《第29回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科36（7）：933.936，2019c難治性緑内障におけるマイクロパルス経強膜的毛様体凝固術の短期治療成績山本理紗子藤代貴志杉本宏一郎淺野祥太郎淺野公子坂田礼本庄恵相原一東京大学医学部附属病院眼科CShortTreatmentOutcomesofMicropulseTransscleralCyclophotocoagulationinRefractoryGlaucomaRisakoYamamoto,TakashiFujishiro,KoichiroSugimoto,ShotaroAsano,KimikoAsano,ReiSakata,MegumiHonjoandMakotoAiharaCDepartmentofOphthalmology,TheUniversityofTokyoHospitalC目的：マイクロパルス経強膜的毛様体凝固術（MP-CPC）手術の短期治療成績を検討すること．対象および方法：東京大学医学部附属病院眼科にてC2017年C7月.2018年C7月にCMP-CPCを施行した難治性緑内障患者の診療録を後向きに調査し，眼圧と点眼スコア，術後の合併症を検討した．結果：対象はC27例C28眼，平均年齢はC67.2C±17.8歳であった．平均眼圧は手術前C34.5C±9.4CmmHg，術後C1カ月後にC24.8C±11.0CmmHg，6カ月後にC17.7C±6.8CmmHgとなり，有意な眼圧下降が得られた（p＜0.05，pairedt-test）．点眼スコアは，手術前C4.2C±1.0から術後C6カ月でC3.0C±1.7に有意に減少した（p＜0.05，pairedt-test）．眼内出血や眼球癆などの重篤な術後合併症は観察期間中みられなかった．結論：MP-CPCは難治性緑内障症例に対して術後C6カ月間では安全性も高い有効な治療法と考えられる．CPurpose：Thepurposeofthisstudyistoevaluatethee.cacyandsafetyofmicropulsetransscleralcyclopho-tocoagulation（MP-CPC）forC6months.CMethods：WeCretrospectivelyCinvestigatedCpatientsCwhoCunderwentCMP-CPCCapprovedCbyCtheCinstitutionalCreviewCboardsCofCtheCUniversityCofCTokyoCfromCJulyC2017toCJulyC2018.CIntraocularpressure（IOP）andmedicationscoreweremeasuredatbaselineandaftertreatment.Wealsoevaluat-edcomplicationsafterMP-CPC.Results：Twenty-eighteyesof27patients（67.2C±17.8yearsold）wereenrolledintheCcurrentCstudy.CTheCmeanCIOPCbeforeCtreatmentCwasC34.5±9.4CmmHg；itCdecreasedCtoC24.8±11.0CmmHgCatC1monthand17.7±6.8CmmHgat6months（p＜0.05,pairedt-test）C.Themedicationscorebeforetreatmentwas4.2±1.0；itCdecreasedCtoC3.0±1.7at6months（p＜0.05,Cpairedt-test）C.ThereCwereCnoCseriousCcomplications.CConclu-sions：Inrefractoryglaucoma,MP-CPCwase.ectiveandsafeinloweringIOPandmedicationscorefor6monthsaftersurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（7）：933.936,C2019〕Keywords：マイクロパルス経強膜的毛様体凝固術，眼圧，点眼スコア，合併症．micropulsetransscleralcyclo-photocoagulation,intraocularpressure,medicationscore,complication.Cはじめに難治性緑内障の治療方法として従来は，経強膜的毛様体光凝固術（continuousCwaveCtransscleralCcyclophotoCcoagula-tion：CW-CPC）が行われてきた1,2）．CW-CPCは毛様体皺襞部を熱凝固することで，毛様体組織を破壊し，房水の産生を減少させることを目的とし，良好な眼圧下降の効果は得られる2,4,7.11）が，術後に重度の炎症，前房出血，眼球癆などの合併症が多いことが知られている2,3,9,10）．