あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科29（8）：1159.1163，2012cペンタカムによる角膜全屈折力およびEquivalentK値を用いた眼内レンズ度数計算の検討金谷芳明堀裕一山本忍出口雄三前野貴俊東邦大学医療センター佐倉病院眼科EvaluationofTrueNetPowerandEquivalentKReadingsObtainedfromPentacamforRoutineIntraocularLensPowerCalculationYoshiakiKanaya,YuichiHori,ShinobuYamamoto,YuzoDeguchiandTakatoshiMaenoDepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySakuraMedicalCenter目的：正常角膜眼においてPentacam（Oculus社）で測定した角膜全屈折力（TNP）およびEquivalentK値（EKR）をケラト（K）値として用いて眼内レンズ（IOL）度数計算を行った場合の予測屈折値の誤差を検討した．方法：当科で白内障手術を行った連続100眼を対象とした．全例IOLマスターで，ケラト（K）値，眼軸長を測定し，SRK/T式にてIOL度数を決定し，術後1カ月の等価球面値と予測屈折値の誤差を算出した．さらに，術前にPentacamHR（Oculus社）で測定したTNPおよびEKRの3mm，4.5mm領域をK値としてシミュレーションした予測屈折値と術後1カ月の誤差を算定し比較した．結果：術後1カ月の平均絶対誤差はIOLマスター，TNP，EKR（3.0mm），EKR（4.5mm）の順に0.46±0.38D，1.04±0.80D，0.55±0.47D，0.53±0.44Dであり，IOLマスターとEKR（3.0mm，4.5mm）間には有意差はなかった（p＞0.05，pairedt-test）．結論：正常角膜におけるIOL度数計算は，EKRをK値として用いた場合，IOLマスターのK値を使用した場合と同等の精度である．Purpose：Toevaluatekeratometry（K）readingsobtainedwithScheimpflugtopographer（PentacamHR,Oculus）forroutinecataractsurgery.Methods：In100consecutivecataracteyes,TrueNetPower（TNP）andEquivalentKreadings（EKR,3mmand4.5mm）weremeasuredviaPentacamHR,andautomatedKwasmeasuredviaIOLMaster（CarlZeiss）,tocalculateIOLpowersusingtheSRK/Tformula.Themeanabsolutepredictederrors（MAEs）atonemonthpostoperativelywerecomparedbetweentheseparameters.Results：TheMAEswere0.46±0.38D,1.04±0.80D,0.55±0.47Dand0.53±0.44DfortheIOLMaster,TNP,EKR（3mmand4.5mm）,respectively.TherewasnosignificantdifferencebetweenEKR（3mmand4.5mm）andIOLMaster（p＞0.05,pairedt-test）.Conclusion：Intermsofaccuracy,EKRdidnotdifferfromIOLMasterinroutineIOLpowercalculation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（8）：1159.1163,2012〕Keywords：ペンタカム，角膜全屈折力，TrueNetPower，EquivalentKreadings，IOL度数計算．Pentacam,Wholecornealpower,TrueNetPower,EquivalentKreadings,IOLpowercalculation.はじめに屈折矯正手術後の患者に対し白内障手術を行う際には，通常の眼内レンズ（IOL）度数計算方法を用いると，術後屈折値に誤差を生じることが知られており1），誤差を最小限にするために，過去にもさまざまな方法が施行されてきた2.6）．たとえば，Scheimpflug型前眼部解析装置であるPentacam（Oculus社）で測定した角膜全屈折力（TrueNetPower：TNP）7,8）およびEquivalentK値（EquivalentKreadings：EKR）9,10）や，デュアル・シャインプルークアナライザー（Galilei,Zeimer社）で測定した角膜全屈折力（TotalCornealPower）5）を用いてIOL度数計算を行う方法が報告されている．