei-boscore4）grade1．Tear.lmbreakuptime；右眼4秒，左眼C5秒．BreakCupCpattern5）；linebreak．角膜実質深層に散在性に灰白色の微小混濁が中心部C2/3の位置にみられ，周辺部C1/3には存在しなかった（図1）．微小混濁は淡いものと，より小さいやや濃い混濁のC2種類があった（図2）．両眼とも角膜中間部にまで延びる角膜神経が数本観察された．CCT；右C442，左C406Cμm．前房・隅角・水晶体・硝子体・網膜に異常なし．3％ジクアホソルナトリウム点眼液で加療してCSPKの消失を確認後，IVCM，SMを実施した．【IVCM所見：HeidelbergCretinaCtomographCII＋RostockCorneaModule】（図3,4）6）実質浅層：基底細胞下神経叢に比較すると細い角膜神経が観察された．上皮内や実質浅層では角膜神経は細く一部が数珠状や瘤状にみえる．実質深層：不定形のChyperre.ectiveCarea（HRA）が散在．境界鮮明な長径C35.85CμmのCHRAと長径C100.260Cμmの比較的淡いCHRAのC2種類がみられた．前者には棒状形態が重なったものや金平糖状のものもみられた．HRAは表面から右眼C379.406Cμm，左眼C356.384Cμmの深度に存在した．【SM所見：NIDEKCE-530&TOMEYEM-4000】（図5）内皮細胞数の減少と大小不同がみられた．滴状角膜（C.），偽滴状角膜（C.）．CII考按IC3D第C2版2）に記載のあるC7種の実質型ジストロフィ（macularCCD,CSchnyderCCD,CcongenitalCstromalCCD,CFCD,CposteriorCamorphousCD，centralCcloudyCdystrophyCofCFrancois,Cpre-Descemet’sCmembranedystrophy）のなかでは本症例はCFCDにもっとも類似性が認められた．Pre-Des-cemet’sCmembraneCdystrophy2）は混濁の形状が多彩で，部位が実質最深層，Descemet膜前に限局していることより本症例とは区別される．Epithelial-stromalCTGFb1Cdystro-phiesに分類されているClatticeCcornealCdystrophyCtype42,7）は．実質深部にフレック様の混濁と特徴的な格子状の混濁があるが，本症例では後者は認められない．FCDはわが国では少ないCCDで，生涯にわたって視覚障害はきたさない．遺伝子変異のClocusも同定されているIC3DのCCategory1に分類されている2）．本症例では遺伝子解析は実施していない．FCDと本症例の三つの相違点を考察した．①微小灰白色混濁が角膜実質にCX,Y,Z軸上に散在性に存在するのに対して，本症例では中央C2/3かつ深層に限局していた．②CIVCM図5スペキュラーマイクロスコピーによる角膜内皮像上：201X年，下：201X＋7年．所見として，Fruehら8）は基底細胞層付近の神経線維に多数のChyperre.ectiveinclusionがあり，実質細胞の核と細胞質にはChyperre.ectivedots（3.5Cμm）が集簇していたと報告した．Holopainenら9）は実質細胞内のChyperre.ectiveCdots（5Cμm）の存在を報告した．Canら10）は拡大した，あるいは正常の実質細胞の核内に4.5CμmのChyperre.ectivedotsが存在するも，基底細胞層と上皮下神経叢に異常はなかったと報告した．Panら11）は実質内にドーナツあるいは腎糸球体様の混濁（70.6C×110.3Cμm）と細胞内に高輝度の点状混濁（2.18Cμm）がみられたと報告した．今回の症例では大きさと輝度からC2種類のCHRAがあった．35.85Cμmで輝度の高いHRAとC100.260Cμmのやや大型で前者より輝度の落ちるHRAが存在した．やや大型のCHRAはその大きさと辺縁の丸みをもった形状からは異常な実質細胞が集簇したと考えるより，細胞外マトリックスでの変化と考えるほうが妥当と思われた．一方，小さいCHRAの一部は全身疾患由来の結晶の沈着12,13）と類似性があった．シスチン尿症14）など代謝異常で全身の組織に異常物質が取り込まれる症例では，角膜のみでなく網膜にも沈着がみられることがある．本症例では網膜に異常はなく，血液・尿検査は実施していない．FCDの病理では一部の拡張した実質細胞内にCAlcianblueandCcolloidaliron染色でCglycosaminoglycans，また別の細胞ではCSudanblackBandoilredO染色で黒色に染まる脂質複合物が証明されている15,16）．電子顕微鏡ではCcytoplas-micCvacuoles,CpleomorphicCelectron-denseCmaterial,Cmem-braneousinclusionsが観察された15）．いずれも実質細胞内の変化である．③本症例では角膜内皮に年齢不相応な細胞数減少と大小不同がみられた．CCTも明らかに減少していた．7年経過で細胞数は約C90.160Ccells/mmC2減少しているが，観察機器と解析法（センター法Cvsデジタル法）が異なるために経時的変化の判断はむずかしい．