あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科33（9）：1363?1368，2016cドライアイ症例に対する白内障周術期におけるムコスタR点眼液UD2％の効果井上康＊1越智進太郎＊1高静花＊2＊1井上眼科＊2大阪大学大学院医学系研究科眼科学教室Effectsof2％RebamipideOphthalmicSuspensiononPerioperativePeriodofCataractSurgeryinDryEyePatientsYasushiInoue1），ShintaroOchi1）andShizukaKoh2）1）InoueEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,OsakaUniversityGraduateSchoolofMedicine目的：ドライアイ（DE）症例に対するレバミピド懸濁点眼液（ムコスタR点眼液UD2％：大塚製薬，以下レバミピド）の白内障周術期における投与の有効性を評価した．方法：2014年12月17日?2015年6月17日に両眼の白内障手術目的で井上眼科を受診した症例のうち，2006年DE診断基準においてDE確定およびDE疑いと診断され，術後8週まで経過観察できた男性4名8眼，女性26名52眼，計30名60眼（72.1±7.3歳）を対象とした．術前4週の時点で無作為に片眼にレバミピド（REBA群），他眼にソフトサンティア（AT群）を割り付け，1日4回の点眼を開始した．点眼は術後8週まで継続し，DE自覚症状評価，SchirmertestI法，BUT，角結膜フルオレセイン染色スコア，光干渉断層計によるTMH，角膜高次収差の連続測定の結果を比較した．結果：REBA群ではAT群に比べ，角結膜フルオレセイン染色スコアが術前2週および術後4?8週にかけて有意に減少し，BUTは術前2週以降延長していた．角膜高次収差の連続測定の結果から算出したFluctuationIndexおよびStabilityIndexはそれぞれ術前2週から術後6週まで，手術当日から術後6週までの間REBA群ではAT群に比べ有意に低下していた（p＜0.05）．結論：DE症例に対する白内障周術期におけるレバミピドの投与により早期の涙液層の安定化が得られた．Purpose：Toevaluatetheeffectsof2％Rebamipideophthalmicsuspension（rebamipide）ontheperioperativeperiodofcataractsurgeryindryeyepatients.Method：Enrolledwere60eyesof30dryeyepatientswhohadundergonecataractsurgeryinbotheyesbetweenDecember17,2014andJune17,2015andbeenfollowedupfor8weeks（8w）aftersurgery.Artificialtearswererandomlyappliedtooneeye（ATgroup）and2％rebamipideophthalmicsuspensiontothefelloweye（REBAgroup）at4weeksbeforecataractsurgery（?4W）.Eachgroupwasinstructedtostarttheophthalmicsuspensions4timesadayfrom?4wto8w.Subjectivesymptomassessment,SchirmertestI,tearfilmbreakuptime（BUT）,fluoresceinstainingscore,tearmeniscusheightobtainedbyopticalcoherencetomographyandserialcornealhigh-orderaberration（HOAs）wereexaminedat?4w,?2w,dayofsurgery（0w）,2w,4w,6wand8w.Twoquantitativeindices,thefluctuationindex（FI）andthestabilityindex（SI）oftotalHOAs,wereusedtoindicatesequentialchangeinHOAsovertime.Result：BUTat?2w,0w,2w,4w,6wand8wwereextended,fluoresceinstainingscoreat?2w,4w,6wand8wweredecreased,FIat?2w,0w,2w,4wand6wweredecreasedandSIat0w,2w,4wand6wweredecreasedsignificantlyintheREBAgroup,comparedwiththeATgroup（p＜0.05）.Conclusion：Rebamipidewaseffectiveduringtheperioperativeperiodofcataractsurgeryindryeyepatients.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（9）：1363?1368,2016〕Keywords：レバミピド懸濁点眼液，白内障手術，ドライアイ．rebamipideophthalmicsuspension,cataractsurgery,dryeye.〔別刷請求先〕井上康：〒706-0011岡山県玉野市宇野1-14-31井上眼科Reprintrequests：YasushiInoueM.D.,InoueEyeClinic,1-14-31Uno,TamanoCity,Okayama706-0011,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（121）1363はじめに近年，白内障手術は小切開化などさまざまな改良により術後早期から良好な視力が得られるようになるとともに，トーリック眼内レンズなどの導入により屈折矯正手術としての完成度も高まってきている．しかし，手術中の強制開瞼，眼内灌流液の滴下，顕微鏡光，局所麻酔および消毒液などによる角結膜，涙液層への障害は，角膜知覚低下，眼表面のムチン，ゴブレット細胞の減少を通して角結膜上皮障害，涙液層破壊時間（tearfilmbreakuptime：BUT）の短縮を引き起こす術後ドライアイとして報告されている1?3）．臨床現場において術後経過が良好であるにもかかわらず，異物感，乾燥感や霧視を訴える症例を経験することは少なくない．現在国内のドライアイ症例数は800?2,000万人と考えられており，白内障手術において良好な結果を得るためには術前にドライアイの診断を適確に行うこと，ドライアイと診断された場合には周術期のドライアイ治療を効率的に行うことが欠かせないと考えられる．ドライアイの治療薬であるレバミピド懸濁点眼液（ムコスタR点眼液UD2％：大塚製薬，以下レバミピド）は角結膜ムチン産生促進，角結膜上皮障害改善，ゴブレット細胞数増加作用などを有することが報告されており4?8），白内障周術期におけるドライアイ治療薬としても有効である可能性がある．今回，白内障周術期のドライアイ症例に対してレバミピドを使用し，人工涙液使用眼との比較からレバミピドの有効性について検討を行った．I対象および方法本研究は眼科康誠会倫理審査委員会にて前向き無作為化比較試験として承認を受け，ヘルシンキ宣言に基づく倫理的原則および「臨床研究に関する倫理指針（平成20年7月改正，厚生労働省告示）」を遵守して実施された．