今後，わが国でも屈折矯正手術後の患者に対し，白内障手術を行う機会は増えてくるため，これらのパラメータを用いてIOL度数計算を行う状況が増えてくる可能性があると〔別刷請求先〕金谷芳明：〒285-8741佐倉市下志津564-1東邦大学医療センター佐倉病院眼科Reprintrequests：YoshiakiKanaya,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySakuraMedicalCenter,564-1Shimoshizu,Sakura,Chiba285-8741,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（133）1159思われる．このため，今後は各機械におけるこれらのパラメータの特徴を把握しておく必要があると考える．今回，筆者らは正常角膜眼において，IOL度数計算の際にScheimpflug型前眼部解析装置であるPentacamにて測定したTNP，EKRをケラト（K）値として用いた場合の予測屈折値の誤差を検討したので報告する．I対象および方法東邦大学医療センター佐倉病院眼科（以下，当科）にて白内障手術を行い，IOLマスターにて眼軸長の測定が可能であ図1PentacamHRにおけるTrueNetPower表示この症例では中央値は43.7（黒丸で囲った部分）と表示されている．り，PentacamHR（Oculus社）で不正乱視を認めなかった白内障手術患者連続100眼（男性59眼，女性41眼，平均年齢72.0±9.6歳）を対象とした．全例IOLマスターver.5.4（カールツァイス社）にて，K値，眼軸長を測定し，SRK/T（Sanders-Retzlaff-Kraff/theoretical）式にてIOL度数を決定し手術を行い，術後1カ月での等価球面値と予測屈折値との誤差を算出した．さらに，術前にPentacamHRにて測定5mm）.した角膜中央部のTNP（図1）およびEKR（3.0mm，4（図2）をK値として使用し，眼軸長はIOLマスターの測定値をそのまま用いて，SRK/T式にて計算したIOLの屈折誤差のシミュレーションを行った．具体的には，実際に手術で使用したIOL度数における，各K値を用いた場合の予測屈折値と実際の術後1カ月での等価球面値との誤差を算定し検討した．また，術前乱視の大きさ，および眼軸長の長さで分類した際の誤差の比較もそれぞれ検討した．II結果IOLマスターによるIOL度数計算で白内障手術を行った100眼の平均眼軸長は24.1±1.3mm（範囲21.93.27.76mm）であり，術前乱視の平均値は1.20±0.94D（範囲0.4D）であった．IOLマスター，TNP，EKR（3.0mm），EKR（4.5mm）をK値として用いた場合の誤差の散布図をとると，誤差の平均はそれぞれ，0.15D，.0.81D，.0.06D，0.17Dとなり，TNPがマイナスに大きくずれる傾向があった（図3）．誤差の絶対値による検討では，IOLマスター，TNP，EKR（3.0mm），EKR（4.5mm）をK値とした平均絶対誤差はそれぞれ0.46±0.38D，1.04±0.80D，0.55±0.47D，0.53±0.44Dであり，TNPを用いた場合はIOLマスターによるIOL度数計算と比べ，絶対誤差は有意に大きかった（p≦図2PentacamHRにおけるHolladayReportに表示されるEquivalentK値1.0，2.0，3.0，4.0，4.5，5.0，6.0，7.0mm領域が表示され，4.5mm領域が標準として設定されている．本検討では，3.0mmと4.5mm領域での値を使用した．1160あたらしい眼科Vol.29，No.8，2012（134）◆：IOLマスターでの誤差◆：TNPでの誤差◆：EKR（3.0）での誤差◆：EKR（4.5）での誤差－6－5－4－3－2－101230100誤差（D）症例（n＝100）図3全症例における各K値を用いた場合の誤差の散布図誤差の平均は，IOLマスター，TNP，EKR（3.0mm），EKR（4.5mm）の順に0.15D，.0.81D，.0.06D，0.17Dとなり，TNPがマイナスにずれる傾向にあった．表1各パラメータでの平均絶対誤差と範囲平均絶対誤差±IOLマスターとの比較標準偏差（D）範囲（D）（pairedt-test）IOLマスター0.46±0.38.1.13.2.03.TNP1.04±0.80.5.88.1.83p≦0.001EKR（3.0mm）0.55±0.47.2.02.1.83NSEKR（4.5mm）0.53±0.44.1.95.2.40NSNS：nostatisticallysignificantdifference．表2平均絶対誤差の割合誤差の割合（％）誤差の範囲（D）0.0.50.5.1.01.0.1.51.5.2.02.0.IOLマスターTNPEKR（3.0mm）EKR（4.5mm）59285558336124301029105308318310.001,pairedt-test）（表1）．また，IOLマスターとEKR（3.0mm）およびEKR（4.5mm）の間には有意差はなかった（p＞0.05,pairedt-test）（表1）．絶対誤差が0.5D以内における割合はIOLマスター，TNP，EKR（3.0mm），EKR（4.5mm）の順に，59％，28％，55％，58％と，TNPを用いた場合の絶対誤差が0.5D以内の症例が最も少なかった（表2）が，TNPと他のK値との間に有意差はみられなかった（p＞0D以上..．つぎに，術前乱視を1.0D未満，1検定）2c0.05，2.0D未満，2.0D以上とに分けて，それぞれの誤差を検討したところ，術前乱視による誤差の有意な変動はみられなかった（p＞0.05,Tukeytest）．