CDは当初，角膜の単層に異常があると定義されていた1）．しかし，近年は近接する層をまたいでも問題ないと変わってきている．本症例の角膜内皮異常は実質病変とともに一次的変化か，二次的変化か，あるいは偶発症かは定かでない．内皮細胞数減少には今後も定期的検査が必要である．姉の罹患しているCIgA腎症はC1割に家族性発症が知られており，遺伝性の可能性も考えられているが，現時点では遺伝子異常は見つかっていない．本症例はCFCDとは実質の混濁の形態ならびにCIVCMとSM所見が異なり，遺伝性も証明されておらず，CDとはいえないものの類似性があり，興味ある症例と思われた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）WaringGOIII,RodriguesMM,LaibsonPR：Cornealdys-trophies.I.Dystrophiesoftheepithelium,Bowman’slayerandstroma.SurvOphthalmolC23：71-122,C19782）WeissJS,MollerHU,AldaveAJetal：IC3Dclassi.cationofCcornealCdystrophies─editionC2.CCorneaC34：117-159,C20153）宮田和典：びまん性表層角膜炎の重症度の分類．臨眼C48：C183-188,C19944）AritaR,ItohK,MaedaSetal：Noncontactinfraredmei-bographytodocumentage-relatedchangesofthemeibo-mianglandsinanormalpopulation.OphthalmologyC116：C911-915,C20085）横井則彦；ドライアイ診療のための涙液層のブレークアップ分類最前線．あたらしい眼科34：315-322,C20176）高橋秀児：生体共焦点顕微鏡による角膜斜面像．あたらしい眼科C24：1077-1079,C20077）FujikiK,HottaY,NakayasuKetal：AnewL527Rmuta-tionCofthebetaIGH3geneinpatientswithlatticecornealdystrophywithdeepstromalopacities.HumGenetC103：C286-289,C19988）FruehCBE,CBohnkeM：InCvivoCconfocalCmicroscopyCofC.eckdystrophy.CorneaC18：658-660,C19999）HolopainenJM,MoilanenJAO,TervoTMT：Invivocon-focalCmicroscopyCofC.eckCdystrophyCandCpre-Descemet’sCmembranecornealdystrophy.CorneaC22：160-163,C200310）CanCE,CKanCE,CAkgunHI：ClinicalCfeaturesCandCin-vivoCconfocalCmicroscopicCimagingCofC.eckCcornealCdystrophy.CSeminOphthalmolC28：239-241,C201311）PanF,YaoY,NieXetal：Clinicalcharacteristicsandinvivoconfocalmicroscopicimagingof.eckcornealdystro-phy.ZhejiangDaXueXueBaoYiXueBanC40：321-326,C201112）AlsuhaibaniCAH,CKhanAO：ConfocalCmicroscopyCofCtheCcorneaCinCnephropathicCcystinosis.CBrCJCOphthalmolC89：C1530-1531,C200513）GrupchevaCN,OrmondeSE,McGheeC：Invivoconfocalmicroscopyofthecorneainnephropathiccystinosis.ArchOphthalmolC120：1742-1745,C200214）TsilouCE,CZhouCM,CGahlCWCetal：OphthalmicCmanifesta-tionsandhistopathologyofinfantilenephropathiccystino-sis：reportCofCaCcaseCandCreviewCofCtheCliterature.CSurvCOphthalmolC52：97-105,C200715）NicholsonDH,GreenWR,CrossHEetal：AclinicalandhistopathologicalstudyofFrancois-Neetensspeckledcor-nealdystrophy.AmJOphthalmolC83：554-560,C197716）KiskaddonBM,CampbellRJ,WallerRRetal：Fleckdys-trophyofthecornea：casereport.AnnJOphthalmolC12：C700-704,C1980C＊＊＊