《原著》あたらしい眼科41（9）：1131.1134，2024c経強膜的マイクロパルス波毛様体凝固術の短期治療成績大原成喜梅津新矢渡部恵錦織奈美大黒浩札幌医科大学眼科学講座CShort-TermSurgicalOutcomesofMicropulseTransscleralCyclophotocoagulationforGlaucomaNarukiOhara,ArayaUmetsu,MegumiWatanabe,NamiNishikioriandHiroshiOhguroCDepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversityC目的：マイクロパルス波毛様体凝固術（MP-CPC）の短期治療成績の検討．対象および方法：2023年2月.6月に札幌医科大学付属病院でCMP-CPCを施行した緑内障患者C18人C18眼を後ろ向きに検討した．検討項目は術前，術後C1週間，術後C1，2カ月の眼圧値，術前，術後C2カ月の点眼スコア，術前，術後の矯正視力（logMAR），有害事象の有無とした．結果：平均眼圧は術前がC29.9C±9.6CmmHg，術後C1週間がC17.9C±6.6CmmHg，術後1，2カ月がそれぞれC19.7C±7.1CmmHg，20.1C±7.6CmmHgで，術前と比較してすべての時点で有意な眼圧下降を示した（p＜0.05）．点眼スコアおよび矯正視力はそれぞれ術前がC4.3C±1.6およびC0.7C±0.8，術後C2カ月がC4.5C±1.5およびC0.7C±0.8と術前後で有意な差はなかった（p＞0.05）．合併症では瞳孔散大C3例で，眼球癆などの重篤な合併症は認めなかった．結論：緑内障の病型にかかわらずCMP-CPCは施行可能であった．CPurpose：ToCinvestigateCtheCshort-termCsurgicalCoutcomesCofCmicropulseCtransscleralCcyclophotocoagulation（MP-CPC）forglaucoma.Methods：Weretrospectivelyevaluated18glaucomapatientswhounderwentMP-CPCfromCFebruaryCtoCJuneC2023CatCSapporoCMedicalCUniversityCHospital.CResults：MeanCintraocularpressure（IOP）Cwas29.9±9.6CmmHgpresurgery,and17.9±6.6CmmHg,19.7±7.1CmmHg,and20.1±7.6CmmHgat1week,2weeks,and2months,respectively,postsurgery,thusshowingthatMP-CPCresultedinasigni.cantdecreaseinIOPatallpostoperativetimepoints（p＜0.05）C.Nosigni.cantdi.erenceswerefoundinthenumberofanti-glaucomamedi-cationsCusedCorCcorrectedCvisualCacuityCbetweenCtheCpre-andpostoperativeCperiods（p＞0.05）C.CExceptCforCdilatedpupils（n＝3cases）C,CnoCmajorCcomplicationsCoccurred.CConclusion：RegardlessCofCglaucomaCtype,CMP-CPCCwasCe.ectiveforthereductionofIOP,thusillustratingthatitisoneoptionforthetreatmentofglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（9）：1131.1134,C2024〕Keywords：マイクロパルス波毛様体凝固術，緑内障．micropulsetransscleralcyclophotocoagulation,glaucoma.はじめに緑内障の治療目標は，眼圧下降を図ることによる視野進行の抑制であり，治療法としては点眼，内服，手術療法がある1）．毛様体をターゲットとした手術治療は，従来は毛様体上皮を破壊することで房水産生を抑制し眼圧下降を図ったが，眼球癆などの重篤な合併症を生じるため難症例の緑内障におもに行われていた．2010年に報告された経強膜的マイクロパルス波毛様体凝固術（micropulseCtransscleralcyclophotocoagulation：MP-CPC）は，従来よりも低い出力のレーザーを，短時間照射（on）と休止（o.）を周期的に繰り返すことにより，周囲組織の温度上昇を抑えながら毛様体光凝固を行う1）．