そのため術後合併症の少ない新しい毛様体光凝固術が必要とされていた．2017年から，マイクロパルス毛様体光凝固術（micropulse-cyclo-〔別刷請求先〕山本理紗子：〒113-8655東京都文京区本郷C7-3-1東京大学医学部附属病院眼科医局Reprintrequests：RisakoYamamoto,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TheUniversityofTokyoHospital,7-3-1Hongo,Bunkyo-ku,Tokyo113-8655,JAPANC眼圧（mmHg）403020100術前術後1日2週間1カ月2カ月3カ月4カ月5カ月6カ月経過日数図2平均眼圧の術前と術後経過術前平均眼圧はC34.5CmmHgであったものが術後C6カ月で17.7CmmHgまで下降した（p＜0.05，pairedt-test）．（平均±標準偏差）図1MP.CPC照射イメージ上下方向にそれぞれ片道C10秒，合計C4往復でCMP-CPCを施行した．photocoagulation：MP-CPC）がわが国に導入され，行われC6るようになった．C5MP-CPCによる治療は，眼圧下降は良好で，術後の合併症が少ないと報告されているが，報告は海外からのものだけである1,4.6）．これまでのところわが国では有効性と安全性を点眼スコア432示した報告はない．そこで今回筆者らはCMP-CPCの有効性と安全性を評価した．CI対象および方法対象はC2017年C7月.2018年C7月末に東京大学医学部附属病院眼科でCMP-CPCを施行した難治性緑内障患者で，診療録を後向きに調査した．検査項目は術前，術後C1日，2週間，1，2，3，4，5，6カ月の細隙灯顕微鏡検査，眼圧と点眼スコア（配合剤はC2点，内服薬はC1日の内服をした錠数につきC1錠をC1点とカウント），そして術後の合併症を検討した．MP-CPCはCCycleG6（P3GlaucomaCDevise,IRIDEX社,CA,USA）のマイクロパルスモードを使用し，プローブはMPプローブを使用した．出力はC2,000CmWで，dutycycleはC31.3％で，0.5Cmsの持続時間と，1.1Cms間隔で施行した．MP-CPCの麻酔は4％リドカイン塩酸塩点眼と2％リドカイン塩酸塩による球後麻酔（5Cml）もしくはCTenon.下麻酔（3Cml）を使用した．手順は局所麻酔ののち，開瞼器を装着し，スコピゾルCRを結膜に滴下し，MPプローブを結膜，強膜へ眼球の垂線方向に押し付け，MP-CPCをC2,000CmWで，上下それぞれ片道C10秒合計C4往復，上下それぞれC80秒間施行した（図1）．CII結果患者の平均年齢はC66.7C±19.3歳（平均C±標準偏差），男女比は男性C23例：女性C4例，病型は続発緑内障がC10眼，血10術前術後1日2週間1カ月2カ月3カ月4カ月5カ月6カ月経過日数図3点眼スコアの術前と術後経過術前平均C4.2剤であったものが術後半年でC3.0剤まで減少した（p＜0.05，pairedt-test）．管新生緑内障がC8眼，原発開放隅角緑内障（原発開放隅角緑内障疑いC1眼を含む）がC5眼，その他がC5眼であった．その他の内訳は落屑緑内障C3眼，慢性閉塞隅角緑内障C1眼，発達緑内障C1眼であった．平均眼圧は手術前C34.5C±9.4CmmHgに対して術後翌日，2週間後，1，2，3，4，5，6カ月後にそれぞれ，29.3C±8.8，C25.5±11.5，24.8C±11.0，23.8C±8.9，23.4C±9.0，25.1C±9.7，C20.9±9.6，17.7C±6.8CmmHgとなり，有意な眼圧下降が得られた（p＜0.05，pairedt-test）（図2）．眼圧下効率は術前と術後翌日，2週間後，1，2，3，4，5，6カ月後ではC14.0，24.6，26.1，30.4，29.8，29.7，43.0，51.5％の下降がみられた．点眼スコアは手術前C4.2C±1.0であったのが，術後翌日，2週間後，1，2，3，4，5，6カ月後にそれぞれ，2.3C±2.2，2.3C±2.1，2.7C±2.0，2.8C±2.1，2.8C±2.1，3.1C±1.9，3.1C±1.7，C3.0±1.7と手術翌日から術後C6カ月まで有意に減少した（p＜0.05，pairedt-test）（図3）．その他術前の矯正視力（logMAR）12）は術前C1.9C±0.9であったのに対し，術後C6カ月後はC2.0C±0.9と有意な変化はみCW-CPCCMP-CPCCプローブGプローブMPプローブプローブの向き眼球の視軸と平行眼球の垂直方向・・・当てる場所毛様体皺襞部毛様体扁平部2,000CmW80CsecC2,000CmW2Csec0.5Cmsの持続時間と，パワー（ポップ音出る程度）1.1Cms間隔で施行CCWPulseMicroPulseDurationExposureDuration・照射範囲CTimeTimeCWパルスモード（連続波）マイクロパルスモードPowerPowerぶどう膜強膜流出路による房水流出目的房水の産生を減少を促進合併症多い少ない図4CW.CPCとMP.CPCの比較られなかった（p＝0.81）．