対象は2014年12月17日?2015年6月17日まで間の井上眼科における両眼白内障手術予定症例の内，第1眼の手術より4週前（?4w）の時点で，2006年ドライアイ診断基準9）におけるドライアイ確定およびドライアイ疑いに該当し，文書による同意を得ることができた41名82眼（男性5名10眼，女性36名72眼，年齢72.5±8.1歳）である．除外基準はドライアイ，結膜弛緩症以外の前眼部疾患（眼瞼炎，兎眼，眼瞼痙攣および虹彩炎を含む），コンタクトレンズ装用，涙点プラグを挿入中もしくは本研究参加前3カ月以内の涙点プラグ装用，本研究開始前12カ月以内の眼科的手術歴とし，マーキングによる眼表面への影響を排除するためにトーリック眼内レンズ挿入予定眼も除外基準に含めた．対象症例には?4wの時点で無作為に割り付けられた片眼にレバミピドを（レバミピド群），他眼には人工涙液（ソフトサンティアR：参天製薬，AT群）を?4wから術後8週（8w）まで1回1滴，1日4回点眼した．臨床評価は?4w，?2w，手術当日の手術前（0週），術後2週（2w），術後4週（4w），術後6週（6w），術後8週（8w）に行った．評価項目はドライアイ自覚症状（異物感，眼痛，乾燥感，霧視，羞明，疲労，流涙）をVisualAnalogueScaleにて評価，BUT，角結膜フルオレセイン染色スコア（9点満点），SchirmertestI法，前眼部アダプタを装着した後眼部光干渉断層計（opticalcoherencetomography，RS-3000，NIDEK）による下方の涙液メニスカス高（tearmeniscusheight：TMH），波面センサー（Wave-FrontAnalyzer，KR-1W：TOPCON）による高次収差の10秒間連続撮影とした．波面センサーによる高次収差測定は白内障の影響を除外するため測定直径4mmの角膜高次収差を評価した．測定された10秒間の高次収差の変化からFluctuationIndex（FI），StabilityIndex（SI）を求めた10）．今回の研究では，レバミピドは特徴的な白色懸濁性点眼液であるため二重盲検化は行えなかった．検者の主観を排除するためBUTの測定は左右の点眼薬を確認する前に行った．また，第三者機関による登録データの監査，モニタリングにより透明性を確保した．統計解析はJMPバージョン10.0.2（SASInstitute，Cary，NorthCarolina，USA）で行い，群間比較はpairedt-test，群内比較はKruskal-Wallis，多重比較はSteelを用い，有意水準p＜0.05で検定した．白内障手術は全症例ともオキシブプロカイン塩酸塩（ベノキシールR点眼液0.4％：参天製薬，以下ベノキシール）とリドカイン塩酸塩（キシロカインR点眼液4％：アストラゼネカ）による点眼麻酔下で施行し，第1眼手術の2週間後に第2眼の手術を施行した．切開創は2.2mm耳側強角膜とし，前例とも無縫合で終了した．眼内レンズは1例2眼にSN60WF（ALCON），29例58眼にZCB00V（AMO）を使用した．全症例とも術前3日前より術当日までガチフロキサシン点眼液（ガチフロR点眼液0.3％：千寿製薬）を，術後はレボフロキサシン点眼液（クラビットR点眼液1.5％：参天製薬）を術後4週まで1回1滴，1日4回使用した．ブロムフェナクナトリウム水和物点眼液（ブロナックR点眼液0.1％：千寿製薬）は術翌日より術後8週まで1回1滴，1日2回併用した．II結果対象症例のうち，本人の希望により8例，コンプライアンス不良により2例，点眼による苦味のために1例が中止・脱落となったため，30名60眼（男性4名8眼，女性26名52眼，年齢72.1±7.3歳）について解析を行った．本研究中に苦味以外の有害事象は認めなかった．?4wの時点でのBUT，角結膜フルオレセイン染色スコア，SchirmertestI法，TMH，高次収差変化のパターン，1364あたらしい眼科Vol.33，No.9，2016（122）FI，SI，ドライアイ自覚症状はレバミピド群とAT群の間に有意差を認めなかった（表1）．BUTは全症例で5秒以下，SchirmertestI法は5mm以上が60眼中56眼，10mm以上が60眼中30眼であった．白内障手術における術中合併症はなく，眼内レンズは全症例で?内に固定され，手術時間，術後矯正視力には両群間の有意差を認めなかった．レバミピド群ではAT群に比べ，BUTが?2wから8wまで有意に延長し，角結膜フルオレセイン染色スコアが?2wおよび4wから8wまで有意に減少していた（p＜0.05）．群内比較ではAT群はBUT，角結膜フルオレセイン染色スコアともにすべての時点において有意差はなかったが，レバミピド群では?4wと比較して，BUTは手術当日から8wにおいて延長し，角結膜フルオレセイン染色スコアは0w，4w，8wで有意な減少を認めた（p＜0.05，図1）．SchirmertestI法とTMHは両群間に有意差はなく，群内比較でも両群ともにすべての時点で有意差を認めなかった（図2）．波面センサーによる角膜全高次収差の10秒間連続測定の経時変化を図3に示す．AT群では全経過を通してBUT短縮型の特徴である開瞼後徐々に高次収差が増加する「のこぎり型」を示していたのに対し，レバミピド群では?4wでは「のこぎり型」を示していたが，それ以外では高次収差の変化が少ない「安定型」を示していた10）．レバミピド群ではAT群に比べ，FIは?2w，0w，2wから6wまで，SIは0wから6wまで有意に低下していた（p＜0.05）．群内比較では，AT群ではFI，SIともにすべての時点において有意差はなかったが，レバミピド群では?4wに比べFIが?2wで，SIは?2wから8wまで有意に低下していた（p＜0.05，図4）．ドライアイの自覚症状評価は?4wと各測定点でのスコアの差から行った．すべての測定点において両群間に有意差を認めなかったが，眼痛や乾燥感の項目ではレバミピド群がAT群より改善している傾向が認められた．（図5）III考察LASIK（laser-assistedinsitukeratomileusis）では広範囲にわたり角膜知覚神経が切断されるために角膜知覚が低下し，涙液の反射分泌が減少することによりドライアイを発症することが広く知られている11）．また，術中術後に使用する非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）ブロムフェナクナトリウム水和物点眼液の鎮痛作用も角膜知覚低下の原因となる可能性がある12）．ただし，今回の結果ではAT群とレバミピド群ともに?4wから8wまでの間涙液の反射性分泌を反映するとされているSchirmertestI法，TMHには変化が認められず，涙液の反射分泌の減少を惹起するほどの角膜知覚の低下は生じていなかったと考えられる．NSAIDsなどに防腐剤として配合されているベンザルコニウム塩化物（benzalkoniumchloride）の細胞毒性による角結膜表面のmicrovilli（微絨毛，微ひだ）への障害はmicrovilli先端の膜結合型ムチンの減少につながる13）．また，強制開瞼に伴う乾燥と頻回に行われる眼内灌流液の滴下によっても膜結合型ムチンおよび分泌型ムチンが減少すると考えられる14）．レバミピドには前述のように角結膜ムチン産生促進，角結膜上皮障害改善，ゴブレット細胞数増加作用があり4?8），BUT延長および涙液層の安定による高次収差の改善が報告されている15）．