そのため従来の毛様体破壊術とは違い，手術侵襲が少なく重篤な合併症はきわめてまれである．また，MP-CPCは毛様体への破壊作用と流出路の促進と両方あると考えられているが，現在のところは詳細な見解が得られていない．現在，MP-CPCは適応を中期の緑内障へと広げて加療されているが2），日本ではC2017年に認可されたため，術後成績の報告はまだ少数である3,4）．そこで今回筆者らは，札幌医科大学病院（以下，当院）における短期治療成績を検討した．〔別刷請求先〕大原成喜：〒060-8543北海道札幌市中央区南C1条西C16丁目札幌医科大学眼科学講座Reprintrequests：NarukiOhara,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversity,Minami1-joNishi16-chome,Chuo-ko,Sapporocity,Hokkaido060-8543,JAPANC表1患者背景年齢C71.72±16.94歳性別男8例（C44.4％）女10例（C55.6％）病型開放隅角緑内障9眼（C50.0％）高眼圧症3眼（C16.7％）閉塞隅角緑内障2眼（C11.1％）落屑緑内障2眼（C11.1％）血管新生緑内障2眼（C11.1％）手術既往8眼（C44.4％）Trabeculotomy5眼（C27.8％）Trabeculectomy4眼（C22.2％）AhmedglaucomavalveC1眼（5C.6％）術前眼圧C29.89±9.37CmmHg術前視力（logMAR）C0.71±0.81術前点眼スコアC4.29±1.52点（平均±標準偏差）CI対象および方法対象はC2023年C2月.6月に当院眼科でCMP-CPCを施行した緑内障患者で，男性C8例，女性C10例，年齢C71.7C±16.9歳（平均年齢C±標準偏差）のC18人C18眼である．病型は，原発開放隅角緑内障C9眼，原発閉塞隅角緑内障C2眼，落屑緑内障2眼，血管新生緑内障C2眼および高眼圧症C3眼で，そのうちのC8眼が緑内障手術既往眼であった（表1）．測定項目は，①眼圧値（術前，術後C1週間，術後C1カ月，2カ月），②術前および術後C2カ月の点眼スコア（点眼薬：1点，配合薬：2点，炭酸脱水酵素阻害薬内服：2点），③術前，術後の矯正視力（logMAR）および④有害事象の有無を診療録から後ろ向きに検討した．MP-CPCはCCycloG6CGlaucomaCLasermachine（IRIDEX社）とCMP3プローブCRev2を使用し，下耳側にCTenon.下麻酔（2％リドカイン）をC2Cml注入したあとに，以下の条件で施行した．出力C2,500CmW，DutycycleはC31.3％（on0.5ms，o.1.1ms）で上半球および下半球をそれぞれ片道C20秒，合計C2往復照射し，合計C160秒で終了とした．毛様動脈の照射による損傷を避けるためにC3時，9時は避けて照射した．また，濾過胞がある患者に対しては濾過胞部位も避けて照射した．解析は平均眼圧はCOne-wayANOVA，手術の有無による平均眼圧の推移はCmixed-e.ectsanalysis，点眼スコアおよび矯正視力の推移はCunpairedt検定を用いて検討し，いずれもCp＜0.05を有意水準とした．なお，本研究は札幌医科大学倫理委員会で承認された．眼圧（mmHg）＊＊＊50＊＊＊＊403020100（repeatedmeasuresANOVA）＊＊＊p＜0.001術前術後術後術後＊＊＊＊p＜0.00011週間1カ月2カ月図1平均眼圧の推移II結果18例中C2例は眼圧低下を認めたものの，目標眼圧に達しなかったため，術後C1カ月までの検討で打ち切りとなった．このC2例のうちC1例は複数回にわたり，従来の毛様体破壊術を行い眼圧コントロールしていた症例であり，再度従来の毛様体破壊術を施行し，もうC1例は濾過手術を行った．平均眼圧の推移を図1に示す．平均眼圧は術前がC29.9C±9.6CmmHg，術後C1週間がC17.9C±6.6CmmHg，術後C1およびC2カ月がそれぞれC19.7C±7.1CmmHgおよびC20.1C±7.6CmmHgで，術前と比較してすべての時点で有意な眼圧下降を認めた（p＜0.05）．また，眼圧下降率は術後C1週間がC40.1％，術後C1およびC2カ月がそれぞれC34.1％およびC32.8％であった．緑内障手術既往の有無別での平均眼圧の推移を図2に示す．手術既往眼の平均眼圧は術前がC27.1C±8.1CmmHg，術後1週間がC16.9C±6.0CmmHg，術後C1およびC2カ月がそれぞれC21.1±8.1CmmHgおよびC18.8C±7.9CmmHgで，術前と比較してすべての時点で有意な眼圧下降であり（p＜0.05），一方，非手術既往眼の平均眼圧でも術前がC32.1C±10.6CmmHg，術後C1週間がC18.6C±7.2CmmHg，術後C1およびC2カ月がそれぞれC19.5C±7.4CmmHgおよびC20.5C±7.8CmmHgと，術前と比較してすべての時点で眼圧が有意に下降した（p＜0.05）．