しかしながら，EKR（4.5mm）では，乱視による変動が少ない傾向がみられた（表3）．また，眼軸長ごとに分けて誤差を検討した結果，症例数が1例であ（135）表3術前乱視の大きさと平均絶対誤差平均絶対誤差±標準偏差（D）術前乱視（D）.1.01.0.2.02.0.症例数IOLマスターTNPEKR（3.0mm）EKR（4.5mm）4037230.46±0.360.45±0.420.53±0.350.93±0.731.01±0.591.26±1.150.49±0.440.61±0.460.55±0.530.54±0.480.51±0.450.52±0.36表4眼軸長と平均絶対誤差平均絶対誤差（D）眼軸長＜22.0mm22.0.24.5mm24.5.26.0mm＞26.0mm症例数1632511IOLマスター1.0150.490.440.32TNP2.2151.060.891.15EKR（3.0mm）1.1150.590.450.48EKR（4.5mm）0.3550.560.470.47った22mm未満の短眼軸以外はすべてIOLマスターによる計算で最も誤差が小さく，22.24.5mmの症例では0.49D，24.5.26mmの症例では0.44D，26mm以上の症例では0.32Dとなった（表4）．しかしながら，他のK値との間に統計学的有意差はみられなかった（p＞0.05,Tukeytest）．III考按Scheimpflug型前眼部解析装置であるPentacamを使用しIOL度数を計算する方法は過去にも報告7.10）されており，角膜中央部のTNP7,8）やEKRをK値として使用する方法9,10）が報告されている．当科では，正常角膜眼における白内障手術のIOL度数計算はIOLマスターによる計算で行っているが，今回，PentacamHRで測定したTNPおよびEKRをK値として使用し，IOL度数計算をした場合の誤差を検討したところ，IOLマスターのK値を用いた場合とEKRを用いた場合との間に有意差はなく，両群ともTNPを用いた場合よりも有意に誤差が小さかった．今回，実際のIOL度数決定に用いたIOLマスターによる角膜屈折力測定はリング状の照明が角膜前面中央部2.4mmの領域に反射して生じるマイヤー像を用いて行っており，その値から補正をして算出された屈折力を用いている．一方，PentacamHRで測定される角膜全屈折力（TNP）は角膜前面と角膜後面の曲率を合わせて理論的に算出されたパラメータであり，EKRはIOL度数計算を行うために角膜後面の影響も考慮し，IOL度数計算式にそのまま代入できるように開発されたパラメータである11）．角膜中央部のTNPを用いる方法は，LASIK（laserinsitukeratomileusis）やPRKあたらしい眼科Vol.29，No.8，20121161（photorefractivekeratectomy）などの屈折矯正手術後に白内障手術を受ける場合に有用とされている方法7,8）で，これらの白内障手術においては有用であるが，通常の白内障手術のIOL度数計算にそのまま使用することはできないとされている11）．その理由としては，IOL度数計算式は角膜全屈折力ではなく，角膜中央の前面曲率半径と1.3375という換算屈折率を用いて計算しているからであり，本検討でもTNPを用いた場合，通常どおりIOLマスターのK値を用いた場合と比べ有意に誤差は大きく，他のパラメータと比べ，マイナスにずれる傾向にあった（図3）．EquivalentK値は角膜中央部1.0，2.0，3.0，4.0，4.5，5.0，6.0，7.0mm領域での値がPentacamHRに搭載されているHolladayReport（図2）に表示されており，PentacamHRでは4.5mm領域が標準として表示されている．既報では，LASIKやPRKなどの角膜屈折矯正手術後の白内障手術には4.5mm領域の値をK値として使用するのが良いとする報告11）や，通常の白内障手術におけるIOL度数計算においては，3.0mm領域の値を使用した場合に最も誤差が少なかったとする報告12）があるが，本検討では，3.0mmと4.5mm領域の値をK値として使用した場合の誤差を検討したところ，通常どおりIOLマスターで測定した場合との誤差に有意差はなかった．また，本検討においては，EKR（3.0mm）とEKR（4.5mm）との間の誤差に有意な差はみられなかった（p＞0.05,Tukeytest）．術前乱視と誤差との関係であるが，本検討は術前乱視と誤差との間に統計学的有意差はなかった．しかしながらEKRは術前乱視による誤差の変動が少ない傾向がみられたため，今後はEKRの有用性について症例数を増やして検討をしていきたいと考える．IOL度数計算においては眼軸長もまた，術後の誤差に関係してくるといわれており，22mm以下の短眼軸や25mm以上の長眼軸においては，IOL度数計算において，誤差が大きくなることが懸念される13）．Hofferの報告では，眼軸長を22mm未満，22.24.5mm，24.5.26mm，26mm以上に分けて，それぞれ各種計算式で平均絶対誤差を検討しており，22.0.24.5mmの平均的な眼軸長においては，HofferQ式とHolladayI式が最も誤差が小さく，24.5mm以上の眼軸長においては，SRK/T式で誤差が最も小さかったと報告している13）．本検討では，眼軸長をHofferの報告と同様に分け，パラメータごとにすべてSRK/T式で計算し，平均絶対誤差を評価した．