今回の検討においても，レバミピド群ではBUTの延長，角結膜フルオレセイン染色スコアの改善，高次収差変化パターンの「安定型」への移行，FIおよびSIの低下が?2wから認められ，白内障手術の施行前に涙液層の安定化が得られていたと考えられる．一方，AT群ではBUT，角結膜フルオレセイン染色スコア，高次収差変化のパターン，FI，SIには全経過を通じて有意な変化はなく，ドライアイの改善および増悪ともに認められなかった．今回対象となった症例の約半数はBUT短縮型ドライアイであり，涙液量が正常範囲に保たれていたこと，人工涙液や抗菌薬点眼による水分量の増加により増悪が生じなかったのではないかと考えられる．術後矯正視力については両群間に有意な差はなく，自覚症状評価においても同様に有意差は認められなかったが，レバミピドにより涙液層の安定化が得られることが確認できた．今後，実用視力16）などで時間軸を考慮した視力評価を行い，視機能に対する効果を検証する必要がある．本研究は大塚製薬株式会社から助成を受けて行われた．文献1）OhT,JungY,ChangDetal：Changesinthetearfilmandocularsurfaceaftercataractsurgery.JpnJOphthalmol56：113-118,20122）KasetsuwanN,SatitpitakulV,ChangulTetal：Incidenceandpatternofdryeyeaftercataractsurgery.PLoSOne8：e78657,20133）ChoYK,KimMS：Dryeyeaftercataractsurgeryandassociatedintraoperativeriskfactors.KoreanJOphthalmol23：65-73,20094）KinoshitaS,AwamuraS,OshidenKetal：Rebamipide（OPC-12759）inthetreatmentofdryeye：arandomized,double-masked,multicenter,placebo-controlledphaseIIstudy.Ophthalmology119：2471-2478,20125）UrashimaH,TakejiY,OkamotoTetal：Rebamipideincreasesmucin-likesubstancecontentsandperiodicacidSchiffreagent-positivecellsdensityinnormalrabbits.JOculPharmacolTher28：264-270,20126）RiosJD,ShatosM,UrashimaHetal：OPC-12759increasesproliferationofculturedratconjunctivalgobletcells.Cornea25：573-581,20067）RiosJD,ShatosMA,UrashimaHetal：EffectofOPC-12759onEGFreceptoractivation,p44/p42MAPKactivity,andsecretioninconjunctivalgobletcells.ExpEyeRes86：629-636,20088）OhguchiT,KojimaT,IbrahimOMetal：Theeffectsof2％rebamipideophthalmicsolutiononthetearfunctionsandocularsurfaceofthesuperoxidedismutase-1（sod1）knockoutmice.InvestOphthalmolVisSci54：7793-7802,20139）島﨑潤：2006年ドライアイ診断基準．あたらしい眼科24：181-184,200710）KohS,MaedaN,HiroharaYetal：Serialmeasurementsofhigher-orderaberrationsafterblinkinginnormalsubjects.InvestOphthalmolVisSci47：3318-3324,200611）LiM,ZhaoJ,ShenYetal：ComparisonofdryeyeandcornealsensitivitybetweensmallincisionlenticuleextractionandfemtosecondLASIKformyopia.PLoSOne8：e77797,201312）DonnenfeldED,HollandEJ,StewartRHetal：Bromfenacophthalmicsolution0.09％（Xibrom）forpostoperativeocularpainandinflammation.Ophthalmology114：1653-1662,200713）高橋信夫：点眼剤用防腐剤塩化ベンザルコニウムの細胞毒性とその作用機序─細胞培養学的検討─．日本の眼科58：945-950,198714）中島英夫，浦島博樹，竹治康広ほか：ウサギ眼表面ムチン被覆障害モデルにおける角結膜障害に対するレバミピド点眼液の効果．あたらしい眼科29：1147-1151,201215）KohS,InoueY,SugimotoTetal：Effectofrebamipideophthalmicsuspensiononopticalqualityintheshortbreak-uptimetypeofdryeye.Cornea32：1219-1223,201316）KaidoM,IshidaR,MuratDetal：Therelationoffunctionalvisualacuitymeasurementmethodologytotearfunctionsandocularsurfacestatus.JpnJOphthalmol55：451-459,20111364あたらしい眼科Vol.33，No.9，2016（122）表1術後8週まで経過観察できた症例の背景（123）あたらしい眼科Vol.33，No.9，20161365図1Tearfilmbreakuptime（BUT）と角結膜フルオレセイン染色スコアの経時変化グラフは平均値±標準偏差を示す．群間比較：対応のあるt検定（AT群vsREBA群）（＊＊p＜0.01,＊p＜0.05）群内比較：Kruskal-Wallis検定多重比較Steel（††p＜0.01,†p＜0.05）図2SchirmertestI法と下方涙液メニスカス高（TMH）の経時変化グラフは平均値±標準偏差を示す．群間比較：対応のあるt検定（AT群vsREBA群）（＊＊p＜0.01,＊p＜0.05）群内比較：Kruskal-Wallis検定多重比較Steel（††p＜0.01,†p＜0.05）図3角膜全高次収差の10秒間連続測定の経時変化平均値の変化を示す．1366あたらしい眼科Vol.33，No.9，2016（124）図4FluctuationIndexとStabilityIndexの経時変化グラフは平均値±標準偏差を示す．群間比較：対応のあるt検定（AT群vsREBA群）（＊＊p＜0.01,＊p＜0.05）群内比較：Kruskal-Wallis検定多重比較Steel（††p＜0.01,†p＜0.05）図5自覚症状の経時変化?4wと各測定点でのスコアの差を求め，＋：改善，?：増悪とした．グラフは平均値±標準偏差を示す．群間比較：対応のあるt検定（AT群vsREBA群）（＊＊p＜0.01,＊p＜0.05）群内比較：Kruskal-Wallis検定多重比較Steel（††p＜0.01,†p＜0.05）（125）あたらしい眼科Vol.33，No.9，201613671368あたらしい眼科Vol.33，No.9，2016（126）