手術既往眼，非手術既往眼ともに，術後C2カ月時点で術前と比較し有意な眼圧下降を認めた（p＜0.05）．手術の既往の有無での有意差は認めなかった．点眼スコアおよび矯正視力の推移は，それぞれ術前がC4.3C±1.6およびC0.7C±0.8，術後C2カ月がC4.5C±1.5およびC0.7C±0.8で術前後において有意な差はなかった（p＞0.05）．合併症はC3例で瞳孔散大と羞明などの自覚症状を認めたが，眼球癆などの重篤なものは認めなかった．＊＊眼圧（mmHg）50403020100手術既往なし●手術既往あり固定効果：手術既往の有無変量効果：眼圧Paired-t検定で解析を行っています（mixed-e.ectsanalysis）術前術後術後術後＊＊p＜0.01,＊＊＊p＜0.005,＊＊＊＊p＜0.0011週間1カ月2カ月＊＊＊＊＊＊＊図2手術既往の有無別にみた平均眼圧の推移表2既報との比較Rita.Cら5）今回症例数61眼18眼年齢C73.9±10.8歳C71.7±16.9歳病型開放隅角緑内障3C9眼（6C3.9％）開放隅角緑内障9眼（5C0.0％）落屑緑内障1C2眼（1C9.7％）高眼圧症3眼（1C6.7％）血管新生緑内障6眼（1C0.0％）閉塞隅角緑内障2眼（1C1.1％）閉塞隅角緑内障2眼（3.3％）落屑緑内障2眼（1C1.1％）先天性緑内障2眼（3.3％）血管新生緑内障2眼（1C1.1％）緑内障手術既往眼23眼（C37.8％）8眼（C44.4％）術前眼圧C24.9±8.6CmmHgC29.9±9.6CmmHg術後C1カ月での眼圧下降率34.8％34.1％術前後の矯正視力0.5（有意差なし）0.7（有意差なし）合併症前房炎症4眼（6C.6％）瞳孔散大3眼（1C6.7％）角膜障害3眼（4C.9％）黄斑浮腫2眼（3C.3％）III考按今回，当院では従来の点眼や手術などの治療法で目標眼圧に達することができなかった患者をCMP-CPCの適応とした．その結果，眼圧は術後C1週間からC2カ月までで有意な眼圧下降を認めた．本研究と類似条件でCMP-CPCを施行した既報5）との比較を表2に示す．そのほかにもC2,500CmWの出力でC31.3.57％，2,000CmWの出力でC17.8.30％の眼圧下降を認めた報告があり6,7），本研究でも最長C2カ月の経過でC32％の眼圧下降と既報と同等の結果だった．手術既往の有無別に検討したところ，本研究では手術歴の有無にかかわらず，術後C1週間より良好な眼圧下降を得られ，術後C2カ月までの経過中も有意な眼圧下降を認めた．一方，MP-CPCによる眼圧下降の手術歴の有無による有意差は既報でも見解が分かれており8,9），統一した見解はない．本研究では手術眼がC8例と症例数が少なく，また短期期間の結果にとどまるため，今後さらなる症例数の蓄積および追跡による検討が必要である．術前後の矯正視力に関しては，本研究では術前後で有意な変化は認めなかった．既報でも，同様の報告が多数みられる一方，Sarrafpourらは視力C20/400以上の患者のC18.8％において，視力がC2段階下がり，counting.nger（CF）の患者の10％がCnolightCperception（NLP）になったと報告している6）．また，Jammalらは，難治性・進行性の緑内障患者においてはCMP-CPCによりC2段以上の視力低下がC4.8％で生じたと報告しており10），比較的末期の緑内障患者においてはMP-CPCによる視力低下が生じやすいことが考えられる．本研究では術前視力が良好であった症例が多いことから，矯正視力に有意差が生じなかったと考えられた．点眼スコアに関しては，今回は術前後で有意な変化は認めなかったが，既報では点眼スコアが有意に減少した報告が複数散見される5,11）．本研究では比較的中期.末期の緑内障が多く，20.30％程度の眼圧下降を得られていても，目標眼圧をより低く設定している症例が多いことや，観察期間がC2カ月と短いことから，点眼調整が始まる前の症例が多いことが一因であると考えられた．合併症に関しては，本研究では既報同様に瞳孔散大を16.7％に認めたのみで，既報で報告されている前房出血5）を生じた症例はなかった．瞳孔散大についてCRadhakrishmanらは，アジア人や水晶体眼では術後瞳孔散大の頻度が高いと報告している12）．本研究でも比較的高頻度の瞳孔散大が認められ，人種による要因がある可能性が示唆された．しかし，本研究で認めた瞳孔散大はいずれも経過観察中に改善を認め一過性のもので，加えて低眼圧による眼球癆などの重篤な合併症を認めなかったことから，MP-CPCは合併症の少ない治療法であると思われた．