術後の合併症に関しては術後観察期間中に持続的にC5mmHg以下となる低眼圧4），脈絡膜.離，フィブリン析出はなかった．1例に硝子体出血を生じたが，これは，増殖性糖尿病網膜症の進行のためと考えられ，MP-CPCの合併症ではなかった．また，全症例で前房出血，眼球癆などの重篤な合併症は観察期間中みられなかった．CIII考按MP-CPCはCCW-CPCと同様にCCycleG6（P3GlaucomaCDevise,IRIDEX社,CA,USA）を用いて行う．CycleG6は810Cnmの赤外線光を照射するレーザー装置で，専用のプローブを接続することにより，強膜ごしに毛様体へのレーザー照射を行う．CycleG6は二つのモードを搭載しており，CW-CPCで用いるCGプローブを使用した連続照射モードとMP-CPCで用いるCMPプローブを用いたマイクロパルスモードがある．CW-CPCとCMP-CPCの比較を図4に示す．CW-CPCはC2,000CmWの出力で持続的に毛様体皺襞部を刺激することで房水産生を抑制していたが，MP-CPCは従来の連続波（continuouswave：CW）によるレーザー発振をONとCOFFに極短時間に制御することにより，マイクロパルス秒でレーザー発振し，毛様体扁平部を刺激してぶどう膜強膜流出路による房水流出を促進することを目的としている．ここでCMP-CPCの既報について表1にまとめた．これまでの報告の対象は難治性緑内障がほとんどであった．病型や観察期間にばらつきがあるも，眼圧はCTanら1）では術前眼圧C39.3CmmHgから術後C6カ月でC25.8CmmHg，術後C12カ月時点でC26.2CmmHgまで下降し，術後C6カ月でC36％，術後12カ月でC38％の眼圧下降を示した．Aquinoら4）では術前眼圧C36.5mmHgから術後C6カ月でC20mmHg，12カ月でC18mmHgまで眼圧下降し，術前に比較し術後C12カ月でC51％まで眼圧下降を示した．Toyosら5）では症例がすべて原発開放隅角緑内障，かつ中等度から進行した緑内障で，その他の既報より早期であるため，術前の眼圧はC25.6CmmHgと低めであるものの，術後C6，12カ月の時点でC18CmmHgと，30％眼圧下降を示した．またCKucharら6）は観察期間がC2カ月と短いものの，術前眼圧C37.9mmHgから術後C2カ月でC22.7mmHgとC40％程度の眼圧下降を示した．既報の平均眼圧は術前C34.9CmmHgから術後最終眼圧C20.6CmmHgまで下降し，38％の眼圧下降を示した．また点眼スコアはCTanら1）は術前C2.1から術後C1.3に，Aquinoら4）は術前C2.0からC1.0まで，Toyosら5）が術前C3.3から術後C1.8に，Kucharら6）は術前C2.6から術後C1.9と，既報の平均点眼スコアは術前C2.5から術後はC1.5とC1剤程度減少していた．今回の症例も術前C4.2から術後C3.0とC1.2剤減少していた．既報では経過観察中に重篤な合併症を呈した報告はなかった．また術後低眼圧の報告はなく，本検討も同様であった．以上の報告をまとめると，今回の報告では術前平均眼圧は34.5CmmHgから術後C6カ月でC17.7CmmHgまで下降，50％程度の眼圧下降を示し，点眼スコアに関しても術前から術後ではC4.2から術後C3.0まで改善し，既報よりも眼圧の下降が得られた．術後の低眼圧は，CW-CPCでは，既報においてCGerberら10）はC23％，Aquinoら4）はC20.8％，Diamondら9）はC9.5％発症していると報告しているが，既報のCMP-CPCの報告と同様に今回の検討でも低眼圧の発症はなかった．表1既報のMP.CPCの報告n年齢対象病型（％）研究眼圧（mmHg）点眼スコア合併症（％）新生血管緑内障原発開放隅角緑内障その他術前1日14日30日60日90日180日360日540日術前術後低眼圧視力低下Chewら1）C2010C40C63.2難治性緑内障C40C22.5原発閉塞隅角緑内障C25,その他12.5前向きC39.3C31.1C28C27.4C27.1C25.8C26.2C2.1C1.3C0C0Chewら4）C2014C24C63.5難治性緑内障C29C21原発閉塞隅角緑内障C21,その他C29前向きC36.5C21.5C22.5C20C20C18C20C2C1C0Toyosら5）C2016C26C62中等度.難治性緑内障C0C100C0後向きC25.6C20C18C3.3C1.8C0C12＊1Waisbourdら6）C2016C19C71.2難治性緑内障C15.8C26.3続発緑内障31.6,原発閉塞隅角緑内障C2.3後向きC37.9C22.7C2.6C1.9C0C21＊2今回C28C67.2難治性緑内障C28.6C28.6続発緑内障35.7,その他C7.1後向きC34.5C29.3C25.5C24.8C23.8C23.4C17.7C4.2C3C0＊177％変化なし，11％改善，12％2段階以上増悪，＊214人変わらず，1人1段階改善，4人1段階増悪今回の報告の限界として，観察期間が半年間とまだ短く，長期成績が出せていないこと，また症例数がC30症例に満たない小規模な症例での報告に限られていることがあげられる．