《原著》あたらしい眼科31（12）：1867.1871，2014c前眼部光干渉断層計を用いたレバミピド懸濁粒子濃度測定坂井譲＊1井上康＊2越智進太郎＊2＊1市立加西病院眼科＊2医療法人眼科康誠会井上眼科MeasurementofRebamipideConcentrationwithAnteriorSegmentOpticalCoherenceTomographyJoeSakai1），YasushiInoue2）andShintaroOchi2）1）KasaiCityHospital,2）InoueEyeClinic目的：涙液クリアランスを評価する目的で，前眼部光干渉断層計CASIAR（SS-1000，TOMEY）を用い，レバミピド懸濁点眼液（ムコスタR点眼液UD2％，大塚製薬，以下，レバミピド）の涙液メニスカス中での経時的な濃度変化を測定した．対象および方法：健常ボランティア11名11眼を対象とした．CASIARを用い，レバミピド10μl点眼後の涙液メニスカス高（TMH）および涙液メニスカス内の平均輝度（MGV）を1分ごとに測定限界まで測定した．画像解析にはImageJ（アメリカ国立衛生研究所）を用いた．MGVから算出されたレバミピド濃度の経時変化よりレバミピドクリアランスおよび涙液量を求めた．結果：点眼5分後までの測定が可能であり，涙液量は7.0±8.3μlであった．TMHの有意な上昇が点眼直後から点眼2分後に認められたため（p＜0.05），点眼直後から点眼2分後を点眼および反射分泌による量的負荷状態の急速相，点眼2.5分後を量的負荷のない緩徐相と仮定した．レバミピドクリアランスは急速相では122.4±84.5％/min，緩徐相では35.7±31.3％/min，であった．結論：CASIARを用いて涙液中でのレバミピドのクリアランスを測定することが可能であった．Purpose：Toevaluatetearclearance,concentrationsofrebamipideophthalmicsuspensionsweremeasuredwiththeanteriorsegmentopticalcoherencetomography.MethodsandParticipants：Enrolledinthisstudywere11eyesof11volunteers；theCASIARSS-1000（TOMEY,Japan）wasused.After10μlof2％rebamipideophthalmicsuspensionwasinstilled,tearmeniscusheight（TMH）andmeangrayvalueinthetearmeniscusweremeasuredeachminutetothedetectionlimitandanalyzedbyImageJ（NIH）.Rebamipideclearanceandtearvolumewerecalculatedfromthetimecourseofrebamipideconcentration,obtainedfromthemeangrayvalue.Results：Measurementsatupto5minutesafterinstillationwerepossible.Tearvolumewas7.0±8.3μl.TMHincreasedsignificantlyjustafterandat2minutesafterinstillation（p＜0.05）,sowedefinedrebamipideclearanceat0-2minutesafterinstillationastheacutephaseunderreflectivehypersecretion,andrebamipideclearanceat2-5minutesafterinstillationastheslowphasewithoutquantitativeload.Therebamipideclearanceacuteandslowphaseswere122.4±84.5％/minand35.7±31.3％/min,respectively.Conclusion：WithCASIAR,therebamipideconcentrationcanbemeasuredandrebamipideclearancecanbecalculatedfromthetimecourseofrebamipideconcentration.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（12）：1867.1871,2014〕Keywords：涙液クリアランス，レバミピド懸濁点眼液，前眼部光干渉断層計．tearclearance,2％rebamipideophthalmicsuspension,anteriorsegmentopticalcoherencetomography.はじめに近年，光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）の普及に伴い，OCTを用いた涙液の定量評価が試みられるようになってきた．鈴木は1），OCTにより涙道閉塞の術前後の涙液メニスカスを測定し，手術による涙液量の変化を検討している．Zhengら2）は，生理食塩水点眼直後と30秒後の涙液メニスカスの変化から，量的負荷状態での涙液クリアランスを評価している．また，井上ら3）は，前眼部アダプタを装着した後眼部OCTを用いて，涙液メニスカス中のレバミピド懸濁点眼液（ムコスタR点眼液UD2％，大塚〔別刷請求先〕坂井譲：〒675-2393兵庫県加西市北条町横尾1丁目13番地市立加西病院眼科Reprintrequests：JoeSakai,M.D.,DepartmentofOphthalmologyKasaiCityHospital,1-13Yokoo,Houjou-cyou,Kasaicity6752393,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（129）1867製薬，以下，レバミピド）の粒子の平均輝度から粒子濃度を算出し，粒子濃度の変化から涙液クリアランスを測定する試みを行っている．今回，筆者らはより光源波長の長い前眼部OCT，CASIAR（SS-1000，TOMEY）を用いた涙液クリアランス測定を目的として，涙液メニスカス中のレバミピドの濃度変化を測定した．I対象および測定方法1.対象ドライアイ，角膜疾患，涙道通水障害を有さない健常ボランティア11名11眼（男性3名女性8名），年齢40.0±10.6歳（範囲：27.51歳）を対象とした．2.測定方法測定はCASIARのRasterVスキャンを用い，同時に撮影した上下の涙液メニスカスを比較するためスキャン幅を16mmに設定した．レバミピド濃度と平均輝度の相関を確認する目的で，オートレフラクトメータ（KR-8900R，TOPCON）のキャリブレーション用模擬眼に生理食塩水で希釈した2％，1％，0.5％，0.25％，0.125％，0.0625％，0.03125％，0.015625％，0.0078125％のレバミピド希釈液10μlをマイクロピペットにて点眼し，CASIARにて撮影した．健常ボランティアの同意を得た後，点眼前の涙液メニスカスを撮影した．撮影は自然瞬目下にて行い，撮影中は涙を拭うなど眼瞼に触れないよう指示した．その後，左眼にマイクロピペットを用いてレバミピドを10μl点眼し，点眼後は1分間隔で5分後まで撮影した．