従来の毛様体破壊術と違い，重篤な合併症が少なく良好な眼圧下降が得られることから，中期の緑内障への適応拡大の可能性が示唆された．しかし，軽度の瞳孔散大を数例で認めるため，視力や視野が良好な人には，施行後に羞明や見えづらさなどが出現する可能性があり，初期症例に対しては慎重な検討が必要である．今回筆者らは，短期成績ではあるがCMP-CPCで良好な眼圧下降を得ることができ，緑内障治療の選択肢の一つとしての可能性が示唆された．今後は症例数を増やし，長期的な眼圧経過および視野進行を追跡しさらなる検討を行うことが必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C5版）．日眼会誌C126：85-177,C20222）ChangCHL,CChaoCSC,CLeeCMTCetal：MicropulseCtranss-cleralCcyclophotocoagulationCasCprimaryCsurgicalCtreat-mentforprimaryopenangleglaucomainTaiwanduringtheCCOVID-19Cpandemic.Healthcare（Basel）C9：1563,C20213）山本理沙子，藤代貴志，杉本宏一郎ほか：難治性緑内障におけるマイクロパルス波経強膜的毛様体凝固術の短期成績．あたらしい眼科36：933-936,C20194）神谷由紀，神谷隆行，木ノ内玲子ほか：マイクロパルス波経強膜毛様体光凝固術の短期治療成績．あたらしい眼科C40：1103-1107,C20235）BastoCRC,CAlmeidaCJ,CRoqueCJNCetal：ClinicalCoutcomesCofCmicropulseCtransscleralcyclophotocoagulation：2CyearsofexperienceinPortugueseeyes：JCurrGlaucomaPractC17：30-36,C20236）SarrafpourS,SalehD,AyoubSetal：Micropulsetranss-cleralcyclophotocoagulation：AClookCatClong-termCe.ectivenessCandCoutcomes.COphthalmolCGlaucomaC2：C167-171,C20197）KabaCQ,CSomaniCS,CTamCECetal：TheCe.ectivenessCandCsafetyCofCmicropulseCcyclophotocoagulationCinCtheCtreat-mentCofCocularChypertensionCandCglaucoma.COphthalmolCGlaucomaC3：181-189,C20208）ZaarourCK,CAbdelmassihCY,CArejCNCetal：OutcomesCofCmicropulseCtransscleralCcyclophotocoagulationCinCuncon-trolledglaucomapatients.JGlaucomaC28：270-275,C20199）GarciaCGA,CNguyenCCV,CYelenskiyCACetal：MicropulseCtransscleralCdiodeClaserCcyclophotocoagulationCinCrefracto-ryglaucoma：Short-termCe.cacy,Csafety,CandCimpactCofCsurgicalChistoryConCoutcomes.COphthalmolCGlaucomaC2：C402-412,C201910）JammalCAA,CCostaCDC,CVasconcellosCJPCCetal：Prospec-tiveCevaluationCofCmicropulseCtransscleralCdiodeCcyclopho-tocoagulationinrefractoryglaucoma：1yearresults.ArqBrasOftalmolC82：381-388,C201911）deVriesVA,PalsJ,PoelmanHJetal：E.cacyandsafe-tyofmicropulsetransscleralcyclophotocoagulation.CJClinMedC11：3447,C202212）RadhakrishnanS,WanJ,TranBetal：Micropulsecyclo-photocoagulation：ACmulticenterCstudyCofCe.cacy,Csafety,CandCfactorsCassociatedCwithCincreasedCriskCofCcomplica-tions.JGlaucomaC29：1126-1131,C2020＊＊＊