今後は観察期間を長く，また症例数を増やして検討を行い，術後の眼圧経過，点眼スコアの経過，そして術後合併症について注意深い観察が必要と考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）TanAM,ChockalingamM,AquinoMCetal：Micropulsetransscleraldiodelasercyclophotocoagulationinthetreat-mentCofCrefractoryCglaucoma.CClinCExpCOphthalmolC38：C266-272,C20102）BloomPA,TsaiJC,SharmaKetal：C“Cyclodiode”：Trans-scleraldiodelasercyclophotocoagulationinthetreatmentofCadvancedCrefractoryCglaucoma.COphthalmologyC104：C1508-1520,C19973）SuzukiCY,CAraieCM,CYumitaCACetal：TransscleralNd：CYAGlasercyclophotocoagulationversuscyclocryotherapy.CGraefesArchClinExpOphthalmol229：33-36,C19914）AquinoMC,BartonK,TanAMetal：MicropulseversuscontinuousCwaveCtransscleralCdiodeCcyclophotocoagulationCinrefractoryCglaucoma：aCrandomizedCexploratoryCstudy.CClinExpOphthalmol43：40-46,C20155）ToyosCMM,CToyosR：ClinicalCoutcomesCofCmicropulsedCtranscleralCcyclophotocoaguiationCinCmoderateCtoCsevereCglaucoma.JClinExpOphthalmolC7：620,C20166）KucharS,MosterMR,ReamerCBetal：Treatmentout-comesCofCmicropulseCtransscleralCcyclophotocoagulationCinCadvancedglaucoma.LasersMedSci31：393-396,C20167）MuhammadK,BaigRA,BaigMJetal：TransscleraldiodelasercyclophotocoagulationforthetreatmentofrefractoryCglaucoma.PakJOphthalmolC23：204-208,C20078）SchloteT,DerseM,RassmannKetal：E.cacyandsafe-tyCofCcontactCtransscleralCdiodeClaserCcyclophotocoagula-tionCforCadvancedCglaucoma.CJCGlaucomaC10：294-301,C20019）MurphyCCC,CBurnettCCA,CSpryCPGCetal：ACtwoCcentreCstudyCofCtheCdose-responseCrelationCforCtransscleralCdiodeClaserCcyclophotocoagulationCinCrefractoryCglaucoma.CBrJOphthalmolC87：1252-1257,C200310）IlievCME,CGerberS：Long-termCoutcomeCofCtransscleralCdiodeClaserCcyclophotocoagulationCinCrefractoryCglaucoma.BrJOphthalmolC91：1631-1635,C200711）EgbertPR,FiadoyorS,BudenzDLetal：Diodelasertrans-scleralCcyclophotocoagulationCasCaCprimaryCsurgicalCtreat-mentforprimaryopen-angleglaucoma.ArchOphthalmolC119：345-350,C200112）GroverS,FishmanGA,AndersonRJetal：Visualacuityimpairmentinpatientswithretinitispigmentosaatage45yearsorolder.OphthalmologyC106：1780-1785,C1999