撮影した画像をJPEGに変換し，パーソナルコンピュータに取り込み，画像処理ソフトウェアImageJ1.47v（アメリカ国立衛生研究所）を用いて平均輝度（meangrayvalue：MGV），涙液メニスカス高（TMH）を算出した．本研究は加西病院倫理審査委員会の承認を得て行われた．II結果1.模擬眼での測定結果各濃度のレバミピドと模擬眼に点眼された各濃度のレバミピドのOCT画像を図1に示す．図2に眼球のX軸，Y軸，Z軸とOCT画像上のY軸，Z軸を示す．CASIARではX軸幅は点光源の直径で規定されている．模擬眼に点眼したレバミピドのMGVは，Y軸方向の測定幅には影響されないが，Z軸方向では液面から離れるに従い減衰していた（図3）．Z軸方向の各解析幅におけるMGVとレバミピド濃度との相関を図4に示す．Z軸解析幅を最も相関の強い10pixelとすると（1pixel＝10μm），レバミピド濃度＝0.00000937041725e0.02860659276375＊MGV（r2＝0.967）の関係式が得られた．2.健常者での測定結果健常者でのレバミピド検出限界時間は平均約5分間であり，レバミピドの濃度曲線から予測されるレバミピドの95％消失時間は8分30秒であった．TMHは点眼直後，1分後および2分後に有意差を認めたため（図5），井上ら3）の報告と同様に点眼直後から点眼2分後までを反射分泌および量的負荷状態における急速相，点眼2分後から5分後までを量的負荷のない緩徐相とし，以下の検討を行った．2％1％0.5％0.125％0.0625％0.03125％0.015625％0.0078125％図1レバミピド原液および生理食塩水で希釈したレバミピド希釈液とCASIARで撮影したOCT像上：レバミピド原液および生理食塩水で希釈した各レバミピド希釈液．下：模擬眼に点眼したレバミピド原液および希釈液のOCT像．1868あたらしい眼科Vol.31，No.12，2014（130）Y軸OCT像Z軸Z軸X軸LowerlidCorneaTearMeniscusOCTの測定部位Y軸図2眼球のX軸，Y軸，Z軸とOCT像上のY軸，Z軸0.000010.00010.0010.010.11050100150200250レバミピド濃度（mg/μl）：10pixel：70pixel：30pixel：90pixel：50pixely＝0.00000937e0.0287×平均輝度r2＝0.967MGV図4各Z軸解析幅におけるレバミピド濃度とmeangrayvalue（MGV：平均輝度）との相関模擬眼で得られた関係式を用いて涙液メニスカス内のMGVからレバミピド濃度を算出した．また，点眼直後のレバミピド濃度から涙液量を，涙液量（μl）＝10μl×（点眼したレバミピド濃度.点眼直後レバミピド濃度）/点眼直後レバミピド濃度の式より算出すると，健常者の涙液量は7.0±8.3μlであった．下方涙液メニスカス内のレバミピド濃度の経時変化を図6に示す．レバミピドのクリアランスはレバミピドクリアランス（％/min）＝Ln（slope）×100を用いて算出した．点眼直後から5分後までのレバミピドクリアランスは66.5±37.8％/min，急速相は122.4±84.5％/min，緩徐相は35.7±31.3％/min，であった（表1）．図7に毎分ごとのレバミピドクリアランスの変化を示す．上下の涙液メニスカスを同時に撮影することができた11眼中2眼では，上下涙液メニスカス内のレバミピド濃度はほぼ同様の変化を示した（図8）．Y軸Z軸①②MGV150100500Y軸MGV150100500Z軸図3模擬眼におけるY軸，Z軸とmeangrayvalue（MGV：平均輝度）の測定結果III考按今回使用した前眼部OCTCASIARは，光源波長が後眼部OCTよりも長いことが特徴である．後眼部OCTは光源波長が870.880nmであり，解像度は高いが組織深達度は低く4），前眼部OCTは光源波長が1,310nmで解像度は劣るものの組織深達度が高い．前眼部OCTを使用することにより，特に高濃度での懸濁粒子による反射の減衰を少なくすることができ，高濃度でのより正確なMGVの測定が可能になると考えられる．点眼直後の下方涙液メニスカス内のレバミピド濃度から算出された涙液量は7.0±8.3μlとMishimaら5）や清水ら6）の報告とほぼ同様であった．また，上下の涙液メニスカスを同時に撮影できたのは2眼のみであったが，上下の涙液メニスカス内のレバミピド濃度に明らかな差はなかった．これらのことから，点眼直後の瞬目により均一に混合されたレバミピド懸濁粒子はその後の測定中でも自然瞬目により涙液中での（131）あたらしい眼科Vol.31，No.12，20141869＊00.20.40.60.81BL0min1min2min3min4min5minTMH（mm）＊＊＊＊点眼後の経過時間Kruskal-Wallistest多重比較：Steel：＊p＜0.05＊＊p＜0.01図5TMHの経時変化表1涙液量とレバミピドクリアランス年齢（歳）40.0±10.6涙液量（μl）7.0±8.3レバミピドクリアランス（％/min）点眼直後.5分後66.5±37.8急速相（点眼直後.2分後）122.4±84.5緩徐相（2分後.5分後）35.7±31.3均一性が保たれていたと考えられる．レバミピド点眼後から測定終了時までの観察では眼瞼皮膚表面にレバミピドの付着は認められなかった．涙液メニスカスに貯留可能な涙液の増加量は最大で25μlとされていることから5），今回点眼した10μlのレバミピドは健常者では眼瞼を越えてこぼれることなく涙道を経由して排出されたと考えられる．ZhengらはOCTを用い，生理食塩水点眼後の涙液メニスカスの高さおよび面積の変化を測定することにより，量的負荷状態での涙液クリアランスを測定しているが2），涙液量が一定の状態における涙液クリアランスを知るためには何らかのトレーサーが必要となる．涙液と同様の動態を示すトレーサーを選択すれば，その濃度変化から涙液クリアランスを算出することが可能になる．水溶性のトレーサーであればその挙動は涙液の動態と一致する可能性は高いが，分子量によっては組織浸透性を考慮する必要がある．実際に，フルオロフォトメータを用いた測定におけるフルオレセインNaの95％消失時間は20分，デキストラン分子と結合させたフルオレセインNaの95％消失時間は11分と報告されており7），分子量の大きなデキストラン分子と結合したフルオレセインNaは組織浸透性が少ないため，より短時間で涙液中から消失した可能性がある．1870あたらしい眼科Vol.31，No.12，2014－9－8－7－6－5－4－30min1min2min3min4min5minLn（レバミピド濃度）緩徐相急速相点眼後の経過時間図6健常人ボランティアにおけるレバミピド濃度の経時変化図7点眼直後から5分間のレバミピドクリアランスの経時変化y＝－75.99Ln（x）＋142.1r2＝0.884－100－500501001502002503000-1min1-2min2-3min3-4min4-5minレバミピドクリアランス（%/min）点眼後の経過時間－10－9－8－7－6－5－4－30min1min2min3min4min5minLn（レバミピド濃度）：上方メニスカス：下方メニスカス点眼後の経過時間図8上下涙液メニスカスにおけるレバミピド濃度の経時変化一方，レバミピドは懸濁液であり組織浸透性はなく，点眼ボトル内での懸濁粒子は均一に分散しており沈殿は起こらない．涙液中でもこの分散性が維持できれば涙液に近い動態を示すことが予想される．ただし，点眼ボトル内ではpH5.5.6.5に調整されており懸濁粒子の溶解はないが，涙液中ではpHが変化するため溶解を考慮しなければならない．