結果は1症例しかなかった眼軸長22mm未満以外ではIOLマスターで最も誤差が小さかったが，5mm）との間にそ.IOLマスター，EKR（3.0mm）とEKR（4れぞれ有意差はなかった．本検討ではSRK/T式のみで計算しており，Hofferの報告のように，さまざまな計算式での評価は行っていないため，今後は他の計算式とパラメータと1162あたらしい眼科Vol.29，No.8，2012の関係も検討する必要があると考える．今回の検討において，正常角膜におけるIOL度数計算では，従来どおりIOLマスターを用いた場合に予測屈折値と術後等価球面値との誤差が最も小さかった．このことは，やはり正常角膜であるならば，IOLマスターで測定されたケラト値を用いることで精度の高いIOL決定ができると考えられる．しかしながら，PentacamのEKRを用いた場合との誤差に有意差はなく，乱視による誤差の変動がEKRを用いた場合は小さいように思われるため，術前乱視が大きい症例や角膜形状がイレギュラーな症例では角膜形状解析装置を使用するなど，可能な限り多くの計算法を用い，症例ごとに結果を検討する必要があると考えられる．また，今後，増加していくことが考えられるLASIKやPRKなどの屈折矯正術後の白内障眼におけるIOL度数計算においても，同様な対応が必要であると考える．最後に，今回はペンタカムのみの検討であったが，今後は他のScheimpflug型前眼部解析装置や前眼部OCT（光干渉断層計）でのパラメータの特徴も解析することで，機種間の特徴の違いについても検討していきたいと考える．白内障術後視力は，今や裸眼視力の精度が求められる時代である．前眼部解析装置を用いることで，より満足度の高い白内障術後視力を提供できるのではないかと考える．文献1）GimbelHV,SunR：Accuracyandpredictabilityofintraocularlenspowercalculationafterlaserinsitukeratomileusis.JCataractRefractSurg27：571-576,20012）HolladayJT：Consultationsinrefractivesurgery：IOLcalculationsfollowingradialkeratotomysurgery.RefractCornealSurg5：203,19893）HaigisW：Intraocularlenscalculationafterrefractivesurgeryformyopia：Haigis-Lformula.JCataractRefractSurg34：1658-1663,20084）CamellinM,CalossiA：Anewformulaforintraocularlenspowercalculationafterrefractivesurgery.JRefractSurg22：187-199,20065）荒井宏幸：LASIK後のIOL度数決定法．坪田一男（編）：眼科プラクティス9，屈折矯正完全版，p94，文光堂，20066）AramberriJ：Intraocularlenspowercalculationaftercornealrefractivesurgery：double-Kmethod.JCataractRefractSurg29：2063-2068,20037）東浦律子，前田直之：角膜形状異常疾患での眼内レンズ度数計算．大鹿哲郎（編）：眼科プラクティス25，眼のバイオメトリー，p239，文光堂，20098）金谷芳明，堀裕一，出口雄三ほか：異なる2つの計算方法で眼内レンズ度数を決定したLASIK後の白内障手術．眼臨紀5：107-110,20129）FalavarjaniKG,HashemiM,JoshaghaniMetal：DeterminingcornealpowerusingPentacamaftermyopicphotorefractivekeratectomy.ClinExperimentOphthalmol（136）38：341-345,201010）TangQ,HofferKJ,OlsonMDetal：AccuracyofScheimpflugHolladayequivalentkeratometryreadingsaftercornealrefractivesurgery.JCataractRefrectSurg35：1198-1203,200911）ShammasHJ,HofferKJ,ShammasMC：Scheimpflugphotographykeratometryreadingsforroutineintraocularlenspowercalculation.JCataractRefractSurg35：330334,200912）SymesRJ,SayMJ,UrsellPG：Scheimpflugkeratometryversusconventionalautomatedkeratometryinroutinecataractsurgery.JCataractRefractSurg36：1107-1114,201013）HofferKJ：ClinicalresultsusingtheHolladay2intraocularlenspowerformula.JCataractRefractSurg26：12331237,2000＊＊＊（137）あたらしい眼科Vol.29，No.8，20121163