涙液のpHに近いと考えられるBSSPlusR500眼灌流液0.0184％（pH7.2.8.2，日本アルコン）中でのレバミピドの溶解率は7.89±1.77％/minと報告されている3）．この溶解率を除外した涙液中レバミピドの95％消失時間は12分48秒となり，（132）デキストラン分子と結合したフルオレセインNaの95％消失率にほぼ等しく，懸濁製剤でありながら水溶性かつ組織浸透性のないデキストラン分子と結合したフルオレセインNaに近い動態を示していると考えられる．今回，より長時間の測定を可能にするためにレバミピド原液の点眼量は10μlに設定した．点眼量が多いことにより涙道からの涙液の排出が加速され，得られたレバミピドクリアランスはMishimaら5）や清水ら6）の報告した涙液クリアランスよりも高値を示す結果となった．今後，少ない点眼量でも長時間検出可能かつ涙液中で溶解しないトレーサーを選択し，より感度の高い検出機器を用いることにより，本手技を用いた涙液クリアランスの測定が可能になると考えている．文献1）鈴木亨：光干渉断層計を用いた涙小管閉塞症例術前後の涙液メニスカス断面積の測定．臨眼65：641-645,20112）ZhengX,KamaoT,YamaguchiMetal：Newmethodforevaluationofearly-phasetearclearancebyanteriorsegmentopticalcoherencetomography.ActaOphthalmol92：e105-e111,20133）井上康，越智進太郎，山口昌彦ほか：レバミピド懸濁点眼液をトレーサーとした光干渉断層計涙液クリアランステスト．あたらしい眼科31：615-619,20144）佐藤学，渡辺祐輝：光コヒーレンストモグラフィーの基礎と臨床応用．JJSLSM26：229-238,20055）MishimaS,GassetA,KlyceSDetal：Determinationoftearvolumeandtearflow.InvestOphthalmolVisSci5：264-275,19666）清水章代，横井則彦，西田幸二ほか：フルオロフォトメトリーを用いた健常者の涙液量，涙液turnoverrateの測定．日眼会誌97：1048-1052,19967）TomlinsonA,KhanalS：Assessmentoftearfilmdynamics：quantificationapproach.OculSurf3：81-95,2005＊＊＊（133）あたらしい眼科Vol.31，No.12，20141871

《原著》あたらしい眼科31（4）：615.619，2014cレバミピド懸濁点眼液をトレーサーとして用いた光干渉断層計涙液クリアランステスト井上康＊1越智進太郎＊1山口昌彦＊2大橋裕一＊2＊1井上眼科＊2愛媛大学大学院感覚機能医学講座視機能外科学分野TearClearanceEvaluationwithOCT,Using2％RebamipideOphthalmicSuspensionasTracerYasushiInoue1）,ShintaroOchi1）,MasahikoYamaguchi2）andYuichiOhashi2）1）InoueEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicine,EhimeUniversity目的：光干渉断層計（OCT）を用い，レバミピド懸濁点眼液（ムコスタR点眼液UD2％，大塚製薬，以下rebamipide）をトレーサーとして涙液クリアランスを検討した．対象および方法：健常ボランティア28名56眼を対象とした．OCTはRS-3000R（NIDEK）を用い，rebamipide10μl点眼後の涙液メニスカス高（TMH），涙液メニスカス断面積（TMA）および涙液メニスカス内の平均輝度を1分ごとに測定限界まで測定した．ImageJ（NIH）を用い，平均輝度から算出されたrebamipide濃度の経時変化より涙液クリアランス率および涙液量を求めた．結果：点眼5分後までの測定が可能であり，涙液量は9.0±7.0μlであった．TMHとTMAの有意な上昇が点眼直後と点眼1分後に認められたため（p＜0.01），点眼直後から点眼2分後を反射分泌による量的負荷状態の急速相，点眼後2.5分後を量的負荷のない緩徐相と仮定した．点眼直後から5分後までの涙液クリアランス率は63.7±17.3％/min，急速相では99.3±49.3％/min，緩徐相では45.1±23.8％/minであった．従来，基礎分泌下として報告されている5分以降の涙液クリアランス率を今回の結果から予測した値は23.3％/minであった．結論：Rebamipide濃度変化を指標にOCTを用いて涙液クリアランスを評価することが可能であったが，基礎分泌下の涙液クリアランス率を測定するためにはより長時間の測定が必要とされる．Purpose：Toevaluatetearclearanceusingopticalcoherencetomography（OCT）,followinginstillationof2％rebamipideophthalmicsuspensionasatracer.MethodsandParticipants：EnrolledinthisstudyusingtheRS-3000R（NIDEK,JAPAN）were56eyesof28volunteers.Afterinstillationof10μlof2％rebamipideophthalmicsuspension,tearmeniscusheight（TMH）,tearmeniscusarea（TMA）andmeangrayvalue（MGV）ofthetearmeniscusweremeasuredeveryminute,tothedetectionlimit.TearclearancerateandtearvolumewerecalculatedfromthesequentialchangeinrebamipideconcentrationobtainedfromMGV,asanalyzedbyImageJ1.47v（NIH）.Results：Measurementswerepossiblefor5minutesafterinstillation.Tearvolumewas9.0±7.0μl.TMHandTMAincreasedsignificantlyjustafterandat1minuteafterinstillation,sothistimewedefinedthetearclearanceat0-2minutesafterinstillationastheacutephaseunderreflectivehypersecretionandthetearclearanceat2-5minutesafterinstillationastheslowphasewithoutquantitativeload.Tearclearanceratesat0-5,0-2and2-5minutesafterinstillationwere63.7±17.3％/min,99.3±49.3％/minand45.1±23.8％/min,respectively.Theestimatedtearclearancerateat5-15minutesafterinstillation,previouslyreportedasthebasaltearclearancerate,was23.2％/min.Conclusion：TearclearancecanbeexaminedusingOCTwithrebamipideconcentrationasaparameter,butmeasurementoveramoreextendedtimeisnecessaryinordertoevaluatebasaltearclearancerate.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（4）：615.619,2014〕Keywords：光干渉断層計，レバミピド懸濁点眼液，涙液クリアランステスト，涙液量．opticalcoherencetomography,2％rebamipideophthalmicsuspension,tearclearancetest,tearvolume.〔別刷請求先〕井上康：〒706-0011岡山県玉野市宇野1-14-31井上眼科Reprintrequests：YasushiInoue,M.D.,InoueEyeClinic,1-14-31Uno,TamanoCity,Okayama706-0011,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（137）615はじめに流涙症とはさまざまな要因により，涙液の分泌過多あるいは排出障害を生じる疾患の総称であり，眼不快感や視機能異常を伴うと定義されている1）．流涙症を生じる原因疾患は多様であり，その病態を把握するために涙液の動態解析は重要な要素である．涙液動態を解析するための一つのアプローチとして，涙液クリアランスの測定を試みた報告はこれまでに数多くある．Mishimaら2）は，蛍光光度計を使用して点眼後のフルオレセインナトリウム濃度を経時的に測定し，その結果から得られた涙液のクリアランス率や涙液量について詳細に報告している．その後にも同様の報告は多数みられるが，肝心のフルオロフォトメータが現在市販されていないという難点がある．小野ら3）は，Schirmer試験紙に吸収されたフルオレセインナトリウムの色調の濃淡を比色表で比較することによって涙液クリアランス測定を試みているが，Schirmer試験の際に使用するSchirmer紙による刺激分泌のため，基礎分泌下での涙液クリアランスを正確に反映しているとは言い難い．近年，普及が進んでいる光干渉断層計（OCT）を用いた低侵襲での定量的な評価の試みとして，Zhengら4）は生理食塩水点眼直後から30秒後までの量的負荷状態での涙液クリアランスを評価している．今回，筆者らはOCTにより懸濁性点眼液の粒子を撮影することが可能である点に着目し，涙液メニスカス内の粒子の平均輝度をもとに算出した粒子濃度を用いて，涙液クリアランス測定を試みた．懸濁性点眼液として，粒子径が2μmと最も小さく，単位当たりの粒子数が最も多いレバミピド懸濁点眼液（ムコスタR点眼液UD2％，大塚製薬，以下rebamipide）を用いた．I対象および方法本研究は川崎医療福祉大学倫理審査委員会の承認を得て行われた．ドライアイ，角膜疾患，涙道通水障害を有さない健常ボランティアに対し，十分な説明を行い，インフォームド・コンセントの得られた28名56眼（男性11名，女性17名），年齢39.0±11.8歳（範囲：22.58歳）を対象とした．OCTはRS-3000R（NIDEK）を用いた．涙液メニスカスの水平方向の測定幅はRS-3000Rでは2.1mmに設定されている．上下涙液メニスカスを同時に撮影することは不可能であったため，下方涙液メニスカスのみを高解像度で測定するため垂直方向の測定幅は2mmに設定した．前眼部アダプターを装着し，オートコントラストをオフにして撮影を行った．健常ボランティアに対する測定を行う前に，平均輝度とrebamipide濃度の相関を確認する目的で，rebamipideおよび倍量希釈したrebamipide希釈液の平均輝度測定を行った．オートレフラクトメータ（KR-8900R，TOPCON）のキャリブレーション用模擬眼にrebamipide原液および生理食塩水で希釈した1％，0.5％，0.25％，0.125％，0.0625％，0.03125％，0.015625％，0.0078125％のrebamipide希釈液10μlをマイクロピペットにて点眼し，前眼部アダプターを装着したRS-3000Rにて撮影を行った．健常ボランティアにおける涙液メニスカスの撮影は，自然瞬目下にて，涙を拭うなど眼瞼に触れないよう指示したうえで行った．Rebamipide点眼は両眼にマイクロピペットを用いて10μl点眼した．点眼前と点眼直後から1分間隔で平均輝度の測定限界まで撮影を行った．撮影した画像を，画像加算は行わずにパーソナルコンピュータに取り込み，ビットマップに変換し，画像処理ソフトウェアImageJ1.47v（アメリカ国立衛生研究所）を用いて平均輝度，涙液メニスカス高（tearmeniscusheight：TMH）および涙液メニスカス断面積（tearmeniscusarea：TMA）を算出した．平均輝度の測定範囲は模擬眼による結果から平均輝度とrebamipide濃度の相関が最も高い測定幅を選択した．測定幅の設定はビットマップ画像であるためpixel数で決定した．また，rebamipide粒子の涙液中での溶解率を知るために，pH7.2.8.2であるビーエスエスプラスR500眼灌流液0.0184％日本アルコン（BSS）200μlにrebamipide100μlを混合し，平均輝度の経時的変化を測定した．II結果模擬眼におけるOCT画像を図1に示す．液面に近い画面上方で反射強度が強く，下方では反射が減衰していた．rebamipideの濃度が高いほどこの傾向が著明に認められた．測定範囲を図2に示す．Y軸方向の測定幅は平均輝度に影響を認めなかった．Z軸方向の測定幅と平均輝度との関係を図3に示す．測定幅を20pixelに設定した場合の平均輝度とrebamipide濃度の相関が最も高かった．これに従うと，rebamipide濃度と平均輝度の相関は，rebamipide濃度＝0.000055207718215e0.02992313134691×平均輝度（r2＝0.993）で表すことができる．健常ボランティアにおけるrebamipide濃度の測定は点眼5分後まで可能であった．TMHとTMAは点眼直後と点眼1分後に有意な増加を示した（p＜0.01）．点眼2分後以降は点眼前との間に有意差は認められなかった（図4）．この結果より，点眼直後から点眼2分後までを反射分泌および量的負荷状態における急速相，点眼2.5分後を量的負荷のない緩徐相と仮定した．模擬眼で得られた計算式を用いて涙液メニスカス内の平均輝度からrebamipide濃度を算出した．下方涙液メニスカス内のrebamipide濃度の経時変化を図5に示す．616あたらしい眼科Vol.31，No.4，2014（138）2％1％0.5％0.125％0.0625％0.03125％0.015625％0.0078125％図1Rebamipide原液および生理食塩水で希釈したムコスタ希釈液とOCT像上：Rebamipide原液および生理食塩水で希釈した各ムコスタ希釈液．下：RS-3000Rで撮影したOCT像．1TMA（mm2）測定範囲Y軸Z軸Rebamipide濃度（mg/μl）y＝0.0000552e0.0299×平均輝度r2＝0.99350100150200：20pixel：40pixel：60pixel：80pixel：100pixel0.10.010.0010.00010.000010図2平均輝度の測定範囲の設定平均輝度＊＊図3Rebamipide濃度とZ軸幅との相関＊＊＊＊＊＊：TMH：TMA0.80.090.70.07－30.6－90min1min2min3min4min5min緩徐相急速相ln（rebamipide濃度）THM（mm）－40.50.05－50.40.030.3－60.010.2－7－0.010.1－80BL0min1min2min3min4min5min－0.03経過時間経過時間図4TMH，TMAの経時変化図5健常人ボランティアにおけるrebamipideKruskalWallistest多重比較：Steel：＊p＜0.05，＊＊p＜0.01濃度の経時変化（139）あたらしい眼科Vol.31，No.4，2014617250200150100500－50涙液クリアランス率（％/min）経過時間y＝121.76x－0.725r2＝0.98730～1min1～2min2～3min3～4min4～5min図6点眼直後から5分間の涙液クリアランス率の経時変化点眼直後のrebamipide濃度から涙液量は，涙液量（μl）＝10μl×点眼したrebamipide濃度/点眼直後rebamipide濃度.1で表すことができる．健常ボランティアの涙液量は9.0±7.0μl（平均値±標準偏差）であった（表1）．涙液クリアランス率は，涙液クリアランス率（％/min）＝ln（slope）×100を用いて算出した．点眼直後から5分後までの涙液クリアランス率は63.7±17.3％/min，点眼2分後までの，急速相における涙液クリアランス率は99.3±49.3％/min，点眼2分後から5分後までの緩徐相における涙液クリアランス率は45.1±23.8％/minであった（表1）．5分間の涙液クリアランス率の経時変化から近似式を求めるとy＝121.7611x（.0.7246）（r＝0.987）が得られ（図6），この式により5.15分後の涙液クリアランス率を予測すると23.3％/minであった．III考按今回，測定された涙液量は9.0±7.0μlでありMishimaら2）や清水ら5）の報告とほぼ同様であった．このことから，結膜.内のrebamipide懸濁粒子は瞬目により涙液中に均一に配分されていることが予想される．一方，点眼直後から5分後までの涙液クリアランス率は63.7±17.3％/minであり，Mishimaら2）52％/min，清水ら5）31.5±14.45/minの報告と比べて高値を示していた．清水ら5）は点眼量と刺激分泌に関する検討を行っており，同一濃度であっても，1μl点眼よりも5μl点眼したほうが涙液量，点眼直後から5分後までの涙液クリアランス率は有意に高値を示したと報告している．健常者に対する10μl点眼後のrebamipide濃度の測定限界は5分と短く，点眼量を少なくすると5分以内に測定可能範囲（2％.0.0078125％）下限以下となるため，今回の測定ではムコスタ点眼量を10μlとした．この点が今回測定された涙液クリアランス率が高値を示した原因の一つと考えられる．さらに，rebamipide懸濁粒子の涙液中での溶解も考慮す618あたらしい眼科Vol.31，No.4，2014表1涙液量と，点眼直後から5分後，急速相および緩徐相の涙液クリアランス率涙液量（μl）9.0±7.0涙液クリアランス率（％/min）点眼直後から5分後63.7±17.3急速相（点眼直後から2分後）99.3±49.3緩徐相（点眼2分後から5分後）45.1±23.8る必要がある．Rebamipideは点眼ボトル内ではpH5.5.6.5に調整されており溶解しないが，涙液のpHに近いと考えられるBSS中では7.89±1.77％/minの溶解が起こっている．したがって，今回の結果については，真の涙液クリアランス率にrebamipideの溶解率を加えたものを測定している可能性がある．また，今回の検討ではTMH，TMAが点眼前に戻る2分後以降を緩徐相とし，量的負荷がなく基礎分泌下における涙液クリアランス率に近い値が得られることを予測していた．しかし，涙液クリアランス率は2分以降も漸減していることから，緩徐相においては反射分泌の亢進が導涙の予備能により代償されており，反射分泌の減少とともに涙液クリアランス率が低下してきていると考えられる．涙液クリアランスに関する従来の報告では，点眼後5分以降の値を基礎分泌下でのクリアランスと定めているものが多い．基礎分泌下での涙液クリアランス率を知るためにはより長時間の測定をする必要があること，そのためには涙液中でも溶解しない，より濃度の高い懸濁液が必要とされることが改めて確認された．今回の測定値から推定された5分後以降の基礎分泌下における涙液クリアランス率は3.3％/minであり，従来の点眼5分後以降の涙液クリアランス率を測定した報告10.7.30.0％/min2,5.10）にはほぼ一致していた．一般臨床への応用を考えると，短時間の測定結果から基礎分泌下の涙液クリアランス率を予測する手法も今後の検討に値すると考えられる．文献1）横井則彦：巻頭言─流涙症の定義に想う─．眼科手術22：1-2,20092）MishimaS,GassetA,KlyceSDetal：Determinationoftearvolumeandtearflow.InvestOphthalmol5：264-275,19663）小野眞史，坪田一男，吉野健一ほか：涙液のクリアランステスト．臨眼45：1143-1147,19914）ZhengX,KamaoT,YamaguchiMetal：Newmethodforevaluationofearly-phasetearclearancebyanteriorsegmentopticalcoherencetomography.ActaOphthalmol2013Sep11.doi：10.1111/aos.12260［Epubaheadofprint］5）清水章代，横井則彦，西田幸二ほか：フルオロフォトメト（140）リーを用いた健常者の涙液量，涙液turnoverrateの測定．日眼会誌97：1048-1052,1996）XuKP,TsubotaK：Correlationoftearclearancerateandfluorophotometricassessmentoftearturnover.BrJOphthalmol79：1042-1045,19957）WebberWR,JonesDP,WrightP：Fluorophotometricmeasurementsoftearturnoverrateinnormalhealthypersons：evidenceforacircadianrhythm.Eye1：615620,19878）SahlinS,ChenE：Evaluationofthelacrimaldrainagefunctionbythedroptest.AmJOphthalmol122：701708,19969）VanBestJA,BenitezdelCastilloJM,CoulangeonLM：Measurementofbasaltearturnoverusingastandardizedprotocol.Europeanconcertedactiononocularfluorometry.GraefesArchClinExpOphthalmaol233：1-7,199510）OcchipintiJR,MosierMA,LaMotteJetal：Fluorophotometricmeasurementofhumantearturnoverrate.CurrEyeRes7：995-1000,1988＊＊＊（141）あたらしい眼科Vol.31，No.4，2014619